Reza Wakili

Kardiologische Notfälle: Schmalkomplextachykardie

„Update Kardiologie 2013“Klinikum der Universität M ünchen, Campus Innenstadt

Medizinische Klinik und Poliklinik I13. November 2013

Medizinische Klinik und Poliklinik IKlinikum der Universität München –Campus Grosshadern

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Klassischer Patient(-in):

Alter: 25-60 Jahre

Erstmanifestation einer Herzrhythmusstörung

Typische Symptome: Herzrasen, Palpitationen (pötzlich aufgetreten)

- Pochen in den Hals - leichtes Beklemmungsgefühl in der Brust “Gefühl nicht richtig durchatmen zu können”)- Schwindel, Benommensein, selten Synkope- Angst!

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Vorgehen:

1.) Kurze Anamnese

2.) Problembezogene Untersuchung

3.) EKG

4.) Weiteres Procedere festlegen

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Vorgehen:

1.) Kurze AnamneseWann begonnen? Wie lang anhaltend?

Welche Symptome (Schwindel, Brustschmerzen, Synkope)?

Relevante kardiale Vorerkrankungen

(KHK, Rhythmusstörung, Herzschwäche)?

2.) Problembezogene Untersuchung

3.) EKG

4.) Weiteres Procedere festlegen

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Vorgehen:

1.) Kurze Anamnese

2.) Problembezogene UntersuchungPuls (zentral und peripher),

Blutdruck (hämodynamische Relevanz der Tachykardie!)

Auskultation (Herz und Lunge)

3.) EKG

4.) Weiteres Procedere festlegen

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Vorgehen:

1.) Kurze Anamnese

2.) Problembezogene Untersuchung

3.) EKGWenn möglich direkt ein 12 Kanal EKG schreiben, um die

Rhythmusstörung einmal zu dokumentieren

(Monitorüberwachung nicht ausreichend)

1x 12-Kanal in 50mm/s und einen langen

Rhythmusstreifen mit 25 oder 12.5 mm/s

-> Verdachtsdiagnose

4.) Weiteres Procedere festlegen

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4.) ENTSCHEIDUNG: weiteres Procedere

Wichtige Faktoren von denen das Handeln abhängt: -Örtlichkeit (Praxis, MVZ, beim Patienten zuhause, Klinikambulanz oder Notaufnahme, etc.)

-Ausstattung: Monitor, Sauerstoff, Defibrillator etc., wenn möglich Zugang legen!

-Situation des Patienten: Hämodynamische Stabilität, Ausprägung der Beschwerdesymptomatik und spezifische Vorgschichte des Patienten

-Individuelle Erfahrung des Kollegen mit Rhtyhmusstörungen

-> Notarzt , Vorstellung Notaufnahme, erstmal weitere

diagnostische oder therapeutische Intervention vor Ort, oder

elektive Vorstellung in Klinik

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Beispiel: Patient männlich, 59 Jahre, seit ca. 5 Jahren rez.

Palpitationen (sonst keine Symptome), aktuell Blutdruck stabil

(110/70 mmHg, keine Dekompensationszeichen, kardiale Anamnese

sonst leer) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

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Vorgehen:

A.) Notarzt / Rettungswagen

B.) Patient in die Notaufnahme schicken (in Begleitung der Angehörigen)

C.) Digoxin i.v. geben

D.) Adenosin i.v. geben

E.) Ajmalin i.v. geben

F.) erstmal abwarten und elektiver Termin in der Rhythmusambulanz bzw. stationär für eine EPU

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Vorgehen:

A.) Notarzt / Rettungswagen

B.) Patient in die Notaufnahme schicken (in Begleitung der Angehörigen)

C.) Digoxin i.v. geben

D.) Adenosin i.v. geben

E.) Ajmalin i.v. geben

F.) erstmal abwarten und nach möglicher spontaner Termination elektiver Termin in der Rhythmusambulanz bzw. stationär für eine EPU

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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Typische AVNRT -> Behandlung erfolgte mittels slow-pathway-Ablation

Beispiel 3:Beispiel: Patient männlich, 72 Jahre, (Puls arrhythmisch~ 150/min,

RR 100/70 mmHg, aktuell leichter Schwindel mit Beklemmungsgefühl,

bek. Hypertonus, Pumpfunktion bek. leicht eingeschränkt mit EF ~48%)

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Vorgehen:

A.) Notarzt / Rettungswagen

B.) Patient in die Notaufnahme schicken (in Begleitung der Angehörigen)

C.) Heparin und Digoxin i.v. geben

D.) Adenosin i.v. geben

E.) Heparin und Ajmalin i.v. geben

F.) erstmal abwarten und elektiver Termin in der Rhythmusambulanz bzw. stationär für eine EPU

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Vorgehen:

A.) Notarzt / Rettungswagen

B.) Patient in die Notaufnahme schicken (in Begleitung der Angehörigen)

C.) Heparin und Digoxin i.v. geben

D.) Adenosin i.v. geben

E.) Heparin und Ajmalin i.v. geben

F.) erstmal abwarten und elektiver Termin in der Rhythmusambulanz bzw. stationär für eine EPU

Therapeutische und diagnostische M öglichkeiten bei SVT:Tachykardes Vorhofflimmern Tachykardes Vorhofflattern

AV-nodale Reentry-TachykardieAV-Reentry Tachykardie (bei WPW)

Fokal atriale Tachykardie

-Vasalva-Manöver sind möglich-Ajmalin i.v. je nach Begebenheit möglich, nur therapeutisch (Termination der Tachykardie), keine diagnostische Bedeutung (CAVE: Blutdruckabfall möglich) -Im Notfall (hämodynamische Instabilität) auch DC-Kardioversion möglich

EKG Dokumentation, Betablocker + Mg2+möglichFrequenzkontrolle (Digoxin / Betablocker, Digoxin/Verapami)Antikoagulation (Heparin, NMH, NOAKs)

EKG Dokumentation, Betablocker + Mg2+möglichAdenosin i.v. (Dosis > 12mg i.v., nachspülen) falls Möglichkeiten gegeben -> Tachykardie muss in diesem Fall terminieren (diagnostisch und therapeutisch)

EKG Dokumentation, Betablocker + Mg2+möglichAdenosin: abnorme p-Wellen laufen durch, Tachy kann aber auch terminieren (jedoch nicht einem ‘p’)

Wie geht es dann weiter nach der akuten Situation:

Möglichkeiten:-Notaufnahme in einem großen kardiologischen Zentrum

unmittelbare Therapie und Einleitung der weiteren Abklärung

-Spezialambulanz für Herzrhythmustörung für ambulante Beratung und/oder weitere Abklärung

-Stationäre Aufnahme zur invasiven Abklärung mittels EPU in Ablationsbereitschaft (wichtig EKG Dokumentation der Tachykardie!)

Voranmeldung auch via Rhythmushotline 089-7095-3102 möglichRhythmologe als Ansprechpartner auch für akute Fragestellungen (EKG Befundung via Fax)

Anmeldung elektiver Termin Rhythmusambulanz 089-5160-2305 (Innenstadt), Tel. 089-7095-6034 (Gro ßhadern)bei spezifische Fragestellung auch über Rhythmushotline 089-7095-3102 möglich

Anmeldung elektiver stationärer Termin über Rhythmushotline 089-7095-3102

Zusammenfassung: Supraventrikuläre Tachykardie

1.) Aktuelle Situation beurteilen mit kurzer Anamne se und v.a. Fokus auf die aktuelle hämodynamische Situatio n

2.) kurze Untersuchung + Diagnostik (wichtig 12-Kanal EKG!)

3.) Verdachtsdiagnose -> In Zusammenschau der Befun de weiteres Procedere festlegen für die akute Situatio n mit ggf. direkten therapeutischen Maßnahmen

(Bei akuter Gefahr DC -Kardioversion immer m öglich)

4.) In der Zukunft (nach der Akutsituation) ggf. de n Weg für eine weitere Abklärung im Verlauf bahnen

Rhythmologische Arzt-Hotline:089-7095-3102

Kardiologische Ambulanz Rhythmologisches Klinikum Innenstadt Sekretariat Gro ßhadern:Frau Waldmann Frau Bettina M üllerFrau Tatar Tel.: 089-7095-6034Tel.: 089-5160-2305 Fax.: 089-7095-8797

Homepage:http://www.klinikum.uni-muenchen.de/Medizinische-Klinik-und -Poliklinik-I/de/index.html

DANKE!

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Beispiel: Patient männlich, 72 Jahre, (100/65 mmHg, Schwindel,

bek. KHK mit multiplen Interventionen an allen 3 Koronargefäßen,

Pumpfunktion eingeschränkt mit EF ~40%)