Keimspektrum und klinische Charakteristika bei sekundärer ... · PDF fileEine...

Aus der

Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie

des St. Josef-Hospitals Bochum

– Universitätsklinik –

der Ruhr – Universität – Bochum

Direktor: Prof. Dr. med. W. Uhl

Keimspektrum und klinische Charakteristika bei

sekundärer und tertiärer Peritonitis

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität-Bochum

vorgelegt von

Janine Hölling

aus Herford

2011

Dekan: Prof. Dr. med. Klaus Überla

1. Referent: Prof. Dr. med. W. Uhl

2. Referent: Prof. Dr. med. Matthias Kemen

Tag der mündlichen Prüfung: 08.11.2011

Keimspektrum und klinische Charakteristika bei sekundärer und tertiärer Peritonitis Problem: Eine tertiäre Peritonitis (TP) wird als schwere, rekurrierende oder persistierende intraabdominelle Infektion definiert, die trotz adäquater chirurgischer Therapie fortbesteht. Diese Studie wurde mit dem Ziel, das klinische Outcome und das mikrobiologische Keimspektrum von Patienten mit sekundärer Peritonitis (SP) und TP zu vergleichen, durchgeführt. Mögliche Prognosefaktoren für TP wurden ebenfalls gesucht. Methode: Über den Zeitraum 1.1.2006 bis 31.12.2006 wurden alle auf die operative Intensivstation aufgenommenen Patienten mit SP und TP retrospektiv erfasst. Dabei wurde die Definition der „international sepsis forum consensus conference on definitions of infection in the intensive care unit“ für die SP und die TP angewandt. Es wurden demographische Daten erhoben, der Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II), der Mannheimer-Peritonitis-Index (MPI), das C-reaktive Protein (CRP), die Verweildauer und die Letalität auf der Intensivstation. Als „Initiale Operation (IO)“ wurde die erste Operation, die aufgrund einer SP durchgeführt worden war, definiert. Es erfolgte eine Auswertung aller Keim- und Resistenzbestimmungen aus allen Abstrichen, die bei der IO sowie bei ggf. später durchgeführten Re-Laparotomien entnommen wurden. Die durchgeführte Antibiotikatherapie wurde ebenfalls erfasst und verglichen. Die statistische Analyse erfolgte anhand des T-Tests, des χ 2 – Tests und der Varianzanalyse mit Messwiederholung (ANOVA). Das Signifikanzniveau war p ≤ 0,05. Ergebnis: 1091 Patienten wurden im Jahr 2006 auf der operativen Intensivstation (OP-ITS) aufgenommen. Davon hatten 69 Patienten eine SP. 15 Patienten entwickelten daraufhin eine TP im weiteren Verlauf (Alter, Mittelwert, Standardabweichung: 70 ± 18,6 Jahre), bei den restlichen 54 Patienten blieb eine SP (67 ± 18,4 Jahre). Bei den Patienten, die später eine TP entwickelten, war der SAPS II im Verlauf über drei Tage nach IO signifikant höher (p < 0,005), ebenso der MPI (28,6 ± 7,0 vs. 19,8 ± 8,2; p < 0,001), die Re-Laparotomie-Rate (2,2 vs. 0,1; p < 0,001) und das CRP im Verlauf der ersten postoperativen Woche (p ≤ 0,05). Patienten mit einer TP waren außerdem gekennzeichnet durch eine längere Verweildauer auf der OP-ITS (20,3 ± 19,0 Tage vs. 9,6 ± 11,7 Tage, p = 0,002) und eine höhere Letalität (60 % vs. 9 %; p < 0,001). Das Keimspektrum bei TP verlagert sich zu einem signifikant häufigeren Vorkommen von Enterokokken (45,5 % vs. 13,0 %; p = 0,007) und Candida (45,5 % vs. 9,3 %; p = 0,001). Multiresistenzen kamen im 1. Abstrich bei TP in 35,7 %, bei SP in 43,8 % der Fälle vor (n.s.). In weiteren Abstrichen stieg der Anteil an Multiresistenzen bei TP auf 45,5 % und sank bei SP auf 33,3 % (n.s.). Diskussion: Der SAPS II in den ersten drei Tagen nach IO, das CRP im Verlauf der ersten Woche nach IO und der MPI zum Zeitpunkt der IO können frühzeitig Hinweise auf die Entstehung einer TP liefern. Der hohe prozentuale Anteil an Multiresistenzen in den Abstrichen gibt Anlass zu einer gründlichen chirurgischen Therapie und aggressiver Antibiotikatherapie.

Allen, die für mich da waren

1

1. EINLEITUNG......................................................................................................... 8

1.1. Definition der Peritonitis.................................................................................... 8

1.2. Geschichte der Peritonitis .................................................................................. 8

1.3. Anatomie und Physiologie des Peritoneums..................................................... 9

1.4. Einteilung der Peritonitis ................................................................................. 11 1.4.1. Die primäre Peritonitis:..................................................................................... 11 1.4.2. Die sekundäre Peritonitis: ................................................................................. 11 1.4.3. Die tertiäre Peritonitis:...................................................................................... 12

1.5. Weitere Einteilungsmöglichkeiten der Peritonitis ......................................... 13 1.5.1. Nach Ausdehnung............................................................................................. 13 1.5.2. Nach Dauer ....................................................................................................... 13 1.5.3. Nach Exsudat .................................................................................................... 13 1.5.4. Nach Verlauf..................................................................................................... 13

1.6. Pathophysiologie der sekundären Peritonitis................................................. 14

1.7. Klinik und Diagnostik der Peritonitis............................................................. 15

1.8. Keimspektrum bei sekundärer Peritonitis ..................................................... 17

1.9. Keimspektrum bei tertiärer Peritonitis .......................................................... 17

1.10. Charakteristika verschiedener Keime ............................................................ 17 1.10.1. Escherichia coli............................................................................................... 17 1.10.2. Bacteroides fragilis ......................................................................................... 18 1.10.3. Enterokokken .................................................................................................. 18 1.10.4. Streptokokken ................................................................................................. 19 1.10.5. Candida ........................................................................................................... 19 1.10.6. Morganella morganii....................................................................................... 20 1.10.7. Extended-spektrum-ß-Laktamasen ................................................................. 20

1.11. Therapie der sekundären Peritonitis .............................................................. 20 1.11.1. Die chirurgische Therapie............................................................................... 20 1.11.2. Die intensivmedizinische Therapie................................................................. 22 1.11.3. Die Antibiotikatherapie................................................................................... 23

1.12. Intensivmedizinisches Scoring ......................................................................... 25 1.12.1. Der Mannheimer – Peritonitis – Index ........................................................... 25 1.12.2. Der Simplified Acute Physiology Score II ..................................................... 26 1.12.3. Andere Scoring-Systeme ................................................................................ 28

2. ZIEL DER ARBEIT ............................................................................................. 29

3. METHODIK.......................................................................................................... 30

3.1. Einleitung........................................................................................................... 30

3.2. Allgemeine Datenerhebung.............................................................................. 30

3.3. Patientenselektionskriterien ............................................................................ 32 3.3.1. Definition der sekundären Peritonitis ............................................................... 32 3.3.2. Definition der tertiären Peritonitis .................................................................... 33

3.4. Abstriche und Keimbestimmung..................................................................... 33

3.5. Scoring ............................................................................................................... 34

3.6. Definition der Multiresistenz ........................................................................... 34

3.7. Laborparameter................................................................................................ 34

3.8. Statistische Auswertung ................................................................................... 34

4. ERGEBNISSE....................................................................................................... 35

4.1. Alter und Geschlecht ........................................................................................ 35

4.2. Komorbidität, Begleitfaktoren ........................................................................ 35

4.3. Ätiologie der Peritonitis und Relaparotomien ............................................... 36

4.4. Keimvorkommen bei SP und TP und Antibiotikatherapie .......................... 38

4.5. Resistenzen und ESBL...................................................................................... 41

4.6. Verweildauer ..................................................................................................... 43

4.7. Intensivmedizinisches Scoring ......................................................................... 43

4.8. Laborparameter................................................................................................ 46

5. DISKUSSION........................................................................................................ 49

5.1. Alters- und Geschlechtsverteilung .................................................................. 49

5.2. Komorbiditäten................................................................................................. 50

5.3. Ätiologie der Peritonitis, Re-Laparotomien ................................................... 50

5.4. Keimvorkommen bei SP und TP..................................................................... 52

5.5. Resistenzen und ESBL...................................................................................... 56

5.6. Verweildauer ..................................................................................................... 57

5.7. Intensivmedizinisches Scoring ......................................................................... 57

2

5.8. Laborparameter................................................................................................ 58

5.9. Zusammenfassung ............................................................................................ 59

6. LITERATURVERZEICHNIS............................................................................. 61

DANKSAGUNG……........................................................................................................LEBENSLAUF................................................................................................................. .

3

4

Abkürzungsverzeichnis

ABK Antibiotikaklassen

ANOVA Analysis Of Variance

APACHE Acute-Physiology-And-Chronic-Health-Evaluation

BMI Body-Mass-Index

CRP C-Reaktives-Protein

CT Computertomographie

E. coli Escherischia coli

E. faecalis Enterokokkus faecalis

E. faecium Enterokokkus faecium

ECA Enterobacteriaceae-Common-Antigen

EGF Epidermal-Growth-Factor

ESBL Extended-Spektrum-Betalaktamase

FGF Fibroblast-Growth-Factor

GI-Trakt Gastrointestinaler Trakt

IL Interleukin

IO Initiale Operation

Klebs. oxytoca Klebsiella oxytoca

Klebs. pneumoniae Klebsiella pneumoniae

MI Mikrobiologisches Institut

MPI Mannheimer-Peritonitis-Index

MOV Multiorganversagen

n.s. Nicht signifikant

OP Operation

OP-ITS Operative Intensivstation

PAF Platelet-Activating-Factor

PDGF Plateled- Derived-Growth-Factor

PEG Paul-Ehrlich-Gesellschaft

PP Primäre Peritonitis

PR Programmierte Re-Laparotomie

Pseudom. aerug. Pseudomonas aeruginosa

ROC Receiver Operating Characteristic

ROD Re-Laparotomie On Demand

SAPS Simplified-Acute-Physiology-Score

SP Sekundäre Peritonitis

spp. Species pluralis

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

ß-häm.-Strept. Gr. B Betahämolysierende Streptokokken der Gruppe B

Staph. aureus Staphylokokkus aureus

TGF Transforming-Growth-Factor

TNF Tumornekrosefaktor

TP Tertiäre Peritonitis

vergr. Strept. Vergrünende Streptokokken

vs. Versus

5

Verzeichnis der Tabellen

Tabelle 1: Mannheimer-Peritonitis-Index................................................................ 26

Tabelle 2: Simplified Acute Physiology Score........................................................ 27

Tabelle 3: Begleitfaktoren bei SP und TP ............................................................... 36

6

Verzeichnis der Abbildungen

Abbildung 1: Quadranten-Einteilung des Abdomens..................................................... 10

Abbildung 2: Antimikrobielle Therapie bei SP .............................................................. 24

Abbildung 3: Antimikrobielle Therapie bei TP.............................................................. 24

Abbildung 4: Erhebung des Patientenkollektivs auf der OP-ITS ................................... 31

Abbildung 5: Komorbidität bei SP und TP..................................................................... 35

Abbildung 6: Ätiologie bei SP und TP als relative Häufigkeiten in % .......................... 37

Abbildung 7: Häufigkeit und Form der Relaparotomien................................................ 38

Abbildung 8: Vergleich 1. Abstrich zwischen SP und TP zum Zeitpunkt der IO.......... 39

Abbildung 9: Keimvergleich bei SP bei der IO und TP nach ≥ 48 Std. ......................... 40

Abbildung 10: Initiale Antibiotikatherapie nach IO ....................................................... 41

Abbildung 11: Multiresistenzen bei SP und TP im 1. Abstrich und im Folgeabstrich... 42

Abbildung 12: Problemkeime bei Multiresistenz ........................................................... 43

Abbildung 13: SAPS II im Verlauf................................................................................. 44

Abbildung 14: ROC-Analyse des SAPS II am 2. postOP Tag ....................................... 45

Abbildung 15: MPI bei SP und bei TP nach IO ............................................................. 45

Abbildung 16: ROC-Analyse des MPI ........................................................................... 46

Abbildung 17: CRP im Verlauf der ersten postoperativen Woche................................. 47

Abbildung 18: ROC-Analyse des CRP´s am 2. post OP-Tag......................................... 48

Abbildung 19: Ätiologie bei SP und TP aus: Clincal outcome and microbial flora in

patients with secondary and tertiary peritonitis, Panhofer et al. ............................. 51

Abbildung 20: Keimspektrum bei SP und TP aus: Die Peritonitis – Hauptursache

schwerer Sepsis auf der chirurgischen Intensivstation, Weiss et al........................ 53

Abbildung 21: Keimspektrum bei SP und TP aus: Tertiary Peritonitis: Clinical Features

of a Complex Nosocomial Infection, Nathens et al. ............................................... 54

7

1. Einleitung

1.1. Definition der Peritonitis

Bei der Peritonitis handelt es sich um eine Entzündung des Peritoneums. Sie kann akut

oder chronisch sein. Meist (in ca. 95 % der Fälle) wird die Peritonitis durch Bakterien

verursacht. Sie kann aber auch chemisch oder autoimmun entstehen [10, 54]. Die

Peritonitis wird in die primäre, die sekundäre und die tertiäre Peritonitis eingeteilt [14,

50, 53]. Sie geht mit einer Hyperämie, einem Ödem im Interstitium, einer Zerstörung

des Mesothels und der Einwanderung von Entzündungszellen einher. Typisch ist eine

Aktivierung verschiedener Mediatoren durch Endotoxine. Sie kann zur

lebensbedrohlichen Sepsis führen [10, 54].

1.2. Geschichte der Peritonitis

Die Peritonitis ist ein schon seit über 2000 Jahren bekanntes Krankheitsbild [61].

Die Ägypter beschrieben bereits um 1500 v. C. das Peritoneum [65]. Die Entwicklung

und Erforschung einer adäquaten Therapie erstreckte sich jedoch über mehrere

Jahrhunderte [61]. Bis ins 18. Jahrhundert wurde die Peritonitis konservativ behandelt

(Opium, Pechsalben, Klistiere, Aderlässe) [10, 61]. Durch die Gründung der Deutschen

Gesellschaft für Chirurgie (1872 durch die Chirurgen Bernhard von Langenbeck,

Gustav Simon und Richard Volkmann) wurde eine systematische Behandlung der

Peritonitis etabliert. Sie entwickelten entsprechende Therapiekonzepte [61]. McDowell

führte 1809 die erste Laparotomie durch. Mit Einführung der Äthernarkose (1846, im

deutschen Sprachraum 1847) durch Warren und Morton war eine wichtige

Voraussetzung zur Durchführung von Operationen geschaffen [32]. Nach Ovariotomien

kam es häufiger zu einer postoperativen Peritonitis. Die Patientinnen wurden

relaparotomiert und man tupfte den Bauchraum aus, mit dem Ziel das Exsudat komplett

zu entfernen. Ein Teil der Betroffenen konnte auf diese Weise gerettet werden. So

entdeckte man, dass der Reinigung des Abdomens eine wichtige Bedeutung zukommt.

Durch die Ovariotomie ist die Entwicklung der Abdominalchirurgie, besonders die

Therapie der Peritonitis, entscheidend voran getrieben worden [61]. Die erste

Appendektomie wurde 1884 von Krönlein durchgeführt. Erst 1928 entdeckte Alexander

8

Fleming das Penicillin [20]. Die erste Studie, in der klinisch-statistisch die Effektivität

von Spülungen und einfacher Austupfung verglichen wurde, führte 1910 Schmid durch

[61]. Die heutige Behandlung der Peritonitis lässt sich trotz weit reichender Forschung

auf dem Gebiet dennoch auf die Therapieempfehlungen, die von Mikulizc, Koerte,

Rehn, u. a. entwickelt und von Kirschner 1926 zusammengefasst wurden, zurückführen

[61]:

Ausschaltung der Infektionsquelle („Verstopfung der Infektionsquelle“)

Beseitigung des Exsudates

Behandlung der Bauchhöhle durch Spülung

Ableitung des Exsudates

Nachbehandlung

1.3. Anatomie und Physiologie des Peritoneums

Das Peritoneum ist mesodermalen Ursprungs und stellt eine seröse Membran dar [32].

Es überzieht als Peritoneum viscerale die inneren Organe und als Peritoneum parietale

die innere Bauchwand [23]. Seine Oberfläche ist mit einem Flüssigkeitsfilm überzogen.

So wird die reibungslose Verschieblichkeit der Organe gewährleistet [65]. Man teilt die

Bauchhöhle in 4 Quadranten ein. Sie entstehen aus der Einteilung des supracolischen

Raumes (Grenze: Colon transversum) in einen rechten subdiaphragmatischen Bezirk

(rechter oberer Quadrant) und in einen linken subdiaphragmatischen Bezirk (linker

oberer Quadrant) und durch die Einteilung des infrakolischen Raumes, dessen Grenze

die von links oben nach rechts unten ziehende Mesenterialwurzel bildet. Sie teilt diesen

Raum in einen unteren rechten und unteren linken Quadranten ein. In der klinischen

Anwendung wird nicht die Mesenterialwurzel zur Einteilung des Abdomens verwendet,

sondern eine gedachte senkrechte Linie in der Medianebene des Körpers [48]

(s. Abb. 1). Zusätzlich gibt es noch den parakolischen Raum, der rechts neben dem

Colon ascendens und links neben dem Colon descendens liegt [10].

9

Abbildung 1: Quadranten-Einteilung des Abdomens

Das Peritoneum besitzt eine Tunica serosa und eine Tunica subserosa. Die Tunica

serosa besteht aus Mesothelzellen [32], die einen Transport von Stoffen aus der

Blutbahn in die Bauchhöhle und von Peritonealflüssigkeit in die Lymphbahnen

gewährleisten [10]. Die Tunica subserosa enthält mesenchymales Bindegewebe, viele

elastische Fasern und wenig Bindegewebszellen. Mit einer Oberfläche von 1,7 – 2 m2

ist das Peritoneum genauso groß, wie die Körperoberfläche eines Menschen. Unter dem

Peritoneum liegen zahlreiche Blut - u. Lymphgefäße, die ein weit verzweigtes

Kapillarnetz bilden.

Die Lymphdrainage vollzieht sich einerseits in Richtung Douglas´scher Raum oder in

Richtung Zwerchfell. Dort wird die Flüssigkeit über Lymphbahnen in den Ductus

thoracicus drainiert. Andererseits wird der Lymphabfluss über die mesenterialen

Lymphknoten zur Leber hin gewährleistet. In der Bauchhöhle befindet sich

physiologisch 30-80 ml Flüssigkeit, die etwa 50 % Lymphozyten, 40 % Makrophagen

und 10 % anderen Zellen (Eosinophile, Mastzellen, abgeschilferte Mesothelzellen etc.)

enthält [32]. Sie hat ein spezifisches Gewicht von 1016, einen Proteingehalt von 3g/dl

und zirkuliert durch die Peristaltik in den parakolischen Raum. Durch Atmung, Bauch-

und Beckenmuskulatur kommt es zu einem gerichteten Strom in Richtung Zwerchfell.

Am Zwerchfell wird ein großer Teil der peritonealen Flüssigkeit resorbiert [10] .

Besonders am Centrum tendineum des Zwerchfells ist die Streuung peritonealer

entzündlicher Prozesse in den Pleuraraum möglich [48]. Bei einer Peritonitis bewirkt

der gerichtete Flüssigkeitsstrom, dass es zu bestimmten Lokalisationen von Abszessen

kommt [23] (z.B. unterhalb des Zwerchfells).

10

Das parietale Peritoneum wird durch Nervenäste der angrenzenden Bauchwand

versorgt. Unterhalb des Diaphragmas wird es von Anteilen des N. phrenicus innerviert

oder auch von Abzweigungen der Interkostalnerven. Im Bereich des Beckens wird es

durch den lumbosakralen Nervenplexus versorgt. Durch die oben genannte Innervation

kann ein lokalisierter Schmerz gut von Patienten wiedergegeben werden.

Das Peritoneum besitzt Funktionen der lokalen Infektabwehr. Bestimmte Läsionen

können unter Umständen innerhalb von 7-8 Tagen vom Peritoneum selbst behoben

werden. Dabei werden die ablaufenden Prozesse von Wachstumsfaktoren (Epidermal

Growth Factor [EGF], Fibroblast Growth Factor [FGF], Transforming Growth Factor

[TGF], Platelet-derived growth factor [PDGF], Platelet activating factor [PAF]) und

Zytokinen, wie Interleukin 1 (IL 1) und Tumornekrosefaktor (TNF) gesteuert [32].

1.4. Einteilung der Peritonitis

Man kann die Peritonitis ätiologisch in verschiedene Untergruppen einteilen. Im

Folgenden wird die Klassifikation der „international sepsis forum consensus conference

on definitions of infection in the intensive care unit“ verwendet [14].

1.4.1. Die primäre Peritonitis:

Sie ist mit einer Prävalenz von ca. 1 % die seltenste Form [23]. Die primäre Peritonitis

(PP) tritt als spontan bakterielle Peritonitis bei Erwachsenen auf oder bei Kindern (vor

allem Mädchen) als hämatogene Peritonitis. Bei Erwachsenen ist sie häufig mit einer

Leberzirrhose kombiniert [14, 32]. Dabei sollte die Perforation eines Hohlorganes, ein

intraabdomineller Abszess oder eine lokalisierte Infektion des GI-Traktes

ausgeschlossen sein.

1.4.2. Die sekundäre Peritonitis:

Sie ist die häufigste Form der Peritonitis und entsteht durch Perforationen, Ischämien,

Entzündungen, Abszessformationen und Nekrosen viszeraler Organe [9, 14, 35, 40].

Die Konsensuskonferenz teilt die sekundäre Peritonitis (SP) in drei Nachweisgrade ein:

bewiesene, wahrscheinliche und mögliche SP. Eine SP gilt demnach als bewiesen, wenn

eine intraabdominelle Keimbesiedlung nachweisbar ist. Sie gilt als wahrscheinlich,

wenn bei nachgewiesener Perforation typische klinische Zeichen einer Peritonitis

bestehen. Als mögliche SP wird nach der Konsensuskonferenz definiert, wenn eine

11

Perforation des GI-Traktes oder ein abdominelles Trauma bestanden haben und diese

mittels chirurgischer Therapie behandelt wurden. In letzterem Fall konnten weder ein

Keimnachweis, noch klinische Zeichen / Symptome auf eine bakterielle Infektion

hinweisen [14].

1.4.3. Die tertiäre Peritonitis:

Die tertiäre Peritonitis (TP) wird in den gängigen Studien übereinstimmend definiert als

eine schwere abdominelle Infektion, die nach adäquater Therapie weiterhin fortbesteht

und bei der die klinische Symptomatik nicht mehr so stark wie bei SP ausgeprägt ist

[40, 50, 53, 76]. Hinsichtlich des genauen Zeitpunktes des Auftretens einer TP legen

sich viele Publikationen nicht genau fest. Die international sepsis forum consensus

conference on definitions of infection in the intensive care unit beschreibt jedoch: „Die

tertiäre Peritonitis wird definiert als eine persistierende intraabdominelle Infektion, mit

klinischen Zeichen einer peritonealen Reizung, die infolge einer sekundären Peritonitis

entsteht. Sie gilt als bewiesen, wenn nach ≥ 48 Stunden nach der Therapie einer SP, ein

oder mehrere nosokomiale Keime aus Aszites oder Blut isoliert werden können…“. Sie

gilt als wahrscheinlich, wenn weiterhin klinische Anzeichen einer Peritonitis vorhanden

sind und zuvor eine SP diagnostiziert worden war, auch wenn eine bakterielle

Besiedlung des Peritoneums nicht nachgewiesen werden konnte. Eine TP ist möglich,

wenn nach SP weiterhin klinische Zeichen einer systemischen Inflammationsreaktion,

auch ohne deren Nachweis, bestehen. Die TP hat im Vergleich zur SP ein verändertes

Keimspektrum, das vor allem durch das Vorkommen nosokomialer oder niedrig-

pathogener Keime geprägt ist [14, 32, 40, 50, 53, 76]. Sie geht außerdem häufig mit

Organversagen und einer hohen Letalität (bis zu 60 %) einher [40, 50].

12

1.5. Weitere Einteilungsmöglichkeiten der Peritonitis

1.5.1. Nach Ausdehnung

Man kann die Peritonitis in eine lokale und diffuse Peritonitis einteilen und nach

betroffenen Quadranten (1-, 2- ,3- oder 4 – Quadranten - Peritonitis). Die lokale

Peritonitis (90 % d.F.) kommt meistens durch eine perforierte Appendizitis oder eine

nekrotisierende Cholezystitis zustande, seltener durch Magenperforationen oder

ovarielle Abszesse. Bei der diffusen Peritonitis hat sich die entzündliche Reaktion im

ganzen Abdomen über alle vier Quadranten ausgebreitet [10, 32]. Die Letalität ist bei

diffuser Peritonitis wesentlich höher (ca. 20 %) als bei einer lokalen Peritonitis.

1.5.2. Nach Dauer

Weiterhin ist das Unterscheidungskriterium, ob eine Peritonitis seit mehr oder weniger

als 24 Stunden besteht, entscheidend für die Prognose. Besteht eine Peritonitis länger

als 24 Stunden, so ist die Prognose schlecht [10].

1.5.3. Nach Exsudat

Des Weiteren kann die Peritonitis nach ihrem Exsudat (serös, fibrinös, eitrig, kotig,

gallig, karzinomatös) eingeteilt werden. Kot und Gallensekret haben die schlechteste

Prognoserate. Eine Sonderform ist die Bariumperitonitis [23].

1.5.4. Nach Verlauf

Eine weitere Einteilungsmöglichkeit ist nach Verlauf. Eine chronische Peritonitis geht

mit einer Abszessbildung einer. Die Entzündungsreaktion bleibt lokalisiert, d.h. es

kommt nicht zu einer generalisierten Entzündungsreaktion im Sinne einer Sepsis. Aus

diesem Grund ist die chronische Form mit einer besseren Prognose verbunden [10].

13

1.6. Pathophysiologie der sekundären Peritonitis

Gelangt ein pathogenes Agens an das Peritoneum, ruft es dort eine Reaktion hervor. Als

Pathogene können hierbei gram-positive und gram-negative Bakterien, aber auch Pilze

dienen. Des Weiteren können Gallensäuren und Mageninhalt als chemische Agenzien

und im Rahmen von lokalen Entzündungsreaktionen (z.B. einer Divertikulitis) aktivierte

Leukozyten Auslöser einer peritonealen Inflammationsreaktion sein [32].

Die entzündlichen Vorgänge sind vor allem in der subendothelialen Schicht des

Peritoneums lokalisiert. Dabei kommt es zur Freisetzung proinflammatorischer

Zytokine (TNF-α, IL-1, IL-8) [55]. Durch TNF-α werden weitere Reaktionskaskaden

aktiviert. Hierbei sind aktivierte polymorphkernige Leukozyten besonders wichtig, denn

diese besitzen Adhäsionsmoleküle und können sich so an die Mesothelschicht anlagern

und in diese eindringen.

Kennzeichnend für die Peritonitis ist die Entstehung von Fibrin in der Bauchhöhle

durch die Aktivierung des plasmatischen Gerinnungssystems. Aufgabe des Fibrins ist

es, die weitere Ausbreitung der Entzündung zu verhindern und somit die Beschränkung

auf einen lokalen Abszess zu bewirken.

Während einer Peritonitis kommt es zu einer Absonderung von Flüssigkeit im gesamten

Abdomen. Dadurch kommt es zur Entstehung eines peritonealen Ödems.

Wenn der Entzündungsprozess sich weiter verstärkt, kann sich das Krankheitsbild bis

zum Sepsis-Syndrom [8] mit Organversagen steigern. Hierbei besteht prinzipiell keine

Korrelation zwischen lokaler Dimension der Peritonitis und der systemischen Antwort

des Körpers. So kann man bei der Sepsis einen Anstieg von Entzündungsmediatoren

messen, beim Sepsis-Syndrom jedoch besteht eher eine immunsupprimierte Abwehrlage

des Patienten. Die Sepsis wird daher rein klinisch definiert. R.C. Bone entwickelte 1989

allgemein anerkannte Sepsis-Kriterien, die die 1991 von der Konsensuskonferenz der

Society of Critical Care Medicine und dem American College of Chest Physicians

weiterentwickelt wurden [7, 8].

14

1.7. Klinik und Diagnostik der Peritonitis

Bei einer Peritonitis liegt eine lokale oder diffuse Entzündungsreaktion des Peritoneums

vor [23]. In den meisten Fällen äußert sich eine Peritonitis mit dem klinischen Bild

eines akuten Abdomens [23, 48]. Dieses entspricht dem Symptomenkomplex aus:

akuten abdominellen Schmerzen, Peritonismus (ein durch Druckschmerz – oder

Empfindlichkeit gekennzeichneter Reizzustand des Peritoneums [54]) und der

Kreislaufreaktion ( Hypotonie, Tachykardie ). Bei der klinischen Untersuchung des

wachen Patienten imponiert ein abwehrgespanntes Abdomen („brettharter Bauch“). Des

Weiteren kann sie sich durch einen bewegungsabhängigen Schmerzcharakter, Übelkeit

und Erbrechen und manchmal auch durch Fieber äußern. Wenn die Peritonitis schon

weiter fortgeschritten ist, können Schockzeichen wie Tachykardie, Hypotonie und

Oligurie Warnsymptome sein [48].

Der Schmerzcharakter ist je nach Ursache der Peritonitis sehr unterschiedlich. Man

kann einen viszeralen, parietalen und einen fortgeleiteten Schmerz unterscheiden. Das

klinische Erscheinungsbild ist stark vom Alter und den Begleiterkrankungen des

Patienten abhängig (herabgesetzte Schmerzempfindung bei Polyneuropathie,

Multimorbidität bei älteren Patienten), so dass wegweisende Symptome verschleiert

werden können. Nach intensiver klinischer Untersuchung kann man weitere

diagnostische Maßnahmen, wie die Sonographie des Abdomens, durchführen. Dabei

sollte man in der Untersuchung besonderen Wert auf die Suche nach der Ursache

(Perforation eines Ulkus pylori / -duodeni, Perforation eines Divertikels, perforierte

Appendizitis / Cholezystitis u.a.) der Peritonitis legen. Bei der Sonographie richtet sich

die Aufmerksamkeit auf freie Flüssigkeitsansammlungen in der Bauchhöhle und / oder

ödematöse Schwellungen der Darmwände. Weiterhin fällt meist ein atonischer Darm

auf.

Vor einem geplanten chirurgischen Eingriff bei intraabdominellen Infektionen hat die

native (ohne Kontrastmittel) radiologische Diagnostik eine hohe Bedeutung erlangt.

Üblicherweise wird eine Abdomenleeraufnahme angefertigt. Diese kann entweder im

Stehen, in Linksseitenlage oder in Rückenlage durchgeführt werden. Dies ist von der

Befindlichkeit des Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme abhängig. In der Aufnahme

kann man einen Ileus gut erkennen, wenn sich Spiegelbildungen deutlich abzeichnen.

Sollte eine Hohlorganperforation vorliegen, so ist auch freie Luft in der

Abdomenleeraufnahme gut zu erkennen.

15

Als Ergänzung zur Sonographie und zur konventionellen Röntgenaufnahme kann man

eine Abdomen-Computertomographie (CT) anfertigen lassen. Wenn es sich um kritisch

kranke Patienten handelt, ist die CT als Standardverfahren zur Diagnostik

intraabdomineller Infektionen zu bewerten. In der CT zeigen sich dann

Abszessformationen sowie ggf. Lufteinschlüsse in der Darmwand oder im

Pfortadersystem. Darüber hinaus kann freie intraabdominelle Flüssigkeit und / oder

freie Luft nachgewiesen werden. Zur Ursachenabklärung einer Peritonitis kann man

auch Kontrastmittel oral, intravenös oder rektal verabreichen (sog. Triple-Kontrast-CT

bei allen Applikationsformen gleichzeitig). Wenn Kontrastmittel austritt oder sich

Depots in der der Bauchhöhle bilden, spricht dies für eine Perforation von Hohlorganen.

Bei Obstruktionen sieht man Einengungen im Kontrastmittelverlauf. Im Falle einer

Ischämie beobachtet man eine Abnahme der Gewebeperfusion. Zusätzlich kann bei

Verdacht auf eine mesenteriale Ischämie eine Angiographie durchgeführt werden.

Eine Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) kommt bei einem akuten Abdomen

normalerweise nicht zum Einsatz [32]. Es kann jedoch in Ausnahmefällen angewendet

werden, wenn ein Patient durch die Strahlenbelastung der CT Schäden davon tragen

könnte (Kinder, Schwangere). Für den Nachweis einer Peritonitis gibt es bisher keine

spezifischen Laboruntersuchungen. Begleitend zur Diagnostik können allgemeine

Entzündungsparameter wie Leukozyten und C-reaktives-Protein (CRP) bestimmt

werden. Wenn sie erhöht sind, deutet dies auf einen entzündlichen Prozess im

Organismus hin. Weitere Laborparameter können die differentialdiagnostische

Einordnung erleichtern. So kann man beispielsweise bei Verdacht auf eine Pankreatitis

Amylase und Lipase bestimmen lassen [32]. Auch Procalcitonin kann als Parameter

dienen, der das Vorliegen einer Infektion oder eine Sepsis anzeigen kann [58].

In Fällen, wo o.g. Untersuchungen zu keiner definitiven Diagnose führen, kann eine

Laparoskopie durchgeführt werden. Sie gewährt einen umfassenden Überblick in alle

vier Quadranten des Abdomens. Selten kann die Laparoskopie auch therapeutisch bei

einer Peritonitis eingesetzt werden [32, 68].

16

1.8. Keimspektrum bei sekundärer Peritonitis

Das Keimspektrum der SP ist polymikrobiell [43, 50]. Je nach Ausgangspunkt der

Peritonitis im Gastrointestinalen Trakt ( Magen, Dünndarm, Kolon, Sigma) variiert das

Keimvorkommen [9]. Wenn die Peritonitis im distalen gastrointestinalen Trakt ihren

Ursprung genommen hat, kommen sowohl aerobe als auch anaerobe Keime vor [43].

Führend sind dabei vor allem E. coli und Bacteroides fragilis [9, 47, 77]. Bei

Perforationen des Magens und des Duodenums sind Anaerobier eher untypisch [43].

Streptokokken, Enterokokken, S. aureus, und Candida sind hierbei häufig

nachgewiesene Keime. Bei perforierter Cholezystitis kommen Enterokokken,

Escherichia coli, Klebsiellen, Proteus und Anaerobier im Abdomen vor [78].

1.9. Keimspektrum bei tertiärer Peritonitis

Die TP hat ein anderes Keimspektrum als die SP. Sie ist durch das Verbleiben niedrig

pathogener Keime gekennzeichnet [50]. Dabei stehen nach bisherigen Studien

Enterokokken und Candida an erster Stelle [50, 53, 76]. Aber auch koagulase-negative

Staphylokokken und Pseudomonaden kommen vor [43]. Es wird diskutiert, ob das

Keimspektrum bei TP möglicherweise als Folge eines antibiotikabedingten

Selektionsvorteils der Keime entsteht. Demnach sind diese Keime häufig resistent

gegen die auf der Intensivstation verwendeten First-Line-Antibiotika [50, 53].

1.10. Charakteristika verschiedener Keime

1.10.1. Escherichia coli

Escherichia coli (E. coli) gehört zu der Gruppe der Enterobacteriaceae. Das sind

fakultativ anaerobe Bakterien, denen allen das Enterobacteriaceae-Common-Antigen

(ECA) gemeinsam ist. E. coli ist ein spezifisches Darmbakterium. Es gehört zu den

sporenlosen, gramnegativen Bakterien und ist peritrich (ringsherum) begeißelt, deshalb

ist es beweglich. E. coli ist der häufigste Erreger nosokomialer Infektionen. Die

Therapie bei E. coli Infektionen ist häufig nur gezielt nach Resistogramm erfolgreich

[24, 45].

17

1.10.2. Bacteroides fragilis

Bacteroides fragilis (B. fragilis) gehören zur Familie der Bacteroidaceae und sind

anaerobe, gramnegative Bakterien. Sie sind die vorherrschende Bakterienart im Kolon.

Bacteroidaceae sind für die Aufrechterhaltung der normalen Darmflora verantwortlich

(„Colonisation resistance“). Meistens kommen sie im Rahmen von Mischinfektionen

mit anderen anaeroben Bakterien vor. Wenn die Infektionen vom Intestinum ausgehen,

handelt es sich in den meisten Fällen um B. fragilis, der Peritoneal- und

Retroperitonealabszesse hervorruft. Dieser Keim verursacht ein fötides Abszesssekret.

Er stirbt unter für ihn ungünstigen Bedingungen schnell ab, daher auch der Name

„fragilis“.

Alle Anaerobier sind gegen Aminoglykoside resistent. Weiterhin existieren viele

Resistenzen gegen Tetrazykline. Bacteroidaceae produzieren eine Betalactamase, sodass

sie zunehmend gegen Penicilline (Piperacillin, Mezlocillin) resistent sind. Empfindlich

sind sie gegen Chloramphenicol, Metronidazol und Clindamycin [24].

1.10.3. Enterokokken

Bei Enterokokken handelt es sich um grampositive Diplokokken. Humanpathogene

Enterokokken gehören zur Lancefield Serogruppe D der Streptokokken. Es gibt

verschiedene Untergruppen bei Enterokokken. Die für die Peritonitis relevanten Keime

sind Enterococcus faecalis und Enterococcus faecium. Je nach Ernährungsgewohnheiten

des jeweiligen Individuums können sie bis zu 50 % der aeroben Darmflora ausmachen.

Enterokokken sind Auslöser von lokalen Infektionen. Auch bei Harnwegsinfekten

kommen sie häufig vor.

Enterokokken sind grundsätzlich gegen Cephalosporine und Bezylpenicillin (Penizillin

G) resistent. Zur Therapie eignen sich Breitbandpenicilline in Kombination mit

Aminoglykosiden [24].

18

1.10.4. Streptokokken

Streptokokken sind grampositive, kettenförmig angeordnete Kugelbakterien.

Unterformen werden nach Sauerstoffbedarf, Hämolyseverhalten und Antigenstruktur

(Lancefield) eingeteilt. Streptokokken sind fakultativ anaerobe Erreger. Das

Hämolyseverhalten kann in α-Hämolyse (Vergrünung), ß- Hämolyse und γ- Hämolyse

untergliedert werden.

Die α-Hämolyse entsteht durch die Reduktion von Hämoglobin. Dabei entsteht ein

graugrüner Rasen um die Bakterien. Zu dieser Gruppe gehören Keime wie

Streptokokkus pneumoniae oder Streptokokkus salivarius.

Bei der ß- Hämolyse werden Erythrozyten durch Hämolysine aufgelöst. Es entsteht ein

heller, durchsichtiger Hof auf der Agarplatte. In dieser Gruppe kommen Keime wie

Streptokokkus agalactiae oder Streptokokkus pyogenes vor.

Von γ- Hämolyse spricht man, wenn keine Hämolyse vorkommt.

Streptokokken lassen sich gut mit Penizillin G therapieren. Eine Ausnahme bilden die

vergrünenden Streptokokken. Sie bilden gegenüber Penizillin Resistenzen aus [24].

1.10.5. Candida

Candida gehören zu den Hefen (Sprosspilze). Der klinisch bedeutendste ist Candida

albicans. Er tritt vor allem im Rahmen von opportunistischen Infektionen beim

Menschen auf. Candida ist ein fakultativ pathogener Keim. Er kann sich oberflächlich

oder invasiv (Einsprossung in Organe) ausbreiten. Es gibt unterschiedliche Gründe, die

die Ausbreitung von Candida begünstigen:

Schwere Erkrankungen, die mit einer Immunsuppression einhergehen, auch iatrogen

hervorgerufen durch Bestrahlung, Transplantation und andere. Candida kommen auch

im Darm vor und können nach einer länger bestehenden Leckage des Darmes zu einer

Peritonitis führen [24]. Der alleinige Nachweis von Candida bei einer Peritonitis

indiziert jedoch nicht eine antimykotische Therapie. Sie ist lediglich bei histologischem

Nachweis einer invasiven, tiefen Mykose einzuleiten. Fluconazol ist Mittel der Wahl.

Bei Resistenzen können Amphotericin B, Variconazol oder Caspofungin eingesetzt

werden [32].

19

1.10.6. Morganella morganii

Morganella morganii ist eine Untergruppe der Enterobacteriaceae. Er gehört zu den

gramnegativen Stäbchen. Sie kommen im Darmtrakt und in der Umwelt vor und

verursachen extraintestinale Infektionen. Sie können verschiedene Antigene ausbilden

[24].

1.10.7. Extended-spektrum-ß-Laktamasen

Bei Extended-spektrum-ß-Laktamasen (ESBL) handelt es sich um plasmid-codierte

Enzyme, die in letzter Zeit immer mehr an Bedeutung gewinnen. Zunächst wurden sie

bei Escherichia coli und Klebsiella spp. entdeckt und inzwischen konnte man sie auch

in anderen gram-negativen Bakterienstämmen wie Enterobakter spp., Proteus mirabilis

und Providencia stuartii nachweisen. Keime, die eine ESBL besitzen, sind gegen

Cephalosporine und Monobaktame resistent [67]. ESBL-bildende Keime entwickeln

sich immer mehr zu einem Problem, da die Möglichkeiten der Antibiotikatherapie mehr

und mehr ausgeschöpft werden. Aktuell werden bei Infektionen mit ESBL-bildenden

Keimen Carbapeneme (Imipenem, Meropenem) als Mittel der 1. Wahl empfohlen.

Bestehen allerdings Resistenzen gegen Cephalosporine der 3. Generation,

Fluorchinolone, Carbapeneme oder Tobramycin, können Tigecyclin oder Colistin

eingesetzt werden [38].

1.11. Therapie der sekundären Peritonitis

1.11.1. Die chirurgische Therapie

Die Therapie der SP hat drei Eckpfeiler: chirurgische Herdsanierung, Intensivtherapie

und Antibiotikatherapie [68]. Die SP muss primär chirurgisch therapiert werden und

wird durch begleitende Maßnahmen (Antibiotika, Intensivtherapie) unterstützt [77]:

Zunächst geht es darum, die Infektionsquelle zu beseitigen [9, 11]. Ziel ist es, die

Ursache der Infektion ausfindig zu machen und mittels Resektion oder Exzision

zunächst die weitere bakterielle Besiedlung des Peritoneums zu verhindern [9, 25, 77].

Dazu gehören z.B. Operationen, wie die Appendektomie bei Appendizitis, die

Cholezystektomie bei einer Cholezystitis oder die Sigmaresektion bei perforierter

Sigmadivertikulitis. Leicht ablösbare Fibrinbeläge werden gelöst. Schwer ablösbare

Fibrinbeläge belässt man. Danach wird die Bauchhöhle mit mehreren Litern

20

körperwarmer, physiologischer Kochsalzlösung gespült (Lavage) [9, 11, 60]. Die

weitere Therapie richtet sich dabei nach der Schwere der Peritonitis. Bei lokaler

Peritonitis wird das Abdomen definitiv verschlossen und es folgt eine

intensivmedizinische Behandlung mit Antibiotikatherapie.

Bei diffuser oder schwerer Peritonitis werden verschiedene Spülverfahren (Lavagen) als

ergänzende Therapiemaßnahmen angewendet [69]. Dabei kommen unterschiedliche

Therapiekonzepte zum Einsatz, deren Auswahl sich nach der Ausdehnung der

Peritonitis, dem klinischen Allgemeinzustand des Patienten und der Erfahrung des

Chirurgen richtet [1, 69]. Ob anschließend weitere Spülungen indiziert sind, hängt

davon ab, ob die Bauchhöhle ausreichend für einen primären Verschluss gereinigt

werden konnte. Ziel ist es die Entstehung einer Sepsis frühzeitig zu verhindern [32]. In

einigen Studien wird hierzu postuliert, dass ein erhöhter intraabdomineller Druck (der

bei einer Peritonitis entsteht) die Translokation septischer Endotoxine fördert und somit

die Gefahr der Entstehung einer Sepsis erhöht [3, 69]. Deshalb werden bei den

Spülverfahren unter anderem auch passagere Bauchdeckenverschlüsse durchgeführt.

Ein mögliches Spülverfahren ist die Etappenlavage, die in geplanten Zeitabständen (24

- 48 Std.) durchgeführt wird. Ein anderes Verfahren ist die On-demand-Re-

Laparotomie, bei der weitere Re-Laparotomien nur bei Notwendigkeit (AZ-

Verschlechterung, postoperative Komplikationen) durchgeführt werden. Dadurch

konnten unvermeidliche Komplikationen im Rahmen der Re-Laparotomien verringert

werden [62]. Bei der offenen kontinuierlichen Spülung (auch dorsoventrale Spülung

genannt) werden Drainagen in das Abdomen eingebracht und die Spülflüssigkeit wieder

ausgeleitet. Mit der programmierten Re-Laparotomie wurde das Verfahren später

erweitert. Durch diese Methode wird der intraabdominelle Druck gesenkt [32]. Die

geschlossen durchgeführte kontinuierliche Spülung der Bauchhöhle wird mittels

mehrerer Spülkatheter durchgeführt. Sie werden durch die Bauchdecke zwischen die

Darmschlingen gelegt und einer Ablauf-Saugdrainage zugeführt [32, 69]. Beim offen

belassenen Abdomen (Laparostoma) kann die Entstehung eines abdominellen

Kompartmentsyndroms (eine durch Organfunktionsstörungen gekennzeichnete

Erhöhung des intraabdominellen Druckes [71]) durch Senkung des intraabdominellen

Druckes verhindert werden. Die Bauchhöhle wird nicht verschlossen und drainiert,

unter der Vorstellung, dass man das Abdomen wie eine septische Wunde therapiert

[32]. Im Rahmen der Vakuumtherapie [1, 69] wird ein Schwammsystem direkt in das

Abdomen eingebracht. Außen wird eine Folie darüber gedeckt, so dass das System

21

luftdicht verschlossen ist. Zusätzlich ist ein gesteuerter Unterdruck nötig (< 125 mmHg)

[69]. Ziel ist es dabei, die Durchblutung des Gewebes zu fördern. Durch den Unterdruck

wird außerdem Wundsekret und abgestorbenes Zellmaterial abgesaugt, was wiederum

die Granulation im Wundgebiet fördert [32]. Das Abdomen kann endgültig verschlossen

werden, sobald das Exsudat klar ist und keine Fibrinauflagerungen mehr nachweisbar

sind. Sind die Wundränder spannungsfrei adaptierbar, so wird die Bauchhöhle mit

durchgreifenden Einzelnähten verschlossen [68]. Wenn Dehiszenzen der Wundränder

bestehen, ist ein sekundärer Bauchdeckenverschluss angebracht. Dabei wird zunächst

ein resorbierbares Netz eingelegt und am Peritoneum und der Faszie mittels Naht

fixiert. Darüber legt man einen lockeren Wundverband an, der möglichst täglich

gewechselt werden soll [32]. Etwa zwei Wochen später sollten sich Granulationen in

ausreichendem Maße ausgebildet haben, so dass die Wunde mittels Meshgraft

verschlossen werden kann [1, 32].

1.11.2. Die intensivmedizinische Therapie

Bei der intensivmedizinischen Therapie kommt es darauf an, dass die

Kreislauffunktionen stabil gehalten werden, dass Flüssigkeits- und Elektrolytverluste

rechtzeitig ausgeglichen werden und die Lungenfunktion, wenn nötig, unterstützt wird.

Das schwere septische Krankheitsbild bei einer Peritonitis kann zum Kreislaufschock

führen. Es gilt, einem Nierenversagen im Rahmen eines Multiorganversagens durch

Volumengabe und Kreislaufstabilisation entgegenzuwirken. Unter Umständen kann es

nötig sein, Katecholamine einzusetzen. Im akuten Krankheitsgeschehen werden

körpereigenes Kortisol und körpereigene Katecholamine in großen Mengen produziert.

Dies führt zu gesteigerter Lipolyse, Proteinabbau und Glykogenolyse. Auch die

Glukoneogenese wird aktiviert, als deren Folge es zu Hyperglykämien kommen kann.

Zunächst sollte deshalb die Gabe von Nährstoffen in der Akutphase reduziert werden.

Später sollte dem Patienten dann eine hochkalorische parenterale Ernährung zukommen

und wenn möglich eine frühzeitige enterale Ernährung. Wenn eine Gerinnungsstörung

bei schwerer Sepsis auftritt, sollten Gerinnungsfaktoren verabreicht werden.

Ein Leberversagen bei akuter Peritonitis ist insgesamt selten und kommt eher bei

Patienten mit schon vorbestehenden Lebererkrankungen vor. Bei einem

Multiorganversagen ist das Leberversagen ein schlechtes prognostisches Zeichen [32].

22

Die Leitlinie zur Sepsis-Therapie wurde von Dellinger et al. überarbeitet,

intensivmedizinische Maßnahmen neu bewertet und Anfang 2008 veröffentlicht [15].

1.11.3. Die Antibiotikatherapie

Die initiale Antibiotikatherapie (Initialtherapie) sollte eine kalkulierte Therapie sein.

Das bedeutet, dass der behandelnde Arzt sich zunächst überlegt, welches Keimspektrum

er bei einer Peritonitis zu erwarten hat und ob ein Antibiotikum dieses Erregerspektrum

erfassen kann. Der Einsatz des Antibiotikums sollte so früh wie möglich erfolgen. Die

Nebenwirkungen sollten dabei möglichst gering gehalten werden (z.B. Anpassung der

Dosis bei Niereninsuffizienz). Dabei muss darauf geachtet werden, dass Antibiotika, die

zur Therapie nosokomialer Infektionen angewandt werden nicht in der Initialtherapie

eingesetzt wurden. Der Einsatz solcher Antibiotika fördert die Entstehung und

Verbreitung multiresistenter Keime und würde die Therapie unnötig erschweren [63].

Die lokale Resistenzlage sollte ebenfalls bei der Gabe von Antibiotika mitberücksichtigt

werden [38]. Die Therapie hängt weiterhin von der Art der Peritonitis ab. So muss bei

einer postoperativen Peritonitis, ebenso wie bei der TP, mit einem veränderten

Keimspektrum gerechnet werden. Ist ein mikrobiologischer Befund eingegangen, kann,

falls erforderlich, eine Deeskalationstherapie eingeleitet werden. Diese besteht darin,

dass je nach Sensibilität der Erreger, ein Basisantibiotikum eingesetzt wird. Es kann

auch nötig sein, die Antibiose umzusetzen, wenn die Initialtherapie nur schlecht

wirksam oder unwirksam war. Lange war man sich nicht einig, ob Enterokokken bei

intraabdominellen Infektionen therapiert werden sollten. Neuere Veröffentlichungen

postulieren jedoch, dass sie antibiotisch behandelt werden sollten [12, 31]. In den

Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie bakterieller Erkrankungen

bei Erwachsenen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft wird zur Peritonitis Stellung genommen

[74] (Abb. 2 u. Abb. 3):

23

Therapie bei SP

Lokale Begrenzung (Mischinfektion)

Diffuse Peritonitis Postoperative Peritonitis

- Acylaminopenicillin/ BLI*

- Carbapenem Gruppe 2 - Cephalosporin der Gruppe 3a

od. Cephalosporin der Gruppe 4 od.Fluorchinolon der Gruppe 2 od. Fluorchinolon der Gruppe

3 jeweils + Metronidazol

- Fluorchinolon Gruppe 4

*2

-Acylaminopenicillin /BLI*

- Aminopenicillin/BLI* - Cephalosporin der 3. Generation

+ Metronidazol

- Carbapenem der 2. Generation

- Cephalosporin der 4. Generation + Metronidazol

*1

- Carbapenem Gruppe 1 - Carbapenem Gruppe 2

- Acylaminopenicillin/ BLI*

- Cephalosporin Gruppe 3a + Metronidazol- Fluorchinolon Gruppe4

*3

* BLI: Betalaktamaseinhibitor

*1: 1-2 Tage, 1-2 AB-Gaben (Fokussanierung)

*2: 3-5 Tage je nach Befund und Organfunktion (Darm)

*3: 10-14 Tage

Abbildung 2: Antimikrobielle Therapie bei SP

Therapie bei TP

Nach mikrobiologischer Diagnose Bei Hochrisikopatienten antimykotische Therapie

Dauer: für 10 – 14 Tage

Abbildung 3: Antimikrobielle Therapie bei TP

24

1.12. Intensivmedizinisches Scoring

1.12.1. Der Mannheimer – Peritonitis – Index

Um die Schwere einer Infektion einschätzen zu können und diese Einschätzung

vergleichbarer zu machen, wurden verschiedene Scoring -Systeme entwickelt. Der

Mannheimer – Peritonitis – Index (MPI), der erstmals von Linder et al. 1987 vorgestellt

wurde [39], ist leicht zu erheben und ein adäquates Mittel zur Einschätzung der

Schwere einer Peritonitis [4, 18, 52]. Er leitet sich im Wesentlichen von den

verschiedenen Einteilungsmöglichkeiten der Peritonitis und deren prognostischer

Bedeutung ab [10].

Der MPI ist in mehreren Studien validiert worden [18] und wird standardmäßig zur

Einschätzung der Schwere einer Peritonitis angewandt. Laut Linder et al. sind vor

allem das Alter, das Ausmaß und das Ausgangsorgan der Peritonitis Prognose

bestimmend. Diese Parameter werden durch den MPI erfasst (Tab. 1). Patienten mit

einer Peritonitis wurden in seiner Studie in drei Gruppen eingeteilt: Die erste Gruppe

mit einem MPI von 0-20 hatte dabei eine Letalität von 10,1 %, die zweite Gruppe mit

einem MPI von 21-29 wies eine Letalität von 21,3 % auf und die dritte Gruppe mit

einem MPI über 29 Punkte hatte eine sehr hohe Letalität von 58,3 %. Ein MPI von 29

Punkten lässt also auf eine schwere Peritonitis mit kritischem Zustand des Patienten

schließen [21, 39]. Die höchste erreichbare Punktzahl ist 47. Panhofer et al. konnten

2008 zeigen, dass der MPI neben dem Alter und einer Infektion mit Pilzen, ein gutes

Maß zur prognostischen Differenzierung zwischen einer sekundären und einer TP

darstellt [52]. Die Punkte der jeweils zutreffenden Bezeichnungen werden addiert.

25

Tabelle 1: Mannheimer-Peritonitis-Index

Befund Punktwert

Alter über 50 Jahre 5

Geschlecht weiblich 5

Organversagen 7

Malignom 4

Präop. Peritonitisdauer > 24 Std. 4

Ausgangspunkt nicht Dickdarm 4

Ausbreitung diffus 6

Exsudat (nur eine Antwort)

klar 0

trüb-eitrig 6

kotig-jauchig 12

Summe der ja Antworten: Score = ____

1.12.2. Der Simplified Acute Physiology Score II

Ein weiterer Score ist der Simplified Acute Physiology Score (SAPS II), der ebenfalls

gut geeignet ist, um die Schwere der Erkrankungen von intensivmedizinisch betreuten

Patienten einzuordnen und das Risiko der Letalität zu berechnen (Tab. 2). Er wurde

1993 von Le Gall et al. vorgestellt und bezieht die Erhebung physiologischer Daten mit

ein [37]. Der SAPS II bedarf keiner vorausgehenden Diagnose, sondern ist als

krankheitsübergreifender Score einsetzbar. Die Datenerhebung für den SAPS II erfolgte

überwiegend an europäischen Kollektiven, wohingegen die vergleichbare Acute-

Physiology-And-Chronic-Health-Evaluation II (APACHE II) auf Intensivstationen der

USA entwickelt wurde. Der ursprünglich von Le Gall et al. entworfene SAPS

orientierte sich an der APACHE II, allerdings reduzierte er die zu erhebenden Variablen

[2]. Auch hier werden für Zutreffendes die Punkte vergeben und zusammenaddiert.

Je höher das Ergebnis ist, desto schwerwiegender ist das Krankheitsgeschehen.

26

Tabelle 2: Simplified Acute Physiology Score II

Aufnahmestatus Geplant chirurgisch 0

Medizinisch 6 Nicht geplant chirurgisch 8

Metastasierende Neoplasie 9 Hämatologische Neoplasie 10

Chronische Leiden

AIDS 17

< 40 0 40 - 59 7 60 - 69 12 70 - 74 15 75 - 79 16

Alter des Patienten

>= 80 18 100 - 199 0 >= 200 2 70 - 99 5

Syst. Blutdruck [mmHg]

< 70 13 70 - 119 0 40 - 69 2 120 - 159 4 >= 160 7

Herzfrequenz [1/min] < 40 11

< 39 0 Körpertemperatur[°C] >= 39 3

>= 200 6 100 - 199 9

nur bei masch. Beatmung: PaO2/FiO2[mmHg] < 100 11

>= 1,0 0 0,5 - 0,999 4

Ausfuhr Urin [l/24Std.] < 0,5 11

< 60 0 60 - 179 6

Harnstoff im Serum [mg/dl] >= 180 10

1,0 - 19,9 0 >= 20 3

Leukozyten [1000/ml] < 1,0 12

3,0 - 4,9 0 Kalium im Serum [mmol/l] >= 5,0 oder < 3,0 3

125 - 144 0 >= 145 1

Natrium im Serum [mmol/l] < 125 5

>= 20 0 15 - 19 3

Bicarbonat im Serum [mmol/l]- > 15 6

< 4 0 4 - 5,99 4 >= 6 9

Bilirubin im Serum [mg/dl] SAPS II

27

1.12.3. Andere Scoring-Systeme

Die Acute Physiology And Chronic Health Evaluation I (APACHE I) wurde von Knaus

et al. entwickelt und 1981 erstmals in einer Studie vorgestellt [29]. Es handelt sich um

ein Scoring-System, das auf Intensivstationen eingesetzt wird, um die

Überlebenswahrscheinlichkeit der Patienten einzuschätzen. 1985 wurde dieser Score

durch den APACHE II verbessert, da der Einsatz der APACHE I im klinischen Alltag

durch seine Komplexität verhindert wurde. Die APACHE II enthält physiologische

Parameter, Punkte für das Alter und Parameter zu chronischen Erkrankungen. Die

Daten werden für die letzten 24 Stunden erhoben, dabei wird der jeweils schlechteste

Wert ausgewählt. Die erreichbaren Punktzahlen reichen von 0 – 71. Je nach Wert gibt

es ermittelte Todesraten. Bei einem Punktewert zwischen 25 und 29 liegt die

Sterblichkeit bereits bei 55 % [28]. Zur Einschätzung einer Peritonitis / Sepsis können

noch andere Scores herangezogen werden:

- Sepsis related Organ Function Score (SOFA) [26]

- Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) [42]

- Peritonitis Severity Score (PSS) [5]

- Predisposition, Insult infection, Response, Organ dysfunction (PIRO) [59]

28

2. Ziel der Arbeit

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit den Unterscheidungsmerkmalen zwischen

TP und SP. Da im klinischen Alltag zwischen TP und SP ein fließender Übergang

besteht, ist die TP schwer frühzeitig zu erkennen und rechtzeitig zu therapieren. In

Studien zur TP wurden bisher keine eindeutigen ätiologischen Faktoren ermittelt,

warum manche Patienten eine TP entwickeln und manche eine SP behalten, die dann

später ausheilt. Auch bezüglich möglicher Komorbiditäten, die einen Einfluss auf die

TP haben könnten, gibt es in Studien äußerst unterschiedliche Aussagen. Einige Studien

konnten zeigen, dass es bei TP zu einem veränderten Keimspektrum gegenüber der SP

kommt. Andere Studien berichten eine signifikante Entwicklung von Multiresistenzen

bei TP. Allerdings unterscheiden sich die Ergebnisse der wenigen Veröffentlichungen

zum Keimspektrum bei TP durchaus erheblich voneinander. Die TP geht häufig mit

einem Multiorganversagen und einer hohen Letalität einher. Ausreichend validierte

Scores und Laborparameter zur Einschätzung für das Risiko eine TP zu entwickeln

fehlen bisher. Außerdem gibt es aktuell keine validen Prädiktoren, die eine zuverlässige

Aussage darüber machen, ob ein Patient mit einer SP später eine TP entwickeln wird.

Ziel dieser Arbeit ist es deshalb, die Keimbesiedlung bei sekundärer und bei TP und

deren klinisches „Outcome“ genauer zu untersuchen. Der Schwerpunkt liegt dabei auf

den mikrobiologischen Daten. Mögliche Ursachen und Prognosefaktoren für die

Entwicklung einer TP sollen zusätzlich ermittelt werden.

29

3. Methodik

3.1. Einleitung

In der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine retrospektive Studie über Patienten,

die an einer SP erkrankt sind und ein Vergleichskollektiv mit Patienten, die an einer TP

erkrankten. Die Daten wurden über den Zeitraum vom 01.01.2006 bis 31.12.2006 von

allen Patienten, die länger als 24 Stunden auf der operativen Intensivstation (OP-ITS)

des St. Josef-Hospitals in Bochum stationär aufgenommen wurden, erhoben. Die

relevanten Informationen wurden über das Krankenhausinformationssystem ORBIS®

(Agfa HealthCare), die Datenbank des Instituts für Hygiene und Mikrobiologie,

Abteilung für Medizinische Mikrobiologie der Ruhr-Universität Bochum, die

Datenbank der Klinik für Anästhesiologie und die Patienten-Akten des Hauses erhoben.

3.2. Allgemeine Datenerhebung

Im Jahr 2006 hatte die OP-ITS 1091 Aufnahmen. Davon waren 272 Patienten länger als

24 Stunden stationär aufgenommen. Dieses Kollektiv wurde hinsichtlich ihrer

Erkrankungen überprüft und so ließen sich 132 Patienten mit einer Peritonitis

herausfiltern. Da sich in unserer Klinik ein Pankreaszentrum befindet, wurden alle

Patienten mit Pankreaserkrankungen ausgeschlossen. So blieb das Kollektiv

vergleichbar zu den Studienkollektiven anderer Kliniken. Folglich blieben noch 69

Patienten mit einer Peritonitis ohne Pankreaserkrankung übrig. Neben der

demographischen Datenerhebung erfolgte die Einstufung nach SP oder TP (Abb. 4).

30

1091 Aufnahmen auf die OP-ITS im Jahr 2006

272 Aufnahmen > 24 Std.

819 Aufnahmen < 24 Std.

131 Patienten mit einer Peritonitis

141 Patienten mit anderen Erkrankungen

69 Patienten mit Peritonitis ohne Pankreasbeteiligung

62 Patienten mit Peritonitis und Pankreasbeteiligung

54 Patienten mit sekundärer Peritonitis

15 Patienten mit tertiärer Peritonitis

Abbildung 4: Erhebung des Patientenkollektivs auf der OP-ITS

Die dazu nötigen Informationen wurden aus den Op-Berichten und den

Entlassungsbriefen der OP-ITS erhoben. Dabei wurde die Operation, bei der erstmals

eine SP diagnostiziert wurde, als „Initiale Operation“ (IO) definiert. Ermittelt wurden

das Datum und Art der IO. Des Weiteren wurde erfasst, ob es Vor-OP´s gab und

welcher Art diese waren, ebenso, ob Patienten eine oder mehrere Re-Laparotomien

während einer Peritonitis erhalten haben und deren zeitlicher Abstand zur IO. Weiterhin

wurde ermittelt, ob Lavagen durchgeführt worden sind und um welche Form der Lavage

(programmierte Lavage oder Lavage „on demand“) es sich dabei gehandelt hat.

Ebenfalls wurden die Ätiologie der Peritonitis und deren Ursprung im

Gastrointestinaltrakt erhoben. Die pulmonale, kardiovaskuläre und renale Komorbidität

wurde ermittelt. Weiterhin wurden der Body-Mass-Index (BMI), Alkoholabusus,

Nikotinabusus, Malignome und Organversagen dokumentiert.

31

3.3. Patientenselektionskriterien

Die für die Patientenselektion angewendeten Definitionen orientierten sich an den

Kriterien der „International Sepsis Forum Consensus Conference on Definitions of

Infection in the Intensive Care Unit“ [14].

3.3.1. Definition der sekundären Peritonitis

Als SP wurden Patienten definiert, die eines oder mehrere der folgenden Kriterien

erfüllten:

- eine durch Mikroorganismen hervorgerufene Infektion des Peritoneums hatten,

die durch Perforation, Abszesse, nekrotisierende Ischämien, Durchwanderung,

Fistelung oder penetrierende Verletzungen der intraabdominellen Organe

hervorgerufen wurde

- die Klinik (akutes Abdomen: Schmerz, Abwehrspannung, Übelkeit,

eingeschränkter Allgemeinzustand bis zum Schock) einer Peritonitis hatten

- einen positiven mikrobiologischen Keimnachweis intraoperativ entnommener

abdomineller Abstriche hatten

- freie intraabdominelle Luft oder Flüssigkeit in der bildgebenden Diagnostik

aufwiesen

- größere Mengen an intraoperativ sichtbarer freier intraabdomineller Flüssigkeit

hatten

- intraoperativ Fibrinbelege, eitriges oder kotiges Sekret in der Bauchhöhle

aufwiesen

Ausgeschlossen wurden Patienten, bei denen:

- intraoperativ gesetzte Läsionen oder Perforationen auftraten, die bemerkt und

sofort korrigiert wurden

- die Peritonitis auf bestehende Pankreaserkrankungen zurückzuführen war

- Aszites auf eine Leberzirrhose zurückzuführen war

32

3.3.2. Definition der tertiären Peritonitis

Als TP wurde definiert, wenn eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllt waren:

- eine persistierende oder rekurrente (≥ 48 h) peritoneale Entzündungsreaktion

trotz adäquater und erfolgreicher chirurgischer Herdsanierung

- nach ≥ 48 h ein positiver mikrobiologischer Keimnachweis (intraabdomineller

Abstrich)

- weiterhin klinische Anzeichen einer Peritonitis bei Patienten, bei denen zuvor

eine SP diagnostiziert worden war

- nach SP weiterhin klinische Zeichen einer systemischen Inflammationsreaktion,

auch ohne deren Nachweis

Ausgeschlossen wurden Patienten, bei denen:

- keine erfolgreiche Herdsanierung (z.B. Rektumstumpfinsuffizienz,

Anastomoseninsuffizienz) durchgeführt werden konnte. Diese wurden als SP

gewertet.

3.4. Abstriche und Keimbestimmung

Erfasst wurden alle intraoperativ entnommenen Abstriche ab der IO. Dabei galt als „1.

Abstrich“ ein Abstrich, der während der IO entnommen wurde. Als Folgeabstrich wurde

ein Abstrich definiert, der intraoperativ nach ≥ 48 Std. nach der IO entnommen wurde.

Es wurden nur Patienten in die Datenbank aufgenommen, bei denen ein Bauchabstrich

zum MI eingeschickt worden war. Insgesamt hatten 55 Patienten einen Keimnachweis

im Bauchabstrich. Bei den Zählungen der vorkommenden Keime kamen

Mehrfachnennungen in dem Sinne vor, dass pro Patient mehrere unterschiedliche

Keime vorgekommen sind. Wenn jedoch derselbe Keim in unterschiedlichen

Abstrichen pro Patient vorkam, so wurde dieser nur einmal gezählt. Die zur Therapie

verwendete Antibiose während der Verweildauer auf der Intensivstation wurde nicht

nur aufgezeichnet, sondern auch auf ihr Wirkspektrum in Zusammenhang mit den im

Abstrich ermittelten Keimen verglichen. Bei einigen Patienten wurden vom MI

33

Resistenzbestimmungen durchgeführt. Diese wurden erhoben und auf das

Vorhandensein von Multiresistenzen und ESBL im ersten Abstrich und in den

folgenden Abstrichen überprüft. So konnte eine Resistenzentwicklung während des

Krankheitsverlaufes nachvollzogen werden. Keime gleicher Stämme wurden zur

besseren Übersicht zusammengefasst.

3.5. Scoring

Im Rahmen der Datenerhebung wurde sofern dies retrospektiv möglich war, der SAPS

II und der MPI für alle Patienten ermittelt. Dabei erfolgte die Dokumentation des MPI

ab der IO und die des SAPS II ab der IO im Verlauf über drei Tage. Festgehalten

wurden die Verweildauer auf der OP-ITS seit der IO, die Verweildauer auf der

peripheren Station und die Gesamt-Krankenhausaufenthaltsdauer. Weiterhin wurden die

Letalitätsdaten erfasst.

3.6. Definition der Multiresistenz

Nach Rücksprache mit dem MI wurde einen Keim als multiresistent definiert, wenn:

- Resistenzen gegen mindestens 3 Antibiotikaklassen auftraten

- der Keim eine ESBL enthielt

- der Keim ein MRSA oder

- ein VRE war

3.7. Laborparameter

Als Entzündungsparameter wurden die Leukozyten am ersten Tag und das C-reaktive-

Protein (CRP) nach der IO über einen Zeitraum vom mehreren Tagen dokumentiert.

3.8. Statistische Auswertung

Die statistische Auswertung wurde mit dem Statistikprogramm SPSS® (Statistical

Package for the Social Sciences) durchgeführt. Zur Prüfung auf Normalverteilung kam

der Kolmogoroff-Smirnov-Test zur Anwendung. Waren die Variablen normal verteilt

und handelte es sich dabei um parametrische Daten, so wurden sie mit dem T-Test

überprüft. Falls keine Normalverteilung vorlag, wurde der Mann-Whitney-U-Test

verwendet. Zur Testung von Häufigkeiten wurde der χ2-Test angewendet. Bei den

Verlaufsvariablen wurde eine ANOVA mit Messwiederholung (engl: analysis of

varinance) durchgeführt. Das Signifikanzniveau war p ≤ 0,05.

34

4. Ergebnisse

Von allen Patienten, die im Jahr 2006 auf der OP-ITS waren hatten 69 Patienten eine

SP. Davon hatten 54 Patienten ausschließlich eine SP und 15 Patienten entwickelten im

Verlauf eine TP.

4.1. Alter und Geschlecht

Das mittlere Alter betrug bei SP 67 ± 18,4 (Standardabweichung) Jahre, bei TP 70 ±

18,6 Jahre (n.s.). In der Gruppe der SP waren 29 Frauen und 25 Männer, in der Gruppe

der TP 9 Frauen und 6 Männer (n.s.). Es handelte sich um eine ausgeglichene

Geschlechterverteilung zwischen SP und TP.

4.2. Komorbidität, Begleitfaktoren

Der BMI war in der Gruppe der TP nahezu gleich dem der SP (25,04 ± 5,7

(Standardabweichung) vs. 24,99 ± 3,4), was dem Altersdurchschnitt entsprechend,

normalgewichtig nach WHO ist (n.s.). Auch bezüglich pulmonaler - (TP 53,3 % vs. SP

38,9 %, n.s.), kardiovaskulärer - (TP 73,3 % vs. SP 74,1 %, n.s.), renaler Komorbidität

(TP 33.3 % vs. SP 18,5 %, n.s.) und bestehenden Malignomen (TP 13,3 % vs. SP 22,2

%, n.s.) konnten zwischen TP und SP keine signifikanten Unterschiede festgestellt

werden (Abb. 5).

Abbildung 5: Komorbidität bei SP und TP

35

Verschiedene Begleitfaktoren wie Alkoholabusus (TP 13,3 % vs. SP 9,3 %, n.s.),

Nikotinabusus (TP 26,7 % vs. SP 16,7 %, n.s.), die Gabe von Katecholaminen (TP 86,7

% vs. SP 66,7 %, n.s.) oder Peritonitisdauer > 24 Std. (TP 20,0 % vs. SP 31,5 %, n.s.)

waren ebenfalls ausgeglichen verteilt. Patienten, die eine TP entwickelten, bekamen

signifikant häufiger ein MOV (p < 0,001) und erhielten signifikant häufiger Kortison

(p < 0,001) während der Verweildauer auf der OP-ITS. (Tab. 3).

Tabelle 3: Begleitfaktoren bei SP und TP

Faktor SP (%) TP (%) Signifikanz

Kortison während

Verweildauer auf OP-

ITS erhalten 31,5 93,3

sign. (p < 0,001)

Katecholamine

während Verweildauer

auf OP-ITS erhalten 66,7 86,7 n.s. MOV 18,5 73,3 sign. (p < 0,001) Peritonitis-Dauer

> 24 Std. 31,5 20,0 n.s. Nikotinabusus 16,7 26,7 n.s. Alkoholabusus 9,3 13,3 n.s.

4.3. Ätiologie der Peritonitis und Relaparotomien

Patienten, die im Verlauf eine TP entwickelten, hatten zum Zeitpunkt der IO ätiologisch

in 40 % (vs. 25,9 % bei SP, n.s.) der Fälle eine perforierte Divertikulitis, in 20 % (vs.

24,1 % bei SP, n.s.) d.F. war eine andere Kolonperforation die Ursache, in 13,3 % (v.s.

11,1 % bei SP, n.s.) handelte es sich um eine Magen-/ Duodenalperforation, in 20 %

(vs. 9,3 % bei SP, n.s.) um eine Dünndarmperforation, und in 6,7 % (vs. 3,7 % bei SP,

n.s.) um eine perforierte Appendizitis. Außerdem kamen bei Patienten, die

ausschließlich eine SP hatten, in 9,3 % d.F. eine Anastomoseninsuffizienz vor, in 9,3 %

eine perforierte Cholezystitis und in 7,4 % andere Ursachen vor (Abb. 6).

36

Abbildung 6: Ätiologie bei SP und TP als relative Häufigkeiten in %

Die Re-Laparotomie-Rate war nach der IO bei TP signifikant höher als bei SP (2,2 vs.

0,1; p < 0,001). Patienten mit TP erhielten in 80,0 % der Fälle eine programmierte

Lavage und in 26,7 % der Fälle eine Lavage „on demand“. In manchen Fällen wurde

dabei im Verlauf von einer Lavageform auf die andere gewechselt, sodass

Mehrfachnennungen möglich sind. Bei SP erhielten 7,4 % eine programmierte Lavage

und 3,7 % eine Lavage „on demand“. Alle Patienten mit TP und Lavage „on demand“

(100 %) sind im Verlauf gestorben, wohingegen nur 50 % der Patienten mit TP und

programmierter Lavage verstorben sind (n.s.).

Insgesamt waren 10 Patienten schon aus anderen Gründen voroperiert worden. Davon

hatten 5 Patienten eine SP und 5 Patienten eine TP (Abb. 7).

37

Abbildung 7: Häufigkeit und Form der Relaparotomien

4.4. Keimvorkommen bei SP und TP und Antibiotikatherapie

Beim Vergleich zwischen den ersten Abstrichen aus der IO beider Gruppen, wird

deutlich, dass das Keimspektrum bei der Gruppe der TP zu der Zeit, als diese noch eine

SP war, ungefähr gleich ist. Bei TP kommt im 1. Abstrich allerdings signifikant

häufiger E.coli vor (73,3 % vs. 37,0 %; p < 0,05) (Abb. 8). Ansonsten zeigt sich ein

breites Keimspektrum mit grampositiven und gramnegativen Bakterien, das bei TP

gramnegative Bakterien zu 120 % vs. 66,7 % bei SP enthält (Mehrfachnennungen:

mehrere Keime pro Patient). Grampositive Keime kamen bei TP in 40,0 % d. F. vs.

37,0 % bei SP vor (Abb. 8).

38

Abbildung 8: Vergleich 1. Abstrich zwischen SP und TP zum Zeitpunkt der IO

Bei 4 Patienten mit TP waren keine Abstriche nach ≥ 48 Std. vorhanden, so dass 11

Patienten zur Beschreibung des Keimspektrums bei TP anhand von Folgeabstrichen, die

nach ≥ 48 Std. entnommen wurden, übrig blieben. Bei diesen zeigte sich deutlich eine

Veränderung des Spektrums im Vergleich zur SP.

Bei der TP treten Enterokokken (45,5 % vs. 13,0 %; p = 0,007) und Candida (45,5 % vs.

9,3 %; p = 0,001) signifikant in den Vordergrund (Abb. 9).

39

Abbildung 9: Keimvergleich bei SP bei der IO und TP nach ≥ 48 Std.

Im Rahmen der initialen Antibiotikatherapie bei Peritonitis nach IO konnten keine

signifikanten Unterschiede zwischen SP und TP festgestellt werden. Eine Kombination

aus Imipenem/Cilastatin erhielten bei TP 46,7 % und bei SP 27,8 % der Patienten.

Piperacillin/Tazobactam wurde bei TP in 53,3 % und bei SP in 51,9 % d.F.,

Mezlocillin/Metronidazol bei TP in 0 % und bei SP in 9,3 % d.F.,

Ciprofloxacin/Metronidazol bei TP in 0 % und bei SP in 1,85 % d.F., Levofloxacin bei

TP in 0 % und bei SP in 5,6 % d.F. und Tigecyclin bei TP in 0 % und bei SP in 3,7 %

d.F. verabreicht. Bei Patienten mit einer TP wurde die Antibiose in 26,7 % d.F. nach

Abstrich im Rahmen der TP umgestellt (Abb. 10).

40

Abbildung 10: Initiale Antibiotikatherapie nach IO

4.5. Resistenzen und ESBL

Bei den ermittelten Keimen kamen im 1. Abstrich bei TP in 35,7 %, bei SP 43,8 % der

Fälle Multiresistenzen vor (n.s.). Im Folgeabstrich stieg der Anteil an Multiresistenzen

bei TP auf 45,5 % und sank bei SP auf 33,3 % (n.s.) (Abb. 11). Bei SP wurden 6

Folgeabstriche und bei TP 11 Folgeabstriche entnommen. ESBL kamen nur bei SP in

18,8 % der Fälle vor (n.s.). Beim Vergleich aller Abstriche einer Gruppe miteinander,

fällt auf, dass bei TP insgesamt mehr Multiresistenzen vorkamen (n.s.).

41

Abbildung 11: Multiresistenzen bei SP und TP im 1. Abstrich und im Folgeabstrich

Bei näherer Analyse der Keime, die eine Multiresistenz ausbildeten, fiel vor allem E.

faecium mit Multiresistenz gegen mehr als 3 Antibiotikaklassen auf (n.s.). Der Anteil in

der Gruppe der TP im Folgeabstrich lag bei 36,4 % (n.s.). Bei den Abstrichen zum

Zeitpunkt der IO bei Patienten, die später eine TP entwickelten, waren es 28,6 % und

bei SP bei 12,5 % (n.s.). Bei TP kamen im Folgeabstrich außerdem in 9,1 % d.F. (n.s.)

ein E.coli mit einer High-Level-Produktion einer plasmidkodierten Betalactamase und

zusätzlicher Resistenz gegen mehr als 3 Antibiotikaklassen vor. Dies war ebenso der

Fall zum Zeitpunkt der IO im 1. Abstrich bei 9,4 % der Patienten mit SP und bei 7,1 %

der Patienten, die später eine TP entwickelten. Bei SP war das Spektrum an

Multiresistenzen breiter gestreut. So kamen außer den oben erwähnten Multiresistenzen

bei SP noch E. coli mit ESBL (12,5 % d.F.), E. coli mit Resistenz gegen mindestens 3

Antibiotikaklassen (6,3 % d.F.), multiresistente Klebsiella pneumoniae (3,1 % d.F.) und

multiresistente Klebsiella pneumoniae und E. coli gleichzeitig (3,1 % d.F.) vor

(Abb. 12).

42

Abbildung 12: Problemkeime bei Multiresistenz

4.6. Verweildauer

Die mittlere Verweildauer auf der OP-ITS war bei TP signifikant höher als bei SP (20,3

± 19,0 Tage vs. 9,6 ± 11,7 Tage, p = 0,002). Der Gesamt-Krankenhaus-Aufenthalt ab IO

betrug 37,53 ± 48,48 Tage bei TP vs. 28,83 ± 20,03 Tage bei SP. Die Letalität betrug

bei TP 60 % vs. 9 % bei SP (p < 0,001).


Bei der Erhebung der SAPS II war es retrospektiv nicht in allen Fällen möglich, einen

Wert zu ermitteln. Die Zahl der gewerteten Fälle wurde deshalb mit angegeben. Der

SAPS II ist bereits am ersten Tag nach der IO signifikant höher bei TP (SAPS II,

Standardabweichung: 47,1 ± 16,7; n = 15) als bei SP (30,7 ± 15,4; n = 48; p < 0,001).

43

Auch im Verlauf von drei Tagen ist der SAPS II bei TP (n = 14) signifikant höher als

bei SP (n = 40) (TP 47,1 – 45,1 – 44,9 vs. SP 30.7 – 28,4 – 30,3; p < 0,005) (Abb. 13).

Abbildung 13: SAPS II im Verlauf

In der ROC-Analyse für den SAPS II am 2. postoperativen Tag ergab sich eine Fläche

unter der Kurve von 0,797. Der Cutt-off Wert betrug 39. Bei diesem Wert ist eine

Sensitivität von 80 % (51.9 – 95.7 für das 95 % Konfidenzintervall) und eine Spezifität

von 74.5 % (59.7 – 86.1 für das 95 % Konfidenzintervall) gegeben (Abb. 14).

44

Abbildung 14: ROC-Analyse des SAPS II am 2. postOP Tag

Der MPI ist ebenfalls zum Zeitpunkt der IO signifikant erhöht in der Gruppe der TP

(TP 28,6 ± 7,0 vs. SP 19,8 ± 8,2; p < 0,001) (Abb. 15).

Abbildung 15: MPI bei SP und bei TP nach IO

45

In der ROC-Analyse für den MPI ergab sich eine Fläche unter der Kurve von 0,794. Der

Cutt-off Wert betrug 22. Bei diesem Wert ist eine Sensitivität von 80 % (51.9 – 95.7 für

das 95 % Konfidenzintervall) und eine Spezifität von 68.5 % (54.5 – 80.5 für das 95 %

Konfidenzintervall) gegeben (Abb. 16).

Abbildung 16: ROC-Analyse des MPI

4.8. Laborparameter

Die Leukozytenwerte lagen zum Zeitpunkt der IO bei Patienten mit einer TP im Mittel

bei (Wert, Standardabweichung) 9282 ± 7488 vs. 12637 ± 9640 bei SP (n.s.). Das CRP

war präoperativ und in der ersten postoperativen Woche nach IO bei Patienten, die eine

TP entwickelten, signifikant höher (p ≤0,05) (ANOVA mit Messwiederholung).

Betrachtet man die einzelnen Zeitpunkte getrennt, so waren die Werte am 2.

46

postoperativen Tag (p = 0,05) und am 7. postoperativen Tag (p = 0,03) ebenfalls

signifikant höher. Zunächst fallen beide Kurven am 1. postoperativen Tag ab, steigen

dann noch mal am 2. postoperativen Tag an und erreichen ein Maximum, um dann

nahezu parallel wieder abzufallen. Dabei liegen die Werte bei Patienten, die später eine

TP entwickeln, immer über den Werten der Patienten, die ausschließlich eine SP hatten

(Abb. 17). In der ROC-Analyse für das CRP am 2. postoperativen Tag ergab sich eine

Fläche unter der Kurve von 0,696. Der Cutt-off Wert betrug 215 (mg/l). Bei diesem

Wert ist eine Sensitivität von 80 % (51.9 – 95.7 für das 95 % Konfidenzintervall) und

die Spezifität 57.4 % (43.2 – 70.8 für das 95 % Konfidenzintervall) gegeben (Abb. 17).

Abbildung 17: CRP im Verlauf der ersten postoperativen Woche

47

Abbildung 18: ROC-Analyse des CRP´s am 2. post OP-Tag

48

5. Diskussion

Nach wie vor bleibt es schwierig, eine TP frühzeitig zu erkennen und rechtzeitig zu

behandeln. Die Pathophysiologie der TP ist noch nicht vollständig erforscht und die

Letalität ist trotz der modernen Medizin hoch. Die Gefahr eines Multiorganversagens

im Rahmen einer Sepsis bleibt bestehen. Hinsichtlich des genauen Zeitpunktes des

Auftretens einer TP legen sich viele Publikationen jedoch nicht genau fest. Die

„international sepsis forum consensus conference on definitions of infection in the

intensive care unit“ postulierte zusätzlich zu oben genannten Kriterien, dass es sich

dann um eine TP handelt, wenn diese auch noch nach 48 Stunden fortbesteht. Die TP

hat im Vergleich zur SP ein verändertes Keimspektrum, das vor allem durch das

Vorkommen nosokomialer oder niedrig-pathogener Keime geprägt ist [14, 32, 40, 50,

53, 76]. Sie geht außerdem häufig mit Organversagen und einer hohen Letalität von bis

zu 60 % einher [40, 50]. Mögliche Scores, die auf die Entstehung einer TP schon

frühzeitig hinweisen können, sind der MPI und der SAPS II [2, 52]. Als

infektiologischer Parameter kann das CRP in den ersten Tagen postoperativ als

wichtiger Hinweis auf die Entwicklung einer TP dienen.

5.1. Alters- und Geschlechtsverteilung

Hinsichtlich des Alters konnten in unserer Studie zwischen SP und TP keine

signifikanten Unterschiede aufgezeigt werden, wohingegen das Alter in einer

aktuelleren Studie zur TP als Risikofaktor ermittelt wurde [52]. Malangoni et al.

betrachten eher verringerte physiologische Mechanismen, als ein erhöhtes Alter, als

einen Risikofaktor für eine TP [41]. Ein Alter über 60 Jahre konnte allerdings in einer

anderen Studie als Risikofaktor für eine erhöhte Letalität bei einer Re-Laparotomie im

Rahmen einer Peritonitis ermittelt werden [13]. Die Patienten in unserem Kollektiv

waren in beiden Gruppen mit 67 und 70 Jahren praktisch gleich alt, jedoch entwickelten

von 69 Patienten nur 15 eine TP und etwa 20 % des Gesamtkollektivs sind verstorben.

49

5.2. Komorbiditäten

Bezüglich der Komorbiditäten, wie pulmonale-, kardiovaskuläre- und renale

Erkrankungen, gab es in dieser Studie keine signifikanten Unterschiede zwischen SP

und TP. Panhofer et al. beschreiben in zwei Studien über die TP, dass

Begleiterkrankungen als Prädiktoren einer TP nicht aussagekräftig genug sind [52, 53].

Allerdings sagt er aus, dass kardiale Begleiterkrankungen mit einer erhöhten Mortalität

bei TP einhergehen. Die meisten Nebenerkrankungen werden zum Zeitpunkt einer

Peritonitis schon einige Zeit bestehen und dementsprechend einer medizinischen

Therapie zugänglich gemacht worden sein. Dennoch können bereits eingetretene

Folgeschäden durch eine vorbestehende Grunderkrankung vielleicht einen Einfluss auf

das Krankheitsgeschehen haben (z.B. vaskuläre Veränderungen am Darm bei

generalisierter Arteriosklerose). Aber auch maligne Grunderkrankungen wirkten sich in

unserem Kollektiv nicht prädisponierend hinsichtlich einer TP aus. Dies gilt ebenso für

einen Nikotin- und/oder Alkoholabusus.

5.3. Ätiologie der Peritonitis, Re-Laparotomien

Bei TP imponieren vor allem die nicht signifikante Häufung der Kolon- und

Rektumperforationen innerhalb der Gruppe und auch gegenüber der Gruppe der

Patienten mit einer SP. Das Spektrum der Ursachen ist bei der SP insgesamt auch

breiter gestreut als bei der TP. Dies kann jedoch auch durch die relativ kleine Gruppe

bei der TP bedingt sein.

Eine Studie von Panhofer et al. zeigte ebenfalls keine signifikanten Unterschiede

bezüglich des ätiologischen Ursprungs einer TP gegenüber einer SP [53], wobei

allerdings der Dickdarm als Ursprung ebenfalls am häufigsten vorkommt (Abb. 19).

50

Abbildung 19: Ätiologie bei SP und TP aus: Clincal outcome and microbial flora in patients with secondary and tertiary peritonitis, Panhofer et al.

Patienten mit TP hatten in unserer Studie eine signifikant höhere Re-Laparotomie-Rate.

Da es sich bei der TP um eine Peritonitis handelt, die persistiert, verwundert dieses

Ergebnis nicht. Das Krankheitsbild bedarf eventuell mehrerer Lavagen, bis die

intraabdominelle Situation keine weiteren operativen Maßnahmen mehr erfordert. Es

zeigte sich in unserer Studie keine Überlegenheit einer Lavageform bezüglich des

Outcomes bei TP, wie auch andere Studien schon gezeigt haben [30, 50]. Bei der SP

konnten Lamme et al. zeigen, dass bei Lavage „on demand“ die

Krankenhausaufenthaltsdauer zwar länger war, dafür jedoch das Langzeitüberleben der

Patienten besser war [33]. Eine retrospektive Studie von Guy beschreibt eine höhere

Überlebensrate bei der Re-Laparotomie „on demand“ gegenüber der geplanten Re-

Laparotomie. Allerdings waren die Patienten mit einer Re-Laparotomie „on demand“

meistens Fälle, die eine postoperative Peritonitis mit fokaler Ausbreitung hatten und der

MPI war bei diesen Patienten signifikant niedriger. Das Ergebnis ist deshalb kritisch zu

beurteilen und macht die Vergleichbarkeit zu anderen Studien schwierig [22]. Weitere

Studien, die die geplante Re-Laparotomie und die Re-Laparotomie „on demand“

vergleichen, sagen aus, dass die ROD keine Überlegenheit bezüglich des Outcomes

gegenüber der geplanten Re-Laparotomie hat [34, 44, 57, 73]. Van Ruler et al. zeigten,

dass die Patienten mit Re-Laparotomie „on demand“ lediglich eine niedrigere Rate an

Re-Laparotomien hatten und weniger Kosten der medizinischen Versorgung

verursachten [73].

51

5.4. Keimvorkommen bei SP und TP

Das Keimspektrum bei TP unterscheidet sich in der vorliegenden Studie grundlegend

von dem einer SP. Dies ist mit anderen Studien zur TP vergleichbar. Auch Weiss et al.

konnten zeigen, dass bei TP vorwiegend Enterokokken und Candida, gefolgt von E. coli

und Pseudomonas vorkommen [76] (Abb. 20). In dieser Studie wurden retrospektiv die

Daten von 2676 Patienten der chirurgischen ITS des städtischen Klinkums Magdeburg

bezüglich einer Peritonitis ausgewertet. Die Datenerhebung erstreckte sich über den

Zeitraum 2000 - 2002. Ziel der Studie war es, epidemiologische Daten über die

Häufigkeit des Auftretens einer Sepsis auf einer allgemeinchirurgischen Intensivstation

zu erheben. Dabei war das Hauptaugenmerk auf die Inzidenz, die Ursachen und den

Verlauf von Patienten mit einer Peritonitis gerichtet. In das Kollektiv wurden Patienten

eingeschlossen, die nach den Kriterien des Center of Desease Control (CDC) und der

internationalen Sepsis-Konsensus-Konferenz 2005 [14], die Kriterien für eine

nosokomiale Infektion und/oder eine Peritonitis erfüllten. Patienten, die einen

postoperativen Abszess hatten oder nur einmalig einer programmierten Lavage

unterzogen wurden, wurden nicht in das Kollektiv für eine TP aufgenommen. Die

Untersuchung konnte zeigen, dass die Peritonitis die Hauptursache einer schweren

Sepsis auf der o.g. chirurgischen Intensivstation darstellte. Die TP habe dabei als

nosokomiale Infektion die höchste Letalität unter den Infektionen des Bauchraumes. Bei

diesen schweren Verläufen schienen infektiologische und operative sog. „second hits“

sowohl für die Prognose, als auch für die Therapie eine hohe Bedeutung zu haben [76].

52

Abbildung 20: Keimspektrum bei SP und TP aus: Die Peritonitis – Hauptursache schwerer Sepsis auf der chirurgischen Intensivstation, Weiss et al.

Auch andere Studien zur TP beschreiben ebenfalls die Verdrängung des gram-negativen

Keimspektrums und der Anaerobier zugunsten von Enterokokkus faecalis und faecium

und Candida [50, 53] (Abb. 21). In der retrospektiven Untersuchung von Nathens et al.

war es das Ziel, Risikofaktoren und den klinischen Verlauf der TP genauer zu

beschreiben. Sie definierten die TP als eine intraabdominelle Infektion, die nach

adäquater chirurgischer Therapie einer primären oder sekundären Peritonitis,

fortbesteht. Das Kollektiv bestand aus 59 Patienten einer chirurgischen ITS des Toronto

Hospital mit einer Peritonitis, von denen 74 % im Verlauf eine TP entwickelten. Die

Daten wurden über den Zeitraum 1988 – 1992 erhoben. In dieser Studie stellte sich

heraus, dass die TP sich von der SP vor allem durch ihr mikrobiologisches

Keimspektrum und das fehlende Ansprechen auf eine adäquate chirurgische und

antibiotische Therapie unterscheidet. Ein Nachteil dieser Studie ist, dass das

Patientenkollektiv recht klein ist. Die hier verwendeten Scores beziehen sich leider

nicht direkt auf die Peritonitis (MOD, APACHE II) [50]. Ziel der Studie von Panhofer

et al. war es, die SP und die TP bezüglich klinischer und mikrobiologischer Merkmale

zu vergleichen. Sie definierten die TP als schwere rezidivierende oder persistierende

53

abdominelle Infektion nach adäquater chirurgischer Herdsanierung. Die Patientendaten

wurden retrospektiv über den Zeitraum Januar 2001 bis November 2002 erhoben. 118

Patienten hatten eine schwere abdominelle Infektion, 43 hatten einen Keimnachweis in

der mikrobiologischen Diagnostik. Diese wurden untersucht. Ein Nachteil dieser Studie

war, dass die Autoren hier einen längeren Zeitraum für den Zeitpunkt definieren, ab

wann eine SP in eine TP übergeht. So handelte es sich dann um eine TP, wenn die

intraabdominelle Infektion nach erfolgreicher chirurgischer Therapie länger als 72

Stunden anhielt. Das Ergebnis der Studie zeigte, dass Begleiterkrankungen und

mikrobiologische Daten als Prädiktoren für eine TP oder eine erhöhte Mortalität keine

guten Parameter darstellen. Allerdings seien kardiale Begleiterkrankungen und

Pilzinfektionen eine Ausnahme. Sie gingen in dieser Untersuchung beide auch mit einer

erhöhten Mortalität einher. Außerdem konnte man hier zu dem Schluss gelangen, dass

der MPI Patienten mit verschiedenen Diagnosen und Therapiestrategien gut bewerten

und vergleichen konnte [53].

Abbildung 21: Keimspektrum bei SP und TP aus: Tertiary Peritonitis: Clinical Features of a Complex Nosocomial Infection, Nathens et al.

54

Marshall et al. beschreiben, dass die Flora bei TP vorwiegend koagulase-negative

Staphylokokken, Pseudomonaden, Candida und Enterokokken enthält [43].

Auch wenn die Reihenfolge der Keimbenennung zwischen verschiedenen Studien

variiert, so kann man doch feststellen, dass es sich bei der TP im Wesentlichen um

Keime mit niedriger Pathogenität oder um sog. Problemkeime, wie Enterokokken,

handelt und dass die mikrobiologische Keimflora sich grundlegend von der einer SP

unterscheidet. Das Keimspektrum ist bei unserem Kollektiv bei den Patienten, die eine

TP entwickelten, zum Zeitpunkt, als sie noch eine SP hatten, ähnlich dem Kollektiv mit

einer SP. Dies zeigt, dass die Patienten, die eine TP entwickeln, nicht von vornherein

ein anderes Keimspektrum besitzen, sondern dies erst im Verlauf der Therapie der SP

entwickeln. Die Ursachen für diesen sog. „Keim-Shift“ sind noch nicht geklärt. Zum

einen kann es durch die antimikrobielle Therapie zu einer Selektion bestimmter Keime

kommen. Dies gilt besonders für Enterokokken. Die Therapie von Enterokokken und

deren Einfluss auf den Verlauf einer Peritonitis ist bis zum heutigen Zeitpunkt

umstritten [31]. In Studien konnte bisher nicht gezeigt werden, dass die Therapie von

Enterokokken bei einer Peritonitis einen Überlebensvorteil mit sich bringt [31, 66].

Burnett et al. und andere kamen jedoch zu dem Schluss, dass Enterokokken im

Abdomen therapiert werden müssen. Patienten mit einem Nachweis von Enterokokken

ohne Therapie, hatten eine höhere Versagerquote bezüglich septischer Komplikationen

[12, 64]. Gauzit et al. konnten in einer aktuellen Studie zur Peritonitis zeigen, dass der

Nachweis von Enterokokken im Abdomen prädiktiv für Komplikationen im Rahmen

einer Peritonitis ist [19]. Die Paul-Ehrlich Gesellschaft für Chemotherapie e.v.

empfiehlt ebenfalls die Therapie von Enterokokken bei SP und TP [74]. Ein weiteres

Problem ist, dass Enterokokken in letzter Zeit immer häufiger Resistenzen

(Vancomycin-Resistente-Enterokokken, VRE) entwickeln [31].

Candida wird grundsätzlich bei einer Peritonitis zunächst nicht therapiert, es sei denn,

es handelt sich um eine tiefe, invasive Pilzinfektion des Peritoneums, die sich in Form

von Pilzbelägen äußern oder sich histologisch nachweisen lassen. Auch bei

Immunsuppression (Diabetes mellitus, hohem Alter, Transplantation, entzündliche

Darmerkrankungen, nach Chemotherapie) sollte Candida therapiert werden. In manchen

Studien konnte eine Überlegenheit einer Therapie bei alleinigem Nachweis von Candida

bei immunkompetenten Patienten bezüglich der Letalität nicht nachgewiesen werden

[32, 46]. Einige andere Studien zeigen, dass dies jedoch nötig sei, auch wenn es sich

nicht um eine massive Candidaausbreitung handele. Zimmerli et al. beschreiben, dass

55

eine Therapie bei einem Nachweis von Candida bei präoperativer Therapie mit

Antibiotika, bei protrahierter Perforation vor der Operation und falls Candida in den

Drainageschläuchen zunimmt, notwendig sei [78].

Das Ergebnis ist sicherlich auch davon abhängig, ob Candida routinemäßig beim ersten

Abstrich mitbestimmt wird. In unserer Klinik werden Candida nicht obligat beim ersten

Abstrich mitbestimmt. Allerdings wächst Candida auch auf normalen Agarplatten und

ist dann gut zu sehen. In unserem mikrobiologischen Institut ist es Usus, dass dann eine

Candidaanzüchtung erfolgt.

Möglicherweise lässt sich der Bakterienshift bei TP auch durch einen Selektionsvorteil

bestimmter Keime durch die Gabe von First-Line Antibiotika erklären. Enterokokken

und Pilze müssen primär bei einer intraabdominellen Infektionen nicht therapiert

werden. Die üblicherweise verwendeten Antibiotika decken eine Infektion mit

Enterokokken nicht automatisch ab [40, 50, 53]. In unserer Studie wurden allerdings in

den meisten Fällen Imipenem/Cilastatin oder Piperacillin/Tazobactam verabreicht, die

eine Infektion mit Enterokokken abdecken. Andere Studien konnten zeigen, dass es

durch die Therapie mit Antibiotika gegen Anaerobier zu einer Besiedelung des Darmes

mit Candida [70, 72] und VRE kommen kann [17].

5.5. Resistenzen und ESBL

Unsere Ergebnisse konnten zeigen, dass bei TP insgesamt häufiger resistente Keime

vorkamen, als bei SP, auch wenn diese Veränderung nicht signifikant war. Vor allem im

Folgeabstrich, der zu dem Zeitpunkt entnommen wurde, als die TP schon manifest war,

sahen wir häufiger resistente Keime. Dabei handelte es sich vorwiegend um einen

multiresistenten E. faecium. Auch wenn es keinen signifikanten Unterschied zur SP

gab, so könnten die Ergebnisse trotzdem darauf hinweisen, dass Multiresistenzen bei

der TP eine Rolle spielen. Das Ergebnis spricht ebenso für eine frühzeitige adäquate

Therapie von Enterokokken. Um dieser Frage nachzugehen, wäre ein prospektiv

randomisiertes Studiendesign mit größeren Patientenzahlen vonnöten. Ein Grund dafür,

dass die Ergebnisse in unserer Studie nicht signifikant sind, könnte möglicherweise eine

zu kleine Fallzahl in der Gruppe der TP sein. Weiss et al. haben bei TP ein gehäuftes

Vorkommen von Multiresistenzen beschrieben, allerdings wiesen in dieser Studie nicht

nur E. faecium Multiresistenzen auf, sondern auch andere Keime wie Pseudomonaden,

Klebsiellen, koagulase-negative Staphylokokken und Enterobacteriaceae [76]. Eine

56

andere Studie sagt wiederum aus, dass bei TP eher gramnegative multiresistente Keime

dominieren [40].

5.6. Verweildauer

Die signifikant längere Verweildauer auf der operativen Intensivstation verwundert

nicht, wenn man bedenkt, dass es sich bei der TP um ein schweres septisches

Krankheitsbild handelt, das in den meisten Fällen mehrere Re-Laparotomien nach sich

zieht [50, 52]. Der Gesamt-Krankenhaus-Aufenthalt unterschied sich nicht signifikant

von dem einer SP. Dies könnte jedoch an der höheren Letalität der TP liegen. Man kann

eventuell davon ausgehen, dass die Patienten mit einer TP bereits eher verstorben sein

könnten und deshalb die Gesamt-Krankenhaus-Aufenthaltsdauer bei SP länger ist.


Wir konnten herausfinden, dass der SAPS II ein gutes Mittel zur prognostischen

Einschätzung für das Risiko einer TP ist. Die Score-Werte der Patienten, die später eine

TP entwickelt haben, lagen bereits am ersten Tag nach IO signifikant höher als bei den

Patienten, die keine TP bekamen. Der SAPS II beinhaltet viele physiologische

Parameter. Dies lässt darauf zurück schließen, dass die Patienten, die später eine TP

entwickeln von vornherein schon einen schlechteren Allgemeinzustand (AZ), als

Patienten mit einer SP, haben. Die SAPS II-Werte bei Patienten, die eine TP entwickeln

liegen von vornherein bei über 40 Punkten. Diese Aussagen werden von einer aktuellen

Studie zum SAPS II bei Peritonitis unterstützt. Sie zeigt, dass ein SAPS II > 38 Punkte

prädiktiv für abdominelle und nicht-abdominelle Infektionen ist. Er ist ebenfalls

prädiktiv für die Letalität [19]. Sonst wurde der SAPS II im Zusammenhang mit der TP

noch nicht in anderen, uns bekannten Studien untersucht.

Eine Analyse darüber, welche Parameter des SAPS II im Einzelnen von vornherein

schlechter sind und ob diese bei allen Patienten mit TP gleich sind, könnte in Zukunft

vielleicht weitere Hinweise zur Entstehung einer TP geben.

Der MPI stellte sich nicht nur für die SP als ein guter prognostischer Score heraus, der

mit der Letalität korreliert, wie schon in vielen anderen Studien beschrieben worden ist

[4, 6, 16, 21, 51], sondern er ist auch ein guter Parameter zur Einschätzung für das

Risiko eine TP zu entwickeln. Die Werte sind schon am ersten Tag auf der operativen

ITS signifikant höher bei Patienten, die später eine TP entwickeln werden. Dies stimmt

57

auch mit den Ergebnissen von anderen Studien zur TP überein. So zeigt Panhofer et al.,

dass der MPI eine gute Aussagekraft bezüglich der TP hat und eine Kombination mit

dem APACHE II noch genauer ist, als der MPI allein. In einer anderen retrospektiven

Studie beschreibt er signifikant höhere Werte bei IO bei Patienten, die später eine TP

entwickelt haben. Auch Weiss et al. konnten zeigen, dass die initial hohen Scoring-

Werte des MPI prädiktiv für die Entstehung einer TP sind [52, 53, 76].

5.8. Laborparameter

Die Leukozyten scheinen keinen prognostischen Wert bezüglich einer TP zu haben, wie

unsere Ergebnisse zeigen. Auch in keiner anderen Studie gelang bisher der Nachweis,

dass Leukozyten einen prognostischen Wert für die TP haben [41, 50, 52, 53, 75].

Dagegen war das CRP im Verlauf nach der IO in unserer Studie bei TP signifikant

höher als bei SP. Ebenso konnten andere Studien bereits zeigen, dass das CRP

Komplikationen einer SP anzeigen kann [27, 36, 49]. Eine andere Arbeit beschreibt

allerdings, dass das CRP als prognostischer Parameter für eine SP aufgrund seiner

schnellen Kinetik unbrauchbar ist [56]. Alle uns bekannten Studien zur TP gehen nicht

explizit auf das CRP ein [41, 50, 52, 53, 75, 76]. Allerdings wurde in unserer Studie der

postoperative Verlauf über mehrere Tage dokumentiert. So konnte man die Kinetik des

CRP´s gut beurteilen. Es stellte sich heraus, dass die Werte bei TP durchgängig höher

waren. Unsere Ergebnisse der ROC-Analyse mit den gewählten Cutt-off Werten

könnten für neue Studien als Anhalt dienen.

58

5.9. Zusammenfassung

Die tertiäre Peritonitis (TP) bleibt bis heute ein schwer zu therapierendes

Krankheitsbild. Sie ist definiert als rekurrierende oder persistierende intraabdominelle

Infektion, die nach adäquater chirurgischer Therapie einer sekundären Peritonitis (SP),

nach ≥ 48 Std. weiterhin fortbesteht. Eine TP wird häufig nicht rechtzeitig erkannt. Sie

geht bekanntermassen leider mit einer sehr hohen Letalität einher. Inwiefern Alter,

Grunderkrankung oder sonstige Komorbiditäten prädisponierend für die Entwicklung

einer TP sein können, ist noch nicht eindeutig geklärt worden.

In unserer Studie konnten wir keinen Hinweis darauf finden, dass kardiovaskuläre,

pulmonale und renale Komorbiditäten sowie Nikotin- und Alkoholkonsum einen

Einfluss auf die Entwicklung einer TP haben. Wir konnten zeigen, dass es im Rahmen

einer TP signifikant häufiger zu einem Multiorganversagen kommt. Patienten mit einer

TP haben, entsprechend dem schweren Krankheitsbild, eine signifikant längere

Verweildauer auf der Intensivstation. Der SAPS II, der MPI und besonders das CRP

sind gute Vorhersageparameter für die TP. In unserer Studie konnten schon zu Beginn

einer SP signifikant höhere SAPS II und MPI Werte frühzeitig auf die spätere

Entwicklung einer TP hinweisen. Auch andere Studien beschreiben den prädiktiven

Charakter des MPI für die TP. Das CRP konnte ebenfalls in unserer Untersuchung

schon früh die Entwicklung einer TP anzeigen: Patienten, die später eine TP

entwickelten, zeigten schon zum Zeitpunkt der initialen Operation (IO) bei SP

signifikant höhere CRP-Werte. Diese bleiben auch im Verlauf der ersten postoperativen

Woche signifikant höher, als bei den Patienten, die ausschließlich eine SP hatten.

Andere Studien zur TP haben bisher den Zusammenhang zwischen CRP und TP nicht

untersucht. Ätiologisch konnten wir keine signifikanten Unterschiede bezüglich der

Entwicklung einer TP zeigen, wobei das Kolon der häufigste Ursprungsort war. Dies ist

in anderen Studien zur TP ebenso beschrieben worden. Die Re-Laparotomie-Rate war

bei TP signifikant höher. Im Verlauf einer SP zur TP kommt es zu einem signifikanten

Keim-Shift des intraabdominellen Bakterienspektrums. Wir konnten zeigen, dass bei TP

signifikant häufiger Enterokokken und Candida vorkommen. Bei SP zeigte sich bereits

ein hoher Anteil multiresistenter Keime. Besonders bei der TP zeichnete sich eine

Tendenz zur Entwicklung von Multiresistenzen bei E. faecium ab. Dies könnte unter

anderem zur hohen Letalität der TP beitragen.

Ausblick: Bei Patienten, die ein Risikoprofil zur Entwicklung einer TP besitzen (hoher

MPI, SAPS II sowie CRP), sollten Antibiotika mit breiter Wirksamkeit gegen die

59

beschriebenen resistenten Keime eingesetzt werden. Dies gilt besonders für Patienten,

die bereits mit Antibiotika therapiert worden sind (z.B. Patienten mit vorherigem oder

gleichzeitigem Infektgeschehen, multimorbide Patienten aus einer Pflegeeinrichtung).

In zukünftigen prospektiven Studien sollten die erwähnten Score-Systeme und das CRP

vor allem im Hinblick auf die Indikationsstellung zur Etappenlavage untersucht werden.

Außerdem wäre die Entwicklung einen prognostischen Scores für die TP sinnvoll.

Dabei könnten spezifische physiologische Parameter herausgearbeitet werden. Wenn

die Erkrankung frühzeitig erkannt werden kann, könnte ein entsprechend erfolgreiches

Therapiekonzept entwickelt werden, das beispielsweise die rechtzeitige Therapie von

Problemkeimen bei TP beinhaltet.

60

6. Literaturverzeichnis

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10. Danksagung Mein besonderer Dank gilt Prof. Dr. med. Uhl, der es mir ermöglicht hat, meine

Promotion über dieses Thema zu schreiben. Außerdem danke ich Herrn OA Dr.

Chromik und Herrn OA Dr. Meiser für ihre hilfreiche Unterstützung, die als meine

Betreuer zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen haben. Des Weiteren gilt mein Dank

OA Dr. Müller und Fr. Dr. Tix aus dem Mikrobiologischen Institut von Prof. Dr. med.

Gatermann in Bochum, die sich die Zeit genommen hat, mit mir einige Charakteristika

von verschiedenen Keimen zu besprechen. Auch bei Herrn Enders, Stationsleitung der

Operativen Intensivstation, und bei Frau Michel, Sekretärin der Klinik für

Anaesthesiologie, möchte ich mich für ihre Hilfe bei der Datenerhebung bedanken.

Ich danke meinem Vater, meinem Freund und seiner Familie und Erika Hölling für ihre

Unterstützung, ihre Geduld und ihre Hilfe zu jeder Zeit.

Außerdem danke ich allen, die zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen haben.

Lebenslauf

Name: Hölling Vorname: Janine Telefon: 01772983629 Geburtsdatum: 22.08.1979 Geburtsort: Herford Staatsangehörigkeit: Deutsch Familienstand: Ledig

Schulabschluss:

Mai 1999 Abitur am Kreisgymnasium in Halle (Westf.)

Beruflicher Werdegang:

Okt. 1999 – Sept. 2002 Ausbildung zur examinierten Krankenschwester am

Christlichen Klinikum in Melle

Sept. 2002 Krankenpflege-Examen

Okt. 2002 – Sept. 2003 Examinierte Krankenschwester an den Kliniken des

Landeskreises Lörrach

Okt. 2003 – Sept. 2005 Vorklinischer Abschnitt des Medizinstudiums

Sept. 2005 Erster Abschnitt der ärztlichen Prüfung

Okt. 2005 – Sept. 2009 Klinischer Abschnitt des Medizinstudiums

Nov. 2009 Zweiter Abschnitt der ärztlichen Prüfung

Nov. 2009 Approbation als Ärztin

Dez. 2009 Assistenzärztin in der Klinik für Allgemein- und

Viszeralchirurgie am St. Josef-Hospital Bochum

Fremdsprachen:

Englisch, Französisch

Keimspektrum und klinische Charakteristika bei sekundärer ... · PDF fileEine...

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