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Kfz-Versicherung für Privatkunden Antrag auf Abschluss einer Kfz-Versicherung Mit diesem Druckstück stellen Sie einen verbindlichen Antrag auf Abschluss eines Versicherungsvertrages auf Grundlage der Ihnen zuvor überlassenen Bestimmungen und Informationen zum Vertrag. Ihren Antrag können wir annehmen, indem wir Ihnen den Versicherungs schein oder eine ausdrückliche Annahmeerklärung übersenden. Mit Zugang kommt der Versicherungsvertrag zustande. Es betreut Sie:

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AXA Versicherung AGColonia-Allee 10–20, 51067 Köln · Postanschrift: 51171 KölnInternet: www.AXA.deSitz der Gesellschaft: Köln · Handelsregister Köln HR B Nr. 21298USt.-Ident-Nr. DE 122786679 · Versicherungsteuernr. 9116/810/00242Vorsitzender des Aufsichtsrats: Jacques de VaucleroyVorstand: Dr. Thomas Buberl, Vorsitzender; Dr. Andrea van Aubel, Etienne Bouas-Laurent, Rainer Brune, Wolfgang Hanssmann, Jens Hasselbächer, Thomas Michels

24-Stunden-Kundenservice: 0221 148-41001

Kfz-Versicherungfür Privatkunden

Antrag auf Abschluss einer Kfz-VersicherungMit diesem Druckstück stellen Sie einen verbindlichen Antrag auf Abschluss eines Versicherungsvertrages auf Grundlage der Ihnen zuvor überlassenen Bestimmungen und Informationen zum Vertrag.

Ihren Antrag können wir annehmen, indem wir Ihnen den Versicherungs schein oder eine ausdrückliche Annahmeerklärung übersenden.

Mit Zugang kommt der Versicherungsvertrag zustande.

Es betreut Sie:

1 VertragsgrundlagenMaßgebend sind der Antrag, der Versicherungsschein sowie – je nach Deckungs- umfang – die am Tag des Vertrags-/Änderungsbeginns jeweils gültige Fassung der ausgehändigten Bedingungen und Vertragsunterlagen.

2 Antragsannahme, VertragsdauerDer Antrag auf Abschluss einer Kfz-Haftpflichtversicherung für Zweiräder und Pkw(ohne Personenmietwagen und Mietwagen für Selbstfahrer) gilt im Rahmen des Pflichtversicherungsgesetzes zu den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers maßgebenden Grundsätzen und zum allgemeinen Unternehmenstarif als angenom-men, wenn der Versicherer ihn nicht innerhalb einer Frist von zwei Wochen vom Ein-gang des Antrags an schriftlich ablehnt oder wegen einer nachweisbaren höherenGefahr ein vom allgemeinen Unternehmenstarif abweichendes schrift liches Angebotunterbreitet. Durch die Absendung der Ablehnungserklärung oder des Angebots wird die Frist gewahrt.

3 Abweichender HalterZulassung auf1) den Partner des VN nach I.2.6 AKB2) sein behindertes Kind oder einen behinderten Elternteil3) einen Werksangehörigen eines Automobilherstellers oder -importeurs4) eine Firma oder deren Firmeninhaber5) sonstige (gem. AKB, Anhang 2 erheben wir einen Zuschlag von 50%)

4 Online-KommunikationWenn Sie Ihre Kommunikation mit uns online führen, stellen wir Ihnen Ihre Versiche-rungsunterlagen unter www.axa.de in My AXA zur Verfügung. Sollten Sie noch nicht bei My AXA registriert sein, erhalten Sie nach Vertragsabschluss detaillierte Informa-tionen zu Ihrem persönlichen My AXA-Bereich per Post.

Für die Nutzung der Online-Kommunikation erhalten Sie einen Beitragsnachlass inHöhe von 3 % auf die Kfz-Haftpflichtversicherung. Bitte beachten Sie, dass bei einerDeregistrierung aus My AXA der Nachlass für die Nutzung der Online-Kommunikationentfällt.

5 KaskoversicherungBeim Fahrzeug-Leasing erklärt sich der Antragsteller damit einverstanden, dass die Kaskoversicherung nach Maßgabe des Sicherungsscheines für Leasingfahr zeugefür den Leasinggeber genommen wird.

6 BausteineFolgende Bausteine können vereinbart werden:

6.1 Für Pkw ab SF-Klasse 4: Rabattschutz TopBei je einem belastenden Schaden bleibt in der Kfz-Haftpflicht und ggf. Voll-kasko die im Jahr der Schadenmeldung erreichte Schadenfreiheitsklasse im folgenden Versicherungsjahr erhalten (siehe I.5.1 AKB).

6.2 Für Pkw in der Kasko: Schadenservice SpezialBei einem ersatzpflichtigen Schaden an der Karosserie des Pkw oder einem Bruchschaden an der Windschutzscheibe sind wir verpflichtet, den Schadenser-vice Spezial Auto zu nutzen. Ansonsten erhöht sich die vertraglich vereinbarteSelbstbeteiligung bei Karosserieschäden um 300 Euro und beim Austausch derWindschutzscheibe um 150 Euro (siehe A.2.7.6 AKB bei mobil komfort und A.2.7.5 AKB bei mobil kompakt).

7 Vorversicherung/BeitragssatzSchadenverlauf oder ununterbrochenes Bestehen der Versicherung bei anderen Ver-sicherern werden Ihnen angerechnet, wenn der Vertrag für Sie bestanden hat und dies durch eine Bescheinigung des Vorversicherers nachgewiesen wird. Maßgeblich ist dabei die Höhe der Beitragssätze nach unseren Allgemeinen Bedingungen für dieKfz-Versicherung (AKB). Durch unterschiedliche Regelungen über die Anwendung derBeitragssätze kann es zu Abweichungen gegenüber dem Vorversicherer kommen.Liegt die Bescheinigung bei Ausstellung des Versicherungsscheins noch nicht vor,wird der Schadenverlauf Ihnen vorläufig aufgrund Ihrer Angaben im Antrag angerech-net. Wir sind berechtigt, die Höhe der Beitragssätze und Klassen auf Grundlage derAuskunft des Vorversicherers rückwirkend zu berichtigen.

I. Bedeutung dieser Erklärung und Widerrufsmöglichkeit

Ihre personenbezogenen Daten benötigen wir insbesondere zur Einschätzung des zuversichernden Risikos (Risikobeurteilung), zur Verhinderung von Versicherungsmiss-brauch, zur Überprüfung unserer Leistungspflicht, zu Ihrer Beratung und Informationsowie allgemein zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung.

Personenbezogene Daten dürfen nach geltendem Datenschutzrecht nur erhoben, verarbeitet oder genutzt werden (Datenverwendung), wenn dies ein Gesetz ausdrück-lich erlaubt oder anordnet oder wenn eine wirksame Einwilligung des Betroffenen vorliegt.

Nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) ist die Verwendung Ihrer allgemeinen personenbezogenen Daten (z. B. Alter oder Adresse) erlaubt, wenn es der Zweckbe-stimmung eines Vertragsverhältnisses oder vertragsähnlichen Vertrauensverhältnis-ses dient (§ 28 Abs. 1 Nr. 1 BDSG). Das Gleiche gilt, soweit es zur Wahrung berech-tigter Interessen der verantwortlichen Stelle erforderlich ist und kein Grund zu derAnnahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Aus-schluss der Verarbeitung oder Nutzung überwiegt (§ 28 Abs. 1 Nr. 2 BDSG). Die An -wendung dieser Vorschriften erfordert in der Praxis oft eine umfangreiche und zeitin-tensive Einzelfallprüfung. Auf diese kann bei Vorliegen dieser Einwilligungserklärung verzichtet werden. Zudem ermöglicht diese Einwilligungserklärung eine Datenverwen-dung auch in den Fällen, die nicht von den Vorschriften des Bundesdatenschutz -gesetzes erfasst werden.

Die Einwilligung ist ab dem Zeitpunkt der Antragstellung wirksam. Sie wirkt unabhän-gig davon, ob später der Versicherungsvertrag zustande kommt. Es steht Ihnen frei,diese Einwilligung mit Wirkung für die Zukunft jederzeit ganz oder teilweise zu wider-rufen. Dies lässt aber die gesetzlichen Datenverarbeitungsbefugnisse unberührt. Sollte die Einwilligung ganz oder teilweise verweigert werden, kann das dazu führen,dass ein Versicherungsvertrag nicht zustande kommt.

Einwilligungserklärung

Informationen zum Antrag II. Erklärung zur Verwendung Ihrer allgemeinen personenbezogenen Daten

Hiermit willige ich ein, dass meine personenbezogenen Daten unter Beachtung derGrundsätze der Datensparsamkeit und der Datenvermeidung verwendet werden

1. a) zur Risikobeurteilung, zur Vertragsabwicklung und zur Prüfung der Leistungs -pflicht;

b) zur Weitergabe an den/die für mich zuständigen Vermittler, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient;

2. zur Risikobeurteilung durch Datenaustausch mit dem Vorversicherer, den ich beiAntragstellung genannt habe;

3. zur gemeinschaftlichen Führung von Datensammlungen der zur AXA Gruppegehörenden Unternehmen (zu denen auch die DBV-Gesellschaften zählen und die im Internet unter www.axa.de sowie www.dbv.de einsehbar sind oder mir aufWunsch mitgeteilt werden), um die Anliegen im Rahmen der Antrags-, Vertrags-und Leistungsabwicklung schnell, effektiv und kostengünstig bearbeiten zu kön-nen (z. B. richtige Zuordnung Ihrer Post oder Beitragszahlungen). Diese Daten-sammlungen enthalten Daten wie Name, Adresse, Geburtsdatum, Kundennum-mer, Versicherungsnummer, IBAN, BIC, Art der bestehenden Verträge, sonstigeKontaktdaten;

4. zur Risikobeurteilung und Abwicklung der Rückversicherung. Dies erfolgt durchÜbermittlung an und zur Verwendung durch die Rückversicherer, bei denen mein zu versicherndes Risiko geprüft oder abgesichert werden soll. Eine Absicherung bei Rückversicherern im In- und Ausland dient dem Ausgleich der vom Versiche-rer übernommenen Risiken und liegt damit auch im Interesse der Versiche-rungs nehmer. In einigen Fällen bedienen sich Rückversicherer weiterer Rückver-sicherer, denen sie – sofern erforderlich – ebenfalls entsprechende Daten über-mitteln;

5. durch andere Unternehmen/Personen (Dienstleister) innerhalb und außerhalb der AXA Gruppe, denen der Versicherer oder ein Rückversicherer Aufgaben ganzoder teilweise zur Erledigung überträgt. Diese Dienstleister werden eingeschal-tet, um die Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung möglichst schnell, effek-tiv und kostengünstig zu gestalten. Eine Erweiterung der Zweckbestimmung derDatenverwendung ist damit nicht verbunden. Die Dienstleister sind im Rahmenihrer Aufgabenerfüllung verpflichtet, ein angemessenes Datenschutzniveausicherzustellen, einen zweckgebundenen und rechtlich zulässigen Umgang mit den Daten zu gewährleisten sowie den Grundsatz der Verschwiegenheit zu be -achten;

6. zum Betrieb des Hinweis- und Informationssystems für die Versicherungswirtschaft(HIS) der informa IRFP GmbH, das eine genauere Risiko- und Leistungsfallein-schätzung bezweckt. Die Sachversicherer des AXA Konzerns melden erhöhteRisiken und Auffälligkeiten, die auf Versicherungsbetrug hindeuten könnten, in dasHIS ein oder fragen Daten aus dem HIS ab. Dies gilt unabhängig davon, ob der Ver-trag zustande gekommen ist oder nicht. Die Kontaktdaten von informa IRFP GmbHsind:informa Insurance Risk and Fraud Prevention GmbHRheinstraße 9976532 Baden-BadenEine Beschreibung des HIS finden Sie im Internet unter www.informa-ir fp.de.

7. zur Beratung und Information über Versicherungs- und sonstige Finanzdienst -leistungen durch

a) den Versicherer, andere Unternehmen der AXA Gruppe und den für michzuständigen Vermittler;

b) Kooperationspartner des Versicherers (die im Internet unter www.axa.de sowie www.dbv.de einsehbar sind oder mir auf Wunsch mitgeteilt werden);soweit aufgrund von Kooperationen mit Gewerkschaften/Vereinen Vorteils -konditionen gewährt werden, bin ich damit einverstanden, dass der Versiche-rer zwecks Prüfung, ob eine entsprechende Mitgliedschaft besteht, mit denGewerkschaften/Vereinen einen Datenabgleich vornimmt;

8. zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer Informa-tionen über mein allgemeines Zahlungsverhalten einholt. Dies kann auch erfol-gen durch ein anderes Unternehmen der AXA Gruppe oder eine Auskunftei (z.B.Bürgel, Infoscore, Creditreform, SCHUFA);

9. zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer, einUnternehmen der AXA Gruppe oder eine Auskunftei eine auf der Grundlage mathematisch-statistischer Verfahren erzeugte Einschätzung meiner Zahlungs-fähigkeit bzw. der Kundenbeziehung (Scoring) einholt.

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Privatkunden-Antrag auf Kfz-Versicherung bei der AXA Versicherung AGProduktlinie: mobil komfort mobil kompaktDie nachstehenden Versicherungen sind rechtlich selbstständigeund voneinander unabhängige Verträge.

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Antragsteller/Versicherungsnehmer:

Fahrzeug:

(Name, Vorname)

(Hersteller) (amtl. Kennzeichen)

Mit den nachfolgenden Informationen möchten wir Ihnen einen ersten Überblicküber die von Ihnen gewünschte Versicherung geben. Diese Informationen sindjedoch nicht abschließend. Der vollständige Vertragsinhalt ergibt sich aus demAntrag, dem Versicherungsschein und den beigefügten Versicherungsbedingungen.Bitte lesen Sie daher die gesamten Vertragsbestimmungen sorgfältig.

1. Um welche Art der Versicherung handelt es sich?

Die von Ihnen gewünschte Versicherung ist eine Kfz-Versicherung, die folgende Versicherungsarten umfasst:

Kfz-Haftpflichtversicherung

Schutzbrief

Fahrerschutzversicherung

Kaskoversicherung

Kfz-Unfallversicherung

mit den Bausteinen

Schadenservice Spezial

Rabattschutz Top

2. Was ist versichert?

Kfz-Haftpflichtversicherung

Die Kfz-Haftpflichtversicherung ist eine Pflichtversicherung und schützt Sie vor zivilrechtlichen Schadenersatzansprüchen, wenn Sie mit Ihrem Fahrzeug Andereschädigen. Berechtigte Ansprüche ersetzen wir. Unberechtigte Ansprüche wehren wir auf unsere Kosten ab. Wir leisten bis zu den in den Vertragsunterlagen ange-gebenen Deckungssummen.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.1 der AKB.

Bestandteil der Kfz-Haftpflichtversicherung ist auch die Kfz-Umweltschaden -versicherung.

Schutzbrief

Die von Ihnen gewünschte Haftpflichtversicherung beinhaltet Schutzbriefleistun-gen. Der Versicherungsschutz besteht in ganz Europa. (In der Produktlinie mobilkompakt ab 50 km Luftlinie Entfernung von Ihrem Wohnsitz.) Wir organisieren zahlreiche Leistungen und erstatten anfallende Kosten, zum Beispiel Hilfe bei einer Panne, einem Unfall oder einem Diebstahl sowie bei Krankheit oder Ver-letzung auf einer Reise mit dem versicherten Fahrzeug.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.3 der AKB.

Fahrerschutzversicherung

Die von Ihnen gewünschte Haftpflichtversicherung beinhaltet eine Fahrerschutz-versicherung. Diese bietet finanzielle Sicherheit, wenn der Fahrer des Fahrzeugs bei einem Unfall erheblich verletzt wird, zum Beispiel durch Zahlung von Schmer-zensgeld, Verdienstausfall, Unterhaltsansprüchen und vermehrten Bedürfnissen.

Einzelheiten entnehmen Sie bitte den Vertragsunterlagen.

Teilkasko

Die Teilkasko schützt Sie vor finanziellen Risiken bei Beschädigung, Zerstörung oder Verlust Ihres Fahrzeugs, zum Beispiel bei Brand, Entwendung, Naturereig -nissen, Zusammenstoß mit Tieren, Glasbruch oder Tierbiss einschließlich Folge-schäden. (In der Produktlinie mobil kompakt Folgeschäden bis 3.000 Euro.)

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.2.2 der AKB.

Vollkasko

Die Vollkasko umfasst die Leistungen der Teilkasko und bietet Ihnen darüber hin-aus Versicherungsschutz bei mut- oder böswilliger Beschädigung durch Dritte sowie bei Unfällen – auch wenn Sie diese selbst verursacht haben.

In der Produktlinie mobil komfort sind darüber hinaus sogar Schäden durch alleanderen Gefahren versichert.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.2.3 der AKB.

Kfz-Unfallversicherung

Die Kfz-Unfallversicherung bietet finanzielle Sicherheit, wenn Ihnen oder anderenInsassen des Fahrzeugs ein Unfall zustößt, zum Beispiel durch Zahlung einer Invaliditäts- oder Todesfallleistung. Einzelheiten entnehmen Sie bitte den Ver-tragsunterlagen.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.4 der AKB.

3. Wie hoch ist Ihr Beitrag, wann müssen Sie ihn bezahlen und was sind die Folgen unterbliebener oder verspäteter Zahlung?

Zu Beitragshöhe und Fälligkeit beachten Sie bitte den Antrag und sonstige Vertragsunterlagen.

Bitte bezahlen Sie den ersten oder einmaligen Beitrag unverzüglich nach Ab- schluss des Vertrags, jedoch nicht vor dem mit Ihnen vereinbarten und im Ver -sicherungsschein angegebenen Versicherungsbeginn. Alle weiteren Beiträge sindjeweils zu dem oben angegebenen Termin zu zahlen. Falls Sie uns ein SEPA-Last-schriftenmandat erteilen, sorgen Sie bitte rechtzeitig für ausreichende Deckungauf Ihrem Konto.

Wenn Sie den ersten oder einmaligen Beitrag schuldhaft nicht rechtzeitig zahlen,können wir solange vom Vertrag zurücktreten, wie Sie nicht gezahlt haben. Auch der Versicherungsschutz beginnt erst mit dem Eingang der verspäteten Zahlung bei uns. Wenn Sie einen Folgebeitrag nicht rechtzeitig zahlen, fordern wir Sie auf,den rückständigen Beitrag innerhalb einer Frist von mindestens zwei Wochen zu zahlen. Nach Ablauf dieser Zahlungsfrist entfällt der Versicherungsschutz. Außer-dem können wir den Vertrag kündigen.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt C der AKB.

4. Welche Leistungen sind ausgeschlossen?

Nicht alle denkbaren Fälle sind im Versicherungsschutz eingeschlossen. In man-chen Fällen kommt ein Leistungsausschluss in Betracht. Beispielsweise besteht kein Versicherungsschutz bei Schäden, die Sie vorsätzlich herbeiführen.

Weitere wichtige Ausschlüsse finden Sie insbesondere im Abschnitt A der AKB.

5. Welche Pflichten haben Sie bei Vertragsabschluss und welche Folgen könnenVerletzungen dieser Pflichten haben?

Damit wir Ihren Antrag ordnungsgemäß prüfen können, müssen Sie die im An -tragsformular enthaltenen Fragen unbedingt wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Bei unrichtigen Angaben besteht die Gefahr, dass wir uns vorzeitig von dem Vertrag lösen und Sie Ihren Versicherungsschutz verlieren. Gegebenen-falls können wir auch die Versicherungsbeiträge anpassen, eine erhöhte Selbst-beteiligung berechnen oder eine Vertragsstrafe bis zur Höhe eines Jahresbeitragsverlangen.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt M der AKB.

6. Welche Pflichten haben Sie während der Vertragslaufzeit und welche Folgenkönnen Verletzungen dieser Pflichten haben?

Nutzen Sie das Fahrzeug nur in verkehrssicherem Zustand zu dem angegebenenVerwendungszweck und achten Sie darauf, dass der jeweilige Fahrer im Besitz einer gültigen Fahrerlaubnis ist und nicht unter dem Einfluss von Alkohol oder anderen berauschenden Mitteln fährt. Ändert sich ein Umstand, nach dem wir Sie im Antrag oder im Zusammenhang mit der Antragsaufnahme gefragt haben, zeigen Sie uns dies bitte an (z. B. Änderung der jährlichen Fahrleistung, Nutzer des Fahrzeugs). Wir prüfen dann, ob eine Vertragsanpassung erforderlich ist. Die Verletzung einer dieser Pflichten kann schwerwiegende Konsequenzen für Siehaben. Je nach Schwere der Pflichtverletzung können Sie Ihren Versicherungs-schutz ganz oder teilweise verlieren.

Weitere Ausführungen finden Sie in den Abschnitten D sowie L und im Anhang 2 der AKB.

7. Welche Pflichten haben Sie im Schadenfall und welche Folgen können Verletzungen dieser Pflichten haben?

Im Schadenfall müssen Sie alles Erforderliche tun, um das Schadenereignis auf-zuklären. Das bedeutet insbesondere, den Schadenfall unverzüglich und wahr-heitsgemäß anzuzeigen. Auch sind Sie verpflichtet, nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen. Die Verletzung einer dieser Pflichten kannschwerwiegende Konsequenzen für Sie haben. Je nach Schwere der Pflicht -verletzung können Sie Ihren Versicherungsschutz ganz oder teilweise verlieren.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt E der AKB.

Bei Vereinbarung des Bausteins Schadenservice Spezial sind Sie bei einem ersatzpflichtigen Schaden an der Karosserie oder einem Bruchschaden an der Windschutzscheibe verpflichtet, die Auswahl der Werkstatt uns zu überlassen (Nutzung von Schadenservice Spezial Auto). Die Verletzung einer dieser Pflichtenkann Konsequenzen für Sie haben, wie zum Beispiel die Erhöhung der Selbst -beteiligung.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.2.7 der AKB.

8. Wann beginnt und endet Ihr Versicherungsschutz?

Der Versicherungsschutz beginnt, wenn Sie den in Ihrem Versicherungsscheingenannten fälligen Beitrag gezahlt haben, jedoch nicht vor dem vereinbarten Zeit-punkt. Mit Aushändigung der zur behördlichen Zulassung notwendigen Versiche-rungsbestätigung haben Sie in der Kfz-Haftpflichtversicherung und im Schutzbriefvorläufigen Versicherungsschutz.

Für andere Vertragsarten besteht vorläufiger Versicherungsschutz nur, wenn diesausdrücklich vereinbart wurde. Die Laufzeit Ihres Vertrags ergibt sich aus Ihrem Versicherungsschein. Hat Ihr Vertrag eine Laufzeit von einem Jahr, verlängert er sich automatisch um jeweils ein weiteres Jahr, wenn Sie oder wir den Vertrag nicht spätestens einen Monat vor dem Ende der Vertragslaufzeit kündigen.

Weitere Ausführungen finden Sie in den Abschnitten B und G der AKB.

9. Wie kann der Vertrag beendet werden?

Neben der unter Ziffer 8 beschriebenen Kündigungsmöglichkeit zum Ablauf des Vertrags können Sie oder wir den Vertrag auch aus anderen Anlässen vorzeitig kündigen. So kann der Vertrag zum Beispiel nach Eintritt eines Schadenereignis-ses gekündigt werden. Sie haben die Möglichkeit, den Vertrag zu kündigen, wenn wir die Beiträge erhöhen oder es zu einer Änderung der Tarifstruktur kommt. Wirkönnen den Vertrag kündigen, wenn Sie Ihren Pflichten beim Gebrauch des Fahr-zeugs nicht nachkommen oder den Folgebeitrag nicht zahlen.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt G der AKB.

Online-Kommunikation (3 % Beitragsnachlass)

Bausteine(6)

Es gelten folgende Bausteine

Schadenservice Spezial Rabattschutz Topangestellt

Zahlweise

SEPA-Lastschriftverfahrengewünscht

monatlich 1/2-jährlich

1/4-jährlich jährlich

SEPA-Lastschrift nicht gewünscht

1/4-jährlich per Rechnung

1/2-jährlich per Rechnung

jährlich per RechnungSaisonkennzeichen von Monat bis Monat

selbstständig

Anrede

Eheleute

OrgKZNL/VD BD AB VS-Nr.Vermittler-Nr.

Beginn 0 Uhr Änderungsbeginn 0 Uhr

Ablauf 0 Uhr

–0 0Partner-Nr.

Name/Firma

Vorname/Firma

Postleitzahl, Wohnort

Berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung), Branche

Telefon Firma Telefax Firma

Antragsteller/Versicherungs-nehmer (VN)

Vertragsdauer/Zahlweise

Staatsangehörigkeit Geburtsdatum

Telefon privat

E-Mail

Telefax privat

Straße, Haus-Nr.

Besondere Anrede/Titel

Geburtsname

Ortsteil

Herr

Firma

Frau

Sonstiges

LebensformSingle Paar Familie

Berufs-gruppe(A–Z)

Beschäfti-gungsver-hältnis (1–9)

Bereits Kunde? ja neinNeuantrag Ersatzantrag Änderungsantrag

Privat Gewerbe/Mittelstand Ärzte/FreiberuflerGeschäftssegment (bitte max. eines auswählen)

Zugangsweg (z.B. ver.di, dbb etc.) Nr.

AXA Versicherung AGProduktinformationsblatt für dieKfz-Versicherung

Haftpflicht 100 Millionen Euro pauschal inkl. Schutzbrief für Pkw, Krafträder, Leichtkrafträder, Wohnmobile bis 4 t zulässigem Gesamtgewicht (bei Personenschäden max. 12 Mio. Euro je Person)

Gesetzliche Deckungssummen (7.500.000/1.120.000/50.000 Euro)

Selbstbeteiligung (SB)

Platzsystem-Plus(nur für Pkw)

schadenfreienKalenderjahre

im vorigen Kalender-jahr gemeldetenSchäden

seit 1.1. gemeldetenSchäden

ja, Antragstellernein ja, Ehegatte

Antragsteller

Bisheriges Fahrzeug bleibt SFR-Übertragung auf das neue Fahrzeug

ja nein

Versicherer

Anzahl der TeilkaskoVollkaskoHaftpflicht

Wer hat den Vertrag gekündigt?

Die Aushändigung der Versicherungsbestätigung gem. § 23 FZVgilt nur für die Haftpflichtversicherung als Zusage der vorläufigen Deckung.

Außerdem wird vorläufige Deckung erteilt für die

Soll das neue Fahrzeug als Zweitwagen versichert werden?

Pauschal-system

Tagegelder nur beiProduktlinie komfort

Tod 5.000 EuroInv. 25.000 Euro

Tod 10.000 EuroInv. 40.000 Euro

Tod 10.000 EuroInv. 50.000 Euro

Tod 20.000 EuroInv. 80.000 Euro

einschl. Teilkasko:150 Euro SB

mit 150 Euro SB

mit 300 Euro SB

mit 500 Euro SB

ohne SB

500 Euro SB

300 Euro SB

ohne SB

Beitrag gemäß Zahlweisein Euro einschl. Vers.-Steuer

Haftpflicht-versicherung

gem. AKB(4)

Kasko-Versicherung

gem. AKB(5)

Insassen-Unfall-versicherung

gem. AKB

Besondere Vereinbarungen

BisherigesFahrzeug

VorversicherungZweitwagen-

regelung(7)

Vorläufige Deckung

Vollkasko Teilkasko

Typklasse

Euro

Beitragssatz KH %

Typklasse Beitragssatz VK %

Gesamtbetrag gem. Zahlweise in Euro

Tod.000 Euro

Invalidität.000 Euro

TagegeldEuro

KrankenhaustagegeldEuro

bei (Name und Ort des Versicherers)

Amtliches Kennzeichen Verkaufs-/Abmeldedatum

Versicherungsnummer

ab (Datum, Uhrzeit)Kaskoversicherung

Unfallversicherung

Versicherungsbestätigung Nr.

Innendienst AußendienstTarifgruppe

Regionalklasse

KH VK TK

N D E F G M V

Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Fristbeginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weite-ren Informationen nach § 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenver-ordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Wider-rufs. Der Widerruf ist zu richten an:

AXA Versicherung AG, Colonia-Allee 10–20, 51067 Köln, Postanschrift: 51171 Köln.

Sofern Sie einen Versicherungsbeginn beantragen, der vor dem Ablauf der Widerrufsfrist liegt, erklären Sie sich einverstanden, dass der Versiche-rungsschutz vor Ablauf dieser Frist beginnt und der erste oder einmalige Beitrag (Einlösungsbeitrag) – abweichend von der gesetzlichen Regelung –vor Ablauf der Frist fällig, d. h. unverzüglich zu zahlen ist.

Verletzung von Anzeigepflichten

Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Die Verletzung vor-vertraglicher Anzeigepflichten kann uns berechtigen, je nach Verschulden vom Vertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen oder anzupassen, wasunter Umständen zur Leistungsfreiheit auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle führen kann. Nähere Einzelheiten hierzu können Sie denIhnen zuvor überlassenen Versicherungsbedingungen entnehmen.

Unterschriften

Vertrags-unterlagen

Ort, Datum

Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers und ggf. gesetzliche Vertreter

Vermittler Antragsteller und ggf. gesetzliche Vertreter

Ich bestätige, die folgenden Vertragsunterlagen zur Kfz-Versicherung erhalten zu haben.

Allgemeine Bedingungen für die Kfz-Versicherung (AKB) mobil komfort, Stand: 1. Mai 2013

Ich bin damit einverstanden, dass ich zukünftig über die Produkte der AXA per Telefon und E-Mail informiert werde. Diese Einverständniserklärung kann ich jederzeit widerrufen.

Allgemeine Bedingungen für die Kfz-Versicherung (AKB) mobil kompakt, Stand: 1. Mai 2013

Vertragsinformationen�

Produktinformationsblatt für die Kfz-Versicherung�

Besondere Hinweise

Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor SieIhr Widerrufsrecht ausgeübt haben.

Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallen-den Teil der Prämie, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, derauf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Falle einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag, der sich jenach Zahlweise wie folgt berechnet:

Die Erstattung zurückzuzahlender Beiträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutznicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzun-gen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind.

Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat

multipliziertmit

1/360 der im Antrag ausgewiesenen Jahresprämie

1/180 der im Antrag ausgewiesenen Halbjahresprämie

1/90 der im Antrag ausgewiesenen Vierteljahresprämie

1/30 der im Antrag ausgewiesenen Monatsprämie

Einwilligungs -erklärung

Der/die Antragsteller/-in gibt die umseitig abgedruckte Einwilligungserklärung zur Datenverwaltung nach dem Bundesdatenschutzgesetz ab.

Fahrerschutz -versicherung

Nur für Antragsteller/Nutzer über 23 Jahre bei einem Antrag für Pkw, Wohnmobile bis 4 t zulässigem Gesamtgewicht und Lkw im Werkverkehr bei KH-Deckung 100 Mio. Euro pauschal

Amtl. Kennzeichen

Vers.-Nr.

Kilowatt (kW) Hubraum

Hersteller des Fahrgestells

Angaben zum Fahrzeug

Angaben zumVersicherungs-

nehmer

Zusatzfragenbei jungen

Fahrzeugnutzern

Fahrzeugnutzung (nur Pkw)

privat oder freiberuflich

Jährliche km-Leistung (nur Pkw)

Einzel-/Doppelgarage

Tief-/Sammelgarage (nicht öffentlich)

Straße

Carport

Parkhaus/Parkplatz

andere

ja

nein

Wenn das Fahrzeug von Personen gefahren wird, die jünger als 23 Jahre sind:

(Bei Leichtkrafträdern und -rollern immerangeben)

Geburtsdatum des jüngsten Nutzers:

Geschlecht des jüngsten Nutzers:

Wohneigentum

Selbst genutztes Ein-/Mehrfamilienhaus bei der AXA Gruppe versichert

Führerschein Wenn der Versicherungsnehmer zwischen20 und 23 Jahre alt ist: (nur Pkw)

Verkehrszentralregister/KBA(Punkte in Flensburg)

Eintrag vorhanden

kein Eintrag vorhanden

Wenn der jüngste Nutzer zwischen 20 und 23 Jahre alt ist:

Verkehrszentralregister/KBA (nur Pkw)Hat der jüngste Nutzer Punkte in Flensburg?

Eintrag vorhanden

kein Eintrag vorhanden

Klasse seit

Selbst genutztes Ein-/Mehrfamilienhausnicht bei der AXA Gruppe versichert

Selbst genutzte Eigentumswohnung

kein Wohneigentum

Fahrzeug-Identifizierungsnummer (Fahrgestell-Nr.)

Schlüssel-Nr. Schlüssel-Nr.

WKZ

Typ d. Fahrzeugs (Verkaufsbezeichng.)

Erstzulassung am

ca..000 km

km-Stand bei Vertragsabschluss (nur Pkw)

km

Datum der Zulassungauf den Versicherungsnehmer (nur Pkw)

Abweichender Halter gemäß Rückseite Ziffer 3 (Pkw, Kraftrad)

Postleitzahl, Name

Nächtlicher Stellplatz (nur Pkw)

ABS (nur Kraftrad)

Pkw

Eigenverwendung ohne Vermietung

Kraftrad Leichtkraftrad Leichtkraftroller Wohnmobil/Campingfahrzeug

männlich weiblich

ja nein

ja nein

ja nein

Hat der jüngste Nutzer weitere Pkw im Zugriff ? (nur Pkw)

Wenn der jüngste Nutzer zwischen 17 und 20 Jahre alt ist:Hat er am begleiteten Fahren teilgenommen ? (nur Pkw)

Falls ja: Sind diese bei der AXA Gruppe versichert ?

Wichtig!UnrichtigeAngaben

können zuVertragsstrafen

und einer erhöhten

Kasko-Selbst-beteiligung

führen.

Wichtig!UnrichtigeAngaben

können zuVertragsstrafen

und einer erhöhten

Kasko-Selbst-beteiligung

führen.

Wichtig!UnrichtigeAngaben

können zuVertragsstrafen

und einer erhöhten

Kasko-Selbst-beteiligung

führen.

Name und Vorname des Partners

Fahrzeugnutzer

Das Fahrzeug wird

nur von mir gefahren.

nur von mir und/oder meinem Partner,der mindestens 23 Jahre alt ist und mitmir in häuslicher Gemeinschaft lebt,gefahren.

nur von mir und/oder anderen Personen, die mindestens 23 Jahre alt sind, gefahren.

auch von Personen gefahren, die jüngerals 23 Jahre sind (Zusatzfragen beachten).

Leasing

kein Leasing

Finanzierung (nur Pkw)

Chopper

Gelände

Sport

Roller

Sonstige

Trike

Quad

Bauart (nur Kraftrad)

Euro

Alkovenaufbau

teil-/vollintegriert

Aufbau (nur Wohnmobil)

Wiederbeschaffungswert (nur Kraftrad und Wohnmobil)

ja nein

Wenn der Versicherungsnehmer zwischen 17 und 20 Jahre alt ist: (nur Pkw) Hat er am begleiteten Fahren teilgenommen ?

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Privatkunden-Antrag auf Kfz-Versicherung bei der AXA Versicherung AGProduktlinie: mobil komfort mobil kompaktDie nachstehenden Versicherungen sind rechtlich selbstständigeund voneinander unabhängige Verträge.

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Antragsteller/Versicherungsnehmer:

Fahrzeug:

(Name, Vorname)

(Hersteller) (amtl. Kennzeichen)

Mit den nachfolgenden Informationen möchten wir Ihnen einen ersten Überblicküber die von Ihnen gewünschte Versicherung geben. Diese Informationen sindjedoch nicht abschließend. Der vollständige Vertragsinhalt ergibt sich aus demAntrag, dem Versicherungsschein und den beigefügten Versicherungsbedingungen.Bitte lesen Sie daher die gesamten Vertragsbestimmungen sorgfältig.

1. Um welche Art der Versicherung handelt es sich?

Die von Ihnen gewünschte Versicherung ist eine Kfz-Versicherung, die folgende Versicherungsarten umfasst:

Kfz-Haftpflichtversicherung

Schutzbrief

Fahrerschutzversicherung

Kaskoversicherung

Kfz-Unfallversicherung

mit den Bausteinen

Schadenservice Spezial

Rabattschutz Top

2. Was ist versichert?

Kfz-Haftpflichtversicherung

Die Kfz-Haftpflichtversicherung ist eine Pflichtversicherung und schützt Sie vor zivilrechtlichen Schadenersatzansprüchen, wenn Sie mit Ihrem Fahrzeug Andereschädigen. Berechtigte Ansprüche ersetzen wir. Unberechtigte Ansprüche wehren wir auf unsere Kosten ab. Wir leisten bis zu den in den Vertragsunterlagen ange-gebenen Deckungssummen.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.1 der AKB.

Bestandteil der Kfz-Haftpflichtversicherung ist auch die Kfz-Umweltschaden -versicherung.

Schutzbrief

Die von Ihnen gewünschte Haftpflichtversicherung beinhaltet Schutzbriefleistun-gen. Der Versicherungsschutz besteht in ganz Europa. (In der Produktlinie mobilkompakt ab 50 km Luftlinie Entfernung von Ihrem Wohnsitz.) Wir organisieren zahlreiche Leistungen und erstatten anfallende Kosten, zum Beispiel Hilfe bei einer Panne, einem Unfall oder einem Diebstahl sowie bei Krankheit oder Ver-letzung auf einer Reise mit dem versicherten Fahrzeug.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.3 der AKB.

Fahrerschutzversicherung

Die von Ihnen gewünschte Haftpflichtversicherung beinhaltet eine Fahrerschutz-versicherung. Diese bietet finanzielle Sicherheit, wenn der Fahrer des Fahrzeugs bei einem Unfall erheblich verletzt wird, zum Beispiel durch Zahlung von Schmer-zensgeld, Verdienstausfall, Unterhaltsansprüchen und vermehrten Bedürfnissen.

Einzelheiten entnehmen Sie bitte den Vertragsunterlagen.

Teilkasko

Die Teilkasko schützt Sie vor finanziellen Risiken bei Beschädigung, Zerstörung oder Verlust Ihres Fahrzeugs, zum Beispiel bei Brand, Entwendung, Naturereig -nissen, Zusammenstoß mit Tieren, Glasbruch oder Tierbiss einschließlich Folge-schäden. (In der Produktlinie mobil kompakt Folgeschäden bis 3.000 Euro.)

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.2.2 der AKB.

Vollkasko

Die Vollkasko umfasst die Leistungen der Teilkasko und bietet Ihnen darüber hin-aus Versicherungsschutz bei mut- oder böswilliger Beschädigung durch Dritte sowie bei Unfällen – auch wenn Sie diese selbst verursacht haben.

In der Produktlinie mobil komfort sind darüber hinaus sogar Schäden durch alleanderen Gefahren versichert.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.2.3 der AKB.

Kfz-Unfallversicherung

Die Kfz-Unfallversicherung bietet finanzielle Sicherheit, wenn Ihnen oder anderenInsassen des Fahrzeugs ein Unfall zustößt, zum Beispiel durch Zahlung einer Invaliditäts- oder Todesfallleistung. Einzelheiten entnehmen Sie bitte den Ver-tragsunterlagen.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.4 der AKB.

3. Wie hoch ist Ihr Beitrag, wann müssen Sie ihn bezahlen und was sind die Folgen unterbliebener oder verspäteter Zahlung?

Zu Beitragshöhe und Fälligkeit beachten Sie bitte den Antrag und sonstige Vertragsunterlagen.

Bitte bezahlen Sie den ersten oder einmaligen Beitrag unverzüglich nach Ab- schluss des Vertrags, jedoch nicht vor dem mit Ihnen vereinbarten und im Ver -sicherungsschein angegebenen Versicherungsbeginn. Alle weiteren Beiträge sindjeweils zu dem oben angegebenen Termin zu zahlen. Falls Sie uns ein SEPA-Last-schriftenmandat erteilen, sorgen Sie bitte rechtzeitig für ausreichende Deckungauf Ihrem Konto.

Wenn Sie den ersten oder einmaligen Beitrag schuldhaft nicht rechtzeitig zahlen,können wir solange vom Vertrag zurücktreten, wie Sie nicht gezahlt haben. Auch der Versicherungsschutz beginnt erst mit dem Eingang der verspäteten Zahlung bei uns. Wenn Sie einen Folgebeitrag nicht rechtzeitig zahlen, fordern wir Sie auf,den rückständigen Beitrag innerhalb einer Frist von mindestens zwei Wochen zu zahlen. Nach Ablauf dieser Zahlungsfrist entfällt der Versicherungsschutz. Außer-dem können wir den Vertrag kündigen.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt C der AKB.

4. Welche Leistungen sind ausgeschlossen?

Nicht alle denkbaren Fälle sind im Versicherungsschutz eingeschlossen. In man-chen Fällen kommt ein Leistungsausschluss in Betracht. Beispielsweise besteht kein Versicherungsschutz bei Schäden, die Sie vorsätzlich herbeiführen.

Weitere wichtige Ausschlüsse finden Sie insbesondere im Abschnitt A der AKB.

5. Welche Pflichten haben Sie bei Vertragsabschluss und welche Folgen könnenVerletzungen dieser Pflichten haben?

Damit wir Ihren Antrag ordnungsgemäß prüfen können, müssen Sie die im An -tragsformular enthaltenen Fragen unbedingt wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Bei unrichtigen Angaben besteht die Gefahr, dass wir uns vorzeitig von dem Vertrag lösen und Sie Ihren Versicherungsschutz verlieren. Gegebenen-falls können wir auch die Versicherungsbeiträge anpassen, eine erhöhte Selbst-beteiligung berechnen oder eine Vertragsstrafe bis zur Höhe eines Jahresbeitragsverlangen.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt M der AKB.

6. Welche Pflichten haben Sie während der Vertragslaufzeit und welche Folgenkönnen Verletzungen dieser Pflichten haben?

Nutzen Sie das Fahrzeug nur in verkehrssicherem Zustand zu dem angegebenenVerwendungszweck und achten Sie darauf, dass der jeweilige Fahrer im Besitz einer gültigen Fahrerlaubnis ist und nicht unter dem Einfluss von Alkohol oder anderen berauschenden Mitteln fährt. Ändert sich ein Umstand, nach dem wir Sie im Antrag oder im Zusammenhang mit der Antragsaufnahme gefragt haben, zeigen Sie uns dies bitte an (z. B. Änderung der jährlichen Fahrleistung, Nutzer des Fahrzeugs). Wir prüfen dann, ob eine Vertragsanpassung erforderlich ist. Die Verletzung einer dieser Pflichten kann schwerwiegende Konsequenzen für Siehaben. Je nach Schwere der Pflichtverletzung können Sie Ihren Versicherungs-schutz ganz oder teilweise verlieren.

Weitere Ausführungen finden Sie in den Abschnitten D sowie L und im Anhang 2 der AKB.

7. Welche Pflichten haben Sie im Schadenfall und welche Folgen können Verletzungen dieser Pflichten haben?

Im Schadenfall müssen Sie alles Erforderliche tun, um das Schadenereignis auf-zuklären. Das bedeutet insbesondere, den Schadenfall unverzüglich und wahr-heitsgemäß anzuzeigen. Auch sind Sie verpflichtet, nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen. Die Verletzung einer dieser Pflichten kannschwerwiegende Konsequenzen für Sie haben. Je nach Schwere der Pflicht -verletzung können Sie Ihren Versicherungsschutz ganz oder teilweise verlieren.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt E der AKB.

Bei Vereinbarung des Bausteins Schadenservice Spezial sind Sie bei einem ersatzpflichtigen Schaden an der Karosserie oder einem Bruchschaden an der Windschutzscheibe verpflichtet, die Auswahl der Werkstatt uns zu überlassen (Nutzung von Schadenservice Spezial Auto). Die Verletzung einer dieser Pflichtenkann Konsequenzen für Sie haben, wie zum Beispiel die Erhöhung der Selbst -beteiligung.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.2.7 der AKB.

8. Wann beginnt und endet Ihr Versicherungsschutz?

Der Versicherungsschutz beginnt, wenn Sie den in Ihrem Versicherungsscheingenannten fälligen Beitrag gezahlt haben, jedoch nicht vor dem vereinbarten Zeit-punkt. Mit Aushändigung der zur behördlichen Zulassung notwendigen Versiche-rungsbestätigung haben Sie in der Kfz-Haftpflichtversicherung und im Schutzbriefvorläufigen Versicherungsschutz.

Für andere Vertragsarten besteht vorläufiger Versicherungsschutz nur, wenn diesausdrücklich vereinbart wurde. Die Laufzeit Ihres Vertrags ergibt sich aus Ihrem Versicherungsschein. Hat Ihr Vertrag eine Laufzeit von einem Jahr, verlängert er sich automatisch um jeweils ein weiteres Jahr, wenn Sie oder wir den Vertrag nicht spätestens einen Monat vor dem Ende der Vertragslaufzeit kündigen.

Weitere Ausführungen finden Sie in den Abschnitten B und G der AKB.

9. Wie kann der Vertrag beendet werden?

Neben der unter Ziffer 8 beschriebenen Kündigungsmöglichkeit zum Ablauf des Vertrags können Sie oder wir den Vertrag auch aus anderen Anlässen vorzeitig kündigen. So kann der Vertrag zum Beispiel nach Eintritt eines Schadenereignis-ses gekündigt werden. Sie haben die Möglichkeit, den Vertrag zu kündigen, wenn wir die Beiträge erhöhen oder es zu einer Änderung der Tarifstruktur kommt. Wirkönnen den Vertrag kündigen, wenn Sie Ihren Pflichten beim Gebrauch des Fahr-zeugs nicht nachkommen oder den Folgebeitrag nicht zahlen.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt G der AKB.

Online-Kommunikation (3 % Beitragsnachlass)

Bausteine(6)

Es gelten folgende Bausteine

Schadenservice Spezial Rabattschutz Topangestellt

Zahlweise

SEPA-Lastschriftverfahrengewünscht

monatlich 1/2-jährlich

1/4-jährlich jährlich

SEPA-Lastschrift nicht gewünscht

1/4-jährlich per Rechnung

1/2-jährlich per Rechnung

jährlich per RechnungSaisonkennzeichen von Monat bis Monat

selbstständig

Anrede

Eheleute

OrgKZNL/VD BD AB VS-Nr.Vermittler-Nr.

Beginn 0 Uhr Änderungsbeginn 0 Uhr

Ablauf 0 Uhr

–0 0Partner-Nr.

Name/Firma

Vorname/Firma

Postleitzahl, Wohnort

Berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung), Branche

Telefon Firma Telefax Firma

Antragsteller/Versicherungs-nehmer (VN)

Vertragsdauer/Zahlweise

Staatsangehörigkeit Geburtsdatum

Telefon privat

E-Mail

Telefax privat

Straße, Haus-Nr.

Besondere Anrede/Titel

Geburtsname

Ortsteil

Herr

Firma

Frau

Sonstiges

LebensformSingle Paar Familie

Berufs-gruppe(A–Z)

Beschäfti-gungsver-hältnis (1–9)

Bereits Kunde? ja neinNeuantrag Ersatzantrag Änderungsantrag

Privat Gewerbe/Mittelstand Ärzte/FreiberuflerGeschäftssegment (bitte max. eines auswählen)

Zugangsweg (z.B. ver.di, dbb etc.) Nr.

AXA Versicherung AGProduktinformationsblatt für dieKfz-Versicherung

Haftpflicht 100 Millionen Euro pauschal inkl. Schutzbrief für Pkw, Krafträder, Leichtkrafträder, Wohnmobile bis 4 t zulässigem Gesamtgewicht (bei Personenschäden max. 12 Mio. Euro je Person)

Gesetzliche Deckungssummen (7.500.000/1.120.000/50.000 Euro)

Selbstbeteiligung (SB)

Platzsystem-Plus(nur für Pkw)

schadenfreienKalenderjahre

im vorigen Kalender-jahr gemeldetenSchäden

seit 1.1. gemeldetenSchäden

ja, Antragstellernein ja, Ehegatte

Antragsteller

Bisheriges Fahrzeug bleibt SFR-Übertragung auf das neue Fahrzeug

ja nein

Versicherer

Anzahl der TeilkaskoVollkaskoHaftpflicht

Wer hat den Vertrag gekündigt?

Die Aushändigung der Versicherungsbestätigung gem. § 23 FZVgilt nur für die Haftpflichtversicherung als Zusage der vorläufigen Deckung.

Außerdem wird vorläufige Deckung erteilt für die

Soll das neue Fahrzeug als Zweitwagen versichert werden?

Pauschal-system

Tagegelder nur beiProduktlinie komfort

Tod 5.000 EuroInv. 25.000 Euro

Tod 10.000 EuroInv. 40.000 Euro

Tod 10.000 EuroInv. 50.000 Euro

Tod 20.000 EuroInv. 80.000 Euro

einschl. Teilkasko:150 Euro SB

mit 150 Euro SB

mit 300 Euro SB

mit 500 Euro SB

ohne SB

500 Euro SB

300 Euro SB

ohne SB

Beitrag gemäß Zahlweisein Euro einschl. Vers.-Steuer

Haftpflicht-versicherung

gem. AKB(4)

Kasko-Versicherung

gem. AKB(5)

Insassen-Unfall-versicherung

gem. AKB

Besondere Vereinbarungen

BisherigesFahrzeug

VorversicherungZweitwagen-

regelung(7)

Vorläufige Deckung

Vollkasko Teilkasko

Typklasse

Euro

Beitragssatz KH %

Typklasse Beitragssatz VK %

Gesamtbetrag gem. Zahlweise in Euro

Tod.000 Euro

Invalidität.000 Euro

TagegeldEuro

KrankenhaustagegeldEuro

bei (Name und Ort des Versicherers)

Amtliches Kennzeichen Verkaufs-/Abmeldedatum

Versicherungsnummer

ab (Datum, Uhrzeit)Kaskoversicherung

Unfallversicherung

Versicherungsbestätigung Nr.

Innendienst AußendienstTarifgruppe

Regionalklasse

KH VK TK

N D E F G M V

Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Fristbeginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weite-ren Informationen nach § 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenver-ordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Wider-rufs. Der Widerruf ist zu richten an:

AXA Versicherung AG, Colonia-Allee 10–20, 51067 Köln, Postanschrift: 51171 Köln.

Sofern Sie einen Versicherungsbeginn beantragen, der vor dem Ablauf der Widerrufsfrist liegt, erklären Sie sich einverstanden, dass der Versiche-rungsschutz vor Ablauf dieser Frist beginnt und der erste oder einmalige Beitrag (Einlösungsbeitrag) – abweichend von der gesetzlichen Regelung –vor Ablauf der Frist fällig, d. h. unverzüglich zu zahlen ist.

Verletzung von Anzeigepflichten

Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Die Verletzung vor-vertraglicher Anzeigepflichten kann uns berechtigen, je nach Verschulden vom Vertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen oder anzupassen, wasunter Umständen zur Leistungsfreiheit auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle führen kann. Nähere Einzelheiten hierzu können Sie denIhnen zuvor überlassenen Versicherungsbedingungen entnehmen.

Unterschriften

Vertrags-unterlagen

Ort, Datum

Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers und ggf. gesetzliche Vertreter

Vermittler Antragsteller und ggf. gesetzliche Vertreter

Ich bestätige, die folgenden Vertragsunterlagen zur Kfz-Versicherung erhalten zu haben.

Allgemeine Bedingungen für die Kfz-Versicherung (AKB) mobil komfort, Stand: 1. Mai 2013

Ich bin damit einverstanden, dass ich zukünftig über die Produkte der AXA per Telefon und E-Mail informiert werde. Diese Einverständniserklärung kann ich jederzeit widerrufen.

Allgemeine Bedingungen für die Kfz-Versicherung (AKB) mobil kompakt, Stand: 1. Mai 2013

Vertragsinformationen�

Produktinformationsblatt für die Kfz-Versicherung�

Besondere Hinweise

Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor SieIhr Widerrufsrecht ausgeübt haben.

Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallen-den Teil der Prämie, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, derauf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Falle einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag, der sich jenach Zahlweise wie folgt berechnet:

Die Erstattung zurückzuzahlender Beiträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutznicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzun-gen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind.

Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat

multipliziertmit

1/360 der im Antrag ausgewiesenen Jahresprämie

1/180 der im Antrag ausgewiesenen Halbjahresprämie

1/90 der im Antrag ausgewiesenen Vierteljahresprämie

1/30 der im Antrag ausgewiesenen Monatsprämie

Einwilligungs -erklärung

Der/die Antragsteller/-in gibt die umseitig abgedruckte Einwilligungserklärung zur Datenverwaltung nach dem Bundesdatenschutzgesetz ab.

Fahrerschutz -versicherung

Nur für Antragsteller/Nutzer über 23 Jahre bei einem Antrag für Pkw, Wohnmobile bis 4 t zulässigem Gesamtgewicht und Lkw im Werkverkehr bei KH-Deckung 100 Mio. Euro pauschal

Amtl. Kennzeichen

Vers.-Nr.

Kilowatt (kW) Hubraum

Hersteller des Fahrgestells

Angaben zum Fahrzeug

Angaben zumVersicherungs-

nehmer

Zusatzfragenbei jungen

Fahrzeugnutzern

Fahrzeugnutzung (nur Pkw)

privat oder freiberuflich

Jährliche km-Leistung (nur Pkw)

Einzel-/Doppelgarage

Tief-/Sammelgarage (nicht öffentlich)

Straße

Carport

Parkhaus/Parkplatz

andere

ja

nein

Wenn das Fahrzeug von Personen gefahren wird, die jünger als 23 Jahre sind:

(Bei Leichtkrafträdern und -rollern immerangeben)

Geburtsdatum des jüngsten Nutzers:

Geschlecht des jüngsten Nutzers:

Wohneigentum

Selbst genutztes Ein-/Mehrfamilienhaus bei der AXA Gruppe versichert

Führerschein Wenn der Versicherungsnehmer zwischen20 und 23 Jahre alt ist: (nur Pkw)

Verkehrszentralregister/KBA(Punkte in Flensburg)

Eintrag vorhanden

kein Eintrag vorhanden

Wenn der jüngste Nutzer zwischen 20 und 23 Jahre alt ist:

Verkehrszentralregister/KBA (nur Pkw)Hat der jüngste Nutzer Punkte in Flensburg?

Eintrag vorhanden

kein Eintrag vorhanden

Klasse seit

Selbst genutztes Ein-/Mehrfamilienhausnicht bei der AXA Gruppe versichert

Selbst genutzte Eigentumswohnung

kein Wohneigentum

Fahrzeug-Identifizierungsnummer (Fahrgestell-Nr.)

Schlüssel-Nr. Schlüssel-Nr.

WKZ

Typ d. Fahrzeugs (Verkaufsbezeichng.)

Erstzulassung am

ca..000 km

km-Stand bei Vertragsabschluss (nur Pkw)

km

Datum der Zulassungauf den Versicherungsnehmer (nur Pkw)

Abweichender Halter gemäß Rückseite Ziffer 3 (Pkw, Kraftrad)

Postleitzahl, Name

Nächtlicher Stellplatz (nur Pkw)

ABS (nur Kraftrad)

Pkw

Eigenverwendung ohne Vermietung

Kraftrad Leichtkraftrad Leichtkraftroller Wohnmobil/Campingfahrzeug

männlich weiblich

ja nein

ja nein

ja nein

Hat der jüngste Nutzer weitere Pkw im Zugriff ? (nur Pkw)

Wenn der jüngste Nutzer zwischen 17 und 20 Jahre alt ist:Hat er am begleiteten Fahren teilgenommen ? (nur Pkw)

Falls ja: Sind diese bei der AXA Gruppe versichert ?

Wichtig!UnrichtigeAngaben

können zuVertragsstrafen

und einer erhöhten

Kasko-Selbst-beteiligung

führen.

Wichtig!UnrichtigeAngaben

können zuVertragsstrafen

und einer erhöhten

Kasko-Selbst-beteiligung

führen.

Wichtig!UnrichtigeAngaben

können zuVertragsstrafen

und einer erhöhten

Kasko-Selbst-beteiligung

führen.

Name und Vorname des Partners

Fahrzeugnutzer

Das Fahrzeug wird

nur von mir gefahren.

nur von mir und/oder meinem Partner,der mindestens 23 Jahre alt ist und mitmir in häuslicher Gemeinschaft lebt,gefahren.

nur von mir und/oder anderen Personen, die mindestens 23 Jahre alt sind, gefahren.

auch von Personen gefahren, die jüngerals 23 Jahre sind (Zusatzfragen beachten).

Leasing

kein Leasing

Finanzierung (nur Pkw)

Chopper

Gelände

Sport

Roller

Sonstige

Trike

Quad

Bauart (nur Kraftrad)

Euro

Alkovenaufbau

teil-/vollintegriert

Aufbau (nur Wohnmobil)

Wiederbeschaffungswert (nur Kraftrad und Wohnmobil)

ja nein

Wenn der Versicherungsnehmer zwischen 17 und 20 Jahre alt ist: (nur Pkw) Hat er am begleiteten Fahren teilgenommen ?

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Privatkunden-Antrag auf Kfz-Versicherung bei der AXA Versicherung AGProduktlinie: mobil komfort mobil kompaktDie nachstehenden Versicherungen sind rechtlich selbstständigeund voneinander unabhängige Verträge.

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Antragsteller/Versicherungsnehmer:

Fahrzeug:

(Name, Vorname)

(Hersteller) (amtl. Kennzeichen)

Mit den nachfolgenden Informationen möchten wir Ihnen einen ersten Überblicküber die von Ihnen gewünschte Versicherung geben. Diese Informationen sindjedoch nicht abschließend. Der vollständige Vertragsinhalt ergibt sich aus demAntrag, dem Versicherungsschein und den beigefügten Versicherungsbedingungen.Bitte lesen Sie daher die gesamten Vertragsbestimmungen sorgfältig.

1. Um welche Art der Versicherung handelt es sich?

Die von Ihnen gewünschte Versicherung ist eine Kfz-Versicherung, die folgende Versicherungsarten umfasst:

Kfz-Haftpflichtversicherung

Schutzbrief

Fahrerschutzversicherung

Kaskoversicherung

Kfz-Unfallversicherung

mit den Bausteinen

Schadenservice Spezial

Rabattschutz Top

2. Was ist versichert?

Kfz-Haftpflichtversicherung

Die Kfz-Haftpflichtversicherung ist eine Pflichtversicherung und schützt Sie vor zivilrechtlichen Schadenersatzansprüchen, wenn Sie mit Ihrem Fahrzeug Andereschädigen. Berechtigte Ansprüche ersetzen wir. Unberechtigte Ansprüche wehren wir auf unsere Kosten ab. Wir leisten bis zu den in den Vertragsunterlagen ange-gebenen Deckungssummen.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.1 der AKB.

Bestandteil der Kfz-Haftpflichtversicherung ist auch die Kfz-Umweltschaden -versicherung.

Schutzbrief

Die von Ihnen gewünschte Haftpflichtversicherung beinhaltet Schutzbriefleistun-gen. Der Versicherungsschutz besteht in ganz Europa. (In der Produktlinie mobilkompakt ab 50 km Luftlinie Entfernung von Ihrem Wohnsitz.) Wir organisieren zahlreiche Leistungen und erstatten anfallende Kosten, zum Beispiel Hilfe bei einer Panne, einem Unfall oder einem Diebstahl sowie bei Krankheit oder Ver-letzung auf einer Reise mit dem versicherten Fahrzeug.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.3 der AKB.

Fahrerschutzversicherung

Die von Ihnen gewünschte Haftpflichtversicherung beinhaltet eine Fahrerschutz-versicherung. Diese bietet finanzielle Sicherheit, wenn der Fahrer des Fahrzeugs bei einem Unfall erheblich verletzt wird, zum Beispiel durch Zahlung von Schmer-zensgeld, Verdienstausfall, Unterhaltsansprüchen und vermehrten Bedürfnissen.

Einzelheiten entnehmen Sie bitte den Vertragsunterlagen.

Teilkasko

Die Teilkasko schützt Sie vor finanziellen Risiken bei Beschädigung, Zerstörung oder Verlust Ihres Fahrzeugs, zum Beispiel bei Brand, Entwendung, Naturereig -nissen, Zusammenstoß mit Tieren, Glasbruch oder Tierbiss einschließlich Folge-schäden. (In der Produktlinie mobil kompakt Folgeschäden bis 3.000 Euro.)

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.2.2 der AKB.

Vollkasko

Die Vollkasko umfasst die Leistungen der Teilkasko und bietet Ihnen darüber hin-aus Versicherungsschutz bei mut- oder böswilliger Beschädigung durch Dritte sowie bei Unfällen – auch wenn Sie diese selbst verursacht haben.

In der Produktlinie mobil komfort sind darüber hinaus sogar Schäden durch alleanderen Gefahren versichert.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.2.3 der AKB.

Kfz-Unfallversicherung

Die Kfz-Unfallversicherung bietet finanzielle Sicherheit, wenn Ihnen oder anderenInsassen des Fahrzeugs ein Unfall zustößt, zum Beispiel durch Zahlung einer Invaliditäts- oder Todesfallleistung. Einzelheiten entnehmen Sie bitte den Ver-tragsunterlagen.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.4 der AKB.

3. Wie hoch ist Ihr Beitrag, wann müssen Sie ihn bezahlen und was sind die Folgen unterbliebener oder verspäteter Zahlung?

Zu Beitragshöhe und Fälligkeit beachten Sie bitte den Antrag und sonstige Vertragsunterlagen.

Bitte bezahlen Sie den ersten oder einmaligen Beitrag unverzüglich nach Ab- schluss des Vertrags, jedoch nicht vor dem mit Ihnen vereinbarten und im Ver -sicherungsschein angegebenen Versicherungsbeginn. Alle weiteren Beiträge sindjeweils zu dem oben angegebenen Termin zu zahlen. Falls Sie uns ein SEPA-Last-schriftenmandat erteilen, sorgen Sie bitte rechtzeitig für ausreichende Deckungauf Ihrem Konto.

Wenn Sie den ersten oder einmaligen Beitrag schuldhaft nicht rechtzeitig zahlen,können wir solange vom Vertrag zurücktreten, wie Sie nicht gezahlt haben. Auch der Versicherungsschutz beginnt erst mit dem Eingang der verspäteten Zahlung bei uns. Wenn Sie einen Folgebeitrag nicht rechtzeitig zahlen, fordern wir Sie auf,den rückständigen Beitrag innerhalb einer Frist von mindestens zwei Wochen zu zahlen. Nach Ablauf dieser Zahlungsfrist entfällt der Versicherungsschutz. Außer-dem können wir den Vertrag kündigen.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt C der AKB.

4. Welche Leistungen sind ausgeschlossen?

Nicht alle denkbaren Fälle sind im Versicherungsschutz eingeschlossen. In man-chen Fällen kommt ein Leistungsausschluss in Betracht. Beispielsweise besteht kein Versicherungsschutz bei Schäden, die Sie vorsätzlich herbeiführen.

Weitere wichtige Ausschlüsse finden Sie insbesondere im Abschnitt A der AKB.

5. Welche Pflichten haben Sie bei Vertragsabschluss und welche Folgen könnenVerletzungen dieser Pflichten haben?

Damit wir Ihren Antrag ordnungsgemäß prüfen können, müssen Sie die im An -tragsformular enthaltenen Fragen unbedingt wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Bei unrichtigen Angaben besteht die Gefahr, dass wir uns vorzeitig von dem Vertrag lösen und Sie Ihren Versicherungsschutz verlieren. Gegebenen-falls können wir auch die Versicherungsbeiträge anpassen, eine erhöhte Selbst-beteiligung berechnen oder eine Vertragsstrafe bis zur Höhe eines Jahresbeitragsverlangen.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt M der AKB.

6. Welche Pflichten haben Sie während der Vertragslaufzeit und welche Folgenkönnen Verletzungen dieser Pflichten haben?

Nutzen Sie das Fahrzeug nur in verkehrssicherem Zustand zu dem angegebenenVerwendungszweck und achten Sie darauf, dass der jeweilige Fahrer im Besitz einer gültigen Fahrerlaubnis ist und nicht unter dem Einfluss von Alkohol oder anderen berauschenden Mitteln fährt. Ändert sich ein Umstand, nach dem wir Sie im Antrag oder im Zusammenhang mit der Antragsaufnahme gefragt haben, zeigen Sie uns dies bitte an (z. B. Änderung der jährlichen Fahrleistung, Nutzer des Fahrzeugs). Wir prüfen dann, ob eine Vertragsanpassung erforderlich ist. Die Verletzung einer dieser Pflichten kann schwerwiegende Konsequenzen für Siehaben. Je nach Schwere der Pflichtverletzung können Sie Ihren Versicherungs-schutz ganz oder teilweise verlieren.

Weitere Ausführungen finden Sie in den Abschnitten D sowie L und im Anhang 2 der AKB.

7. Welche Pflichten haben Sie im Schadenfall und welche Folgen können Verletzungen dieser Pflichten haben?

Im Schadenfall müssen Sie alles Erforderliche tun, um das Schadenereignis auf-zuklären. Das bedeutet insbesondere, den Schadenfall unverzüglich und wahr-heitsgemäß anzuzeigen. Auch sind Sie verpflichtet, nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen. Die Verletzung einer dieser Pflichten kannschwerwiegende Konsequenzen für Sie haben. Je nach Schwere der Pflicht -verletzung können Sie Ihren Versicherungsschutz ganz oder teilweise verlieren.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt E der AKB.

Bei Vereinbarung des Bausteins Schadenservice Spezial sind Sie bei einem ersatzpflichtigen Schaden an der Karosserie oder einem Bruchschaden an der Windschutzscheibe verpflichtet, die Auswahl der Werkstatt uns zu überlassen (Nutzung von Schadenservice Spezial Auto). Die Verletzung einer dieser Pflichtenkann Konsequenzen für Sie haben, wie zum Beispiel die Erhöhung der Selbst -beteiligung.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.2.7 der AKB.

8. Wann beginnt und endet Ihr Versicherungsschutz?

Der Versicherungsschutz beginnt, wenn Sie den in Ihrem Versicherungsscheingenannten fälligen Beitrag gezahlt haben, jedoch nicht vor dem vereinbarten Zeit-punkt. Mit Aushändigung der zur behördlichen Zulassung notwendigen Versiche-rungsbestätigung haben Sie in der Kfz-Haftpflichtversicherung und im Schutzbriefvorläufigen Versicherungsschutz.

Für andere Vertragsarten besteht vorläufiger Versicherungsschutz nur, wenn diesausdrücklich vereinbart wurde. Die Laufzeit Ihres Vertrags ergibt sich aus Ihrem Versicherungsschein. Hat Ihr Vertrag eine Laufzeit von einem Jahr, verlängert er sich automatisch um jeweils ein weiteres Jahr, wenn Sie oder wir den Vertrag nicht spätestens einen Monat vor dem Ende der Vertragslaufzeit kündigen.

Weitere Ausführungen finden Sie in den Abschnitten B und G der AKB.

9. Wie kann der Vertrag beendet werden?

Neben der unter Ziffer 8 beschriebenen Kündigungsmöglichkeit zum Ablauf des Vertrags können Sie oder wir den Vertrag auch aus anderen Anlässen vorzeitig kündigen. So kann der Vertrag zum Beispiel nach Eintritt eines Schadenereignis-ses gekündigt werden. Sie haben die Möglichkeit, den Vertrag zu kündigen, wenn wir die Beiträge erhöhen oder es zu einer Änderung der Tarifstruktur kommt. Wirkönnen den Vertrag kündigen, wenn Sie Ihren Pflichten beim Gebrauch des Fahr-zeugs nicht nachkommen oder den Folgebeitrag nicht zahlen.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt G der AKB.

Online-Kommunikation (3 % Beitragsnachlass)

Bausteine(6)

Es gelten folgende Bausteine

Schadenservice Spezial Rabattschutz Topangestellt

Zahlweise

SEPA-Lastschriftverfahrengewünscht

monatlich 1/2-jährlich

1/4-jährlich jährlich

SEPA-Lastschrift nicht gewünscht

1/4-jährlich per Rechnung

1/2-jährlich per Rechnung

jährlich per RechnungSaisonkennzeichen von Monat bis Monat

selbstständig

Anrede

Eheleute

OrgKZNL/VD BD AB VS-Nr.Vermittler-Nr.

Beginn 0 Uhr Änderungsbeginn 0 Uhr

Ablauf 0 Uhr

–0 0Partner-Nr.

Name/Firma

Vorname/Firma

Postleitzahl, Wohnort

Berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung), Branche

Telefon Firma Telefax Firma

Antragsteller/Versicherungs-nehmer (VN)

Vertragsdauer/Zahlweise

Staatsangehörigkeit Geburtsdatum

Telefon privat

E-Mail

Telefax privat

Straße, Haus-Nr.

Besondere Anrede/Titel

Geburtsname

Ortsteil

Herr

Firma

Frau

Sonstiges

LebensformSingle Paar Familie

Berufs-gruppe(A–Z)

Beschäfti-gungsver-hältnis (1–9)

Bereits Kunde? ja neinNeuantrag Ersatzantrag Änderungsantrag

Privat Gewerbe/Mittelstand Ärzte/FreiberuflerGeschäftssegment (bitte max. eines auswählen)

Zugangsweg (z.B. ver.di, dbb etc.) Nr.

AXA Versicherung AGProduktinformationsblatt für dieKfz-Versicherung

Haftpflicht 100 Millionen Euro pauschal inkl. Schutzbrief für Pkw, Krafträder, Leichtkrafträder, Wohnmobile bis 4 t zulässigem Gesamtgewicht (bei Personenschäden max. 12 Mio. Euro je Person)

Gesetzliche Deckungssummen (7.500.000/1.120.000/50.000 Euro)

Selbstbeteiligung (SB)

Platzsystem-Plus(nur für Pkw)

schadenfreienKalenderjahre

im vorigen Kalender-jahr gemeldetenSchäden

seit 1.1. gemeldetenSchäden

ja, Antragstellernein ja, Ehegatte

Antragsteller

Bisheriges Fahrzeug bleibt SFR-Übertragung auf das neue Fahrzeug

ja nein

Versicherer

Anzahl der TeilkaskoVollkaskoHaftpflicht

Wer hat den Vertrag gekündigt?

Die Aushändigung der Versicherungsbestätigung gem. § 23 FZVgilt nur für die Haftpflichtversicherung als Zusage der vorläufigen Deckung.

Außerdem wird vorläufige Deckung erteilt für die

Soll das neue Fahrzeug als Zweitwagen versichert werden?

Pauschal-system

Tagegelder nur beiProduktlinie komfort

Tod 5.000 EuroInv. 25.000 Euro

Tod 10.000 EuroInv. 40.000 Euro

Tod 10.000 EuroInv. 50.000 Euro

Tod 20.000 EuroInv. 80.000 Euro

einschl. Teilkasko:150 Euro SB

mit 150 Euro SB

mit 300 Euro SB

mit 500 Euro SB

ohne SB

500 Euro SB

300 Euro SB

ohne SB

Beitrag gemäß Zahlweisein Euro einschl. Vers.-Steuer

Haftpflicht-versicherung

gem. AKB(4)

Kasko-Versicherung

gem. AKB(5)

Insassen-Unfall-versicherung

gem. AKB

Besondere Vereinbarungen

BisherigesFahrzeug

VorversicherungZweitwagen-

regelung(7)

Vorläufige Deckung

Vollkasko Teilkasko

Typklasse

Euro

Beitragssatz KH %

Typklasse Beitragssatz VK %

Gesamtbetrag gem. Zahlweise in Euro

Tod.000 Euro

Invalidität.000 Euro

TagegeldEuro

KrankenhaustagegeldEuro

bei (Name und Ort des Versicherers)

Amtliches Kennzeichen Verkaufs-/Abmeldedatum

Versicherungsnummer

ab (Datum, Uhrzeit)Kaskoversicherung

Unfallversicherung

Versicherungsbestätigung Nr.

Innendienst AußendienstTarifgruppe

Regionalklasse

KH VK TK

N D E F G M V

Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Fristbeginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weite-ren Informationen nach § 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenver-ordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Wider-rufs. Der Widerruf ist zu richten an:

AXA Versicherung AG, Colonia-Allee 10–20, 51067 Köln, Postanschrift: 51171 Köln.

Sofern Sie einen Versicherungsbeginn beantragen, der vor dem Ablauf der Widerrufsfrist liegt, erklären Sie sich einverstanden, dass der Versiche-rungsschutz vor Ablauf dieser Frist beginnt und der erste oder einmalige Beitrag (Einlösungsbeitrag) – abweichend von der gesetzlichen Regelung –vor Ablauf der Frist fällig, d. h. unverzüglich zu zahlen ist.

Verletzung von Anzeigepflichten

Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Die Verletzung vor-vertraglicher Anzeigepflichten kann uns berechtigen, je nach Verschulden vom Vertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen oder anzupassen, wasunter Umständen zur Leistungsfreiheit auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle führen kann. Nähere Einzelheiten hierzu können Sie denIhnen zuvor überlassenen Versicherungsbedingungen entnehmen.

Unterschriften

Vertrags-unterlagen

Ort, Datum

Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers und ggf. gesetzliche Vertreter

Vermittler Antragsteller und ggf. gesetzliche Vertreter

Ich bestätige, die folgenden Vertragsunterlagen zur Kfz-Versicherung erhalten zu haben.

Allgemeine Bedingungen für die Kfz-Versicherung (AKB) mobil komfort, Stand: 1. Mai 2013

Ich bin damit einverstanden, dass ich zukünftig über die Produkte der AXA per Telefon und E-Mail informiert werde. Diese Einverständniserklärung kann ich jederzeit widerrufen.

Allgemeine Bedingungen für die Kfz-Versicherung (AKB) mobil kompakt, Stand: 1. Mai 2013

Vertragsinformationen�

Produktinformationsblatt für die Kfz-Versicherung�

Besondere Hinweise

Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor SieIhr Widerrufsrecht ausgeübt haben.

Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallen-den Teil der Prämie, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, derauf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Falle einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag, der sich jenach Zahlweise wie folgt berechnet:

Die Erstattung zurückzuzahlender Beiträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutznicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzun-gen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind.

Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat

multipliziertmit

1/360 der im Antrag ausgewiesenen Jahresprämie

1/180 der im Antrag ausgewiesenen Halbjahresprämie

1/90 der im Antrag ausgewiesenen Vierteljahresprämie

1/30 der im Antrag ausgewiesenen Monatsprämie

Einwilligungs -erklärung

Der/die Antragsteller/-in gibt die umseitig abgedruckte Einwilligungserklärung zur Datenverwaltung nach dem Bundesdatenschutzgesetz ab.

Fahrerschutz -versicherung

Nur für Antragsteller/Nutzer über 23 Jahre bei einem Antrag für Pkw, Wohnmobile bis 4 t zulässigem Gesamtgewicht und Lkw im Werkverkehr bei KH-Deckung 100 Mio. Euro pauschal

Amtl. Kennzeichen

Vers.-Nr.

Kilowatt (kW) Hubraum

Hersteller des Fahrgestells

Angaben zum Fahrzeug

Angaben zumVersicherungs-

nehmer

Zusatzfragenbei jungen

Fahrzeugnutzern

Fahrzeugnutzung (nur Pkw)

privat oder freiberuflich

Jährliche km-Leistung (nur Pkw)

Einzel-/Doppelgarage

Tief-/Sammelgarage (nicht öffentlich)

Straße

Carport

Parkhaus/Parkplatz

andere

ja

nein

Wenn das Fahrzeug von Personen gefahren wird, die jünger als 23 Jahre sind:

(Bei Leichtkrafträdern und -rollern immerangeben)

Geburtsdatum des jüngsten Nutzers:

Geschlecht des jüngsten Nutzers:

Wohneigentum

Selbst genutztes Ein-/Mehrfamilienhaus bei der AXA Gruppe versichert

Führerschein Wenn der Versicherungsnehmer zwischen20 und 23 Jahre alt ist: (nur Pkw)

Verkehrszentralregister/KBA(Punkte in Flensburg)

Eintrag vorhanden

kein Eintrag vorhanden

Wenn der jüngste Nutzer zwischen 20 und 23 Jahre alt ist:

Verkehrszentralregister/KBA (nur Pkw)Hat der jüngste Nutzer Punkte in Flensburg?

Eintrag vorhanden

kein Eintrag vorhanden

Klasse seit

Selbst genutztes Ein-/Mehrfamilienhausnicht bei der AXA Gruppe versichert

Selbst genutzte Eigentumswohnung

kein Wohneigentum

Fahrzeug-Identifizierungsnummer (Fahrgestell-Nr.)

Schlüssel-Nr. Schlüssel-Nr.

WKZ

Typ d. Fahrzeugs (Verkaufsbezeichng.)

Erstzulassung am

ca..000 km

km-Stand bei Vertragsabschluss (nur Pkw)

km

Datum der Zulassungauf den Versicherungsnehmer (nur Pkw)

Abweichender Halter gemäß Rückseite Ziffer 3 (Pkw, Kraftrad)

Postleitzahl, Name

Nächtlicher Stellplatz (nur Pkw)

ABS (nur Kraftrad)

Pkw

Eigenverwendung ohne Vermietung

Kraftrad Leichtkraftrad Leichtkraftroller Wohnmobil/Campingfahrzeug

männlich weiblich

ja nein

ja nein

ja nein

Hat der jüngste Nutzer weitere Pkw im Zugriff ? (nur Pkw)

Wenn der jüngste Nutzer zwischen 17 und 20 Jahre alt ist:Hat er am begleiteten Fahren teilgenommen ? (nur Pkw)

Falls ja: Sind diese bei der AXA Gruppe versichert ?

Wichtig!UnrichtigeAngaben

können zuVertragsstrafen

und einer erhöhten

Kasko-Selbst-beteiligung

führen.

Wichtig!UnrichtigeAngaben

können zuVertragsstrafen

und einer erhöhten

Kasko-Selbst-beteiligung

führen.

Wichtig!UnrichtigeAngaben

können zuVertragsstrafen

und einer erhöhten

Kasko-Selbst-beteiligung

führen.

Name und Vorname des Partners

Fahrzeugnutzer

Das Fahrzeug wird

nur von mir gefahren.

nur von mir und/oder meinem Partner,der mindestens 23 Jahre alt ist und mitmir in häuslicher Gemeinschaft lebt,gefahren.

nur von mir und/oder anderen Personen, die mindestens 23 Jahre alt sind, gefahren.

auch von Personen gefahren, die jüngerals 23 Jahre sind (Zusatzfragen beachten).

Leasing

kein Leasing

Finanzierung (nur Pkw)

Chopper

Gelände

Sport

Roller

Sonstige

Trike

Quad

Bauart (nur Kraftrad)

Euro

Alkovenaufbau

teil-/vollintegriert

Aufbau (nur Wohnmobil)

Wiederbeschaffungswert (nur Kraftrad und Wohnmobil)

ja nein

Wenn der Versicherungsnehmer zwischen 17 und 20 Jahre alt ist: (nur Pkw) Hat er am begleiteten Fahren teilgenommen ?

Page 5: Kfz-Versicherung für Privatkunden · Für die Nutzung der Online-Kommunikation erhalten Sie einen Beitragsnachlass in ... Die nachstehenden Versicherungen sind rechtlich selbstständige

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Privatkunden-Antrag auf Kfz-Versicherung bei der AXA Versicherung AGProduktlinie: mobil komfort mobil kompaktDie nachstehenden Versicherungen sind rechtlich selbstständigeund voneinander unabhängige Verträge.

– Seite 4 von 5 –

Antragsteller/Versicherungsnehmer:

Fahrzeug:

(Name, Vorname)

(Hersteller) (amtl. Kennzeichen)

Mit den nachfolgenden Informationen möchten wir Ihnen einen ersten Überblicküber die von Ihnen gewünschte Versicherung geben. Diese Informationen sindjedoch nicht abschließend. Der vollständige Vertragsinhalt ergibt sich aus demAntrag, dem Versicherungsschein und den beigefügten Versicherungsbedingungen.Bitte lesen Sie daher die gesamten Vertragsbestimmungen sorgfältig.

1. Um welche Art der Versicherung handelt es sich?

Die von Ihnen gewünschte Versicherung ist eine Kfz-Versicherung, die folgende Versicherungsarten umfasst:

Kfz-Haftpflichtversicherung

Schutzbrief

Fahrerschutzversicherung

Kaskoversicherung

Kfz-Unfallversicherung

mit den Bausteinen

Schadenservice Spezial

Rabattschutz Top

2. Was ist versichert?

Kfz-Haftpflichtversicherung

Die Kfz-Haftpflichtversicherung ist eine Pflichtversicherung und schützt Sie vor zivilrechtlichen Schadenersatzansprüchen, wenn Sie mit Ihrem Fahrzeug Andereschädigen. Berechtigte Ansprüche ersetzen wir. Unberechtigte Ansprüche wehren wir auf unsere Kosten ab. Wir leisten bis zu den in den Vertragsunterlagen ange-gebenen Deckungssummen.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.1 der AKB.

Bestandteil der Kfz-Haftpflichtversicherung ist auch die Kfz-Umweltschaden -versicherung.

Schutzbrief

Die von Ihnen gewünschte Haftpflichtversicherung beinhaltet Schutzbriefleistun-gen. Der Versicherungsschutz besteht in ganz Europa. (In der Produktlinie mobilkompakt ab 50 km Luftlinie Entfernung von Ihrem Wohnsitz.) Wir organisieren zahlreiche Leistungen und erstatten anfallende Kosten, zum Beispiel Hilfe bei einer Panne, einem Unfall oder einem Diebstahl sowie bei Krankheit oder Ver-letzung auf einer Reise mit dem versicherten Fahrzeug.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.3 der AKB.

Fahrerschutzversicherung

Die von Ihnen gewünschte Haftpflichtversicherung beinhaltet eine Fahrerschutz-versicherung. Diese bietet finanzielle Sicherheit, wenn der Fahrer des Fahrzeugs bei einem Unfall erheblich verletzt wird, zum Beispiel durch Zahlung von Schmer-zensgeld, Verdienstausfall, Unterhaltsansprüchen und vermehrten Bedürfnissen.

Einzelheiten entnehmen Sie bitte den Vertragsunterlagen.

Teilkasko

Die Teilkasko schützt Sie vor finanziellen Risiken bei Beschädigung, Zerstörung oder Verlust Ihres Fahrzeugs, zum Beispiel bei Brand, Entwendung, Naturereig -nissen, Zusammenstoß mit Tieren, Glasbruch oder Tierbiss einschließlich Folge-schäden. (In der Produktlinie mobil kompakt Folgeschäden bis 3.000 Euro.)

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.2.2 der AKB.

Vollkasko

Die Vollkasko umfasst die Leistungen der Teilkasko und bietet Ihnen darüber hin-aus Versicherungsschutz bei mut- oder böswilliger Beschädigung durch Dritte sowie bei Unfällen – auch wenn Sie diese selbst verursacht haben.

In der Produktlinie mobil komfort sind darüber hinaus sogar Schäden durch alleanderen Gefahren versichert.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.2.3 der AKB.

Kfz-Unfallversicherung

Die Kfz-Unfallversicherung bietet finanzielle Sicherheit, wenn Ihnen oder anderenInsassen des Fahrzeugs ein Unfall zustößt, zum Beispiel durch Zahlung einer Invaliditäts- oder Todesfallleistung. Einzelheiten entnehmen Sie bitte den Ver-tragsunterlagen.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.4 der AKB.

3. Wie hoch ist Ihr Beitrag, wann müssen Sie ihn bezahlen und was sind die Folgen unterbliebener oder verspäteter Zahlung?

Zu Beitragshöhe und Fälligkeit beachten Sie bitte den Antrag und sonstige Vertragsunterlagen.

Bitte bezahlen Sie den ersten oder einmaligen Beitrag unverzüglich nach Ab- schluss des Vertrags, jedoch nicht vor dem mit Ihnen vereinbarten und im Ver -sicherungsschein angegebenen Versicherungsbeginn. Alle weiteren Beiträge sindjeweils zu dem oben angegebenen Termin zu zahlen. Falls Sie uns ein SEPA-Last-schriftenmandat erteilen, sorgen Sie bitte rechtzeitig für ausreichende Deckungauf Ihrem Konto.

Wenn Sie den ersten oder einmaligen Beitrag schuldhaft nicht rechtzeitig zahlen,können wir solange vom Vertrag zurücktreten, wie Sie nicht gezahlt haben. Auch der Versicherungsschutz beginnt erst mit dem Eingang der verspäteten Zahlung bei uns. Wenn Sie einen Folgebeitrag nicht rechtzeitig zahlen, fordern wir Sie auf,den rückständigen Beitrag innerhalb einer Frist von mindestens zwei Wochen zu zahlen. Nach Ablauf dieser Zahlungsfrist entfällt der Versicherungsschutz. Außer-dem können wir den Vertrag kündigen.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt C der AKB.

4. Welche Leistungen sind ausgeschlossen?

Nicht alle denkbaren Fälle sind im Versicherungsschutz eingeschlossen. In man-chen Fällen kommt ein Leistungsausschluss in Betracht. Beispielsweise besteht kein Versicherungsschutz bei Schäden, die Sie vorsätzlich herbeiführen.

Weitere wichtige Ausschlüsse finden Sie insbesondere im Abschnitt A der AKB.

5. Welche Pflichten haben Sie bei Vertragsabschluss und welche Folgen könnenVerletzungen dieser Pflichten haben?

Damit wir Ihren Antrag ordnungsgemäß prüfen können, müssen Sie die im An -tragsformular enthaltenen Fragen unbedingt wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Bei unrichtigen Angaben besteht die Gefahr, dass wir uns vorzeitig von dem Vertrag lösen und Sie Ihren Versicherungsschutz verlieren. Gegebenen-falls können wir auch die Versicherungsbeiträge anpassen, eine erhöhte Selbst-beteiligung berechnen oder eine Vertragsstrafe bis zur Höhe eines Jahresbeitragsverlangen.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt M der AKB.

6. Welche Pflichten haben Sie während der Vertragslaufzeit und welche Folgenkönnen Verletzungen dieser Pflichten haben?

Nutzen Sie das Fahrzeug nur in verkehrssicherem Zustand zu dem angegebenenVerwendungszweck und achten Sie darauf, dass der jeweilige Fahrer im Besitz einer gültigen Fahrerlaubnis ist und nicht unter dem Einfluss von Alkohol oder anderen berauschenden Mitteln fährt. Ändert sich ein Umstand, nach dem wir Sie im Antrag oder im Zusammenhang mit der Antragsaufnahme gefragt haben, zeigen Sie uns dies bitte an (z. B. Änderung der jährlichen Fahrleistung, Nutzer des Fahrzeugs). Wir prüfen dann, ob eine Vertragsanpassung erforderlich ist. Die Verletzung einer dieser Pflichten kann schwerwiegende Konsequenzen für Siehaben. Je nach Schwere der Pflichtverletzung können Sie Ihren Versicherungs-schutz ganz oder teilweise verlieren.

Weitere Ausführungen finden Sie in den Abschnitten D sowie L und im Anhang 2 der AKB.

7. Welche Pflichten haben Sie im Schadenfall und welche Folgen können Verletzungen dieser Pflichten haben?

Im Schadenfall müssen Sie alles Erforderliche tun, um das Schadenereignis auf-zuklären. Das bedeutet insbesondere, den Schadenfall unverzüglich und wahr-heitsgemäß anzuzeigen. Auch sind Sie verpflichtet, nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen. Die Verletzung einer dieser Pflichten kannschwerwiegende Konsequenzen für Sie haben. Je nach Schwere der Pflicht -verletzung können Sie Ihren Versicherungsschutz ganz oder teilweise verlieren.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt E der AKB.

Bei Vereinbarung des Bausteins Schadenservice Spezial sind Sie bei einem ersatzpflichtigen Schaden an der Karosserie oder einem Bruchschaden an der Windschutzscheibe verpflichtet, die Auswahl der Werkstatt uns zu überlassen (Nutzung von Schadenservice Spezial Auto). Die Verletzung einer dieser Pflichtenkann Konsequenzen für Sie haben, wie zum Beispiel die Erhöhung der Selbst -beteiligung.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt A.2.7 der AKB.

8. Wann beginnt und endet Ihr Versicherungsschutz?

Der Versicherungsschutz beginnt, wenn Sie den in Ihrem Versicherungsscheingenannten fälligen Beitrag gezahlt haben, jedoch nicht vor dem vereinbarten Zeit-punkt. Mit Aushändigung der zur behördlichen Zulassung notwendigen Versiche-rungsbestätigung haben Sie in der Kfz-Haftpflichtversicherung und im Schutzbriefvorläufigen Versicherungsschutz.

Für andere Vertragsarten besteht vorläufiger Versicherungsschutz nur, wenn diesausdrücklich vereinbart wurde. Die Laufzeit Ihres Vertrags ergibt sich aus Ihrem Versicherungsschein. Hat Ihr Vertrag eine Laufzeit von einem Jahr, verlängert er sich automatisch um jeweils ein weiteres Jahr, wenn Sie oder wir den Vertrag nicht spätestens einen Monat vor dem Ende der Vertragslaufzeit kündigen.

Weitere Ausführungen finden Sie in den Abschnitten B und G der AKB.

9. Wie kann der Vertrag beendet werden?

Neben der unter Ziffer 8 beschriebenen Kündigungsmöglichkeit zum Ablauf des Vertrags können Sie oder wir den Vertrag auch aus anderen Anlässen vorzeitig kündigen. So kann der Vertrag zum Beispiel nach Eintritt eines Schadenereignis-ses gekündigt werden. Sie haben die Möglichkeit, den Vertrag zu kündigen, wenn wir die Beiträge erhöhen oder es zu einer Änderung der Tarifstruktur kommt. Wirkönnen den Vertrag kündigen, wenn Sie Ihren Pflichten beim Gebrauch des Fahr-zeugs nicht nachkommen oder den Folgebeitrag nicht zahlen.

Weitere Ausführungen finden Sie im Abschnitt G der AKB.

Online-Kommunikation (3 % Beitragsnachlass)

Bausteine(6)

Es gelten folgende Bausteine

Schadenservice Spezial Rabattschutz Topangestellt

Zahlweise

SEPA-Lastschriftverfahrengewünscht

monatlich 1/2-jährlich

1/4-jährlich jährlich

SEPA-Lastschrift nicht gewünscht

1/4-jährlich per Rechnung

1/2-jährlich per Rechnung

jährlich per RechnungSaisonkennzeichen von Monat bis Monat

selbstständig

Anrede

Eheleute

OrgKZNL/VD BD AB VS-Nr.Vermittler-Nr.

Beginn 0 Uhr Änderungsbeginn 0 Uhr

Ablauf 0 Uhr

–0 0Partner-Nr.

Name/Firma

Vorname/Firma

Postleitzahl, Wohnort

Berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung), Branche

Telefon Firma Telefax Firma

Antragsteller/Versicherungs-nehmer (VN)

Vertragsdauer/Zahlweise

Staatsangehörigkeit Geburtsdatum

Telefon privat

E-Mail

Telefax privat

Straße, Haus-Nr.

Besondere Anrede/Titel

Geburtsname

Ortsteil

Herr

Firma

Frau

Sonstiges

LebensformSingle Paar Familie

Berufs-gruppe(A–Z)

Beschäfti-gungsver-hältnis (1–9)

Bereits Kunde? ja neinNeuantrag Ersatzantrag Änderungsantrag

Privat Gewerbe/Mittelstand Ärzte/FreiberuflerGeschäftssegment (bitte max. eines auswählen)

Zugangsweg (z.B. ver.di, dbb etc.) Nr.

AXA Versicherung AGProduktinformationsblatt für dieKfz-Versicherung

Haftpflicht 100 Millionen Euro pauschal inkl. Schutzbrief für Pkw, Krafträder, Leichtkrafträder, Wohnmobile bis 4 t zulässigem Gesamtgewicht (bei Personenschäden max. 12 Mio. Euro je Person)

Gesetzliche Deckungssummen (7.500.000/1.120.000/50.000 Euro)

Selbstbeteiligung (SB)

Platzsystem-Plus(nur für Pkw)

schadenfreienKalenderjahre

im vorigen Kalender-jahr gemeldetenSchäden

seit 1.1. gemeldetenSchäden

ja, Antragstellernein ja, Ehegatte

Antragsteller

Bisheriges Fahrzeug bleibt SFR-Übertragung auf das neue Fahrzeug

ja nein

Versicherer

Anzahl der TeilkaskoVollkaskoHaftpflicht

Wer hat den Vertrag gekündigt?

Die Aushändigung der Versicherungsbestätigung gem. § 23 FZVgilt nur für die Haftpflichtversicherung als Zusage der vorläufigen Deckung.

Außerdem wird vorläufige Deckung erteilt für die

Soll das neue Fahrzeug als Zweitwagen versichert werden?

Pauschal-system

Tagegelder nur beiProduktlinie komfort

Tod 5.000 EuroInv. 25.000 Euro

Tod 10.000 EuroInv. 40.000 Euro

Tod 10.000 EuroInv. 50.000 Euro

Tod 20.000 EuroInv. 80.000 Euro

einschl. Teilkasko:150 Euro SB

mit 150 Euro SB

mit 300 Euro SB

mit 500 Euro SB

ohne SB

500 Euro SB

300 Euro SB

ohne SB

Beitrag gemäß Zahlweisein Euro einschl. Vers.-Steuer

Haftpflicht-versicherung

gem. AKB(4)

Kasko-Versicherung

gem. AKB(5)

Insassen-Unfall-versicherung

gem. AKB

Besondere Vereinbarungen

BisherigesFahrzeug

VorversicherungZweitwagen-

regelung(7)

Vorläufige Deckung

Vollkasko Teilkasko

Typklasse

Euro

Beitragssatz KH %

Typklasse Beitragssatz VK %

Gesamtbetrag gem. Zahlweise in Euro

Tod.000 Euro

Invalidität.000 Euro

TagegeldEuro

KrankenhaustagegeldEuro

bei (Name und Ort des Versicherers)

Amtliches Kennzeichen Verkaufs-/Abmeldedatum

Versicherungsnummer

ab (Datum, Uhrzeit)Kaskoversicherung

Unfallversicherung

Versicherungsbestätigung Nr.

Innendienst AußendienstTarifgruppe

Regionalklasse

KH VK TK

N D E F G M V

Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Fristbeginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weite-ren Informationen nach § 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenver-ordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Wider-rufs. Der Widerruf ist zu richten an:

AXA Versicherung AG, Colonia-Allee 10–20, 51067 Köln, Postanschrift: 51171 Köln.

Sofern Sie einen Versicherungsbeginn beantragen, der vor dem Ablauf der Widerrufsfrist liegt, erklären Sie sich einverstanden, dass der Versiche-rungsschutz vor Ablauf dieser Frist beginnt und der erste oder einmalige Beitrag (Einlösungsbeitrag) – abweichend von der gesetzlichen Regelung –vor Ablauf der Frist fällig, d. h. unverzüglich zu zahlen ist.

Verletzung von Anzeigepflichten

Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Die Verletzung vor-vertraglicher Anzeigepflichten kann uns berechtigen, je nach Verschulden vom Vertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen oder anzupassen, wasunter Umständen zur Leistungsfreiheit auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle führen kann. Nähere Einzelheiten hierzu können Sie denIhnen zuvor überlassenen Versicherungsbedingungen entnehmen.

Unterschriften

Vertrags-unterlagen

Ort, Datum

Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers und ggf. gesetzliche Vertreter

Vermittler Antragsteller und ggf. gesetzliche Vertreter

Ich bestätige, die folgenden Vertragsunterlagen zur Kfz-Versicherung erhalten zu haben.

Allgemeine Bedingungen für die Kfz-Versicherung (AKB) mobil komfort, Stand: 1. Mai 2013

Ich bin damit einverstanden, dass ich zukünftig über die Produkte der AXA per Telefon und E-Mail informiert werde. Diese Einverständniserklärung kann ich jederzeit widerrufen.

Allgemeine Bedingungen für die Kfz-Versicherung (AKB) mobil kompakt, Stand: 1. Mai 2013

Vertragsinformationen�

Produktinformationsblatt für die Kfz-Versicherung�

Besondere Hinweise

Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor SieIhr Widerrufsrecht ausgeübt haben.

Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallen-den Teil der Prämie, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, derauf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Falle einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag, der sich jenach Zahlweise wie folgt berechnet:

Die Erstattung zurückzuzahlender Beiträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutznicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzun-gen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind.

Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat

multipliziertmit

1/360 der im Antrag ausgewiesenen Jahresprämie

1/180 der im Antrag ausgewiesenen Halbjahresprämie

1/90 der im Antrag ausgewiesenen Vierteljahresprämie

1/30 der im Antrag ausgewiesenen Monatsprämie

Einwilligungs -erklärung

Der/die Antragsteller/-in gibt die umseitig abgedruckte Einwilligungserklärung zur Datenverwaltung nach dem Bundesdatenschutzgesetz ab.

Fahrerschutz -versicherung

Nur für Antragsteller/Nutzer über 23 Jahre bei einem Antrag für Pkw, Wohnmobile bis 4 t zulässigem Gesamtgewicht und Lkw im Werkverkehr bei KH-Deckung 100 Mio. Euro pauschal

Amtl. Kennzeichen

Vers.-Nr.

Kilowatt (kW) Hubraum

Hersteller des Fahrgestells

Angaben zum Fahrzeug

Angaben zumVersicherungs-

nehmer

Zusatzfragenbei jungen

Fahrzeugnutzern

Fahrzeugnutzung (nur Pkw)

privat oder freiberuflich

Jährliche km-Leistung (nur Pkw)

Einzel-/Doppelgarage

Tief-/Sammelgarage (nicht öffentlich)

Straße

Carport

Parkhaus/Parkplatz

andere

ja

nein

Wenn das Fahrzeug von Personen gefahren wird, die jünger als 23 Jahre sind:

(Bei Leichtkrafträdern und -rollern immerangeben)

Geburtsdatum des jüngsten Nutzers:

Geschlecht des jüngsten Nutzers:

Wohneigentum

Selbst genutztes Ein-/Mehrfamilienhaus bei der AXA Gruppe versichert

Führerschein Wenn der Versicherungsnehmer zwischen20 und 23 Jahre alt ist: (nur Pkw)

Verkehrszentralregister/KBA(Punkte in Flensburg)

Eintrag vorhanden

kein Eintrag vorhanden

Wenn der jüngste Nutzer zwischen 20 und 23 Jahre alt ist:

Verkehrszentralregister/KBA (nur Pkw)Hat der jüngste Nutzer Punkte in Flensburg?

Eintrag vorhanden

kein Eintrag vorhanden

Klasse seit

Selbst genutztes Ein-/Mehrfamilienhausnicht bei der AXA Gruppe versichert

Selbst genutzte Eigentumswohnung

kein Wohneigentum

Fahrzeug-Identifizierungsnummer (Fahrgestell-Nr.)

Schlüssel-Nr. Schlüssel-Nr.

WKZ

Typ d. Fahrzeugs (Verkaufsbezeichng.)

Erstzulassung am

ca..000 km

km-Stand bei Vertragsabschluss (nur Pkw)

km

Datum der Zulassungauf den Versicherungsnehmer (nur Pkw)

Abweichender Halter gemäß Rückseite Ziffer 3 (Pkw, Kraftrad)

Postleitzahl, Name

Nächtlicher Stellplatz (nur Pkw)

ABS (nur Kraftrad)

Pkw

Eigenverwendung ohne Vermietung

Kraftrad Leichtkraftrad Leichtkraftroller Wohnmobil/Campingfahrzeug

männlich weiblich

ja nein

ja nein

ja nein

Hat der jüngste Nutzer weitere Pkw im Zugriff ? (nur Pkw)

Wenn der jüngste Nutzer zwischen 17 und 20 Jahre alt ist:Hat er am begleiteten Fahren teilgenommen ? (nur Pkw)

Falls ja: Sind diese bei der AXA Gruppe versichert ?

Wichtig!UnrichtigeAngaben

können zuVertragsstrafen

und einer erhöhten

Kasko-Selbst-beteiligung

führen.

Wichtig!UnrichtigeAngaben

können zuVertragsstrafen

und einer erhöhten

Kasko-Selbst-beteiligung

führen.

Wichtig!UnrichtigeAngaben

können zuVertragsstrafen

und einer erhöhten

Kasko-Selbst-beteiligung

führen.

Name und Vorname des Partners

Fahrzeugnutzer

Das Fahrzeug wird

nur von mir gefahren.

nur von mir und/oder meinem Partner,der mindestens 23 Jahre alt ist und mitmir in häuslicher Gemeinschaft lebt,gefahren.

nur von mir und/oder anderen Personen, die mindestens 23 Jahre alt sind, gefahren.

auch von Personen gefahren, die jüngerals 23 Jahre sind (Zusatzfragen beachten).

Leasing

kein Leasing

Finanzierung (nur Pkw)

Chopper

Gelände

Sport

Roller

Sonstige

Trike

Quad

Bauart (nur Kraftrad)

Euro

Alkovenaufbau

teil-/vollintegriert

Aufbau (nur Wohnmobil)

Wiederbeschaffungswert (nur Kraftrad und Wohnmobil)

ja nein

Wenn der Versicherungsnehmer zwischen 17 und 20 Jahre alt ist: (nur Pkw) Hat er am begleiteten Fahren teilgenommen ?

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AXA Versicherung AGColonia-Allee 10–20, 51067 Köln · Postanschrift: 51171 KölnInternet: www.AXA.deSitz der Gesellschaft: Köln · Handelsregister Köln HR B Nr. 21298USt.-Ident-Nr. DE 122786679 · Versicherungsteuernr. 9116/810/00242Vorsitzender des Aufsichtsrats: Jacques de VaucleroyVorstand: Dr. Thomas Buberl, Vorsitzender; Dr. Andrea van Aubel, Etienne Bouas-Laurent, Rainer Brune, Wolfgang Hanssmann, Jens Hasselbächer, Thomas Michels

24-Stunden-Kundenservice: 0221 148-41001

Kfz-Versicherungfür Privatkunden

Antrag auf Abschluss einer Kfz-VersicherungMit diesem Druckstück stellen Sie einen verbindlichen Antrag auf Abschluss eines Versicherungsvertrages auf Grundlage der Ihnen zuvor überlassenen Bestimmungen und Informationen zum Vertrag.

Ihren Antrag können wir annehmen, indem wir Ihnen den Versicherungs schein oder eine ausdrückliche Annahmeerklärung übersenden.

Mit Zugang kommt der Versicherungsvertrag zustande.

Es betreut Sie:

1 VertragsgrundlagenMaßgebend sind der Antrag, der Versicherungsschein sowie – je nach Deckungs- umfang – die am Tag des Vertrags-/Änderungsbeginns jeweils gültige Fassung der ausgehändigten Bedingungen und Vertragsunterlagen.

2 Antragsannahme, VertragsdauerDer Antrag auf Abschluss einer Kfz-Haftpflichtversicherung für Zweiräder und Pkw(ohne Personenmietwagen und Mietwagen für Selbstfahrer) gilt im Rahmen des Pflichtversicherungsgesetzes zu den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers maßgebenden Grundsätzen und zum allgemeinen Unternehmenstarif als angenom-men, wenn der Versicherer ihn nicht innerhalb einer Frist von zwei Wochen vom Ein-gang des Antrags an schriftlich ablehnt oder wegen einer nachweisbaren höherenGefahr ein vom allgemeinen Unternehmenstarif abweichendes schrift liches Angebotunterbreitet. Durch die Absendung der Ablehnungserklärung oder des Angebots wird die Frist gewahrt.

3 Abweichender HalterZulassung auf1) den Partner des VN nach I.2.6 AKB2) sein behindertes Kind oder einen behinderten Elternteil3) einen Werksangehörigen eines Automobilherstellers oder -importeurs4) eine Firma oder deren Firmeninhaber5) sonstige (gem. AKB, Anhang 2 erheben wir einen Zuschlag von 50%)

4 Online-KommunikationWenn Sie Ihre Kommunikation mit uns online führen, stellen wir Ihnen Ihre Versiche-rungsunterlagen unter www.axa.de in My AXA zur Verfügung. Sollten Sie noch nicht bei My AXA registriert sein, erhalten Sie nach Vertragsabschluss detaillierte Informa-tionen zu Ihrem persönlichen My AXA-Bereich per Post.

Für die Nutzung der Online-Kommunikation erhalten Sie einen Beitragsnachlass inHöhe von 3 % auf die Kfz-Haftpflichtversicherung. Bitte beachten Sie, dass bei einerDeregistrierung aus My AXA der Nachlass für die Nutzung der Online-Kommunikationentfällt.

5 KaskoversicherungBeim Fahrzeug-Leasing erklärt sich der Antragsteller damit einverstanden, dass die Kaskoversicherung nach Maßgabe des Sicherungsscheines für Leasingfahr zeugefür den Leasinggeber genommen wird.

6 BausteineFolgende Bausteine können vereinbart werden:

6.1 Für Pkw ab SF-Klasse 4: Rabattschutz TopBei je einem belastenden Schaden bleibt in der Kfz-Haftpflicht und ggf. Voll-kasko die im Jahr der Schadenmeldung erreichte Schadenfreiheitsklasse im folgenden Versicherungsjahr erhalten (siehe I.5.1 AKB).

6.2 Für Pkw in der Kasko: Schadenservice SpezialBei einem ersatzpflichtigen Schaden an der Karosserie des Pkw oder einem Bruchschaden an der Windschutzscheibe sind wir verpflichtet, den Schadenser-vice Spezial Auto zu nutzen. Ansonsten erhöht sich die vertraglich vereinbarteSelbstbeteiligung bei Karosserieschäden um 300 Euro und beim Austausch derWindschutzscheibe um 150 Euro (siehe A.2.7.6 AKB bei mobil komfort und A.2.7.5 AKB bei mobil kompakt).

7 Vorversicherung/BeitragssatzSchadenverlauf oder ununterbrochenes Bestehen der Versicherung bei anderen Ver-sicherern werden Ihnen angerechnet, wenn der Vertrag für Sie bestanden hat und dies durch eine Bescheinigung des Vorversicherers nachgewiesen wird. Maßgeblich ist dabei die Höhe der Beitragssätze nach unseren Allgemeinen Bedingungen für dieKfz-Versicherung (AKB). Durch unterschiedliche Regelungen über die Anwendung derBeitragssätze kann es zu Abweichungen gegenüber dem Vorversicherer kommen.Liegt die Bescheinigung bei Ausstellung des Versicherungsscheins noch nicht vor,wird der Schadenverlauf Ihnen vorläufig aufgrund Ihrer Angaben im Antrag angerech-net. Wir sind berechtigt, die Höhe der Beitragssätze und Klassen auf Grundlage derAuskunft des Vorversicherers rückwirkend zu berichtigen.

I. Bedeutung dieser Erklärung und Widerrufsmöglichkeit

Ihre personenbezogenen Daten benötigen wir insbesondere zur Einschätzung des zuversichernden Risikos (Risikobeurteilung), zur Verhinderung von Versicherungsmiss-brauch, zur Überprüfung unserer Leistungspflicht, zu Ihrer Beratung und Informationsowie allgemein zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung.

Personenbezogene Daten dürfen nach geltendem Datenschutzrecht nur erhoben, verarbeitet oder genutzt werden (Datenverwendung), wenn dies ein Gesetz ausdrück-lich erlaubt oder anordnet oder wenn eine wirksame Einwilligung des Betroffenen vorliegt.

Nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) ist die Verwendung Ihrer allgemeinen personenbezogenen Daten (z. B. Alter oder Adresse) erlaubt, wenn es der Zweckbe-stimmung eines Vertragsverhältnisses oder vertragsähnlichen Vertrauensverhältnis-ses dient (§ 28 Abs. 1 Nr. 1 BDSG). Das Gleiche gilt, soweit es zur Wahrung berech-tigter Interessen der verantwortlichen Stelle erforderlich ist und kein Grund zu derAnnahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Aus-schluss der Verarbeitung oder Nutzung überwiegt (§ 28 Abs. 1 Nr. 2 BDSG). Die An -wendung dieser Vorschriften erfordert in der Praxis oft eine umfangreiche und zeitin-tensive Einzelfallprüfung. Auf diese kann bei Vorliegen dieser Einwilligungserklärung verzichtet werden. Zudem ermöglicht diese Einwilligungserklärung eine Datenverwen-dung auch in den Fällen, die nicht von den Vorschriften des Bundesdatenschutz -gesetzes erfasst werden.

Die Einwilligung ist ab dem Zeitpunkt der Antragstellung wirksam. Sie wirkt unabhän-gig davon, ob später der Versicherungsvertrag zustande kommt. Es steht Ihnen frei,diese Einwilligung mit Wirkung für die Zukunft jederzeit ganz oder teilweise zu wider-rufen. Dies lässt aber die gesetzlichen Datenverarbeitungsbefugnisse unberührt. Sollte die Einwilligung ganz oder teilweise verweigert werden, kann das dazu führen,dass ein Versicherungsvertrag nicht zustande kommt.

Einwilligungserklärung

Informationen zum Antrag II. Erklärung zur Verwendung Ihrer allgemeinen personenbezogenen Daten

Hiermit willige ich ein, dass meine personenbezogenen Daten unter Beachtung derGrundsätze der Datensparsamkeit und der Datenvermeidung verwendet werden

1. a) zur Risikobeurteilung, zur Vertragsabwicklung und zur Prüfung der Leistungs -pflicht;

b) zur Weitergabe an den/die für mich zuständigen Vermittler, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient;

2. zur Risikobeurteilung durch Datenaustausch mit dem Vorversicherer, den ich beiAntragstellung genannt habe;

3. zur gemeinschaftlichen Führung von Datensammlungen der zur AXA Gruppegehörenden Unternehmen (zu denen auch die DBV-Gesellschaften zählen und die im Internet unter www.axa.de sowie www.dbv.de einsehbar sind oder mir aufWunsch mitgeteilt werden), um die Anliegen im Rahmen der Antrags-, Vertrags-und Leistungsabwicklung schnell, effektiv und kostengünstig bearbeiten zu kön-nen (z. B. richtige Zuordnung Ihrer Post oder Beitragszahlungen). Diese Daten-sammlungen enthalten Daten wie Name, Adresse, Geburtsdatum, Kundennum-mer, Versicherungsnummer, IBAN, BIC, Art der bestehenden Verträge, sonstigeKontaktdaten;

4. zur Risikobeurteilung und Abwicklung der Rückversicherung. Dies erfolgt durchÜbermittlung an und zur Verwendung durch die Rückversicherer, bei denen mein zu versicherndes Risiko geprüft oder abgesichert werden soll. Eine Absicherung bei Rückversicherern im In- und Ausland dient dem Ausgleich der vom Versiche-rer übernommenen Risiken und liegt damit auch im Interesse der Versiche-rungs nehmer. In einigen Fällen bedienen sich Rückversicherer weiterer Rückver-sicherer, denen sie – sofern erforderlich – ebenfalls entsprechende Daten über-mitteln;

5. durch andere Unternehmen/Personen (Dienstleister) innerhalb und außerhalb der AXA Gruppe, denen der Versicherer oder ein Rückversicherer Aufgaben ganzoder teilweise zur Erledigung überträgt. Diese Dienstleister werden eingeschal-tet, um die Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung möglichst schnell, effek-tiv und kostengünstig zu gestalten. Eine Erweiterung der Zweckbestimmung derDatenverwendung ist damit nicht verbunden. Die Dienstleister sind im Rahmenihrer Aufgabenerfüllung verpflichtet, ein angemessenes Datenschutzniveausicherzustellen, einen zweckgebundenen und rechtlich zulässigen Umgang mit den Daten zu gewährleisten sowie den Grundsatz der Verschwiegenheit zu be -achten;

6. zum Betrieb des Hinweis- und Informationssystems für die Versicherungswirtschaft(HIS) der informa IRFP GmbH, das eine genauere Risiko- und Leistungsfallein-schätzung bezweckt. Die Sachversicherer des AXA Konzerns melden erhöhteRisiken und Auffälligkeiten, die auf Versicherungsbetrug hindeuten könnten, in dasHIS ein oder fragen Daten aus dem HIS ab. Dies gilt unabhängig davon, ob der Ver-trag zustande gekommen ist oder nicht. Die Kontaktdaten von informa IRFP GmbHsind:informa Insurance Risk and Fraud Prevention GmbHRheinstraße 9976532 Baden-BadenEine Beschreibung des HIS finden Sie im Internet unter www.informa-ir fp.de.

7. zur Beratung und Information über Versicherungs- und sonstige Finanzdienst -leistungen durch

a) den Versicherer, andere Unternehmen der AXA Gruppe und den für michzuständigen Vermittler;

b) Kooperationspartner des Versicherers (die im Internet unter www.axa.de sowie www.dbv.de einsehbar sind oder mir auf Wunsch mitgeteilt werden);soweit aufgrund von Kooperationen mit Gewerkschaften/Vereinen Vorteils -konditionen gewährt werden, bin ich damit einverstanden, dass der Versiche-rer zwecks Prüfung, ob eine entsprechende Mitgliedschaft besteht, mit denGewerkschaften/Vereinen einen Datenabgleich vornimmt;

8. zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer Informa-tionen über mein allgemeines Zahlungsverhalten einholt. Dies kann auch erfol-gen durch ein anderes Unternehmen der AXA Gruppe oder eine Auskunftei (z.B.Bürgel, Infoscore, Creditreform, SCHUFA);

9. zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer, einUnternehmen der AXA Gruppe oder eine Auskunftei eine auf der Grundlage mathematisch-statistischer Verfahren erzeugte Einschätzung meiner Zahlungs-fähigkeit bzw. der Kundenbeziehung (Scoring) einholt.

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21009723 (3.13)

SEPA-Lastschriftmandat

Ich (Wir) ermächtige(n) die AXA Konzern AG, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzu-ziehen. Zugleich weise(n) ich (wir) mein (unser) Kreditinstitut an, die von AXA Konzern AG auf mein (unser) Konto gezo gene(n) Lastschrift(en) einzulösen.Ich kann (Wir können) innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belas teten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingunge n.Ich bin (Wir sind) damit einverstanden, dass die Frist für die Ankündigung des Lastschrift einzugs von 14 Kalen-der tagen auf 5 Kalendertage vor Fälligkeit der Lastschriftzahlung verkürzt wird. Bei wiederkehrenden Lastschrif-ten mit gleichen Lastschriftbeiträgen genügen eine einmalige Ankündigung vor dem ersten Lastschrift einzug und die Angabe der Fälligkeits termine.

Zahlungsempfänger

Gläubiger

Gläubiger-Identifikationsnummer

Mandatsreferenz

AXA Konzern AG, Colonia-Allee 10-20, 51067 Köln

DE23ZZZ00000066097

wird gesondert mitgeteilt

Zahlungspflichtiger

Titel

Anrede

Vorname Kontoinhaber

Nachname Kontoinhaber

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Land

Kreditinstitut

IBAN

BIC

bzw.

Kontonummer

BLZ

Die AXA Konzern AG wird von mir (uns) ermächtigt, dieses SEPA-Lastschriftmandat ggf. um die notwendigen Angaben zu IBAN und/oder BIC zu ergänzen.

Ort, Datum

Unterschrift(en)

21009723 (3.13)

Antwort

AXA Konzern AGSEPA-Lastschriftmandat Postfach 92 01 1351151 Köln

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SEPA-Lastschriftmandat

Ich (Wir) ermächtige(n) die AXA Konzern AG, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzu-ziehen. Zugleich weise(n) ich (wir) mein (unser) Kreditinstitut an, die von AXA Konzern AG auf mein (unser) Konto gezo gene(n) Lastschrift(en) einzulösen.Ich kann (Wir können) innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belas teten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingunge n.Ich bin (Wir sind) damit einverstanden, dass die Frist für die Ankündigung des Lastschrift einzugs von 14 Kalen-der tagen auf 5 Kalendertage vor Fälligkeit der Lastschriftzahlung verkürzt wird. Bei wiederkehrenden Lastschrif-ten mit gleichen Lastschriftbeiträgen genügen eine einmalige Ankündigung vor dem ersten Lastschrift einzug und die Angabe der Fälligkeits termine.

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