Kindernotfall update DINK2011 ohneBilder - PAEDSIM Bronchitis • bronchialer Fremdkörper 0-1 Jahr...

25.02.11

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PAEDSIM Dr. Oliver Heinzel, Tübingen

Update Kindernotfall DINK 2011, Wiesbaden


Übersicht

1.  Vorbemerkungen 2.  Analgesie und alternative

Applikationswege 3.  Ausrüstung für den Atmungs-

Notfall: Wunsch und Wirklichkeit 4.  Was hilft uns im Stress? 5.  Zusammenfassung

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1. Vorbemerkungen


75% aller Notärzte haben Angst vor pädiatrischen Notfällen! Zink W et al. Anaesthesist 2004

Wovor haben Sie auch 2011 noch Angst?

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Präklinische Kindernotfälle (München 1998-2001)

Stenke C: Der Münchner Kindernotarzt, Dissertation LMU, 2004

84

395

1424

685

190

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

Neugeborenes 0-1 M Säugling 1-12 M Kleinkind 1-5 J Schulkind 5-15 J Adolezent 15-20 J

Anz

ahl

n=2607


Präklinische Kindernotfälle (München 1998-2001)

Stenke C: Der Münchner Kindernotarzt, Dissertation LMU, 2004

84

395

1424

685

190

200

400

600

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Neugeborenes 0-1 M Säugling 1-12 M Kleinkind 1-5 J Schulkind 5-15 J Adolezent 15-20 J

Anz

ahl

n=2607

>70% jünger als 6 Jahre

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NACA Scores präklinischer Kindernotfälle

66.0 62.2 64.6 75.9 61.2 69.7 80.4 75.4 78.1 76.2 68.0 72.7 55.3 45.4 52.2

34.0 37.8 35.4 24.1 38.8 30.3 19.6 24.6 21.9 23.8 32.0 27.3 44.7 54.6 47.8

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

EMS HEMS Both EMS HEMS Both EMS HEMS Both EMS HEMS Both EMS HEMS Both

< 1 yr 1-5 yr 6 - 14 yr All children Adults

weiß: NACA I-III grau: NACA IV-VII

Eich C et al. Resuscitation 2009

In ca. 30% schwer kranke

Kinder


Altersabhängigkeit präklinischer Kindernotfälle

Eich C et al. Resuscitation 2009

Göttingen, n = 2271 in 9 Jahren

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Defizite in notärztlicher Versorgungsqualität

•  Obstruktiver Atemwegserkrankung: 58% kein O2 bei Atemstörung 100% kein Beta-2-Mimetikum

•  Krampfanfälle: 78% kein i.v. Zugang

•  Trauma: 41% keine Analgetika bei starken Schmerzen

Ballnus S et al. Evaluation der dokumentierten notärztlichen Versorgung von Kindern im Einzugsgebiet des Universitätsklinikums Lübeck. Der Notarzt 2002;18:187-191




•  Krampfanfällen: 78% kein i.v. Zugang



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Kurz und schmerzlos I: Reanimation

•  Weiter 15:2! •  Reduktion der „no-flow“-Zeiten auf 5-10 sec!


Kurz und schmerzlos II: i.o.-Kanüle

•  Nicht nur bei CPR •  auch bei Schock,

Status epilepticus •  Nicht zur Analgesie bei

10% Verbrühung, (Alternativen!)

•  Korrekter Volumenersatz auch wichtig: Boli à 20 ml/kg, keine Päd-Lösungen!

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2. Alternative Applikationswege




•  Krampfanfällen: 78% kein i.v. Zugang bei Kreislaufinstabilität



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Wie analgesieren?

•  Für i.o.-Kanüle zu wach •  i.v.-schwierig, dauert lange •  Leider oft praktiziert: Diazepam

rektal plus Paracetamol rektal !?

•  Alternativen ?

→ Ketamin 3-5mg/kg i.m. → Ketamin 5-10mg/kg rektal → Midazolam 0,5mg/kg rektal


•  Sicher, auch bei Opiatapplikation •  wenige Nebenwirkungen (Irritationen etc.) •  Möglichst kleine Volumina <1ml /

Nasenloch •  Bei größeren Volumina auf beide

Nasenlöcher aufteilen, evtl. vorher absaugen

•  Australien: i.n.-Midazolam = Standard-Krampftherapie, i.n.-Fentanyl = Standard-Schmerztherapie in Kinder-Notaufnahmen

•  Größere Effektivität mit MAD®

Zukunftsmusik? Intranasale Analgesie (Wolfe et al, PEDIATRICS Vol. 126 No. 3, 2010)

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Zukunftsmusik? Intranasale Applikation (Wolfe et al, PEDIATRICS Vol. 126 No. 3, 2010) Grund Medikament Beachten: Studien Schmerzkontrolle Fentanyl

1,0–2,0 µg/kg Monitorüberwachung! Bis 60kg möglich, dann zu viel Volumen

• Schnellere Analgesie (Holdgate et al.)

• Effektivität und Sicherheit bewiesen (Cole et al., Finn et al.)

Anxiolyse / Sedierung

Midazolam 0,4–0,5 mg/kg

5mg/ml verwenden Pat. vorwarnen, brennt!

• Effektivität und Sicherheit bewiesen (Lane et al.)

Krampfanfall Midazolam 0,2 mg/kg

5mg/ml verwenden • Effektiver und schneller als rektales Diazepam (Fisgin et al.)

• Weniger Intubationen, weniger Intensivaufnahmen (Holsti et al.)

Analgesie Ketanest 2-6 mg/KG

• Nur Fallbeschreibungen und Prämed.-Studien bei Kindern


3. Hypoxie-Bekämpfung: Wunsch und Wirklichkeit

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Atmungskoffer: die Wirklichkeit 2011

Neo-Beatmungsbeutel: Zu klein für die meisten Kinder!

Schlauch-Reservoir: Zu wenig FiO2!

Rendall-Baker-Masken: Zu schwierig für Ungeübte, schwarze Farbe unpraktisch!

Sauerstoffmasken für Spontanatmung mit Reservoir: Nicht in Kindergröße!

Kapnometrie? Im NEF! Inhalationsmasken? Pumpspray! Alternative Atemwege? Nur für Erwachsene! Im NEF!


Kasuistik November 2010:

Anamnese: ➜ 4 Monate altes Mädchen ➜ Seit 4 Tagen Fieber bis

40,0°C und Husten ➜ Betreuung durch

anthroposophischen Kinderarzt, keine Antipyrese

➜ Verständigung Notarzt, da Kind blass und apathisch

Befund bei Eintreffen NA: ➜ Kind in deutlich red. AZ ➜ blass, apathisch,

Einziehungen ➜ ubiquitär Giemen ➜ SpO2 72%, Af 100/min ➜ Rekap-Zeit 5 sec ➜ Eltern wollen möglichst

keine Medikamente

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Kasuistik:

Verlauf: ➜ Sofortige Sauerstoffgabe

über Maske mit Reservoir ➜ SpO2-Anstieg auf 89% ➜  i.v. Zugang ➜ Bei ca. 5kg: 2x20ml/kg

=100ml Jonosteril 1/1 aus der Hand

➜ Kap. Refill: 3 sec. ➜  Inhalation mit 3ml

Suprarenin pur ➜ Besserung der Obstruktion ➜ Transport in Kinderklinik

•  Sepsis oder hypovolämischer Schock bei Bronchiolitis?

•  In der Klinik: RSV-Test positiv


Algorithmus kindliche Atemnot (Florian Hoffmann, München)

Atemnot

ggf. Sauerstoff

Larynx- oder Trachea-Fremdkörper DD: Bakt. Tracheitis

Keine HiB Impfung, schwer krank, Speichelfluss, hohes Fieber: Verdachtsdiagnose: Epiglottitis DD: retroph. Abszess Angina, EBV, Tracheitis, allergisches Larynxödem

nicht schwer krank, kann schlucken, heiser: Verdachts-diagnose: Viraler Krupp DD: Tracheitis, Diphterie

Verdachts-diagnose •  Bronchiolitis •  obstruktive

Bronchitis •  bronchialer

Fremdkörper

0-1 Jahr alt?

nein

„Spastik?“ Giemen,

verlängerte Exspiration

ja nein

ja nein

Verdachtsdiagnose: •  Asthma •  obstruktive Bronchitis •  bronchialer Fremdkörper

ja

Akut? Aspiration?

ja

In- und exsp. Stridor?

Keine Racheninspektion! Keine Infusion/Injektion!

mit (bellendem)

Husten ?

ja

nein

ja nein

inspiratorischer Stridor?

•  Ketoazidose? •  metabol.

Ursachen? •  Intoxikationen?

Schock? •  Pneumothorax? •  pulmonale

Infektion? •  Psych. Hyper-

ventilation?

Demnächst in Notfall + Rettungsmedizin

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Therapie der Obstruktion oberer Atemwege Medikament Bemerkung

Adrenalin 1:1000 pur 3-5ml (max. 0,5ml/ kg bis 5ml)

•  Keine Gewichtsadaptation notwendig! •  Ggf. Dauerinhalation bis zur

Klinikaufnahme •  „Infectokrupp“-Spray schwer zu

applizieren Prednison 100 mg rektal, bzw. Prednison/Prenisolon 2 mg/kg i.v./p.o.

Bei jeder schweren bronchialen Obstruktion!

Warnzeichen:

§  Abnahme der Atemfrequenz §  Somnolenz §  in- und exspiratorischer Stridor!


Therapie der Obstruktion unterer Atemwege I Medikament Bemerkung

Salbutamol 0,5%: 5-10 gtt.=1,25-2,5mg (absolut) ad 2 ml NaCl 0,9% oder 1-2 Fertiginhalate (=1,25mg in 2,5ml) via Vernebler

•  Keine Gewichtsadaptation notwendig (Penna et al, 1993)

•  Ggf. Dauerinhalation bis zur Klinikaufnahme

Prednison 100 mg rektal, bzw. Prednison/Prenisolon 2 mg/kg i.v./p.o.

Bei jeder schweren bronchialen Obstruktion!

Versuch mit Adrenalin 1:1000 pur 3-5ml (max. 0,5ml/ kg bis 5ml)

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Therapie der Obstruktion unterer Atemwege II Medikament Bemerkung

ggf. Terbutalin s.c. 0,005 – 0,01 mg/kg

Falls verfügbar

ggf. Therapieversuch mit Magnesiumsulfat 50mg/kg = 0,1ml/kg der 50%igen oder 0,5ml/kg der 10%igen Lösung i.v.

Sehr langsam unter Herzfrequenzkontrolle spritzen!

evtl. Versuch mit Beta-2-Mimetika i.v. (z.B. Reproterol 1µg/kg/min) oder Theophyllin 5mg/kg als KI

Lt. Akt. Leitlinien eher Therapie unter Intensivmedizinischen Bedingungen


Asthma-Leitlinie:

www.asthma.versorgungsleitlinien.de

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Notfallintubation Timmermann et al. The Out-of-Hospital Esophageal and Endobronchial Intubations Performed by Emergency Physicians Anesth Analg 2007;104:619-623 Gausche M, Lewis RJ, Stratton et al Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and neurologic outcome. JAMA2000, 283:783–790

„The incidence of unrecognized esophageal intubation is frequent and is associated with a high mortality rate.“

•  im Notfall fehlerbehaftet

•  unerkannte Fehlintubation tödlich

•  Lagekontrolle zwingend notwendig


CO2-Messung

•  Kapnometer oder CO2 – Detektor: klare-Empfehlung in Leitlinien 2010

•  Ab 2kg empfohlen

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2-Personen-Maskenbeatmung!


Modifiziert nach der Handlungs-empfehlung des WAKKA der DGAI

Im Druck

Akt. Algorithmus: Vorwärts-Strategie!

Keine Oxygenierung möglich !

Basismaßnahmen 1 Anatomische Obstruktion? 1.  Lagerung / Öffnen des Atemwegs (Schulterpolster / Rolle / Esmarch) 2.  Guedel-Tubus 3.  2-Personen-Maskenbeatmung!

Basismaßnahmen 2 Funktionelle Obstruktion? 1. Anästhesie zu flach? è Vertiefen 2. Laryngospasmus ? è Anästhesie vertiefen / Relaxieren? 3. Opiat-Muskelrigidität è Relaxieren 4. Bronchospasmus? è Anästhesie vertiefen / Adrenalin 1µg/kg i.v. 5. Überblähter Magen? è Entlasten

Plan A Direkte Laryngoskopie è Fremdkörper? Aspiration? EIN (oraler) Intubationsversuch (über Hilfsmittel?)

Plan B Einsetzen einer Larynxmaske / Larynxtubus / Versuch mit Rachentubus.

Hilfe rufen

Intubation mißlingt

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Atmungskoffer: der Wunsch

Alternative Atemwege in allen Größen

Beatmungsbeutel 400-600ml

Kapnometrie / CO2-Detektoren

Weiche Einmal-Masken mit aufblasbarem Rand

Inhalationsmasken UND Kinder-Sauerstoffmasken

Salbutamol- Fertiginhalat


4. Hilfsmittel gegen Stress

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???


Hilfsmittel, einfach und effektiv (J. Kauffmann, Köln)

www.notfalllineal.de

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Hilfsmittel, modern

z.B. Pedicalc, Fa. MobileMed


Tabellen für innerklinische Notfälle

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Vorbereitung der Notärzte auf präklinische Kindernotfälle

§  BÄK - Mustercurriculum Notfallmedizin mit 80 h, davon 2 + 2 h Kindernotfälle

§  Besuch von Kindernotfall-Vorträgen, workshops §  Klinische Hospitationen (Verpflichtung?) §  Fakultatives notfallmedizinisches „Curriculum

Kinderheilkunde“ der DIVI (16 h) §  strukturierte Kindernotfallkurse des ERC (NLS,

EPLS, EPILS) §  Kindersimulationstraining im Team (z.B. PAEDSIM-

Kurse).


Zusammenfassung

•  Ausrüstung für Kindernotfälle verbesserungswürdig

•  Bessere Analgesie auch ohne i.v.-Zugang!

•  Großzügige inhalative Therapie •  Ausbildung ausbaufähig

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Weiterführende Links / Downloads

www.grc-org.de

www.paedsim.org

www.erc.edu

Nächster Kurs: 7.+8.4.2011 in Heide/Holstein


Im Ernstfall: Nicht den Kopf verlieren!

[email protected]

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