Kinderzuschlag *KIZ1B-0904* *KiZ1b-0904* Familienkasse

Kindergeld-Nr. / Beachten Sie bitte das anhngende Hinweisblatt und das Merkblatt ber Kinderzuschlag. Bitte ver-wenden Sie Druckbuchstaben beim Ausfllen.

Zusatzblatt KiZ 1b zum Antrag auf Kinderzuschlag

Dieses Zusatzblatt ist zu verwenden, wenn die vorgesehenen Felder in Nr. 4 des Antrags auf Kinderzuschlag wegen der Anzahl der zum Haushalt gehrenden Angehrigen nicht ausreichen.

1 Antragsteller (in):

Name Titel

Vorname Ggf. Geburtsname oder Name aus frherer Ehe/Lebenspartnerschaft

Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehrigkeit Telefonisch tagsber

erreichbar unter Nr. Tag Monat Jahr

W = weiblich M = mnnlich

2 Zum Haushalt des Antragstellers/der Antragstellerin gehrende weitere Personen:

2.1 Unter 18 Jahre alte Kinder, fr die Kinderzuschlag beantragt wird:

Vorname,

Name nur, wenn abweichend von 1 Geburtsdatum und

Geschlecht

Tag Monat Jahr W =

wei

blic

h M

= m

nnl

ich Verwandtschaftsverhltnis zum Antragsteller/zur Antragstellerin bzw.

zum Ehegatten/Partner/zur Partnerin (z. B. eigenes Kind,

Kind des Ehegatten [Stief- kind], Pflegekind, Enkelkind)

Staats- angehrig-

keit

Familien-stand,

vgl.

1

2.2 Folgende der eingetragenen Kinder halten sich nicht stndig in meinem Haushalt auf:

Vorname des Kindes: Das Kind hlt sich auerdem auf bei / in: Grund und Dauer der Abwesenheit:

2.3 Sonstige zum Haushalt des Antragstellers/der Antragstellerin gehrende Personen:

Vorname,

Name nur, wenn abweichend von 1 Geburtsdatum und

Geschlecht

Tag Monat Jahr W =

wei

blic

h M

= m

nnl

ich Verwandtschaftsverhltnis zum Antragsteller/zur Antragstellerin bzw.

zum Ehegatten/Partner/zur Partnerin (z. B. eigenes Kind, Kind des

Ehegatten [Stiefkind], Pflegekind, Enkelkind, Vater, Mutter)

Staats- angehrig-

keit

Familien-stand,

vgl.

1

3 3.1 ber welche der folgenden Einkommensarten verfgen die unter 2 eingetragenen Personen?

zum Haushalt gehrende Kinder unter 18 Jahren zum Haushalt gehrende Eltern Vorname, ggf. Name Vorname, ggf. Name Vorname, ggf. Name Vorname, ggf. Name Vorname, ggf. Name

Art des Einkommens?

3.11 Einkommen aus nicht- selbstndiger Arbeit (Arbeitnehmerttigkeit)?

ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein

3.12 Einkommen aus selbstndigerArbeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft?

ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein

3.13 Arbeitslosengeld II oder Sozialgeld nach dem Sozialgesetzbuch II?

ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein

Wenn ja, zahlende Stelle: Aktenzeichen:

3.14 Arbeitslosengeld I, ber- gangsgeld oder andere Lei- stungen von einer Agentur frArbeit?

ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein

Wenn ja, Art der Leistung: von der Agentur fr Arbeit: unter der Kundennummer:

3.15 Leistungen der Sozialhilfe, Kranken-, Renten- oder Unfall-versicherung oder nach beam-ten- bzw. soldatenrechtlichen vorschriften?

ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein

Wenn ja, Art der Leistung:

3.16 Unterhaltszahlungen? ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein 3.17 Leistungen nach Unter-

haltsvorschussgesetz? ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein

3.18 Leistungen nach dem BAfG? ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein 3.19 Sonstiges Einkommen? ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Wenn ja, Art des Einkommens:

3.2 Welche der folgenden monatlichen Aufwendungen fallen bei den unter 2 genannten Personen an?

zum Haushalt gehrende Kinder unter 18 Jahren zum Haushalt gehrende Eltern Vorname, ggf. Name Vorname, ggf. Name Vorname, ggf. Name Vorname, ggf. Name Vorname, ggf. Name

Art der Aufwendungen

3.21 Aufwendungen durch ein Arbeitsverhltnis

ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein

Wenn ja: 3.211 Fahrtkosten zur Arbeitssttte in:

einfache Entfernung in km: regelmige Arbeitstage in der Woche:

3.212 andere Aufwendungen, Art: Hhe in Euro:

3.22 Aufwendungen fr Versiche- rungen?

ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein

Wenn ja: 3.221 Gebudeversicherung, monatlicher Beitrag in Euro:

3.222 Kfz-Versicherung (ohne Voll- bzw. Teilkasko),

monatlicher Beitrag in Euro:

3.223 Gefrderte Altersvorsorge- beitrge (Riester-Rente),

monatlicher Beitrag in Euro:

3.224 Sonstige Versicherungen Art der Versicherungen: monatliche Beitrge in Euro:

3.3 Wurden Leistungen nach Nr. 3.13 bis 3.18 von Ihnen oder den unter 2 eingetragenen Personen beantragt? ja nein Wenn ja, Art der Leistung:

von wem beantragt:

bei welcher Stelle:

Antragstellung am: Kundennummer/Aktenzeichen (falls bekannt):

4 Verfgen unter 2 eingetragene Kinder unter 18 Jahren und ggf. im Haushalt lebende Eltern des Antragstellers ber nachstehend genannte Vermgensgegenstnde? ja nein

Bank- und Sparguthaben, Bargeld, Wertpapiere, Aktien oder Aktienfonds, Kapitallebensversicherungen, private Rentenversicherungen, Bausparvertrge, bebaute oder unbebaute Grundstcke, Hausbesitz (z. B. Ein- oder Mehrfamilienhaus),

Eigentumswohnungen oder sonstige Immobilien, sonstiges Vermgen wie z. B. Edelmetalle, Antiquitten oder Gemlde.

Wenn ja, betrgt der Wert des Vermgens im Zeitpunkt der Antragstellung bei den unter 2 eingetragenen Kindern unter 18 Jahren jeweils mehr als 4.850 Euro und bei den ggf. im Haushalt lebenden Eltern jeweils mehr als 750 Euro pro Einzelperson? ja nein

ERKLRUNG

Ich versichere, dass ich alle Angaben richtig und vollstndig gemacht habe. nderungen gegenber diesen Angaben werde ich der Familienkasse unaufgefordert und unverzglich mitteilen. Mit der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der fr die Kinder-zuschlagszahlung erforderlichen Daten bin ich einverstanden.

Ort Datum

Eigenhndige Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin

Nur von der Familienkasse auszufllen Vordruck

angenommen: Ich besttige die Richtigkeit der nderung/

Ergnzung bei den Vorgang in coLei KG

Datum/NZ

Fragen Zu 1: nein KG-Nr.

Datum /NZ des

Antragsanneh-mers

Unterschrift des Antragstellers/ der Antragstellerin

Hinweise zum Ausfllen des Zusatzblattes

Bitte fllen Sie das Zusatzblatt sorgfltig und gut leserlich mit Druckbuchstaben aus und kreuzen Sie das Zutreffende an. Alle Angaben sind vor unbefugter Offenbarung geschtzt. Informationen zum Kinderzuschlag finden Sie auer im Merkblatt Kin-derzuschlag auch im Internet unter www.familienkasse.de oder www.kinderzuschlag.de.

1 Zu

Als Antragsteller (in) ist diejenige Person einzutragen, die auch unter Nr. 1 des Antrags auf Kinderzuschlag angegeben ist.

2.1 und2.2

Zu

Anspruch auf Kinderzuschlag besteht nur fr zum Haushalt gehrende unter 18 Jahre alte Kinder. Fr ltere Kinder steht selbst dann kein Kinderzuschlag zu, wenn diese in Ihrem Haushalt leben und fr sie Kindergeld gezahlt wird. Tragen Sie deshalb bitte hier nur solche zu Ihrem Haushalt gehrende Kinder ein, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Wenn sich ein unter 18 Jahre altes Kind nicht stndig in Ihrem Haushalt aufhlt, geben Sie bitte den Grund hierfr an und wie lange die auswrtige Unterbringung voraussichtlich dauern wird.

2.3 Zu

Gehren zu Ihrem Haushalt auer Ihnen, Ihrem Ehegatten/Partner bzw. Ihrer Partnerin und den unter 18 Jahre alten Kin-dern noch weitere Personen (insbesondere ber 18 Jahre alte Kinder oder Ihre Eltern), mssen Sie diese hier eintragen. Die Angaben werden bentigt, um bei der Ermittlung der so genannten Mindesteinkommensgrenze (siehe hierzu Nr. 1.2 des Merkblattes ber Kinderzuschlag) die anteiligen Kosten der Unterkunft und Heizung errechnen zu knnen.

3.11 Zu

Zum Einkommen aus nichtselbstndiger Ttigkeit zhlen alle Einnahmen aus Arbeitnehmerttigkeiten, auch wenn diese nicht steuer- oder sozialversicherungspflichtig sein sollten. Einnahmen aus Arbeitnehmerttigkeit sind z. B. auch Ausbil-dungsvergtungen, Vergtungen aus einem Praktikanten-, Volontr- bzw. Anlernverhltnis oder einem praktischen Studien-semester. Das Einkommen ist durch eine Verdienstbescheinigung des Arbeitgebers nachzuweisen. Hierfr gibt es einen Vordruck der Familienkasse.

3.12 Zu

Als Einkommen aus selbstndiger Ttigkeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft wird der Betrag angesetzt, den Sie auf Grund frherer Betriebsergebnisse schtzen. Fr die Schtzung der Betriebsergebnisse gibt es bei der Familienkas-se einen gesonderten Vordruck.

3.14 Zu

Werden Leistungen von einer Agentur fr Arbeit bezogen, reicht es aus, wenn Sie die Art der Leistung, die zustndige Agentur und die Kundennummer angeben.

3.15 und 3.17

Zu

Leistungen anderer Stellen, wie z. B. solche der Kranken-, Renten- bzw. Unfallversicherung, S