UniversitätsklinikumErlangen

Chirurgische Klinik

Friedrich-Alexander-UniversitätErlangen-Nürnberg

Klassifikationen und Klassifikationen und Scores Scores

in der Onkologiein der Onkologie

S. Merkel

19. Informationstagung Tumordokumentation der klinischen und epidemiologischen Krebsregister

29.- 31. März 2011, Bayreuth

Karnofsky-Skala/ECOG-StatusSchmerzskalaQoL: Funktions-, Symptomskalen

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Score PunktestandSumme

Skala AnzeigeWertebereich

Index KennzahlVerzeichnis

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Gleason-ScoreImmunreaktiver ScoreFong-ScoreCLIP-Score

Charlson Komorbiditäts-IndexPeritonealkarzinose-Index

Klassifikationen und Scores in der Onkologie

Klassifikationen maligner Tumoren

Tumorlokalisation WHO: International Classification of

Diseases for Oncology, ICD-O 3rd ed.

Histomorphologie WHO: Classification of Tumours:

a) Histologischer Typ („Typing“) Pathology and Genetics

b) Histologischer Differenzierungs-

(Malignitäts-) grad („Grading“)

Anatomische Ausbreitung UICC: TNM-Klassifikation maligner

a) TNM/pTNM, Stadium Tumoren, 7. Aufl. 2009/2010

b) Residualtumor nach Therapie AJCC: Cancer staging manual

R-Klassifikation 6th ed., 2009

UICC: TNM Supplement, 3rd ed. 2003

UICC: TNM Atlas, 5. Aufl., 2005

TNM-Klassifikation

T (=Tumor): Ausdehnung des Primärtumors

(Größe / Tiefeninfiltration)

N (=Node): Fehlen oder Vorhandensein von

regionären Lymphknotenmetastasen

(Anzahl / Lokalisation)

M (=Metastasis): Fehlen oder Vorhandensein von

Fernmetastasen

(Anzahl befallener Organe/ Lokalisation)

UICC: TNM-Klassifikation

TNM Klassifikation TNM-

Atlas TNM Supplement Prognostic

Factors in Cancer

Prinzipien des TNM-Systems

1. Hilfe für den Kliniker bei der Behandlungsplanung

2. Hinweise auf die Prognose

3. Beitrag zur Auswertung der Behandlungsergebnisse

4. Erleichterung des Informationsaustauschs zwischen

Behandlungszentren

5. Beitrag zur kontinuierlichen Erforschung der mens chlichen

Krebserkrankungen und zur Kontrolle von Krebserkran kungen

Methode, die es erlaubt, klinische Erfahrungen anderen auf eindeutige Weise mitzuteilen

Prinzipien des TNM-Systems

Klinische Bestimmung der anatomischen Ausbreitung

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Beurteilung der Prognose

Behandlungsplan

Chirurgische Behandlung

Histopathologische Untersuchung

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Die 6 Grundregeln des TNM-Systems (1-3)

Regel Nr. 1:Alle Fälle sollen mikroskopisch bestätigt sein (Wenn nicht, Kennzeichnung der Fälle).

Regel Nr. 2:Für jede Lokalisation werden 2 Klassifikationen beschrieben.A) Klinische Klassifikation: cTNMB) Pathologische Klassifikation: pTNM

Regel Nr. 3:T, N und M und/oder pT, pN und pM werden zu Stadien gruppiert. Klinische und pathologische Parameter können kombiniert werden: z.B. pT pN cM.

Die 6 Grundregeln des TNM-Systems (4-6)

Regel Nr. 4:Bei Zweifeln / widersprüchlichen Angaben soll die niedrigere, weniger fortgeschrittene Kategorie / Stadium gewählt werden.

Regel Nr. 5:Bei multiplen simultanen Tumoren in einem Organ soll der Tumor mit der höchsten T-Kategorie klassifiziert werden. Angabe der Multiplizität in Klammern, z.B. T2(m) oder T2(5).- Simultane Malignome paariger Organe: Jeder Tumor wird für sichklassifiziert.

- Leber, Ovar, Eileiter: Multiplizität ist Kriterium der T-Klassifikation.- Lunge: Multiplizität ist Kriterium der T- und M-Klassifikation.

Regel Nr. 6:Definitionen der TNM-Klassifikation und der Stadiengruppierungen können für klinische oder wissenschaftliche Zwecke erweitert werden, solange die vorgegebenen Definitionen nicht verändert werden.Teleskopische Ramifikation, z.B. T2a, T2b, T2c.

Regionäre Lymphknoten – pN: pNX, pN0, pN1-pN3

Die direkte Ausbreitung des Primärtumors in Lymphknoten wird als Lymphknotenmetastase klassifiziert.

Sind andere als die regionären Lymphknoten befallen, so sind diese als Fernmetastasen zu klassifizieren.

Wenn die Größe ein Kriterium der pN-Klassifikation ist, wird die Größe der Metastase(n) und nicht die Größe der Lymphknoten gemessen.

Liegen nur Mikrometastasen (kleiner oder gleich 0,2cm ) vor, wird dies durch den Zusatz (mi) kenntlich gemacht. Z.B. pN1(mi) oder pN2(mi).

Isolierte Tumorzellen (ITC)

Definition: Einzelne Tumorzellen oder Kluster von Zellen, die nicht größer als 0,2mm im Durchmesser sind

Nachweis: Üblicherweise durch immunhistochemische oder molekularbiologische Methoden, aber auch mit der HE-Färbung (Hämatoxylin-Eosin-Färbung)

Eigenschaften: keine Metastasen, keine Penetration in Lymph- oder Blutgefäße

Klassifikation: in regionären Lymphknoten: N0in nicht regionärer Lokalisation: M0

Regionäre Lymphknoten – pN

Isolierte Tumorzellen (ITC): Klassifikation

pN0 Histologisch keine LKmetastasen, keine Untersuchung zum Nachweis isolierter Tumorzellen

pN0(i-): Histologisch keine LKmetastasen, kein morphologischer Nachweis von ITC

pN0(i+) Histologisch keine LKmetastasen, morphologischer Nachweis von ITC

pN0(mol-) Histologisch keine LKmetastasen, kein nicht-morphologischer Nachweis von ITC

pN0(mol+) Histologisch keine LKmetastasen, nicht-morphologischer Nachweis von ITC

Regionäre Lymphknoten – pN

Tumour deposits - Satelliten

Makroskopische oder mikroskopische Nester oder Knötchen im Lymphabflussgebiet des Primärtumors ohne erkennbare Residuen eines Lymphknotens.

Diskontinuierliche Ausbreitung einer Veneninvasion (V1, V2)

oder

komplett metastatisch durchsetzte regionäre Lymphknoten: jedes Tumorknötchen zählt als eigener befallener Lymphknoten.

Entscheidung durch den Pathologen

Regionäre Lymphknoten – pN: pNX, pN0, pN1-pN3

Schildwächterlymphknoten (Sentinel Lymph Node)

Definition: Der erste Lymphknoten, der die abfließende Lymphe des Primärtumors aufnimmt.

pNX(sn) Schildwächterlymphknoten kann histologisch nicht beurteilt werden

pN0(sn) Histologisch keine Lymphknotenmetastasen

pN1(sn) Befall des (der) Schildwächterlymphknoten

Regionäre Lymphknoten – pN: pNX, pN0, pN1-pN3

ITC in SLN: pN0(i-)(sn) pN0(i+)(sn) pN0(mol-)(sn) pN0(mol+)(sn)

Der Nachweis isolierter Tumorzellen mit morphologischen und nicht-morphologischen Techniken, z.B. im Knochenmark, wird analog pN klassifiziert:

pM0 pM0(i-) pM0(i+) pM0(mol-) p M0(mol+)

Hiervon ist zu unterscheiden:

pM1(cy+) Der Nachweis positiver Spülzytologie (Pleura/ Peritoneum) vor einer chirurgischen Maßnahme

pM1(mi) Mikrometastasen nicht größer als 0,2cm in einem anderen Organ oder im Knochenmark

Fernmetastasen – pM

• 1982 TNM-Atlas 1. Auflage• 1985 TNM-Atlas 2. Auflage

• 1989 TNM-Atlas 3. Auflage• 1992 TNM-Atlas 3. Auflage 2. Revision

• 1997 TNM-Atlas 4. Auflage• 1999 TNM-Atlas 4. Auflage Korrigierter Nachdruck

• 2005 TNM-Atlas 5. Auflage

• 1943-1952 Pierre Denoix – TNM-System zur Klassifika tion maligner Tumoren• 1968 TNM Klassifikation 1. Auflage• 1974 TNM Klassifikation 2. Auflage• 1978 TNM Klassifikation 3. Auflage• 1982 TNM Klassifikation Überarbeitung und Erweiteru ng der 3. Auflage

• 1987 TNM Klassifikation 4. Auflage

• 1992 Überarbeitung der 4. Auflage

• 1997 TNM Klassifikation 5. Auflage

• 2002 TNM Klassifikation 6. Auflage

• 2009 TNM Klassifikation 7. Auflage

• 1995 Prognostic Factors in Cancer 1. Auflage

• 2001 Prognostic Factors in Cancer 2. Auflage

• 2006 Prognostic Factors in Cancer 3. Auflage

• 1993 TNM Supplement 1.Auflage

• 2001 TNM Supplement 2. Auflage

• 2003 TNM Supplement 3. Auflag

TNM-Klassifikation

Do, 31.03., 09-10.30 Uhr: Ch. Wittekind: TNM 7 und andere aktuelleEntwicklungen des TNM-Systems

Erweiterung der TNM-Klassifikation durch zusätzliche Prognosefaktoren

Schilddrüsenkarzinom:

Histologischer Typ und Alter

Papillär oder follikulär – unter 45 Jahre

Papillär oder follikulär – 45 Jahre und mehr

Medulläres Schilddrüsenkarzinom

Undifferenziertes Schilddrüsenkarzinom

Hodenkarzinom:

Zusätzliche Berücksichtigung von

Serumtumormarkern (LDH, HCG, AFP)

in der Stadiengruppierung

TNM-Klassifikation: Prognostische Gruppeneinteilung

Plattenepithelkarzinome des Ösophagus

T N M Grad Lokalisation

Prostata

T N M PSA Gleason

Gegenwärtig für 2 Tumorentitäten verfügbar:

cTNM /pTNMKlinische Klassifikation

Pathologische Klassifikation

ycTNM

ypTNM

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Chirurgische Therapie

pTNM

cTNM

Pathologische Klassifikation

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cTNMKlinische Klassifikation

R-Klassifikation

Ausdehnung des Tumors nach Therapie

R-Klassifikation

Ausdehnung des Tumors vor chirurgischer Therapie

pTNM / ypTNM

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R0 Kein Residualtumor

R1 Mikroskopischer Residualtumor

R2 Makroskopischer Residualtumor

RX Kann nicht beurteilt werden

R0 >1mm Kein Residualtumor, Abstand >1mm

R1 � 1mm Kein Residualtumor, Abstand � 1mm

R1-dir Mikroskopisch Residualtumor direkt am Resektionsrand

R2a Makroskopisch Residualtumor (lokal)

R2b Makroskopisch Residualtumor (Fernmetastasen)

R2c Makroskopisch Residualtumor (lokal und Fernmetastasen)

RX Kann nicht beurteilt werden

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Grading

GX Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden

G1 Gut differenziert

G2 Mäßig differenziert

G3 Schlecht differenziert

G4 Undifferenziert

Spezielles Grading für Tumoren der Brust, Corpus uteri, Prostata und Leber

Low grade

High grade

TNM- / FIGO-Klassifikation

Zervixkarzinom

TNM: klinische und / oder pathologische Klassifikation

FIGO: basiert auf klinischem Staging, pathologische Untergruppen im Stadium FIGO I

Endometriumkarzinom

TNM: klinische und / oder pathologische Klassifikation

FIGO: klinisch-chirurgisches Staging

Hirntumoren

WHO-Klassifikation der Tumoren des zentralen Nerven systems

WHO Grad I histologisch gutartige Tumoren, die durch eine operative Entfernung üblicherweise geheilt werden können (z.B. Neurinom oder pilozytisches Astrozytom)

WHO Grad II histologisch gutartige, jedoch häufig infiltrativ wachsende Tumoren, die zu Rezidiven neigen, ohne jedoch die Überlebenszeit wesentlich einzuschränken (z.B. Astrozytom)

WHO Grad III histologisch bösartige Tumoren, die mit einer Reduktion der Überlebenszeit einher gehen (z.B. anaplastisches Astrozytom)

WHO Grad IV äußerst bösartige Tumoren, die mit einer deutlichen Reduktion der Überlebenszeit einher gehen, sofern keine effektive Behandlung zur Verfügung steht (z.B. Glioblastom)

WHO-Klassifikation

965-966 Hodgkin Lymphome

967-972 Non-Hodgkin-Lymphome

982-983 Lymphatische Leukämien

984-993 Myeloische Leukämien

Lymphome und Leukämien

Klinische Stadieneinteilung

Hodgkin u. Non-Hodgkin-Lymphome: Ann-Arbor-Klassifikation

Chronisch lymphatische Leukämie: Stadieneinteilung nach Binet

Multiples Myelom: Stadieneinteilung nach Salmon und Durie

Do, 31.03., 11-12 Uhr: A. Kiani: Update zu hämatoonkologischenErkrankungen und deren Abbildung in der Tumordokumentation

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Prostatakarzinom: Gleason-Score

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Punkteskala

Gleason-Score: Addition der Punktewerte zweier Tumo rareale:

A) Stanze:

1. das schlechteste Wachstumsmuster wird zuerst gen annt

2. das häufigste Wachstumsmuster

B) Resektat:

1. das häufigste Wachstumsmuster wird zuerst genann t

2. das zweithäufigste Wachstumsmuster

Minimum Score 1 + 1 = 2 Score 2 (1;1) beste Kombinatio n

Maximum Score 5 + 5 = 10 Score 10 (5;5) schlechteste K ombination

Prostatakarzinom: Gleason-Score

Mammakarzinom: Immunreaktiver Score (IRS)Immunhistochemischer Hormonrezeptornachweis:

Bestimmung der Östrogen- und Progesteronrezeptoren im Tumorgewebe mit Hilfe von Antikörpern.

Aus dem prozentualen Anteil (PP) der Rezeptoren und der Intensität (SI=staining intensity) wird ein Score gebildet:

IRS = PP x SI

Interpretation: 0 – 2: negativer IRS; 3 - 12: positiver IRS

Lebermetastasen kolorektaler Karzinome: Scores

Autor Alter (p)T (p)N Grad Intervall CEA Anzahl DM Dist? Rand EHT

Nordlinger I + + + + + + +

Nordlinger II + + + + + +

Nordlinger III + + + + + +

Fong + + + + + + +

Iwatsuki + + + + +

Nagashima + + + +

Lee + + + + +

Rees I + + + + + +

Rees II + + + + + +

Konopke + + +

Jena + + +

nach Altendorf-Hofmann et al., 2010

Klinische Score-Kriterien (1 Punkt pro Kriterium [n=5]):

- Lymphknotenmetastasen des Primärtumors

- Krankheitsfreies Intervall zw. Primärtumorresektion undLebermetastasendiagnose < 12 Monate

- Anzahl der Lebermetastasen in der präoperativen Bildgebung > 1

- Präoperatives CEA > 200 ng/ml

- Durchmesser der größten Lebermetastase in der präop. Bildgebung > 5cm

Lebermetastasen KRK: Klinischer Risiko-Score nach Fong

0 Risikofaktoren: Niedrigrisikogruppe

1-2 Risikofaktoren: Intermediäre Risikogruppe

3-5 Risikofaktoren: Hochrisikogruppe

Fong Y et al. Ann Surg 1999;230:309-321

Fong-Score 0 (n=22)

Fong-Score 1-2 (n=222)

Fong-Score 3-4 (n=59)

Score 0 versus Score 1-2: p=0,073Score 1-2 versus Score 3-4: p=0,030

Klinischer Risiko-Score nach Fong

5-JÜR

73,1% (n=22)

42,8% (n=222)

29,1% (n=59)

Erlangen 1995-2006

Child-Pugh-Score: Stadieneinteilung der Leberzirrhos e

1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte

Serum-Bilirubin (gesamt) <2,0mg/dl 2,0-3,0 mg/dl >3,0 mg/dl

Serum-Albumin >3,5 g/dl 2,8-3,5 g/dl <2,8 g/dl

Quick >70% 40-70% <40%/ INR / <1,7 / 1,7-2,2 / >2,2

Aszites im Ultraschall keiner leicht mittelgradig

Hepatische Enzephalopathie keine Stadium I-II Stadium III-IV

5-6 Punkte: Stadium A7-9 Punkte: Stadium B10-15 Punkte: Stadium C

HCC: CLIP-Score

Child-Pugh ScoreA 0B 1C 2

Tumor-MorphologieUninodular und Ausbreitung �50% 0Multinodular und Ausbreitung �50% 1Massiver Befall oder Ausbreitung >50% 2

AFP (ng/dl)<400 0>400 1

PfortaderthromboseNicht vorhanden 0Vorhanden 1

CLIP-Score: 0-6 PunkteCLIP investigators. Hepatology 2000;31:840–5

Score im

Score

Allgemeiner Gesundheitszustand: Karnofsky-Skala / ECOG-Status

Karnofsky/ ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)

90-100 0 Normale, uneingeschränkte Aktivität wie vor der Erkrankung

70- 80 1 Einschränkung bei körperlicher Anstrengung, aber gehfähig; leichte körperliche Arbeit bzw. Arbeit im Sitzen (z.B. leichte Hausarbeit oder Büroarbeit möglich)

50- 60 2 Gehfähig, Selbstversorgung möglich, aber nicht arbeitsfähig; kann mehr als 50% der Wachzeit aufstehen

30- 40 3 Nur begrenzte Selbstversorgung möglich, ist 50% oder mehr der Wachzeit an Bett oder Stuhl gebunden

10- 20 4 Völlig pflegebedürftig, keinerlei Selbstversorgung möglich; völlig an Bett oder Stuhl gebunden

Charlson Komorbiditäts-Index

Berücksichtigt die Summe relevanter Begleit-erkrankungen hinsichtlich der Lebenserwartung

1987 an einer Internistischen Klinik in New York entwickelt

Validiert an einer Kohorte mit Brustkrebspatienten

Abfrage von 19 Krankheitsbildern

Gewichtung: 1–6

Gesamt-Score : 0–37

Charlson ME et al. J Chronic Dis 1987;40:373-383

Charlson Komorbiditäts-Index(��������� )������, �-������ ' , �-�#!$.#! ' ���#!/��������0��� � � 1 � ' ,��� �.2 ������� ' � � - ' �!���#! 3�� ������� ' �! ������ 4 �#!� �� ������� 5����� � 6 ' ��� �%$0����� ������ �#!$7� ' 3 �#!� 3 / � ������� ' %�#� �����! �� 5! 8�����#!.� 6 ' ,��/� �� �.!��� ( �.2�� �#!$ � �� �#!$ � �� � ������� ( %�#� � ������� ��� 8�����#!.� ( ���� ������� ( 1����� /� ( 3��"!��7� �� /� ( �.2�� �#!$ � �� �#!$ � 3 / � ������� ) � ������� �� � ���� � ���� 9 :��� 9 ���� ;

Schmerz-Skala

Visuelle Analog-Skala (=VAS)

Smiley Analogue Scale (=SAS)

Numerische Rating-Skala (=NRS)

Verbale Rating-Skala (=VRS, auch Kipskala)

Echelle comportementale de douleur pour personnes ágées sans communication (=ECPA)

Wong Baker Skala

p=0.075

p=0.148

p=0.029

p=0.179

p=0.031

p=0.047

Lebensqualität: Funktions- und Symptomskalen

Funktionsskalen

Körperliche Funktion

Rollenfunktion

Emotionale Funktion

Kognititve Funktion

Soziale Funktion

Patienten mit Rektumkarzinom 10-12 Jahre nach Primä rtherapieQLQ-C30

Hohe Werte: gute Funktion

Female sexual problems

Male sexual problems

Body image

Gastrointestinal tract symptoms

Micturition problems

Sexual enjoyment

Sexual functioning p=0,292

p=0,211

p=0,200

p=0,821

p=0,047

p=0,305

p=0,087

Vergleich der Lebensqualität: QLQ –CR38: Stoma

Functional scales

Symptom scales

Single-item measure

Symptomskalen

Blasenentleerungstörung

Gastrointest. Symptome

Körperbild

Männliche Sexualprobleme

Weibliche Sexualprobleme

Patienten mit Rektumkarzinom 10-12 Jahre nach Primär therapieQLQ-CR38

Hohe Werte: Viele Symptome

0 20 40 60 80 100

Kein permanentes Kolo-/Ileostoma (n=75) Permanentes Kolo-/Ileostoma (n=22)

Peritonealcarcinose Index (PCI)

Sugarbaker PH. Ann Surg 1995;221:29–42

Lesion Size Score

LS 0 kein Tumor

LS 1 � 0,5 cm

LS 2 > 0,5 - 5,0 cm

LS 3 > 5,0 cm oder konfluierend

Common toxicity criteria (CTC)

Allgemeine Toxizitätskriterien

Ab Grad 3: schwerwiegende Nebenwirkungen

http://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm

Grad I Abweichung vom normalen postoperativen Verlauf ohne die Notwendigkeit einer Intervention (medikamentös, radiologisch, chirurgisch)

Grad II Leichte Komplikationen, die einer medikamentösen Intervention, Bluttransfusion oder parenteralen Ernährung bedürfen

Grad III Komplikationen, bei denen eine chirurgische, endoskopische oder radiologische Intervention notwendig ist

Grad IIIa wie zuvor jedoch ohne Vollnarkose

Grad IIIb wie zuvor jedoch mit Vollnarkose

Grad IV Lebensbedrohliche Komplikation, die eine intensivmedizinische Behandlung verlangen

Grad IVa Versagen eines Organs

Grad IVb Versagen mehrerer Organe

Grad V Tod durch Komplikation hervorgerufen

Clavien-Klassifikation für postoperative Komplikati onen

Dindo D, Demartines N, Clavien PA; Ann Surg 2004; 244: 931-937

Relevant, z.B. bzgl. therapeutischer Konsequenzen

Messbar / klar definiert

Einfach anzuwenden

Validiert an mehreren Kohorten

International einheitlich

Was zeichnet eine/n gute/n Klassifikation / Score au s?

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Klassifikationen und Scores in der Onkologie