Klaus Poeck Neurologie, 2. Auflage

Klaus Poeck

Neurologie Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte

Zweite, neuhearheitete Auflage

Mit 81 Abbildungen und 21 Tabellen

Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH 1972

Dr. med. KLAus POECK,

ordentlicher Professor für Neurologie, Vorstand der Abteilung Neurologie, Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule Aachen

Die 1. Aufla.ge erschien unter dem Titel "Einführung in die klinische Neurologie"

ISBN 978-3-540-05775-8 ISBN 978-3-662-08956-9 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-08956-9

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Cl by SprlD.ger-Verlag Berlln Heldelberg 1966 and 1972. Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1972.

Softcover reprint of the hardcover 2nd edition 1972 Llbrary of Congreaa Catalog Card Number 78-190742.

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Vorwort zur 2. Auflage

Meine Bitte um Kritik und Anregungen wurde von zahlreichen Fachkollegen und auch von Studenten aufgegriffen, und ich danke allen Lesern, die mich auf Probleme, neue Befunde und Irrtümer in der 1. Auflage hingewiesen haben. Klinische Beobachtung und theoretisches Studium haben aber auch von mir aus ~ele Änderungen notwendig gemacht, von denen ich hoffe, daß es Verbesse­rungen sind.

Die Abschnitte über Physiologie und Pathophysiologie wurden auf einen modemen Stand gebracht. Das Kapitel über die neuropsychologischen Syndrome ist neu geschrieben: Obwohl man noch kein geschlossenes und völlig stichhaltiges Konzept der neuropsychologischen Leistungsstörungen vorlegen kann, war es an der Zeit, sich von ~elen überholten Vorstellungen zu trennen. Um das Buch auch für Ärzte nützlicher zu machen, habe ich die differentialdiagnostischen Erörterungen erweitert und auch Hypothesen diskutiert, die in erster Linie theoretische Bedeutung haben. Seltene Krankheiten, die nicht im Inhaltsver­zeichnis aufgeführt sind, kann man über das Sachverzeichnis finden.

Konservative und operative Therapie sind ausführlich beschrieben. Neu hinzu­gefügt wurde ein Kapitel über neurologische Symptome bei Intoxikationen. Vor den Handelsnamen der Medikamente sind jeweils die Trivialnamen angegeben. Die Zahl der schematischen Abbildungen wurde um 28, die Zahl der Tabellen um 5 vermehrt.

Ich danke den Mitarbeitern der Klinik für den lebhaften Dialog, aus dem ich ständig Anregungen gewinne. Dem Springer-Verlag danke ich für seine groß­zügige Bereitschaft zu den ~elen Änderungen und Erweiterungen und für seine sachkundige Unterstützung in allen Stadien der Arbeit.

Wiederum bitte ich alle Leser um kritische Äußerungen.

Aachen, im Frühjahr 1972 KLAUS POECK

Vorwort zur 1. Auflage

Das Buch ist in erster Linie für Studenten geschrieben, bei denen es lebendiges Verständnis für die Neurologie wecken soll. Es gibt aber auch dem Arzt in Klinik und Pra:lÖs Anleitung zur Diagnose, Differentialdiagnose und Therapie der wichtigsten neurologischen Krankheiten.

Voraussetzung für das Verständnis der Klinik ist eine ausreichende Kenntnis der allgemeinen Neurologie. Ihre Grundlagen sind deshalb ausführlich nach dem modernen Stand der Neuroanatomie, Neurophysiologie und Neuropsychologie dargestellt. Die spezielle Neurologie ist nicht schematisch nach anatomischen Gesichtspunkten, sondern nach Krankheitseinheiten gegliedert. Dabei liegt der Akzent auf solchen Krankheiten, die praktisch wichtig sind. Differentialdia­gnostische überlegungen sollen durch Tabellen erleichtert werden. Besonders breiter Raum wird der Pathophysiologie und auch der Therapie gegeben, deren reiche Möglichkeiten in der Neurologie noch viel zu wenig bekannt sind. Dabei wird deutlich, wie sehr die moderne Neurologie mit ihren Nachbardisziplinen : der inneren Medizin, Neurochirurgie, Augen- und Ohrenheilkunde, verflochten ist.

Für Kritik und Ratschläge danke ich den Herren Doz. Dr. BAUMGARTNER, Doz. Dr. BERGLEITER, Prof. Dr. HEITE, Dr. KouFEN, Dr. KLEIN, Doz. Dr. SCHENCK und Dipl.-Psych. Dr. ORGASS. Die Mehrzahl der Zeichnungen hat Herr Univ.-Zeichner H. DETTELBACHER angefertigt.

Ich würde es begrüßen, aus dem Leserkreis kritische Anregungen zu erhalten.

Freiburg i. Br., im April 1966 KlausPoEcK

Inhaltsverzeichnis

1. Untersuchungsmethoden ...... .

Die neurologische Untersuchung . . . . 1. Inspektion, Untersuchung des Kopfes 2. Hirnnerven . . . . . . 3. Reflexe ....... . 4. Extremitäten und Motorik 5. Koordination. . . . . 6. Sensibilität. . . . . . 7. Vegetative Funktionen

Schweißversuche . . . 8. Untersuchung der inneren Organe. 9. Neuropsychologische Untersuchung

10. Psychischer Befund . . . . . . 11. Untersuchung von Bewußtlosen.

Technische Hilfsmethoden . . 1. Liquoruntersuchung. . . . . . 2. Elektrische Untersuchung ... 3. Elektromyographie und Elektroneurographie

a) Elektromyographie (EMG). . b) Elektroneurographie

4. Elektroencephalographie (EEG) 5. Elektronystagmographie (ENG) 6. Röntgen-Leeraufnahmen .... 7. Kontrastuntersuchungen des Gehirns

a) Pneumencephalographie . b) Ventrikulographie . . . . . . . c) Cerebrale Angiographie . . . . .

8. Kontrastuntersuchungen des Spinalkanals a) Gasmyelographie. . . b) Positive Myelographie. .

9. Echoencephalographie. . . 10. Szintigraphische Diagnostik

a) Hirnszintigraphie . . . . b) Szintigraphische Untersuchung der Liquorräume c) Knochendiagnostik mit radioaktiven Isotopen .

11. Messung der globalen und der regionalen Hirndurchblutung a) Globale Messung . . . . . . . . . . . . b) Messung der regionalen Hirndurchblutung .

12. Muskel- und Nervenbiopsie . . . . .

II. Die wichtigsten neurologischen Syndrome

1. Ophthalmoneurologische Syndrome a) Visuelles System b) Augenmotorik ....... . c) Blickmotorik . . . . . . . . . d) Pupillomotorik und Akkommodation e) Nystagmus .......... .

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x Inhaltsverzeichnis

2. Lähmungen ..... a) Periphere Lähmung. b) Zentrale Lähmung .

3. Extrapyramidale Bewegungsstörungen. Anatomische Grundlagen

a) Parkinson-Syndrom. . Pathophysiologie . . .

b) Choreatisches Syndrom c) Dystonisches Syndrom d) Athetose . . . . . . e) Ballistisches Syndrom.

Anhang: Myoklonisches Syndrom . 4. Cerebellare Funktionsstörungen . 5. Sensibilitätsstörungen . . . 6. Rückenmarkssyndrome . .

a) Querschnittslokalisation . oe) Querschnittslähmung . ß) Brown-Sequard-Syndrom y) Zentrale Rückenmarksschädigung <5) Hinterstrangläsion des Rückenmarks

b) Höhenlokalisation oe) Halsmarkläsion . . . . . . . . . ß) Brustmarkläsion . . . . . . . . . y) Lumbalmark-, Cauda- und Conusläsion

c) Störungen der Blasenentleerung . . . . 7. Störungen der Schweißsekretion und Piloarreaktion . 8. Neuropsychologische Syndrome. ... . .

a) Aphasie ............... . oe) Motorische Aphasie (Broca-Aphasie) . . ß) Sensorische Aphasie (Wernicke-Aphasie) y) Jargon-Aphasie . . . . 6) Amnestische Aphasie . . e) Aphasie bei Kindern .. C) Aphasie bei Polyglotten .

b) Apraxie ........ . c) Konstruktive Apraxie und räumliche Orientierungsstörung . d) Anosognosie .............. . e) Leitungsstörungen (disconnexion syndromes) .

9. Instinktbewegungen als neurologische Symptome a) Handgreifen . . . . . . . . . . . . b) Orales Greifen . . . . . . . . . . . c) Klüver-Bucy-Syndrom beim Menschen d) Pathologisches Lachen und Weinen .. e) Enthemmung des sexuellen und aggressiven Verhaltens

III. Akute Zirkulationsstörungen im ZNS ......... .

1. Ccrebraler Gefäßinsult . . . . . . . . . . . . . . . a) Intermittierende cerebrale Ischämie und Hirninfarkt b) Thromboembolie ..... . c) Hypertonische Massenblutung ..... d) Therapie der Gefäßinsulte . . . . . . .

2. Die wichtigsten cerebralen Gefäßsyndrome . 3. Sinusthrombose .... .

a) Blande Sinusthrombose .. . b) Septische Sinusthrombose . .

4. Ccrebrale Fett- und Luftembolie

81 81 87 97 97 99

102 104 105 107 108 108 109 116 124 124 125 126 127 127 127 128 128 129 130 132 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 146 147 149 150 151 152 153 153

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Inhaltsverzeichnis

5. Akute und chronische Zirkulationsstörungen im Rückenmark . Anatomie und Physiologie der Gefäßversorgung Spinovasculäre Insuffizienz . . .

a) Intermittierende spinale Ischämie b) Spinalis anterior-Syndrom . c) Traumatische l\'Iyelomalacie ... d) Hämatomyelie . . . . . . . . . e) Progressive vasculäre Myelopathie

IV. Raumfordemde intracerebrale Prozesse 1. Allgemeine Symptomatik

a) Frühsymptome .... b) Allgemeiner Himdruck

2. Die Himtumoren . . . . a) Neuroepitheliale Tumoren

Medulloblastome Spongioblastome . Glioblastome. . . Oligodendrogliome Astrocytome .

b) Paragliome . . . Ependymome . Plexuspapillome Pinealome .. . Neurinome .. .

c) Mesodermale Tumoren Meningeome . . . . . Angioblastome des Kleinhims

d) Epitheliale Tumoren Craniopharyngeome. . Hypophysenadenome . Chromophobe Adenome Eosinophile Adenome .

e) Metastasen ..... f) Andere raumfordemde Prozesse

V. Raumfordemde spinale Prozesse ... 1. Allgemeine Daten. . . . . . . .

a) Häufigkeit und Erkrankungsalter . b) Lokalisation lind allgemeine Prognose .

2. Symptomatik . . . . . . a) Querschnittslokalisation . b) Höhenlokalisation . . c) Zusatzuntersuchungen . .

3. Die Rückenmarkstumoren . a) Extramedulläre, extradurale raumfordemde Prozesse b) Extramedulläre, intradurale raumfordemde Prozesse c) Intramedulläre raumfordemde Prozesse ..... . d) Caudatumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . e) Wurzelkompression durch dorsolaterale Discushemien .

VI. Gefäßtumoren und Gefäßmißbildungen . . . . . . . . . . 1. Sackförmiges basales Aneurysma und Subarachnoidealblutung

a) "Paralytisches" Aneurysma . . . . . . . . . . . . . . b) Akute Subarachnoidealblutung ("apoplektisches" Aneurysma)

Komplikationen . . . . 2. Arteriovenöses Aneurysma. . . . . . . . . . . . . . . . .

XI

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198 200 200 201 203 204 205 206 206 206 207 208 210 210 213 214 214 215 216 216 218 221

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XII Inhaltsverzeichnis

3. Traumatisches arteriovenöses Aneurysma . 248 4. Sturge-Webersche Krankheit ...... . 249 5. Angiome des Rückenmarks und seiner Häute . 250

VII. Die Epilepsien. . . . . . . . . . . . . . . . 253 Anfallstypen und Verlaufsformen und ihre Therapie 257

1. Kleine epileptische Anfälle. . . . 258 a) BJitz-Nick-Salaam-Krämpfe . . 259 b) Myoklonisch-astatische Anfälle. 259 c) Pyknolepsie . . . 260 d) Impulsiv-Petit Mal 261

2. Herdanfälle . . . 262 a) Jackson-Anfälle . 262 b) Adversiv-Anfälle . 264 c) Halbseitenkrämpfe 265 d) Epilepsia partiaJis continua 265 e) Psychomotorische Anfälle . 265

3. Generalisierte Krampfanfälle . 268 a) Erscheinungsbild . . . . . 268 b) Ursachen, Verlaufsformen, Therapie 269

4. Status epilepticus. . . . . . . . . . 271 5. Psychische Veränderungen. . . . . . 272

a) Die sog. epileptische Wesensänderung und Demenz 272 b) Verstärkung der psychischen Störungen bei überdosierung von Anti-

epileptica . . . . . . . . . . . 273 c) Verstimmungszustände .... " . 273 d) Postparoxysmaler Dämmerzustand 273 e) Petit Mal-Status . . . . . . . . 274 f) Produktive epileptische Psychosen 275

VIII. Nicht epileptische Anfälle. . . . . . . 276 1. Vasomotorische Anfälle . . . . . . 276

a) Synkopale oder vagovasale Anfälle 276 b) Carotissinus-Syndrom . 278 c) Hustensynkopen ... 280 d) Adams-Stokes-Anfälle . 280

2. Migräne ...... . 282 3. Menieresche Krankheit . 286 4. Tetanie ....... . 292 5. Narkolepsie und affektiver Tonusverlust . 294 6. Trigeminusneuralgie und andere Gesichtsneuralgien 298

IX. Entzündliche Krankheiten des ZNS und seiner Häute . 304

1. Eitrige Meningitis. . . . 304 2. Hirnabsceß. . . . . . . 307

a) Hämatogene Abscesse . 307 b) Fortgeleitete Abscesse . 308 c) Offene Hirnverletzung . 308

3. Lymphocytäre Meningitis 309 a) Akute lymphocytäre Meningitis 309 b) Chronische lymphocytäre Meningitis 314

4. Meningitis tuberculosa. . . . . . . . 315 5. Hydrocephalus communicans oder occultus . 318 6. Encephalitis . . . . . . . . . . . 319

a) Primäre Virus-MeningoencephaJitis . . . 319

Inhaltsverzeichnis XIII

b) Parainfektiöse Encephalomyelitis. . . . 322 c) Toxoplasmose . . . . . . . . . . . . 323 d) Embolische metastatische Herdencephalitis 326 e) Fleckfieber-Encephalitis. . . . . . 327 f) Rabies (Lyssa, Tollwut) . . . . . . . 328 g) Encephalitis lethargica (v. ECONOMO) . 329

7. Subakute sklerosierende Panen<iephalitis . 330 8. Poliomyelitis acuta anterior (HEINE-l\1EDIN) 332

~~. -10. Tetanus . . . 336

X. Multiple Sklerose. 339

XI. Lues des Zentralnervensystems 349 Luische Meningitis des Sekundärstadiums . 349 Neurolues . . . . . . . 350

1. Lues cerebro-spinalis . . 350 a) Vasculäre Form . . . 350 b) Luische Spätmeningitis 352 c) Gummen . . . . . . 352

2. Progressive Paralyse 352 3. Tabes dorsalis ...... 355 4. Blut- und Liquorbefunde . 358

a) Progressive Paralyse 360 b) Lues cerebro.spinalis 360 c) Tabes dorsalis 361

5. Therapie. . . . . . . 361

XII. Krankheiten der Stammganglien . 363 1. Parkinsonsche Krankheit (Paralysis agitans) 363 2. Postencephalitischer Parkinsonismus 367 3. Andere Formen des Parkinsonismus. . . . 369 4. Chorea Huntington . . . . . . . . . . . 370 5. Chorea minor (SYDENHAM) und Schwangerschaftschorea 372 6. Seltenere Formen. . . 374

a) Torticollis spasticus . 374 b) Torsionsdystonie 375 c) Athetose 375 d) Ballismus . . . 376

XIII. Traumatische Schädigungen des Zentralnervensystems und seiner Hüllen 377 1. Schädelprellung, Schädelbruch . . . . . 377 2. Hirntraumen. . . . . . . . . . . . . . . . 379

a) Commotio cerebri, Gehirnerschütterung . . . 379 b) Contusio cerebri, substantielle Hirnschädigung 381 c) Compressio cerebri . . . . 385 d} Traumatische Decerebration 388 e) Dissoziierter Hirntod . ..390 f) Offene Himverletzung. 391 g) Spätkomplikationen 391

3. Rückenmarkstraumen . 391 a) Commotio spinalis . 392 b) Contusio spinalis . . 392

4. Elektrotl"auma und Strahlenschäden des- Nervensystema . 394

XIV Inhaltsverzeichnis

XIV. Präsenile und senile Abbauprozesse des Gehirns 396 1. Arteriosklerotische Himatrophie 397 2. Picksche Atrophie. . . . 400 3. Alzheimersche Krankheit 403 4. Senile Demenz . . . . . 405

XV. Stoffwechselbedingte dystrophische Prozesse des Zentralnervensystems 407 1. ~'unikuläre Spinalerkrankung . . . . . . . 407 2. Hepatolenticuläre Degeneration (M. Wilson) . . . . . . . . . . 410 3. Hepato-portale Eneephalopathie . . . . . . . . . . . . . . . 412 4. Neurologische Symptome bei akuter und chronischer Niereninsuffizienz 413

a) Akutes Nierenversagen . . 413 b) Chronisches Nierenversagen . . . . . . . . . 414

Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . 414 Dysequilibriumsyndrom bei Dialysebehandlung . 414 Nephrogene Polyneuropathie . 415

5. Wemicke-Encephalopathie. . . . . . 415 6. Gruppe der Leukodystrophien . . . . 416

XVI. Krankheiten des peripheren Nervensystems 418

1. Schädigungen einzelner Nerven. 418 Periphere Facialisparese . . . . 420 Spasmus facialis . . . . . . . 423 Melkersson-Rosenthal-Syndrom. 424 N. accessorius (Hirnnerv XI) 425 N. suprascapularis (C4-Ce). . 426 N. thoracicus longus (C.-C7) • 426 N. thoracodorsalis (Ce-C8) . . 426 Nn. thoracici anteriores (C.-Th1) . 427 N. axiIlaris (C.-C7) • • • • • • • 427 N. musculocutaneus (CS-C7) • • • 428 N. radialis (Ci-Th1). . . • • • . 428 N. medianus (C,-Th1 • vorwiegend C6-8) 429 N. ulnaris (C8-Th1) • • . • • • 431

Spezielle Therapie . . . . . . 432 Lähmungen des Plexus brachialis . 433 Neuralgische Schulteramyotrophie 434 ScalenuBsyndrom . . . . . . . . 434 N. cutaneus femoris lateralis (Lz und La) . 435 N. femoralis (!.z-4). . . . . 436 N. glutaeus superior (L4-S1) 436 N. glutaeus inferior (Li-Sz) 437 N. ischiadicus (La-SZ). • • 437

1. N. peronaeus (L4-S1). 437 2. N. tibialis (L4-Ss) . . 438 3. N. ischiadicus . . . . 439

Therapie der peripheren Nervenschädigungen . 442

2. Polyneuritis und Polyneuropathie . . . . . . 443

Die wichtigsten speziellen Formen. . . . . . 448 Entzündliche Polyneuritis und Polyneuroradiculitis . 448 Diabetische Polyneuropathie . . 450 Diphtherische Polyneuropathie . 452 Alkoholische Polyneuropathie 452 Blei-Polyneuropathie . . . 454 ThalIium-Polyneuropathie . 455 Arsen-Polyneuropathie . . 456

Inhaltsverzeichnis XV

Botulismus . . . . . . . . . . 457 Schwangerschaftspolyneuropathie 458 Serogenetische Polyneuritis . . . 458 Polyneuropathie bei Porphyrie. . 459 Polyneuropathie bei Panarteriitis nodosa 461

3. Neurofibromatose v. Recklinghausen 462

XVII. Systemkrankheiten des Zentralnerv~nsystems 465

1. Nucleäre Atrophien. . . . . . . . . . 466 a) Infantile spinale Muskelatrophie . . . 467 b) Hereditäre proximale neurogene Amyotrophie (KuGELBERG-WELANDER). 468 c) Progressive spinale Muskelatrophie vom Typ Duchenne-Aran. 469 d) Typ Vulpian-Bernhard . . 470 e) Progressive Bulbärparalyse 470

2. Spastische Spinalparalyse . . 472 3. Amyotrophische Lateralsklerose. 473 4. Neurale Muskelatrophie . . . . 476 5. Spino-ponto-cerebellare Atrophien. 478

a) Friedreichsche Ataxie. . . . . 478 b) Cerebellare Heredoataxie (NONNE-PIERRE MARIE). 480 c) Olivo-ponto-cerebellare Atrophie . . . . . . . . 482 d) Lokalisierte sporadische Spätatrophie der Kleinhirnrinde. 483

XVIII. Myopathien . . . . . . . . . . . . . . . . 485

1. Progressive l1uskeldystrophie. . . . . . . 485 a) Aufsteigende, gutartige Beckengürtelform 486 b) Aufsteigende, bösartige Beckengürtelform (DUCHENNE) 486 c) Gliedmaßengürtelform 486 d) Absteigende Schultergürtelform . . . . . . . . . 487

2. Polymyositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490 a) Interstitielle Herdmyositis mit bekannter Ätiologie 490 b) Myositis unbekannter Ätiologie = Polymyositis . 490

3. Myasthenie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 a) Myasthenia gravis pseudoparalytica. . . . . . . 493

Myasthenische und cholinergische Krise und ihre Behandlung 498 b) Symptomatische Myasthenie. . . . . . . . . 500

4. Myotonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501 5. Dystrophische Myotonie (CURSCHMANN-STEINERT). 503 6. Paroxysmale oder periodische Lähmungen . 505

a) Hypokaliämische Lähmung . . . . . . . . . 505 b) Normokaliämische periodische Lähmung. . . . 508 c) Gampstorpsche hyperkaliämische periodische Lähmung 508

7. Anhang: Oculäre Myopathien. 509 a) Oculäre Muskeldystrophie 509 b) Oculäre Myositis . . . . . 510 c) Oculäre Myasthenie. . . . 510 d) Endokrine Ophthalmopathie bei Hyperthyreose 510 e) Myotonische Dystrophie. . . . . . . . . . . 510

XIX. Frühkindliche Schädigungen und Entwicklungsstörungen des Zentralnerven-systems und seiner Hüllen. . . . 512

1. Cerebrale Bewegungsstörung . 512 a) Intrauterine Schädigungen des ZNS . 512 b) Geburtsschädigungen . . . . . . . 512 c) Postnatale frühkindliche Hirnschädigungen 513

XVI Inhaltsverzeichnis

2. Kindlicher Hydrocephalus . . . . . . . . . . . . . . . . . 516 3. Syringomyelie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518 4. Mißbildungen der Wirbelsäule, des Nachhirns und Rückenmarks 522

a) Basiläre Impression oder Invagination. 523 b) Atlasassimilation . . . . . . 525 c) Klippel-Feil-Syndrom. . . . 526 d) Arnold-Chiarische Mißbildung 527 e) Dandy-Walker-Syndrom. . 527 f) Spina bifida dorsalis occulta . 528 g) Spondylolisthesis. . . . . . 529 h) Lumbalisation und Sacralisation 530

XX. Neurologische Störungen bei akuten und chronischen Arzneimittelvergiftungen . 531 1. Allgemeinsymptome . . . . . . . . . . . . 531

a) Koma. . . . . . . . . . . . . . . . . 531 b) Entziehungskrämpfe und Entziehungsdelir . 532 c) Diffuse cerebrale Funktionsstörung 534

2. Hirnnervensymptome 535 a) Miosis. . . . . . . . . . . . . 535 b) Mydriasis . . . . . . . , . . . 535 c) Schädigung dea N. statoacusticus . 537

3. Zentrale Motilitätsstörungen . 539 a) Extrapyramidale Syndrome .. : 539 b) Cerebellare Ataxie . . . . . . . 540

4. Periphere Motilitäts- und Sensibilitätsstörungen 541 a) Polyneuropathie . . . . . . . . . . . . 541 b) Störung der neuromuskulären überleitung. 542

Sachverzeichnis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544