Klinik für Neurochirurgie - uk-essen.de · Tumor der oberen Thoraxapertur (Pancoast-Tumor)...

Klinik für Neurochirurgie


Mikroneurochirurgie der peripheren Nerven


Inhalt der Vorlesung

Generelle Betrachtung Mikroanatomie, Pathologie, Diagnose & Therapie

Spezielle Betrachtung akute Verletzungen der peripheren Nerven Kompressionsneuropathien der oberen & unteren Extremität Tumoren peripherer Nerven (benigne, maligne) Syndrome (Neurofibromatose Typ I und II)


Anatomie der peripheren Nerven

Bindegewebe :

Epineurium

Perineurium

Endoneurium

Nervengewebe:

Axon

Schwannzellen

Faszikel


Periphere Neuropathien

Klinische Unterscheidungsgrundlage:

Mononeuropathie

=

mechanische Läsion

Polyneuropathie

=

metabolisch-toxische Läsion

Trauma (akute Verletzung)

offene Nervenverletzunggeschlossene NervenverletzungSchädigung durch Druck, Traktion

Engpass-Syndrome (chronische Verletzung)Schädigung an präformierten "Schwachstellen"


Klassifikation der peripheren Nervenverletzung (nach Seddon)

Epineurium

Peri-Endoneurium

Neurapraxie(Druckschädigung)

Axonotmesis(Kontusion)

Neurotmesis(Durchtrennung)

Therapie konservativ Operation

Axon

Markscheide


Diagnosestellung durch die neurologische Untersuchung

Neurologische Untersuchung

• sensibles Defizit

• motorisches Defizit(Reihenfolge der Muskelinnervation)

• Muskelatrophie (z.B. M. interosseus)

• vegetative Ausfälle (Schweißsekretionstest)


Diagnosestellung durch Bildgebung

Röntgenaufnahmen(Fraktur, Knochentumor)

Magnetresonanztomographie (MRT)

Computertomographie (CT)


Diagnosestellung durch Elektrophysiologie

• Elektromyographie (EMG)

pathologische Spontanaktivität &

pathologische Muskelpotentiale

z.B. Fibrillation und positive sharp waves (PSW)

Lichtung des Innervationsmusters

• Elektroneurographie (ENG)

Nervenleitgeschwindigkeit (NLG)(normal 50 bis 70 m/s)

kompletter Ausfall

Verzögerung bei Markscheidenläsion

Akute Muskeldenervation

Zeichen der Regeneration

polyphasische Potentiale der Motoreinheiten

PSW


Operationsindikation und Zeitpunkt der OP

Verletzungsart

• Traumaoffene VerletzungDurchtrennung des Nerven

geschlossene Verletzung mitAusbleiben der Spontanerholung

• Engpass-Syndromerhebliche Beschwerdenzunehmende neurologische Ausfälle

Zeitpunkt der Versorgung

primär (< 6h nach Trauma)

früh sekundär (bis 2 Wochen)

spät sekundär (3 bis 6 Monate)

schlechte Prognose wenn > 18 Monate


Operationstechniken I

• Neurolyseperineuralinterfaszikulär

• RegenerationLatenzGeschwindigkeit = 1 mm pro Tag

• Mikrochirurgische NervennahtEnd-zu-End-Naht: perineural, interfaszikulärNerventransplantation

• Verlagerung von Muskeln und Sehnen


Operationstechniken II Mikrochirurgische Nervennaht

• Epineurale Naht • Interfaszikuläre Naht

NB: spannungsfrei !Ruhigstellung für 3 Wochen


Operationstechniken III Mikrochirurgische Nervennaht

• NerventransplantationHauptgründe für das Versagen der Nerventransplantation• inadequate Resektion • Distraktion der Nahtstellen


Erstes Fazit Sofortige Naht bei sauberer + scharfer Nervendurchtrennung. Stumpfe Nervenverletzung am besten früh sekundär versorgen. Ein fokal verletzter Nerv sollte nach 3-6 Monaten exploriert werden,

wenn keine Besserung der Funktion vorliegt (EMG). Nervennaht immer spannungsfrei und Vermeidung von

ausgeprägten Kaliberschwankungen. Patientenselektion (OP-Terminierung etc.) Optimale Nachsorge


Konservative und postoperative Therapie

• Vermeidung von Sekundärschäden

Schutz wegen reduzierter Sensibilität

Muskelüberdehnung(Gipsschiene)

Funktionshilfe(Peronaeusschiene)

Ruhigstellung nach Nervennaht(3 Wochen)

• Erhaltung des Erfolgsorgans

Gelenke und Muskeln Physikalische TherapieReizstromtherapie (?)


Spezielle BetrachtungenKompressionssyndrome und Trauma Plexus brachialis (Thoracic-Outlet-Syndrom etc.) N. accesorius N. suprascapularis

N. radialis N. medianus

N. ulnaris N. femoralis N. ischiadicus

N. tibialis N. poronaeus

Tumoren der peripheren Nerven


Plexus brachialis

UrsachenSturz auf das SchultergelenkMotorradunfallGeburtstraumaStrahlenschaden (Mamma-Ca.)Tumor der oberen Thoraxapertur(Pancoast-Tumor)Thoracic-outlet-Syndrom

Klinikkomplettobere Armplexuslähmung (C5-C7)untere Armplexuslähmung (C7-Th1)

Versorgung C5-Th2Muskulatur des Oberarmes undUnterarmes


Thoracic-outlet-Syndrom ("Skalenus-Syndrom")

UrsachenKompression durch Halsrippe,abnorme Bänder und Muskeln

KlinikBrachialgieParese des unteren ArmplexusProvokationstest (Adson-Test)Rö obere Thoraxapertur (obligat) MRT

Versorgung Beteiligung des Truncus inferior (C8-TH1)Muskulatur des Oberarmes undUnterarmes


Thoracic-outlet-SyndromHalsrippe

Skalenus-Syndrom


Läsion des N. accessorius

UrsachenLympknoten-Biopsieim lateralen Halsdreieck

KlinikArm-Abduktion nicht über die HorizontaleDrehung des Kopfes

VersorgungM. sternocleidomastoideusM. trapeziusrein motorisch


Läsion des N. suprascapularis

UrsachenSchulterluxationDruck / Engpass in der Incisura scapulae

KlinikAbduktion und Außenrotationdes Oberarmes

VersorgungM. supraspinatusM. infraspinatusrein motorisch


Läsion des N. radialis

UrsachenFraktur des OberarmschaftesInjektionen am OberarmDruckläsion am Oberarm=„Parkbanklähmung“

KlinikFallhand bzw. Fingerextensorenschwäche

VersorgungM. triceps brachiiM. brachioradialisM. supinatorArmstreckung, Extensoren von Hand, Finger und Daumen


Läsion des N. radialis

Bevorzugte Läsionsorte

Druck durch Gehstützen

Parkbanklähmung, Humerusfraktur

Supinator-Loge

Uhrenarmband


Läsion des N. radialisOberarmfraktur


Läsion des N. medianus

UrsachenSchnittverletzung am HandgelenkVenenpunktion in der EllenbeugeDruckläsion am Oberarm„Paralysie des amoureux“Carpaltunnel-Syndrom

KlinikSchwurhand

VersorgungPronator teresFlexor carpi radialisFlexor dig. I-IIM. flexor pollicisM. opponens pollicis


Läsion des N. medianus Carpaltunnel-Syndrom

UrsachenidiopathischSchwangerschaftrheumatisch

KlinikBrachialgia paraesthetica nocturnaprogrediente MedianusparesePhalen-ZeichenEMG-NLG

TherapieSpaltung desLig. carpi transversumoffen, endoskopisch


Carpaltunnel-Syndrom - Operationsverfahren

1. offen - mikrochirurgisch

2. endoskopisch


Läsion des N. ulnaris

UrsachenFraktur des OlecranonSchnittverletzung am HandgelenkDruckläsion am EllenbogenSulcus-ulnaris-SyndromLoge de Guyon

KlinikKrallenhand

VersorgungFlexor carpi ulnarisFlexor dig. III, IVKleinfingerballenMm. interosseiM. adductor pollicis


Sulcus-ulnaris-Syndrom

UrsachenLuxierbarkeit im SulcusMikrotraumaidiopathischposttraumatische Spätparese

KlinikSchmerzen, Parästhesienprogrediente UlnarisparesePalpationsbefund im SulcusEMG-NLG

TherapieRuheperineurale Neurolyse im Sulcus ulnarisTransposition des Nerven zur Beugeseite


Sulcus-ulnaris-Syndrom Situs nach Nervenverlagerung

N. ulnaris

Sulcus N. ulnaris

M. flexor carpi ulnaris

Septum intermusculare


Differentialdiagnose

Brachialgie / Schulter-Arm-SchmerzAnamnese, neurologischer Befund, Lokalbefund

Carpaltunnel-Syndromtypische SymptomePhalen-ZeichenEMG-NLG

Zervikale RadikulopathieLokalbefund der HWSradikuläres MusterRö HWSMRT HWS

Läsion des Plexus brachialisLokalbefund der SupraclaviculargrubeProvokationstest (Adson)Rö Thorax, obere ThoraxaperturMRT oder CTDopplersonographie

Periarthritis humeroscapularisLokalbefund am SchultergelenkRö Schultergelenk

Differentialdiagnose: Brachialgie / Schulter – Arm-Schmerz


Läsion des N. femoralis

UrsacheniatrogenEndoprothese des Hüftgelenks(Iliopsoas-Syndrom)

DD: BSV

KlinikParese der KniestreckungTreppensteigenSteigen auf einen Stuhl

VersorgungM. iliopsoasM. quadriceps femoris


Läsion des N. ischiadicus

UrsachenBeckenfrakturiatrogeni.m. - Injektion ! (Technik)Endoprothese des Hüftgelenks

DD: BSV

KlinikKniebeugerschwächeAusfall des N. peronaeusund des N. tibialis

VersorgungM. biceps femorisM. semitendinosusM. semimembranosusMuskeln des Unterschenkels


Läsion des N. peronaeus

UrsachenSitzhaltungFibulafrakturiatrogen (OP-Lagerung,Unterschenkelgips !)Kompartment-Syndromder Tibialisloge nach TraumaDD: BSV

KlinikFuß- und ZehenhebungSteppergang, FersenstandR. profundusHebung des FußaußenrandesR. superficialis

VersorgungM. tibialis anteriorMm. ext. dig.Mm. peronaei


Läsion des N. peronaeus

Intraneurales Ganglion

N. peronaeus

Intraneurales Ganglion


Läsion des N. tibialis

UrsachenIatrogenZystenKnieverletzung

DD: BSV

KlinikFußsenkung und ZehenbeugungZehenstand

VersorgungM. triceps suraeMm. flexor dig.


Tumoren des peripheren Nerven

Benigne Tumoren der NervenscheideSchwannom (Neurinom)NeurofibromPlexiformes Neurofibrom (Neurofibromatose NF1)Neurothekom (Nervenscheidenmyxom)

Maligne Tumoren der NervenscheideMalignes Schwannom

Tumoren der NervenzellenPNET (primitiver neuroektodermaler Tumor)NeuroblastomGanglioneuromPhäochromozytom

Nicht-neoplastische TumorenNeurom, Ganglion, Hamartom, Lipom


Neurom= kolbige Auftreibung eines Nervenstumpfes nach Fehlregeneration

Klinik:

Palpationsbefundsensible ReizerscheinungenNeuromschmerz


Periphere Neuropathien

„1001“ Ursachen der peripheren Neuropathie

• erworben: Diabetes mellitus

toxisch (Alkohol, Pb)

Guillan-Barré Syndrom (Polyradikulitis)

Trauma, mechanische Reizung

paraneoplastisch

infektiös (AIDS, Hepatitis C)

• angeboren: z.B. Charcot-Marie-Tooth Syndrom (peroneale Muskelatrophie)

• Pseudoneuropathien: psychosomatischer Genese



Periphere Nerven 39

Neurapraxie [neur- + Gr. apraxia nicht funktionieren]

•Mildeste Form einer reversiblen Leitungsblockade

•Funktionsverlust für Tage bis Wochen

•Ursache: mildes Trauma, Dehnung, Ischämie



Periphere Nerven 40

• Kontinuität des Axons durchbrochen

• Faszikel erhalten

• Wallersche Degeneration Nur bei infraganglionären Läsionen, da Ganglion als

trophisches Zentrum ausfällt.

Axonotmesis [axo- + Gr. tm[emacr]sis durchtrennen]



Periphere Nerven 41

•Lazeration durch scharfes oder stumpfes Trauma

•Faszikel nicht erhalten

•Wallersche Degeneration

•Wichtige Frage: Wann OP ?

Neurotmesis [neuro- + Gr. tm[emacr]sis durchtrennen]


Periphere Nerven 42

Kompression des N. radialis durch ein Neurofibrom

NeurofibromN. ulnarisNeurofibrom


Läsion des N. medianus

Periphere Nerven 43


Paralysie des amoureux

Pronator-teres Loge

Carpaltunnel-Syndrom

Schnittverletzung


Periphere Nerven 44

Kompression des N. medianusdurch Pseudoaneurysma derA. brachialis nach Angiographie


Läsion des N. ulnaris

Periphere Nerven 45


Oberarmfraktur

Sulcus ulnaris

Loge de Guyon

Radfahrerlähmung


Periphere Nerven 46

Kompression des N. ulnarisin der Loge de Guyondurch ein Ganglion N. ulnaris

A. ulnarisZyste


Periphere Nerven 47

Meralgia paraesthetica(N. cutaneus femoris lateralis)

Tarsaltunnel-Syndrom

Morton metatarsalgie(Digitalnerv zw. 3./4. Zehe)

Supinatorlogen-Syndrom(N. radialis)

Sonstige Engpass-Syndrome

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