Jörn LangeKlinik für Unfall-und Wiederherstellungschirurgie der

Ernst-Moritz-Arndt-Universität GreifswaldDirektor: Univ.-Prof. Dr. med. A.Ekkernkamp

Verletzungen des Schultergelenkes

www.medfuehrer.de /Orthopaeden-Unfallchirurgen-Rheuma/Klinik/Orthopaedie-Universitaetsmedizin-der-Ernst-Moritz-Arndt-Universitaet-Greifswald-Greifswald-Ueber-uns.html

AnatomieAnatomie

• Sternoclaviculargelenk

• Acromioclaviculargelenk

• Thorakoscapulargelenk

• Glenohumeralgelenk

Stabilität durch:Stabilität durch:• Labrum glenoidale (Limbus)• Ligg. glenohumeralia (superius, medius, inferius)• Adhäsions- und Kohäsionskräfte• Rotatorenmannschette und lange Sehne des M. biceps

brachii

AnatomieAnatomie

• Statische Stabilisatoren– Knöcherne Konfiguration

– Labrum glenoidale– Kapsel und glenohumerale Bänder

• Dynamische Stabilisatoren– RMS– LBS

GlenohumeralgelenkGlenohumeralgelenk

Klassisches Kugelgelenk mit mindestens 6 Freiheitsgraden:

Innenrotation-AußenrotationAbduktion-Adduktion

Anteversion-Retroversion

HumeruskopfdurchblutungHumeruskopfdurchblutung

Hauptversorgung durch antero-lateralen Ast der A. circumflexahumeri anterior

Verlauf: Unterrand M. subscapularis, Collum chirurgicum, Sulcus intertubercularis, Eintritt in Höhe Tuberculum majus

Merke:Humeruskopfnekrose nach Mehrfragmentfrakturen häufig und abhängig vom Frakturtyp, d.h. Anzahl der Fragmente und Dislokation

DiagnostikDiagnostik• Anamnese, Inspektion, Palpation (Pulse/Sensibilität)• Funktionsprüfung (Neutral-0-Methode)• Röntgen in mind. 2 Ebenen (true a.p., axial)• Röntgenspezialaufnahmen (Scapula-Y-Aufnahme,

Outlet-View u.a.)• Sonografie• CT nativ oder mit KM• MRT• (Arthrografie)

Abduktion / Adduktion180°-90° / 0 / 20°-40°

Abduktion / Adduktion180°-90° / 0 / 20°-40°

Retro- / Anteversion40° / 0 / 90°-170°

Retro- / Anteversion40° / 0 / 90°-170°

Außen- / Innenrotation40°-70° / 0 / 70-95°

Außen- / Innenrotation40°-70° / 0 / 70-95°

Funktionstests der RotatorenmanschetteFunktionstests der Rotatorenmanschette

M.supraspinatus 0°Abduktionstest90° Supraspinatustest (Jobe)

M.infraspinatus Außenrotations-LagzeichenM.terres minor Hornblower-Sign

Außenrotation bei 90° Abduktion und 30° Anteflexion

M.subscapularis Lift-off-TestInnenrotations-LagzeichenBelly-Presstest

InstabilitätsuntersuchungenInstabilitätsuntersuchungen• Vordere Instabilität

– Apprehensiontest – schmerzhafte Subluxation bei Außenrotation und Abduktion

• Hintere Instabilität– Hinterer Schubladentest (Gerber) bei 30° Anteflexion und axialem Zug

• Untere Instabilität– Unterer Schubladentest – sulcus sign

Konventionelles RöntgenKonventionelles Röntgen

• true a.p.Aufnahme• axiale Aufnahme• y-Aufnahme/Supraspinatus-

outlet Aufnahme

CT-DiagnostikCT-Diagnostik

Indikationen:nativ-CT: Beurteilung knöcherner VeränderungenKM-CT: Beurteilung Labrum, Kapsel, Knorpel

MRT-DiagnostikMRT-Diagnostik

Indikationen:Beurteilung Knochen, Knorpel, Labrum, RMS, Kapsel(Instabilitäten, Impingementsyndrome, Tumoren)

SonografieSonografie

Indikation:Beurteilung RMS, Bicepssehne, Bursa

RMS-DegenerationNormalbefund: sog. Wagenrad

VerletzungenVerletzungen

• Frakturen proximaler HumerusClavicula

• Instabilitäten traumatischposttraumatisch rezidivierendhabituell

• Affektionen der RMSDegeneration traumatische Ruptur

• AC-Gelenk-Sprengung

• Klassifikation nach AO oder Neer

• Häufigkeit: 3-5% aller Frakturen

• Häufigkeit nimmt mit steigendem Alter bei Abnahme der Verletzungsschwere zu und ist Ausdruck osteoporotischer Veränderungen

• Risiko Kopfnekrose abhängig von Frakturtyp

Frakturen des proximalen HumerusFrakturen des proximalen Humerus

ProcedereProcedere• Diagnostik Inspektion, Palpation (Pulse, Neurostatus)

Röntgen (ggf. Durchleuchtung)• Therapie

konservativ: nicht oder geringe Dislokation, stabile FxGilchrist für 3-7 Tage, KG

operativ: dislozierte instabile Fx, Tub. majus-Abriß mit Dislokation >5mm

Technik: (KD-Spickung, Zuggurtung)intramedulläre Markraumschienung SchraubenosteosynthesePlattenosteosyntheseFrakturprothese

Tuberkulum majus FrakturTuberkulum majus Fraktur

SchraubenosteosyntheseSchraubenosteosynthese

Subcapitale Humerusfraktur (2-Part-Fracture)Subcapitale Humerusfraktur (2-Part-Fracture)

Subcapitale Humerusfraktur (3-Part-Fracture)Subcapitale Humerusfraktur (3-Part-Fracture)

Intramedulläre MarkraumschienungIntramedulläre Markraumschienung

3/4-part-fracture3/4-part-fracture

PlattenosteosynthesePlattenosteosynthese

HumeruskopfluxationsfrakturHumeruskopfluxationsfraktur

Humeruskopf-FrakturprotheseHumeruskopf-Frakturprothese

HumeruskopfnekroseHumeruskopfnekrose

ClaviculafrakturenClaviculafrakturen• Diagnostik Inspektion, Palpation (Pulse, Neurostatus)

Röntgen

• Konservative Therapie:90% der FrakturenKeine Begleitverletzungengeschlossene FrakturenDislocatio ad axim < 15° - 20°Clavicula-Verkürzung < 10 - 15 mm Rucksackverband für 4 Wochen

• Operative Therapie:– bei Dislokation > Schaftdurchmesser besteht die Op-

indikation zum Schutz des AC-Gelenkes– Laterale Claviculafrakturen (Balser-Platte)– Floating shoulder– Plattenosteosynthese erste Wahl– Alternativen:- Schraubenosteosynthese

- intramedulärer Draht

ClaviculafrakturenClaviculafrakturen

Instabilitäten und LuxationenInstabilitäten und Luxationen

• Einteilung nach Richtung und Geneseanterior, inferior, posteriorakut traumatisch, posttraumatisch rezidivierend, habituell

• Rezidivluxationsrisiko sinkt mit dem Alter (< 30Jahre: 80-95%, 40 Jahre: <50%)

• Instabilität wird u.a. beeinflußt durch:Zeitdauer bis Reposition, knöcherne Defekte, Labrumabriß

ProcedereProcedere• Diagnostik: Inspektion, Palpation (leere Pfanne,

Pulse, Neurostatus)Röntgen (vor und nach Reposition)MRT

• Therapie: zügige Reposition nach Arlt oder Hippokrateskonservativ: >40J, habituelle Luxationenoperativ: <40 J, posttraumatische Instabilität,

knöcherne Bankart-Läsion• Technik:

arthroskopisch: Labrumrefixationoffen: Kapselshift n. Neer, J-Span

Cavitas glenoidalisCavitas glenoidalis

Luxation anterior/inferiorLuxation anterior/inferior

Bankart-LäsionBankart-Läsion

Läsionen am GlenoidrandLäsionen am Glenoidrand

• Bankart-Läsion• Bankart-Fraktur• Perthes-Läsion

• ALPSA (anterior labrum periostal sleeve avulsion)• HAGL (humerale Avulsion der glenohumeralen Ligamente)

nach Habermeyer et al 2004

Hill-Sachs-DefektHill-Sachs-Defekt

Luxation posteriorLuxation posterior

RepositionReposition

• Hippokrates

Konservative TherapieKonservative Therapie

• Nach Reposition Ruhigstellung in Außenrotation für 3 Wochen

0%0 von 20

30%6 von 20

Rezidiv-rate

AußenrotationInnenrotation

Itoi et al 2003

• Anschließend Rehabilitation mit aktiv assistierter Krankengymnastik• Stärkung der dynamischen Stabilisatoren• Freigabe Außenrotation/Elevation ab der 12. Woche

Operative TherapieOperative Therapie

• Arthroskopische Labrumrefixation

• Offene Bankart-Op mit Kapselshift nach Neer

Operative TherapieOperative Therapie

RMS-VerletzungenRMS-Verletzungen

• DegenerationTendinopathie (ödematös, fibrosierend, kalzifizierend)Bursitis subacromialis

• RMS-Rupturpartial oder totaltraumatisch oder degenerativ

• Impingementsymptomatik

UrsachenUrsachen

• Durchblutungsstörung (50%)

• Anatomische Varianten Acromion

• chronische Überbelastung (Wurfsportarten, Überkopfarbeiter u.a.)

• Trauma (16%)(Häufig in Kombination Fraktur, Luxation)

DiagnostikDiagnostik

• Klinische Untersuchung• Konventionelle Radiologie• Sonografie• MRT

M.supraspin.

M.deltoideus

Radiologische BefundeRadiologische Befunde

Kalzifizierend Totalruptur Partialruptur

Konservative TherapieKonservative Therapie• Indikation:

– Degeneration, alte Ruptur– acromio-humeraler Abstand <5mm– fettige Muskeldegeneration (MRT)– Sehnenretraktion

• Durchführung:– Ruhigstellung kurzfristig– Antiphlogistika, Analgetika– Physiotherapie

Operative TherapieOperative Therapie• Indikation:

– Traumatische RMS-Ruptur– Alter <40Jahre– Schwerarbeiter/Überkopfarbeiter

• Durchführung:– Naht der Rupturenden– Beseitigung der subacromialen Stenose– Ruhigstellung postoperativ– Physiotherapie

Offene RMS-NahtOffene RMS-Naht

Arthroskopische RMS-NahtArthroskopische RMS-Naht

AC-GelenkverletzungenAC-Gelenkverletzungen

• Direkte Gewalteinwirkung auf die Schulter

• Diagnose meist klinischzu sichern

TherapieTherapie• Domäne der konservativen Therapie• Zahlreiche Op-Verfahren beschrieben:

– Hakenplatte– Zuggurtung– PDS-Kordel– Bosworth-Schraube– …

Danke