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2013-11 UHU Klinikum Stuttgart – Medizin fürs Leben 21. Jahrestagung des Arbeitskreises Nierentransplantation, Akademie der Deutschen Urologen Nierentransplantation bei Patienten mit supravesikaler Harnableitung U. Humke, H.U. Krüger Nierentransplantationszentrum Stuttgart,Katharinenhospital

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2013-11 UHU

Klinikum Stuttgart – Medizin fürs Leben21. Jahrestagung des Arbeitskreises Nierentransplantation, Akademie der Deutschen Urologen

Nierentransplantation bei Patienten mit supravesikaler Harnableitung

U. Humke, H.U. KrügerNierentransplantationszentrum Stuttgart,Katharinenhospital

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Harnableitung und NierentransplantationUnterschiedliche Arten in der Literatur

Purohit and Bretan J Urol 2000

� 5 Fälle mit Ureterokutaneostomie

» Schlußfolgerung: Exzellente Langzeitfunktion in selektierten Fällen

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Harnableitung und NierentransplantationUnterschiedliche Arten in der Literatur

Surange et al. J Urol 2003

� 54 Fälle mit Ileumconduit

� Schlußfolgerung:

» Effektive Ableitung, Überleben vergleichbarmit normaler Transplan-tationspopulation

Daneshmand and Ahmadi: Conversion from incontinent conduit to continent cutaneous reservoir after renal transplant Urology. 2013;81:1086-9.

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Harnableitung und NierentransplantationUnterschiedliche Arten in der Literatur

Lang et al. J Urol 2005, Manassero et al. Transpl Int 2011

� 8 Fälle mit orthotoper Ileum -Neoblase nach vorheriger

Nierentransplantation (Indikation. Urothelkarzinom)

» Schlußfolgerung:

� Machbarkeit von Zystektomie und orthotoper Ileum-Neoblasenach Nierentransplantation

� Gute funktionelle und onkologische Ergebnisse trotz hoherKomorbiditäten (20 Fälle in der Literatur)

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� Kontinenter kutaner Ileocoecal-Pouch (Mainz-Pouch I) mit Nierentransplantation links» Schlußfolgerung:

� Sicher und sozial gut akzeptiert bei sorgfältig selektierten Patienten

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Harnableitung und NierentransplantationUnterschiedliche Arten in der Literatur

Kocot et al. J Urol 2010, Kocot et al. Urologe 2009

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Originaler Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Harnableitung

Thüroff et al. BJUI 2010

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� Probleme bei der Verwendung mit einer Nierentransplantation:

» Originale Version anatomisch nicht sehr flexibel

» Probleme mit kurzem Transplant-Ureter, den Pouch zu erreichen

» Kinking oder Kompression eines langen Ureters im retroperitonealen Verlauf zum Pouch

Kocot et al. Urologe 2009

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Vereinfachter kutaner Ileocoecal-Pouch zur Harnableitung

Roth et al. J Urol 1996

Ileocoecal- Klappe und prävalvuläres Ileum als efferentes Segment

� 15 Patienten, 30 Nieren� Mittl. Follow up: 8 Monate (3-14)

� 26 normale Nieren blieben ohne Dilatation

� 3/4 dilatierten Nieren verbesserten sich

� Dennoch: 3/15 Patienten hatten einen unilateralen Reflux während der Füllphase bei der 3- und 14-Monats-Kontrolle

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Vereinfachte orthotoper Ileocaecal Pouch zum BlasenersatzThüroff et al. BJUI 2005

„Zum Zeitpunkt des Pouchogrammes und bei der Katheterentfernung verhindert die Ileocoekal-Klappe in 85% den poucho-ureteralen Reflux.”

“Bei Vergrößerung der Pouch-Kapazität und Senkung des Druckes im Laufe der Zeit erreicht die Ileozoekal-Klappe einen Refluxschutz von >90%.“

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� Schritte und Technik» Ausschaltung des ileocoekalen

Segmentes mit Appendix und 40cm terminales Ileum

» Trennung von prox. und terminalem Ileum mit je 20cm Länge

» Prävalvuläres Ileum bleibt tubularisiert (afferentes Segment)

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Modifizierter Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Ableitung für die Nierentransplantation

(adapted from: Thüroff et al. BJUI 2005)

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� Schritte und Technik

» End-zu-End Ileoaszendostomie

» Anitmesenteriale Eröffnung der proximalen Ileumschlinge in U-Form

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Modifizierter Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Ableitung für die Nierentransplantation

(adapted from: Thüroff et al. BJUI 2005)

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� Schritte und Technik

» Spatulierung des Kolon aszendens, Zoekum bleibt tubularisiert

» Seit-zu-Seit Anastomose der U-förmigen Schenkel des proximalen Ileum

» Seit-zu-Seit Anastomose der Ileum-Platte mit inzidiertem Kolon

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Modifizierter Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Ableitung für die Nierentransplantation

(adapted from: Thüroff et al. BJUI 2005)

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� Schritte und Technik

» Abtrennen der Appendix-Spitze und vorsichtige Dilatation

» Seromuskuläre Inzision der Taeniaomentalis

» Fenestrierung der Meso-Appendix und Einbetten der Appendix

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Modifizierter Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Ableitung für die Nierentransplantation

(adapted from: Thüroff et al. BJUI 2005)

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� Schritte und Technik

» Verschluß des IleocoecalPouches

» Original Publikation: Verwendung des prävalvulärenIleums als langes oder kurzes afferentes Segment bei orthotopem Blasenersatz (kein Appendix!)

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Modifizierter Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Ableitung für die Nierentransplantation

(adapted from: Thüroff et al. BJUI 2005)

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� Schritte und Technik

» Anastomose und Fixation der Appendix (efferentes Segment) am Nabel

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Modifizierter Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Ableitung für die Nierentransplantation

(adapted from: Thüroff et al. BJUI 2005)

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� Schritte und Technik

» Fenestrierung des Meso-Sigma

» 20cm afferentes Segment wird durch das Meso-Sigma geführt in den linken retroperitonealen Raum

» Fixation an der Psoas FasciaMurphy et al.: A novel technique for ureteral-ileocecal pouch anastomosis of a renal transplant in the left iliac fossa. Urology. 2006;68:203 .

» Wenn vorhanden kann der linke Ureter wegen der Wasser-Diurese und Teaching des transumbilikalen Einmal-Katheterismus angeschlossen werden

» Nierentransplantation als 2-zeitige Prozedur 8 bis 10 Wochen später upside-down in linke fossa iliaca

Djakovic et al.: Intestinal reconstruction of the lower urinary tract as a prerequisite for renal transplantation. BJU Int. 2009;103: 1555-60.

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Modifizierter Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Ableitung für die Nierentransplantation

(adapted from: Thüroff et al. BJUI 2005)

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Grund für Harnableitung Typ Sex Alter Follow-Up Revi sion Serum-Kreatinin

Blasen Karzinom bei 1. Nierentrans- MP I klassisch W 34 144 m nein 2 Monate n. Dritttransplant.plantat, multifokal pT1 G2 1,3mg%

vollständige Deuretheliarisierung

Blasen Karzinom bei 1. Nierentranspl. MP I modif. W 34 47 m nein 1,4mg%Nierenbecken und Blase pT3 G2pN0M0 mit 2. Lebendnieren-TPL

vollständige Deuretheliarisierung

Urethralklappe mit Refluxnephropathie MP I modif. M 20 34 m nein 1,3mg%Blasen-Insuffizienz, mit 1. Lebendnieren-TPLZ.n. Kolon Conduit

Doppelte Blasenanlage, vollständige MP I modif. W 19 16m nein 1,2mg%Sphinkterinnsuffizienz, Inkontinenz mit 1. Lebendnieren-TPL

Reflux Nephropathie

Alle Patienten:» Mittlere Pouch Kapazität: 420ml (keine urodynamischen Daten)» Kein Reflux in Transplantat-Ureter unter max. Füllung» Keine Obstruktion, keine Steinbildung» Keine Stomastenose, keine Katheterisierungsprobleme (14 Charr.)» Kein signifikanter Anstieg von Harnwegsinfekten i.Vgl. zu Pat. mit normaler Blasenfunktion

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Harnableitungen bei NierentransplantationKutaner Ileocoecal Pouch im Nierentransplantationszentrum Stuttgart

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Grund für Harnableitung Typ Sex Alter Follow-Up Revi sion Serum-Kreatinin

Blasen Karzinom bei 1. Nierentranspl. MP I modif. W 34 47 m nein 1,4mg%Nierenbecken und Blase pT3 G2pN0M0 mit 2. Lebendnieren-TPLvollständige Deuretheliarisierung

Pouchogramm nach 44m

Kapazität : 480ml

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Harnableitungen bei NierentransplantationKutaner Ileocoecal Pouch im Nierentransplantationszentrum Stuttgart

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Grund für Harnableitung Typ Sex Alter Follow-Up Revi sion Serum-Kreatinin

Urethralklappe mit Refluxnephropathie MP I modif. M 20 34 m nein 1,3mg%Blasen-Insuffizienz, mit 1. Lebendnieren-TPLZ.n. Kolon Conduit

Pouchogrammnach 24m

Kapazität : 380ml

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Harnableitungen bei NierentransplantationKutaner Ileocoecal Pouch im Nierentransplantationszentrum Stuttgart

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Grund für Harnableitung Typ Sex Alter Follow-Up Revi sion Serum-Kreatinin

Doppelte Blasenanlage, vollständige MP I modif. W 19 16m nein 1,2mg%Sphinkterinnsuffizienz, Inkontinenz mit 1. Lebendnieren-TPL

Reflux Nephropathie

Pouchogrammnach 12m

Kapazität : 410ml

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Harnableitungen bei NierentransplantationKutaner Ileocoecal Pouch im Nierentransplantationszentrum Stuttgart

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� 1 Fall: Blasenaugmentation� 1 Fall: von Ileum Conduit� 2 Fälle: sauberer intermittierender Einmalkatheterismus über Urethra� 1 Fall: Perkutane Zystostomie

Alle Patienten:» Kein signifikanter Anstieg klinisch relevanter Harnwegsinfektionen

im Vergleich zu Patienten mit normaler Blasenfunktion

» Keine Stein-Bildung

» Bedarf an intensiverer Nachsorge der Harnwege

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Harnableitungen bei NierentransplantationAndere Harnableitungen im Nierentransplantationszentrum Stuttgart

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� Kontinente und inkontinente Harnableitungen funktionieren gut bei Nieren-transplantierten Patienten

� Kontinente kutane Ableitung bevorzugt bei Patienten mit funktionellem oder anatomischen Blasenverlust wegen gutartiger oder maligner Verursachung

� 2-zeitiges Vorgehen empfohlen:

» 1. Konstruktion der Harnableitung

» 2. Transplantation in gut vorbereitetes Reservoir

� Modifikation des Mainz-Pouch I

» Leichte und schnelle retroperitoneale Anastomose des Transplant-Ureters ohne Risiko des Kinkings

» Bislang kein erhöhtes Risiko für Transplantat-Verlust

� Patienten brauchen engmaschige urologische Nachsorge2013-11 UHU

Harnableitungen bei NierentransplantationSchlussfolgerungen

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Stuttgart Renal Transplant CenterResults of the program in 2012

� 70 kidney transplantations

» 36 cadaveric donor transplantations (ranking 21/41 TPL-centers)

» 34 living related donor transplantations (ranking 6/39 TPL-centers)

� 7 AB0 incompatible

living related cadaveric

Germany 30% 70%

Stuttgart 49% 51%

� 70% are performed by urologist, 30% by general surgeons

� All procedures reported here were performed by urologists

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Stuttgart Renal Transplant CenterCTS (Collaborative Transplant Study, Heidelberg) vs. Stuttgart

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CTS total Stuttgart

Graft Survival

Living (10y graft survival): 60% 70%Deceased (10y graft survival): 49% 54%