Klinische Ernährung im Krankenhaus:

Die Rolle des versorgenden Apothekers

Ulrike Sonnabend

Fachapothekerin für Offizinpharmazie und Ernährungsberatung

Gliederung

Erfassung des Ernährungszustandes

Enterale Ernährung

Parenterale Ernährung

Aufgaben des Apothekers

Überleitung in den ambulanten Bereich

Erfassung des Ernährungszustandes

Allgemeine Anamnese

Gewicht, Körperlänge

Body-Mass-Index (BMI), Oberarmumfang

Bioelektrische Impedanzanalyse (BIA)

Laborparameter (z.B.: Albumin)

Ernährungsprotokoll/Tellerprotokoll

Nutritional Risk Screening 2002

www.dgem.de

Risikogruppen

Patienten

mit malignen Tumoren

mit chronischen Infektionen

mit chronischen Erkrankungen

(der Leber, Niere, Herz, Lunge, Darm)

Patienten mit angeborenen oder erworbenen

Organschäden

(Kurzdarmsyndrom, Morbus Crohn, Mukoviszidose)

Geriatrische Patienten

(z.B. Dysphagie, Alzheimer Erkrankungen)

Ursachen der Mangelernährung

Gesteigerter

Energiebedarf

•Fieber

•Infektionen

•Hyper- metabolismus

Verminderte

Kalorienzufuhr

•Anorexie

•Schluck- beschwerden

•Geschmacks- störungen

•Depressionen

•Untersuchungen

Enterale

Verluste

•Maldigestion

•Malresorption

•Emesis

•Diarrhoe

Mangelernährung

Krankheitsspezifische Mangelernährung

BMI <18,5kg/m²

Unbeabsichtigter Gewichtsverlust >10% in den letzten 3-6 Monaten

BMI <20kg/m² und unbeabsichtigter Gewichtsverlust >5% in den letzten

3-6 Monaten

oder

oder

Nach DGEM Terminologie in der Klinischen Ernährung

0

10

20

30

gesamt Infektionen andere

Komplikationen Mortalität

% SGA*

gut (A)

(n=463)

mangel-

ernährt

(B+C)

(n=237)

**

** **

*

** p<0,01; * p<0,05

Komplikations- und Mortalitätsrate bei 700

Klinikpatienten

Correia MITD et al, Clin Nutr 2003, 22: 235-9

(* Subjective Global Assessment)

Leitlinien ESPEN (European Society for Nutrition and Metabolism)

www.dgem.de

Deutsche Gesellschaft

für Ernährungsmedizin

e. V

Arbeitsgemeinschaft

Klinische Ernährung

Österreich

Klinische Ernährung

Nach DGEM:

…die klinische Ernährung umfasst therapeutische

und präventive Aspekte.

Das Ziel der Klinischen Ernährung ist die

Verbesserung des klinischen Verlaufs,

die Leistungssteigerung und der Leistungserhalt,

die Wiederherstellung der Gesundheit,

die Förderung und Beschleunigung der Genesung

und der Erhalt oder die Verbesserung der

Lebensqualität.

Energiebedarf

Schätzformel für den Grundumsatz:

20-30Jahre: 25 kcal/kgKG

30-70Jahre: 22,5 kcal/kgKG

> 70 Jahre: 20 kcal/kgKG (Nach Keymann, Adolph M, MüllerMJ. Leitlinien par. Ernährung DEGM; Energieumsatz u. Energiezufuhr.

Aktuel. Ernähr Med 2007;32,Suppl 1:8-12)

Grundumsatz x Aktivitätsfaktor/Traumafaktor= Energiebedarf

Faustregel: 24kcal/kgKG/Tag

Berechnungsgrundlage

Vom Ist-Gewicht ausgehen

Bei extrem kachektische Patienten ist enges Labor-

Monitoring notwendig → Gefahr des Refeeding-

Syndroms

Bei adipösen Patienten geht man aus von:

(Ist-Gewicht +Idealgewicht)x 0,5

Der Patient soll nur so viel Substrat erhalten wie er

verstoffwechseln bzw. oxydieren kann

(„normokalorische Ernährung“) (AKE2004)

Stufenschema der Ernährung

TPE

Parenterale + minimale enterale

Ernährung

Orale + unterstützende enterale oder parenterale

Ernährung

Normalkost/Sondenkost Speisenanreicherung +Diätberatung

Nach DGEM Terminologie in der Klinischen Ernährung

Prävention der Zottenatrophie

Aufrechterhaltung der Mucosa-Barriere gegen bakterielle

Translokation

Verbesserte Immunkompetenz

Stimulation der Darmmotilität

Stressulcus-Prophylaxe

Stimmulation der gastrointestinalen Hormone

Empfehlungen der AKE 2004

Vorteile der enteralen Ernährung

Absolute Kontraindikationen

Intestinale Ischämie

Akutes Abdomen

Intestinale Perforation

Akute gastrointestinale Blutung

mechanischer Ileus

Empfehlungen der AKE 2008/2010 Wien

Zusatznahrung/ Trinknahrung

immer erst essen und dann das Päckchen

langsam, schluckweise trinken!

als Zwischenmahlzeit

abends als Spätmahlzeit

bei Bedarf zur ausschließlichen Ernährung

(4-5 St. / Tag)

Krankenhausverweildauer Zusätzliche Gabe von Trinknahrung zur

Krankenhauskost

KVD = Krankenhausverweildauer Aus: Green CJ: The cost-effectiveness of nutrition

support. In: Artificial Nutrition support in clinical

practice. Greenwich Medical Media Ltd., 2001

Autor Patienten (n) Dauer (Tage) KVD* (Tage)

Delmi, et al., 1990 Kontrolle: 32

Trinknahrung: 27 32

40

24

Rana et al., 1992 Kontrolle: 20

Trinknahrung: 20 7

15,9

12,6

Keele et al., 1997 Kontrolle: 43

Trinknahrung: 43 5,5

13,2

10,8

*

Zugangswege

PEG gastral/intestinal

= JET - PEG

PEG gastral

FKJ

EPJ

nasogastral

Freka® Button

Freka® GastroTube

Freka® Pexact

Ballonfixierte Systeme

Grundlagen zu Sonden

Nach Fresenius

Klinische Ernährung in der Chirurgie Mangelernährte Tumorpatienten und solche mit Hochrisiko

sollen vor großen abdominalchirurgischen Eingriffen Trinknahrung erhalten. (A)

Auch nach kolorektalen Eingriffen soll die orale Nahrungszufuhr einschließlich klarer Flüssigkeiten innerhalb von Stunden postoperativ begonnen werden. (A)

Sofern der Energie-und Substratbedarf nicht durch eine orale und/oder enterale Ernährung allein (<60% gedeckt werden kann, kann die Kombi. Kann die supplementierende parenterale Ernährung empfohlen werden. (C)

DGEM Klinische Ernährung in der Chirurgie 2013

Verabreichungsarten Bolus: nur bei Magensonde Max. 300ml

Mögliche Vorteile: Geringerer Effekt auf

Magen-pH (geringere Keimbesiedlung!)

Geringere Pneumonierate (stille Aspirationen)

Verbesserte Nährstoffver-wertung (Digestion)

Patient soll für mind. 30 Min.

in 30° Oberkörperhochlage bleiben!

Kontinuierlich:

kann bei Magensonde,

muss bei jejunaler Sonden-lage per Pumpe erfolgen!

Mögliche Vorteile:

Geringere Diarrhoe-häufigkeit

Verbesserte Resorption der Nährstoffe

Gewisse Ulcusprophylaxe

AKE Empfehlungen Version 2004

Beutelnahrung

Isosource® SmartFlex

Präparate zur enteralen Ernährung

Nährstoffdefinierte (hochmolekulare) Diäten (NDD)

Energiedichte 1-1,5kcal/ml

Ab 1500kcal bedarfsdeckend

Lactose-, purin-, und glutenfrei

Osmolarität < 400mosmol/l

Ballaststoffe sollten standardmäßig gegeben werden

Empfehlungen der AKE 2004

Präparate zur enteralen Ernährung

Chemisch definierte (niedermolekulare) Diäten (CDD)

Peptiddiäten (enthalten Oligopeptide)

Höhere Osmolarität > 450 mosmol/l

Ballaststofffrei

CDD haben wenige Indikationen (<5%)

Falls NDD nicht toleriert wird

Tiefe jejunale Sonde, wenn NDD nicht toleriert wird

Hochgradig beeinträchtiget Resorptionsleistung

Kurzdarmsyndrom wenn MCT-haltige NDD nicht toleriert wird

M. Crohn mit Fistelbildung

Empfehlungen der AKE 2004

Spezialdiäten

Diabetes mel.

mit hochmolekularen KH, Zuckeraustauschstoffen,

Ballaststoffen, geändertes Fettsäuremuster

Niereninsuffizienz

eiweißarm, elektrolytarm, flüssigkeitsreduziert

Leberinsuffizienz

angereichert mit verzweigtkettigen Aminosäuren

Entscheidungshilfe zur Applikation der

enteralen bzw. parenteralen Ernährung

Aus Ernährungs-und

Infusionstherapie W. Hartig

Stufenschema der Ernährung

TPE

Parenterale + minimale enterale

Ernährung

Orale + unterstützende enterale oder parenterale

Ernährung

Normalkost/Sondenkost Speisenanreicherung +Diätberatung

Zugangswege Periphervenös

Dauer max. 7-10 Tage

Vorteil:

Einfache Anlage

Nachteil:

Hält oft nur 1-2 Tage

Osmolarität <850mosmol/l

Zentralvenös

Dauer über 7-10 Tage:

ZVK

Dauer über 3 Wochen:

Broviac-Hickmann ® Kath. oder Port

Nachteil:

Chirurgischer Eingriff

Sepsisgefahr

Osmolarität >850mosmol/l

Parenterale Ernährung

enthält:

Glucose

Aminosäuren

Fette

Flüssigkeit

Elektrolyte, Spurenelemente

Vitamine

Berechnung der Lösung nach DGEM

Aminosäuren: 0,8 max. 2g/kgKG/Tag

Je nach metabolischer Lage 1,2-1,5g/kgKG/Tag

Glucose: 3max. 5g/kgKG/Tag

(ca. 60% der Nichtproteinenergie)

Fett: 1,2-1,8g/kgKG/Tag

(30-50% Gesamtkalorien)

Flüssigkeit: 20-40ml/kgKG/Tag

Möglichkeiten der totalen parenteralen

Ernährung (TPE)

Bausteinsystem: KH, AS, Fett getrennt zuführen

aufwendig, hohes Kontaminationsrisiko

Kombinationslösungen (AS+KH), separate Fettzufuhr

All-In-One-Systeme industriell als 2 oder 3 Kammer-beutel (KH, AS, Fett, Elektrolyte, Mikronährstoffe)

Feste Zusammensetzung, einfache Handhabung,

All-In-One-Systeme (AIO-Systeme) individuell durch Compounding in der Apotheke

einfache und sichere Handhabung, Lagerung bei 2-8O C

ALL-In-ONE-Mischungen

Vorteile sind:

mikrobiologisch

metabolische

kompatibilitätsgeprüft

Einfache Handhabung

Nach Praktische Handhabung von AIO-Mischungen DGEM

Stabilität der Gesamtnährlösung

Nach Baxter

Inkompatibilitäten

Nicht unkontrolliert mit Elektrolyt-Lösungen verdünnen

Nicht zur Elektrolyt-Therapie einsetzen, Elektrolyt-

Entgleisungen sind separat zu korrigieren

Nicht als Arzneimittelträger einsetzen

Nicht mit AM-haltigen Infusionslösungen zugleich

verabreichen

Bei Fragen in Datenbanken suchen!

Maximale Infusionsgeschwindigkeit

Glucose: 0,25g/kgKG/Stunde

Fett: 0,15g/kgKG/Stunde (siehe auch Fachinfo)

Aminosäuren: 0,10g/kgKG/Stunde

Ernährungsaufbau:

1.Tag: 50% der Soll-Zufuhr

2.Tag: 75% der Soll-Zufuhr

3.Tag: 100% der Soll-Zufuhr

Nach DGEM

Umsetzung des Stufenschemas

Kreymann KG et al. 2007; Der Internist

Ernährungsteam

Nach DEGM:

Das Ernährungsteam ist ein multiprofessionelles Team

mit diätologischer, pflegerischer, pharmazeutischer

und medizinischer Expertise, das den

Ernährungssupport bewerkstelligt oder überwacht.

Rolle des Apothekers

Arzneimittelkommission (GF, CÄ, APO)

Ernährungsteam

Erstellung von klinikweiten

Standards:

1. Einheitliches

Ernährungsscreening

2. Einheitliche

Indikationsstellung

3. Verbindliche

Ernährungsregime

Einbindung der

Apotheke:

•Erstellung der

Standards

•Beratung bei ab-

weichenden

patientenspezifischen

Fragestellungen

Aufgaben des Apothekers Auswahl der Nahrungen und Infusionen:

Unter Berücksichtigung der Zusammensetzung

Der Notwendigkeit

Des Standards

Der Kosten

Einhaltung von Therapieregimen

Vermeidung von Über- oder Fehl-oder Mangelversorgung

Berücksichtigung enteral +/- parenteralen Ernährung

Controlling: Datenlieferung an Med. Controlling zur Verschlüsselung,

Abgleich der TPE Fälle mit DRG Verschlüsselung

Beratung der Ärzte und des Pflegepersonals

Beispiel für pharmazeutisches Management

K.Ruberg, 25.04.2009

AKNR

42

Patient

Angehörige

Pflegedienst Pallistation

Onkologie

Akutkliniken

Stat. Hospiz

Facharzt

Hausarzt

Apotheke

Palliativdienst

Hospizdienste

Spezialkliniken

QPA

Vielen Dank!

Gute Heimfahrt!

K.Ruberg, 25.04.2009

AKNR

44

Patient

Angehörige

Apotheker

Seelsorge

Psycho-Onkologie

Pflege mit

palliativ Care Wb.

Fachärzte mit

palliativmed. Weiterbildung

Strahlentherapie

Physiotherapie

Sozialdienst

Anbieter von Sondenkost

Abbott/GHD (Osmolite®, Jevity®, Jevity® HiCal,

Glucerna®,Suplena®, …)

Fresenius (Fresubin® fibre, Fresubin® energy fibre,

Fresubin® 1000-2250 complete, Diben®,

Frebini®, …)

Hipp Sondenkost

Nestlé/GHD (Isosource®,Peptamen®, …)

Pfrimmer Nutrition (Nutrison® MultiFibre, Nutrison

complete®, Nutrison® Protein Plus,

Nutrison Concentrated®, Nutrini®, …)

(Auflistung ist nicht vollständig!)

Der chirurgische Patient

Generell ist eine Unterbrechung der Nahrungszufuhr nicht erforderlich (A).

Der orale Kostaufbau sollte sich vor allem nach der Toleranz des Patienten richten (C).

Auch nach Anastomosen an Kolon und Rektum kann ab dem ersten postoperativen Tag mit der oralen Nahrungszufuhr begonnen werden (A).

Für Anastomosen im oberen GI ist für die ersten Tage die enterale Zufuhr über eine distal der Anastomose liegende Sonde zu empfehlen (A).

DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung: Chirugie u. Transplantaion

Parenterale Ernährung in der Chirurgie Eine präoperative parenterale Ernährung soll bei

Patienten mit schwerem metabolischen Risiko erfolgen, wenn eine adäquate Energiezufuhr über die enterale Gabe nicht gewährleistet werden kann. (A)

Bei der parenteralen Ernährung sollten (all-in-one) dem Mehrflaschensystem vorgezogen werden. (B)

Derzeit sollte die postoperative parenterale Supplementierung mit Glutamin-Dipeptidlösg und n-3-Fettsäuren. Nur bei mangelernährten Patienten durchgeführt werden, die nicht adäquat enteral ernährt werden können und deswegen einer TPE bedürfen. (B)

Leitlinie Enterale Ernährung der DGEM, 2003 Enterale Ernährung in der

Onkologie

• Bei Tumorpatienten zeigt sich, dass eine Trink- oder Sondennahrung

im Vergleich

zu normaler Ernährung:

• den Gewichtsverlust signifikant reduziert

• die Lebensqualität des Patienten erhält

• Therapieunterbrechungen vermeidet

• den Krankenhausaufenthalt verkürzt.

Leitlinie Enterale Ernährung der DGEM Enterale Ernährung in der Onkologie

• Bei Tumorpatienten zeigt sich, dass eine Trink- oder Sondennahrung

im Vergleich

zu normaler Ernährung:

• den Gewichtsverlust signifikant reduziert

• die Lebensqualität des Patienten erhält

• Therapieunterbrechungen vermeidet

• den Krankenhausaufenthalt verkürzt.

Ernährungsbeginn Prä-operativ

10-14 Tage vor OP bei schwer mangelernährten Patienten (A)

Post-operativ

Innerhalb von 12-24 Std. nach Operationen, Unfällen, Insult (A)

Intensivmedizin

Innerhalb von 12 Std. nach Stabilisierung der Vitalfunktionen

Alle Patienten, enteral ernährt werden können, sollte enteral

ernährt werden (C)

Evtl. überlappend mit der parenteralen Ernährung!

Empfehlung der DGEM (2013)

Enterale Ernährung ist indiziert wenn:

Normale Nahrungsaufnahme für voraussichtlich

mehr als 7 Tage weniger als 500kcal. /Tag

beträgt.

Wenn die normale Nahrungsaufnahme

voraussichtlich länger als14 Tage nur 60-80%

des errechneten Bedarfs beträgt.

Applikation als Bolus Für Nahrung (1kcal/ml) ca. 70 kg Patient Nur bei Magensonde!

1. Tag 6x 50-75ml

2. Tag 6x100-150ml

3. Tag 6x200ml

4. Tag 6x300ml

und Flüssigkeit nach Bedarf! AKE Empfehlungen Version 2004

Kontinuierlich:

kann bei Magensonde,

muss bei jejunaler Sondenlage per Pumpe!

Mögliche Vorteile:

• Geringere Diarrhoehäufigkeit

• Verbesserte Resorption der Nährstoffe

Mögliche Nachteile:

• Anstieg des Magen-pH ( Keimbesiedelung!)

AKE Empfehlungen Version 2004

Verabreichungsarten

DGEM-Leitlinie Neurologie

Schlaganfallpatienten

Patienten mit voraussichtlich länger als 7 Tage

anhaltenden schweren Dysphagie sollten Sonden-

nahrung erhalten. (starker Konsens)

Ernährungssonden sollte vorzugsweise gastral platziert

werden (B)

Die Sondenkost sollte mit einer Pumpe verabreicht

werden. (starker Konsens)

Parenterale Ernährung ist indiziert, sofern enterale

Ernährung kontraindiziert oder nicht durchführbar ist.

(starker Konsens)

Vorteile ballaststoffhaltiger

Sondenkost

1. Anregung der Peristaltik

2. Ernährung der Kolonschleimhaut

3. Erhaltung der physiologischen Dickdarmflora

4. Prävention und Therapie von Diarrhoe, Obstipation

Standard für Langzeiternährung

Zusätzliche Flüssigkeitsgabe

Wasser-Tagesbedarf: 20-40ml/kg/KG

Gesamtsituation des Patienten anpassen

(Fieber, kardiale Situation)

Spülflüssigkeit einberechnen!

Flüssigkeitsbilanz beachten!

Nur das freie Wasser der Sondenkost

einrechnen = 75-85% des applizierten Volumens

Anbieter von Trinknahrung

Abbott/GHD (Ensure® plus, Ensure® TwoCal, Nepro® Drink

Fresenius (Fresubin® Drink, Fresubin® energy,

Fresubin® 2kcal, ProvideXtra®, Frebini®, …)

Hipp Trinknahrung Huhn&Karotte, Milch&Banane,

Nestlé/GHD (Resource® fruit, Resourc® protein, Resource® 2.0,

Resource® Soup,

Pfrimmer Nutrition (Fortimel® Energy, Fortimel® compact,

Nutilis® complete, Fortimel® Jucy, Elemental® 028,

Fortimel® extra, Nutrini®, …)

(Auflistung ist nicht vollständig!)

Fett-/Lipidbedarf

Spätestens nach einwöchiger PE ist die Gabe von

Fettsäuren notwendig

Ca. 30% des Gesamtenergiebedarfs

Es ist günstiger 20%ige Fettinfusion anstatt 10%ige

zu verwenden

Sojaöl/MCT Emulsion

Olivenöl/Sojaöl Emulsionen

Fischölbasierte Emulsion

Omega-3 Fettsäuren

Adolph M et al Lipidemulsionen… Aktuel. Ernährung Med 2007;32, Supplement 1:S22-S29

Glutamin Bewertung nach DGEM

Kritisch kranke Patienten ohne enterale Ernährung

sollten im Rahmen der PE im ausreichenden Maße

Glutamin-Dipetamid (0,3-0,4g/kgKG/Tag = 0,2-0,26g

Glutamin/kgKG/Tag) erhalten. (A)

Bei chirurgisch kritisch Kranke → Reduktion der

infektiösen Komplikationen und verkürzte Liegezeit.

Vitamine

Verabreichungsarten

Bolus:

max. 300ml

nur bei Magensonde

Nur bei erhaltener Digestionsleistung!

Mögliche Vorteile:

Geringerer Effekt auf Magen-pH (geringere Keimbesiedlung!)

Geringere Pneumonierate (stille Aspirationen)

Verbesserte Nährstoffverwertung (Digestion)

Patient soll für mindestens 30 Min. in 30° Oberkörperhochlage bleiben!

AKE Empfehlungen Version 2004

Der intensivpflichtige Patient

Der chirurgische Patient

Versorgung des Palliativpatienten

Technik und Probleme der

parenteralen Ernährung aus den Leitlinien der DGEM

Wenig konzentrierte Lösungen können periphervenös gegeben werden (max.800mosmol), kurzfristig

Bei längerfristiger Ernähung soll ein zentralvenöser Zugang gelegt werden

Hygienemaßnahmen beachten

Infektöse ZVK –Komplikationen

Verstopfter Zugang

Per Pumpe/Schwerkraft