PD. MMag. Dr. Irene LagojaAnstaltsapotheke, Pav. 7 Sozialmedizinisches Zentrum Baumgartner Höhe Otto Wagner Spital mit Pflegezentrum Baumgartner Höhe 1 1145 Wien Tel: 0043(0)664 813 15 05

Optimierung der Therapie

und klinische Pharmazie

bei Tuberkulose

Längerfristiges Einhalten einer Medikamenten-

einnahme: ein frommes Wunschdenken?

Viel besser als ein guter Willewirkt manchmal eine gute Pille.

Wilhelm Busch (1832 - 1908)

Was man in der Medizin anzeigepflichtig nennt,gilt im Geistesleben als Denunziation.Martin Gerhard Reisenberg (*1949)

Die Medizin sollte nicht nur dem Leben Jahre geben, sondern auch den Jahren Leben.Georg Christoph Lichtenberg (1742 - 1799)

Angesichts der vielen Risiken und Nebenwirkungen, von denen in Beipackzetteln die Rede ist, stellt sich die Frage, was schädlicher ist: die Einnahme der Medizin oder der Verzicht darauf.Achim Reichert (*1941)

Was kann eine klinisch pharmazeutische

Beratung zum Therapieerfolg beitragen?

Pflege: Teilbarkeiten und Applikationsmöglichkeiten von Wirkstoffen

Patienten: Aufklärung –warum langwierige Behandlung, AdherenceVerbesserung

Ärzte: Interaktionen und WechselwirkungenDosisanpassungen

(pflegende) Angehörige: Aufklärung, (Selbst)Schutz-maßnahmen, Hygiene; Adherence Verbesserung

Welche Projekte laufen zur Zeit im OWS?

• Patientenfolder• Infoposter• Kitteltascheninfo für Ärzte

Patientenaufklärung: Poster / Folder

Kurze Information über die Art der ErkrankungAnsteckungSymptome

Patientenaufklärung: Poster / Folder

Patientenaufklärung: Poster / Folder

Patientenaufklärung: Poster / Folder

Ihre Verlässlichkeit als Patient spielt eine große Rolle für den erfolgreichen Ablauf der Therapie !!

Um allen Patientinnen und Patienten eine Therapie zu ermöglichen, wird das entsprechende Kassenrezept mit der Aufschrift „MIR“ versehen, dadurch müssen Sie keine Rezeptgebühr bezahlen.

Um eine Ausbreitung der Krankheit zu verhindern, besteht in Österreich eine Duldungspflicht, das heißt, Sie müssen sich als Patient der Therapie unterziehen.

Bleiben Sie bis zum Ende der Therapie in regelmäßigem Kontakt mit Ihrer Lungenfachärztin, Ihrem Lungenfacharzt!

Bei Fragen zur Einnahme oder zu Ihren Medikamenten können Sie sich auch an Ihre Apothekerin, Ihren Apotheker wenden!

Die Gesundheitsbehörden kontrollieren die Therapie und führen Umgebungsuntersuchungen durch. Nach abgeschlossener Therapie sollen in größeren zeitlichen Abständen Kontrolluntersuchungen erfolgen.

Einschub: Extramurale Verschreibung M.I.R. Rezepte

Der Arzt hat nach Feststellung, dass der Patient an eineranzeigepflichtigen übertragbaren Krankheit leidet, das Rezept mitdem Vermerk „M.I.R.“ (morbus infectiosus referendus) oder demzweiten Aufdruck des Vertragsarztstempels auf dem hierfürvorgesehenen Feld am Rezeptformular zu kennzeichnen.

Die Rezeptgebührenbefreiung gilt nur für die jeweilige anzeigepflichtigeübertragbare Erkrankung und nur für Arzneimittel, die die jeweilige erkranktePerson für die Behandlung dieser Krankheit benötigt.

Einschub: Extramurale Verschreibung M.I.R. Rezepte

Beispiel: Antituberkulotika sind Rezeptgebühren befreit. Wenn es eine bekannte, schwerwiegende Nebenwirkung gibt, die durch das entsprechende antituberkulotisch wirksame Medikament verursacht wird und die unbedingt behandelt werden muss (Neurobion), so wird dieses ebenfalls übernommen.

CAVE: Blutdruckmittel, Nahrungsergänzungsmittel etc. werden NICHT übernommen!!

Bei speziellen Nebenwirkungen (schwere Depressionen etc.) bitte mit dem zuständigen Chefarzt Kontakt aufnehmen.

Zunehmende Adherence

Bildung resistenter Bakterien

durch mittleren

Medikamenten-druck

80 %

Keine Spiegel Optimale Spiegel

Vollständige bakterielle Suppression durch hohen Medikamenten-druck

Medikamentendruck zu gering um Bildung resistenter Bakterien auszulösen

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Zusammenhang Adherence und Resistenz

Welche Möglichkeiten bieten sich an um die Adherence zu gewährleisten?

Aufklärung - nur ein Patient der verstanden hat, warum die Behandlung, der er sich unterziehen muss notwendig ist, wird diese auch einhalten. Zu diesem Zweck wurde im Otto Wagner Spital ein Folder bzw. Poster zusammengestellt, der die wichtigsten Punkte zusammenfasst, die ein Patient zum Gelingen der Therapie beitragen kann.

Verständnis – wobei mit diesem Begriff nicht nur das intellektuelle Begreifen, sondern auch die Ausräumung von Kommunikationsschwierigkeiten durch sprachliche Hürden (Immigranten) gemeint ist.

Nebenwirkungsmanagement – wenn das Auftreten von unangenehmen Nebenwirkungen und dadurch eine negative Beeinflussung der Lebensqualität gering gehalten werden kann, ist ein Patient viel eher bereit Therapietreue zu beweisen. Auch die Verwendung von festen Kombinationspräparaten und damit eine möglichst geringe Anzahl der täglich benötigten Medikamente erhöht die Therapietreue.

Welche Möglichkeiten bieten sich an um die Adherence zu gewährleisten?

Kontrolle – Überwachung der Medikamenteneinnahme (DOT = directlyobserved treatment) bzw. Kontrolle der Einnahme durch zum Beispiel Messung des Isoniazidspiegels im Urin mittels Teststreifen oder visuelle Prüfung der Orangeverfärbung des Urins durch Rifampicin.

DOT wird vor allem angewendet, wenn Kommunikationsprobleme bestehen (Immigrierende, ältere Personen, psychiatrische Patienten) sowie bei Patienten, die sozial (ohne festen Wohnsitz, noch nicht platzierte Flüchtlinge, Gefängnisinsassen) oder persönlich instabil sind (Persönlichkeitsstörungen, Alkohol oder Drogenmissbrauch, Jugendliche) und bei der Behandlung von Rückfallen oder resistenten Keimen, insbesondere multiresistente Tuberkulose.

Eine „mechanische Hilfe“ für eine DOT stellt die Verwendung eines Medikamentenbehälters mit einem elektronischen Zählmechanismus dar, der jede Öffnung des Behälters registriert.

Der „Kitteltaschenbrockhaus“

Was steht drinnen? bzw: was soll drinnen stehen wenn das „Werk vollendet ist“

• Extramurale Verschreibung von Antituberkulotika• Prävention und Arbeitsschutz• Medikamentöse Behandlung der TBC • Möglichkeiten zur Steigerung der Adherence von TBC

Patienten• Dosierung, Teilbarkeit, Mörserbarkeit,

Einnahmemodalitäten• Die wichtigsten Nebenwirkungen der Tuberkulostatika

und ihre Behandlung• Substanzspezifische Nebenwirkungen-

Supportivtherapie• Interaktionen• Tuberkulose und HIV

Die „Mykobakterien Challenge“

• Hydrophobe Zellwand mit hohem Anteil wachsartigerLipide (Ursache der „Säurefestigkeit“)

• Langsames Wachstum (im Vgl. zu anderen Erregern Generationszeit ca. 15 – 20 h statt 15 – 20 min (positive Kulturen nach 48 Tagen, statt nach 24-48 h)

• Intrazelluläre Langzeitpersistenz in Makrophagen• Leichte Mutation zur Chemoresistenz (Mutationsrate bei 10-5 bis 10-6)

Zusätzlich ungünstige Einflüsse in den spezif. granulomatösen Entzündungsherden:

• saurer pH Wert in den Phagolysosomen• O2 Mangel u. dadurch langsame / intermittierende Proliferation der Erreger im

Zentrum verkäsender Tuberkulome• hohe metabolische Aktivität bei extrazellulären und in belüfteten Kavernen

proliferierenden Erregern

Mycobacterium tuberculosis in der Ziehl-Neelsen-Färbung

Stadien der Tuberkulose und Bedingungen für die antituberkulotische Therapie

Frisches Granulom:Monozyten sowie Epitheloid- und Riesenzellen mit hoher Zahl aktiver, proliferierender Erreger, meist in saurem Milieu der Phagolysosomen

INH, RMP, EMB, PZA

Käsig verändertes Granulom:Dichter Randwall aus Monocyten um das nekrotische Zentrum des Granuloms; darin nur wenige, wegen O2-Mangels nur gering profilierende Erreger

INH, RMP, EMB, PTA

INH, RMP, EMB

Offene Kaverne:Nach Durchbruch des Granuloms in den Bronchus erhöhte Proliferation, auch extrazelluär im kavernösen Sekret

Abgekapselter Kalkherd:Wenige, ruhende, chemotherapeut. nicht erreichbare Mykobakterien

EMB =Ethambutol; INH = Isoniazid; PZA= Pyrazinamid; RMP = Rifampizin; PTH =Protionamid

Wirkstoffe zur Behandlung der TBCO

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Standardtherapie der aktiven TBC2 Monate INH + RFA + PZA + EMB, gefolgt von 4 Monaten INH + RFA

Standardtherapie der aktiven TBC

Faktoren, die die Bioverfügbarkeit beeinflussen

Nach: Presentation by the Department of Sexual Health and HIV Medicine and Birmingham Heartlands HIV Service, 2010. Available at: http://www.sexualhealthbirmingham.nhs.uk/wp-content/uploads/2010/07/002%20Steve%20what%20is%20potency%20Final.pdf Accessed June 2012

MEC: Minimum effective concentration

Halbwertszeit

Art der NahrungZeitpunkt der Nahrungsaufnahme

Arzneimittel-wechselwirkungen

Patientenfaktoren

Toxizität

Therapeutisches Fenster

Wirkungslosigkeit

„Patientenabhängige Faktoren“: EinnahmeWirkstoff Applikation Teilbar /

mörserbarAnmerkungen

Isoniazid V J J Nach Nahrungsaufnahme, insbes. nach Aufnahme KH, Resorption INH ↓. In z.B. Thunfisch, Käse enthaltenen Monoamine können zu Unverträglichkeiten führen, da INH die Histaminase hemmt.

Rifampicin 30 min V / 2h N X X RFA zumindest 1 Stunde vor Anwendung eines Antazidums einnehmen! Bei Magenunverträglichkeit leichte Mahlzeit

Pyrazinamid V / N J J Als Einzeldosis einnehmen; nicht mit dem EssenEthambutol U J J Als Einzeldosis einnehmen

Rifabutin U N J tägliche Einzeldosis zu jeder Tageszeit

Levofloxacin U J J 2 h vor /nach Einnahme von Fe-, Znsalzen, Mg- oder Al-haltige Antazida, Didanosin (Al- od. Mghältige Puffersubstanzen) od. Sucralfat, Resorption ↓.CAVE: i.v. Lsg nicht mit Heparin oder alkalischen Lösungen mischen

Moxifloxacin U J J Metallischer Beigeschmack

Prothionamid M J J Tagesgesamtdosis als Einzelgabe kurz vor Schlafengehen. Wahrnehmung von UAW (GI Beschwerden) ↓

Terizidon M N N Dosis einschleichen; über den Tag verteilt einnehmen

4-Aminosalicylsre U N N Dosis einschleichen; Beutelinhalt in Tomaten- od. Orangensaft (saure Flüssigkeiten!) oder Apfelmus

Clofazimin M N N mit Milch oder einer Mahlzeit einnehmen

Linezolid U X X Nahrung mit hohem Tyramin-Gehalt (z.B. reifer Käse, Hefeextrakte, nicht destillierte alkoholische Getränke, Sojasauce)vermeiden – starker Anstieg des Blutdrucks

Clarithromycin U X X Nahrungsmittel haben keinen Einfluss auf die Bioverfügbarkei

Amoxicillin/Clavulansäure M X X Einnahme zu Beginn Mahlzeit, Magen-Darm- Unverträglichkeit ↓

Bedaquilin M N J Mit Nahrung einnehmen, da dadurch orale Bioverfügbarkeit um das 2-fache erhöht wird

Delamanid M N N -

J = Ja N = Nein X = abhängig von Produkt,

V =vor dem Essen M = mit dem Essen N = Nach dem Essen U = Unabhängig von den Mahlzeiten

Arzneimittelwechselwirkungen

Protonenpumpen Inhibitoren: die „harmlose“ Co-Medikation Sinn und Unsinn des Magenschutzes

Cytochrom Interaktionen

Circadianer Ablauf Acidität Mageninhalt vor und während Behandlung mit Omeprazol / Ranitidin

Einnahme Omeprazol 1 x tgl 9hEinnahme Ranitidin 2 x tgl 9 h und 22 h

Blau: H+ Konzentration unter OmeprazolRot: H+ Konzentration unter RanitidinSchwarz: „normaler circadianer Verlauf

Nach Lanzon-Miller et.al. Aliment. Pharmacol.Ther. 1987, 1, 239-251

Verminderte Wirkstoffresorption durch Änderung des Magen pH-Wertes

Erhöhung des pH-Wert im Magen(>3,5)

Resorptionsstörung von schwachen Basen!!!

nicht gleichzeitig mit Indinavir, Atazanavir, Nelfinavir Tipranavir, (AUC<40-90%) mit Posaconazol (AUC< 50%) mit Itraconazol (AUC< 80%) mit Sorafenib, Erlotinib (AUC<46%)

Cave mit Eisen mit Magnesium mit Vit B12 oral

Fachinformation 2010; Ito T et al;Curr Gastroenterol Rep.2010

Verminderte Wirkstoffresorption durch PPI

nach Agarwala S, et al. CROI 2005, Poster 658; Atazanavir SmPC Available at: www.emea.europa.eu/ Accessed June 2012

ATV = Atazanavir (Reyataz ®) RTV = Ritonavir (Norvir ®)

Veränderte Wirkstoffresorption durch Cytochrominteraktion

Fachinformation 2009; Blume. drug safety2006

Substrat vonCYP2C19

Substrat vonCYP3A4

Inhibitor vonCYP2C19

Inhibitor vonCYP3A4

Esomeprazol +++ ++ ++ -Lansoprazol ++ ++ +/- +/-Omeprazol +++ + +++ -Pantoprazol ++ + - -Rabeprazol + + - -

Nebenwirkungen und Risiken einer PPI Behandlung: VerdauungMagensäure ist notwendig für die Verdauung von Eiweiß aus der Nahrung. Verdauungsenzyme wie Pepsin nur in saurem Milieu effektiv arbeiten. Durch die Erhöhung des pH Wertes im Magen kann es zu Oberbauchbeschwerden wie Bauchschmerzen, Nausea, Diarrhoe, Obstipation oder Blähungen kommen.

Protonenpumpenhemmer stehen im Verdacht, die Entwicklung von Nahrungsmittelallergien zu fördern.

Susanne C. Diesner, Isabella Pali-Schöll, Erika Jensen-Jarolim, Eva Untersmayr: Mechanismen und Risikofaktoren für Typ 1 Nahrungsmittelallergien: Die Rolle der gastrischen Verdauung Wiener Medizinische Wochenschrift , 2012, Volume 162, Issue 23-24, pp 513-518

Weitere akute UAW (<12W): 1-3% sind: Kopfschmerzen, Muskelschwäche, Leukopenie, Hauterscheinungen (Ausschlag, Rash, Pruritus, Exanthem, selten Lyell Syndrom)

Nebenwirkungen und Risiken einer PPI Behandlung: Enteritiden

Durch den Verlust der natürlichen Säurebarriere kommt es bis zu 3 x häufigerem Auftreten von Enteritiden durch Salmonella oder Campylobacterjejuni und insbesondere Clostridium difficile.1,2

Für Letztere war dies auch unabhängig von einer vorausgegangenen antibiotischen Therapie.

1. Bavishi C, Dupont HL. Systematic review: the use of proton pump inhibitors and increased susceptibility to enteric infection. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:1269-81.2. Deshpande A, Pant C, Pasupuleti V, et al. Between Proton Pump Inhibitor Therapy and Clostridium difficile Infection in a Meta-Analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011

Nebenwirkungen und Risiken einer PPI Behandlung: Pneumonien

Eine Metaanalyse mit über 120 000 Patienten errechnete ein erhöhtes Risiko (bis zu 1 % ) für ambulant erworbene Pneumonien unter PPIs.1,2

Erstaunlicherweise war dieses Risiko nur mit einer Kurzzeittherapie von bis zu 30 Tagen assoziiert.

1. Herzig, S. J. et al., Acid-suppressive medication use and the risk for hospital acquired pneumonia. J. Am. Med. Ass. 2009, 301, 2110-28 2. Giuliano C, Wilhelm SM, Kale-Pradhan PB. Are proton pump inhibitors associated with the development of community-acquired pneumonia? A meta-analysis. Exp Rev Clin Pharmacology2012;5:337-344.

CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 CYP3A4/5

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AmiodaronCiprofloxacinEnoxacinFluvoxaminFluorchinoloneIsoniazidMexiletinNaringin*NorfloxacinPerazinPropafenonTiclopidin

CarbazepinInsulinModafinilOmeprazolRifampicinRitonavirTabakrauch

AmiodaronFluconazolFluvox-aminIsoniazidLevofloxacinMiconazolRitonavirSulfaphen-azolValproinsreVoriconazol

Carbam-azepinRifampicinRitonavir

Chloram-phenicolEsome-prazolFelbamatFluoxetinFluvoxaminKetoconazolLanso-prazolMiconazolMoclobemidModafinilOmeprazolSSRITiclopidin

GinkoPhenytoinRifam-picin

AmiodaronBuproprionChinidinChlorpro-thixenDiphen-hydraminDuloxetinFluoxetinLevome-promazinMelperonMetoclo-pramidMetoprololMoclobemidParoxetinPerphenazinPropafenonPropranololRitonavirSSRIThioridazin

- AprepitantAmiodaronAtovastatinCisapridClarithro-mycinDilthiazemErythromycinFluconazolIndinavirItraconazolKetoconazolMakrolideMifepristonNaringin*NelfinavirRitonavirSaquinavirSimvastatinTrolendo-mycinVerapamilVoriconazol

Carbama-zepinDexame-thasonEfavirenzHyperforinOxybutyninPheno-barbitalPhenytoinPrimidonRifabutinRifampicin

Wichtige Cytochrom Interaktionen

Rot: ausgeprägte Interaktion orange: mittlere Interaktion schwarz: schwache oder nicht definierte Interaktion

Nach: Cascorbi, I. Drug interactions? Principles, Examples andClinical Consequences. Dtsch Arztebl Int. 2012 (109 ), 546-555; MediQ

Welche Kombinationen sollten aufgrund von CYP Interaktionen vermieden werden?

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Metoclopramid N L Q K

Dimenhydrinat N Q

Dimeticon *

Simeticon *

Ondansetron L Q K

Behandlung UAW des GI Traktes :Interaktion mit ↓

Tuberkulostatika →

Dosisanpassung →

Welche Kombinationen sollten aufgrund von CYP Interaktionen vermieden werden?

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L N N N * * L Q K

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* N * Q Q

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Cetirizin *

Desloratadin *

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Levocetirizin N

Loratadin *

Montelukast *

Zafirlukast L

Ciclosporin L

Ranitidin *

Omalizumab *

Psychopharma siehe PsychischeUAW

Cimetidin N

Ketofifen K

Aprepitant *

Nalfurafin *

Naltrexon *

Naloxan K

Dosisanpassung →

Tuberkulostatika →

Systemische Behandlung kutaner UAW :Interaktion mit ↓

Die wichtigsten UAW der Tuberkulostatika

Nebenwirkungsmanagement am Beispiel GI Beschwerden

GI Beschwerden unterliegen einem starken pharmakodynamischenEinfluss

Kombination von Wirkstoffen mit 2 Wirkstoffen mit z.B. dem Risiko einer Diarrhö führt nicht zu einer Verdoppelung der Gefahr der UAW, sondern zu einem synergistischen Effekt.

Nicht medikamentöse Intervention: Zeitliche Trennung der Einnahme oder Umstellung des Schemas kann die Beschwerden lindern und somit die Einnahmetreue der Patienten erhöhen.

Übelkeit kann gegengesteuert werden durch:

• Einnahme von häufigen kleinen Mahlzeiten,• nur mäßiger Konsum von Fett und Milchprodukten • Vermeiden von Kaffee, Nikotin, Alkohol, Aspirin oder auch zu

scharfem Essen

Nebenwirkungsmanagement am Beispiel GI BeschwerdenMedikamentöse Therapieoptionen sind z.B. Metoclopramid.

CAVE: Bei regelmäßiger Einnahme oder höheren Dosierungen sind Dyskinesien zu beachten.

Weiters kommen in Frage: Dimenhydrinat, Dimeticon, Simeticon oder 5HT3-Antagonisten wie Ondansetron.

Antiemetika sollten nicht bei Bedarf, sondern für ein bis zwei Wochen regelmäßig eingenommen werden, am besten 30-45 Minuten vor jeder Tuberkulostatika-Einnahme.

Persistiert die Übelkeit über einen Zeitraum von zwei Monaten hinaus, so ist eine Therapieumstellung zu erwägen.

PPI bringen in dieser Indikation KEINEN Therapievorteil!!

Nebenwirkungsmanagement am Beispiel GI Beschwerden

Wichtigste Maßnahme bei massivem Durchfall ist der Ausgleich von Flüssigkeits-und Mineralstoffverlusten.

Bei Elektrolytverlusten sind Elektrolytlösungen in Pulverform, Sportgetränke oder Kräutertees sinnvoll.

Man kann eine Rehydrationslösung selbst herstellen: 5 Orangen auspressen, abgekochtes raumtemperiertes Wasser oder Tee zu einem Liter auffüllen und einen Teelöffel jodiertes Salz und zwei Esslöffel Zucker dazugeben.

Sehr oft sind bei Diarrhoen sind Haferkleie-Tabletten wirksam. Sie können gleichzeitig mit der Antimykotischen Medikation eingenommen werden (Tagesdosis 1500 mg).

Nebenwirkungsmanagement am Beispiel GI Beschwerden

Die orale Gabe von Glutamin (10-30 g/Tag) oder Alanyl-Glutamin (i.v. bis 44 g/Tag) kann Diarrhoen lindern und die Malabsorption tuberkulostischer (und auch antiviraler) Medikamente wesentlich reduzieren.

Ebenfalls gut wirksam: Flohsamen (max. 30 g/Tag),

CAVE: nicht mit Loperamid oder Opiumtropfen und zeitlich versetzt zu den Tuberkulostatika eingenommen werden, das gilt auch für Ausgleich des Calcium- und Magnesium Haushaltes durch Substitution!

HIV und TBC Co-Infektion

Die Behandlung HIV-infizierter Tuberkulosekranker wird erschwert durch:

• ihr geschwächtes Immunsystem

• die vielfältigen Wechselwirkungen, die antituberkulöse Medikamente mit denjenigen Medikamenten haben, die wegen der HIV-Infektion eingesetzt werden müssen

• eine erhöhte Nebenwirkungsrate der antituberkulösen Antibiotika

• ein gehäuftes Auftreten resistenter Tuberkulose-Bakterien.

• Sehr hohe Anzahl an tgl. einzunehmenden Tabletten – Adherence!!

HIV und TBC Co-Infektion: TB Behandlungsschema

2 Monate tgl. oralen Einzeldosen Isoniazid (10-15 mg/kg), Rifampicin (10-20 mg /kg), Pyrazinamid (20–40 mg/kg) und Ethambutol (15-25 mg/kg). Bei Sensitivität gegenüber Isoniazid und Rifampicin können Ethambutol und Pyrazinamid nach zwei Monaten abgesetzt werden.

Rifabutin (RFB – schwächerer Enzyminduktor ) kann alternativ zu RFA eingesetzt werden

minimale Gesamttherapiedauer: pulmonale Tuberkulose 9 Monate extrapulmonale Formen 12 Monate.

Kommt es unter TBC-Therapie und ART zu Fieber, einer Zunahme von Lymphknotenschwellungen, pulmonalen und ZNS-Infiltraten, ist dies als Immunrekonstitutionsyndrom zu werten. In diesen Fällen wird eine 1-2-wöchige Therapie mit Steroiden oder nicht-steroidalen antiinflammatorischen Medikamenten empfohlen.

HIV und TBC Co-Infektion

Bei neu HIV-diagnostizierten Patienten mit TBC sollte die ART erst nach vier Wochen tuberkulostatischer Therapie begonnen werden.

ART Therapie:

Triple Therapie aus 2 NRTI (Emtriciabin FTV, Tenofovir TDF) + NNRTI(Efavirenz EFV), zusammengefasst als Single Tablet Regime in Atripla ®

Interaktionen mit TB Medikation möglich, → Spiegelmessungen nach 2 Wochen empfohlen.

Alternativen:Die Kombination von Raltegravir (IN) mit TDF+FTC (NRTI) (Isentress + Truvada) kommt unter engmaschiger Beobachtung als alternative ART in Betracht.

HIV und TBC Co-Infektion: Alternativen in ART Medikation?

Für Etravirin (Intelence NNRTI) gibt es nur pharmakokinetische Fallberichte (Gagliardini 2014).

EI: Maraviroc (Celsentry) bisher nur wenige klinische Daten.

PIs unter Tuberkulosetherapie: nur bei fehlenden anderen Alternativen!

Nur mit Ritonavir-Booster, nur in angepasster Dosis in Kombination mit Rifabutin und nur unter Serumspiegelkontrolle verabreicht werden (Loeliger2012). Geringe Datenlage für z.B. Darunavir (Prezista) Rifabutin-Plasmaspiegel können bei täglicher Therapie (150 mg) in Kombination mit Lopinavir/r (Kaletra) um ca. 1/3 erhöht sein (Lan 2014). Die dreimal wöchentliche Gabe von 150 mg RFB führte zu um 44 % niedrigeren Plasmaspiegeln.

Reine NRTI-Kombinationen sind suboptimal und stellen nur bei Patienten mit einer Viruslast <100.000 Kopien/ml eine Option zur Überbrückung dar, bis die antituberkulöse Therapie abgeschlossen ist (EACS 2013).

Danke für die Aufmerksamkeit!

Kontakt: irene.lagoja@wienkav.atTel: 0664-813 15 05