Klinische Vignette SAB FINAL 06-10-2018 · Clipping über eine links pterionale Kraniotomie unter...
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Klinische Vignette Aneurysmatische Subarachnoidalblutung (SAB) Lernziele im Blockpraktikum: - Wiederholen und Durchführen der bereits bekannten neurologischen Untersuchung. - Erheben und Interpretieren der typischen Anamnese und klinischen Symptome der aneurysmatischen SAB und die begleitenden Komplikationen - Grundlagen der Bildgebung und strukturierte Herangehensweise zur Interpretation kennen lernen - Kennenlernen der spezifischen Diagnostik zum Nachweis einer aneurysmatischen SAB - Erkennen der korrekten Diagnose an Hand von Leitsymptomen und Bildgebung einer aneurysmatischen SAB unter Berücksichtigung relevanter Differenzialdiagnosen - Kennenlernen von Grundlagen zum therapeutischen Vorgehen nach Diagnose einer aneurysmatischen SAB Anamnese: Eine 42-jährige Patientin klagt an ihrem Arbeitsplatz über einen massives Kopfschmerzereignis bricht anschließend ohnmächtig zusammen. Bei Eintreffen des Rettungsdienstes ist die Patientin somnolent bis soporös. Die Augen wurden auf Schmerzreiz geöffnet, die Extremitäten auf Schmerzreiz ungezielt bewegt. Als Sprachproduktion waren nur unverständliche Laute zu erhalten. Bei einem GCS von 8 wurde die Patientin für den Transport narkotisiert und intubiert. Durch eine Arbeitskollegin war noch zu erfahren, dass die Patientin vor einer Woche über ein weiteres massives Kopfschmerzereignis geklagt habe, welches jedoch im Verlauf wieder abgeklungen sei. Informationen zur Vorerkrankungen und Vormedikation sind nicht in Erfahrung zu bringen. Klinischer Untersuchungsbefund: Patientin narkotisiert, relaxiert, intubiert und beatmet, GCS 3. Kardiopulmonal stabil. Pupillen seitengleich eng und prompt lichtreagibel. https://www.amboss.com/de/wissen/Neurologische_Untersuchung Bildgebung: Im initialen CCT (Abbildung 1A) zeigte sich eine ausgedehnte SAB (Fisher °3) im Bereich der basalen Zisternen, sowie beginnendem Liquoraufstau. In der ergänzten CT-Angiografie (Abbildung 1B) zeigte sich der Verdacht auf beidseitige Mediabifurkationsaneurysmen. Klinisch handelt es sich zu diesem Zeitpunkt um eine SAB Hunt & Hess Grad 5. Die Patientin erhielt zur Hirndrucktherapie und Monitoring rechtsseitig eine kombinierte externe Ventrikeldrainage (EVD) + ICP (intracerebral pressure)-Messung. Der initial gemessene Hirndruck bei Drainagenanlage betrug 32 mmHg. Zur weiteren Diagnostik wurde eine Angiographie (Abbildung 2A) durchgeführt. Hier wurde die wahrscheinlichste Blutungsquelle im Bereich des linken Mediabifurkationsaneurysmas gesehen. https://www.dgn.org/images/red_leitlinien/LL_2018/PDFs_Download/030105_LL_Intrakranieller_Dr uck_2018.pdf Operation: Ausschaltung des linken Mediabifurkationsaneurysmas mittels mikrochirurgischem Clipping über eine links pterionale Kraniotomie unter Neuromonitoring. Intraoperativ erfolgte die Kontrolle mittels Gefäßdoppler und ICG (Indiocyaningrün)-Angiografie. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/brain-aneurysm/diagnosis-treatment/drc- 20361595 Beispiel OP-Videos: https://www.youtube.com/watch?v=RlKH2Km9z5Y https://www.youtube.com/watch?v=S2bbTawe3-Y
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KlinischeVignette
AneurysmatischeSubarachnoidalblutung(SAB)
LernzieleimBlockpraktikum:- WiederholenundDurchführenderbereitsbekanntenneurologischenUntersuchung.- Erheben und Interpretieren der typischen Anamnese und klinischen Symptome der
aneurysmatischenSABunddiebegleitendenKomplikationen- GrundlagenderBildgebungund strukturierteHerangehensweise zur Interpretation kennen
lernen- KennenlernenderspezifischenDiagnostikzumNachweiseineraneurysmatischenSAB- Erkennen der korrekten Diagnose an Hand von Leitsymptomen und Bildgebung einer
aneurysmatischenSABunterBerücksichtigungrelevanterDifferenzialdiagnosen- Kennenlernen von Grundlagen zum therapeutischen Vorgehen nach Diagnose einer
aneurysmatischenSABAnamnese: Eine 42-jährige Patientin klagt an ihrem Arbeitsplatz über einen massivesKopfschmerzereignisbrichtanschließendohnmächtigzusammen.BeiEintreffendesRettungsdienstesistdiePatientinsomnolentbissoporös.DieAugenwurdenaufSchmerzreizgeöffnet,dieExtremitätenaufSchmerzreizungezieltbewegt.AlsSprachproduktionwarennurunverständlicheLautezuerhalten.Bei einemGCS von 8wurdedie Patientin für den Transport narkotisiert und intubiert.Durch eineArbeitskolleginwarnochzuerfahren,dassdiePatientinvoreinerWocheübereinweiteresmassivesKopfschmerzereignisgeklagthabe,welchesjedochimVerlaufwiederabgeklungensei.InformationenzurVorerkrankungenundVormedikationsindnichtinErfahrungzubringen.Klinischer Untersuchungsbefund: Patientin narkotisiert, relaxiert, intubiert und beatmet, GCS 3.Kardiopulmonalstabil.Pupillenseitengleichengundpromptlichtreagibel.https://www.amboss.com/de/wissen/Neurologische_UntersuchungBildgebung:IminitialenCCT(Abbildung1A)zeigtesicheineausgedehnteSAB(Fisher°3)imBereichderbasalenZisternen,sowiebeginnendemLiquoraufstau.InderergänztenCT-Angiografie(Abbildung1B)zeigtesichderVerdachtaufbeidseitigeMediabifurkationsaneurysmen.KlinischhandeltessichzudiesemZeitpunktumeineSABHunt&HessGrad5.DiePatientinerhieltzurHirndrucktherapieundMonitoring rechtsseitig eine kombinierte externe Ventrikeldrainage (EVD) + ICP (intracerebralpressure)-Messung. Der initial gemessene Hirndruck bei Drainagenanlage betrug 32 mmHg. Zurweiteren Diagnostik wurde eine Angiographie (Abbildung 2A) durchgeführt. Hier wurde diewahrscheinlichste Blutungsquelle im Bereich des linken Mediabifurkationsaneurysmas gesehen.https://www.dgn.org/images/red_leitlinien/LL_2018/PDFs_Download/030105_LL_Intrakranieller_Druck_2018.pdfOperation: Ausschaltung des linken Mediabifurkationsaneurysmas mittels mikrochirurgischemClipping über eine links pterionale Kraniotomie unter Neuromonitoring. Intraoperativ erfolgte dieKontrollemittelsGefäßdopplerundICG(Indiocyaningrün)-Angiografie.https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/brain-aneurysm/diagnosis-treatment/drc-20361595BeispielOP-Videos:https://www.youtube.com/watch?v=RlKH2Km9z5Yhttps://www.youtube.com/watch?v=S2bbTawe3-Y
MikrovaskuläresClipping:Links:pterionaleKraniotomieundClipaufAneurysma;rechts:verschiedeneFormenvonAneurysma-Clips
EndovaskuläresCoilingAbbildungenaus:https://www.mayfieldclinic.com
Verlauf: Die Patientin verblieb 10 Tage auf der Intensivstation. Es erfolgte die invasiveBlutdruckmessung, die kontinuierliche ICP-Messung und Aufrechterhaltung eines CPP (ZerebralerPerfusionsdruck)von>70mmHgmitKatecholaminen.ZumMonitoringeineszerebralenVasospasmuserfolgtedietäglichetranskranielledopplersonographischeMessungderFlussgeschwindigkeiten.EineMedikationmit Nimodipin (Kalziumkanalblocker der Dihydropyridin-Gruppe) 6mal 60mg p.o. zurVasospasmusprophylaxewurdedirektpostoperativbegonnenund für14Tagebehalten.RelevanteFlussbeschleunigungenindendopplersonografischenUntersuchungenfandensichnicht.DiePatientinkonnte bei niedrigen ICP-Werten am 3 Tag nach Blutung extubiert werden und zeigte keinefokalneurologischen Defizite. Das Nahtmaterial konnte bei reizlosen Verhältnissen am 10.postoperativenTagentferntwerden.Die EVD wurde vor geplanter Verlegung in die Rehabilitation verschlossen. Bei erneutemhydrozephalem Aufstau und Kopfschmerzsymptomatik (Hydrozephalusmalresorptivus) wurde einventrikuloperitonealer Shunt rechts angelegt. Zum Verlegungszeitpunkt ist die Patientin wach,adäquat orientiert und ohne neurologisches Defizit. Nach Abschluss der Reha soll auch dasrechtsseitigeMediaaneurysmamittelsClippingausgeschaltetwerden.
Abbildung1:(A)DasnativeCCT(links)zeigtdieBlutverteilungindenbasalenZisternen,dieBlutverteilungistlinksseitigbetont.(B)DieCTA(rechts)zeigtbeidseitigeMediabifurkationsaneurysmata(M2-Aneurysmata).Abbildung2:(A)DieDigitaleSubtraktionsangiografie(DSA)(links)(hierA.carotislinksangespritzt)zeigteingelapptesMedia(M2)-Aneurysma.(B)DiepostoperativeDSA(rechts)in3D-RekonstruktionzeigteinvollständigausgeschaltetesAneurysmabeierhaltenemTrägergefäß.
Fragen:
1. BenennenSiedieklinischenLeitsymptomeeineraneurysmatischenSABAntwort:KlinischesLeitsymptomeinerSABistderplötzlichauftretendemassiveKopfschmerz(sogenannter Vernichtungskopfschmerz), wobei insbesondere die Stärke sowie das akuteAuftreten charakteristisch sind. Auch chronische Kopfschmerzpatienten, die eine akutesubarachnoidale Blutung erleiden, geben häufig vom chronischen Schmerz abweichendenSchmerzcharaktersowie-intensitätan.Diesistwichtig,dageradesolchePatientenvoneinerFehldiagnosegefährdetsind,beiwelcherderKopfschmerzfälschlicherweisezumBeispielalsMigräneattackeinterpretiertwird.FernerkanneineaneurysmatischeSABmitZeicheneinermeningealenReizung(Meningismus,Lichtscheu),ZeicheneineserhöhtenHirndrucks(Übelkeitund Erbrechen; Bewusstseinseintrübung bis hin zum Koma, pathologische Atemmuster,Cushing-Reflex),KrampfanfällenundfokalenneurologischenDefizitenvergesellschaftetsein.Fokale neurologische Defizite sind zumeist die Folge von Hirnnervenläsionen, vonParenchymeinblutungenoderfokalenIschämien.
2. AnwelcheDifferentialdiagnosenmüssenSiebeiplötzlicheinsetzendemKopfschmerzund
Bewußtseinseintrübungdenken?Antwort:DifferentialdiagnostischkommenverschiedeneandereUrsachenfür Kopfschmerzenunderhöhten HirndruckinBetracht:
o dekompensierterVerschlusshydrozephalusodereininsuffizienterLiquorshunto Vergiftungen oder Stoffwechselentgleisungen (z.B. bei Diabetes mellitus,
Lebererkrankungen).o Bakterielle/viraleMeningitis
3. BennenSiemöglichebegleitendeOrgansymptomeeineraneurysmatischenSAB:
Antwort:- Visusstörungen: Etwa 10% aller Patienten leiden unter intraokulären Blutungen.Meistens
handeltessichdabeiumkleinerelinearepräretinalesubhyaloideBlutungeninderNähedesN.opticus.AusgeprägtepräretinaleBlutungenführenzueinerEinblutungindenGlaskörper(Terson-Syndrom)
- Kardiale Komplikationen: Kardiale Symptome nach akuter subarachnoidaler Blutung sindAusdruck einer Störung im Rahmen der neuro-kardialen Kopplung: Eine erhöhteKatecholaminausschüttung nach schwerer akuter subarachnoidaler Blutung führt zuMyokardnekrosenundeinermyokardialenDysfunktion.Über90%allerPatientenmitakutersubarachnoidalerBlutungweisenEKG-Auffälligkeitenauf,dieteilweisenurschwervonEKG-ZeicheneinesMyokardinfarkteszuunterscheidensind.NebenischämischenZeichenmitST-Strecken-VeränderungentretenArrhythmienundQT-Strecken-Verlängerungenauf.DieseEKG-VeränderungenwerdenoftmalsimRahmenderinitialenNotfalldiagnostiknichtaufeine zugrundeliegende akute subarachnoidale Blutung zurückgeführt und können zuFehldiagnosenführen.
- Elektrolytstörungen: Diese treten bei etwa 30% aller Patienten auf. Als Ursache kann einSalzverlustsyndrom („cerebral salt wasting“) von dem Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH oder Schwartz-Bartter-Syndrom) unterschieden werden. EinSalzverlustsyndrom führt zur Hyponatriämie mit Diurese und Natriurese, welche das
intravasaleBlutvolumenreduziertunddasVasospasmus-Risikoerhöht.BeimSIADHhingegenentstehteineeuvolämeHyponatriämie.
4. Welche3typischenKomplikationentretenimVerlaufeineraneurysmatischenSABauf?Antwort: -Nachblutung(vorVersorgungdesAneurysmas)
- Hydrocephalusmalresorptivus- CerebraleVasospasmenmitverzögerterzerebralerIschämie.
5. WannwirdeinAneurysmageclippt,wanngecoilt?
Antwort: Die Wahl der optimalen Methode zur Aneurysmaausschaltung ist Gegenstandzahlreicher Diskussionen. Eine interdisziplinäre Absprache zwischen den chirurgisch undinterventionelltätigenKollegenistunerlässlichundalsStandardzubetrachten.Grundsätzlich hängt die Art der Behandlung von der Lokalisation und Konfiguration desAneurysmas,ebensowievonderErfahrungdesBehandlerteamsab.Aneursmata der hinteren Strombahn (A. vertebralis, A. basilaris) werden interventionell(Coiling) versorgt. Je peripherer ein Aneurysma lokalisiert ist, desto eher wird operiert(Geclippt).SollteeineraumforderndeParenchymblutungvorliegen,dieoperiertwerdenmuss,wirdgeclippt.
WeiterführendeLiteraturfürbesonders Interessierte: https://www.aerzteblatt.de/archiv/187300/Aneurysmatische-Subarachnoidalblutung https://www.amboss.com/de/wissen/Subarachnoidalblutung
