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15. St. Galler IPS-Symposium

18.1.2011

Adrian Wäckerlin

Intensivmedizin KSGR

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klinische Zeichen der Sepsis

-heutiger Stellenwert


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worüber spreche ich nicht


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was Sie hören werden

• Begriffsklärung: was sind „klinische Zeichen“

• Wertigkeit klinischer Zeichen für die Diagnosestellung

• die „idealen“ Sepsiszeichen

• klinische Manifestationsformen der Sepsis

• SIRS Kriterien (1992)

• signs of sepsis (2001)

• Spezial: klinische Erkennung von Meningokokken

Erkrankungen

• Zusammenfassung


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Begriffsklärung: klinische Zeichen

Symptomeauf Krankheiten hinweisende

Beschwerden oder Befunde

Beschwerdensubjektive,

individuelle

Wahrnehmungen

Befundeobjektivierbare

Krankheits-

zeichen

wir sprechen

über:

klinische

Untersuchungs-

befunde


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Wertigkeit klinischer Zeichen in der

Diagnosestellung

BMJ 1975; 2, 486-489

Anamnese entscheidender als klinische Untersuchung

70%

14%

16%


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Krankheitsbeginn

Beschwerden /

Anamnese

Arztkonsultation

Befunde /

klin. Untersuchung

Diagnose

Therapie

Prognose

Sym

pto

m-

ge

trigg

ert

Diagnosestellung


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„ideale“ klinische Sepsis - Zeichen

• vor oder in früher Krankheitsphase auftretend

• bei allen Sepsis- Patienten vorkommend ( Sensitivität)

• Fehlen schliesst eine Sepsis aus ( Spezifität)

• hohe Wahrscheinlichkeit, dass eine Sepsis vorliegt ( PPV)

• auffindbar ohne / mit geringer/m:

– Spezialausbildung

– Zeitverzögerung

– materiellen / finanziellen Aufwand

• erlauben sofortige Therapieeinleitung

• haben prognostische Bedeutung


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auf der Suche nach den „idealen“

Sepsiszeichen….


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www und Sepsissymptome

• 207‘000 Einträge

• am häufigsten aufgeführt:

– Schüttelfrost und Fieber

– schnelle Atmung

– schneller Herzschlag

– Schmerzen

– niedriger Blutdruck

– Bewusstseinsveränderungen

http://www.pharmawiki.ch/wiki/index.php?wiki=PharmaWiki

http://www.sprechzimmer.ch/

http://www.prcenter.de/

http://www.news-medical.net/

http://www.total-health-care.com/lang/de/

http://www.worldlingo.com/

http://www.cosmiq.de/

http://www.wer-weiss-was.de/

http://www.apotheken-umschau.de/


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Manifestationen der Sepsis

Arch Intern Med 1987, 147:1895-1906

36% klinische

Manifestation


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Sepsis- Definition (und SIRS)

• 1991: ACCP und SCCM: 35 Experten

• Definition: Sepsis als Folge einer generalisierten Ent-

zündungsreaktion (SIRS) ausgelöst durch einen Infekt

• SIRS- Kriterien:

– Temp. > 38° oder < 36°

– Herzfrequenz > 90/min

– Atemfrequenz > 20/min oder paCO2 < 32mmHg

– Lc > 12‘000/mm3 oder < 4000/mm3 oder > 10% unreife

neutrophile Granulocyten


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Die gute Nachricht

• 3 von 4 Kriterien zur Diagnose einer Sepsis beruhen auf klini-

schen Zeichen

• sehr sensitiv: Früherfassung von septischen Patienten

• Je mehr SIRS Kriterien (>2) vorliegen, um so höher wird die

Sepsis- Inzidenz und um so schneller tritt die Sepis auf *

• mehrere SIRS Kriterien mit prognostischer Bedeutung: ≥ 2 SIRS

Kriterien sind ein unabhängiger Prädiktor für eine Infektion, ICU-

LOS und Mort.

ICM 2006; 32: 421-427

* JAMA 1995; 273: 117-123

* SIRS2

SIRS4


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Die schlechte Nachricht

• nur 22% der befragten Intensivisten nennen diese Sepsisdefinition

• sehr unspezifisch: 87% der Patienten in der SOAP* study zeigten

mindestens 2 SIRS Kriterien bei IPS- Aufnahme; 93% im Verlaufe

des IPS- Aufenthaltes,

– HF / AF (71% / 84%)

– 75% hatten keine dokumentierte Infektion im Verlauf

• nicht jeder Patient der „septisch“ aussieht hat eine Infektion

• sind SIRS Kriterien eine angemessene adaptive Antwort und nicht

Ausdruck einer Krankheit / Infektion ?

* SOAP study - ICM 2006; 32: 421-427


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Was nun ?

• sepsis definition conference

2001: ACCP, ESICM, SCCM,

SIS: 29 Experten

• Def. von Sepsis, schwerer

Sepsis und sept. Schock wird

gem. Def. 1991 beibehalten

• SIRS wird durch „signs of

sepsis“ ersetzt, weil diese die

klinische Antwort auf eine

Infektion besser wiederspie-

geln

Clin Chest Med 2008; 29: 585-590

44.5% klinische

Zeichen


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signs of sepsis („SOS“)

• angedacht als „guide to diagnosis“

• nicht alle Sepsis- Patienten werden jedes Zeichen aufweisen

• manche Patienten ohne Sepsis werden nur einige Zeichen aufweisen

• das unklare Auffinden von mehreren SOS sollte den Verdacht auf eine Sepsis fördern und eine entspre-chende Infektfokussuche/- Therapie initiieren

• bis anhin in keiner Studie in dieser Form validiert


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klinische signs of sepsis

• Fieber / Hypothermie

• Vigilanzänderung

• Tachykardie

• Tachypnoe

• arterielle Hypotonie

• Hautveränderungen


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Fieber

Chest 2000; 117: 885-869


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Sepsiszeichen: Fieber

• Fieber = Kerntemperatur > 38.3°

• bis zu 50% der septischen Patienten haben kein Fieber

(Normothermie oder Hypothermie)

• je höher das Fieber, um so eher infektbedingt

• „protektive“ Wirkung von Fieber ?

• Schüttelfrost ohne negativen Einfluss auf Mortalität

• Fieber-Senkung kostet : 10‘000 - 29‘000 $ /Jahr (18 bed ICU)**

* CCM 1990; 18: 801- 806

CCM 1998; 26: 392-408

Chest 2000; 117: 855-869

**Arch Intern Med 2001; 161:121-123

*


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Sepsiszeichen: Hypothermie

CCM 1992; 20: 1395- 1401

• Definition variabel: < 35° bis < 37.3°

• ca. 0 -15% der Pat. sind hypotherm

• Hypothermie verdoppelt die Mortalität

• Pg: höhere Cytokin-Spiegel ?

• NSAR senken Mortalität ? *

*CCM 1999; 27: 699-707

30d Mortalität:

90% vs 44%(p< 0.01)

*


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Sepsiszeichen: Tachykardie

• meist definiert als HF > 100/min

• häufig sekundäre Folge: Fieber, Hypovolämie, art. Hypotonie,

Hypoxämie

• mehrheitlich auffindbar bei Eintritt; unspezifisch *

• keine predictive Aussagekraft hinsichtlich Mortalität

* SOAP study

ICM 2006; 32: 421-427


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Sepsiszeichen: Tachypnoe

• definiert als Atemfrequenz > 20/min; paCO2 < 32mmHg

• mehrheitlich auffindbar bei Eintritt; unspezifisch

• möglicherweise Cytokin-vermittelte zentrale Atemstimulation; DD

Hypoxämie, metabol. Azidose

• ohne Einfluss auf Mortalität

SOAP study

CCM 1990; 18: 801- 806


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Encephalopathie

• Agitation, Reizbarkeit, Verwirrung, Desorientierung, Somnolenz, Sopor, Koma

• Ae: Endotoxin- Effekt, Leberinsuffizienz, Medikamente, Aende-rungen: cerebrale Perfusion, cerebraler Metabolismus (verän-derter AS- Transport/ Verfügbarkeit), Neurotransmitterverfüg-barkeit

• Prädisposition: fehlendes Fieber/Schüttelfrost, art. Hypotonie, Thrombopenie

CCM 1990; 18: 801- 806


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Sepsiszeichen: art. Hypotonie / Schock

• meist definiert als Psyst < 90mmHg oder Δp > 30mmHg

• Ausdruck eines fortgeschrittenen Sepsis- Stadiums: schwere Sepsis oder septischer Schock

• Pg: prim.: Vasodilatation; „loss of vascular tone“

sek.: preload-failure, pump-failure

• grosse prognostische Bedeutung ! time saves life !

+ 7.6% pro h

Kumar et al, CCM 2006; 34(6):1589-96


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Sepsiszeichen: „warmer“ Schock

patterns of septic shock in men- 1967

• 50% „warmer“ Schock

• 50% „kalter“ Schock

• Schock- Mortalität

– 14% warmer vs 64% kalter Schock

• vor PK- Einführung:

– „kalter“ Schock ~ Hypovolämie

• Sepsis spez. HD pattern heute:

– high output failure falls adäquat Volumen gefüllt

– LV/RV- EF, diast. Funktion

– „abgeflachte“ Frank- Starling Kurve

Ann Surg. 1967:166; 543–562.


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Sepsiszeichen: Hautveränderungen

• meist Ausdruck eines fortgeschrittenen Sepsis- Stadiums

• 3 „Kathegorien“: oft pathognomonisch

Hautinfekt Folgen der Sepsis Endokarditis


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Spezial: Meningokokken Infekte


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• Inzidenz: 4/100‘000 (Endemie) bis 500/100‘000 (Epidemie)

• Mortalität: 10%- 50% (Sepsis >> Meningitis)

• 65% der Sepsis- Fälle werden nach HA- Konsultation inadäquat behan-delt und in 70% ist das initiale Management im Spital „suboptimal“ *

• die bekannten „klassischen“ Symptome sind nicht die frühesten

• „early warning clinical signs“: Beinschmerzen, abnormale Hautfarbe, kalte Hände/ Füsse, Diarrhoe, Durst und Dyspnoe

• um die prognostisch entscheidende Frühdiagnose der Sepsis im Allgemeinen und der Meningokokke- Sepsis im Speziellen zu gewähr-leisten, brauchen wir validierte klinische Zeichen aus dem präklinischen Umfeld, die sowohl der Grundversorgern wie den Laien in ihrer Be-deutung bekannt sind und zur notwendigen Therapieeinleitung führen

* J Accid Emerg Med 1998; 15: 298-303


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Zusammenfassung

• DAS klinische Sepsiszeichen existiert (leider) nicht

• die Sepsis ist ein klinisches „Chamäleon“

• Für die prognostisch entscheidende Früherkennung der Sepsis gibt es nur die unspezifischen (prä)klinischen Zeichen

• deren Bedeutung erfordert präklinische Validierung; deren Erkennung Erfahrung und ein hohes Mass an Sensibilisierung aller Involvierten

• die klinischen Zeichen bei Spitaleintritt sind ebenso un-spezifisch und meist Ausdruck fortgeschrittener Sepsis-stadien – entsprechend ist die höchste klinische Exper-tise am Krankenbett verfügbar zu machen


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Danke für Ihre

Aufmerksamkeit

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