Kognitive Verhaltenstherapie der Schizophrenie Kognitive...

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Tania Lincoln Kognitive Verhaltenstherapie der Schizophrenie Ein individuenzentrierter Ansatz 2., überarbeitete Auflage

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Therapeutische Praxis

Tania Lincoln

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Kognitive Verhaltenstherapieder SchizophrenieEin individuenzentrierter Ansatz

2., überarbeitete Auflage

Die Neubearbeitung des Manuals liefert eine praxisorientierte Darstellung kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interven-tionen zur ambulanten und stationären Behandlung von

Patienten mit Schizophrenie. Anhand zahlreicher Beispiele werden Techniken zur Veränderung von Wahn, Halluzinationen und Negativ-symptomatik ausführlich beschrieben.

Nach einer kurzen Einleitung zur klinischen Symptomatik, Klassi-fikation, Epidemiologie und Diagnostik, bietet das Manual einen aktuellen Einblick in die Erforschung psychologischer Mechanismen, die an der Entstehung und Aufrechterhaltung von Psychosen beteiligt sind, sowie einen Überblick über neue Evaluationsstudien zur Thera-pieforschung. Den Schwerpunkt des Buches bildet die Beschreibung psychotherapeutischer Interventionen, die u. a. den Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung, die Entwicklung individu-eller Erklärungsmodelle für die Symptome und Probleme sowie die Vermittlung von Strategien im Umgang mit störenden Symptomen wie Stimmenhören oder desorganisiertem Verhalten umfassen. Wei-terhin werden Strategien zur gezielten Umstrukturierung wahnhafter Überzeugungen und zugrunde liegender dysfunktionaler Kognitionen, Techniken zur Reduktion von Negativsymptomatik und Interventionen zur Vorbereitung auf Rückfälle dargestellt. Zahlreiche Beispiele und konkrete Formulierungsvorschläge veranschaulichen das Vorgehen. Die erforderlichen Arbeitsmaterialien, inklusive Übersetzungen eng-lischsprachiger Fragebögen, können von der beiliegenden CD-ROM direkt ausgedruckt werden.

ISBN 978-3-8017-2575-4

9 783801 725754

Kognitive Verhaltenstherapie der Schizophrenie

Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form vervielfältigt und an Dritte weitergegeben werden. Aus T. Lincoln: Kognitive Verhaltenstherapie der Schizophrenie (ISBN 9783840925757) © 2014 Hogrefe Verlag, Göttingen.

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von

Tania Lincoln

GöttinGen · Bern · Wien · pariS · OXFOrD · praG tOrOntO · BOStOn · aMSterDaM · KOpenHaGen StOcKHOlM · FlOrenz · HelSinKi

2., überarbeitete Auflage

Kognitive Verhaltenstherapieder SchizophrenieEin individuenzentrierter Ansatz

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http://www.hogrefe.deAktuelle Informationen • Weitere Titel zum Thema • Ergänzende Materialien

Satz: Beate Hautsch, GöttingenFormat: PDF

ISBN 978-3-8409-2575-7

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Prof. Dr. rer. nat. Tania Lincoln, geb. 1972. 1992–1999 Studium der Psychologie in Marburg. 2000–2003 Pro-motionsstipendiatin in der Christoph-Dornier-Stiftung für Klinische Psychologie. 2003 Promotion. 2005 Appro-bation zur Psychologischen Psychotherapeutin (Verhaltenstherapie). 2003–2005 klinische und wissenschaftliche Tätigkeit in der Klinik für forensische Psychiatrie Haina. 2005–2011 wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Phi-lipps-Universität-Marburg. 2008 Habilitation. Seit 2010 anerkannte Supervisorin. Seit April 2012 Inhaberin der Professur für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Universität Hamburg. Forschungsschwerpunkte: Grundlagen und Therapieforschung bei psychotischen Störungen.

© 2006 und 2014 Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG Göttingen • Bern • Wien • Paris • Oxford • Prag • Toronto • Boston Amsterdam • Kopenhagen • Stockholm • Florenz • HelsinkiMerkelstraße 3, 37085 Göttingen

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Inhaltsverzeichnis

Vorwort zur 2. Auflage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

I. Theoretischer Hintergrund. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Kapitel 1: Beschreibung schizophrener Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151.1 Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151.2 Begriff, Begriffsverwendung und Stigmatisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201.4 Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231.5 Komorbide Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241.6 Verlauf und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251.7 Epidemiologische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271.7.1 Prävalenz der Schizophrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271.7.2 Psychoseähnliche Symptome in der Normalbevölkerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Kapitel 2: Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312.1 Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312.1.1 Genetische Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312.1.2 Prä- und perinatale Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322.1.3 Hirnentwicklungs- und Hirnfunktionsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322.1.4 Kritische Lebensereignisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332.1.5 Kindheitstraumata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332.1.6 Alltägliche Stressoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342.2 Neurochemische und neuropharmakologische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352.3 Vulnerabilitäts-Stress-Modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362.4 Kognitiv-behaviorale Erklärungsansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372.4.1 Psychologische Grundlagenforschung zu Wahn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372.4.2 Kognitive Modelle zur Entstehung von Wahn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402.4.3 Psychologische Grundlagenforschung zu Halluzinationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412.4.4 Kognitive Modelle zur Entstehung von Halluzinationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432.4.5 Psychologische Grundlagenforschung zu Negativsymptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Kapitel 3: Diagnostische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493.1 Ziele der Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493.2 Diagnostische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503.2.1 Instrumente zur Diagnoseerstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513.2.2 Instrumente zur Symptomerfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513.2.3 Verfahren zur Erfassung neuropsychologischer Defizite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543.2.4 Instrumente zur Erhebung dysfunktionaler Kognitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543.2.5 Ein Instrument zur Erfassung KVT-spezifischer Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . 55

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Kapitel 4: Überblick über Behandlungsansätze. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564.1 Klassifikation der Behandlungsansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564.2 Medikamentöse Ansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564.3 Psychotherapeutische Ansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574.3.1 Familieninterventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574.3.2 Psychoedukation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584.3.3 Fertigkeitentrainings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604.3.4 Kognitive Remediation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604.3.5 Trainingsprogramme zur Reduktion von störungsspezifischen

Denkverzerrungen und Defiziten der sozialen Kognition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Kapitel 5: Kognitive Verhaltenstherapie für Schizophrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . 625.1 Was ist kognitive Verhaltenstherapie bei Schizophrenie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625.2 Entwicklung der kognitiven Verhaltenstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635.3 Bisheriger Forschungsstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

II. Therapie

Kapitel 6: Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776.1 Zielgruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776.2 Struktur und Aufbau der Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776.3 Settings und Formales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776.4 Einbettung der Therapie in andere Behandlungsangebote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 786.5 Therapeutische Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 796.6 Beziehungsgestaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Kapitel 7: Einstieg, Zielerklärung, Diagnostik und Erarbeitung von Erklärungsmodellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857.1 Einstieg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857.2 Klärung von Zielen und Erwartungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867.3 Problemerfassung und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877.3.1 Ziele der Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877.3.2 Die therapeutische Haltung während der diagnostischen Phase . . . . . . . . . . . . . . . 877.3.3 Einstieg in die diagnostische Phase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887.3.4 Diagnoseerstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887.3.5 Erfassung relevanter Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887.3.6 Erhebung der Symptomentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927.3.7 Erhebung neuropsychologischer Defizite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947.3.8 Erhebung von Problemverständnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947.4 Erarbeitung des Erklärungsmodells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957.5 Aus dem Modell abgeleitete Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

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Kapitel 8: Arbeit mit Halluzinationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998.1 Entpathologisieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998.2 Vorbereitung der Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1008.3 Einsatz von Copingstrategien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1038.4 Veränderung von Bewertungen der Stimmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1058.5 Exposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

Kapitel 9: Arbeit mit dem Wahn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1119.1 Ausgangsüberlegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1119.2 Anhaltspunkte für den Wahn eruieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1119.3 Besprechung von Mechanismen der Einstellungsbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1139.4 Modellerarbeitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1159.5 Eruierung der Konsequenzen bei Aufgabe der Wahnüberzeugung . . . . . . . . . . . . . . 1169.6 Umstrukturieren wahnhafter Überzeugungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Kapitel 10: Interventionen für Negativsymptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12210.1 Entpathologisierende Haltung des Therapeuten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12210.2 Motivationsarbeit und Arbeit an Zielen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12310.3 Erstellung individueller Problemanalysen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12410.4 Erarbeitung von Erklärungsmodellen für die Aufrechterhaltung der

Negativsymptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12510.5 Umstrukturierung der dysfunktionalen Überzeugungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12710.6 Aktivitätenaufbau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12910.7 Vermittlung von Fertigkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13010.8 Änderung weiterer verursachender und aufrechterhaltender Bedingungen . . . . . . . 132

Kapitel 11: Arbeit mit weiteren belastenden Symptomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13311.1 Impulsives und suizidales Verhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13311.2 Desorganisierte Sprache . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13611.3 Kognitive Defizite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13611.4 Angst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Kapitel 12: Umstrukturierung dysfunktionaler Grundannahmen . . . . . . . . . . . . 13812.1 Herausarbeiten dysfunktionaler Grundannahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13812.2 Veränderung dysfunktionaler Annahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13912.2.1 Besonderheiten bei Patienten mit Schizophrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13912.2.2 Verbales Infragestellen der Annahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13912.2.3 Realitätstestung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14012.2.4 Herausarbeiten der Implikationen der Sichtweisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14012.2.5 Verankerung veränderter Sichtweisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Kapitel 13: Rückfallprävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14313.1 Diskussion über die psychische Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14313.2 Vorbereitung auf Rückfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

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8 Inhaltsverzeichnis

13.3 Erkennen von Rückfällen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14413.3.1 Erkennen von Warnsignalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14413.3.2 Erkennen von wiederkehrenden Symptomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14613.4 Umgang mit Warnsignalen und Symptomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14713.4.1 Kognitive Strategien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14713.4.2 Umgang mit Stressoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14813.4.3 Medikamenteneinnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14913.4.4 Krisenplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Kapitel 14: Zielklärung und Abschied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

AnhangArbeitsblatt 1: Kurzanleitung zur Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) . . . . . . . . . . . . . 167Übersicht über die Materialien auf der CD-ROM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

CD-ROM

Die CD-ROM enthält PDF-Dateien aller Materialien, die zur Durchführung des Therapieprogrammes verwendet werden können.

Die PDF-Dateien können mit dem Programm Acrobat® Reader (eine kostenlose Version ist unter www.adobe.com/products/reader.html erhältlich) gelesen und ausgedruckt werden.

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Vorwort zur 2. Auflage

die Expertin für kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungsansätze bei Schizophrenie und hat in einer großen Studie die Wirksamkeit im ambu-lanten Setting in Deutschland nachgewiesen. Es ist ihr Verdienst, diese Ergebnisse, aber fast noch wichtiger – das konkrete therapeutische Vorgehen – zu beschreiben, so dass ambulant tätige Psycho-therapeuten und Psychotherapeutinnen eine An-leitung haben, diese nachgewiesenermaßen wirk-samen Strategien auch in der Praxis umzusetzen.

Die Überarbeitung des Therapiemanuals verdeut-licht die rasante Entwicklung der Forschung in den Jahren seit der Erstauflage zu kognitiver Ver-haltenstherapie von Psychosen. Sie enthält daher eine Aktualisierung hinsichtlich des Stands der Ur-sachen als auch der Therapieforschung. So wird immer deutlicher, dass zum einen soziale Faktoren und Umweltstressoren und zum anderen die psy-chologische Verarbeitung dieser Stressoren eine wichtige Rolle in der Ätiologie und Aufrechter-haltung der Störung spielen. Insgesamt verdeut-lichen die neueren Befunde auch, dass kognitive Verhaltenstherapie zur Reduktion negativer und positiver Symptome sowie zur Verbesserung des psychosozialen Funktionsniveaus und der Stim-mung wirksam ist.

Das Buch von Tania Lincoln liefert einen wertvol-len Beitrag, die psychotherapeutische Behandlung dieser beeinträchtigenden psychischen Störung weiter zu verbessern. Möge es in diesem Sinne von vielen Lesern und Leserinnen genutzt werden.

Berlin, im Februar 2014 Babette Renneberg

Schizophrenie zählt zu den schweren psychischen Störungen, die für die Betroffenen und ihre Ange-hörigen sehr beeinträchtigend sind und oft lang-fristige und einschneidende Lebensveränderungen nach sich ziehen. Seit Anfang der 1990er Jahre gibt es deutliche Fortschritte in der psychothe-rapeutischen Behandlung der Schizophrenie. So ist inzwischen die Wirksamkeit für kognitiv-ver-haltenstherapeutische Ansätze von psychotischen Symptomen sehr gut belegt. In den aktuellen inter-nationalen Behandlungsleitlinien gibt es eine klare Empfehlung für die kognitive Verhaltenstherapie bei Schizophrenie.

Es stellt sich allerdings die Frage, ob die durch Behandlungsleitlinien verbreitete Empfehlung und die in Fachzeitschriften publizierten Studienergeb-nisse der kognitiven Verhaltenstherapie überhaupt in der Praxis umgesetzt werden. Bis heute ist es nicht einfach für Patienten, die an einer Schizo-phrenie leiden, einen Zugang zu ambulanter Psy-chotherapie in Deutschland zu finden. So erfordert die Organisation eines ambulanten Therapieplat-zes aufgrund von wenigen verfügbaren Therapie-plätzen und langen Wartezeiten eine sehr hohe Be-handlungsmotivation. Diese Motivation ist dabei nicht nur auf Seiten der Betroffenen, sondern auch auf Seiten der Behandelnden notwendig. Dieses Manual liefert eine ausgezeichnete Grundlage da-für, die Barrieren auf der Seite der Behandelnden zu überwinden.

Eine der wichtigsten Aufgaben der Psychothera-pieforschung sollte sein, dass die wissenschaftli-chen Ergebnisse auch in der Praxis ankommen. Tania Lincoln ist im deutschsprachigen Bereich

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Die Probleme von Menschen mit einer schizophre-nen Psychose sind vielfältig und komplex. So lei-den Betroffene einerseits direkt unter den für die Störung typischen Symptomen, wie Ängsten im Zusammenhang mit Wahn oder Halluzinationen. Andererseits nehmen sie wahr, dass die Kommu-nikation mit anderen erschwert ist und dass sie aufgrund ihrer Symptome deutliche soziale und berufliche Leistungseinbußen verzeichnen müs-sen. Hinzu kommen Folgeprobleme wie die ne-gative Erfahrung von möglicherweise unfreiwil-ligen Psychiatrieaufenthalten, sozialer Abstieg, unerwünschte Nebenwirkungen der Medikamente und das Erleben von Unverständnis und Stigmati-sierung durch Dritte. Dies alles führt zu extremer Verunsicherung bis hin zu einer Traumatisierung. Nach dem Abklingen einer akuten Episode leben viele Betroffene mit der Angst vor Rückfällen und erneutem Kontrollverlust. Sie können zudem den Eindruck bekommen, dass mit ihnen als Person et-was Fundamentales nicht in Ordnung ist und dass sie nie wieder ein normales Leben werden führen können. Die Vielfalt und Schwere dieser Proble-me sowie die geringe Aussicht auf vollständige Besserung resultieren oft in massiver Hoffnungs-losigkeit. Diese führt wiederum zu einer unzurei-chenden Bewältigung der Probleme und nicht sel-ten zu Suizid.

Bedauerlicherweise spiegelt sich in den Köpfen vieler Behandler eine vergleichbare Hoffnungs-losigkeit wieder. Schizophrenie wird üblicher-weise als qualitativ andere und im Vergleich zu anderen psychischen Erkrankungen viel stärker, wenn nicht sogar ausschließlich biologisch be-dingte psychische Erkrankung klassifiziert, deren Symptome einer Psychotherapie nicht zugänglich sind. In den Psychiatrien und Nachsorgeeinrich-tungen sind Psychologen in ihren Einflussmög-lichkeiten durch untergeordnete Positionen in der Hierarchie eingeschränkt. Die Schizophrenie wird hier weniger als psychische Störung sondern eher als „medizinische Erkrankung“ bewertet, die in der Regel in der akuten Phase durch Ärzte behan-delt und später oft durch Pädagogen nachbetreut wird. In der psychiatrischen Behandlung werden Patienten mit einem medizinischen Krankheits-modell konfrontiert und ihnen wird erklärt, dass sie nur dann eine Chance auf Besserung haben, wenn sie in eine lang anhaltende neuroleptische Behandlung einwilligen. Psychologische Behand-lung in Form einer Psychotherapie bleibt ihnen nicht selten trotz ihres ausdrücklichen Wunsches,

aufgrund von Kapazitätenmangel und der unterge-ordneten Bedeutung verwehrt. Aber auch dort wo Psychologen durch das Psychotherapiegesetz und die Auflagen für die psychotherapeutische Weiter-bildung in den Psychiatrien eine zunehmend grö-ßere Rolle einnehmen, übernehmen diese oft die vorherrschende medizinisch geprägte Sichtweise und zeigen wenig Vertrauen in den Einsatz psy-chologischer Interventionen oder in die Möglich-keit einer grundlegenden Besserung der Sympto-matik. Auch in der ambulanten Versorgung durch Psychologische Psychotherapeuten werden Pati-enten mit psychotischen Störungen oft zurückge-wiesen. Die Wartezeiten sind ohnehin lang und viele Psychotherapeuten trauen sich nicht zu, diese Störungen erfolgreich behandeln zu können.

Dieser Pessimismus wird sicherlich nicht selten durch Erfahrungen der jeweiligen Behandler ge-stützt. Trotzdem stellt sich die Frage, ob eine solch pessimistische Haltung nicht selbst zu einem un-günstigen individuellen Behandlungsverlauf bei-trägt, in dem die negative Erwartung bezüglich des weiteren Verlaufs dem Patienten implizit vermit-telt wird. Eine positive Erwartungshaltung sowohl durch den Therapeuten als auch durch den Pati-enten gilt immerhin als eine der nachgewiesenen methodenübergreifenden Wirkvariablen von Psy-chotherapie (Perrez & Baumann, 1998).

Zwar wäre auch eine völlige Überschätzung der therapeutischen Interventionsmöglichkeiten von Psychosen kontraproduktiv, da sie falsche Erwar-tungen beim Patienten wecken und somit zu Frus-trationserlebnissen sowie zu einer Herabsetzung der Glaubwürdigkeit des Therapeuten führen wür-de. Dennoch soll dieses Manual ein Plädoyer für einen zuversichtlicheren Zugang zu Patienten mit Schizophrenie und mehr Optimismus in Bezug auf die Verbesserung relevanter Symptome sein. Dass diese Zuversicht zu rechtfertigen ist, wird durch die nachfolgenden Ausführungen und hoffentlich durch Ihre eigenen Erfahrungen in der Anwendung der in diesem Manual vorgeschlagenen Interventi-onsstrategien deutlich.

Aufbau des Manuals

Der erste Teil des Manuals bietet zunächst einen Überblick über die Symptomatik der Schizophre-nie, Klassifikation, Differenzialdiagnostik, epide-miologische und ätiologische Befunde und psy-

Einleitung

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Einleitung 11

chologische Erklärungsmodelle. Dabei wird der Fokus in erster Linie auf jene Aspekte und Ergeb-nisse gelegt, die die Grundlage für die Entwick-lung kognitiv-behavioraler Interventionsverfahren bilden. Es folgen eine kurze Darstellung gängiger Interventionen bei schizophrenen Psychosen und ihrer Evidenz. Schließlich wird die Entwicklung kognitiv-behavioraler Ansätze geschildert und ak-tuelle Interventionsstudien werden vorgestellt. Im zweiten Teil des Buches erfolgt eine ausführliche und praxisorientierte Beschreibung der kognitiv-behavioralen Interventionsmethoden mit vielen Fallbeispielen. Dabei stützt sich die Darstellung sowohl auf die von den führenden Forschern des Gebietes publizierten Beiträge und Manuale (Fow-ler, Garety & Kuipers, 1995; Chadwick, Birch-wood & Trower, 1996; Kingdon & Turkington, 1994; Morrison, Renton, Dunn, Williams & Ben-tall, 2004; Haddock & Slade, 1996) als auch auf meine eigene klinische Erfahrung in der Durch-führung von kognitiver Verhaltenstherapie bei Psy-chosen. Auf der CD-ROM finden sich eine Reihe von diagnostischen Inventaren und Arbeitsmate-rialien für die Therapie.

Änderungen in der neuen Auflage

Seit der ersten Auflage im Jahr 2005 hat sich in der Schizophrenieforschung einiges bewegt. Es hat ein wiederkehrendes Interesse an psychoso-zialen Risikofaktoren, wie beispielsweise Trau-matisierung und Diskriminierung, für die Entste-hung von psychotischen Störungen gegeben. Die Erforschung spezifischer Verzerrungen der Infor-mationsverarbeitung im Zusammenhang mit Wahn und anderen psychotischen Symptomen ist weiter vorangetrieben worden. Im Bereich der Diagnos-tik haben sich durch die Einführung von DSM-5 auch für psychotische Störungen Veränderungen ergeben. Es hat einen starken Fokus auf das The-ma Früherkennung und Prävention psychotischer Störungen gegeben. Die Wirksamkeitsforschung von kognitiver Verhaltenstherapie für Schizophre-nie ist nicht nur weitergeführt, sondern auch er-weitert worden. Neuere Therapiestudien befassen sich unter anderem mit der Wirksamkeit von ad-aptierten kognitiv-behavioralen Interventionen bei speziellen Zielgruppen, wie z. B. nicht medizier-te Patienten, Personen mit erhöhtem Psychorisi-ko oder Patienten mit vorrangiger Negativsympto-matik. Andere Studien haben die Übertragbarkeit der Befunde aus den Wirksamkeitsstudien in die klinische Praxis untersucht. Diese Veränderungen werden in der revidierten Auflage sowohl im Theo-rie- als auch im Praxisteil berücksichtigt. Die Neu-

auflage beinhaltet einen aktualisierten Stand der psychologischen Ursachenforschung von psycho-tischen Störungen und einen aktualisierten Stand der Therapieforschung mit einem Ausblick auf neuere Entwicklungen der Therapieforschung. Im diagnostischen Teil werden die Neuerungen in DSM-5 erläutert. Der Therapieteil wurde neu gegliedert und durch eigene Erklärungsmodel-le für Halluzinationen und Negativsymptomatik ergänzt. Die Arbeitsblätter liegen nun auf einer CD-ROM vor und sind durch weitere Instrumente ergänzt worden.

Danksagung

In die Neuauflage des Manuals sind insbesondere das Wissen und die Erfahrung aus meiner Zeit in Marburg als wissenschaftliche Mitarbeiterin und Leiterin des „Psychoseprojekts“ eingeflossen. In diesem Projekt haben wir die Wirkung von kog-nitiver Verhaltenstherapie in der klinischen am-bulanten Praxis im Vergleich zu einer Wartekon-trollgruppe sowie viele weitere Fragen rund um die Entstehung und Veränderung psychotischer Symptome untersucht. Mein Dank für die Unter-stützung in der Erstellung dieses Manuals geht daher vor allem an die Kollegen aus der Abtei-lung Klinische Psychologie und Psychotherapie in Marburg, die in diesem Projekt als Therapeuten und als Doktoranden mitgewirkt haben: Frau Dr. Stephanie Mehl, Herrn Dr. Michael Ziegler, Frau Dr. Marie-Luise Kesting, Frau Dipl.-Psych. Eva Heibach und Herrn Dr. Stefan Westermann. Ganz besonders danken möchte ich Prof. Dr. Winfried Rief, der mich als Leiter der Arbeitsgruppe ermu-tigt hat, das Manual zu verfassen und auch das Therapieprojekt in die Tat umzusetzen. Prof. Dr. Cornelia Exner danke ich für hilfreiche Korrektur-vorschläge für die erste Auflage und dafür, dass sie mir bei allen fachbezogenen Anliegen mit Rat und Tat behilflich war. Auch bei allen anderen Kolle-gen aus der Arbeitsgruppe in Marburg möchte ich mich herzlich für den angenehmen und kollegialen Umgang untereinander bedanken, der die Voraus-setzung für produktives Arbeiten geschaffen hat.

Unterstützung für die erste Auflage des Manuals erhielt ich auch von ehemaligen Kollegen aus der Klinik für forensische Psychiatrie in Haina. Vielen Dank an Michael Fritz, der alle Teile des Manu-als gelesen und kommentiert hat. Danke auch für die fachbezogenen Streitgespräche zum medizini-schen Krankheitsmodell der Schizophrenie! Wal-ter Schmidbauer danke ich für die Überarbeitung des Abschnittes zu Psychopharmakologie, Alex-

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12 Einleitung

andra Kirste für das Korrekturlesen des Therapie-teils und für hilfreiche Kommentare. Ich möchte mich an dieser Stelle auch bei allen Kollegen und Patienten der Station G2/2 bedanken. Auf dieser Station habe ich einen Teil meiner Erfahrung im Umgang mit und in der Therapie von Patienten mit Schizophrenie sammeln können.

Mein Dank für die Neuauflage gilt auch denjeni-gen, die mir in Form von Buchbewertungen oder persönlich Rückmeldung zur ersten Auflage ge-geben haben. Ganz besonders denke ich dabei an Angela Kieserg, deren Rückmeldung sich direkt aus ihren eigenen Erfahrungen in der ambulan-ten Behandlung von Patienten mit Schizophrenie speiste. Diese fließen nun an verschiedenen Stellen in die revidierte Auflage des Manuals ein. Ferner bedanke ich mich bei Dr. Anja Fritzsche und bei Maike Engel für ihre Rückmeldungen zum neuen Kapitel über die Behandlung von Negativsymp-tomatik.

Ein besonderer Dank gilt meiner ehemaligen Su-pervisorin Dr. Monika Frank. Sie ist mir während meiner Therapieausbildung und darüber hinaus eine hervorragende Supervisorin gewesen. Vielen Dank, nicht nur für die vielen Supervisionsstun-den, deren Resultate in dieses Manual einfließen,

sondern auch für die Zeit zum Lesen der ersten Auflage und die hilfreichen Anmerkungen.

Bedanken möchte ich mich zudem bei Frau Su-sanne Weidinger vom Hogrefe Verlag für die hilf-reichen Verbesserungsvorschläge zum Aufbau des Manuals und zur Neuauflage.

Mein Dank gilt auch Prof. Aaron Beck, der die kognitive Therapie erstmalig auch bei Schizophre-nie untersucht hat und so die ganze Welle ins Rol-len gebracht hat. Ich danke ihm auch dafür, dass er mich in meiner wissenschaftlichen und klini-schen Arbeit durch sein Interesse sowie durch ein Stipendium unterstützt hat. Schließlich möchte ich den Beitrag der britischen Forscher und For-scherinnen betonen, die die Ansätze in Form von Manualen erstmalig spezifiziert und ihre wissen-schaftliche Erforschung vorangetrieben haben, hier denke ich vor allem an Prof. Philippa Garety, Prof. Elizabeth Kuipers, Prof. David Fowler, Prof. Richard Bentall, Prof. David Kingdon, Prof. Dou-glas Turkington, Prof. Paul Chadwick, Prof. Max Birchwood und Prof. Tony Morrison. I thank you all very much.

Hamburg, im Februar 2014 Tania Lincoln

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I. Theoretischer Hintergrund

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Kapitel 1

Beschreibung schizophrener Störungen

1.1 Symptomatik

Die charakteristischen Symptome einer akuten Schizophrenie sind vielfältig und umfassend, wobei kein spezifisches Symptom bei allen Be-troffenen auftritt. In der Regel stehen in verschie-denen Stadien unterschiedliche Symptome stär-ker im Vordergrund. Dem Ausbruch einer akuten Phase geht meistens eine Prodromalphase vor-aus. In dieser Zeit wird häufig ein Absinken des vorher bestehenden Leistungsniveaus beobach-tet. Die Betroffenen klagen über Konzentrations- und Schlafstörungen, ziehen sich zurück und die Kommunikation mit ihnen ist erschwert. In der akuten (floriden) Phase der Schizophrenie domi-nieren Symptome wie Wahn, Halluzinationen oder desorganisiertes Verhalten und formale Denkstö-rungen während in der post-akuten Phase oft eher Symptome wie Antriebslosigkeit, sozialer Rück-zug und verflachter Affekt zu beobachten sind. Im Folgenden werden die wichtigsten Symptome und Merkmale der Schizophrenie, teilweise an-hand von Beispielen, geschildert.

Wahnphänomene

Als besonders charakteristisch gelten Wahnphäno-mene, die bei etwa 80 bis 90 % aller an Schizophre-nie erkrankten Personen im Verlauf der Störung auf-treten (Andreasen & Flaum, 1991). Nach DSM-IV werden Wahnvorstellungen definiert als „falsche Überzeugungen, die gewöhnlich mit einer Fehl-deutung von Wahrnehmungen und Erfahrungen einhergehen“ (S. 329, DSM-IV, Saß et al., 2003).

Kasten 1: Beispiele für Wahnvorstellungen

1. Herr V. ist überzeugt davon, dass er im Golf-krieg als Soldat eine herausragende Rolle gespielt hat und mehrfache Heldenauszeich-nungen erhalten hat. Auf Nachfrage, ob er die Auszeichnungen zeigen könnte, erwidert er, dass diese im Kriegsfeuer verbrannt sei-en. Zudem seien die Narben, die er in den Kriegseinsätzen erwarb, alle auf wundersame Weise verheilt, so dass keine Spuren seines Kampfeinsatzes mehr zu sehen seien.

2. Obwohl Anhaltspunkte dafür fehlen, und Herr Z. nicht politisch aktiv ist, ist er überzeugt, dass die chinesische Geheimpolizei hinter ihm her ist und ihn bespitzelt. Er verbrennt deshalb alle seine schriftlichen Dokumente.

3. Frau M. ist davon überzeugt, dass sie mit außergewöhnlichen Fähigkeiten ausgestattet und in der Lage ist, in besonderer Weise mit Gott zu kommunizieren und Aufträge von ihm zu erhalten. Manchmal erhält sie den Auftrag, wochenlang das Haus nicht zu verlassen.

Wahnvorstellungen variieren erheblich sowohl in der Überzeugungsstärke als auch thematisch (vgl. Kas ten 1). Am Anfang handelt es sich oft eher um fixe Ideen, überzogene dysfunktionale Konzepte oder Interpretationen. Wenn jemand bereits sehr verfestigte Wahnvorstellungen hat und neue, wi-dersprüchliche Information zunehmend in seine Vorstellungen integriert, bzw. diese entsprechend ausweitet, spricht man von einem Wahnsystem. Inhaltlich finden sich am häufigsten Verfolgungs-wahn oder wahnhafte negative oder positive Über-zeugungen in Bezug auf das Selbst (z. B. die Über-zeugung, dass eigene Gedanken entzogen werden oder die Überzeugung, telepathische Fähigkeiten zu besitzen). Im Prinzip kann eine große Band-breite an Themen wahnhaft verarbeitet werden. Typisch sind jedoch religiöse oder politische In-halte, bei denen ein Bezug zum Selbst besteht, die Themen Sexualität und Partnerschaft oder kör-perbezogene Wahnhalte (z. B. hypochondrischer Wahn). Seltener sind negative oder positive Wahn-vorstellungen in Bezug auf die Welt oder andere nicht selbstbezogene Inhalte (vgl. auch Appelbaum, Robbins & Roth, 1999).

An wahnhaften Überzeugungen wird in der Re-gel stark festgehalten. Sie werden also trotz Ge-genargumenten, widersprüchlichen Erfahrungen oder falsifizierender Information nicht leicht in Frage gestellt. Klassischerweise beinhalteten De-finitionen von Wahn deshalb Kriterien, wie „eine Überzeugung an der mit absoluter Überzeugung festgehalten wird“ und die „unveränderbar durch Erfahrung“ ist. In einem Standardwerk für Psych-iatrie und Psychotherapie heißt es: „Die Patienten halten an ihren Wahn ideen mit unerschütterlicher

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16 Kapitel 1

Überzeugung fest, unkorrigierbar durch anders-artige Erfahrungen oder Argumente anderer“ (Ol-brich et al., 2004, S. 462). Solche prototypischen Definitionen sind jedoch inzwischen umstritten, weil es vielfache Belege dafür gibt, dass Wahn-phänomene in der Überzeugungsstärke variieren und modifizierbar sind (Chadwick, Lowe, Horne & Higson, 1994; Moritz et al., 2013; Sharp et al., 1996).

Neuere Therapieansätze finden ihren Ursprung in der Annahme, dass die Grenzen zwischen norma-len Überzeugungen und Wahn fließend sind und dass Wahn auf einem Kontinuum mit normalen Überzeugungen betrachtet werden sollte (Johns & van Os, 2001; McGovern & Turkington, 2001). Insgesamt wird jedoch die Frage, ob es sich bei Wahnvorstellungen um einen qualitativ anderen Mechanismus handelt oder sich Überzeugungen nur in ihrer Ausprägung auf verschiedenen Dimen-sionen unterscheiden weiterhin kontrovers disku-tiert (David, 2010).

Halluzinationen

Etwa 60 % aller Patienten mit der Diagnose Schi-zophrenie erleben in der akuten Phase akustische Halluzinationen (Andresen & Flaum, 1991). Eine Halluzination ist eine Wahrnehmung, die in Ab-wesenheit eines angemessenen Stimulus erfolgt, aber den vollen Umfang und die Auswirkung ei-ner realen Wahrnehmung hat. Das bedeutet zum Beispiel, dass jemand Stimmen hört, obwohl nie-mand spricht. Halluzinationen können in jeder Sinnesmodalität auftreten. Die häufigste akusti-sche Halluzination ist jedoch Stimmenhören. Da-bei handelt es sich meistens um kommentierende Stimmen, gefolgt von dialogischen oder komman-dierenden Stimmen (Andreasen & Flaum, 1991). Die Stimmen produzieren meistens kurze Sätze (1 bis 5 Worte), die repetetiver Natur sind. Die meisten Stimmenhörer berichten, dass sie mehr als eine Stimme hören. Die Stimmen können laut und deutlich oder leise und verschwommen vernom-men werden. Auch die Zuschreibung der Quelle der Stimme(n) variiert erheblich. Die Anzahl der Patienten, die berichten, dass Stimmen von außen (durch die Ohren) kommen, ist ebenso hoch wie die Anzahl von Patienten, die angeben, dass Stim-men von innen stammen. Wenn Stimmen als von innen kommend wahrgenommen werden, werden sie dennoch klar vom Ursprung der eigenen Ge-danken abgegrenzt und nicht als selbstgeneriert wahrgenommen (Chadwick, Birchwood & Trower, 1996). Patienten entwickeln aufgrund der Charak-

teristika der Stimmen eine Vorstellung über de-ren Identität. Oft ist die Stimme dem Betroffenen vertraut, sie klingt beispielsweise wie die Stimme eines Verwandten oder Bekannten. Dabei handelt es sich manchmal um längst verstorbene Personen (z. B. der verstorbene Großvater), in anderen Fäl-len um Personen aus aktuellen Beziehungen (z. B. die Stimme des Nachbarn). Manchmal wirkt es für die Betroffenen, als würden die Stimmen wie aus heiterem Himmel kommen. Meistens kommen sie jedoch in spezifischen Situationen, oft im Zu-sammenhang mit wahnbezogenen Gedanken. Vie-le Patienten berichten, dass Stimmen das erste Mal nach einem belastenden oder traumatischen Er-lebnis aufgetreten sind (Romme & Escher, 1989).

Stimmen sind häufig auf die eigene Person bezo-gen und verursachen Angst. Die Inhalte der Stim-men sind den Inhalten automatischer Gedanken bei anderen psychischen Störungen wie Depres-sion, soziale Phobien oder Zwangsstörungen ähn-lich (Beck & Rector, 2003; Morrison, Haddock & Tarrier, 1995). In Kasten 2 sind Beispiele für akustische Halluzinationen aufgeführt.

Kasten 2: Beispiele für akustische Halluzinationen

Abwertende Kommentare: „Loser“, „Trottel“, „Idiot“, „Du bist nutzlos“, „Er weiß nicht, was er tut“, „Sie hört sich lächerlich an“, „Dich nimmt eh keiner ernst“,Kommandierende Stimmen: „Mach es!“, „Schlag zu“, „Heb das auf“, „Du musst dich jetzt schneiden“,Fragende Stimmen: „Bist du sicher, dass du es bist?“, „Bist du sicher, dass du lebst?“.

Akustische Halluzinationen werden von Patienten als äußerst belastend erlebt und führen nicht sel-ten zu Suizidversuchen (Shergill, Murray & Mc-Guire, 1998).

Optische Halluzinationen werden seltener be-richtet und gelten als weniger spezifisch für Schi-zophrenie. Zudem finden sich weniger systema-tische Beschreibungen. In einer Studie von Gaunt lett-Gilbert und Kuipers (2003) wurde eine psychia trische Stichprobe von 20 Patienten mit vi-suellen Halluzinationen, unter Ausschluss orga-nischer Ursachen, untersucht. Aus der systema-tischen Befragung der Patienten ergab sich, dass visuelle Halluzinationen überwiegend ohne Voran-kündigung auftraten, ihre Quelle als außerhalb der Person lokalisiert wurde, aber Patienten in vielen Fällen unsicher waren, ob es sich um die konkrete physische Anwesenheit des Gesehenen (meistens

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Beschreibung schizophrener Störungen 17

menschliche Gestalten) oder um ein übernatürli-ches Ereignis handelte. Die meisten Betroffenen berichteten, dass die optischen Halluzinationen Angst auslösten und überwiegend in Zeiten sozi-aler Isolation und/oder Stress sowie bei verringer-tem sensorischen Input auftraten.

Taktile Halluzinationen sind Sinnestäuschungen im Bereich der Körperwahrnehmung, z. B. die Wahrnehmung berührt zu werden, veränderte Kör-pertemperatur, Schmerzen oder Vibration. Patien-ten fühlen sich beispielsweise am oder im Körper durch Apparate, Strahlen, Gase oder andere physi-kalische Vorgänge beeinflusst oder verändert. Sel-tener werden auch olfaktorische und gustatorische Halluzinationen beschrieben (Olbrich et al., 2004).

Störung von Denken und Sprache

Bei vielen Patienten findet sich eine Beeinträch-tigung des Denkprozesses und des ihm zugrunde liegenden semantischen Prinzips des sinnvollen sukzessiven Ablaufs, der Logik und bei schwe-ren Störungen auch der Grammatik. Der Sprache fehlt dann der verständliche Zusammenhang. Von „Denk zerfahrenheit“ wird gesprochen, wenn Be-griffe ihre feste Bedeutung verlieren, verschiedene Sachverhalte mit einander verschmelzen, wenn ge-läufige Begriffe durch andere umschrieben werden oder Wortneuschöpfungen (Neologismen) entste-hen (Olbrich et al., 2004).

Des Weiteren betreffen formale Denkstörungen den Gedankenablauf, was sich im Sprachfluss be-merkbar macht, der beschleunigt oder gehemmt sein kann. Sogenannte „Sprachverarmung“ äu-ßert sich in kurzen oder ausbleibenden Antwor-ten auf gestellte Fragen. Beim Gedankenabreißen erfolgt ein plötzlicher Abbruch eines sonst flüs-sigen Sprechens ohne erkennbaren Grund. Beim „Danebenreden“ passt die Antwort nicht zu der gestellten Frage. Einige Beispiele sind in Kasten 3 abgebildet. Patienten, die unter Denkzerfahrenheit leiden, sind oft schwer zu verstehen. Manchmal kann durch Bemühen des Gegenübers ein roter Faden erkannt oder auch weiterverfolgt werden. Dies gelingt eher in Fällen, in denen der Satzbau noch intakt ist, und lediglich der logische Zusam-menhang nicht klar erkenntlich ist.

Kasten 3: Beispiele für Denkzerfahrenheit

„Ich bin jetzt im Haus ein Jahre lang links und rechts geimpft und wer kein Menschenfresser ist, ist über 30 Jahre.“

„Früher sind die Leute aus blauäugigen Men-schen bestanden und wie Hirne schaffen.“ (aus AMDP-System, Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychia-trie, 2000, S. 77).

Verhaltensauffälligkeiten

Desorganisiertes Verhalten gehört eher zu den auf-fälligen als zu den häufigen Verhaltensmerkmalen. Die Handlungen des Patienten wirken auf äußere Beobachter ungerichtet, sinnlos oder bizarr. Ein Patient wirft beispielsweise Gegenstände aus dem Fenster, stellt die Möbel durcheinander oder sam-melt in sinnlos erscheinender Weise Gegenstände auf, um sie woanders zu verteilen.

Nicht selten ist eine Vernachlässigung oder Verän-derung der äußeren Erscheinung zu beobachten. Als solche gilt beispielsweise eine exzentrische Aufmachung, oder wenn ein Patient bei sommerli-chen Temperaturen vier Pullover und zwei Jacken übereinander anzieht. Verhalten, das von Beob-achtern als impulsiv oder bizarr geschildert wird, steht häufig in Zusammenhang mit Wahnerleben. Ein Patient, der sich bedroht fühlt, handelt aus sei-ner Wahrnehmung heraus rational, wenn er in Ge-fahrensituationen plötzlich aufschreit, davonläuft oder sich wehrt.

Katatone Symptome (Stupor, Haltungsstereo-typien, wächserne Biegsamkeit etc.) werden in-zwischen äußerst selten beobachtet. Weitere Verhaltensauffälligkeiten bestehen in sichtbarer Unruhe, die sich in Auf- und Abgehen äußern kann, übermäßigem Antrieb oder in sozialem Rückzug und Antriebslosigkeit (siehe Negativ-symptomatik).

Affektstörungen

Affektstörungen zeigen sich häufig an Affekt-verflachung, d. h. eine eingeschränkte sichtbare emotionale Reaktion. Dies führt dazu, dass Pati-enten auf andere wirken, als seien sie emotional abgestumpft oder gleichgültig. Inzwischen zei-gen jedoch viele Studien, dass dieser Eindruck oft täuscht und die Betroffenen durchaus starke Gefühle erleben (Kring & Elis, 2013). Zu den Af-fektstörungen zählt hingegen vor allem die Fähig-keit, sich auf angenehme Aktivitäten zu freuen. Dies führt dazu, dass weniger Freizeitinteressen und Aktivitäten aufgesucht werden, ein geringe-res sexuelles Interesse vorliegt und der Kontakt zu

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