Kommunikation, Kooperation und Koordination im Rahmen ... EFk.pdf · Zweitgutachterin:...

Katja Boguth Johannes Neubauer

Kommunikation, Kooperation und Koordination

im Rahmen pflegerischer Arbeitsabläufe

am Beispiel einer internistischen Station eines Krankenhauses

Diplomarbeit zur Erlangung des Grades

einer/eines Diplom-Pflegewirt(in)

an der

Fachhochschule für Sozialarbeit und Sozialpädagogik "Alice Salomon";

im Studiengang Pflege/Pflegemanagement

eingereicht im Wintersemester 2002 am 17. Dezember 2002

Projektseminar: Gründung einer studentischen Beratungsorganisation Erstgutachter: Professor Dr. J. Korporal

Zweitgutachterin: Diplom-Pflegewirtin B. Dangel-Vogelsang

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Inhalt 1

Inhalt 1 Einleitung (K. Boguth, J. Neubauer)........................................................................................... 4

1.1 Genese der Arbeit .............................................................................................................. 5 1.2 Ziel und Fragestellung der Arbeit ....................................................................................... 5 1.3 Aufbau der Arbeit................................................................................................................ 5 1.4 Exkurs zum Begriff „Pflegefachkraft“ .................................................................................. 6

2 Theorie........................................................................................................................................ 7 2.1 Verwandte Forschungsprojekte zum Thema (K. Boguth, J. Neubauer)............................. 7 2.2 Organisation Krankenhaus (J. Neubauer).......................................................................... 7

2.2.1 Organisationsmerkmale.............................................................................................. 7 2.2.2 Aufbau- und Ablauforganisation ............................................................................... 10

2.2.2.1 Aufbauorganisation........................................................................................... 11 2.2.2.2 Leitungssysteme............................................................................................... 13 2.2.2.3 Ablauforganisation............................................................................................ 18

2.2.3 Exkurs: Rechtliche Verpflichtung zur Organisation .................................................. 20 2.2.4 Prozesse und Prozessdarstellung............................................................................ 20 2.2.5 Formale versus informelle Organisation, Organisationskultur ................................. 23 2.2.6 Systemtheoretische Überlegungen .......................................................................... 25 2.2.7 Exkurs: Zum Begriff der Struktur, wie er in dieser Arbeit verstanden wird............... 28 2.2.8 Zusammenfassung ................................................................................................... 29

2.3 Kommunikation (K. Boguth).............................................................................................. 30 2.3.1 Kommunikation im mechanistischen Ansatz ............................................................ 30 2.3.2 Symbolischer Interaktionismus................................................................................. 32 2.3.3 Kommunikation im Ansatz des symbolischen Interaktionismus............................... 34 2.3.4 Der Kommunikationsprozess.................................................................................... 36 2.3.5 Kommunikationsmuster ............................................................................................ 38 2.3.6 Zusammenfassung ................................................................................................... 40

2.4 Koordination (J. Neubauer) .............................................................................................. 41 2.5 Kooperation (J. Neubauer) ............................................................................................... 45 2.6 Die Rollen der Akteure (K. Boguth) .................................................................................. 52

2.6.1 Der Begriff der sozialen Rolle................................................................................... 52 2.6.2 Parsons Konzept der Krankenrolle........................................................................... 53 2.6.3 Die Rolle der Pflegefachkraft im Krankenhaus......................................................... 56 2.6.4 Zusammenfassung ................................................................................................... 59

2.7 Kommunikation im Krankenhaus (K. Boguth) .................................................................. 59 2.7.1 Die Beeinflussung der Kommunikation durch Organisationsstrukturen................... 60 2.7.2 Die Beeinflussung der Kommunikation durch Rollenerwartungen und Regeln ....... 63 2.7.3 Funktionen der Kommunikation im Krankenhaus..................................................... 64

2.7.3.1 Orientierung und Information............................................................................ 65 2.7.3.2 Anordnung und Anweisung .............................................................................. 66 2.7.3.3 Koordination und Kooperation .......................................................................... 67 2.7.3.4 Herstellung informeller Kommunikation............................................................ 67 2.7.3.5 Gesprächsführung mit dem Patienten als Teil der Therapie............................ 67

2.7.4 Konkurrenz zwischen den Grundfunktionen der Kommunikation im Krankenhaus . 70 2.7.5 Zusammenfassung ................................................................................................... 71

2.8 Pflegerische Tätigkeiten im Krankenhaus (K. Boguth, J. Neubauer) ............................... 72 2.8.1 Arbeitsinhalte ............................................................................................................ 72 2.8.2 Grund- und Behandlungspflege................................................................................ 74 2.8.3 Andere Kategorisierungen........................................................................................ 76 2.8.4 Gefühlsarbeit ............................................................................................................ 79 2.8.5 Die Pflegepersonal Regelung (PPR)........................................................................ 81

3 Empirie...................................................................................................................................... 83 3.1 Feldbeschreibung (K. Boguth, J. Neubauer) .................................................................... 83

3.1.1 Das Krankenhaus ..................................................................................................... 83 3.1.2 Die Station ................................................................................................................ 84

3.1.2.1 Die räumliche Gestaltung der Station............................................................... 84 3.1.2.2 Pflegepersonal.................................................................................................. 85 3.1.2.3 Pflegerische Arbeitsorganisation ...................................................................... 86

3.1.3 Verhältnis von Pflegefachkräften zu Ärzten ............................................................. 88

Inhalt 2

3.2 Methoden (K. Boguth, J. Neubauer)................................................................................. 89 3.2.1 Entwicklung spezifischer Fragestellungen nach ersten explorativen Beobachtungen 89 3.2.2 Entwicklung von Clustern aus relevanten Themenbereichen .................................. 89 3.2.3 Entwicklung von Ishikawa-Diagrammen................................................................... 89 3.2.4 Hypothesen .............................................................................................................. 90 3.2.5 Zur Überprüfung der Hypothesen eingesetzte Methoden........................................ 92 3.2.6 Beobachtung (K. Boguth) ......................................................................................... 92

3.2.6.1 Methoden.......................................................................................................... 92 3.2.6.2 Operationalisierung der Hypothesen für die Beobachtung .............................. 92 3.2.6.3 Durchführung der Beobachtung ....................................................................... 95 3.2.6.4 Auswertungsverfahren...................................................................................... 96

3.2.7 Fragebogen (J. Neubauer) ....................................................................................... 97 3.2.7.1 Entwicklung des Fragebogens ......................................................................... 97 3.2.7.2 Operationalisierung der Hypothesen für den Fragebogen............................... 97 3.2.7.3 Zusätzlich im Fragebogen vorhandene Themenkomplexe ............................ 100 3.2.7.4 Datenerhebung Fragebogen .......................................................................... 101 3.2.7.5 Auswertungsmethoden................................................................................... 101

3.2.8 Ablaufdiagramme(J. Neubauer) ............................................................................. 102 3.3 Ergebnisse der Beobachtung (K. Boguth)...................................................................... 102

3.3.1 Strukturelle Rahmendaten der Beobachtung ......................................................... 102 3.3.2 Pflegerische Tätigkeiten ......................................................................................... 103

3.3.2.1 Geplante Tätigkeiten ...................................................................................... 104 3.3.2.2 Beschreibung der geplanten Tätigkeiten........................................................ 105 3.3.2.3 Einhaltung des geplanten zeitlichen Rahmens .............................................. 112 3.3.2.4 Ungeplante Tätigkeiten................................................................................... 112 3.3.2.5 Beschreibung der ungeplanten Tätigkeiten.................................................... 112 3.3.2.6 Die Planbarkeit der ungeplanten Tätigkeiten ................................................. 116

3.3.3 Die (Dis-) Kontinuität der Arbeitsabläufe ................................................................ 120 3.3.3.1 Beschreibung der Forderungen...................................................................... 120 3.3.3.2 Unterbrechungen und Störungen ................................................................... 122 3.3.3.3 Die Verteilung der Störungen/Unterbrechungen auf die Wochentage........... 127 3.3.3.4 Der Umgang mit Störungen/Unterbrechungen............................................... 129

3.3.4 Gespräche .............................................................................................................. 134 3.3.4.1 Gespräche zwischen Pflegefachkräften und Patienten.................................. 134 3.3.4.2 Von dem Patienten eingeleitete Gespräche................................................... 141 3.3.4.3 Kommunikationsmuster .................................................................................. 144 3.3.4.4 Pflegeverständnis der beobachteten Station.................................................. 147 3.3.4.5 Gespräche zwischen Pflegefachkräften und Ärzten ...................................... 147 3.3.4.6 Kommunikationsmuster .................................................................................. 151 3.3.4.7 Das Verhältnis zwischen Pflegefachkräften und Ärzten................................. 151

3.3.5 Das Engagement der Pflegefachkräfte bei der ärztlichen Visite und ihrer Ausarbeitung .......................................................................................................................... 152 3.3.6 Zusammenfassung der Ergebnisse........................................................................ 154

3.4 Ergebnisse aus der Befragung mittels Fragebogen (J. Neubauer)................................ 157 3.4.1 Allgemeines ............................................................................................................ 157 3.4.2 Informelle Hierarchiegefälle zwischen der Endoskopie und der Station ................ 158 3.4.3 Strukturelle Defizite für Kommunikation ................................................................. 160 3.4.4 Zum Zusammenhang zwischen überwiegend schriftlicher interprofessioneller Kommunikation und Kooperationsproblemen zwischen den Berufsgruppen ........................ 165 3.4.5 Auf die Pflegedokumentation verwendete Arbeitszeit............................................ 166 3.4.6 Koordinierende Tätigkeiten dominieren die Kommunikation.................................. 167 3.4.7 Zum Zusammenhang zwischen ärztlichem Feed-back und Motivation der Pflegefachkräfte...................................................................................................................... 171 3.4.8 Pflegerische Abläufe orientieren sich mehr an ärztlichen Maßnahmen als an Patientenbedürfnissen............................................................................................................ 177 3.4.9 Planung und Störung pflegerischer Tätigkeiten ..................................................... 178 3.4.10 Defizite anderer Bereiche führen zu Mehrarbeit für Pflegefachkräfte .................... 179 3.4.11 Stress fördert Solidarität und Kohärenz in der Pflegegruppe................................. 182 3.4.12 Identifikation der Mitarbeiter ................................................................................... 185

Inhalt 3

3.4.13 Einschätzung medizinischer und pflegerischer Qualität......................................... 185 3.4.14 Koordination und Kooperation mit anderen Abteilungen und Bereichen ............... 187 3.4.15 Zeitliche Bewertung pflegerischer Tätigkeiten........................................................ 190

3.5 Erläuterung und Interpretation der Ablaufdiagramme (J. Neubauer) ............................. 193 3.5.1 Auswahl der Prozesse............................................................................................ 194 3.5.2 Entlassung.............................................................................................................. 194 3.5.3 Magenspiegelung 1 ................................................................................................ 199 3.5.4 Magenspiegelung 2 ................................................................................................ 203 3.5.5 Speisenbestellung .................................................................................................. 206

3.6 Zusammenfassung der Ergebnisse aus Fragebogen und Prozessdarstellungen (J. Neubauer).............................................................................................................................. 210

3.6.1 Tätigkeitsfelder des Pflegepersonals ..................................................................... 210 3.6.2 Verhältnis der Pflegefachkräfte zu den Patienten /-innen ...................................... 210 3.6.3 Arbeitsverhältnis der Pflegefachkräfte zu ihren Vorgesetzten ............................... 210 3.6.4 Arbeitsverhältnis der Pflegefachkräfte zu den Ärzten ............................................ 211 3.6.5 Zusammenarbeit der Station mit anderen Abteilungen.......................................... 211 3.6.6 Sonstige Ergebnisse............................................................................................... 212

3.7 Diskussion der Ergebnisse (K. Boguth, J. Neubauer) .................................................... 212 3.7.1 Tätigkeiten des Pflegepersonals ............................................................................ 212 3.7.2 Das Verhältnis der Pflegefachkräfte zu den Patienten........................................... 214 3.7.3 Das Verhältnis der Pflegefachkräfte zu den Ärzten................................................ 216 3.7.4 Das Verhältnis der Station zu anderen Bereichen ................................................. 217 3.7.5 Weitere Aspekte ..................................................................................................... 218

4 Schluss (K. Boguth, J. Neubauer) .......................................................................................... 219 4.1 Zusammenfassung und Ausblick.................................................................................... 219 4.2 Schlussbemerkung ......................................................................................................... 221 4.3 Danksagung.................................................................................................................... 222

Literatur........................................................................................................................................... 223 Tabellen.......................................................................................................................................... 229 Abbildungen.................................................................................................................................... 231 Anhang ........................................................................................................................................... 233

Einleitung (K. Boguth, J. Neubauer) 4

1 Einleitung (K. Boguth, J. Neubauer) Krankenhäuser erbringen eine Vielzahl hoch ausdifferenzierter und spezialisierter Einzelleistungen, welche den Erfordernissen der Patienten individuell angepasst werden müssen (Arnold [1993], S. 21). Für die Festlegung der im Einzelfall erforderlichen Maßnahmen sind die Ärzte zuständig, während deren Organisation weitgehend in den Aufgabenbereich der Pflegefachkräfte fällt. Wegen der fortschreitenden Differenzierung des medizinischen Leistungsspektrums wächst auch die Anforderung an die bedarfs-gerechte Koordination dieser Leistungen, was Mehrarbeit für die Pflege bedeutet. Dies ist jedoch nicht die einzige Aufgabe der Pflegefachkräfte. Vielmehr sind diese in erster Linie der pflegerischen Versorgung der Patienten verpflichtet. Eine Verschiebung des pflegerischen Aufgabenspektrums in Richtung Organisation und Koordination birgt die Gefahr, dass die Zeitanteile für die pflegerische Versorgung der Patienten abnehmen1. Der sich daraus ergebenden Problematik gerecht zu werden, fällt in den Aufgabenbereich der Krankenhausorganisation.

Die derzeitige gesundheitspolitische Situation, welche sich durch eine zunehmende Verknappung finanzieller Ressourcen auszeichnet2, zwingt die Krankenhäuser jedoch zur stärkeren Beachtung von Prinzipien wirtschaftlicher Betriebsführung. Dadurch wird die Kompensation dieser zusätzlichen Anforderungen durch eine Aufstockung des Personals obsolet. Es stellt sich die Frage, wie dem Problem auf andere Weise zu begegnen ist. Ein Ausweg liegt in der Optimierung der Kombination dieser fragmentierten Einzelleistungen, was eine Fokussierung der Übergänge zwischen den verschiedenen Bereichen und Berufsgruppen erfordert.

Durch eine Untersuchung der Aspekte Kommunikation, Koordination und Kooperation lässt sich die Funktionalität der bestehenden Strukturen, Arbeitsabläufe und –inhalte beschreiben, weil sie die Verknüpfung der Beteiligten und der von ihnen erbrachten Leistungen darstellen. Bildhaft lassen sie sich als die Schrauben, Dübel und Scharniere beschreiben, welche einen Schrank zusammenhalten. Ohne sie sind die Einzelteile wie Schrankwände, Böden und Türen nutzlos.

Die Frage, wie die unterschiedlichen Beteiligten im Krankenhaus zusammenarbeiten, ist in vielerlei Hinsicht relevant, und dies nicht erst seit der Mittelverknappung im Gesund-heitswesen. In der Literatur finden sich viele Hinweise auf eine defizitäre Zusammenarbeit der Akteure im Krankenhaus.3 So untersucht das vom Bundesministerium geförderte Forschungsprojekt InterKIK einerseits die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Pflegefachkräften und Ärzten, andererseits die Kommunikation mit den Patienten [2002]. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass hier nach wie vor ein großer Handlungsbedarf besteht.

1 Dies wird zusätzlich durch die sich seit 1996 abzeichnende Entwicklung illustriert, dass der pflegerische Personalbestand in deutschen Krankenhäusern abnimmt, während das medizinische Personal zunimmt (Gerste et al. [2002], S. 16ff) 2 Diesen Entwicklungen auf der Einnahmenseite stehen auf der Ausgabenseite beispielsweise der rasante medizinische Fortschritt, Veränderungen in der Demographie sowie eine Zunahme chronischer Erkrankungen gegenüber (Sachverständigenrat [1997], S. 255ff, Badura [1993], S.29ff) Seit 1970 sind die Ausgaben der GKV für stationäre Leistungen um 10% angestiegen und betrugen im Jahr 2000 35% der Gesamtausgaben der GKV (Sachverständigenrat [2000/2001-2], S. 14 3 vgl. z.B. Badura et al. [1993], Badura/Feuerstein [1994], Büssing [1996], Garms-Homolová [1998], Rohde [1976]


1.1 Genese der Arbeit Eine internistische Station eines Berliner Krankenhauses äußerte Schwierigkeiten bei der Organisation ihrer stationären Abläufe, was sich ihrer Meinung nach in einem Übermaß an administrativen und koordinierenden Anforderungen äußerte, worunter die Pflege der Patienten gelitten hätte. Zusätzlich beklagten die Pflegefachkräfte der Station ein konfliktreiches Arbeitsverhältnis zu den in der Station tätigen Ärzten. Dies wurde zum Ausgangspunkt der vorliegenden Arbeit.

Bei ersten explorativen Beobachtungen kamen wir zu der Überzeugung, dass die Beschäftigung mit pflegerischen bzw. stationären Arbeitsabläufen eine Berücksichtigung der Interdependenzen der unterschiedlichen an den Arbeitsabläufen Beteiligten notwendig macht. Im Rahmen der Auswertung des bei diesen Beobachtungen gewonnenen Materials kamen wir zu der Überzeugung, dass Defizite in den Bereichen Kommunikation, Koordination und Kooperation, welche besonders wichtig für das Zusammenwirken der Individuen und Bereiche sind, eine Hauptursache für die Probleme der Station darstellen.

1.2 Ziel und Fragestellung der Arbeit Ziel dieser Arbeit ist eine Ist-Beschreibung pflegerischer Handlungen und Kontakte aus der Sicht der Pflegefachkräfte sowie die anschließende Identifikation von Problemen und deren zugrundliegenden Ursachen. Aufbauend auf dieser Analyse werden dann Lösungsansätze für die identifizierten Probleme entwickelt.

Daraus leiten sich folgende Fragestellungen ab:

• Welchen Einfluss haben die Aspekte Kommunikation, Koordination und Koope-ration auf die Probleme des Feldes und wie beeinflussen sie sich dabei gegen-seitig?

• Was wirkt sich auf die Kommunikation, Koordination und Kooperation im Feld aus?

• Welche Lösungsansätze lassen sich für die identifizierten Probleme finden?

1.3 Aufbau der Arbeit Die vorliegende Arbeit ist in einen theoretischen Teil, einen empirischen Teil und einen Diskussionsteil gegliedert.

Im theoretischen Teil (Kapitel 2) werden zunächst Organisationsmerkmale heraus-gearbeitet, um deren möglichen Einfluss auf den Untersuchungsgegenstand zu verdeutlichen. Es folgt eine Erörterung der Begriffe Kommunikation, Koordination und Kooperation, welche eine Beschreibung und Abgrenzung sowie das Ineinandergreifen derselben leistet. Eine Darstellung von Ansätzen der Rollentheorie, der Systemtheorie sowie des symbolischen Interaktionismus erweitern das Blickfeld in Hinsicht auf möglicherweise vorhandene tieferliegende Strukturen, welche die Interaktionen im Feld erklären. Das Kapitel Kommunikation im Krankenhaus beschreibt, welche Auswirkungen Krankenhausstrukturen auf Kommunikationsvorgänge haben können und welche Funktionen die Kommunikation im Krankenhaus erfüllen sollte.

Die Perspektive der Pflege macht eine Auseinandersetzung mit der Frage notwendig, welchen Beitrag diese im Zusammenhang der Organisation Krankenhaus sowie der interdependenten Berufsgruppen und Bereiche leistet und zu leisten hat, was in Kapitel 2.8 „Pflegerische Tätigkeiten“ thematisiert wird.

Die empirische Grundlage dieser Arbeit bildet eine Krankenhausstation und ihre pflegerischen Handlungsabläufe. Hierbei beschränken wir uns nicht nur auf eine


Beschreibung der Handlungsabläufe selber, sondern wir ergründen, soweit möglich, die Komplexität, welche dem Untersuchungsgegenstand innewohnt.

Im empirischen Teil werden nach einer Beschreibung des untersuchten Feldes die Methoden und die Entwicklung der Instrumente erläutert, derer wir uns im weiteren Verlauf bedienen (Kapitel 3). Die Entwicklung der Hypothesen erfolgte im Anschluss an gemeinsam durchgeführte explorative Beobachtungen. Die Überprüfung der Hypothesen erfolgte unter Einsatz dreier verschiedener Methoden. Neben einer Fragebogenbefragung wurden systematische Beobachtungen durchgeführt und Prozesse dargestellt.

Die so gewonnenen Erkenntnisse werden anschließend im Diskussionsteil zusammen-geführt und unter Berücksichtigung der im theoretischen Teil erarbeiteten Grundlagen erörtert. Zudem werden Handlungsempfehlungen vorgeschlagen (Kapitel 3.7).Die Arbeit wird mit einem Ausblick abgeschlossen (Kapitel 4).

In dieser Arbeit wird keine einheitliche Form der geschlechtsspezifischen Ausdrucksweise verwendet. Aufgrund der besseren Lesbarkeit wird in vielen Fällen auf die Nennung beider Geschlechter verzichtet und nur die weibliche oder männliche Form verwendet. Nichtsdestotrotz sind stets beide Geschlechter gemeint.

1.4 Exkurs zum Begriff „Pflegefachkraft“ „Die Pflegepersonal-Regelung geht davon aus, dass in Krankenhäusern Fachpersonal beschäftigt ist. Fachpersonal für die Krankenpflege für Erwachsene umfasst im Sinne dieser Regelung ausgebildete und examinierte Krankenpflegepersonen, die für die erforderlichen Tätigkeiten entsprechende Kenntnisse, Fertigkeiten und Fähigkeiten besitzen“ (Schöning et al. [1995], S. 79). Schöning differenziert im Folgenden zwischen dreijährigen und einjährigen examinierten Pflegekräften, welche jeweils im Besitz der für ihren Aufgabenbereich benötigten Kompetenzen sind und betont damit ihren fachlichen Sachverstand.

In den „Bekanntmachungen der gemeinsamen Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung einschließlich des Verfahrens zur Durchführung von Qualitäts-prüfungen nach § 80 SGB XI“ (Bundesanzeiger 48 (152a)) wird der Begriff Pflegefachkraft nur der Berufsgruppe der dreijährigen examinierten Krankenpflegekräfte zugeordnet.

Mit der Wahl der Bezeichnung Pflegefachkraft für diese Arbeit wollen wir den Aspekt betonen, dass die Pflegekräfte über fachliche Kompetenzen verfügen und damit begrifflich den Weg für ein verändertes Rollenverständnis in Hinsicht auf eine gestärkte Autonomie der Pflegefachkräfte bereiten. Die im vorigen Absatz herausgearbeitete scharfe Abgrenzung zur Berufsgruppe der einjährigen examinierten Krankenpflegehelfer /-innen nehmen wir im Bedarfsfall vor. Zudem war der überwiegende Anteil der befragten und beobachteten Krankenpflegekräfte dreijährig examiniert, was eine generelle Verwendung des Begriffs Pflegefachkraft rechtfertigt. Hinzu kommt, dass die Bezeichnung „Kranken-pfleger und Krankenschwestern“ auf die Dauer eine gute Lesbarkeit der Arbeit beeinträchtigen würde.

Theorie 7

2 Theorie

2.1 Verwandte Forschungsprojekte zum Thema (K. Boguth, J. Neubauer) In den 90er Jahren gab es verschiedene Projekte, welche sich mit der Arbeitssituation der Pflege beschäftigten. Im Kontext des Pflegenotstandes ging es hier im wesentlichen um Aspekte der Arbeitsbelastung und Arbeitsaufteilung, die Reduzierung von Belastungs-spitzen, flexiblere Dienstplangestaltung, den Einsatz von Stationssekretärinnen und Transportdiensten mit dem Ziel der Attraktivitätssteigerung des Pflegeberufs (z.B. Mühlbauer et al. [1994], Bartholomeyczik et al. [1993]). Außerdem wurde die Arbeits-organisation im Bereich der Krankenpflege untersucht. Auch fanden empirische Untersuchungen statt, welche die Nachteile der Funktionspflege und die Vorteile einer „Ganzheitspflege“ beschreiben (Elkeles [1994]). Büssing [1993] entwickelte ein Tätigkeits- und Arbeitsanalyseverfahren für pflegerische Tätigkeiten im Krankenhaus, welches zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht vorliegt. Eine Vorabausgabe konnte uns leider nicht zur Verfügung gestellt werden. Zudem nahmen wir Kontakt zu dem Forschungsprojekt InterKIK (Lercher et al. [2002]) auf, welches die interprofessionelle Kommunikation zwischen Ärzten und Pflegenden sowie die Kommunikation mit den Patienten zum Gegenstand hatte. Auch dieses Projekt wurde im Herbst diesen Jahres beendet, so dass der Endbericht zur Zeit unserer Erhebung noch nicht vorlag. Ziel dieses Projektes war die Entwicklung von Instrumenten, welche den Krankenhäusern zur Selbstevaluation dienen sollten. Die Ergebnisse belegen den vermehrten Bedarf nach Kommunikation und Information auf Seiten der Patienten, Pflegefachkräfte sowie Ärzte. Mit der Gestaltung der Zusammenarbeit im Krankenhaus beschäftigten sich darüber hinaus auch Henning et al. [1998] und Büssing [1996].

2.2 Organisation Krankenhaus (J. Neubauer) Für das Verständnis pflegerischer Arbeitsabläufe ist es notwendig, einige Begriffe und Funktionsweisen des Gesamtgefüges zu beleuchten, in das diese Arbeitsabläufe eingebettet sind. Im Sinne des Ziels der vorliegenden Arbeit soll eine Darstellung und Erörterung organisatorischer Rahmenbedingungen dazu beitragen, Probleme zu identifizieren, deren Ursachen in der Organisation von Krankenhäusern liegen. Ziel dieser Reflektionen ist es, diese Organisation darzustellen und auf theoretischer Ebene die Funktionalität typischer Strukturen von Krankenhäusern zu überprüfen. Auch werden Optionen und Grenzen für eine Beeinflussung der Organisation durch die Leitung thematisiert und es wird die rechtlich verankerte Verpflichtung zur Organisation behandelt.

2.2.1 Organisationsmerkmale Der Begriff „Organisation“ zeichnet sich durch eine duale Sichtweise aus. Einerseits ist damit das Organisieren gemeint, also der Vorgang des Ordnens unstrukturierter Elemente in Hinblick auf ein übergeordnetes Ziel, andererseits das Ergebnis dieses Vorgangs, also die Gesamtheit aller Regelungen, die eine funktionale Struktur darstellen (vgl. Vahs [2001], S. 8, Wöhe [2000], S. 173). So beziehen sich verschiedene Definitionen jeweils auf die eine oder andere Sichtweise.

Vahs [2001] zählt folgende drei Merkmale für Organisationen auf:

1. Organisationen sind zielgerichtet. „Ziele sind Aussagen über angestrebte Zustände (Soll-Zustände), die durch die Auswahl und die Umsetzung geeigneter Handlungs-alternativen erreicht werden sollen.“ (Vahs [2001], S. 9)

Theorie 8

Auf der Ebene der Ziele kann zwischen Individualzielen und Organisationszielen unterschieden werden. Individuen verfolgen innerhalb einer Organisation persönliche und fachliche Ziele. Hierunter fallen Ziele wie Sicherung der Existenz durch ein (möglichst hohes) Einkommen, aber auch der Wunsch, eine interessante Tätigkeit auszuüben sowie das Befriedigen der Bedürfnisse nach Prestige, Macht und persönlicher sowie professioneller Tätigkeit und Weiterentwicklung. Organisationsziele liegen dann vor, wenn sich die „Organisationsmitglieder in einem formal festgeschriebenen, legitimierten Prozess auf bestimmte Ziele geeinigt haben. (...) Diese sind im Prinzip auf Dauer angelegt.“ (Vahs [2001], S. 10). Auf der Ebene der Organisationsziele spricht Simsa [1998] für Nonprofit Organisationen (NPOs) das Spannungsfeld von Ökonomie und Wertorientierung an, welches systemimmanent Ursache für viele Konflikte sei. So sind derartige Organisationen weder einseitig an betriebswirtschaftlichen Zielen auszurichten, weil das zum Verlust von humanitären Aspekten führen würde. Eine isolierte Orientierung an Wertkriterien „wiederum könnte langfristig die Relation von Erfolg und Mitteleinsatz beziehungsweise die Überlebensfähigkeit der gesamten Organisation beeinträchtigen“ (Simsa [1998], S. 315).

Das Krankenhaus zeichnet sich generell durch eine dreifache Zielausrichtung aus:

• Behandlung: Das Hauptziel liegt in der gesetzlich festgeschriebenen Deckung des Bedarfs der Bevölkerung an voll- und teilstationären sowie ambulanten Kranken-hausleistungen. Dies umfasst diagnostische und Behandlungsmaßnahmen, Pflege, Unterbringung und Verpflegung (vgl. z.B. SGB V § 107, § 115 - § 121; Haubrock et al. [1997], S. 153)

• Forschung: Die überwiegende Zahl der Krankenhäuser beteiligt sich an Forschungsprojekten. Hauptsächlich handelt es sich um medizinische Studien, aber auch Pflege- und Qualitätsforschung. Die klinische Forschung ist durch den wissenschaftlichen Anspruch der Medizin zum regelhaften Teil der medizinischen Praxis in den Krankenhäusern geworden. Klinische Studien weisen mittlerweile weltweite Designs auf werden in der überwiegenden Zahl der Krankenhäuser durchgeführt.

• Lehre: darüber hinaus werden an Krankenhäusern Ärzte, Pflegefachkräfte, Physiotherapeuten etc. theoretisch und / oder praktisch aus-, fort- und weiter-gebildet. (vgl. Haubrock et al. [1997], S. 154;)

Zusätzlich kommen in Krankenhäusern Zielvorstellungen zum Tragen, welche aus den Grundanliegen der institutionellen Träger resultieren: Öffentliche sowie gemeinnützige Krankenhausträger „verdanken ihre Existenz der Absicht, den Prinzipien der Daseinsvorsorge, der Caritas und Humanitas konkret Geltung zu verschaffen“ (Haubrock et al. [1997], S. 153). Außerdem stehen Krankenhäuser selbstredend in dem oben angesprochenen Spannungsfeld der ökonomischen Erfordernisse und der humanitären Wertorientierungen.

2. Organisationen sind soziale Systeme4: Sie bestehen aus Menschen, die in Bereichen und Gruppen für die Organisation tätig sind. Gerade hier werden Zielkonflikte deutlich: Wie lassen sich Individualziele und Organisationsziele, ökonomische und humanitäre Ziele bestmöglich harmonisieren? Individualziele treten häufig in Konkurrenz mit den

4 Zum Begriff des sozialen Systems siehe weiter unten.

Theorie 9

Organisationszielen. Die im Krankenhaus Beschäftigten, also Ärzte /-innen, Pflegefachkräfte, medizinisch-technisches Personal, aber auch Psychologen /-innen, Sozialarbeiter /-innen etc. „fühlen sich in erster Linie ihrer Professionalität verpflichtet, also den Inhalten der Arbeit und den darauf bezogenen fachlichen Standards (...), und weniger der Entwicklung der Organisation“ (Grossmann [1993], S. 304). So kommt es leicht zu einem Mosaik von Partikularinteressen, welche sich in ihrer Wirkung gegenseitig aufheben.

3. Organisationen weisen eine formale Struktur auf: Die Gesamtaufgabe wird systematisch in Teilaufgaben zerlegt, wodurch ein formalisiertes Beziehungsgefüge mit festen Regeln entsteht. „Organisationsstrukturen sind ein Instrument zur Steuerung des Verhaltens und der Leistung der Organisationsmitglieder im Hinblick auf die Organisationsziele. Dieses Instrument ist für die arbeitsteilige Bewältigung von Aufgaben zwingend erforderlich“ (Vahs [2001], S. 11, Hervorhebung im Original). Diese formalen Organisationsstrukturen stellen also eine Grundvoraussetzung dar, um die Funktion von Organisationen zu gewährleisten.

Aus diesen Merkmalen leitet Vahs [2001] eine Definition für Organisation ab, welche sich durch eine Synthese der beiden verschiedenen Sichtweisen auszeichnet:

„Unter Organisation ist sowohl das zielorientierte ganzheitliche Gestalten von Beziehungen in sozialen Systemen als auch das Ergebnis dieser Tätigkeit zu verstehen.“ (Vahs [2001], S. 11).

Diese Definition enthält meines Erachtens alle wesentlichen Aspekte. Sie integriert die zwei Sichtweisen, dass es sich bei Organisation um eine Tätigkeit (das Organisieren), aber auch um das Ergebnis dieser Tätigkeit (die materielle Organisation) handelt. Außerdem nennt sie als Aufgabe des Organisierens, die Art der Beziehungen in sozialen Systemen (z.B. Unternehmen) auf ein Ziel hin ausrichtend zu gestalten. An ihrem zentralen Punkt bleibt sie absichtlich dehnbar: nämlich „wie“ die Beziehungen in sozialen Systemen gestaltet werden sollen. Hier ist der Begriff ganzheitlich mit jeder denkbaren Füllung zu versehen. Dieses „wie“ ist der eigentliche Gegenstand der Organisationslehre. Und mit dem Wort „ganzheitlich“ deutet Vahs [2001] an, dass jegliche Perspektivenverengung in diesem Zusammenhang nicht zielführend ist: So könnte beispielsweise das Organisieren unter rein ökonomischen Gesichtspunkten die Anliegen der Mitarbeiter /-innen aus dem Blickfeld verlieren, wodurch die Motivation derselben und damit das Ergebnis leiden könnten. Senge [2001] hält das Systemdenken für „die integrative Disziplin, die alle miteinander verknüpft5, und sie zu einer ganzheitlichen Theorie und Praxis zusammenführt“ (S. 21). Das Systemdenken kann es also ermöglichen, diese von Vahs [2001] geforderte „ganzheitliche Gestaltung“ zu bewerk-stelligen.

Wie durch die Zuordnung des Ordnungsbegriffs zum Begriff der Organisation bereits deutlich wird, ist der Ersatz situativer, individueller Lösungen durch generelle Regelungen ein weiteres Merkmal von Organisationen. Das von Gutenberg formulierte Substitutionsprinzip beschreibt die „Tatsache, dass mit abnehmender Veränderlichkeit betrieblicher Tatbestände die Tendenz zur allgemeinen Regelung zunimmt“ (zit. in: Wöhe [2000], S. 174). Unter allgemeinen Regelungen sind Programme, Richtlinien, Standards

5 Senge beschreibt in seinem Werk „die fünfte Disziplin“ die Relevanz des Systemdenkens in organisatorischen Zusammenhängen. Die anderen vier Disziplinen definiert Senge als „Personal Mastery“, Mentale Modelle“, „die gemeinsame Vision“ und „Team-Lernen“.

Theorie 10

etc. zu verstehen, die Strukturen und vor allem Abläufe in Organisationen verbindlich und auf Dauer festlegen (siehe dazu auch Kapitel 2.4 „Koordination“). Aus den Vor- und Nachteilen verbindlicher Regelungen (Programme) leitet sich die organisatorische Aufgabe ab, ein „organisatorisches Optimum“ (Wöhe [2000], S. 175) anzustreben. Abbildung 1 veranschaulicht diese Notwendigkeit. So wird ein ausuferndes Regelwerk, welches unregelmäßige und ungleichartige Sachverhalte zu erfassen versucht und so zu Störungen in den betrieblichen Abläufen führt, als Überorganisation bezeichnet. Die Mitglieder eines solchen überorganisierten Systems versuchen in der Folge, durch Umgehung des starren Regelsystems dennoch effektiv zu sein. So bemerken Sülzer / Zimmermann [1996]: „Hochgradig arbeitsteilige Organisationen mit zahlreichen Hierarchien funktionieren oft nur, weil man sich nicht an die ausgearbeiteten Regeln hält“ (S. 63, Hervorhebung d.V.). Auf der anderen Seite wird als Unterorganisation ein Zustand beschrieben, der sich, gemessen an der Zahl der sich wiederholenden Prozesse im Unternehmen, durch ein Unterangebot an formalen Regelungen auszeichnet. In diesem Fall müssen immer wiederkehrende Abläufe ständig in Selbstabstimmung neu geregelt werden. Dies ist aufwändig und vergeudet Ressourcen. Abbildung 1: Substitutionsprinzip der Organisation

Quelle: Vahs [2001], S. 15

Neben diesen beiden Extremen der Über- und Unterorganisation, welche schlicht ein ‚zu viel’ bzw. ‚zu wenig’ an Regelungen beschreiben, identifizieren Sülzer / Zimmermann [1996] eine dritte Form der regelungsspezifischen Fehlorganisation: „Eine Organisation verfügt über unzweckmäßige Regelungen, d.h. Aufgaben werden nicht erledigt beziehungsweise lassen sich nicht termingerecht erledigen und sammeln sich an; die Organisation ist falsch organisiert“ (S. 63). Gerade in Krankenhäusern, welche sich durch ein langes Bestehen mit starken, professionalitätsorientierten Traditionen (Grossmann [1993], S. 304] auszeichnen, sind im Zusammenhang mit neuen Anforderungen und Aufgaben beim Hinterfragen organisatorischer Regelungen nicht nur quantitative, sondern auch qualitative Aspekte dieser Regelungen zu beachten.

2.2.2 Aufbau- und Ablauforganisation Die betriebswirtschaftliche Organisationslehre differenziert bezüglich der Organisation von Unternehmen die Aufbauorganisation und die Ablauforganisation.

Theorie 11

Unter Aufbauorganisation wird die Gliederung des Unternehmens in Teileinheiten (Stellen) verstanden, denen Aufgaben und Kompetenzen6 zugeschrieben werden. Die verschiedenen Organisationseinheiten lassen sich auf diesem Wege koordinieren.

Die Ablauforganisation regelt die inhaltliche, räumliche und zeitliche Abfolge der Arbeits-prozesse.

Die Trennung in Aufbau- und Ablauforganisation ist artifiziell. Sie stellt eine Abstraktion dar, die das Verstehen organisatorischer Fragen erleichtern soll. In der Praxis ist eine Trennung dieser beiden Aspekte jedoch kaum möglich (vgl. Vahs [2001], S. 29, Wöhe [2000], S. 176).

2.2.2.1 Aufbauorganisation

Die Aufbauorganisation ist das Ergebnis eines komplexen Vorgangs, bei dem durch Zerlegung der Gesamtaufgabe der Organisation in Teilaufgaben (Aufgabenanalyse) und Kombination der daraus entstandenen Teilaufgaben zu Stellen und Instanzen mit jeweils spezifischen Kompetenzen und Verantwortungsbereichen sowie deren Verknüpfungen (Aufgabensynthese) eine sinnvolle arbeitsteilige Struktur des Unternehmens und der darin zu verrichtenden Handlungsprozesse erreicht werden soll. Vahs [2001] sieht hierin die „Kernaufgabe der organisatorischen Gestaltung“ (S. 45), welche er als „Dualproblem der Organisation“ beschreibt (ebenda). Die Aufgabenanalyse und Aufgabensynthese sind in Abbildung 2 schematisch dargestellt.

Die Aufgabenanalyse kann nach folgenden Gesichtspunkten vorgenommen werden:

• die Verrichtungen, die zur Erfüllung erforderlich sind, • die Objekte, die bearbeitet werden, • die Sachmittel, • die Kompetenzen, die benötigt werden (Ranganalyse: Entscheidungen werden

durch Führungskräfte, ausführende Tätigkeiten durch Mitarbeiter erledigt), • die Phasen, in die sich die Teilaufgaben einordnen lassen (Planung, Realisation,

Kontrolle), • den Zweck, den die jeweiligen Aufgaben erfüllen sollen (Trennung in primäre und

sekundäre Zwecke: Primäre Zweckbeziehungen liegen in der unmittelbaren Leis-tungserstellung, sekundäre in unterstützenden Funktionen wie z.B. Verwaltung, Kantine etc.) (vgl. Wöhe [2000], S. 177, Vahs [2001], S. 47ff).

6 Mit dem Begriff der Kompetenz sind in diesen Zusammenhängen die Befugnisse eines Stelleninhabers gemeint, die ihm zur Verrichtung der ihm übertragenen Aufgaben eingeräumt werden müssen (also z.B. Entscheidungsautonomie, Weisungsbefugnisse etc.). Differenziert werden kann diese Bedeutung von den Fähigkeiten, die ein Stelleninhaber zur Verrichtung seines Arbeitsauftrags benötigt. Der Begriff Kompetenz weist also die duale Bedeutung der Fähigkeit und der Befähigung auf (s.a. Glossar).

Theorie 12

Abbildung 2: Aufgabenanalyse, Aufgabensynthese

I II III IV

Gesamtaufgabe

Teilaufgaben

Aufgaben-analyse

Instanz A, (Abteilung)

Stelle a

Stelle b

Stelle c

Instanz B, (Abteilung)

Stelle d

Stelle e

Stelle f

Instanz C, (Abteilung)

Stelle g

Stelle h

Stelle i

Instanz D, (Abteilung)

Stelle j

Stelle k

Stelle l

Aufgaben-synthese

Darstellung: Johannes Neubauer

Die Aufgabensynthese mündet in die Bildung von Stellen, denen in Form arbeitsteiliger Einheiten bestimmte Aufgaben und die zu ihrer Verrichtung notwendigen Kompetenzen zugeschrieben werden, sowie deren Verknüpfungen zu Instanzen und Abteilungen, wodurch sich schließlich ein hierarchisches Gefüge ergibt, welches einer Pyramide gleicht.

Die Stelle ist das Grundelement der Aufbauorganisation. Stellenbeschreibungen ordnen die Teilaufgaben den Stellen zu und beschreiben die Position, welche die Stelle innerhalb der Organisationsstruktur einnimmt7. Funktionen und Verantwortlichkeiten sowie die personellen Anforderungen, welche an den Stelleninhaber zu richten sind, werden hier expliziert. Jeder Stelle werden Rechte und Befugnisse zugeschrieben, was als Kompetenz bezeichnet wird (vgl. Wöhe [2000], S. 179). Darüber hinaus trägt jeder Stelleninhaber eine Verantwortung, der in Form persönlicher Rechenschaft für die Aufgabenerfüllung gegenüber dem jeweiligen Vorgesetzten genügt wird.

Dies setzt eine Form der Beziehung zwischen den Stellen voraus, welche auftraggebende und auftragnehmende Stellen unterscheidet. Die ranghöhere Stelle, welche die Leitungs-aufgaben verschiedener ausführender bzw. rangniederer Stellen wahrnimmt, wird als Instanz bezeichnet. Eine Instanz mitsamt den ihr untergeordneten Stellen ergibt nach Wöhe ([2000], S. 180) eine Abteilung. Die Leitungsspanne bezeichnet die Anzahl der direkt untergeordneten Stellen einer Instanz; diese nimmt aufgrund der Zunahme sachlicher Leitungsaspekte mit steigender Hierarchie ab. „Es ist wichtig, dass die Aufgaben, die einer Instanz übertragen werden und die Kompetenzen, die man ihr delegiert, übereinstimmen“ (Wöhe [2000], S. 180).

Wöhe selbst meint hiermit die scharfe Abgrenzung von Kompetenzen, um Überschnei-dungen und Reibungen zu verhindern. Kernberg ([2000], S. 74) beschreibt diese Problematik anhand eines Beispiels in einer psychiatrischen Klinik: die unklaren Abgrenzungen zwischen drei autonom agierenden Funktionsabteilungen führten zu Verwirrungen und Konflikten. Die folgenden Rivalitäten der beteiligten Leiter vermittelten jedoch den Eindruck, dass die Ursache der Probleme in den jeweiligen Persönlichkeiten der Führungskräfte liegen würde. Diese waren jedoch nur die Projektionsfläche des 7 Vahs [2001] bezeichnet Teilaufgaben, die an einzelne Mitarbeiter vergeben werden können, als „Elementaraufgaben“ (S. 47ff)

Theorie 13

Konflikts, dessen Ursache in der Inkompatibilität der Aufgabenstellungen und der jeweiligen Kompetenzen lag.

Schwing [2002] sieht diese Problematik für die Verwaltungsleitung kommunaler Kliniken generell: „Entscheidungs- und Verantwortungskompetenz sind nicht deckungsgleich“ (S. 80). Die Krankenhausführung, abhängig von den zeitlichen und sachlichen Vorgaben der jeweils zuständigen politischen Gremien, sei paralysiert, was zu einem wachsenden Reformstau führt.

Zentralisation beschreibt im Rahmen der Aufbauorganisation ein Organisationsprinzip, bei dem die Verantwortung für verschiedene Aufgaben zusammengefasst wird. So werden spezifische Aufgaben in separaten Abteilungen für die gesamte Organisation wahrge-nommen (Einkauf, Küche, Controlling, Labor, Röntgen etc.).

Das Prinzip der Dezentralisation versucht demgegenüber, den ausführenden Stellen möglichst umfassende Aufgaben zuzuweisen. So wurde z.B. im Universitätsklinikum Frankfurt / Main im Rahmen eines Reorganisationsprozesses u.a. das Ziel verfolgt, den medizinischen Abteilungen durch die Bildung von Ertragskosteneinheiten (Profit-Centern) mehr Autonomie und Verantwortung zu übertragen, was eine Dezentralisierung von Verwaltungsaufgaben darstellt (vgl. Henning [1998] S. 128f). Vom Übertragen umfassender, vor allem ökonomischer Verantwortung verspricht man sich, dass die in den Abteilungen Tätigen stärker den Organisationszielen verpflichtet werden. Der genannte Zielkonflikt zwischen Wertorientierung und ökonomischen Erfordernissen, der bis dahin zwischen den Abteilungen und der Verwaltung ausgefochten wurde, wird mit derart dezentralisierenden Maßnahmen in die Abteilungen hinein verlegt. Solche Maßnahmen müssen aber die Tatsache berücksichtigen, dass die Leitungen der Abteilungen, zumeist Chefärzte /-innen, in den seltensten Fällen über betriebswirtschaftliches Wissen verfügen (Grossmann [1993], S. 301ff, Schwing [2002], S. 80ff). Zunächst müssen also derartige Kompetenzen geschult werden.

2.2.2.2 Leitungssysteme

Das Leitungssystem spiegelt das hierarchische Gefüge wieder, welches die Weisungsbefugnisse (Anordnungen und Vollzugsmeldungen) innerhalb einer Organi-sation regelt. Es stellt eine Rangordnung in Unter- und Gleichstellungsverhältnisse dar. Die Organisationslehre unterscheidet verschiedene Grundformen von Leitungssystemen: Das (Ein-)Liniensystem, Mehrliniensystem (Funktionssystem), Stabliniensystem, Liniensystem mit Querfunktionen und die Matrixorganisation (vgl. Wöhe [2000], Vahs [2001]). An dieser Stelle sollen die ersten drei Formen beschrieben werden, da eine Kombination dieser drei Leitungssysteme die Grundlage der Leitungssysteme der überwiegenden Zahl deutscher Krankenhäuser sowie des von uns untersuchten Krankenhauses bilden.

Das Einliniensystem beschreibt die Organisationsform nach dem von Fayol formulierten Prinzip der Einheitlichkeit der Auftragserteilung (vgl. Wöhe [2000], S. 183, Vahs [2001]S. 104f). Hierin wird festgelegt, dass eine Stelle ausschließlich von der ihr vorgesetzten Instanz Aufträge erhalten darf. Dadurch wird verhindert, dass eine Stelle von unterschiedlichen Seiten widersprüchliche Anweisungen erhält. Der Weg der Kommunikation, der sich in diesem System als eindeutige Linie von der Betriebsleitung bis zur untersten Stelle durchzieht, wird als Instanzenweg bzw. Dienstweg bezeichnet. Eine Ausnahme stellt die Fayolsche Brücke dar, welche in seltenen Fällen den direkten Kontakt zwischen hierarchisch gleichrangigen Positionen unter Umgehung des Dienstwegs erlaubt (vgl. Vahs [2001], S. 28, 105. s.a. Kap. 2.4 (Koordination)). Der

Theorie 14

Instanzenweg muss in beiden Richtungen eingehalten werden, so dass auch hochrangige Leitungskräfte keine Instanz überspringen dürfen.

Das Einliniensystem zeichnet sich durch eine große Schwerfälligkeit und Trägheit aus, was in der Tatsache begründet ist, dass die Einhaltung des Dienstwegs nicht nur mit langen Bearbeitungszeiten verknüpft ist, sondern auch zu einer (mit steigender Hierarchieebene zunehmenden) qualitativen und quantitativen Überforderung der Instanzen führt. Diese Nachteile nennen auch Haubrock et al. [1997] für die besonders stark bei den öffentlichen Krankenhäusern ausgeprägte Linienorganisation (S. 228). Abbildung 3: Einlinien-, Mehrlinien- und Stabliniensystem.

Fayolsche Brücke

Instanz

Einliniensystem

AbteilungInstanzInstanz Instanz

Stelle Stelle Stelle Stelle Stelle Stelle

Instanzen-weg Instanz

Mehrliniensystem

InstanzInstanz Instanz

Stelle Stelle Stelle Stelle Stelle Stelle

Instanz

Stabliniensystem

InstanzInstanz

Stelle Stelle Stelle Stelle

Stabsstellen

Quelle: Vahs [2001], S. 104 ff Bearbeitung: Johannes Neubauer

Im Mehrliniensystem (Funktionssystem) wird der Weg der Aufträge und Mitteilungen nicht durch den Instanzenweg, sondern durch die Art der betreffenden Aufgabe bestimmt. Eine untergeordnete Stelle erhält durch mehrere vorgesetzte Stellen Anweisungen (Mehrfachunterstellung). Hierdurch kann der Spezialisierungsgrad der Instanzen erhöht werden und die Informations- und Kommunikationswege verkürzt werden, allerdings besteht die Gefahr einerseits der Überforderung der nachgeordneten Mitarbeiter durch ungenügend abgestimmte Anweisungen, andererseits der Überschneidung von Kompetenzen der jeweiligen Weisungsbefugten.

Das Stabliniensystem versucht Nachteile des Einliniensystems, welche durch die qualitative Überforderung der Instanzen hervorgerufen werden, durch Abspaltung bestimmter Funktionen von den Instanzen aufzuwiegen. Den Instanzen werden sogenannte Stäbe zugeordnet, welche definierte Aufgabenbereiche für sie übernehmen. Dabei haben sie keine Weisungsbefugnisse, sondern sie wirken beratend und unterstützend. Innerhalb der Stäbe kann jedoch eine eigene, sogenannte „Stabshierarchie“ etabliert werden (vgl. Vahs [2001], S. 107). Durch die Kontrollfunktion, welche die Stäbe nachgeordneten Stellen gegenüber haben, kann es zu Konflikten und Informationsvorenthaltung kommen. Typische Stabstellen in Krankenhäusern sind z.B. Hygieneschwestern, Sicherheitsbeauftragte, Qualitätsbeauftragte, Referenten des ärztlichen Leiters etc.

Typisch für das Krankenhaus ist eine berufsständisch orientierte, als „versäult“ bezeichnete Aufbauorganisation, welche aus den drei Funktionskreisen des ärztlichen Dienstes, des Pflegedienstes und des Verwaltungsdienstes besteht (siehe Abb. 4)(vgl. u.a. Haubrock [1997], S. 227f, Henning [1998], S. 16). Dieses historisch gewachsene

Theorie 15

System der Krankenhausorganisation zeichnet sich durch stark ausgeprägte Hierarchien aus (vgl. Abb. 5).

Abbildung 4: Funktionskreise im Krankenhaus

Direk-torium

Ärztlicher Dienst

Pflege-dienst

Verwaltungs-dienst

Quelle: Haubrock et al. [1997], S. 228

Die Weisungshierarchie innerhalb der einzelnen Funktionskreise ist unterschiedlich organisiert: der ärztliche Leiter ist unter den Chefärzten der Abteilungen lediglich Primus inter pares, er hat also innerhalb dieses Kollegiums nicht die Funktion eines Vorgesetzten (vgl. Kaltenbach [1993], S. 195). Innerhalb der medizinischen Fachabteilungen besteht jedoch eine klare Hierarchie vom Chefarzt bis zum Assistenzarzt. Die Bereiche Pflege und Verwaltung sind dagegen hierarchisch von der Spitze bis zu den Mitarbeitern /-innen stringent durchdekliniert.

Dabei sind die Entscheidungskompetenzen nicht immer einheitlich und klar geregelt. Beispielsweise entscheiden ärztliche Leiter und Pflegeleiter autonom über Einsatz und Koordination des in ihren Bereichen tätigen Personals. „Insbesondere für die Pflegekräfte kann dies zu unklaren Weisungsbeziehungen führen, da sie den Ärzten fachlich, der Pflegedienstleitung aber persönlich und der Verwaltungsleitung hinsichtlich der Verfügung über den Wirtschaftsbedarf unterstellt sind“ (Kaltenbach [1993], S. 193). Aber auch für Ärzte /-innen hat die Organisationsform verwirrende Folgen, da sie gleichzeitig in den Stationen und Funktionsbereichen tätig sind. Dies führt teilweise zu unvereinbaren Anforderungen, wenn z.B. gleichzeitig im Funktionsbereich (OP, Endoskopie etc.) Maßnahmen geplant sind und in der Station die Visite stattfinden soll. Meist fällt die Entscheidung, welchen Tätigkeiten zuerst nachgegangen werden sollte, zu ungunsten derjenigen Stelle aus, welche ihre Interessen nicht stark genug vertreten kann.

Theorie 16

Abbildung 5: Teilorganigramm des Krankenhauses

Krankenhausträger

Ärztlicher Direktor Pflegedirektor VerwaltungsdirektorChefarzt

Oberarzt AbteilungsleitungPflege

StationsleitungPflege

Pflegefachkraft

Stationsarzt

AllgemeinerVersorgungsdienst

Technischer Dienst

VerwaltungPflegeleitungFunktionsbereich

PflegefachkraftFunktionsbereich

Legende: persönliches Unterstellungsverhältnis fachliche Weisungsbefugnis

Krankenhausdirektorium


Die Tatsache, dass die Leitung der Abteilungen in Krankenhäusern den jeweiligen Chefärzten obliegt, hat eine Reihe weiterer Probleme zur Folge. Chefärzte qualifizieren sich für ihre leitende Position ausschließlich durch ihre medizinisch-fachliche Reputation. Obwohl mit der Position des Chefarztes weitreichende organisatorische, personale und ökonomische Kompetenzen verbunden sind, unterscheiden sich die Tätigkeiten von Chefärzten medizinischer Abteilungen nicht von denen ihrer Untergebenen: sie setzen sich hauptsächlich aus der Behandlung von oft schwierigen, zum Teil sogar ihnen vorbehaltenen, Patienten /-innen zusammen. Selbst das Amt des ärztlichen Direktors des Krankenhauses entbindet diesen nicht von seiner ärztlichen Tätigkeit. Das führt dazu, dass Führungskompetenzen bei Chefärzten wenig ausgeprägt sind und den Führungsaufgaben nur wenig Bedeutung beigemessen wird.

So betrachtet scheint die versäulte Aufbauorganisation des Krankenhauses mit ihrer kompetenzbezogenen Bevorzugung bzw. Überforderung (Kaltenbach [1993], S. 196) einer einzelnen Berufsgruppe, nämlich der Ärzte /-innen, jeweils die Nachteile von Einlinien- und Mehrliniensystem in sich zu vereinen. Eine mögliche Lösung bestünde in einer konsequenteren Orientierung an der Idee des Mehrliniensystems, welche eine Erweiterung der Kompetenzen der Pflegefachkräfte auf berufsgruppenübergreifende, organisationsbezogene Fragen in ihrer Abteilung und an den Grenzen ihrer Abteilung bedeuten würde. Auch hierfür müssten natürlich entsprechende Ressourcen zur Verfügung gestellt werden. Ein solches Modell ist schematisch in Abbildung 6 dargestellt.

Theorie 17

Abbildung 6: Konzept eines konsequenten Mehrliniensystems auf Abteilungsebene

Pflegeinstanz Medizinische

Instanz

Pflegefachkraft Ärzte /-innen

Legende

Berufsgruppenübergreifende, fachliche Weisungsbefugnis

Berufsinterne, fachliche und organisa-torische Weisungsbefugnis

Berufsgruppenübergreifende, organi-satorische Weisungsbefugnis

Entwurf: Johannes Neubauer

Die Berührungspunkte der unterschiedlichen Tätigkeits- und Entscheidungsfelder eines Unternehmens (und so auch des Krankenhauses) werden als Schnittstellen bezeichnet. Sie sind die Folge von Spezialisierung und Arbeitsteilung, aber auch vermehrten Technikeinsatzes, und der sich daraus ergebenden Übergänge zwischen den einzelnen Bereichen. Im Krankenhaus entstehen Schnittstellen zwischen den Berufsgruppen (Ärzte /-innen, Pflegefachkräfte, Physiotherapeuten /-innen, etc.), zwischen den Abteilungen, Stationen, Funktionsbereichen, der Verwaltung, zwischen Menschen und Geräten, aber auch innerhalb einer Berufsgruppe und Station, wenn z.B. die pflegefachliche Übergabe von einer Schicht an die andere erfolgt. Eine Darstellung der Schnittstellenkontakte des Pflegepersonals im Krankenhaus ist in Büssing [1996], S. 5 zu finden. An den Schnittstellen kann es zu Informationsverlust aufgrund bewusst oder unbewusst dysfunktionaler Kommunikation kommen, es kann zeitliche Verzögerungen geben oder Störungen aufgrund unklarer Verantwortlichkeiten (Feuerstein [1993], S. 44f). Außerdem können Schnittstellen als Kristallisationspunkte emotionaler Barrieren fungieren. An Schnittstellen werden Kommunikation, Koordination und Kooperation wirksam: Die verschiedenen Akteure sind an den Schnittstellen aufgefordert, miteinander funktional zu kommunizieren. Im Falle sich oft wiederholender Abläufe sind Entscheidungsträger aufgefordert, die Beziehungen an den Schnittstellen verbindlich zu koordinieren. Darüber hinaus ist der Erfolg und die Qualität von der Kooperation der beteiligen Akteure an den Schnittstellen abhängig.

Badura [1993] schildert in seinem Beitrag „Systemgestaltung im Gesundheitswesen“8 einen weiteren Grund, weshalb die derzeitige Organisationsform, welche sich durch die stete Zunahme von Spezialisierung, Arbeitsteilung und berufsbezogenem Denken, verbunden mit professioneller Dominanz der Ärzteschaft, auszeichnet, wenig geeignet erscheint, den aktuellen Anforderungen an das Gesundheitssystem gerecht zu werden. Diese zeichnen sich, infolge einer Änderung des Krankheitspanoramas mit Zunahme des Anteils chronischer Krankheiten sowie eines steigenden Altersdurchschnitts der Bevölkerung, durch einen größeren Bedarf an ganzheitlichen, kontinuierlichen Versorgungsangeboten aus. Die Medizin versucht jedoch, mittels spezialisierter, meist technikintensiver, Akutinterventionen, somatische Prozesse zu beherrschen (Badura [1993], S. 29). Dabei strebt sie nach einer möglichst großen Unabhängigkeit vom Individuum, also den Patienten /-innen. Diese stellen lediglich die Empfänger der

8 „Unter Systemgestaltung im Gesundheitswesen soll (...) Arbeits-, Organisations- und Technikgestaltung sowie die organisationsübergreifende Entwicklung krankheitsspezifischer Versorgungslandschaften begriffen werden“ (Badura [1993], S. 33).

Theorie 18

curativen oder lebensverlängernden Maßnahmen dar. Chronische Krankheiten sind jedoch per definitionem nicht heilbar. Sie erfordern das Einbeziehen der Kranken, die Aktivierung ihrer verfügbaren Ressourcen, um mit der Krankheit leben zu können. Dafür sind interaktionsintensive Maßnahmen, ein nahtlos aufeinander abgestimmtes (koordiniertes) Behandlungsangebot sowie eine fächer- und berufsgruppenübergreifende (kooperative) Gesamtperformance nötig. Im Kontrast dazu beschreibt Schwing [2002] die derzeitige Situation in den deutschen Kliniken etwas pointiert wie folgt: „Die Abschottung der Sektoren, an deren Grenzen ein erbarmungsloser Kampf der Kulturen stattfindet“ (S. 82). Feuerstein [1993] nennt als eine entscheidende Ursache dieser Problematik etwas seriöser „therapeutische Leitbild-Differenzen“, deren Wurzel im „professionellen Spezialistentum“ liegt (S. 47). Auch Eichhorn konstatiert, dass Aufbau- und Ablauf-organisation im Krankenhaus sich mehr an den Wünschen des Krankenhauspersonals orientiert als an dem, was er „Persönlichkeits- und Krankheitsmuster der Patienten“ nennt (Eichhorn [1993], S. 242f, S. 247).

2.2.2.3 Ablauforganisation

Im Rahmen der Ablauforganisation werden die Arbeitsprozesse geregelt. Ausgangspunkt sind die in der Aufgabenanalyse ermittelten Teilaufgaben, welche unter dem Gesichts-punkt der für die Aufgabenerfüllung nötigen Arbeitsschritte weiter zerlegt werden. Hier geht es um die räumlichen, zeitlichen und personalen Zusammenhänge. Dieser in Abbildung 7 dargestellte Vorgang wird als Arbeitsanalyse bezeichnet (vgl. Vahs [2001], S. 51f). Abbildung 7: Arbeitsanalyse, Arbeitssynthese

Teilaufgabe

tArbeitsschritt 1 Arbeitsschritt 2 Arbeitsschritt 3

Zuständigkeit,Ort, Material, etc.

Zuständigkeit,Ort, Material, etc.

Zuständigkeit, Ort, Material, etc.


I

Tabelle 1 zeigt die aufeinander aufbauende Logik von Aufgabenanalyse und Arbeitsanalyse. Die in der Aufgabenanalyse ermittelten Teilaufgaben niedrigster Ordnung stellen gleichzeitig die Teilaufgaben höchster Ordnung der Arbeitsanalyse dar. Der Übergang ist jeweils da zu sehen, wo die Fragestellung von „was“ zu „wie“ übergeht. Der Detaillierungsgrad der Arbeitsanalyse geschieht nach Bedarf (Aufgabenstruktur, Kompe-tenzen der Ausführenden, Kontrollbedürfnis des Organisators etc.).

Im Krankenhaus ist die Versorgung der Patienten /-innen mit pflegerischen Leistungen in den einzelnen Abteilungen eine Teilaufgabe, welche im Rahmen der Aufgabenanalyse ermittelt wird. Dies führt zu einer Beschreibung, was unter pflegerischen Leistungen zu verstehen ist und wer diese Leistungen in welchem Umfang zu erbringen hat (Stellen-bildung). In Stellenbeschreibungen wird festgelegt, welche Kompetenzen und Verpflich-tungen die Stelleninhaber /-innen haben. Hier ist z.B. auch festzuhalten, welche Aufgaben sie neben der Erbringung pflegerischer Leistungen noch zu erbringen haben.

Im Rahmen der Arbeitsanalyse ist zu klären, wie diese Leistungen zu erbringen sind.

Theorie 19

Tabelle 1: Detaillierungsgrad und Fragestellung von Aufgaben- und Arbeitsanalyse Detaillierungsgrad Fragestellung

Die Gesamtaufgabe

wird zerlegt in Teilaufgaben; Aufgaben-analyse:

diese werden verteilt auf Stellen

„Was“ soll erreicht werden?

Die Teilaufgaben

werden weiter zerlegt in Tätigkeitskomplexe; Arbeits-analyse: diese werden je nach Bedarf weiter zerlegt in Arbeitsschritte,

Einzelhandlungen, Handgriffe

„Wie“ soll es erreicht werden?


Das Analysekriterium der Arbeitszeit differenziert Wöhe [2000] in die drei Schritte:

1. Zeitfolge der einzelnen Teilaufgaben (welche Aufgabe muss zuerst, welche da-nach erledigt werden u.s.w.),

2. Zeitdauer der Teilaufgaben und

3. Festlegung von Kalenderzeitpunkten für definierte Aufgaben. (vgl. Wöhe [2000], S. 190f)

Die Arbeitsräume sowie die räumlichen Anordnungen der arbeitsteiligen Stellen müssen so gestaltet sein, dass die Arbeitsabläufe effizient vonstatten gehen und keine Behin-derungen und Verzögerungen auftreten.

Die personalen Zuordnungen bringen schließlich die Teilaufgaben mit den dazugehörigen Stellen, Gruppen und Personen in Verbindung.

Für Vahs [2001] ist die Ablauforganisation das Ziel der Arbeitsanalyse und anschlies-sender Arbeitssynthese (S. 54). Die Arbeitssynthese stellt demnach „einen ganzheitlichen Prozess dar, der auf den Basisdaten der Arbeitsanalyse aufbaut und Arbeitsträger, Raum und Zeit simultan (und nicht etwa sukzessiv) berücksichtigt“ (Vahs [2001], S. 54). Niederschlag finden diese Vorgehensweisen in Ablaufdiagrammen und Prozessbe-schreibungen.

Das Problem, ob zuerst die Aufbau- und dann die Ablauforganisation geplant werden solle, beschreibt Wöhe [2000] als Dilemma (S. 191). Ein möglicher Ausweg sei ein Stufenverfahren, welches eine Rohform der Aufbauorganisation erstellt, dann die Ablauforganisation, um anschließend die Aufbauorganisation den Erfordernissen der Ablauforganisation anzupassen. Hier wird deutlich, was Vahs [2001] mit „ganzheitlicher Gestaltung“ meint: die verschiedenen Methoden und ihre Aspekte müssen simultan behandelt werden, sie können nicht isoliert betrachtet werden. Wie oben erwähnt, stellt die Aufbauorganisation in Krankenhäusern eine historisch gewachsene Struktur dar, die kaum den an sie gestellten Anforderungen gerecht wird. So muss heute mit Blick auf die Aufgaben der Organisation stärker die Optimierung der Abläufe fokussiert werden. Dies kann eine Änderung der Strukturen nötig machen, was jedoch mit Sicherheit erhebliche Widerstände mobilisieren dürfte.

Die Verpflichtung zur Organisation von Abläufen ist auch rechtlich verankert, was im Folgenden ausgeführt werden soll.

Theorie 20

2.2.2.4 Exkurs: Rechtliche Verpflichtung zur Organisation

Die bundesdeutsche Rechtsprechung entwickelte aus der deliktischen Haftung (§823 BGB) die Haftung wegen Organisationsverschuldens. Nach § 823 BGB ist derjenige zum Schadensersatz verpflichtet, der vorsätzlich oder fahrlässig das Leben, den Körper, die Gesundheit, die Freiheit, das Eigentum oder ein sonstiges Recht eines anderen wider-rechtlich verletzt (Köhler [2001], S. 199). Die Haftung wegen Organisationsverschuldens bedeutet, dass unabhängig vom Verschulden der einzelnen handelnden Person bei Organisationsmängeln die Leitung bzw. der Träger für seine Versäumnisse bei der Organisation haftet: „Der Geschäftsherr hat durch ausreichende Anordnungen dafür Sorge zu tragen, dass durch die Arbeitsabläufe Dritte nicht geschädigt werden" (BGH, MDR 68,139, Palandt [2002], Randnr.16 zu § 823).

Mittels organisatorischer Maßnahmen ist beispielsweise sicherzustellen, dass Sterilgut adäquat behandelt und nach Ablauf des Verfallsdatums entsorgt wird, aber auch, „dass der Personalbestand auf einer Station gesichert ist. (...) Als Maßnahmen, mit denen der Krankenhausträger den Personalbestand einer Station beeinflussen kann, kommen etwa eine sorgfältige Abstimmung des Urlaubsplanes, Personalverschiebungen, der Einsatz von Personalreserven oder eine Sitzwache in Frage“ (OLG Hamm, Urteil vom 16.09.1992, in: Kerres et al. [1999], S. 333).

So setzte beispielsweise eine Patientin gegen eine Universitätsklinik einen Schmerzens-geldanspruch durch, weil sie nach einem orthopädischen Eingriff an einer Staphylo-kokkeninfektion erkrankt war. Die Patientin trug vor, dass im Operationssaal der Uni-versitätsklinik sowie auf der Station insbesondere durch das Vorhandensein von Ratten, Tauben, Kakerlaken und sonstigem Ungeziefer im Klinikbereich bzw. im Krankenzimmer unsterile und unhygienische Zustände geherrscht hätten und dass durch die zu dieser Zeit stattgefundenen Umbauarbeiten auf der Station erheblicher Schmutz angefallen sei9.

Der Krankenhausträger kommt seiner Sorgfaltspflicht z.B. durch den Einsatz der Pflegedienstleitung nach, welche die Verpflichtung hat, den Träger über Defizite im Bereich des Pflegepersonals zu unterrichten. Dabei wird sie von den Stationsleitungen unterstützt, welche ihr gegenüber zur Meldung von Gefahren verpflichtet sind, die aus personalen oder sachlichen Umständen resultieren können. Bleibt der Krankenhausträger trotz solcher Meldungen10 untätig, „so ist das Pflegepersonal von einer zivilrechtlichen Haftung und gegebenenfalls auch strafrechtlichen Verantwortlichkeit in der Regel freigestellt. Kommt es im Einzelfall dennoch zur zivilrechtlichen Verurteilung einer Pflegekraft, ist diese im Innenverhältnis vom Krankenhausträger von der Haftung freizustellen (§426 BGB)“ (Kerres et al. [1999], S. 334).

2.2.2.5 Prozesse und Prozessdarstellung

Im Rahmen der empirischen Arbeit werden einige Prozesse dargestellt und erörtert. Aus diesem Grund sollen die theoretischen Grundlagen der Gestaltung von Prozessen, also die mehr oder weniger detaillierte Festlegung von Arbeitsabläufen, genauer beschrieben werden. Die im empirischen Teil dieser Arbeit aufgenommenen Prozesse sind Ist-Beschreibungen, die eine Analyse von Stärken und Schwächen des bestehenden Systems ermöglichen sollen. 9 www.wernerschell.de/Rechtsalmanach/Infektionsschutzrecht/hygiene%20im%20-krankenhaus.htm 10 sog. Entlastungsanzeigen sind, möglichst schriftliche, Hinweise auf Missstände unter gleichzeitiger Forderung nach Abhilfe.

Theorie 21

Bei der im Folgenden dargestellten Gestaltung von Prozessen im Rahmen der Ablauf-organisation handelt es sich hingegen um Soll-Beschreibungen, welche die an sie gestellten Anforderungen erfüllen sollen.

Auf die Bedeutung von Prozessen für Organisationen weist Dangel-Vogelsang [1999] hin: „Qualitätsmängel entstehen in den wenigsten Fällen durch Fehler von Individuen, sondern in Prozessen. Alle Aktivitäten einer Organisation können als Prozess beschrieben werden.“ (S. 33). Prozessbeschreibungen werden meist im Rahmen der Ablaufplanung durchgeführt, um die nötigen Arbeitsschritte aufeinander abzustimmen. Prozesse sind jedoch nicht statisch, sondern dynamisch. Verändern sich die Rahmenbedingungen, so verändert sich auch der Prozess. Veränderungen können geplant oder ungeplant vonstatten gehen. Selbst, wenn Veränderungen geplant sind, ist es kaum möglich, alle ihre Auswirkungen innerhalb der Organisation zu kalkulieren. In dieser Arbeit sind gewachsene Prozesse aufgenommen worden, welche diverse Veränderungen und Anpassungen hinter sich haben. Ihre Untersuchung soll eine Gelegenheit bieten, Stärken und Schwächen zu identifizieren.

Vahs [2001] versteht unter einem Prozess

• „die zielgerichtete Erstellung einer Leistung

• durch eine Folge logisch zusammenhängender Aktivitäten (...),

• die innerhalb einer Zeitspanne

• nach bestimmten Regeln durchgeführt wird“ (Vahs [2001], S. 194, Forma-tierung im Original).

Es handelt sich also um inhaltlich abgeschlossene Vorgänge, welche einen definierten Input und Output haben. Innerhalb des Prozesses wird durch Transformation eine Wertschöpfung (Wertzuwachs) erreicht, welche sich aus der Differenz des Input vom Output ergibt. Dabei kann der Output eines Prozesses der Input eines Folgeprozesses sein; Die so entstehende Aneinanderreihung mehrere Prozesse wird als Prozesskette bezeichnet. Eine schematische Darstellung von Prozess und Prozesskette findet sich in Abbildung 8. Der inhaltliche Umfang eines Prozesses hängt von der subjektiven Problemsicht des Organisators ab.

Die im Vorhinein festgelegten Ziele eines Prozesses sind ergebnisorientiert. Spezifische Prozessziele sind beispielsweise die Prozessqualität (Qualität eines Röntgenbildes), die Durchlaufzeit (Untersuchungszeit) oder die Prozesskosten (Personalkosten, Abschrei-bung der Geräte etc.).

Während Primärprozesse an der Wertschöpfung unmittelbar beteiligt und auf die Erstellung und den Vertrieb eines Produkts bzw. im Krankenhaus einer Dienstleistung gerichtete sind, handelt es sich bei Sekundärprozessen um indirekte, unterstützende Aktivitäten, die für die Sicherstellung der Betriebsbereitschaft sorgen und die Ausführung der Primärprozesse unterstützen.

Theorie 22

Abbildung 8: Prozess und Prozesskette

Prozess

Out

put

Inpu

t

Aktivitäten 1,2,3,4In

put Prozess

Out

put

Inpu

t Prozess

Out

put

Inpu

t Prozess

Out

put

Durchlaufzeit

Prozesskette

Quelle: Vahs [2001], S. 199

Die prozessorientierte Organisationsgestaltung leistet nach Vahs [2001] einen wesent-lichen Beitrag zum Unternehmenserfolg, da die Strukturen sich ausdrücklich an den Erfordernissen eines effizienten Ablaufs orientieren. Sie stellt eine dauerhafte Art der Organisationsgestaltung dar, weil sie in Form von Regelkreisen immer wiederholt wird. Eine Darstellung des Prozessmanagement nach Füermann [1997] ist in Abbildung 9 zu sehen. Abbildung 9: Phasen des Prozessmanagements

Prozessarbeit vorbereiten

Phase 1

Prozesse regeln und ständig verbessern

Prozesse beschreiben

Prozesse strukturieren

Phase 2 Phase 3 Phase 4

Quelle: Füermann [1997], S. 18

Krankenhäuser zeichnen sich in der Regel durch ein langes Bestehen und etablierte Strukturen aus. Hier geht es also nicht um „Organisationsgestaltung“ als Neubeginn, sondern um Versuche der Neuordnung bereits existierender Strukturen. Auch hier kann die Orientierung an Abläufen wertvolle Dienste leisten. Den optimalen Prozessbeschrei-bungen stehen in diesem Fall die tatsächlichen Abläufe, wie sie in der Praxis gelebt werden, kontrastreich gegenüber. Aus den Schwächen der Prozesse, wie sie sich in der Realität darstellen, lassen sich wertvolle Hinweise für Verbesserungsmöglichkeiten finden. „Die prozessuale Analyse macht nicht nur die Struktur und Verkettung der Leistungs-elemente eines Versorgungssystems sichtbar, sie zeigt vor allem die Schwachstellen im systemischen Zusammenwirken der eingesetzten Ressourcen und Handlungsaktivitäten“ (Feuerstein [1993], S. 53).

Theorie 23

Ein wichtiger Schritt im Rahmen des Prozessmanagements ist die Beschreibung von Prozessen (Phase 2). Hierfür leistet das Erstellen von Flussdiagrammen einen wertvollen Beitrag. Anhand festgelegter Symbole wird der Prozessablauf und die Interdependenzen der Beteiligten in übersichtlicher Form dargestellt. Dadurch können Zusammenhänge von allen Beteiligten auf einen Blick erfasst werden. Anhand von Soll- Ist-Vergleichen können Schwachstellen identifiziert und Verbesserungsmöglichkeiten sichtbar gemacht werden. Außerdem leisten Flussdiagramme einen wertvollen Beitrag bei der Einarbeitung neuer Mitarbeiter /-innen.

Die Erarbeitung solcher Flussdiagramme erfolgt günstigenfalls durch die Prozess-beteiligten selbst. Dies kann z.B. im Rahmen von moderierten Workshops, aber auch innerhalb mehrerer kürzerer Sitzungen geschehen. Es besteht jedoch auch die Möglichkeit, durch Interviews von Schlüsselfiguren Prozesse aufzunehmen. In Abbildung 10 sind die für Flussdiagramme in DIN 66001 festgelegten Symbole dargestellt. Abbildung 10: Symbole für Flussdiagramme nach DIN 66001

Verarbeitung

Verzweigung

Beginn, Ende

Daten auf Schrift-stück / Dokument

Verbindung

Daten

Die einzelnen Prozessschritte werden jeweils mit fortlaufenden (nicht hierarchisierenden) Nummern versehen, damit jeder Schritt eindeutig identifiziert werden kann. Links neben dem Diagramm wird eine Spalte eingefügt, in der die Verantwortlichen der jeweiligen Prozessschritte vermerkt werden. Rechts kann eine Spalte eingefügt werden, die Raum für Bemerkungen bietet (vgl. Bockshecker [2000] S. 27).

2.2.3 Formale versus informelle Organisation, Organisationskultur Aufbau- und Ablauforganisation bilden die formale Organisationsstruktur. Im oben angeführten Zitat von Sülzer / Zimmermann [1996] klingt bereits an, dass die Mitglieder einer Organisation sich nicht immer an die formalen Regelungen der Organisation halten, ja, dass das Erreichen der Organisationsziele gerade durch das Abweichen von den Regeln gewährleistet wird. Neben den sichtbaren, formalisierten Aspekten einer Organisation gibt es sogenannte unsichtbare Aspekte. Hierbei handelt es sich um „affektiv aufgeladene Prozesse, (...) (innerhalb derer, d.V.) Werte formuliert, Beziehungen gestaltet und Arbeitshaltungen festgelegt“ werden (Sülzer / Zimmermann [1996], S. 60). Wöhe [2000] sieht die Ursache der Entstehung informeller Strukturen „in den menschlichen Eigenheiten, wie z.B. Sympathie, Antipathie, gemeinsamen Interessen, und dem unterschiedlichen sozialen Status der betrieblichen Mitarbeiter“ (S. 176). Der Einfluss, den die informellen Aspekte auf die Funktionalität der Organisation haben, wird von allen Autoren als sehr bedeutend erachtet11. Sie haben nicht nur Auswirkungen innerhalb der 11 Vgl. Vahs [2001], S. 103, Wöhe [2000], S. 176, Graf-Götz / Glatz [1998], S. 42f, Sülzer / Zimmermann [1996], S. 62

Theorie 24

Organisation, sondern schlagen sich z.B. auch in der gelebten Einstellung zum Kunden nieder (vgl. Graf-Götz / Glatz [1998], S. 43). Abbildung 11 zeigt symbolisch die Relation von formalen und informellen Aspekten.

Nach Grossmann [1997] dominieren im Krankenhaus die informellen Kommunikations-prozesse. Einerseits trägt dies seiner Meinung nach zur Funktionsfähigkeit der Organisation bei, andererseits erschwert es die gezielte Entwicklung der Gesamt-organisation: „Die Blüte des Informellen entleert die formellen Kooperationsbeziehungen und Entscheidungsprozesse, ohne selbst dauerhaft Regelungen und Verbindlichkeiten herstellen zu können“ (S. 307). Abbildung 11: Organisations-Eisberg

Quelle: Sülzer / Zimmermann [1996], S. 61. (siehe auch: Graf-Götz / Glatz [1998], S. 43, Vahs [2001], S. 103)

Die informellen Aspekte entziehen sich der direkten Beeinflussung durch die Leitung, da sie nicht unmittelbar erkennbar sind. Sie sind ein kollektives Phänomen und als „Gesamt-heit der im Laufe der Zeit in einer Organisation entstandenen und zu einem bestimmten Zeitpunkt wirksamen Wertvorstellungen, Verhaltensvorschriften (Normen) und Ein-stellungen zu verstehen“ [Vahs [2001], S. 119). Dies wird auch als Organisationskultur (corporate culture) bezeichnet. Vahs [2001] nennt folgende Elemente der Organisations-kultur, die in begrenztem Ausmaß von der Unternehmensleitung beeinflusst werden können: Eine (wirksame) Unternehmensvision, Leitbilder, Normen, Symbole und Helden (S. 120ff).

Eine Unternehmenskultur kann sich in Hinsicht auf die Organisationsziele als fördernd oder hemmend erweisen. Durch ihre integrierende Wirkung kann sie das „Wir-Gefühl“ stärken und dadurch die Ausrichtung aller Organisationsmitglieder auf ein gemeinsames Ziel hin fördern. Dadurch wirkt sie sinnvermittelnd, motivationssteigernd und kommuni-kationsfördernd. Das wiederum bewirkt, dass die Unternehmenskultur mittels steigender Attraktivität des Unternehmens für gute Mitarbeiter sorgt und das Unternehmen für neue Ideen und Anforderungen öffnet („Weltoffenheit“) (vgl. Graf-Götz / Glatz [1998], S. 42, Vahs [2001], S. 125).

Theorie 25

Die Unternehmenskultur kann aber auch dysfunktionale Wirkungen entfalten, wenn Ziele und Werte einzelner Gruppen oder der Gesamtheit aller Organisationsmitglieder nicht mehr in Einklang mit den Organisationszielen stehen. Dies kann durch eine Veränderung der Organisationskultur oder durch Veränderungen der organisationalen Rahmenbe-dingungen verursacht sein. Es kommt zu Abschließungsreaktionen und Trägheit. Neue Herausforderungen aus der Umwelt werden nicht erkannt, verdrängt oder als Bedrohung angesehen, die mittels boykottierender Haltungen oder interner Kämpfe abgewehrt werden müssen. Die organisatorische Flexibilität nimmt ab. (vgl. Vahs [2001], S. 126)

Versuche, die Unternehmenskultur mit Hilfe von Leitbildern, Visionen oder Selbst-konzepten positiv zu beeinflussen, müssen meines Erachtens unbedingt in einem partizipativen Prozess mit allen im Unternehmen Beschäftigen erfolgen. Andernfalls kann es passieren, dass an den eigentlich wirksamen Normen vorbei visioniert wird. Leitbilder, welche in allzu offenbarem Gegensatz zur gelebten Realität stehen, erwecken leicht den Verdacht, lediglich mit der Intention kreiert worden zu sein, rhetorische Hochglanz-leistungen in Hinblick auf die Erzielung marktwirtschaftlicher Vorteile zu simulieren. Soll jedoch die Realität im Unternehmen beeinflusst werden, kann das nur gelingen, wenn tatsächlich vorhandenes, positive Orientierung bietendes Gedankengut durch die Aufnahme in das Leitbild gestärkt wird. So kann ein Leitbild, eine Vision oder ein Selbstkonzept als Chance genutzt werden, um seine Wirkung gegen dysfunktionale Normen zu entfalten.

2.2.4 Systemtheoretische Überlegungen Eine kurze Abhandlung über den Begriff Systemtheorie erscheint im Rahmen dieser Arbeit erforderlich, da viele zitierte Autoren diesen Begriff verwenden (vgl. Badura et al. [1993], Süllwold [1993], Büssing [1993], Isenhardt / Grobe [1998], S. 48f etc.). Ziel der folgenden Ausführungen ist es, Erkenntnisse zur Analyse der Funktionen und Ursachen von Problemen herauszuarbeiten sowie Ansätze zum Umgang mit den identifizierten Problemen zu entwickeln. Die Auseinandersetzungen mit diesem Thema findet mit Blick auf die unmittelbare Relevanz für diese Arbeit statt. Eine tiefere Darstellung der theoretischen Diskussion sowie der praktischen Umsetzungen systemtheoretischer Ansätze in Krankenhäusern würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen.

Ein System besteht aus einer Menge von Elementen, die miteinander in Beziehungen stehen. Systeme werden von der Umwelt als eigenständige Einheiten wahrgenommen. Die Elemente des Systems können wiederum eigene Systeme niederer Ordnung (Subsysteme) bilden. Unter einem sozialen System wird eine bestimmte Menge von interdependenten Individuen oder Institutionen verstanden, welche Regelmäßigkeiten in den Beziehungen untereinander aufweisen und die sich von ihrer Umwelt abgrenzen, woraus sich geregelte Umweltbeziehungen und eine eigene Identität entwickelt.

So kann ein Krankenhaus als System aufgefasst werden, welches aus den medizinischen Fachabteilungen als Elementen besteht. Diese wiederum bilden jede für sich ein (Sub-) System von mehreren unterschiedlichen Stationen und Funktionsbereichen. Jede Station wiederum bildet ein System von Schwestern, Pflegern, Ärztinnen, Ärzten, Reinigungs-kräften etc., sowie der dazugehörigen technischen Ausstattung. Alle diese (Sub-)Systeme sowie ihre Elemente stehen mit Anderen in Kontakt.

Die direkte Übertragung der Annahmen und Beobachtungen aus der Erforschung technischer Systeme auf soziale Systeme ist nicht unumstritten. Dies schildern Graf-Götz / Glatz [1998] mit der Unterscheidung von trivialen und nichttrivialen Maschinen: „Eine triviale Maschine ist dadurch charakterisiert, dass gleiche Inputs stets zu gleichen

Theorie 26

Outputs führen. (...) Bei nichttrivialen Maschinen hingegen – und Menschen oder soziale Systeme müssen als solche angesehen werden – darf nicht erwartet werden, dass auf einen bestimmten Input ein bestimmter Output erfolgt“ (S. 24f).

Diese Feststellung klingt zunächst banal, ist jedoch innerhalb von Organisationen von Bedeutung. Erkenntnisse, die innerhalb eines Bereichs einer Organisation gewonnen wurden, sind mitnichten eins zu eins auf andere Bereiche übertragbar, weil dort unter Umständen andere Gesetzmäßigkeiten gelten. Interne Vergleiche ähnlicher Abteilungen innerhalb größerer Klinikketten können beispielsweise zu Verzerrungen führen, weil sich die Zusammensetzung der Patienten /-innen in den Kliniken unterscheidet. Aber auch in kleinerem Rahmen ist dies von Bedeutung: Eine Pflegefachkraft wird zu unterschiedlichen Zeiten nicht immer dieselbe Arbeitsleistung erzielen. Vielmehr ist die Leistungsfähigkeit von vielen Faktoren abhängig: von der Tages- bzw. Nachtzeit, von dem eigenen Wohlbefinden, vom Verhältnis der Beschaffenheit der Anforderungen zur eigenen Leistungsfähigkeit, vom sozialen Umfeld u.s.w. Je nach Beschaffenheit dieser Voraussetzungen ist die Pflegefachkraft in der Lage, gute Leistungen zu erbringen. Gleiches gilt beispielsweise für die Gruppe der Pflegefachkräfte einer Schicht.

„Das Wesen kybernetischer Systeme besteht nun darin, dass sie als offene Verhaltens-systeme in der Lage sind, Störungen im Rahmen von Steuerungs- und Regelungs-prozessen zu kompensieren, so dass das System selbsttätig in den Bereich der zu-lässigen Abweichungen zurückkehrt“ (Wöhe [2000], S. 80). Kybernetik ist die Wissen-schaft von der Steuerung von Systemen, wobei das Hauptaugenmerk auf der Informationsverarbeitung innerhalb der Systeme liegt, mit dem Ziel, diese Systeme zu automatisieren.

Die Eigenschaft eines Systems, aus sich selbst heraus einen stabilen Zustand bei-zubehalten, wird als Homöostase bezeichnet. Die Absicht, technische Systeme so zu gestalten, dass sie sich selbst steuern und selbsttätig einen stabilen Zustand aufrechterhalten, wurde als Postulat auf soziale Systeme übertragen.

Zur Verdeutlichung soll dieses Beispiel aus dem stationären Arbeitsleben dienen: Für den Fall, dass auf einer Station mehrere Mitarbeiterinnen krank werden, ist davon auszu-gehen, dass die anfallende Arbeit nichtsdestotrotz erledigt wird. Auch Arbeitsspitzen können zumeist ohne Eingriffe von außen abgefangen werden.

Die ursprüngliche Intention, mittels Beschreibung und Modellierung komplexer Systeme zukünftige Verhaltensweisen derselben bestimmen und beeinflussen zu können, erweist sich jedoch als trügerisch. In den Vordergrund tritt vielmehr die Beobachtung, dass Systeme sich aus einem scheinbaren Gleichgewicht heraus von selbst umstrukturieren. Dieser Vorgang der autonomen Selbstorganisation, der sich offenbar externer Einflussnahme weitgehend entzieht, wird Autopoiese genannt (vgl. Schlippe / Schweitzer [1999], S. 50ff). Gleichzeitig stellt sich die Frage, inwieweit es möglich ist, ein System zu beschreiben. Die Erkenntnis, dass ein Mensch bei dem Versuch, ein System zu beobachten und zu beschreiben, dieses überhaupt erst konstruiert, führt zur Kybernetik 2. Ordnung, in der die Gesetze der Kybernetik auf sie selbst angewendet werden. „Theoretische Grundlage ist ein wirklichkeitskonstruktivistischer Ansatz, nach dem im Bereich der Kommunikation keine objektive Wahrheit existiert, sondern Wirklichkeit subjektiv von den handelnden Personen konstruiert wird“ (Simsa [1998], S. 318). Es ist also bei jeder Art von Beobachtung im Auge zu behalten, dass keine objektive Beschreibung der Wirklichkeit möglich ist, sondern dass sich die „Wirklichkeit“ für alle Beteiligten subjektiv und unterschiedlich darstellt und der Beobachter bzw. Forscher

Theorie 27

wiederum (sozusagen in zweiter Instanz) diese subjektiven Wirklichkeiten mittels seines subjektiven Erkenntnisapparats als „Versionen der Welt“ (Goodman [1984], zit. in: Flick [1995], S. 46) abzubilden versucht.

Simon [1990] formuliert für lebende Systeme im Kontrast zu unbelebten Systemen: „Alles verändert sich, es sei denn, irgendwer oder – was sorgt dafür, dass es bleibt, wie es ist“ (S. 29, zit. in: Schlippe / Schweitzer [1999], S. 55). Das heißt, dass die Beteiligten innerhalb ihrer Rollen jeweils einen Beitrag dazu leisten, dass ein System in der Gestalt erhalten bleibt, wie es ist. Da die Beweggründe für den Erhalt meist verdrängt sind, ist den Beteiligten unter Umständen nicht bewusst, wie ihr Beitrag zum Erhalt des Systems aussieht.

Es kann also einerseits vorkommen, dass Systeme ohne ersichtlichen Grund in einen anderen Zustand verfallen und andererseits, dass Systeme sich resistent gegen Versuche erweisen, sie zu einer Änderung zu bewegen. Zweiteres ist im Rahmen organisatorischer Problemanalysen und Rekonstruktionsmaßnahmen relevant. In diesen Fällen scheinen die wirklichen, systemerhaltenden Faktoren unberührt geblieben zu sein. Aus system-theoretischer Sicht ist es wichtig, mit Fragestellungen, die sich auf die systemerhaltenden Faktoren konzentrieren, verdeckte Problemursachen zu ermitteln. Es muss also danach gefragt werden, „warum die entstandene Situation gerade so Sinn macht, wie sie ist, beziehungsweise welche Probleme auftreten könnten, wenn der konkrete Konflikt gelöst wäre“ (Simsa [1998], S. 318). In dieser systemtheoretischen Auffassung wird eine aus der Sicht von Außenstehenden defizitäre Situation zu einer aus Innensicht des betreffenden Systems funktionalen und sinnvollen Situation umdefiniert. Mittels geeigneter Fragen ist zu analysieren, welchen Beitrag alle Beteiligten zum Erhalt des Systems leisten. Durch überspitzte Fragestellungen, z.B. nach Verhaltensmöglichkeiten, die zu einer Ver-schlimmerung des Zustands beitragen, können die Motive und Verhaltensweisen offenbar werden, die das System stabilisieren.

Wie oben bereits angeklungen ist, definieren sich Systeme über ihre Grenzen. Durch die Abgrenzung zur Umwelt bilden soziale Systeme auch die eigene Identität: Die Kon-struktion eines eigenen Sinns macht die Ausgrenzung anderer, Außenstehender, nötig. Solche Grenzen können mehr oder weniger stark durchlässig sein, d.h. Systeme können mehr oder weniger stark für Impulse aus ihrer Umwelt offen sein.

Innerhalb eines sozialen Systems gelten bestimmte Normen, die explizit sein können, meist aber implizit, d.h. unausgesprochen, sind (vgl. Schlippe / Schweitzer [1999], S. 60f). Solche Regeln beschreiben mögliche und unmögliche sowie immer wiederkehrende Verhaltensweisen.

So können unausgesprochene Regeln zum Inhalt haben, dass Schwestern einer Station nicht mit Ärzten gemeinsam frühstücken. Oder die Gruppennorm bestimmt, dass eine Schwester sich zu Dienstschluss in einem abgekämpften Zustand zu befinden hat und mit allerlei skurrilen Geschichten und Begebenheiten aufzuwarten hat, um nicht in Verdacht zu geraten, sich auf Kosten anderer ausgeruht zu haben.

Große Systeme neigen aufgrund der Überlastung der Kommunikationskanäle, verbunden mit der Gefahr des Zerfallens, zur Ausbildung von Subsystemen.

Dies ist innerhalb der feingliedrigen Hierarchien im Krankenhaus gut zu beobachten: Die Gruppe der Krankenschwestern einer Station bildet in aller Regel Untergruppen aus, die sich jeweils über bestimmte Merkmale wie Dauer der Betriebszugehörigkeit, Nähe zur Leitung, Ausbildung, Hobbys etc. definieren.

Theorie 28

Zum Konzept der autopoietischen Systeme gehört die Erkenntnis, dass Systeme sich selbst reproduzieren. So, wie Zellen sich mittels der Zellteilung reproduzieren, sind auch andere lebende Systeme bestrebt, ihr Fortbestehen auf diese Weise zu sichern. Dieser Prozess geschieht aus sich selbst heraus, also ausschließlich mit Hilfe der Elemente, die Teil des Systems sind. Dies hat für Berater und Therapeuten die Konsequenz, dass sie vordringlich die einem System verfügbaren Ressourcen erkennen und wertschätzen sollten. Veränderungen sind von außen nicht aufzuzwingen, vielmehr kann das System von außen höchstens angestoßen, verstört werden. Die Tatsache, dass das System selbst entscheidet, ob es die Anregungen von außen zum Anlass nehmen soll, seinen Zustand zu verändern, wird als Autonomie bezeichnet. Dabei werden vom System nur Informationen verarbeitet, die vom System verstanden werden. „Alle fachlichen Interventionen, die dies nicht tun, werden entweder nicht befolgt oder sie zerstören die Arbeitsbeziehungen“ (Schlippe / Schweitzer [1999], S. 68).

Im Falle eines arbeitsreichen, stresshaften Frühdienstes ist häufig zu beobachten, dass die betroffenen Pflegefachkräfte des Frühdienstes die Übergabe an den Spätdienst so gestalten, dass dieser ebenfalls in Hektik gerät, noch bevor er überhaupt die Arbeit angetreten hat. Der Spätdienst wird also mit einer erhöhten Anspannung den Dienst antreten, unabhängig davon, ob die erhöhten Anforderungen zu dieser Zeit noch bestehen oder nicht. Versucht ein Außenstehender in dieses Gefüge einzugreifen, so muss er bestimmte Voraussetzungen erfüllen. Beispielsweise muss er als Person anerkannt sein oder zumindest unabhängig, und er muss die „richtigen Worte“ finden. Andernfalls wird er Unverständnis und Widerstand ernten; das System wird sich bestätigt sehen, in seinem Zustand verharren und sich selbst reproduzieren.

Es geht also in erster Linie darum, zu verstehen, warum und wie ein System so ist, wie es ist. Nur dadurch eröffnet sich die Möglichkeit, die Regeln des Systems als Versuch zu werten, das bestmögliche Resultat zu erzeugen. Ein Außenstehender hat nur dann einen (bedingten) Einfluss auf das System, wenn er die „Frequenz“ trifft, auf der innerhalb des Systems kommuniziert wird. Selbst dann kann er nur Impulse geben, regulieren kann nur das System selbst (Autonomie).

Senge [2001] schildert die Chancen, die sich durch das systemische Denken für die Gestaltung von Organisationen ergeben, folgendermaßen: „Man sieht nicht länger einzelne Teile, sondern das Ganze, man erkennt, dass Menschen nicht nur ein Opfer der Umstände sind, sondern aktiv an der Gestaltung ihrer Realität mitwirken, und man reagiert nicht mehr ausschließlich auf die Gegenwart, sondern gestaltet aktiv die eigene Zukunft“ (Senge [2001], S. 89)

2.2.5 Exkurs: Zum Begriff der Struktur, wie er in dieser Arbeit verstanden wird In dieser Arbeit werden die Begriffe formale – informelle sowie externe – interne Struktur häufig verwendet. Ihr Gehalt soll hier kurz erläutert werden.

Strukturen sind Gefüge mit ordnendem Charakter. Sie können eine materielle Erschei-nungsform haben wie beispielsweise Gebäude oder Dokumente. In der Kybernetik wird unter Strukturen aber auch die Koppelung von Systemelementen verstanden. Diese können durchaus immateriell sein, wie dies beispielsweise bei Rollenerwartungen und anderen Verhaltensmustern der Fall ist.

Programme, Richtlinien und Pläne bezeichnen wir als externe formale Strukturen, falls sie aus Sicht der Station von außen oktroyiert wurden. Wenn diese Programme oder Pläne im Rahmen partizipativer Prozesse entstehen, definieren wir dies als interne formale Strukturen. Im Rahmen nicht formalisierter, kooperativer Selbstabstimmung handelt es

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sich um informelle interne Strukturen. In diesen Fällen etablieren die Beteiligten eigene, in ihren Zusammenhängen gültige, schriftlich nicht fixierte Normen. Darüber hinaus ist es denkbar, dass sich zum Beispiel über die Unternehmenskultur externe informelle Strukturen wie beispielsweise informelle Hierarchien auf die Beteiligten auswirken.

2.2.6 Zusammenfassung Organisationen zeichnen sich durch die Existenz von zum Teil konkurrierenden Zielen, eine bestimmte Erscheinungsform und eine erhebliche soziale Komponente aus. Die Identifikation und das Entflechten möglicherweise widerstrebender Zielsysteme und Interessen und deren Ausrichtung im Sinne der Organisation ist eine der Hauptaufgaben des Organisators. Neben Prinzipien wie dem der Zentralisation bzw. Dezentralisation sind die formalen Strukturen und die Prozessgestaltung die hauptsächlichen Instrumente zur Ausrichtung der Organisationsmitglieder auf die Ziele der Organisation.

Die typische Aufbauorganisation von Krankenhäusern zeichnet sich dadurch aus, dass sie historisch gewachsen ist und im Zuge veränderter Anforderungen von außen und sich stark wandelnder Arbeitsformen im Inneren (z.B. neue Diagnostik- und Therapieformen) kaum revidiert wurde. Dadurch wird die Frage aufgeworfen, ob diese Aufbauorganisation die Funktion von Krankenhäusern heutzutage eher unterstützt oder behindert.

Eine stärkere Orientierung an den Arbeitsabläufen scheint geeignet, Dysfunktionalitäten im Gefüge aufzudecken, um auf Verbesserungen hinzuwirken. Eine solche Prozess-orientierung fokussiert auf die Behandlungsabläufe und verdeutlicht die Notwendigkeit, Schnittstellen zu Synapsen umzufunktionieren.

Eine besondere Problematik liegt in der Tatsache, dass es neben den formellen auch informelle Aspekte gibt, welche in Hinsicht auf die Gesamtheit der wirksamen Zielsysteme durchaus dominieren können. Dies kann im Sinne der Organisation sein, es kann ihr aber auch zuwiderlaufen. Die Fokussierung auf die Unternehmenskultur als beeinflussbare Größe gilt als ein mögliches Instrument zur Lenkung der informellen Aspekte der Organisation durch die Unternehmensleitung.

Nach bundesdeutschem Recht existiert eine haftungsrechtliche Dogmatik, welche für den Bereich des Krankenhauses zwei Prinzipien formuliert: Erstens muss derjenige, welcher Patienten Schaden zufügt, diesen ersetzen, und zweitens verantwortet das Krankenhaus Mängel in den Arbeitsabläufen, weil es für die Organisation verantwortlich ist.

In Anlehnung an systemtheoretische Überlegungen liegt der Schluss nahe, dass Systeme, wie beispielsweise die verschiedenen operierenden Gruppierungen im Krankenhaus, mittels schlichter Weisung kaum effektiv zu steuern sind. Vielmehr entwickeln sie eine Eigenlogik, welche es ihnen ermöglicht, im Rahmen bestimmter Grenzen stabil zu bleiben oder aber aus sich selbst heraus unerwartete Entwicklungen zu forcieren. Stabilisierende Faktoren solcher Systeme können nur im Zuge einer Empathie dieser Eigenlogiken identifiziert werden. Versuche der gezielten Beeinflussung dieser Systeme durch die Organisationsleitung bergen immer die Gefahr der Unsicherheit bezüglich der Erreichung des geplanten Ziels.

Zum Schluss dieses Kapitels steht ein Zitat, welches m. E. die heutige Situation der Krankenhausorganisation treffend schildert: „In unseren Krankenhäusern findet sich heute modernste Technik, eingebettet in eine archaische Arbeitsorganisation. Für moderne Methoden der Arbeits- und Organisationsgestaltung bietet sich hier ein weites Anwendungsfeld. Zuviel Hierarchie – das haben einschlägige Analysen in der Industrie

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immer wieder belegt – beeinträchtigt die Arbeitsmotivation und fördert das Brachliegen von Wissen und Kompetenz der Beschäftigten“ (Badura [1993], S. 35).

2.3 Kommunikation (K. Boguth) Kommunikation (lat. Mitteilung, Unterredung12) ist eine wichtige Grundvoraussetzung für das soziale Handeln des Menschen. Schramm [1971] sieht Kommunikation als einen grundlegenden sozialen Vorgang an, ohne den menschliche Gruppen und Gesellschaften nicht bestehen würden (S. 10). Kommunikation ist von vielen unterschiedlichen Wissenschaften13 in unterschiedlicher Weise beschrieben und analysiert worden. Bei unserer Betrachtung der Kommunikationsvorgänge im Krankenhaus wollen wir nicht nur den Blickpunkt auf die jeweiligen Kommunikationspartner und die kommunizierten Inhalte richten, es erscheint uns vielmehr relevant, den gesamten Kommunikations-zusammenhang zu erfassen. In dieser Arbeit wird der symbolische Interaktionismus als grundlegender Forschungsansatz gewählt, da gerade hier menschliches Zusammenleben und Verhalten beschrieben werden.

In allen Begriffsbestimmungen, die über Kommunikation vorliegen, gibt es fünf fundamentale Faktoren: Kommunikator (Sender), Rezipient (Empfänger), Vermittlung-smodus (Kanal), Botschaft und Wirkung. Demgemäß besteht der Kom-munikationsvorgang in seiner allgemeinsten Form aus einem Kommunikator, der eine Botschaft über einen Träger an einen Rezipienten sendet und damit eine Wirkung her-vorruft. (Silbermann [1982], S.227) und Schramm [1971]; S. 16 u.a.a.O.).

Um ein Kommunikationsmodell aus der Sicht des symbolischen Interaktionismus vorzustellen, bietet es sich an zuerst auf das klassische Kommunikationsmodell einzu-gehen14. Hier werden wichtige Elemente des Kommunikationsvorganges beschrieben, es wird sich aber auch zeigen, dass dieses Modell als Erklärung für Kommunikations-probleme im Krankenhaus nicht ausreichend ist.

2.3.1 Kommunikation im mechanistischen Ansatz Das klassische Kommunikationsmodell wurde nach einem Modell der mathematischen Informationstheorie von Shannon / Weaver (1949) formuliert (Badura [1971], S. 13, und Baake [1980], S. 46 und Theis [1994], S. 23 u.a.a.O.). Kommunikation ist hier gleichbedeutend mit Informationsübermittlung. Sie wird als ein Transmissionsprozess15 betrachtet, bei dem eine Mitteilung raumüberwindend von einem Punkt zu einem anderen gelangt (Theis [1994], S. 29). Der Ort der Kommunikation ist der Kanal, durch den die Mitteilung wandert. Er verbindet den Sender der Nachricht mit dem Empfänger. Die vermittelte Nachricht sollte an beiden Punkten des Kanals, also beim Sender und beim Empfänger, möglichst ähnlich sein (Badura [1971], S.16). Nach diesem Ansatz, der an einer technisch vermittelten Kommunikation (beispielsweise an einem Telefongespräch) orientiert ist, stellt das Feedback (Rückmeldung) eine Reaktion des Empfängers auf die empfangene Nachricht dar. Da der Kommunikationsprozess ein kontinuierlicher Prozess ist, wird das Feedback des Empfängers zu einer neuen Nachricht für den ursprünglichen

12 Brockhaus Enzyklopädie, Band 12, S. 211 13 Beispielsweise von der Mathematik, Wirtschaftswissenschaft, Psychologie, Soziologie, Anthropologie etc. 14 Aufgrund des großen Spektrums an Kommunikationstheorien und Modellen kann hier nur ein Ansatz dargestellt werden. Eine Übersicht über die Ansätze der Kommunikationswissenschaft liefert Theis [1994], ihre Monographie diente als Grundlage der hier beschriebenen Ansätze. 15 Verteilung auf mehrere Arbeitsschritte, die Mitteilung wird codiert, übertragen und decodiert.

Theorie 31

Sender, dieser reagiert und sendet nun seinerseits ein Feedback. Das hat zufolge, dass die Grenzen zwischen einer Mitteilung und dem Feedback verwischen können.

Das klassische oder auch allgemeine Kommunikationsmodell unterscheidet zwischen einem Sender und Empfänger, mitgeteilter Botschaft und Feedback-Schleife16: Abbildung 12: Klassisches Kommunikationsmodell

Sender Empfänger

Botschaft

Feedback

Quelle: Theis [1994], S. 22

Kommunikation wird als ein jeweils linearer Prozess dargestellt (Schulz [2002], S. 158). Als Konsequenzen für die Forschung beschreibt Theis [1994], dass überwiegend die Veränderung einer Information durch die „Wanderung“ durch einen Kanal untersucht wird. Im Hinblick auf eine Verbesserung des Kommunikationsprozesses steht die Person des Senders im Vordergrund und seine Fähigkeit, die Information entsprechend der Informations-, Beeinflussungs-, und Manipulationsabsichten zu gestalten. Im Verständnis des mechanistischen Ansatzes ist es also möglich, den Kommunikationsprozess in seine einzelnen Bestandteile zu zerlegen, diese getrennt voneinander zu untersuchen und letztendlich Rückschlüsse auf den Kommunikationsprozess als Ganzes zu ziehen. Die Affinität des Kommunikationsprozesses zu einer Maschine wird sehr deutlich. Es wird weiter davon ausgegangen, dass die Kenntnisse über eine Variable zu einem bestimmten Zeitpunkt eine Prognose zu einem zukünftigen Zeitpunkt erlaube. Das Hauptaugenmerk des Interesses ist auf den Sender der Nachricht gerichtet. „Da in der mechanistischen Perspektive die Realisierung der Ziele des Senders das Effektivitätskriterium schlechthin darstellt, geht es fortan um die Entwicklung effizienzversprechender Kommuni-kationstechnik. Das macht aber eine Differenzierung in „gute“ und „schlechte“ Kommunikation erforderlich“ (Theis [1994], S. 33, Formatierung im Original).

Eine Beschreibung des Kommunikationsvorganges zur Klärung von Kommunikations-problemen im Krankenhaus ist aus unserer Sicht mit diesem Modell nicht möglich. Einfache Kommunikationsvorgänge, wie zum Beispiel eine Informationsweitergabe, werden mit diesem Modell gut beschrieben. Da mit diesem Ansatz aber eine einseitige Betrachtung der Senderintentionen vorliegt, können komplexere Kommunikations-vorgänge nicht analysiert werden. Das klassische Kommunikationsmodell lässt die wechselseitige Beeinflussung der Kommunikationspartner außer Acht, es stellt Kommunikation als linearen Prozess dar. Die Situation, in der die Kommunikation erfolgt, findet keine Berücksichtigung, ebenso werden die sozialen Aspekte der Kom-munikationspartner außer Acht gelassen. Da in dieser Arbeit die Kommunikations-vorgänge in einem Krankenhaus analysiert werden sollen, und die dort miteinander kommunizierenden Personen einem äußerst speziellen Umfeld mit eigenen Regeln, Rollen und einer eigenen charakteristischen Struktur ausgesetzt sind, benötigen wir einen Ansatz, der diese Aspekte berücksichtigt. 16 Theis [1994] zufolge ist unter dem Einfluss der Kybernetik die Feedbackschleife in das Modell eingebaut worden.

Theorie 32

Im Folgenden sollen die Grundannahmen des symbolischen Interaktionismus vorgestellt werden, wobei ich mich auf eine komprimierte Darstellung beschränke.

2.3.2 Symbolischer Interaktionismus Von sozialer Interaktion spricht man in der Soziologie, wenn Menschen sich in ihrem Verhalten absichtsvoll auf andere beziehen und bewusst auf das reagieren, was andere sagen oder tun (Weymann [2001], S. 95). Der symbolische Interaktionismus beruht auf drei Grundannahmen:

1. Menschliches Handeln begründet sich aus den Bedeutungen von Dingen17, die sie für sie besitzen. Das Verhalten richtet sich nach den subjektiven Wahrnehmungen und Interpretationen.

2. Die Bedeutung solcher Dinge leitet sich ab oder entsteht aus den sozialen Interaktionen, die man mit seinen Mitmenschen eingeht.

3. Die in Interaktionen gewonnen Bedeutungen sind nicht stabil, sondern in fortlaufenden Interaktionen veränderbar, sie werden reinterpretiert und korrigiert (Weymann [2001], S. 98, Blumer [1973], S. 1).

Ein großer Teil der grundlegenden Gedanken des symbolischen Interaktionismus sind auf George Herbert Mead (1863-1931) und William I. Thomas (1863-1947) zurückzuführen (Joas [2001], S. 33). Mead und Thomas beschreiben, wie die einzelnen Individuen die sozialen Lebenswelten subjektiv erfahren und begreifen. Besonders die menschliche Interaktion und Kommunikation mit sich und mit anderen waren Schwerpunkte ihrer Untersuchungen. Ihre Theorie beruht darauf, dass der Mensch die Bedeutungen von verschiedenen Dingen, Verhaltensweisen und Ereignissen durch die Interaktion mit anderen erlernt, indem er wahrnimmt, in welcher Art und Weise die anderen Personen in Bezug auf Dinge reagieren. Blumer [1973] beschreibt die Entstehung von Bedeutungen als „Soziale Produkte, sie sind Schöpfungen, die in den und durch die definierenden Aktivitäten miteinander interagierender Personen hervorgebracht werden“ (S. 2). Die Dinge erhalten ihre Bedeutungen für die Menschen erst durch die Interaktion mit anderen Menschen, die Dinge selber liefern keine Bedeutungen18.

In seinen Handlungen interpretiert der Mensch die Bedeutungen der Dinge, die ihn umgeben. Dies geschieht in einem Interpretationsprozess im Menschen selbst, wobei die gegebene Situation und Ausrichtung, die seine Handlung einnehmen soll, wichtige Be-zugsgrössen bilden. Die Bedeutungen werden ausgesucht, geprüft und geordnet. Durch diesen Interpretationsprozess mit sich selbst richtet der Mensch sein Handeln aus.

Identitäts- und Selbstwertgefühle entstehen im Menschen dadurch, dass er mit anderen in soziale Interaktion tritt und bei diesen Kontakten erfährt, wie seine Mitmenschen auf ihn reagieren. Diese Reaktionen liest er aus bestimmten Symbolen ab, die ihm sein Gegenüber unbewusst kommuniziert. Die Gedanken und Gefühle eines Menschen sind für andere nicht unmittelbar sichtbar, doch durch die Interpretation der Bedeutungen

17 Unter Dinge wird hier alles gefasst, was der Mensch in seiner Umwelt wahrnehmen kann: reale Gegenstände wie Häuser, Blumen, andere Menschen; Leitideale, wie Ehrlichkeit und Treue; Handlungen anderer Menschen, (Blumer, [1973], S. 1) 18 Gerade hier unterscheidet sich der symbolische Interaktionismus von anderen Ansätzen. Beispielsweise erklärt der Realismus, dass sich die Bedeutung eines Dinges aus seinem objektiven Zusammenhang heraus erklärt. Die Bedeutung steckt also schon in dem Ding selbst, sie braucht nur noch erkannt zu werden. (Blumer, [1973], S. 1)

Theorie 33

dieser unbewussten Symbole, wie beispielsweise Gestik, Mimik, Handlungen und Stimmlage seines Interaktionspartners, kann der Mensch Rückschlüsse auf sich selbst ziehen. (Joas [2001], S. 33). Der Mensch kann sich so in bestimmten Rollen verorten und die Verhaltenserwartungen seiner Umwelt erfüllen.

Menschen haben nach Auffassung Meads die Fähigkeit zur Rollenübernahme. Das heißt, die an einer Interaktion Beteiligten übernehmen notwendigerweise die Rolle des anderen, um erkennen zu können, was die Absicht des anderen ist und wie sich der weitere Verlauf der Interaktion gestaltet. Ein Beispiel soll der Verdeutlichung dienen: Ein Patient, der eine Pflegefachkraft mit einem Blutdruckmessgerät auf sich zu kommen sieht, wird, dadurch das er sich in die Rolle der Pflegefachkraft hineindenkt, seinen Ärmel hochkrempeln. Diese Rollenübernahme kann er allerdings nur dann leisten, wenn er mit der Rolle der Pflegefachkraft vertraut ist und dem Blutdruckmessgerät eine Bedeutung zuschreiben kann. Dies muss kein bewusster Vorgang sein, in den meisten Fällen verläuft die Rollenübernahme intuitiv. Der Mensch erlangt diese Fähigkeit zur Rollenübernahme durch Sozialisationsprozesse. (Blumer [1973], S. 3)

Ein weiterer bedeutsamer Aspekt des symbolischen Interaktionismus besteht darin, dass die Interaktion bestimmt ist durch die jeweilige Sozialstruktur und Kultur einer Gesellschaft oder Gruppe (Weymann [2001], S. 96). In Krankenhäusern herrscht eine charakteristische Sozialstruktur, die Einfluss auf die hier stattfindenden Interaktionen nimmt. In Kranken-häusern existieren spezielle Normen, die von allen Akteuren ein bestimmtes Verhalten erwarten lassen. Dieses bestimmte Verhalten erlernen Menschen in Interaktionen und können so über einen grossen Bestand an kulturellem Wissen über das soziale Alltagsleben verfügen. Stehen Menschen in Interaktion miteinander, entstehen ständig vieldeutige Situationen. Durch die symbolhaft gestalteten Reaktionen der Interaktions-partner aufeinander, können die Situationen präzisiert und es kann eine gemeinsame Situationsdefinition gefunden werden19 (Weymann, 2001, S. 97).

Eine Definition der Kommunikation nach dem Ansatz des symbolischen Interaktionismus liefert Blumer ([1969] in Schulz [2002], S. 64): „Kommunikation ist ein sozialer Prozess, in dem die Teilnehmer Informationen kreieren und teilen, um sich gegeseitig zu ver-ständigen. Die Bedeutung, die Objekte erlangen, erwächst aus der sozialen Interaktion, die Individuen miteinander eingehen.“ Reimann [1991] erweitert diese Definition Blumers um den Aspekt der Regelgeleitetheit der Kommunikation: „Diese beruht auf dem Austausch von Symbolen („Sinnbilder“, Zeichen für vor allem sozial relevante und Objekte und Prozesse20), die sich die Mitglieder einer Gesellschaft selbst schaffen oder geschaffen haben und deren Bedeutung von den einzelnen im kulturspezifischen Sozialisations- und Entkulturationsprozess erlernt wird“ (S. 207). „Sowohl verbale wie nonverbale Kommunikation sind regelgeleitet; oft werden diese Regeln den Kommuni-kationspartnern erst bewusst, wenn sie „gebrochen“ werden“ (ebenda S. 209 Formatierung im Original). Mir erscheint gerade die Aussage Reimanns, dass Kommunikationikation an Regeln und Normen einer Gesellschaft gebunden sind, besonders bedeutungsvoll. Da sich so auch die spezifischen Merkmale der Kommun-ikation in einem Krankenhaus erklären lassen. Denn auch in einem Krankenhaus bilden sich die Regeln und Normen der Gesellschaft ab und finden in einer spezifischen Ausprägung ihren Niederschlag.

19 Die Soziologie beschreibt dies als ausgehandelte soziale Ordnung 20 Blumer beschreibt Objekte und Prozesse als Dinge, siehe Fußnote 5.

Theorie 34

Kommunikation steht in einem engen Zusammenhang mit Interaktion, wie die Definition Blumers zeigt (siehe oben). Wied ([1999], S. 130) bemerkt: „der Begriff der Interaktion ist heute kaum vom Kommunikationsbegriff zu trennen“ (ebenda S.130). Andere Autoren trennen die Begriffe. So definieren Leutzinger / Luterbacher ([1994], S. 231): „Kommunikation ist eine spezifische Form der Interaktion. Interaktion umschreibt eine Wechselbeziehung zwischen Personen oder Systemen. Kommunikation ist die Form der Interaktion, die mit Hilfe von Zeichen und Symbolen erfolgt. Diese Zeichen können sowohl sprachlicher wie auch nichtsprachlicher Art sein“. Es wird darauf hingewiesen, dass der Begriff der Kommunikation eine Teilmenge der Interaktion ist. Im Weiteren wird diese Ansicht von uns geteilt.

2.3.3 Kommunikation im Ansatz des symbolischen Interaktionismus Hierunter können die Ansätze der Kommunikationswissenschaft verstanden werden, die den konstitutiven Charakter kommunikativer Prozesse betonen und „... ausgehend von der symbolischen Realitätskonstitution sich mit den Bedeutungszuweisungen der an Kommunikation beteiligten Individuen beschäftigen“. (Theis [1994], S. 45).

Es besteht hier die Vorstellung des Menschen als eines aktiven, zielgerichteten Individuums. Diese Vorstellung wird auf alle am Kommunikationsprozess Beteiligten übertragen (also gleichermaßen auf den Sender und den Empfänger einer Nachricht). Die Aufmerksamkeit liegt nicht auf der Manipulation des Empfängers durch den Sender, sondern der Aspekt der Verständigung wird hier als Kommunikationsziel unterstellt. Es besteht ein aktiver wechselseitiger Prozess zwischen Sender und Empfänger. „Zielgerichtetheit und Bedeutungszuschreibung sind für alle am Prozess Beteiligten zu unterstellen und nicht, wie vor allem die mechanistische Perspektive nahe legt, nur hinsichtlich des Senders“ (Theis [1994], S. 44).

Durch Verwendung von Symbolen sollen beim Empfänger der Botschaft ähnliche Bedeutungen hervorgerufen werden, wie dies die Symbole beim Sender selbst tun, was aber nicht in jedem Falle gewährleistet ist, selbst wenn ein ähnlicher Zeichenvorrat gegeben ist. Welche Zuordnungen oder Assoziationen mit einem Symbol verbunden werden, welche Bedeutungen sie haben, hängt ab von kulturellen Faktoren und von Erfahrungen, die das Individuum beim Gebrauch der Symbole gemacht hat. Es besteht eine Bedeutungskongruenz, wenn ein Konsens hinsichtlich der Bedeutungszumessung von Ereignissen und Handlungen bei den Kommunikationspartnern besteht. Je kon-gruenter die Bedeutungszuweisungen sind, umso näher sind die Kommunikationspartner ihrem Ziel der Verständigung gekommen (Theis [1994], S. 48).

Die Beziehung zwischen Symbol und Symbolverwender ist kein einmaliges Ereignis, sondern es ist wandelbar, hinsichtlich des Zeitablaufs und in Abhängigkeit des Verwendungskontextes. Um der Auffassung Meads gerecht zu werden, sollte die Aufmerksamkeit der Betrachtung nicht allein auf die Interpretationsleistung der Kom-munikationspartner gerichtet sein, sondern auch auf die sozialen Situationen, in denen Kommunikation stattfindet.

Für die Erforschung der interpersonellen Kommunikation aus der Sicht dieses Ansatzes ist die Untersuchung der kultur- und gruppenspezifischen Erfahrungszusammenhänge wichtig. Gerade hier muss dem Aspekt der sozialen Rolle und den damit einhergehenden Rollenerwartungen und Regeln Bedeutung beigemessen werden. Soziale Rollen bestimmen Kommunikationsrollen und damit auch Kommunikationsverhalten. Gerade in Organisationen ist die Beeinflussung der Rolleninhaber durch die Organisation und ihren Funktions- und Zielbestimmungen besonders groß (Baake [1980], S. 141).

Theorie 35

Theis [1994] weist darauf hin, dass, um Organisationskommunikation zu analysieren, der Unternehmenskultur21 ein hoher Stellenwert eingeräumt werden muss. Die Unter-nehmenskultur dient als Konsens der Mitglieder einer Gemeinschaft hinsichtlich der Bedeutung von verbaler und nonverbaler Kommunikation. Theis kritisiert hier, dass gerade bei sehr großen Organisationen (Krankenhaus), die starke Differenzierungen aufweisen, es unwahrscheinlich ist, dass es organisationsspezifische Erfahrungen gibt, die tatsächlich als gemeinsam unterstellt werden können. Die Bedeutungskongruenz dürfte nur auf einer sehr hohen Abstraktionsebene bestehen. Das Ausmaß der Bedeutungskonkruenz kann aber als Indikator für eine kulturelle Homogenität dienen (Theis [1994] S. 51). Dieser Kritik kann ich mich nicht anschliessen, da meines Erachtens in erster Linie die Kompetenz der Leitungskräfte ausschlaggebend ist, ob eine Unter-nehmenskultur tatsächlich gelebt wird. Allerdings wird durch diese Perspektive die symmetrische Kommunikation betont, wenn davon ausgegangen werden kann, dass die Unternehmenskultur kongruenzförderlich für die Kommunikation ist. Die Kommunikations-prozesse in Organisationen sind aber nicht immer symmetrisch. Vielmehr ist die Kommu-nikation gerade im Krankenhaus durch ein hohes Maß an komplementärer Kommu-nikation gekennzeichnet, was meines Erachtens auf die sozialen Rollen und ihrer Beeinflussung der Kommunikation zurückzuführen ist22.

Der Ansatz des symbolischen Interaktionismus erweitert die mechanistische Sicht, die wie oben ausgeführt, auf der Sendermacht liegt, indem sie allen Beteiligten des Kommu-nikationsprozesses Aktivität und Zielgerichtetheit unterstellt und auf den wechselseitigen Prozess der Bedeutungszuschreibung hinweist. Eine Konvergenz der Bedeutungszuschreibung wird hier nicht als Störgröße wahrgenommen, sondern es wird darauf hingewiesen, dass durch die Verwendung von Symbolen sowohl beim Empfänger als auch beim Sender Assoziationen hervorgerufen werden. Ebenfalls wird die Situation, in der Kommunikation stattfindet, und die Kommunikationsumgebung bei der Analyse der Kommunikation berücksichtigt.

Die folgende Tabelle 2 soll die zentralen Aspekte der hier vorgestellten Ansätze noch einmal zusammenfassen:

21 Beinhaltet einen Katalog von Kriterien, die die Wertvorstellungen und Bekenntnisse der Unternehmensführung im Hinblick auf ihre Umwelt enthält und klare Normen für unternehmerisches Verhalten setzt. (Wöhe [1993], S. 130) 22 Das komplementäre Verhältnis zwischen Arzt und Patient einerseits und Pflegefachkraft und Patient andererseits ist im Kapitel „Die Rollen der Akteure“ beschrieben.

Theorie 36

Tabelle 2: Zentrale Aspekte des klassischen Kommunikationsmodells und der Kommunikation aus der Sicht des symbolischen Interaktionismus

Ansatz Zentrale Aspekte

Mechanistischer Ansatz

• Übertragungsaspekt

• Schnelligkeit, Genauigkeit

• Kommunikationserfolg: störungsfreie Übertragung der Mitteilung

• Person des Senders steht im Vordergrund

• Feedback

Symbolischer Interaktionismus

• Realitätskonstruktion durch Symbolverwendung und Bedeutungszuschreibung

• Interpretationsbedürftigkeit jeglicher Mitteilung

• Kommunikationserfolg: Verständigung im Sinne von Bedeutungskongruenz

• Soziale Situationen und soziale Rollen werden berücksichtigt

• Gleichwertige Betrachtung der Kommunikationspartner

Entwurf: Katja Boguth Quelle: Theis [1994], S. 117

2.3.4 Der Kommunikationsprozess Die Kommunikation als Verständigungsprozess setzt immer ein kommunikatives Vorverständnis voraus; dazu zählt zum Beispiel das Erlernen von Sprache in den frühen Phasen der Sozialisation. „Nur dadurch kann erreicht werden, daß der „subjektiv gemeinte Sinn“ eines kommunikativen Aktes von allen Beteiligten erfasst werden kann“ (Reimann [1991], S.211). Sinngebung auf der einen und Sinnerfüllung auf der anderen Seite sind charakteristisch für den Prozess der Bedeutungsvermittlung für Menschen. Als Voraussetzung, dass es zu einer Verständigung im Kommunikationsprozess kommt, benennt Reimann aufeinander abgestimmte Kodierungs- und Dekodierungssysteme bei den beteiligten Kommunikationspartnern. Neben den physiologischen Voraussetzungen müssen die Kommunikationspartner über folgende gemeinsame Fähigkeiten verfügen:

- Übereinstimmung in der Symbolinterpretation

- Einsicht in Sinnzusammenhänge

- Gemeinsame Konvention über den Kommunikationsablauf, also gemeinsame Kommunikationsregeln

- gemeinsame Sprache, sowohl hinsichtlich der Grammatik (Struktur), Semantik (Bedeutung) und Pragmatik (Ablauf). (Reimann [1991], S. 215)

Reimann verweist auf die „Formel“ von Harold D. Lasswell: Wer sagt was wie (in welchem Kanal) zu wem mit welcher Wirkung? Reimann kritisiert den mechanistischen Charakter dieser Formel, deutet aber auch darauf hin, dass mit dem Verweis auf die Wirkung einer Nachricht der Rückkopplungsaspekt des Kommunikationsprozesses impliziert ist. Kommunikationsprozesse sind keine einseitigen Prozesse, sondern es handelt sich dabei stets um eine wechselseitige, komplexe Beziehung. Der Prozess ist dann erfolgreich abgeschlossen, wenn eine Kontrolle stattgefunden hat, ob der Empfänger den Sender auch richtig interpretiert hat. Dies geschieht in Form des Feedbacks (Rückmeldung).

Es handelt sich bei jedem Kommunikationsprozess um einen reziproken Akt, auch wenn die Handlung von einem der Beteiligten eingeleitet wird. Diese Gegenseitigkeit ergibt sich aus der Tatsache, dass die Beteiligten über gewisse „Vorkenntnisse“ über den anderen verfügen. Sie müssen nicht personenenbezogen sein, sie können auch situations- oder

Theorie 37

funktionsbezogen sein (Reimann [1991], S. 217). So wirken auf den Prozess der Bedeutungsvermittlung auch stets die besonderen soziolkulturellen Umstände. Aus diesem ganzen Kommunikationszusammenhang ergibt sich, in welcher Art und Weise die Botschaft abgefasst wird. Die Beteiligten des Kommunikationsprozesses werden darauf eingehen, auf welchem Kommunikationsniveau sich der Kommunikationspartner befindet, über welchen Sprachstil und Wortschatz er verfügt. Besonders deutlich wird dies, wenn man an die Kommunikation zwischen einem Erwachsenen und einem Kind denkt. Es kann nur immer im Rahmen des gemeinsamen Zeichen- und Bedeutungsrepertoires kommuniziert werden (Reimann [1991], S. 217).

Um Störungen im Kommunikationsprozess zu vermeiden, stehen den Beteiligten unterschiedliche Mittel zu Verfügung: Bei Lärm werden sie zum Beispiel versuchen, lauter und deutlicher zu sprechen. Um eine Botschaft zusätzlich vor Missverständnissen abzusichern, dienen vor allem die Redundanzen von Mitteilungen, das heißt, es wird mehr an Informationen geboten, als zur Verständigung notwendig ist (zum Beispiel die verbale Verneinung und das gleichzeitige Kopfschütteln). Kommunikationsbarrieren können unterschiedlicher Art sein. Reimann unterscheidet technische (Schwund oder Zuwachs an akustischen und optischen Signalen), psychische (Selbst- und Fremdbilder, Vorurteile, Reizüberflutung) und soziokulturelle (unterschiedliche soziale Herkunft, soziale Merkmale wie Alter, Geschlecht, Ausbildungsstand, Beruf, Stellung, institutionale Regelungen, Hierarchien, Zensur etc.) Barrieren (S. 217). Zum Verständigungsprozess gehören also neben Sender, Empfänger, Botschaft und Kanal auch die Kalkulation und Reflexion des Kommunikationsvorganges, die Definition der Situation, in der Kommunikation stattfindet, und die Kontrolle der kommunikationsrelevanten Faktoren. Dazu zählt Reimann die Wahrnehmungsformen (über die Sinnesorgane), die räumlichen Umstände, die zeitliche Struktur, die Erlebnisform, die soziale Konstellation, das soziokulturelle Milieu und die technisch-physikalischen Bedingungen (S. 219).

Die Beurteilung und Bewertung der kommunikativen Vorgänge geht nicht in einer bewussten Form vor sich. Die meisten kommunikativen Vorgänge sind routinisiert und damit zum Teil unbewusst. Viele metakommunikative Akte zur Vermeidung von Störungen sind institutionalisiert (zum Beispiel „Wie bitte?“, „Wie haben Sie das gemeint?“ „Das habe ich nicht verstanden.“, „Haben Sie mich verstanden?“). Je größer die räumliche, zeitliche und soziokulturelle Distanz und je mehr Personen an dem Prozess beteiligt sind, umso größer können auch die Verständigungsbarrieren sein.

Die folgende Abbildung 13 zeigt den Kommunikationsprozess und erweitert das klas-sische Kommunikationsmodell um die Elemente der Präkommunikation (Vorverständnis, das die Kommunikationspartner von einander und der Situation haben), der Rück-beeinflussung (Feedback in Form von Symbolvermittlung, z.B. Gestik, Mimik, Körper-haltung etc.) und der Kommunikationsumstände, die, wie oben erläutert, einen wesent-lichen Einfluss auf den Kommunikationsprozess ausüben.

Theorie 38

Abbildung 13: Kommunikationsprozess

Störungen

Empfänger(wem)

Sender (wer)

Rückbeeinflussung(Postkommunikation)

Kommunikationszusammenhang

(Umstände)

Botschaft(was)

Vorbeeinflussung (Präkommunikation)

Quelle: Reimann [1991] (S. 214)

2.3.5 Kommunikationsmuster Kommunikationsmuster lassen sich in wiederkehrenden Kommunikationssituationen finden. Sie zeigen sich als gleiches oder ähnliches Verhalten der Akteure in bestimmten Situationen und treten hauptsächlich in Gruppen auf. Kommunikationsmuster bilden sich durch äußere Einflüsse, die auf die Kommunikation einwirken. Hierunter fallen Rollen- und Kulturverständnisse, Sozialisationsprozesse, formale und informelle Strukturen der Organisation und Kommunikationsregeln. Je nach Beeinflussung können sie in formale und informelle Kommunikationsmuster unterschieden werden (Delhees [1994], S. 356). Formale Kommunikationsmuster sind durch hierarchische Strukturen, Autoritätslinien oder Kommunikationskanäle festgelegt. Informelle Kommunikationsmuster bilden sich durch die Beziehungen, in denen die Gruppenmitglieder zueinander stehen (Wer in der Gruppe spricht oft und wer selten? Wer spricht nach wem? Welche Personen sprechen nicht miteinander? etc.). Nach Höflich [1984] lassen sich Kommunikationsmuster typischen Situationen zuordnen. Darunter versteht er Arbeits- und Handlungsvollzüge in ihrer räumlichen und zeitlichen Struktur, die entlang eines Arbeitstages verlaufen (ebenda. S. 48). Dieser Ansicht möchte ich mich anschliessen und sie an einem Beispiel aus dem hier wichtigen Zusammenhang erläutern: Wenn zwei Pflegefachkräfte einen Patienten gemeinsam versorgen, findet die Kommunikation überwiegend zwischen dem Pflegepersonal statt. Der Patient tritt als Kommunikationspartner in den Hintergrund. Hierbei handelt es sich um ein informelles Kommunikationsmuster, dass sich an die typische Situation „Pflege eines Patienten durch zwei Pflegefachkräfte“ bindet. Dabei verläuft die Kommunikation im Wesentlichen zwischen den Pflegefachkräften. Der Patient ist an der Kommunikation nur am Rande beteiligt. Im Hinblick auf die Kommunikation mit dem Patienten ist dieses Kommunikationsmuster sehr hinderlich, da der Patient als Kommunikationspartner in den Hintergrund tritt und an der Kommunikation nicht beteiligt ist.

Theorie 39

Schmerfeld [1996] vermutet, dass die Kommunikationsprobleme zwischen Ärzten und Pflegefachkräften ein typisches Kommunikationsmuster für Krankenhäuser sein könnten (S. 26). Im Rahmen unserer Beobachtungen konnten wir feststellen, dass sich das ärztliche und pflegerische Personal zum Dienstbeginn nicht begrüßten. So kann gegenseitiges Ignorieren auch ein Kommunikationsmuster sein.

In der Literatur werden zwei grundsätzliche Kommunikationsmuster benannt: die symmetrische und die komplementäre Kommunikation (Schmerfeld [1996], S. 29, Delhees [1994], S. 356). Symmetrische und komplementäre Kommunikation wurde von Watzlawick23 et al. [2000], beschrieben. Sie führen dies als fünftes Axiom24 der menschlichen Kommunikation an (S. 70). Als komplementär werden Kommunikations-vorgänge bezeichnet, die auf sich gegenseitig ergänzenden Unterschiedlichkeiten beruhen, symmetrisch sind hingegen die Kommunikationen, die auf Gleichheit beruhen (ebenda, S. 69).

Komplementäre Kommunikationsvorgänge zeichnen sich dadurch aus, dass der eine Kommunikationspartner eine aktive, überlegende, primäre Position einnimmt und der andere die dazu entsprechende passive, unterlegene, sekundäre. Komplementäre Kommunikationen lassen sich in der Arzt-Patienten-Beziehung und in der Pflege-Patienten-Beziehung finden. Der Patient hat jeweils die passive Position inne, da er durch seine Krankheit auf die Hilfe anderer angewiesen ist und als Laie nicht über das nötige Expertenwissen verfügt seine Krankheit zu behandeln. Die Position des Kranken-hauspersonals gestaltet sich dazu komplementär: Sowohl Arzt als auch Pflegefachkraft können dem Patienten durch ihre Fähigkeiten die benötigte Hilfe erweisen und verfügen über das nötige Wissen der Krankheitsbehandlung.

Symmetrische Kommunikation beschreibt eine Verständigung, die auf Gleichheit beruht, das heißt, beide Kommunikationspartner verfügen über die gleiche Position. Es gibt keine Überlegen- oder Unterlegenheit der Kommunizierenden. Symmetrische Kommunikation lässt sich beispielsweise finden, wenn zwei Personen der gleichen Berufsgruppe miteinander kommunizierenden.

Meines Erachtens ist der Erfolg der Kommunikation auch davon abhängig, inwieweit es den Kommunikationspartnern gelingt, sich an die Situation des jeweils anderen an-zupassen und dadurch ein annähernd symmetrisches Kommunikationsverhältnis herstellen. 23 Watzlawick et al. [2000] betrachten die menschliche Kommunikation aus der Sicht des Pragmatismus. In erster Linie wird hier die Wirkung von Kommunikation betrachtet, wobei insbesondere psychopathologische Fragen berücksichtigt werden (ebenda. S. 13 und 17). 24 Axiome sind allgemein anerkannte Grundsätze (Duden [1997], S. 98). Watzlawick et al. entwickelten insgesamt fünf Axiome der Kommunikation: 1. Man kann nicht nicht kommunizieren“. (Watzlawick et al. 2000, S. 53). 2. „Jede Kommunikation hat einen Inhalts- und einen Beziehungsaspekt, derart, daß letzterer den ersteren bestimmt und eine Metakommunikation ist“. (ebenda S. 56), 3. „Die Natur einer Beziehung ist durch die Interpunktion der Kommunikationsabläufe seitens der Partner bedingt“ (ebenda S. 60), 4. „Menschliche Kommunikation bedient sich digitaler und analoger Modalitäten. Digitale Kommunikationen haben eine komplexe und vielseitige logische Syntax, aber eine auf dem Gebiet der Beziehung unzulängliche Semantik. Analoge Kommunikationen dagegen besitzen dieses semantische Potential, ermangeln aber die für die eindeutige Kommunikation erforderliche logische Syntax“. (ebenda S. 68), 5. Zwischenmenschliche Kommunikationsabläufe sind entweder symmetrisch oder komplementär, je nachdem, ob die Beziehung zwischen den Partner auf Gleichheit oder Unterschiedlichkeit beruht (ebenda S. 70).

Theorie 40

Kommunikationsmuster lassen sich nicht nur in der verbalen Kommunikation finden, es gibt auch nonverbale Elemente der Kommunikation, die Muster bilden können: Gestik, Mimik, Körperhaltung und Gesprächsabstand, Unterbrechungen, Redezeiten der ein-zelnen Personen, Lautstärke, Blickrichtungen etc..

Die Beachtung von Kommunikationsmustern bei einer Analyse von Kommunikation ist meines Erachtens relevant, da Muster sowohl förderlich als auch hinderlich für erfolgreiche Kommunikation sein können. Kommunikationsmuster laufen unbewusst ab, sie können nicht reflektiert werden. Dies kann dazu führen, dass Kommunikationsmuster, die einer Verständigung der Kommunikationspartner im Wege stehen, immer wieder angewandt werden. Erst die Betrachtung eines Außenstehenden kann Kommunikationsmuster aufdecken und den Beteiligten bewusst machen. Dies kann dazu benutzt werden, die für eine Verständigung förderlichen Muster bewusst einzusetzen und die hinderlichen zu vermeiden.

2.3.6 Zusammenfassung Kommunikation ist ein grundlegender sozialer Vorgang. Ohne Kommunikation würden menschliche Gruppen und Gesellschaften nicht bestehen. Es gibt fünf fundamentale Faktoren der Kommunikation, die allen Begriffsbestimmungen von Kommunikation ge-mein sind. In seiner allgemeinsten Form besteht ein Kommunikationsvorgang aus: Kom-munikator (Sender), Rezipient (Empfänger), Vermittlungsmodus (Kanal), Botschaft und Wirkung.

Das klassische Kommunikationsmodell beschreibt den Kommunikationsvorgang in dieser allgemeinsten Form. Es entstammt dem mechanistischen Ansatz der Informationstheorie und stellt die Kommunikation als linearen Prozess dar. Mit dem klassischen Kommunikationsmodell lassen sich die einfachsten Kommunikationsvorgänge, zum Beispiel eine Informationsweitergabe, beschreiben. Komplexere Kommunikations-vorgänge können mit diesem Modell nicht abgebildet werden.

Eine Beschreibung der Kommunikationsvorgänge aus Sicht des symbolischen Inter-aktionismus erweitert das klassische Kommunikationsmodell. Im Sinne des symbolischen Interaktionismus ist Kommunikation ein reziproker Akt. Die kommunizierenden Individuen verständigen sich durch die Verwendung von Symbolen, denen sie die gleichen Bedeutungen zuschreiben. Dabei findet eine wechselseitige Beeinflussung der Kommunikationspartner statt, in dem die Reaktionen des jeweils anderen interpretiert werden und das Verhalten entsprechend angepasst wird. Durch ein bestehendes Vorverständnis über die Kommunikationssituation und/oder den Kommunikationspartner kann eine Antizipation erfolgen. Hierbei werden Rollenzuschreibungen, den daraus resultierenden Erwartungen und kulturspezifische Regeln wirksam, die der Mensch durch Sozialisationsprozesse erlernt. Gerade bei Kommunikationsvorgängen, die in Organi-sation stattfinden, ist die Beeinflussung durch die Situation und die sozialen Rollen der Kommunikationspartner besonders groß. Damit eine Verständigung zwischen den Kommunikationspartnern stattfinden kann, müssen mehrere Voraussetzungen erfüllt werden, beispielsweise muss eine gemeinsame Sprache vorliegen, der Zeichenvorrat und die Symbolinterpretationen der Kommunikationspartner müssen zumindest teilweise übereinstimmen, es müssen gemeinsame Kommunikationsregeln eingehalten werden und es sollte eine Einsicht in Sinnzusammenhängen vorliegen. Ob eine Kommunikation erfolgreich verläuft, ist immer davon abhängig, inwieweit Übereinstimmungen zwischen den Kommunikationspartnern existieren, wie Kommunikationsstörungen überbrückt werden und ob eine jeweilige Anpassung der Kommunikationspartner untereinander

Theorie 41

stattfindet. Kommunikation kann sich gerade in Organisationen in wiederkehrenden Mustern abspielen, die situationsspezifisch sind.

2.4 Koordination (J. Neubauer) Verfolgen unterschiedliche Gruppen oder Personen ein gemeinsames Ziel, so müssen die jeweiligen Einzelaktivitäten untereinander abgestimmt werden. Dies ist in arbeitsteiligen Organisationen der Fall. Vahs [2001] versteht unter „Koordination (...) die Abstimmung von Einzelaktivitäten im Hinblick auf ein übergeordnetes Gesamtziel“ (S. 101). Büssing [1992] definiert Koordination als die „Abstimmung arbeitsteiliger Prozesse und die Ausrichtung von Aktivitäten auf die Organisationsziele“ (S. 24, Hervorhebungen im Original) und bezeichnet sie neben der Arbeitsteilung als „das zweite organisatorische Grundprinzip (...), das für alle Organisationen charakteristisch ist“ (ebenda). Leuzinger / Luterbacher [1994] trennen sachliche von sozialer Koordination: während bei sachlicher Koordination die Zusammenarbeit durch „quantitative, qualitative, zeitliche, räumliche, kostenmäßige Abstimmung arbeitsteiliger Prozesse und Ergebnisse im Hinblick auf ein gesetztes Ziel“ (ebenda, S. 125) gekennzeichnet ist, erfolgt die Abstimmung bei sozialer Koordination in personeller Hinsicht. Diese Trennung ist wenig sinnvoll, da die soziale Komponente bei der Abstimmung arbeitsteiliger Prozesse generell zum Tragen kommt und nur mühsam ausgeklammert werden kann. Dies gilt umso mehr für den Dienstleistungssektor. So könnte beispielsweise die gemeinsame Nutzung von Geräten der Röntgendiagnostik durch unterschiedliche Abteilungen sachlicher Koordination zugeordnet werden. Die Schwierigkeiten, die hierbei typischerweise auftauchen, haben jedoch immer eine personelle Komponente: Zu Stoßzeiten sind nicht genügend MTA verfügbar, die zur Befundung nötigen Ärzte sind nicht erreichbar, der Transportdienst ist überlastet usw.

Zusammenfassend lässt sich der Begriff Koordination wie folgt beschreiben: Koordination ist die Abstimmung arbeitsteiliger Prozesse auf ein übergeordnetes Ziel.

Die Arbeitsteilung hat zur Folge, dass es zu Abhängigkeiten (Interdependenzen) zwischen den Organisationseinheiten kommt. Es können unterschiedliche Arten von Interdependenzen differenziert werden (vgl. Vahs [2001] S. 100f):

1. Gepoolte Interdependenz liegt vor, wenn mehrere Einheiten gemeinsam auf einzelne Ressourcen zugreifen. Darunter fällt beispielsweise die gemeinsame Nutzung eines Gerätes durch mehrere Stationen. Die unterschiedlichen Anforderungen an einen Arzt, der einerseits Verpflichtungen auf seiner Station und andererseits Verpflichtungen in Funktionsbereichen (OP, Endoskopie etc.) nachkommen muss, können auch als gepoolte Interdependenz bezeichnet werden.25

25 Hieraus resultieren viele Spannungen und Konflikte mit dem Pflegebereich, z.B. die unregelmäßigen Visitenzeiten.

Theorie 42

Abbildung 14: gepoolte Interdependenz.

Organisationseinheit A Organisationseinheit B

Gemeinsame Ressource z.B. EKG-Gerät


2. Sequentielle Interdependenz ist die durch zeitliche Abfolge gekennzeichnete Abhängigkeit. Der Output einer Einheit ist der Input einer folgenden Einheit. Im Rahmen der Funktionspflege wäre beispielsweise das Austeilen und Einsammeln der Fieberthermometer der einen Schwester die Voraussetzung für das Eintragen der gemessenen Fieberwerte in die Kurven durch eine zweite Schwester. Abbildung 15: Sequentielle Interdependenz.

Organisationseinheit A

Organisationseinheit B

Prozess


3. Reziproke Interdependenzen liegen vor, wenn der Austausch von Leistungen zweier oder mehrerer Organisationseinheiten wechselseitig erfolgt. Dies ist hauptsächlich im Bereich Forschung und Entwicklung der Fall.

Abbildung 16: Reziproke Interdependenz.

Organisationseinheit A Organisationseinheit B Organisationseinheit C

Prozess Informations-austausch


Die Operation eines Polytrauma zeichnet sich beispielsweise durch unterschiedliche Interdependenzen aus: Verschiedene Teams von Operateuren greifen auf einen Springer26 bzw. ein Röntgengerät zu (gepoolte Interdependenz). Sequentielle Interdependenz liegt vor, wenn die weitere Arbeit eines Operationsteams von der

26 Unter einem Springer wird eine unsterile Pflegekraft verstanden, welche Sterilgut herbeischafft und steril anreicht

Theorie 43

Entwicklung und Befundung eines Röntgenbildes abhängt. Als reziprok kann die Zusammenarbeit mit den Anästhesisten bezeichnet werden. Hier herrscht ein engmaschiger Austausch von Informationen über den Zustand des Patienten, wobei die Abhängigkeit sich mehr durch fachliche, inhaltliche Ergänzung als durch zeitliche Abhängigkeiten auszeichnet.

Koordination ist ein zielgerichteter Versuch, Interdependenzen zu regulieren und die Arbeitsabläufe an dem übergeordneten Ziel auszurichten. Sie kann unterschiedliche Formen annehmen. Eine detaillierte Unterteilung nimmt Vahs [2001] vor (S. 100 ff).

Koordination bewegt sich traditionell im formalen Bereich, jedoch wird seit einigen Jahren auch versucht, den informellen Teil koordinierend zu beeinflussen. Dies geschieht in erster Linie durch die Formulierung und Belebung von Unternehmenskulturen, aber auch im Rahmen betrieblicher Sportgruppen etc. Diese Bereiche sollen hier nicht weiter ausgeführt werden.

Betrachtet man Koordination unter zeitlichen Kriterien, so kann vorausschauende (Feed-forward-) von reaktiver (Feed-back-) Koordination unterschieden werden. Feed-forward-Koordination versucht, unter gezieltem Einsatz von Instrumenten und Systemen längerfristig im Voraus zu wirken, während Feed-back-Koordination nach dem Auftritt von Störungen im Arbeitsablauf reguliert (Problembewältigung).

Vahs [2001] unterscheidet drei formale Koordinationsinstrumente (S. 110ff):

1. Persönliche Weisung: In hierarchischen Strukturen der formalen Über- und Unterordnung werden Entscheidungen der Organisationsspitze in Form von Feed-forward-Koordination an die jeweils untergeordnete Stelle weitergegeben, wo sie die Grundlage weiterer Konkretisierungen sind. Diese erreichen die ausführende Ebene in Form von Anweisungen. Bei Störungen wird die jeweils nächsthöhere Instanz in Form von Feed-back-Koordination für eine Problembewältigung bemüht.

Der Vorteil dieses Koordinationsinstruments liegt in der großen Flexibilität. Die Entscheidung kann individuell vor Ort vom Vorgesetzten getroffen werden.

Persönliche Weisung erfordert jedoch eine hohe Sachkompetenz und entsprechende Qualifikation der Führungskräfte. Außerdem werden die vertikalen Kommunikationswege stark strapaziert, was Überlastungen der Instanzen und Kommunikationsstörungen zur Folge haben kann (vgl. Vahs [2001] S. 111, Büssing [1992] S. 25).

2. Selbstabstimmung als Koordinationsinstrument beruht wie persönliche Weisung auf direkter Kommunikation. Jedoch findet diese nicht in vertikalen, sondern in horizontalen Strukturen statt. Ohne weitere Beteiligung von Vorgesetzten werden Probleme auf der ausführenden Ebene durch die Mitarbeiter in Form von Gruppenentscheidungen selbst gelöst. Büssing [1992] differenziert drei Arten der Selbstabstimmung: Die fallweise Interaktion (unstrukturierte Abstimmung in organisatorischen Einheiten oder über Grenzen hinweg), die themenspezifische Selbstabstimmung (verpflichtende Regeln zur Abstimmung bestimmter Themen) und die institutionalisierte Selbstabstimmung (z.B. teilautonome Arbeitsgruppen; diese sind nach innen weitgehend autonom, nach außen weniger; vgl. Büssing [1992] S. 26).

Vorteile der Selbstabstimmung liegen z.B. in der Entlastung der vertikalen Kommunikationswege. Außerdem wirkt sich die Selbstabstimmung durch das partizipative Moment positiv auf die Motivation aus.

Theorie 44

Die Selbstabstimmung als Koordinationsinstrument wirkt auf die Organisations-mitglieder komplexitätssteigernd. Isenhardt / Grobe [1998] meinen, dass Selbst-organisationspotentiale aktiviert werden können, um die Überlebensfähigkeit komplexer Systeme (in diesem Fall von Krankenhäusern, Anmerkung d. V.) in veränderlichen Umwelten zu erhalten (S. 52). Um dies zu ermöglichen, sollten Unsicherheiten, turbulente Phasen und etwas, das die Autoren „kreatives, geordnetes’ Chaos, d.h. Komplexität“ (ebenda, Hervorhebungen im Originaltext) nennen, an Stelle starrer Regelungen und festgelegter Strukturen zugelassen werden.

Mit zunehmender Größe und Komplexität der Organisation steigen die Zeitanteile, welche die Mitarbeiter für Entscheidungsfindungen benötigen. Diese Zeit geht der ausführenden Arbeit verloren. Überkomplexität kann sich also negativ auf die Produktivität auswirken.

3. Standardisierung beschreibt Vahs [2001] als das historisch jüngste Instrument der Koordination (S. 112). Es hängt nicht von direkter Kommunikation zwischen Organisationsmitgliedern ab und wird daher als technokratisch bezeichnet. Vahs [2001] differenziert das Koordinationsinstrument Standardisierung in Programme und Pläne:

Programme sind meist schriftlich fixierte Handlungsanweisungen und liegen in Form von Handbüchern und Verfahrensrichtlinien vor. Ziel des Einsatzes von Programmen ist der Ersatz von persönlicher Weisung und Selbstabstimmung. Voraussetzung für einen sinnvollen Einsatz von Programmen ist die häufige Wiederholung gleichförmiger Aufgaben. Dies ist jedoch nur in statischen Umfeldern der Fall. Darüber hinaus können Programme mittels konditionaler Verzweigungen bis zu einem gewissen Grade flexibilisiert werden.

Pläne legen umschriebene Ziele fest und geben für die Erreichung einen Zeitrahmen (Planungszeitraum) vor. Um den Erfolg dokumentieren zu können, ist die nachträgliche Kontrolle von Soll- und Istwerten vonnöten. Im Fall von Abweichungen müssen geeignete Steuerungsmechanismen zur Verfügung stehen. Die Güte einer Planung ist abhängig von der Länge des Planungszeitraums, der Dynamik interner und externer Umwelten und der Komplexität des Planungsgegenstandes. Da generell mit Störungen gerechnet werden muss, ist der zusätzliche Einsatz von Feed-back Koordination in Form von persönlicher Weisung oder Selbstabstimmung einzukalkulieren.

Unter Formalisierung wird die Verschriftlichung von Plänen und Programmen, aber auch anderer Informationen, verstanden. Vahs [2001] unterscheidet Strukturformalisierung (Organigramme, Richtlinien, Stellenbeschreibungen), Informationsflussformalisierung (Protokolle, Dienstanweisungen, Rundschreiben etc; sie wird auch als Aktenmäßigkeit bezeichnet) und Leistungsdokumentation (schriftliche Leistungserfassung) (S. 113ff). Das Ausmaß der Formalisierung nimmt mit aufsteigender Hierarchie ab.

Die Formalisierung ist ein Instrument zur Steuerung und Kontrolle von Organisationsmitgliedern. Aufgaben- und Kompetenzbereiche werden transparenter, Schnittstellen lassen sich besser bewältigen. Der Wechsel von Stelleninhabern wird erleichtert, Einarbeitungszeiten durch Komplexitätsverminderung verkürzt.

Generell müssen formale Aspekte von individuellen getrennt werden. So ist also ein partizipativer Führungsstil eines bestimmten Vorgesetzten nicht mit dem Instrument der Selbstabstimmung zu verwechseln, weil die hierarchische Struktur unangetastet bleibt.

Theorie 45

Dies ist besonders im Zusammenhang mit der Diskussion um Teamstrukturen ein wichtiger Aspekt, da die für diese Strukturen kennzeichnende Offenheit von einem formalen Vorgesetzten in hierarchischen Strukturen an anderer Stelle für den untergeordneten Mitarbeiter negative Konsequenzen haben kann.

Abbildung 17 veranschaulicht die verschiedenen Koordinationsarten und Instrumente, sowie ihre Zusammenhänge. Es wird deutlich, dass eine eindeutige Zuordnung von Koordinationsarten und -instrumenten nicht möglich ist. Vielmehr können die Versuche, mit Komplexität in Organisationen umzugehen, unter verschiedenen Aspekten gesehen werden. Es fällt auch auf, dass die unterschiedlichen Formen und Instrumente jeweils Vor- und Nachteile aufweisen, die mit dem jeweiligen Grad der Ausprägung zusammenhängen und sich untereinander aufheben. Die motivationshemmende Wirkung durch ein Übermaß an Formalisierung steht einer Überkomplexität, Verwirrung und Chaos in großen, unterregulierten Organisationen gegenüber. Andererseits stehen die Merkmale hohe Motivation, gestärktes Selbstvertrauen und Problemlösungskompetenz, welche Zeichen der strukturellen Selbstabstimmung sind, einer komplexitätsmindernden und vereinfachenden, also von individuellen Gegebenheiten unabhängig machenden Wirkung von Formalisierung gegenüber. Es ist also die jeweils für die Organisation und Situation adäquate Mischung von Formalisierung, Standardisierung, persönlicher Weisung und Selbstabstimmung zu finden, um ein optimales Ergebnis in Hinsicht auf Motivation und Zielausrichtung zu erreichen. Abbildung 17: Koordinationsarten.

Koordination

Formale Koordination Informelle Koordination

Feed forward Feed back

Standard-isierung

PersönlicheWeisung

Selbst-abstimmung

PläneProgrammeRichtlinien

StarreProgramme

FlexibleProgramme

Unternehmens-kultur

InformelleKommunikation

InformelleFührer

InformelleGruppen

Fayol´scheBrücke

InformelleNormen

Darstellung: Johannes Neubauer Quelle: Vahs [2001]

2.5 Kooperation (J. Neubauer) Der Begriff Kooperation ist im Gesundheitswesen ein vielstrapaziertes Schlagwort. Im Zusammenhang mit Gesundheitsberufen wird die Fähigkeit zur Kooperation häufig als Schlüsselqualifikation bezeichnet (Hoppe [1998], S. 78, Badura [1994], zit. in: Büssing

Theorie 46

[1996], S. 7); Besser / Hildebrand [1997] sehen Teamarbeit und interdisziplinäre Koopera-tion als die zukunftweisenden Formen der Arbeitsorganisation für das Krankenhaus an (S. 97), wobei der aktuelle Zustand der interdisziplinären Zusammenarbeit von den ver-schiedenen Autoren jeweils als stark verbesserungsbedürftig angesehen wird (vgl. auch Henning et al. [1998] S. 20; Engelhardt [1999], S. 40ff). Inwiefern Kooperation als stabilisierende Kraft für die Ordnung und Sicherstellung betrieblicher Abläufe genutzt werden kann, soll in diesem Kapitel geklärt werden.

In der Literatur liegt keine allgemeingültige Definition des Begriffs Kooperation vor. Es öffnet sich ein weites Feld von Merkmalen, Kriterien, Formen und Bedeutungsinhalten der Kooperation. Je nach Sinnzusammenhang differieren die Inhalte.

In Meyers Enzyklopädischem Lexikon ([1980], S. 195), wie auch in den Standardwerken zur Betriebswirtschaftslehre (Wöhe [2000], Peters et al. [1999]) wird unter dem Stichwort Kooperation lediglich die zwischenbetriebliche Zusammenarbeit unabhängiger Partner als Vorstufe zur Unternehmenskonzentration behandelt, welche sich im Gesundheitswesen beispielsweise in Ansätzen zur integrierten Versorgung zeigt. Dieser Themenbereich wird hier jedoch nicht erörtert. Vielmehr soll es hier um die Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Individuen, Berufsgruppen bzw. Organisationsteilen innerhalb einer Organisation gehen, in diesem Fall innerhalb des Krankenhauses. Hier ergeben sich drei verschiedene Konstellationen27:

• Intraprofessionelle Kooperation (1)

• Interprofessionelle Kooperation (2)

• Kooperation zwischen Organisationseinheiten (3)

Die Zusammenarbeit der unterschiedlichen Leistungserbringer im Gesundheitswesen wird erforderlich infolge zunehmender Arbeitsteilung, Spezialisierung und Zerstückelung von Prozessen innerhalb von Organisationen und über Organisationsgrenzen hinweg.

27 Die Ziffern in Klammern beziehen sich auf die Doppelpfeile in Abbildung 18

Theorie 47

Abbildung 18: Konstellationen der Kooperation

Ärzte (Berufsgruppe) Station

(Organisationseinheit)

Pflegefachkräfte (Berufsgruppe)

Küche (Organisationseinheit)

Funktionsbereich (Organisationseinheit)

11 2

3 3

1 = Intraprofessionelle Kooperation 2 = Interprofessionelle Kooperation 3 = Kooperation zwischen Organisationseinheiten


Leuzinger / Luterbacher [1994] verstehen unter Kooperation „jede Form sozialer Zusammenarbeit zwischen Personen, Gruppen oder Organisationen“ (S. 124). Hier bleibt unklar, was unter „sozialer Zusammenarbeit“ verstanden wird. Mit Garms-Homolová [1998] bin ich der Meinung, dass Kooperation nicht mit „bloßer Zusammenarbeit“ gleichzusetzen ist. Vielmehr betont Kooperation den Mehrwert, den die Beteiligten durch ihre Zusammenarbeit erzielen: „Die kooperative Beziehung ist eine synergische Allianz, welche die Leistungen der Beteiligten maximiert. Das Ergebnis ist höherwertiger als die Summe der individuellen Einzelarbeit“ (Garms-Homolová [1998], S. 3). In ihrer Definition betont sie die Art der Beziehungen zwischen den Kooperationspartnern: "Als Kooperation wird im allgemeinen eine enge und harmonische Interaktion zwischen gleichberechtigten Partnern beziehungsweise Organisationseinheiten mit gemeinsamen Zielvorstellungen definiert“ (Garms-Homolová et al. [1998], S. 1). Die Formulierung „enge und harmonische Interaktion zwischen gleichberechtigten Partnern“ fokussiert den Aspekt, dass für die Kooperation symmetrische, nicht auf Hierarchien fußende Beziehungen erforderlich sind und dass sich demzufolge ein erheblicher Teil der im Begriff mitschwingenden Aspekte im Dunstkreis des Informellen befindet28. Auf jeden Fall impliziert dies, dass Kooperation vom Begriff der Mitarbeit (Compliance) unterscheidbar ist, welcher sich durch eine anweisende und eine ausführende Partei auszeichnet. Das Wort „Interaktion“ scheint von zentraler Bedeutung zu sein: es beschreibt die Interdependenzen der an der Kooperation Beteiligten, die wechselseitig aufeinander abgestimmte, verzahnte Arbeitsform; es

28 Außerdem deuten sich hier bereits die Schwierigkeiten bei der Umsetzung von Kooperation an. Die Beziehungsgefüge in Krankenhäusern sind bekannt für ihre hierarchischen Strukturen.

Theorie 48

impliziert schnellgetaktete, gegenseitige Reaktionen auf Aktionen der jeweiligen Kooperationspartner. Dies wird auch in der Auffassung von Schaeffer [1998] deutlich: „Dabei wird (...) Kooperation in erster Linie als interaktives Bemühen zur Sicherstellung einer ineinandergreifenden Versorgung von Patienten und der dazu notwendigen Abstimmung und Koordination der Leistungen der in die Versorgung involvierten professionellen Akteure aufgefasst“ (S. 84).

Garms-Homolová [1998] bezeichnet Kooperation als „Grundmuster menschlichen Verhaltens, die auf eine gemeinschaftliche Lösung von Aufgaben hinzielt, wobei einzelne Teile der Aufgaben von Einzelpersonen oder Einzelgruppen übernommen werden, die über jeweils spezifische Fertigkeiten verfügen.“ (S. 20f). Die Tatsache, dass unterschiedliche Kompetenzen von Individuen oder Gruppen zur gemeinschaftlichen Lösung von Aufgaben beitragen können, ist Teil dieser Formulierung. Das Wort “Verhalten” legt nahe, dass anstatt der Kooperation in jeder Situation ein alternatives Verhalten möglich ist. So wären beispielsweise kooperationsverweigerndes oder boykottierendes Verhalten denkbare Gegensätze zu kooperativem Verhalten. So sieht auch Schönbach [1998] in der Kooperation „das – zuförderst freiwillige – Zusammenwirken von Elementen in einem geordneten Ganzen“ (S. 42). Der von Garms-Homolová verwendete Begriff „Grundmuster“ verweist in den Bereich der Sozialisation. Kooperation ist offenbar eine „weiche Fähigkeit“, welche gelernt wird und die sich nur in besonderen sozialen Kontexten entfaltet. Diesem Umstand widmen sich Leuzinger / Luterbacher [1994], indem sie herausstellen, dass das Konkurrenzprinzip, welches „in unserer Kultur tief in den Menschen verwurzelt zu sein scheint“ (S. 131), ein dem Kooperationsgedanken entgegenstehendes Grundmuster ist. „Wir sind zum hierarchischen Denken und zur Einzelleistung erzogen, und wir leben in Organisationen, die hierarchisches Verhalten und Einzelleistung prämieren“ (S. 132). Die Autoren beschreiben die Konkurrenzsituation auch als „Logik der Subtraktion“, innerhalb derer der Erfolg und Wohlstand einer Person automatisch den Misserfolg und Übelstand einer anderen Person bedeutet (S. 130). Cassier-Woidasky [1997] sieht hierin das Haupthindernis bei der Umsetzung des Kooperationsgedankens: „Die heute vorherrschende Unternehmenskultur würdigt und belohnt (z.B. durch Beförderung) jedoch vor allem individuelle Leistungen (…)“, wodurch „verhindert wird, dass Kooperation attraktiv wird“ (S. 52). Ziel muss es sein, durch Schaffung systemischer Abhängigkeiten Anreize für Kooperation zu schaffen und Zusammenarbeit zur inneren Notwendigkeit zu machen, welche sich auch für den Einzelnen auszahlt.

In der folgenden Definition integriere ich die oben genannten Aspekte des Begriffs Kooperation:

Kooperation ist eine durch das Verfolgen gemeinsamer Ziele induzierte Verhaltensweise mehrerer Individuen oder Gruppen, welche die Interaktion der Kooperationspartner bei der gemeinsamen Bewältigung von Aufgaben betont. Sie zeichnet sich weiterhin dadurch aus, dass sie die unterschiedlichen Kompetenzen der Beteiligten nutzbringend integriert und sich nötigenfalls durch Etablierung flexibler, bedarfsgerechter informeller oder formaler Strukturen über strukturelle Grenzen und Hindernisse hinwegsetzt.

Leuzinger / Luterbacher [1994] differenzieren assoziative und teamartige Kooperation. Während assoziative Kooperation die von Situation zu Situation unterschiedliche Verteilung von Aufgaben auf die verschiedenen Mitarbeiter, also eine inhaltlich nicht zwingende Determinierung von Aufgaben auf Mitarbeiter, beschreibt, ist die Rollen- und Aufgabenverteilung in der teamartigen Kooperation zwingend in den inhaltlichen

Theorie 49

Erfordernissen oder den fachlichen Maximen begründet, die sich aus der jeweiligen Situation ableiten. So findet sich assoziative Kooperation vornehmlich im Bereich der Funktionspflege: die Zuordnung von Pflegefachkräften zu Aufgaben ist hier zufällig, sie orientiert sich allenfalls an dem Gutdünken der vorgesetzten Pflegefachkraft bzw. am tagesabhängigen Befinden der jeweiligen Pflegefachkraft. Teamartige Kooperation findet sich beispielsweise in der berufsgruppenübergreifenden Zusammenarbeit, wenn z.B. der Operateur auf das Anreichen steriler Artikel durch die assistierende Pflegefachkraft angewiesen ist. Diese Form der Kooperation zeichnet aber auch höhere Pflegesysteme (Gruppenpflege, primary nurse) aus. Die für einen umschriebenen Patientenkreis zuständige Pflegefachkraft kooperiert in Situationen, die eine Durchführung durch zwei Personen erfordern, mit einer Kollegin in einer Weise, die sich an den fachlichen Grundsätzen der zuständigen Pflegefachkraft ausrichten. Solche Situationen sind durch eine innere Notwendigkeit gekennzeichnet, es herrscht ein Kooperationszwang (Leuzinger / Luterbacher [1994], S. 125).

Es gibt verschiedene Einflussgrößen, welche die Art der Kooperation beeinflussen. Solche Einflüsse können sich auf die Kooperation hinderlich oder fördernd auswirken. In den unterschiedlichen Definitionen nimmt die Existenz gemeinsamer Ziele eine prominente Stellung ein. Eine solche Zielidentität korreliert nach Garms-Homolová [1998] mit der Übereinstimmung von Interessen, Arbeitskonzepten und Arbeitsmethoden der Partner (S. 2). Aufgrund der z.T. großen Unterschiede in der Sozialisation, Qualifizierung und Professionalisierung, aber auch aufgrund differenter Tätigkeitskontexte von Pflege und Medizin bestehen in der Praxis häufig Zieldifferenzen zwischen diesen beiden Berufsgruppen, was sich faktisch negativ auf die Zusammenarbeit auswirkt. Die Kompetenzen der Berufsgruppen wirken mitnichten synergisch zusammen, sondern entladen sich an den Professionsgrenzen konfliktär mit dem Ziel, die eigenen (mitunter vermeintlich) fachlichen Sichtweisen gegenüber der anderen Berufsgruppe zu behaupten.

Einen wichtigen Einfluss auf Kooperation hat die Kommunikation. Je nachdem, wie die Kommunikationsstrukturen zwischen den Mitgliedern einer Organisation sind, ist ein entsprechend stark oder weniger stark ausgeprägtes Klima der Kooperation zu erwarten. Ruppert [1999] überträgt Watzlawicks Axiom der Kommunikation (siehe Kapitel 2.3.5) auf die Kooperation: „Jede Kooperation hat einen Inhalts- und einen Beziehungsaspekt. Kooperationsanforderungen sind nicht nur die Folge sachlich-technologischer Problemstellungen (…). Sie ergeben sich auch aus den zwischenmenschlich-sozialen Schwierigkeiten, die mit der Kooperation verbunden sind“ (S. 550, Hervorhebungen im Original). Arbeitsbeziehungen sind durch formale und informelle Gleich- und Unterstellungen gekennzeichnet. Der Raum für Botschaften, deren Hauptgehalt nicht auf der Sach-, sondern auf der Beziehungsebene liegt, ist groß. Kooperationsbeziehungen, die auf inkongruenter Kommunikation basieren, werden mit großer Wahrscheinlichkeit in den konträren Polen Einzelarbeit, Kooperationsverweigerung oder Konkurrenz münden. Gute Kooperation ist also ohne „gelungene“ Kommunikation nicht denkbar. Konstruktive, offene, symmetrische Kommunikation ist eine zwingende Voraussetzung für erfolgversprechende Kooperation. Dies führt zu einem Nachdenken über strukturelle Behinderungen: symmetrische Kommunikation ist in symmetrischen Beziehungen möglich, also beispielsweise innerhalb der eigenen Berufsgruppe. Zwischen zwei Berufsgruppen, deren eine deutlich dominanter ist als die andere, sind komplementäre Kommunikationsstrukturen und somit konfliktäre Kooperationsbeziehungen zu erwarten, weil die Beziehungen nicht gleichberechtigt und die Kooperation in der Regel verordnet oder erzwungen ist. Garms-Homolová [1998] nennt in diesem Zusammenhang differente

Theorie 50

Professionalisierungstendenzen der Berufe Pflege und Medizin, die sich in der starken Hierarchie manifestieren. Aspekte dieser Professionalisierungstendenzen sind:

• das Praxismonopol der Ärzte zur Ausübung eines Heilberufs, • die Weisungsbefugnis der Ärzte an Pflegefachkräfte29, • die etablierte akademische Professionalität der Medizin, • akkumulierte Wissensbestände der Medizin in Form empirischer Forschung, • die professionelle Dominanz der Ärzte, • die strukturelle Macht innerhalb der Organisationen und über sie hinaus, • das hohe Prestige der Ärzte im Gegensatz zum schlechten Image der Pflege (vgl.

Garms-Homolová [1998], S. 15f). Hoppe [1998] weist hingegen darauf hin, dass es nicht zielführend ist, die unzureichende Kooperation einseitig der Ärzteschaft anzulasten. Sie findet Ursachen für diesen Zustand in der Tradition der Pflegeberufe. Die Pflege, ein durch multidimensionalen Mangel30 gekennzeichneter Frauenberuf, weise eine typische Strategie der konfliktgeladenen Harmonie nach innen und einer nach Akzeptanz suchenden Abgrenzung nach außen auf. Dies sei Ausdruck einer (persönlich und beruflich) bedrohten Identität. Diese Konstellation würde in der beruflichen Qualifikation gefördert: „Selbstbewusstsein und Durchsetzungsvermögen nach Außen, Anpassungsfähigkeit nach Innen, d.h. Konformismus gegenüber den Kollegen, heißt die Devise“ (Hoppe [1998], S. 79). Faktisch führt dies dazu, dass Ärzten schon aufgrund ihrer Berufszugehörigkeit kritisch begegnet wird, während innerhalb der Berufsgruppe möglicherweise konfliktbehaftete Themen im Sinne einer falsch verstandenen Solidarität tabuisiert werden. So werden grenzüberschreitende Lösungen in einer systematischen Weise strukturell behindert.

Nun sind hierarchische Konstellationen nicht an sich ein Hindernis für gelingende Kooperation. Allerdings begünstigen solche Konstellationen Situationen, in denen der einflussreichere Partner einen größeren Nutzen aus der Kooperation zieht und die Handlungsspielräume auf Seiten des Weisungsempfangenden im Vergleich geringer sind. Eingeschränkte Handlungsspielräume und Konflikte zwischen Eigen- und Fremdinteresse stellen aber sehr wohl Kooperationshindernisse dar.

Diese Überlegungen münden in geradezu appellhaften Formulierungen, welche eine Gleichberechtigung, gegenseitige Achtung, Akzeptanz und Respektierung der Kooperationspartner als Voraussetzung für Kooperation nennen (vgl. Garms-Homolová [1998], Cassier-Woidasky [1997], Ruppert [1999]). „Dies erfordert Zugeständnisse aller Berufsgruppen, insbesondere die Bereitschaft einer wechselseitigen Anerkennung und Akzeptanz der berufsgruppenspezifischen Fachkompetenz, Handlungsmuster, Werte und Normen“ (Müller [2000], S. 62).

Des weiteren ist die persönliche Nähe ein bestimmender Faktor für die Bereitschaft zur Kooperation. Schon die Häufigkeit des Kontakts und die daraus resultierende Gelegenheit, „etwas über Absichten und Einstellungen des Partners zu erfahren“ (Stroebe

29 Diese spielt auch ideell eine Rolle: Ärzte betrachten die ärztliche Intervention immer als vorrangig und Pflegeinterventionen als nachrangig. „Untersuchungen belegen, dass viele Pflegemitarbeiter diese Auffassung ohne weiteres mittragen. Lima-Basto (1995) fand, dass Pflegemitarbeiterinnen ihre Aufgabe überwiegend darin sahen, den Patienten so „zurechtzumachen“, dass er von den Ärzten behandelt werden könne“ (Garms-Homolová [1998], S. 15) 30 Mangel an Zeit, Anerkennung, Aufstiegsmöglichkeiten, Entlohnung etc.

Theorie 51

et al. [1992] S. 314) steigert die Bereitschaft zu kooperativem Verhalten. Noch stärker wird dieser Effekt, wenn die Interaktionspartner gegenseitig Sympathien pflegen (ebenda).

Zuletzt variiert das zu beobachtende Ausmaß der Kooperation mit der Anzahl der beteiligten Parteien. Stroebe et al. [1992] stellen fest, „dass die Kooperation in dem Maß abnimmt, wie die Anzahl der Teilnehmer an einem Konflikt steigt“ (S. 314).

Im Folgenden wird eine Abgrenzung des Begriffs Kooperation zum Begriff der Koordination vorgenommen. Dies ist vonnöten, weil in der Literatur beide Begriffe oft synonym verwendet werden und eine scharfe Trennung nirgends vorgenommen wird.

Wie oben ausgeführt, ist Kooperation eine individuelle Verhaltensweise. Diese kann in organisatorischen Zusammenhängen zwar beeinflusst, nicht jedoch mit Sicherheit determiniert werden. Hier genau liegt auch das Dilemma des Kooperationsgedankens: Kooperation hat immer etwas appellhaftes, sie lässt sich jedoch nicht detailliert verordnen. Insofern überschneiden sich die Begriffe Kooperation und Selbstabstimmung: In beiden Fällen bleibt es den Beteiligten überlassen, wie sie die vom Unternehmen vorgegebenen Ziele erreichen. Während die Selbstabstimmung Einzelarbeit bedeuten kann, betont die Kooperation jedoch gerade den Aspekt, dass zur Zielerreichung Beiträge Mehrerer erforderlich sind.

Koordination ist im Gegensatz zur Kooperation ein (Führungs-) Instrument zur Gestaltung von Organisationen bzw. eine Methode des Organisierens. Sie bietet der Führung eines Unternehmens eine Palette unterschiedlicher Möglichkeiten, Unternehmensziele im Rahmen der Organisation zu verfolgen. Planung, Richtlinien und persönliche Weisung sind, werden sie von der Organisationsleitung zur Steuerung betrieblicher Prozesse eingesetzt, Ausdruck einer Top-Down Orientierung. Abbildung 19 veranschaulicht dies mit den blauen Pfeilen. Mit steigender Komplexität der Organisation kann die Unternehmensführung mit dieser Aufgabe jedoch überfordert sein, so dass es opportun erscheint, die Mitarbeiter /-innen in die Gestaltung organisatorischer Zusammenhänge einzubeziehen (Partizipation). Aus Sicht der Leitung ist dies das Instrument Selbstabstimmung. Die Mitarbeiter /-innen sind wiederum mit steigender Komplexität auf das Vorhandensein bestimmter Strukturen (Pläne, Programme, Formalismen) angewiesen. In diesem Fall sind sie dazu aufgerufen, in einem Bottom-Up Prozess effektive Programme und Pläne zu entwickeln. In diesem Prozess ist Kooperation mit all ihren Voraussetzungen wirksam. Dies günstig zu beeinflussen, ist meines Erachtens eine der Hauptaufgaben der Organisationsleitung.

Theorie 52

Abbildung 19: Zusammenhang von Koordination und Kooperation

Koordination

Selbstab-stimmung

Programme, Richtlinien

Planung

Kooperation

Einzelarbeit

Persönliche Weisung

Informelle Aspekte

Top-Down

Bottom-Up

Starker Einfluß

(gestrichelt) schwacher Einfluß


Abbildung 19 veranschaulicht Einflüsse zwischen Koordination und Kooperation. Eine erschöpfende Darstellung der Interdependenzen zwischen Kooperation und Koordination würde eine zweidimensionale Abbildung überlasten. So haben die informellen Aspekte natürlich nicht nur auf die Kooperation einen erheblichen Einfluss, sondern auch auf alle anderen Bereiche.

2.6 Die Rollen der Akteure (K. Boguth) Die sozialen Rollen, die Angehörige der einzelnen Berufsgruppen im Krankenhaus und die Patienten einnehmen und die damit verbundenen Rollenanforderungen und –erwartungen, nehmen Einfluss auf das Kommunikationsgeschehen im Krankenhaus31.

2.6.1 Der Begriff der sozialen Rolle Dahrendorf [1970] definiert soziale Rolle als „Bündel von Erwartungen, die sich in einer gegebenen Gesellschaft an das Verhalten der Träger von Positionen knüpfen“ (S. 33). Siegrist [1988] sieht Rollen „als Bündel von Normen, die sich auf eine bestimmte Position beziehen“ (S. 92). Der Begriff der sozialen Rolle ist unter anderem in der Soziologie eng mit dem Begriff Position 32 verknüpft.

Joas [1997] definiert soziale Rolle unabhängig vom Begriff der Position, als „normative Erwartung eines situationsspezifisch sinnvollen Verhaltens“ (S. 5) und bindet soziale Rollen an spezifische Situationen. Joas weist darauf hin, dass, wenn der Rollenbegriff lediglich an gesellschaftliche Positionen gebunden bliebe, er den fundamentalen An-sichten Meads nicht mehr gerecht werden würde: Interaktion ist nur durch die 31 Einen entscheidenden Einfluss auf die Entstehung der Rollentheorie ist George Herbert Mead (1863-1931) zu zuschreiben (Joas, 1997, S.1). Mead führte die Begriffe „Rolle“ und „Rollenübernahme“ im Zuge seiner Theorie über soziale Interaktionen ein. 32 „Position ist eine Sozialstruktur, die ihrem Inhaber einen bestimmten Platz in einer Gruppe, Organisation oder Gesellschaft zuweist“ (Weymann, 2001, S. 111).

Theorie 53

Rollenübernahme im Sinne situationsspezifischer Verhaltensantizipation des Inter-aktionspartners möglich. Das Individuum interpretiert ein angemessenes Verhalten aus spezifischen Situationen heraus und nicht allein anhand der Position der einzelnen Person.

Im Hinblick auf unsere Arbeit ist gerade dieser Aspekt der Definition von Joas von Bedeutung, da hier ebenfalls davon ausgegangen wird, dass in erster Linie die spezifischen Situationen, die sich im Krankenhausalltag finden lassen, das Verhalten der Rollenträger beeinflussen. Ein Beispiel soll der Verdeutlichung dienen: Eine Pflege-fachkraft, die ein Patientenzimmer betritt und dort einen Patienten vorfindet, der im Bett liegt und eine Zigarette raucht, wird diesen zurechtweisen, da sich der Patient regelwidrig verhält. Würde sich derselbe Patient aber in diesem Moment übergeben, so würde die Pflegefachkraft zu ihm eilen, um ihn zu unterstützen. In beiden Situationen ist die Position der Beteiligten dieselbe, doch aufgrund der unterschiedlichen Situationen fällt das Verhalten der Pflegefachkraft verschieden aus. Die Krankenschwester richtet ihr Verhalten nach der Situation und dem Verhalten des Patienten.

Peplau definiert Rollen, indem sie diese ebenfalls an Situationen bindet: „Rollen bestimmen sich aus Situationen, Leitsätze (Regeln, Erwartungen Anm. K.B.) können im Voraus formuliert werden und im Prozess der Übernahme verschiedener Rollen in der Situation erweitert werden“ (Peplau, 1995], S. 96).

Gemeinsam ist diesen Definitionen, dass sie als Elemente sozialer Rollen normative Erwartungen nennen, die, je nach Sichtweise des Autors, aus Positionen oder Situationen heraus interpretiert werden. Mit Rollen gehen also auch immer Verhaltenserwartungen und Einstellungen, Pflichten und Rechte einher. Eine soziale Rolle dient demnach der Vermittlung zwischen gesellschaftlichen Strukturen und dem Handeln des Einzelnen, so dass sie zur Beschreibung und Deutung des menschlichen Verhaltens verwendet werden kann (Reimann/ Mühlfeld [1991], S. 178). Reimann/Mühlfeld schränken die „Verwend-barkeit“ des Rollenkonzepts jedoch dahingehend ein, dass es nicht geeignet sei soziales Verhalten zu erklären, es diene lediglich dazu, soziale Strukturen transparent zu machen.

Weitere wichtige Merkmale der sozialen Rollen sind, dass sie keine statischen Gebilde sind. Sie unterliegen einem zeitlichen und gesellschaftlichen Wandel, der aus der Entwicklung einer Person und ihres Umfelds resultiert. Rollen stehen in einem Wechsel-verhältnis zueinander (Weymann [2001], S. 113).

Im Hinblick auf das Krankenhaus können den verschiedenen Berufsgruppen (Ärzten und Pflegefachkräften) und dem Patienten erwartete Verhaltensweisen zugeschrieben werden, die sich als unabhängig von der Persönlichkeit des Einzelnen erweisen, und in Abhängigkeit zu Erwartungen der Institution stehen.

2.6.2 Parsons Konzept der Krankenrolle In dieser Arbeit ist das Arzt-Patienten-Verhältnis nicht von Bedeutung. Da aber hinsichtlich der Rolle der Pflegefachkräfte Parallelen zur Arztrolle bestehen, ist es sinnvoll, Parsons‘ Konzept der Krankenrolle kurz vorzustellen.

Arztrolle und Patientenrolle sind Begriffe, die auf Talcott Parsons (1902-1979) zurück-zuführen sind. Parsons ist ein Vertreter des Strukturfunktionalismus33. Er hat an zentraler 33 Der Strukturfunktionalismus betrachtet die Gesellschaft als relativ geschlossenes Handlungssystem. Charakteristisch für Systeme aus dieser Sichtweise ist, dass die strukturellen Interdependenzen der Elemente in Systemen (Rolle, Status, Institution) eine funktionale Einheit bilden (vgl. Stollberg, 2001, S. 7).

Theorie 54

Stelle die Bedeutung von Normen und Werte für eine Gesellschaft beschrieben (Joas [2001], S. 33).

Mit seinem Werk „The Social System“ (1951) hat Parsons einen für die Medizinsoziologie zentralen Text verfasst. Im zehnten Kapitel dieses Buchs mit dem Titel „Der Fall der mo-dernen medizinischen Praxis“ beschreibt er das Phänomen Krankheit nicht nur als ein biologisches, sondern auch als ein sozial bestimmtes. Soziale Strukturen finden sich, so Parsons, in der Arztrolle und in der Patientenrolle (Stollberg [2001], S. 7).

Kennzeichnend für die Patientenrolle ist die Hilflosigkeit und Hilfsbedürftigkeit. Der Kranke ist in der Regel nicht in der Lage, sich selbst zu heilen und zu versorgen. Die Arztrolle gestaltet sich dazu komplementär, das heißt, der Arzt ist durch seine medizinischen Kenntnisse in der Lage, dem Patienten zu helfen (Stollberg [2001], S. 8). Um einen kranken Menschen behandeln zu können, identifiziert Parsons eine Reihe gesellschaftlich akzeptierter Rechte und Pflichten auf Seiten von Patient und Arzt.

Die Patientenrechte gehen aus Entpflichtungen hervor. Der Kranke hat das Recht, seine familiären, beruflichen und gesellschaftlichen Verpflichtungen auszusetzen, ohne dafür Sanktionen zu erfahren. Er hat das Recht, für seinen Zustand nicht verantwortlich zu sein. Die Pflichten des Patienten bestehen darin, an der Gesundung mitzuarbeiten, einen Arzt aufzusuchen und dessen Anordnungen Folge zu leisten (Gerhardt [1991], S. 171).

Die Pflichten des Arztes begründen sich aus der Patientenrolle. Der Arzt hat die Pflicht, ausschließlich das Wohlergehen des Patienten zum Ziel zu haben und dabei den höchsten Stand an wissenschaftlichen und technischen Kompetenzen einzusetzen (Gerhardt [1991], S. 172). Die Rechte des Arztes liegen einerseits darin, dass er in die körperliche und seelische Innen- und Intimsphäre des Patienten außerordentlich weit eindringen darf, ohne dabei negative Sanktionierungen zu erfahren. Andererseits hat der Arzt das Recht, dass der Patient ausschließlich ihn mit der Behandlung seiner Krankheit betraut (ebenda, S. 173 ff.).

Parsons entwickelte fünf Alternativen der normativen Orientierung (pattern variables). Sie stellen grundlegende Verhaltensweisen dar, die auch auf die Kranken- und Arztrolle angewendet werden können, hier jedoch unterschiedliche Ausprägungen haben, die in Tabelle 3 einander gegenübergestellt werden: Tabelle 3: Verhaltensweisen in der Arzt-und Patientenrolle

Pattern Variables (Verhaltensweisen) Krankenrolle Arztrolle

Universalismus

Allgemeingültige Kriterien bestimmen den Schweregrad der Krankheit und nicht die subjektive Wahrnehmung des Kranken.

Die Kompetenz (Wissen und Technik) des Arztes wird anhand allgemeingültiger Kriterien gemessen. Die Persönlichkeit des Arztes spielt dabei keine Rolle.

Leistungsorientierung

Die Patientenrolle kann von jedem eingenommen werden, unabhängig vom gesellschaftlichen Status. Die Teilnahme ist im Normalfall befristet.

Die Arztrolle kann nur durch eine entsprechende Ausbildung eingenommen werden.

Affektive Neutralität

Die Gesundung ist ein unpersönlicher Vorgang, sie ist unabhängig von emotionalen Werten.

Medizin ist angewandte Wissenschaft und daher objektiv. Sympathien zwischen Arzt und Patient müssen ohne Bedeutung bleiben.

Theorie 55

Funktionelle Spezifität Der Patient darf nur dann einen Arzt aufsuchen, wenn er gesundheitliche Probleme hat.

Für den Arzt sind nur die gesundheitsbezogenen Handlungen am Patienten erlaubt.

Kollektivitätsorientierung

Der Gesundungsprozess ist ein gemeinsamer Prozess zwischen Patient und Arzt.

Kommerzielles Denken und Handeln ist unvereinbar mit dem ärztlichen Berufsethos. Der Arzt darf die hilflose Situation des Patienten weder finanziell noch menschlich ausnutzen.

Entwurf: Katja Boguth Quelle: Gerhardt [1991], S. 176 ff

Parsons Auffassung der Arzt- und Patientenrolle wurde viel Kritik entgegengebracht. Als zwei wesentliche Mängel nennt Gerhardt [1991]: „Ihr gelänge es nicht, die Variabilität normativer Erwartungen im Gesundheitssektor und die Variationsbreite des Kranken-verhaltens der einzelnen begrifflich angemessen zu berücksichtigen34“ und „sie könne nicht auf chronische Krankheiten angewandt werden, (...)“ (ebenda, S. 162)

Die Parsonsschen Pattern Variables stellen das Verhältnis zwischen Arzt und Patient in einem hohen Grade asymmetrisch dar. Diese Asymmetrie zeigt sich in:

- Expertenmacht Das Expertentum des Arztes führt dazu, dass die Wissensverteilung zwischen den Personen sehr unterschiedlich ist. Der Patient ist in der Regel ein Laie, der Arzt hin-gegen verfügt über das Expertenwissen. Das führt dazu, dass der Arzt Informations- und Handlungsmöglichkeiten besitzt, die der Patient nicht hat.

- Definitionsmacht Der Arzt definiert die Krankheit des Patienten, indem er eine Diagnose stellt. Nur der Arzt kann eine Krankschreibung ausstellen, er ordnet die krankheitsbezogene Dia-gnose und Therapie an. Der Patient sollte diesen Anordnungen Folge leisten.

- Steuerungsmacht Der Arzt besitzt die Möglichkeit, den Verlauf und auch die Dauer des Kontaktes zu bestimmen. Er kann dem Patienten bestimmte Vergünstigungen zusprechen oder auch nicht, er kann dem Patienten gegenüber Sanktionen erlassen (Siegrist [1988], S. 224).

Das beschriebene Arzt- Patienten-Verhältnis lässt sich auch in Krankenhäusern finden. Die asymmetrische Beziehung kann dazu beitragen, dass sich der Patient dem Kranken-hauspersonal ausgeliefert fühlt. Seine persönliche Identität ist für den Zeitraum des Krankenhausaufenthaltes belanglos geworden und auf die Rolle des Patienten reduziert.

Die Merkmale des Arzt-Patienten-Verhältnisses lassen sich in vielen Punkten auch auf das Verhältnis Pflegefachkraft-Patient übertragen, das ähnlich asymmetrisch ist. Auch hier ist der Patient durch seine krankheitsbedingte Hilflosigkeit auf die Hilfe der Pflegefachkraft angewiesen. Die Pflegefachkraft verfügt ebenso über eine Expertenmacht, im Hinblick auf die erforderliche pflegerische Versorgung des Patienten. Die Steuerungsmacht der Pflegefachkraft über den Patienten ist im Krankenhaus noch größer als die des Arztes, da die Pflegefachkräfte die kontinuierliche Versorgung des Patienten sicherstellen. Die Ärzte arbeiten in der Regel oft nur für einige Stunden auf der Station.

34 Freidson kritisiert, dass es sich bei Parsons Darstellung um die Erwartungen der Gesellschaft an die Rolle des Arztes handelt, und nicht um die tatsächlichen Leistungen dieser Profession (Freidson [1970], S. 142 in Stollberg [2001], S. 9).

Theorie 56

Die Definitionsmacht des Arztes kann auf die Rolle der Pflegefachkraft nicht im gleichen Maße übertragen werden, da es keine vorbehaltenen pflegerischen Tätigkeiten gibt.

Die Parsonsschen Pattern Variables Universalismus, Leistungsorientierung, affektive Neutralität, funktionelle Spezifität und Kollektivitätsorientierung sind auch für Pflegefachkräfte maßgebend. Pflegefachkräfte erwerben ihre fachlichen Kompetenzen durch eine Berufsausbildung, die dazu dient, kranke Menschen effizient, sachkundig und professionell pflegerisch zu versorgen35. Sie dürfen den Patienten nur in objektiver Weise begegnen, dürfen die Hilflosigkeit des Patienten weder finanziell noch menschlich ausnutzen, und es sind auch nur die Handlungen am Patienten erlaubt, die auf die pflegerische Versorgung zurückzuführen sind. Zwischen der Pflegefachkraft und dem Arzt gibt es jedoch auch deutliche Unterschiede. Beispielsweise unterscheidet sich die Ausbildung des Arztes durch das Hochschulstudium wesentlich von der der Pflegefachkraft. Auch in Hinblick auf den gesellschaftlichen Status gibt es zwischen den Berufsgruppen große Unterschiede: Während der Beruf des Arztes zu den anerkanntesten in unserer Gesellschaft gehört, ist der Status der Pflegefachkraft gesellschaftlich geringer. Auch im Bereich der gesundheitspolitischen Einflussnahme sind die Unterschiede groß. Die Ärzte können durch ihre berufliche Autonomie gesund-heitspolitische Entscheidungen mitsteuern bzw. sogar verhindern36, was den Pflege-fachkräften zur Zeit in diesem Maße nicht möglich ist. Die Professionalisierung der Pflege-berufe in Deutschland steckt noch in ihren Anfängen, so dass das Berufsbild der Pflegefachkraft mangels pflegefachlicher Definitionen „funktional-diffus“ erscheint (Müller [2001], S. 30).

2.6.3 Die Rolle der Pflegefachkraft im Krankenhaus Die Rolle der Pflegefachkraft im Krankenhaus37 ist im Zusammenhang mit der Versorgung des Patienten und mit der Arbeitsteiligkeit des Krankenhauses zu sehen (Höflich [1884], S. 102). Die Pflegefachkraft ist einerseits als Bezugsperson des Patienten zu bezeichnen. Neben der differenzierten Pflege, die sich nach den Diagnosen und nach der Therapie, die von dem Arzt verordnet wird, richtet, hat sie auch die Aktivierung der Fähigkeiten des Patienten zu fördern und muss dort, wo die Krankheit dem Patienten Grenzen setzt, kompensatorisch eingreifen (Robert-Bosch-Stiftung [1992], S. 21). Die Pflegefachkraft ist andererseits auch ein Bindeglied, nicht nur zwischen Arzt und Patient, sondern auch zwischen den einzelnen Funktionsbereichen des Krankenhauses und den Verwaltungs-bereichen. Sie steht damit zwischen einer „professionellen Werteorientierung und ad-ministrativer Planung und Reglementierung“ (Höflich [1984], S. 69). Die Pflege sieht sich als eigenständige Fachdisziplin im therapeutischen Team38, die Erwartungen der anderen Berufsgruppen an die Pflege stehen dazu allerdings in einem Widerstreit. Die Pflege soll

38 Siehe Berufsordnung des Deutschen Berufsverbandes für Pflegeberufe (DBfK)

35 Nur diese Berufsausbildung ermächtigt die Pflegefachkraft die Berufsbezeichnung „Krankenschwester“ oder „Krankenpfleger“ zu tragen. 36 Als jüngstes Beispiel sei hier auf die Blockade der Ärzte im Hinblick auf die Bestrebungen der Krankenkassen, Diseasemanagement-Programme im Rahmen des Risikostrukturausgleichs (§ 137 f-g, SGB V) einzuführen, hingewiesen. 37 Da die ambulante Pflege seit 1994 durch die Einführung der Pflegeversicherung und dem Sozialgesetzbuch XI einen eigenen gesetzlichen Rahmen erhalten hat, sollte meines Erachtens die Rolle der Pflegefachkraft im Krankenhaus von der der Pflegefachkraft im ambulanten Bereich unterschieden werden. Für diese Arbeit ist die Rolle der Pflegefachkraft, die im Krankenhaus arbeitet, maßgeblich. Deshalb beschränken sich die weiteren Ausführungen auch nur auf diesen Bereich.

Theorie 57

nicht nur dem Patienten, sondern auch den Mitgliedern anderer Berufsgruppen (beispielsweise den Ärzten) untergeordnet dienen (Robert-Bosch-Stiftung [1992], S. 21). Dass es aufgrund dieser unterschiedlichen Erwartungen an die Rolle der Pflegefachkräfte innerhalb des Krankenhauses zu Rollenkonflikten39 kommen kann, liegt auf der Hand.

Normative Erwartungen, die an die Rolle der Pflegefachkraft im Krankenhaus gestellt wer-den, lassen sich unter anderem in folgenden Regularien finden: In dem jeweiligen Arbeitsvertrag bzw. in der Stellenbeschreibung (wenn es sie gibt), über das jeweilige Landeskrankenhausgesetz und über das Sozialgesetzbuch (SGB) V. So sieht beispielsweise der § 12 Abs. 1 des SGB V vor, dass die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen (Schulin [2002], S. 322). Und der § 137 SGB V schreibt vor, dass sich die zugelassenen Krankenhäuser an Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen haben (ebenda, S. 422). Diese Maßgaben an die Leistungspflicht der Krankenhäuser wirken sich auch auf die Arbeit der Pflegenden aus. Pflegequalität muss nachweislich erbracht werden (Meyer [1996], S. 14).

Die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für die Berufe in der Krankenpflege (KrPflAPRV40) regelt die Leistungsorientierung der Pflegefachkräfte. Hier werden neben der Dauer der Ausbildung und den Prüfungsvorschriften in der Anlage 1 dieses Gesetzes, die Inhalte des theoretischen und praktischen Unterrichts festgelegt41.

Die Berufsordnung des Deutschen Berufsverbandes für Pflegeberufe (DBfK) legt unter anderem das Berufsbild, Berufsziel und die Berufsaufgaben der Pflegefachkräfte fest. Die Berufsordnung legt eine Handlungsorientierung der Pflegefachkräfte nach den Patienten-bedürfnissen dar. Der Aufgaben- und Verantwortungsbereich steht im Einklang mit der ganzheitlich-rehabilisierenden Prozesspflege nach Krohwinkel (Berufsordnung des DBfK für Pflegeberufe [1992] in Klie [1995], S. 49 ff). Die Berufsordnung stellt damit eine normative Erwartung an die Pflegefachkräfte im Hinblick auf Universalismus, Leistungsorientierung, affektive Neutralität, funktionelle Spezifität und Kollektivitäts-orientierung dar.

Neben diesen Normen lassen sich Strukturmerkmale des Krankenhauses aufführen, die ebenfalls einen Einfluss auf die soziale Rolle der Pflegefachkraft haben, und gesell-schaftliche Erwartungen, die sich an diesen Beruf binden und die sich als informelle Erwartungen subsumieren lassen.

Krankenhäuser sind gekennzeichnet durch eine ausgeprägte Hierarchie, die aus drei Säulen besteht: dem Verwaltungsbereich, dem ärztlichen Bereich und dem Pflegebereich. Obwohl der Pflegebereich zu den beiden anderen Bereichen parallel verläuft, sie sind jeweils durch einen Leiter (ärztlicher Leiter, Pflegedienstleitung und Verwaltungsleitung) geführt, ist die Pflegefachkraft den Ärzten in der Krankenhaushierarchie unterstellt, da der Arzt dem Pflegepersonal gegenüber weisungsbefugt ist (Bartholomeyczik [1981], S. 22). Diese Weisungsbefugnis hat eine sozialrechtliche Grundlage im § 28 Absatz1 SGB V, da hier festgeschrieben wird, dass auch die Hilfeleistungen anderer Personen (Pflegefachkräfte, Krankengymnasten etc. Anm. K.B.) zur ärztlichen Behandlung gehören, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist (Schulin [2002], S. 332).

39 Rollenkonflikte resultieren durch die unterschiedlichen Erwartungen, die an eine Rolle gebunden sind (Reimann/Mühlfeld [1991], S. 196). 40 http://www.carehelix.de/relaunch/gesetzerecht/verordnungen/krpflaprv.pdf (letzter Zugriff am 6.11.2002) 41 Gesetz vom 16. 10. 1985, zuletzt geändert durch Artikel 15 des Gesetzes vom 27.4. 1993.

Theorie 58

Die Pflege gilt auch heute noch als typischer Frauenberuf, so dass weibliche Grundmotive wie Fürsorglichkeit, Mütterlichkeit oder das umsorgende Dienen (Höflich [1984], S. 94) mit diesem Beruf in Verbindung gebracht werden, insbesondere in konfessionellen Häusern. Gerade die Grundpflege und die hauswirtschaftlichen Tätigkeiten umfassen die Funktionen des mütterlichen Umsorgens und führen dazu, dass diese Tätigkeiten mystifiziert als das „Wesen der Frau“ beschrieben werden (Bartholomeyczik [1981], S. 21). Dem gegenüber bestehen Bestrebungen, dass diese Leistungen berufliche Anerkennung finden und nicht durch moralischen Druck, sondern durch eine entsprechende Ausbildung erfolgen. „Psychosoziale Kompetenzen, die so lange als „weiblich“ galten, müssen als berufliche und geschlechtsneutrale definiert werden. Fähigkeiten wie Zuwendungsbereitschaft, Kommunikationsfähigkeit, Empathie usw. können beruflich erlernt und mit entsprechenden Methoden praktisch eingeübt werden. Sie gehören dann zum beruflichen Arbeitsvermögen“ (Bischoff [1992], S. 216). Bischoff sieht durch die Anerkennung der emotionalen Arbeit als pflegerische Leistung einen erheblichen Nutzen für die Patienten, denn wenn diese nicht geleistet wird, liegt ebenso ein Arbeitsversäumnis vor wie beim Nicht-Füttern eines bedürftigen Patienten (ebenda, S. 217).

Im krassen Gegensatz zu den oben beschriebenen psychosozialen Erwartungen steht die Technisierung der Krankenpflege, die durch die immer weiter fortschreitende Techni-sierung der Medizin an sie herangetragen wurde. Bartholomeyczik [1981] beschreibt die Krankenpflege als einen Beruf, der sich intern immer weiter spezialisiert, zum Beispiel als OP-Schwester/Pfleger, Anästhesie-Schwester/Pfleger oder Psychatrie-Schwester/Pfleger. Die allgemeine Krankenpflege ist eine „Restkategorie“, die übrig geblieben ist. Diese beschreibt sie als „Tätigkeiten, die bei der Betreuung von Patienten aus ärztlicher Sicht notwendig sind, die aber von den anderen Berufsgruppen nicht übernommen werden“ (ebenda, S. 20).

Tatsache ist, dass die interaktions-intensiven Tätigkeiten (zum Beispiel das Führen eines Beratungsgesprächs) mit den technik-intensiven (zum Beispiel die Vorbereitung eines Pa-tienten für eine Untersuchung) in der Krankenpflege konkurrieren. Gespräche, die mit den Patienten geführt werden, werden zugunsten anderer Tätigkeiten unterbrochen (Bartholomeyczik [1981], S. 21). Die technik-intensiven Leistungen zur Beherrschung somatischer Prozesse haben in der Regel Vorrang vor interaktions-intensiven Leistungen zur Linderung körperlicher oder seelischer Not. Diesen Umstand sieht Badura [1994] als strukturelle Ursache für die aktuellen Identitätsprobleme und Belastungen in der Pflegearbeit (ebenda, S. 49). Der Anspruch der Ganzheitlichkeit, den die Angehörigen der Pflegeberufe an sich selbst stellen (beispielsweise durch die Regelungen in ihrer Berufsordnung), steht mit der aktuellen Situation der Krankenpflege in Krankenhäusern in einem Spannungsverhältnis. Durch die Dominanz der Medizin, die sich auch schon in der Berufsausbildung der Pflegefachkräfte finden lässt, und ihren technischen Entwicklungen, stehen immer mehr Geräte zwischen dem Patienten und seinen „Helfern“. Die Aufmerksamkeit des Personals ist auf die Bedienung der Geräte gerichtet und weniger auf den Patienten und seine Ängste, zum Beispiel verbringen die Pflegefachkräfte viel Zeit damit, die Patienten für Untersuchungen vorzubereiten. Auch die Pflege orientiert sich im Krankenhaus – ebenso wir die Medizin – in erster Linie an der funktionalen Betrachtung des menschlichen Körpers. Diese Medizinorientierung der Pflege im Krankenhaus wird sich meines Erachtens noch verschärfen. Die Krankenhäuser stehen unter einem hohen Kostendruck und bauen Personalstellen ab, was zur Folge hat, dass der Pflege-Patienten-

Theorie 59

Schlüssel steigt. Durch die Einführung der DRGs42 wird die Liegedauer der Patienten sinken und sich der Patientendurchlauf erhöhen (Sommer [2002], S. 90). Dies stellt einen erhöhten Koordinationsaufwand an die Pflegefachkräfte dar. Zusätzlich wird sich die medizinische Ausrichtung der Pflege weiter verstärken, da sich die DRGs an der medizinischen Diagnose orientieren und es keine Berücksichtigung pflegerischer Leistungen gibt. Bei diesem Entgeldsystem wird vielmehr davon ausgegangen, dass die pflegerische und die medizinische Perspektive identisch sind (ebenda, S. 87). Diese zukünftigen Entwicklungen scheinen das Dilemma der Pflege in den Krankenhäusern noch zu vergrößern.

2.6.4 Zusammenfassung Die Erwartungen, die an die soziale Rolle der Pflegefachkraft geknüpft sind, beeinflussen ihre Handlungen. Das Verhältnis Pflegefachkraft-Patient weist Parallelen zum Arzt-Patienten-Verhältnis auf. Auch hier ist das Verhältnis asymmetrisch zu Gunsten der Pflegefachkraft, insbesondere im Hinblick auf die Steuerungsmacht. Die soziale Rolle der Pflegefachkraft ist unter anderem bestimmt durch normative Regelungen des Gesetzgebers, des Arbeitgebers und des Berufsverbandes. Die Strukturmerkmale des Krankenhauses haben ebenfalls einen Einfluss auf die Handlungen der Krankenpflege, da sich diese dem ärztlichen Handeln anpassen sollten und die Ärzte dem Pflegepersonal gegenüber weisungsbefugt sind. Die hier als eher informell beschriebenen Erwartungen, führen dazu, dass sich die Krankenpflege im Krankenhaus in einem starken Spannungsverhältnis befindet, das durch die externen Anforderungen, die an sie herangetragen werden und durch das eigene Bestreben nach Spezialisierung und Professionalisierung, gekennzeichnet ist. Dies führt dazu, dass eine Konkurrenzsituation innerhalb der pflegerischen Handlungen entsteht, die den interaktions-intensiven Tätigkeiten einen niedrigeren Stellenwert einräumt. Die Pflege wird damit ihrem eigenen Berufsbild der Ganzheitlichkeit nicht gerecht, sondern beschränkt sich - genauso wie die Medizin - auf eine funktionale Betrachtung des menschlichen Körpers.

2.7 Kommunikation im Krankenhaus (K. Boguth) Kommunikation ist ein komplexer Vorgang. Er wird einerseits durch die Kommun-ikationspartner, ihre Sozialisation und ihre kommunikativen Fähigkeiten beeinflusst, und andererseits ist er auch immer äußeren Bedingungen – in diesem Fall sind es die speziellen Bedingungen des Krankenhauses – ausgesetzt. Krankenhäuser unterscheiden sich in mancherlei Hinsicht von anderen Organisationen. Einen fundamentalen Unterschied sieht Badura [1994] in der Tatsache, dass in Krankenhäusern keine Gegenstände oder Informationen bearbeitet werden, sondern Menschen. Daraus resultieren ethische Probleme und zwischenmenschliche Konfliktsituationen. Die zu bearbeitenden Prozesse können meist nur unvollständig beherrscht werden, da die Unkalkulierbarkeit des Krankheitsgeschehens der Arbeit Grenzen setzen. Der Erfolg der Arbeit ist in einem hohen Maß von der Mitarbeit des zu Versorgenden abhängig (S. 22). Zudem existieren in Krankenhäusern spezifische Strukturen, die zu formalen und informellen Regeln führen und die kennzeichnend für Krankenhausbetriebe sind.

42 Diagnosis Related Groups: Ein pauschaliertes Entgeldsystem, dass voraussichtlich ab 2004 eingeführt wird. Es wird dann nicht mehr wie bisher nach tagesgleichen Pflegesätzen, Sonderentgelten und Fallpauschalen abgerechnet, sondern nur nach Fallpauschalen, die an Diagnosen gebunden sind.

Theorie 60

Kennzeichnend für Krankenhäuser sind unter anderem steile Hierarchien43 und stabile und unflexible Rollengefüge44, die handlungsleitende Regeln beinhalten.

Im Sinne des symbolischen Interaktionismus spielen bedeutungs- und handlungsleitende Regeln eine herausragende Rolle für den Erfolg der Kommunikation. Dies gilt sowohl für die individuellen Kompetenzen der Interaktionspartner, als auch für die strukturierenden Bedingungen der Organisation. Inwieweit diese Strukturen Einfluss auf die Kommun-ikationsvorgänge im Krankenhaus haben, soll im folgenden Kapitel erarbeitet werden.

Kommunikation hat in Krankenhäusern einen hohen Stellenwert. Da Krankenhäuser durch ein erhebliches Maß an Arbeitsteilung gekennzeichnet sind, ist eine erfolgreiche Kommunikation im Hinblick auf Informationsweitergabe, Koordinierung der unter-schiedlichen Arbeitsprozesse und Kooperation innerhalb und zwischen den Be-rufsgruppen unabdingbar. Allerdings lassen sich Aussagen finden, welche die Kom-munikationsvorgänge in Krankenhäusern problematisieren (vgl. Schmerfeld [1996], S. 26). Dass Kommunikationsprobleme die Effektivität und die Effizienz eines Krankenhausbetriebes bedrohen, liegt auf der Hand, denn „Kommunikation ist grundlegend: für die Organisation, für die Durchführung wie auch für die Wirkung therapeutischer Aktivitäten“ (Badura [1994], S. 26). Wie hier angedeutet, kommt der Kommunikation in Krankenhäusern, neben den eher organisatorischen Aufgaben wie Koordination und Kooperation, auch eine wichtige Funktion in Hinblick auf die Patientenbehandlung zu. Dass gelungene Kommunikation einen positiven Einfluss auf den Heilungsprozess ausübt, bestätigen mehrere Untersuchungen. Beispielsweise ergab eine Befragung von Patienten in Krankenhäusern, dass 60% der Befragten der Meinung sind, dass der Heilungsprozess durch mehr Kommunikation gefördert wird (Kollek et al [1997], S. 337). 45 Ob diese doch sehr unterschiedlichen Ansprüche, die an die Kommunikationsvorgänge im Krankenhaus gestellt werden, gleichermaßen gut erfüllt werden, soll ebenfalls erörtert werden.

2.7.1 Die Beeinflussung der Kommunikation durch Organisationsstrukturen Unter Strukturen wird hier der architektonische Aufbau des Krankenhauses und das Verhältnis der einzelnen Abteilungen, Berufsgruppen und Hierarchieebenen zueinander verstanden. Eine typische Organisationsform für Krankenhäuser in Deutschland ist die Aufbauorganisation46. Aus dieser Organisationsform entwickelt sich ein Be-ziehungsgeflecht der Organisationsmitglieder. Es bilden sich – je nach Grad der Form-alisierung – formale und informelle Strukturen. Unter den formalen Strukturen lassen sich Arbeitsstrukturen, also Erwartungen hinsichtlich der Aufgabenerfüllung zusammen mit anderen Personen und Autoritätsstrukturen, zum Beispiel Weisungsbefugnisse gegenüber anderen, finden. Die Rollenstrukturen (wechselseitige Erwartungen hinsichtlich des Verhaltens), Statusstrukturen (Rechte, Privilegien) und Freundschaftsstrukturen (Gefühl interpersonellen Vertrauens) lassen sich eher den informellen Strukturen zuordnen (Höflich [1984], S. 11 und S. 33).

43 Siehe auch Kapitel 2.2 „Organisation Krankenhaus“ 44 Siehe auch Kapitel 2.6 „Die Rollen der Akteure“ 45 Die Untersuchung zu dem Thema „Kommunikation mit Patienten“ fand in mehreren Krankenhäuser in Berlin, Kassel und Basel statt, insgesamt wurden fast 300 Fragebögen ausgewertet. Auch Darmann [2000] weist auf die positive Wirkung gelungener Kommunikation auf das Wohlbefinden und die Genesung des Patienten hin (S. 219). 46 Siehe Kapitel 2.2 „Organisation Krankenhaus“

Theorie 61

Diese Strukturen der Organisation bilden sich auch in den einzelnen Stellen47 des Krankenhauses ab. Die Arbeitsstrukturen ergeben sich im Wesentlichen aus der Aufgabenverteilung zwischen der Medizin und der Pflege. Die Ärzte sind zuständig für die Diagnosestellung und die daraus resultierende Therapie. Die Pflegefachkräfte sichern die pflegefachliche Versorgung des Patienten und haben zusätzlich die zentrale Aufgabe, die Koordination der einzelnen Arbeitsabläufe innerhalb der eigenen, der ärztlichen und der verwaltenden Aufgaben zu leisten (Meyer [1996], S. 20). Die Rollenstrukturen bilden sich unter anderem aus den unterschiedlichen Berufsbildern und die Autoritätsstrukturen aus der Hierarchie der Krankenhausorganisation. So wird die Station von mehreren Personen geleitet, die sowohl aus dem Bereich der Medizin als auch aus dem Bereich der Pflege stammen, wobei die Ärzte den Pflegefachkräften gegenüber weisungsbefugt sind. Daneben existieren Strukturen, die sich aus dem Status der Mitarbeiter und ihren Beziehungen zueinander bilden.

Kommunikation beeinflusst sich immer selbst. Sie wird aber auch beeinflusst, durch die Organisation, in der sie sich abspielt. In diesem Sinne schreibt Theis [1994], dass man das Verständnis von Kommunikation nicht getrennt von den Organisationsstrukturen sehen kann, „denn die Formulierung kommunikationsrelevanter Fragen ist nicht ausschließlich von der gewählten Kommunikationsperspektive abhängig, sondern ebenfalls von dem mehr oder weniger explizit zugrundegelegten Organisationsmodell“

(S.15). Ursachen für Kommunikationsprobleme lassen sich demnach also nicht nur als individuelles Phänomen beschreiben, sondern sie sind auch im Kontext der Organisation zu betrachten. Rohde [1975] stellt fest, dass nicht die „als unabhängig begriffene Persönlichkeit oder Individualität der in der Institution Gefangenen bzw. der durch die Institution Befangenen für die Unzulänglichkeiten (...) der Organisation verantwortlich zu machen sind“, sondern „die Struktur und Dynamik der sozialkulturellen Institution selber, die das Verhalten und die Einstellungen der beteiligten Personen formt, prägt, ja determiniert“ (S. 178 und Höflich [1984], S. 3).

Da sich die Organisationsstrukturen des Krankenhauses auf den Krankenstationen abbilden, beeinflussen sie formal und informell auch die einzelnen Handlungs- und Arbeitsvollzüge eines Arbeitstages. Also einzelne Arbeitssituationen, die sich in örtlichen Gegebenheiten zu bestimmten Zeitpunkten abspielen und der Vorgabe von situationsspezifischen Rollen und Regeln unterworfen sind. Dieser Niederschlag der Strukturen hinab bis in die einzelne Situation lässt nach Ansicht Höflichs [1984], die Handlungen und kommunikativen Beziehungen der Organisationsmitglieder beständig werden (S. 34). Meines Erachtens werden Handlungen auch beständig durch Routinen, Normen und Werte.

Im Handlungsbereich der Pflegefachkräfte lassen sich typische Arbeitsabläufe während eines Arbeitstages aufzeigen. Ein Beispiel soll den Zusammenhang zwischen den individuellen Handlungen und den Strukturen verdeutlichen: Die morgendliche Versorgung der Patienten ist ein typischer Prozess des Stationsalltags. Zum Zeitpunkt der „Morgenrunde“ werden die Vitalzeichen des Patienten ermittelt, es wird die Körpertemperatur gemessen und der Stuhlgang abgefragt, die Betten werden gemacht. Die Kommunikation mit dem Patienten, aber auch die Kommunikation zwischen den Stationsmitgliedern steht im Zusammenhang mit diesen Tätigkeiten. Durch die Situation werden die Gesprächsinhalte vorgegeben und die Handlungen erlangen ihre situationsspezifischen Bedeutungen. Es handelt sich hierbei um eine routinierte und 47 Siehe Kapitel 2.2.2.1 „Organisation Krankenhaus“, „Aufbauorganisation“

Theorie 62

verbreitete Handlungssequenz, aus der sich verallgemeinerbare Kommunikations-strukturen ableiten lassen. Siegrist [1978] hat in einer Untersuchung über die Interaktion im Krankenhaus auf diese Zusammenhänge aufmerksam gemacht. Es konnte beobachtet werden, dass die Verständigung zwischen der Pflegefachkraft und dem Patienten bei der Tätigkeit des Puls-Messens meist kurz und geprägt von scherzhaft-trivialen Zügen war. Als Erklärung für diese Beobachtungen führt er an, dass es sich hierbei um eine Tätigkeit handelt, die mit dem gesunden Menschenverstand begreifbar ist, der Patient sich entlastet fühlt und unbefangen reagieren kann (ebenda, S. 95). Meines Erachtens lässt sich dieses Kommunikationsverhalten auch mit dem Phänomen der Gefühlsarbeit48 erklären. Diese Beispiele machen deutlich, dass die Kommunikation durch Arbeitsabläufe beeinflusst ist. Sie kann nicht getrennt von ihnen betrachtet werden. Denn aus den Arbeitssituationen ergeben sich bestimmte Möglichkeiten zur Kommunikation – wie z.B. Dienstübergaben, Visiten, pflegerische Handlungen am Patienten etc. – und es können sich gewisse Kommunikationsmuster49 entwickeln (Höflich [1984], S. 2).

Die hier beschriebene Beeinflussung der Kommunikation durch die Organisations-strukturen lässt sich auch auf die räumliche Struktur eines Krankenhauses beziehen. Die physische Nähe ist ein bedeutsamer Faktor hinsichtlich der kommunikativen Beziehungen und der Vertrautheit der Personen50. Die Kommunikationshäufigkeit wird umso größer, je geringer der räumliche Abstand der Kommunikationspartner zueinander ist, da die direkte Wahrnehmbarkeit der Kommunikationspartner gegeben ist.

Der Faktor Zeit ist ebenfalls eine Kommunikationsvariable, die durch die Organisations-strukturen des Krankenhauses vorgegeben wird. Arbeits- und Handlungsvollzüge werden in ihrer zeitlichen Abfolge koordiniert, was zu einer Festlegung der kommunikativen Kontakte führt. Zeitknappheit führt zu Handlungsdruck und prägt in einem hohen Maße die Kommunikationsbeziehungen der Organisationsmitglieder. Bartholomeyczik [1981] kam in einer empirischen Untersuchung zum Thema „Stress und Verhalten gegenüber dem Patienten“ zu dem Ergebnis: „Je mehr Stress vorhanden ist, desto weniger reden die Schwestern mit dem Patienten“ (S. 113).

Ein weiteres Beispiel für eine strukturierte Situation im Krankenhaus ist die Visite. Das Handeln der Beteiligten ist hier festgelegt durch die bestehenden Strukturen. Der Zeitpunkt und die Dauer der Visite sind absehbar, der Ort ist vorgegeben und die Patienten werden nacheinander besucht. Durch Hierarchien wird geregelt, welche und wie viele Personen an der Visite teilnehmen, welche Positionen sie einnehmen und wer die Kommunikation steuert. Auch die Inhalte sind strukturiert, beispielsweise die Erhebung und Darstellung von Informationen über den Patienten. Es besteht ein allgemeiner Konsens über die „Definition“ der Situation. Jeder weiß – mehr oder weniger genau –, was er zu tun hat und was von ihm erwartet wird. Die Handlungsspielräume sind eingeschränkt. Spezifische Situationskonstellationen im Laufe eines Arbeitstages be-stimmen somit auch Kommunikationsstrukturen (vgl. Höflich, [1984], S. 36). Deswegen gilt ihnen für den empirischen Teil dieser Arbeit ein besonderes Augenmerk. Die Muster der Kommunikation lassen sich typischen Situationen zuordnen, so kann durch die Untersuchung von typischen Situationen ein Einblick in die interpersonelle Kommunikation in Organisationen gewonnen werden. 48 Siehe Kapitel 2.8 „Pflegerische Tätigkeiten im Krankenhaus“ 49 Kommunikationsmuster werden hier verstanden als wiederkehrendes Verhalten, dass sich an bestimmte Situationen bindet, siehe auch Kaptitel 2.3 „Kommunikation“. 50 Räumliche Distanz kann zu einer Kommunikationsbarriere führen (Reimann, [1991], S 221)

Theorie 63

2.7.2 Die Beeinflussung der Kommunikation durch Rollenerwartungen und Regeln Soziale Rollen51 haben einen großen Einfluss auf die Kommunikation. Rollenbeziehungen sind eine der wichtigsten Regulative, die Kommunikationsverhalten determinieren (Baake [1980], S. 144). Rollen beinhalten ein Set von Regeln, bzw. ein Bündel von Erwartungen und Normen, die an den Rollenträger herangetragen werden. Dadurch wird der Kommunikation ein stabilisierender Faktor hinzugefügt. Durch die wechselseitige Anti-zipation der Kommunikationspartner wird das Verhalten bestimmt und an spezifischen Situationen ausgerichtet. Weymann [2001] beschreibt diesen Einfluss am Beispiel der Schule: „Im Alter von sechs Jahren wird deutschen Kindern beigebracht, dass sie ihre Hand heben müssen, bevor sie im Klassenzimmer sprechen dürfen; (...)“ (S. 112). Anhand dieses Beispiels wird deutlich, wie durch das Ausüben einer Rolle Kommun-ikationsmuster gebildet werden. Im Krankenhaus lassen sich ebenfalls Kommunikationsmuster finden, die auf soziale Rollen zurückzuführen sind: Zum Beispiel wird ein Patient die Station nicht unabgemeldet verlassen, wenn er weiß, dass noch eine Untersuchung an ihm durchgeführt wird. Er ordnet seine eigenen Bedürfnisse den Krankenhausstrukturen unter und verhält sich so entsprechend den Erwartungen, Normen und Regeln, die an die Patientenrolle geknüpft sind.

Höflich [1984] betont die Relevanz von Regeln für die kommunikativen Beziehungen in Organisationen. Dabei definiert er den Begriff Regel wie folgt: „Regel ist zu verstehen als Vorschrift, die man befolgen kann und die anzeigt, welches Verhalten in bestimmten Kontexten verbindlich, bevorzugt oder verboten ist. Regeln betreffen Typen von Handlungen und bestimmte Rahmenbedingungen zeigen an, wann eine Regel anzuwenden ist; Regeln sind situativ“ (ebenda S. 37). Auch Regeln können einen formalen oder informellen Charakter haben. Formale Regeln schreiben etwas fest, was ohne diese Festschreibung nicht eingehalten würde. Informelle Regeln sind nicht festgeschrieben, sonder entstehen durch die Mitglieder der Organisation und ihren Beziehungen zueinander. Die Existenz von Regeln bedingt Regelmäßigkeiten im Kommunikationnikationsprozess. Einschränkend muss erwähnt werden, dass Regeln nur ein Faktor bei der Herausbildung von Kommunikationsmustern sind und dass sie keine ausreichenden Erklärungen für Kommunikationsverhalten liefern, da Regeln nur das bezeichnen, was sich ereignen kann und nicht das, was sich ereignen wird. Im Hinblick auf das Krankenhaus fordert Höflich [1984], dass die Genauigkeit von Regeln für effektive Kommunikation und der Grad ihrer Verbindlichkeit zunehmen muss (S. 40). Auf den gleichen Standpunkt stellt sich Grossmann [1995]: „für die Entwicklung der Organisation kann es nur den Weg der offiziellen anerkannten Entscheidungs- und Arbeitstrukturen geben“ (S. 307).

Rollen und Regeln sind an Situationen gebunden und werden in ihnen aktualisiert. Sie beziehen sich auf komplexe, inhaltlich miteinander verknüpfte Situationen, die für das Rollenverhalten ein Feld möglicher Interaktionen bieten (Höflich [1984], S. 44). Rollen und Regeln haben für die Kommunikation im Krankenhaus die wichtige Funktion, dass der Kommunikationsprozess dem Zufall enthoben wird und damit zu einem geordneten, überschaubaren und kalkulierbaren Prozess wird.

In Krankenhäusern lassen sich noch weitere kommunikationsbeeinflussende Phänomene finden, beispielweise die persönlichen Gewohnheiten der Organisationsmitglieder,

51 In dieser Arbeit wird auch an anderer Stelle auf soziale Rollen eingegangen, so dass hier auf das Kapitel „die Rollen der Akteure“ verwiesen werden kann.

Theorie 64

Routine-Handlungen und Rituale.52 Auch der Aspekt der Macht53 hat eine tragende Rolle. Die Begriffe Macht und Struktur sind untrennbar miteinander verwoben. „Denn wenn jede Struktur Macht, d.h. Ungleichheiten, Abhängigkeitsbeziehungen, Mechanismen der sozialen Kontrolle voraussetzt, schafft und weiterführt, so kann man genauso gut behaupten, dass es keine Macht ohne Strukturen geben kann“ (Crozier/Friedberg [1979], S. 18). Höflich [1984] weist auf den Umstand hin, dass der Grad der Handlungsfreiheit auch immer vom Grad der Machtstrukturen einer Organisation abhängig ist, bzw. davon, inwieweit das einzelne Organisationsmitglied sich diesen Machtstrukturen entziehen kann (S. 51). Durch die Beschränkung des Handelns kann auch immer eine Einschränkung der Kommunikation erfolgen, da Kommunikationschancen beschnitten werden.

Die Abbildung 20 soll den Zusammenhang zwischen den organisatorischen Strukturen, der Entstehung von typischen Situationen und der Herausbildung von Kommunikations-mustern verdeutlichen. Abbildung 20: Einflüsse der Organisationsstrukturen auf die Kommunikation.

Zeitliche Strukturen

Gewöhnung, Routine, Rituale SSiittuuaattiioonneenn

KKoommmmuunniikkaattiioonnss--vveerrhhaalltteenn

KKoommmmuunniikkaattiioonnssmmuusstteerr

Räumliche Strukturen

Regeln Rollener-wartungen

Macht

Entwurf: Katja Boguth

2.7.3 Funktionen der Kommunikation im Krankenhaus Kommunikation ist sowohl ein komplexer als auch ein zielgerichteter Vorgang. Er dient der Verwirklichung bestimmter Zwecke und Absichten (Schulz [2002], S. 172). Betrachtet man die Funktionen der Kommunikation aus der Sicht der Organisation, so dient die Kommunikation in erster Linie dem Erreichen des Organisationsziels, welches mehr oder weniger formalisiert ist. Für Krankenhäuser liegt das Organisationsziel unter anderem in der Versorgung und Behandlung kranker Menschen54. Durch die umfangreichen

52 An dieser Stelle sei auf die Monographie von Weidmann [1996] verwiesen, der ausführliche Beschreibungen hierfür liefert. 53 Im Rahmen dieser Arbeit kann keine ausführliche Auseinandersetzung mit dem Phänomen Macht erfolgen, es kann nur der Hinweis geliefert werden, dass auch Macht Kommunikation beeinflusst. 54 Weitere Organisationsziele von Krankenhäusern sind in Kapitel 2.2.1 Organisationsmerkmale beschrieben.

Theorie 65

Differenzierungen, Spezialisierungen und Arbeitsteilungen, die moderne Krankenhäuser kennzeichnen, ist die Kooperation und Koordination eine Funktion der Kommunikation, die immer größere Bedeutung erhält. (Leutzinger/Luterbacher [1994], S. 232 und Schmerfeld [1996], S. 5). Neben diesen Funktionen kommt der Kommunikation aber gleichzeitig auch eine wichtige Funktion im Hinblick auf die Behandlung des kranken Menschen an sich zu. Denn gelungene Kommunikation ist für den Heilungsprozess ein wichtiger Bestandteil. Gut funktionierende Kommunikation in einem Krankenhaus ist in zweifacher Hinsicht unerlässlich: Einerseits soll sie die Arbeitsprozesse innerhalb der Organisation regeln und wichtige Informationen weitertragen, andererseits dient sie dem Patienten zur Bewäl-tigung seiner Krankheit.

Aus der Sicht des einzelnen Mitarbeiters des Krankenhauses existieren persönliche Ziele, die er mit Hilfe von Kommunikationsvorgängen zu erreichen versucht und die mit den Organisationszielen nicht immer identisch sind. Der einzelne Mitarbeiter befriedigt durch Kommunikation seine Bedürfnisse nach Integration und sozialer Interaktion (Schulz [2002], S. 177)55. Darüber hinaus dient sie auch der Etablierung von Gruppennormen (Theis, [1994], S. 124). Um das Verhalten der einzelnen Mitarbeiter an den Zielen der Organisation auszurichten, dient wiederum die Kommunikation als wichtiges Führungsinstrument.

Es lassen sich nach den vorherigen Ausführungen folgende – für diese Arbeit relevante - Grundfunktionen der Kommunikation unterscheiden:56

1. Orientierung und Information

2. Anordnung und Anweisung

3. Koordination und Kooperation

4. Herstellung informeller Kommunikation

5. Gesprächsführung mit dem Patienten als Teil der Therapie57

2.7.3.1 Orientierung und Information

Orientierung und Information sind für die Aufgabenerfüllung der Mitarbeiter eines Krankenhauses eine wichtige Voraussetzung, da sich der Arbeitsgegenstand ständig verändert. Dies liegt am Wechsel der Patienten und auch an den Zustandsveränderungen des einzelnen Patienten, bedingt durch den Krankheitsverlauf. Es ist also unabdingbar, dass sich das Personal ständig neu orientiert. Dazu benötigt es unterschiedliche Informationen. Diese Informationen kann der einzelne Mitarbeiter nun auf zwei unter-schiedlichen Wegen erlangen. Einerseits indem er sie sich aktiv beschafft oder andererseits durch ein passives Verhalten, wenn Informationen an ihn herangetragen werden. Um diese Verhaltensweisen begrifflich unterscheiden zu können, wird die aktive Informationsbeschaffung als Orientierung bezeichnet und das passive Verhalten des Sich-Informieren-Lassens als Information. Zwei Beispiele sollen der Verdeutlichung dienen:

55 Diese Funktion der Kommunikation ist besonders im Human-Relations Ansatz der Organisationsforschung ein wichtiger Bestandteil (Theis [1994], S. 124). 56 Es zeichnet sich ab, dass die Funktionen der Kommunikationen in einem Krankenhaus so umfangreich sind, dass eine ausführliche Erörterung aller Funktionen den angestrebten Umfang dieser Arbeit sprengen würde. 57 Hinzufügen ließe sich beispielsweise auch die Mitarbeiterführung, sie ist aber nicht direkter Gegenstand dieser Arbeit.

Theorie 66

1. Eine Ärztin fragt vor dem Beginn der Visite eine Pflegefachkraft, ob es etwas Neues auf der Station gibt.

2. Eine Pflegefachkraft informiert von sich aus eine Ärztin über eine Kranken-beobachtung, die aus ihrer Sicht relevant für die Behandlung des Patienten ist.

Bei der Betrachtung der Person der Ärztin ist im ersten Beispiel ihr Verhalten als Orientierung zu bezeichnen, da sich die Ärztin aktiv um Informationen bemüht. Im zweiten Beispiel ist das Verhalten als Information zu bezeichnen, da sich die Ärztin passiv verhält, die Information wird an sie herangetragen. Die Kommunikation dient also nicht nur der Orientierung, indem sich der Einzelne relevante Informationen beschafft, sie dient auch der Weitergabe von Informationen.

Bartholomeyczik [1981] beklagt den Umstand, dass der Informationsfluss in den Krankenhäusern nicht gewährleistet ist. Das Privileg, bedeutende Informationen zu be-sitzen, wird sehr stark mit der Hierarchieebene verknüpft. Je höher die Position in der Hierarchie ist, desto mehr Informationen besitzt die Person und verwaltet sie mono-polartig. Das führt zu mühsamen Rückfragen derjenigen, welche die Informationen für ihre Tätigkeiten benötigen und verhindert eine „ganzheitliche Pflege mit psychosozialer Unterstützung des Patienten, da autonomes, selbstständiges Handeln bei mangelhafter Information nicht möglich ist“ (ebenda, S.22). Informationszurückhaltung ist eine Strategie der Machtausübung. Sie steht dem Erreichen des Organisationsziels im Wege und dient den persönlichen Interessen Einzelner.

2.7.3.2 Anordnung und Anweisung

Krankenhäuser sind geprägt durch eine hierarchische Organisationsstruktur. Die Ärzte sind den Pflegefachkräften gegenüber weisungsbefugt. Dies ist normativ im SGB V ge-regelt58. Die Notwendigkeit der Krankenpflege wird ärztlich festgestellt. Das bedeutet, dass die Ärzte den Pflegefachkräften Anordnungen und Anweisungen erteilen können und die Pflegefachkräfte verpflichtet sind, diesen Folge zu leisten. Im Zuge der Behandlung eines Patienten werden auch ihm von Seiten des Krankenhauspersonals Anordnungen und Anweisungen erteilt, die er zu befolgen hat. Die Trennung der Begriffe Anordnung und Anweisung ist graduell. Anordnung hat einen formaleren regelhafteren Charakter.

Anordnungen und Anweisungen sind relevant für die Koordinierung der Tätigkeiten, es existiert ein bestimmtes Maß an Aufgaben, das den Pflegefachkräften im Laufe eines Tages zugetragen wird und nicht immer planbar ist. Fehlende Zuständigkeitsregelungen und fehlende Stellenbeschreibungen führen dazu, dass das Aufgabenfeld der Pflegefachkräfte undurchschaubar und von der Weisungsdominanz der Ärzte stark determiniert wird. Die Weisungsbefugnis der Ärzte wird teilweise in einem großen Maße ausgenutzt, so dass alle unliebsamen Aufgaben leicht delegiert werden können. Es scheint neben den medizinisch gerechtfertigten Anordnungen und Anweisungen auch viele andere zu geben, welche die Pflegefachkräfte als ungerechtfertigt erleben. Ein Ausschnitt aus einem Interview, das der Arbeit von Grahmann/Gutwetter [1996] entnommen wurde dient als Beispiel: „Jeder aus dem Haus (...) greift sich `ne Schwester und die muss alle anfallenden Arbeiten machen, die unter ihrer Ausbildung sind...Wenn du Schwester bist, kannste alles. Du kannst in der Küche arbeiten, du kannst Wäsche waschen, du kannst den Fußboden scheuern und Pillen (stellen? Anm. K.B.) kannst du auch noch“ (ebenda, S. 33). Bei unseren Beobachtungen ergab sich die Situation, dass

58 Siehe § 27, § 28 Absatz 1, § 39 im SGB V (Schulin [2002]).

Theorie 67

eine Ärztin „Badelatschen“ vor dem Arztzimmer herumstehen sah und eine Pflegefachkraft damit beauftragte, sich um den Eigentümer der Schuhe zu kümmern. Auch Bartholomeyczik greift den Missbrauch der Weisungsbefugnis auf. Aus dieser Situation heraus entwickeln sich Konflikte zwischen den Berufsgruppen. Im Bereich der Pflege kommt es zu einem Abwehrverhalten, das sich beispielsweise in Täuschungen, Vergessen, Sabotage, Boykott, Dienst nach Vorschrift und reduzierter Kommunikation äußern kann (Grahmann/Gutwetter, [1996], S. 54ff). Funktionierende Kooperation zwischen den Berufsgruppen kann unter diesen Voraussetzungen nicht stattfinden.

2.7.3.3 Koordination und Kooperation59

Im Hinblick auf die arbeitsteilige Entwicklung der Krankenhäuser kommt der Funktion der Koordination und Kooperation ein immer höherer Stellenwert zu. Bei modernen Krankenhäusern handelt es sich heutzutage meist um ein hochkomplexes System (vgl. Kapitel Organisation Krankenhaus). Die Behandlung von kranken Menschen erfolgt in Zusammenarbeit mit mehreren Disziplinen. Schmerfeld [1996] spricht in diesem Zusammenhang „von Differenzierungen des Wissens“. Jede dieser Disziplinen hat sich zusätzlich weiter differenziert. In der Pflege kann hier an Intensiv- und Anästhesie-schwestern und –pfleger gedacht werden, in der Medizin an spezielle Fachrichtungen. Demzufolge existiert in einem Krankenhaus eine „hochentwickelte Kultur der Spezialisierung“ (Schmerfeld [1996], S. 5). Um kranke Menschen behandeln oder heilen zu können, muss dieses differenzierte Fachwissen zusammengeführt werden. Hierfür ist eine funktionale Koordination und eine enge Kooperation der Mitarbeiter für den Erfolg der Zusammenarbeit unabdingbar. In Hinsicht auf Koordination und Kooperation erfolgt die Kommunikation häufig durch die Entwicklung von Kommunikationsstrukturen, die formal oder informell sein können. Auch Grossmann [1995] weist auf den hohen Bedarf an formalen Strukturen im Bereich der fach- und bereichsübergreifenden Aufgaben hin. Doch zeigt es sich, dass es hier besondere Schwächen in vielen Krankenhäusern gibt, wie zum Beispiel im Bereich der interprofessionelle Teamarbeit und der Abstimmung zwischen den Bereichen60 (vgl. S. 306-307).

2.7.3.4 Herstellung informeller Kommunikation

Hierunter werden all die Kommunikationsvorgänge gefasst, die nicht offiziell in direkter Verbindung mit der Erreichung des Organisationsziels stehen oder keinen direkten Bezug zum Organisationsziel haben. So ist Kommunikation auch für die Entstehung und Aufklärung von Missverständnissen und Konflikten verantwortlich. Informelle Kommu-nikation kann der emotionalen Entlastung der Mitarbeiter dienen, dem Lernen und Verstehen und der Weiterentwicklung des eigenen Wissens, sie befriedigt das Bedürfnis nach sozialen Kontakten. Durch informelle Kommunikation entwickelt sich eine informelle Unternehmenskultur. Die Sozialisation des Mitarbeiters wird beeinflusst. Gerade die informelle Kommunikation wirkt sich auf die Arbeitszufriedenheit der Mitarbeiter aus (Leutzinger/Luterbacher [1994], S. 232).

2.7.3.5 Gesprächsführung mit dem Patienten als Teil der Therapie

Im Krankenhaus ist die Behandlung und die Therapie des kranken Menschen das zentrale Ziel. So stellt auch das Gespräch mit dem Patienten, das unter anderem der

59 Koordination und Kooperation sind in den Kapiteln 2.4 „Koordination“ und 2.5 Kooperation dieser Arbeit ausführlich behandelt, so dass auf eine Definition an dieser Stelle verzichtet wird. 60 Beispielsweise der Bereich der Krankenhausstation und der Bereich der Funktionseinheiten.

Theorie 68

Compliance61 dienen soll, einen wichtiger Teil der Organisationsaufgabe dar. Die Kommunikation mit dem Patienten erfolgt auch in Bezug auf Anleitung und Beratung, beispielsweise bei einer chronischen Erkrankung, die bestimmte Anforderungen an den Patienten stellt. Ein insulinpflichtiger Diabetiker muss die Durchführung der subkutan Injektion erlernen, er muss bestimmte Symptome selbst deuten können und sich an eine Diät halten.

Kommunikation dient zusätzlich der Bewältigung von Schmerzen und Krankheiten mit einer schlechten Prognose. Gerade diese Aspekte der Kommunikation im Krankenhaus bedürfen von Seiten der Mitarbeiter ein hohes Maß an Kommunikationskompetenz, da die Patienten heftige Gefühlsäußerungen zeigen können. Henze [1994] beschreibt das übliche Verhalten von Pflegefachkräften im Umgang mit diesen Bereichen des Krankenhausalltags. Die Begegnung mit Krankheit, Leid und Tod löst bei den Pflegefachkräften Ängste aus, da sie mit ihrer eigenen Sterblichkeit konfrontiert werden. Es kann zu einem Abwehrverhalten der Pflegefachkräfte kommen, was dazu führen kann, dass sie den persönlichen Kontakt zu den Patienten meiden und sich nicht auf die psychosozialen Belange des Patienten einlassen. Es entsteht ein Abwehrverhalten, welches sich in folgenden Reaktionen äußern kann:

• Verleugnung der unheilbaren Krankheit

• Vermeidung von persönlichen Kontakten mit Patienten

• Abwehr durch Überaktivität, dadurch wird dem Patienten keine Gelegenheit gegeben, sich zu äußern.

• Entmündigung, Verkindlichung und Versachlichung des Patienten (Henze [1994], S. 59 ff.).

Für den Patienten hat dies zur Folge, dass er keine Hilfe zur Bewältigung erfährt.

Für die psychosozialen Belange des Patienten scheint sich niemand mehr zuständig zu fühlen. Badura [1994] benennt als Ursache dieser Entwicklung die Technisierung der Medizin, die zur Folge hat, dass sich die Ärzte immer mehr auf den Kern ihrer klinischen Arbeit – Notfallbekämpfung, Kontrolle pathogener Prozesse etc. – zurückziehen. Die Tätigkeiten, die den ärztlichen Beruf traditionell ausmachen, wie Schmerzbekämpfung, Gefühlsregulierung, Beratung, Lebensorientierung etc. überlassen viele Ärzte immer mehr der Berufsgruppe der Pflege oder den Angehörigen des Patienten (Badura, [1994], S. 49). Im großen Maße ich kann Baduras Ansicht teilen, jedoch würde ich die Schmerz-bekämpfung weiterhin der Medizin zuordnen.62 Die Ausbildung zur Kranken-schwester/Pfleger bereitet die zukünftigen Pflegefachkräfte nicht ausreichend auf psycho-soziale Aufgaben vor63. Die Krankenpflege gehört zu den typischen Frauenberufen und 61 Unter Compliance wird im allgemeinen eine verlässliche Verordnungstreue des Patienten verstanden. Der Patient hält sich an die ärztlichen Verordnungen und übt freiwillig und erfolgreich Selbstkontrolle. Dazu benötigt er Einsicht über die Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahmen (Rosemeier [1987], S. 78). 62 Im Bereich der Anästhesie, bildet die Schmerzbekämpfung einen großen Schwerpunkt. Anästhesie: Unempfindlichkeit gegen Schmerz (Pschyrembel [1990], S. 72) 63 In der die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für die Berufe der Krankenpflege sind die Ausbildungsinhalte gesetzlich geregelt. Für die Bereiche der Psychologie, Soziologie und Pädagogik sind nur 100 Unterrichtsstunden von insgesamt 1.600 Stunden vorgesehen. Innerhalb des Bereichs der Psychologie ist die Kommunikation verankert. Es wird deutlich, dass während dieser geringen Zeitvorgabe keine professionelle Kommunikationskompetenz erlangt werden kann; es kann lediglich ein Grundlagenwissen vermittelt werden. (KrPflAPRV)

Theorie 69

Eigenschaften wie Freundlichkeit, Geduld, Wärme, Nähe und Zuwendung werden als angeborene Fähigkeiten der Frau vorausgesetzt. „Damit werden sie jedoch (...) zufällig – nicht jede Frau besitzt diese Eigenschaften“ (Bischoff, [1992] S. 154). Gerade der Umgang mit Schmerz, Leid und Tod bedarf eines professionellen Umgangs, der erlernt werden muss und einer späteren Aufarbeitung, z.B. in Form von konstruktiven Stationskonferenzen oder Supervisionsgruppen (Koch-Straube, [2001], S.92 und Henze [1994], S. 61). Thiel/Trill [1984] haben in einer Studie die Kommunikationssysteme im Pflegebereich untersucht. Der größte Teil der Kommunikation, die zwischen Pflegefachkräften und Patienten erfolgte, ist hier als reine Kommunikation beschrieben worden, wobei 30 Prozent dieser Kommunikation als psychosozial wirkende Kommunikation bezeichnet werden, deren Inhalte Patientenbefragung, Anweisung-/Erklärungen und krankheitsbezogene Gespräche waren (S. 63 ff.). Eine Bewertung dieser Prozentzahl ist nur schwer durchführbar, da kein Idealwert existiert. Es wird auch erwähnt, dass Gespräche zwischen Patienten und Pflegefachkräften meist nur wegen besonderer Anlässe geführt werden, z.B. bei der Aufnahme oder Entlassung, wenn die Pflegefachkraft Anweisungen erteilt oder Fragen an den Patienten hat. Zudem reagiert die Pflegefachkraft auf Fragen und Bitten der Patienten. Kollek et al. befragte quantitativ Patienten, wie sie die Kommunikation mit dem Krankenhauspersonal erfahren und kommt zu dem Ergebnis, dass sich in erster Linie jüngere Patienten und Frauen durch Pflegepersonal und Ärzte schlecht informiert fühlen und mehr Kommunikation oder auch Anteilnahme wünschen. Zudem ergab die Untersuchung, dass bei schwerkranken Patienten mit Ängsten, Schmerzen und Depressionen das bestehende Kommu-nikationsbedürfnis nicht befriedigt werden konnte (S. 339 ff.). Weinhold [1998] untersuchte qualitativ Konfliktsituationen zwischen Pflegefachkräften und Patienten, anhand einer Gesprächsanalyse. Konflikte werden von ihr als Kommunikationsstörungen beschrieben. Als möglichen Grund der Kommunikationsstörungen benennt sie die innere Konfliktsituationen der Pflegefachkräfte, da diese einerseits den Patientenwünschen und –bedürfnissen nachkommen und andererseits auch anderen Aufgaben erledigen müssen, die durch die Institution an sie herangetragen werden (S. 125).

Zusammenfassend kann gefolgert werden, dass die Kommunikation mit dem Patienten nur wenig bewältigende Anteile erhält und dass das Kommunikationsbedürfnis der Patienten nicht befriedigt wird. Die Pflegefachkräfte verfügen in den meisten Fällen nicht über die notwendigen professionellen Kommunikationskompetenzen und begegnen dem Bewältigungsaspekt mit Abwehr. Zudem bestehen unterschiedliche Handlungs-anforderungen die von Seiten der Patienten und von Seiten der Institution an die Pflegefachkräfte herangetragen werden. Darmann [2000] vertritt hingegen die Ansicht, dass Pflegefachkräfte gar nicht erst über besondere kommunikative Kompetenzen, wie zum Beispiel einer klientenzentrierte Gesprächsführung, verfügen müssen, da „häufig Anforderungen gestellt werden, die nur wenig Bezüge zur tatsächlich zu bewältigenden Realität einschließlich der darin auftretenden Probleme aufweisen.“ (S. 224) Ihrer Ansicht nach würden vergleichsweise wenig Patienten mit Pflegefachkräften über persönliche Sorgen sprechen wollen. In erster Linie legen die Patienten Wert auf einen freundlichen Umgangston (ebenda S. 224). Ich kann dieser Auffassung nicht zustimmen und empfinde die Argumentation als haltlos. Auch wenn es angeblich nur wenige Patienten sind, die einen Gesprächsbedarf in Hinblick einer Bewältigung äußern, so muss gerade auf diese Patienten eingegangen werden. Auch die Reanimation ist ein Vorkommnis, welches auf einer peripheren Krankenhausstation eher selten auftritt. Nichtsdestotrotz müssen die Pflegefachkräfte die nötige Handlungskompetenz besitzen, um richtig reagieren zu können.

Theorie 70

2.7.4 Konkurrenz zwischen den Grundfunktionen der Kommunikation im Krankenhaus

Die oben beschriebenen Grundfunktionen der Kommunikation im Krankenhaus stehen zum Teil in einer großen Abhängigkeit zueinander. Koordination und Kooperation kann nur dann erfolgen, wenn ein offener Umgang mit der Informationsweitergabe besteht und Informationsbesitz nicht mit Macht gleichgesetzt wird. Gerade in Hinblick auf die Kooperation der Berufsgruppen und der Bereiche (zum Beispiel die Kooperation zwischen der Krankenhausstation und den Funktionseinheiten) sind formale Strukturen ein wichtiges Instrument. Nur durch die Festlegung von Aufgabenbereichen kann verhindert werden, dass Aufgaben zwischen den Berufsgruppen hin- und hergeschoben und im schlimmsten Fall gar nicht erledigt werden. Scheinbar nicht gerechtfertigte Anordnungen oder Anweisungen können somit von den Pflegefachkräften pflegefachlich-argumentativ abgelehnt werden. Die informelle Kommunikation führt zu impliziten Gruppennormen, die einem kooperativen Verhalten im Wege stehen können. Kann eine Atmosphäre der offenen konfliktbewältigenden Kommunikation geschaffen werden, so wird diese immer förderlich für das Kooperationsverständnis sein (Schmerfeld [1996], S. 88).

In Zeiten eines zunehmenden Kostendrucks versuchen die Krankenhäuser die Per-sonalkosten zu reduzieren. Da der Bereich der Pflege zu der größten Berufsgruppe im Krankenhaus gehört, wirken sich hier die Einsparungen auch am deutlichsten aus (Bartolmeyczik, [1981], S. 23). Das führt dazu, dass der einzelne Mitarbeiter mehr Arbeit in der gleichen Zeit leisten muss. Zusätzlich wird die Liegedauer der Patienten reduziert, was zu einem größeren Arbeitsaufwand im Bereich der Pflege führt. Kommunikation in Krankenhäusern ist eine zwar immerwährende Aufgabe, der aber nur vereinzelt durch die Organisationsstrukturen ein Zeitpotential eingeräumt wird64.

Badura ([1994], S. 11ff) sieht eine Konkurrenzsituation zwischen den unterschiedlichen Tätigkeiten, die in einem Krankenhaus geleistet werden. Es existieren Tätigkeiten, die sich allein auf den körperlichen Zustand des Patienten beschränken und andere, die auch seelische und soziale Aspekte berücksichtigen. Wie schon erwähnt werden gerade die zweitgenannten Tätigkeiten sekundär behandelt, da sich die Medizin auf die pathogenen, somatischen Prozesse bezieht und der Pflege die eher kommunikationsintensiven Aufgaben zufallen, die sie aber nicht in einem ausreichenden Maße professionell erfüllen kann. Durch die immerwährenden Entwicklungen der Naturwissenschaften und der Technik wird ein großes Spektrum an Versorgungsmöglichkeiten geschaffen, die nicht im Einklang mit den tatsächlichen Versorgungsbedürfnissen der Gesellschaft liegen. Die Differenzierungen, Arbeitsteilungen und Spezialisierungen führen dazu, dass immer mehr zeitaufwendiger Koordinierungsbedarf entsteht, den in erster Linie die Pflegefachkräfte in einem Krankenhaus bewältigen müssen. Dadurch entsteht für die Pflegefachkräfte eine Konfliktsituation: Der traditionelle Anspruch liegt auf der personenbezogenen Fürsorge und Unterstützung des Patienten, die gegenwärtige Situation erfordert aber eine

64 Als strukturelle Kommunikationsvorgaben gibt es in Krankenhäusern die ärztliche Visite, Dienstübergaben der Pflegefachkräfte, Stationsbesprechungen, Dienstbesprechungen, Teambesprechungen, etc. Diese institutionell eingerichteten Kommunikationsstrukturen dienen in erster Linie der Koordination und Kooperation. Für Gespräche mit Patienten ist außerhalb der Aufnahme, der ärztlichen Visite und Entlassung sind keine strukturelle Vorgabe gegeben. Empirische Untersuchungen dieser offiziellen Kommunikationsstrukturen zeigen, dass während der Visite in allgemeinen Krankenhäusern das Gespräch gerade mit schwerkranken Patienten zu kurz und darüber hinaus asymmetrisch verläuft (Siegrist [1982], S. 20 ff). Ebenso defizitär sind Aufnahme und Entlassungsgespräche (Klapper et al [2001], S. 75-76).

Theorie 71

Prioritätensetzung zu Gunsten der technisierten Medizin und eine Qualifizierung der Pflegefachkräfte in dieser Richtung. Wobei es in der Regel der einzelnen Pflegefachkraft überlassen bleibt, wie sie sich entscheidet (Bauch [2000], S. 220). Unterstützt wird diese Entwicklung durch Personaleinsparungen, so dass auch immer weniger Zeit für ein Gespräch mit dem Patienten bleibt. Ich teile Bauchs [2000] Ansicht, wenn er folgert, dass unter diesen Voraussetzungen die Gefahr besteht, dass die interaktionsintensiven Tätigkeiten marginalisiert und in ihrer Bedeutung heruntergestuft werden (S. 220). Kommunikation, die in einem Krankenhaus geführt wird, dient also häufig der notwen-digen Kooperation und Koordination, um die somatische Behandlung durchführen zu können. Rohde [1975] beschreibt diesen Umstand sehr treffend „Im Krankenhaus findet zwar viel Kommunikation über den Patienten statt, jedoch außerordentlich karge und ritualisierte Kommunikation mit dem Patienten“ (S. 202, Formatierung im Original).

2.7.5 Zusammenfassung Kommunikation, die im Krankenhaus auf der interpersonellen Ebene – also zwischen organisatorischen Gruppen oder Abteilungen – geführt wird, ist nicht nur von der Individualität der Handelnden abhängig. Sie steht im Kontext der durch die Organi-sationsstruktur festgelegten Beziehungssysteme und der damit verbundenen Erwart-ungshaltungen und wird von typischen Arbeitssituationen beeinflusst.

In Krankenhäusern – wie auch in anderen Organisationen – lassen sich viele typische Handlungssituationen finden, die durch strukturelle Vorgaben beeinflusst werden und zu der Heranbildung von Kommunikationsmustern führen. Ob diese Kommunikationsmuster für den Kommunikationsprozess förderlich – das heißt, ob es zwischen den Kommu-nikationspartnern zu einer Bedeutungskongruenz kommen kann – oder ob sie dies verhindern, muss in den jeweiligen Situationen geprüft werden. Kommunikationsstörende Muster könnten so identifiziert und durch kommunikationsfördernde ersetzt werden. Dass es dazu auch zu Veränderungen der strukturellen Vorgaben kommen muss, bzw. zu Entwicklungen neuer Vorgaben, ist logisch unabdingbar. 65

Gut funktionierende Kommunikation ist in einem Krankenhaus in zweierlei Hinsicht relevant: Für die Organisation der einzelnen Arbeitsprozesse und für den Heilungsprozess des Patienten. Kommunikation hat in einem Krankenhaus also mehrere Grundfunktionen zu erfüllen, die sich dahingehend unterscheiden lassen, ob sie der Organisation zur Erfüllung der Arbeitsprozesse dienen oder ob sie einen direkten Teil der Therapie darstellen.

Orientierung und Information sind für die Aufgabenerfüllung der Mitarbeiter eines Krankenhauses eine wichtige Voraussetzung, da sich der Arbeitsgegenstand ständig verändert. Anordnungen und Anweisungen sind relevant für die Koordinierung der Tätigkeiten. Fehlende Zuständigkeitsregelungen und fehlende Stellenbeschreibungen führen dazu, dass das Aufgabenfeld der Pflegefachkräfte undurchschaubar und von der Weisungsdominanz der Ärzte stark determiniert wird. Neben den medizinisch gerecht-fertigten Anordnungen und Anweisungen existieren auch solche, welche die Pflegefachkräfte als ungerechtfertigt erleben. Dies kann zu Konflikten zwischen den Berufsgruppen führen, die sich in einem Abwehrverhalten der Pflegefachkräfte äußern. 65 Beispielsweise könnte die Einführung einer Pflegevisite eine strukturelle Vorgabe sein, die kommunikative Kontakte zwischen dem Pflegepersonal und dem Patienten fördert, allerdings sollte sie nicht nach dem Muster der ärztlichen Visite entwickelt werden, da die hier bestehenden Verhaltensmuster den Bedürfnissen der Patienten nicht gerecht werden (vergleiche zum Beispiel die Untersuchung von Köhle/Raspe [1982]).

Theorie 72

Eine funktionale Koordination und eine enge Kooperation der Mitarbeiter sind für den Erfolg der Zusammenarbeit unabdingbar. In Hinsicht auf Koordination und Kooperation erfolgt die Kommunikation häufig durch die Entwicklung von Kommunikationsstrukturen, die formal oder informell sein können.

Die Gesprächsführung mit dem Patienten ist für den Erfolg der Behandlung von großer Bedeutung, von ihr ist es letztlich abhängig, ob der Patient sich im Sinne der Compliance verhält oder nicht. Gespräche mit Patienten können beratend, aufklärend, informierend, anleitend oder auch bewältigend sein. Gerade die bewältigenden Gespräche, die emotional sehr belastend für die Pflegefachkräfte, bedürfen auf Seiten der Pflege-fachkräfte einer professionellen Kommunikationsfähigkeit. Diese wird den Pflegefach-kräften nur in seltenen Fällen vermittelt. Die Pflegefachkräfte reagieren mit einem Abwehrverhalten.

Der Umgang mit psychosozialen Belangen des Patienten ist in Krankenhäusern nicht geregelt. Dieser Bereich der Patientenversorgung wird zwischen den Berufsgruppen hin- und hergeschoben. Die Konkurrenzsituation zwischen den Grundfunktionen der Kommunikation geht auf Kosten der psychosozialen Aspekte der Kommunikation und verhindert letztlich eine Patientenorientierung.

2.8 Pflegerische Tätigkeiten im Krankenhaus (K. Boguth, J. Neubauer) Die Frage, was Pflegefachkräfte im Rahmen ihrer Berufsausübung zu leisten haben und was außerhalb ihres Zuständigkeitsbereichs liegt, sorgt seit geraumer Zeit für Konflikte. Steigende Arbeitsbelastung durch steigende Fallzahlen, stetige Zunahme von Maßnahmen pro Fall, sinkende Verweildauer, höhere Auslastung und sinkende Personalschlüssel sorgen für Unmut auf Seiten des Pflegepersonals. Im Rahmen verschiedener Projekte wurde in den letzten Jahren versucht, einzelne Tätigkeitsbereiche, wie z.B. Büro- und Schreibarbeiten, aus der Pflege herauszulösen. In diesem Zusammenhang ist immer wieder von „pflegefremden Tätigkeiten“ die Rede. Dieser Begriff erweist sich jedoch als fachlich und rechtlich wenig fundiert.

Tätigkeitsbereiche können durch Gesetze, fachlich-professionelle Vorgaben, vertrags-rechtliche Bestimmungen und persönliche Wertesysteme sowie durch situative Aspekte bestimmt oder beeinflusst werden.

Im Folgenden werden die gesetzlichen und fachlichen Aspekte einer Prüfung unterzogen. Die vertragsrechtlichen Bestimmungen sind in Arbeitsverträgen bzw. Stellenbeschrei-bungen zu finden. Letztere existieren im von uns untersuchten Krankenhaus nicht.

2.8.1 Arbeitsinhalte Das Aufgabenspektrum der Pflegefachkräfte im Krankenhaus ist sehr umfassend. Es reicht von pflegerischen Handlungen am Patienten über administrative, organisatorische und hauswirtschaftliche Aufgaben, die Bearbeitung psychosozialer Anforderungen bis hin zu Anforderungen, welche durch die Anleitung von Auszubildenden und durch die Einarbeitung neuer Mitarbeiter /-innen entstehen (Meyer, 1996, S. 14).

Art und Umfang pflegerischer Tätigkeiten sind gesetzlich nicht geregelt. Das Kranken-pflegegesetz regelt neben dem Schutz der Berufsbezeichnung u.a. die Inhalte der Ausbildung. Dadurch soll gewährleistet werden, dass Personen, welche die Berufs-

Theorie 73

bezeichnung „Krankenschwester“ bzw. „Krankenpfleger“ etc66. führen, im Besitz der zur Ausübung des Berufs nötigen Kompetenzen sind. So ist es eine Vorlage dafür, welches Aufgabenspektrum der Gesetzgeber für die Krankenpflegeberufe vorsieht. § 4 des Krankenpflegegesetzes (KPflG) vom 4.6.1985 lautet:

(1) Die Ausbildung für Krankenschwestern und Krankenpfleger und für Kinderkranken-schwestern und Kinderkrankenpfleger soll die Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten zur verantwortlichen Mitwirkung bei der Verhütung, Erkennung und Heilung von Krankheiten vermitteln (Ausbildungsziel). Die Ausbildung soll insbesondere gerichtet sein auf:

1. die sach- und fachkundige, umfassende, geplante Pflege des Patienten, 2. die gewissenhafte Vorbereitung, Assistenz und Nachbereitung bei Maßnahmen der

Diagnostik und Therapie, 3. die Anregung und Anleitung zu gesundheitsförderndem Verhalten, 4. die Beobachtung des körperlichen und seelischen Zustandes des Patienten und der

Umstände, die seine Gesundheit beeinflussen, sowie die Weitergabe dieser Beobachtungen an die an der Diagnostik, Therapie und Pflege Beteiligten,

5. die Einleitung lebensnotwendiger Sofortmaßnahmen bis zum Eintreffen der Ärztin oder des Arztes,

6. die Erledigung von Verwaltungsaufgaben, soweit sie in unmittelbarem Zusammenhang mit den Pflegemaßnahmen stehen.

Das Gesetz nutzt eine indifferente Formulierung bezüglich der Handlungsautonomie der Krankenpflegekräfte: einerseits sollen sie verantwortlich handeln, andererseits besteht dieses Handeln in einer Mitwirkung (vgl. a. Weidner [1995] S. 111). Die am 1.1.2002 in Kraft tretende Novellierung des Krankenpflegegesetzes behält diese Formulierung bei, differenziert später aber zwischen Aufgaben, welche durch die Krankenpflegekräfte eigenständig ausgeführt werden und solchen, bei denen den Krankenpflegekräften eine mitwirkende Rolle zukommt. In Artikel 1 Satz 2 des „Entwurf eines Gesetzes über die Berufe in der Krankenpflege vom ... 2002“67 68 heißt es:

Die Ausbildung für die Pflege nach Absatz 1 soll insbesondere dazu befähigen

1. die folgenden Aufgaben eigenständig auszuführen:

a) Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege,

b) Evaluation der Pflege, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege, c) Beratung, Anleitung und Unterstützung von Patientinnen und Patienten und ihrer

Bezugspersonen in der individuellen Auseinandersetzung mit Gesundheit und Krankheit,

d) Einleitung lebenserhaltender Sofortmaßnahmen bis zum Eintreffen der Ärztin oder des Arztes,

2. die folgenden Aufgaben im Rahmen der Mitwirkung auszuführen:

a) eigenständige Durchführung ärztlich veranlasster Maßnahmen, b) Maßnahmen der medizinischen Diagnostik, Therapie oder Rehabilitation,

66 Geschützt sind auch die Berufsbezeichnungen „Kinderkrankenschwester“, Kinderkrankenpfleger“, „Krankenpflegehelferin“ und „Krankenpflegehelfer“. Ab Inkrafttreten der Novellierung ändern sich diese Berufsbezeichnungen in „Gesundheits- und Krankenpflegerin“ etc. 67 Quelle: http://www.bmgesundheit.de/downloads-gesetze/gesundheitsberufe/krankenpflege-gesetz/krpflg.htm (Zugriff: 28.11.2002) 68 Nach Artikel 3 KPflG tritt dieses Gesetz am 1. Januar 2004 in Kraft

Theorie 74

c) Maßnahmen in Krisen- und Katastrophensituationen,

Hier ist ein Tätigkeitsbereich vorgesehen, welcher für eine eigenständige Bearbeitung durch die Pflege vorgesehen ist. Das heißt, dass Pflegefachkräfte in der Lage sein müssen, diese Tätigkeiten eigenständig durchzuführen69, nicht jedoch, dass niemand anderes diese Tätigkeiten durchführen darf. Also hat die Krankenpflege keine vorbehaltenen Tätigkeiten, d.h. es gibt keinen Tätigkeitsbereich, der nur durch examinierte Pflegefachkräfte durchgeführt werden darf.

Nach SGB V § 28 Abs. 1 (2) stellt der Arzt den Bedarf an Krankenpflege fest. „Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist.“ Hiermit wird die ärztliche Weisungsbefugnis gegenüber Pflegefachkräften begründet. Eine Abgrenzung von Tätigkeiten, welche Pflegefachkräfte selbst initiieren und verantworten, ist danach nicht möglich. Dies steht in Kontrast zur Intention der Novellierung des Krankenpflegegesetzes70.

2.8.2 Grund- und Behandlungspflege Wenn es nicht möglich ist, pflegefachliche Tätigkeitsbereiche vorbehaltlich abzugrenzen oder das Tätigkeitsspektrum insgesamt einzugrenzen, soll im Folgenden die Frage erörtert werden, wie sich die pflegerischen Tätigkeiten kategorisieren lassen. Ziel dieser Auseinandersetzung ist es, Kriterien zu identifizieren, anhand derer Soll- Ist- Vergleiche durchgeführt werden können und welche in praktischen Zusammenhängen einen Beitrag zur Bestimmung von Prioritäten leisten können.

In §37 Abs. 1 (2) SGB V wird eine Trennung pflegerischer Tätigkeiten in Grund- und Behandlungspflege vorgenommen: „Häusliche Krankenpflege umfasst die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung.“

Die sozialrechtliche Kategorien „Grundpflege“ und „Behandlungspflege“ haben sich innerhalb der Berufsgruppe der Krankenpflege weitgehend durchgesetzt. Dabei ist unklar, welche Kriterien diesen Kategorien zugrunde liegen. Es kommen folgende Kriterien in Frage:

Trennung nach Anordnung: „Die Grundpflege umfasst den eigenständigen Bereich der Krankenschwester und Pflegerin, d.h. es handelt sich dabei um jene Tätigkeiten, welche die Pflegeperson aufgrund ihrer Ausbildung, ihres Berufs- und Verantwortungs-bewusstseins selbständig ausführt. Sie ist dabei nicht auf die Verordnung oder Anweisung eines Arztes angewiesen. (...) Die Behandlungspflege umfasst all jene Handlungen, welche die Schwester selbständig oder in Zusammenarbeit mit dem Arzt oder Spezialisten, aber immer auf seine Verordnung hin ausführt.“ (Juchli [1973], S 27, Formatierung im Original). Eine solche eigenständige Initiierung pflegerischer Maßnahmen ist jedoch nach deutschem Recht erst mit Inkrafttreten des novellierten KPflG am 1.1.2004 vorgesehen.

Trennung nach Qualifikation: Eichhorn [1975] nimmt diese Kategorisierung nach drei Grundbedürfnissen des Patienten vor:

69 In der Begründung zur Novellierung des KrPflG heißt es: „In Nummer 1 werden die Aufgaben genannt, die den „Kernbereich“ der pflegerischen Tätigkeiten darstellen und von den Berufsangehörigen (...) eigenständig, ohne Beteiligung von anderen Berufsgruppen, z.B. einer Ärztin oder eines Arztes, ausgeführt werden“ (S. 13) 70 Besonders im Bereich der ambulanten Pflege führt dies zu Konflikten zwischen Ärzten /-innen und Pflegefachkräften (vgl. Böhme [1998], 57ff)

Theorie 75

1. Befriedigung der Grundbedürfnisse

2. Bedürfnisse nach psychischer und sozialer Betreuung,

3. Behandlungspflege, welche sich aus den Patientenbedürfnissen nach Kranken-hausbehandlung, also Diagnostik und Therapie ableiten. (Eichhorn [1975], S. 342)

In der Folge ordnet er die psychosozialen Bedürfnisse der Grundpflege zu, woraus sich die Zweiteilung von Grund- und Behandlungspflege ergibt. Darüber hinaus benennt Eichhorn Tätigkeiten, welche den Bereichen Verwaltung, Versorgung und Hausarbeit zuzuordnen sind.

Eichhorn [1975] nimmt für seine Einteilung folgende Differenzierung von Tätigkeiten vor (S. 342ff):

- Grundpflege (z.B. Aufnahme, Entlassung, Betten, Lagern, Körperpflege, Speisen-versorgung inkl. Sondierung, persönlicher Kontakt inkl. Unterhaltung, pflegerisches Gespräch, allgemeine und seelsorgerische Fürsorge, etc.)

- Behandlungspflege (z.B. Versorgung von Wunden, Ausführen von Infusionen, Arzt-visite, Vitalzeichenkontrollen, „besonderes Beobachten“, Ausführung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen, etc.)

- Verwaltung und Versorgung (diese gewährleisten einen geregelten Ablauf der pflegerischen Arbeiten, beinhalten aber z.B. auch die Aus- und Fortbildung des Per-sonals)

- Hausarbeit (Erhaltung der Hygiene im unmittelbaren Patientenbereich).

Eichhorn [1975] schreibt den aufgeführten Tätigkeitsbereichen in den weiteren Aus-führungen ein unterschiedliches Maß an erforderlicher Qualifikation der ausführenden Person zu. Die Tätigkeiten, die dem Bereich der Grundpflege zugeordnet wurden, beschreibt er als „schneller erlernbar, als die schwierigeren Verrichtungen im Bereich der Behandlungspflege“ (S. 366). Die Gesprächsführung mit dem Patienten wird in der Einteilung nach Eichhorn der Grundpflege zugeordnet, was aus pflegefachlicher Sicht problematisch ist. Aufklärende, beruhigende und beratende Gespräche erfordern eine hohe Qualifikation seitens der Pflegefachkraft (Elkeles [1994], S. 37). Elkeles kritisiert die Gliederung nach Eichhorn zusätzlich auch dahingehend, dass die Komplexität der Tätigkeiten bei dieser rein funktionellen Gliederung verloren geht. Jede pflegerische Tätigkeit besteht zum Teil aus einer patientennahen und einer patientenferne Phase. So besteht z.B. die Pflege eines fiebernden Patienten sowohl aus grundpflegerischen Tätigkeiten (häufiges Wechseln der Bettwäsche), aus Behandlungspflege (ermitteln der Temperatur und Krankenbeobachtung), aus hauswirtschaftlichen Tätigkeiten (Wäscheversorgung) und aus verwaltenden Tätigkeiten (Kurvenführung). Auch die scheinbar „einfachen angeblichen Anlerntätigkeiten“, wie z.B. das Wechseln der Bettwäsche, bedürfen in ihrer Durchführung das Wissen um spezielle pflegerische und medizinische Zusammenhänge (Elkeles [1994], S. 36).

Siegrist [1978] benennt ebenfalls Kriterien für die Zuordnung von Tätigkeitsgruppen, die sich nur teilweise mit Eichhorn decken:

- pflegerische Hilfstätigkeit (Betten reinigen, „Topfen“)

- einfache Pflege- und Versorgungstätigkeiten (Verordnungen durchführen)

- qualifizierte Pflegearbeiten (Spritzen, Medikamente vorbereiten, Schwerkranke überwachen)

Theorie 76

- administrativ-leitende Tätigkeiten (z.B. Visite assistieren, Kurven ausarbeiten). (Siegrist [1978], S. 62)

In dieser Gruppierung findet die Gesprächsführung keine Erwähnung. Sie impliziert eine Rangfolge, der zufolge es pflegerische Tätigkeiten gibt, welche keiner oder nur einer geringen Qualifizierung bedürfen und solche, die einer sehr qualifizierten Person bedürfen, nämlich der Leitungskraft. Dass gerade die Kurvenführung und die Begleitung der Ärzte bei der Visite als die „ranghöchsten“ Tätigkeiten eingestuft werden, legt die Vermutung nahe, dass das Image pflegerischer Tätigkeiten mit abnehmendem persönlichen Kontakt zum Patienten ansteigt.

Ein Versuch der Zuordnung einzelner Tätigkeiten zu den Kategorien Grund- und Behandlungspflege wirft auch deshalb Probleme auf, weil aufgrund der obigen Aus-führungen unklar ist, nach welchen Kategorien sich die Zuordnung richten soll. Beispielsweise ist die Dekubitusprophyllaxe im Rahmen einer Trennung nach Art der Tätigkeit von Eichhorn [1975] der Grundpflege zugeordnet. Nach Trennung anhand der benötigten Qualifizierung wäre sie dementsprechend durch angelernte Pflegepersonen durchzuführen. Dies hätte zur Folge, dass ein pflegefachlich hochdifferenzierter Komplex in der Ausführung minder qualifizierten Pflegepersonen überlassen würde, was negative Auswirkungen auf die Pflegequalität hätte.

Die Einteilung nach Grund- und Behandlungspflege ist also artifiziell und fragmentiert die Pflege in einer Art, die weder den Patienten noch einer professionellen Pflege gerecht wird. Sie würde die ganzheitliche Betrachtung71 des Menschen aufheben zugunsten einer Übernahme des medizinischen naturwissenschaftlich-mechanistischen Paradigmas, welches auf die Kontrolle somatischer Prozesse unter Fokussierung einzelner Körperteile und –organe ausgerichtet ist.

2.8.3 Andere Kategorisierungen Bartholomeyczik et al. [1993] nehmen, ähnlich wie Juchli [1973], eine Unterteilung der pflegerischen Arbeiten nach Entscheidungs- und Verantwortungsbereichen vor, ohne jedoch die Begriffe Grund- und Behandlungspflege zu bemühen. Dabei beziehen sie sich auf das Management-Modell von Krohwinkel ([1993], S. 17). Die Autorinnen wählen einen Weg, der von der funktionellen Gliederung wegführt und Tätigkeitsbereiche identifiziert, die in der Entscheidungs-, Durchführungs- und Evaluationsverantwortung der Pflegenden selber liegen. Hierunter fallen die komplexen pflegerischen Maßnahmenbündel, welche im Zusammenhang mit der Organisation und Dokumentation des Pflegeprozesses stehen und sich an den Bedürfnissen der Patienten /-innen orientieren.

Daneben unterscheiden sie Tätigkeiten, bei denen die Pflegenden lediglich die Durch-führungsverantwortung haben. Dies sind z.B. unterstützende Handlungen bei medi-zinischen Handlungsprozessen und die Mitarbeit bei Diagnostik und Therapie. Die Entscheidungs- und Delegationsverantwortung liegt bei der Medizin. Diese Handlungs-felder sind, und hierin liegt der Unterschied zu den vorher genannten Autoren, den ersteren nach Ansicht von Bartholomeyczik hierarchisch unterzuordnen (Bartholomeyczik [1993], S. 95).

Die Unterteilung, die Bartholomeyczik et al. [1993] vorgenommen haben, soll als Grund-lage der Beschreibungen der Tätigkeiten im weiteren Verlauf dieser Arbeit dienen, da sie die Komplexität der Tätigkeiten berücksichtigt, keine Unterscheidung nach Qualifikation

71 siehe Berufsbild der Krankenpflege DBfK [1992]

Theorie 77

vornimmt und die Pflege prozesshaft beschreibt. Im Folgenden wird eine Einteilung pflegerischer Tätigkeiten vorgenommen, wobei darauf hinzuweisen ist, dass die Einteilungen nicht immer eindeutig sein können, sondern eine Priorisierung darstellen, welche die Komplexität des Gegenstands berücksichtigt:

- Pflegefachliche Tätigkeiten: Tätigkeiten, welche in Hinblick auf Entscheidung, Durch-führung und Evaluation im Verantwortungsbereich der Pflegefachkräfte liegen (in Abbildung 21 sind diese Tätigkeiten im eckigen Ausschnitt mit der Bezeichnung „ausschließlich pflegefachliche Tätigkeiten“ dargestellt).

- Medizinisch-somatische Tätigkeiten: Entscheidungs-, und Delegationsverantwortung dieser Tätigkeiten liegen im ärztlichen Bereich, lediglich die Durchführungsver-antwortung bei den Pflegefachkräften.

- Gefühlsarbeit: Die Tätigkeiten, die speziell unter Berücksichtigung der Antwort der bearbeiteten Person geleistet werden und die im Dienst des Hauptarbeitsverlaufs erfolgen72 (Strauss, et al. [1980] S. 629).

- Administration: Verwaltungs- und Schreibarbeiten wie das Bearbeiten von Anforderungsscheinen und Formularen, aber auch organisatorische und koordinierende Tätigkeiten wie z.B. Telekommunikation, etc. Die administrative Tätigkeit des Führens der Pflegedokumentation stellt als prioritär pflegefachliche Tätigkeit eine Mischform dar.

- Technikintensive Tätigkeiten: Hierunter fallen Tätigkeiten, die sich durch eine Beschäftigung mit Technik auszeichnen. Medizintechnik dominiert nicht nur Intensivstationen, sie ist auch in zunehmendem Maße in peripheren Stationen zu finden. Die von uns beobachtete Station ist beispielsweise im Besitz mehrerer elektrischer Perfusionspumpen, Infusionspumpen, eines Geräts zur elektrischen Kardioversion etc. Auch beschränkt sich Medizintechnik nicht auf medizinische Bereiche, sie hält auch Einzug in pflegerische Arbeitsbereiche (Hydraulik-, Lowflowbetten etc.).

- Hauswirtschaft: Hierunter fallen u.a. Reinigungstätigkeiten, Wäschever- und Entsorgung etc.73

- Instandhaltung: Die Tätigkeiten, welche der Instandhaltung der Stationseinrichtung dienen.

72 Auf den Begriff Gefühlsarbeit wird im weiteren Verlauf dieser Arbeit noch näher eingegangen Seite 73 Nach Absatz 2 § 4 des Krankenpflegegesetzes (KPflG) vom 4.6.1985 sind diese Tätigkeiten vornehmlich Bestandteil der Ausbildung für Krankenpflegehelfer /-innen: „Die Ausbildung für Krankenpflegehelferinnen und Krankenpflegehelfer soll die Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten für die Versorgung der Kranken, sowie die damit verbundenen hauswirtschaftlichen und sonstigen Assistenzaufgaben in Stations-, Funktion und sonstigen Bereichen des Gesundheitswesens vermitteln (Ausbildungsziel).“

Theorie 78

Abbildung 21: Pflegerische Tätigkeitsbereiche

Hauswirt-schaft

Adminis-tration

Ausschließlich pflegefachliche

Tätigkeiten

Ärztlich veranlasste Tätigkeiten

Instandhaltung

Gefühlsarbeit Technikintensive

Tätigkeiten

Erklärung: Die grün markierte, gestrichelt um-rahmte Fläche bezeichnet die pflege-fachlichen Tätigkeitsbereiche. Hier wird deutliche, dass es Überschnei-dungen pflegefachlicher mit anderen Tätigkeitsbereichen gibt. Die nicht grün markierten Flächen sind Tätigkeitsbe-reiche, die einer pflegefachlichen Grundlage entbehren (sogenannte „pflegefremde“ Tätigkeiten). Die Über-gänge sind jedoch nicht scharf abzu-grenzen.

Darstellung: K. Boguth, J. Neubauer

Abbildung 21 veranschaulicht die Tatsache, dass Tätigkeiten wie Hauswirtschaft, Administration zum Teil eine pflegefachliche Grundlage haben (diese Tätigkeiten liegen im grün markierten, gestrichelt gerahmten Bereich), zum Teil aber auch gar nichts mit Pflege zu tun haben (diese liegen außerhalb dieses Bereichs).

ADS74 und DBfK [1990] identifiziert pflegefremde Tätigkeiten in den Bereichen der Ver-waltung (zum Beispiel „in der Übernahme von Telefonvermittlungs- und Pfortendiensten, archivierende Arbeiten, Verschicken von Untersuchungsmaterial und Befunden“ (S. 4)), im Bereich hauswirtschaftlicher Tätigkeiten (zum Beispiel „alle Reinigungsarbeiten im gesamten Krankenhaus rund um die Uhr inklusive Bettplatz und Arbeitsräume“ (S. 5)), im Bereich ärztlicher Tätigkeiten (zum Beispiel „ärztliche Sekretariats- und Dokumentations-arbeiten, Blutentnahmen“ (S. 5)), in Hol- und Bringediensten (S. 4) sowie in Tätigkeiten anderer Dienstbereiche (zum Beispiel „medizinisch-technischer Assistenten, (...) Glucose-Bestimmung, (...) Sozialdienste, DesinfektorInnen, (...) Haustechniker“ (S. 6)). Dies wird damit begründet, dass diese Tätigkeiten „kein professionell pflegerisches Handeln erfordern“ (S. 1).

Bartholomeyczik [1993] untersuchte den Einsatz von Stationsassistentinnen als struktur-verbessernde Maßnahme in sechs Stationen von Akutkrankenhäusern. Die Ergebnisse dieser Untersuchung werden in Abbildung 22 veranschaulicht. Hierbei wurden sämtliche Arbeiten aller dem Pflegepersonal zugehörigen Personen (unabhängig von ihrer Qualifikation) vom Beginn der Frühschicht bis zum Ende der Spätschicht erfasst. In diesem Zusammenhang möchten wir auf den von Bartholomeyczik als bedenklich beschriebenen Umstand hinweisen, dass die Pflegenden zu einem hohen Anteil (12%) Zusatzaufgaben (in diesem Fall wurden vor allem Transport und Reinigungsarbeiten genannt) geleistet haben. Ein Fünftel der Arbeitszeit Pflegender wurde also auf berufsfremde Tätigkeiten verwendet.

74 Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schwesternverbände Pflegeorganisationen e.V.

Theorie 79

Abbildung 22: Aufgaben des Pflegepersonals im Akutkrankenhaus

Direkte Pflege31%

Zusatzaufgaben12%

Administration11%

Persönliche Zeit5%

Pflegedokumentation2%

Mitarbeit bei Diagnostik und Therapie

19%

Kooperations-aufgaben20%

Quelle: Bartholomeyczik [1993]

Ein weiteres Ergebnis dieser Untersuchung war die Feststellung, dass die Aufgaben der eigenständigen Pflege durch die Pflegenden nachrangig behandelt wurden. An erster Stelle der Prioritätensetzung rangierte die Mitarbeit bei medizinischer Diagnostik und Therapie.

2.8.4 Gefühlsarbeit Pflegefachliche Tätigkeiten zeichnen sich überwiegend durch einen persönlichen Kontakt zum Patienten aus. Gerade hier liegt ein großer Unterschied zu Berufen, deren zu bearbeitender Gegenstand kein lebendes Objekt ist. Pflegefachliche Tätigkeiten am Patienten stellen funktionale Handlungen dar, welche häufig durch „weiche“, einfühlsame Handlungen begleitet werden. Zum Beispiel kann eine Pflegefachkraft das Eincremen der Haut eines Patienten mit einer gefühlvollen Massage verbinden, oder sie kann einen Verband besonders vorsichtig ablösen, einem Patienten über den Arm streichen und ihn mit Worten beruhigen. Lange Zeit wurden diese Aspekte nicht als Tätigkeit wahrge-nommen, sondern der Krankenpflege per se zugeschrieben. Dies gründet auf der Tatsache, dass es sich bei der Krankenpflege um einen Frauenberuf handelt, dem diese einfühlsamen Tätigkeiten als typisch weibliche zugeschrieben wurden. Strauss et al. [1980] identifizierten diese Tätigkeiten erstmals in einer Untersuchung75 als Gefühlsarbeit. Gefühlsarbeit wird immer da geleistet, wo Menschen an lebenden Objekten tätig sind. Im Gegensatz zu Arbeiten an unbelebten Objekten wird hier die Komplexität der Arbeit durch die Antwort des lebenden Objektes vergrößert. Die Autoren definieren Gefühlsarbeit folgendermaßen: „Gefühlsarbeit ist eine Arbeit, die speziell unter Berücksichtigung der Antwort der bearbeiteten Person geleistet wird und die im Dienst des Hauptarbeitsverlaufs erfolgt.“ (Seite 629).

75 Im Rahmen dieser Untersuchung wurde der Umgang des Krankenhauspersonals mit den Patienten den beschrieben.

Theorie 80

Die Gefühlsarbeit der Pflegefachkräfte ermöglicht oder erleichtert das Ausüben von medizinischen Handlungen am Patienten.

Gefühlsarbeit kann in unterschiedliche Arten differenziert werden:

• Trostarbeit: Die Pflegefachkräfte trösten den Patienten bei unangenehmen Unter-suchungen durch das Halten seiner Hand oder durch verbale Äußerungen wie zum Beispiel : „Sagen sie mir, wenn es weh tut.“

• Fassungsarbeit: Die Pflegefachkräfte fordern den Patienten – bei für den Patienten sehr schmerzhaften Maßnahmen – auf, noch etwas durchzuhalten, sie beteuern, dass es gleich vorbei sei, etc.

• Identitätsarbeit: Die Pflegefachkräfte helfen dem Patienten über Identitätskrisen hinweg.

• Biographiearbeit: Die Pflegefachkräfte machen den Patienten auf positive Ver-änderungen seines Zustands aufmerksam.

• Vertrauen: Die Pflegefachkräfte passen ihr Arbeitstempo den Bedürfnissen des Patienten an, sie erklären ihm die einzelnen Arbeitsschritte (Strauss et al. [1980], S. 635 ff.).

Als weiteres charakteristisches Merkmal der Gefühlsarbeit beschreiben Strauss et al. [1980], dass Gefühlsarbeit in den meisten Fällen ad hoc geleistet wird und nicht geplant erfolgt. Sie wird eher von Einzelpersonen erbracht als vom Team. Sie wird meist implizit und von anderen unbemerkt ausgeführt (S. 635). Sie wird selten als Tätigkeit dokumen-tiert oder bei Übergaben erwähnt.

In Krankenhäusern, deren Unternehmensphilosophie einen psychosozialen Schwerpunkt hat, hat die Gefühlsarbeit einen höheren Stellenwert. In diesen wird ein höheres Maß an Gefühlsarbeit geleistet. Sie kann sogar verordnet werden und sie wird dokumentiert. (Strauss et al. [1980], S. 635).

Klapper et al. [2002] haben in ihren Untersuchungen im Rahmen des Modellprojekts InterKiK die interessante Beobachtung gemacht, dass in den Pflegeberichten einer Station, die sich vorher durch Qualitätszirkelarbeit mit dem Thema Dokumentation befasste, vermehrt die „weichen“ psychosozialen Aspekte in den Pflegeberichten dokumentiert wurden (Klapper et al., [2002], S. 90). Uns erscheint dies ein Hinweis dafür zu sein, dass, wenn pflegefachliche Tätigkeiten in der Stationsgruppe reflektiert wurden, auch die psychosozialen Aspekte an Bedeutung gewinnen und als wichtige (doku-mentationswürdige) Tätigkeiten anerkannt werden.

Strauss et al. [1980] beschreiben die Konsequenzen von nicht geleisteter Gefühlsarbeit. Wenn aus der Sicht des Patienten Gefühlsarbeit schlecht oder gar nicht erfolgt, wirkt sich das nicht nur negativ auf die Compliance aus, sondern auch auf die Kommunikation zwischen Personal und Patient, sowie auf die Stimmungen, Haltungen und die Identität des Patienten.

Die Zufriedenheit der Patienten hängt auch von der Qualität der Gefühlsarbeit ab.

Gefühlsarbeit ist im Rahmen der Pflegeausbildung kein verankerter Lehrinhalt. Pflege-fachkräfte können Kompetenzen in diesem Bereich also nur über Sozialisationsprozesse erlernen. Die Entwicklung dieser Kompetenz ist unter anderem von der Art und Weise abhängig, wie mit Gefühlsarbeit im Arbeitsumfeld umgegangen wird.

Theorie 81

Insbesondere im Sinne einer konsequenten Patientenorientierung muss der Gefühlsarbeit im Rahmen pflegerischer Tätigkeiten ein hoher Stellenwert eingeräumt werden.

2.8.5 Die Pflegepersonal Regelung (PPR) Die Pflegepersonalregelung regelte als Bestandteil des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21. 12. 1992 „die Maßstäbe und Grundsätze für die Ermittlung des Bedarfs an Fachpersonal für den Pflegedienst mit Ausnahme der Pflege in Intensiveinheiten, Dialyse-einheiten und in der Psychiatrie“ (§ 1 Absatz 1 Satz 2 des Artikel 13 GSG).76 Sie galt in einem Übergangszeitraum vom 1. 1. 1993 bis zum 31. 12. 1996.

Die notwendigen Pflegemaßnahmen sind in der Pflegedokumentation auszuweisen. Zu diesem Zweck kategorisiert das Pflegefachpersonal alle einzelnen Patienten /-innen täglich in eine von insgesamt neun Pflegestufen (A1/S1 – A3/S3)77, welche unter Einbezug des Pflegegrundwertes78 sowie des Fallwertes79 für die Personalberechnung herangezogen wird. Daraus wird ein auf Minutenwerten für einzelne Tätigkeiten basierendes Zeitkontingent errechnet, welches die Grundlage der Personalbemessung bildet.

So werden beispielsweise je nach Pflegestufe für „Kommunikation, soweit sie nicht zeit-gleich im Zusammenhang mit anderen pflegerischen Leistungen erbracht wird, insbesondere

• Entlastende und orientierungsgebende Patientengespräche • Begleiten des Patienten in der Phase des Sterbens • Gespräche mit Angehörigen einschließlich Beraten • Patientenbezogene Informationsgespräche einschließlich telefonischer Kontakte“

(Schöning et al. [1995], S. 186)

für A1 4,42 Minuten, für A2 6,9 Minuten und für A3 9,35 Minuten je Patient und Tag berechnet. Bei einem Vergleich aller Tätigkeiten fällt auf, dass „mit zunehmender Erweiterung des Leistungsspektrums der ‚Allgemeinen Pflege’ der Anteil kommunikativer Leistungen sinkt“ (Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes NRW [1996], S. 120f).

Meyer [1996] führt aus, dass die PPR von einer ganzheitlichen Pflege ausgeht und den Tätigkeitsprofilen Minutenwerte zugrundelegt, welche „den heutigen Anforderungen an eine moderne Krankenpflege entsprechen sollen“ (S. 15). In der amtlichen Begründung zu § 6 der Pflege-Personalregelung heißt es: „Krankenpflege heißt, den Patienten in seiner aktuellen konkreten Situation und Befindlichkeit aufnehmen, ihn annehmen, sich ihm liebvoll zuwenden, ihn umsorgen, sich für ihn einsetzen, ihn gegebenenfalls auf seinem Weg zum Tod begleiten. (...) Personale Pflege setzt voraus, dass zwischen Pflegenden 76 Die PPR galt für Krankenhäuser, soweit auf diese die Pflegesatzvorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und die Bundespflegesatzverordnung Anwendung fanden. 77 „A“ steht für Allgemeine Pflege, welche „in der Verantwortung der Pflege liegt, d.h. die hier erforderlichen Leistungen werden nicht durch die Ärzte, sondern durch die Pflegenden initiiert, durchgeführt und kontrolliert“ (Schöning et al. [1995], S. 58); „S“ steht für spezielle Pflege, deren Anordnungsverantwortung bei den Ärzten liegt (ebenda, S. 64). 78 Der Pflegegrundwert sieht ein bestimmtes Zeitkontingent für pflegerische Leistungen pro Tag pro Patient /-in vor. Hier sind beispielsweise Leistungen wie die Dienstübergaben, Einarbeitung neuer Mitarbeiter /-innen, Teambesprechungen, Leistungen im Zusammenhang mit der Ablauforganisation der Station, Hygiene-, Sicherheits- und Umweltschutzmaßnahmen etc. gemeint. 79 Hier werden einmalige Leistungen pro Fall, wie z.B. Aufnahme, Entlassung, Exitus, Verlegung, subsummiert.

Theorie 82

und Gepflegten Beziehungen entstehen, in denen anvertrautes Leiden und Leben gemeinsam getragen werden können. Diese Beziehungen leben von Kommunikation in vielfältiger Ausgestaltung, vor allem in Gesprächen.“ (Schöning et al [1995], S. 24)

Wie solche Ansprüche mit den für die Kommunikation veranschlagten Minutenwerten zu realisieren sind, wird nicht weiter ausgeführt.

Gerste et al. [2002] beschreiben, dass die PPR zunächst spürbare Verbesserungen im Bereich des Pflegepersonals für den Zeitraum ihrer Anwendung bewirkt hat: Bis 1996 war im Bereich des Pflegepersonals ein Anstieg zu verzeichnen. Die Zahl der Pflegetage je Vollkraft reduzierte sich bis 1996 um bis zu 25%. Danach nahm sie allerdings wieder zu. „Anders als beim ärztlichen Personal sind seit 1997 abnehmende Personalkapazitäten im Pflegebereich zu beobachten, was neben dem forcierten Kapazitätsabbau auf das Aussetzen der Pflege-Personalregelung zurückführt werden kann“ (siehe Abbildung 23). Im Zeitraum von 1991 bis 1999 nahm die Anzahl der Ärzte um 12% zu. Die Anzahl des Pflegepersonals nahm im gleichen Zeitraum um 9% zu, wobei sie, wie oben erwähnt, seit 1997 wieder abnahm. Die Relation zwischen ärztlichem und Pflegepersonal verschob sich von 1991 bis 1999 deutlich zu Gunsten der Ärzte. Die Fallzahlsteigerung bewirkte, dass 1991 46 Fälle auf eine Pflegefachkraft entfielen und 1999 51 Fälle (Gerste et al. [2002], S. 24f). Abbildung 23: Personalentwicklung im Pflegedienst in der Bundesrepublik Deutschland

Quelle: Gerste et al. [2002], S. 24

Die positive zahlenmäßige Entwicklung des Pflegepersonals im Zeitraum der Anwendung des Gesetzes wird von uns als Erfolg gewertet. Ihre Aussetzung scheint nun diesen Erfolg wieder aufzuheben. Tatsächlich sind die Pflegefachkräfte im beobachteten Krankenhaus nach wie vor angehalten, täglich die entsprechenden Statistiken für alle Patienten zu führen, um sie an eine dafür zuständige Stelle der Verwaltung zu leiten. Nach Informatio-nen eines Mitarbeiters des Betriebsrats dienen diese Daten nicht mehr zur Personal-bemessung, sondern als Grundlage für die jährlichen Pflegesatzverhandlungen mit den Krankenkassen. Die Personalbemessung fußt damit nicht auf empirischen Daten, sondern es wird pauschaliert pro Bett für das ganze Krankenhaus ein Kontingent an Pflegekräften festgeschrieben.

Empirie 83

3 Empirie

3.1 Feldbeschreibung (K. Boguth, J. Neubauer) Die dieser Arbeit zugrundliegenden Methoden und Instrumente mussten an den speziellen Gegebenheiten des Feldes ausgerichtet werden. Spezifische personelle und räumliche Gegebenheiten, Rahmenbedingungen und zeitbezogene Parameter und Entwicklungen hatten einen Einfluss auf Untersuchungsdesign und -verlauf. Aus diesem Grund stellen wir hier das Untersuchungsfeld vor.

Die folgenden Angaben stammen aus unterschiedlichen Quellen:

• Eine umfangreiche Broschüre des Krankenhauses,

• ein regelmäßig erscheinendes Journal, welches ein Organ des Trägers ist,

• Internetpräsentationen des Hauses und seines Trägers,

• Gespräche mit Mitarbeiterinnen der Pflegedienstleitung, Angehörigen des Betriebsrats und Qualitätsmanagements, sowie mit Mitarbeitern /-innen der Station z.B. im Rahmen von Teambesprechungen,

• Einsichtnahme in Dokumente wie Dienstplan, Pflegedokumentation, Protokolle älterer Teambesprechungen etc.,

• Tagespresse.80

3.1.1 Das Krankenhaus Das Krankenhaus ist ein Haus der Zentralversorgung mit mehr als 1000 Betten in ehemalig öffentlicher Trägerschaft. Das Haus ist akademisches Lehrkrankenhaus der Freien Universität Berlin und Unfallschwerpunkt-Krankenhaus.

Das Anfang des zwanzigsten Jahrhunderts eröffnete Krankenhaus wurde im Jahr 2000 mit neun weiteren öffentlichen Krankenhäusern in eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung überführt. Träger dieser GmbH ist das Land Berlin. Durch diese Maßnahme wurde die Organisationsstruktur der Betriebe um die gemeinsame Geschäftsführung sowie den Aufsichtsrat81 erweitert. Das ohnehin schon ausgeprägte hierarchische Gefüge wurde weiter ausgedehnt, was zu Turbulenzen und Verwirrungen in den Stationen führte. In den einzelnen Häusern erfolgten einschneidende Umstrukturierungen des Managements; einige der Kompetenzen der leitenden Mitarbeiter der Krankenhäuser wurden auf die Geschäftsführung bzw. übergreifende leitende Mitarbeiter /-innen des Trägers der Kliniken übertragen. Aufgrund der rasanten strukturellen Veränderungen ist es uns nicht möglich gewesen, ein Organigramm des Krankenhauses zu bekommen bzw. selbst zu erarbeiten.

Es gibt weder ein offizielles Unternehmensleitbild, noch ein Pflegeleitbild für das Kranken-haus. Allerdings findet sich in der Broschüre über das Krankenhaus ein Text, welcher eine

80 Aus Gründen des Datenschutzes werden keine Quellen genannt, welche personen- oder institutionsbezogene Rückschlüsse zulassen würden. 81 Der Aufsichtsrat setzt sich aus insgesamt 16 Personen zusammen, jeweils acht für die Anteilseignerseite und acht für die Arbeitnehmerseite

Empirie 84

bestimmte Ausrichtung pflegerischer Arbeit im Hause suggeriert und sich auf ein Konzept82 beruft:

„Heute wird die Pflege, die moderne Aspekte der Pflegewissenschaft und des medi-zinischen Fortschritts in Diagnostik und Therapie zu berücksichtigen hat, auch als partnerschaftlicher Beziehungs- und Kommunikationsprozess verstanden. Eigenver-antwortlichkeit und Professionalität bilden Grundlagen für ein verantwortungsvolles Handeln. Soziale Kompetenz und Kommunikationsfähigkeit sind wesentliche Voraus-setzungen für eine erfolgreiche Betreuung kranker Menschen. (...) Krankenpflege (...) ist immer ein ganzheitliches Geschehen, das stets Körper, Seele und Geist – also den ganzen Menschen – umfasst. Diesem ganzheitlichen Pflegekonzept versuchen die Pflegenden durch ihr tägliches Handeln unter Einbeziehung des sozialen Umfeldes der Patienten bestmöglich Rechnung zu tragen“ (offizielle Broschüre des Krankenhauses aus dem Jahre 1999).

Es existieren unseren Informationen zufolge im Haus keine Stellenbeschreibungen, die der (hausinternen) Öffentlichkeit zugänglich wären. Es gab zwar eine Arbeitsgruppe, welche sich über einen langen Zeitraum mit diesem Thema befasste, die Resultate sind jedoch angeblich unter Verschluss.

3.1.2 Die Station Die Station gehört zu einer der Inneren Abteilungen des Hauses mit den Schwerpunkten

• Gastroenterologische Endoskopie

• Gastroenterologische Sonografie und Funktionsdiagnostik

• Stoffwechselerkrankungen und Diabetologie

Die Gesamtbettenzahl der Abteilung beläuft sich auf 112 Betten, die Station verfügt über 38 Betten. Gegen Ende unserer Untersuchung wurde die von uns beobachtete Station mit einer der beiden anderen Stationen der Abteilung kurzfristig innerhalb von drei Wochen zusammengelegt. Dadurch reduzierte sich die Bettenzahl der Abteilung auf 74 Betten. Das überzählige Personal wurde innerhalb des Krankenhauses auf unbesetzte Stellen verteilt.

Die fachspezifische Ausrichtung der Abteilung wird durch 5 Fachärzte für Innere Medizin mit der Zusatzbezeichnung Gastroenterologie und einem Facharzt für Innere Medizin mit der Zusatzbezeichnung Diabetologie (DDG) gewährleistet.

3.1.2.1 Die räumliche Gestaltung der Station

Im Jahre 1993 wurde die Station in den ersten Stock eines modernisierten Altbau-komplexes verlagert. Direkt unter der Station befand sich eine weitere der drei zur Abteilung gehörenden Stationen. Diese beiden Stationen wurden zum Ende unserer Untersuchungen zusammengelegt.

Die Patientenzimmer sind hell, geräumig und modern gestaltet83. Sie sind nur teilweise mit Toiletten und Duschen ausgestattet, es befinden sich aber mehrere separate Badezimmer auf der Station.

82 Der Begriff „Pflegekonzept“ entbehrt in der Literatur einer Eindeutigkeit (Dangel [1999], S. 19). In diesem Zusammenhang meinen wir ein vom Krankenhaus üblicherweise vorgehaltenes Konzept der Pflegewissenschaft, wie z.B. „Selbstpflegekonzept nach Orem“. 83 In jedem Zimmer gibt es Fernsehen und Telefon.

Empirie 85

Die Stationskanzel bietet nur einen Arbeitsplatz für sitzende Tätigkeiten. Bei den Beo-bachtungen zeigte sich, dass sich hier bis zu vier Personen gleichzeitig aufhalten und administrative Arbeiten ausführen. Für diese Auslastung ist die Kanzel entschieden zu klein. In dem dahinter gelegenen, kleinen Arbeitsraum befindet sich Büromaterial, Medikamente und medizinische Bedarfsmaterialien, aber kein weiterer Schreibtisch. Die Ausarbeitung der Visite wurde an Stehpulten vorgenommen. Eine Pflegefachkraft äußerte, dass sie sich einen weiteren Schreibtisch wünsche, insbesondere für die Ausarbeitung der Visite84. Abbildung 24: Grundriss der Station (Skizze)

Treppenhaus

Patientenzimmer

„kurze Seite“

Kan-zel

Dienst-zimmer

Patientenzimmer

„lange Seite“

Fahr-stuhl

Patienten-zimmer

Patienten-zimmer

Arbeits-raum

Aufent-halts-raum

Darstellung: K. Boguth, J. Neubauer

Der Grundriss der Station ist L-förmig. Die Mitarbeiter /-innen beklagen die weiten Wege z.B. vom Pflegearbeitsraum zu den Patientenzimmern. Für die Materiallagerung ist auf der Station reichlich Platz vorhanden, allerdings sind die Lagerräumlichkeiten über die ganze Station verteilt. Auch das Badezimmer wird als Abstellkammer z.B. für Rollstühle genutzt.

Auf der Station existieren 3 Vier-Bett Zimmer, 11 Zwei-Bett Zimmer und 5 Einzelzimmer, ein Patientenaufenthaltsraum, eine Kanzel mit dahintergelegenem Arbeitsraum, eine Stationsküche, ein Pflegeaufbereitungsraum („Spritzenraum“), ein Dienstzimmer für das Pflegepersonal (Übergabe), ein Abstellraum, eine Wäschekammer, drei Arztzimmer, drei Bäder, zwei Fäkalienspülen sowie ein Herren- und ein Damenumkleideraum.

3.1.2.2 Pflegepersonal

Wie aus Tabelle 4 hervorgeht, standen der Station im April 2002 17 Planstellen für den Pflegedienst zur Verfügung, von denen 16,75 besetzt waren. Diese Stellen teilten sich insgesamt 23 Pflegefachkräfte. Im Juli wurde die Anzahl der Planstellen der Station von 17 auf 16 reduziert.

84 Gedächtnisprotokoll

Empirie 86

Tabelle 4: Anzahl der Stellen und Mitarbeiter /-innen in der untersuchten Station (Stand: April 2002)

Mitarbeiter Stellenanteile

Vollbeschäftigt 7 7

3/4 Stellen 7 5,25

1/2 Stellen 9 4,5

Summen 23 16,75

Quelle: Eigene Erhebung

Tabelle 5 listet für den Zeitraum von Februar bis April 2002 die durchschnittlich in den einzelnen Diensten arbeitenden Pflegefachkräfte sowie den Krankenstand auf. Auffällig ist der hohe Krankenstand, der jedoch im März geringer ausfiel. Im Februar waren vier Frühdienste mit nur zwei Pflegefachkräften besetzt, im April waren es sogar fünf, im März war es nur ein Frühdienst. Zu Tabelle 5 ist anzumerken, dass zwei Mitarbeiterinnen85 über den gesamten Zeitraum krank waren, deren eine als Stationssekretärin beschäftigt war. Tabelle 5: Durchschnittlich in den Diensten arbeitende Pflegefachkräfte mit Krankenstand im Zeitraum Februar bis April 2002 Februar März April Gesamt

Frühdienst 4,1 3,7 3,5 3,8

Spät- und Zwischendienst 2,3 2,5 2,5 2,4

Nachtdienst 2,1 1,9 1,9 2,0

Krank 4,4 3,3 4,5 4,0

Anzahl Frühdienste mit 2 PFK 4 1 5 3,3

Quelle: Eigene Erhebung

Da die Station i.d.R. voll belegt war, hat eine Pflegefachkraft im Frühdienst diesen Zahlen zufolge durchschnittlich zehn Patienten /-innen zu versorgen. Leider war es uns nicht möglich, Einsicht in die Ergebnisse der PPR-Statistiken zu nehmen, so dass wir keine Aussage über die Pflegeintensität der Patienten /-innen treffen können. Der subjektiven Einschätzung der Pflegefachkräfte der Station zufolge lag der Anteil pflegeintensiver Patienten /-innen bei ca. 25%. Die Personalsituation der Station war Mitte des Jahres so schlecht, dass die Pflegeleitung für die Station eine von dem generellen Verbot der Beschäftigung von Sonderwachen abweichende Regelung zuließ.

3.1.2.3 Pflegerische Arbeitsorganisation

Die Station teilte sich arbeitsorganisatorisch in eine „lange“ und eine „kurze Seite“ (eine grobe Skizze ist in Abbildung 24 zu sehen). „Lang“ und „kurz“ beziehen sich dabei auf die tatsächliche Länge der Flure; die Anzahl der Betten ist jeweils identisch.

Die organisatorische Trennung bezog sich auf die pflegerischen und ärztlichen Bereiche. Falls Quantität und Qualität des vorhandenen Pflegepersonals es fachlich und organi-satorisch zuließen, übernahmen eine oder zwei Pflegefachkräfte eine der beiden Patientengruppen. Die Aufteilung der Patienten auf Gruppen richtete sich nicht nach pflegefachlichen Kriterien, sondern nach der räumlichen Lage des Patientenzimmers innerhalb der Station. Die Aufteilung von Pflegefachkräften zu Gruppen konnte jedoch pro

85 im Februar war es sogar noch eine dritte Mitarbeiterinnen, die danach ausschied

Empirie 87

Mitarbeiterin und Tag wechseln86. Die Aufteilung der Ärzte auf die Seiten ergab je eine Fachärztin sowie ein oder zwei Ärztinnen im Praktikum pro Seite. Diese Aufteilung war im Gegensatz zur pflegerischen festgelegt, d.h. ein ärztlicher Wechsel von einer zur anderen Seite war nicht vorgesehen.

Im Untersuchungszeitraum praktizierte die Stationsleitung unseren Eindrücken zufolge einen weitgehend partizipativen Führungsstil. Die Erarbeitung der Strukturen erfolgte beispielweise unter Beteiligung aller Mitarbeiter /-innen; administrative Aufgaben, welche normalerweise von der Leitung wahrgenommen werden, wurden den Mitarbeitern /-innen bestimmten Diensten zugewiesen und nicht bestimmten Instanzen. Dafür beteiligte sich die Leitung in großem Maße an der Versorgung der Patienten. Wir hatten den Eindruck, dass sich dieser Führungsstil positiv auf das Klima innerhalb des Pflegeteams auswirkte.

Die Mitarbeiter /-innen richteten ihre pflegerischen Tätigkeiten nicht am Pflegeprozess87 aus. Pro Patient wurden lediglich die pflegerelevanten Daten soweit erhoben, wie die hauseigene Pflegedokumentation es erforderte. Darüber hinaus wurde die Pflege jedoch nicht systematisch geplant oder evaluiert. Das hauseigene Pflegedokumentationssystem beruht auf der Vorgabe einer Firma. An einigen Stellen wurde sie an die speziellen Gegebenheiten der Abteilung angepasst: beispielsweise ist für die Eintragung von Blutzuckerwerten ein größerer Raum eingeplant. Die Pflegedokumentation beinhaltet die Patientenkurve, den Durchführungsnachweise für Pflegefachkräfte, einen Pflegebericht, den ärztliche Verordnungsbogen sowie weitere spezielle Vorlagen. Die Tätigkeiten, welche im Durchführungsnachweis aufgelistet sind, richten sich nach den Kriterien der PPR (Pflegepersonal Regelung).

Die Station hatte für die Organisation ihrer Abläufe einige Pläne konstruiert. So gab es beispielsweise mehrere verschiedene Pläne, die für das Essen der Patienten benötigt wurden; es gab Tropfenpläne, Diabetikerpläne, Infusionspläne etc. Auf diese Strukturen gehen wir z.T. ebenfalls im Lauf der Arbeit detailliert ein.

In der Kanzel war eine große Magnetwand installiert, welche zur Kennzeichnung und Kommunikation vieler verschiedener Informationen diente. Senkrecht waren alle Patienten (Bettstellplätze) abgetragen, waagerecht die Tage einer Woche. Auf diesem Koordinaten-system konnten im Bedarfsfall mittels unterschiedlicher Farben und Strukturen gekennzeichnete Magnetpunkte angebracht werden. So existierten beispielsweise für alle möglichen Untersuchungen spezielle Magnetpunkte. Die Wand wurde täglich von den Pflegefachkräften während der Ausarbeitung der Visite aktualisiert. Die optische Unterscheidung der verschiedenen Punkte war nicht nur für einen Ungeübten schwierig. Außerdem war die Magnetkraft der einzelnen Punkte so schwach, dass diese leicht zu Boden fielen.

86 Bei diesem System der Gruppenpflege werden einem Pflegeteam alle Aufgaben für eine Patientengruppe übertragen (Eichhorn [1975], S. 349) 87 Nach Juchli [1997] umfasst der Pflegeprozess folgende Schritte: „1. Informationssammlung / Pflegeanamnese, 2. Erfassen und Einschätzen der Probleme und Ressourcen des Patienten, 3. Formulieren von Pflegezielen, 4. Planung der Pflegehandlungen und 5. Beurteilung der Pflege“ (S. 67). Mit Müller [1997] sind wir jedoch der Meinung, dass der Pflegeprozess sechs Schritte umfasst. In Juchlis Aufzählung fehlt die Durchführung der (geplanten) Pflege.

Empirie 88

Tagesablauf der Station88

Die Pflegefachkräfte der Station arbeiteten in drei Schichten; selten kam ein Zwischen-dienst hinzu. Die optimale Besetzung für den Frühdienst war nach Angaben der Stationsleitung mit fünf Pflegefachkräften gewährleistet, jedoch hätten vier auch ausgereicht. Tatsächlich arbeiteten im März durchschnittlich 3,7, im April nur 3,5 Pflegefachkräfte im Frühdienst. Dazu kamen Schüler /-innen, die jedoch im Stellenschlüssel keinen Niederschlag fanden. Zeitweise stand der Station ein Zivildienstleistender zur Verfügung, der Transporte und Botengänge übernahm.

An Werktagen fanden im Verlauf des Frühdienstes viele Untersuchungen statt, für welche die Patienten /-innen pflegerisch vorbereitet werden mussten89. Für Untersuchungen wurden von Seiten der Funktionsbereiche keine Termine vergeben. Patienten /-innen wurden ad hoc telefonisch einbestellt. Eine Pflegefachkraft trug ein schnurloses Telefon mit sich. Die Telefonanrufe wurden von ihr parallel zur Patientenversorgung erledigt.

Die pflegerische Organisation des Frühdienstes war durch eine erhebliche Flexibilisierung der Tätigkeiten gekennzeichnet. Pflegefachliche Maßnahmen wie Waschen, Betten und Rasieren waren soweit wie möglich flexibilisiert, d.h. sie wurden durchgeführt, wenn Zeit dafür vorhanden war. Die Station hatte für die pflegerischen Abläufe in Früh-, Spät- und Nachtdienst einen internen Plan entworfen, der im Anhang einzusehen ist. Hier werden die jeweiligen Tätigkeiten aufgeführt und in einen zeitlichen Rahmen eingefügt. Der Plan ist jedoch nicht in allen Punkten aktuell bzw. überholt90. Auf diesen Plan gehen wir im Verlauf der Arbeit genauer ein.

3.1.3 Verhältnis von Pflegefachkräften zu Ärzten Das Verhältnis zwischen den Berufsgruppen wird vom Personal als schlecht beschrieben. So kommt die Abschlussarbeit91 einer Pflegefachkraft im Rahmen des Stationsleitungs-lehrgangs zu dem Schluss, dass die Kommunikation zwischen den Berufsgruppen schlecht ist:

„Ein weiterer Schwachpunkt der vorherrschenden Kommunikation ist der Umgangston. Dieser Punkt wurde von Ärzten und Pflegepersonal gleichermaßen bemängelt. Durch den immer größer werdenden Arbeitsdruck ist jeder in einer Streßsituation, in der dann Fragen als Störung empfunden werden, und man gereizt reagiert.

Bei Fehlern werden keine klärenden Gespräche geführt, sondern jeder schiebt dem anderen die Schuld zu. Oft fehlt der goldene Mittelweg. Jeder ,,verteidigt" seinen Arbeitsbereich bis auf's Äußerste.“ (Anonymus [2001], S. 10)

Als eine Ursache dieser schlechten Kommunikation wird in dieser Arbeit die Nichtteil-nahme der Pflegefachkräfte an der Visite genannt. Anstatt dessen schlug sie eine

88 In dieser Beschreibung beziehen wir uns hauptsächlich auf den Frühdienst, da dieser für unsere Untersuchung ausschlaggebend war. 89 Zu einigen der Untersuchungen gingen die Stationsärztinnen mit, was ihre Tätigkeit in der Station fragmentierte. Sie mussten die Visite unterbrechen, was die pflegerischen Abläufe beeinflusste. 90 So gibt es beispielsweise die „EDV-Mappe“ nicht mehr. 91 Die Arbeit beinhaltete Leitfadeninterviews mit 2 Ärzten und 2 Pflegefachkräften zu dem Thema „Kommunikation zwischen Ärzten und Pflegepersonal“. Sie wurde im Jahr 2001 verfasst.

Empirie 89

gemeinsame Übergabe vor, welche einmal wöchentlich stattfinden soll. Diese Übergabe haben wir nicht beobachtet.

Allerdings findet sich im Tätigkeitsplan eine spezielle interprofessionelle Übergabe vor der Visite, im Rahmen derer das Pflegefachpersonal die Ärzte über aktuelle patienten-bezogene Entwicklungen informierten.

3.2 Methoden (K. Boguth, J. Neubauer)

3.2.1 Entwicklung spezifischer Fragestellungen nach ersten explorativen Beobachtungen

Nach der Kontaktaufnahme zum Feld führten wir eine offene, teilnehmende Beobachtung mit explorativem Charakter durch. Wir beobachteten insgesamt zwei Frühdienst, einen Spätdienst und einen Nachtdienst. Neben der Beobachtung der stationären Arbeits-abläufe studierten wir einige Dokumente wie zum Beispiel den Dienstplan, die Pflege-dokumentation und Stationsbesprechungsdokumente. Die Beobachtungen nahmen wir in Protokollen auf.

3.2.2 Entwicklung von Clustern aus relevanten Themenbereichen Die im Rahmen der Beobachtungen festgehaltenen Daten wurden mittels eines Brain-stormings zum Ausgangspunkt der Analyse tiefer liegender Strukturen. Dafür wählten wir insgesamt 15 Szenen aus und bildeten daraus Cluster, welche teilweise im Anhang einzusehen sind. In diesen Clustern kommen Aspekte zum Vorschein, die beschreiben, welche Strukturen, Anforderungen, Ressourcen, Motive und Strategien in den einzelnen Szenen wirksam waren.

Die Themen der Cluster waren:

Die Pflegeübergabe, das Waschen der Patienten, der Ablauf der ärztlichen Visite, Nutzung der Dokumentation, die Organisation der Speisendistribution, Patientenkrisen, eine Situation, in der sich ein Patient im Krankenhaus verirrte, die Störung pflegerischer Abläufe durch externe Diagnostik, eine Situation, in der Unklarheit und Verwirrung im Zusammenhang mit einer isolationspflichtigen Infektion entstand („MRSA-Problematik“), das Schreiben von Etiketten im Zusammenhang mit dem Richten der Medikamente, Telefonanrufe, Patientenakten stehen nicht zur Verfügung, wenn sie gebraucht werden, die Ausarbeitung der Visite, Abweisendes Verhalten gegenüber Patienten, die Koordination bzw. Versorgung von hausinternen Verlegungen. Detaillierte Beschrei-bungen dieser Szenen sind ebenfalls im Anhang einzusehen.

3.2.3 Entwicklung von Ishikawa-Diagrammen Die Cluster wurden anschließend zu Ursache-Wirkungs-Diagrammen (Ishikawa-Dia-grammen) weiter verarbeitet. Ziel war es, Ursachenkomplexe zu identifizieren, welche zusammenhängende Erklärungsmuster über die Situationen bieten.

Da sich die Entwicklung der Cluster nicht prioritär an Problemanalysen mit Ursachen und Wirkungen orientierten, enthielten sie außer den Szenen und den Faktoren, welche zu ihrer Entwicklung beitrugen, beschreibende Elemente. Dadurch wurden innerhalb der Cluster bereits Zusammenhänge, Widersprüche und Unstimmigkeiten deutlich. Diese Elemente wurden für die Ishikawa-Diagramme zum größten Teil eliminiert. Gegenstand der Diagramme sind nicht in allen Fällen konkrete Szenen, sondern auch ausgewählte Tätigkeitskomplexe, welche von uns als typisch für die Zusammenhänge im Feld angesehen wurden (z.B. „Übergabe“, „das Waschen von Patienten“ etc.). Die Bezeich-nungen wurden zum Teil pointiert gewählt.

Empirie 90

Wir verwendeten nicht nur Probleme zur Entwicklung der Ursache-Wirkungs-Diagramme, sondern auch Stärken. Insbesondere ist hier das Diagramm mit dem Titel „Übergabe“ gemeint. Die Übergabe war von uns als funktionaler Prozess wahrgenommen worden, der von den Beteiligten mit großem Engagement ausgeführt wurde. Dies nahmen wir zum Anlass, ein „ressourcenorientiertes Ursache-Wirkungs-Diagramm“ zu erstellen, um die im Feld wirksamen erfolgreichen Strategien und Stärken zu ergründen. Das Diagramm „Waschen der Patienten“ ist ebenfalls vor diesem Hintergrund zu sehen: Hier sind einerseits problematische Aspekte vorhanden, wie die häufigen Störungen durch andere Bereiche. Andererseits sind hier Ressourcen wirksam, wie die große organisatorische Flexibilität und die Tatsache, dass die Station sich darüber identifiziert, im Gegensatz zu den umliegenden Stationen nachts keine Patienten zu waschen.

Die einzelnen Ishikawa-Diagramme sind im Anhang einzusehen.

Anschließend sortierten wir die Diagramme nach Kriterien, die quer über die einzelnen Diagramme Übereinstimmungen aufwiesen. Solche Kriterien waren beispielsweise „Priorität“, „Planbarkeit“, „Formale versus informelle Struktur“ bzw. „interne versus externe Struktur“. Dadurch konnten Gruppen gebildet werden, innerhalb derer nach weiteren Übereinstimmungen gesucht wurde. Solche korrelierenden Aspekte wurden zu hypothetischen Zusammenhängen ausformuliert.

3.2.4 Hypothesen 1 Entscheidungsverhalten der Pflegefachkräfte unter Handlungsdruck

• Die unter Handlungsdruck vom Pflegefachpersonal getroffenen Entscheidungen orientieren sich an pflegefachlichen Grundlagen

• Die unter Handlungsdruck vom Pflegefachpersonal getroffenen Entscheidungen orientieren sich an externen Anforderungen

• Die unter Handlungsdruck vom Pflegefachpersonal getroffenen Entscheidungen orientieren sich an internen formalen Strukturen

• Die unter Handlungsdruck vom Pflegefachpersonal getroffenen Entscheidungen orientieren sich an unvorhersehbaren Patientenbelangen

• Die unter Handlungsdruck vom Pflegefachpersonal getroffenen Entscheidungen orientieren sich an oktroyierten Strukturen

2 Die Tätigkeiten

• Waschen / Füttern / Rasieren / Betten / Lagern (Tätigkeiten mit Kontakt zu Patienten)

• Blutdruck messen / Verbandswechsel (medizinisch-somatische Tätigkeiten)

• Gespräch (kommunikationsintensive Tätigkeiten)

werden zu Gunsten externer Anforderungen anderer Bereiche unterbrochen.

3 Es gibt einen Zusammenhang zwischen dem Grad der Selbstentwicklung des Tätigkeitsbereichs und dem Engagement bei der Durchführung der entsprechenden Tätigkeiten.

4 Es gibt einen Zusammenhang zwischen der Aufgezwungenheit von Strukturen und dem Engagement der Pflegefachkräfte im Umgang mit diesen Strukturen.

Empirie 91

4.1 Dieser Zusammenhang gilt für pflegespezifische Strukturen wie zum Beispiel den Überleitungsbogen.

4.2 Dieser Zusammenhang gilt auch für Strukturen, die ihren Ursprung im Ver-waltungs- oder ärztlichen Bereich haben (PPR, Visite).

5 In bestimmten wiederkehrenden Situationen des Krankenhausalltags bilden sich Kommunikationsmuster, die förderlich oder hinderlich für eine gelungene Kommuni-kation sein können.

6 Es besteht ein informelles Hierarchiegefälle zwischen den Mitarbeitern der Endo-skopie und den Mitarbeitern der Station.

7 Es gibt strukturelle Defizite für die Kommunikation im Krankenhaus bezüglich der Bereiche

7.1 Patienten – Pflegefachkräfte

7.2 Pflegefachkräfte – Ärzte

7.3 Pflegeinstanzen – Pflegemitarbeiter (Zielvereinbarungen, Karriereplanung, Mit-arbeitergespräche, etc.).

Diese strukturellen Defizite bestehen darin, dass es jeweils keinen Raum und / oder keine Zeit und/oder keine Instrumente (Programme) für die Kommunikation gibt.

8 Probleme der Kommunikation/ Koordination/ Kooperation zwischen Pflegefachkräften und Ärzten auf der Station stehen im Zusammenhang mit der Tatsache, dass überwiegend schriftlich kommuniziert wird.

9 Die Pflegefachkräfte der Station verwenden wenig Zeit auf die Bearbeitung der Pflegedokumentation.

10 Die Kommunikation dient im untersuchten Feld vorrangig organisatorischen und informatorischen Zwecken anstatt beratenden und bewältigenden Zwecken.

10.1 Die Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und Patienten dient im untersuchten Feld vorrangig organisatorischen und informatorischen Zwecken anstatt beratenden und bewältigenden Zwecken.

10.2 Die Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und Vorgesetzten dient im untersuchten Feld vorrangig organisatorischen und informatorischen Zwecken anstatt beratenden und bewältigenden Zwecken.

10.3 Die Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und Ärzten dient im untersuchten Feld vorrangig organisatorischen und informatorischen Zwecken anstatt konflikt-bewältigenden Zwecken.

11 Es besteht ein Zusammenhang zwischen Feed-back (Rückmeldung) der Ärzte auf Tätigkeiten des Pflegepersonals und der Motivation beim Pflegepersonal.

12 Die pflegerische Organisation des Tagesablaufs der Station orientiert sich mehr an ärztlicher Diagnose und Therapie als an Erfordernissen der Patienten.

13 Die Planung der pflegerischen Arbeitsabläufe ist durch die Dominanz der unplanbaren Vorkommnisse geprägt.

13.1 Am Wochenende kann mehr Zeit für pflegerische Tätigkeiten investiert werden, da unplanbare Vorkommnisse seltener auftreten.

Empirie 92

14 Defizite (Störungen, Fehler, fehlende Absprachen bzw. Programme) anderer Bereiche (z.B. Funktionsbereiche, Ärzte, Verwaltung, Küche, Transport, Reinigung) münden in kompensatorische Mehrarbeit (abhängig von den Defiziten und den Bereichen) der Pflegefachkräfte.

15 Stress fördert Solidarität und Kohärenz in der Pflegegruppe.

16 Die Mitarbeiter identifizieren sich mehr mit ihrer Station als mit dem Krankenhaus.

3.2.5 Zur Überprüfung der Hypothesen eingesetzte Methoden Zur Überprüfung der Hypothesen dienen drei verschiedene Methoden. Dies geschieht aus folgenden Gründen: Erstens erfordern die unterschiedlichen Hypothesen unterschiedliche Herangehensweisen. Zweitens interessiert die Selbsteinschätzung der im Feld Tätigen, weshalb ein Fragebogen eingesetzt wird. Drittens eigenen sich Beobachtungen, um mittels der Einnahme einer Außenperspektive Handlungsweisen, komplexe und viel-schichtige Muster sowie Kontexte zu identifizieren, welche den Beobachteten selbst wegen ihrer Befangenheit nicht zugänglich sind. Drei Prozessbeschreibungen dienen einer fachlichen Analyse ausgewählter Abläufe.

3.2.6 Beobachtung (K. Boguth) 3.2.6.1 Methoden

Die aus den ersten explorativen Beobachtungen entwickelten Hypothesen wurden dahin-gehend überprüft, welche Erhebungsmethode sich zur Überprüfung der Hypothesen am besten eignet. Als Verfahren für die Beobachtung wurde die offene, teilnehmende, systematische Fremdbeobachtung gewählt, da das tatsächliche Verhalten der Mitarbeiter in bestimmten Situationen ermittelt werden sollte.

“Insgesamt wird bei diesem Verfahren (Beobachtungsverfahren Anm. d. Verf.) der Akzent darauf gelegt, dass Handlungsweisen nur der Beobachtung zugänglich seien, Interviews und Erzählungen als Daten nur Darstellungen über diese anbieten“ (Flick [1995], S. 152). Eine selektive Beobachtung mittels eines strukturierten Beobachtungsbogens bot sich aufgrund der forschungsleitenden Hypothesen an.

Die Ziele der Beobachtung waren:

• Erfassung des Verhaltens der Pflegefachkräfte in typischen Situationen

• Erfassung der ausgeführten Tätigkeiten der Pflegefachkräfte

• Erfassung der Pflegefachkraft-Patient-Kontakte

• Erfassung der Pflegefachkraft- Arzt-Kontakte

• Ermittlung von Kommunikationsmustern

• Erfassung des Engagements der Pflegefachkräfte und ihres Verhaltes im Umgang mit Strukturen (formal und informell)

3.2.6.2 Operationalisierung der Hypothesen für die Beobachtung Um die Hypothesen durch die teilnehmende Beobachtung überprüfen zu können, wurden sie wie folgt operationalisiert:

Zu Hypothese 1: Die Tätigkeiten, welche die Pflegefachkräfte während des Beobach-tungszeitraum verrichten, werden beobachtet. Es wird unterschieden zwischen geplanten und ungeplanten Tätigkeiten. Diese Unterscheidung wird anhand eines Dokuments vorgenommen (Tätigkeits-Plan), den die Pflegefachkräfte dieser Station in eigener Regie

Empirie 93

entwickelt haben. Er sieht vor, welche Tätigkeiten des Früh,- Spät- und Nachtdienstes zu welchen Zeitpunkten zu leisten sind. Alle Tätigkeiten, die im Beobachtungszeitraum in Übereinstimmung mit diesem Tätigkeits-Plan erfolgten, sind als geplant einzustufen, alle anderen Tätigkeit als ungeplant. Bei den Beobachtungen soll darauf geachtet werden, ob die gerade ausgeführten Tätigkeiten (ob nun geplant oder ungeplant) zu Gunsten anderer Tätigkeiten unterbrochen werden oder nicht.

Zu Hypothese 2.: Die Handlungen, die Pflegefachkräfte am Patienten vornehmen, werden beobachtet (soweit dies vom Beobachtungsstandort aus möglich ist). Werden diese Handlungen unterbrochen? Wenn ja, was ist der Grund der Unterbrechung?

Zu Hypothese 3.: Es wird die Ausarbeitung der Visite beobachtet, da es sich hierbei (nach unserer Definition) um eine interne formale Struktur handelt. Der Schwerpunkt richtet sich auf das Engagement der Pflegefachkräfte bei der Durchführung dieser Tätigkeit.

Hohes Engagement zeichnet sich aus durch:

hohen persönlichen Einsatz (Fragen oder Unklarheiten werden beseitigt, es wird der Versuch unternommen, dies zu tun, es werden zusätzliche Informationen eingeholt),

- hohes Verpflichtungsgefühl (die Pflegefachkraft nimmt die Ausarbeitung selber vor, sie delegiert diese Tätigkeit nicht an andere [Schüler, anderer Pflegefachkräfte]),

- hohen Eifer bei der Tätigkeit (Konzentration ist hoch, Ablenkung oder Störung wird nicht toleriert, ggf. ist die Gesichtsfarbe gerötet).

Niedriges Engagement zeichnet sich aus durch:

- niedrigen persönlichen Einsatz (Fragen oder Unklarheiten werden ignoriert, es wird nur das getan, was unbedingt nötig ist, zusätzliche Informationen werden nicht eingeholt),

- niedriges Verpflichtungsgefühl (Arbeiten werden delegiert, z.B. an Schüler oder andere Pflegefachkräfte),

- wenig Eifer (Konzentration ist niedrig, Ablenkungen oder Störungen werden genutzt, um sich von der Tätigkeit zu entfernen, Tätigkeit wird lustlos und gelangweilt vorgenommen.

Um das Engagement der Mitarbeiter zwischen hoch und niedrig differenzieren zu können, wurde für jede Ausprägung – persönlicher Einsatz, Verpflichtungsgefühl und Eifer – eine Ordinalskala (1[sehr hoch], 2 [hoch], 3 [durchschnittlich] bis 4 [gering ausgeprägt]. Kein Engagement liegt dann vor, wenn die Tätigkeit gar nicht ausgeführt wird.) vorgesehen. Die drei Dimensionen des Engagements können so vom Beobachter getrennt vonein-ander bewertet werden.

Zu Hypothese 4.: Die Visite soll beobachtet werden, da es sich hierbei (nach unserer Definition) um eine formale externe Struktur handelt. Wie ist das Engagement der Pflege-fachkräfte bei der Teilnahme an der Visite?

Zu Hypothese 5.: Die formale Struktur zwischen Ärzten und Pflegefachkräften bildet sich in der Krankenhaushierarchie ab. Die Kommunikation zwischen Ärzten und Pflege-fachkräften wird im Zeitraum der ärztlichen Visite beobachtet und auf folgende Kommunikationselemente untersucht:

Empirie 94

• Ort der Kommunikation,

• Redeanteile der Personen,

• Wer führt die Kommunikation (wer bestimmt den Inhalt)?

• Unterbrechungen

• Initiation der Kommunikation(wie wird die Kommunikation eingeleitet, wer geht auf wen zu und wie?)

• Absicht der Kommunikation (Vorwürfe, Streit, Lob und Dank)

• Körperhaltungen der Kommunikationspartner

Informelle Strukturen lassen sich zwischen der Pflegefachkraft, die das Telefon in der Kitteltasche mit sich trägt und den Pflegefachkräften ohne Telefon, finden. Die Kommunikation zwischen den Pflegefachkräften wird im Frühdienst beobachtet. Kommunikationselemente, die beobachtet werden s.o..

Zu Hypothese 8.: Die häufigsten Pflegefachkraft-Arzt-Kontakte werden zum Zeitpunkt der Visite erwartet. Es gibt unterschiedliche Arten von Kontakten. Für diese Untersuchung denkbare Kontakte sind folgende: Hilfe, Information, Koordination, Mängel, Probleme, Lob und andere.

Zu Hypothese 10.: Die Inhalte der Kommunikation sollen erfasst werden; Thema und Funktion des Gesprächs. Folgende Grundfunktionen der Kommunikation können auftreten:

- Orientierung und Information

- Anordnung und Anweisung

- Koordination und Kooperation

- Herstellung informeller Kommunikation

- Gesprächsführung in Form von Bewältigung und Beratung

a) zwischen Pflegefachkraft und Patient

b) zwischen Pflegefachkraft und Arzt

Zu Hypothese 11.: Während der ärztlichen Visite wird auf die Rückmeldungen der Ärzte - in Bezug auf die Ausarbeitung der Visite des vorherigen Tages - an die Pflegefachkräfte geachtet. Was enthält das Feedback (Lob, Dank, Hinweise auf Fehler, Vorwürfe)?

Zu Hypothese 12 und 13.: Es soll die Reaktion der Pflegefachkräfte beobachtet werden, wenn diese aufgefordert werden, ihre gerade ausgeführte Tätigkeit zu unterbrechen. Im Weiteren kann die Operationalisierung der Hypothesen 1 und 2 auch hier Anwendung finden.

Zu Hypothese 13.1 Die Beobachtungen werden wochentags und am Wochenende durchgeführt. Es kann angenommen werden, dass am Wochenende weniger externe Störungen auftreten, da keine Untersuchungen am Patienten stattfinden (außer in Notfallsituationen).

Zu Hypothese 14.: Während des Frühdienstes soll auf Defizite, die von anderen Bereichen (Küche, Ärzte, Funktionsbereiche) verursacht wurden, geachtet und das diesbezügliche Verhalten der Pflegefachkräfte beobachtet werden.

Empirie 95

Zu Hypothese 15.: Der Umgang des Pflegepersonals in Stresssituationen soll unter den folgenden Fragestellungen beobachtet werden:

- Gibt es körperliche Berührungen?,

- Findet gegenseitiges Fragen nach dem Befinden statt?,

- Wie ist die Stimmung (fröhlich, verärgert, angespannt, entspannt)?,

- Wie grenzt sich das Team zu anderen Bereichen ab?

Anhand dieser Operrationalisierungen wurden vier unterschiedliche Beobachtungsbögen entwickelt, die in Anhang S. XXVI ff.einsehbar sind.

3.2.6.3 Durchführung der Beobachtung Die Datensammlung erfolgte an sieben Tagen. Die beobachteten Personen wurden um ihr Einverständnis gebeten und im Laufe der Untersuchung wie „von einem Schatten“ verfolgt. Die Pflegefachkräfte gewöhnten sich recht schnell an die Beobachtungen, es kam auch immer wieder zu kurzen Gesprächen zwischen dem Beobachter und den Beobachteten. Der Beobachtungszeitraum lag im Durchschnitt zwischen 8.00 Uhr und 12.30 Uhr. Er ergab sich aus den Beobachtungssituationen, die durch die Operationali-sierung der Hypothesen ausgewählt wurden. Der Untersuchung wurden folgende Beo-bachtungssituationen zugrunde gelegt:

1. Die Tätigkeiten der Pflegekräfte im Zeitraum der ärztlichen Visite

2. Die ärztliche Visite

3. Gespräche zwischen Pflegenden und Patienten und Pflegenden und Ärzten

4. Die Ausarbeitung der Visite

Für die zu beobachtenden Situationen wurde jeweils ein standardisierter Beobachtungs-bogen entwickelt (siehe Anhang). Der Standort der Beobachtung war der Stationsflur, die Kanzel sowie weitere Arbeitsräume, die den Pflegekräften zur Verfügung stehen. In den Patientenzimmern fanden keine Beobachtungen statt, da die Intimsphäre der Patienten nicht gestört werden sollte. Soweit die Türen der Zimmer während der direkten pflege-rischen Tätigkeiten am Patienten offen standen, oder nur angelehnt waren, konnten Gespräche zwischen den Pflegenden und den Patienten protokolliert werden.

Zwei der sieben Beobachtungstage wurden auf ein Wochenende gelegt, die anderen Beobachtungen fanden an Werktagen statt.

Bei der Beobachtungssituation „Tätigkeiten der Pflegekräfte im Zeitraum der ärztlichen Visite“ wurde jeweils eine Pflegefachkraft beobachtet. Es wurden alle Handlungen der Pflegekraft protokolliert und diese Handlungen in geplante und ungeplante Tätigkeiten differenziert. Zusätzlich wurden Forderungen von anderen Personen, die an die Pflege-fachkraft gestellt wurden, während sie mit der Ausarbeitung der Visite beschäftigt waren, protokolliert.

Eine vollständige Erhebung aller Forderungen konnte leider nicht erreicht werden, da diese zum Teil in so dichten Zeitabständen erfolgten, dass nicht alle protokollierbar waren. Auch muss beachtet werden, dass jeweils nur eine Pflegefachkraft beobachtet wurde. Die Störungen, die andere Pflegepersonen betrafen, wurden ebenfalls nicht wahrgenommen.

Von Interesse für diese Untersuchung waren die Kontakte zwischen dem Pflegepersonal und den Ärzten

Empirie 96

Die Beobachtung der ärztlichen Visite beschränkte sich darauf, den Beginn und das Ende der Visite und die Anzahl der teilnehmenden Personen zu protokollieren. Auch hier waren wieder die Kontakte zwischen den Pflegekräften und dem medizinischen Personal bedeu-tungsvoll, diese Kontakte fanden allerdings meist schon auf dem ersten Beobachtungsbogen ihren Niederschlag.

Kontakte zwischen den Berufsgruppen - aber auch zwischen dem Pflegepersonal und den Patienten -, die sich zu einem Gespräch entwickelten, wurden mit Hilfe eines standard-isierten Beobachtungsbogen verschriftlicht, dem Gesprächsprotokoll. Die Überlegung, für diese Gespräche ein Tonbandgerät einzusetzen, erwies sich als nicht durchführbar, da einige Pflegefachkräfte eine Tonbandaufnahme ablehnten und nicht alle Personen, welche die Station betraten, im voraus um ihre Zustimmung gebeten werden konnten. Viele Gespräche entstanden meistens ad hoc und waren von so kurzer Dauer, dass ein zeitgleiches Mitlaufen des Tonbands nicht möglich gewesen wäre.

Die Ausarbeitung der Visite wurde als Beobachtungssituation gewählt, da häufige Pflege-fachkraft-Arzt-Kontakte vermutet wurden, und es sich hierbei um eine informelle Struktur der Station handelt.

Zu Beginn der ersten Beobachtung wurde ich über die neuesten Entwicklungen in der Abteilung aufgeklärt. Die Krankenhausleitung hatte beschlossen, dass zwei der drei Stationen der Abteilung des Hauses zusammengelegt werden. Das Pflegepersonal wird nur zur Hälfte auf die neue Station übernommen, der andere Teil der Mitarbeiter wird auf freie Stellen im Haus verteilt. Die Zusammenlegung sollte schon zu Beginn der darauf folgenden Woche stattfinden. Diese Entwicklung ist für die Interpretation der Beobach-tungen relevant, da es zwischen den Beschäftigten der Station durch diese Entwicklung zu Spannungen kommen kann, das Arbeitsklima auf der Station stark beeinflusst ist und ein Motivationsverlust bei denjenigen Mitarbeitern entstehen kann, welche die Abteilung verlassen müssen und auf freie Stellen im Hause verteilt werden. Zusätzlich stört ein Umzug einer Abteilung den normalen Stationsalltag und kann zu Verzerrungen führen.

3.2.6.4 Auswertungsverfahren Die Auswertung der Daten, die durch teilnehmende Beobachtungen erhoben wurden, erfolgte in Anlehnung an die strukturierende Inhaltsanalyse. Die Inhaltsanalyse wurde in den 20er Jahren des letzten Jahrhunderts entwickelt. Dabei stand die Bearbeitung großer Texte der Massenkommunikation (wie Zeitungsartikel) im Vordergrund (Mayring, [2000], S. 469).

Das Ziel der Inhaltsanalyse ist die systematische Bearbeitung von Kommunikations-material, das in beliebiger Form festgehalten und protokolliert ist. „Inhaltsanalyse ist eine der klassischen Vorgehensweisen zur Analyse von Textmaterial gleich welcher Herkunft“ (Flick, [1995], S. 212). Die Bearbeitung zielt nicht nur allein auf den Inhalt des Materials ab, sondern auch auf die formalen Aspekte und latente Sinngehalte (Mayring, [2000], S. 468). Die strukturierende Inhaltsanalyse wurde für diese Untersuchung als Auswertungs-verfahren ausgewählt, da es sich bei dem Textmaterial um Protokolle handelt, die von dem Beobachter selbst geschrieben wurden. Die Zuordnung der Daten in bestimmte Kategorien und ihren Ausprägungen stand im Mittelpunkt der Auswertung.

„Die strukturierende Inhaltsanalyse will bestimmte Aspekte aus dem Material herausfiltern, will unter vorher festgelegten Ordnungskriterien einen Querschnitt durch das Material legen oder das Material unter bestimmten Kriterien einschätzen. Es kommen hier formale, inhaltliche, typisierende und skalierende Vorgehensweisen in Frage, je nach Art der

Empirie 97

theoriegeleitet entwickelten Strukturierungsdimension, die dann in einzelne Kategorien untergliedert werden“ (Mayring, [2000], S. 473).

In einem ersten Schritt wurden die Daten der vier Beobachtungsbögen in einer Tabelle zusammengeführt. Der selbstentwickelte Tätigkeits-Plan der Station war hierbei das strukturierende Ordnungskriterium. Die Zeiteinteilung und die entsprechend zugeteilten Tätigkeiten dienten als Orientierungspunkte. Die erhobenen Daten konnten nun anhand dieser Tabelle92 den Kategorien „geplante Tätigkeit“ und „ungeplante Tätigkeit“ zugeordnet werden.

In einem weiteren Schritt konnte aus den Daten heraus eine Kategorienbildung erfolgen, nach denen die „geplanten Tätigkeiten“ und die „ungeplanten Tätigkeiten“ zugeordnet und auf unterschiedliche Dimensionen hin überprüft wurden. So waren Vergleiche zwischen den Kategorien möglich. Auch die Gesprächsprotokolle und die Daten der Erhebungs-bögen „ärztliche Visite“ und „Ausarbeitung der Visite“ wurden anhand von Kategorien-bildung und vergleichenden Gegenüberstellungen ausgewertet. Zur Unterstützung der Auswertung der Daten der Erhebungsbögen diente das Programm „Excel“.

3.2.7 Fragebogen (J. Neubauer) 3.2.7.1 Entwicklung des Fragebogens

Nicht alle Hypothesen eigneten sich für eine Überprüfung mittels eines standardisierten Fragebogens. Die überwiegende Zahl der Hypothesen wurde durch Beobachtungen und durch Ergebnisse des Fragebogens überprüft. Darüber hinaus sind im Fragebogen Fragen enthalten, die über die aus den deskriptiven Beobachtungen entwickelten Thesen hinaus von Interesse sind. Diese werden nach der Operationalisierung der Hypothesen kurz vorgestellt.

3.2.7.2 Operationalisierung der Hypothesen für den Fragebogen

Zu Hypothese 6: Ein informelles Hierarchiegefälle schlägt sich beispielsweise in der Tatsache nieder, dass sich Entscheidungen nicht an fachlichen Maximen oder an formalen Hierarchien orientieren, sondern dass sie auf fachlich und formal nicht begründbaren Kompetenzen basieren. Die Bestimmung des Zeitpunkts einer Unter-suchung ist eine solche Entscheidung. Eine solche Entscheidung kann auf formalen Kompetenzen beruhen, wenn z.B. ein Ober- oder Chefarzt von seiner Weisungsbefugnis Gebrauch macht und den Zeitpunkt in einem autoritären Akt festlegt. Sie kann sich aber auch an fachlichen Aspekten orientieren, in dem Fall beispielsweise an der Dringlichkeit, die sich aus einem Vergleich der Krankheitsverläufe der betroffenen Patienten /-innen ableitet. In einem symmetrischen Verhältnis müssten sich derartige Entscheidungen an solchen fachlichen Gegebenheiten orientieren oder in einem paritätischen Kommuni-kationsprozess ausgehandelt werden. Frage 2 des Fragebogens erkundet, wessen Interessen bei der Vergabe von Untersuchungsterminen im Vordergrund stehen. Die Hypothese geht davon aus, dass die Interessen der Mitarbeiter /-innen der Funktions-bereiche im Vordergrund stehen. Die Formulierung „wessen Interessen ausschlaggebend sind“ wurde aus dem Grund gewählt, da die Interessen der Patienten /-innen in der Regel durch Andere vertreten werden. Diese können im Gegensatz zu den anderen Gruppen nur in den seltensten Fällen aktiven Einfluss auf die Bestimmung des Zeitpunkts der Untersuchungen nehmen.

92 Die Tabelle „Beobachtete Tätigkeiten“ ist im Anhang S. XXX ff. einsehbar

Empirie 98

Zu Hypothese 7: Eine Einschätzung der Qualität der Kommunikation bezogen auf die einzelnen Gruppenpaare (Patienten /-innen / Pflegefachkräfte, Pflegefachkräfte / Ärzte /-innen und Pflegefachkräfte / Vorgesetzte (Instanzen) der Pflegefachkräfte) wird in Frage 4 abgefragt93. Zu jedem Item gibt es die Möglichkeit, einen Freitexteintrag vorzunehmen, wo die Gründe für die Einschätzung benannt werden können („was glauben Sie, warum ist das so?“). Hier könnten bereits fehlende Strukturen als Ursache auftauchen.

Zu Hypothese 7.1: Die optimale Struktur für Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und Patienten wäre die Pflegevisite. Diese wird im untersuchten Feld nicht praktiziert. Andere Strukturen wie Rundgänge werden zur Kommunikation genutzt; da sie nicht ausschließlich und explizit der Kommunikation gewidmet sind, ist ihr „kommunikativer Wert“ individuell und situativ höchst unterschiedlich. Im Strukturplan der Station ist von Kommunikation mit Patienten an keiner Stelle die Rede. So wird im Fragebogen in Nr. 4 pauschal eine Beurteilung der Kommunikation zwischen einerseits Pflegefachkräften, andererseits Patienten, Ärzten, Vorgesetzten und anderen (gleichgestellten) Pflegefachkräften erbeten.

Zu Hypothese 7.2: Die herausragende Struktur für diese Kommunikation ist die ärztliche Visite. Da die Pflegefachkräfte an ihr nicht teilnehmen (was über unsere Beobachtungen hinaus in Frage 6.1 abgefragt wird), erkundet Frage 6.2 die Häufigkeit einer speziellen Übergabe zwischen Ärzten und Pflegefachkräften. Diese findet sich in dem Strukturplan der untersuchten Station, wurde aber nur in einigen Fällen von uns beobachtet. Darüber hinaus ist von Interesse, ob eine derartige Struktur in den übrigen Stationen der Abteilung vorhanden ist. Die schriftliche Kommunikation über das Dokumentationssystem (ärztlicher Verordnungsbogen, Reitersystem) ist ebenfalls eine Kommunikationsstruktur. Eine Einschätzung darüber, ob diese Struktur überwiegend genutzt wird, ist Gegenstand der Frage 3.9 des Fragebogens.

Zu Hypothese 7.3: Strukturen für Kommunikation der Abteilungsleitung mit den Pflege-fachkräften in der Station werden in Frage 11.1 und 11.2 abgefragt. Hier geht es einmal darum, ob die Abteilungsleitung sich Zeit nimmt bzw. ob sie aus Sicht der Befragten genügend Zeit in der Station verbringt. Eine Struktur für Kommunikation mit Vorgesetzten ist insbesondere das Mitarbeitergespräch (Frage 12.14).

Zu Hypothese 8: Zunächst ist zu klären, ob die Einschätzung, dass die Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und Ärztinnen überwiegend schriftlich verläuft, von den Betroffenen geteilt wird. Im Fragebogen wird in Frage 3.9 abgefragt, wie stark die Aussage, dass die Kommunikation zwischen Ärztinnen und Pflegefachkräften überwiegend schriftlich verläuft, zutrifft94. In Frage 4.2 wird nach der Qualität der Kommunikation zwischen diesen Gruppen gefragt. Eine Korrelation dieser beiden Variablen kann in einer Kreuztabelle überprüft werden.

Zu Hypothese 10.1: Diese Hypothese ist über die Zeit, die für die jeweiligen Tätigkeiten in Ausübung des Berufs benötigt wird, operationalisiert worden. Im Fragenkomplex 12 wird eine Zeitangabe für verschiedene Tätigkeitskomplexe abgefragt. Der Hypothese folgend müssten 12.9 („organisatorische Dinge regeln“) stärker ausgeprägt sein als 12.4 („Patienten informieren, anleiten und beraten“) und 12.5 („Mit Patienten ... unterstützende (Bewältigungs-) Gespräche führen“).

93 Zusätzlich wird nach der Kommunikation innerhalb der Pflegegruppe gefragt, was nicht Teil der H7 ist. 94 Trifft stark zu – trifft zu – trifft weniger zu – trifft gar nicht zu.

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Zu Hypothese 10.2: Beratende, unterstützende Kommunikation zwischen Pflegefach-kräften und ihren Vorgesetzten findet entweder innerhalb eines formalen Rahmens statt oder sie ist Teil eines informellen Regelsystems. Ein formaler Rahmen sind Mitarbeiter-gespräche, deren Existenz in Frage 12.14 abgeklärt wird. Findet eine solche Kommuni-kation informell statt, so ist davon auszugehen, dass dies positive Auswirkungen auf das Klima zwischen den beiden Gruppen hat. Frage 1.1 erkundet, ob Gespräche zwischen den Pflegefachkräften und ihren Vorgesetzten warmherzig, freundlich und von gegen-seitigem Verständnis geprägt sind. Dabei gehe ich von der Annahme aus, dass dies nur dann der Fall ist, wenn die Inhalte solcher Gespräche über Formalia hinausgehen, also verarbeitenden oder bewältigenden Charakter haben.

Zu Hypothese 11: In Frage 5 wird die Häufigkeit von Rückmeldungen zwischen Ärzten und Pflegefachkräften sowie zwischen Pflegefachkräften selbst gemessen.

Feed-back ist ein Merkmal funktionaler Kommunikation. Es handelt sich dabei um eine positive (Lob) oder negative (Kritik) Rückmeldung auf ein vorangegangenes kommuni-katives Verhalten. Lob und Kritik können zwischen verschiedenen Personengruppen ausgetauscht werden (symmetrisch oder komplementär): Pflege-Pflege, Pflege-Pflegeschüler, Pflege-Ärzte, Pflege-Vorgesetze, Pflege-Patienten etc. Dies wird im Fragebogen auf Pflege-Pflege und Pflege-Ärzte reduziert.

Feed-back kann gegeben oder angenommen werden. Dadurch, dass der Austausch von Feed-back innerhalb der Pflegegruppe symmetrisch ist, beschränkt sich der Teil der Frage auf zwei Items. Für den Bereich des Feed-backs zwischen Pflegefachkräften und Ärzte /-innen wurden vier Items benötigt, da die Kommunikation in diesem Fall komplementär ist. Im Rahmen komplementärer Kommunikation steht insbesondere lobendes Feed-back für gute Kommunikation.

Die Motivation wurde aus mehreren Gründen über die Zufriedenheit mit dem Arbeitsplatz operationalisiert: Erstens nehme ich an, dass Mitarbeiter /-innen, die mit ihrem Arbeitsplatz zufrieden sind, motiviert sind, und unzufriedene Mitarbeiter /-innen unmotiviert sind. Zweitens wird die Motivation durch unterschiedliche (Stör-) Größen beeinflusst (wie z.B. private Einflussfaktoren), während die Zufriedenheit mit dem Arbeitsplatz ihre Ursachen mit größerer Wahrscheinlichkeit im Arbeitsplatz selbst haben. Der Zusammenhang zwischen fehlendem Feed-back und Motivationsverlust kann also durch die Verknüpfung der Feed-back-Parameter mit der Arbeitsplatzzufriedenheit ermittelt werden (Frage 5 und Frage 3.2).

Zu Hypothese 12: Erfordernisse entsprechen der Summe aus Bedarf und Bedürfnissen. Der Bedarf ist das aus medizinischer und pflegefachlicher Sicht notwendige Maßnahmen-bündel, während die Bedürfnisse der Menge der persönlichen Erwartungen und Vorlieben entsprechen. Der Bedarf schlägt sich in medizinischer Diagnostik und Therapie nieder. So gesehen orientiert sich ärztliche Diagnose und Therapie immanent am Bedarf der Patienten /-innen95. Die Missachtung des Bedarfs stellt eine Regelverletzung dar. Die Beachtung der Bedürfnisse ist hingegen nicht zwingend, für das Wohlbefinden der Patienten /-innen jedoch von großer Bedeutung. Aus diesen Gründen sind die Erfordernisse im Fragebogen (Frage 3.10) mittels der Patientenbedürfnisse operationalisiert.

95 Fälle, in denen Diagnostik aus Gründen durchgeführt werden, die einer medizinischen Induzierung entbehren, werden hier ausgeschlossen.

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Zu Hypothese 13: Die Hypothese postuliert, dass pflegerische Arbeitsabläufe so häufig gestört werden, dass sie nicht mehr erfolgreich geplant werden können. Frage 7.2 erbittet in zeitlicher Dimension96 eine Angabe darüber, ob pflegerische Tätigkeiten ungestört verrichtet werden können. Frage 7.3 fragt ebenfalls in zeitlicher Dimension nach der Möglichkeit der Planung pflegerischer Tätigkeiten.

Zu Hypothese 14: In diesem Zusammenhang verstehen wir unter Defiziten Störungen, die „immer auftreten können“ und Fehler dieser anderen Bereiche, aber auch Probleme, die ihre Ursache in mangelnden Absprachen haben. Mit anderen Bereichen meinen wir sowohl andere Berufsgruppen (z.B. Ärzte, Transportarbeiter, Reinigungskräfte etc.), als auch andere Abteilungen (Küche, Funktionsbereiche, Transportdienst etc.). Diese Annahme wird im Fragenkomplex 8 beleuchtet. Hier werden drei Situationen vorgestellt, in denen Probleme, die ihren Ursprung in anderen Bereichen haben (Küche, Reinigungs-dienst, Transportdienst), zu Problemen der Pflegefachkräfte werden. Die Antwort-möglichkeiten bieten folgende Varianten an: Kompensation durch eigene Mehrarbeit, beharren auf Kompensation durch den Verursacher, Fluchtverhalten (z.B. „abwarten“, „gar nichts machen“) sowie Delegation (z.B. an Schüler /-innen).

Zu Hypothese 15: Eine Stressursache liegt im Handlungsdruck, der beispielsweise aus der Tatsache resultiert, dass mehrere Dinge gleichzeitig erledigt werden müssen. Dies wird in Frage 7.1 verifiziert. Das Resultat chronisch stresshafter Arbeitssituationen ist, dass die Betroffenen sich nach dem Dienst erschöpft und ausgebrannt fühlen, was Inhalt der Frage 3.4 ist. Eine starke Kohärenz lässt sich in einem verständnisvollen Umgangs-ton, aber auch in einer als gut empfundenen Kommunikation miteinander ablesen. Diese beiden Parameter werden in den Fragen 1.2 und 4.4 erkundet. Darüber hinaus legen systemtheoretische Überlegungen nahe, dass sich eine solche Gruppe über ihre Grenzen definiert. Folglich müsste die Identifikation einer stressbedingt stark kohärenten Gruppe über dieses System laufen und nicht über das übergeordnete System (Krankenhaus, Abteilung etc.). Dies wird in Frage 9 überprüft.

Zu Hypothese 16: Die Identifikation wird für den Einzelnen als Gefühl einer besonderen Verbundenheit mit dem Zielobjekt erlebt. Um Informanten, die ein solches Gefühl überhaupt nicht entwickelt haben, nicht auszuschließen, ist die Frage 9 folgendermaßen formuliert worden: „Mit der Zeit entwickeln die meisten Menschen ein besonderes Verhältnis zu ihrer Arbeitsstelle. Auf welchen Teil Ihrer Arbeitsstelle bezieht sich dieses Gefühl?“ Diese Hypothese wird in Frage 9 überprüft.

3.2.7.3 Zusätzlich im Fragebogen vorhandene Themenkomplexe

Darüber hinaus werden im Fragebogen folgende Themen abgefragt:

- Klima, Umgangston (Frage 1) - Zufriedenheit (mit Arbeitsplatz, Beruf; Wunsch auf Wechsel von Arbeitsplatz und

Beruf. Fragen 3.1-3.6) - Burnout (Frage 3.4) - Einschätzung der ärztlichen und pflegerischen Qualität (Fragen 3.7, 3.8) - Einschätzung der Präsenz der Abteilungsleitung (Frage 11) - Fragenkomplex zu den möglichen Tätigkeiten während der Berufsausübung

(Frage 12)

96 Immer – oft – manchmal – selten – nie.

Empirie 101

- Demografischer Teil (Frage 13). 3.2.7.4 Datenerhebung Fragebogen

Auch für die Durchführung der Befragung mittels des Fragebogens führte die oben beschriebene Zusammenlegung der Stationen zu Schwierigkeiten, weil anzunehmen ist, dass die Motivation zur Beteiligung an der Untersuchung derjenigen Pflegefachkräfte, welche in andere Abteilugen wechseln mussten, nachließ. Die Tatsache, dass ein Teil der Pflegefachkräfte zum Untersuchungszeitpunkt bereits im Überstundenfrei waren, beeinträchtigte die Erreichbarkeit derselben.

Der Fragebogen wurde am 25.09.2002 auf allen drei Stationen der Abteilung vorgestellt und ausgelegt97. In die Auswertung fließen also nicht nur Daten der von uns untersuchten Station ein, sondern auch Daten der beiden anderen Stationen derselben Abteilung. So können Vergleiche zwischen diesen Stationen angestellt werden, Spezifika der von uns untersuchten Station können herausgearbeitet werden.

Als Einwurfbox präparierte Pappkartons wurden so verklebt, dass ein Öffnen nicht ohne Gewaltanwendung möglich gewesen wäre. Jedem Fragebogen war ein Einleitungstext vorangestellt, der über Sinn und Zweck sowie Zeitraum und Rahmen der Untersuchung aufklärte. Als spätesten Zeitpunkt für die Rückgabe wurde der 11.10.2002 angegeben.

Darüber hinaus wurden an diejenigen Mitarbeiter /-innen, welche sich in diesem Zeitraum voraussichtlich (nach Dienstplan) nicht in der Station aufhielten, Fragebögen auf dem Postweg verschickt.

Von den 50 ausgelegten bzw. verschickten Fragebögen kamen insgesamt 27 ausgefüllt zurück. Das entspricht einem Rücklauf von 54 %.

Auch für die Fragebogenaktion ergab sich die Schwierigkeit, dass während der Untersuchung zwei der drei Stationen der Abteilung mit einer Ankündigungsfrist von nur einer Woche zusammengelegt wurden. Die Folgen dieser Zusammenlegung hatten für den Fragebogen allerdings nicht so schwerwiegende Folgen wie für die Beobachtung. Einerseits mussten die Kartons der beiden Stationen gekennzeichnet werden, um zu verhindern, dass die Bögen der falschen Station zugeordnet werden. Dies musste den Mitarbeiter /-innen deutlich gemacht werden. Darüber hinaus ist davon auszugehen, dass die Art und Weise, mit der die Zusammenlegung vollzogen wurde, einen Einfluss auf die Einstellung der Mitarbeiter /-innen hatte, der sich in irgendeiner Form in den Ergebnissen niederschlägt.

3.2.7.5 Auswertungsmethoden

Die Daten des Fragebogens wurden mit den Programmen SPSS und Excel ausgewertet. Es wurden Verfahren der deskriptiven Statistik angewendet. Die Grundgesamtheit (n=27) war leider so klein, dass analytische statistische Verfahren (Signifikanztests z.B. nach Pearson) nicht möglich waren, da die in jedem Fall mehrere einzelne Zellbelegungen kleiner als fünf Fälle waren.

Die Auswertung erfolgte mit Hilfe der Programme SPSS 10.0 sowie Microsoft Excel.

97 Als „Motivationsspritze“ wurden jeweils mehrere Tüten Süßigkeiten gereicht. Dies hatte insbesondere die Funktion eines „ice-breakers“, um evtl. vorgefasste Widerstände zu lösen. Außerdem sollte dadurch die Kommunikation innerhalb der Dienste auf die Fragebögen gelenkt werden („re-minder“).

Empirie 102

3.2.8 Ablaufdiagramme(J. Neubauer) Die Datenaufnahme zur Erstellung der Ablaufdiagramme erfolgte einerseits durch Beobachtung und andererseits durch Befragung. Dafür wurde der Prozess mit einer leitenden Pflegefachkraft im Gespräch detailliert aufgenommen. Darauf basierend wurde eine erste Version erstellt, welche in einem zweiten Gespräch mit einer anderen leitenden Pflegefachkraft auf ihre sachliche Richtigkeit hin überprüft wurde.

3.3 Ergebnisse der Beobachtung (K. Boguth) Die teilnehmende Beobachtung erfolgte über einen Zeitraum von zwei Wochen. Der Fo-kus der Beobachtung lag auf den Tätigkeiten, welche die Pflegefachkräfte in dieser Zeit ausführten, auf der Kontinuität ihrer Handlungsabläufe sowie auf den Kontakten der Pflegefachkräfte zu Ärzten und Patienten. Die Beobachtungen erfolgten anhand von vier unterschiedlichen Beobachtungsbögen98 und wurden vom Stationsflur aus vorgenommen.

3.3.1 Strukturelle Rahmendaten der Beobachtung Um die erhobenen Daten aller Beobachtungstage zu strukturieren, wurden diese in einer Tabelle zusammengefasst. Dadurch war eine erste vergleichende Übersicht möglich. Anhand dieser Tabelle wurden die strukturellen Daten der Beobachtungen abgelesen. Die Beobachtungen erfolgten an insgesamt sieben Tagen, davon fielen zwei Tage auf ein Wochenende. Im Durchschnitt arbeiteten 2,7 Pflegefachkräfte im Frühdienst auf der Sta-tion bei einer durchschnittlichen Patientenzahl von 37,3. Das bedeutet, dass eine Pflegefachkraft im Durchschnitt 13,8 Patienten zu versorgen hatte. An vier Tagen fanden die Beobachtungen auf dem kurzen Flur der Station statt und an drei Tagen auf dem langen. Die Pflegefachkräfte, die für die Patienten des kurzen Flurs zuständig waren, übernahmen zusätzlich die Aufgaben der Stationsleitung. Das bedeutete auch, dass sie das tragbare Stationstelefon in der Kitteltasche mit sich führten. Bei der Betrachtung des anwesenden Personals über alle Beobachtungstage ist auffällig, dass am sechsten und siebten Beobachtungstag die Anzahl des anwesenden Personals sprunghaft um 30 – 50 % angestiegen ist. Dieser Anstieg war durch die Zusammenlegung zweier Stationen der Abteilung bedingt. Am dritten, vierten, fünften und siebten Tag waren mehr Ärzte und Ärzte im Praktikum auf der Station als Pflegefachkräfte. Der durchschnittliche Beo-bachtungszeitraum lag zwischen 8.00 und 12.30 Uhr, die Ausarbeitung der Visite dauerte im Durchschnitt etwa 40 Minuten, die ärztliche Visite dauerte an allen Tagen bis zu drei Stunden.

Die Tabelle 6 fasst die strukturellen Rahmendaten der Beobachtungstage zusammen: Dauer, Zeitpunkt und Ort der Beobachtung, anwesendes Personal, Anzahl der belegten Betten und Dauer der Visite und ihrer Ausarbeitung.

98 Siehe Kapitel 3.2.6.1 „Methoden-Beobachtung“

Empirie 103

Tabelle 6: Allgemeine Daten der Beobachtung 1.Tag 2.Tag 3.Tag 4.Tag 5.Tag 6. Tag 7. Tag

Wochentag Samstag Sonntag Montag Dienstag Mittwoch Montag Dienstag

Beobachtung: Beginn 8.00 Uhr 7.50 Uhr 8.10 Uhr 8.00 Uhr 8.16 Uhr 8.00 Uhr 8.10 Uhr

Beobachtung: Ende 12.43 Uhr 12.10 Uhr 13.02 Uhr 12.00 Uhr 11.35 Uhr 13.31 Uhr 12.20 Uhr

belegte Betten 33 37 38 39 38 38 38

PFK99 2 2 2100 2 3101 4 4

KPH102 1 1

Stationshilfen 1 1 1 1 1 2

Schüler 1 1 2 2

Zivildienstleistender 1 1 1 1 2

Praktikantin 1 1 1 1

Sekretärin 1 1

Ärzte 1 2 2 2 2 2-3

Arzt im Praktikum 1 2 3 2 2 2

Ort103 KF KF KF LF LF KF LF

Telefon Ja JA Ja Nein Nein Ja Nein

Ausarbeitungsdauer der Visite

12.00 -12.43 Uhr

11.20 – 12.10 Uhr

11.52 –13.02 Uhr104

9.40 - 9.45 Uhr +11.45-12.00 Uhr105

11.15 -11.35 Uhr

12.45-13.31 Uhr

Keine106

Dauer d. ärztlichen. Visite

8.45 - 11.58 Uhr

8.20 - 10.55 Uhr

8.40 - 11.07 Uhr

8.25 - 11.36 Uhr

8.33- 11.20 Uhr

8.50 - 11.20 Uhr

8.17 - 11.37 Uhr

3.3.2 Pflegerische Tätigkeiten Die Tätigkeiten wurden in „geplante“ und „ungeplante“ Tätigkeiten differenziert. Die Unter-scheidung zwischen „geplante“ und „ungeplante“ Tätigkeiten wurde bereits bei der In-strumentenentwicklung durchgeführt. Aufgrund eines Tätigkeitsplans, der uns von der Station ausgehändigt wurde, konnte der Beobachtungsbogen entsprechend entwickelt werden. Der Tätigkeitsplan wurde von den Mitarbeitern der Station in eigener Regie entwickelt. Er dient der Strukturierung des Tagesablaufs der Station. Die Tätigkeiten, die nach Erachten der Pflegefachkräfte alltäglich auftreten, sind in diesem Plan zeitlich festgelegt. Der Tätigkeitsplan unterteilt den Tag in 30-minütige Zeiteinheiten und gliedert sich in Früh-, Spät- und Nachtdiensttätigkeiten. Alle Tätigkeiten, die die Pflegefachkräfte in diesem Tätigkeitsplan zeitlich festgelegt haben, werden im Weiteren als „geplante“

99 Pflegefachkraft 100 Eine Pflegefachkraft verlässt für ca. 1 Stunde die Station, geht zur Personaluntersuchung 101 Eine der Pflegefachkräfte verlässt für 1 Stunde die Station, geht zu einer Besprechung 102 KrankenpflegehelferIn 103 Langer Flur (LK), Kurzer Flur (KF) 104 Pflegefachkraft arbeitet an diesem Tag die Visite für beide Seiten aus 105 Pflegefachkraft arbeitet an diesem Tag die Visite zu verschiedenen Zeitpunkten aus 106 Die Ausarbeitung der Visite sowie die komplette Führung der Pflegedokumentation wurde am 7. Beobachtungstag von einer Pflegefachkraft für alle Patienten durchgeführt

Empirie 104

Tätigkeiten bezeichnet. Die Tätigkeiten, die auf diesem Plan keinem Zeitpunkt zugeordnet sind oder gar nicht in diesem Plan geführt werden, aber trotzdem beobachtet werden konnten, werden als „ungeplante Tätigkeiten“ bezeichnet.

3.3.2.1 Geplante Tätigkeiten

Der Tätigkeitsplan der Station sieht für den Zeitraum von 8.00 bis 13.00 Uhr insgesamt 41 Tätigkeitskomplexe107 vor. Diese geplanten Tätigkeiten wurden von mir einzelnen Katego-rien zugeordnet und auf unterschiedliche Dimensionen überprüft, um beschreiben zu können, welche Arten von Tätigkeiten die Pflegefachkräfte in dem Tätigkeitsplan aufge-führt haben, wie häufig diese Tätigkeiten tatsächlich ausgeführt werden, wie und ob diese Tätigkeiten in Zusammenhang mit der Patientenversorgung stehen und ob diese Tätig-keiten in einer formalen Struktur erfasst werden. Letztendlich soll die Aussage getroffen werden können, in welchen Bereichen der pflegerischen Tätigkeiten sich Schwerpunkte finden lassen.

Die Kategorien und die entsprechenden Dimensionen lauten:

Erfassung in einer weiteren formalen Struktur108

in der Pflegedokumentation gelistete Tätigkeit

in der Pflegedokumentation nicht gelistete Tätigkeit

Häufigkeit alltägliche Tätigkeit109

gewöhnliche Tätigkeit110

außergewöhnliche Tätigkeit111

Art der Tätigkeit112

Instandhaltung

Hauswirtschaftlich

Administrativ

107 Die Tätigkeiten, die hier aufgeführt werden, sind Tätigkeitskomplexe, da ihre Durchführung prozesshaft ist und aus aneinandergereihten einzelnen Handlungen besteht. Aufgrund der besseren Lesbarkeit des Textes werden die Begriffe „Tätigkeitskomplexe“ und „Tätigkeiten“ synonym gebraucht. Bei dieser Beschreibung der Tätigkeiten geht es um quantitative Aspekte. Jeder Tätigkeit wird der gleiche Wert zu Grunde gelegt. Die Komplexität der einzelnen Tätigkeitsprozesse (z.B. ist die Ausarbeitung der Visite ein weitaus komplexerer Vorgang als die Tätigkeit des „Kaffeekochens“) wird hierbei nicht berücksichtigt. 108 Eine formale Struktur, in der pflegerische Tätigkeiten erfasst werden, bildet die Pflegedokumentation des Hauses. Zu der Pflegedokumentation gehört auch ein Durchführungsnachweis, den die Pflegefachkräfte führen müssen. Hier sind pflegerische Tätigkeiten aufgelistet. Die Pflegedokumentation lag mir zur Auswertung der Daten vor. Allerdings ist es aus Gründen des Datenschutzes nicht möglich, diese in den Anhang zu stellen. 109 Tätigkeiten, die im Beobachtungszeitraum ein bis mehrmals täglich ausgeführt wurden 110 im Beobachtungszeitraum mehrmals in der Woche ausgeführte Tätigkeit. 111 im Beobachtungszeitraum nur einmal oder gar nicht ausgeführte Tätigkeit. 112 Die Definitionen dieser Begriffe sind in dem Kapitel 2.8.3. „Pflegerische Tätigkeiten“ einsehbar. Dort wurde auch der Bereich der technikintensiven Tätigkeiten herausgearbeitet. Da die beobachteten Tätigkeiten jedoch kaum diesen Bereich entstammen, wurden die wenigen technikintensiven Tätigkeiten der Dimension medizinisch-somatische Tätigkeiten zugeordnet.

Empirie 105

Gefühlsarbeit

Pflegefachlich

medizinisch-somatisch

Kontakt/Bezug zum Patienten

persönlicher Kontakt zum Patienten

Tätigkeit steht im Zusammenhang mit der Patientenversorgung

Tätigkeit steht nicht im Zusammenhang mit der Patientenversorgung

Die Tätigkeitskomplexe ließen sich nicht immer eindeutig einzelnen Dimensionen zu-ordnen. So ist der Tätigkeitkomplex „Pflegeberichte schreiben“ einerseits als „adminis-trative Tätigkeit“ einzuordnen, andererseits kann er aber auch der Dimension „pflegefach-liche Tätigkeit“ zugeordnet werden. Im Vergleich mit dem Tätigkeitskomplex „Anfor-derungsscheine ausdrucken“ wird deutlich, dass bei der Ausarbeitung der Pflegeberichte die pflegefachliche Kompetenz und das Wissen im Vordergrund stehen. Beim Ausdrucken eines Anforderungsscheines steht tatsächlich das Bedrucken eines Scheines im Vorder-grund der Handlung, was keine pflegefachliche Kompetenz erfordert. Jede hier zuge-ordnete Tätigkeit kann nur aus der Situation heraus betrachtet werden und erst die Be-trachtung des handlungsleitenden Ziels lässt eine Einordnung in eine Dimension zu.

3.3.2.2 Beschreibung der geplanten Tätigkeiten

Da der Beobachtungszeitraum zwischen 8.00 und 13.30 Uhr lag, werden in der Aus-wertung nur die „geplanten“ Tätigkeitskomplexe berücksichtigt, die von den Pflegefach-kräften für diesen Zeitrahmen festgelegt wurden113. Um eine erste Übersicht über die Tä-tigkeitskomplexe zu erhalten, wurden die Tätigkeitskomplexe und ihre (rein numerische) Verteilung innerhalb der Kategorien zusammengestellt.

Fast 50% der Tätigkeiten, die das Pflegepersonal in ihrem eigenen Tätigkeitsplan ko-ordiniert hat, sind nicht in der Pflegedokumentation des Hauses aufgeführt, die unter anderem dem Durchführungsnachweis dient. Bei der Betrachtung der Kategorie „Häufigkeit“ zeigt sich, dass der Hauptteil der geplanten Tätigkeiten „alltägliche Tätigkeiten“ sind, das heißt, die hier geplanten Tätigkeiten werden ein - mehrmals täglich ausgeführt. Bei der Betrachtung der Dimensionen „gewöhnliche Tätigkeiten“ und „außer-gewöhnliche Tätigkeiten“ ist auffällig, dass mehr „außergewöhnliche Tätigkeiten“ ein-geplant wurden als „gewöhnliche“. Die Verteilung der Tätigkeitskomplexe innerhalb der Kategorie „Art der Tätigkeit“ zeigt, dass der Bereich der „hauswirtschaftlichen Tätigkeiten“ stark vertreten ist. Von den 41 geplanten Tätigkeitskomplexen sind immerhin 12 Tä-tigkeiten (das entspricht 29% aller geplanten Tätigkeiten) in die Dimension „haus-wirtschaftliche Tätigkeiten“ einzuordnen. Zwei Drittel der geplanten Tätigkeiten sind ent-weder pflegefachlich oder medizinisch-somatisch. Tätigkeiten, die den Dimensionen „Gefühlsarbeit“ und „Instandhaltung“ zuzuordnen wären, gibt es gar nicht. Die Verteilung der Tätigkeitskomplexe in der Kategorie „Kontakt/Bezug zum Patienten“ zeigt, dass 75% der geplanten Tätigkeiten im persönlichen Kontakt oder in Verbindung zum Patienten stehen, während ein Viertel der geplanten Tätigkeiten jedoch nicht im Zusammenhang mit dem Patienten steht. Nach einer Zuordnung dieser Tätigkeit in die Kategorie „Art der

113 Die „geplanten“ Tätigkeiten zwischen 6.00 und 8.00 Uhr finden hier keine Beachtung, da ansonsten das Verhältnis zwischen „geplanten“ und „ungeplanten“ Tätigkeiten verzerrt werden würde.

Empirie 106

Tätigkeit“ stellt sich heraus, dass diese Tätigkeitskomplexe fast komplett dem Bereich der „hauswirtschaftlichen Tätigkeiten“ angehören.

Die folgende Tabelle 7 stellt die Verteilung der 41 geplanten Tätigkeiten mit ihrer je-weiligen Zuordnung auf die Kategorien und Dimensionen dar: Tabelle 7: Verteilung der geplanten Tätigkeiten Kategorie Dimensionen Anzahl Gesamt

In der Pflegedokumentation114 gelistete Tätigkeit 21 Erfassung in einer formalen Struktur

In der Pflegedokumentation nicht gelistete Tätigkeit115 20

41

Alltägliche 30

Gewöhnliche 4

Häufigkeit der Tätigkeit

Außergewöhnliche 7

41

Instandhaltung 0

Hauswirtschaftlich 10

Administrativ 2

Pflegefachlich 21

Gefühlsarbeit 0

Art der Tätigkeit

Medizinisch-somatisch 8

41

Persönlicher Kontakt zum Patienten 20

Tätigkeit steht im Zusammenhang mit der Patientenversorgung

12

Kontakt/Bezug zum Patienten

Tätigkeit steht nicht im Zusammenhang mit der Patientenversorgung

9

41

Um der Frage nachzugehen, welche Arten von Tätigkeiten von den Pflegefachkräften geplant wurden, die nicht auch gleichzeitig in einer formalen Struktur erfasst werden, wurden die Kategorien „Erfassung in einer formalen Struktur“ und „Art der Tätigkeit“ zusammengeführt.

Der größte Teil der nicht in der Pflegedokumentation gelisteten Tätigkeiten des Tätigkeits-plans sind dem Bereich der hauswirtschaftlichen Tätigkeiten zuzuordnen. Die Pflegefach-kräfte planen hier einen großen Teil an Tätigkeiten ein, die entfernt vom Patienten auszu-führen sind. Dadurch vermindert sich quantitativ der persönliche Kontakt zum Patienten. Die Pflegefachkräfte halten die hauswirtschaftlichen Tätigkeiten aber für so relevant, dass sie ihnen einen festen Zeitpunkt einräumen. Auf der beobachteten Station ist eine Sta-tionshilfe angestellt, die an den meisten Beobachtungstagen im Frühdienst arbeitete. Die Stationshilfe hat auch überwiegend die hauswirtschaftlichen Tätigkeiten übernommen, wurde aber von den Pflegefachkräften hierbei unterstützt. Die Stationshilfe half im „Ge-genzug“ bei den pflegefachlichen Tätigkeiten und übernahm beispielsweise das Füttern der Patienten oder assistierte bei den Verbandsrunden. Eine klare Trennung der Tätig-keitsfelder gab es nicht.

Die Tätigkeiten, die dem Bereich der pflegefachlichen Tätigkeiten zuzuschreiben sind, sind - zum überwiegenden Teil – kommunikationsintensive Tätigkeiten unter dem Aspekt 114 Die Original-Pflegedokumentation lag zur Auswertung der Ergebnisse vor, aus Gründen des Datenschutzes kann sie nicht in den Anhang gestellt werden. 115 Diese Tätigkeiten sind in Tabelle 3 aufgeführt

Empirie 107

der Koordination. Sowohl die verschiedenen Übergaben als auch die Ausarbeitung der Visite dient in erster Linie der Planung der Patientenbehandlung und einer diesbe-züglichen Informationsweitergabe. Dass diesen Tätigkeitskomplexen mit der Aufnahme in den Tätigkeitsplan ein fester Zeitpunkt zugeschrieben wurde, ist als sehr positiv zu be-werten, da hier augenscheinlich auf die Informationsweitergabe großen Wert gelegt wird.

Welche Arten von Tätigkeiten von den Pflegefachkräften in ihrem Tätigkeitsplan aufge-listet wurden, die nicht auch gleichzeitig in der Pflegedokumentation zu finden sind, zeigt folgende Darstellung: Tabelle 8: Arten der in der Pflegedokumentation nicht aufgeführte Tätigkeiten

Art der Tätigkeit In der Pflegedokumentation nicht aufgeführte Tätigkeiten

Instand-haltung

Hauswirt-schaftlich

Gefühls-arbeit

Pflege-fachlich

Medizi-nisch-soma-tisch-

Admin-istrativ

Blut ins Labor bringen X Spülkammer aufräumen X BSG116 aufziehen X Übergabe der Patienten an Pflege-KG117 X Übergabe der Patienten an Pflege-Arzt X Sortieren der Frühstückstabletts X Container entsorgen X Nachttische abwischen X Auffüllen der Wäschewagen X Schmutzwäsche entsorgen X Abfall entsorgen X Tabletts einsammeln X Müll entsorgen X Kaffee kochen X Blutröhrchen sortieren X Vorbereitung der Blutentnahmeröhrchen X Blutzucker stixen X Visite ausarbeiten X Berichtsübergabe X Essen verteilen X Gesamt 0 11 0 6 1 2

Um die Frage zu erörtern, welchem Bereich von pflegerischen Tätigkeiten die „alltäglichen Tätigkeiten“ angehören, wurden sie der Kategorie „Art der Tätigkeit“ zugeordnet. Die Ver-teilung der Tätigkeitskomplexe zeigt, dass ungefähr die Hälfte aller alltäglichen geplanten Tätigkeiten dem Bereich der pflegefachlichen Tätigkeiten zuzuordnen ist. Hierbei handelt es sich um Tätigkeiten, die mit der Essensdistribution und mit Hilfestellungen bei der Nahrungsaufnahme bedürftiger Patienten in Verbindung stehen, welche die Körperpflege des Patienten beinhalten und der Dekubitusprophylaxe dienen. Daneben werden auch 116 Blutsenkungsgeschwindigkeit, eine Blutuntersuchung, die auf den Stationen durchgeführt wird und nicht im Labor 117 KrankengymnastIn

Empirie 108

Tätigkeiten eingeplant, die eher administrativen Charakter haben, wie Getränkemenge notieren und Blutentnahmeröhrchen vorbereiten. Ein Drittel der alltäglichen geplanten Tätigkeiten entfällt auf den hauswirtschaftlichen Bereich und nimmt somit wieder einen hohen Stellenwert ein. Die medizinisch-somatischen Tätigkeiten, die im Voraus geplant sind und auch häufig ausgeführt werden, stehen zum großen Teil im Zusammenhang mit der Applikation von Medikamenten. Die Bereiche der Tätigkeiten, die der Instandhaltung dienen, Tätigkeiten der Gefühlsarbeit und der Administration sind bei den geplanten typischen Tätigkeiten nicht bzw. nur einmal aufgeführt. Die Verteilung der Tätigkeiten innerhalb der Kategorie „Art der Tätigkeit“ zeigt, dass sich Schwerpunkte in dem Bereich von funktionalen Tätigkeiten finden lässt, die eher nicht-kommunikationsintensiv aus-gerichtet sind und im Bereich der hauswirtschaftlichen Tätigkeiten, die zum großen Teil ohne persönlichen Kontakt zum Patienten verrichtet werden.

Die Tabelle 9 listet die „alltäglichen Tätigkeiten“ auf und ordnet sie in der Kategorie „Art der Tätigkeit“ den einzelnen Dimensionen zu. Tabelle 9: Arten der alltäglichen geplanten Tätigkeiten

Art der Tätigkeit Geplante alltägliche Tätigkeiten Instand-

haltung Hauswirt-schaftlich

Gefühls-arbeit

Pflege-fachlich

Medizi-nisch- soma-tisch

Admin-istrativ

Sortieren der Frühstückstabletts X Nachttische abwischen X Auffüllen der Wäschewagen X Schmutzwäsche entsorgen X Abfall entsorgen X Container entsorgen X Tabletts einsammeln X Müll entsorgen X Kaffee kochen X Blutröhrchen sortieren X Vorbereitung der Blutentnahmeröhrchen X Einreibungen vornehmen X Kurzinfusionen vorbereiten X Getränkemenge notieren X Injektionen s.c. X Blutzucker stixen X Visite ausarbeiten X Berichtsübergabe X Essen verteilen X Verbände anlegen bzw. wechseln X Kurzinfusionen anhängen X Medikamenteneingabe X Patienten hoch setzen X Patienten füttern118 X Patienten wieder in bequeme Lage bringen X

118 Die Bezeichnungen sind dem Tätigkeitsplan der Station entnommen

Empirie 109

Art der Tätigkeit Geplante alltägliche Tätigkeiten Instand-

haltung Hauswirt-schaftlich

Gefühls-arbeit

Pflege-fachlich

Medizi-nisch- soma-tisch

Admin-istrativ

Patienten betten X Patienten lagern X Patienten waschen X Prophylaxen durchführen X Patienten zum Trinken anhalten X Gesamt 0 9 0 15 5 1

Die „gewöhnlichen Tätigkeiten“ sind Tätigkeitskomplexe, die fast alle der Dimension „pflegefachliche Tätigkeiten“ zugeordnet werden können (siehe Tabelle 10). Die Not-wendigkeit, die Tätigkeitskomplexe „Blasenverweilkatheter legen, wechseln“, „Klistiere verabreichen“ und „Einläufe verabreichen“ auch tatsächlich durchführen zu müssen, ist abhängig von den jeweiligen Krankheitsbildern der Patienten und den entsprechenden ärztlichen Anordnungen. Diese Tätigkeiten müssen in der täglichen Routine nicht un-bedingt vorkommen. Allerdings ist es auffällig, dass diese Tätigkeiten gerade für diese Station alltäglich sein müssten, da hier bei den Patienten sehr häufig endoskopische Eingriffe zur Diagnostik und Therapie durchgeführt werden. Es ist zu vermuten, dass die Verabreichung von Einläufen und Klistieren zu einem anderen Zeitpunkt als dem ge-planten vorgenommen wird, da sie wahrscheinlich auch erst zum Zeitpunkt der Visite angeordnet werden. Als gewöhnliche Tätigkeit wurde hier auch die Übergabe der Pflege-fachkräfte an die Ärzte zugeordnet. Am ersten Beobachtungstag fand diese Übergabe nicht statt, erfolgte an den anderen Beobachtungstagen aber regelmäßig. Die Tätigkeiten, die hier der Dimension „außergewöhnliche Tätigkeiten“ zugeordnet wurden, konnten im Beobachtungszeitraum nicht beobachtet werden. Die Beobachtungen zeigten, dass das entnommene Blut von einem Transportdienst ins Labor gebracht wurde, bzw. von einem Zivildienstleistenden und nicht von einer Pflegefachkraft. Das Baden und Rasieren eines Patienten konnte zu der geplanten Zeit im Frühdienst nicht beobachtet werden. Ob diese pflegerischen Tätigkeiten in einen anderen Dienst verlagert wurden, bleibt offen. Das Aufziehen einer BSG oder die Vorbereitung einer i.v. Injektion kam nicht zum Tragen, da keine entsprechende ärztliche Anordnung vorlag119. Es fanden Gespräche mit den Krankengymnasten statt; eine Übergabe, die vergleichbar mit der Übergabe an die Ärzte wäre, konnte nicht beobachtet werden. Bei der Betrachtung der gewöhnlichen und außergewöhnlichen Tätigkeiten liegt die Vermutung nahe, dass der Tätigkeitsplan der Station Tätigkeitskomplexe beinhaltet, die zu anderen Zeitpunkten als den geplanten vorgenommen werden. Einige Tätigkeitskomplexe haben offensichtlich keine Relevanz (mehr) für den Stationsalltag, sie sind aber dennoch zeitlich fixiert. Falls der Tätigkeitsplan für die Koordination des Tagesablauf der Station von Nutzen sein soll, wäre es ratsam, ihn an die aktuellen Begebenheiten anzupassen.

Die Tabelle 10 zeigt die Auflistung der gewöhnlichen und außergewöhnlichen Tätigkeiten:

119 Alle Medikamente, die intravenös appliziert werden mussten, wurden in Form einer Kurzinfusion und nicht als i.v.-Injektion vorbereitet.

Empirie 110

Tabelle 10: Darstellung der gewöhnlichen und außergewöhnlichen Tätigkeiten Gewöhnliche Tätigkeiten Außergewöhnliche Tätigkeiten

Übergabe der Patienten: Pflege-Arzt Blut ins Labor bringen

Blasenverweilkatheter legen, wechseln Spülkammer aufräumen

Klistiere verabreichen BSG aufziehen

Einläufe verabreichen Übergabe der Patienten: Pflege-KG

Patienten baden

Patienten rasieren

Vorbereitung der Blutentnahmeröhrchen

Vorbereitung der i.v. Injektionen

Bei der Betrachtung der „geplanten Tätigkeiten“ fällt auf, dass viele Tätigkeitskomplexe, die gewöhnlich auf einer Krankenhausstation anfallen, nicht aufgeführt wurden. So ist beispielsweise für das Führen der Pflegedokumentation und für das Schreiben des Pflegeberichtes in der Tätigkeitsplanung der Pflegefachkräfte kein Zeitrahmen vor-gesehen, dieser Aufgabenbereich ist offensichtlich entfallen. In einem Gespräch mit einer Pflegefachkraft wurde deutlich, dass das Führen der Pflegedokumentation und das Schreiben des Pflegeberichts als zusätzliche Belastung empfunden wird. Die Pflegefachkraft sagte, dass sie dokumentiert, weil es gesetzlich vorgeschrieben120 ist und nicht, weil sie darin einen tatsächlichen Nutzen der Pflegedokumentation für die tägliche Arbeit mit dem Patienten sieht. Im Gegenteil, die Pflegedokumentation wird von ihr als „Barriere“ gesehen, die sehr viel Zeit in Anspruch nimmt und die Pflegefachkräfte von den Patienten fern hält“121.

Die Pflegeberichte wurden meist zum Zeitpunkt der Ausarbeitung der Visite geschrieben, ebenso die Führung der Pflegedokumentation. Es konnte aber auch beobachtet werden, dass die Berichte zum Zeitpunkt der Dienstübergabe verfasst wurden. Eine Ausnahme bildete eine Pflegefachkraft: „Sie überließ das Einsammeln der Essentabletts der an-wesenden Stationshilfe und der Praktikantin, die sich ebenfalls auf der Station befand, und arbeitete an der Pflegedokumentation. Sie führte einerseits die Durchführungs-nachweise aus, las die Pflegeberichte der vorangegangenen Dienste und informierte sich über die Verordnungen, welche die Patienten erhalten sollten. Hierfür machte sie sich Notizen. Danach bereitete sie den Verbandswagen mit dem notwenigen Material vor.“ Diese informierenden und vorbereitenden Maßnahmen sind als pflegefachliche Tätig-keiten einzustufen. Die Pflegefachkraft rechtfertigte sich aber mir gegenüber dafür122, dass sie nicht auch das Geschirr aus den Patientenzimmern trägt: „Die sind ja schon zu dritt, da werde ich nicht gebraucht." 123 Diese Aussage lässt vermuten, dass es anscheinend eine stationsinterne Regel gibt, die besagt, dass sich die Pflegefachkräfte an den hauswirtschaftlichen Tätigkeiten zu beteiligen haben. Vielleicht dient diese Art der

120 Das Führen der Pflegedokumentation ist im LKG Berlin durch den § 27 (1) Krankengeschichten, Datenschutz geregelt: „Im Krankenhaus wird vom behandelnden Arzt und den verantwortlichen Pflegekräften über jeden Patienten für die Zeit des Krankenhausaufenthaltes eine Krankengeschichte und eine Pflegedokumentation geführt. (in der Fassung vom 1. März 2001) 121 Gedächtnisprotokoll 122 Ich gab hierfür keinerlei Anregung 123 Beobachtungsprotokoll

Empirie 111

Aufgabenteilung „jeder macht jedes unabhängig von der Qualifikation“ auch dem Gruppenzusammenhalt und wird als Kooperation verstanden. Es kann aber auch einen Hinweis dafür liefern, dass im allgemeinen Verständnis der Station andere Tätigkeiten einen höheren Stellenwert haben, beispielsweise die hauswirtschaftlichen Tätigkeiten.

Um mit der Pflegedokumentation arbeiten zu können, musste sich die Pflegefachkraft diese erst von den Ärzten „geben lassen“, die die Kladden für sich beanspruchten – insgesamt über einen Zeitraum von drei Stunden. Zu einem späteren Zeitpunkt verlangte die Ärztin die Patientenkladden wieder zurück : „Könntest du bitte die Kladde wieder zurückbringen, wenn du fertig bist?“. In der Zeit der ärztlichen Visite ist es für die Pflegefachkräfte schwierig, die Pflegedokumentation - die ihre einzige Informationsquelle und Arbeitsgrundlage bildet - einzusehen; obwohl sie sich vermutlich während der Verbandsrunde häufig durch die Akten Informationen über den Patienten einholen und ihre Beobachtungen zeitnah dokumentieren müssten. Diese Eintragungen werden erst zu einem späteren Zeitpunkt vorgenommen. Die Dokumentation erfolgt aus dem Gedächtnis heraus, das legt die Vermutung nahe, dass die Pflegedokumentation und die Pflege-berichte entsprechend oberflächlich oder verfälscht sind.

Im Hinblick auf die Hypothese 4, die vermutet, dass oktroyierte Strukturen von der Pflege mit niedrigem Engagement behandelt werden, lässt sich in Bezug auf die Pflege-dokumentation nur einschränkend eine bestätigende Aussage gemacht werden: Bei der Pflegedokumentation handelt es sich nach unserer Definition um eine oktroyierte Struktur, die von den meisten beobachteten Pflegefachkräften nachrangig behandelt wurde. Aller-dings ist den Pflegefachkräften der Zugang zu der Pflegedokumentation während des Beobachtungszeitraumes erschwert worden, da die Ärzte zur gleichen Zeit die Patienten-unterlagen für sich beanspruchten. Wie sich die Pflegefachkräfte unter leichteren Zu-gangsvoraussetzungen verhalten würden, müsste erst noch überprüft werden.

Das Engagement der Pflegefachkräfte bei der Nutzung der Pflegedokumentation ist sehr unterschiedlich. Die Pflegefachkraft, die sich viel mit der Pflegedokumentation be-schäftigte, zeigte ein hohes Engagement: Sie nahm zeitnahe Eintragungen vor, nutzte die Pflegedokumentation zur Planung ihrer Tätigkeiten beim Patienten, holte sich wichtige Informationen ein und ließ dafür die hauswirtschaftlichen Tätigkeiten außer Acht. An den anderen Beobachtungstagen war das Engagement der beobachteten Mitarbeiter weitaus niedriger, die Eintragungen wurden erst gegen Ende des Dienstes vorgenommen und die Führung der Pflegedokumentation erfolgte in Begleitung anderer Tätigkeiten (z.B. bei der Ausarbeitung der Visite oder der Dienstübergabe). Die eher sparsame Nutzung der vom Krankenhaus vorgegebenen Dokumentationsstrukturen wurde auch daran deutlich, dass bei einer Verlegung eines Patienten in eine stationäre Pflegeeinrichtung der Überleitungs-bogen des Hauses nicht verwendet wurde. Das Engagement der Pflegefachkräften im Umgang mit aufgezwungenen Strukturen ist tatsächlich als gering zu bewerten. Gründe hierfür könnten sein: Der Nutzeffekt dieser Strukturen ist den Pflegefachkräfte nicht deut-lich, eine entsprechende Schulung wurde von Seiten der Leitungsebene nicht durch-geführt. Die Pflegefachkräfte konnten an der Gestaltung der Strukturen nicht mitwirken und beurteilen sie deshalb als oktroyiert. Die Pflegefachkräfte wissen nicht, was sie schreiben sollen. Ein engagierter Umgang mit diesen Strukturen löst kein positives Feedback der anderen Pflegefachkräfte, Ärzte und Leitungspersonen aus.

Empirie 112

3.3.2.3 Einhaltung des geplanten zeitlichen Rahmens

Bei der Überprüfung der Ergebnisse zeigen die Daten, dass die zeitliche Planung der Station zum großen Teil eingehalten werden konnte. Es gab einige zeitliche Verschie-bungen, die jedoch wieder aufgeholt wurden.

Lediglich zwei zeitliche Abweichungen konnten beobachtet werden: In einem Fall wurden Tätigkeiten vorgezogen, bei der zweiten Abweichung konnten die geplanten Aktivitäten aufgrund unplanbarer Tätigkeiten nicht realisiert werden124.

3.3.2.4 Ungeplante Tätigkeiten

Im Beobachtungszeitraum wurden insgesamt 71 ungeplante Tätigkeiten beobachtet. Da-runter werden die Tätigkeiten verstanden, die von den Pflegefachkräften als unplanbar in ihrem Tätigkeitsplan charakterisiert werden (zum Beispiel „zur Patientenklingel gehen“) und die Tätigkeiten, die im Tätigkeitsplan der Station nicht vorkommen. Auch hier handelt es sich überwiegend um Tätigkeitskomplexe (z.B. die Aufnahme oder die Entlassung eines Patienten). Die ungeplanten Tätigkeiten wurden anhand der gleichen Kategorien und Dimensionen überprüft, wie auch die „geplanten“ Tätigkeiten. Lediglich bei der Kategorie „Erfassung in einer formalen Struktur“ lag eine Abweichung vor: Die Dimension „Im Tätigkeitsplan als unplanbar aufgeführte Tätigkeiten125“ wurde hinzugefügt.

3.3.2.5 Beschreibung der ungeplanten Tätigkeiten

Es zeigt sich, dass von 71 „ungeplanten“ Tätigkeiten 59 „ungeplante“ nicht in der Pflegedokumentation des Krankenhauses erfasst werden. Die 22 erfassten Tätigkeiten sind entweder im Tätigkeitsplan oder in der Pflegedokumentation des Hauses aufgeführt. Lediglich eine Tätigkeit ist sowohl in dem Tätigkeitsplan als auch in der Pflegedo-kumentation erfasst: „Patienten für Untersuchungen vor die Kanzel schieben“. In der Tätigkeitsplanung der Station ist dies beschrieben als Tätigkeitskomplex unter dem Begriff „Untersuchungen“, in der Patientendokumentation unter „Vorbereitung zur Untersuchung“. Insgesamt sind 50 ungeplante Tätigkeiten in keiner Struktur erfasst. Es lässt sich folgern, dass der größte Teil der ungeplanten Tätigkeiten nicht offiziell erfasst wird, da diese nicht durch die Pflegedokumentation nachgewiesen werden können. Sie fließen damit nicht in die Stellenberechnung der Station ein und es kann und für diese Tätigkeiten auch keine Abrechnungsgrundlage gebildet werden kann. In der Kategorie „Häufigkeit“ sind die meisten unplanbaren Tätigkeiten (58%) der Dimension alltägliche Tätigkeiten zugeordnet Die Verteilung auf die Dimensionen „gewöhnlich“(19%) und „außergewöhnlich“ (23%) ist annähernd gleich. Die Verteilung innerhalb der Kategorie Art der Tätigkeit zeigt, dass anscheinend alle administrativen Tätigkeiten im Voraus nicht geplant wurden126. Dies 124 Am 4. Beobachtungstag arbeitete die beobachtete Pflegefachkraft schon um 9.30 Uhr einen Teil der Visite aus. Sie zog also Tätigkeiten, die erst zu einem späteren Zeitpunkt geplant waren, vor. Am sechsten Beobachtungstag konnten in der Zeit von 11.30 bis 12.30 Uhr keine geplanten Tätigkeiten ausgeführt werden, da die Pflegefachkraft stark von ungeplanten Tätigkeiten in Anspruch genommen wurde. Anstatt, wie geplant, die Ausarbeitung der Visite zu bearbeiten, pflegte sie einen Patienten mit einer MRSA-Infektion, führte ein Gespräch mit einer Angehörigen, führte ein längeres Gespräch mit der Hygieneschwester des Hauses, bereitete Abstrichröhrchen vor und führte die Routineabstriche bei dem Patienten mit der MRSA-Infektion aus. 125 Der Tätigkeitsplan der Station hat als Struktur einen sehr geringen Stellenwert, da es sich hierbei um einen informellen Plan der Station handelt. Da die Pflegefachkräfte jedoch einige Tätigkeiten als unplanbar in ihrem Tätigkeitsplan beschrieben haben, wird er bei der Dimensionierung der Kategorie aufgeführt. 126 Bei der Ergebnisdarstellung der „geplanten“ Tätigkeiten konnte nur eine Tätigkeit der Dimension „Administrativ“ zugeordnet werden.

Empirie 113

erklärt sich dadurch, dass auf der Station diese Arbeiten eine Stationssekretärin übernimmt. An fünf Beobachtungstagen war sie aber nicht anwesend, so dass ihre Aufgaben von den Pflegefachkräften übernommen wurden. Die Dimensionen „Instand-haltung“ und „Gefühlsarbeit“ sind mit nur jeweils drei Zuordnungen versehen. Die Dimension „hauswirtschaftlich“ ist mit 12 Zuordnungen (17%) relativ stark vertreten. Auf die Dimension „medizinisch-somatisch“ entfallen 9 Zuordnungen (13%). Der größte Anteil der ungeplanten Tätigkeiten entfällt auf die Dimension „pflegefachliche“ Tätigkeiten (44%). In der Kategorie „Nähe zum Patienten“ lassen sich die meisten Tätigkeiten in der Dimension, „Tätigkeiten stehen im Zusammenhang mit der Patientenversorgung“ finden.

Die Tabelle 11 zeigt die quantitative Verteilung der „ungeplanten“ Tätigkeiten innerhalb der zu Grunde gelegten Kategorien und ihrer Dimensionen: Tabelle 11: Verteilung der ungeplanten Tätigkeiten Kategorie Dimensionen Anzahl Gesamt

Im Stationsplan als unplanbar aufgeführte Tätigkeiten 10

Im Stationsplan nicht aufgeführte Tätigkeiten 61

In der Pflegedokumentation gelistete Tätigkeit 12 Erfassung in einer formalen Struktur

In der Pflegedokumentation nicht gelistete Tätigkeit 59

71

Alltägliche 41

Gewöhnliche 14 Häufigkeit der Tätigkeit

Außergewöhnliche 16

71

Instandhaltung 3

Hauswirtschaftlich 12

Administrativ 13

Pflegefachlich 31

Gefühlsarbeit 3

Art der Tätigkeit

Medizinisch- somatisch 9

71

persönlicher Kontakt zum Patienten 26

Tätigkeiten stehen im Zusammenhang mit der Patientenversorgung 32 Kontakt/Bezug zum Patienten

Tätigkeiten stehen nicht im Zusammenhang mit der Patientenversorgung 13

71

Die meisten ungeplanten Tätigkeiten wurden dem Bereich „pflegefachliche Tätigkeit“ zugeordnet. Dabei handelt es sich um Tätigkeiten, die auch mit „Gesprächsführung“ zu tun haben: Besprechungen, Anleitung von Schülern und Patienten, Beschwerden der Patienten entgegennehmen, Kontakte mit anderen Bereichen etc. Die komplette Kurven- und Dokumentationsführung wurde weder eingeplant, noch wird sie als Tätigkeitskomplex in einer Struktur erfasst. Nicht dokumentiert werden auch die Tätigkeiten, die im Zusam-menhang mit einer Verlegung des Patienten innerhalb der Station stehen, obwohl das „Umschieben eines Patienten“ sehr zeitaufwendig ist. Der erhöhte Pflegeaufwand, der mit einer MRSA127-Infektion einhergeht, findet ebenfalls keinen schriftlichen Niederschlag. Nicht notiert werden auch die Handlungsanforderungen, die für die Pflegefachkräfte ent-stehen, wenn sie Defizite anderer Bereiche ausgleichen müssen: zum Beispiel fehlendes

127 Multiresestenter Staphylokokkus aereus

Empirie 114

oder falsches Essen ersetzen oder sich um fehlende Unterschriften kümmern. Einige der Tätigkeiten, die der Dimension administrative Tätigkeiten zuzuordnen sind, sind Tätig-keiten, die zum Aufgabenbereich der Stationsleitung gehören. Da jedoch die anwesende Leitungskraft in die Versorgung von 19 Patienten einbezogen war, mussten die Zuständig-keiten miteinander verbunden werden. Tätigkeiten, die der Dimension „Gefühlsarbeit“ zu-geordnet werden können, sind ebenfalls nicht als pflegerische Leistung strukturell erfasst. Auffällig ist, dass die meisten medizinisch-somatischen Tätigkeiten in der Pflege-dokumentation des Hauses erfasst werden. Dies könnte ein Hinweis darauf sein, dass das Pflegeverständnis zwischen der Station und dem Krankenhaus unterschiedlich ist: Das Pflegeverständnis der Station ist eher an hauswirtschaftlichen Tätigkeiten orientiert und das des Krankenhauses an technisch-intensiven Tätigkeiten, die dem Bereich me-dizinisch-somatische Tätigkeitskomplexe zugeordnet werden können, ausgerichtet. Ge-meinsam ist beiden, dass sie sich nicht an den kommunikativen Anteilen der Pflege orien-tieren. Das Ergebnis legt die Vermutung nahe, dass vor der Entwicklung des Tätig-keitsplans und der Pflegedokumentation keine Reflektion über die tatsächlichen Tätig-keiten, die im Stationsalltag von dem Pflegepersonal bewältigt werden müssen, erfolgt ist.

Die folgende Tabelle 12 fasst die Tätigkeiten zusammen, die nicht strukturell erfasst sind und ordnet sie den Dimensionen der Kategorie „Art der Tätigkeit“ zu Tabelle 12: Arten der nicht strukturell erfassten „ungeplanten“ Tätigkeiten

Art der Tätigkeit Ungeplante Tätigkeiten, die nicht erfasst werden

Instand-haltung

Hauswirt-schaftlich

Gefühls-arbeit

Pflege-fachlich

Medizin-isch- soma-tisch

Admin-istrativ

Besprechungen

Bearbeiten der Anfragen von anderen Stationen X

Betäubungsmittelbuch von einem Ort außerhalb der Station holen

X

Entgegennehmen von Krankmeldungen und sich um Ersatzpersonal bemühen

X

Umleiten der "verirrten Essenscontainer" auf die richtige Station

X

Fehlendes Material von anderen Stationen besorgen X

Wegschieben der herumstehenden „stille Schwester“ X

Abräumen des Geschirrs aus dem Dienstzimmer X

Ein- und Ausräumen des Geschirrspülers X

Reparaturen vorbereiten, indem Gegenstände aus dem Weg geräumt werden

X

Räume den Arbeitern zugänglich machen X

Reparaturen auf der Station organisieren X

Versorgung der Patienten mit MRSA-Infektion X

Nach dem körperlichen Befinden fragen X

Gespräche mit den Patienten führen X

„Zusammenlegung“ von Patienten entsprechend dem Alter, der Erkrankung etc.

X

Patienten, die sich auf der Station verirrt haben, zurückbringen

X

Patienten auf eine Trage legen oder in einen Rollstuhl setzen

X

Empirie 115

Art der Tätigkeit Ungeplante Tätigkeiten, die nicht erfasst werden

Instand-haltung

Hauswirt-schaftlich

Gefühls-arbeit

Pflege-fachlich

Medizin-isch- soma-tisch

Admin-istrativ

Betten beziehen, die spontan verunreinigt wurden X

Patientenbeschwerden entgegennehmen, bearbeiten X

Aufwärmen von kalten Füßen X

Verbreiten von „guter Laune“ X

Patienten aufmuntern X

Heraussuchen von Medikamenten, die für eine Untersuchung gebraucht werden

X

Anleiten und Anlernen von Krankenpflegeschülern X

Pflegeberichte lesen X

Sich um fehlendes oder falsches Essen kümmern X

Pflegeberichte schreiben X

Durchführungsnachweise tätigen X

Essensänderungen organisieren X

Belange von Angehörigen erfüllen X

Bettseitenteile anbringen X

medizinisches Material verstauen X

Medikamente verstauen X

Gespräche mit Vertretern anderer Berufsgruppen oder Bereiche

X

Gerätealarme bedienen X

Polizei benachrichtigen X

Röntgenbilder aus den Funktionsbereichen abholen X

Medikamente aus dem Betäubungsmittelbuch austragen X

Papiere und Röntgenbilder zusammensuchen X

Stationspost und Pat.-Befunde sortieren X

Wegsortieren von herumliegenden Patientenakten X

fehlende Arztunterschriften für Anforderungsscheine besorgen

X

Übertragung von BZ-Werten vom Laborzettel in das Diabetikerbuch

X

Büromaterial verstauen X

Wäsche verstauen X

Betten verschieben, Tragen schieben X

Geschirr und Leergut aus den Patientenzimmern herausräumen

X

Getränke und Essensvorräte verstauen X

Patienten „umschieben“ X

Gesamt 3 9 3 23 2 10

Empirie 116

3.3.2.6 Die Planbarkeit der ungeplanten Tätigkeiten

Im Folgenden werden die beobachteten Tätigkeiten nach ihrer Planbar- oder Un-planbarkeit untersucht. Hierfür wurden alle Tätigkeiten den Aspekten „planbar“, „unplanbar“ oder „unter Terminvergabe planbar“ zugeordnet.

Die Tätigkeiten, die sich als planbare Tätigkeiten erweisen, sind pflegefachliche Tätig-keiten oder kommen aus dem Bereich der hauswirtschaftlichen Tätigkeiten. Letztere lassen sich deshalb planen, weil ihr Auftreten regelmäßig und zeitlich festzulegen ist. Allerdings betreffen diese Tätigkeitskomplexe eher andere Berufsgruppen, so dass sie für die Pflegefachkräfte eigentlich nicht relevant sein dürften und deshalb auch keine Not-wendigkeit besteht, sie in dem Tätigkeitsplan der Pflegefachkräfte aufzulisten. Solange jedoch keine eindeutigen Stellenbeschreibungen für die einzelnen Berufsgruppen im Hause vorliegen und die Aufgabenbereiche der Pflegefachkräfte keine klare Abgrenzung erhalten, werden sie wohl weiterhin von Pflegefachkräften ausgeführt werden, weil sie letztendlich für einen reibungslosen Ablauf der Stationsorganisation unabdingbar sind.

Die planbaren Tätigkeiten aus dem Bereich „pflegefachlich“ und „Gefühlsarbeit“ sind die Tätigkeiten, die kommunikationsintensiv sind, sowohl in verbaler als auch in schriftlicher Form. Wichtig ist meines Erachtens hierbei, dass die kommunikativen Tätigkeiten eine Struktur und einen Raum erhalten und als pflegefachliche Tätigkeiten transparent ge-macht werden. Um diese Tätigkeiten sorgfältig und gewissenhaft ausführen zu können, bedarf es eines angemessenen zeitlichen Rahmens. Es kann auch davon ausgegangen werden, dass diese Tätigkeiten, wenn sie offiziell als pflegefachliche Tätigkeit anerkannt werden und zeitlich fixiert sind, auch öfter ausgeführt werden128.

Die folgende Tabelle 13 zeigt die Zuordnung der ungeplanten als geplant eingeschätzten Tätigkeiten nach „Art der Tätigkeit“: Tabelle 13: Arten der „ungeplanten“ Tätigkeiten, die planbar sind

Art der Tätigkeit Ungeplante Tätigkeiten, die planbar sind

Instandhaltung

Haus-wirtschaftlich

Gefühlsarbeit

Pflege-fachlich

Medizinisch-soma-tisch-

Admin-istrativ

Geschirr aus dem Dienstzimmer räumen X

den Geschirrspüler ein- und ausräumen X

Nach dem körperlichen Befinden fragen X

Gespräche mit den Patienten führen X

Anleiten und Anlernen von Krankenpflegeschülern X

Pflegeberichte lesen X

Pflegeberichte schreiben X

Durchführungsnachweise tätigen X

medizinisches Material verstauen X

Medikamente verstauen X

Stationspost und Patienten-Befunde sortieren X

128 Strauss et al. [1980] kamen in ihrer Untersuchung zur Gefühlsarbeit zu folgendem Ergebnis: Wenn jedoch die Philosophie der Mitarbeiter ausdrücklich „psychosoziale“ Angelegenheiten für wichtig erklärt und sie in der Prioritätenhierarchie anhebt, kann eine Vielfalt von Gefühlsarbeit angeordnet und auch in den Krankenunterlagen erfasst werden. (ebenda, S. 635)

Empirie 117

Wegsortieren von herumliegenden Patientenakten X

Übertragung von BZ-Werten vom Laborzettel in das Diabetiker-Buch

X

Büro- und Verbandsmaterial verstauen X

Wäsche verstauen X

Geschirr und Leergut aus den Pat. -Zimmern herausräumen X

Getränke und Essensvorräte verstauen X

Patienten anleiten X

Gute Laune verbreiten X

Essen mundgerecht zubereiten X

Putzarbeiten an Pflegewagen und Geräten X

Benutztes Material entsorgen X

Gesamt 0 8 2 9 0 3

Die in Tabelle 14 aufgelisteten ungeplanten als unplanbar eingeordneten Tätigkeiten, sind Tätigkeiten, die aus Situationen heraus entstehen, die vom Krankheitsbild des Patienten abhängig sind, durch unvorhersagbare Ereignisse Handlungsanforderungen mit sich bringen (zum Beispiel einen verschwundenen Patienten auf dem Krankenhausgelände suchen zu müssen) oder durch Defizite anderer Bereiche verursacht werden. Diese un-planbaren Ereignisse werden in der Literatur als typisches Merkmal für Krankenhäuser beschrieben 129, insofern ist es wichtig, dass diese unplanbaren Ereignisse im Nachhinein transparent gemacht werden. Für sie muss sowohl ein Raum in der Dokumentation oder im Pflegebericht geschaffen werden, als auch ein bestimmtes Maß an Zeit, damit diese Tätigkeiten ausgeführt werden können und dies nicht zulasten anderer Tätigkeiten geschieht.

Die den „unplanbare Tätigkeiten“ zugeordneten lassen sich der folgenden Tabelle entnehmen: Tabelle 14: Arten der „ungeplanten“ Tätigkeiten, die unplanbar sind

Art der Tätigkeit Ungeplante Tätigkeiten, die unplanbar sind

Instand-haltung

Hauswirtschaft-lich

Gefühls-arbeit

Pflege-fachlich.

Medizin-isch-soma-tisch-

Admin-istrativ

Aufwärmen von kalten Füssen X

Patienten aufmuntern X

Anfragen von anderen Stationen bearbeiten X

Betäubungsmittelbuch von einem Ort außerhalb der Station holen

X

Krankmeldungen entgegennehmen und sich um Ersatzpersonal bemühen

X

verirrte Essenscontainer auf die richtige Station leiten X

fehlendes Material von anderen Stationen besorgen X

herumstehende stille Schwestern wegschieben X

Reparaturen auf der Station organisieren X

Patienten mit MRSA-Infektionen versorgen X

129 Elkeles[1995] zum Beispiel beschreibt diese Tätigkeiten als Ad-hoc-Tätigkeiten (S.55)

Empirie 118

Art der Tätigkeit Ungeplante Tätigkeiten, die unplanbar sind

Instand-haltung

Hauswirtschaft-lich

Gefühls-arbeit

Pflege-fachlich.

Medizin-isch-soma-tisch-

Admin-istrativ

Patienten, die sich auf der Station verirrt haben, zurückbringen X

Betten beziehen, die spontan verunreinigt wurden X

sich um fehlendes oder falsches Essen kümmern X

kurzfristige Essensänderungen organisieren X

Bettgitter anbringen X

Gespräche mit Vertretern anderer Berufsgruppen oder Bereiche

X

Gerätealarme bedienen X

die Polizei benachrichtigen X

Röntgenbilder aus den Funktionsbereichen abholen X

Medikamente aus dem BTM-Buch austragen X

fehlende Arztunterschriften für Anforderungsscheine besorgen X

Betten schieben, Tragen schieben X

Patienten umschieben X

Medikamente außerhalb des Plans verabreichen X

Periphere Zugänge ziehen X

Patienten auf die Toilette begleiten X

demente Patientin auf dem Krankenhausgelände suchen X

Patienten auf die Bettpfanne setzen X

Dauertropf-Infusionen (DTI) auswechseln X

Patientenklingel bedienen und die Bedürfnisse der Patienten befriedigen

X

Telefonanrufe entgegennehmen X

Telefonanrufe weiterleiten X

Telefonanrufe tätigen X

Gesamt 1 4 2 15 3 8

Viele pflegerische Tätigkeiten wären für die Pflegefachkräfte planbar, wenn die Funktionsbereiche Termine an die Stationen vergeben würden oder wenn Pflege-fachkräfte selber Termine vereinbaren könnten, z.B. mit den Angehörigen der Patienten. Die Pflegefachkräfte könnten damit ihren Arbeitsablauf besser koordinieren.

In Tabelle 15 sind die Tätigkeiten zu finden, die sich durch Terminvergaben planen ließen.

Empirie 119

Tabelle 15. Arten der ungeplanten Tätigkeiten, die durch Terminvergabe planbar wären Art der Tätigkeit Ungeplante Tätigkeiten, die unter anderen

Voraussetzungen (Terminvergabe) planbar wären

Instandhaltung

Hauswirtschaftlich

Gefühls-arbeit

Pflege-fachlich

Medizinisch-somatisch-

Administrativ

Besprechungen X

Reparaturen vorbereiten, indem Dinge aus dem Weg geräumt werden

X

Räume den Arbeitern zugänglich machen X

Zusammenlegung von Pat. entsprechend Alter, Erkrankung etc. X

Patienten auf eine Trage legen oder in einen Rollstuhl setzen X

Heraussuchen von Medikamenten, die für eine Untersuchung gebraucht werden

X

Belange von Angehörigen erfüllen X

Papiere und Röntgenbilder zusammensuchen X

Verabreichen eines Klistiers vor einer endoskopischen Untersuchung

X

Medizinischem Personal bei Untersuchungen assistieren X

Verabreichen von Augentropfen vor einer augenärztlichen Untersuchung

X

Verabreichen von Infusionen vor einer Untersuchung X

Entlassungen von Patienten X

Aufnahmen von Patienten X

Patienten für Untersuchungen vor die Kanzel schieben X

Gesamt 2 9 3 1

Ein Vergleich der Mengen von „geplante Tätigkeiten“ und „ungeplante Tätigkeiten“ zeigt, dass die „ungeplanten“ Tätigkeiten eindeutig gegenüber den „geplanten“ dominieren (71:41). Nach Subtraktion der Tätigkeiten, die zwar geplant, aber nicht durchgeführt wurden, vergrößert sich die Differenz um weitere 8 Tätigkeitskomplexe (71:33). Die Sta-tionsabläufe wurden durch die ungeplanten Tätigkeiten jedoch kaum berührt, es gab nur wenige zeitliche Verschiebungen. Die Hypothese 13, die vermutet, dass die Dominanz der unplanbaren Vorkommnisse eine Auswirkung auf die Planung des Tagesablaufs der Sta-tion hat, muss verworfen werden. Anscheinend ist der Zeitrahmen der geplanten Tätig-keiten so großzügig angelegt, dass sie zu den vorgegebenen Zeitpunkten auch durch-geführt wurden. Die unplanbaren Vorkommnisse konnten ebenfalls bewältigt werden.

Es zeigt sich auch, dass sich viele der hier als „unplanbar“ aufgelisteten Tätigkeiten durchaus planen ließen. Fast alle hauswirtschaftlichen Tätigkeiten sind planbar, ebenso die pflegefachlichen Tätigkeiten, die im Zusammenhang mit Untersuchungen entstehen, und die Tätigkeiten, die sich unter dem Begriff Kommunikation subsumieren lassen, so dass sich das Verhältnis zwischen „planbaren“ und „unplanbaren“ Tätigkeiten umkehren würde. Letztlich blieben nur die 33 Tätigkeitskomplexe, die in der Tabelle 9 aufgelistet wurden, unplanbar und stünden 79 „planbaren“ Tätigkeiten gegenüber.

Fazit: Der Tätigkeitsplan der Station müsste, soweit er weiterhin der Koordination der Tagesabläufe dienen sollte, überarbeitet und der aktuellen Situation angepasst werden. Der Schwerpunkt sollte auf den pflegefachlichen Tätigkeiten liegen. Auch für pflege-

Empirie 120

fachliche Tätigkeiten, die einen kommunikativen Charakter haben, wie Anleitung und Beratung der Patienten, Gefühlsarbeit, Führen der Pflegedokumentation und Schreiben der Pflegeberichte, sollte ein zeitlicher Rahmen festgelegt werden. Die hauswirtschaft-lichen Tätigkeiten müssten meines Erachtens nicht in dem Tätigkeitsplan der Pflege-fachkräfte geführt werden. Sie können von anderen Berufsgruppen übernommen werden. Eine klare Aufgabentrennung ist dienlich, um dem Patienten die notwendige pflege-fachliche Versorgung zukommen zu lassen. Die Pflegedokumentation des Hauses bildet viele pflegefachliche Tätigkeiten nicht ab. Dies ist im Hinblick auf die Einführung der DRGs und der Abrechnung von pflegerischen Tätigkeiten und für die Berechnung des Personalschlüssels der Station bedenklich. Durch eine Veränderung der hausinternen Strukturen könnte ein großer Teil der unplanbaren Tätigkeiten für die Pflegefachkräfte koordinierbar werden, was der Kontinuität der Handlungsabläufe zugute kommen würde.

3.3.3 Die (Dis-) Kontinuität der Arbeitsabläufe Die ersten explorativen130 Beobachtungen vermittelten den Eindruck, dass die Pflege-fachkräfte ihre Arbeitsprozesse nicht kontinuierlich ausführen können. In der zweiten strukturierten Beobachtungsphase wurde mit Hilfe eines Beobachtungsbogens der Fokus unter anderem auf Unterbrechungen und Störungen der Tätigkeiten gelegt. Es wurden nur die Unterbrechungen/Störungen berücksichtigt, die durch andere Personen bzw. durch äußere Umstände verursacht wurden131.

Die Abläufe der einzelnen Tätigkeitskomplexe sind durch viele Unterbrechungen und Störungen gekennzeichnet. Sie stehen immer im Zusammenhang mit plötzlichen Ford-erungen von anderen Personen, die mit der gegenwärtig ausgeführten Tätigkeit nicht in unmittelbarer Verbindung stehen.

Unterbrechungen waren verbunden mit direkten Handlungsanforderungen an die an-gesprochene Pflegekraft. Störungen entstanden durch Forderungen, die nicht einer sofortigen oder gar keiner Handlung bedurften.

3.3.3.1 Beschreibung der Forderungen

Unterbrechung oder Störung können den Kategorien „externe Forderungen“, also Forder-ungen von Personen, die nicht der beobachteten Station angehören, und „interne Forder-ungen“, also Forderungen von Personen, die der Station angehören, zugeordnet werden. Die einzelnen Arten von beobachteten Unterbrechungen/Störungen sind in Tabelle 16 diesen Kategorien zugeordnet. Die Tabelle zeigt, dass die Unterbrechungen/Störungen auf die Kategorien „extern“ und „intern“ ungleich verteilt sind: „interne“ Forderungen treten häufiger auf. Es wird jedoch deutlich, dass der Kategorie „externe“ Forderungen nur fünf Ursachen zugeordnet werden können, während auf die Kategorie „interne“ Forderungen" neun Ursachen entfallen. In der Kategorie „externe“ Forderungen stellt das Telefon die 130 Im Juni erfolgte an vier Tagen eine explorative Beobachtung, die der Orientierung dienen sollte. Siehe Kapitel „Genese und Ziel der Arbeit“ 131 Die Unterbrechungen/Störungen der Handlungen, die durch die Pflegefachkraft selbst hervorgerufen wurden, nehmen hier keinen Einfluss. Eine vollständige Erhebung aller auftretenden Unterbrechungen/Störungen im Beobachtungszeitraum war weder möglich noch gewollt. Es konnten nicht alle Unterbrechungen/Störungen wahrgenommen werden, da sich zum einen immer mehrere Pflegefachkräfte auf der Station aufhielten, aber immer nur eine beobachtet werden konnte, und zum anderen die Unterbrechungen/Störungen zeitweise in so kurzen Zeitabständen auftraten, dass eine Protokollierung aller Unterbrechungen/Störungen nicht immer gewährleistet war.

Empirie 121

häufigste Ursache für eine Störung/Unterbrechung dar. In der Kategorie „interne“ Forde-rungen sind die Patientenbelange die häufigste Ursache für eine Unterbrechung oder Störung. Tabelle 16: Numerische Verteilung aller beobachteten Unterbrechungen/Störungen

Kategorie Art der Unterbrechung/Störung (Ursachen) Anzahl

Telefon 32

Abruf der Patienten zu Untersuchungen 18

Durch "Stationsexterne“132 12

Aufnahme 1

Containeranlage 3

Durch externe Stellen hervorgerufen

Gesamt „extern“ 66

Durch Patienten 22

Patientenklingel 8

Patientenbeschwerden 2

Hilfeanforderung von Pflegefachkräften der eigenen Station

19

Ärzteanfrage 15

Ärzteanordnung 7

Fehlendes Material besorgen 12

Gerätealarme 1

Fehlende Unterschrift einholen 1

Gesamt „intern“ 87

Innerhalb der Station

Gesamt 153

Bei Addition von Patientenklingel, Patientenbeschwerden, Aufnahmen und Patientenan-forderungen ergibt sich, dass Forderungen durch die Patienten die häufigste Ursache für Unterbrechungen und Störungen insgesamt bilden. Das Telefon stellt die zweitgrößte Ursache dar. Auch die Ursachen, die sich auf die Ärzte beziehen lassen, wurden addiert, ebenso die Ursachen, die sich unter dem Begriff „technische Störung“ fassen lassen. Die prozentuale Verteilung dieser Ursachen von Störungen/Unterbrechungen sind eher gleichmäßig, wie die Abbildung 25 zeigt.

132 Hierunter fallen Pflegefachkräfte von anderen Stationen oder Bereichen, Elektriker und andere Arbeiter, Angehörige der Patienten.

Empirie 122

Abbildung 25: Häufigste Ursachen für Unterbrechungen/Störungen pflegerischer Tätigkeiten (n=153)

Patienten22%

Telefon21%

Arzt14%

Pflegekräfte 12%

Untersuchung12%

technische U.11%

externe Forder.

8%

Entwurf: K. Boguth

3.3.3.2 Unterbrechungen und Störungen

Forderungen, die während der Ausführung einer Tätigkeit an die Pflegefachkräfte gestellt werden, ziehen – wie eingangs schon erwähnt – nicht immer eine direkte Handlungs-aufforderung nach sich. Beispielsweise konnten Fragen, die den Pflegefachkräften während einer Tätigkeit gestellt wurden, häufig unmittelbar beantwortet werden, ohne dass die eigentliche Tätigkeit unterbrochen werden musste. Beim Vergleich (siehe Tabelle 17) der Art der Forderung mit ihren Auswirkungen auf die Handlungen der Pflege-fachkräfte, im Hinblick auf eine Unterbrechung der Tätigkeit oder Störung der Handlung stellt sich folgendes Bild dar: 41 % der Forderungen, die an das Pflegepersonal gestellt wurden, während sie einer Tätigkeit nachgingen, sind als Störung und 59 % sind als Unterbrechung zu bezeichnen.

Empirie 123

Tabelle 17: Differenzierung der Forderungen in Unterbrechungen und Störungen Forderung Unterbrechung Störung

Telefon 10 22

Abruf der Pat. zu Untersuchungen 11 7

Durch „stationsexterne“ Personen 8 4

Aufnahme 1 0

Containeranlage 3 0

Durch Patienten 16 6

Patientenklingel 7 1

Patientenbeschwerden 2 0

Hilfeanforderung von PFK der Station 8 11

Ärzteanfrage 5 10

Ärzteanordnung 6 1

Fehlendes Material besorgen 12 0

Gerätealarme 1 0

Fehlende Unterschrift einholen 1 0

Gesamt 91 62

Die unterschiedlichen Forderungen haben verschiedene Auswirkungen auf die Hand-lungsabläufe, so dass sie im Einzelnen beschrieben werden.

Telefon

Die meisten Forderungen, die durch das Telefon an die Pflegefachkräfte herangetragen wurden, ließen sich entweder zu einem späteren Zeitpunkt in den Tagesablauf einbinden oder konnten durch eine unmittelbare Antwort auf eine Frage erledigt werden. Sie führten nur in 10 Fällen zu einer Unterbrechung133. In sechs von diesen 10 Fällen war der Anruf für die Ärzte bestimmt und die Pflegefachkraft musste die eigene Tätigkeit unterbrechen, um den Ärzten das Telefon zu bringen.

Das Telefon stellte sich als Konfliktpotential für die pflegerischen und medizinischen Berufsgruppen dar. Die Pflegefachkräfte beschwerten sich mehrmals, dass die Ärzte das Telefonklingeln stets ignorieren und es den Pflegefachkräften überlassen, sämtliche An-rufe entgegenzunehmen, obwohl auch die Ärzte häufig Anrufe über das Stationstelefon erhalten. Die Beobachtungen ergaben tatsächlich, dass die Ärzte nur sehr selten das Telefon bedienten (selbst wenn sie direkt neben dem klingelnden Telefon standen, gingen sie in vielen Situationen nicht an den Apparat). Es konnte mehrmals beobachtet werden, dass die Ärzte nach Beendigung eines Gesprächs das Telefon entweder auf dem nächstbesten Pflegewagen ablegten oder es den Pflegefachkräften direkt übergaben. Folgende Situation ist hierfür bezeichnend134:

133 Die Abrufe der Patienten zu einer Untersuchung wurden immer telefonisch vorgenommen. Sie werden an dieser Stelle nicht berücksichtigt, da sie als eigene Kategorie beschrieben sind. 134 Die Textpassagen, die aus den Beobachtungsprotokollen als Beispiele angeführt werden, sind kursiv gekennzeichnet.

Empirie 124

Eine Pflegefachkraft und die Stationshilfe verteilen Frühstück und Getränke an die Patienten. Das Telefon klingelt. Die Stationshilfe nimmt das Telefon, das auf dem Getränkewagen liegt und bringt es der Pflegefachkraft. Diese nimmt das Gespräch entgegen und läuft dann zu der AiP-lerin, die gerade die Visite macht, und überreicht ihr das Telefon. Die AiP-lerin telefoniert, und die Pflegefachkraft verteilt weiter das Frühstück. Nach Beendigung des Gesprächs geht die AiP-lerin zu der Stationshilfe, die gerade im Flur steht und Kaffee in Tassen gießt und sagt zu ihr: „Darf ich euch das Telefon überreichen?“ Zeitgleich legt sie das Telefon auf dem Getränkewagen ab. Die Stationshilfe antwortet auf die „Frage“ der AiP-lerin: „Nee, möchten wir aber nicht“. Sie schaut die AiP-lerin dabei nicht an, sondern gießt weiter den Kaffee ein. Die AiP-lerin blickt die Stationshilfe verdutzt von der Seite an und geht zurück zu dem Visitenwagen.135

Obwohl hier die Stationshilfe deutlich signalisierte, dass auch sie sich nicht für das Entgegennehmen von Telefonanrufen zuständig fühlt, wurde ihr von der AiP-lerin das Telefon übergeben. Die Konfliktsituation stand deutlich im Raum, jedoch wurde von keinem der Versuch unternommen, den Konflikt durch ein Gespräch zu lösen.

Patienten

Die Forderungen der Patienten waren größtenteils mit einer Unterbrechung der pflege-rischen Tätigkeit verbunden.

Beispielsweise wurde die Pflegefachkraft während der „Verbandsrunde“ von einem Pa-tienten mit der Bitte, ein Telefonat führen zu dürfen, angesprochen. Die Pflegefachkraft holte das Telefon und erklärte dem Patienten die Funktionsweise. Erst dann ging sie ihrer eigentlichen Tätigkeit wieder nach.

In einem anderen Fall begann die Pflegefachkraft eine hilfsbedürftige Patientin beim Es-sen zu unterstützen, als ein Patient von einer endoskopischen Untersuchung auf einer Trage liegend gebracht wurde. Der Patient war sehr benommen und wurde von der Pflegefachkraft sofort in sein Bett gelegt.

Eine Pflegefachkraft, die gerade einen peripheren Zugang am Handrücken einer Patientin verband und sich ein Pflaster vom Materialwagen holte, bekam von einer anderen Pa-tientin einen gefüllten Urinbecher in die Hand gedrückt. Die Pflegefachkraft ging also zu-erst in die Spüle und stellte den Urinbecher ab, desinfizierte sich die Hände und konnte erst danach den Verbandswechsel fortführen.

Diese Beispiele verdeutlichen, dass die Pflegefachkräfte ihre Handlungen unterbrechen mussten, eine andere Handlung ausführten, um dann wieder dem eigentlichen Hand-lungsstrang nachgehen zu können.

In der folgenden Situation ist die Konsequenz der Forderung einer Patientin sehr schwer als Störung oder Unterbrechung einzuordnen, da die Pflegefachkraft zwei Tätigkeiten gleichzeitig verrichtete.

Eine Pflegefachkraft unterstützt eine Patientin, die offenbar in hohem Maß der Hilfe bedarf, beim Essen. Die Patientin ist nicht in der Lage, verbal zu kommunizieren. Wäh-rend der Hilfestellung unterhält sich die Pflegefachkraft mit der Patientin, fragt, ob es ihr schmeckt. Die Patientin antwortet nicht auf die Frage, blickt die Pflegefachkraft jedoch an. Die Pflegefachkraft ist der Patientin gegenüber sehr zugewandt, streichelt ihr über die

135 Diese Situation wurde am fünften Beobachtungstag beobachtet und ist dem Protokoll entnommen.

Empirie 125

Wange und kommuniziert eher nonverbal über Blick- und Körperkontakt. Die Bettnach-barin der Patientin spricht die Pflegefachkraft nach wenigen Minuten an und verwickelt sie in ein Gespräch. Die Pflegefachkraft geht nun eher mechanisch ihrer pflegerischen Tätigkeit nach und unterhält sich dabei mit der Bettnachbarin. Kurz darauf wendet sie ihre Aufmerksamkeit wieder der hilfsbedürftigen Patientin zu und fragt, ob sie noch etwas trin-ken möchte. Sie hält der Patientin einen Becher an den Mund und lässt sie trinken. Wieder spricht die Bettnachbarin die Pflegefachkraft an und verwickelt sie in ein Gespräch.

Die Pflegefachkraft half der Patienten bei der Nahrungsaufnahme und kommunizierte mit ihr, als die Bettnachbarin die Pflegefachkraft ansprach. Im Hinblick auf die Hilfeleistung handelt es sich hier um eine Störung, da die Pflegefachkraft die Tätigkeit nicht unter-brechen musste. Im Hinblick auf die Kommunikation zwischen der Pflegefachkraft und der pflegebedürftigen Patientin erwies sich die Gesprächsforderung der Bettnachbarin als Unterbrechung. Da die Pflegefachkraft jedoch das Zimmer mit der Absicht, die Patientin beim Essen zu unterstützen betrat und nicht, um mit ihr zu kommunizieren, wurde die Forderung der anderen Patientin hier der Störung zugeordnet, da in dieser Situation die primäre Tätigkeit des Fütterns im Vordergrund steht. Die Pflegefachkraft hätte in diesem Fall die Störung (oder Unterbrechung) abwenden können, wenn sie der Bettnachbarin zugesichert hätte, nach Beendigung ihrer Handlung noch zu ihr zu kommen.

In anderen Situationen ist die Zuordnung als Störung jedoch deutlicher. In einem Fall handelte es sich um eine Frage einer Patientin:

Sie spricht die Pflegefachkraft, die sich gerade auf dem Flur befindet und die Wäsche-wagen aufräumt, an und äußert den Wunsch, in den Garten zu gehen. Diesem Wunsch konnte nicht entsprochen werden, da die Patientin Bettruhe einzuhalten hatte. Die Pa-tientin wurde in ihr Zimmer geschickt und die Pflegefachkraft ging weiter ihrer Tätigkeit nach. In einem anderen Fall wurde eine Patientenklingel so lange ignoriert, bis die Verbandsvisite beendet war (da die Runde fast abgeschlossen war, dauerte es nur wenige Minuten). Erst dann ging eine Pflegefachkraft in das entsprechende Patienten-zimmer und fragte nach den Wünschen des Patienten.

Die hier aufgeführten Fälle veranschaulichen, wie unreflektiert Störungen oder Unter-brechungen von den Pflegefachkräften gehandhabt werden. In den ersten beiden Fällen ist die Prioritätensetzung der Pflegefachkräfte meines Erachtens unbedenklich bzw. pflegefachlich richtig vorgenommen worden. Im dritten Fall ließ sich die Pflegefachkraft stören, obwohl ihre eigentliche Handlung Vorrang hatte. Im vierten und fünften Fall wurde den Forderungen der Patienten nicht gleich Folge geleistet, obwohl es pflegefachlich notwendig gewesen wäre, die Patientin sofort in ihr Zimmer zurückzubringen bzw. die Patientenklingel zu bedienen.

Abrufe der Patienten zu Untersuchungen

Die Abrufe der Patienten zu einer Untersuchung führten in den meisten beobachteten Fällen zu der Unterbrechung einer Handlung. Die Tätigkeiten waren: Tabletts sortieren, Frühstück verteilen, Abräumen der Tabletts, Führen der Pflegedokumentation, Spritzen von Insulin, Betten eines Patienten, Verbandsvisite, Pause, Anleitung eines Patienten, Betten schieben, Spritzen Aufziehen. Es zeigt sich, dass die Pflegefachkräfte bei allen Arten von Tätigkeiten unterbrochen wurden und die Abrufe der Patienten zu einer Unter-suchung höchste Priorität besaßen. Dies äußerte sich darin, dass sie ihre ursprünglichen Tätigkeiten unterbrachen und die Untersuchung vorbereiteten. Bei den sieben Abrufen eines Patienten zu einer Untersuchung, die sich als Störung erwiesen, war der ent-

Empirie 126

sprechende Patient entweder nicht auf der Station, da er sich schon bei einer anderen Untersuchung befand, oder die Pflegefachkraft konnte die vorbereitenden Maßnahmen an eine andere Person delegieren. Offensichtlich ist die Koordination der Patientenabrufe nicht stimmig, da es immer wieder Situationen gab, in denen der Patient schon bei einer anderen Untersuchung war.

Arztanfragen und -anforderungen

Die meisten Arztanfragen waren mit einer Störung für die Pflegefachkräfte verbunden, in fünf Fällen mussten die Pflegefachkräfte ihre Tätigkeiten unterbrechen, da sich mit der Anfrage der Ärztin eine Bitte verband: In einem Fall beispielsweise brauchte die Ärztin Papier für den Drucker, in einem anderen Fall war das Reitersystem an der Pflege-dokumentation defekt. Die Frage der Ärztin, ob es neue Reiterschienen auf der Station gibt, veranlasste die Pflegefachkraft, die Ausarbeitung der Visite zu unterbrechen, um die Kurve zu reparieren.

Meines Erachtens übertreten die Ärzte hier ihre Weisungsbefugnis gegenüber den Pflege-fachkräften. Das Rollenverhalten der Berufsgruppen tritt deutlich hervor. Die Ärzte fordern von den Pflegefachkräften ein „dienendes“ Verhalten und die Pflegefachkräfte kommen diesem Anspruch nach.

Mit einer Ausnahme waren alle ärztlichen Anordnungen mit einer Unterbrechung der Tätigkeit für die Pflegefachkräfte verbunden. Die Ausnahme bestand darin, dass, während die Pflegefachkraft an der Ausarbeitung der Visite arbeitete, die Ärztin ihr eine Patienten-kurve mit den Worten hinhielt: „Habe Clexane angesetzt. Kannst du ihm gleich mal eine spritzen, damit er heute noch zwei bekommt!“ Die Pflegefachkraft nahm die Kurve wortlos entgegen und arbeitete weiter die Visite aus. Die Pflegefachkraft ließ sich bei ihrer Tätigkeit nicht unterbrechen. Dadurch, dass sie auf die Forderung der Ärztin nicht einging, signalisierte sie, dass sie der Ausarbeitung der Visite einen hohen Stellenwert einräumt und das Verhalten der Ärztin für nicht angemessen empfand.

Hilfeforderungen der Pflegefachkräfte der Station

Die Hilfeforderungen der Pflegefachkräfte auf der Station führten zu einer eher gleich-mäßigen Verteilung von Störungen und Unterbrechungen. Es war auffällig, dass sich viele Hilfeforderungen der Pflegefachkräfte der beobachteten Station auf die Infusionspumpen bezogen. Es gab Infusionspumpen zweier unterschiedlicher Hersteller, die jeweils auch unterschiedliche Spritzen und Infusionssysteme erforderten. Es bestand häufig eine Un-klarheit darüber, welche Pumpe welcher Spritze und welches Systems bedarf. Meines Erachtens sollten sich auf der Station Infusionspumpen eines Herstellers befinden. Vielleicht könnte durch einen Austausch mit einer anderen Station, die ebenfalls Geräte unterschiedlicher Firmen besitzt, das Problem gelöst werden.

Externe Personen

Die Forderungen, die durch „externe“ Personen an die Pflegefachkräfte herangetragen wurden, führten oft zu einer Unterbrechung der Tätigkeit der Pflegefachkraft. Meistens handelte es sich um die Bitte, sich einen Gegenstand, beispielsweise ein Medikament, „ausborgen“ zu dürfen. Infolgedessen gingen die Pflegefachkräfte zu dem Medikamenten-schrank und suchten das gewünschte Medikament heraus.

Wie Pflegefachkräfte auf Forderungen reagieren, ob sie sich bei ihren Handlungen stören oder unterbrechen lassen, ist anscheinend auch immer davon abhängig, wie die Pflege-fachkräfte die jeweilige Situation interpretieren. In einigen Fällen haben die Pflegefach-kräfte ein hohes Maß an pflegefachlichem Wissen und Kompetenz gezeigt. In anderen

Empirie 127

Fällen wurde die Situation nicht richtig eingeschätzt, bzw. fand keine Reflektion der Situ-ation statt. Die Pflegefachkräfte verhielten sich gegenüber den Ärzten entsprechend der informellen Rollenerwartung, dass Pflegefachkräfte nicht nur dem Patienten „dienen“ sollte, sondern auch der ärztlichen Berufsgruppe.

3.3.3.3 Die Verteilung der Störungen/Unterbrechungen auf die Wochentage

Insgesamt konnten 153 Störungen und Unterbrechungen beobachtet werden. Bei der Verteilung auf die sieben Beobachtungstage ergibt sich, dass im Durchschnitt eine Pflege-fachkraft in der Zeit von 8.00 Uhr bis 13.00 Uhr 21,8-mal eine Tätigkeit unterbricht bzw. bei einer Tätigkeit gestört wird.

Unterbrechungen/Störungen treten nach Beobachtungstag und Wochentag unter-schiedlich häufig auf (Tabelle 18). Der Samstag und der vierte Beobachtungstag liegen mit nur 12 bzw. 15 beobachteten Störungen/Unterbrechungen deutlich unter dem Durch-schnitt. Demgegenüber gab es am dritten Beobachtungstag, einem Montag, 38 Unter-brechungen/Störungen; auch der letzte Beobachtungstag wies überdurchschnittlich viele Unterbrechungen/Störungen auf. Am zweiten, fünften und sechsten Beobachtungstag waren die Unterbrechungen eher durchschnittlich. Hervorzuheben ist allerdings der Sonntag, an dem mit 20 Unterbrechungen/Störungen mehr als für ein Wochenende er-warteten Unterbrechungen/Störungen stattfanden. Tabelle 18: Verteilung der Störungen/Unterbrechungen auf die Wochentage Wochentag Anzahl

Samstag 12

Sonntag 20

Montag 38

Dienstag 15

Mittwoch 20

Montag 19

Dienstag 29

Gesamt 153

Die Ursachen von Störungen und Unterbrechungen verteilen sich unterschiedlich auf die Wochentage (Tabelle 19). Das Telefon stellte am Samstag die häufigste Störungs- bzw. Unterbrechungsursache dar. Durch die Abwesenheit der Patientenabrufe der Funktions-einheiten ließen sich die zusätzlichen Forderungen gut in den übrigen Tagesablauf eingliedern, die Arbeitsabläufe waren kontinuierlich. Im Gegensatz zum Samstag waren am Sonntag deutlich mehr Unterbrechungen zu beobachten. Hier stellten die Forder-ungen durch Patienten mit Abstand die häufigste Ursache dar (11 von 20). Da die Atmosphäre am Wochenende deutlich entspannter als in der Woche war, lässt sich vermuten, dass eine ruhige und entspannte Atmosphäre auf der Station die Patienten eher ermuntert, ihre Forderungen an das Personal zu stellen.

Der Montag fällt durch die überdurchschnittlich hohe Anzahl an Störungen und Unter-brechungen auf. Dass ist vor allem bemerkenswert, weil die Station mit zwei Pflege-fachkräften, einer Schülerin und einem Zivildienstleistenden personell unterbesetzt war136. Die beobachtete Pflegefachkraft hatte einerseits die Stationsleitungsfunktion an diesem 136 Es war für diesen Tag im Dienstplan mehr Personal eingeteilt, es gab aber Krankmeldungen

Empirie 128

Tage inne und damit die Kanzel zu „bedienen“, zusätzlich waren auch die Patienten der „kurzen Seite“ zu versorgen. Zudem mussten fast alle externen Forderungen durch die beobachtete Pflegefachkraft bearbeitet werden, da sie das Telefon in der Kitteltasche mit sich trug.

Der Dienstag verlief hingegen mit lediglich15 Unterbrechungen/Störungen wieder ruhiger. Die beobachtete Pflegefachkraft hatte an diesem Tag nicht das Telefon bei sich, nur bei Arbeiten in der Kanzel nahm sie Telefongespräche entgegen. Fast alle externen An-forderungen wurden von der Pflegefachkraft bearbeitet, die auf der kurzen Seite tätig war und das Telefon in der Kitteltasche mit sich trug. Der Mittwoch entspricht in etwa dem Dienstag, allerdings gab es hier mehrere Abrufe der Patienten zu Untersuchungen.

Die letzten beiden Beobachtungstage unterschieden sich von den übrigen, da die Stationssekretärin nach langer Krankheit ihren Dienst wieder aufnahm. Zu ihrem Auf-gabenbereich gehört die Bearbeitung der Patientenakten, das Einsortieren der Unter-suchungsbefunde, die Bearbeitung der Administration, die im Zusammenhang mit Patien-tenaufnahmen und Entlassungen steht, das Entgegennehmen der Telefonanrufe und die Koordination der Abrufe der Patienten zu Untersuchungen. Die Anwesenheit der Stations-sekretärin erklärt, dass am Dienstag keine Störungen und Unterbrechungen durch das Telefon hervorgerufen wurden. Somit haben die Pflegefachkräfte mehr Zeit, um ihren pflegefachlichen Aufgaben nachzukommen, und die Handlungsabläufe werden seltener durch „externe“ Forderungen unterbrochen.

Der Aufwand, der mit der jeweiligen Forderung in Verbindung steht, ist je nach Unter-brechung/Störung verschieden: So sind die Abrufe zu den Untersuchungen für die Pflege-fachkräfte arbeitsintensiver als beispielsweise die Annahme eines Telefongesprächs, das im Durchschnitt weniger als eine Minute dauert. Demgegenüber bedarf die Vorbereitung zu einer Untersuchung eines komplexen Vorgehens, da der Patient je nach Unter-suchungsart und körperlichem Zustand entweder mit dem Bett, einer Trage oder in einem Rollstuhl sitzend zum Funktionsbereich gebracht werden muss. Die erforderlichen Patientenakten müssen zusammengesucht und dem Patienten mitgegeben werden. Die Aufgabe des Zivildienstleistenden ist es dann, den Patienten zu der Untersuchung zu bringen. Wüssten die Pflegefachkräfte, zu welchem Zeitpunkt die Untersuchung statt-finden wird, könnten sie diese Maßnahmen besser in den Tagesablauf integrieren. Arztanordnungen sind zum Teil auch mit viel Aufwand seitens der Pflegefachkräfte verbunden und nehmen mehr Zeit in Anspruch, als die Beseitigung einer „technischen Störung“ Tabelle 19: Verteilung der Forderungen, die eine Unterbrechung/Störung verursachten und ihre Verteilung auf die Wochentage Forderung Sa. So. Mo. Die. Mi. Mo. Die.

Telefon 3 3 14 2 6 4 0

Abruf der Pat. zu Untersuchungen 0 0 4 0 5 2 7

Durch „Stationsexterne“ 1 0 3 1 1 4 2

Technisch bedingt 3 2 5 2 0 2 3

Durch Patienten 2 11 6 2 4 1 7

Hilfeanforderung von PFK der Station 2 2 3 3 2 2 5

Ärzteanfrage und Anordnung 1 2 3 5 2 4 5

Gesamt 11 20 38 15 20 19 29

Empirie 129

Die Auswertung der Daten weist nicht auf eine Anhäufung der Unterbrechungen und Störungen zu bestimmten Zeitpunkten im Tagesablauf hin. Vielmehr scheint der gewählte Beobachtungszeitraum mit einer Belastungsspitze an Störungen/Unterbrechungen zu-sammenzutreffen. Das ist zu erwarten, weil verschiedene Aktivitäten gleichzeitig statt-finden, die zu Forderungen an die Pflegefachkräfte führen: Die ärztliche Visite dauert fast den gesamten Beobachtungszeitraum. Zu den Zeiten der Visite ist für die Pflegefachkräfte mit den meisten Fragen und Anordnungen von ärztlicher Seite zu rechnen. Gleichzeitig arbeiten auch die Funktionsbereiche auf „Hochbetrieb“, so dass die meisten Unter-suchungen zwischen 8.00 Uhr und 13.00 Uhr abgerufen werden. Die Aufnahmen, Entlassungen, haus- und stationsinterne Verlegungen werden zum großen Teil ebenfalls am Vormittag durchgeführt.

Die Hypothese 13.1, die besagt, dass am Wochenende mehr Zeit für pflegerische Tätigkeiten investiert werden kann, da unplanbare Vorkommnisse seltener auftreten, bestätigt sich. Am Samstag wurden die wenigsten Unterbrechungen/Störungen beo-bachtet. Am Sonntag traten deutlich mehr Störungen/Unterbrechungen auf, allerdings entstanden diese sehr häufig durch die Patienten selber und können als pflegerische Tätigkeit gewertet werden.

Die Hypothese 14, die besagt, dass durch Defizite anderer Bereiche Mehrarbeit für die Pflegefachkräfte auf den Stationen entsteht, kann ebenfalls bestätigt werden. In erster Linie betreffen diese Defizite die Küche: Das Essen der Patienten war häufig nicht in der geforderten Weise zusammengestellt, so dass die Pflegefachkräfte entweder ein neues Essen bestellen mussten oder von einem anderen Tablett Nahrungsmittel wegnahmen. Die Beobachtung verdeutlicht, dass für alle unvorhersehbaren Belange die Pflege-fachkräfte zuständig gemacht werden: Eine Ärztin fand Badelatschen, die vor dem Ärztezimmer auf dem Fußboden lagen, und forderte die Pflegefachkraft auf, sich darum zu kümmern, dass diese ihrem Eigentümer übergeben werden. Eine Krankengymnastin stellte fest, dass das Licht auf der Personaltoilette defekt war, und informierte eine Pflege-fachkraft darüber, anstatt selber die Reparatur in die Wege zu leiten. Die Umräum-arbeiten, die durch die Zusammenlegung der Station erforderlich waren, mussten eben-falls von den Pflegefachkräften neben der Patientenversorgung mit bewältigt werden.

Viele der arbeitsintensiven Störungen/Unterbrechungen wären vermeidbar, wenn die Funktionsbereiche Termine an die Stationen vergeben würden. Die Pflegefachkräfte hätten so die Möglichkeit, die Vorbereitung der Patienten für die Untersuchungen in ihren Tagesablauf einzuplanen. Es zeigt sich auch, dass die Pflegefachkräfte an Tagen, an denen weniger externe Störungen/Unterbrechungen auftraten, mehr Zeit in die Pflege der Patienten investieren. Die Stationssekretärin kann durch ihre Tätigkeiten die Pflegefach-kräfte entlasten und trägt zur Koordination der unterschiedlichen Aktivitäten bei. Leider wurde im Zuge der Zusammenlegung der Station die Stelle der Stationssekretärin gestrichen. Dadurch, dass die Aufgabenverteilung im Krankenhaus nicht geregelt ist, entfällt auf die Pflegefachkräfte kompensatorische Mehrarbeit, wenn Defizite anderer Bereiche entstehen oder Aufgaben anfallen, die sich keiner Berufsgruppe zuordnen lassen.

3.3.3.4 Der Umgang mit Störungen/Unterbrechungen

Es ließ sich ein unterschiedliches Verhalten der beobachteten Personen erkennen und zwar hinsichtlich der Art, wie die Störungen/Unterbrechungen von den jeweiligen Per-sonengruppen eingeleitet wurden, und auch in der Weise wie die Pflegefachkräfte auf die Störungen/Unterbrechungen reagierten.

Empirie 130

Das Stellen einer Forderung

Je nach Personengruppe137 wurde eine Störung oder Unterbrechung in unterschiedlicher Weise eingeleitet. Die stationsexternen Personen (wie zum Beispiel Angehörige der Patienten) warteten vor der Stationskanzel auf eine Mitarbeiterin der Station, stellten sich vor und nannten ihre Forderung. Wenn sie eine beschäftigte Pflegefachkraft antrafen, so warteten sie, bis die Pflegefachkraft von ihrer Arbeit aufblickte und so signalisierte, dass sie nun bereit für die Störung oder Unterbrechung war. Je weiter entfernt die Zuge-hörigkeit der Person zu der Station war, um so vorsichtiger war die Einleitung der Stö-rung/Unterbrechung. Beispielsweise warteten die Angehörigen der Patienten stets sehr geduldig auf ein Signal seitens der Pflegefachkraft, bevor sie ihr Anliegen äußerten.

Die Vorstellung eines Krankenpflegeschülers auf der Station illustriert in typischer Weise, wie die „externen“ Personen ihre Forderungen stellten:

Die Pflegefachkraft sitzt am Schreibtisch in der Kanzel und arbeitet an den Pflege-berichten, als der Schüler sich vorstellen möchte. Der Schüler betritt die Kanzel und stellt sich neben den Schreibtisch. Er sagt nichts, sondern wartet darauf, dass die Pflege-fachkraft ihn bemerkt und von ihrer Arbeit aufblickt. Als sie endlich aufschaut, sagt er noch immer nichts, sondern schweigt und wartet nun auf eine Aufforderung seitens der Pflege-fachkraft, sein Anliegen vorzutragen. Die Pflegefachkraft stellt die Aufforderung, indem sie „Ja?“ fragt. Erst jetzt stellt der Schüler sich und sein Anliegen vor.

Wie das Beispiel zeigt, wartete die „externe“ Person so lange, bis sie sich sicher sein konnte, dass die Störung oder Unterbrechung, die mit der eigenen Forderung verbunden ist, auch akzeptiert wird.

Stationsexterne Pflegefachkräfte, die im Haus beschäftigt sind, sind nicht ganz so rücksichtsvoll beim Vorbringen ihrer Forderung: Meistens betreten sie die Kanzel mit einem Gruß und bringen ihr Anliegen recht schnell zur Sprache. Wenn keine Pflege-fachkraft in der Kanzel anzutreffen ist, laufen diese „externen“ Personen auch über den Stationsflur und blicken auf der Suche nach einer Pflegefachkraft in die Arbeitsräume.

Die Patienten, die in der Lage sind, das Bett zu verlassen, klingeln oft nicht, sondern machen sich auf den Weg und versuchen eine Pflegefachkraft abzupassen, die gerade über den Flur läuft. Die Stationskanzel bildet auch hier eine zentrale Anlaufstelle für die Patienten. Auch die Patienten warten auf ein Signal der Pflegefachkraft, bevor sie ihre Anliegen zur Sprache bringen.

Ein anderes Verhalten ließ sich bei den stationsinternen Personen (zum Beispiel Ärzte oder Pflegefachkräfte, die dieser Station angehören) beobachten: Hier läuft das Personal auch in die Patientenzimmer, um seine Forderungen zu stellen und scheut sich nicht, „direkt zur Sache zu kommen“. Das abwartende, höfliche Verhalten, auf ein Signal der anderen Person zu warten, konnte hier nicht beobachtet werden. Einige Situationsschilderungen sollen das verdeutlichen:

Eine Pflegefachkraft ist in einem Patientenzimmer und verbindet einen peripheren Zugang am Arm eines Patienten. Sie unterhält sich mit ihm, als die Krankengymnastin das Zim-mer betritt und zu der anwesenden Pflegefachkraft sagt, dass das Licht auf der Persona-ltoilette nicht mehr funktioniere.

137 Stationsinterne Personen wie Pflegefachkräfte, Patienten, Ärzte und stationsexterne Personen wie Pflegefachkräfte anderer Stationen, Besucher der Station etc.

Empirie 131

Eine Pflegefachkraft ist im Zuge der Verbandsrunde in einem Patientenzimmer und wech-selt eine Inkontinenzvorlage, als eine andere Pflegefachkraft, von einer Besprechung kommend, das Zimmer betritt und die Kollegin über die Ergebnisse der Besprechung informiert.

Eine Pflegefachkraft wechselt in einem Patientenzimmer einen Verband, als eine andere Pflegefachkraft ihr von der Tür aus zuruft: „Könntest du uns bitte mal beim Hochziehen helfen?“, und ohne eine Antwort abzuwarten zurückläuft. Die Pflegefachkraft unterbricht den Verbandswechsel, um der Kollegin zu helfen.

Eine Pflegefachkraft und eine Schülerin betten einen Patienten, als die AiP-lerin das Patientenzimmer betritt und die Schülerin bittet, ihr etwas von einer anderen Station zu holen. Die Schülerin fragt die Pflegefachkraft, ob sie gehen könne, und als die Pflege-fachkraft nickt, verlässt die Schülerin die Station, um der Forderung der AiP-lerin Folge zu leisten.

Die Forderungen der internen Personen werden meist ohne einleitende Worte oder eine Entschuldigung vorgetragen. Es wird erwartet, dass der Forderung nachgekommen wird. Wie empfindlich diese Störungen/Unterbrechungen auf den Patienten wirken können – er ist schließlich in den beschriebenen Situationen der Kommunikationspartner – scheint hier nicht von Bedeutung zu sein. Der Patient wird als Objekt betrachtet, an dem eine Hand-lung ausgeführt wird. Der Pflegehandlung der Pflegefachkraft wird wenig Respekt beigemessen, da erwartet wird, dass sie diese zu Gunsten der geforderten Tätigkeit unterbricht. Der pflegerischen Handlung am Patienten wird nur mit wenig Achtung begegnet, ihr Stellenwert scheint gering zu sein. Dass dieses Verhalten auch von den Pflegefachkräften gegenüber ihren Kolleginnen ausgeübt wird, erscheint mir sehr bedenklich. Anscheinend ist die Wertschätzung der eigenen beruflichen Aufgaben nicht hoch.

Reaktionen der Pflegefachkräfte auf Störungen/Unterbrechungen

In den Beobachtungen wurde deutlich, dass die Forderungen von externen Stellen, die über das Telefon an die Station herangetragen werden, zu jeder Zeit und in jeder Situ-ation erfüllt

werden. Die Störungen und Unterbrechungen traten stets ad hoc auf, waren also nicht planbar, wobei natürlich die Gewissheit besteht, dass jederzeit eine Störung oder Unter-brechung auftreten könnte. Da das Personal das Telefon zum Teil in der Kitteltasche mit sich führte, wurden die Anrufe auch in den meisten Fällen ohne Verzögerung bedient, unabhängig von der Tätigkeit, mit der die Pflegefachkraft gerade beschäftigt war. Klingelte das Telefon in Situationen, in denen sich die Pflegefachkräfte in einem Patientenzimmer aufhielten, so verließen die Pflegefachkräfte das Patientenzimmer und telefonierten auf dem Stationsflur. Nach Beendigung des Gesprächs konnten sie in den meisten Fällen ihre begonnene Tätigkeit wieder fortsetzen. Wurden Patienten zu Untersuchungen abgerufen, so wurde die Vorbereitung zur Untersuchung meist sofort in die Wege geleitet. Insgesamt sind die Forderungen, die an das Personal gestellt wurden und nicht im Zusammenhang mit ihrer derzeitigen Handlung standen, sehr zeitnah bearbeitet, andere Tätigkeiten dafür unterbrochen oder, bei Gesprächen mit Patienten, sogar abgebrochen worden. Gerade das ständige Klingeln des Telefons, dass die Pflegefachkräfte, die auf der „kurzen“ Seite arbeiteten, in der Kitteltasche mit sich trugen, störte die pflegerischen Handlungen am Patienten empfindlich. Die Pflegefachkraft hatte fast nie die Möglichkeit, dieser Störung zu entkommen.

Empirie 132

In einigen Situationen konnte aber ein von dem soeben beschriebenen Verhalten abweichendes Reagieren der Pflegefachkräfte beobachtet werden:

Zum Beispiel delegierte die Pflegefachkraft das Entgegennehmen eines Telefonats an eine Schülerin:

Im Zuge der Verbandsrunde wird bei einem Patienten die Wäsche gewechselt, er wird gelagert und eine Blutdruckkontrolle wird durchgeführt. In diesem Moment klingelt das Telefon, das vor dem Patientenzimmer auf dem Pflegewagen liegt. Die Pflegefachkraft schaut von dem Blutdruckgerät auf und signalisiert der Schülerin mit einer Kopfbewegung, ans Telefon zu gehen.

Die technisch-intensive Tätigkeit des Blutdruckmessens wurde hier nicht unterbrochen.

Auch bei dem folgenden Beispiel konnte eine Tätigkeit an eine andere Person delegiert werden:

Eine Pflegefachkraft bettet mit einer Schülerin gemeinsam einen Patienten, die Tür ist geschlossen. Der Name der Pflegefachkraft wird über die Rufanlage der Station aus-gerufen. Die Pflegefachkraft steckt ihren Kopf zur Tür heraus und fragt, was los sei. Man informiert sie darüber, dass ein Patient zu einer Untersuchung kann. Die Pflegefachkraft delegiert dies an eine andere Schülerin, die gerade über den Flur kommt, macht die Tür wieder zu und bettet weiter.

In einem anderen Fall machte eine Pflegefachkraft einen Anrufer auf die Störung auf-merksam:

Eine Pflegefachkraft sitzt mit einem Patienten im Patientenzimmer und erklärt ihm die Funktionsweise des Insulin-Pens. Die Stationssekretärin bringt der Pflegefachkraft das Telefon und informiert sie darüber, dass die Diabetesberatung am Telefon sei. Die Pflege-fachkraft telefoniert nun, bleibt aber am Tisch sitzen. Der Patient sitzt dabei und hört zu, was die Pflegefachkraft in den Hörer sagt. Nach der Beendigung des Gesprächs klingelt das Telefon erneut. Die Pflegefachkraft bedient das Telefon und spricht nun mit der Pflegefachkraft des EKGs, die die Patienten zur Untersuchung abrufen möchte. Die Pflegefachkraft der Station sagt zu ihr, dass sie gerade Insulin spritze, führt das Gespräch aber trotzdem weiter und schreibt sich die Namen der Patienten auf, die zum EKG ge-schickt werden sollen. Der Patient sitzt weiter daneben und hält den Zettel fest, damit die Pflegefachkraft besser schreiben kann. Nach Beendigung des Telefonats steht die Pflegefachkraft vom Tisch auf und schickt den Patienten zum EKG.

Die meiste Zeit, die die Pflegefachkraft bei dem Patienten verbrachte, telefonierte sie. Die Anleitung des Patienten litt unter dieser Störung.

In einem anderen Fall war die Anwesenheit der Stationssekretärin eine Einflussgröße für die Reaktion der Pflegefachkraft. Durch die Anwesenheit der Stationssekretärin konnte die Pflegefachkraft die Situation reflektieren und Prioritäten setzen. Ihr Handeln war dadurch überlegt und nicht spontan:

Die Stationssekretärin kommt mit dem Telefon zu einer Pflegefachkraft, die gerade einen Patienten wäscht und sagt zu ihr, dass der Betriebsrat sie sprechen möchte. Die Pflege-fachkraft antwortet, dass sie gleich zurückrufen wird, da sie gerade wäscht.

Reaktionen auf Störungen können sich auch in einem ignorierenden Verhalten ausdrücken:

Empirie 133

Eine Ärztin zeigt einer Pflegefachkraft, die gerade mit der Ausarbeitung der Visite beschäftigt ist, im Vorbeigehen Sonographiebilder eines Gallenganges. Die Pflege-fachkraft reagiert nicht darauf und die Ärztin verlässt die Kanzel.

All diese Situationsbeschreibungen zeigen, dass die Pflegefachkräfte durch Delegation von Tätigkeiten, durch Benennen der Störung, durch zeitliches Verschieben oder durch Ignorieren der Forderung versuchten, eine Störung oder Unterbrechung ihrer Tätigkeiten zu umgehen. Wenn die Pflegefachkräfte die Möglichkeit hatten, die Situation zu re-flektieren und abwägen konnten, welche Tätigkeit von ihnen vorrangig zu behandeln war, dann handelten sie in einigen Fällen pflegefachlich-reflektiert. Wenn die Störung oder Unterbrechung sie jedoch „überfiel“ und sie sehr spontan reagierten, war ihr Handeln unreflektiert und eine überlegte Prioritätensetzung fand nicht statt. Die Stationssekretärin hatte hierbei eine wichtige Funktion. Sie ermittelte den Grund der Störung/Unterbrechung und erleichterte den Pflegefachkräften dadurch ein überlegtes Handeln.

Zusammenfassend kann in Hinblick auf die erste forschungsleitende Hypothese, die Aus-sagen über das Verhalten der Pflegefachkräfte unter Handlungsdruck formuliert, gefolgert werden: Die Pflegefachkräfte orientieren sich unter Handlungsdruck in erster Linie an ex-ternen Anforderungen.

Nur in sehr seltenen Fällen werden die Situationen reflektiert und die Handlungen an pflegefachlichen Grundlagen abgewogen. In Situationen, in denen die Pflegefachkräfte zwischen einer informellen und einer oktroyierten Struktur Handlungsentscheidungen fällen mussten, wurde die informelle Struktur vorrangig behandelt. Die nicht vor-hersehbaren Patientenbelange138 wurden häufig nachrangig behandelt. Die beschriebenen Situationen zeigten, dass die Pflegefachkräfte das Telefon fast immer sofort bedienten, unabhängig von den Tätigkeiten, die sie gerade ausführten. Wenn die Möglichkeit bestand, Tätigkeiten zu delegieren, wurde dies von den Pflegefachkräften auch genutzt. In den Fällen, in denen der Grund der unerwarteten Forderung von der Stationssekretärin ermittelt wurde, bestand für die Pflegefachkräfte die Möglichkeit der Reflektion der Situation, Handlungsanforderungen konnten gegeneinander abgewogen werden.

In Hinblick auf Hypothese 2, die Aussagen darüber trifft, welche Arten von pflegerischen Handlungen zu Gunsten von externen Anforderungen unterbrochen werden, lässt sich aussagen: Die Pflege des Patienten wurde zu Gunsten der externen Anforderungen unte-rbrochen. Sowohl bei der Durchführung von pflegefachlichen Tätigkeiten, die im per-sönlichen Kontakt mit dem Patienten stattfinden, bei medizinisch-somatischen Tätigkeiten und besonders bei kommunikations-intensiven Tätigkeiten am Patienten hatte das klin-gelnde Telefon einen Vorrang vor der pflegefachlichen Handlung. Auch die Abrufe der Patienten zu Untersuchungen führten in vielen Fällen zu einer Unterbrechung der pflegerischen Handlung am Patienten.

Die Hypothese 12, welche besagt, dass sich die Organisation des Tagesablaufs an der ärztlichen Diagnose und der Therapie orientiert, kann aufgrund der Beobachtung bestätigt werden. Dies zeigt sich in erster Linie darin, dass die Abrufe der Patienten zu den Unter-suchungen und die Anordnungen der Ärzte erstrangig gehandhabt, und die pflegerischen Handlungen jeweils hierfür unterbrochen wurden.

138 Es handelte sich hier nie um eine Notfallsituation

Empirie 134

Fazit: Unterbrechungen und Störungen wirken sich sehr negativ auf die pflegerischen Handlungen des Personals am Patienten aus, sie sollten deshalb vermieden werden. Durch eine Veränderung der hausinternen Strukturen, beispielsweise durch die Vergabe von Untersuchungsterminen der Funktionsbereiche an die Station und durch einen eigenen Telefonanschluß für die Ärzte, könnten die Häufigkeit von Unterbrech-ungen/Störungen reduziert werden. In Situationen, in denen die Pflegefachkraftkräfte unter Handlungsdruck stehen und zwei Tätigkeiten parallel erledigen müssen, sollte sich die Handlungsentscheidung an pflegefachlichen Grundlagen ausrichten und darf nicht spontan erfolgen. Nur so kann zum Wohle und zur Sicherheit des Patienten beigetragen werden. Der pflegefachlichen Handlung am Patienten sollte mehr Achtung entgegen-gebracht werden. Sowohl von den Angehörigen der Berufsgruppe der Pflege, als auch von den anderen Berufsgruppen. Ein höflicher und respektvoller Umgang ist für eine gelungene Kooperation unabdingbar. Lässt es sich nicht vermeiden, dass pflegerische Handlungen am Patienten unterbrochen und gestört werden, so ist auch dem Patienten die notwendige Achtung entgegenzubringen. Er darf nicht das Gefühl erhalten, als „Objekt“ behandelt zu werden.

3.3.4 Gespräche Die Beobachtungen dienten der Erfassung von Kontakten bzw. Gesprächen zwischen den Pflegefachkräften und den Patienten und zwischen den Pflegefachkräften und den Ärzten. Die Gespräche wurden auf einem separaten Beobachtungsinstrument geführt. Es wurde immer dann ein Protokoll angefertigt, wenn sich während des Beobachtungszeitraumes längere Gesprächsequenzen zwischen den Personen ergaben. Anhand der Gesprächs-protokolle sollen Aussagen über das kommunikative Verhalten der Pflegefachkräfte getroffen werden. Es soll beschrieben werden, in welchen Situationen die Pflege-fachkräfte wie und unter welchem Aspekt kommunizieren.

Es wurden 43 Gesprächsprotokolle angefertigt, die meisten davon (24) sind Gespräche, die zwischen Pflegefachkräften und Patienten geführt worden sind, 19 Protokolle geben ein Pflegefachkraft/Arzt-Gespräch wieder.

3.3.4.1 Gespräche zwischen Pflegefachkräften und Patienten

Nach Durchsicht aller Protokolle lassen sich die Gespräche zwischen den Pflege-fachkräften und den Patienten nach folgenden Situationen, in denen sie geführt wurden, unterscheiden:

• Gespräche, die um ihrer selbst willen geführt wurden

• Gespräche, die in Verbindung mit einer anderen pflegerischen Handlung am Patienten geführt wurden

• Gespräche, die von dem Patienten eingeleitet wurden139

139 Die Kriterien, die dieser Kategorienbildung zugrunde liegen, sind folgende: Es konnten Gespräche beobachtet werden, die von den Pflegefachkräften eingeleitet wurden, ohne dass gleichzeitig eine andere pflegerische Handlung an dem Patienten ausgeführt wurde. Es gab Gespräche, die in Verbindung mit einer anderen pflegerischen Tätigkeit geführt wurden. Und es gab Gespräche, die von dem Patienten eingeleitet wurden, ohne dass die Pflegefachkraft eine Handlung an ihm ausübte.

Empirie 135

Die Tabelle 20 zeigt die Verteilung der Gespräche innerhalb dieser Kategorien. Es wird deutlich, dass die meisten Gespräche zwischen Patient und Pflegefachkraft in Verbindung mit einer anderen pflegefachlichen Handlung stattfanden. Tabelle 20: Verteilung der protokollierten Gespräche innerhalb der Kategorien Gespräche um ihrer

selbst willen (PFK) Gespräche in

Verbindung mit einer pflegerischen Handlung

Gespräche, die vom Patienten eingeleitet

wurden

Anzahl 4 15 5

Als weitere Unterteilung wurden die Gespräche nach den Aspekten ihres Zwecks zuge-ordnet, die im Folgenden aufgeführt werden:

• Anordnung und Anweisung

• Orientierung

• Information

• Koordination

• Kooperation

• Gesprächsführung in Form von Bewältigung, Beratung und Anleitung

• Informelle Kommunikation

Da ein Gespräch immer mehreren Zwecken gleichzeitig dienen kann, bzw. der Zweck der Gesprächsführung für die Kommunikationspartner unterschiedlich sein kann ist eine quantitative Zuordnung der Gespräche nur sehr schwer möglich140.

Gespräche um ihrer Selbstwillen geführt

Zu der Kategorie „Gespräche, die um ihrer selbst willen geführt wurden“ lassen sich ins-gesamt vier Gespräche zuordnen.

Allen Fällen war gemeinsam, dass das Gespräch im Vordergrund der Tätigkeit stand. Die Pflegefachkräfte betraten das Patientenzimmer mit der Absicht ein Gespräch zu führen.

Im ersten Fall ging die Pflegefachkraft im Zuge der Verbandsvisite in ein Patiente-nzimmer, setzte sich an den Tisch neben einen Patienten und fragte, ob alles in Ordnung sei. Der Patient antwortete mit „ja“ und fragte dann die Pflegefachkraft, was denn auf der Station zur Zeit los sei, das Pflegepersonal im Nachtdienst hätte auch schon so viel zu tun gehabt.

Die Antwort der Pflegefachkraft und der weitere Wortlaut des Gesprächs konnte von dem Stationsflur (Beobachtungsstandort) aus nicht verstanden werden. Aber auffällig an dieser Situation war, dass die Pflegefachkraft sich hier ganz explizit vornahm, mit diesem Patienten reden zu wollen. Die Pflegefachkraft nahm, indem sie sich zu dem Patienten an den Tisch setzte, eine typische Gesprächshaltung ein und signalisierte dem Patienten damit: Ich habe jetzt Zeit für Sie, ich bin an Ihrem Befinden interessiert.

140 Die gleiche Problematik stellte sich auch schon im ersten Abschnitt bei der Zuordnung der Tätigkeitskomplexe innerhalb der Kategorie „Art der Tätigkeit“ dar. Hier konnte das handlungsleitende Ziel der Pflegefachkraft als Zuordnungskriterium zugrunde gelegt werden. Da die Kommunikationspartner aber durchaus verschiedene Ziele mit der Kommunikation verfolgten, wird auf eine quantitative Zuordnung der Gespräche in diesem Rahmen verzichtet.

Empirie 136

Die anderen Situationen verliefen zu dem vorgestellten Beispiel sehr ähnlich. Die Pflegefachkräfte führten jeweils ein Beratungsgespräch mit dem Patienten.

Auch hierfür setzten sie sich mit dem Patienten an einen Tisch und erklärten ihnen die Funktionsweise des Insulin-Pens und anschließend die Durchführung einer subkutanen Injektion. Die Patienten stellten Fragen. Im Anschluss der Gespräche gaben die Pflegefachkräfte einen Hinweis darauf, was bei der nächsten Beratung thematisiert werden wird.

Alle Gespräche waren nur von sehr kurzer Dauer (etwa 2 Minuten). In einem Fall wurden die Kommunikationspartner sogar durch ein Telefongespräch gestört. Allen drei Ge-sprächen lag jedoch als Zweck der Gesprächsführung die Anleitung und Beratung zu Grunde, sie wurde als solche auch übereinstimmend von den Kommunikationspartnern definiert.

Im Anschluss an ein solches Beratungsgespräch teilte mir eine Pflegefachkraft mit, dass ihr gerade an diesem Teil ihrer Arbeit sehr viel liege. Sie habe das Gefühl, dass ihre Ar-beit dadurch aufgewertet und viel interessanter sei. Außerdem liege es auch in ihrem Interesse, den Patienten zur Eigenständigkeit zu verhelfen, was sie gerade durch diese Art der Gesprächsführung erreichen könne. In der Woche stünde für Beratungsgespräche jedoch kaum Zeit zur Verfügung, so dass sie versuche, am Wochenende Gespräche mit Patienten zu führen.

Hier zeigt sich ein Widerspruch im Vergleich zu der Schwerpunktsetzung des Tätigkeits-plans der Station. Würden weniger hauswirtschaftliche Tätigkeiten von den Pflegefach-kräften ausgeführt, so hätten sie mehr Zeit, um Beratungs- und Anleitungsgespräche mit dem Patienten zu führen.

Gespräche in Verbindung mit einer anderen pflegerischen Handlung am Patienten

Die überwiegende Anzahl (insgesamt 15) der beobachteten Gespräche, die mit den Patienten geführt wurden, sind der zweiten Kategorie zuzuordnen. Sie stehen alle in Verbindung mit einer pflegerischen Handlung am Patienten. Die pflegerischen Tätigkeiten waren:

• Anschließen einer Infusion

• Verbandswechsel

• Entfernen eines peripheren Zuganges

• Von der Trage ins Bett legen

• Dem Patienten bei der Nahrungsaufnahme helfen

• Applikation einer subkutanen Injektion

• Verteilen des Frühstücks

• Entlassung eines Patienten

• Abräumen der Tabletts

• Mobilisation

• Aufnahme eines Patienten

• Betten, Lagern, Inkontinenzvorlage wechseln

Empirie 137

Bei all diesen beobachteten Gesprächen standen die funktionalen pflegerischen Hand-lungen im Vordergrund. Sie waren jeweils der Grund, warum die Pflegefachkräfte das Zimmer betraten. Die Gespräche wurden mehr begleitend geführt.

Die Zuordnung der Protokolle zu den jeweiligen Zweck-Aspekten innerhalb dieser Kate-gorie zeigen folgende Schwerpunkte: Die Aspekte der Information und Orientierung sind am häufigsten vertreten. Einige Gespräche beinhalteten auch die Aufforderung des Pflegepersonals an die Patienten, sich kooperativ zu verhalten. Einen großen Raum nahmen die informellen Gespräche ein141. Diese Art von Gesprächen lassen sich meines Erachtens zum Teil der Gefühlsarbeit zuordnen, da sie mit der Absicht der Aufmunterung geführt werden und sich dem Bereich der „Trostarbeit“ zuordnen lassen. Anleitung und Beratung fand nur in wenigen Fällen statt. Der Aspekt der Bewältigung wurde nur von den Patienten angesprochen, die Pflegefachkräfte gingen jedoch nicht auf diese Inhalte ein.

Die folgenden Beispiele dienen der Illustration von typischen Gesprächssituationen, in denen die Aspekte Anordnung/Anweisung und Kooperation im Vordergrund standen: Ein Patient soll zum Frühstücken an die Bettkante gesetzt werden. Zwei Pflegefachkräfte drehen den Patienten zur Seite und versuchen, ihn dann an die Bettkante zu setzen. Der Patient sackt in sich zusammen. Daraufhin hält die eine Pflegefachkraft den Patienten fest und die andere holt einen Rollstuhl.

PFK 2 :„ So, fassen Sie da mal an, bisschen mithelfen, vorrutschen, nun lassen Sie da doch mal los. Können Sie jetzt mal vorrutschen, ich halte Sie nicht die ganze Zeit fest.“ (Anweisung, Aufforderung zur Kooperation)

Die andere Pflegefachkraft kommt mit dem Rollstuhl in das Zimmer zurück und polstert ihn mit einer Decke aus. Danach hilft sie ihrer Kollegin, den Patienten vom Bett in den Rollstuhl zu setzen.

PFK 1: „Loslassen, loslassen, stehen, von der ganzen Größe zeigen.“ (Anweisung, Auforderung zu Kooperation)

PFK 2: „Au!“ (Informelle Gesprächsführung)

Der Patient sitzt jetzt im Rollstuhl und die Pflegefachkräfte schütteln das Bettzeug auf.

PFK 1 zu PFK 2: „Das ist das erste Mal, dass er draußen sitzt.“ (Information)

PFK 1 zum Pat.: „Na, wie ist es so im Sitzen?“ (Orientierung)

Patient: „Gut.“ (Information)

PFK 1: „Wenn das nicht klappt mit dem im Rollstuhlsitzen, gibt es nachher auch keine Zigarette.“ (Informelle Gesprächsführung)

Pat.: lacht

Die Handlung, einen Patienten vom Bett aus in einen Rollstuhl zu setzen, verlangt von den beteiligten Personen ein kooperatives Verhalten, dies fordert die Pflegefachkraft von dem Patienten ein, indem sie ihm Anweisungen erteilt. Die Pflegefachkräfte handeln hier untereinander im Sinne der assoziativen Kooperation, da sich die Pflegefachkräfte absprechen und einigen müssen, wer den Patienten wie festhält. Der Patient ist ein Teil

141 Darunter fallen auch die Gespräche, die eher spaßhaft geführt wurden, die helfen sollten, die Stimmung auf der Station zu heben, die das Ziel haben, den Patienten zum Lachen zu bringen.

Empirie 138

des Kooperationszusammenhangs. Von ihm wird erwartet, dass auch er sich im Rahmen seiner Fähigkeiten beteiligt. Um die Kooperation erfolgreich verlaufen zu lassen, ist eine gelungene Kommunikation im Sinne einer genauen Absprache und gemeinsamen Ziel-findung unabdingbar. Im vorliegenden Fall fand aber weder eine genaue Absprache statt, noch wurde das Ziel gemeinsam definiert. Der Patient wurde zwar über die Maßnahme des „Raussetzens“ informiert, eine genaue Erklärung der Vorgehensweise erfolgte nicht, obwohl der Patient vorher noch nicht in diesem Umfang mobilisiert wurde. Die Pflege-fachkräfte verlangten aber dennoch von dem Patienten ein kooperatives Verhalten, sie gaben ihm Anweisungen, wie er sich in dieser Situation zu verhalten hat. Als der Patient der Anweisung, vorzurutschen, nicht nachkam, drohte ihm die Pflegefachkraft, dass sie ihn loslassen würde („Ich halte Sie nicht die ganze Zeit fest.“), wenn er sich nicht gleich an ihre Anweisungen hält. Der Patient verweigerte in diesem Fall die Kooperation, die von ihm erwartet wurde, entweder weil er nicht in der körperlichen Verfassung war, sich selber aufrecht zu halten, oder weil er gar nicht wusste, wie er sich richtig verhalten sollte und den widersprüchlichen Anweisungen „Festhalten“ und „Nicht-Festhalten“ nicht nach-kommen konnte. Nachdem die Pflegefachkräfte den Patienten in den Rollstuhl gesetzt hatten, fragt eine der Pflegefachkräfte nach seinem Befinden. Implizit holte sie sich gleichzeitig auch ein positives Feedback auf ihre Anstrengungen ein. Am Ende des Gesprächs fand ein eher informeller Wortwechsel statt. Die Pflegefachkraft demonstrierte ihre Macht gegenüber dem Patienten, indem sie ihn darauf hinwies, dass sie ihm das Rauchen verbieten könnte. Der Patient interpretierte diese Bemerkung als Spaß und lachte.

Bei diesem Beispiel wird die Experten- und Steuerungsmacht, die der Pflegefachkraft aufgrund ihrer Rolle obliegt, sehr deutlich. Sie definiert für den Patienten, was ihm gut tut, und steuert die Kommunikation, indem sie die Anweisungen erteilt und das Tempo der gemeinsamen Handlung bestimmt. Sie orientiert sich nicht an der Situation des Patienten und berücksichtigt auch nicht seine Unerfahrenheit und Ängste. Im Vordergrund dieser Handlung steht die Mobilisation des Patienten, die unter anderem der Dekubitus-prophylaxe dient. Inwieweit diese Maßnahme jedoch mit den Bedürfnissen des Patienten übereinstimmt, wurde vorab nicht erklärt. Die Pflegefachkraft verhält sich als „Mutter“, die genau weiß, was ihrem „Kind“ gut tut und degradiert den Patienten. Die Pflegefachkraft reflektiert die Situation nicht, sie versetzt sich nicht in die Lage des Patienten. Es findet zwar eine Patientenversorgung statt, jedoch keine Patientenorientierung. Das Verhältnis ist sehr asymmetrisch, eine Symmetrie wird nicht angestrebt.

Derselbe Patient wird von denselben Pflegefachkräften einige Zeit später wieder zurück in sein Bett gelegt.

PFK 1: „Morgen setzen wir Sie wieder raus“ (Anordnung, Information, dient der Orien-tierung des Patienten)

Pat. : „Ja...“ (Kooperation)

Die Schwestern stehen rechts und links von dem Patienten und ziehen ihn aus dem Rollstuhl.

PFK 1: „Durchdrücken, durchdrücken! Mensch, Junge!“ (Anweisung, Aufforderung zur Kooperation)

Mittlerweile ist der Patient im Bett.

Pat: „Hab ich doch gemacht.“ (Informelle Gesprächsführung, Verteidigung)

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PFK 1: „Nee, Sie waren genauso groß wie ich. Wenn ich Sie so im Bett liegen sehe, dann sehe ich doch, dass sie mindestens 20 cm größer sind als ich.“ (Informelle Gesprächsführung)

Pat.: „Kann ich heute Nachmittag wieder raus?“ (Orientierung)

PFK 1: „Das kann ich Ihnen nicht garantieren, da sind die Kollegen vom Nachmittag zuständig“ (Information)

Die Aussage der Pflegefachkraft an den Patienten, dass er morgen wieder in den Roll-stuhl gesetzt wird, kann als Information und als Anordnung verstanden werden. Der Patient wird hier nicht um seine Zustimmung gefragt, er wird lediglich darüber informiert, was mit ihm am nächsten Tag geschehen wird. Danach werden dem Patienten wieder Anweisungen zugerufen, wie er sich zu verhalten hat. Auch hier wird dem Patienten der genaue Ablauf der Vorgehensweise nicht erklärt. Es findet keine Abstimmung zwischen den Beteiligten statt. Der Ausruf der Pflegefachkraft „Mensch, Junge!“ wird von dem Patienten als Vorwurf verstanden, sich nicht ausreichend bemüht zu haben, den Pflege-fachkräften zu helfen. Er verteidigt sich und behauptet, gemacht zu haben, was von ihm verlangt wurde. Die Pflegefachkraft „überführt“ den Patienten jedoch und beweist ihm sein passives Verhalten. Sie rechtfertigt damit ihren Ausruf. Der Patient wechselt daraufhin das Thema.

Das passive Verhalten des Patienten wird in beiden Fällen von der Pflegefachkraft als nicht-kooperativ gedeutet und sanktioniert, indem sie ihm droht, sich nicht weiter für ihn einzusetzen („Ich halte Sie nicht die ganze Zeit fest.“) und ihm sein Verhalten vorwirft.

Folgende Beispiele sollen die Gespräche zwischen den Pflegefachkräften und den Patienten darstellen, die im Zusammenhang mit einer pflegerischen Tätigkeit geführt wurden und nicht übereinstimmende Zweck-Aspekte zwischen den Kommunikations-partnern beinhalteten. Für die Pflegefachkräfte dienten sie orientierenden und in-formatorischen Zwecken und von Seiten der Patienten wurden aber auch bewältigende und beratende Aspekte eingefordert, auf welche die Pflegefachkräfte in den beobachteten Fällen nicht eingingen.

Eine Pflegefachkraft verbindet eine Wunde am Fuß einer Patientin. Die Pflegefachkraft berichtet der Patientin, wie die Wunde aussieht und wie sie an diesem Tag behandelt werden soll (Information). Die Patientin klagt über die Schmerzen, die sie erleidet, und berichtet von ihren Erfahrungen mit der Wunde (Bewältigung). Die Pflegefachkraft fragt die Patientin, ob sie Strümpfe anziehen möchte (Orientierung). Die Patientin erzählt über ihren Kummer mit der Wunde und berichtet von ihrem Wunsch, dass diese bald zuheilen möge (Bewältigung). Die Pflegefachkraft hat in der Zwischenzeit den Blutzucker der Patientin gemessen und teilt ihr nun den ermittelten Wert mit (Information).

Dieselbe Pflegefachkraft verbindet am nächsten Tag wieder den Fuß der Patientin:

Pat142.: Am Anfang hat’s gebrannt. (Information)

PFK143 nimmt schweigend den Verband ab

Pat.: „Die Wunde ist immer noch offen, furchtbar, dass das nicht heilt“ (Bewältigung). „Kommt das durch den Zucker?“ (Orientierung)

142 Patient 143 Pflegefachkraft

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PFK.: „Ja, das sind die Heilungsstörungen.“ (Information)

Pat.: „Das muss amputiert werden, hat der Oberarzt gesagt.“ (Bewältigung)

PFK versorgt schweigend die Wunde

Pat.: „Frau Doktor sagte, diese Salbe wäre eine Spezialbehandlung.“ (Orientierung)

PFK: „Wir schwören auf das Zeug, wir finden das hier sehr schön.“

Pat.: „Es wäre ein Wunder, wenn die Wunde hier heilen würde.“(Bewältigung)

Die Patientin unternahm mehrere Versuche, über ihre Sorgen im Hinblick auf die Wunde mit der Pflegefachkraft zu sprechen. Die Pflegefachkraft ging jedoch nicht auf den von der Patientin herbeigeführten Aspekt der Bewältigung ein. Entweder wechselte die Pflege-fachkraft das Thema oder sie schwieg zu den entsprechenden Aussagen der Patientin. Stellte die Patientin jedoch Fragen an die Pflegefachkraft im Hinblick auf die pflegerische Handlung, so erhielt sie auch eine entsprechende Antwort. Ich vermute, dass der Pflegefachkraft die nötige Kompetenz im Umgang mit Bewältigung fehlt oder sie sich zu diesem Zeitpunkt nicht in der Lage fühlte, ein solches Gespräch führen zu können. In der Wundbehandlung fühlte sich die Pflegefachkraft jedoch kompetent und konnte hierzu auch Informationen vermitteln.

In einem weiteren Fall ist der Bewältigungsaspekt, den die Patientin einzubringen ver-sucht nicht so deutlich, aber dennoch implizit vorhanden:

Im Rahmen der Verbandsvisite betritt die Pflegefachkraft ein Patientenzimmer, um einen peripheren Zugang am Arm der Patientin zu verbinden:

PFK: „Ich möchte mir die Nadel angucken.“ (Information, die der Orientierung der Patientin dienen soll).

Patientin: „Das brennt so. “ (Information, aber auch Bewältigung)

PFK: „Das brennt so? Ich muss das hier ganz vorsichtig lösen.“ (Information) Sie verlässt kurz das Zimmer, holt ein Pflaster und löst das alte weiter ab.

Patientin: (unverständlich)

PFK: „Ja, ich muss mal gucken, dass ich das hier abkriege, ohne dass ich die Nadel rausziehe.“ (Information) Sie arbeitet schweigend weiter, bis das Pflaster entfernt ist

Patientin: „Na, sehen se!“ (Informelle Kommunikation)

PFK: „Jetzt kommt das Pflaster wieder rauf.“ (Information)

Patientin: „Ist da wirklich eine Nadel drin?“ (Orientierung)

PFK: „Da ist nur ein kleines Kunststoffteil drin, die Nadel wird nach dem Stich wieder herausgezogen.“ (Information)

Patientin: „Na, Hauptsache, es hält.“ (Informelle Kommunikation)

PFK: „Das hält schon, nur dass Sie sich da nicht schubsen. Sonst ist alles in Ordnung?“ (Aufforderung zur Kooperation, Orientierung)

Patientin: „Alles in Ordnung.“ (Information)

PFK: „Sie denken auch schön an die Leine?“ (Aufforderung zur Kooperation)

Patientin: „Ja, denke ich dran. Können Sie bitte die Tür offen lassen, dann ist mehr Luft hier.“ (Zusicherung der Kooperation, Bewältigung)

Empirie 141

Im Gegensatz zu den vorangegangenen Beispielen wurden von Seiten der Patientin nur sehr verdeckt einige Hinweise gegeben, dass sie gemeinsam mit der Pflegefachkraft ein bewältigendes Gespräch führen möchte. In der Bemerkung: „Das brennt so.“ steckt einer-seits eine Information, aber andererseits auch der Hinweis, dass der periphere Zugang von der Patientin als störend wahrgenommen wird, und dass sie sich sorgt, etwas könne nicht stimmen. Die Pflegefachkraft wiederholt zwar das Gesagte der Patientin, geht aber nicht weiter darauf ein und wechselt das Thema. Auch die Bitte der Patientin, die Tür geöffnet zu lassen, kann darauf hindeuten, dass sich die Patientin verlassen und unsicher fühlt.

Die Pflegefachkraft forderte die Patientin mehrfach auf, dass sie mit dem peripheren Zu-gang vorsichtig umgehen müsse, erbat also ein kooperatives Verhalten der Patientin, was diese auch zusagte. So entsteht letztlich der Eindruck, dass sich die Pflegefachkraft mehr um das Wohlergehen des peripheren Zugangs sorgt und weniger um die Befindlichkeit der Patientin.

Das nachfolgende Beispiel illustriert die informellen Kommunikationsanteile, die ein häufiger Bestandteil der beobachteten Gespräche war. Sie erfolgten ebenfalls in Ver-bindung einer anderen pflegerischen Handlung am Patienten. Sie zeichneten sich dadurch aus, dass sie meistens spaßhafte Züge aufwiesen:

Beim Heraustragen der Frühstücktabletts sagt eine Pflegefachkraft zu den Patienten :

PFK: „Na, habt Ihr etwa noch Hunger?“

Patient 1: „Ja, auf einen Braten mit Rotkohl!“

PFK: „Jetzt lasst Ihr starken Männer mich armes, zartes Geschöpf die schweren Tabletts alleine tragen.“

Patienten: lachen

Gerade diese Aspekte der Gespräche konnten bei den einzelnen Pflegefachkräften in sehr unterschiedlichem Maße beobachtet werden. Einige Pflegefachkräfte benutzten diesen Stil sehr häufig, andere hingegen blieben dem Patienten gegenüber eher sachlich. Ich habe jedoch den Eindruck gewonnen, dass die Patienten an dieser Art der Ge-sprächsplänkelei sehr viel Freude hatten, und dass sie tatsächlich zu einer auf-gelockerten, entspannten Atmosphäre beitragen konnten. Dass informelle Gespräche pflegefachliche Tätigkeiten am Patienten begleiten, halte ich für angebracht und notwendig. Die informellen Gespräche spielen sich meist auf einem eher trivialen Kommunikationsniveau ab, das nicht viel Konzentration bindet. Auf den Patienten wirken sie sich aber positiv aus, da sie die Situation entspannen.

3.3.4.2 Von dem Patienten eingeleitete Gespräche

Die in dieser Kategorie zugeordneten Gespräche zeichnen sich dadurch aus, dass die Initiative, dieses Gespräch zu führen, von dem Patienten ausging. In einigen Situationen gingen die Pflegefachkräfte dem Gespräch mit dem Patienten aus dem Weg, wie die folgenden Beispiele verdeutlichen:

Eine Patientin bat eine Pflegefachkraft, die gerade mit dem Auffüllen des Wäschewagens beschäftigt war, um die Erlaubnis, in den Garten gehen zu dürfen. Die angesprochene Pflegefachkraft gestattete ihr dieses nicht und bat sie, sich wieder in ihr Zimmer zu begeben. Auf die Frage der Patientin, warum sie nicht in den Garten gehe dürfe, verwies die Pflegefachkraft auf die ärztliche Anordnung der „strengen Bettruhe“ und forderte die Patientin erneut auf, sich wieder ins Bett zu legen. Die Patientin fragte nun, warum sie

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Bettruhe einzuhalten habe, und auch auf diese Frage verwies die Pflegefachkraft auf den Arzt und forderte die Patientin abermals auf, sich wieder ins Bett zu legen. Die Patientin fragte nun, wo ihr Zimmer sei, und die Pflegefachkraft beschrieb ihr den Weg.

Die Patientin hatte anscheinend einen Informations- und Aufklärungsbedarf, auf den die Pflegefachkraft nicht eingegangen ist. Sie berief sich auf die ärztliche Anordnung und ließ die Patientin über die Gründe der Bettruhe im Unklaren. Der Pflegefachkraft war eher daran gelegen, das Gespräch schnell zu beenden, damit sie ihrer Tätigkeit, dem Auf-räumen des Wäschewagens, weiter nachgehen konnte. Hier zeigt sich sehr deutlich, dass die Pflegefachkraft dem Auffüllen des Wäschewagens eine höhere Priorität einräumte, als der pflegefachlichen Versorgung der Patientin. Sie hätte die Patientin über die Gründe und die Notwendigkeit der strengen Bettruhe aufklären müssen. Dafür hätte sie jedoch mit der Patientin ein aufklärendes und beratendes Gespräch führen müssen. Entweder fehlte ihr die nötige Kompetenz für diese Art von Gesprächen oder das nötige Engagement in Hinblick auf das Führen dieser Gespräche. Das Auffüllen eines Wäschewagens mit Ma-terial erfordert nur geringe kognitive und soziale Kompetenzen und es löst auch keine Emotionen aus. Gespräche erfordern eine hohe soziale Kompetenz und werden auch immer Emotionen auslösen. Zusätzlich scheinen die hauswirtschaftlichen Tätigkeiten auf der Station allgemein anerkannt zu sein, da sie im Tätigkeitsplan zeitlich fixiert wurden. Gespräche mit Patienten haben diese Anerkennung als wichtige Tätigkeit jedoch nicht. Es ist also nicht verwunderlich, wenn die Pflegefachkraft die einfacher anerkanntere Tätigkeit der schwereren, weniger anerkannten Tätigkeit vorzieht. Dass diese Umstände dazu führen, dass Patientenbelange nicht erfüllt werden, ist sehr bedenklich. Es zeigt sich also, dass die Mitarbeiter der Station ihre Schwerpunkte in der Pflege überprüfen müssen, falls sie eine Patientenorientierung anstreben.

In einem anderen Fall verlief die Kommunikation ähnlich. Eine Pflegefachkraft versuchte, sich auf dem Stationsflur einen Weg zwischen dem Verbands-, Wäsche-, Getränke- und Visitenwagen zu bahnen, um in ein Patientenzimmer zu gelangen. Ein Patient spricht sie in diesem „Chaos“ an:

Pat.: „Ich wollte nur noch mal sagen, die letzte Spritze, die Sie mir gegeben haben, die hat geholfen“

PFK: „Ja, können Sie das bei der Visite noch mal sagen?“

Die Pflegefachkraft wartet die Antwort des Patienten nicht ab, sondern setzt ihren Weg fort.

Der Patient gab mit der Mitteilung, dass er die Wirkung der letzten Spritze als sehr wohltuend empfand, ein positives Feedback auf die Arbeit der Pflegefachkraft. Er im-plizierte mit dieser Frage vielleicht auch einen Informationsbedarf, um welches Me-dikament es sich dabei gehandelt hat und die Bitte, im Bedarfsfall auch wieder dieses Medikament erhalten zu dürfen. Vielleicht war diese Bemerkung auch als Einleitung zu verstehen, ein Gespräch über seinen Zustand führen zu wollen.

Die Pflegefachkraft fühlte sich jedoch nicht zuständig und verwies den Patienten an die Ärzte weiter. Auch hier zeigt sich ein ähnliches Muster wie im ersten Fall, die Pflege-fachkräfte gingen auf die Belange der Patienten nicht näher ein. Sie verwiesen auf die Ärzte als zuständigen Ansprechpartner, brachen damit die Kommunikation ab und führten eine andere Tätigkeit aus.

Empirie 143

Das nächste Beispiel soll eine Situation illustrieren, in der die Pflegefachkraft auf die Patientenbelange einging und einen Weg fand, mehrere Handlungsanforderungen zu kombinieren:

Eine desorientierte Patientin versuchte, die Station zu verlassen, und wurde von der Pflegefachkraft aufgehalten. Die Pflegefachkraft brachte die Patientin nicht sofort auf ihr Zimmer zurück, sondern beteiligte sie beim Einsammeln der Tabletts. Sie führte die Patientin an den Essenscontainer und bat sie, diesen festzuhalten. Die Patientin konnte der Aufforderung nachkommen und war nun einerseits im Blickfeld der Pflegefachkraft und hatte andererseits das Gefühl, sich nützlich machen zu können. Die Pflegefachkraft unterhielt sich nun mit der Patientin, während sie die Tabletts in den Container einräumte. Erst nachdem die Pflegefachkraft alle Tabletts in den Container geräumt hatte und sie ihn gemeinsam mit der Patientin in die Containeranlage geschoben hatte, brachte sie die Patientin auf ihr Zimmer zurück.

Die Pflegefachkraft verstand es, sich in die Situation der Patientin zu versetzen. Sie beteiligte die Patientin an den hauswirtschaftlichen Tätigkeiten, die sie gerade ausführte und gab ihr damit das Gefühl, beachtet zu werden. Sie führte eine Kommunikation, die den Fähigkeiten der Patientin entsprach. Sie berücksichtigte, dass die offensichtlich an Demenz erkrankte Patientin nur über eingeschränkte kommunikative Fähigkeiten verfügt und benutzte für die Kommunikation Bedeutungen und Symbole, welche die Patientin verstehen konnte. Diese Pflegefachkraft verfügt offensichtlich über ein hohes Maß an kommunikativen Fähigkeiten. Sie setzt ihre Steuerungsmacht so ein, dass ein sym-metrisches Kommunikationsverhältnis entstehen konnte.

Zusammenfassend wird deutlich, dass es in erster Linie von der Persönlichkeit der diensthabenden Pflegefachkraft abhängig ist, ob und wie mit dem Patienten kommuniziert wird und ob diese Kommunikation erfolgreich144 verläuft. Es konnten Pflegefachkräfte beobachtet werden, die bei den pflegerischen Tätigkeiten mit den Patienten eine Unterhaltung führten und andere, die dies nicht in dem gleichen Maße taten. Es gab Pflegefachkräfte, welche die ruhigeren Phasen im Stationsablauf den Patienten widmeten und Gespräche mit diesen führten. Dies stellte aber eher die Ausnahme dar.

Die meisten beobachteten Gespräche dienten dem Zweck der Information, Orientierung und Kooperation. Viele Gespräche wurden in Begleitung einer anderen pflegerischen Handlung geführt, und somit war die uneingeschränkte Aufmerksamkeit der Pflege-fachkraft auf das Gespräch nicht gewährleistet. Die Aspekte der Beratung, Anleitung und waren nur dann Gesprächsinhalt, wenn die Pflegefachkräfte darauf eingestimmt ein Gespräch führen wollten. Konnten die Pflegefachkräfte ein beratendes oder anleitendes Gespräch führen, so empfanden sie im Nachhinein eine große Befriedigung.

Bewältigende Aspekte wurden nur von den Patienten angesprochen. Die Pflegefachkräfte nutzten ihre Steuerungsmacht, um diesen Gesprächen auszuweichen.

Meines Erachtens sollte der Beobachtung Bedeutung beigemessen werden, dass die Pflegefachkräfte nur dann beratend und anleitend kommunizierten, wenn sie auf diese Gespräche eingestimmt waren und sie abwehrten, wenn dies nicht der Fall war. Im Hinblick auf bewältigende Gespräche scheint es relevant zu sein, dass sich die Pflege-

144 Eine Kommunikation ist dann erfolgreich, wenn es zwischen den Kommunikationspartnern zu einer Verständigung kommt, wenn beide die Situation gleich interpretieren und definieren. Eine Kommunikation ist dann erfolgreich, wenn das Kommunikationsbedürfnis aller an der Kommunikation beteiligten Personen befriedigt ist.

Empirie 144

fachkräfte emotional vorbereiten müssen, um diese Gespräche führen zu können. Der Bewältigungsaspekt stellt noch höhere kognitive und emotionale Anforderungen an die Pflegefachkräfte als der Aspekt der Anleitung und Beratung. Um so wichtiger erscheint es mir, für tiefergehende Gespräche mit Patienten einen „offiziellen“ Rahmen zu schaffen und diesem auch ein bestimmtes Maß an Zeit im Tagesablauf einzuräumen. So könnten die Pflegefachkräfte, wenn die Patienten ein Gesprächsbedürfnis äußern, auf diese „Sprechstunden“ verweisen, falls sie sich nicht in der Lage fühlen, diese Gespräche gleich zu führen. Im Nachhinein muss auch der Pflegefachkraft die Möglichkeit zur Bewältigung eingeräumt werden, um einem Gefühl des „Ausgebranntseins“ vorzubeugen. Auch weisen die Beobachtungen darauf hin, dass den Pflegefachkräften anscheinend die nötige Kompetenz fehlt, diese Gespräche professionell zu führen. Hier sehe ich einen Schulungsbedarf.

3.3.4.3 Kommunikationsmuster

Kommunikationsmuster bezeichnen ein wiederkehrendes Kommunikationsverhalten in bestimmten Situationen. Dieses Kommunikationsverhalten kann sowohl hinderlich als auch förderlich für den Erfolg der Kommunikation sein.

Je nach Situation, in der ein Gespräch geführt wurde, traten Regelmäßigkeiten im Verhalten der unterschiedlichen Pflegefachkräfte auf. Im Folgenden werden die Kommu-nikationsmuster beschrieben, die sich in den unterschiedlichen Situationen beobachten ließen.

Bei den Gesprächen, die um ihrer selbst willen geführt wurden, betraten die Pflege-fachkräfte das Patientenzimmer, setzten sich mit den Patienten an einen Tisch und führten in einer typischen Gesprächshaltung das Gespräch. Es bestand ein häufiger Blickkontakt, die Redeanteile waren gleichmäßig verteilt. Die Regeln der Kommunikation wurden eingehalten. Dieses Kommunikationsverhalten ist sehr förderlich für eine er-folgreiche Kommunikation und sollte auch in anderen Situationen angewendet werden.

Die Kommunikationsmuster, die bei den Gesprächen der zweiten Kategorie, also Gespräche, die während einer anderen pflegerischen Handlung erfolgten, beobachtet werden konnten, unterschieden sich sehr von den gerade beschriebenen. Hier war die Kommunikationshaltung stets dadurch gekennzeichnet, dass der Patient in oder auf seinem Bett lag, die Pflegefachkraft neben dem Bett stand und die pflegerische Handlung durchführte. Ein direkter Blickkontakt fand nicht oder nur selten statt, da der Blick der Pflegefachkräfte stets auf die „zu bearbeitenden“ Körperteile des Patienten gerichtet war (beispielsweise auf den Fuß oder auf die Hand des Patienten). Diese Kommu-nikationshaltung steht einer erfolgreichen Kommunikation im Wege. Die Pflegefachkraft leitete und steuerte in den meisten Fällen die Kommunikation. Auch war es die Pflegefachkraft, die die Gespräche führte, indem sie die Gesprächsthemen vorgab oder entscheiden konnte, inwieweit sie auf die angesprochenen Themen des Patienten einging. Die meisten Redeanteile lagen bei den Pflegefachkräften. Alle Gespräche waren von sehr kurzer Dauer und wurden zeitgleich mit der pflegerischen Handlung beendet. Eine Ausnahme in Hinsicht auf die Körperhaltung bilden hier die Situationen, in denen die Patienten Hilfestellungen bei der Nahrungsaufnahme erhielten. Die Kommunikation, die während dieser Handlung geführt wurde, erfolgte meistens so, dass die Pflegefachkraft am Bettrand saß und der Patient aufgerichtet in seinem Bett lag. Der Blick der Pflegefachkraft war auf das Gesicht des Patienten gerichtet. Es wurde nur wenig verbal kommuniziert, aber dafür in einem großen Umfang nonverbal. An vielen Tagen delegierten die Pflegefachkräfte das Füttern an die Krankenpflegeschülerinnen, die

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Stationshilfe oder an die Praktikantin. Auch hier war die Kommunikation zeitgleich mit dem Füttern beendet. Je pflegebedürftiger die Patienten waren und je weniger in der Lage, eine Kommunikation zu führen, umso häufiger konnte beobachtet werden, dass die Pflegepersonen wenig mit den Patienten sprachen, ihnen aber körperlichen Kontakt zukommen ließen. Bevor die Pflegefachkräfte die Patienten wieder verließen, streichelten sie ihnen entweder über die Wange oder über den Arm. Die Kommunikationsmuster, die sich in den Situationen der zweiten Kategorie bildeten, sind meines Erachtens hinderlich für eine erfolgreiche Kommunikation. Besonders dann, wenn das Gespräch ein spaßig-triviales Niveau übersteigt. Es sollte also beachtet werden, dass bewältigende, anleitende, informierende und beratende Gespräche nur sehr schwer ernsthaft unter diesen Umständen zu führen sind. Hier sollte eine Trennung der pflegefachlichen Tätigkeiten vorgenommen werden und das Gespräch erst nach Beendigung der funktionalen Handlung erfolgen.

Als besonders hemmend auf die Kommunikation mit dem Patienten wirkt sich das folgende Kommunikationsmuster aus: Manchmal wurden Patienten von zwei Pflegefachkräften oder einer Pflegefachkraft und einer Stationshilfe oder Schülerin versorgt, insbesondere beim Betten, Lagern und Wechseln des Inkontinenzmaterials. In diesen Situationen unterhielt sich das Pflegepersonal mehr miteinander, und der Patient wurde nicht in das Gespräch integriert. Je unfähiger die Patienten waren, selbst ein Ge-spräch führen, umso mehr sprachen die Pflegefachkräfte miteinander. In einer Situation konnte ich jedoch beobachten, wie sich zwei Pflegefachkräfte während der Versorgung eines Patienten über die Grundschulen ihrer Kinder unterhielten. Der Patient brachte sich unaufgefordert in das Gespräch ein und berichtete von der Schule seines Enkels. Ab diesem Moment unterhielten sich die Pflegefachkräfte auch mit dem Patienten. Eine weitere Auffälligkeit konnte in Situationen beobachtet werden, in denen zwei Pflegefachkräfte einen Patienten versorgten, der nicht in der Lage war, von sich aus verbal zu kommunizieren. Die Pflegefachkräfte unterhielten sich miteinander und erst, wenn die Situation es notwendig werden ließ, dass das Wort an den Patienten gerichtet werden musste (beispielsweise weil der Patient zur Seite gedreht werden musste), so sprachen die Pflegefachkräfte plötzlich sehr viel lauter. Diese Beobachtung wird hier als Signal interpretiert, die Pflegepersonen übermitteln so dem Patienten, dass diese Worte an ihn gerichtet sind.

Das nachfolgende Beispiel beschreibt ein Kommunikationsmuster, das ein widersprüchliches Kommunikationsverhalten der Pflegefachkräfte zeigt: Wenn das Pflegepersonal durch die Patientenzimmer ging, um die Tabletts zu verteilen oder abzuräumen, so wurden die Patienten häufig kurz angesprochen und es wurde nach dem jeweiligen Befinden gefragt. Einerseits gaben die Pflegefachkräfte eine Gesprächs-bereitschaft vor, andererseits zeigten sie sich aber sehr beschäftigt. So stand das Gesprächsangebot oft in einem Widerspruch zu der Körperhaltung der Pflegefachkraft, die nämlich vom Patienten abgewandt in der Tür stehen geblieben war.

Hypothese 5 formuliert folgenden Umstand: In bestimmten wiederkehrenden Situationen des Krankenhausalltags bilden sich Kommunikationsmuster, die förderlich oder hinderlich für eine gelungene Kommunikation sein können. Im Hinblick auf diese Hypothese kann gefolgert werden:

Es existieren Situationen im Krankenhausalltag in denen Kommunikationsmuster zu beobachten sind, die sich förderlich und Gewinn bringend auf die Gesprächsführung auswirken. Diese Kommunikationsmuster zeigen sich immer dann, wenn die Pflege-fachkräfte mit der Absicht, ein Gespräch zu führen, mit den Patienten kommunizieren.

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Hierbei wird eine typische Gesprächshaltung eingenommen, es besteht Blickkontakt zwischen den Kommunikationspartnern, die Redeanteile sind gleichmäßig verteilt, der Zweck-Aspekt des Gesprächs wird von beiden gleich definiert. Diese Kommu-nikationsmuster werden angewandt, wenn das Pflegepersonal ein Gespräch mit einem Patienten führen möchte. Sie konnten beobachtet werden, wenn Gespräche um ihrer selbst willen von den Pflegefachkräften geführt wurden. Allerdings sind diese Situationen nur sehr selten beobachtet worden und bilden eher eine Ausnahme.

Am häufigsten werden Gespräche in Situationen mit Patienten geführt, während gleich-zeitig eine pflegerische Handlung „an ihm vollbracht“ wird. Die hier entstandenen Kommu-nikationsmuster verhindern aber eine erfolgreiche Kommunikation, da sie einer kommu-nikationsförderlichen Haltung im Wege stehen. Die Aufmerksamkeit der Pflegefachkraft liegt bei der pflegerischen Tätigkeit und nicht auf den Gesprächsaussagen des Patienten.

Die Versorgungen eines Patienten durch zwei Pflegefachkräfte bedeutet gleichzeitig auch immer einen Kommunikationsverlust für den Patienten. Der Patient wird in diesen Situ-ationen zu einem zu bearbeitenden Objekt, da die Aufmerksamkeit der Pflegefachkräfte nicht bei dem Patienten liegt, sonder eher auf die Kollegin gerichtet ist.

Kommunikationsangebote, die von den Pflegefachkräften an die Patienten gemacht wer-den, können nur dann von dem Patienten wahrgenommen werden, wenn die Kommu-nikationshaltung der Pflegefachkräfte adäquat ist.

In Hinblick auf die Hypothese 10.1 (Die Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und Patienten dient im untersuchten Feld vorrangig organisatorischen und informatorischen, anstatt beratenden und bewältigenden Zwecken) kann festgestellt werden, dass die Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und Patienten, die während einer pflege-rischen Handlung geführt werden, vorrangig organisatorischen und informatorischen Zwecken dienen. Zusätzlich beinhalten diese Gespräche auch noch den Zweck, den Patienten zu einem kooperativem Verhalten aufzufordern.

Bei den Gesprächen, die um ihrer selbst willen geführt werden, stehen Beratung und Anleitung im Vordergrund.

Auf bewältigende Aspekte, die von den Patienten angesprochen werden, gehen die Pflegefachkräfte oft nicht ein. Vermutlich bedarf es von Seiten der Pflegefachkraft erst einer inneren Einstimmung, bevor ein bewältigendes Gespräch geführt werden kann. Um diese Vermutung bestätigen zu können, bedarf es weiterer qualitativer Untersuchungen.

Fazit: Gespräche mit Patienten, die der Beratung, Anleitung und Bewältigung dienen, spielen im Tagesablauf der Pflegefachkräfte eine eher untergeordnete Rolle. Im Vorder-grund stehen Aspekte wie Information und Orientierung, Kooperation, Koordination und die informellen Gespräche, die einen „spaßigen“ Charakter haben. Patienten äußern immer wieder das Bedürfnis nach Bewältigung, auf das die Pflegefachkräfte jedoch nicht eingehen. Entweder, weil diesen Gesprächen nur wenig Anerkennung beigemessen wird, oder weil die Pflegefachkräfte nicht über die nötigen Kompetenzen verfügen, diese Ge-spräche zu führen. Sie zeigen in Hinblick auf bewältigende Gespräche ein Abwehr-verhalten, dass darauf hindeutet, dass diese Gespräche Emotionen, zum Beispiel Angst auslösen. Die Krankenhausstruktur bietet keine Möglichkeit des professionellen Umgangs mit Bewältigungsaspekten (Schulungen, Supervisionen etc.), noch werden diese Tä-tigkeiten offiziell als pflegefachliche Handlung geführt. Alltägliche Situationen des Sta-tionsalltags (zum Beispiel Essen verteilen, Verbandsvisite etc.) bieten die Möglichkeit zur Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und Patienten. Die Kommunikationsmuster, die sich in diesen Situationen bilden, sind aber hinderlich für eine erfolgreiche

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Kommunikation. Gespräche mit Patienten sollten einen eigenen Raum erhalten und nicht an andere pflegefachliche Situationen gebunden bleiben.

3.3.4.4 Pflegeverständnis der beobachteten Station

Meines Erachtens lassen sich aufgrund der Ergebnisse Rückschlüsse in Hinblick auf das informelle Pflegeverständnis der Station schließen. Hinweise liefert der Tätigkeitsplan der Station, die Prioritätensetzung der Pflegefachkräfte unter Handlungsdruck und die Inhalte der Gespräche zwischen den Pflegefachkräften und den Patienten. Demzufolge ist das Pflegeverständnis der beobachteten Station eher „funktional-hauswirtschaftlich“ aus-gerichtet und berücksichtigt in erster Linie die medizinische Patientenversorgung. Das Pflegeverständnis orientiert sich weniger an den Bedürfnissen des Patienten, und die kommunikationsintensiven Bereiche der Krankenpflege werden vernachlässigt. Dies zeigt sich unter anderem darin, dass die Pflegefachkräfte im Tätigkeitsplan viele hauswirt-schaftliche Tätigkeiten aufgeführt und zeitlich fixiert haben. Die hauswirtschaftlichen Tätigkeiten können anderen Berufsgruppen – beispielsweise den Stationshilfen – zuge-schrieben werden. Es zeigt sich aber auch darin, was die Pflegefachkräfte in ihrem Tätigkeitsplan nicht aufgelistet haben, nämlich die komplette Pflegedokumentation sowie Anleitungs- und Beratungsgespräche mit Patienten und Angehörigen. Bei der Prioritäten-setzung seitens der Pflegefachkräfte zeigte sich ebenfalls, dass die funktionalen, an der medizinischen Versorgung des Patienten ausgerichteten Tätigkeiten stets vorrangig behandelt und auch hauswirtschaftliche Tätigkeiten vorrangig gehandhabt wurden. Gespräche mit dem Patienten waren nur in seltenen Fällen beratend oder anleitend. Die Hauptaspekte lagen auf Information, Anweisung und Kooperation. Bewältigungsaspekte wurde vermieden, bzw. dem Zuständigkeitsbereich der Ärzte zugerechnet. Dieses Pflegeverständnis mag für die Organisation der Patientenversorgung dienlich sein, es unterstützt den Patienten jedoch nicht bei der Bewältigung seiner Krankheit.

3.3.4.5 Gespräche zwischen Pflegefachkräften und Ärzten

Die meisten Arzt-Pflege-Kontakte waren nur von so kurzer Dauer, dass ein Gespräch im Sinne eines mehrfachen Wortwechsels nur selten entstand.

So sind die Gesprächsprotokolle entsprechend kurz und bieten wenig auswertbare Daten.

Im Rahmen der Beobachtung wurden die Arzt-Pflegefachkraft-Kontakte beobachtet, um das Kooperationsverhalten zwischen den Berufsgruppen beschreiben zu können. Der Schwerpunkt lag hierbei auf den Gesprächsinhalten und Zwecken, die mit diesen Ge-sprächen beabsichtigt waren und auf eventuellen Kommunikationsmustern, die sich in bestimmten Situationen bilden.

Die Gespräche zwischen den Pflegefachkräften und den Ärzten lassen sich unterscheiden in:

• Gespräche mit einer strukturellen Grundlage, das heißt, die in dem Tagesplan der Station zeitlich fixiert sind (in diesem Falle ist es die Übergabe der Pflege an die Ärzte vor der ärztlichen Visite und die ärztliche Visite);

• „Ad-hoc-Gespräche“ (spontane Gespräche), die außerhalb des strukturellen Rahmens entstanden sind.

Die Übergabe dauerte im Durchschnitt etwa fünf Minuten und die Ad-hoc-Gespräche blieben meist unter einer Minute.

Empirie 148

Die Übergabe der Pflegefachkräfte an die Ärzte

Die Übergabe diente vordergründig dem Zweck der Informationsweitergabe, die Ärzte wurden über den aktuellen Zustand der Patienten in Kenntnis gesetzt. Die Übergabe der Pflegefachkräfte an die Ärzte erfolgte in den meisten Fällen auf dem Stationsflur, in einigen Fällen fand sie auch in der Kanzel statt. Neben der Informationsweitergabe und der Koordination von Untersuchungen wurde die Übergabe von den Pflegefachkräften auch dafür genutzt, implizit Anordnungen an die Ärzte zu stellen und Kritik zu üben, die sich auf unzureichende Kooperation bezog oder auf Koordinationsfehler. Die Übergabe wurde teilweise von Seiten der Ärzte eingefordert, aber auch von den Pflegefachkräften angeboten. An einem Tag fand keine Übergabe statt.

Die folgenden Beispiele sollen die oben genannten impliziten Kommunikationsaspekte illustrieren:

• Implizite Anordnung einer Pflegefachkraft an eine Ärztin: „Könntest du Frau (...) bei der Visite noch verklickern, dass sie das Golytely noch austrinken muss.“

• Versteckte Kritik, die ein mangelhaftes Kooperationsverhalten der Ärzte bemängelt: „Nachmittags können die älteren Leute kaum zwei Liter trinken, es wäre besser, wenn ihr eher Bescheid sagt.“

• Ein Koordinationsfehler der Ärzte wird von einer Pflegefachkraft „aufgedeckt“ „Herr (...) sagt, er würde nicht ohne den Arztbrief gehen, der ist aber noch nicht geschrieben.“

Anhand dieser Beispiele zeigt sich, dass keine offene Kommunikationsatmosphäre zwischen den Angehörigen der Berufsgruppe herrscht. Kritische Bemerkungen werden nur implizit geäußert, Konflikte werden nicht offen ausgetragen, sondern „verschleppt“. So kommt es zu einer Anhäufung von Ärgernissen, die das Verhältnis zwischen den Vertretern der Berufsgruppen verschlechtern.

Ad-Hoc-Gespräche

Ad-hoc-Gespräche können unterschieden werden in Gespräche, die von den Pflege-fachkräften eingeleitet und in Gespräche, die von den Ärzten begonnen wurden.

Die Gespräche, die von den Pflegefachkräften eingeleitet wurden, dienten der Infor-mationsweitergabe über plötzlich eingetretene Ereignisse (beispielsweise, dass eine demente Patientin unabgemeldet die Station verlassen hat), über Zustandsveränderungen der Patienten und über Patientenverlegungen in andere Zimmer. Damit werden In-formationen weitergegeben, die für das ärztliche Handeln relevant sind und wichtige Hinweise für die Diagnosestellung und Planung der Therapie liefern. Es entstanden auch einige Gespräche im Zusammenhang mit der Ausarbeitung der Visite. Der Grund des Gesprächs war in den meisten Fällen eine Nachfrage bezüglich der ärztlichen An-ordnungen – wie das folgende Beispiel veranschaulicht:

PFK: „Hast du das gesehen mit dem ... ? (unverständlich, es wurde der Name eines Medikaments genannt)

Arzt: „I.v. braucht er das ja nicht mehr, gib mal zwei Esslöffel.“

PFK: „Zwei Esslöffel und dann ist Schluss, ja?“

Arzt: „Ja.“

Empirie 149

Hier waren ebenfalls Gespräche zu beobachten, die Kritik beinhalteten, die aber nicht offen und konstruktiv geäußert wurden, sondern eher implizit und dadurch einen de-struktiven Charakter hatten – wie das folgende Beispiel zeigt:

Ein angeordneter Eingriff ist bei einem Patienten nicht durchgeführt worden, und die Pflegefachkraft sah den Koordinationsfehler bei der Ärztin:

PFK: „Die PEG-Anlage läuft heute nicht. Ich habe in der Endo angerufen.“

Arzt: „Ach ja?“

PFK: „Ja, die wussten von nichts. Ich habe jetzt einen Endo-Punkt an die Tafel gemacht. Die PEG wird erst morgen gelegt. Der Patient hat noch nichts sondiert bekommen. Es ist also dumm gelaufen, wie man so schön sagt.“

Arzt: „Hm, ja.“

Eine Untersuchung, die aufgrund mangelnder Koordination nicht erfolgt ist, bedeutet für den Patienten eine Verlängerung seines Krankenhausaufenthaltes, was ihm eigentlich nicht zugemutet werden kann. Im Hinblick auf die Organisation würde dies zukünftig einen finanziellen Verlust bedeuten, da in absehbarer Zeit ein neues Vergütungssystem (DRGs) in Kraft tritt, dass an Fallpauschalen ausgerichtet ist und die Dauer des Krankenhaus-aufenthaltes des Patienten nicht berücksichtigt. Anstatt nun gemeinsam reflektierend dem „Fehler“ nachzuspüren, um ihn zukünftig zu vermeiden, ist durch die implizite Kritik „es ist dumm gelaufen“ die Kommunikation abgebrochen worden. Wahrscheinlich wird diese Situation beiden Beteiligten als sehr ärgerlich in Erinnerung bleiben, und der Koordi-nationsfehler wird an anderer Stelle erneut auftreten.

Neben den pflegefachlichen Gesprächen, die wichtige Informationen über den Patienten an den Arzt beinhalten, zeichnen sich die Gespräche, die von den Pflegefachkräften ein-geleitet wurden, dadurch aus, dass sie auch der impliziten Kritikausübung dienten. Die Kommunikationsatmosphäre lässt es nicht zu, dass Kritik offen und konstruktiv geäußert werden kann. Dies erscheint mir ein wichtiger Hinweis dafür zu sein, dass das Ko-operationsverhältnis auf dieser Station zwischen den Berufsgruppen verbesserungs-würdig ist.

Die Gespräche, die von den Ärzten herbeigeführt wurden, beinhalteten meist eine For-derung, die im Aufgabenbereich der Pflegefachkräfte lag. Zum Beispiel bat einmal die Ärztin die Pflegefachkraft, ihr beim Aufrichten einer Patientin zu helfen. In einigen anderen Fällen lässt sich die ärztliche Anordnung jedoch nicht fachlich rechtfertigen: Zum Beispiel war das Reitersystem145 an einer Kurve defekt, und die Ärztin bat die Pflegefachkraft, diese zu reparieren. In einem anderen Fall rief ein Arzt über den Stationsflur: „Ich brauche ein Abbocathpflaster.“ Die Pflegefachkraft rief zurück: „In der Tasche habe ich so etwas nicht.“ Die Pflegefachkraft brachte dem Arzt aber schließlich doch das benötigte Material.

145 Das Dokumentationssystem des Hauses beinhaltet ein System, das der Koordination und Kooperation dienen soll. Am Rand einer Patientenakte befinden sich kleine, unterschiedlich farbige Plastikstreifen (Reiter), die mit der Spitze eines Kugelschreibers heraus- und hineingeschoben werden können. Jeder Reiter symbolisiert einen unterschiedlichen Aspekt. Zum Beispiel zeigt ein schwarzer gezogener Reiter der Pflegefachkraft an, dass der Arzt eine Anordnung getroffen hat, die von den Pflegefachkräften ausgeführt werden soll. Der rosa Reiter dient dem Hinweis, dass die Pflegefachkräfte eine Information, die für den Arzt wichtig ist, in den Pflegebericht geschrieben haben. Die Koordination und Kooperation über dieses Reitersystem kann nur dann erfolgreich sein, wenn alle Beteiligten sehr sorgfältig und diszipliniert damit umgehen. Ist dies nicht der Fall, kommt es zu einem Abbruch des Informationsflusses.

Empirie 150

Hinzufügen lässt sich hier auch die Episode mit den Badelatschen146 oder die Szene, als die Ärztin eine Schülerin für einen Botengang auf eine andere Station schickte, obwohl diese gerade einen Patienten versorgte.

Diese Beispiele veranschaulichen, dass die Pflegefachkräfte neben ihren pflegefachlichen Aufgaben auf dieser Station auch den Ärzten als „Mädchen für alles“ dienen. Dinge, um die sich die Ärzte nicht kümmern wollen oder für die sie sich nicht zuständig fühlen, wer-den an die Pflegefachkräfte delegiert. Dabei scheint es nicht relevant zu sein, ob diese Aufgaben den Bereich der Pflegefachkräfte betreffen. Die Ärzte stellten ihre dies-bezüglichen Anweisungen unabhängig von der Tätigkeit, die die Pflegefachkraft gerade ausführte. Damit missbrauchen die Ärzte zum Teil ihre Weisungsbefugnis und de-gradieren die Pflegefachkräfte.

Die Gespräche, die die Ärzte an die Pflegefachkräfte richteten, beinhalteten auch zum Teil implizite Kritikausübung. Folgendes Beispiel soll veranschaulichen, wie eine Ärztin eine zuvor während der Übergabe von der Pflegefachkraft an sie gerichtete Kritik zurück gab.

Arzt: „Kannst du jetzt schon bei Frau (...) Golytely reinstellen? Die schaffen das ja sonst nicht, wenn ihr erst nachmittags anfangt.“

PFK: „Wann soll denn die Untersuchung sein?“

Arzt: „Morgen.“

Es zeigt sich wieder, dass die Kommunikationsatmosphäre der Station es nicht zulässt, offene Kritik zu äußern. Offensichtlich hat sich die Ärztin über die Kritik der Pflegefachkraft geärgert und betrachtet sie als nicht gerechtfertigt. Anstatt diesen Konflikt offen aus-zutragen, wählt die Ärztin auch eine implizite Form und „verpackt“ nun ihrerseits die Kritik in Form einer „spitzen Bemerkung“.

Hervorzuheben ist noch, dass zwischen Ärzten und Pflegefachkräften nur in einigen Fäl-len eine informelle symmetrische Kommunikation beobachtet werden konnte, wie ein Beispiel verdeutlichen soll.

Die Ärztin und die Pflegefachkraft laufen gemeinsam über den Flur. Die Ärztin stützt sich kameradschaftlich bei der Pflegefachkraft auf .

Ärztin: „Wärst du doch heute mal bei der Visite mitgekommen.“

PFK: „Stimmt, das hätte ich heute mal machen können. Ich komme eigentlich ganz gerne bei der Visite mit.“

In dieser Situation war die Kommunikation symmetrisch und kollegial. Dadurch, dass sich die Ärztin bedauernd äußerte, dass die Pflegefachkraft nicht an der Visite teilgenommen hatte, erteilt sie ihr implizit ein Lob. Auch die körperliche Berührung der beiden spricht für ein Verhältnis, dass augenscheinlich auch auf Sympathie beruht und nicht allein auf der Notwendigkeit, die pflegerischen und ärztlichen Aufgaben der Patientenversorgung zu koordinieren. Häufigere Kommunikationen dieser Art würden meines Erachtens das Ver-hältnis zwischen den Berufsgruppen verbessern und auch konstruktive Kritik zulassen.

In Hinblick auf die Hypothese 10.3147 kann zusammenfassend ausgesagt werden: Die Kommunikation zwischen den Pflegefachkräften und den Ärzten zeichnet sich in erster

146 Diese Beobachtungen wurden schon im Kapitel „ Stellen einer Forderung“ angeführt. 147 Die Hypothese lautet: Die Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und Ärzten dient im untersuchten Feld vorrangig organisatorischen und informatorischen, anstatt konfliktbewältigenden Zwecken.

Empirie 151

Linie dadurch aus, dass sie kaum verbal geführt wird. Finden Gespräche zwischen den Mitgliedern der Berufsgruppe statt, so dienen sie meistens informatorischen oder organ-isatorischen, aber nicht konfliktbewältigenden Zwecken.

3.3.4.6 Kommunikationsmuster

Auch bei den Gesprächen, die zwischen den Pflegefachkräften und den Ärzten statt-fanden ließen sich Kommunikationsmuster beobachten, die in Abhängigkeit mit all-täglichen Situationen auftraten.

Die Gespräche wurden oft zum Zeitpunkt der Visite oder während der Ausarbeitung der Visite geführt, so dass die Kommunikationspartner meist nebeneinander vor dem Visiten-wagen standen und in die Patientenkurven blickten. Ein Blickkontakt fand häufig nicht statt. Diese Körperhaltung behindert meines Erachtens eine erfolgreiche Kommunikation, da es durch den fehlenden Blickkontakt nicht möglich ist, die non-verbalen Kommun-ikationsanteile des Gesprächspartners wahrzunehmen und zu interpretieren. Die Ge-spräche stellten sich oft als Monologe dar, da die Pflegefachkräfte die Informationen rasch aufzählten und den Ärzten nur wenig Möglichkeiten boten, Anmerkungen zu äußern. Die Kommunikation war also nur eingeschränkt reziprok.

Der Ton war meist höflich und distanziert. Der spaßhafte Umgangston, der in einigen Fällen bei den Gesprächen zwischen den Pflegefachkräften und den Patienten beo-bachtet werden konnte, war bei den Gesprächen zwischen den Pflegefachkräften und den Ärzten nicht üblich. Dies könnte an dem Hierarchiegefälle zwischen den Berufsgruppen liegen, es kann aber auch ein Hinweis darauf sein, dass sich die Kommunikation zwisch-en den Berufsgruppen auf das Nötigste beschränkt und das Fehlen des kollegialen-spaßhaften Verhaltens ein Ausdruck der Störung ist.

Fazit: Um die Kommunikation zwischen den Angehörigen der Berufsgruppen auf der Station zu verbessern, ist meines Erachtens eine grundlegende Veränderung der Atmosphäre vonnöten. Dies beginnt bei dem gegenseitigen respektvollen, aner-kennendem Umgang mit den Aufgaben der jeweils anderen Berufsgruppe und umfasst auch eine Bereitschaft, Kritik konstruktiv zu äußern und aufzufassen. Eine grundlegende Diskussion über die gemeinsamen Werte und Ziele, die professionell von einer außen-stehenden Person geleitet wird, könnte einen ersten Schritt in diese Richtung bedeuten.

3.3.4.7 Das Verhältnis zwischen Pflegefachkräften und Ärzten

In der Literatur wird das Arzt-Pflegefachkraft-Verhältnis als problematisch und konfliktreich beschrieben. Gründe hierfür liegen unter anderem an den unterschiedlichen Rollen-erwartungen, die mit diesen Berufen in Verbindung stehen, und an der Tatsache, dass die Ärzte den Pflegefachkräften in der Krankenhaushierarchie übergeordnet sind. Durch die Professionalisierung der Pflege scheint sich diese Problematik noch zu verstärken, da dies für die Ärzte bedeuten kann, dass sie bisherige Privilegien verlieren, zum Beispiel die uneingeschränkte Weisungsbefugnis über die Pflegefachkräfte. Bei der täglichen Zu-sammenarbeit haben diese Faktoren Einfluss auf das Kommunikationsverhalten der Krankenhausmitarbeiter.

Die Visite ist in der Krankenhausorganisation die vorgegebene Kommunikationsstruktur, die Ärzten und Pflegefachkräften zum einen die Möglichkeit der interdisziplinären Ko-operation bietet, und zum anderen die Tagesabläufe der nächsten Tage koordiniert. Sie wurde jedoch von den Ärzten allein durchgeführt, die Pflegefachkräfte beteiligten sich nicht daran. Die kurze Übergabe der Pflegefachkräfte an die Ärzte dient lediglich dazu, die Ärzte über den aktuellen Zustand der einzelnen Patienten in Kenntnis zu setzen. Auch die

Empirie 152

kurzen Gespräche, die außerhalb dieses vorgegebenen Rahmens erfolgten, konnten die fehlende Teilnahme der Pflegefachkräfte bei der Visite nicht kompensieren. Gemeinsame Teamsitzungen fanden nicht statt. Die Pflegefachkräfte assistierten den Ärzten nicht bei medizinischen Eingriffen auf der Station (zum Beispiel bei einer Aszitispunktion). Während einer Besprechung der Pflegefachkräfte der Station äußerten diese, dass die Ärzte so zahlreich auf der Station vertreten wären, dass sie sich auch gegenseitig helfen könnten.

Die Berufsgruppen frühstücken stets getrennt voneinander, die Tür des Dienstzimmers ist jeweils geschlossen und ein „Bitte nicht stören“-Schild hängt an der Tür. Am letzten Beo-bachtungstag fand ein gemeinsames Frühstück zwischen dem Pflegepersonal und den Ärzten statt, da eine Ärztin die Station verlies und so ihren Abschied von der Station fei-erte.

Alle Kommunikationsmöglichkeiten, die durch die Krankenhausstruktur vorgegeben sind, werden von den Mitgliedern der beiden Berufsgruppen nicht wahrgenommen. Die Kon-takte zwischen den Berufsgruppen sind also auf die kurzen Gespräche beschränkt. Eine offene Kommunikation fand aber auch hier nicht statt. Letztlich arbeiteten die Berufs-gruppen getrennt voneinander ihre Tätigkeiten ab, so dass das Verhältnis als nicht-kooperativ zu bezeichnen ist.

Im Hinblick auf die Hypothese 8148 kann ausgesagt werden, dass die Pflegefachkräfte und die Ärzte überwiegend schriftlich kommunizieren. Inwieweit diese Art der Kommunikation jedoch im Zusammenhang mit Problemen der Koordination stehen, bleibt ungeklärt. Dass sich die überwiegend schriftlich geführte Kommunikation jedoch negativ auf die Kooper-ation zwischen den Angehörigen der Berufsgruppen auswirkt, machten die Beobach-tungen deutlich.

Um die Kommunikationssituation auf der Station zu verbessern, sollten gerade diese Zeit-punkte genutzt werden, um sich gegenseitig auszutauschen und um offizielle Hierarchien abzubauen.

3.3.5 Das Engagement der Pflegefachkräfte bei der ärztlichen Visite und ihrer Ausarbeitung

Die ärztliche Visite und ihre Ausarbeitung durch die Pflegefachkräfte wurden als Beobachtungssituationen gewählt, da hier die meisten Kontakte zwischen den An-gehörigen der Berufsgruppen erwartet wurden. Die meisten Daten, die die Beobach-tungsbögen beinhalteten, sind schon in die vorherigen Auswertungen eingeflossen. Die Rahmendaten der Visite und ihrer Ausarbeitung sind in Tabelle 6 aufgeführt, und die Arzt-Pflegefachkraft-Kontakte in die Auswertungen zum Thema „Störungen/Unterbrechungen“ und „Gespräche zwischen Ärzten und Pflegefachkräften“. Ein weiterer Schwerpunkt der Beobachtung lag auf dem Engagement der Pflegefachkräfte beim Umgang mit Krankenhausstrukturen.

Bei der Visite handelt es sich nach unserer Definition um eine oktroyierte Struktur149. Da während des Beobachtungszeitraums die Pflegefachkräfte nicht an der ärztlichen Visite

148Hypothese 8 stellt folgende Vermutung an: Probleme der Koordination/ Kooperation/ Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und Ärzten auf der Station stehen im Zusammenhang mit der Tatsache, dass überwiegend schriftlich kommuniziert wird. 149 Da die Teilnahme an der Visite und der Ablauf der Visite den Pflegefachkräften durch die Krankenhausorganisation im gewissen Sinne aufgezwungen ist und sie ihren Ursprung im ärztlichen Bereich hat.

Empirie 153

teilnahmen, lässt sich auch diese Beobachtung als Bestätigung der Hypothese 4 150 anführen, dass oktroyierte Strukturen von der Pflege nachrangig behandelt werden. Die Beobachtung bezieht sich hier nicht nur auf Situationen, in denen die Pflegefachkräfte unter Handlungsdruck standen, es gab auch Tage, an denen genügend Zeit für eine Teilnahme bestand.

Die Dauer der Visite umfasst einen Zeitraum von ungefähr drei Stunden. Bei der aktuellen Personalsituation ist es den Pflegefachkräften tatsächlich nur sehr schwer möglich, bei der Visite dabei zu sein, ohne dass andere pflegefachliche Maßnahmen vernachlässigt werden würden. Meines Erachtens würde eine kurze Besprechung zwischen den Ärzten und den Pflegefachkräften nach der Visite und vor ihrer Ausarbeitung für den In-formationsfluss und für die Koordinierung der Arbeitsabläufe für den nächsten Tag hilfreich sein. Dadurch könnte das Fehlen einer Pflegefachkraft bei der Visite zum Teil kompensiert werden.

Als besonderes strukturelles Problem erwies sich die Aufbewahrung der Patienten-kladden, da sie über einen Zeitraum von mehreren Stunden von beiden Berufsgruppen für ihre Arbeit benötigt werden. Die Ärzte brauchen die Unterlagen, um die Visite durchführen zu können. Die Pflegefachkräfte benötigen die Patientenunterlagen, um sich über die Pa-tienten informieren und um zeitnahe Eintragungen vornehmen zu können. Dieser Um-stand führte in mehreren Situationen zu einem Konflikt zwischen den Berufsgruppen. Letztlich lagen die Patientenakten aber während der Visite bei den Ärzten auf dem Wagen und die Pflegefachkräfte nahmen ihre Eintragungen in der Regel zu einem späteren Zeit-punkt vor.

Diese Handhabung kann sich aber negativ auf die Qualität der Pflegedokumentation auswirken, wie auch schon anderer Stelle bemerkt wurde. Hier sollte eine gemeinsame Lösung des Problems angestrebt werden. Meines Erachtens wäre es hilfreich, die Patientenkurven während des Frühdienstes im Patientenzimmer zu deponieren, so dass sowohl Ärzte als auch Pflegefachkräfte ihre Eintragungen zeitnah vornehmen können.

Bei der Ausarbeitung der Visite handelt es sich nach unserer Definition um eine informelle Struktur, da die Pflegefachkräfte das Vorgehen selber koordiniert und für sich entwickelt haben. Das Engagement wurde bei fast allen beobachteten Pflegefachkräften als sehr hoch eingeschätzt:

Der persönliche Einsatz ist als sehr hoch zu bewerten, da Unklarheiten bei den ärztlichen Anordnungen von Seiten der Pflegefachkräfte gleich mit den Ärzten besprochen wurden.

Das Verpflichtungsgefühl konnte als sehr hoch bewertet werden, da die Pflegefachkräfte die Ausarbeitung der Visite stets sehr zeitnah nach Beendigung der Visite vornahmen und auch keine Tätigkeiten delegierten.

Der Eifer ist als sehr hoch zu bewerten. Es konnten zwei Situationen beobachtet werden, in denen das Pflegepersonal auf die Forderung einer anderen Person nicht reagierte. Die Ausarbeitung der Visite wurde konzentriert vorgenommen.

150 Hypothese 4 lautet: Es gibt einen Zusammenhang zwischen der Aufgezwungenheit von Strukturen und dem Engagement der Pflegefachkräfte im Umgang mit diesen Strukturen: a) Dieser Zusammenhang gilt für pflegespezifische Strukturen, wie z.B. den Überleitungsbogen und der Pflegedokumentation. b) Dieser Zusammenhang gilt auch für Strukturen, die ihren Ursprung im Verwaltungs- oder ärztlichen Bereich haben (Visite).

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Die Hypothese 3, welche einen Zusammenhang zwischen dem Grad der Selbstent-wicklung des Tätigkeitsbereich und dem Engagement bei der Durchführung der ent-sprechenden Tätigkeit vermutet, kann also bestätigt werden.

Allerdings konnten bei der Vorgehensweise bei der Ausarbeitung der Visite unter-schiedliche Strategien beobachtet werden. Eine Pflegefachkraft wartete mit der Aus-arbeitung der Visite, bis die Ärzte alle Patienten besucht hatten. Sie verband mit der Ausarbeitung der Visite auch gleichzeitig die Bearbeitung der Dokumentationsnachweise und das Schreiben des Pflegeberichtes. Eine andere Pflegefachkraft nahm die Aus-arbeitung der Visite in zwei Teilen vor. Sie bearbeitete die erste Kurvenkladde gleich, nachdem die Ärzte diese während der Visite zur Seite gelegt hatten. Die zweite Kurven-kladde bearbeitete sie entsprechend später. Die Durchführungsnachweise und die Pflegeberichte wurden zu anderen Zeitpunkten geschrieben.

Die Hypothese 11 formuliert einen Zusammenhang zwischen Feedback (Rückmeldung) anderer Bereiche (Ärzte, Funktionsbereiche, Küche, Verwaltung, Instanzen) auf Tätig-keiten des Pflegepersonals und der Motivation beim Pflegepersonal.

In Bezug auf diese Vermutung lässt sich Folgendes folgern: Ein positives Feedback der Ärzte an die Pflegefachkräfte auf die ausgearbeitete Visite konnte nicht beobachtet werden, die Pflege-Arzt-Gespräche beinhalteten eher kritische Bemerkungen. Da die Pflegefachkräfte bei der Ausarbeitung der Visite aber eher ein hohes Engagement aufwiesen, kann hier kein Zusammenhang hergestellt werden.

Zu der Hypothese 15, die lautet: „Stress fördert Solidarität und Kohärenz in der Pflege-gruppe“, kann keine Aussage getroffen werden. Die Mitarbeiter der Station waren während des Beobachtungszeitraums einer belastenden Situation ausgesetzt, da eine Zusammenlegung dieser Station mit einer anderen Station der Abteilung vorgesehen ist. Es muss davon ausgegangen werden, dass sich die bevorstehende Zusammenlegung der Stationen negativ auf die Solidarität und das Kohärenzgefühl derjenigen auswirkt, welche die Abteilung verlassen müssen.

3.3.6 Zusammenfassung der Ergebnisse Der Tätigkeitsplan der Station sieht für den Beobachtungszeitraum insgesamt 41 Tätigkeitskomplexe vor. Bei einem Vergleich dieser Tätigkeitskomplexe mit der Pflege-dokumentation des Hauses stellt sich heraus, dass hier fast 50% der Tätigkeiten nicht aufgeführt werden, was bedeutet, dass es für diese Tätigkeiten keinen offiziellen Durchführungsnachweis gibt. Schwerpunkte lassen sich in den Bereichen der funktionalen Tätigkeiten finden, die eher nicht-kommunikationsintensiv ausgerichtet sind und im Be-reich der hauswirtschaftlichen Tätigkeiten, die zum großen Teil ohne persönlichen Kontakt zum Patienten verrichtet werden.

Die kommunikationsintensiven Tätigkeiten, die im Tages-Plan der Station geplant sind, beinhalten in erster Linie den Aspekt der Koordination der medizinischen Patienten-versorgung. Kommunikationsintensive Tätigkeiten, die der Planung der Pflege dienen und Gespräche mit dem Patienten beinhalten, werden nicht als Tätigkeiten in dem Tages-ablauf eingeplant. Bei einem Vergleich zwischen den geplanten Tätigkeiten und den tatsächlich beobachteten Tätigkeiten liegt die Vermutung nahe, dass der Tätigkeitsplan der Station Tätigkeitskomplexe beinhaltet, die offensichtlich keine Relevanz (mehr) für den Stationsalltag haben. Eine Anpassung des Tätigkeitsplans an die aktuellen Be-gebenheiten ist zu empfehlen. Der Schwerpunkt sollte auf den pflegefachlichen Tätigkeiten liegen.

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Im Beobachtungszeitraum konnten 71 Tätigkeitskomplexe protokolliert werden, die von den Pflegefachkräften im Voraus nicht geplant waren. Zwei Drittel dieser Tätigkeiten lassen sich nicht über die Pflegedokumentation des Hauses nachweisen. Sie fließen damit nicht in die Stellenberechnung der Station ein, und es kann für diese Tätigkeiten auch keine Abrechnungsgrundlage gebildet werden. Der größte Anteil der ungeplanten Tätigkeiten, die sich nicht über die Pflegedokumentation des Hauses nachweisen lassen, beinhalten pflegefachliche Tätigkeiten, die im Zusammenhang mit Kommunikation stehen (Besprechungen, Anleitung von Schülern und Patienten, Beschwerden der Patienten entgegennehmen, Kontakte mit anderen Bereichen und die komplette Kurven- und Dokumentationsführung). Der Bereich der hauswirtschaftlichen Tätigkeiten nahm auch bei den beobachteten ungeplanten Tätigkeiten einen großen Raum ein. Viele der ungeplanten Tätigkeiten ließen sich durchaus planen. Dies würde allerdings zum Teil eine strukturelle Veränderung voraussetzen, die über die Station hinausgeht. Für die Pflegefachkräfte hätte es jedoch den Vorteil, dass sie ihre Handlungsabläufe besser koordinieren könnten.

Die vom Krankenhaus vorgegebenen Dokumentationsstrukturen werden von den Pflege-fachkräften nur sparsam genutzt. Zudem ist es für die Pflegefachkräfte schwierig, im Zeitraum der ärztlichen Visite die Pflegedokumentation einzusehen und zu führen. Die Dokumentation erfolgt aus dem Gedächtnis heraus, und es ist zu vermuten, dass sie dementsprechend oberflächlich oder verfälscht ist.

Die Handlungsabläufe der Pflegefachkräfte werden häufig gestört oder unterbrochen. So war eine Pflegefachkraft im Untersuchungszeitraum im Durchschnitt 21,8-mal einer Stö-rung oder Unterbrechung ausgesetzt. Der gewählte Beobachtungszeitraum scheint mit einer Belastungsspitze an Störungen/Unterbrechungen zusammenzutreffen. Die häufigste Ursache insgesamt bildeten die Patientenbelange. An Tagen, an denen weniger externe Forderungen an die Pflegefachkräfte gestellt wurden (am Wochenende), stiegen die Forderungen durch Patienten an. Die Häufigkeit von externen Forderungen, die eine Störung/Unterbrechung verursachen, ist abhängig von der räumlichen Struktur. Die Pflegefachkraft, welche die Patienten der „kurzen“ Seite versorgt, muss durchschnittlich mehr „externe“ Störungen/Unterbrechungen kompensieren, als ihre Kollegin der „langen Seite“. An den Tagen, an denen weniger „externe“ Forderungen an die Pflegefachkräfte gestellt wurden, investierten sie mehr Zeit in die Pflege der Patienten. Unterbrechungen und Störungen wirken sich sehr negativ auf die pflegerischen Handlungen des Personals am Patienten aus, sie sollten deshalb vermieden werden. Viele Unterbrechungen-/Störungen wären durch eine Änderung der hausinternen Struktur vermeidbar.

Der pflegerischen Handlung am Patienten wird von den Personen, die nicht der Station angehören, mehr Achtung beigemessen als von den „stationsinternen“ Personen, wie Pflegefachkräften und Ärzten.

Die Handlungsentscheidungen der Pflegefachkräfte unter Handlungsdruck erfolgen meist spontan und orientieren sich nicht an pflegefachlichen Grundlagen, sondern an externen Forderungen. Gespräche, die mit Patienten geführt wurden, wurden zu Gunsten einer externen Forderung abgebrochen. Wie Pflegefachkräfte auf Störungen oder Unter-brechungen reagieren, ist anscheinend immer davon abhängig, wie die Pflegefachkräfte die jeweilige Situation interpretieren, bzw. wie viel Zeit ihnen für eine Reflektion der Situation bleibt. In einigen Fällen haben die Pflegefachkräfte ein hohes Maß an pflege-fachlichem Wissen und Kompetenz gezeigt. In Situationen, in denen die Pflegefachkräfte zwischen einer informellen und einer oktroyierten Struktur Handlungsentscheidungen treffen mussten, entschieden sie sich für die informelle Struktur.

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Durch Defizite anderer Bereiche entsteht Mehrarbeit für die Pflegefachkräfte auf den Stationen. An die Pflegefachkräfte werden von den anderen Berufsgruppen die Aufgaben delegiert, die sich keinem Zuständigkeitsbereich zuordnen lassen.

Die meisten Gespräche, die zwischen Patient und Pflegefachkraft beobachtet wurden, fanden in Verbindung mit einer anderen pflegefachlichen Handlung statt. Viele der beobachteten Gespräche beinhalteten Informationen für den Patienten oder Anweis-ungen. Einige Gespräche beinhalteten auch die Aufforderung des Pflegepersonals an die Patienten, sich kooperativ zu verhalten. Informelle Gespräche zwischen Pflegefachkräften und Patienten konnten ebenfalls häufig beobachtet werden. Sie trugen dazu bei, dass die Atmosphäre auf der Station fröhlich und entspannt war. Die Gesprächsaspekte der An-leitung und Beratung kamen nur dann zum Tragen, wenn die Pflegefachkräfte mit der Absicht, ein Gespräch zu führen, mit den Patienten kommunizierten. Dies lässt die Ver-mutung zu, dass die Pflegefachkräfte nur dann „tiefergehende“ Gespräche führen können, wenn sie emotional entsprechend vorbereitet sind. Der Aspekt der Bewältigung wurde von den Patienten angeführt, aber von den Pflegefachkräften stets übergangen, häufig mit einem Verweis auf die Zuständigkeit der Ärzte. Dies lässt den Rückschluss zu, dass den Pflegefachkräften die nötige Kompetenz im Umgang mit diesen Gesprächen fehlt und sie ein Abwehrverhalten erkennen lassen. Beratende, anleitende und bewältigende Gespräche brauchen eine räumliche und zeitliche Struktur im Rahmen des offiziellen Dokumentationssystems und im Tätigkeitsplan der Station, sonst werden sie nur selten geführt, und ihr therapeutischer Gehalt bleibt im Verborgenen.

Bisher ist die Kommunikation mit dem Patienten nicht geregelt, und deshalb ist es von der Persönlichkeit der Dienst habenden Pflegefachkraft abhängig, ob und wie mit dem Patienten kommuniziert wird.

Es gibt Situationen im Krankenhausalltag, in denen Kommunikationsmuster zu beo-bachten sind. Diese können sich förderlich und Gewinn bringend auf die Gesprächs-führung auswirken, sie können eine erfolgreiche Kommunikation auch verhindern. Besonders in Situationen, in denen die Pflegefachkraft das Gespräch mit einer anderen pflegefachlichen Tätigkeit am Patienten verband, bildeten sich kommu-nikationshemmende Muster. Kommunikationsangebote, die von den Pflegefachkräften an die Patienten gemacht werden, können nur dann von dem Patienten wahrgenommen werden, wenn die Kommunikationshaltung der Pflegefachkräfte adäquat ist.

Das Pflegeverständnis der beobachteten Station ist einerseits eher „funktional-haus-wirtschaftlich“ ausgerichtet und berücksichtigt andererseits in erster Linie die medizinische Patientenversorgung. Das Pflegeverständnis orientiert sich weniger an den Bedürfnissen des Patienten, und die kommunikationsintensiven Bereiche der Krankenpflege werden vernachlässigt.

Zwischen der ärztlichen Berufsgruppe und der Pflegefachkräfte herrscht keine offene Kommunikationsatmosphäre. Neben den pflegefachlichen Gesprächen, die wichtige Infor-mationen über den Patienten an den Arzt beinhalten, zeichnen sich die Gespräche, die von den Pflegefachkräften eingeleitet wurden, dadurch aus, dass sie auch der impliziten Kritikausübung dienten. Konflikte, die beispielsweise durch das Telefon entstanden, werden nicht offen ausgetragen. Alle Kommunikationsmöglichkeiten, die durch die Krankenhausstruktur vorgegeben sind, werden von den Mitgliedern der beiden Berufs-gruppen nicht wahrgenommen. In erster Linie kommunizierten die Ärzte und die Pflege-fachkräfte über die Patientenakten schriftlich miteinander. Das Verhältnis zwischen den Berufsgruppen kann zum Beobachtungszeitraum als nicht-kooperativ bezeichnet werden.

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Nur in seltenen Fällen war die Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und Ärzten symmetrisch und kollegial.

Um die Kommunikation zwischen den Angehörigen der Berufsgruppen auf der Station zu verbessern, ist meines Erachtens eine grundlegende Veränderung der Atmosphäre von-nöten. Dies beginnt bei dem gegenseitigen respektvollen, anerkennenden Umgang mit den Aufgaben der jeweils anderen Berufsgruppe und umfasst auch eine Bereitschaft, Kritik konstruktiv zu äußern und aufzufassen.

3.4 Ergebnisse aus der Befragung mittels Fragebogen (J. Neubauer)

3.4.1 Allgemeines Der Fragebogen wurde auf allen drei Stationen der Abteilung verteilt, welcher die von uns beobachtete Station angehört. 45 Fragebögen wurden ausgelegt, fünf mit der Post verschickt. Der Rücklauf betrug mit 27 Exemplaren 54%.

Von den 27 Informanten waren 26 Frauen und nur ein Mann. Wir vermuten jedoch, dass weitere männliche Befragte ihre Anonymität dadurch wahrten, dass sie die Frage nach ihrem Geschlecht mit „weiblich“ beantworteten.

Die Altersangaben reichen von 28 Jahren bis 58 Jahren, die Spannweite beträgt 30 Jahre. Das Durchschnittsalter liegt bei 39,2 Jahren, der Median bei 38 Jahren. Dabei ist die Streuung mit einem Wert von s = 8,2151 ziemlich hoch. Die Verteilung ist gleichförmig, was sich auch darin zeigt, dass Median und arithmetisches Mittel nah beieinander liegen (siehe Tabelle 21). Tabelle 21: Alter, Berufsdauer, Dauer der Beschäftigung im betreffenden Krankenhaus

Alter in Jahren Berufsdauer in

Jahren

Dauer Beschäftigung im Krankenhaus in

Jahren

Gültig 25 26 25 N

Fehlend 2 1 2

Mittelwert 39,20 18,19 18,32

Median 38,00 19,00 20,00

Standardabweichung 8,20 7,47 7,73

Varianz 67,25 55,84 59,73

Spannweite 30 27 31

Minimum 28 6 6

Maximum 58 33 37

Quelle: eigene Erhebung

Von den Befragten sind 24 (88,9%) examinierte Pflegefachkräfte und drei (11,1%) Pflegehelferinnen. Letztere waren zum Zeitpunkt der Erhebung auf den beiden von uns nicht beobachteten Stationen beschäftigt.

Elf Informanten (40,7%) gaben an, Vollzeit zu arbeiten, sieben (25,9%) arbeiten mit 75%, und neun (33,3%) mit 50% der regulären wöchentlichen Arbeitszeit152. Wie aus Tabelle 22

151 Die Standardabweichung s errechnet sich aus der Varianz s2: 2ss = 152 Diese lag zum Erhebungszeitpunkt bei 38,5 h/Woche

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hervorgeht, arbeiteten auf der von uns beobachteten Station zum Untersuchungszeitpunkt im Vergleich zu den anderen beiden Stationen ein größerer Anteil der Befragten Teilzeit als Vollzeit. Tabelle 22: Wöchentliche Arbeitszeit x Station (Kreuztabelle)

Station

Andere Stationen der Abteilung

Von uns be-obachtete St. Gesamt

100% (Vollzeit) 5 (18,5%) 3 (11,1%) 3 (11,1%) 11 (40,7%)

75 % 2 (7,4%) 1 (3,7%) 4 (14,8%) 7 (25,9%) Arbeitszeit

50 % 2 (7,4%) 3 (11,1%) 4 (14,8%) 9 (33,3%)

Gesamt 9 (33,3%) 7 (25,9%) 11 (40,7%) 27 Quelle: eigene Erhebung

Insgesamt haben sechs Leitungskräfte (22,2%) den Fragebogen ausgefüllt, genau zwei pro Station. Die anderen 21 Informanten gaben an, keine Leitungsfunktion inne zu haben.

Für die Berufsdauer und die Zugehörigkeit zum Krankenhaus gilt ähnliches, wie oben in Bezug auf das Alter ausgeführt wurde (siehe Tabelle 21). Allerdings ist hier (selbstredend) das Minimum deutlich kleiner als beim Alter. Mit sechs Jahren zeugt das Minimum davon, dass in den befragten Stationen in den letzten drei Jahren keine Schüler /-innen nach ihrem Examen übernommen wurden bzw. dass diese, falls sie eingestellt wurden, in der Zwischenzeit wieder ausgeschieden sein müssen. Die tendenziell etwas höher liegenden Werte bezüglich der Krankenhauszugehörigkeit erklären sich durch die Tatsache, dass die Ausbildung nicht zur Berufszugehörigkeit, wohl aber zur Krankenhauszugehörigkeit gerechnet wurde.

In die Auswertung flossen die Daten aller drei Stationen ein. Es wurden jeweils die Daten der von uns beobachteten Station mit denen der Referenzstationen verglichen. Wenn Abweichungen zwischen den Stationen zu erkennen waren, wurde eine Differenzierung vorgenommen und erörtert. An einigen Stellen des Textes wird die von uns beobachtete Station „Station A“ genannt, die anderen beiden „Station B“ und „Station C“.

Die Medianwerte sind in den Tabellen jeweils fett hinterlegt. In Kreuztabellen sind Felder, welche bei starker Belegung die jeweilige Hypothese unterstützen würden, grau hinterlegt.

Im Anschluss an die Schilderung der Ergebnisse jeder Hypothese ist ein zusammenfassender Satz zu finden, in dem die Annahme oder die Ablehnung der jeweiligen Hypothese abzulesen ist. Dieser ist der Übersichtlichkeit halber eingerückt.

3.4.2 Informelle Hierarchiegefälle zwischen der Endoskopie und der Station Die Hypothese 6 postuliert ein informelles Hierarchiegefälle zwischen den Pflegefachkräften der Funktionsbereiche, hier stellvertretend der Endoskopie, und den Pflegefachkräften der Station. Diese beiden Gruppen sind formal gleichgestellt. Im Rahmen der Operationalisierung gingen wir davon aus, dass sich ein solches informelles Hierarchiegefälle in formal nicht begründbaren Kompetenzen niederschlägt, dass also die Pflegefachkräfte des Funktionsbereichs beispielsweise bei der Bestimmung des Zeitpunkts der Untersuchungen einen formal und fachlich nicht begründbaren Einfluss geltend machen. Die Frage 2 im Fragebogen schließt über die genannten Gruppen hinaus die Patienten /-innen und die Ärztinnen der Station ein und fragt, wessen Interessen ausschlaggebend für die Bestimmung des Zeitpunkts einer Untersuchung sind. Die

Empirie 159

Antwortmöglichkeiten reichen in einer vierteiligen Ordinalskala von „trifft stark zu“ über „trifft zu“, „trifft weniger zu“ bis „trifft gar nicht zu“.

Acht Befragte (29,6%153) sind der Meinung, dass die Interessen der Pflegefachkräfte der Station einen starken Einfluss („trifft stark zu“) auf den Zeitpunkt einer Untersuchung haben, fünf Personen (18,5%) kreuzten „trifft zu“ an. Werden die Ausprägungen „trifft stark zu“ und „trifft zu“ kumuliert, sprechen 48,1% der Befragten den Stationspflege-fachkräften einen (normalen oder starken) Einfluss auf die Bestimmung des Zeitpunkts einer Untersuchung zu.

Zwölf Personen (44,4%) sind der Meinung, dass die Interessen der Pflegefachkräfte des Funktionsbereichs einen starken Einfluss haben, und sieben Personen (25,9%) sprachen ihnen einen normalen Einfluss zu („trifft zu“). Also sprechen 70,3% der Befragten den Pflegefachkräften des Funktionsbereichs eine (normale oder starke) Einflussnahme auf den Zeitpunkt einer Untersuchung zu. Dieser Wert deutlich ist höher als der vergleichbare Wert in der Gruppe der Pflegefachkräfte der Station. Dies wird auch in Abbildung 26 deutlich. Niemand antwortete, dass die Interessen der Mitarbeiter /-innen des Funktionsbereichs gar keinen Einfluss auf den Zeitpunkt einer Untersuchung haben. Tabelle 23: Ausschlaggebende Interessen für die Bestimmung des Zeitpunkts einer Untersuchung

Frage 2 Stationspflege-fachkräfte

Pflegefachkräfte des Funktions-

bereichs

Patienten /-innen Stationsärzte

Trifft stark zu 8 (29,6%) 12 (44,4%) 10 (37,0%) 5 (18,5%)

Trifft zu 5 (18,5%) 7 (25,9%) 6 (22,2%) 6 (22,2%)

Trifft weniger zu 5 (18,5%) 4 (14,8%) 1 (3,7%) 9 (33,3%)

Trifft gar nicht zu 1 (3,7%) 0 2 (7,4%) 1 (3,7%)

Missing 8 (29,6%) 4 (14,8%) 8 (29,6%) 6 (22,2%)

Median Trifft zu Trifft stark zu Trifft stark zu Trifft zu Quelle: eigene Erhebung

Die überdurchschnittlich vielen fehlenden Werte (Missings) der Tabelle sind ein Problem für die Auswertung. Die schwache Besetzung in den Bereichen „trifft weniger zu“ und „trifft gar nicht zu“ legt den Schluss nahe, dass die fehlenden Werte in diesem Bereich anzusiedeln sind154. Die wenigsten fehlenden Werte sind in der Spalte „Pflegekräfte des Funktionsbereichs“ zu finden.

Interessant ist die Beobachtung, dass den Stationsärztinnen ein relativ geringer Einfluss auf den Untersuchungszeitpunkt zugesprochen wird. Die Gruppe der Ärztinnen weist nur 6 fehlende Werte (22,2%) auf, weniger als die Gruppen „Patienten“ und „Pflegefachkräfte der Station“. Die Einschätzung, dass die Interessen der Patienten /-innen in diesem Zusammenhang für 10 Befragte (37,0%) stark ausschlaggebend sind, ist bemerkenswert, da sich hier eine mögliche Patientenorientierung niederschlägt, welche sich nicht durch

153 Diese (und die folgenden) Prozentangabe bezieht sich auf die Grundgesamtheit, also auf alle 27 Fälle. Sie schließt also die fehlenden Werte ein und entspricht nicht den von SPSS ausgegebenen ‚gültigen Prozent’. 154 Bei der Dateneingabe fiel bereits auf, dass z.T. für bestimmte Items „trifft stark zu“ bzw. „trifft zu“ angekreuzt wurde und die anderen ausgelassen wurden. Diese Fälle sind mit Zusammenhangsanalysen nicht zu erfassen.

Empirie 160

die Organisation des Ablaufes erklären lässt. Denn wie soll der Funktionsbereich, der die Termine in Eigenregie festlegt, von den Interessen erfahren? Abbildung 26: Ausschlaggebende Interessen für die Bestimmung des Zeitpunkts einer Untersuchung (trifft zu / trifft stark zu wurden zusammengezählt)

0 5 10 15 20

Pflegekräfteder Station

Mitarbeiter desFB

triff t stark zu / trif f t zu

Quelle: eigene Erhebung Darstellung: Johannes Neubauer

Auch wenn der Unterschied nicht so stark ist, wie wir im Anschluss an unsere Beobachtungen annahmen, wird in Tabelle 23 deutlich, dass den Mitarbeiter /-innen des Funktionsbereichs bei der Bestimmung des Zeitpunkts einer Untersuchung ein stärkerer Einfluss zugesprochen wird, als den anderen Gruppen, insbesondere den Pflegefach-kräften der Station. Letzteres veranschaulicht Abbildung 26. Allenfalls den Patienten /-innen wurde eine, wenn auch nicht ganz so starke, Beeinflussung zugesprochen. Dies drückt sich auch in den Medianwerten aus, welche für Pflegefachkräfte des Funktionsbereichs und für die Patienten /-innen jeweils bei „trifft stark zu“ und für die anderen Gruppen bei „trifft zu“ liegen.

Falls der Einfluss bei der Bestimmung des Untersuchungszeitpunkts ein Anhalts-punkt für eine informelle Struktur ist, liefern die Zahlen einen Hinweis auf die Bestätigung der Hypothese 6.

3.4.3 Strukturelle Defizite für Kommunikation In Hypothese 7 nehmen wir an, dass im untersuchten Feld strukturelle Defizite für Kommunikation vorliegen. Dies wird in den Unterhypothesen 7.1 bis 7.3 auf die Gruppenpaare „Patienten /-innen / Pflegefachkräfte“, „Pflegefachkräfte / Ärztinnen“ und „Pflegefachkräfte / Vorgesetzte der Pflegefachkräfte“ differenziert. Die Existenz bzw. Absenz derartiger Strukturen konnte z.T. im Rahmen der Beobachtung ermittelt werden. Im Rahmen der Operationalisierung wurde zunächst die empfundene Qualität der Kommunikation bezogen auf die Gruppen abgefragt sowie der Grund für diese Einschätzung. Dann wurden auf der Ebene der einzelnen Gruppen mögliche Strukturen155 zur Auswahl gestellt, deren Existenz bzw. Nutzungsgrad im Fragebogen erkundet wird.

In Frage 4 des Fragebogens wird eine Einschätzung der Qualität der Kommunikation zwischen den einzelnen Gruppen innerhalb der Station für folgende Gruppen erfragt: Patienten / Pflegekräfte (4.1), Ärzte / Pflegekräfte (4.2), Vorgesetzte / Pflegekräfte (4.3) und Pflegekräfte untereinander(4.4)156. Die Skala enthält die Werte „sehr gut“, „gut“,

155 z.B. Visite, spezielle Übergabe Ärztinnen / Pflegefachkräfte, Mitarbeitergespräch 156 Die letzte ist zwar nicht Teil der Hypothese, wurde der Vollständigkeit halber aber mit abgefragt.

Empirie 161

„mäßig“ und „schlecht“. Zu jeder Einschätzung gab es die Möglichkeit, in einer Freitextvariable die Angaben zu begründen. Tabelle 24: Einschätzung der Kommunikation zwischen den Gruppen in der Station:

Patienten /-innen / Pflegekräfte

Ärztinnen / Pflegekräfte

Vorgesetzte / Pflegekräfte

Pflegekräfte untereinander

Sehr gut 10 (37,0 %) 3 (11,1%) 8 (29,6%) 10 (37,0%)

Gut 11 (40,7%) 6 (22,2%) 11 (40,7%) 16 (59,3%)

Mäßig 5 (18,5%) 16 (59,3%) 7 (25,9%) 1 (3,7%)

Schlecht 1 (3,7%) 2 (7,4%) 1 (3,7%) 0

Missing 0 0 0 0

Median Gut Mäßig Gut Gut


Alle Items der Frage wurden von allen Befragten beantwortet, es gibt keine fehlenden Werte. Auffallend ist die außerordentlich positive Bewertung der Kommunikation zwischen den Pflegefachkräften. Nur eine Person (3,7%) empfindet sie als mäßig; niemand nimmt sie als schlecht wahr. Die Kommunikation zwischen Ärztinnen und Pflegefachkräften wurde hingegen deutlich schlechter beurteilt. 18 Befragte (66,7%) beurteilen diese mäßig oder schlecht, nur 3 Befragte (11.1%) sehr gut. Die Kommunikation zwischen Patienten /-innen und Pflegefachkräften sowie zwischen den Pflegefachkräften und ihren Vorgesetzten wurde ähnlich eingeschätzt: Überwiegend positiv empfinden die Befragten die Kommunikation mit den Patienten /-innen (21 Befragte (77,7%) „gut“ bzw. „sehr gut“ nur eine Befragte (3,7%) „schlecht“). Die Kommunikation zwischen den Pflegefachkräften und ihren Vorgesetzten wurde nur geringfügig schlechter beurteilt (19 Befragte (70,3%) „sehr gut“ oder „gut“, nur eine Befragte (3,7%) „schlecht“). Dies illustriert auch Abbildung 27. Abbildung 27: Einschätzung der Kommunikation zwischen den Gruppen in der Station:

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Patienten/Pflegekräfte

Ärzte/Pflegekräfte

Vorgesetzte/Pflegekräfte

Pflegekräfteuntereinander

sehr gut gut mäßig schlecht


Hypothese 7.1 postuliert fehlende Strukturen in der Kommunikation zwischen Patienten /-innen und Pflegefachkräften. Bei Betrachtung der in Tabelle 25 wiedergegebenen Freitexte fällt auf, dass die Zeit als hauptverantwortliche Variable für die Qualität der

Empirie 162

Kommunikation angesehen wird. Der Kommentar „Die Meisten nehmen sich Zeit dazu“ sieht hingegen die Zeit als durch die persönliche Einstellung determinierbare Variable an. Die meisten Bemerkungen lassen darauf schließen, dass die Kommunikation abhängig von der Zeitspanne angesehen wird, die miteinander verbracht wird. Diese Zeit ist nicht automatisch da, sondern es bedarf eines extra Aufwandes, um sie nutzbar zu machen. Dass eine Struktur existieren könnte157, die definierte Zeitspannen für Gespräche mit Patienten /-innen vorsieht, wird nicht thematisiert.

Es gibt offenbar keine formale Struktur, die ausschließlich für die Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und Patienten /-innen reserviert ist. (H 7.1 wird angenommen)

Tabelle 25: Freitextvariable: Was ist der Grund für die Einschätzung der Kommunikation zwischen Patienten und Pflegekräften?

Einschätzung Gründe für die Einschätzung

Sehr gut • Häufiger Kontakt

Gut • Die Meisten nehmen sich Zeit dazu • Guter Kontakt

Mäßig • Zu wenig Zeit • Überheblichkeit Ärzte und Pflegekräfte gegenüber Patienten • Zu wenig Zeit für den Patienten

Schlecht • Kaum Zeit für ein Gespräch


Die Kommunikation zwischen Ärztinnen und Pflegefachkräften (Hypothese 7.2) erscheint als das Sorgenkind der gesamten Abteilung, wobei die beiden von uns nicht beobachteten Stationen B und C geringfügig bessere Werte aufweisen, als Station A. Als Ursachen für die schlechte Kommunikation wurden in den Freitextvariablen hauptsächlich Stress und mangelnde Zeit angegeben. Der Grund „Das ‚muss’ miteinander“ für eine gute Kommunikation lässt auf Schwierigkeiten beim Durchhalten dieser „guten“ Kommunikation schließen. Die Bemerkungen „Desinteresse“ und „Kommt auf den Arzt an“ spiegeln persönliche Einstellungen bzw. Sympathien wider. Der Nebensatz „Arbeitsabläufe sind nicht abgestimmt“ ist ein Hinweis auf organisatorische Schwachstellen im Bereich der Synchronisation der Ablauforganisation. Hinweise auf strukturelle Defizite finden sich hier nicht.

157 Z.B. Pflegevisite, Pflegesprechstunde

Empirie 163

Tabelle 26: Freitextvariable: Was ist der Grund für die jeweilige Bewertung der Kommunikation zwischen Ärztinnen und Pflegefachkräften?

Bewertung Gründe für die Bewertung

Sehr gut

Gut • Das „muss“ miteinander

Mäßig • Zeit! • Zu wenig Zeit, Arbeitsabläufe sind nicht abgestimmt • Beide Seiten überlastet • Stress bedingt • Kommt auf den Arzt an

Schlecht • Zeitmangel, Desinteresse


Die Visite stellt die herausragende Struktur für die Kommunikation zwischen Ärztinnen und Patienten /-innen, aber auch für die fachliche Kommunikation zwischen Ärztinnen und Pflegefachkräften dar. Wie aus Abbildung 28 hervorgeht, erfolgt selten bis nie eine Teilnahme der Pflegefachkräfte an der ärztlichen Visite.

Im Rahmen unserer Beobachtungen stellten wir fest, dass in einigen Fällen auf der Station eine spezielle Übergabe von Pflegefachkräften an die Ärztinnen stattfindet. Diese ist auch im Ablaufplan der Station als Struktur festgeschrieben. Bei der Frage, ob es in der Station eine spezielle interprofessionelle Übergabe zwischen den Berufsgruppen gibt, fällt eine mehrgipflige Verteilung auf: 14 Befragte (51,8%) gaben an, dass eine solche Übergabe oft bzw. immer stattfindet, während 9 Befragte (33,3%) der Meinung sind, dass eine solche Übergabe nie stattfindet. Nur eine Minderheit von 4 Befragten (14,8%) gab an, dass es diese Übergabe manchmal oder selten gibt. Auch eine separate Betrachtung der drei Stationen gibt keinen eindeutigen Aufschluss. So sind auf einer Referenzstation 5 Pflegefachkräfte der Meinung, dass diese Übergabe immer stattfindet, während die restlichen zwei Pflegefachkräfte angaben, dass es sie selten bzw. nie gibt. In der anderen Referenzstation sind zwei Pflegefachkräfte der Meinung, dass sie oft stattfindet, während die restlichen 7 Pflegefachkräfte angaben, dass sie sich nie ereignet. In beiden Stationen gab niemand an, dass sie selten stattfindet.

In der von uns beobachteten Station liegt zwar eine eingipflige Verteilung vor, jedoch kann die große Streuung von „immer“ bis „nie“ so interpretiert werden, dass diese spezielle interprofessionelle Übergabe einen geringen Stellenwert im stationären Ablauf genießt.

Empirie 164

Abbildung 28: Teilnahme der Pflegefachkräfte an der ärztlichen Visite bzw. Existenz einer speziellen Übergabe zwischen Ärztinnen und Pflegefachkräften:

0 2 4 6 8 10 12 14 16

immer

oft

manchmal

selten

nie

Visitenteilnahme Spezielle Übergabe


Das Dokumentationssystem bietet eine Möglichkeit zur schriftlichen Kommunikation zwischen Ärztinnen und Pflegefachkräften, kann also als existierende Kommunikations-struktur angesehen werden. Sie eignet sich jedoch hauptsächlich für Weisungen von Ärztinnen an Pflegefachkräfte, stellt also eine einseitige Kommunikation dar. Hypothese 8 beschäftigt sich mit dem Nutzungsgrad dieser speziellen Form der Kommunikation. Aus Tabelle 28 geht hervor, dass die schriftliche Kommunikation eine Struktur darstellt, die offenbar auch genutzt wird.

Für die Kommunikation zwischen Ärztinnen und Pflegefachkräften existieren formale Strukturen, die jedoch entweder ungeeignet sind (schriftliche Kommunikation) oder nicht in ausreichendem Maße genutzt werden (spezielle Übergabe, Visite) (H 7.2 trifft nicht zu).

Hypothese 7.3 vermutet fehlende Strukturen für die Kommunikation zwischen den Mitarbeitern /-innen des Pflegedienstes und ihren Vorgesetzten. Eine solche Struktur stellt beispielsweise das Mitarbeitergespräch dar. In Frage 12.14 wird diese Struktur abgefragt. Tabelle 27 stellt das Ergebnis dar. Daraus geht hervor, dass eine derartige Struktur von 17 Befragten (62,9%) wenig bis gar nicht genutzt wird. Nur zwei Befragte (7,4%) äußerten, dass sie viel bzw. sehr viel Zeit mit derartigen Gesprächen verbringen, wobei diese beiden Mitarbeiter /-innen keine Leitungsfunktion inne haben. Es ist jedoch nicht klar, ob es sich in diesen Fällen um Mitarbeitergespräche handelt. Wenn jedoch die Struktur des Mitarbeitergesprächs in der Abteilung etabliert wäre, hieße das, dass alle Befragten in den Genuss solcher Gespräche kommen müssten.

Die Ergebnisse geben einen Hinweis darauf, dass keine formale Struktur für die Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und ihren Vorgesetzten existiert (Annahme der H 7.3).

Empirie 165

Tabelle 27: Mitarbeitergespräche, Zielvereinbarungsgespräche, Karriereplanung mit Vorgesetzten (gemessen in Zeit, die während der Arbeitszeit mit dieser Tätigkeit verbracht wird):

Häufigkeit

Sehr viel 1 (3,7%)

Viel 1 (3,7%)

Durchschnittlich 7 (25,9%)

Wenig 10 (37,0%) Gar nicht 7 (25,9%)

Missing 1 (3,7%)


Die Besuche der Abteilungsleitung in der Station sind eine Struktur, welche hauptsächlich zur Kommunikation mit den Pflegefachkräften der Station genutzt werden kann. Ob die Abteilungsleitung nach Ansicht der Pflegefachkräfte ausreichend Zeit in der Station verbringt, um die Probleme der Mitarbeiter /-innen in der Station zu kennen, wurde in Frage 11.1 erfragt. Nur 2 der 27 Befragten (7,4%) sind der Meinung, dass dies der Fall ist.

Abschließend lässt sich über die Existenz von Kommunikationsstrukturen auf der untersuchten Station sagen:

• Es gibt offenbar keine formale Struktur, die ausschließlich für die Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und Patienten /-innen reserviert ist. Die Kommunikation zwischen diesen beiden Gruppen wird jedoch von den Pflegefachkräften gut bewertet (Bestätigung der H7.1).

• Für die generelle Nichtteilnahme der Pflegefachkräfte an der ärztlichen Visite wurde in einigen Fällen eine spezielle Übergabe als Ersatzstruktur etabliert, die aber unzureichend genutzt wird (keine Bestätigung der H7.2).

• Die Struktur der schriftlichen Kommunikation mit den Ärztinnen dominiert die mündliche Kommunikation.

• Gespräche zwischen Pflegefachkräften und Vorgesetzten haben nur informellen Charakter und finden selten statt (Annahme der H7.3).

• Die Besuche der Abteilungsleitung in den Stationen ist als Kommunikationsstruktur nicht effektiv.

3.4.4 Zum Zusammenhang zwischen überwiegend schriftlicher interprofessioneller Kommunikation und Kooperationsproblemen zwischen den Berufsgruppen

Hypothese 8 vermutet einen Zusammenhang zwischen Problemen der Kommunikation, Kooperation und Koordination zwischen Ärztinnen und Pflegefachkräften und der Tatsache, dass zwischen diesen beiden Gruppen überwiegend schriftlich kommuniziert wird. Zunächst wurde geklärt, ob die Vermutung, dass die Kommunikation überwiegend schriftlich verläuft, von den Befragten geteilt wird. Anschließend wurde dies mit der in Frage 4.2 abgefragten Einschätzung der interprofessionellen Kommunikation in Beziehung gebracht.

Wie aus Tabelle 28 hervorgeht, sind mit 21 (77,8%) der Befragten die Mehrzahl der Meinung, dass die interprofessionelle Kommunikation überwiegend schriftlich stattfindet („trifft zu“ und „trifft stark zu“). Niemand ist der Meinung, dass dies gar nicht zutrifft. Das

Empirie 166

legt den Schluss nahe, dass die vorgegebene Struktur der schriftlichen Kommunikation mehr genutzt wird als die direkte, mündliche Kommunikation.

Wird diese Tabelle mit der Frage 4.2 in Verbindung gebracht (siehe Tabelle 28), zeigt sich eine Häufung um das Feld „Kommunikation mit den Ärztinnen = mäßig“ und „Kommunikation mit den Ärztinnen überwiegend schriftlich = trifft zu“. Mit 15 Befragten (55,6%) findet sich mehr als die Hälfte in dem in Tabelle 28 grau markierten Viertel ein, welches die mäßig bis schlechte interprofessionelle Kommunikation mit überwiegend schriftlicher Kommunikation verbindet. Bemerkenswert sind die 6 Fälle (22,2%), welche eine überwiegend schriftliche Kommunikation konstatieren, aber die Kommunikation mit den Ärztinnen gut oder sehr gut bewerten (linkes oberes Viertel). Während es für die anderen beiden Viertel plausible Erklärungsmuster gibt158, muss für die Gruppe in diesem Viertel vermutet werden, dass diese mit der schriftlichen Kommunikationsform zufrieden sind.

Obwohl, wie bereits erwähnt, statistische Signifikanztests aufgrund der kleinen Stichprobe nicht in Frage kommen, kann die Hypothese aufgrund der vorliegenden Zahlen bestätigt werden (Annahme der H 8).

Tabelle 28: Die interprofessionelle Kommunikation findet überwiegend schriftlich statt x Qualität der interprofessionellen Kommunikation (Kreuztabelle)

Qualität der Kommunikation zwischen Ärztinnen und Pflegefachkräften

Sehr gut Gut Mäßig Schlecht Gesamt

Trifft stark zu 1 (3,7%) 1 (3,7%) 3 (11,1%) 1 (3,7%) 6 (22,2%)

Trifft zu 0 4 (14,8%) 10 (37,0%) 1 (3,7%) 15 (55,6%)

Trifft weniger zu 2 (7,4%) 1 (3,7%) 3 (11,1%) 0 6 (22,2%)

Die Kommuni-kation mit den Ärztinnen findet überwiegend schriftlich statt

Trifft gar nicht zu 0 0 0 0

Gesamt 3 (11,1%) 6 (22,2%) 16 (59,3%) 2 (7,4%) 27 (100%)


3.4.5 Auf die Pflegedokumentation verwendete Arbeitszeit Hypothese 9, welche postuliert, dass die Pflegefachkräfte wenig Zeit mit dem Führen der Pflegedokumentation verbringen, wird mittels der Frage 12.7 im Fragebogen überprüft. Das Ergebnis ist in Abbildung 29 grafisch dargestellt. Die kleine Streuung der Kurve gibt Anlass zu der Vermutung, dass das Meinungsbild der Befragten zu dieser Frage relativ einheitlich war. Mit 19 Nennungen (70,4%) ist der überwiegende Teil der Ansicht, viel oder sehr viel Arbeitszeit mit dem Führen der Pflegedokumentation zu verbringen. Dies steht in Kontrast zu unseren Beobachtungen, die hier ein deutlich geringeres Engagement ausmachten.

158 Im linken unteren Viertel finden sich diejenigen, welche die Kommunikation gut finden und nicht das Gefühl haben, dass sie überwiegend schriftlich verläuft. Diese Gruppe hat offenbar zu den Ärztinnen einen besseren Kontakt. Die drei Personen, welche sich im rechten unteren Drittel finden, machen vermutlich andere Gründe für die schlechte Kommunikation mit den Ärztinnen verantwortlich.

Empirie 167

Abbildung 29: Im Rahmen der Arbeit verbrachte Zeit mit dem Schreiben der Pflegedokumentation

0 5 10

Sehr viel

Viel

Durchschnittlich

Wenig

Gar keine

15

Zeit für Pflegedokumentation


Das Ergebnis der Befragung mittels Fragebogen zeigt, dass die Befragten der Ansicht sind, viel Zeit mit dem Bearbeiten der Pflegedokumentation zu verbringen (Keine Annahme der H 9).

3.4.6 Koordinierende Tätigkeiten dominieren die Kommunikation Hypothese 10 befasst sich mit der Problematik, dass unseren Beobachtungen zufolge die Pflegefachkräfte so sehr mit Organisation und Koordination beschäftigt sind, dass sie kaum dazu kommen, tiefergehende Kommunikation zu führen. Sie differenziert in den Unterhypothesen 10.1 bis 10.4 die Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und den Patienten, den Vorgesetzten, den Ärztinnen sowie den Mitarbeitern /-innen der Funktionsbereiche.

Hypothese 10.1 wurde mittels dreier Fragen über die Zeit, die in Ausübung des Pflegeberufs mit unterschiedlichen kommunikativen Tätigkeiten verbracht wird, operationalisiert. Sie ist in den Fragen 12.4, 12.5 und 12.9 wiederzufinden. Hier wird jeweils nach einer Angabe bezüglich der folgenden Tätigkeiten gefragt:

• Patienten informieren, anleiten und beraten (12.4),

• Mit Patienten (und Angehörigen) unterstützende (Bewältigungs-) Gespräche führen (12.5), sowie

• Organisatorische Dinge regeln (Untersuchungen in die Wege leiten, Therapie-maßnahmen abstimmen, Entlassungsorganisation, Patientenangelegenheiten regeln etc.) (12.9).

• Da unseren Beobachtungen zufolge das Telefon überwiegend zu koordinierenden Zwecken genutzt wird, wurde die Zeit für Telefonieren (Frage 10.11) in diese Auswertung mit aufgenommen.

Diese Fragen wurden von 26 Befragten beantwortet, es fehlt also nur eine Person. Eine grafische Darstellung der Häufigkeiten ist in Abbildung 30 zu sehen.

Empirie 168

Abbildung 30: Wie viel Zeit verbringen Sie mit den unterschiedlichen Tätigkeiten?

024

68

1012

141618

Sehr viel Viel Durch-schnittlich

Wenig Gar keine

Zeit für Informieren, Anleiten, BeratenZeit für BewältigungsgesprächeZeit für organisatorische DingeZeit für Telefonieren


23 Befragte (85,2%) äußerten, dass sie viel oder sehr viel Zeit mit organisatorischen Dingen verbringen (siehe Tabelle 29). Noch stärker ist der Sachverhalt beim Telefonieren: 25 Befragte (92,6%) sind der Meinung, mit dieser Tätigkeit viel bzw. sehr viel Zeit zu verbringen. Demgegenüber gaben nur 11 Befragte (40,7%) an, viel oder sehr viel Zeit mit „Patienten informieren, anleiten und beraten“ beschäftigt zu sein. Diese Kategorie nimmt, was ihren kommunikativen Wert angeht, eine indifferente Stellung ein. Insbesondere Informieren und Anleiten können sowohl eine koordinierende Funktion haben, aber auch Teil eines tiefgründigen Kommunikationsprozesses sein. Tabelle 29: Wie viel Zeit verbringen Sie mit den unterschiedlichen Kommunikationsformen?

Zeit für

Informieren, Anleiten, Beraten

Zeit für (unterstützende) Bewältigungs-

gespräche

Zeit für organisatorische

Dinge Zeit für

Telefonieren

Sehr viel 3 (11,1%) 1 (3,7%) 11 (40,7%) 17 (63%)

Viel 8 (29,6%) 8 (29,6%) 12 (44,4%) 8 (29,6%)

Durchschnittlich 10 (37%) 6 (22,2%) 2 (7,2%) 1 (3,7%)

Wenig 5 (18,5%) 10 (37%) 1 (3,7%) 0

Gar keine 0 1 (3,7%) 0 0

Missing 1 (3,7%) 1 (3,7%) 1 (3,7%) 1 (3,7%)


Eindeutiger ist das Merkmal „Zeit für unterstützende (Bewältigungs-) Gespräche“, welches 9 Nennungen (33,3%) „viel“ oder „sehr viel“ aufweist. Andererseits gaben ebenfalls 9

Empirie 169

Personen (33,3%) an, selten oder nie solche Gespräche zu führen. In diesem Merkmal fällt eine zweigipflige Verteilung auf. Eine Kreuztabelle, bestehend aus den beiden Merkmalen „Bewältigungsgespräche führen“ und „organisatorische Dinge regeln“ ergibt ein interessantes Bild (siehe Tabelle 30): Alle Angaben befinden sich auf der Hauptdiagonalen, so dass es einerseits Pflegefachkräfte gibt, die beide Tätigkeiten viel ausübten, und andererseits solche, die beide Tätigkeiten wenig ausübten. So, wie es niemanden gab, der gar keine Bewältigungsgespräche führt und sehr viel organisatorische Dinge regelt, gab es niemanden, der durchschnittlich oder wenig organisatorische Dinge regelt und mehr als durchschnittlich viel Zeit mit dem Führen von Bewältigungsgesprächen verbringt. Tabelle 30: „Organisatorische Dinge regeln“ x „Bewältigungsgespräche führen“

Bewältigungsgespräche führen

Sehr viel Viel Durch-

schnittlich Wenig Gar nicht Gesamt

Sehr viel 1 (3,7%) 6 (22,2%) 3 (11,1%) 1 (3,7%) 11 (40,7%)

Viel 2 (7,4%) 3 (11,1%) 7 (25,9%) 12 (44,4%)

Durchschnittlich 1 (3,7%) 1 (3,7%) 2 (7,4%)

Organisa-torische Dinge regeln

Wenig 1 (3,7%) 1 (3,7%)

Gesamt 1 (3,7%) 8 (29,6%) 6 (22,2%) 10 (37%) 1 (3,7%) 26


Darüber hinaus fallen in Tabelle 30 zwei Gruppen ins Auge: die Einen führten viele Bewältigungsgespräche und verbringen sehr viel Zeit mit organisatorischen Dingen (6 Personen = 22,2%), die Anderen verbringen viel Zeit mit organisatorischen Dingen und wenig Zeit mit Bewältigungsgesprächen (7 Befragte =25,9%). Zwischen diesen beiden Polen fallen die Werte ab. Es liegt die Vermutung nahe, dass sich hinter der ersten Gruppe ein Typ von Krankenpflegekräften verbirgt, der allen Anforderungen gerecht zu werden versucht und hinter der zweiten Gruppe ein eher desillusionierter bzw. angepasster Typ, der diesen Impetus aufgegeben hat und die Prioritäten übernimmt, welche durch die vorgefundenen Umstände bestimmt zu sein scheinen.

In Hypothese 10 gehen wir davon aus, dass die Pflegefachkräfte so stark durch koordinierende und organisatorische Tätigkeiten in Anspruch genommen werden, dass keine Zeit für tiefergehende Kommunikation mit den Patienten bleibt. In den in Tabelle 30 grau markierten Feldern, welche unsere Hypothese bestätigen würden, befinden sich jedoch nur 8 Nennungen (29,6%). Dies reicht nicht zur uneingeschränkten Bestätigung unserer Hypothese aus.

Hypothese 10, welche davon ausgeht, dass die Kommunikation im untersuchten Feld vorrangig organisatorischen und informatorischen Zwecken anstatt beratenden und bewältigenden dient, kann durch die Ergebnisse des Fragebogens nicht zweifelsfrei bestätigt werden (H10 wird an dieser Stelle nicht angenommen).

Dabei ist einzuwenden, dass ein methodischer Fehler nicht auszuschließen ist: Einerseits kann die Interpretation der Fragen im Fragebogen unklar sein, andererseits können die Label missverständlich sein: was sich hinter der Angabe „durchschnittlich viel Zeit mit Tätigkeit x verbringen“ genau verbirgt, ist nicht eindeutig. Drittens bleibt auch unklar, was die Befragten unter Bewältigungsgesprächen verstehen.

Empirie 170

Hypothese 10.2 bezieht den Sachverhalt, dass die Kommunikation mehr organisatorisch-koordinierenden als beratenden oder bewältigenden Zwecken dient, auf die Konstellation Pflegefachkräfte und ihre Vorgesetzten. Mitarbeitergespräche stellen den professionellen Rahmen für beratende und bewältigende Kommunikation in dieser Konstellation dar. Diese waren im untersuchten Feld, wie oben bereits ausgeführt, nicht institutionalisiert. Frage 4.3 liefert eine Einschätzung der Qualität der Kommunikation zwischen Pflege-fachkräften und ihren Vorgesetzten, während Frage 1.1 mit der Formulierung „freundlicher, warmherziger, von gegenseitigem Verständnis geprägter Umgangston“ nach der Tiefe der Kommunikation fragt. Hier werden auch Kommunikationsebenen angesprochen, welche über rein formale, organisatorische Inhalte hinausgehen. Tabelle 31: Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und Vorgesetzten

Frage 1.1: Freundlicher, warmherziger, von gegenseitigem Verständnis geprägter Umgangston

Frage 4.3: Einschätzung der Kommu-nikation zwischen Pflegekräften und Vorgesetzten in der Station

Trifft stark zu 6 (22,2%) Sehr gut 8 (29,6%)

Trifft zu 16 (59,3%) Gut 11 (40,7%)

Trifft weniger zu 4 (14,8%) Mäßig 7 (25,9%)

Trifft gar nicht zu 0 Schlecht 1 (3,7%)

Missing 1 (3,7%) Missing 0


Tabelle 31 und Abbildung 31 ermöglichen einen Einblick in die Einschätzung der Qualität der Kommunikation zwischen den beiden Gruppen. Die Frage nach dem gegenseitigen Verständnis, also einer Kommunikationsebene, die über das rein organisatorische hinausgeht, wurde von 22 Befragten (81,5%) positiv beantwortet („trifft zu“, „trifft stark zu“). Die Frage 4.3, welche nach der Qualität der Kommunikation fragt, liefert ein ähnliches Ergebnis. Hier ist allerdings mit einer Nennung „schlecht“ und 7 Nennungen „mäßig“, also 29,6% eher negativen Einschätzungen, eine Rechtsverschiebung zu erkennen. Offenbar sind mindestens 3 Pflegefachkräfte159 der Ansicht, dass der Umgangston zwar von gegenseitigem Verständnis geprägt ist, aber die Qualität der Kommunikation trotzdem als mäßig oder schlecht wahrgenommen wird.

159 Frage 1.1 weist ein Missing auf. Die gesamte erste Seite des Fragebogens wurde offenbar von einer Befragten übersehen, da der betreffende Fragebogen erst ab der zweiten Seite ausgefüllt war.

Empirie 171

Abbildung 31: Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und Vorgesetzten

0

2

4

6

810

12

14

16

18

Sehr gut Gut Mäßig Schlecht

Fr. 1.1: Gegenseitiges Verständnis Fr. 4.3: Qualität der Kommunikation


Die gute bis sehr gute Einschätzung der Kommunikation zwischen den Pflegefachkräften und ihren Vorgesetzten lässt den Schluss zu, dass diese Kommunikation zu einem guten Teil beratenden und bewältigenden Charakter hat. Dies wird auch durch Freitexteinträge zweier „sehr guter“ Nennungen von Frage 4.3 unterstützt: „Die Vorgesetzte nimmt sich Zeit“ und „Grosses Verständnis“ lassen darauf schließen, dass zwischen diesen Gruppen nicht nur Formalia ausgetauscht werden, sondern dass die Kommunikation tiefer geht. Eine Befragte, welche die Kommunikation „mäßig“ einschätzt, notierte dies mit dem Kommentar „Desinteresse“. Hier deutet sich an, dass die Kommunikation zwischen den beiden Gruppen durch persönliche Vorlieben und Beziehungen beeinflusst wird. Dass die Kommunikation wenig professionellen Charakter hat, geht auch aus der Tatsache hervor, dass Mitarbeitergespräche nicht als Rahmen für die Kommunikation zwischen Führungskräften und Pflegefachkräften institutionalisiert sind.

Die Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und der Stationsleitung hat über informatorische und organisatorische Zwecke hinaus offenbar beratenden und unterstützenden Charakter. Jedoch existiert hierfür kein institutioneller Rahmen, und es besteht Anlass zu der Annahme, dass die Grundlage dieser Form der Kommunikation weniger von Professionalität geprägt ist, und mehr auf einem System persönlicher Sympathien basiert (Hypothese 10.2 wird nicht ange-nommen).

3.4.7 Zum Zusammenhang zwischen ärztlichem Feed-back und Motivation der Pflegefachkräfte

Hypothese 11 postuliert einen Zusammenhang zwischen fehlendem Feed-back, insbesondere aus dem ärztlichen Bereich, und der Motivation beim Pflegepersonal. Im Rahmen der Operationalisierung wurden verschiedene Formen von Feed-back analysiert. Für die interdisziplinäre, komplementäre Kommunikation wurde das Lob zwischen den Berufsgruppen als Indiz für ein ausgeprägtes Feed-back gewertet. Die Motivation wurde über die Zufriedenheit mit dem Arbeitsplatz operationalisiert.

In den betreffenden Fragen gibt es keine fehlenden Werte. Abbildung 32 illustriert die Verteilungen für die Fragen „Zufriedenheit mit dem Arbeitsplatz“ und die lobenden

Empirie 172

Rückmeldungen zwischen den Berufsgruppen. In der Grafik sind die Label der Anschaulichkeit halber kombiniert („trifft stark zu“ – „oft“ u.s.w.). In allen drei Fragen fällt die Gruppe derer auf, welche „trifft weniger zu“ bzw. „selten“ antworteten (jeweils 15 – 17 Nennungen bzw. 55,6 – 63%): Lob wird demnach selten ausgetauscht und die Arbeitsplatzzufriedenheit ist wenig ausgeprägt. Der Median aller drei Items liegt bei diesen Labels. Hier deutet sich ein Zusammenhang der beiden Variablen an. Abbildung 32: Zusammenhang zwischen Feed-back und Motivation

0 5 10 15 20

Zufrieden mit demArbeitsplatz

Ärzte lobenPflegekräfte

Pflegekräfte lobenÄrzte

trifft stark zu / oft trifft zu / manchmaltrifft weniger zu / selten trifft gar nicht zu / nie


In der Kreuztabelle 32 werden die Arbeitsplatzzufriedenheit (Frage 3.2) und die Häufigkeit des Lobs von Ärzten an Pflegefachkräfte (Frage 5.5) einander gegenübergestellt. Ein positiver Zusammenhang würde eine Häufung von Nennungen auf der Hauptdiagonale zur Folge haben. Allerdings ist die Gruppe derer, welche wenig bzw. gar nicht zufrieden mit dem Arbeitsplatz waren und gleichzeitig angaben, dass Ärzte Pflegefachkräfte loben, mit 12 Personen (44,4%) nicht besonders groß (siehe grau markierte Felder). Wird die Person mitgezählt, welche offenbar zufrieden ist und sagt, das Ärzte oft Pflegekräfte loben, ergibt das nicht ganz die Hälfte der befragten Personen.

Neben diesem Personenkreis, welcher die Hypothese bestätigen würde, scheint es zwei weitere Gruppen zu geben. Einerseits diejenigen, welche zufrieden mit dem Arbeitsplatz sind, ohne dies von lobendem Feed-back durch Ärzte abhängig zu machen (9 Personen bzw. 33,3%), und andererseits 5 Pflegefachkräfte (18,5%), welche nicht zufrieden mit ihrem Arbeitsplatz sind, obwohl sie der Meinung sind, dass Ärzte Pflegekräfte manchmal bzw. oft loben.

Gleiches gilt für Kreuztabelle 33, in der die Arbeitsplatzzufriedenheit dem lobenden Feed-back von Pflegefachkräften an Ärzte (Frage 5.3) gegenübergestellt wird.

Empirie 173

Tabelle 32: Zufriedenheit mit dem Arbeitsplatz x Ärzte loben Pflegekräfte

Ärzte loben Pflegekräfte

Oft Manchmal Selten Nie Gesamt

Trifft stark zu 0 0 1 (3,7%) 0 1 (3,7%)

Trifft zu 1 (3,7%) 0 7 (25,9%) 1 (3,7%) 9 (33,3%)

Trifft weniger zu 1 (3,7%) 4 (14,8%) 8 (29,6%) 2 (7,4%) 15 (55,6%)

Zufrieden mit dem Arbeits-platz

Trifft gar nicht zu 0 0 1 (3,7%) 1 (3,7%) 2 (7,4%)

Gesamt 2 (7,4%) 4 (14,8%) 17 (63%) 4 (14,8%) 27


Tabelle 33: Zufriedenheit mit dem Arbeitsplatz x Pflegekräfte loben Ärzte

Pflegekräfte loben Ärzte

Oft Manchmal Selten Nie Gesamt

Trifft stark zu 0 0 1 (3,7%) 0 1 (3,7%)

Trifft zu 0 2 (7,4%) 5 (18,5%) 2 (7,4%) 9 (33,3%)

Trifft weniger zu 1 (3,7%) 4 (14,8%) 9 (33,3%) 1 (3,7%) 15 (55,6%)

Zufrieden mit dem Arbeits-platz

Trifft gar nicht zu 0 1 (3,7%) 0 1 (3,7%) 2 (7,4%)

Gesamt 1 (3,7%) 7 (25,9%) 15 (55,6%) 4 (14,8%) 27


Obwohl Abbildung 32 einen Zusammenhang zwischen der Arbeitsplatzzufriedenheit und dem interprofessionellen Feed-back vermuten lässt, kann die Hypothese durch die Kreuztabellen nicht bestätigt werden (H11 wird abgelehnt).

Allerdings ist bemerkenswert, wie schlecht die Bewertungen der Zufriedenheit mit dem Arbeitsplatz und dem positiven Feed-back zwischen den Berufsgruppen ausfielen. Aus diesem Grund soll an dieser Stelle eine weitere Erörterung dieser beiden Variablen erfolgen.

Der Arbeitsplatzzufriedenheit steht eine Frage nach der Zufriedenheit mit dem Beruf voran (Frage 3.1). Abbildung 33 veranschaulicht die Diskrepanz zwischen der Zufriedenheit mit dem Beruf und mit dem Arbeitsplatz. Während die überwiegende Anzahl der Befragten (21 Nennungen, 77,8%) mit ihrem Beruf zufrieden ist („trifft zu“ bzw. „trifft stark zu“), sind nur 10 Befragte (37%) mit ihrem Arbeitsplatz zufrieden160.

160 Interessanterweise gaben zwei Befragte an, mit dem Arbeitsplatz zufrieden zu sein („trifft zu“) und mit dem Beruf unzufrieden („trifft weniger zu“).

Empirie 174

Abbildung 33: Zufriedenheit mit Beruf und Arbeitsplatz

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Triff t stark zu Triff t zu Triff t w eniger zu Triff t gar nicht zu

Zufriedenheit mit dem Beruf Zufriedenheit mit dem Arbeitsplatz


Abbildung 34: ‚Zufriedenheit mit dem Arbeitsplatz’ versus ‚Wunsch nach Arbeitsplatzwechsel innerhalb des nächsten Jahres’

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18


Zufriedenheit mit dem Arbeitsplatz Wunsch nach Arbeitsplatzw echsel


Diese Konstellation lässt den ausgeprägten Wunsch nach einem Wechsel des Arbeitsplatzes vermuten. In Abbildung 34 wird die Zufriedenheit mit dem Arbeitsplatz mit dem Vorhaben nach einem Arbeitsplatzwechsel im nächsten Jahr illustriert. Während, wie oben bereits ausgeführt, 63% der Befragten mit ihrem Arbeitsplatz unzufrieden sind („trifft weniger / gar nicht zu“), beabsichtigten nur vier Personen (14,8%), innerhalb des nächsten Jahres den Arbeitsplatz zu wechseln.

Die Mehrheit der Pflegefachkräfte ist mit ihrem Beruf zufrieden, jedoch unzufrieden mit ihrem Arbeitsplatz. Trotz dieser Unzufriedenheit äußerten nur Wenige die Absicht, im nächsten Jahr den Arbeitsplatz wechseln zu wollen.

Empirie 175

Abbildung 35 veranschaulicht dagegen ein ausgewogenes Verhältnis zwischen der relativen Zufriedenheit mit dem Beruf und dem nicht sehr ausgeprägten Wunsch nach einem Berufswechsel. Abbildung 35: ‚Zufriedenheit mit dem Beruf’ versus ‚Wunsch nach Berufswechsel innerhalb des nächsten Jahres’

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20


Zufriedenheit mit dem Beruf Wunsch nach Berufsw echsel


Diese Werte, welche eine überwiegende Zufriedenheit mit dem Beruf abbilden, decken sich mit den Ergebnissen von Körner / Busse [2002], nach denen 17,4% der in Deutschland befragten Pflegefachkräfte unzufrieden mit ihrem Beruf sind161 162 (in unserer Befragung sind es 22,2%). Körner / Busse ermittelten in diesem Zusammenhang für deutsche Pflegefachkräfte einen Anteil von 16,7%163, welche planen, im kommenden Jahr den Beruf zu wechseln (S. 161).

Frage 5 des Fragebogens beschäftigt sich mit dem Feed-back innerhalb und zwischen den Berufsgruppen der Ärzte und Pflegefachkräfte. Abbildung 36 veranschaulicht ein relativ ausgewogenes Verhältnis zwischen positivem und negativem Feed-back innerhalb der Gruppe der Pflegefachkräfte. Dabei wird positives Feed-back etwas seltener ausgetauscht als negatives Feed-back.

161 Leider ist den Ausführungen nicht exakt zu entnehmen, ob es sich um Arbeitsplatzzufriedenheit oder Berufszufriedenheit handelt. Beide Begriffe werden im Zusammenhang mit den selben Zahlen verwendet. 162 Im Kontrast dazu waren die befragten Pflegekräfte in USA, Kanada, England und Schottland deutlich unzufriedener mit ihrem Beruf. 163 Dieser Wert liegt vor allem in Schottland und England bedeutend höher

Empirie 176

Abbildung 36: Feed-back innerhalb des Pflegeteams

0

5

10

15

20

25

Oft Manchmal Selten Nie

Kritik innerhalb des Pflegeteams Lob innerhalb des Pflegeteams


Abbildung 37 und Tabelle 34 veranschaulichen die Tatsache, dass zwischen den Professionen vermehrt Kritik ausgetauscht und mit Lob gespart wird. Dies wird auch durch die Verteilung der Mediane deutlich, die in den Spalten mit dem positiven Feed-back bei „selten“ und in den Spalten mit negativem Feed-back bei „manchmal“ liegen. Auffällig ist die Tatsache, dass Kritik von Pflegefachkräften in Richtung der Ärztinnen offenbar häufiger vorkommt, als Kritik von Ärztinnen an Pflegefachkräfte. Der Austausch von Lob zwischen den Berufsgruppen wurde von den Befragten in beiden Richtungen ähnlich bewertet. Die überwiegende Mehrheit ist der Meinung, dass Lob nur manchmal oder selten ausgetauscht wird (21 bzw. 22 Nennungen).

Empirie 177

Abbildung 37: Interprofessionelles Feed-back (kumuliert)164

4045505560657075808590

Lob vonPflegefachkräften

an Ärzte

Kritik vonPflegefachkräften

an Ärzte

Lob von Ärzten anPflegefachkräfte

Kritik von Ärzten anPflegefachkräfte


Tabelle 34: Interprofessionelles Feed-back

Pflegekräfte loben Ärzte

Pflegekräfte kritisieren Ärzte

Ärzte loben Pflegekräfte

Ärzte kritisieren Pflegekräfte

Oft 1 (3,7%) 12 (44,4%) 2 (7,4%) 9 (33,3%)

Manchmal 7 (25,9%) 9 (33,3%) 4 (14,8%) 13 (48,1%)

Selten 15 (55,6%) 6 (22,2%) 17 (63%) 4 (14,8%)

Nie 4 (14,8%) 0 4 (14,8%) 1 (3,7%)

Missing 0 0 0 0


Die defizitäre Kommunikation zwischen Ärztinnen und Pflegefachkräften wird zusätzlich dadurch belastet, dass überwiegend Kritik geübt und nur wenig positives Feed-back gegeben wurde.

3.4.8 Pflegerische Abläufe orientieren sich mehr an ärztlichen Maßnahmen als an Patientenbedürfnissen

In Hypothese 12 wird die Behauptung aufgestellt, dass sich die pflegerische Organisation des Tagesablaufs mehr an ärztlicher Diagnose und Therapie orientiert, als an Erfordernissen der Patienten. Frage 3.10 holt diesbezüglich die Meinung der Befragten ein, wobei die Erfordernisse in der Fragestellung auf die Bedürfnisse reduziert wurden.

164 Abbildung 37 ist das Resultat der folgenden Berechung: Die Merkmalsausprägungen „oft“, „manchmal“, „selten“ und „nie“ werden mit den Werten 4 bis 1 versehen (oft =4 u.s.w.). Die Summe aller Nennungen in den Ausprägungen wird mit dem jeweiligen Wert multipliziert. Die so ermittelten Werte werden addiert, so dass pro Variable ein Wert ermittelt wird, der diese Variable optisch besser mit den Nachbarvariablen vergleichbar macht. Dieser Wert liegt zwischen 27 und 108 (x ∈ [27,108]), wobei 27 die schlechtmöglichste und 108 die bestmögliche Ausprägung darstellt. Das Ergebnis hat einen optischen Nutzen, es wird quantitativ nicht ausgewertet.

Empirie 178

Abbildung 38: Determinanten des Tagesablaufs in der Station

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Trifft stark zu Trifft zu Trifft weniger zu Trifft gar nicht zu

Der Tagesablauf richtet sich mehr nach medizinischen Erfordernissen als nachPatientenbedürfnissen


Abbildung 38 veranschaulicht die Meinung der Pflegefachkräfte zu dieser These. Lediglich 3 Befragte (11,1%) waren der Meinung, dass diese Behauptung weniger zutrifft. Vor dem Hintergrund, dass das Verhältnis zwischen Ärztinnen und Pflegefachkräften in den Stationen überwiegend durch Kritik geprägt ist, muss angemerkt werden, dass es sich bei dieser Aussage um ein Votum der Pflegefachkräfte handelt, welches der Objektivität ermangelt. Interessant wäre eine Überprüfung dieser Hypothese aus der Sicht der Patienten /-innen und auch aus der Sicht der Ärztinnen.

Mit der Einschränkung, dass es sich um ein Meinungsbild einer von zwei möglicherweise konträren Parteien handelt, kann die Hypothese durch das vorliegende Datenmaterial bestätigt werden (H12 wird angenommen).

3.4.9 Planung und Störung pflegerischer Tätigkeiten Hypothese 13 geht davon aus, dass die Menge der unplanbaren Vorkommnisse die planbaren pflegerischen Tätigkeiten dominiert. In den Fragen 7.2 und 7.3 wurden in zeit-licher Dimension165 Angaben über die Möglichkeiten der

• Planbarkeit und • ungestörten Verrichtbarkeit

pflegerischer Tätigkeiten erbeten. Die Fragen wurden von allen Befragten beantwortet, es gibt keine fehlenden Werte.

165 Immer – oft – manchmal – selten – nie.

Empirie 179

Tabelle 35: Planung und Störung pflegerischer Tätigkeiten

Ich kann meine pflegerischen Tätigkeiten ungestört verrichten

Ich kann meine pflegerischen Tätigkeiten zeitlich planen

Immer 0 0

Oft 0 0

Manchmal 1 (3,7%) 10 (37%)

Selten 16 (59,3%) 12 (44,4%)

Nie 10 (37%) 5 (18,5%)


Das Meinungsbild der Befragten zu diesen beiden Fragen ist eindeutig. Aus Tabelle 35 sind die Mediane zu entnehmen, welche jeweils bei „selten“ liegen. Außerdem geht aus der Tabelle und aus Abbildung 39 hervor, dass die Möglichkeit, pflegerische Tätigkeiten zu planen, etwas besser bewertet wurde, als die Möglichkeit, sie ungestört durchzuführen. Diese Möglichkeit wurde lediglich von einer Pflegefachkraft mit „manchmal“ beantwortet, niemand gab an, oft oder immer ungestört arbeiten zu können (H13 wird angenommen).

Abbildung 39: Planung und Störung pflegerischer Tätigkeiten

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

immer oft manchmal selten nie

Ich kann pflegerische Tätigkeiten ungestört verrichtenIch kann pflegerische Tätigkeiten zeitlich planen


3.4.10 Defizite anderer Bereiche führen zu Mehrarbeit für Pflegefachkräfte Hypothese 14 postuliert, dass Defizite anderer Bereiche durch die Pflegefachkräfte in der Station kompensiert werden müssen. Dabei verstehen wir unter Defiziten Störungen, Fehler, aber auch Probleme, die ihre Ursache in mangelnden Absprachen haben. Andere Berufsgruppen (z.B. Ärzte, Transportarbeiter, Reinigungskräfte etc.), und andere Abteilungen (Küche, Funktionsbereiche, Transportdienst etc.) definieren wir als andere Bereiche.

Im Fragebogen werden drei typische Situationen angesprochen. Zu jeder Situation stehen mehrere Möglichkeiten der Reaktion zur Verfügung. Die Möglichkeiten reichen von „Ignorieren des Problems“ über „Delegieren“ (z.B. an Schüler /-innen), „Insistieren“

Empirie 180

(wiederholte Versuche, den betreffenden Bereich doch noch zu erreichen) bis zum „Selbst-Erledigen“, also zur Kompensation durch die Pflegefachkräfte der Station. Für den Fall, dass ein Informant die Situation für irrelevant hält, besteht die Möglichkeit, „So etwas kommt nie vor“ anzukreuzen. Zuletzt ist für jede der Situationen ein Freitexteintrag möglich.

Die Beispiele trafen scheinbar sehr gut die alltägliche Arbeitssituation. Die Antwortmöglichkeiten „so etwas kommt nie vor“ wurde in allen drei Fällen nicht ausgewählt. Dies wird auch durch einige Freitext-Einträge bestätigt: „- und ärgere mich, weil das ständig vorkommt - schlechte Organisation!“ (zu Frage 8.1), „In jedem Dienst“, „Dies ist in jedem Dienst üblich“ (zu Frage 8.3).

In Frage 8.1 wurde eine Situation imaginiert, in der die Pflegefachkraft beim Austeilen des Abendbrots feststellt, dass die Küche das Tablett eines Diabetikers mit normaler Kost bestückt hat. Wie aus Abbildung 40 hervorgeht, würden 25 Befragte (92,6%) selbst ein Essen zusammenstellen, also den Fehler durch eigene Mehrarbeit kompensieren. Nur eine Befragte (3,7%) entschied sich für „Ignorieren“, fünf (18,5%) für „Insistieren“.

Eine Pflegefachkraft nahm die vorgestellte Situation zum Anlass, eine kleine Diabetikerschulung anzuberaumen: „Bei Diabetikern, die es lernen sollen, gebe ich das Essen und lasse den Pat. entscheiden, was er weggeben muss“. Abbildung 40: Reaktion im Falle eines falschen Essens

0 5 10 15 20 25 30

Ich rufe in der Küche an und bestelleneues Essen

Ich stelle dem Patienten selbst einEssen zusammen

Ich gebe dem Patienten das Essen, wiees ist

So etwas kommt nie vor


In Frage 8.2 wird eine Situation vorgegeben, in der eine Patientin seit 30 Minuten auf einen Transport zu einer Untersuchung wartet, während das Telefon der Transportleitstelle immer besetzt ist. Abbildung 41 illustriert, dass in diesem Fall immerhin 4 Pflegefachkräfte (14,8%) zum Ignorieren neigen würden. Ebenso viele würden die Situation durch Mehrarbeit kompensieren („Ich schiebe den Patienten selbst zur Untersuchung“). Das Gros der Befragten (20 Nennungen, 74,1%) würde in dem konstruierten Fall die Tätigkeit an eine /-n Schüler /-in bzw. Zivildienstleistenden delegieren. Dabei ist anzumerken, dass das Problem an sich, also unabhängig von der Problemlösung, schon mit Mehrarbeit für das Pflegefachpersonal verbunden ist. Das geht auch aus den Freitexteinträgen hervor: „Info an Untersuchungsstelle, dass Transport verzögert“ würde eine Zusatzleistung sein, die in jedem Fall durch die Pflegefachkraft zu erbringen ist. Dass die Pflegefachkraft viele Anrufversuche unternehmen muss, wird auch aus der Bemerkung „Rufe mehrmals an“ deutlich. Eine Befragte entschuldigte sich geradezu für ihre Entscheidung, zu delegieren, anstatt zu kompensieren, mit der

Empirie 181

Bemerkung „8.2.1166 ist aufgrund der Besetzung leider niemals möglich“. Eine Leitungskraft würde die Situation zum Anlass nehmen, ein „Gespräch mit der Leitung des Transports (zu, d.V.) führen“. Bemerkenswert ist folgender Eintrag einer Pflegefachkraft: „ich halte Beschwerden vom Pat. und dem Untersucher aus - weil Zivi + Azubi selten Zeit haben. Fühle mich schuldig“. Abbildung 41: Reaktion im Falle ausbleibenden Transports

0 5 10 15 20 25

Ich schiebe diePatientin selbst zur

Untersuchung

Ich schicke einen / eineSchüler /-in oder denZivildienstleistenden

Ich warte ab

So etwas kommt nievor


Das konstruierte Problem der Frage 8.3 ist eine grobe Verunreinigung des Flures im Spätdienst, ohne dass eine Reinigungskraft verfügbar ist. Hierbei handelt es sich zwar nicht um ein Defizit eines anderen Bereichs, das Reinigen des Flures ist jedoch eine Tätigkeit, für die Raumpflegekräfte zuständig sind und nicht die Pflegefachkräfte.

In diesem Fall entschieden sich 25 Befragte (92,6%) für eine Kompensation in Form der Auswahl „Ich wische das selbst weg“. Dies wird unterstrichen durch folgende Freitexteinträge: „Dies ist in jedem Dienst üblich (8.3.1.)“ und „ich ärgere mich und wische es selbst weg!“.

Im Gegensatz zur vorangegangenen Situation, in der die Belange einer Patientin tangiert sind, entschied sich erstaunlicherweise in dieser Frage niemand für das Ignorieren („Ich unternehme gar nichts“). Drei Pflegefachkräfte (11,1%) hätten insistiert und versucht, die Reinigungskraft telefonisch zu erreichen. Eine derjenigen, die sich für diese Antwort entschieden, fügte die Bemerkung hinzu: „Bin nicht für Putztätigkeiten eingestellt!“

Interessant sind in diesem Zusammenhang zwei Freitexteinträge, aus denen hervorgeht, dass es in dem betreffenden Krankenhaus für diese Fälle die Möglichkeit gibt, Reini-gungskräfte anzufordern. Allerdings scheint dies so wenig bekannt zu sein, dass nur zwei Befragte diesen Eintrag machten. Außerdem scheint die Bezeichnung dieser Einheit nicht eindeutig: In einem Fall wurde diese Institution „Spontanreinigung“ genannt, im anderen Fall „Notdienstreinigung“.

166 „Ich schiebe den Pat. selbst zur Untersuchung“, d.V.

Empirie 182

Abbildung 42: Reaktion im Falle einer Verunreinigung im Spätdienst

0 5 10 15 20 25 30

Ich wische das selbst weg

Ich telefoniere, wo dieReinigungskraft steckt

Ich unternehme gar nichts

So etwas kommt nie vor


Die Ergebnisse sprechen deutlich für eine Bestätigung der Hypothese, dass Defizite anderer Bereiche durch Mehrarbeit der Pflegefachkräfte kompensiert werden. Wo es möglich ist, delegieren die Pflegefachkräfte die Tätigkeiten weiter an Schüler /-innen oder Zivildienstleistende (H14 wird angenommen).

3.4.11 Stress fördert Solidarität und Kohärenz in der Pflegegruppe Hypothese 15 postuliert einen Zusammenhang zwischen der von den Pflegefachkräften als stresshaft empfundenen Arbeitssituation und der Kohärenz innerhalb der Pflegegruppe. Eine Stressursache liegt im Handlungsdruck, der z.B. aus der Tatsache resultiert, dass mehrere Dinge gleichzeitig erledigt werden müssen (Frage 7.1). Das Resultat chronisch stresshafter Arbeitssituationen ist, dass die Betroffenen sich nach dem Dienst erschöpft und ausgebrannt fühlen (Frage 3.4). Eine starke Kohärenz lässt sich in einem verständnisvollen Umgangston (Frage 1.2), aber auch in einer als gut empfundenen Kommunikation miteinander ablesen (Frage 4.4). Darüber hinaus legen systemtheoretische Überlegungen nahe, dass sich die Gruppe der Pflegefachkräfte über ihre Grenzen definiert. Folglich müsste die Identifikation einer stressbedingt stark kohärenten Gruppe über die Gruppe laufen und nicht über das übergeordnete System (Krankenhaus, Abteilung etc.). Dies wird in Frage 9 überprüft. Tabelle 36: Stressparameter

Ich muss während meiner Arbeit mehrere Dinge gleichzeitig tun (Frage 7.1)

Nach meinem Dienst fühle ich mich erschöpft und ausgebrannt (Frage3.4)

Immer 20 (74,1%) Trifft stark zu 18 (66,7%)

Oft 6 (22,2%) Trifft zu 6 (22,2%)

Manchmal 1 (3,7%) Trifft weniger zu 2 (7,4%)

Selten / Nie 0 Trifft gar nicht zu 1 (3,7%)

Missing 0 Missing 0


Den Eindruck, während der Arbeit mehrere Dinge gleichzeitig tun zu müssen, hatten 20 Befragte (74,1%) immer, sechs (22,2%) oft und nur eine Befragte manchmal. Die Folge einer solchen chronischen Überlastung, hier als Gefühl der Erschöpfung und des

Empirie 183

ausgebrannt seins nach den Diensten, traf auf 18 Informanten (66,7%) stark zu, auf weitere sechs (22,2%) traf es zu, nur auf drei (11,1%) traf es weniger oder gar nicht zu. Diese Angaben sprechen stark für eine über einen längeren Zeitraum währende von der überwiegenden Mehrzahl der Pflegefachkräfte empfundene stresshafte Arbeitssituation in allen drei Stationen.

Abbildung 45 veranschaulicht die starke Identifikation der Pflegefachkräfte mit ihrer Station167: 20 Befragte (74,1%) identifizierten sich mit ihrer Station, niemand mit der Abteilung, nur drei (11,1%) mit dem Krankenhaus. Fünf Befragte (18,5%) identifizieren sich überhaupt nicht mit ihrer Arbeitsstelle. Aus diesen Werten geht ein starker Bezug auf das eigene (Sub-) System hervor. Das übergeordnete System wird scheinbar kaum als das eigene wahrgenommen.

Da in der Station jedoch außer den Pflegefachkräften auch noch andere Gruppen, hauptsächlich Ärztinnen, beschäftigt sind, geben diese Zahlen nur ungenügend Aufschluss über die Kohärenz innerhalb der Pflegegruppe (obwohl stark anzunehmen ist, dass diese Identifikation auf die Pflegegruppe innerhalb der Station zu beziehen ist).

Die Kohärenz innerhalb der Pflegegruppe kann aus dem Gefühl eines warmherzigen, verständnisvollen Umgangstons abgelesen werden, der als eine Folge der Kohärenz gilt. 24 Befragte (88,9%) sind der Meinung, dass dies auf die Pflegegruppe zutrifft, sechs davon, dass es stark zutrifft. Nur zwei (7,4%) sind der Meinung, dass dies weniger zutrifft (siehe Abbildung 43). Abbildung 43: Freundlicher, warmherziger, von gegenseitigem Verständnis geprägter Umgangston mit den Kollegen /-innen

02468

101214161820

trifft stark zu trifft zu trifft weniger zu trifft gar nicht zu


Abbildung 44 ist das Resultat einer Verrechnung aller Merkmalsausprägungen, so dass eine Art „Sympathiekurve“ entsteht168. In dieser Darstellung liegen die Kollegen /-innen mit 167 Genauer Wortlaut der Fragestellung im Fragebogen: „Mit der Zeit entwickeln die meisten Menschen ein besonderes Verhältnis zu ihrer Arbeitsstelle. Auf welchen Teil Ihrer Arbeitsstelle bezieht sich dieses Gefühl?“ 168 Die Verrechnung gleicht der aus Abbildung 37: Die Merkmalsausprägung „trifft stark zu“ wird mit 4 multipliziert, die Merkmalsausprägung „trifft zu“ wird mit 3 multipliziert, die Merkmalsausprägung „trifft weniger zu“ mit 2 und die Merkmalsausprägung „trifft gar nicht zu“ wird einfach gezählt. Die so erzielten Werte wurden aufaddiert. Die daraus entwickelte Darstellung wird nicht quantitativ gewertet, ihr Nutzen liegt in der übersichtlichen optischen Darstellung.

Empirie 184

ihren Vorgesetzten weit vorne, gefolgt von den Reinigungskräften und den Physio-therapeuten /-innen. Abbildung 44: Freundlicher, warmherziger, von gegenseitigem Verständnis geprägter Umgangston mit den interagierenden Gruppen („Sympathiekurve“)

50

55

60

65

70

75

80

85

Kolle

gen

/-inn

en

Vorg

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Rei

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ngsk

räfte

Phys

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n/-i

nnen

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e /-i

nnen

Pfle

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tions

bere

iche


Auch die Bewertung der Kommunikation zwischen den Pflegefachkräften fiel, wie weiter oben ausgeführt, besser aus als die mit anderen Gruppen (vgl. Tabelle 24). All diese Ergebnisse zeigen, dass die Kohärenz in der Pflegegruppe groß ist.

Aufgrund der geringen Verteilungen in den Stressparametern (siehe Tabelle 36) ist der direkte Vergleich dieser Parameter mit den Kohärenz-Werten kaum möglich. Lediglich die (Kreuz-) Tabelle 37, in der die Antworten der Fragen 1.2 und 7.1 miteinander in Verbindung gebracht werden, weist eine Häufung auf der Hauptdiagonalen auf. Das heißt, dass Pflegefachkräfte, welche immer oder oft das Gefühl haben, mehrere Dinge gleichzeitig tun zu müssen, den Umgangston in der Pflegegruppe (stark) positiv bewerten während Pflegefachkräfte, welche diesen Eindruck nicht in diesem Ausmaß teilen, dazu tendieren, das Miteinander in der Pflegegruppe schlechter zu bewerten.

Bei aller Vorsicht aufgrund der Tatsache, dass nur zwei Befragte (7,4%) den Umgang innerhalb der Pflegegruppe als weniger positiv bewerteten, ist dies ein Hinweis darauf, dass die Hypothese 15 zutrifft (H15 wir angenommen).

Empirie 185

Tabelle 37: Mehrere Dinge gleichzeitig tun x Freundlicher (...) Umgangston mit Kollegen (Kreuztabelle)

Freundlicher (...) Umgangston mit Kollegen

Trifft stark zu Trifft zu Trifft weniger zu Gesamt

Immer 4 (14,8%) 15 (55,6%) 0 19 (70,4%)

Oft 2 (7,4%) 3 (11,1%) 1 (3,7%) 6 (22,2%)

Ich muss während meiner Arbeit mehrere Dinge gleichzeitig tun Manchmal 0 0 1 (3,7%) 1 (3,7%)

Gesamt 6 (22,2%) 18 (66,7%) 2 (7,4%) 26


3.4.12 Identifikation der Mitarbeiter Hypothese 16 postuliert, dass sich die Pflegefachkräfte mehr mit ihrer Station als mit dem Krankenhaus identifizieren. Die Identifikation wird für den Einzelnen als Gefühl einer besonderen Verbundenheit mit dem Zielobjekt erlebt. Um Informanten, die ein solches Gefühl überhaupt nicht entwickelt haben, nicht auszuschließen, ist die Frage 9 folgendermaßen formuliert worden: „Mit der Zeit entwickeln die meisten Menschen ein besonderes Verhältnis zu ihrer Arbeitsstelle. Auf welchen Teil Ihrer Arbeitsstelle bezieht sich dieses Gefühl?“

Wie oben bereits angeklungen ist, identifizieren sich die meisten der befragen Pflegefachkräfte mit ihrer Station (20 Nennungen, 74,1%). Mit der Abteilung identifiziert sich niemand, mit dem Krankenhaus drei (11,1%), mit dem Träger des Krankenhauses keine Befragte. Abbildung 45: Identifikation mit Teilen der eigenen Arbeitsstelle

0

5

10

15

20

25

Mit meinerStation

Mit meinerAbteilung

Mit demKrankenhaus

Mit dem Trägerdes

Krankenhauses

KeineIdentifikation mitder Arbeitsstelle


Die Hypothese 16 trifft also zu: Die Mitarbeiterinnen identifizierten sich mehr mit der Station als mit übergeordneten Systemen (H16 wir angenommen).

3.4.13 Einschätzung medizinischer und pflegerischer Qualität Fragen 3.7 und 3.8 erkunden eine Einschätzung zur Qualität der ärztlichen und der pflegerischen Versorgung. Tabelle 38 setzt die Ergebnisse dieser beiden Fragen miteinander in Beziehung.

Empirie 186

Tabelle 38: Einschätzungen zur Qualität von pflegerischer versus ärztlicher Versorgung in der Abteilung

Hohe Qualität der Pflege in der Abteilung

Trifft stark zu Trifft zu Trifft

weniger zu Gesamt

Trifft zu 3 (11,1%) 4 (14,8%) 0 7 (25,9%)

Trifft weniger zu 2 (7,4%) 14 (51,9%) 1 (3,7%) 17 (63%) Hohe Qualität der ärztlichen Versorgung

Trifft gar nicht zu 0 1 (3,7%) 0 1 (3,7%)

Gesamt 5 (18,5%) 19 (70,4%) 1 (3,7%) 25


Es fällt auf, dass die Qualität der pflegerischen Versorgung erheblich besser eingeschätzt wird, als die der ärztlichen Versorgung. Niemand schätzt die ärztliche Versorgung sehr gut ein, und niemand ist der Meinung, dass die pflegerische Versorgung ganz schlecht ist. Allerdings sind auch nur fünf Befragte (18,5%) der Meinung, dass die pflegerische Versorgung sehr gut ist und nur eine Befragte (3,7%) ist der Meinung, dass die ärztliche Versorgung sehr schlecht ist. Das Gros befindet sich in der „Mitte“, beurteilt die pflegerische Versorgung gut und die ärztliche Versorgung weniger gut. Eine leichte Häufung auf der Hauptdiagonalen deutet darauf hin, dass eine gute Beurteilung der ärztlichen Qualität tendenziell mit einer gute Beurteilung der pflegerischen Qualität korreliert.

Körner / Busse [2002] ermittelten für Deutschland einen Anteil von 78,3% der befragten Pflegefachkräfte, welche die Qualität der ärztlichen Versorgung in ihrer Abteilung „hoch“ einschätzten (S.161). Dies steht in erheblichem Kontrast zu den hier vorliegenden Ergebnissen, wo der Anteil der Befragten mit einer positiven Einschätzung der ärztlichen Versorgungsqualität nur bei 25,9% liegt. Auch die positive Selbsteinschätzung der Pflege steht in Kontrast zu den Ergebnissen von Körner / Busse: Dort beurteilten nur 11,7% der befragten deutschen Pflegefachkräfte die Pflegequalität in der eigenen Station exzellent169 (S.164), während es hier 18,5% waren170.

Eine hochwertige Kommunikation stellt eine Grundvoraussetzung pflegerischer Versorgung dar. Deshalb stelle ich in Tabelle 39 die Einschätzung der pflegerischen Qualität der Einschätzung der Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und Patienten gegenüber. Hier fällt auf, dass fünf Befragte (18,5%) die Kommunikation mäßig oder schlecht beurteilen, aber die Qualität der pflegerischen Versorgung gut. Diese Informanten konstatieren bei mäßiger bzw. schlechter Kommunikation eine gute Qualität der pflegerischen Versorgung, was meines Erachtens unvereinbar ist.

169 Hier heben sich die deutschen Ergebnisse deutlich von den internationalen ab: in den übrigen Ländern wurde die Pflegequalität mit Werten zwischen 29,3% und 35,7% deutlich besser beurteilt. Körner / Busse halten es für möglich, dass dies ein kulturelles Phänomen ist. 170 Da ich die Label der Untersuchung von Körner / Busse nicht kenne, ist ein direkter Vergleich nur schwer möglich. Der Vergleich der Wahlmöglichkeiten „sehr gut“ und „exzellent“ erscheint mir in diesem Zusammenhang jedoch legitim.

Empirie 187

Tabelle 39: Einschätzung der pflegerischen Qualität versus Kommunikation zwischen Patienten und Pflegefachkräften (Kreuztabelle)

Hohe Qualität der Pflege in der Abteilung

Trifft stark zu Trifft zu Trifft weniger

zu Gesamt

Sehr gut 5 (18,5%) 5 (18,5%) 10 (37%)

Gut 10 (37%) 1 (3,7%) 11 (40,7%)

Mäßig 4 (14,8%) 1 (3,7%) 5 (18,5%) Kommunikation zwischen Patienten und Pflegekräfte

Schlecht 1 (3,7%) 1 (3,7%)

Gesamt 5 (18,5%) 20 (74,1%) 2 (7,4%) 27


Die Qualität der ärztlichen Versorgung wurde von einem Großteil der Befragten schlecht beurteilt. Im Gegensatz dazu wurde die pflegerische Qualität wesentlich besser beurteilt. Dies steht z.T. in Widerspruch mit einer schlechten Beurteilung der Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und Patienten, was eine Grundvoraussetzung für eine gute Qualität der Pflege sein sollte.

3.4.14 Koordination und Kooperation mit anderen Abteilungen und Bereichen Bei der Auswertung des Fragenkomplexes 10, der sich mit der Thematik der Koordination und Kooperation zwischen der Station und unterschiedlichen zuarbeitenden Organisationseinheiten beschäftigt, fällt Folgendes auf (siehe Tabelle 40 und Abbildung 46): Tabelle 40: Koordination und Kooperation zwischen den Stationen und Organisationseinheiten (Kreuztabelle)171 Fragen 10.1 bis 10.4 Station A: n = 11 Station B: n = 7 Station C: n = 9

Stat

ion

EKG

Rön

tgen

Küch

e

Angi

ogra

fie

Endo

skop

ie

Aufn

ahm

e

1. H

ilfe

A 6 6 2 4 2 0 0

B 4 4 3 4 4 1 1 Zwischen unserer Station und den genannten Abteilungen gibt es zufriedenstellende, schriftliche Absprachen (Richtlinien, Terminabsprachen, Übergabebogen, etc.)

C 3 3 7 4 7 4 4

A 4 4 1 0 0 0 0

B 3 1 3 1 2 0 0 An diese Absprachen halten sich die Beteiligten zuverlässig

C 3 3 5 3 5 3 3

A 6 6 1 3 1 4 3

B 3 0 1 0 1 0 0 Zwischen unserer Station und den genannten Abteilungen gibt es keine schriftlichen Absprachen, jedoch klappt die Zusammenarbeit gut

C 3 3 3 3 2 0 0

A 0 1 5 3 6 3 8

B 0 4 0 0 1 3 4 Die Zusammenarbeit mit den genannten Abteilungen ist stark verbesserungsbedürftig

C 1 1 0 0 0 1 1


171 Aufgrund besserer Lesbarkeit sind hier nur die absoluten, nicht die Prozentzahlen angegeben.

Empirie 188

Das EKG schneidet bezüglich der formalisierten und der informellen Zusammenarbeit am besten ab. So ist nur eine Befragte (3,7% aller Befragten) der Meinung, dass die Zusammenarbeit mit dem EKG stark verbesserungsbedürftig ist. Vergleicht man die Verteilung über die drei Stationen, so zeigt sich, dass die Zusammenarbeit mit dem EKG in den Stationen A und B besser beurteilt wird, als in der Station C. Das EKG liegt im selben Haus wie die Stationen A und B;

Hier drängt sich der Schluss auf, dass sich die räumliche Nähe von Abteilung und Station positiv in der Bewertung der Koordination und Kooperation niederschlägt172.

Speziell Station B scheint ein Problem mit der Röntgenabteilung zu haben. Vier Befragte (14,8% aller Befragten) nehmen an, dass es hier schriftliche Absprachen gibt, aber nur Eine (3,7%) ist der Meinung, dass sich die Beteiligten daran halten. Eine gute informelle Kooperation mit dem Röntgen befindet niemand, jedoch vier Befragte (14,8%) der Station B eine stark verbesserungsbedürftige Zusammenarbeit. Diese schlechten Beurteilungen korrelieren nicht mit denen der anderen beiden Stationen.

Formalisierte Absprachen, welche die Zusammenarbeit verbindlich regeln, scheint es in den Augen der Befragten zwischen den Organisationseinheiten ‚Aufnahme’ und ‚1. Hilfe’ am wenigsten zu geben. Diese schneiden auch in den anderen Kategorien mit Abstand am schlechtesten ab. Die informelle Kooperation mit diesen Abteilungen wurde mit 3 bzw. 4 Nennungen (11,1% bzw. 14,8% aller Befragten) sehr schlecht beurteilt; 13 Befragte (48,1%) sind der Meinung, dass die Zusammenarbeit mit der 1. Hilfe stark verbesserungsbedürftig ist.

Differenziert man zwischen den einzelnen Stationen, ergibt sich ein komplexes Bild: die Befragten der Stationen A und B befinden, dass es keine formalisierten Beziehungen zu dieser Abteilung gibt (an die sich selbstredend dann auch niemand hält). In Station A gibt es allerdings einen drei bzw. vier Personen starken Kreis, der die informelle Kooperation mit Aufnahme und 1. Hilfe für gut befand. Gerade die 1. Hilfe schneidet aber in dieser Station A am schlechtesten ab, wenn es um Verbesserungsbedarf geht (acht Nennungen). Im Gegensatz dazu sind in Station C vier von 9 Befragten der Meinung, dass mit der Aufnahme sowie der 1. Hilfe die Beziehungen so gut koordiniert sind, dass sie keiner informellen Kooperation bedürfen. Dies ist wiederum daran abzulesen, dass diese Beziehungen nur von einer Befragten als verbesserungsbedürftig eingestuft wurden.

Auch hier könnte das Prinzip der Nähe wirksam sein: 1. Hilfe und Aufnahme liegen im Haupthaus, sind also der Station C deutlich näher als den Stationen A und B.

172 Verrechnet man die Werte der Stationen mit der Gesamtheit der Informanten derjenigen Stationen, so ergibt sich für Station B sogar eine relativ bessere Bewertung der Zusammenarbeit mit dem EKG: So waren z.B. 57% der in Station B Befragten der Meinung, dass es gute formalisierte Absprachen mit dem EKG gibt, an die sich auch nach Meinung von 43% alle halten. Die vergleichbaren Werte in Station A liegen bei 55% und 36%, also knapp darunter.

Empirie 189

Abbildung 46: Koordination und Kooperation zwischen den Organisationseinheiten

0

2

4

6

8

10

12

14

EKG

Angiog

rafie

Endos

kopie

Aufnah

me

1. Hilfe

Zufriedenstellende, formalisierte Programme / Richtlinien

Einhaltung dieser Programme / Richtlinien

Zufriedenstellende, informelle Kooperation

Die Zusammenarbeit ist stark verbesserungsbedürftig


Die formalisierte Koordination mit der Endoskopie wurde von Station A mit nur zwei von 13 Nennungen am schlechtesten beurteilt. Das bestätigt unsere Beobachtungen, im Rahmen derer wir eine erhebliche Unzufriedenheit der Pflegefachkräfte bezüglich der Zusammenarbeit mit dieser Organisationseinheit feststellten. Dementsprechend befinden auch sechs Befragte der von uns beobachteten Station A die Zusammenarbeit mit der Endoskopie als stark verbesserungsbedürftig. Die Tatsache, dass die anderen Stationen diese schlechte Beurteilung offenbar nicht in dem Maße teilen, legt die Vermutung nahe, dass die Probleme spezifisch für diese beiden Organisationseinheiten sind. Auch greift hier das Prinzip der Nähe nicht, weil die Beurteilung von Station B deutlich besser ausfiel, obwohl sie von der Endoskopie genauso weit entfernt liegt, wie Station A.

Die Probleme in der Zusammenarbeit zwischen Station A und der Endoskopie sind zumindest teilweise individuell und bedürften einer individuellen Behandlung bzw. Konfliktlösung.

Mit der Küche verhält es sich ähnlich, wie mit der Endoskopie: In Station A sind nur zwei der Befragten der Meinung, dass die Zusammenarbeit eine tragfähige formale Basis hat, nur eine Befragte befindet die informelle Kooperation für gut, fünf Befragten erschein die Zusammenarbeit stark verbesserungsbedürftig. Demgegenüber bietet Station C ein diametral anderes Bild: sieben von neun Befragten in dieser Station meinen, dass die Zusammenarbeit gut koordiniert ist, fünf waren immerhin der Meinung, dass sich alle Beteiligten an diese Absprachen halten. Drei Befragte in Station C finden, dass (darüber hinaus) die informelle Kooperation mit der Küche gut funktioniert, und niemand der Befragten findet in dieser Station die Zusammenarbeit verbesserungsbedürftig.

Vor dem Hintergrund, dass es sich bei der Abteilung um eine Gastroenterologie handelt, sind diese Ergebnisse, welche bezüglich der Koordination und

Empirie 190

Kooperation zwischen der von uns beobachteten Station und den für sie besonders wichtigen Abteilungen Küche und Endoskopie ausgesprochen schlechte Werte erzielten, bedenklich. Allerdings zeigen die Ergebnisse auch, dass dies nicht so sein muss. Es gibt große Unterschiede in der Bewertung durch die unterschiedlichen Stationen. Die gute Beurteilung der Zusammenarbeit mit diesen Abteilungen durch Station C wirft die Frage auf, worin genau dort der Unterschied in der Zusammenarbeit liegt. Hier könnte ein Zusammenführen der Mitarbeiter /-innen der unterschiedliche Stationen, ein gemeinsamer Austausch über ihre Methoden, Wissensbestände und Erfahrungen innerhalb des Krankenhauses u.U. auf einfache Weise zur Lösung von Problemen beitragen.

3.4.15 Zeitliche Bewertung pflegerischer Tätigkeiten Die für die verschiedenen Tätigkeiten im Rahmen der pflegerischen Berufsausübung benötigte Zeit wird in Tabelle 41 detailliert aufgelöst und in Abbildung 47 kumuliert dargestellt. Abbildung 47: Tätigkeiten und die damit verbrachte Zeit in Ausübung des Pflegeberufs173

Mitarbeitergespräch, Karriereplanung

Fortbildungen, Weiterbildungen, Schulungen

Pflegeplanung

Technikintensive Pflege

Bew ältigungsarbeit

Information, Beratung von Patienten

Vorber. / Assistenz ärztlicher Tätigkeiten

Administration

Hausw irtschaft

Medikamente stellen, verteilen

Behandlungspflege

Pflegedokumentation

Grundpflege

Organisation, Koordination

Telefonieren


Telefonieren nimmt den Spitzenplatz ein. Die Rubrik „organisatorische Dinge regeln“ folgt auf dem Fuße, dann Tätigkeiten, die der Grund- und Behandlungspflege zugerechnet wurden. Die Pflegedokumentation rangiert mit 19 Nennungen (70,4%) „sehr viel“ und „viel“ relativ weit oben. Während unserer Beobachtungen hatten wir den Eindruck, dass die Pflegedokumentation am Rande miterledigt wird, aber im persönlichen Empfinden der Pflegefachkräfte nimmt diese Tätigkeit offenbar einen großen Raum ein.

173 Die Berechnung gleicht der in Abbildung 37

Empirie 191

Aus der Kreuztabellierung geht hervor, dass der Eindruck, viel Zeit mit dem Richten und der Distribution von Medikamenten zu verbringen, vornehmlich ein Phänomen der Station C ist. Auf der von uns beobachteten Station nimmt diese Rubrik eine durchschnittliche Position ein.

Es folgen administrative und hauswirtschaftliche Tätigkeiten sowie die Assistenz ärztlicher Tätigkeiten, wobei diese Tätigkeiten ebenfalls auf den von uns nicht beobachteten Stationen deutlich höher bewertet wurden als auf Station A.

Von den interaktionsintensiven, kommunikativen Tätigkeiten war weiter oben bereits die Rede. Tabelle 41: Tätigkeiten und die damit verbrachte Zeit in Ausübung des Pflegeberufs174

Sehr

vie

l

Viel

Dur

chsc

hnitt

lich

Wen

ig

Gar

kei

ne

Grundpflege 14 4 5 3 0 Behandlungspflege 8 11 5 2 0 Technikintensive Pflege 1 5 14 4 1 Information, Beratung von Patienten 3 8 10 5 0 Bewältigungsarbeit 1 8 6 10 1 Pflegeplanung 2 4 11 3 6 Pflegedokumentation 7 12 6 1 0 Vorbereitung und Assistenz ärztlicher Tätigkeiten 7 4 9 5 1 Organisation, Koordination 11 12 2 1 0 Hauswirtschaft 1 12 12 1 0 Telefonieren 17 8 1 0 0 Medikamente stellen, verteilen 8 7 9 2 0 Administration 4 8 11 2 1 Mitarbeitergespräch, Karriereplanung 1 1 7 10 7 Fortbildungen, Weiterbildungen, Schulungen 0 2 10 11 3 Quelle: eigene Erhebung

Die Pflegeplanung nimmt in dieser Skala einen hinteren Platz ein. Sechs Befragte (22,2%) gaben an, überhaupt keine Zeit mit Pflegeplanung zu verbringen. Tabelle 42 bringt die Ergebnisse, welche die verbrachte Zeit mit Pflegeplanung wiederspiegelt, mit der jeweiligen Station in Verbindung. Hier zeigt sich, dass zumindest auf der Station A eine starke Streuung bezüglich der zeitlichen Bewertung der Pflegeplanung herrscht. In dieser Station liegt eine große Streuung der Werte von „sehr viel“ bis „gar keine“ mit dieser Tätigkeit verbrachten Zeit vor. Eine mögliche Erklärung liegt in dem individuell verschiedenen fachlichen Stellenwert dieser Tätigkeit: Informanten, welche angaben, „viel“ oder „sehr viel“ Zeit mit Pflegeplanung zu verbringen, könnten dieser Tätigkeit einen hohen Stellenwert einräumen, womit sie sich evtl. bewusst von den Kolleginnen abheben. Es ist auch möglich, dass diesen Informanten die Tätigkeit der Pflegeplanung lästig ist und sie deshalb so intensiv empfunden wird. Dagegen spricht jedoch die Tatsache, dass

174 Der Übersichtlichkeit halber habe ich hier auf die Prozentzahlen verzichtet.

Empirie 192

Pflegeplanung in der Station nicht regelhaft durchgeführt wird, dass sie also eine freiwillige Leistung darstellt. Wem diese Tätigkeit also lästig ist, der wird sie aller Wahrscheinlichkeit nach gar nicht durchführen. Tabelle 42: Während der Arbeit benötigte Zeit für Pflegeplanung pro Station (Kreuztabelle)

Station

C B A Gesamt

Sehr viel 0 0 2 2 (7,4%)

Viel 1 2 1 4 (14,8%)

Durchschnittlich 5 4 2 11 (40,7%)

Wenig 0 0 3 3 (11,1%)

Pflegeplanung

Gar nicht 2 1 3 6 (22,2%)

Gesamt 8 (29,6%) 7 (25,9%) 11 (40,7%) 26


Auf den Stationen B und C gibt es eine starke Häufung im mittleren Bereich, während sich jeweils ein bzw. zwei „Ausreißer“ offenbar gar nicht mit der Pflegeplanung beschäftigen175. Es drängt sich der Verdacht auf, dass diejenigen Informanten, welche angaben, gar keine Zeit mit dieser pflegefachlich wichtigen Tätigkeit zu verbringen, diesen Zustand ganz bewusst als Mangel erleben176.

Die pflegefachlich wichtige Tätigkeit der Pflegeplanung nimmt einen individuellen Stellenwert ein. Ihre mangelnde Durchführung wird offenbar von einigen Mitarbeitern /-innen als Problem empfunden.

Fort- und Weiterbildungen sowie Schulungen nehmen (vor dem Mitarbeitergespräch) den vorletzten Platz ein.

Tabelle 43 zeigt drei Tätigkeiten, welche im Fragebogen keine Erwähnung fanden, den Betroffenen jedoch wichtig erscheinen. Wie wir auch im Rahmen der Beobachtungen verifiziert haben, bindet das tägliche Ausarbeiten der Visite erhebliche personelle Ressourcen der Pflegefachkräfte. Die Kategorie „Schüler anleiten“ wurde zweimal genannt. Den Einträgen ist nicht zu entnehmen, mit welchem Affekt sie verbunden sind, also ob diese Tätigkeit eher als angenehm oder als lästig empfunden wurde. Hierzu ist zweierlei anzumerken: das auf vielen Krankenhausstationen etablierte Mentorensystem ist eine veritable Lösung dieses Problems. Die Mentoren übernehmen nach einer berufsbegleitenden spezifischen Qualifikation weitgehend die Ausbildung von Schülern/-innen in der Station. Darüber hinaus führt die Änderung des Krankenhausfinanzierungs-

175 Dies hat nichts mit der Qualifikation zu tun: Diejenigen, welche „gar nicht“ ankreuzten, waren durchweg examinierte Pflegefachkräfte, während die Pflegehelferinnen angaben, „durchschnittlich viel“ Zeit mit Pflegeplanung zu verbringen. 176 Dies gilt wahrscheinlich zumindest für die zwei Befragten, welche einer entsprechenden Kreuztabellierung zufolge gleichzeitig die Qualität der pflegerischen Versorgung in der Station weniger gut bewerteten

Empirie 193

gesetzes zu einer Anhebung des Schlüssels auf 9,5 zu 1177. Dadurch wird in den Stationen zukünftig mehr Personal für die Schüler verfügbar sein178. Tabelle 43: Freitexteinträge für im Rahmen des Pflegeberufs ausgeübte Tätigkeiten Bewertung Tätigkeiten

Sehr viel Zeit • Ausbildungshilfe leisten • Bettenpolitisch umschieben • Schüler anleiten

Viel Zeit • tgl. Ausarbeitung der Visite


Der Eintrag „Bettenpolitisch umschieben“ ist an dieser Stelle schwer auswertbar. Das Umschieben von Patienten /-innen kann krankheitsbedingt (z.B. Präfinalität oder Isolationspflicht), geschlechtsbedingt (beispielsweise steht ein männlicher Neuzugang einem letzten freien Bett in einem Frauenzimmer gegenüber) oder aufgrund eines patientenseitigen Anspruchs auf Einzel- oder Zweibettzimmer (Wahlleistungen) erforderlich werden.

3.5 Erläuterung und Interpretation der Ablaufdiagramme (J. Neubauer) In dem folgenden Teil werden drei Prozesse dargestellt und deren Stärken und Schwächen herausgearbeitet. Die Bedeutung von Abläufen im betrieblichen Kontext sowie die Erstellung von Ablaufdiagrammen wurde im Kapitel 2.2.4 „Prozesse und Prozessdarstellungen“ erläutert.

Wie bereits erwähnt, bilden die Diagramme den Ist-Zustand ab. Sie sind nicht als Soll-Beschreibungen zu verstehen. Auf die Erstellung solcher Sollbeschreibungen wurde mit Absicht verzichtet. Die Gründe hierfür sind hauptsächlich in der Tatsache zu sehen, dass eine nachhaltige Verbesserung nur durch die Prozessbeteiligten selbst initiiert werden kann. Die Hypothese 3 postuliert, dass Tätigkeitsbereiche, die in Eigenregie entwickelt wurden, mit größerem Engagement durchgeführt werden. Von ähnlichen Prämissen ist auch das (dezentrale) Konzept der Qualitätsentwicklung geleitet, welches von der Annahme ausgeht, „dass diejenigen, die Dienstleistungen erbringen, diese auch am besten kennen“ (Dangel-Vogelsang [1999], S.32), Hiernach müssen die Mitarbeiterinnen am Veränderungsprozess beteiligt werden, indem sie befähigt werden, Ziele selbst zu setzen, Probleme eigenständig zu lösen und Entscheidungen selbst zu treffen (Empowerment). Die zielgerichtete prozessorientierte Verbesserung der Arbeitsorganisation bildet eine der Säulen des Total Quality Management (TQM). Die Einbeziehung der Mitarbeiter /-innen bildet eine wesentliche Grundlage des TQM und nennt partizipatives Management und gruppenorientierte Organisationsmodelle als wichtige Stichworte für die Verwirklichung (vgl. Kaltenbach [1993], S.210).

Die ausgewählten Prozesse werden hier vorgestellt und diskutiert, d.h. neben sachlichen Kommentaren werden Stärken und Schwächen erörtert.

177 Artikel 2 des novellierten KPflG „Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes“ lautet: „§ 17 a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (...) wird wie folgt geändert: 1. In Absatz 1 Satz 2 wird (...) folgender Halbsatz angefügt: "ab dem 1. Januar 2005 gilt das Verhältnis 9,5 zu 1. (...)" 178 Die Kosten für diese Maßnahme soll nach dem Willen des Gesetzgebers die gesetzliche Krankenversicherung übernehmen (Begründung zum KPflG, BMG, S. 8)

Empirie 194

3.5.1 Auswahl der Prozesse Es wurden die drei Prozesse

• Speisenbestellung,

• Entlassung und

• Anmeldung einer Magenspiegelung

ausgewählt. Eine Begründung der Relevanz dieser Prozesse für unsere Arbeit ist den betreffenden Unterkapiteln vorangestellt.

3.5.2 Entlassung179 Der Entlassungsprozess zeichnet sich durch die Notwendigkeit einer berufs- und abteilungsübergreifenden Zusammenarbeit (Patienten /-innen, Mediziner, Pflegefach-kräfte, Sozialarbeiter /-innen, Angehörige, extramurale Professionelle180) aus. Diese Zusammenarbeit beinhaltet kommunikative und kooperative Anteile und muss sorgfältig koordiniert werden. Im Rahmen der Beobachtung fiel auf, dass es im Zusammenhang mit diesem Prozess Schwierigkeiten in der Zusammenarbeit mit den Ärztinnen gibt, die auf einer Veränderung im Entlassungsmanagement des Krankenhauses basiert. Diese Veränderung war in einem Top-Down Verfahren eingeführt worden, ohne dass die Auswirkungen auf die stationären Abläufe ergründet wurden.

Die Prozessbeschreibung beginnt mit der Ankündigung der Entlassung durch die Ärztin bei der Visite und endet damit, dass der Patient entlassen ist und sein Bett aus dem Zimmer entfernt wird.

179 Die Anmerkungen zu den einzelnen Aktivitäten der Diagramme beziehen sich auf die Nummern derselben. Die Nummerierung der Aktivitätenfelder bzw. Vorgänge erfolgte zeilen- und spaltenweise, sie stellt keine Hierarchisierung dar. 180 Die Entlassung von Patienten /-innen stellt eine Schnittstelle zur Umwelt des Krankenhauses dar. Niedergelassene Ärztinnen, Pflegeheime, ambulante Pflegeeinrichtungen etc. müssen kontaktiert werden.

Empirie 195

Indikation zurEntlassung

Prozess: Entlassung

Festsetzung der Entlassung,Unterrichtung des Patienten sowie

entsprechender Eintrag imVerordnungsbogen durch die Ärztin

erfolgen einen Tag vor Entlassung imRahmen der Visite

Visitenausarbeitung durchdie Pflegefachkraft

nein

nein

Pflegefachkraftinformiert

telefonisch dieAngehörigen bzw.

das Heim

ja

jaPflegefachkraft legt denSchein "Verordnung fürhäusliche Versorgung"

an und legt ihn insArztfach

Ärztin diktiert imLauf des SD den Arztbrief

und bringt dieKrankengeschichte (KG) mit

diktiertem Band ins Schreibbüro

Patient bedarfweiterer Pflege nach

SGB XI oder wohnte bereitsvor dem Krankenhaus-

aufenthaltim Heim

Patient bedarfweiterer Pflege nach

SGB V

nein

ja Die Pflegefachkräfteverfügen im SD und im

ND nicht über dieKrankengeschichte

Die Ärztin füllt denAntrag aus und faxt

ihn zumSozialdienst

Pflegefachkraftinformiert

telefonisch denSozialdienst

Die Pflegefachkräftemüssen im Laufe der

kommenden Dienste insSchreibbüro, um die KG

zu holen, die Kurveeinheften und alles

zusammen ins Archivbringen

Anbringen einesEntlassungssignalpunktes am

Entlassungstag für denentsprechenden Patienten ander Magnetwand der Station

Der Sozialdienstleitet die häuslicheVersorgung nach

SGB V ein

Pflegefachkraft sortiert imNachtdienst die KG aus

1

2

3 4

56

78 9

10 11

1213

14

15

Zuständigkeiten

Ärztin bei der Visite

Pflegefachkraft imFrühdienst

Ärztin / Sozialdienst-mitarbeiter /-in

Ärztin

Pflegefachkraft imNachtdienst

Pflegefachkräfte derkommenden Dienste

Pflegefachkraft (FD)


Fortsetzung: nächste Seite

Empirie 196

Patient ist entlassen

Pflegefachkraft richtet im Nachtdienst dieMedikamente für 3 Tage im Voraus in

Couverts und notiert die Medikation aufeinem Zettel

Pat.benötigt einenKrankentrans-

port

nein

ja Pflegefachkraft (FD) füllt einenTransportschein aus und bestellt

telefonisch einenKrankentransport

Pflegefachkraft (FD) unterstütztden Patienten beim Sortierenseiner Sachen und macht ihn

abfahrbereit

Pflegefachkraft sortiert im Frühdienst nachdem ersten Rundgang die Kurve aus und

legt sie der KG bei (falls vorhanden)

Die Cassettemit dem von der Ärztindiktierten Arztbrief liegt

vor

Pflegefachkraft (FD) legt Kurve, KG undCassette in ein Fach, wo sie von der

Sekretärin des Schreibbüros abgeholt wird

ja

Die Sekretärin schreibt den Arztbrief undfaxt ihn noch am selben Tag zum

Hausarzt. Die vollständige KG geht vomSchreibbüro direkt ins Archiv

Der Krankentransport kommt undbringt den Patienten mit seinenSachen nach Hause bzw. ins

Heim

Pflegefachkraft (FD) händigt demPatienten seine Medikamente und

den Zettel mit den Angaben zurMedikation aus

Patient wird verabschiedet undverlässt die Station

nein

Pflegefachpersonal fährt dasschmutzige Bett vor dieKanzel und reinigt den

Bettstellplatz

Pflegefachkraft legtKurve und Akte ins

Arztfach

16

17

18 19

20

21

22 23

24

25

26 27

28

29

Pflegefachkraft (ND)

Pflegefachkraft imFrühdienst


Sekretär /-in imSchreibbüro


Pflegefachkraft undÄrztin (26), externer

Krankentransport (27)

Pflegefachkraft (FD) Legende / Abkürzungen:KG = KrankengeschichteFD = FrühdienstSD = SpätdienstND = Nachtdienst

Die Nummerierung der Shapes erfolgtzeilen- und spaltenweise, sie ist nichtAusdruck einer Hierarchie





Empirie 197

§ 24 (4) des Landeskrankenhausgesetzes (LKG) Berlin lautet:

Die Krankenhäuser unterrichten die Patienten rechtzeitig vor Beendigung der stationären Versorgung über die Angebote der gesundheits- und sozialpflegerischen Dienste. Bei Bedarf und mit Zustimmung der Patienten übernehmen sie deren pflegerische und soziale Überleitung in eine Einrichtung, die Leistungen nach § 5 Abs. 1 des Sozialstationengesetzes erbringen. Die für die Weiterführung der Betreuung erforderlichen Unterlagen (Pflegeüberleitungsbogen, Verordnung über häusliche Pflege) sind vor Beendigung der stationären Versorgung des Patienten zu erstellen und nach dessen Zustimmung oder wenn dies in seinem objektiven Interesse liegt, umgehend an den aufnehmenden Anbieter der häuslichen Krankenpflege und an den betreffenden Arzt weiterzuleiten181.

Zu 2: Die Tatsache, dass Station und Patienten /-innen durch die Ärztinnen erst einen Tag vor der Entlassung von derselben unterrichtet werden, ist nach Angaben der Pflegefachkräfte nicht immer so gewesen. Nach Aussagen der Informanten gab es Zeiten, in denen eine perspektivische, langfristige Entlassungsplanung durch rechtzeitiges Festsetzen der Entlassungszeitpunkte durch die Ärztinnen möglich war. Eine gezielte Entlassungsplanung wird durch diese Art des Managements torpediert. Folgende Probleme resultieren aus einem derartigen Prozedere: Der Sozialdienst hat nicht die Möglichkeit, eine bedarfsgerechte poststationäre Versorgung zu arrangieren; die Angehörigen können sich nicht auf die Rückkehr vorbereiten; ambulante Pflegeeinrichtungen können ihre Planung nicht auf die evtl. für sie neuen Patienten /-innen einstellen.

Zu 4: Der Signalpunkt an der Magnetwand dient der Orientierung für die nachfolgenden Dienste, welcher Patient an welchem Tag entlassen wird.

Zu 5: Wir beobachteten, dass Pflegefachkräfte im Heim anriefen, um die für den nächsten Tag anberaumte Entlassung mitzuteilen. Ebenso wurden Angehörige von den Pflegefachkräften unterrichtet, falls die Patienten dies nicht selbst tun konnten. Die Station regt keine Einstufung für Pflegestufen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) an. Inwiefern der Sozialdienst des Hauses dies tut, ist uns nicht bekannt.

Zu 7: Die Kommunikation des weiteren Pflegebedarfs von Ärztinnen an Pflegefachkräfte erfolgt durch eine Arztnotiz im Verordnungsbogen: "Entl. mit Hauspflege".

Zu 8: Mit dem Schein „Verordnung über häusliche Pflege“ können Krankenhausärzte im Bedarfsfall eine poststationäre pflegerische Versorgung nach SGB V durch ambulante Pflegeeinrichtungen veranlassen. Diese ist jedoch nach der Entlassung unverzüglich durch den niedergelassenen Vertragsarzt zu bestätigen, weil eine Verordnung häuslicher Krankenpflege durch das Krankenhaus gesetzlich nicht geregelt ist.

Zu 9 Wegen der späten Einleitung der Entlassung ist besondere Eile geboten. Würden die Pflegefachkräfte diesen Anruf nicht tätigen, so würden weitere Stunden vergangen, bis der von der Ärztin ausgefüllte Antrag beim Sozialdienst eingetroffen wäre. Damit der Sozialdienst umgehend tätig werden kann, ruft die

181 Fassung vom 1. März 2001 Quelle: http://www.datenschutz-berlin.de/gesetze/berlin/kranken/lkg01.htm

Empirie 198

Pflegefachkraft dort an und gibt die geplante Entlassung bekannt. Diese Zusatzleistung der Pflegefachkräfte stellt eine Kompensation von Fehlern des ärztlichen Bereiches dar, der unsere Hypothese 14 bestätigt.

Zu 11: Die Pflegeüberleitung stellt eine pflegefachliche Anforderung dar, die jedoch von den Pflegefachkräften der Station nicht wahrgenommen wird. Dies äußert sich einerseits darin, dass sie der Sozialarbeit überlassen und nicht in eigener Regie durchgeführt wird, andererseits in der Tatsache, dass der Pflegeüberleitungs-bogen entgegen gesetzlicher Bestimmungen (§24 LKG Berlin) in aller Regel nicht ausgefüllt wird. Wie wir in Gesprächen erfuhren, wird dies von verschiedenen Pflegefachkräften problematisiert, jedoch offenbar nicht soweit priorisiert, dass eine Verhaltensänderung eintritt.

Zu 12-14: Ein halbes Jahr vor unseren Untersuchungen ist das System der Erstellung von Entlassungsbriefen umgestellt worden. Um diese den ambulanten Vertragsärzten zeitnah verfügbar zu machen, sind die Ärztinnen des Hauses angewiesen worden, die Arztbriefe einen Tag vor Entlassung zu diktieren. Die Ärztinnen legen nach dem Diktieren die Kassette mitsamt der Krankenakte, welche ins Schreibbüro sollen, in ein bestimmtes Fach in der Kanzel der Station. Dieses wird von den Mitarbeitern /-innen des Schreibbüros geleert. Die Schreibkräfte, welche nicht überblicken können, ob die Patienten noch in der Station liegen, nehmen Kassette samt Akte mit. Erst im Büro beim Diktieren sind sie in der Lage festzustellen, ob die Patienten noch nicht entlassen sind. Also lassen sie die Akte nach der Bearbeitung im Schreibbüro liegen und schicken sie nicht ins Archiv. Sie bringen sie aber nicht zurück in die Station. Dies führe zu den Aktivitäten, die in den Feldern 13 und 14 beschrieben sind. Punkt 13 ist mit der Gefahr verbunden, dass wichtige Informationen über die Patienten am Tag vor deren Entlassung nicht in der Station verfügbar sind. Die in Feld 14 beschriebene Tätigkeit bedeutet einen kompensatorischen Mehraufwand für die Pflegefachkräfte der Station und bestätigt die Hypothese 14.

Zu 16: Dies ist ein Entgegenkommen an die Patienten /-innen. So haben sie drei Tage Zeit, nach ihrer Entlassung zu ihrem Hausarzt zu gehen, um sich die benötigten Medikamente verschreiben zu lassen.

Zu 19: So erhält der Hausarzt den Entlassungsbrief zwar nicht einen Tag vor der Entlassung, sondern am selben Tag der Entlassung. Inwiefern das ausreicht, müsste bei den niedergelassenen Ärztinnen erfragt werden. Allerdings ist dies eine deutliche Verbesserung gegenüber dem früher üblichen System, nach dem der Entlassungsbrief den Vertragsarzt in einem Zeitfenster von drei Wochen bis zu einem halben Jahr nach Entlassung erreichte.

Zusammenfassende Beurteilung: An dem Entlassungsmanagement lässt sich meines Erachtens sehr gut ablesen, wie ernst es dem Krankenhaus mit der Aussage ist, die Patienten /-innen stünden im Mittelpunkt. Ein qualitativ hochwertiges Entlassungs-management erfordert durch die Organisation einen zusätzlichen Aufwand, der sich nicht unmittelbar bezahlt macht. Für den Heilerfolg ist aber gerade die Art des Übergangs vom stationären in den ambulanten Sektor von entscheidender Bedeutung. Eine schlechte Organisation dieser Schnittstelle kann den Behandlungserfolg gefährden. Die Tatsache, dass die Entlassung einen Tag vor derselben eingeleitet wird, ist in diesem Zusammenhang untragbar. Weder den Patienten /-innen selbst, noch ihren Angehörigen ist es auf diese Weise möglich, sich auf die Entlassung vorzubereiten. Auch die Tatsache,

Empirie 199

dass der Pflege-Überleitungsbogen nicht ausgefüllt wurde, ist neben einer Missachtung gesetzlicher Bestimmungen durch die Pflegefachkräfte ein Zeichen dafür, dass die Krankenhausleitung der Entlassungsorganisation keine vorrangige Bedeutung beimisst, denn sie müsste dies verbindlich regeln.

Dass der Entlassungsbrief am Entlassungstag beim Hausarzt eintrifft, ist ein Schritt in die richtige Richtung. Auch die Tatsache, dass den Patienten /-innen die Medikamente für die ersten Tage mitgegeben werden, fällt positiv auf. Jedoch können all diese Chancen durch ein planloses Arrangement der Gesamtperformance zunichte gemacht werden.

Die Tatsache, dass die Schreibkräfte bestimmte Labor- und andere Werte direkt aus der Kurve in den Brief übernehmen, spricht dafür, dass sie die Kurve zur Erstellung des Briefes benötigen. An dieser Stelle wird deutlich, dass dieser Prozess von der Kooperation der Stationsärztinnen, Krankenpflegekräfte und der Schreibkräfte abhängt. Eine verbindliche, koordinierende Regelung muss diese drei Gruppen integrieren. Die Erfordernisse aller drei Gruppen müssen im Rahmen eines gemeinsamen, partizipativen Problemlösungsprozesses berücksichtigt werden. Dabei ist nicht auf eine informelle Lösung zu hoffen: Selbstabstimmung ist nicht das adäquate Mittel für einen Ablauf, der sich so oft und in gleicher Weise wiederholt wie die Entlassung von Patienten /-innen. Vielmehr bedarf es schon aufgrund der Tatsache, dass die betroffenen Gruppen kaum miteinander kommunizieren, eines formalen Programms, welches allen Beteiligten bekannt ist und an das sich alle Beteiligten halten. Eine solche gemeinsame Lösung benötigt jedoch Ressourcen: Auf gemeinsamen Treffen muss eine für alle tragbare Lösung erarbeitet werden. Dies setzt voraus, dass die Leitung an einer Lösung interessiert ist und zumindest mit der Bereitstellung der benötigten Personalressourcen die Entwicklung des Prozesses unterstützt.

3.5.3 Magenspiegelung 1 Stellvertretend für die unterschiedlichen Untersuchungen, welche alle anders vorbereitet werden müssen, wurde hier die ÖGD182 ausgewählt183. Im ersten Teil wird der Prozess vom Zeitpunkt der Indikationsstellung bis zur Ankunft des Patienten im Funktionsbereich geschildert.

Im Rahmen der Beobachtung fiel uns auf, dass die Koordination der (insbesondere endoskopischen) Untersuchungen für die Station mit Schwierigkeiten verbunden ist. Ausschlaggebend für den Prozess sind offenbar weder die Erfordernisse der Patienten noch die Abläufe der Station. Diese müssen sich offensichtlich an die Auswirkungen des Prozesses anpassen, ohne dass es eine nachvollziehbare medizinisch-fachliche oder pflegefachliche Begründung dafür gibt. Nicht bedarfsgerechte Strukturen scheinen einer Optimierung des Prozesses entgegenzustehen.

182 Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (Magenspiegelung) 183 Es sollte weder ein zu einfacher, noch ein zu komplexer Prozess sein. Die ÖGD liegt, was den Aufwand ihrer Vorbereitung angeht, sozusagen im Mittelfeld.

Empirie 200

Feststellen der Indikationeiner ÖGD durch die Ärztin

Die Ärztin ordnet auf dem Verordnungsbogendes betr. Pat. eine ÖGD an

Beim Ausarbeiten der Visite fertigt dasPflegefachpersonal einen Endoskopiescheinund einen Histologieschein an und legt diese

ins Arztfach

Die Ärztin füllt den Endoskopie- sowie denHistologieschein aus und schickt ihn auf dem

Postweg in die Endoskopie.

Beim Ausarbeiten der Visite fertigt dasPflegefachpersonal einen Einwilligungsschein

an und legt diesen ins Arztfach

Die Ärztin sucht mit dem Einwilligungsscheinden Pat. auf, führt mit ihm ein

Aufklärungsgespräch und lässt denEinwilligungsschein unterschreiben

Pat. willigtin die Untersuchung

ein

Das Pflegefachpersonal der Endoskopie rufteinen Tag vor der Untersuchung an und teilt

den Untersuchungstag mit

Die Pflegefachkraft heftet für den betreffendenPatienten an dem betreffenden Tag einen

entsprechenden Signalpunkt an dieMagnetwand

Die Pflegefachkraft des SD orientiert sich ander Magnetwand über die geplante

Untersuchung und teilt dem betreffenden Pat.beim Abendrundgang mit, dass er ab 24 Uhrnüchtern bleiben soll. Zusätzlich bringt sie einentsprechendes Nüchternschild gut sichtbaram Bettstellplatz (Nachttisch bzw. Haltegriff)

an

Am Untersuchungstag ruft dieFunktionsabteilung den Pat. zwischen 7:30

und 12:30 Uhr ab

Das Pflegefachpersonal trägt mit Bleistift amAnsetzungstag die angeforderte Untersuchung

ein

Abbruch desProzesses

nein

ja

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Prozess ÖGD 1Indikationsstellung - Hintransport

Die Ärztin legt den Einwilligungsscheinin die Kurve oder händigt ihn der

Pflegefachkräft aus

Zuständigkeiten

Stationsärztin

Pflegefachkraft derStation (FD)

Stationsärztin (4)


(5-6)

Stationsärztin(9-10)

Pflegefachpersonal derEndoskopie


Pflegefachkraft derStation (SD)


Fortsetzung: nächste Seite

Empirie 201

Pat. erscheintuntersuchungsbereit in der

Funktionsabteilung

Das Pflegefachpersonal der Station sammeltdie für die Untersuchung benötigten

Unterlagen des Patienten (Kurve, KG,Röntgentüte etc.)

Das Pflegefachpersonal der Station lagert denPat. mit Kissen und Decke auf einer Trage

und schnallt ihn fest

Das Pflegefachpersonal der Station fährt denPat. auf den Stationsflur vor die Kanzel und

legt die Akten bei

Das Pflegefachpersonal der Station ruft in derTransportleitstelle an und bestellt den

Transport zur Endoskopie

Ein Transportarbeiter holt den Pat. und bringtihn in die Endoskopie

17 18

19

20 21

22

Der Pat. istzu dieser Zeit in der

Station

ja

nein

Das Pflegefachpersonal derStation verhandelt telefonisch mitdem Personal des FB über einen

späteren Termin

DerPat. kann

von seinem aktuellenAufenthaltsort

direkt in die Endovermitteltwerden

ja

nein

16

15

Das Pflegefachpersonal der Station versucht,den aktuellen Aufenthaltsort des Patienten

ausfindig zu machen

23

27

Legende / Abkürzungen:ÖGD = Ösophago-Gastro-Duodenoskopie(Magen-Dünndarmspiegelung)KG = KrankengeschichteFB = FunktionsbereichFD = FrühdienstSD = SpätdienstND = Nachtdienst

Die Nummerierung der Shapes erfolgtzeilen- und spaltenweise, sie ist nichtAusdruck einer Hierarchie

Pflegefachkraft derStation (FD) (16-17)

Pflegefachkräfte derStation und des

Funktiosbereichs(18-19)


Pflegefachkraft derStation (FD) gemeinsam

mit Transportdienst

Mitarbeiter desTransportdienstes

Der Pat. kann am selben Tag zu einem

späteren Zeitpunktuntersucht

werden

nein

ja

Das Pflegefachpersonal der Station sammeltdie für die Untersuchung benötigten

Unterlagen des Patienten (Kurve, KG,Röntgentüte etc.)

Das Pflegefachpersonal der Station informiertdie zuständige Stelle, dass der Patient vondort direkt in die Endoskopie transportiert

werden soll

24

25 26

Das Pflegefachpersonal der Station ruft in derTransportleitstelle an und bestellt einen

Transport zur Endoskopie für die Papiere

28




Empirie 202

Zu 3, 4, 7-9: Es ist zu überlegen, ob die Aufklärung und Einwilligung direkt im Lauf der Visite durchgeführt werden kann. Es ist denkbar, dass für die gängigen Untersuchungen Einwilligungsscheine auf dem Visitenwagen vorrätig sind, die dann von der Ärztin während der Visite mit den Patienten bearbeitet werden können. Ein solches Prozedere kann unnötige Arbeit sparen, indem als erstes abgeklärt wird, ob der Patient einwilligt. Tatsächlich beobachteten wir, dass eine Patientin auf dem Weg zur Untersuchung, im Bett auf dem Flur fahrend, von der neben dem Bett herlaufenden Ärztin aufgeklärt wurde. In diesem Moment war der gesamte Prozess der Anmeldung bereits abgelaufen. Hätte die Patientin in diesem Moment nicht eingewilligt, wäre diese Arbeit umsonst gewesen.

Zu 6: Der Eintrag mit Bleistift erfolgt an der Position des Ansetzungstages, damit alle Mitarbeiter /-innen (sowohl Ärztinnen als auch Pflegefachkräfte) in der Folge darüber im Bilde sind, an welchem Tag welche Untersuchungen angefordert wurde. Dies verhindert redundante Anforderungen, falls in den Folgediensten andere Ärztinnen und Pflegefachkräfte arbeiten.

Zu 11: Beispielsweise ruft die Abteilung am Montag an und gibt die Namen der Patienten durch, die am Dienstag untersucht werden sollen. Diese Art der Benachrichtigung ist monodirektional. Die Station wird lediglich über den Tag der Untersuchung informiert, nicht jedoch über die Uhrzeit. Die Station hat, was den Zeitpunkt der Untersuchung anging, kein Mitspracherecht. Es bleibt unklar, nach welchen Kriterien die Funktionsabteilung die Termine festlegt: Glaubt man den Ergebnissen der Fragebogen-Umfrage, so haben die Interessen der Patienten einen erheblichen Einfluss auf die Bestimmung des Zeitpunkts der Untersuchung. In diesem Zusammenhang stellt sich allerdings die Frage, wie der Funktionsbereich über die Interessen der Patienten /-innen informiert wird, ohne mit denselben zu kommunizieren. Möglicherweise gibt es einen Kontakt zwischen den Pflegefachkräften des Funktionsbereichs und den Stationsärztinnen, in dem die Interessen der Patienten /-innen kommuniziert werden.

Zu 12: Die Magnetwand ist ein Mitteilungssystem der Pflegefachkräfte des Frühdienstes an die des Spätdienstes. Diese verschaffen sich mit einem Blick auf die Magnetwand einen schnellen Überblick. Allerdings ist die Aktualität der Punkte auf der Magnetwand scheinbar nicht so zuverlässig wie die Dokumentation in der Kurve. Die Magnetwand stellt ein redundantes Datenfeld dar, dessen Güte dem Außenstehenden zweifelhaft erscheinen muss.

Zu 13: So weiß auch der Nachtdienst beim Betreten des Patientenzimmer, dass dieser Patient nüchtern bleiben muss.

Zu 14: Weder die Station, noch der Patient weiß im Voraus, um welche Uhrzeit die Untersuchung stattfinden wird. Diese Ungewissheit ist nicht nur für die Patienten /-innen eine Zumutung, sondern auch organisatorisch unhaltbar: wie die Vorgänge 15 bis 19 zeigen, ist eine genauere Planung der zeitlichen Abfolge diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen unumgänglich. Hierfür müssen verbindliche Terminabsprachen eingeführt werden, in deren Mittelpunkt der Bedarf und die Bedürfnisse der Patienten /-innen stehen. Dies kann nur unter gleichberechtigter Mitsprache aller Beteiligten (Patienten /-innen, Ärztinnen, Pflegefachkräfte der Station und des Funktionsbereichs) erfolgen.

Empirie 203

Zu 16: Es ist z.B. möglich, dass sich der Patient zu diesem Zeitpunkt im Röntgen aufhält. Da in diesem Krankenhaus die Röntgenabteilung direkt neben der endos-kopischen Abteilung liegt, könnte der Patient in so einem Fall direkt vom Röntgen in die Endoskopie gelotst werden.

Zu 19: Die erforderlichen „Papiere“ differieren mit den Untersuchungen.

Zu 20: Das Anschnallen ist erforderlich, um einen Sturz von der schmalen Trage zu verhindern.

3.5.4 Magenspiegelung 2 In diesem zweiten Teil beginnt die Prozessbeschreibung nach Beendigung der Unter-suchung und endet mit der ersten Mahlzeit des Patienten in der Station.

Zu 6: Da der Patient immer noch nüchtern ist, ist eine schnelle Entscheidung bezüglich der nach der Untersuchung einzuhaltenden Diät durch den Arzt erforderlich. An dieser Stelle wird deutlich, dass die Kommunikation zwischen den Berufsgruppen überwiegend in Schriftform stattfindet. Anstatt einer schnellen, zuverlässigen und direkten mündlichen Kommunikation wird ein Weg gesucht, den Ablauf zu gewährleisten, ohne mit der Ärztin in Kontakt zu treten (der Befundschein wird „gut sichtbar“ auf den Visitenwagen gelegt).

Zu 7: Die meisten Patienten /-innen müssen wegen Probeentnahmen zwei Stunden nach einer ÖGD nüchtern bleiben. Hier kommt es offensichtlich in einigen Fällen zu einem direkten verbalen Austausch zwischen Ärztinnen und Pflegefachkräften.

Empirie 204

Pat. ist untersuchtworden, befindet sich

noch in der Endoskopie

Pat. ist in seinemZimmer und bekommtseine erste Mahlzeit

Das Pflegefachpersonal desFunktionsbereichs ordert den

Rücktransport

Ein Transportarbeiter bringt denPatienten zur Station

Das Pflegefachpersonal desFunktionsbereichs legt dem Patientendie Akten sowie den Befundschein bei

Das Pflegefachpersonal bringt denPatienten in sein Zimmer

Das Pflegefachpersonal legt die Akteund den Befundschein gut sichtbar auf

den Visitenwagen

Die Ärztin entscheidet die Kostform,schreibt sie in den Verordnungsbogenund teilt sie dem Pflegefachpersonal

mündlich mit

Das Pflegefachpersonal bringt demPat. entsprechend der Anweisung

seine erste Mahlzeit

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Prozess ÖGD 2

Ende der Untersuchung - Pat. nimmt seine erste Mahlzeit einZuständigkeiten

Pflegefachkraft derEndoskopie

Mitarbeiter desTransportdienstes


Stationsärztin


Pflegefachkraft derEndoskopie



Empirie 205

Zusammenfassende Beurteilung (ÖGD 1 und 2):

Endoskopische Untersuchungen sind für Patienten /-innen mit großen physischen und psychischen Belastungen verbunden. Dies wird durch die Ungewissheit der Terminierung der Untersuchung verschärft (Nüchternheit etc.). Verbindliche Terminabsprachen bezüglich des Untersuchungstages und –zeitpunktes sind also nicht nur aus Sicht der Station unbedingt erforderlich. Ein hochwertiges Terminierungssystem muss die Möglichkeit enthalten, den (sicherlich durch Mediziner zu beurteilenden) Bedarf mit den Bedürfnissen der Patienten /-innen abzugleichen und beides geltend zu machen. Pflegefachkräfte stehen den Patienten /-innen am nächsten und dies prädestiniert sie für die Vertretung der Interessen der Patienten /-innen. Die Pflegefachkräfte müssen ihren diesbezüglichen Anspruch aufgrund informeller Hierarchien sicherlich gegen Widerstände geltend machen. Darüber hinaus ist es auch denkbar, dass körperlich und geistig mobile Patienten /-innen die Terminplanung während ihres Krankenhausaufenthaltes selbst organisieren, wenn sie das wünschen. Solch eine gravierende organisatorische Änderung könnte z.B. im Rahmen eines Projekts getestet werden. Keinesfalls ist es jedoch statthaft, dass die den Patienten /-innen am fernsten befindliche Abteilung die Terminierung entsprechend der eigenen Wünsche gegen die Interessen der anderen Beteiligten durchsetzt, wie es im untersuchten Fall offenbar geschieht. Für Verbesserungen in diesem Bereich bedarf es eines Kommunikationsprozesses zwischen den Abteilungen, der eine verbindliche Regelung zum Ziel hat, die allen Anforderungen gerecht wird.

Das Prinzip, dass kooperative Beziehungen durch eine geographische Nähe verstärkt werden können, sollte hier ebenfalls beachtet werden. Die Tatsache, dass die Station so weit von der für sie so wichtigen Funktionsabteilung entfernt liegt, ist nicht nur den kooperativen Beziehungen abträglich, es widerspricht auch den Prinzipien der Ablauforganisation. Tatsächlich ist ein Umzug der Station in das Haupthaus anvisiert, so dass diese Situation eventuell bald verbessert sein dürfte.

Ein Krankenhausinformationssystem (KIS) erscheint in diesem Zusammenhang als probates technisches Hilfsmittel, die unterschiedlichen Anforderungen zu unterstützen. Eine schnelle und einfach umzusetzende IT-gestützte Lösung wäre die Einrichtung öffentlicher Ordner mittels des Programms „Outlook“, welches unseres Wissens nach im Hause existiert. Öffentliche Ordner könnten für gemeinsam genutzte Ressourcen (gepoolte Interdependenzen, siehe Kapitel 2.4 Koordination) wie z.B. EKG-Geräte oder endoskopische Geräte inklusive des benötigten Personals eingerichtet werden. Diese könnten von den Station aus direkt für bestimmte Zeiträume gebucht werden. Die Abteilung wiederum könnte Zeiten freigeben oder sperren und Terminanfragen bestätigen oder ablehnen. Dieses System wäre leicht umzusetzen, weil im Hause ein Intranet und in der Abteilung ein Computer zum Untersuchungszeitpunkt bereits verfügbar war. Dieser Stationscomputer stand zur dieser Zeit noch in einem abgelegenen Raum, er müsste also zentralisiert werden. Natürlich müssten die Mitarbeiter /-innen für das Programm geschult und die neuen Konventionen verbindlich vereinbart werden. So könnten die Untersuchungen besser koordiniert werden.

Eine Struktur wie die Magnetwand würde durch den Einsatz eines Krankenhaus-informationssystems nicht nur überflüssig; die Aufgabe, welche sie erfüllt hat, könnte durch ein datenbankgestütztes System mit höchster Aktualität und weniger Aufwand besser erfüllt werden.

Empirie 206

Insgesamt wird durch die Prozessbeschreibung deutlich, dass eine Untersuchung wie die Magenspiegelung für die Pflegefachkräfte der Station mit einem hohen Aufwand ver-bunden ist.

3.5.5 Speisenbestellung Die Bestellung von Speisen ist ein komplexer Prozess mit vielen abteilungs- und berufsgruppenbezogenen Schnittstellen (Patienten /-innen, Pflegefachkräfte der Station, Küche, Diätassistenten /-innen, Ärztinnen). Sie beinhaltet kommunikative Anteile, da aus unterschiedlichen Quellen stammende Informationen richtig verteilt werden müssen. Im Zusammenhang mit der Speisenbestellung kommt es zur Kooperation verschiedener Berufsgruppen und Abteilungen.

Die Organisation der Speisenbestellung zeichnet sich im untersuchten Feld durch eine Kombination unterschiedlicher, auf den ersten Blick verwirrender, Formalismen aus, welche den Prozess koordinieren. Im Rahmen der Beobachtung entstand der Verdacht, dass diese Strukturen ein Zeichen von Überorganisation sind, so dass eine Prüfung ihrer Eignung sinnvoll erschien. Bei Betrachtung des Prozesses fällt jedoch auf, dass die meisten dieser Pläne und Karten keine Bezeichnung haben. Dieser Umstand steht einer koordinierenden, systematischen Planung des Ablaufs prinzipiell im Wege: Die Funktion eines Formulars kann nicht genau beschrieben werden, wenn schon eine begriffliche Abgrenzung nicht möglich ist.

Da für die hier vorgenommene Prozessbeschreibung eine begriffliche Trennung dieser Strukturen notwendig ist, gebe ich jedem Plan einen möglichst treffenden Namen. Diese Namen wurden anschließend durch die Stationsleitung bestätigt.

Die Küche wird nicht vom Krankenhaus-Träger betrieben. Sie ist ein selbständig arbeitendes Unternehmen („Clinic Catering Service“).

Für die unterschiedlichen speisebezogenen Teilinformationen werden folgende Bezeichnungen verwendet:

• Kostform: Unterschieden wird normale bzw. Vollkost von Diäten. Diäten werden in diesem Zusammenhang nicht differenziert.

• Menü: Zum Mittagessen haben Patienten ohne Diätvorschriften die Möglichkeit, zwischen drei Menüs zu wählen (siehe „Menükarte“)

• Wünsche: Unter den Wünschen werden die anderen wählbaren Speisen verstanden wie Art des Brotes, Art des Aufschnitts, Getränkewünsche, Obst etc. (siehe „Wunschplan“)

• Diät

Die Prozessbeschreibung beginnt mit der Aufnahme des Patienten auf der Station und endet mit der Auslieferung der ersten regulär zugestellten Mahlzeit.

Empirie 207

Patient wird auf die Stationaufgenommen

Patient erhält sein erstesreguläres Essen

Der Patient erhält eineMenükarte und einen

Wunschplan

DerPatient kann

die Karte lesen undden Plan selbst

ausfüllen

Eine Pflegefachkraftunterstützt denPatienten beim

Ausfüllen oder füllt diePläne für ihn aus

Im Rahmen desTherapieplans bestimmtdie Ärztin eine Kostformund notiert sie auf dem

Verordnungsbogen

Patient musseine Diät einhalten

Die Pflegefachkraft notiertbei der Visitenaus-

arbeitung die Kostform inder Kurve

Zusätzlich wird der Patientund die Kostform mit

Bleistift auf dem"Essenplan - Station 91"

eingetragen

Die Pflegefachkraft überträgt dieWünsche des Patienten vom

Wunschplan auf die dreiEssenkarten "Vollkost / Leichte

Kost" für Frühstück, Mittagessenund Abendbrot (ORGACARD

System)

Der Wunschplan wirdmit denen der anderen

Patienten in einemOrdner abgeheftet

Die Pflegefachkraft überträgt dieWünsche des Patienten vom

Wunschplan auf die dreiEssenkarten "Sonderdiät" fürFrühstück, Mittagessen und

Abendbrot (ORGACARD System).

Die Essenkarten gehen mit demFrühstückscontainer in die Küche

Nach 2-3 Tagen wird ein Tablett nach denWünschen des Patienten bestückt und mitdem Container an die Station ausgeliefert

Die Diäthat sich in der

Zwischenzeit nichtgeändert

Die Pflegefachkraft kontrolliert die Essenkarteauf dem Tablett mit dem aktualisierten

"Essenplan - Station 91"

Das Essen auf dem Tablettwird durch die Pflegekraft

gemäß der veränderten Diätkorrigiert

2

1

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7

3

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8

9

10 12

13

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15

16 17

18

ja

nein

ja nein

nein

ja

Prozess: SpeisenbestellungAufnahme des Pat. - erste reguläre Speisendistribution

11

Zuständigkeiten

Ärztin (2),Pflegefachkraft (3)

Pflegefachkraft

Küche

Pflegefachkraft

Pflegefachkraft

Pflegefachkraft(Nachtdienst)

Pflegefachkraft

Pflegefachkraft

Die Pflegefachkraft überträgt dieDiät vom "Essenplan Station 91"

auf dieselben Karten.


Empirie 208

Zu 3, 8: Die Menükarte, welche keine Bezeichnung hat, wird von der Küche ("Clinic Catering Service") ausgegeben und enthält die jeweiligen Menüs inkl. Der Nachtische einer Woche. Zur Wahl stehen drei Menüs: Menü A = Vollkost (z.B. "Ungarischer Rindergulasch mit Paprikastreifen und ..."), Menü B = Leichte Vollkost und Diabetes, Menü C = Vegetarisch.

Jedem Menü sind die enthaltenen Kilokalorien konnotiert. Die Pflegefachkräfte sammeln diese Pläne am Freitag oder Samstag bei den Patienten ein. Den Wunschplan, ein (ebenfalls unbenanntes) DIN A4 Blatt, bekommt jeder einzelne Patient. Hier können detaillierte Speisen- und Getränkewünsche für Frühstück, Mittagessen und Abendbrot (z.B. Kaffee, Tee, Milchsuppe; Wurst, Streichwurst, Schnittkäse, Marmelade etc.) sowie die gewünschten Mittagsmenüs (A, B oder C) von Montag bis Sonntag angekreuzt werden. Der Wunschplan ist ein stationsinternes Dokument. Die Wunschpläne aller Patienten befinden sich in einem Aktenordner (siehe 8). Im Nachtdienst überträgt die Pflegefachkraft die Wünsche von dem Wunschplan auf die ORGACARD Essenkarten.

Zu 7: Der Essensplan - Station 91 ist ein bezeichneter, stationsinterner Plan, auf welchem nach Zimmernummern geordnet die Namen der Patienten und die von ihnen gewünschten Menüs bzw. die von ihnen einzuhaltende Diät von Montag bis Sonntag notiert werden können. Dieser Plan dient bei der Speisendistribution zur Kontrolle der Essenkarten auf den Tabletts hinsichtlich der Diäten. Deswegen ist seine Aktualität prioritär184. Außerdem ist er für die Pflegefachkraft im Nachtdienst beim Ausfüllen der ORGACARD Karten die Orientierungshilfe bezüglich der einzuhaltenden Diäten. Der Funktion nach ist er also mehr ein Diätplan als ein Essenplan. Jede Änderung einer Diät wird von der jeweils zuständigen Pflegefachkraft in diesen Plan übertragen. Wenn beispielsweise eine Patientin für eine Coloskopie vorbereitet wird, wird für drei Tage vor der Untersuchung auf diesem Plan „flüssige Kost“ eingetragen. Der Plan wird einmal in der Woche vom Nachtdienst mit allen Kurven abgeglichen und aktualisiert.

Zu 10-12: Dies geschieht routinemäßig im Nachtdienst. Für den Abgleich des Essenplans mit den Essenkarten sowie das Schreiben neuer Essenkarten (insgesamt bis zu 114 Karten/die) benötigt die Pflegefachkraft im Nachtdienst ca. 45 Minuten. Bei den Essenkarten handelt es sich um das "ORGACARD Menüsystem". Dieses besteht aus sechs verschiedenen Essenkarten:

Frühstück Mittag Abend

Vollkost / Leichte Kost Rot Grün Blau

Sonderdiäten Rot Grün Blau

Diese werden durch den Nachtdienst aktualisiert und mit dem „Essenplan – Station 91“ verglichen und einmal pro Woche neu geschrieben. Eigentlich sollte für jede einzelne Mahlzeit eine Karte geschrieben werden, tatsächlich werden die

184 Die Möglichkeit, die Menüwünsche in diesen Plan einzutragen, wird nicht genutzt. Anstatt dessen werden die Menüwünsche direkt vom Wunschplan auf die ORGACARD Karten übertragen, wodurch sinnlose Redundanzen verhindert werden.

Empirie 209

Karten jedoch wiederverwendet. Zur Aufbewahrung der Karten gibt es ein separates Regal, wo diese tagsüber gesammelt werden.

Für den Abgleich des Essenplans mit den Essenkarten sowie das Schreiben neuer Essenkarten (insgesamt bis 114 Karten/die) benötigt der Nachtdienst nach Aussagen der Pflegefachkräfte ca. 45 Minuten pro Dienst.

In der Zentralküche ("Clinic Catering Service") werden die Karten elektronisch eingelesen. Dieser Prozess dauert 2-3 Tage.

Zu 13, 14: In der Küche werden die Karten weiter bearbeitet. Es dauert 2-3 Tage, bis das erste reguläre Essen in der Station ankommt. In der Zwischenzeit erhält der Patient improvisiertes Essen. Es ist unklar, warum es so lange dauert, bis über dieses System Speisen geliefert werden. Immerhin ist das ORGACARD-System offensichtlich Teil eines Datenverarbeitungssystems (z.B. müssen die Karten mit speziellen Stiften ausgefüllt werden). Ein solches System ist für eine Akutstation, welche überwiegend gastroenterologische Patienten betreut, keine Hilfe185.

Zu 15-17: Auf gastroenterologischen Stationen ändern sich aufgrund forcierter Diagnostik häufig die Diäten. Sowohl Patienten mit Darmerkrankungen als auch Diabetiker benötigen während akuter Krankheitsphasen ein schnell reaktives Küchensystem. Der Zeitraum von 2-3 Tagen ist viel zu lang, um den Anforderungen gerecht zu werden, welche von einer solchen Station an die Küche gestellt werden müssen.

Zusammenfassende Beurteilung „Speisenbestellung“:

Aus der Beschreibung des Einzelprozesses geht nicht die regelmäßige Konfusion bei der Distribution der 38 Tabletts auf die Patienten hervor. Die Tabletts werden in zwei Containern an die Station ausgeliefert. Da die Station aus zwei Hälften besteht, erscheint es naheliegend, dass die Container den Hälften der Station zugeordnet sind. Dem ist jedoch leider nicht so: Die Essentabletts sind aus Sicht der Station wahllos auf die beiden Container verteilt und müssen nun, vor dem Austeilen von den Pflegefachkräften sortiert werden. Dies beansprucht zwei Pflegefachkräfte für ca. 5 - 10 Minuten, was nicht nur eine Vergeudung personeller Ressourcen ist, sondern auch die Frische des ausgelieferten Essens beeinträchtigt. Hier bedarf es einer Absprache mit der Küche, dass die Tabletts in der Küche so einsortiert werden, dass das unnötige Umsortieren in der Station entfallen kann.

Das ORGACARD Menüsystem ist eine Struktur, welche offenbar nur auf die Bedürfnisse der Küche zugeschnitten ist. Es ist ein EDV-fähiges System186, welches an die Pflegefachkräfte zusätzliche Anforderungen stellt. Wie diese in der Station mit dem System zurechtkommen und die Anforderungen erfüllen, bleibt ihnen überlassen. So mussten zusätzlich verschiedene Pläne konstruiert werden (Wunschplan, Essenplan Station 91), auf denen mit Bleistift und Radiergummi versucht wird, die verschiedenen Informationen so zu bündeln, dass die ORGACARD-Karten schließlich richtig ausgefüllt werden.

Dass dieses System sich zusätzlich durch eine sehr langsame Reaktionsfähigkeit auszeichnet, ist aus der Sicht des Krankenhauses nicht hinzunehmen. Im Akutkrankenhaus ist ein gutes und richtiges Essen nicht nur für den Heilerfolg, sondern 185 besonders, wenn berücksichtigt wird, dass die Liegezeiten der Patienten abnehmen, die Fallzahlen und die Untersuchungen pro Patient steigen 186 Die ORGACARD-Karten sind maschinenlesbar und damit eine EDV-Schnittstelle

Empirie 210

auch für das Wohlbefinden der Patienten von entscheidender Bedeutung. Die Pflegefachkräfte beklagen jedoch, dass sehr oft falsches Essen ausgeliefert wird. Außerdem müssen sie aufgrund der schlechten Reaktionsfähigkeit oft in der Küche anrufen, um kurzfristig geänderte Diäten nachzufordern.

Die zunächst verwirrend erscheinende Organisation der Speisenbestellung erscheint bei näherem Hinsehen zwar immer noch kompliziert, jedoch in sich logisch. Tatsächlich ist die Station in diesem Zusammenhang mit Anforderungen konfrontiert, die mit den zur Verfügung stehenden Mitteln kaum besser lösbar erscheinen.

3.6 Zusammenfassung der Ergebnisse aus Fragebogen und Prozessdar-stellungen (J. Neubauer)

3.6.1 Tätigkeitsfelder des Pflegepersonals Die Auswertung des Fragebogens ergab, dass die Pflegefachkräfte den größten Anteil ihrer Arbeitszeit für telekommunikative und organisatorisch-koordinierende Tätigkeiten aufbringen. Für Tätigkeiten, welche von den Befragten der Grund- und Behandlungspflege zugeordnet werden, steht deutlich weniger Zeit zur Verfügung, ebenso wie für die Pflegedokumentation, die jedoch nach Ansicht der Befragten immer noch viel Zeit in Anspruch nimmt. Dann folgen Administration, medizinische Assistenz und Hauswirtschaft. Interaktionsintensive Tätigkeiten wie Beratung, Information, Anleitung oder Bewältigung finden sich im hinteren Drittel, gefolgt von technikintensiven Tätigkeiten, welche hier wie in anderen peripheren Stationen offenbar keinen großen Raum einnehmen. Erst dann folgt die Pflegeplanung, welche individuell einen unterschiedlichen Stellenwert einnimmt. Ihre mangelnde Durchführung wird von einigen Befragten als Problem empfunden. Auf dem vorletzten Platz stehen Fort- und Weiterbildungen sowie Schulungen und am Schluss Mitarbeitergespräche, Karriereplanung und Zielverein-barungsgespräche.

Die Ergebnisse der Befragung mittels Fragebogen liefern keinen Anhaltspunkt für die Aussage, dass die Pflegefachkräfte so stark durch koordinierende und organisatorische Tätigkeiten in Anspruch genommen werden, dass keine Zeit für tiefergehende Kommunikation mit den Patienten bleibt. Frappierend ist jedoch die Tatsache, dass das Pflegepersonal in der Ausübung pflegerischer Tätigkeiten oftmals gestört wird und jene dadurch selten ordnungsgemäß geplant werden können.

Die stresshafte Arbeitssituation fördert offenbar die Kohärenz und Solidarität innerhalb der Gruppe des Pflegepersonals.

3.6.2 Verhältnis der Pflegefachkräfte zu den Patienten /-innen Es gibt offenbar keine formale Struktur, die ausschließlich für die Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und Patienten /-innen reserviert ist (zum Beispiel Pflege-visite). Trotzdem wird sowohl die Kommunikation mit den Patienten /-innen als auch die Qualität der pflegerischen Versorgung von den Pflegefachkräften überwiegend positiv eingeschätzt.

3.6.3 Arbeitsverhältnis der Pflegefachkräfte zu ihren Vorgesetzten Die Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und der Stationsleitung hat über die Sachebene hinaus offenbar beratenden und unterstützenden Charakter. Jedoch existiert hierfür kein institutioneller Rahmen und sie findet selten statt. Es besteht Anlass zu der Annahme, dass diese Kommunikation auf einem System persönlicher Sympathien basiert.

Empirie 211

Die Besuche der Abteilungsleitung in den Stationen ist als Kommunikationsstruktur aus Sicht der Pflegefachkräfte nicht effektiv.

3.6.4 Arbeitsverhältnis der Pflegefachkräfte zu den Ärzten Für die Kommunikation zwischen Ärztinnen und Pflegefachkräften auf der Station sind formale Strukturen vorhanden. Sie werden jedoch von den Befragten entweder als ungeeignet empfunden oder in der Praxis nicht genutzt. So wurde durch die Ergebnisse des Fragebogens deutlich, dass Probleme in der Kommunikation zwischen Pflege-fachkräften und Ärzten mit der Tatsache zusammenhängen, dass überwiegend schriftlich kommuniziert wird. Die auf der Station eingerichtete Übergabe zwischen Pflegefachkräften und Ärzten als Ersatzstruktur für eine gemeinsame Visite wird unzu-reichend genutzt.

Die pflegerische Organisation des Tagesablaufs der Station orientiert sich nach Aussagen der Befragten mehr an ärztlicher Diagnose und Therapie als an den Bedürfnissen der Patienten.

Es konnte keine Korrelation zwischen der Existenz von Feed-back der Ärzte an das Pflegepersonal und der Motivation desselben festgestellt werden. Das Ergebnis des Fragebogens ist an dieser Stelle unspezifisch.

3.6.5 Zusammenarbeit der Station mit anderen Abteilungen In den Antworten zum Fragebogen wird ein informelles Hierarchiegefälle zwischen den Mitarbeiterinnen der Endoskopie und der untersuchten Station deutlich, welches sich in fachlich nicht begründbaren Kompetenzen äußert. In der Folge kommt es zu Störungen bei einer patientengerechten Planung von Untersuchungen. Die Terminierung der Untersuchungen von Patienten /-innen wird durch die Funktionsabteilung vorgenommen. Diese ist über Bedarf und Bedürfnisse der Patienten /-innen am wenigsten informiert und somit am ungeeignetsten, im Sinne derselben zu handeln.

Die Probleme in der Zusammenarbeit zwischen der von uns beobachteten Station und der Endoskopie treten in den Bewertungen der anderen beiden Stationen der Abteilung nicht in dem Maße zutage. Zusätzlich zu den strukturellen Schwierigkeiten, welche sich in der angesprochenen informellen Hierarchie äußern, liegen hier offenbar individuelle Problemlagen vor, denen unter Umständen mittels eines individuellen Lösungsansatzes beizukommen ist.

Auch in der Zusammenarbeit mit der Küche fallen systemimmanente Störfelder auf. So ist die Distribution der 38 Tabletts auf die Patienten regelmäßig mit einer Konfusion verbunden. Dies liegt an der Tatsache, dass die Küche die Tabletts nicht im Sinne der Station auf die Container verteilt. Die Mehrarbeit, die den Pflegefachkräften in der Station dadurch regelmäßig entsteht, steht in keiner Relation zur Umstellung auf eine bedarfsgerechte Einsortierung in der Küche.

Die Analyse des Prozesses der Speisenbestellung zeigt, dass das ORGACARD Menüsystem eine Struktur ist, welche offenbar einseitig auf die Bedürfnisse der Küche zugeschnitten ist und zusätzliche Anforderungen an die Pflegefachkräfte in den Stationen stellt. Diese mussten verschiedene Hilfspläne konstruieren, um diesen Anforderungen gerecht zu werden. Zusätzlich zeichnet sich das System durch eine ausgesprochene Langsamkeit aus. Die Pflegefachkräfte müssen aufgrund der schlechten Reaktions-fähigkeit des Systems sehr oft in der Küche anrufen, um kurzfristig geänderte Diäten nachzufordern.

Empirie 212

Es ist auch ein Ergebnis der Befragung mittels Fragebogen, dass Defizite anderer Bereiche durch Mehrarbeit der Pflegefachkräfte kompensiert werden. Wo es möglich ist, delegieren die Pflegefachkräfte diese Tätigkeiten an Schüler /-innen oder Zivildienst-leistende weiter. Zum Teil stehen unterstützende Strukturen (wie zum Beispiel eine Notdienstreinigung) bereit, welche jedoch nicht hinlänglich bekannt zu sein scheinen.

Die räumliche Nähe von Abteilung und Station schlägt sich positiv in der Bewertung der Koordination und Kooperation nieder. Dies konnte für die Einheiten „EKG“, „1. Hilfe“ und „Aufnahme“ verifiziert werden.

Die schlechtesten Werte bezüglich der Zusammenarbeit mit den Stationen erhielten mit deutlichem Abstand die 1. Hilfe und die Aufnahme.

3.6.6 Sonstige Ergebnisse Der Entlassungsprozess wird dadurch erschwert, dass er zu spät, in der Regel einen Tag vorher, eingeleitet wird. Kritisch ist auch anzumerken, dass der Pflegeüberleitungsbogen nicht ausgefüllt wird. Positiv fällt auf, dass der Entlassungsbrief am Entlassungstag beim Hausarzt eintrifft und dass den Patienten /-innen die Medikamente für die ersten Tage nach Hause mitgegeben werden. Dies muss aber in ein planvolles Gesamtprocedere integriert werden, um den Erfolg der Einzelleistungen zu garantieren.

Die Befragten identifizieren sich überwiegend mit ihrer Station und nicht mit den übergeordneten Systemen (Abteilung, Krankenhaus, Träger des Krankenhauses).

Die Mehrheit der befragten Pflegefachkräfte ist zufrieden mit ihrem Beruf, jedoch ausgesprochen unzufrieden mit ihrem Arbeitsplatz. Trotz dieser Unzufriedenheit haben die allerwenigsten Informanten die Absicht geäußert, innerhalb des nächsten Jahres den Arbeitsplatz zu wechseln.

Die Qualität der ärztlichen Versorgung ist von einem Großteil der Befragten schlecht beurteilt worden. Im Gegensatz dazu nehmen die Befragten die pflegerische Qualität als wesentlich besser wahr.

3.7 Diskussion der Ergebnisse (K. Boguth, J. Neubauer)

3.7.1 Tätigkeiten des Pflegepersonals Zwischen den Ergebnissen aus der Fragebogenbefragung und Beobachtung besteht eine Differenz hinsichtlich der Bewertung der Frage, inwieweit Störungen pflegerischer Abläufe die Planung derselben dominieren. Die Selbsteinschätzung der Befragten lieferte hier das Ergebnis, dass pflegerische Tätigkeiten selten bis nie ungestört verrichtet werden können, während sie manchmal oder selten geplant werden können. Die Beobachtung ergab, dass die Pflegefachkräfte die selbstgesteckten Ziele, welche zum Beispiel aus dem stationsinternen Tätigkeitsplan zu entnehmen sind, in der Regel trotz Störungen einhalten konnten.

Die von den Pflegefachkräften geplanten Tätigkeiten konnten bis auf wenige Ausnahmen im zeitlich vorgesehenen Rahmen durchführt werden. Wir vermuten, dass sich die Organisation der pflegerischen Abläufe an die Umstände weitgehend angepasst hat. Dies zeigt sich beispielsweise darin, dass das Waschen der Patienten nicht zu bestimmten Zeiten abgeschlossen sein muss, sondern flexibel gehandhabt wird. Der Anforderungsdruck, der durch andere Bereiche auf die Pflegefachkräfte wirkte, hatte also zur Folge, dass Anpassungsreaktionen wirksam wurden, welche der Stabilisierung des Systems dienten. Solche Anpassungsreaktionen finden dort statt, wo am wenigsten Widerstand existiert, nämlich bei den Patienten bzw. bei der Pflege derselben. Dieser

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Mechanismus ist unserer Meinung nach einerseits funktional für das Fortbestehen des Systems, andererseits birgt er Gefahren für die Patienten und deren Versorgung: zwar müssen Entscheidungen flexibel und situativ gehandhabt werden, allerdings sollten sich die Maximen solcher Entscheidungen an den Erfordernissen der Patienten orientieren. Das Wesen von Hierarchien und Rollensystemen ist es jedoch, Entscheidungen ihrer fachlichen Rationalität zu entheben und individuelle Ziele zugrunde zu legen.

Nach wie vor ist die Hauswirtschaft ein entscheidendes Merkmal des Berufsbildes der Pflege. Diese ist im Tätigkeitsplan der Station mit circa einem Drittel der aufgeführten Tätigkeiten ausgesprochen dominant. Zusätzlich haben wir auch bei den ungeplanten Tätigkeiten einen hohen Anteil hauswirtschaftlicher Tätigkeiten beobachtet. Die Ursache hierfür könnte eine Flucht in emotional neutrale und kognitiv anspruchslose Handlungen sein, welche wahrscheinlich durch die Gruppennorm positiv sanktioniert werden. Hierzu passt auch das Ergebnis aus dem Fragebogen, dem zufolge die Pflegefachkräfte ihr Verhältnis zu den Raumpflegerinnen gut bewerteten. Kommunikative Tätigkeiten werden im Tätigkeitsplan der Station überhaupt nicht aufgeführt.

Die von uns beobachtete Affinität von Pflege und Hauswirtschaft wurde durch die Pflegefachkräfte im Fragebogen niedriger bewertet. Ein Grund dafür könnte in der Methode liegen: Die Möglichkeit, dass der entsprechenden Bewertung der Informanten im Fragebogen persönliche Bewertungen zugrunde liegen, ist genauso gegeben, wie dass persönliche Wertungen unsererseits im Rahmen der Beobachtungen zum Tragen kamen. Ein anderer Grund könnte in der Tatsache liegen, dass diejenigen Tätigkeiten, welche gerne ausgeführt oder als normal empfunden werden, nicht als störend empfunden werden und dadurch ihr zeitliches Ausmaß niedriger bewertet wird. Tätigkeiten, welche als unsinnig oder störend empfunden werden, wie in diesem Fall die Pflegedokumentation, werden diesem Gedanken zufolge in ihrem zeitlichen Ausmaß überbewertet.

Ein Tätigkeitsplan, wie er in der Station entwickelt wurde, hat verschiedene Vorteile. Er unterstützt die Pflegefachkräfte bei der Koordinierung der stationären Abläufe, er ist eine Orientierungshilfe, er dient der Selbstkontrolle und ist eine wertvolle Hilfe bei der Einarbeitung neuer Mitarbeiter /-innen. Er sollte jedoch einige Merkmale aufweisen bzw. Voraussetzungen erfüllen:

• Aktualität: Er muss in regelmäßigen Abständen überarbeitet werden.

• Zugang: Alle Mitarbeiter /-innen müssen ihn kennen. Er muss leicht verfügbar und einsehbar sein.

• Professionalität: er muss auf einer fachlichen Basis erstellt werden.

• Grad der Verbindlichkeit: er sollte kein Dogma darstellen, sondern richtungs-weisend sein und eine Orientierungshilfe darstellen.

• Entwicklung: Er sollte partizipativ entwickelt werden.

• Ausrichtung: Er sollte Anteile des abstrakten Unternehmensleitbildes bzw. Pflegeleitbildes umsetzen.

Mit einigen Ausnahmen ist der Stellenwert der Pflegedokumentation bei den Pflegefachkräften gering. Wir vermuten, dass Mitarbeiterinnen, welche relativ viel Zeit in den Umgang mit der Pflegedokumentation investierten, über außergewöhnliche Fähigkeiten verfügten, sich schriftlich auszudrücken. Aus pflegefachlicher Sicht ist die Pflegedokumentation als Instrument der intra- und interprofessionellen sowie

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dienstübergreifenden Kommunikation und Information bedeutungsvoll. Also sollten derartige Kompetenzen Pflegefachkräften im Rahmen der Ausbildung vermittelt werden, bzw. sollten Hemmungen im Umgang mit derselben im Rahmen von Fortbildungen abgebaut werden.

Viele der beobachteten Tätigkeiten werden in der Pflegedokumentation, die dem Nachweis durchgeführter Tätigkeiten dient, nicht abgebildet. Dies ist unseres Erachtens nach problematisch, weil pflegerische Tätigkeiten intransparent bleiben. Für sie kann folglich keine Abrechnungsgrundlage gebildet werden. In der PPR sind für viele Tätigkeitsbereiche der Pflege lediglich Pauschalen vorgesehen, die mit der Realität nicht übereinstimmen müssen. Im Hinblick auf die Einführung der DRG’s, die ja die pflegerische Versorgung des Patienten nur im Zusammenhang mit der medizinische Versorgung berücksichtigt, erscheint es uns notwendig, dass alle Bereiche der pflegerischen Tätigkeiten dokumentiert werden können, damit sie auch weiterhin finanzierbar bleiben.

Handlungsempfehlungen

• Der Tätigkeitsplan der Station sollte anhand der oben genannten Empfehlungen überarbeitet werden.

• Es wäre begrüßenswert, wenn die Pflegegruppe der Station einen internen Gruppenkonsens über ihr Pflegeverständnis herstellen würde.

• Die Pflegedokumentation des Krankenhauses sollte den Pflegeprozess in Gänze abbilden und darüber hinaus mehr Raum für psychosoziale Aspekte bieten.

• Im Rahmen einer Fortbildung könnte der Umgang mit der Pflegedokumentation geübt werden, unter Einsatz kreativer Methoden könnten Barrieren abgebaut werden.

3.7.2 Das Verhältnis der Pflegefachkräfte zu den Patienten Der Umstand, dass die Pflegefachkräfte in der Station das Stationstelefon in der Kitteltasche mitführen, wirkt sich belastend auf das Verhältnis der Pflegefachkräfte zu den Patienten /-innen aus. Das schnurlose Telefon ist eine Technologie, welche die Gleichzeitigkeit von Tätigkeiten und einer von diesen Tätigkeiten unabhängigen Kommunikation ermöglicht. Das kann zur Folge haben, dass Tätigkeiten durch das (schnurlose) Telefon häufiger gestört, aber seltener unterbrochen werden. Die Tatsache, dass pflegerische Tätigkeiten mit persönlichem Kontakt zu Patienten durch die Gleichzeitigkeit von damit unabhängigen Telefonaten gestört werden, wertet nicht nur die pflegerische Tätigkeit ab, sondern sie muss den Patienten das Gefühl vermitteln, dass die Aufmerksamkeit des Personals nicht ihnen gilt, sondern anderen Anforderungen. Wir haben wiederholt beobachtet, dass Kontakte der Pflegefachkräfte zu den Patienten aufgrund externer, meist durch das Telefon vermittelter Anforderungen unterbrochen wurden. In der Folge schraubten Patienten ihrerseits ihre Ansprüche angesichts der wahrgenommenen stresshaften Arbeitssituation der Pflegefachkräfte zurück.

Die ergänzende Beobachtung, dass Anforderungen durch die Patienten in den Momenten ansteigen, wo externe Anforderungen nachlassen, lassen sich systemtheoretisch erklären: es existiert eine Homöostase, welche letztlich ein Gleichgewicht aufrechterhält. Patienten spüren die starken Belastungen der Pflegefachkräfte und reduzieren ihre eigenen Ansprüche. Dies wird auch durch die Beobachtung gestützt, dass die Pflegefachkräfte in entspannten Arbeitssituationen sich mehr den Patienten widmeten und pflegerische Maßnahmen durchführten, welche sonst zu kurz kamen.

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Die Ermangelung einer formalen Regelung der Kommunikation mit Patienten führt dazu, dass das Führen derartiger Gespräche offensichtlich vom Gutdünken und der Zeit der jeweiligen Pflegefachkraft abhängen, weil das Übermaß an koordinierenden Tätigkeiten kommunikative Anteile verdrängt. Einige Pflegefachkräfte empfanden die geringen Anteile bewältigender Kommunikation mit den Patienten als Manko und verspürten für den Fall, dass sie einmal Zeit für derartige Gespräche fanden, Befriedigung.

Hier ist das Prinzip der Selbstorganisation wirksam, welches jedoch bezüglich seiner Effektivität unsicher und somit ungeeignet erscheint. Da die Kommunikation ein wesentlicher Bestandteil der Therapie ist, sind wir der Meinung, dass die Organisationsleitung im Rahmen ihrer Verpflichtung zur Organisation die Einbindung der Kommunikation in die betrieblichen Abläufe sicherzustellen hat.

Die Tatsache, dass die Kommunikation sich selbst überlassen bleibt, führt dazu, dass (nach den prioritären Anforderungen durch koordinierende Tätigkeiten) die bei den einzelnen Mitarbeitern /-innen unterschiedlich ausgeprägten Kommunikations-kompetenzen und –vorlieben sowie die in den spezifischen Situationen wirksamen Rollenerwartungen die hauptsächlichen Determinanten der Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und Patienten sind.

Kommunikationskompetenzen werden allgemein im Rahmen der Sozialisation gelernt, sind also in ihrer Güte abhängig von der Qualität der Sozialisationsumgebung. Werden besondere Anforderungen an kommunikative Kompetenzen gestellt, so können sie im Rahmen von Schulungen trainiert werden.

Die Güte der Kommunikation mit den Patienten beruht darüber hinaus auf der rollenbedingten Steuerungsmacht der Pflegefachkräfte im Krankenhaus. Das Kommunikationsmuster ist typischerweise asymmetrisch, weil sich Patienten in einem Abhängigkeitsverhältnis befinden und ihre Bedürfnisse denen des Krankenhauspersonals unterordnen. Derartige Mechanismen werden durch die Akteure nur selten bewusst wahrgenommen. Die daraus folgende Reproduktion defizitärer Kommunikationsmuster schlägt sich in den Pflegehandlungen nieder.

Darüber hinaus ist die interprofessionelle Zuständigkeit ungeklärt: Die Pflegefachkräfte verweisen darauf, dass für die psychosoziale Betreuung der Patienten die Ärzte zuständig sind, welche wiederum diese Bereiche, folgt man der Literatur, gerne anderen Berufsgruppen und den Angehörigen überlassen.

Unserer Meinung nach wurden die in der PPR vorhandene Chancen nicht genutzt: So könnte der in Kapitel 2.8.5 genannte Minutenwert für tiefergehende Kommunikation für die Patienten der ganzen Station gebündelt werden. Setzt man beispielsweise die niedrigste Einstufung für alle 38 Patienten der Station voraus, so ergibt sich eine kumulierte Zeit von annähernd drei Stunden, welche wohlgemerkt ausschließlich für Gespräche vorgesehen ist. Gehen wir weiterhin davon aus, dass erstens der „Case-Mix“ in der Gruppe der „allgemeinen Pflege“ höher liegen dürfte, was eine Steigerung des Zeitkontingents bedeuten würde, und zweitens, dass bei weitem nicht alle Patienten täglich dieses Potenzial ausschöpfen dürften, wäre es anhand dieses durch die PPR vorgegebenen Zeitkontingents durchaus vorstell- und begründbar, dass täglich eine zweistündige Pflegesprechstunde eingerichtet wird.


Die Organisationsleitung sollte folgende Entwicklungen anregen und für ihre Umsetzung die nötigen Ressourcen bereitstellen:

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• Das Bedienen des Telefons ist mit pflegerischen Handlungen mit Kontakt zum Patienten nicht vereinbar.

• In der Station könnte eine Pflegesprechstunde eingerichtet werden.

• Für die Mitarbeiter /-innen sind folgende Intervention denkbar: Das Angebot von Fortbildungen mit den Themen Kommunikationstraining, Verständnis von wirksamen Rollenmustern und ihren Auswirkungen, deren möglichst vollständige Teilnahme anzuraten wäre.

• In der Station sollten durch die Mitarbeiter /-innen Kommunikationsstrukturen etabliert werden. So könnte die Kommunikation mit den Patienten in der Pflegedokumentation verankert und im Tätigkeitsplan fixiert werden.

• Die interprofessionellen Zuständigkeiten für derartige psychosoziale Betreuungs-aspekte der Patienten müssen verbindlich geregelt werden.

3.7.3 Das Verhältnis der Pflegefachkräfte zu den Ärzten Das Verhältnis zwischen den Berufsgruppen ist durch defizitäre Kommunikation und Kooperation gekennzeichnet. Jede der beiden Gruppen kümmert sich um ihre Aufgaben. Die Kommunikation fand überwiegend schriftlich statt. Die seltenen Kontakte hatten die Form von Weisungen und kurzen Informationsweitergaben, welche zum Teil implizite Kritik beinhalteten. Die Tatsache, dass ärztliches Feed-back auf pflegerische Tätigkeiten keinerlei Einfluss auf die Motivation der Pflegefachkräfte hat, ist ein weiterer Ausdruck dieses gegenseitigen Desinteresses. Die theoretische Aussage, dass räumliche Nähe und die Häufigkeit von Kontakten positive Auswirkungen auf Kommunikation und Kooperation unterschiedlicher Individuen oder Gruppen haben, ist im diesem Zusammenhang offenbar nicht wirksam. Vielmehr scheinen zwischen den Berufsgruppen Konflikte vorzuherrschen, welche die Kommunikation belasten und die Kooperation verhindern. Möglichkeiten der gegenseitigen Kontaktaufnahme werden konsequent ungenutzt gelassen. Diese Erkenntnis ist dem Feld nicht neu: Die Abschlussarbeit einer Pflegefachkraft im Rahmen des Stationsleitungslehrgangs kommt zu dem Schluss, dass die interprofessionelle Kommunikation stark verbesserungsbedürftig ist. In dieses Bild passt die schlechte Beurteilung der Qualität ärztlicher Versorgung in der Abteilung durch die Pflegefachkräfte.

Die Ursachen für diesen Zustand sind für uns nicht direkt nachzuvollziehen. Möglicherweise liegen sie in den spezifischen Rollenzuschreibungen, aber auch im wiederholten Missbrauch der Weisungsbefugnis durch die Ärzte, was bei den Pflegefachkräften zu Abwehrreaktionen in Form von Kommunikations- und Kooperationsverweigerungen führt. Die Ursache könnte auch in der Tatsache liegen, dass die Ärztinnen personell so gut ausgestattet sind, so dass sie nur noch sehr wenig auf die direkte Unterstützung der Pflegefachkräfte angewiesen sind. Im Gegenzug müssen die personell relativ schlechter gestellten Pflegefachkräfte vermehrt Anforderungen bewältigen, was Konflikten Vorschub leistet.

Die Organisation der Kurvenbenutzung hat zur Folge, dass die Pflegefachkräfte während der Dauer der Visite nicht auf die Kurven zugreifen können. Eine zeitnahe Dokumentation wird auf diese Weise behindert, was den Gehalt und Aktualität der dokumentierten Daten in Frage stellt.

Das Telefon stellt ein zusätzliches Konfliktpotenzial zwischen Ärzten und Pflegefach-kräften dar. Die Ärzte überlassen die Bedienung des Telefons überwiegend den Pflegefachkräften, jedoch ist ein nicht unerheblicher Anteil der eingehenden Anrufe für sie. Dadurch sind die Pflegefachkräfte gezwungen, ihre eigenen Tätigkeiten zu

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unterbrechen, um den Ärzten das Telefon zu bringen. Hierdurch werden Vorteile der Technologie wieder aufgehoben.


• In gemeinsamen Teamsitzungen mit fachlicher Begleitung (Mediation) könnten Konfliktursachen identifiziert und Möglichkeiten der Konfliktbearbeitung entwickelt werden. Gemeinsame Werte und professionelle Ziele könnten hier diskutiert werden.

• Mögliche Abhilfe würde eine Verteilung der einzelnen Kurven zu Beginn des Frühdienstes im Rahmen des ersten Rundgangs zu den Patienten bzw. die Einführung einer elektronischen Patientenakte schaffen.

• Mit einem zweiten Handgerät (Arztapparat) und einer internen Schaltung wäre es leicht möglich, Gespräche für die Ärzte direkt an diese richten zu lassen oder durchzustellen.

• Eine Teilnahme der Pflegefachkräfte an einer verbindlich terminierten Visite wäre möglich, würden die Ärzte das Studium der Kurven und die aufwendigeren, speziellen Untersuchungen der Patienten von der Visite separieren.

• Falls die Pflegefachkräfte nicht an der Visite teilnehmen, ist im Anschluss an die Visite eine Übergabe der Ärzte an die Pflegefachkräfte denkbar, welche die Rückmeldung der neuesten Entwicklungen und einen interprofessionellen fachlichen Diskurs zum Inhalt hätte.

3.7.4 Das Verhältnis der Station zu anderen Bereichen Die Koordination der Zusammenarbeit zwischen den bettenführenden Stationen und Bereichen wie Funktionsbereichen, Küche, Aufnahme etc. legt die Vermutung nahe, dass der Stellenwert der Stationen im Krankenhaus in Relation zu den anderen Bereichen niedrig ist. Hier bildet sich eine informelle Hierarchie ab, die sich nicht durch Prinzipien der Organisationslehre begründen lässt. Diese Hierarchien versetzen Einzelne oder Gruppen in die Lage, ihre persönlichen Interessen und Ziele zu verwirklichen und beeinträchtigen oder gefährden damit das Erreichen der Organisationsziele. So ist die Station teilweise gezwungen, sich den oktroyierten Strukturen anzupassen. Dies geschieht auf Kosten der Patientenorientierung. Leider ist zu befürchten, dass Umstrukturierungen, welche eine Unterstellung der Pflegefachkräfte der Funktionsbereiche unter den Chefarzt beinhalten, diese bisher informelle Hierarchie offiziell machen und dadurch stabilisieren würden.

Vielmehr müsste es umgekehrt sein. Hierfür wollen wir das Bild von den Patienten als Kunden bemühen, welche in den Stationen liegen. Im Sinne einer Kundenorientierung ist es konsequent, wenn sich die Abteilungen, welche sich weiter weg von den Kunden befinden, als zuliefernde Abteilungen nach den Erfordernissen der Stationen richten. Die Nähe der Pflegefachkräfte zu den Patienten prädestiniert sie für eine Interessenvertretung derselben, falls diese sie nicht selbst wahrnehmen können. Die Organisation sollte sich also so gestalten, dass die Koordination von patientenbezogenen Angelegenheiten möglichst nah an den Patienten angesiedelt ist, d.h. wenn Patienten die Organisation ihrer Termine nicht selbst durchführen können, muss den Pflegefachkräften die Kompetenz für die Koordination derselben übertragen werden.

Mögliche Ursachen für informelle Strukturen liegen unseres Erachtens in den krankenhaustypischen Rollenaufteilungen. Chef- und Oberärzte halten sich vornehmlich in den Funktionsbereichen auf, was dazu führt, dass diese Funktionsbereiche sich näher an der durch sie repräsentierten Machtbasis fühlen als die mit deren Anwesenheitszeiten

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deutlich weniger bedachten Stationen. Das historisch gewachsenen Rollenverständnis der Pflege, nicht nur den Patienten /-innen zu „dienen“, sondern auch den Ärzte /-innen, überträgt sich hier auf die den Ärzten /-innen näherstehenden Funktionsbereiche. Das zeigt sich in der Konstellation, dass Stationen klaglos warten, bis Patienten durch die Funktionsbereiche abgerufen werden und ihren Tagesablauf daran ausrichten. Diese Strukturen werden durch die zunehmende Ausstattung der Funktionsabteilungen mit teurer Technologie weiter verstärkt.

Räumliche Nähe und die Häufigkeit von Kontakten wirken sich positiv auf die Güte von Kommunikation und Kooperation aus. Die fachliche Koppelung von Abteilungen sollte mit einer räumlichen und persönlichen Koppelung einhergehen. Dies wird auch im Rahmen einer konsequenten Umsetzung organisatorischer Prinzipien der Arbeitsanalyse und Arbeitssynthese gefordert, welche eine Anordnung der aufeinanderfolgenden Arbeitsschritte unter personalen, zeitlichen und räumlichen Aspekten vorschreibt.

Eine kostengünstige und technisch leicht umsetzbare Möglichkeit der informations-technologischen Terminvergabe ist die Installation öffentlicher Ordner für Funktions-abteilungen oder einzelne Geräte mit Hilfe des im Hause existierenden Intranets und die Möglichkeit, über das Programm „Outlook“ Termine in den betreffenden Abteilungen zu buchen. Die Station hätte dadurch die Vorteile einer unbürokratischen, zeitnahen Terminbuchung nach Patientenbedürfnissen oder fachlichem Bedarf. Dadurch könnte die Station sowohl die patientenbezogenen als auch die stationsbezogenen Abläufe besser planen. Die häufig vorkommende paradoxe Situation, dass ein Patient gleichzeitig zu mehreren Untersuchungen einbestellt wird, könnte so verhindert werden. Die für die Pflege sehr empfindlichen Störungen durch die nicht planbaren Abrufe zu Untersuchungen entfielen. Der Funktionsbereich würde von der Einbestellung der Patienten entlastet werden, welche durch die Tatsache, dass Patienten oft zum Zeitpunkt des Abrufs nicht in der Station anwesend sind, verkompliziert wird.


• Die Koordination bereichsübergreifender Abläufe sollte verbindlich sein. Sie sollte unter Einbeziehung aller an den jeweiligen Prozessen Beteiligten entwickelt werden. Dabei sind Prinzipien der personellen, räumlichen und zeitlichen Koppelung zu berücksichtigen.

• Hospitationen, Rotationen, aber auch gemeinsame Aktivitäten wie Betriebsausflüge tragen zu einem gegenseitigen Verständnis und in der Folge zu einer verbesserten Kommunikation und Kooperation bei.

• Informationstechnologische Lösungen können die Beteiligten bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben unterstützen.

3.7.5 Weitere Aspekte Das in der Broschüre des Krankenhauses formulierte Berufsbild der Krankenpflege hat offenbar keinen Bezug zur Realität. Es wird innerhalb der Organisation nicht kommuniziert. Bei einem Vergleich der Pflegedokumentation mit diesem Leitbild fällt auf, dass es eine Diskrepanz zwischen dem Leitbild und seiner Umsetzung in der Dokumentation gibt. Die Pflegedokumentation lehnt sich inhaltlich stark an die PPR an. Im Gegensatz zur PPR fehlt jedoch in der Dokumentation die Kommunikation als pflegerische Tätigkeit weitgehend. Lediglich die Anleitung von Patienten wird als kommunikative Tätigkeit aufgeführt.

Schluss (K. Boguth, J. Neubauer) 219

Die Ermangelung eines offiziellen, verbindlichen Pflegeverständnisses hat zur Folge, dass sich die Pflegefachkräfte in einem Spannungsfeld dreier unterschiedlicher Ausrichtungen befinden:

1. ein halboffizieller ganzheitlicher Anspruch, der in der Krankenhausbroschüre formuliert wird,

2. ein medizinisch-somatischer Anspruch, welcher durch die Ärzte und durch die Pflegedokumentation transportiert wird,

3. ein hauswirtschaftlicher Anspruch, welcher durch den Tätigkeitsplan sowie die Norm innerhalb der Pflegegruppe gelebt wird.

Dies hat zur Konsequenz, dass die Pflegefachkräfte in Ermangelung einer orientierungsstiftenden fachlichen Ausrichtung den durch andere Bereiche an sie gestellten Anforderungen nichts entgegenzusetzen haben.

Die Tatsache, dass die Pflegefachkräfte mit ihrem Arbeitplatz unzufrieden sind, ist unserer Meinung nach ein Hinweis auf eine defizitäre Kommunikation. Rückwirkend hat die Konstellation einer Arbeitsplatzunzufriedenheit mit der Tatsache, dass die Mitarbeiter /-innen nicht beabsichtigen, den Arbeitplatz zu wechseln, negative Auswirkungen auf die Kommunikation. Dadurch entsteht eine sich verstärkende Wechselwirkung. Die im Feld offenbare Entkoppelung der Arbeitszufriedenheit von der Fluktuation der Mitarbeiter /-innen hat zur Folge, dass diese nicht mehr als Indikator für eine hohe Mitarbeiterzufriedenheit genutzt werden kann. Die hohe Zufriedenheit mit dem Beruf stellt in diesem Zusammenhang eine wertvolle Ressource dar, diesen Teufelskreis aufzulösen. Diese Ressource liegt jedoch ohne die Unterstützung durch die Organisationsleitung brach.


• Im gesamten Krankenhaus sollte die Kommunikation mit geeigneten Mitteln verbessert werden.

• Die Zufriedenheit der Mitarbeiter /-innen sollte durch die Organisationsleitung evaluiert und nach Möglichkeit gesteigert werden.

• Der in der offiziellen Krankenhausbroschüre formulierte ganzheitliche pflegerische Ansatz ist durch geeignete Maßnahmen im Krankenhaus zu kommunizieren.

4 Schluss (K. Boguth, J. Neubauer)

4.1 Zusammenfassung und Ausblick Kommunikation, Koordination und Kooperation innerhalb pflegerischer Arbeitsabläufe im Krankenhaus sind in einem theoretischen und einem empirischen Teil besprochen worden. Anhand der konkretisierten Fragestellungen dieser Untersuchung (siehe Kapitel 1) werden nun Schlussfolgerungen aus den zusammengefassten Ergebnissen gezogen.

Die Parameter Kommunikation, Koordination und Kooperation haben sich als Kriterien zur Beurteilung der Funktionalität der Strukturen, Arbeitsabläufe und -inhalte der verschie-denen Berufsgruppen und Bereiche im untersuchten Krankenhaus bewährt.

Die Kommunikation, Koordination und Kooperation haben im Falle defizitärer Konstel-lationen Symptomcharakter. Sie sind jedoch nicht die Ursachen für die Probleme.


Im untersuchten Feld gibt es bezüglich der Kommunikation und Kooperation Defizite besonders in den Bereichen interdisziplinäre Zusammenarbeit sowie in dem Verhältnis der Pflegefachkräfte zu den Patienten. Die Kommunikation und Kooperation der Pflege-fachkräfte untereinander ist unseren Beobachtungen zufolge effektiv.

Die Koordination stationärer Abläufe ist zum Teil problematisch. Eine Vielzahl von Plänen erweckt den Eindruck einer Überorganisation, was sich jedoch bei näherer Betrachtung in vielen Fällen als Folge oktroyierter Strukturen erweist.

Auffällig ist die gute Zusammenarbeit der Pflegefachkräfte der Station mit denen des EKG. Dies ist unseres Erachtens auf die räumliche Nähe der Abteilungen zurückzuführen, wodurch viele Kontaktmöglichkeiten bestehen, die sich förderlich auf die gegenseitige Wahrnehmung und die Kommunikation auswirken. Zusätzlich bewirkt die Abwesenheit von Hierarchien in diesem Fall eine symmetrische Kommunikation.

Als Ursachen für schlechte Kommunikation und Kooperation identifizierten wir

• nicht bedarfsgerechte formale und informelle Hierarchien vor allem zwischen Ärzten und Pflegefachkräften sowie zwischen der Station und Funktionsbereichen,

• historisch verankerte Rollenverteilungen, welche überkommene Rollenerwar-tungen am Leben erhalten und damit Hierarchien unterstützen,

• dysfunktionale Organisationsstrukturen, welche sich nicht an Prozessen orientieren, die den Anforderungen, die sich durch die Ausdifferenzierung des Leistungsspektrums der Krankenhäuser ergeben, gerecht würden,

• fehlende Organisationsstrukturen zur Förderung der Kommunikation und Verhin-derung von Konflikten wie zum Beispiel verbindliche Strukturen für Kommu-nikation, Stellenbeschreibungen, Mitarbeitergespräche, und eine anerkannte, bereichsübergreifende, orientierungs- und identitätsstiftende Vision,

• ein Führungsstil, der Strukturen oktroyiert, auf Partizipation verzichtet und kaum Interesse an den Zuständen und Bedürfnissen der ausführenden Stellen zeigt,

• die zunehmende Arbeitsbelastung der Berufsgruppe der Pflegefachkräfte, welche innerhalb des Gesamtsystems relativ wenig Einfluss geltend machen können und deren personelle Stärke abnimmt,

• eine fehlende pflegefachliche Orientierung mit der Folge, dass Verhaltensmuster repetiert werden, die eine Entwicklung verhindern,

• eine geringe Wertschätzung der pflegerischen Tätigkeiten sowohl auf Seiten der Pflegefachkräfte als auch der Stationsärzte, was sich darin äußert, dass pflege-rische Tätigkeiten mit Kontakt zu Patienten respektlos gestört und unterbrochen werden,

• sowie uneinheitliche Ziele innerhalb des Krankenhauses, die sich zum Teil wider-sprechen.

Die genannten Ursachen lösen den folgenden in Abbildung 48 dargestellten Mechanismus aus: zunächst wird die Kommunikation negativ tangiert, wodurch Konflikten Vorschub geleistet wird. Dadurch verschlechtert sich die Kooperation. In der Folge werden vermehrt Pläne, Programme und Richtlinien (Koordination) etabliert, welche die mangelhafte Kooperation kompensieren sollen. Dies geschieht, weil auf diese Weise vermeintlich geringere Maße an komplexer reziproker Kommunikation erforderlich sind. Dadurch reduzieren sich die direkten Kontakte, was sich wiederum negativ auf die


Kommunikation auswirkt. Im Endeffekt bedroht also eine schlechte Ausprägung der Parameter Kommunikation, Koordination und Kooperation die Funktionalität des Systems.

Abbildung 48: Modell des Wirkungszusammenhangs von dysfunktionaler Kommunikation, Kooperation und Koordination

Ursachen, z.B. • Überkommene Rollen und dysfunktionale Hierarchien • widersprüchliche Ziele und Wertesysteme • weitere obsolete Rahmenbedingungen

Dysfunktionale Kommunikation

Konflikte

Koordination als Kompensation

Abnehmende Kontakte

Mangelhafte Kooperation

Entwurf und Darstellung: K. Boguth, J. Neubauer

In Zukunft ist durch die Einführung des pauschalierenden Entgeltsystems ein wachsender Druck auf die Krankenhäuser zu erwarten, der in eine selektive Marktbereinigung münden kann. Wie weit Krankenhäuser in diesem System mit der von uns identifizierten Art der Betriebsführung bestehen können, ist zweifelhaft. Krankenhäuser, welche aufgrund dysfunktionaler Organisation ihrer Abläufe Ressourcen verschwenden, werden in diesem System aufgrund ihrer Unrentabilität mit Existenzproblemen zu rechnen haben.

4.2 Schlussbemerkung Die Pflegefachkräfte der Station haben durch ihre eigene Problemwahrnehmung den Anstoß für diese Arbeit gegeben. Dies allein ist eine wichtige Grundvoraussetzung dafür, Veränderungen herbeizuführen. Die von uns identifizierten Probleme sind nicht auf Einzelne zurückzuführen, sondern systemimmanent. Durch die derzeitigen Turbulenzen innerhalb des deutschen Gesundheitswesen gestaltet sich die Situation auch für die Krankenhausleitung schwierig.

Die verwendeten Forschungsmethoden haben sich als geeignet erwiesen. Allerdings wurde nur ein Ausschnitt des gesamten Systems erfasst. Wie sich die Zustände durch die von uns vorgeschlagenen Veränderungen entwickeln würden, kann an dieser Stelle nicht beurteilt werden. Die Ergebnisse dieser Arbeit werden zeitnah dem Feld vorgestellt. Weiterführende bereichsübergreifende Veranstaltungen wie zum Beispiel Workshops oder


Qualitätszirkel wären ergänzende Maßnahmen, um Veränderungen partizipativ zu entwickeln und nachhaltig zu verankern.

Die besondere Situation, welche durch die Zusammenlegung der Stationen bedingt war, hatte möglicherweise einen Einfluss auf die Untersuchungsergebnisse. Auch ist davon auszugehen, dass unsere Anwesenheit einen Einfluss auf das Verhalten der Beobach-teten hatte.

Grenzen der Arbeit liegen in der Tatsache, dass nur Pflegefachkräfte beobachtet und befragt wurden, nicht jedoch nicht die Abteilungs- bzw. Pflegedienstleitung sowie andere Gruppen. Die Ansichten von Patienten, Ärzten, Mitarbeitern der Küche und Funktions-bereiche sowie der Reinigungskräfte würden weiteren Aufschluss geben. Dies könnte durch weitere Forschungsprojekte untersucht werden.

Die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse ist außerdem durch die Tatsache begrenzt, dass wir keine vergleichenden Kontrolluntersuchungen in anderen Krankenhäusern durchführen konnten.

4.3 Danksagung Diese Arbeit wäre ohne die Unterstützung vieler Menschen nicht möglich gewesen. Bei den Mitarbeiter /-innen der untersuchten Stationen und des Krankenhauses wollen wir uns für die Herzlichkeit, mit der sie uns aufgenommen haben, und Geduld, die sie bei unseren vielen Fragen entgegenbrachten, bedanken.

Bei unseren Gutachtern Herrn Professor Korporal und Diplom-Pflegewirtin Frau Dangel-Vogelsang möchten wir uns für die vielen Hilfen, Anregungen und die vorzügliche Betreuung bedanken.

Insbesondere bei unseren Ehepartnern Jutta und Christian wollen wir uns für die immense Geduld, die Unterstützung und den ermunternden Beistand bedanken. Unseren Kindern danken wir für das Verständnis, welches sie uns entgegenbrachten. Unseren Familien danken wir für die vielfältige soziale und finanzielle Unterstützung.

Auch den vielen Korrekturlesern /-innen sei herzlich für ihre Mühe und wertvollen Anre-gungen gedankt.

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Tabellen 229

Tabellen Tabelle 1: Detaillierungsgrad und Fragestellung von Aufgaben- und Arbeitsanalyse....... 19 Tabelle 2: Zentrale Aspekte des klassischen Kommunikationsmodells und der

Kommunikation aus der Sicht des symbolischen Interaktionismus............................ 36 Tabelle 3: Verhaltensweisen in der Arzt-und Patientenrolle.............................................. 54 Tabelle 4: Anzahl der Stellen und Mitarbeiter /-innen in der untersuchten Station (Stand:

April 2002).................................................................................................................. 86 Tabelle 5: Durchschnittlich in den Diensten arbeitende Pflegefachkräfte mit Krankenstand

im Zeitraum Februar bis April 2002............................................................................ 86 Tabelle 6: Allgemeine Daten der Beobachtung............................................................... 103 Tabelle 7: Verteilung der geplanten Tätigkeiten.............................................................. 106 Tabelle 8: Arten der in der Pflegedokumentation nicht aufgeführte Tätigkeiten.............. 107 Tabelle 9: Arten der alltäglichen geplanten Tätigkeiten .................................................. 108 Tabelle 10: Darstellung der gewöhnlichen und außergewöhnlichen Tätigkeiten ............ 110 Tabelle 11: Verteilung der ungeplanten Tätigkeiten........................................................ 113 Tabelle 12: Arten der nicht strukturell erfassten „ungeplanten“ Tätigkeiten .................... 114 Tabelle 13: Arten der „ungeplanten“ Tätigkeiten, die planbar sind.................................. 116 Tabelle 14: Arten der „ungeplanten“ Tätigkeiten, die unplanbar sind.............................. 117 Tabelle 15. Arten der ungeplanten Tätigkeiten, die durch Terminvergabe planbar wären

................................................................................................................................. 119 Tabelle 16: Numerische Verteilung aller beobachteten Unterbrechungen/Störungen .... 121 Tabelle 17: Differenzierung der Forderungen in Unterbrechungen und Störungen ........ 123 Tabelle 18: Verteilung der Störungen/Unterbrechungen auf die Wochentage................ 127 Tabelle 19: Verteilung der Forderungen, die eine Unterbrechung/Störung verursachten

und ihre Verteilung auf die Wochentage .................................................................. 128 Tabelle 20: Verteilung der protokollierten Gespräche innerhalb der Kategorien............. 135 Tabelle 21: Alter, Berufsdauer, Dauer der Beschäftigung im betreffenden Krankenhaus

................................................................................................................................. 157 Tabelle 22: Wöchentliche Arbeitszeit x Station (Kreuztabelle)........................................ 158 Tabelle 23: Ausschlaggebende Interessen für die Bestimmung des Zeitpunkts einer

Untersuchung........................................................................................................... 159 Tabelle 24: Einschätzung der Kommunikation zwischen den Gruppen in der Station: ... 161 Tabelle 25: Freitextvariable: Was ist der Grund für die Einschätzung der Kommunikation

zwischen Patienten und Pflegekräften? ................................................................... 162 Tabelle 26: Freitextvariable: Was ist der Grund für die jeweilige Bewertung der

Kommunikation zwischen Ärztinnen und Pflegefachkräften? .................................. 163 Tabelle 27: Mitarbeitergespräche, Zielvereinbarungsgespräche, Karriereplanung mit

Vorgesetzten (gemessen in Zeit, die während der Arbeitszeit mit dieser Tätigkeit verbracht wird): ........................................................................................................ 165

Tabelle 28: Die interprofessionelle Kommunikation findet überwiegend schriftlich statt x Qualität der interprofessionellen Kommunikation (Kreuztabelle) ............................. 166

Tabelle 29: Wie viel Zeit verbringen Sie mit den unterschiedlichen Kommunikationsformen? ......................................................................................... 168

Tabelle 30: „Organisatorische Dinge regeln“ x „Bewältigungsgespräche führen“ ........... 169 Tabelle 31: Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und Vorgesetzten................... 170 Tabelle 32: Zufriedenheit mit dem Arbeitsplatz x Ärzte loben Pflegekräfte..................... 173 Tabelle 33: Zufriedenheit mit dem Arbeitsplatz x Pflegekräfte loben Ärzte..................... 173 Tabelle 34: Interprofessionelles Feed-back .................................................................... 177 Tabelle 35: Planung und Störung pflegerischer Tätigkeiten............................................ 179 Tabelle 36: Stressparameter ........................................................................................... 182 Tabelle 37: Mehrere Dinge gleichzeitig tun x Freundlicher (...) Umgangston mit Kollegen

(Kreuztabelle)........................................................................................................... 185 Tabelle 38: Einschätzungen zur Qualität von pflegerischer versus ärztlicher Versorgung in

der Abteilung ............................................................................................................ 186

Tabellen 230

Tabelle 39: Einschätzung der pflegerischen Qualität versus Kommunikation zwischen Patienten und Pflegefachkräften (Kreuztabelle) .......................................................187

Tabelle 40: Koordination und Kooperation zwischen den Stationen und Organisationseinheiten (Kreuztabelle) .....................................................................187

Tabelle 41: Tätigkeiten und die damit verbrachte Zeit in Ausübung des Pflegeberufs....191 Tabelle 42: Während der Arbeit benötigte Zeit für Pflegeplanung pro Station

(Kreuztabelle) ...........................................................................................................192 Tabelle 43: Freitexteinträge für im Rahmen des Pflegeberufs ausgeübte Tätigkeiten ....193

Abbildungen 231

Abbildungen Abbildung 1: Substitutionsprinzip der Organisation........................................................... 10 Abbildung 2: Aufgabenanalyse, Aufgabensynthese.......................................................... 12 Abbildung 3: Einlinien-, Mehrlinien- und Stabliniensystem................................................ 14 Abbildung 4: Funktionskreise im Krankenhaus ................................................................. 15 Abbildung 5: Teilorganigramm des Krankenhauses.......................................................... 16 Abbildung 6: Konzept eines konsequenten Mehrliniensystems auf Abteilungsebene ...... 17 Abbildung 7: Arbeitsanalyse, Arbeitssynthese .................................................................. 18 Abbildung 8: Prozess und Prozesskette............................................................................ 22 Abbildung 9: Phasen des Prozessmanagements.............................................................. 22 Abbildung 10: Symbole für Flussdiagramme nach DIN 66001.......................................... 23 Abbildung 11: Organisations-Eisberg................................................................................ 24 Abbildung 12: Klassisches Kommunikationsmodell .......................................................... 31 Abbildung 13: Kommunikationsprozess ............................................................................ 38 Abbildung 14: gepoolte Interdependenz............................................................................ 42 Abbildung 15: Sequentielle Interdependenz...................................................................... 42 Abbildung 16: Reziproke Interdependenz. ........................................................................ 42 Abbildung 17: Koordinationsarten. .................................................................................... 45 Abbildung 18: Konstellationen der Kooperation ................................................................ 47 Abbildung 19: Zusammenhang von Koordination und Kooperation .................................. 52 Abbildung 20: Einflüsse der Organisationsstrukturen auf die Kommunikation.................. 64 Abbildung 21: Pflegerische Tätigkeitsbereiche ................................................................. 78 Abbildung 22: Aufgaben des Pflegepersonals im Akutkrankenhaus................................. 79 Abbildung 23: Personalentwicklung im Pflegedienst in der Bundesrepublik Deutschland 82 Abbildung 24: Grundriss der Station (Skizze) ................................................................... 85 Abbildung 25: Häufigste Ursachen für Unterbrechungen/Störungen pflegerischer

Tätigkeiten (n=153) .................................................................................................. 122 Abbildung 26: Ausschlaggebende Interessen für die Bestimmung des Zeitpunkts einer

Untersuchung (trifft zu / trifft stark zu wurden zusammengezählt) ........................... 160 Abbildung 27: Einschätzung der Kommunikation zwischen den Gruppen in der Station:161 Abbildung 28: Teilnahme der Pflegefachkräfte an der ärztlichen Visite bzw. Existenz einer

speziellen Übergabe zwischen Ärztinnen und Pflegefachkräften: ........................... 164 Abbildung 29: Im Rahmen der Arbeit verbrachte Zeit mit dem Schreiben der

Pflegedokumentation ............................................................................................... 167 Abbildung 30: Wie viel Zeit verbringen Sie mit den unterschiedlichen Tätigkeiten? ....... 168 Abbildung 31: Kommunikation zwischen Pflegefachkräften und Vorgesetzten............... 171 Abbildung 32: Zusammenhang zwischen Feed-back und Motivation ............................. 172 Abbildung 33: Zufriedenheit mit Beruf und Arbeitsplatz .................................................. 174 Abbildung 34: ‚Zufriedenheit mit dem Arbeitsplatz’ versus ‚Wunsch nach

Arbeitsplatzwechsel innerhalb des nächsten Jahres’............................................... 174 Abbildung 35: ‚Zufriedenheit mit dem Beruf’ versus ‚Wunsch nach Berufswechsel

innerhalb des nächsten Jahres’ ............................................................................... 175 Abbildung 36: Feed-back innerhalb des Pflegeteams..................................................... 176 Abbildung 37: Interprofessionelles Feed-back (kumuliert) .............................................. 177 Abbildung 38: Determinanten des Tagesablaufs in der Station ...................................... 178 Abbildung 39: Planung und Störung pflegerischer Tätigkeiten ....................................... 179 Abbildung 40: Reaktion im Falle eines falschen Essens................................................. 180 Abbildung 41: Reaktion im Falle ausbleibenden Transports ........................................... 181 Abbildung 42: Reaktion im Falle einer Verunreinigung im Spätdienst ............................ 182 Abbildung 43: Freundlicher, warmherziger, von gegenseitigem Verständnis geprägter

Umgangston mit den Kollegen /-innen ..................................................................... 183 Abbildung 44: Freundlicher, warmherziger, von gegenseitigem Verständnis geprägter

Umgangston mit den interagierenden Gruppen („Sympathiekurve“) ....................... 184

Abbildungen 232

Abbildung 45: Identifikation mit Teilen der eigenen Arbeitsstelle ....................................185 Abbildung 46: Koordination und Kooperation zwischen den Organisationseinheiten......189 Abbildung 47: Tätigkeiten und die damit verbrachte Zeit in Ausübung des Pflegeberufs190 Abbildung 48: Modell des Wirkungszusammenhangs von dysfunktionaler Kommunikation,

Kooperation und Koordination..................................................................................221

Anhang 233

Anhang

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