Komorbidität Psychose und Sucht E. Gouzoulis-Mayfrank Köln LVR-Klinik Köln Akademisches...

Komorbidität

Psychose und Sucht

E. Gouzoulis-MayfrankKöln

LVR-Klinik KölnAkademisches Lehrkrankenhausder Universität zu Köln

Appenzeller Suchtsymposium, 16.09.2010

unter schizophrenen Patienten

Life-time Prävalenz von Missbrauch/Abhängigkeit 47,0%

darunter: Alkoholmissbrauch/Abhängigkeit 33,7% Missbrauch/Abhängigkeit außer Alkohol 27,5%

Komorbidität in Kliniken/kompl. Einrichtungen höher !!

Komorbidität mit Sucht kompliziert den Verlauf der Psychose

Prävalenz für Komorbidität Psychose und Sucht

Life-time Prävalenz in Allgemeinbevölkerung

von Schizophrenie 1,5%von Missbrauch/Abhängigkeit 16,7% darunter: Alkoholmissbrauch/Abhängigkeit 13,5% Missbrauch/Abhängigkeit außer Alkohol 6,1%

ECA-Studie (Epidemiologic Catchment Area, NIMH) N=20.291 [Regier et al 1990]

Life-time Prävalenz von psychischen Störungen unter Patienten mit Missbrauch / Abhängigkeit

unter Patienten mit Cannabis-bezogener Störung:

Angstst.: 27,5%, OR: 2,3 affektive St.: 23,7%, OR: 3,8antisoz. PS: 14,7%, OR: 8,3 SCH: 6,0%, OR: 4,8

unter Patienten mit anderer substanzbezogener Störung:

Angstst.: 28,3%, OR: 2,5 affektive St.: 26,4%, OR: 4,7antisoz. PS: 17,8%, OR: 13,4 SCH: 6,8%, OR: 6,2

unter Patienten mit Alkoholmissbrauch/-abhängigkeit:

Angstst.: 19,4%, OR: 1,5 affektive St.: 13,4%, OR: 1,9antisoz. PS: 14,3%, OR: 21 SCH: 3,8%, OR: 3,3

ECA-Studie (Epidemiologic Catchment Area, NIMH) N=20.291 [Regier et al 1990]

Prävalenz für Komorbidität Schizophrenie / Sucht

steigend ?

bessere Diagnostik ?

Auswirkungen der erfolgreichen Desinstitutionalisierung ?

Substanzmuster

F. 12

Cannabis30,6%

F. 19

Polytox27,7%

F. 10

Alkohol

32,6%

sonstige Substanzen

9,1%

F. 14Kokain2,2%

F. 15Stimulanzien

1,6%F. 16

Halluzinogene1,1%

F. 18 flüchtige

Lösungs-mittel0,2%

F. 11Opioide

1,3%

F. 13Sedativa

2,7%

Kölner-Studie Psychosepatienten in zwei klinischen Settings, N = 1.965

darunter N = 549 Patienten mit Lifetime komorbider Sucht

29% mit Komorbidität Sucht !

40% der stat. Patienten im Versorgungs-KH !

Prävalenz für Komorbidität Psychose / Sucht

bei stationär oder ambulant behandelten Patienten in Köln

Schnell et al 2010

Modelle für Komorbidität Schizophrenie / Sucht

1. Schizophrenie (einschl. Prodrom und NW der Behandlung) Suchtverhalten

3. Gemeinsame Ätiologie bzw. prädisponierende Faktoren

2. Konsum (Mit)verursachung / Induktion der Psychose

4. Bidirektionale und komplexere Modelle



Selbstmedikation bei Positivsymptomen (Unruhe, Schlaf-störungen, Angst) Cannabis, Alkohol, Benzodiazepine

Selbstmedikation bei Negativsymptomen (Anhedonie, Antriebs- und Kontaktarmut) Cannabis, Amphetamine

Selbstmedikation bei NW der Medikation (Anhedonie) Cannabis, Amphetamine



Selbstmedikation bei Positivsymptomen (Unruhe, Schlaf-störungen, Angst) Cannabis, Alkohol, Benzodiazepine

Selbstmedikation bei Negativsymptomen (Anhedonie, Antriebs- und Kontaktarmut) Cannabis, Amphetamine

Selbstmedikation bei NW der Medikation (Anhedonie) Cannabis, Amphetamine

social drift Hypothese

Konsum als Möglichkeit der Affektregulation (u.a. auch bei unspezifischen Prodromalsymptomen)

2. Konsum (Mit)verursachung / Induktion der Psychose


B. Induzierte schizophreniforme Psychosen von mehrwöchiger Dauer

relevant bei Cannabis, Amphetaminen, Kokain, Halluzinogenen, Ecstasy

C. Anstoßen ? Ausklinken ? von schizophrenen Psychosen (Anteil Induktion vs. Vulnerabilität?)

A. Intoxikationspsychosen

Patienten mitDoppeldiagnosesind bei derErstmanifestationder Psychose jünger !!

Drogenmißbrauchbeschleunigtden Ausbruchder PsychoseV = Vulnerabilität S = Stressoren C = Cannabis

SchwellePsychose

V V

S C

V V

S C

S

C

S C

V VV V

mod. nach Gouzoulis-Mayfrank 2003

Cannabiskonsum und Psychosen

Schwedische Rekrutenstudieprospektiv [Andreasson et al. 1987]

t0: 1969/1970 ca. 45.000 Rekruten

t1: 1983 (Follow-up 14 Jahre)

Cannabiskonsum in t0 2,4-faches Risiko f. SCH in t1

mind. 50 x Cannabiskonsum in t0 6-faches Risiko für

SCH in t1

t2: (Follow-up 27 Jahre) [Zammit et al. 2002]

Dosisabhängige Effekt von Cannabis bestätigt spezifisch für schizophrene Psychosen

Dunedin-Studie prospektiv, Geburtskohorte N = 1037

Untersuchungen im Alter von 11, 15, 18, und 26 J [Arseneault et al 2002]

Cannabiskonsum im Alter von 15 J. (nicht 18 J.!!): sign. Risikofaktor für schizophreniforme Störung im Alter von 26 J (OR: 4,50)

Einfluss von Cannabis unter Signifikanzniveau nach Korrektur für psychosenahe Symptome im Alter von 11 J.


Cannabiskonsum:

Komponente bei der Ätiologie der Schizophrenie

nicht-obligat, nicht-ausreichend

(maßgeblich für >10% der Neufälle ?)


Van Os et al 2002, Arseneault et al. 2004, Henquet et al. 2005b, Fergusson et al. 2006,

Hickman et al 2007, Linszen & van Amelsvoort 2007, Moore et al 2007

Dosiseffekt

Effekt des Einstiegsalters in den Cannabiskonsum (Reifung des endogenen Cannabinoidsystems bis zur Pubertät !)

Interaktion: neurobiologische Vulnerabilität für Psychose / Cannabiseffekte


Interaktion: neurobiologische Vulnerabilität für Psychose / Cannabiseffekte

?Dunedin-Studie [Caspi et al. 2005]

Früher Cannabiskonsum

interagiert mit

Polymorphismus des COMT-Gens (Verstoffwechselung von Dopamin)

V = Vulnerabilität C = Cannabis

Schwelle

Psychose

V

C

V

C

C

V V

V

Der Cannabiskonsum

könnte für ca. 10% der Schizophreniefälle maßgeblich sein [Van Os et al 2002, Arseneault et al 2004, Fergusson et al 2006, Hickman et al 2007, Linszen & van Amelsvoort 2007, Moore et al 2007]

beschleunigt bei entsprechender Veranlagung und vor allem bei frühem Konsum das Manifestationsalter einer Psychose [Breakey et al 1974, Tsuang et al 1982, Kovasznay et al 1997, Addington & Addington 1998, Dixon 1999, Green et al 2004, Veen et al 2004, Van Mastrigt et al 2004, Barnes et al 2006]

ist starker Prädiktor für einen psychotischen Rückfall bei Patienten mit Schizophrenie [Linszen et al 1994, Gupta et al 1996, Swofford et al 1996, Cantor-Graae 2001 , Hunt et al 2002]

KomorbiditätCannabismissbrauch/-abhängigkeit und Psychosen

Steigt die Inzidenz von Psychosen ????? mit

Anstieg des Cannabiskonsums in der Bevölkerung

Vorverlagerung des Einstiegsalters in den Konsum, und

Züchtung „hochprozentiger“ Pflanzen ?


http://www.drugdevelopment-technology.com/projects/rimonabant/index.html

Camberwell First Episode Studie [Boydell et al 2003, 2006]

Von 1965 bis 1997 Verdoppelung der Inzidenz der Schizophrenie

Vorverschiebung des Erstmanifestationsalters bei Zunahme des Cannabiskonsums im Jahr vor der Erstmanifestation

AESOP-Studie (Aetiology and Ethnicity in

Schizophrenia and Other Psychoses) [Kirkbride et al 2006]

Inzidenz der Schizophrenie in Südlondon doppelt so hoch wie in Bristol u. Nottingham

Rolle des Cannabiskonsums ?


3. Gemeinsame Ätiologie bzw. prädisponierende Faktoren z.B. dopaminerge Dysfunktion im mesolimbisch-kortikalen Netzwerk


CA1

Subiculum

Thalamus

VTA(dopamine)

Hippo-campus

präfrontalerCortex

Nac

Normal

Fimbria/Fornix

Suchtmittel

Thalamus

VTA(dopamine)

präfrontalerCortex

Nac

CA1

Subiculum

Hippo-campus

modifiziert nach:

Chambers et al 2001

Schizophrenie

Bei der Schizophrenie: durch gestörte hippokampale und kortikale Kontrolle des Ncl. accumbens

dopaminerge Responsivität auf Ebene des Ncl Accumbens, wirkt sich wie dopaminerge Responsivität durch Substanzmißbrauch aus

primäre Vulnerabilität für Suchtentwicklung (Chambers et al 2001)

Group Extremes in RespondingDuring Cocaine Acquisition

Chambers and Self (2002): Motivational Responses to Natural and Drug Rewards in Rats with Neonatal Ventral Hippocampal Lesions (NVHL): An Animal Model of Dual Diagnosis Schizophrenia

Neuropsychopharmacology 27: 889-905

NVHL-Rattenzeigen bei Verfügbarheit von

Kokain ein Konsum-verhalten, das als stärkeres Suchtverhalten interpretiert werden kann.

Neonatal Ventral Hippocampal Lesion (NVHL) model of schizophrenia(Lipska & Weinberger 1993)

Chambers and Self (2002): Motivational Responses to Natural and Drug Rewards in Rats with Neonatal Ventral Hippocampal Lesions (NVHL): An Animal Model of Dual Diagnosis Schizophrenia

Neuropsychopharmacology 27: 889-905

NVHL-Ratten:bei erneuter Verfügbarheit von

Kokain nach 2-

wöchiger Abstinenz : Konsumverhalten, das als stärkeres drug seeking und stärkere Rückfallgefährdung interpretiert wird.

Neonatal Ventral Hippocampal Lesion (NVHL) model of schizophrenia(Lipska & Weinberger 1993)

Integratives Modell für KomorbiditätSchizophrenie / Sucht

prodromaleSymptome

Negativ-Symptome

Positiv-Symptome

sozialer Drift

Konsum(sozial

determiniert)

NL

Konsum(Selbst-

medikation)

NW

Psychose

Konsum(primär)

gemeinsame biologischeVulnerabilität für Schizophrenieund Missbrauch/Abhängigkeit ?

Komorbidität Schizophrenie / SuchtKonsequenzen für den Verlauf

kurzfristig subjektiv positive Effekte möglich

Angst, Depressivität, Spannung, Coping

Negativ-Symptome

Patienten mit Doppeldiagnose : Die neuen Chronischen ?

Schlechterer Verlauf mit Neigung zur Chronifizierung

mittel- bis langfristig:

Positiv-Symptome, Akut-Hospitalisationen, NL-Dosen,

teils Negativ-Symptome

Compliance, tardive Dyskinesien

Wohnverhältnisse, soziale Integration

Fremdaggressivität, Delinquenz, Suizidalität

Komorbidität Schizophrenie / SuchtTherapie

sequentiell ? parallel ? integriert ?

(möglichst lange) stationär /rehabilitativ ? (schwerpunktmäßig) ambulant ?

Abstinenz als Voraussetzung ? Abstinenz als Ziel ?

Psychiatrischer Krankenversorgung (stützend, fürsorglich)

und Suchttherapie (auf eigene Verantwortlichkeit aufbauend)

Notwendigkeit spezieller integrierter Behandlungsprogramme mit Elementen aus:

Komorbidität Schizophrenie / SuchtKonsequenzen für die Behandlung

langfristig angelegt (Verschränkung stationär / rehabilitativ / ambulant)

abstinenzorientiert (nicht abstinenzfordernd) aufsuchende Arbeit in interdisziplinären Teams soziotherapeutisch/rehabilitative Maßnahmen Anpassung der Interventionen an Motivationsstadium des

Patienten Drake et al 1998, 2004, 2008, Gouzoulis-Mayfrank 2007

Integrierte Behandlung von Patientenmit der Komorbidität Psychose und Sucht

intensive,

niederschwellige,

langfristig angelegte (18-24 Monate),

schwerpunktmäßig ambulante,

motivationsfördernde Programme:

niedrige drop out Raten

Akuthospitalisationen

Dauer stationärer Aufenthalte

graduell Ausmaß des Konsums

medizinische Komplikationen

soziale Komplikationen

Drake et al 1998, 2004, 2008, Gouzoulis-Mayfrank 2007

Integrierte Behandlung von Patientenmit der Komorbidität Psychose und Sucht

intensive,

niederschwellige,

langfristig angelegte (18-24 Monate),

schwerpunktmäßig ambulante, (cave !!: Untergruppe „Non-Responder“)

motivationsfördernde Programme:

niedrige drop out Raten

Akuthospitalisationen

Dauer stationärer Aufenthalte

graduell Ausmaß des Konsums

medizinische Komplikationen

soziale Komplikationen

Drake et al 1998, 2004, 2008, Gouzoulis-Mayfrank 2007

Komorbidität Psychose / SuchtElemente der integrierten Behandlung

Pharmakotherapie Motivationale Interventionen Psychoedukation

Alle erfolgreichen Programme bieten an:

Kognitiv-Behaviorale Therapie (CBT)

Die meisten erfolgreichen Programme bieten auch an:

Manche erfolgreiche Programme bieten schließlich an:

Familieninterventionen

Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen

Drake et al 1998, Drake & Mueser 2000, Gouzoulis-Mayfrank 2007








Was wirkt ?



Komorbidität Psychose / Sucht

Pharmakotherapie

• Kombination mit mood stabilizers

• Kombination mit Antidepressiva

• nach klinischen Gesichtspunkten aber: wenig Daten

• nach klinischen Gesichtspunkten aber: keine Daten

• Antipsychotika

• Rationale / begrenzte Datenlage für Vorteil atypischer Antipsychotika

• beste Evidenz für Clozapin, Risperidon Depot

• Kombination mit Suchttherapeutika

• keine Kontraindikation durch Psychose• beste Datenlage für Naltrexon

Ziele

1. Informationsvermittlung über Symptome und Behandlung von Psychosen

2. Informationsvermittlung über Wirkungen und gesund-heitliche Risiken durch Suchtmittel (Alkohol, Beruhigungsmittel und illegale Drogen)

3. Informationsvermittlung über Zusammenhänge zwischen Psychose und Suchterkrankungen

4. Steigerung der Abstinenzmotivation

5. Vermittlung von Alternativen zum Konsum und Hilfsmöglichkeiten → Steigerung der Abstinenzzuversicht

Psychoedukation für Patienten mit der


KomPAkt (Gouzoulis-Mayfrank 2003, 2007)

baut auf Psychoedukation für schizophrene Patienten auf

Ergänzungsmodul der Psychoedukation für schizophrene Patienten

geschlossene Gruppe von 6-8 Patienten

5 Einzelsitzungen á 60 Minuten, 1 x wöchentlich

Manualisierte Psychoedukative Trainingsprogramme

für Patienten mit der Komorbidität Psychose und Sucht

GOAL (Dámelio et al 2007)

integriert Psychoedukation für Psychose einschl. Psychoedukation für Familienangehörige

umfangreicheres Programm

Schwelle

V = biologische VulnerabilitätS = Stressoren, verschiedene psychische BelastungenD = Drogen (Cannabis, Amphetamine, Kokain, Halluzinogene, Ecstasy)

Psychose

normalerpsychischerZustandV V

V V

V

SD

SS

V

D V

D

S

V

D

Drogenwirkungen und Vulnerabilität für Psychosen

Aus dem KomPAkt Training …

Informationsvermittlung über Zusammenhänge zwischen Psychose und Suchterkrankungen

Gouzoulis-Mayfrank 2003

Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapie bei Komorbidität Psychose / Sucht

DDRP – Dual diagnosis relapse prevention therapyZiedonis & Trudeau 1997, Ziedonis & D´ Avanzo 1998

Individuelle und Gruppentherapiesitzungen

BTSAS – Behavioral Treatment of Substance Abuse in Schizophrenia Bellack & Gearon 1998 , Bennett et al 2001

CBT kombiniert mit Psychoedukation und MI

Ambulantes Gruppentherapieprogramm, Dauer 6 Monate, 2 x wöchentliche Sitzungen

KomPASs - Komorbidität Psychose und Abhängigkeit: Skills Training

Schnell & Gouzoulis-Mayfrank 2007

KomPASs-Training


Komorbidität Psychose / SuchtKognitive

Verhaltenstherapie

1. Modul, 2 Std: Psychoedukation

2. Modul, 6 Std: „Konsum, Psychose und Ich“

3. Modul, 4 Std: Anti-Craving / Anti-Stress Skills

4. Modul, 6 Std: Training sozialer Kompetenz

5. Modul, 3 Std: Umgang mit Krisen & Prävention

Gesamt, 21 Std.

- Identifikation potentieller Gefahrensituationen

- Identifikation dysfunktionaler Kognitionen - kognitive Umstrukturierung - Ressourcenaktivierung

Abgrenzung gegenüber VT-Gruppentherapien für Suchtpatienten ohne Komorbidität

Therapeutische Haltung: flexibler, stützender, weniger fordernd

Einleitend Psychoedukation bzgl. Interaktionen zwischen Konsum und Psychose

Fokus auf „gemeinsame Themen“

- Vermittlung / Einübung von Skills für Situationen und

Kognitionen, die hinsichtlich beider Störungen risikoreich sind

- Definition von Krisen als Gefahrensituationen für Psychose-

und/oder Suchtrückfall

KomPASs-Training

Komorbidität Psychose / SuchtVerhaltensthera

pie







Familieninterventionen Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen





Psychoedukativ, Kommunikationstraining

FIDD – Family intervention for dual disordersMueser & Fox 1998, 2002

GOAL – Gesund und ohne Abhängigkeit LebenD´ Amelio et al. 2007 (Psychoedukation im Familienformat)

Konsequenzen für die Therapie

breitere Implementierung integrierter Behandlungs-

programme in die Regelversorgung

Differenzierung / klinische Charakterisierung von

Untergruppen von Patienten mit Doppeldiagnosen

Entwicklung und Evaluation unterschiedlicher integrierter

Behandlungsprogramme für verschiedene Untergruppen

von Patienten mit Doppeldiagnosen

... noch zu tun ?

Komorbidität Psychose /Sucht

Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit !

E. Gouzoulis-Mayfrank

[email protected]

Effektivität ??

Psychoedukatives Training für Patienten mit der

Komorbidität Psychose und Sucht

N = 34Altersgipfel: 21-30 und 36-45gemischt ambulant + stationäram häufigsten: Cannabis, Alkohol, Polytoxikomanie

Drop-out Rate n =12 (35%)(Kriterium Besuch von nur 1 oder 2 von 5 Sitzungen)

Evaluation

Psycho-edukatives Training

Bewertung durchTeilnehmer

0

1

2.

3

0: gar nicht, 1: ein wenig2: überwiegend, 3: stark

neue

Inha

lte

inte

ress

ant

vers

tänd

lich

Konz

entra

tion

glau

bwür

dig

anwe

ndba

r

Bewertung (MW)

Korrekt beantwortete Inhaltsfragen

T1 T2 T3 T4 T5

Sitzungen

0

25

50

75

100

An

zah

l in

%

Ambivalence

4

6

8

10

12

14

16

18

20

T0 T5 T6

Taking Steps

8

12

16

20

24

28

32

36

40

T0 T5 T6

Recognition

7

14

21

28

35

T0 T5 T6

Sco

re

SOCRATES

(Veränderungs-motivation)

T0: vor erster Sitzung

T5: nach letzter Sitzung

T6: 3 Monate nach Training

Gouzoulis-Mayfrank 2007

KomPAkt

Komorbidität Psychose und Abhängigkeit: Psychoedukatives Training

Erweiterung um Opiate

zusätzliche Version als Einzeltherapie (Flexibilisierung)

Einbettung in ein umfassenderes ambulantes Behandlungsprogramm

Psychoedukatives Training für Patienten mit der


Weiterentwicklung:

Behandlungskonzept LVR-Klinik Köln


Schwerpunkt: ambulant in Institutsambulanz (IA)

langfristig angelegt abstinenzorientiert, keine Abstinenzforderung, keine

Forderung einer Abstinenzmotivation keine Voraussetzungen, niederschwellig Hausbesuche möglich Motivationale Elemente und Familieninterventionen in

Einzeltherapie Psychoedukation + CBT in der Gruppe Angehörigengruppe in Vorbereitung

Stationäre Behandlungsabschnitte

situationsabhängig geschützt oder offen

offene Schwerpunktstation

so lange wie nötig, (in der Regel) so kurz wie möglich aktuell abstinenzfordernd (Drogenscreenings!) für

Dauer des stat. Aufenthaltes Psychoedukation und Motivationsgruppe zur

Förderung der langfristigen Abstinenzmotivation Behandlungsverträge bei Entlassung (in der Regel) Angebot einer

ambulanten Behandlung in der IA Teilnahme an CBT-Gruppenangebot der IA möglich

Behandlungskonzept LVR-Klinik Köln


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