Komorbidität Traumafolgestörungen und...

© Ofill Echevarria, New York

Komorbidität Traumafolgestörungen und Sucht

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TRAUMA

"Potentielle oder reale Todesbedrohungen, ernsthafte

Verletzung oder eine Bedrohung der körperlichen

Unversehrtheit bei sich oder anderen, auf die mit

intensiver Furcht, Hilflosigkeit, oder Schrecken reagiert

wird"

(DSM-IV: American psychiatric Association)

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11 September 2001

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ICE-Katastrophe Eschede 1998

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Klassifikation von Traumen (1)

• Sexuelle und körperliche Misshandlungen in der Kindheit

• Kriminelle und familiäre Gewalt

• Vergewaltigungen

• Kriegserlebnisse

• Zivile Gewalterlebnisse (z.B. Geiselnahme)

• Folter und politischer Inhaftierung

Menschlich verursachte TraumenMenschlich verursachte Traumen ("man made disasters")

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• Naturkatastrophen

• Technische Katastrophen (z.B. Giftgaskatastrophen)

• Berufsbedingte Traumen (z.B. Militär, Polizei, Feuerwehr)

• Arbeitsunfälle

• Verkehrsunfälle

Katastrophen, berufsbedingte und Unfalltraumen

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Kurzdauernde traumatische Ereignisse Kurzdauernde traumatische Ereignisse (Typ I(Typ I--Traumen)Traumen)

•Naturkatastrophen

•Unfälle

•Technische Katastrophen

•Kriminelle Gewalttaten wie Überfälle, Schusswechsel

LLäängerdauernde, wiederholte Traumen ngerdauernde, wiederholte Traumen (Typ II(Typ II--Traumen)Traumen)

•Geiselhaft

•Folter

•Kriegsgefangenschaft

•Wiederholte sexuelle oder körperliche Gewalt, Kindesmissbrauch, Kindesmisshandlung

sowie wiederholte Vergewaltigungen

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Posttraumatische BelastungsstPosttraumatische Belastungsstöörungrung

PTBS PTBS -- PPostostttraumatische raumatische BBelastungselastungsssttöörungrung

PTSD PTSD -- PPost ost TTraumatic raumatic SStress tress DDisorderisorder

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Posttraumatische BelastungsstPosttraumatische Belastungsstöörungrung

"Vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen

Situationsfaktoren und den individuellen

Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von

Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so

eine dauerhafte Erschütterung des Selbst- und

Weltverständnisses bewirkt."

(Gottfried Fischer)

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DIAGNOSTISCHE KRITERIEN (1) ICD-10/DSM-IV

A. Die Betroffenen waren einem Ereignis von außergewöhnlicher

Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das

nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde.

B. Anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der Belastungdurch aufdringliche Nachhallerinnerungen (Flashbacks), lebendige Erinnerungen, Bilder, Gedanken, Wahrnehmungen (sog.Intrusionen),

Wiederkehrende belastenden Träume oder Albträume,

Handeln oder Fühlen, als ob das Ereignis wiederkehrt

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C. Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr in

Zusammenhang stehen, werden tatsächlich oder möglichst

vermieden.

DIAGNOSTISCHE KRITERIEN (2)

D. Teilweise oder vollständige Unfähigkeit, sich an einige wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern

und / oder

Anhaltende Symptome erhöhter Erregung wie:

a. Ein- und Durchschlafstörungen

b. Reizbarkeit oder Wutausbrüche

c. Konzentrationsschwierigkeiten

d. Hypervigilanz

e. erhöhte Schreckhaftigkeit

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WICHTIG!!

Es fehlt eine Zeitperspektive

Die traumatischen Ereignisse werden so

erlebt, als ob sie im

HIER UND JETZT

geschehen würden!

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Was heißt das?

Das charakteristischste Symptom der PTBS ist das ungewollte Wiedererleben von Aspekten des Traumas.

Die Betroffenen haben die gleichen sensorischen Eindrücke (z.B. Bilder, Geräusche, Geschmack, Körperempfindungen) und gefühlsmäßigen und körperlichen Reaktionen

wie während des Traumas!

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Häufigkeiten von verschieden Traumen und von PTBS

Art Traumahäufigkeit PTBS

Vergewaltigung 5,5 55,5

Sexuelle Belästigung 7,5 19,3

Krieg 3,2 38,8

Waffengewaltandrohung 12,9 17,2

Körperliche Gewalt 9,0 11,5

Unfälle 19,4 7,6

Zeuge (Unfälle, Gewalt) 25,0 7,0

Feuer / Naturkatastrophe 17,1 4,5

Misshandlung in der Kindheit 4,0 35,4

Vernachlässigung in der Kindheit 2,7 21,8

(Nach Kessler et al. 1995)

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I) Störungen der Regulation von Affekten und Impulsen

- Stimmungsschwankungen mit Unfähigkeit sich selbst zu beruhigen

- Verminderte Steuerungsfähigkeit von aggressiven Impulsen

- Autodestruktive Handlungen und Selbstverletzen

- Suizidalität

-Störungen der Sexualität

- Exzessives Risikoverhalten

KOMPLEXE TRAUMATISIERUNGKOMPLEXE TRAUMATISIERUNG(DESNOS = Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified“ )

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II) Störungen der Wahrnehmung oder des Bewusstseins

- Amnesien, Dissoziative Episoden und Depersonalisation

KOMPLEXE TRAUMATISIERUNGKOMPLEXE TRAUMATISIERUNG

III) Störungen der Selbstwahrnehmung

- Unzureichende Selbstfürsorge

- Gefühl, dauerhaft zerstört zu sein

- Schuld- und Schamgefühle

- Gefühl, isoliert und abgeschnitten von der Umwelt zu sein

- Bagatellisieren von gefährlichen Situationen

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IV) Störungen in der Beziehung zu anderen Menschen

- Unfähigkeit, zu vertrauen

- Reviktimisierungen

- Viktimisierung anderer Menschen

KOMPLEXE TRAUMATISIERUNG

VI) Veränderungen von Lebenseinstellungen

- Fehlende Zukunftsperspektive

- Verlust von persönlichen Grundüberzeugungen und Werten

V) Somatisierung

- Somatoforme Beschwerden

- Hypochondrische Ängste

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PTBS und Komorbidität

ca. 80 % aller Fälle

1. Depression

2. Angsterkrankungen

3. Suchterkrankungen

4. Somatisierungsstörung

5. Sexuelle Störungen

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Und was hat Trauma mit Sucht zu tun?

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Komorbidität von PTBS und Sucht bei Vietnam-

Veteranen: 64-84 % für alkoholbedingte St.(nach Escobar, 1983)

PTBS und Sucht (1)

Alkoholabhängigkeit ist die häufigste komorbide

Störung bei „traumatisierten“ Männern (sowohl

Kriegs- als auch Ziviltraumatisierte) Jacobsen, 2001

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PTBS und Sucht (2)

Bei Männern mit PTBS ist die

Wahrscheinlichkeit einer Alkoholabhängigkeit

ungefähr 2mal höher als bei Männern ohne

PTBS.(Helzer et al., 1987: 1,9 / Kessler et al., 1995: 2,1)

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PTBS und Sucht (3)

Bei Frauen mit PTBS ist die

Wahrscheinlichkeit einer

Alkoholabhängigkeit 2½ bis fast 3mal

höher als bei Frauen ohne PTBS.(Kessler et al., 1995: 2,5 / Helzer et al., 1987: 2,8)

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PTBS und Sucht (4)

Traumatische Erfahrungen in der Kindheit und

Jugend erhöhendas Risiko einer späteren

Abhängigkeitserkrankung um das Dreifache

bei schwerer sexueller Traumatisierung sogar um

den Faktor 5,7S. Kendler 2000

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Alkoholpatienten in Behandlung

(Langeland et al. 2004)

modifiziert nach Ingo Schäfer Zentrum für interdisziplinäre Suchtforschung (ZIS) der Universität Hamburg

N=155

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PTBS und Sucht (4)

Nach einer epidemiologischen Studie von Perkonigg (2000) lag

der Beginn einer Alkoholabhängigkeit (oder Missbrauch) in 55 %

der Fälle nach dem Beginn der PTBS

Die Suchterkrankung scheint in hohem Maße sekundär zu sein.

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Der Zusammenhang zwischen Suchtkrankheit und Traumatisierung ist evident.

PTBS und Sucht (5)

Selbstmedikation, um PTBS

Symptome unter Kontrolle zu

bringen?

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Traumatisierte Suchtpatienten

Personen mit sexuellen Gewalterfahrungen haben eine

signifikant höhere Anzahl von Vorbehandlungen (u.a.

Rehabilitationsbehandlungen) und im Rahmen der

aktuellen Suchtbehandlung nehmen ein breites Spektrum

zusätzlicher Interventionen signifikant häufiger in

Anspruch. (Schäfer et al. 2009).

3030


Insgesamt weisen Suchtkranke mit Traumatisierungen

höhere Behandlungskosten auf (Walker et al. 1999), die durch

adäquate Versorgungsmodelle effektiv gesenkt werden

können (Domino et al. 2005, Veysey & Clark 2004).

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▪ Mehr gravierende Symptome in jeder der beiden Störungen

▪ Meist komplex traumatisiert

▪ Sehr häufig bindungstraumatisiert, häufig dysfunktionale Beziehungen.

Deshalb auch die therapeutische Beziehungsgestaltung oft schwierig und

zerbrechlich

▪ Mehr somatische und psychische Komorbidität

▪ Mehr soziale Instabilität, Arbeitslosigkeit, Schulden, familiäre Konflikte,

etc.

▪ Mangel an Selbstfürsorge, Stabilisierung schwieriger

▪ Längere Therapiedauer

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88,6 % moderat bis extrem

CTQ Traumateam AHG Klinik DormagenAktuelle Untersuchung N= 70

(in Vorbereitung) Stand: Oktober 2012 Dr. (c) Laycen Chuey-Ferrer

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CTQ

34


CTQ

35



CTQ

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Welches Behandlungsmodell ist sinnvoll?

Traditionell/Sequentiell:

Entweder Suchtbehandlung oder Traumatherapie (bzw. damit keine von beiden).

Problem: Ansätze jeweils alleine nicht ausreichend, Klienten/-innen „fallen durchs

Netz“.

Parallel:

Behandlung beider Problembereiche gemeinsam durch Therapeuten, die auf jeweils

einen der Bereiche spezialisiert sind.

Problem: Aufwändige Koordination, Integration der unterschiedlichen

Ansätze muss von den Patienten oft selbst geleistet werden,...

Integrativ:

Sucht- und Traumabehandlung durch dieselben Therapeuten/-innen.

Problem: Erfordert „doppelte“ fachliche Kompetenz und Erweiterung der

jeweiligen therapeutischen Paradigmen nach Ingo Schäfer

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Behandlung

Behandlungsansätze, die Traumafolgestörungen berücksichtigen,

nehmen in der letzten Jahren zwar zu, allerdings werden zur

Behandlung dieser Patientengruppe im Bereich der stationären

Rehabilitation vorwiegend stabilisierende Verfahren eingesetzt

(Schäfer et al. 2011).

Nationale wie internationale Leitlinien empfehlen jedoch bei

Patienten mit PTBS eine traumafokussierte Behandlung, die im

Vergleich zu stabilisierenden Verfahren wesentlich höhere

Effektstärken erreicht.

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Äußere und innere Sicherheitschaffen

Die Ziele der IST

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Äußere Sicherheit herstellen:

• stabile Umgebungsfaktoren schaffen

• Täterkontakt berücksichtigen!

• berufliche Perspektive

• finanzielle Schwierigkeiten

• medizinische Probleme

• juristische Schwierigkeiten

…

Die Ziele der IST

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Innere Sicherheit schaffen:

• Wissen über die Krankheitsbilder und das Zustandekommen der Beschwerden erlangen

• Aufklärung über traumaassoziierte Symptome und ihre

Entstehung

• Ableitung des Störungsmodells, Charakteristika des

Traumagedächtnisses, Gefühl der an dauernden Bedrohung,

dysfunktionales Selbst- und Weltbild, Vermeidungsverhalten

• Den Pat. Sicherheit und Kontrolle während der Therapie

garantieren

Die Ziele der IST

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Innere Sicherheit schaffen:

durch traumaspezifische Stabilisierung:

•Distanzierung – Abstand zu den belastenden Erlebnissen gewinnen

•Selbstberuhigung

•Selbstfürsorge zeigen

•Entdeckung eigener Ressourcen – Stärken nutzen

•Suchtspezifische Skills

Festigung der Rückfallprophylaxe

Die Ziele der IST

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bei ausreichender Stabilisierung:

Behutsame Traumabearbeitung mit Integration und Neubewertung der traumatischen Inhalte

Abschließend:

Einleitung weiterer Hilfsmaßnahmen

Die Ziele der IST

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Empfehlungen für die Traumatherapie während der stationäre Entwöhnungsbehandlung

1. Aufnahme- und Vorbereitungsphase:

• Sucht- und ggf. Traumanamnese (nur wenn notwendig, aber noch keine tiefergehende Traumaexploration!)

• Ressourceexploration

• Aufbau therapeutische Beziehung, Sicherheit

• Testdiagnostik

• Überprüfung der Indikation für IST

• Exploration (weiterer) dysfunktionaler Verhaltensweisen

• Exploration Motivationale Schemata und Inkongruenzen

• Psychoedukation und Information (Trauma, Sucht)

• Weitere Traumaexploration (Anamnesetest), noch keine Traumalandkarte

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2. Stabilisierungsphase:

• Sicherheit (therap. Beziehung)

• Ressourcenarbeit

• Imaginationsübungen (z.B. Sicherer Ort, Tresorübung, Notfallkoffer)

• Achtsamkeit- und Wahrnehmungsübungen (z.B. DBT-Übungen)

• Elementen von PITT und Ego-State-Therapie

• Sucht- und Traumaspezifische Skills, (z.B. "Sicherheit finden“-Modulen)

• Individuelle Skillsliste (in der Patientenakte, bei Pflegepersonal)

• Traumalandkarte, "Suchtlandkarte", Ressourcelandkarte

• Rückfallprophylaxe

• Indikative Gruppen (z.B. Depressionsbewältigung, Familie, TEK, EDV, etc.)

• Überprüfung der Indikation für Traumabearbeitung

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Traumabearbeitung

Hohe Wirksamkeit durch RCT belegt

• Kognitive Verhaltenstherapie

• EMDR

Evtl. wirksam

• Hypno-/ Imaginative Therapie (PITT)• Hypnotherapeutische Methoden wie Ego States-Therapie• Mod. dynamische Psychotherapie (Horowitz, Butollo)

Erfolgversprechend:• Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy IRRT (Smucker)

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3. Traumabearbeitung

Meta-Analysen:

• Psychotherapie ist Medikamenten überlegen

• Traumaspezifische Therapie ist anderen Formen der

Psychotherapie überlegen

• EMDR und TF-VT sind am effektivsten

• Auch die Komorbidität bessert sich signifikant

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4. Integrationsphase:

• Weitere Stabilisierung

• Ressourcenarbeit

• Soziotherapeutische Maßnahmen, Planung der Nachsorge,

Adaption

• Rückfallprophylaxe

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…teils nein

…da die Patienten meist dankbar dafür sind, wenn Traumainhalteerkannt und vorsichtig thematisiert werden.

Umgang mit traumatisierten Suchtpatienten

Müssen wir/Sie diese Patienten wie „rohe Eier“ behandeln?

… teils ja

…da die Patienten eine hohe Sensibilität gegenüber Alltagsreizen aufweisen und diese „Trigger“ für traumatische Erinnerungen darstellen können.

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• Kein „Voyeurismus“! Nicht aktiv nach Details der belastenden Erlebnisse fragen!

• Die Pat. sollen auch nicht untereinander, z. B. in

Gruppentherapien über traumatische Erlebnisse sprechen

• Gefahr der Retraumatisierung, des Behandlungsabbruches

und des Rückfalls mit Suchtmitteln!

Umgang mit traumatisierten Suchtpatienten

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Wie können Sie Traumapatienten erkennen?

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Primary Care PTSD Screen (modifiziert)

Pat. _______________________ Datum_________________

Gab es in Ihrem Leben jemals ein oder mehr Ereignisse die so beängstigend, schrecklich

oder erschütternd waren, dass Sie im letzten Monat

(ohne Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenkonsum)...

1. Alpträume davon hatten oder daran gedacht haben, obwohl Sie es nicht wollten?

Ja Nein

2. Sich sehr bemüht haben nicht daran zu denken oder sich große Mühe gegeben haben,

um Situationen zu vermeiden, die Sie an diese Erlebnissen erinnerten?

Ja Nein

3. Ständig auf der Hut, wachsam oder leicht zu erschrecken waren?

Ja Nein

4. Sich wie abgestumpft oder taub gefühlt haben oder entfremdet von anderen

Menschen, Aktivitäten oder Ihrer Umgebung?Ja Nein © Copyright: National Center for Post-traumatic Stress Disorder, USA

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Literatur (Eine kleine Auswahl)

Boos, Anne: Traumatische Ereignisse bewältigen: Hilfen für Verhaltenstherapeuten und ihre Patienten. Verlag Hogrefe

Najavits, Lisa M., Schäfer, Ingo: Posttraumatische Belastungsstörung und Substanzmissbrauch: Das Therapieprogramm «Sicherheit finden». Verlag Hogrefe

Reddemann, Luise: Trauma: Folgen erkennen, überwinden und an ihnen wachsen. Verlag Trias

Reddemann, Luise: Imagination als heilsame Kraft. Zur Behandlung von Traumafolgen mit ressourcenorientierten Verfahren. Verlag Leben Lernen Klett-Cotta.

Reddemann, Luise: Eine Reise von 1000 Meilen beginnt mit dem ersten Schritt: Seelische Kräfte entwickeln und fördern. Verlag Herder HERDER Spektrum.

Sack, Martin: Schonende Traumatherapie: Ressourcenorientierte Behandlung von Traumafolgestörungen. Verlag Schattauer.

Spangenberg, Ellen: Dem Leben wieder trauen: Traumaheilung nach sexueller Gewalt. Verlag Patmos.

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Links (Eine kleine Auswahl)

www.degpt.de/ Deutschsprachige Gesellschaft für Psychotraumatologie

www.emdria.de Deutsche Fachgesellschaft für EMDR

www.trauma-und-sucht.de Therapieprogramm „Sicherheit finden“

www.ahg.de/Dormagen AHG Klinik Dormagen

[email protected]

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Vielen Dank

für Ihre Aufmerksamkeit!

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