KompetenzfeldKompetenzfeldTod und TrauerTod und Trauer

1. Semester Medizin 1. Semester Medizin Sommersemester 2005Sommersemester 2005

PD Dr. Michael LangenbachPD Dr. Michael LangenbachKlinik für Psychosomatik und PsychotherapieKlinik für Psychosomatik und Psychotherapie

Tod und Trauer in der KlinikVon ca. 900.000 jährlichen Todesfällen in Deutschland ereignet sich jeder zweite in einem Krankenhaus. Sterben ist ein prägender Teil der alltäglichen medizinischen Realität.

Trauer in der Medizin

In Krankenhaus und Arzt-praxis können sich zahlreiche Situationen ergeben, die einen Verlust zur Folge haben, der oft nicht auf den ersten Blick erkannt wird. Die daraus resultierende Trauerreaktion bleibt dann unverstanden und kann nicht angemessen begleitet werden.

Trauer in der MedizinBeispiel: Trauer des Sterbenden

Der sterbende Patient betrauert mit Fortschreiten seiner Krankheit den Verlust von

Kontrolle Unabhängigkeit Identität Hoffnung 

Familie und Freunden ArbeitsfähigkeitGeborgenheit Körperfunktionen sozialer Funktionen Perspektiven der vertrauten Umgebung Integrität

Trauer in der Medizin

Auch chronische Erkran-kungen führen häufig zu Situationen, die vom Patienten betrauert werden (z. B. Funktions-verluste).

Trauer in der Medizin

Daraus folgt:Ärztinnen und Ärzte sind in besonderem Maße mit Tod und Trauer anderer Menschen (Patienten, Angehörige) konfrontiert.

Trauer in der Klinik

Ärztin und Arzt sollten empathisch auf Verluste und Trauerreaktionen eingehen.

Tod und Trauer in der Medizin

Handlungsziel der Ärztinnen/ Ärzte ist es, „Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen sowie Leiden zu lindern und Sterbenden bis zum Tod beizustehen“ (BÄK 1998)

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Ärztliches Überbringen schlechter Ärztliches Überbringen schlechter NachrichtenNachrichten

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Beispiel: Die Beispiel: Die DiagnosemitteilungDiagnosemitteilung

• von griechisch διάγνωση - wörtlich die Durchforschung• Vorgang der Erkenntnisgewinnung durch die Zuordnung eines Phänomens oder einer Gruppe von Phänomenen zu einer Kategorie. Auch das Resultat einer solchen Klassifizierung bezeichnet man als Diagnose.• in der Medizin: Erkennung einer Krankheit oder Verletzung (Kategorie) aufgrund von Symptomen und / oder Zeichen (Phänomenen)• Anwendung bestimmter diagnostischer Methoden (z. B. klinische Untersuchung, Bildgebung wie Röntgenaufnahmen, Laborwerte)• Die Auswahl möglicher Diagnosen bezeichnet man als Differenzialdiagnose.• Durch das diagnostische Vorgehen wird eine Entscheidung über die adäquate Therapie begründet.• Die Diagnose entscheidet über die Prognose.

Was ist eine Diagnose?

Die "Gesamtdiagnose" enthält Untersuchung und Bewertung biologischer, psychischer und sozialer Anteile am Krankheitsgeschehen auch hinsichtlich ihrer ätiologischen Bedeutung, der differenzialdiagnostischen Zuordnung und der prognostischen Einschätzung.

Was ist eine Diagnose?

„(Die Wartephase auf das Transplantat) war extrem kurz. Und äh, Sie wissen, dass ich Christ bin und /äh/ ich hab das also wirklich als Geschenk Gottes betrachtet, also /äh/ die ganze Sache, die... Ich meine, ich hätte noch ein halbes Jahr zu leben gehabt nach Aussage halt der Ärzte und /äh/ den Prognosen.“

Diagnosemitteilung: Beispiel 1 Rückblick eines Patienten nach einer Lebertransplantation

In der Situation der Benachrichtigung, dass ein Transplantat für ihn da ist:„Und der ging..., ich war im Garten..., da ging das Telefon..., da wusste ich gleich, dass ist das. Weil kein anderer kannte die Handynummer außer Dr.* Ja, und dann waren die Knie Gummi. Da war der mutige Kerl..., nicht etwa vor Angst..., so, jetzt wird..., also..., ich war im Moment..., so muss ich da gesessen haben... Nach Hause und dann ging es los. Ich habe mich von allem verabschiedet. Meine Tannen noch mal..., und meine Bäume noch mal gestreichelt. Und habe gesagt: Tschüß, macht es gut, wenn ich nicht mehr wieder komme, dann....“

Diagnosemitteilung: Beispiel 2 Rückblick eines Patienten nach einer Lebertransplantation

In der Situation der Benachrichtigung, dass ein Transplantat für sie da ist:„wie der dann angerufen hat, dieser Dr.* = - ich war so erschrocken = eh, ich eh, ja und der sagte: ´ ja, wollen Sie nicht op- transplantiert werden?` ich sagte: ´ja sicher, aber ich bin momentan = `ich war total geschockt. ja? ich habe dann gesagt zu ihm: ´ ja, ich dachte nicht, dass das so schnell geht.` (lacht) und eh = der war dann auch also der hat das gar nicht verstanden scheinbar. aber ich habe einfach = das ist nicht wegen, wegen dieser Transplantation, aber ich habe ja eine endlose Angst vor Schmerzen. /eh/ eben diese Operation = und was dann anschließend ist und einfach die Angst vor diesen Schmerzen.“

Diagnosemitteilung: Beispiel 3 Rückblick einer Patientin nach Pankreas-Nierentransplantation

Die ärztliche Gesprächsführung verfolgt auch bei der Mitteilung einer bestimmten Diagnose noch ein weiteres Ziel:

Es wird angestrebt, die Bewältigungsfähigkeiten des Kranken aufzubauen. Dabei geht es nicht nur um den Aufbau, sondern um die faktische Bewältigung pathogener Einflüsse und die Absicherung einer erreichten Stabilisierung; sie kann die Einschaltung von Beziehungspersonen aus dem engeren Umfeld des Patienten verlangen (Faber u. Haarstrick 1994).

Diagnosemitteilung

The effects of cancer on the psyche are closely intertwined with the personality structure of the patient, and the manner in which his physician manages the medical and psychologic aspects of care.(Holland, J. F. u. E. Frei, 1973)

Prinzipien der Diagnosemitteilung:Das Beispiel Krebs

• Der Patient hat ein Recht auf die Mitteilung der Diagnose (Recht auf Selbstbestimmung). • Die Aufklärung über die Erkrankung ist kein einzelner Akt, sondern ein schrittweiser Prozess zwischen Patient und seinem behandelnden Arzt. • Häufig müssen entsprechende Gespräche mehrfachstattfinden.

Diagnosemitteilung:Das Beispiel Krebs

•Zunächst muss der Arzt erfahren, was der Patient über seine Erkrankung vermutet und auf dieser Grundlage das nachfolgende Gespräch führen. •Dabei sind Rückfragen immer möglich, und der Arzt darf nicht den Eindruck vermitteln, Fragen des Patienten auszuweichen (Therapiemöglichkeit, Verlauf, Nebenwirkung, Prognose). •Die Dauer des Gespräches richtet sich nach der affektiven Befindlichkeit des Patienten.

Diagnosemitteilung:Das Beispiel Krebs

• Diagnosemitteilung und ärztliche Aufklärung können in der Regel nicht innerhalb eines Gespräches geleistet werden.• Die Aufklärung muss sich an den Abwehr- und Verarbeitungsmöglichkeiten des Patienten orientieren („adaptive Verdrängung“).• Die Aufklärung muss in Bezug auf die Therapie - unabhängig vom Krankheitsstadium - dem "Prinzip Hoffnung" folgen.

Diagnosemitteilung:Das Beispiel Krebs

• Für die Aufklärung des Patienten muss sich e i n Arzt verantwortlich fühlen. • Die für den weiteren Behandlungsverlauf wichtige vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung beginnt damit, dass der für den Patienten verantwortliche Arzt diesem beim Aufklärungsgespräch und nachfolgenden notwendigen Gesprächen mit seiner Person ganz zur Verfügung steht.

Diagnosemitteilung:Das Beispiel Krebs

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PrinzipienPrinzipien der der DiagnosemitteilungDiagnosemitteilung

Gesprächsführung: 1. Beziehung aufbauen

1 Rahmen des Gespräches• Vertraulichkeit ermöglichen• Störungen vermeiden

2 Begrüßung3 Vorstellung4 Situierung5 Orientierung

Gesprächsführung: 2. Anliegen anhören

1 Gespräch offen beginnen2 Erzählen fördern

3 Aktiv zuhören – verbal unterstützen

• Offen fragen: „Wie kam das?“• Zum Weitersprechen ermutigen• Äußerungen wörtlich

wiederholen / paraphrasieren4 Verständnis sichern5 Beziehungsverhalten reflektieren

Gesprächsführung: 3. Emotionen zulassen

1 Emotionen beachten• verbal (z.B. Metaphern)• nonverbal (z.B. Gestik, Mimik)2 in die Situation des Patienten

einfühlen3 empathisch antworten4 emotionale Öffnung fördern5 eigene Emotionen als Indikator

nutzen

Ärztliche Begleitung vonÄrztliche Begleitung vonSchwerkranken und SterbendenSchwerkranken und Sterbenden

• Mitteilung schwerwiegender DiagnosenMitteilung schwerwiegender Diagnosen• Was hilft zu Tode Kranken, psychisch und sozial Was hilft zu Tode Kranken, psychisch und sozial

integriert zu bleiben?integriert zu bleiben?• Ärztliche Begleitung Sterbender Ärztliche Begleitung Sterbender

Trauer: Klinische Relevanz• In der Folge eines Verlusts treten häufig Krankheiten und

Komplikationen auf.• Der Verlust eines nahen Angehörigen bedeutet ein erhöhtes

Risiko für somatische und psychische Morbidität (Rosenzweig et al., 1997).

• Im Jahr nach dem Verlust des Ehepartners erfüllen 15 - 25% der Betroffenen die Kriterien einer „major depression“ (Turvey et al., 1999).

• 24-30 Monate nach Verlust: doppelt so hohe Rate an depressiven Störungen wie in Vergleichsgruppe ohne Verlust (Fraley & Shaver, 1999).