M. Ritter und M.-C. Rassweiler haben gleichbe-rechtigte Autorenschaften.

M. Ritter · M.-C. Rassweiler · M.S. MichelKlinik für Urologie, Universitätsmedizin Mannheim, Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Mannheim

Komplikationen bei der perkutanen Steinbehandlung

Seit der Entwicklung der perkutanen Nephrolithotomie (PCNL) als neue Operationsmethode zur Behand-lung von Nierensteinen haben sich die Indikation und Technik kontinu-ierlich weiterentwickelt [1, 23, 28]. Unabhängig von den Möglichkeiten der neuen Bildgebungen und tech-nischen Verbesserungen der Instru-mente ist die PCNL ein anspruchsvol-ler Eingriff, der eines erfahrenen Uro-logen bedarf, welcher die möglichen Komplikationen erkennt und Lö-sungsstrategien parat hat.

Die Patientenselektion, präoperative Vor-bereitungen und postoperatives Manage-ment müssen von einem erfahrenen Team begleitet werden, um sofort bei unerwar-teten Problemen und Komplikationen eingreifen zu können.

Im Folgenden werden zunächst die einzelnen wichtigen Schritte der PCNL gezeigt und anschließend die Komplika-tionen und Lösungsansätze herausgestellt werden.

Indikationen und Kontraindikationen

Laut den aktuellen EAU-Leitlinien 2013 („Eurpean Association of Urology“) ist eine PCNL bei Unterpolsteinen >10 mm eine Alternative zur Stoßwellentherapie oder Ureterorenoskopie. Bei Nierenstei-nen mit einem Durchmesser von >20 mm wird die Technik als erste Wahl empfoh-len. Für Nierensteine <20 mm im Nie-

renbecken, in der oberen oder mittleren Kelchgruppe, ist die ESWL die Methode der ersten Wahl [28].

Eine PCNL kann sowohl bei Risikopa-tienten mit Komorbiditäten als auch bei Kindern durchgeführt werden, auch wenn aufgrund anatomischer Besonderheiten, Steingröße, Konstitution des Patienten oder Alter, einzelne Operationsschritte anspruchsvoller sein können [11, 18, 23].

Die einzigen absoluten Kontraindikati-onen bestehen bei Patienten, welche eine therapeutische Vollantikoagulation benö-tigen oder eine angeborene Gerinnungs-störungen haben. Daher ist es besonders wichtig, den Patienten nach Blutungsnei-gungen auch im Hinblick auf die Familie zu befragen [6]. Außerdem darf der Ein-griff nicht durchgeführt werden, wenn ein unbehandelter Harnwegsinfekt besteht.

Präoperative Diagnostik

Es ist essentiell, dass eine detaillierte Anamnese des Patienten mit vorangegan-genen Operationen, Blutungsneigungen, erfolgten antibiotischen Therapien, Im-munsuppression oder anderen Risikofak-toren bezüglich Infektionen erstellt wird. Ebenso sollte eine geeignete Bildgebung zur Bestimmung der Steingröße sowie zur Darstellung des Hohlsystems vorlie-gen, um zum einen die Indikation zu ei-ner PCNL zu stellen und zum anderen die Punktion sicher planen zu können. Der Goldstandard ist dabei ein triphasisches Computertomogramm (CT), insbeson-dere bei Patienten mit anatomischen Be-

sonderheiten [28]. Außerdem sollten ei-ne präoperative Urinkultur sowie Labor-untersuchungen von Gerinnungsparame-tern und Elektrolyten angefertigt werden [6, 23].

Operationstechnik

Patientenvorbereitungen

Eine PCNL birgt ein hohes Risiko für in-fektiologische Komplikationen. Daher ist eine antibiotische Prophylaxe für alle Pa-tienten mit einer negativen Urinkultur empfohlen [28].

» Eine PCNL birgt ein hohes Risiko für infektiologische Komplikationen

Die Europäische Leitlinie empfiehlt eine kurzzeitige antibiotische Therapie für ein Keimspektrum von Enterobakterien, En-terokokken und Staphylokokken bezogen auf die lokalen bakteriellen Resistenzen. Bei Keimnachweis in der Urinkultur soll-te eine kalkulierte, resistenzgerechte anti-biotische Therapie durchgeführt werden [23]. Bei Patienten, die eine Antikoagula-tion benötigen, sollte interdisziplinär mit Internisten und Anästhesisten ein Regime zur risikoadaptierten Thromboseprophy-laxe festgelegt werden [10].

Urologe 2014 DOI 10.1007/s00120-014-3503-7© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

1Der Urologe 2014  | 

Leitthema

Lagerung

Die traditionelle Lagerung des Patienten für eine PCNL ist die Bauchlage [1]. Der Eingriff ist jedoch ebenso in Rückenla-ge durchführbar, was anästhesiologische Vorteile bei der Beatmung kardiopulmo-nal erkrankter Patienten bietet. Beide La-gerungstechniken bieten Vor- und Nach-teile. Um die jeweiligen Limitationen zu überwinden, sind ebenfalls Modifikatio-nen für besondere Indikationen beschrie-ben. In Bauchlage kann eine Punktion des posterioren Kelches ohne relevantes Risiko für Parenchymverletzungen, pe-ritoneale Perforationen oder Organver-letzungen durchgeführt werden. Außer-dem können in dieser Position multiple Zugangswege geschaffen werden. In Rü-ckenlage ist ebenfalls eine sichere Punk-tion möglich, wobei keine Überlegenheit gegenüber der Bauchlage gezeigt werden konnte. Allein die Operationszeit ist in Rückenlage kürzer, da keine Umlagerung notwendig ist [23].

Zugang zum Nierenbeckenkelchsystem

Die Punktion des Nierenbeckenkelchsys-tems und die Dilatation des Zugangsweges stellen die zwei schwierigsten Schritte der Operation dar. In Europa punktie-ren 90,1% aller Urologen das Nierenbe-ckenkelchsystem selbst, wobei 62% allei-nig unter Röntgenkontrolle punktieren, 10,1% mittels Ultraschall und nur 14,6% die ideale Kombination aus beiden Bild-gebungsverfahren anwenden. 10,8% aller Urologen verwenden andere Techniken wie CT-gesteuerte Punktionen, einen en-doskopisch kontrollierten Zugang oder Kombinationen aus diesen Techniken [6]. Standardgemäß sollte die Punktion durch den dorsalen Kelch des Unterpols der Nie-re transpapillär erfolgen. Dieser Punkti-onsweg reduziert das Blutungsrisiko und die Verletzung größerer Gefäße [28].

Bei der Punktion unter Röntgenkont-rolle wird meist die „Bull’s-eye-“ oder Tri-angulationstechnik verwendet, wozu ein C-Bogen-basiertes Bildgebungssystem notwendig ist. Neue Bildgebungssyste-me wie das UroDyna-CT bieten die Mög-lichkeit der schnellen Erstellung von drei-dimensionalen (3D-)Rekonstruktionen

und Schnittbildern was zur Planung und Durchführung einer exakten lasergesteu-erten Punktion genutzt werden kann [22]. Eine weitere neue Technik stellt die iPAD-assistierte Punktion dar, bei der mit Hil-fe computernavigierter virtueller Reali-tät präoperativ segmentierte umliegende Strukturen mit Hilfe der Kamera auf dem iPAD dargestellt werden und damit eben-falls sichere Punktionen ermöglicht wird [20].

Nach einer erfolgreichen Punktion gibt es verschiedene Methoden zur Dilatation des Zugangsweges. Zur Verfügung stehen hierzu die Alken-Dilatatoren aus Metall, Kunstoffdilatatoren mit einem Amplatz-Schaft und die Ballondilatation. Diese Systeme sind in den meisten Standardsi-tuationen gleichwertig und unterscheiden sich nicht hinsichtlich der Komplikations-raten [29].

Komplikationen

Die PCNL ist eine sichere und effiziente Therapieoption für große Nieren- und Ausgusssteine. Dennoch muss sich der Operateur über spezifische Komplikati-onen während und nach dem Eingriff be-wusst sein.

» Die PCNL ist eine sichere und effiziente Therapieoption für große Nieren- und Ausgusssteine

Die meisten Komplikationen treten wäh-rend der Punktion bzw. Dilatation des Punktionstraktes und der Steinentfernung auf [25]. Die Komplikationen der PCNL wurden anhand des Clavien-Scores ka-tegorisiert [7]. Schwere Komplikationen stellen dabei Blutungen, Nierenbecken-verletzungen, Urinextravasationen, Hy-drothorax, Organverletzungen, akute Pankreatitis, Fieber, Sepsis und der Tod dar [6, 27]. Obwohl die Clavien-Klassi-fikation für die Schwere der Komplikati-onen bei der PCNL eine hohe Aussage-kraft für die stationäre Aufenthaltsdauer zeigte, konnten bei kleineren Komplika-tionen keine weiter reichenden Aussagen getroffen werden [4, 13].

Organverletzungen

PleuraEin möglicherweise erforderlicher Zu-gangsweg bei Oberpolsteinen ist subkos-tal direkt unterhalb der 12. Rippe. Wenn dies nicht möglich ist, ist eine interkosta-le Punktion zwischen der 11. und 12. Rippe notwendig. Ein Zugangsweg oberhalb der 11. Rippe sollte aufgrund des hohen Risikos der Pleura- oder Lungenverletzungen ge-mieden werden. Die Inzidenz der Pleura-verletzungen mit Folgen wie Hydrotho-rax, Pneumothroax, Hämatothorax ist <0,5% bei einem Zugangsweg unterhalb der 12. Rippe, bei einem Zugang oberhalb der 12. Rippe ist sie 4,6% und oberhalb der 11. Rippe 24,6% [14, 16, 19]. Aufgrund des erhöhten Risikos der Pleuraverletzungen sollte postoperativ nach suprakostalen Zugangswegen ein Thoraxröntgen ange-fertigt werden [2]. Eine Pleuraverletzung mit Nachweis eines Pneumothorax erfor-dert die intraoperative Einlage einer Drai-nage. Hierbei konnte gezeigt werden, dass eine 8–12-F-Thoraxdrainage ausreichend ist und nicht zwingend eine Bülau-Tho-raxdrainage (32 F) eingelegt werden muss [2].

DarmKolonverletzungen sind eine sehr seltene Komplikation der perkutanen Nierens-teinentfernung, welche bei sehr lateralen Punktionen in <1% der Fälle auftritt [27]. Die Diagnose kann häufig erst am Ende der Prozedur bei der retrograden Dar-stellung der Nephrostomie gestellt wer-den wenn sich das Kolon kontrastiert. Ei-ne retroperitoneale Kolonverletzung soll-te konservativ durch Platzierung eines Ka-theters in das Kolon und der Blase sowie einer antibiotischen Therapie mit z. B. Pi-peracillin und Metronidazol zur Vermei-dung einer Peritonitis durch Stuhlaus-tritt behandelt werden. Nach einer Wo-che kann der Darm und das Nierenbe-cken über die Katheter mit Kontrastmit-tel dargestellt werden. Der Blasenkatheter kann bei unauffälligem Befund anschlie-ßend entfernt werden. Die Kolondraina-ge sollte nach 2 weiteren Tagen entfernt werden, wenn der Patient keine Infektion oder Zeichen einer Peritonitis zeigt [12]. Intraperitoneale Verletzungen bergen ein weitaus höheres Risiko für eine Peritonitis

2 |  Der Urologe 2014

Leitthema

oder Sepsis und sollten daher großzügig offen operativ exploriert werden [25].

Milz/LeberEine Verletzung von Milz oder Leber ist eine sehr seltene Komplikation der perku-tanen Nierenchirurgie. Die Inzidenz einer Milzverletzung beträgt 0,25% aller PCNL und 1,56% aller Patienten, welche eine Punktion oberhalb der 10. Rippe hatten. Diese Daten stammen aus einer Serie ei-ner einzelnen Institution [25]. Eine Milz-verletzung kann signifikanten Blutverlust zur Folge haben und evtl. zu einer Splen-ektomie führen. Eine Hautinzision und Punktion lateral der posterioren Axillarli-nie erhöht das Risiko der Milzverletzung. Der Verdacht auf eine Milzverletzung soll-te bei Patienten gestellt werden, welche ei-ne linksseitige PCNL hatten und postope-rative Hypotension entwickeln, besonders wenn es keinen Anhalt für einen signifi-kanten Blutverlust intra- oder postope-rativ mit Hämaturie gibt. Bei einem hä-modynamisch stabilen Patienten sollte ei-ne Ultraschalluntersuchung oder ein CT durchgeführt werden, um ggf. eine Ver-letzung zu diagnostizieren.

Symptome wie linkseitiger Oberbauch-schmerz können entweder direkt nach der Operation oder erst nach einigen Ta-gen auftreten. Es gibt Fallberichte, bei de-nen ein konservatives Management einer Milzverletzung erfolgreich war. Es han-delte sich um eine Punktion des Nieren-beckens direkt durch die Milz. Postopera-tiv wurde aufgrund intermittierender Blu-tungen aus der Nephrostomie und links-seitigen Flankenschmerzen ein CT ange-fertigt, welche die transsplenische Punkti-on zeigte. Die Nephrostomie wurde nach 2 Wochen unter Röntgenkontrolle ent-fernt und es zeigte sich keine perirenale Extravasation oder Blutung [5]. Wenn ein konservatives Management nicht erfolg-reich ist, sollte eine Laparotomie durch-geführt werden. Eine Splenektomie sollte aufgrund der Langzeitfolgen wenn mög-lich vermieden werden.

Leberverletzungen liegen in der Lite-ratur ebenfalls nur aus Fallberichten vor. In einem Fallbericht konnte gezeigt wer-den, dass eine konservative Therapie er-folgreich sein kann. Postoperativ entwi-ckelte der Patient Schmerzen im rechten Oberbauch sowie Hämaturie über die Ne-

phrostomie. In einem CT konnte gezeigt werden, dass die Nephrostomie durch das untere Ende des rechten Leberlappens verlief. Der Patient wurde kontinuierlich überwacht und antibiotisch für 2 Tage an-behandelt. Dann wurde die Nephrostomie unter Röntgenkontrolle aus dem Nieren-becken entfernt und Fibrinkleber durch die Nephrostomie eingebracht. Nach 5 Ta-gen wurde die Nephrostomie komplett

entfernt. Nach 3 Monaten zeigte das Kon-troll-CT kein Anhalt für ein Leberhäma-tom [8]. Die Verletzung parenchymatöser Organe kann durch die Verwendung des Ultraschalls bei der Punktion insbesonde-re in Verbindung mit einer Punktionshilfe quasi ausgeschlossen werden.

Zusammenfassung · Abstract

Urologe 2014 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00120-014-3503-7© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

M. Ritter · M.-C. Rassweiler · M.S. MichelKomplikationen bei der perkutanen Steinbehandlung

ZusammenfassungHintergrund. Die perkutane Nephrolitho-tomie stellt in der Behandlung größerer Nie-rensteine den Goldstandard der Therapie dar. Einzelne Schritte des Eingriffs können mit schwerwiegenden Komplikationen behaftet sein, deren Erkennung und Behandlung von größter Wichtigkeit bei der optimalen Patien-tenversorgung sind.Ziel der Arbeit. Es werden die wichtigsten Schritte des Eingriffs und mögliche Komplika-tionen sowie Strategien zur Erkennung und Behandlung derselben dargestellt.Material und Methoden. Die Arbeit berück-sichtigt Übersichtsarbeiten mit der Analyse großer Patientenkollektive und Darstellung einzelner, seltener Komplikationen mit Lö-sungswegen.Ergebnisse. Sorgfältige präoperative Diag-nostik und Indikationsstellung sind essentiell für die sichere Durchführung einer perkuta-nen Steintherapie. Die komplikationsträch-

tigsten Operationsschritte sind die Punktion des Nierenbeckenkelchsystems und die Di-latation des Zugangsweges. Die häufigste Komplikation stellen Blutungen dar, gefolgt von infektiologischen Problemen. Die Mög-lichkeit einer notfallmäßigen radiologischen interventionellen Versorgung ist ein wich-tiges Sicherheitsnetz zur Durchführung des Eingriffs und verhindert die operative Versor-gung von Blutungskomplikationen mit mög-lichem Organverlust in den meisten Fällen.Schlussfolgerungen. Die perkutane Neph-rolithotomie stellt in der Hand eines Experten eine sichere und effektive Steintherapie dar. Eine optimale Planung und exakte Punktion stellen die wichtigsten Eckpfeiler zur Vermei-dung schwerwiegender Komplikationen dar.

SchlüsselwörterKomplikationen · Endourologie · Blutungen · Infektionen · Nierenbeckenkelchsystem

Complications in percutaneous lithotomy

AbstractBackground. Percutaneous lithotomy is the gold standard in the treatment of large kid-ney stones. Several steps of the operation might cause severe complications. Safe pro-cedures depend on careful planning, accurate performance, recognition of problems and knowledge of how to handle them.Objectives. Relevant steps of percutaneous stone treatment with possible complications and their management are presented.Materials and methods. Current topics in percutaneous stone treatment taking in-to consideration the relevant literature are discussed. Furthermore, rare complications and strategies for safe management are pre-sented.Results. Careful planning and adequate pre-operative diagnostic workup are essential for

safe procedures. Puncture of the renal calyce-al system and tract dilation might lead to se-vere complications. Bleeding and infectious complications are the most common prob-lems. Availability of interventional radiology provides ideal emergency treatment in case of severe bleeding and helps to avoid surgical revision with high risk of organ loss.Conclusions. Percutaneous stone treatment is a safe and effective therapy in an experi-enced physician’s hands. Careful planning and accurate performance help to avoid se-vere complications.

KeywordsComplications · Endourology · Hemorrhage · Infection · Pelvicalyceal system

3Der Urologe 2014  | 

Blutungskomplikationen

Die Bluttransfusionsrate bei akuten Blu-tungskomplikationen nach einer PCNL rangieren von 0–23% [15, 21]. Um intra- und postoperative Blutungen zu vermei-den, ist es essentiell, die Medikation sowie die Gerinnungsparameter vor der Opera-tion zu überprüfen. Perforation des Nie-renbeckens, multiple Punktionen, prä-operative Anämie und ein unerfahrener

Operateur sind Faktoren, welche mit einer höheren Blutungs- und Transfusionsrate vergesellschaftet sind [21].

Intraoperative Blutungen können durch die Platzierung des Arbeitsschaf-tes komprimiert werden und im Nieren-becken vorhandene Koagel darüber aus-geräumt werden. Bei persistierender Blu-tung kann ein Ballonkatheter verwendet und im Punktionstrakt dilatiert werden. So kann eine Hämostase herbeigeführt

werden. Bei weiterhin bestehender Blu-tung sollte ein 24-F-Nephrostomiekathe-ter in das Nierenbecken platziert und ab-geklemmt werden, so dass das Nieren-becken austamponiert und die Blutung durch die Kompression gestoppt wird.

Es gibt eine Reihe lokal anwendbarer Hämostatika, welche Blutungen aus dem Punktionstrakt reduzieren sollen. Es wur-de z. B. TachoSil® (humaner Fibrinkleber) verwendet, um den Punktionstrakt zu verschließen. Urinextravasation und pe-rirenale Hämatome konnten dadurch si-gnifikant reduziert werden. Andere Stu-dien benutzten Spongostan®, Surgicel® oder Floseal® (Fibrin bzw. Kollagengranu-lat) zur Reduktion von Blutungen aus dem Punktionstrakt, wobei keine signifikanten Verbesserungen dargestellt werden konn-ten. Allerdings konnte der Schmerzmittel-verbrauch reduziert werden [24, 26].

Prinzipiell kann man das postoperati-ve Management in drei Eskalationskate-gorien klassifizieren:1. konservatives Management,2. endovaskuläre Interventionen (An-

gioembolisation),3. operative Intervention (Nephrekto-

mie).

Die meisten postoperativen Blutungen können konservativ behandelt werden.

D Es ist wichtig zu wissen, ob es sich um eine arterielle oder venöse Blutung handelt.

Venöse Blutungen können meist konser-vativ mittels Bettruhe, Gabe von kristal-loiden Infusionslösungen und ggf. Blut-produkten unter regelmäßiger Kontrol-le der Vital- und Laborparameter behan-delt werden. Wird der Patient hämodyna-misch instabil sollte sofort ein CT in Em-bolisationsbereitschaft durchgeführt wer-den.

Selektives Coiling einer Arterie ist ein effektives Verfahren zur Behandlung einer akuten Blutung (. Abb. 2). Daher ist es besonders wichtig, einen erfahrenen in-terventionellen Radiologen vor Ort zu ha-ben. Multiple Punktionen des Nierenbe-ckenkelchsystems und mehr als zwei ar-terielle Läsionen können das Risiko einer frustranen Angioembolisation deutlich erhöhen, was letztlich eine notfallmäßige

Abb. 1 8 Einliegende Drainage bei freier Flüssigkeit intraabdominell nach PCNL

Abb. 2 8 Interventionelle Versorgung eines Aneurysma spuriums nach PCNL

4 |  Der Urologe 2014

Leitthema

operative Nephrektomie bedingen kann [9, 21, 25].

Die häufigste Ursache postoperativer Blutungen insbesondere nach mehreren Tagen sind arteriovenöse (AV-)Fisteln, Pseudoaneurysmen oder Lazerationen renaler Segmentarterien [21].

Eine ernsthafte aber seltene Kompli-kation nach einem superselektiven Arte-rienverschluss ist die Migration des Coils in periphere Gefäße, die Lunge oder auch den Harntrakt. Es handelt sich hier um einzelne Fallberichte, wobei Bhageria et al. [3] nach 3 Monaten bereits einen Coil im Harntrakt entdeckten. Der Patient hatte sich mit einer akuten Kolik vorge-stellt. Der Coil ist im Rahmen der Kolik-diagnostik mit einer nativen CT-Untersu-chung gut zu detektieren.

Infektionen

Komplikationen durch Infektionen wer-den in bis zu 32,7% aller Fälle beschrie-ben. Meistens handelt es sich um posto-peratives Fieber. Es können jedoch sep-tische Verläufe mit lebensbedrohlichen Folgen auftreten [17, 23, 25]. Präoperativ sollte das Risikoprofil der Patienten eva-luiert werden. Patienten mit einem hö-heren Risiko eine postoperative Infekti-on zu entwickeln, sind Patienten mit ei-ner persistierenden positiven Urinkul-tur, einliegendem Katheter, Obstrukti-on, Immunsuppression, Niereninsuffizi-enz, Miktionsbeschwerden, Harnablei-tung, hohem Alter oder weiblichem Ge-schlecht [17]. Für jeden Patienten soll-te eine präoperative Urinkultur angelegt und bei Keimnachweis eine resistenzge-rechte antibiotische Therapie begonnen werden. Danach sollte zur Kontrolle des Therapierfolgs erneut eine Urinkultur an-gelegt werden [17]. Während der Operati-on sollte der Druck im Nierenkelchsystem so niedrig wie möglich gehalten werden. Dies kann durch Instrumente mit konti-nuierlicher Spülung oder einen Amplatz-Schaft erreicht werden [25, 28].

Bei postoperativem Fieber muss der Pa-tient einer schnellen Diagnostik mit kör-perlicher Untersuchung, Sonographie der Nieren und gegebenenfalls Schnittbildge-bung zugeführt werden, um eine Sepsis so schnell wie möglich zu diagnostizieren. Suffizienter Abfluss der Niere, kristalloi-

de Infusionen und ein Breitspektrumanti-biotikum sind essentielle Maßnahmen bei Verdacht auf eine Sepsis. Gegebenenfalls sollte eine Überwachung auf der Intensiv-station in Erwägung gezogen werden.

Postoperatives Fieber ohne Zeichen einer Sepsis tritt in bis zu 74% der Pati-enten auf und kann mit i.v.-Antibiotika-gabe während des stationären Aufent-halts und 5 Tage oraler Gabe nach Entlas-sung behandelt werden [17, 25]. Diese ho-he Zahl ist jedoch nach unserer Erfahrung bei einer adäquaten präoperativen Urin-diagnostik und entsprechender Antibio-tikatherapie oder Prophylaxe nicht mehr aktuell.

Fallbericht Extravasation

Eine weitere seltene Komplikation im Rahmen der PCNL ist eine ausgepräg-te intraabdominelle Extravasation von Spülflüssigkeit. Es handelte sich um einen Patienten mit einem 1,7 cm großen Kon-krement in einem Divertikel der unteren Kelchgruppe. Der Zugang zum Divertikel konnte nach zwei Punktionsversuchen problemlos erreicht und der Punktions-kanal dilatiert werden. Es zeigte sich kei-ne aktive Blutung und keine Parenchym oder Kelchverletzungen im Rahmen der Dilatation. Der Stein wurde mittels Laser-lithotripsie zerkleinert. Am Ende des Ein-griffs berichtete die Anästhesie von einer erschwerten Beatmung insbesondere der rechten Lunge, so dass der Beatmungs-druck erhöht werden musste. In der Kon-trastmitteldarstellung zeigte sich keine eindeutige Extravasation. Es wurde eine Nephrostomie eingelegt und der Patient in Rückenlage gebracht. Sonographisch konnte freie Flüssigkeit subhepatisch fest-gestellt werden, sodass eine Drainage ein-gelegt wurde, woraufhin die Beatmungs-situation verbessert werden konnte. Zur genaueren Diagnostik wurde ein CT durchgeführt (. Abb. 1, 2). Nach 2 Ta-gen konnte die Drainage bei wenig För-dermenge gezogen werden und der Pa-tient die Klinik beschwerdefrei verlassen.

Fazit für die Praxis

F  Die perkutane Steinbehandlung ist eine sehr effektive Therapieoption, 

welche in erfahrenen Händen kom-plikationsarm durchgeführt werden kann.

F  Eine gute präoperative Diagnostik und Vorbereitung ist essentiell, um eine leitliniengerechte Indikation für den Eingriff zu stellen.

F  Beim Auftreten von Komplikationen ist ein erfahrenes Team aus Pflegeper-sonal, interventionellen Radiologen und Anästhesisten unbezahlbar.

Korrespondenzadresse

PD Dr. M. RitterKlinik für Urologie, Universitätsmedizin Mann-heim, Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg,Theodor-Kutzer-Ufer 1–3, 68167 Mannheimmanuel.ritter@umm.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. Zwischen der Universitätsmedi-zin Mannheim und der Fa. Siemens besteht ein Koope-rationsvertrag zur Entwicklung des Eingriffstischs für das Uro Dyna-CT.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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6 |  Der Urologe 2014

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