Konsensus-StatementPOSTOPERATIVE SCHMERZTHERAPIEUniv.-Prof. Mag. pharm. Dr. Eckhard BEUBLERUniv.-Prof. Dr. Hans-Georg KRESSUniv.-Doz. Dr. Burkhard GUSTORFFUniv.-Prof. Dr. Wilfried ILIASUniv.-Doz. Dr. Rudolf LIKARUniv.-Prof. Dr. Andreas SANDNER-KIESLINGUniv.-Prof. Dr. Andreas SCHLAGEROA Dr. Helga SCHUCKALL

Ö S T E R R E I C H I S C H E S C H M E R Z G E S E L L S C H A F T SG

II

OA Dr. Helga SchuckallLeiterin der Schmerzambulanz am LKH Salzburg

Univ.-Prof. Dr. Hans-Georg KressLeiter der Klinischen Abteilung für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B am AKH Wien

Univ.-Prof. Mag. pharm.Dr. Eckhard BeublerInstitut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie der Karl-Franzens-Universität Graz

Univ.-Doz. Dr. Burkhard GustorffKlinische Abteilung für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B am AKH Wien

Univ.-Prof. Dr. Wilfried IliasLeiter der Abteilung für Anästhesie und Allgemeine Intensivmedizin des Krankenhauses der Barmherzigen Brüder Wien

Univ.-Doz. Dr. Rudolf LikarLeiter der Schmerzambulanz am LKH Klagenfurt

Univ.-Prof. Dr. Andreas Sandner-KieslingAbteilung für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin an der Karl Franzens Universität Graz

Univ.-Prof. Dr. Andreas Schlager Leiter der Schmerzambulanz am LKH Innsbruck

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1. Einleitung

In Österreichs Spitälern werdenpro Jahr rund eine Millionenoperative Eingriffe durchge-führt. Die Hauptsorge der Pa-tienten gilt dabei wohl nicht zuunrecht häufig dem Schmerz,denn Studien zufolge hat etwajeder dritte Operierte unter ver-meidbaren postoperativenSchmerzen zu leiden. EinigeUntersuchungen gehen von weithöheren Prozentsätzen aus.

1.1. Ursachen schmerz-medizinischer Defizite

Obwohl in den vergangenen Jah-ren in Österreich zweifellos posi-tive Entwicklungen in der post-operativen Schmerztherapie –so wie in der Schmerzmedizinund der Anwendung eines mul-timodalen Schmerzmanage-ments generell – zu verzeichnenwaren, muss kritisch festgestelltwerden, dass der postoperativeSchmerz häufig noch immer un-zureichend behandelt wird: Einschmerzmedizinisches Defizit,von dem in besonders hohemMaße Kinder und alte Menschenbetroffen sind.

Die Unterbehandlung des post-operativen Schmerzes ist zumeinen darin begründet, dass die-ser oft überhaupt nicht erfragt,dokumentiert und daher auchnicht wahrgenommen bzw. nichtausreichend ernst genommenwird. Häufig wird der Schmerzbloß als Erscheinung aufgefasst,„die von selbst wieder vergeht“. In vielen Krankenhäusern sinddarüber hinaus fehlende bzw.

mangelhaft umgesetzte Kon-zepte zur postoperativenSchmerztherapie leider immernoch zu beklagende Gründe fürdieses Defizit. Vielfach ist zumBeispiel die Hauptverantwor-tung für die Schmerztherapienicht klar geregelt - dies giltauch für die Kompetenzen, diean das Pflegepersonal delegiertwerden könnten.

1.2. Unterbehandelter postoperativer Schmerz: Ein ethisches,rechtliches,medizinisches und ökonomisches Problem

Postoperative Schmerzbehand-lung muss medizinischen, aberauch ethischen und ökonomi-schen Vorgaben gerecht wer-den. Diese sind:

u Un- oder unterbehandelterpostoperativer Schmerz istaus ethischer Sicht nicht to-lerierbar.

u Un- oder unterbehandelterpostoperativer Schmerzkann rechtliche Konsequen-zen haben: Der Anspruchauf bestmögliche Schmerz-therapie ist ein wichtiges Pa-tientenrecht; er wurde in derPatientencharta festgeschrie-ben, die von vielen österrei-chischen Bundesländernunterzeichnet wurde. DieserAnspruch findet sich etwaauch im Wiener Krankenan-staltengesetz.

Mit freundlicher Unterstützung von:

KONSENSUS-STATEMENT

LEITUNG

TEILNEHMER

KONSENSUS-STATEMENT IIISCHMERZ nachrichten

u Unbehandelter postoperativer Schmerzführt zu erhöhter Komorbidität und Out-come-Verschlechterung.

u Un- oder unterbehandelter postoperativerSchmerz trägt potenziell zur Schmerz-Chronifizierung bei: Der Schmerz kannunabhängig von seinem Auslöser weiterbestehen („Schmerzgedächtnis“) undzum „Selbstläufer“ werden. Besondersunter Kindern stellt diese Chronifizie-rung ein großes Problem dar: Hier ist dieAnnahme falsch, dass kindliche Schmer-zen wie Kopf- oder Bauchschmerzen„auswachsen“. Ein beträchtlicher Teil derbetroffenen Kleinen nimmt diese Leidenins Erwachsenenalter mit.

u Deshalb ist un- oder unterbehandelterpostoperativer Schmerz letztlich auch einökonomisches Problem. Denn Komorbi-dität und Outcome-Verschlechterung re-sultieren in längeren Spitalsaufenthal-ten, die das finanzielle System der Kran-kenanstalt sowie das gesamte Gesund-heitssystem unnötig belasten. Schmerz-Chronifizierung belastet darüber hinausdie gesamte Volkswirtschaft erheblich.

2. Anforderung an das postoperative Schmerzmanagement

2.1. Konzept der Schmerztherapie im Spital: Regelmäßige Schmerz-Erfassung und Dokumentation

Um das postoperative Schmerzmanagementnach den Standards der modernenSchmerzmedizin zu institutionalisieren, istzunächst eine wiederholte Schmerzerfass-ung erforderlich:

u Der Patient muss bereits unmittelbar imAufwachraum nach seinen Schmerzengefragt werden.

u Weiters ist er mindestens einmal im an-gemessenen Abstand nach der Analgeti-kagabe nochmals zu befragen.

u Generell sollte das Pflegepersonal min-destens dreimal täglich die Schmerzenerfassen und dokumentieren.

Es gibt vielfältige bewährte Methoden derErfassung der subjektiven Schmerzinten-sität. Dabei gilt der Grundsatz: Jede Erfass-ungsmethode ist besser als keine!

u Bewährt haben sich in erster Linie ver-bale Rating-Skalen (VRS), die eine Ab-stufung des subjektiv wahrgenommenenSchmerzes in „kein“, „mäßig“, „mittel-stark“, „stark“ und „stärkster vorstellba-rer“ vornehmen.

u Ist der Patient voll orientiert, kann aucheine numerische Rating-Skala (NRS) be-nutzt werden. Diese numerischen Ska-len sind entweder 11- oder 101-teilig (0-10 bzw. 0-100).

u Eine weitere gut eingeführte Methode istdie Visuelle Analogskala (VAS): ein 10-Zentimeter-Balken, dessen linkes Endefür „kein Schmerz“ und dessen rechtesEnde für „maximal vorstellbarerSchmerz“ steht.

u Für die Schmerzmessung bei Kindern eig-nen sich, abhängig vom Alter, besondereSkalen wie Smiley, Kuss oder Toddler.

Ziel aus schmerzmedizinischer Sicht musssein, die Schmerzerfassung neben derMessung von Körpertemperatur, Blutdruckoder Puls als weiteres Vitalzeichen in dieStandard-Dokumentation aufzunehmen.

2.2. Klare schmerztherapeutische Zuständigkeit (24-Stunden-Schmerzdienst)

Zu fordern ist neben dem Herstellen einerklaren organisatorischen Struktur und ei-ner Festlegung der Hauptverantwortlich-keit für das postoperative Schmerzmanage-ment auch die Etablierung von interdiszi-plinären Vierundzwanzig-Stunden-Schmerz-diensten, die für die Schmerztherapie aufder Station, in Abteilungen oder in der ge-samten Krankenanstalt verantwortlichsind.

u Für die Schmerzerfassung liegt dieHauptverantwortlichkeit beim Pflegeper-sonal. Je nach interner Vereinbarung sol-len und müssen auch der behandelndeArzt (Stationsarzt, Operateur oder Anäs-thesist) die Erfassung vornehmen. Prin-zipiell sollte dreimal täglich zu festgeleg-ten Zeiten und bei jeder Visite am Kran-kenbett routinemäßig nach Schmerzengefragt werden.

u Die Therapie postoperativer Schmerzenist Aufgabe und Verpflichtung jedes Arz-

SCHMERZMESSUNG

Visuelle Analogskala (VAS)

Numerische Ratingskala (NRS)

Beispiel für Smiley-Skala

A F J L M

kein Schmerz max. vorstellbarer Schmerz

10 20 30 400

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10kein Schmerz

Geben Sie bitte die Stärke der von Ihnen empfundenen Schmerzen an.

Geben Sie mit Hilfe des schwarzen Punktes die von Ihnen empfundene Schmerzstärke an.

60 70 80 90 100

max. vorstellbarer Schmerz

IV SCHMERZ nachrichten

tes. Nach dem Verursachungsprinzipliegt die Verantwortlichkeit primär beimOperateur, wobei jedoch entsprechendder intra- und perioperativen Arbeitstei-lung der Anästhesist die Schmerzthera-pie in vielen Fällen durchführen wird.Dies sollte mittels hausinternen Über-einkommen klar und eindeutig (schrift-lich) geregelt sein.

u Idealer Weise sollte zusätzlich zu denoben genannten Maßnahmen ein 24-Stunden-Schmerzdienst, der auch Pfle-gepersonen einschließen kann, fürschwierige Schmerzbehandlungen bzw.invasive Verfahren zur Verfügung ste-hen. Hier bieten sich Anästhesie-geführ-te Dienste an; aber auch interdisziplinä-re und interprofessionelle Lösungensind möglich.

3. Verfahren der postoperativen Schmerztherapie

Generell wird zwischen systemischen undregionalen Verfahren der Schmerztherapieunterschieden, wobei die systemischen Ver-fahren in enterale und parenterale Verfah-ren differenziert werden. Außerdem lässtsich die Schwestern-kontrollierte Analgesievon der Patienten-kontrollierten Analgesie(PCA) mit Schmerzpumpen unterscheiden.

3.1. Die Wahl des Applikations-weges zur postoperativen Schmerztherapie

Regionalverfahren weisen gegenüber syste-mischen Verfahren den Vorteil guter

Schmerzreduktion ohne Sedierung auf. Siehaben kaum systemische Nebenwirkungen,betreffen in der Regel nur das jeweiligeKörperareal, erlauben eine frühere passiveund aktive schmerzarme Mobilisation, undbeeinträchtigen die Atmung nicht. Sie ha-ben darüber hinaus einen günstigen Ein-fluss auf Durchblutung, Thromboseneigungund Hospitalisations-Dauer. Nachteile sind Infektions- und Blutungsri-siko, hoher technischer Aufwand, sowie dienotwendige regelmäßige Überwachung zurrechtzeitigen Erkennung von Komplikatio-nen.Für bestimmte Eingriffe kommt in der post-operativen Phase auch die intraartikuläreSchmerztherapie in Frage, bei der Lokalan-ästhetika mit oder ohne Opioidzusatz ver-wendet werden. Hingegen sind TTS (trans-dermale therapeutische Systeme) mit Fen-

Schmerztherapieverfahren

Kontraindikationen Hauptvorteile Hauptnachteile

Systemisch- Oral Schmerzen nach Abdominaleingriff, Nicht-invasiv Aktives Schlucken notwendig, enteral kleinen, wenig Schluckstörungen, lange Anschlagszeit, unsichere

schmerzhaften notwendige, Resorption, schlechte extraabdominellen Nahrungskarenz Steuerbarkeit Operationen Übelkeit, Erbrechen

Rektal Bei Kindern, Rektale und Auch beim Verzögerter Wirkeintritt;kleine Eingriffe, Colon-Eingriffe Bewusstlosen unkalkulierbare ResorptionSchluckstörungen möglich; nicht invasiv

Systemisch- Subkutan Bei schwachen bis Starke Schmerzen, Minimalinvasiv, auch Verzögerter Wirkeintritt – parenteral mittelstarken zentralisierter Patient, vom Pflegepersonal v.a. beim schockierten und

Schmerzen unterkühlter Patient durchführbar zentralisierten Patienten

Intra- Kritisch, da Starke Schmerzen, Minimalinvasiv, auch Verzögerter Wirkeintritt – v.a.muskulär* schmerzhaft! zentralisierter Patient, vom Pflegepersonal beim schockierten und

schockierter Patient, Kind, durchführbar zentralisierten Patienten massive Gerinnungsstörung

Intravenös Alle Schmerzen, vor Mangelndes Monitoring Immer möglich, Intravenöser Zugang nötig,allem starke bei starken Opioiden schnellster bei Opioiden ÜberwachungSchmerzen Wirkeintritt, gute oder PCA notwendig, Gefahr der

Titrierbarkeit Überdosierung

Lokal- Lokal Kleiner chirurgischer Allergie und ausgeprägte Kontinuierliche gute Invasiv und technisch aufwändiganästhesie/ Eingriff, regionale Gerinnungsstörung, Analgesie, mitPeriphere Nervenversorgung lokale Infektion Katheter lang Nerven- anhaltende konti-blockade nuierliche Wirkung

Leitungs- Regional Geeignetes OP-Gebiet Ablehnung durch den Kontinuierliche lang- Invasives und technischanalgesie mit (v.a. Extremitäten, Patienten, lokale oder andauernde regionale aufwändiges Verfahren, nicht

Katheter Abdominal-, systemische Infektion, Therapie, segmental einsetzbar bei ausgeprägten(z.B. als Thorakaleingriffe) ausgeprägte Gerinnungs- begrenzte Ausbrei- Gerinnungsstörungen undPeridural- störung, mangelnde Post- tung; Gute motorische Infektionen in Nähe deranästhesie OP-Überwachung und sensorische prospektiven PunktionsstellePDA) Blockade

Verfahren Indikationen

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KONSENSUS-STATEMENT

* obsoletes Verfahren!

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SCHMERZ nachrichten V

tanyl und Buprenorphin in der postoperati-ven Schmerztherapie ungeeignet, da sieschlecht steuerbar sind, erst nach Tagen ih-ren vollen Wirkspiegel erreichen und eineerhebliche Überdosierungsgefahr besteht.Sie sind nur zur Fortsetzung einer präope-rativen Dauertherapie mit starken Opioidengeeignet.

3.2. Analgesieverfahren zum stationären vs. ambulanten Einsatz

u Im Krankenhaus werden nach kleinen,wenig schmerzhaften Eingriffen Nicht-Opioide nach Bedarf in standardisiertenEinzeldosen mit Tagesobergrenze verab-reicht. Bei mittleren und großen Eingrif-fen und mittelstarken bis starkenSchmerzen werden sie nach festem Do-sierungs-Schema unter Beachtung derTageshöchstdosis verordnet.

u Opioide werden nach Bedarf zusätzlichzur Nicht-Opioid-Basisanalgesie – idea-ler Weise als PCA oder epidurale PCA(EPCA) – in standardisierten Dosierun-gen verordnet. Das schwache Opioid Tra-madol kann auch kontinuierlich überPerfusor oder Infusionstropfenzähler un-ter Beachtung der Tageshöchstdosis ab-gegeben werden.

u In der ambulanten Therapie empfiehltsich bei kleinen und wenig schmerzhaf-ten Eingriffen die regelmäßige orale oderrektale Gabe von Nicht-Opioiden mitstandardisierter Dosierung. Bei mittel-starken bis starken Schmerzen ist die zu-sätzliche Bedarfsmedikation mit schwa-chen Opioiden wie Tramadol (Antieme-tika-Prophylaxe beachten!) in vorge-schriebenen Einzeldosen bis zur Tages-höchstdosis meist unumgänglich.

3.3. Sicherheit, Praktikabilität,Ökonomie

Bei der Auswahl postoperativer Schmerz-behandlungsverfahren müssen Indikatio-nen und Kontraindikationen beachtet wer-den, doch bieten sich in den meisten Fällenmehrere unterschiedliche Verfahren alsmögliche Optionen an. Hier werden dannSicherheits-, Praktikabilitäts- sowie Ökono-mie-Überlegungen die Auswahl des geeig-neten Verfahrens mitbestimmen.

Bezüglich Sicherheit, Praktikabilität undÖkonomie lassen sich die Behandlungsver-fahren entsprechend der nachfolgenden ab-nehmenden Reihung gliedern:

Sicherheit

1. Oral/rektal2. Nicht-Opioid-Infusion 3. Kombinations-Infusion Nicht-Opioid +

Tramadol4. Intravenöse Opioid-PCA5. Kontinuierliche regionale Leitungs-

blockade (Katheter)6. Subkutane/intramuskuläre Applikation

bei Bedarf7. Rückenmarksnahe Regionalanalgesie8. Kontinuierliche Infusion starker

Opioide

Praktikabilität

1. Oral2. Rektal3. Nicht-Opioid-Infusion4. Kombinations-Infusion Nicht-Opioid +

Tramadol5. Intravenöse PCA6. Subkutane/intramuskuläre Applikation

bei Bedarf 7. Rückenmarksnahe Regionalanalgesie8. Kontinuierliche regionale Leitungs-

blockade9. Kontinuierliche Infusion starker

Opioide

Ökonomie

1. Oral2. Rektal3. Subkutane / intramuskuläre Applika-

tion bei Bedarf 4. Kombinations-Infusion Metamizol +

Tramadol5. Intravenöse PCA6. Intravenöse Gabe von NSAR/

Paracetamol7. Kontinuierliche regionale Leitungs-

blockade8. Rückenmarksnahe Regionalanalgesie

4. Substanzen in der postoperativen Schmerztherapie

Die zur Verfügung stehenden Substanzenin der postoperativen Schmerztherapie sind:

u Lokalanästhetika

u Nichtsaure, antipyretische Analgetika:Paracetamol, Metamizol

u Klassische NSAR

u Cox-2-Inhibitoren

u Schwache Opioide

u Starke Opioide

Lokalanästhetika

Die Einsatzmöglichkeiten von Lokal- undRegionalanästhesieverfahren zur postope-rativen Schmerzbehandlung reichen vonder einfachen Wundinfiltration bis zur kon-tinuierlichen Applikation über Dauerkathe-ter. Beide Verfahren werden meist bereitswährend der Operation begonnen. Die amhäufigsten verwendeten Lokalanästhetikabei dieser Indikation sind Bupivacain undin jüngster Zeit die neueren Substanzen Ro-pivacain und Levobupivacain, die bei ähn-lichen Wirkungen weniger kardiovaskuläreToxizität aufweisen sollen. Beide sind Lo-kalanästhetika vom Säureamid-Typ und lei-ten sich vom Lidocain ab.

Wundinfiltration mit diesen Lokalanästhe-tika sorgt für etwa 4-6stündige Schmerz-freiheit. Auf Vasokonstriktorzusätze wirdzugunsten der Wundheilung verzichtet.

Nicht-saure antipyretische Analgetika

Paracetamol

Wirkung: Paracetamol wirkt gut schmerz-stillend und fiebersenkend. Es gilt zur Zeitals das sicherste Nicht-Opioid-Analgetikummit einem sehr guten Risiko-Nutzen-Profil.Die Indikationen für Paracetamol sindleichte bis mittelstarke Schmerzen und dieFiebersenkung. In ausreichender Dosie-rung (4x1000 mg bei Erwachsenen) ist dieWirksamkeit für die meisten Indikationenähnlich wie für NSAR einzuschätzen. FürParacetamol wird ein vorwiegend zentra-ler Wirkort postuliert.

Der Wirkungsmechanismus ist bis heutenicht eindeutig geklärt. Der vorwiegendzentrale Wirkungsmechanismus erklärteinerseits die geringe entzündungshem-mende Wirkung. Andererseits zeigt Para-cetamol im Gegensatz zu den meisten NSARkeine negative Beeinflussung des Magen-Darm-Trakts, der Niere oder der Blutgerin-nung. Deshalb gilt Paracetamol auch beiVorliegen einer Nierenschädigung als Mittelder 1. Wahl für die Kurzzeittherapie.

Paracetamol iv: Für die intravenöse Ap-plikation stand in einigen Ländern die lös-liche Vorstufe Propacetamol zur Verfügung.Dieses wird im Körper rasch im Verhältnis2:1 zu Paracetamol metabolisiert. Seit kur-

KONSENSUS-STATEMENT

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zer Zeit ist in den deutschsprachigen Län-dern auch eine intravenöse Form von Para-cetamol erhältlich. Diese Applikationsformzeichnet sich durch ein rasches Anflutender Wirksubstanz im ZNS aus. Im Vergleichzur oralen Applikationsform konnte einedeutlich schnellere und stärkere Wirkungnachgewiesen werden, im Gegensatz zuroralen Form besteht bis zu einer Dosis von2000 mg eine lineare Dosis-Wirkungs-beziehung.

Diese Formulierung ist derzeit zugelassenfür die Behandlung von mittelstarkenSchmerzen, insbesondere postoperativ. InKombination mit Opioiden ist die Anwen-dung auch bei starken Schmerzen sinnvoll.Ein signifikanter Opioid-einsparender Effektkonnte in mehreren Studien belegt werden.

Nebenwirkungen: In normaler Dosierung,fallweise verabreicht, ist Paracetamol gutverträglich. Ab Tagesdosen von über 100mg/kg sind massive Leberschäden zu er-warten, da es zur vermehrten Bildung desMetaboliten N-Acetyl-Benzochinoniminkommt, der Leberzellnekrosen bis zum Le-berkoma verursachen kann. Ein wesent-licher Aspekt für die Sicherheit von Para-cetamol ist daher die richtige Dosierung(Tageshöchstdosis 4 Gramm beim gesun-den Erwachsenen). Diese muss bei Kindernkörpergewichtsadaptiert erfolgen und solltenach einer Aufsättigungsdosis von 20 bismaximal 40 mg/kg mit Einzeldosen von 10bis 15 mg/kg für die orale und intravenöseApplikationsform 60mg/kg Tagesdosisnicht übersteigen.

Kombinationen: Paracetamol verstärkt dieWirkung von Opioiden. Eine Kombinationmit einem entzündungshemmenden Arz-neimittel (NSAR) ist sinnvoll und in be-stimmten Fällen notwendig.

Metamizol

Wirkung: Metamizol wirkt gut analgetischund antipyretisch, hat nur schwache anti-phlogistische Eigenschaften, wird aber vorallem wegen seiner spasmolytischen Wir-kung geschätzt. Auch für Metamizol ist dergenaue Wirkungsmechanismus unbekannt.Ähnlich wie Paracetamol hemmt Metamizoldie Erregungsübertragung im nozizeptivenSystem. Metamizol ist gut wasserlöslichund daher injizierbar. Die Applikation hatvorsichtig und langsam zu erfolgen, dasonst ein plötzlicher Blutdruckabfall zu ei-nem unter Umständen lebensbedrohlichverlaufenden Schockzustand führen kann.Eine vernünftige Applikationsweise ist die

intravenöse Kurzinfusion über 15 bis 30 Mi-nuten. Metamizol ist vor allem bei kolikar-tigen Schmerzen indiziert.

Nebenwirkungen: In sehr seltenen Fällenkann Metamizol zu Agranulozytose führen.Diese ist aber nach Absetzen von Metami-zol rasch reversibel. Nach oraler Gabe sindanaphylaktoide Reaktionen äußerst selten.Ansonsten ist Metamizol allgemein und vorallem gastrointestinal gut verträglich unddaher als Nicht-Opioid-Analgetikum sehrgeschätzt.

Kombinationen: Metamizol verstärkt dieWirkung von Opioiden. Eine Kombinationmit einem entzündungshemmenden Arz-neimittel (NSAR) ist sinnvoll und in be-stimmten Fällen notwendig.

Saure antiphlogistische,antipyretische Analgetika (NSAR)

Postoperativ werden diese Substanzenzuerst parenteral und später peroral verab-reicht. Es soll dabei aber nicht übersehenwerden, dass die Nebenwirkungsrate gera-de bei diesen Substanzen extrem hoch istund daher bei der Anwendung dieser Prä-parate eine besondere Vorsicht geboten ist.

Die Empfehlung lautet daher: NSAR sollenim normalen Dosisbereich verwendet wer-den. Wenn dieser aber keine ausreichendeSchmerzlinderung liefert, müssen andereArzneimittel zusätzlich eingesetzt werden.Es ist oft außerordentlich sinnvoll, NSAR,die zur Entzündungshemmung unentbehr-lich sind, mit mittelstarken Opioiden bzw.mit starken Opioiden zu kombinieren, umauch eine perfekte Schmerzfreiheit zu er-reichen. Vernünftig ist es bei diesem Vor-gehen, Arzneistoffe bzw. Arzneiformengleicher Wirkungsdauer zu verwenden.

Wirkungen: NSAR sind analgetisch, antipy-retisch und antiphlogistisch wirksam. Für al-le drei Wirkungen wird als wichtigster Wir-kungsmechanismus die Hemmung der Cy-clooxygenase und in der Folge eine vermin-derte Prostaglandinbildung verantwortlichgemacht. Die Prostaglandine, vor allem Pro-staglandin E2, sensibilisieren die Nozizepto-ren im geschädigten Gewebe, ohne selbstSchmerz auszulösen. Eine Blockade der Pro-staglandinsynthese führt zu einer periphe-ren und zentralen Schmerzhemmung.

Seit man weiß, dass es für die Cyclooxygena-se zwei Isoenzyme gibt, die Cyclooxygenase1 (COX-1) und die Cyclooxygenase 2 (COX-

SCHMERZ nachrichtenKONSENSUS-STATEMENT

Paracetamol A 1000-2000 mg 3-4 4000 mg*

Metamizol A (B) 1000-2000 mg 3-4 4000 mg*

Arylessigsäuren

Diclofenac B 50-100 mg 3-4 150mg-200 mg

Arylpropionsäuren

Dexibuprofen B 200-400 mg 3-4 1200 mg

Ibuprofen B 400–600 mg 3-4 2400 mg

Naproxen B 250-500 mg 2-3 1000 mg

Ketoprofen B 50-100 mg 2-3 200 mg

Anthranilsäuren

Mefenaminsäure B 250-500 mg 3-4 1000 mg

Heterozyklische Ketoenolsäuren

Lornoxicam B 8 mg 2 16 mg

Meloxicam B 7,5-15 mg 1 15 mg

Piroxicam B 20-40 mg 1 20 (40 mg)

Tenoxicam B 20 mg 1 20 (40) mg

Phenylbutazon B 100 mg – 200 mg 2-4 400 mg

Selektive COX-2-Hemmer

Celecoxib B 100-200 mg 2 400 mg

Rofecoxib B 12,5 –25, max. 50 mg 1-2 50 mg

Parecoxib B 20-40 mg 2-4 80 mg

Charakterisierung der Einzelsubstanzen

Tageshöchstdosis/TagWirkungSubstanz Einzeldosis Dosen pro Tag

A) wirkt analgetisch und antipyretisch; B) wirkt analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch* weicht von Austria Codex ab.

SCHMERZ nachrichten

2), wird dieser Beobachtung eine besondereBedeutung beigemessen. Die „alten“ NSARhemmen die COX-1 und die COX-2. Man er-wartet, dass selektive COX- 2-Inhibitoren beiguter analgetisch-antiphlogistischer Wirkungweniger Nebenwirkungen aufweisen als un-selektive Cyclooxygenase-Hemmer.

Nebenwirkungen: Die wichtigsten Neben-wirkungen der NSAR sind Schädigungenim Magen-Darm-Trakt (Blutungen, Erosio-nen, Ulcera) und Schädigungen der Nieren.Letzteres vor allem bei postoperativer Hy-povolämie. Bei bereits geschädigter Niereist postoperativ nach Möglichkeit auf dieGabe von NSAR zugunsten von Paracetamoloder Metamizol zu verzichten.

Diclofenac weist eine hohe Eiweißbindungauf und wird schnell metabolisiert. Die Plas-mahalbwertszeit liegt bei 1,5 Stunden, dieAusscheidung erfolgt renal und biliär. DieNebenwirkungen betreffen vor allem denVerdauungstrakt, Niere und Leber, sowiedas Zentralnervensystem. Diclofenac stehtauch mit der relaxierenden Substanz Or-phenadrin als Mischinfusion zur Verfügung.

Lornoxicam besitzt ebenfalls eine kurzePlasma-Halbwertszeit, hat eine lange Wirk-dauer, und kann täglich appliziert werden.Es ist postoperativ als intravenöse und ora-le Gabe sehr gut als NSAR eignet.

Weitere postoperativ verwendbare NSARsind:• Dexibuprofen• Ibuprofen• Ketoprofen• Naproxen

Selektive COX-2-Inhibitoren

Die selektiven COX-2-Hemmer Celecoxib,Rofecoxib und Parecoxib müssen defini-tionsgemäß der Arzneimittelgruppe derNSAR zugeordnet werden, da sie keine Ste-roide sind und entzündungshemmend wir-ken. Die selektiven COX-2-Inhibitoren wer-den als Coxibe bezeichnet, wobei das keingemeinsames Strukturmerkmal, sonderneine gemeinsame Eigenschaft bedeutet. Ce-lecoxib, Rofecoxib und Paracoxib sind Diar-ryl-substituierte Heterozyklen. Die Coxibezeigen in kontrollierten Studien ein verbes-sertes gastrointestinales Sicherheitsprofilim Vergleich zu den konventionellen NSARund haben für die postoperative Schmerz-behandlung den Vorteil, dass die Plättchen-aggregation nicht beeinflusst wird.

Celecoxib ist ein Diaryl-substituiertes Py-razolderivat mit dem Merkmal eines Sulfo-

namids. Es hemmt die humane rekombi-nante COX-2 bzw. COX-1 mit halbmaxima-len Konzentrationen (IC50) von 40 nmol proLiter bzw. 15 µmol pro Liter, d.h. die COX-2etwa 375-mal potenter als die COX-1.

Rofecoxib ist ein Diaryl-substituiertes Fur-anonderivat. In Zellkulturen, die die huma-ne COX-1 und COX-2 exprimieren, hemmteRofecoxib die rekombinante COX-2 etwa800 mal potenter als die COX-1. Die emp-fohlene Initialdosis für Erwachsene ist 25mg zweimal täglich, und kann bis zur Ta-geshöchstdosis von zweimal 50 mg gestei-gert werden. In klinischen Studien wurdenauch höhere Dosen eingesetzt.

Parecoxib, eine Prodrug von Valdecoxib, istein injizierbarer COX-2-Hemmer. DieHauptindikation für Parecoxib ist die pa-renterale, postoperative Schmerzbehand-lung mit dem Vorteil, dass die Plättchenag-gregation nicht beeinflusst wird. KlinischeErfahrungen liegen für zahnchirurgischeOperationen, orthopädische und gynäkolo-gische Operationen, sowie nach koronarenBypass-Operationen vor. Die Dosis sollte 40mg betragen, Nachdosierungen bis 80 mgTageshöchstdosis werden empfohlen.

Nebenwirkungen: Für alle COX-2-Hemmerwerden als häufige Nebenwirkungen (> 1 % )periphere Ödeme und Flüssigkeitsretention,gastrointestinale Beschwerden wie Bauch-schmerzen, Diarrhoe, Dyspepsie, Schwin-del und Hautausschlag genannt. Für Celeco-xib spezifisch sind als häufige Nebenwir-kung Infektionen der oberen Atemwege wiePharyngitis, Rhinitis und Sinusitis zu nen-nen, und für Rofecoxib Hypertonie undKopfschmerzen. Qualitativ betrachtet tretendiese Nebenwirkungen auch bei den klassi-

schen NSAR auf. Der Unterschied zu diesenist wohl in der besseren Magenverträglich-keit der COX-2-Hemmer zu suchen. Von Val-decoxib wurden Überempfindlichkeiten be-richtet, die auf die Sulfonamid-Struktur zu-rückgeführt werden.

Schwache Opioide

Tramadol

Wirkung: Tramadol ist ein µ-Rezeptorago-nist und beeinflusst darüber hinaus diezentralen noradrenergen und serotoniner-gen Schmerzmodulationssysteme überHemmung der Noradrenalinaufnahme so-wie der Serotoninfreisetzung: ein Mecha-nismus, der dem der Antidepressiva ähn-lich erscheint. Tramadol ist etwa gleichwirksam wie Pethidin und zeigt wie diesesnur ein Zehntel der Wirksamkeit von Mor-phin. Diese im Vergleich zu anderen Opioi-den geringe analgetische Potenz lässt sichauch nicht durch Dosissteigerung kompen-sieren. Bei nicht ausreichender Analgesieim „normalen“ Dosisbereich von Tramadolist daher der einzig zielführende Schritt derWechsel auf ein stärkeres Opioid, in denmeisten Fällen auf Morphin.

Nach peroraler Gabe wird Tramadol raschund fast vollständig resorbiert. Die absolu-te Bioverfügbarkeit liegt bei 70-80 %. DieMetabolisierung erfolgt durch N-O-Deme-thylierung – etwa 15 Metaboliten sind be-kannt. Die Ausscheidung erfolgt vorwie-gend renal. Tramadol ist als einziges schwa-ches Opioid auch in injizierbarer Form imHandel.

Nebenwirkungen: Die wichtigste Neben-wirkung ist die emetische Wirkung am Be-ginn der Therapie. Andere Nebenwirkun-

Umrechnungstabelle der enteralen Tagesdosen schwacher Opioide relativzu Morphin (in mg)

Tramadol oral/rektal 100 150 300 600*

Dihydrocodein oral 60 120 240 480* 900*

Morphin oral/rektal 15 30 60 120

Morphin oral/rektal 30 60 120 240

Oxycodon oral 15 30 60 120

Hydromorphon oral 4 8 16 32

Fentanyl i.v. 0,025 0,05 0,1

Piritramid s.c./i.v./PCA 10-15 20-30 40-60 80-120

Morphin s.c./i.v./PCA 10 20 40 80

Äquivalenztabelle der Tages-Dosierung verschiedener starker Opioidebzw. Applikationsformen (in mg)

* vom Hersteller empfohlen. In der Praxis ist es besser, niedrigere Dosen starker Opioide zu verwenden.

VIIKONSENSUS-STATEMENT

VIII

gen können Schwitzen, Schwindel, Mund-trockenheit, Müdigkeit und Benommenheitsein. Bei Leber- und Nierenfunktionsstö-rungen muss vorsichtig dosiert werden.

Kombinationen: Eine Kombination vonTramadol mit NSAR ist bei Vorliegen vonentzündlichen Schmerzen sinnvoll. Auchmit einer Kombination mit Metamizol oderParacetamol sind gute Erfolge zu erzielen.

Starke Opioide

Piritramid

Wirkung: Piritramid ist ein morphinähnli-ches, synthetisches Opioid, etwas schwä-cher wirksam als Morphin und gut verträg-lich. Die hauptsächliche Ausscheidung vonPiritramid erfolgt über die Faeces und da-her von der Nierenfunktion unabhängig. Esist nur für die parenterale Gabe erhältlichund bietet eine gute Möglichkeit, akute star-ke Schmerzen zu behandeln. Bei 6-stündi-ger Wirkdauer eignet es sich besonders zurBehandlung postoperativer Schmerzen undist auch für die PCA-Pumpe geeignet.

Nebenwirkungen: Die Nebenwirkungenvon Piritramid sind ähnlich wie die vonMorphin. Bei wiederholter Injektion bzw.Infusion wurden entzündliche Schädigun-gen der Venenwand beobachtet.

Kombinationen: Die Kombination von Piri-tramid mit NSAR und anderen Nichtopioi-den ist sinnvoll. Eine Kombination mit an-deren Opioiden ist unnötig.

Notfallmaßnahmen: Bei Überdosierungkann Naloxon als Antagonist angewendetwerden. Es ist zu beachten, dass Piritramideine sehr lange und Naloxon eine sehr kur-ze Halbwertszeit aufweist.

Morphin

Wirkung: Morphin ist das wichtigste, älte-ste und am besten untersuchte Opioid. Esgilt nach wie vor als Standardpräparat inder Schmerztherapie. Die Wirkdauer vonMorphin bei oraler und parenteraler Gabebeträgt ca. 4 Stunden. Es eignet sich zur Be-handlung akuter, starker Schmerzen und istneben Piritramid die beste Wahl für diePCA-Pumpe.

Morphin wird an den zwei Hydroxylgrup-pen in 3- und 6-Stellung glucuronidiert unddie Glucuronide mit dem Harn ausgeschie-den. Andere Metaboliten sind nicht be-kannt. Auch Patienten mit schwerer Leber-

insuffizienz haben noch die Kapazität fürdiesen Metabolismus. Eine sorgfältige Do-sis-Titrierung ist bei diesen Patienten den-noch zu empfehlen. Vorsicht geboten istnur bei eingeschränkter Nierenfunktionwegen der reduzierten Ausscheidung derGlucuronide, von denen das Morphin-6-Glucuronid pharmakologisch aktiv ist; indiesem Fall muss die Dosis adaptiert wer-den.

Nebenwirkungen: Die typischen Opioid-Nebenwirkungen sollen hier am Beispieldes Morphin noch einmal angeführt wer-den. Am Anfang der Therapie ist mit Übel-keit und Erbrechen, mit Kreislaufdepres-sion und Sedierung zu rechnen. Eine ge-fährliche Atemdepression tritt nur bei ra-scher intravenöser Applikation bzw. beiÜberdosierung, beim Opioid-naiven Patien-ten auch nach oraler Gabe auf. Bei längererAnwendungsdauer steht die Obstipation im

Vordergrund. Darüber hinaus gibt es Spas-men der Gallenwege und des Harntrakts,und Miktionsstörungen.

Kombinationen: Eine Kombination vonMorphin mit NSAR und anderen Nicht-opioiden ist sinnvoll.

Notfallmaßnahmen bei Überdosierung:Der Antagonist der Wahl bei Überdosierungist Naloxon. Dabei ist die kurze Wirkungs-dauer von Naloxon zu beachten.

Hydromorphon

Wirkung: Hydromorphon ist wie Morphinein µ-Rezeptoragonist und etwa 7,5 malwirksamer als Morphin. Es ist in Österreichbisher nur in einer rasch wirkenden oralenForm sowie als orale Retardform erhältlich.Es eignet sich hervorragend als Alternativezu Morphin bei der Behandlung starker

4.1. Ranking der Substanzen nach Sicherheit, Praktikabilität, Ökonomie

* definiert nach geringen Anforderungen an postoperative Überwachung sowie nach möglichstgeringen schwerwiegenden bzw. lebensbedrohlichen Komplikationen

Anwendungssicherheit* ÜberwachungsaufwandParacetamol +++ +Metamizol +++ +Tramadol ++(+) +Coxib ++ +NSAR +(+) +Morphin ++ ++Piritramid ++ ++Buprenorphin ++ ++Fentanyl + +++Sufentanil + +++Remifentanil + ++++++ hoch; ++ mittel; + niedrig

Praktikabilität Ökonomie

1. Paracetamol Metamizol2. Metamizol Starke Opioide3. Tramadol Tramadol4. Coxibe NSAR5. NSAR Paracetamol i.v.6. Starke Opioide Coxibe

Reihung nach Sicherheit

Reihung nach Praktikabilität und Ökonomie

Reihung nach betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten in Krankenanstalten

SCHMERZ nachrichtenKONSENSUS-STATEMENT

1. Orale Kombination von NSAR und/oder nichtsaure Antipyretika (Paracetamol oder Metamizol) mit Tramadol oder mit einem starken Opioid.

2. i.v.-Metamizol + Tramadol + Anti-Emetikum („Würzburger Tropf“); (Kombinations-Infusionsanalgesie)

3. Paracetamol i.v.und Coxib / NSAR i.v.4. Paracetamol i.v. + Coxib / NSAR i.v. + Opioid-PCA5. Kontinuierliche Katheterregionalverfahren 6. Epidurale PCA (EPCA)

SCHMERZ nachrichten

Schmerzen. Es bildet, anders als Morphin,keinen aktiven Metaboliten und ist daherauch bei niereninsuffizienten Patienten guteinsetzbar.

Nebenwirkungen: Hydromorphon zeigt imPrinzip die gleichen Nebenwirkungen wieMorphin.

Notfallmaßnahmen bei Überdosierung:Hydromorphon kann mit Naloxon bzw. mitNalbuphin antagonisiert werden.

Oxycodon

Wirkung: Oxycodon ist ein Derivat von Co-dein und zehnmal so stark analgetischwirksam wie dieses, im Vergleich mit Mor-phin doppelt so stark. Die Bioverfügbarkeitbeträgt 60 bis 87 %, und ist damit größerals die von Morphin. Oxycodon bildet keineaktiven Metaboliten und ist daher auch beiLeber- und Niereninsuffizienz gut einsetz-bar.

Nebenwirkungen: Im Prinzip die gleichenNebenwirkungen wie Morphin. Nach Be-ginn der Therapie mit Immediate-Release-Präparaten wird die Therapie mit einer An-fangsdosis der Retardform von zweimal täg-lich 10 mg, oder nach Bedarf höher, fortge-setzt.

Remifentanil

Wirkung: Remifentanil ist ein selektiver µ-Opioid-Agonist mit raschem Wirkeintrittund sehr kurzer Wirkdauer. Remifentanilist etwa 100fach potenter als Morphin undwird durch körpereigene unspezifischeBlut- und Gewebeesterasen abgebaut. DieSubstanz besticht durch die kurze Halb-wertszeit (drei bis zehn Minuten) sowiedurch die rasche Clearance. Die sich darausergebende kurze Wirkdauer von Remifent-anil ist Grundlage der guten Steuerbarkeitder Substanz. Der Einsatz von Remifentan-il ist überall dort indiziert, wo eine rascheinsetzende und gut steuerbare Analgesieerforderlich ist. Patienten, die sich schmerz-haften interventionellen Therapien wie Tra-cheotomie, Bronchoskopie oder einem Ver-bandswechsel unterziehen müssen, profi-tieren ebenfalls vom schnellen Wirkeintrittund der guten Steuerbarkeit von Remifent-anil. Die Analgosedierung kann gezielt fürdie Dauer des Eingriffs erfolgen.

Nebenwirkungen: Ähnlich wie bei ande-ren µ-Agonisten kann am Beginn der Be-handlung eine Erhöhung des Skelettmu-skeltonus beobachtet werden (Rigidität).

4.2. Sondergruppen: Säuglinge,Kinder, Schwangere, leber- und niereninsuffiziente Patienten

Säuglinge und Kinder

In der p. o. Schmerzbehandlung von Kin-dern und Säuglingen ist besonders auf dieWahl der Substanzen zu achten. Wegen desRisikos der Entwicklung eines sogenanntenReye-Syndroms ist in dieser Patientengrup-pe die Gabe von Acetylsalicylsäure nicht in-diziert. Geeignet, aber nicht zugelassen sindDiclofenac, Lornoxicam, Codein. Zugelassensind Paracetamol und Morphin für alle Al-tersgruppen, Metamizol ab drei Monaten(bei strenger Indikationsstellung), Ibuprofen(ebenfalls ab drei Monaten), Mefenaminsäu-re (ab 6 Monaten), Naproxen und Tramadol(ab 1 Jahr), Nalbuphin, Dipidolor und Fent-anyl (ab Säuglingsalter aufwärts).

Für die postoperative Schmerzbehandlungbei Kindern sind vor allem die Substanzenempfehlenswert, die als Tropfen oder Saft(z. B. Ibuprofen, Metamizol, Naproxen, Pa-racetamol) oder als Zäpfchen (z. B. Diclofe-nac, Ibuprofen, Naproxen, Paracetamol) imHandel sind.

Schwangerschaft und Stillperiode

Bei der Beurteilung einer möglicherweisenotwendigen, postoperativen Schmerzthe-rapie in der Schwangerschaft und in derStillperiode ist vor allem zu beachten, dassfür die Mutter nichts so schlecht ist wiestarke Schmerzen, und dass eine postope-rative Schmerztherapie oft nur eine kurz-dauernde Behandlung erfordert. Entspre-chend den Ausführungen in der 6. Auflagedes Buches „Arzneiverordnung in Schwan-gerschaft und Stillzeit“ von Schaefer undSpielmann sind viele der länger erprobtenAnalgetika sowohl in Schwangerschaft alsauch während der Stillperiode für kurzeZeit verwendbar.

Schwangerschaft

Paracetamol ist das Analgetikum und Anti-pyretikum der Wahl. Es kann in jeder Pha-se der Schwangerschaft innerhalb des üb-lichen Dosisbereichs eingesetzt werden.Metamizol wäre zweite Wahl.

Die gängigen NSAR Acetylsalicylsäure, Ibu-profen, Diclofenac und Indometazin sind inden ersten zwei Dritteln der Schwanger-schaft unbedenklich. Im letzten Trimenonmuss der fetale Kreislauf im Falle einer un-umgänglichen Behandlung regelmäßig so-

nographisch kontrolliert werden. Über dieneuen Cyclooxygenase 2-Inhibitoren sindnoch zu wenig Daten vorhanden, eine ver-sehentliche Anwendung in ersten Trime-non scheint nach heutigem Wissen keinnennenswertes Risiko für den Embryo zubeinhalten.

Schwache Opioide wie Codein und Trama-dol sind ebenfalls für eine kurze Behand-lungszeit zu jedem Zeitpunkt der Schwan-gerschaft akzeptabel. Auch starke Opioidewie Morphin, Fentanyl, Alfentanil, Remi-fentanil und Sufentanil können in jederPhase der Schwangerschaft eingesetzt wer-den. Bei Verabreichung kurz vor der Ent-bindung muss, wie bei allen Analgetikavom Opiattyp, mit einer atemdepressivenWirkung auf das Neugeborene gerechnetwerden.

Zusammenfassend kann gesagt werden,dass letztlich zu jedem Zeitpunkt derSchwangerschaft eine wirksame postopera-tive Schmerztherapie mit einem erprobtenArzneimittel möglich ist und einer Schwan-geren nicht vorenthalten werden darf.

Stillperiode

Ähnliche Betrachtungen gelten für die Still-zeit: Paracetamol ist das Mittel der erstenWahl. Als Antiphlogistikum vorzuziehenwäre Ibuprofen und Flurbiprofen. Auch ei-ne kurzzeitige Einnahme von Azapropazon,Diclofenac oder Flufenaminsäure ist ver-tretbar. Nicht zu empfehlen sind die Ace-tylsalicylsäuren Acemetazin, Etofenamat,Indometazin, Ketoprofen, Lonozolac, Mefe-naminsäure, Naproxen, Piroxicam und Te-noxicam. Wegen mangelnder Erfahrungsind auch selektive COX-2-Inhibitoren zurZeit in der Stillzeit zu meiden.

Opioidanalgetika, die für die postoperativeSchmerztherapie kurzzeitig angewendetwerden müssen, wie Tramadol, Piritramid,Fentanyl und Morphin erfordern keine Ein-schränkung des Stillens. Wegen der atem-depressiven Wirkung ist bei Kindern mitApnoeneigung generell besondere Vorsichtgeboten. Zusammenfassend kann gesagtwerden, dass auch während der Stillperiodegegen eine wirksame, postoperativeSchmerztherapie mit den gängigen Anal-getika nichts einzuwenden ist und wegeneiner derartiger Medikation ein Abstillennicht erforderlich sein wird.

Zugelassen sind in der Schwangerschaft –mit Ausnahme der letzten sechs Schwan-gerschaftswochen – Paracetamol, Metami-zol und Ibuprofen.

IXKONSENSUS-STATEMENT

SCHMERZ nachrichtenX

4.3. Kombinationen von Analgetika

In der postoperativen Schmerztherapie ha-ben sich auch Kombinationen von Analgeti-ka bewährt. In der Gruppe der Nicht-Opioidelassen sich die nichtsauren Substanzen mitNSAR (inklusive Coxibe) kombinieren (s.Breivik et al). Die Rationale dahinter ist dieAddition der antiinflammatorischen Wir-kung der NSAR mit der zentral-analgeti-schen Wirkung der nichtsauren Opioide. Bei starkem Schmerz ist eine Kombination vonNichtopioiden mit schwachen Opioiden wieTramadol angezeigt. Hier hat sich eine Kom-binations-Infusion von Tramadol und Meta-mizol sowie einem Antiemetikum (z. B. Dro-peridol, Metoclopramid) bewährt. Alternativkönnen auch andere intravenöse NSAR (Lor-noxicam, Paracetamol, Parecoxib, Diclofenac)in Kombination mit Tramadol eingesetzt wer-

den, jedoch meist nicht in Form der Mischin-fusion, sondern als separate Kurzinfusionen.

Bei starkem Schmerz wird eine Kombina-tion von Nichtopioiden mit starken Opioi-den entweder in Form der intravenösenPCA oder oral empfohlen. Epidural hat sichdie postoperative Gabe von Lokalanästheti-ka in Kombination mit niedrig dosiertenstarken Opioiden (Morphin, Fentanyl)durchgesetzt und wegen der guten Analge-sie bei erhaltener Motorik sehr bewährt.

Kurz wirksame Opioide wie Remifentanilhaben sich in unter kontinuierlichem Moni-toring auf der Intensivstation gut bewährt,wenn der Patient nach einer kurzen Anal-gosedierungsphase möglichst schnell wie-der auf die Normalstation verlegt werdensoll. Der Übergang auf ein länger wirksa-

mes Opioid ist mit großer Vorsicht frühzei-tig anzustreben.

5. Stufenkonzept der postoperativen Schmerzbehandlung

In der Frage, ob eine Monotherapie oder ei-ne Kombination von NSAR, Paracetamolbzw. Metamizol mit schwachen oder star-ken Opioiden durchgeführt werden sollte,hat sich das Stufenmodell sehr bewährt:

u Bei kleinen chirurgischen Eingriffen(Herniotomie, Venenoperationen, gynä-kologische Laparotomie) empfiehlt sichder Einsatz von Nichtopioid-Analgetika(Paracetamol/Metamizol plus NSAR/Co-xibe), sowie Wundinfiltrationen mit Lo-kalanästhesie und/oder peripheren Ner-venblockaden.

u Mittlere chirurgische Eingriffe (Hüft-To-talendoprothese, Hysterektomie, kiefer-chirurgische Eingriffe): Paracetamol/Metamizol plus NSAR/Coxibe, Wundin-filtrationen mit Lokalanästhetika und re-gionale Leitungsanalgesien bzw. syste-mische Opioide, (PCA).

u Größere chirurgische Eingriffe (größereBaucheingriffe, Kniegelenksersatz):Nichtopioide plus Katheter-PDA, mit /ohne Opioidzusatz, eventl. EPCA odersystemische Opioide, PCA.

6. Sonderfälle und Ausnahmen

Drogenabhängige: In der Regel wird hier dieRegionalanästhesie bevorzugt. Zum Einsatzkommen NSAR und Opioide nach Bedarf.

Cleaner ehemaliger Drogenkonsument:Bevorzugt sollten hier Regionalanästhesie-verfahren angewandt werden. Systemischkönnen Metamizol oder Paracetamol plusNSAR und Opioide verwendet werden.

Schwangere und Stillende: Mittel der er-sten Wahl ist hier die Regionalanalgesie. Sy-stemische Medikamente: Paracetamol, Tra-madol, Morphin, Piritramid.

Neugeborenes, Säugling, Kind: Bewährtsind hier Paracetamol, Metamizol, Trama-dol, Mefenaminsäure oder Ibuprofen fürKinder und Säuglinge ab drei Monaten.

Ambulante Chirurgie: In den ersten Post-

Substanz Indikation Kontraindikation Dosierung

Clonidin „Shivering“; postop. Hypotonie, Bradykardie; 75-150 µgHypertonie; Zur Sedier- Sick-Sinus-Syndrom; als KI i.v.ung als Co-analgeticum AVB II° und III°; KHK

S(+)Ketamin Analgesie (in Hypertonie; Hyperthyreose; 0,1-0,5 mg/Kombination) Eklampsie; KHK; Glaukom; kg i.v.

Hirndruck

Metoclopramid PONV M. Parkinson; Akinesien; 1-3x 10 mg Epilepsie; Ileus; p.o. oder i.v.Phäochromozytom; Dosisreduk-Prolaktinabhängige Tumore tion bei alten

Patienten

Droperidol PONV Intestinale Obstruktionen 0,5–2,5mg i.v.

Domperidon PONV Intestinale Obstruktionen 10-30 mg i.v.

Dimenhydrinat PONV in HNO und Akute Porphyrie; Asthma; 50 mg i.v. bisSchiel-OP Epilepsie; Eklampsie; Glaukom; max. 400

Prostatahypertrophie; mg/d; KinderHerzinsuffizienz 100-150 mg/d

Odansetron PONV Darmobstruktion 2 x 4 – 8 mg/d;Kinder < 2 Jahre Kinder 1-2 x 4

mg/d

Granisetron PONV Kinder 1-3 mg i.v.

Tropisetron PONV Kinder; Obstruktionen; 2 mg i.v.Schwangerschaft

Triflupromazin PONV Epilepsie; M. Parkinson; 10-20 mg i.v.Obstruktionen; Kinder < 2,5 Kinder 10 mg/d!Jahre; Hypotonie

Für die postoperative Schmerzbehandlung und Symptomkontrolle geeignete Co-Analgetika und Adjuvantien

4.4. Co-Analgetika und Adjuvantien

KONSENSUS-STATEMENT

SCHMERZ nachrichten XIKONSENSUS-STATEMENT

OP-Stunden Piritramid und NSAR unterAufsicht, dann NSAR und Paracetamol. An-wendung von peripheren Nervenblockaden.Tramadol oral wird bei Bedarf für zu Hau-se zur Verfügung gestellt.

7. Besondere schmerz-medizinische Anforderungen einzelner Disziplinen

7.1. Abdominalchirurgie

Colektomie

1. Wahl: PDA (EPCA) + NSAR/Coxibund/oder Paracetamol/Metamizol

2. Wahl: Coxib oder NSAR + Paraceta-mol/Metamizol + Opioid-PCA

weiters: so genannter „WürzburgerTropf“ bzw. NSAR oder Paracetamol + Tramadol

Cholecystektomie offen

1. Wahl: PDA (EPCA) + Nicht-Opioid2. Wahl: NSAR/Coxib +

Paracetamol/Metamizol + Opioid-PCA

weiters: „Würzburger Tropf“

Cholecystektomie laparoskopisch

1. Wahl: NSAR/Coxib + Paracetamol, Opioid PCA bei Bedarf

2. Wahl: „Würzburger Tropf“weiters: Coxib + Paracetamol/Metamizol

oder NSAR + Paracetamol/Metamizol

Mastektomie

1. Wahl: NSAR/Coxib + Paracetamol/ Metamizol + Opioid-PCA.

2. Wahl: Coxib/NSAR + Paracetamol + Tramadol bzw. „Würzburger Tropf“

7.2. Herz-Thorax-Chirurgie

Sternotomie

1. Wahl: NSAR/Coxib + Paracetamol/ Metamizol + Opioid PCA

2. Wahl: thorakale PDA + NSAR/Coxib und/oder Paracetamol/Metamizol (EPCA)

weiters: „Würzburger Tropf“

Thorakotomie

1. Wahl: thorakale PDA (EPCA) + NSAR / Coxib und/oder Paracetamol/ Metamizol

2. Wahl: Paravertebralblockade + NSAR/Coxib + Paracetamol/ Metamizol

weiters: NSAR/Coxib + Paracetamol/ Metamizol + Opioid PCA

7.3. Gefäßchirurgie

Abdominale Gefäßchirurgie

1. Wahl: thorakale PDA + Coxib und/oder Paracetamol/Metamizol

2. Wahl: Lumbale PDA + Coxib und/oder Paracetamol/ Metamizol

weiters: Coxib + Paracetamol/Metamizol + Opioid-PCA

Iliacofemoraler Bypass

1. Wahl: Lumbale PDA + NSAR/Coxib und/oder Paracetamol/ Metamizol

2. Wahl: NSAR/Coxib + Paracetamol/ Metamizol + Opioid-PCA

weiters: „Würzburger Tropf“

Varizen

1. Wahl: „Würzburger Tropf“2. Wahl: NSAR/Coxib + Paracetamol/

Metamizol + Opioid-PCAweiters: Lumbale PDA plus NSAR/Coxib

8. Fazit und Ausblick

Ziel der Schmerzbehandlung muss sein, je-dem Patienten nach der Operation eine opti-male Schmerzlinderung zur Verfügung zustellen. Dazu muss die Schmerztherapie imKrankenhaus-Bereich aufgewertet werden:Einerseits durch eine verstärkte Ausbildungfür Ärzte, Pflegepersonal und Medizinstu-denten; andererseits durch die Etablierungvon Akutschmerzdiensten, die eventuellauch interdisziplinär und interprofessionellzusammengesetzt sind. Gerade die Einbin-dung des Pflegepersonals erscheint notwen-dig, da dieses eine zentrale Rolle in derSchmerzerfassung und -therapie spielensollte.

Unerlässlich ist auch die Einführung einheit-licher Standards in der Erfassung und Thera-pie des postoperativen Schmerzes. Oft wird esdabei genügen, bereits vorhandene Standardskonsequent umzusetzen und die Schmerzer-

fassung und -therapie als Pflichtprogramm imKrankenhausalltag zu etablieren.

Mit dem vorliegenden Consensus-State-ment soll ein Beitrag zur Bewusstseinsbil-dung über die Notwendigkeit und Möglich-keiten einer adäquaten, standardisiertenpostoperativen Schmerztherapie geleistetwerden.

Quellen (Auswahl)

Beubler, E: Kompendium der medikamen-tösen Schmerztherapie. 2.Auflage, SpringerVerlag, Wien, 2003

Brune, K; Hinz,B in: Zenz, M; Jurna, I(Hrsg): Lehrbuch der Schmerztherapie,Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.Stuttgart 2001

Goodman, L.S; Gilman, A: The pharmaco-logical basis of therapeutics, 9th edition.McGraw-Hill, New York, 1996

Likar, R: Schmerztherapie. Graz 2003

Schaefer, C. ; Spielmann, H.; unter Mit-arbeit von Vetter, K.: Arzneiverordnungin Schwangerschaft und Stillzeit, 6. völligneubearbeitete und erweiterte Auflage, Ur-ban und Fischer Verlag, 2001.

Impressum: Schmerznachrichten 04/2003Zeitschrift der Österreichischen Schmerzgesellschaft Herausgeber: Österreichische Schmerzgesell-schaft, 9020 Klagenfurt, St. Veiter Straße 34, Tel.: (0463) 5856-17; Präsident: Univ.-Prof. Dr. Eckhard Beubler. Medieninhaber: B&K - Bettschart und KoflerMedien- und Kommunikationsberatung GmbH;1090 Wien, Porzellangasse 35/3; Tel.: (01) 319 43 78-0; E-Mail: office@bkkommunikation.atErscheinung: 4x jährlich. Preis: EURO 1,80. Jahresabo: EURO 5,—Auflage: 10.000Hersteller: Druckerei BergerVerlags- und Herstellungsort: WienVerlagspostamt: 1090 WienProjektleitung des Konsensusstatements:Mag. Roland Bettschart; Dr. Pierre SaffarniaProduktionsleitung: Mag. Caroline WallnerGraphische Gestaltung: Patricio Handl

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