Konservative Therapie und Operationsindikationen aus...

Konservative Therapie und Operationsindikationen

aus Orthopädischer Sicht

Prim. Prof. Mag. Dr. Bernd Stöckl

Vorstand Abteilung für OrthopädieKlinikum Klagenfurt a. W.

Eine kritische Auseinandersetzung

• Kreuzschmerz = „Volkskrankheit Nr. 1“– 1 Drittel der Personen im Alter von 15 und

mehr Jahren, also fast 2,3 Mio. Menschen,leiden unter Wirbelsäulenbeschwerden.

– Diese sind auch die häufigste Ursache vonSchmerzen: 1,5 Mio. Menschen hatten in denzwölf Monaten vor der Befragung im Bereichder Wirbelsäule zumindest zeitweiseerhebliche Schmerzen, eine Million litten akut(in der Woche vor der Befragung) daran.

•Statistik Austria

•Statistik Austria

Häufigkeit von chronischen Wirbelsäulenbeschwerden nach Alter

• Diskusprolaps

• Osteochondrose

• Vertebrostenose

• Foramenstenose

• Degenrative Skoliose und Instabilität

• Primäre Osteoporose

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Signifikanter Zusammenhang

•Diskusprolaps ist häufiger bei jungen Männern

•Facettenschmerzen ist häufiger bei jungen Frauen

mit >BMI

•Frauen mit geringem BMI leiden häufiger

an ISG Irritationen

De Palma et al. Multivariable analyses of the relationships between age, gender, and body mass index and the source of chroniclow back pain. Pain Med 2012

Abbau des Knochengewebes (Osteoporose)Abbau der Muskeln und BänderAbbau der Bandscheibenhöhe

Instabilität

Ausgleich durch Anbauten an Wirbelsäule (Osteophyten)

Lebenstil

Wer "rückenfreundlich" lebt, schwere Belastungen meidet,Normalgewicht hält und sich viel bewegt, kannRückenschmerzen durch altersbedingten Verschleiß vorbeugen.Schwere, körperliche Arbeit, dauerhaft einseitige Belastungen,starkes Übergewicht und Bewegungsmangel fördern dagegen dieAbnutzung des Stützgerüsts. Auch große seelische Problemeoder eine pessimistische Lebenseinstellung können schwer aufden Schultern lasten.

Während es manche 50-Jährige regelmäßig im Kreuz haben, gibtes auch 70-Jährige, die beschwerdefrei und fit durch die Gegendlaufen - auch wenn sie deutliche Veränderungen an Knochen undGelenken aufweisen. Eine mögliche Erklärung dafür könntenUnterschiede in der Schmerzwahrnehmung und -verarbeitungsein.

Deutlicher ZusammenhangRückenschmerz

und

BMI ≥ 27Reduzierte FitnessSchlechte Beweglichkeit

Husu P et Suni J. Predictive validity of health-related fitness tests on back pain and related disability: a 6-yearfollow-up study among high-functioning older adults. J Phys Act Health. 2012

•Anamnese•Inspektion•Untersuchung•Bildgebung

•Labor• Entzündungszeichen• Tumor (Plasmozytom)

Ähnliche Symptome können durch 3verschieden anatomische Regionenerzeugt werden (Referred Pain):

HüftgelenkIleosacralgelenkLumbale Wirbelsäule

Die Wirbelsäule wird am besten im Stehen untersucht.

Untersuchung von Hinten:• WS gerade und im Lot?• Beckengeradstand• Muskelassymetrie (Rippenbuckel und Lendenwulst)• Grobe Testung für die HWS (der Patient versucht sein Ohr in Richtung Schulter zu bringen)

Untersuchung von der Seite:• beurteilen Sie die WS Krümmung• der Patient soll mit den Finger nach vorne bei gestreckten Knien die Füsse berühren

(FBA), dies gibt einen Anhalt über die Beweglichkeit der LWS und der Hüfte.

Untersuchung im Stehen und Gehen – Hinken

M2.34 Klinische Fertigkeiten und Untersuchungstechnik

LBH = Lenden Becken HüftregionDifferentialdiagnostische Untersuchung- Beinlängendifferenz (echt/unecht)- Vorlaufphänomen

20 a m

Belastungsabhängige Schmerzen in derLWS bei Z.n. Autounfall als 3-jährigermit OS Fraktur rechts mit BLD von 3 1/2 cmzu Ungunsten links.Trotz Schuhausgleich kommt es zu denoben beschrieben Beschwerden in der LWS

Oberschenkelverlängerung links

Beschwerdefrei!


Untersuchung im Liegen –Vorlaufphänomen

Echte Beinlängendifferenz- Kniestufe in Rückenlage- Unterschenkeldifferenz inBauchlage

Thomas-Handgriff


Untersuchung im Liegen – Beweglichkeit

Anatomie - ISG



ISG-Test

Untersuchung im Liegen – ISG

LBH = Lenden Becken HüftregionDifferentialdiagnostische Untersuchung


Untersuchung imLiegen – Muskeltests

M.Iliopsoas

M.Rectus femoris

M.Tensor fascie latae

Neurologische UntersuchungDiskusprolaps

LWS(L5 und S1 häufigsten)

Radikuläre Symptomatik

Druck auf Nervenwurzel führt zuSensibilitätsdefizit undmotorischen Ausfall(Reflexverlust)


Neurologische UntersuchungDiskusprolaps-HWS (selten)Klinik•Dermatomaustrahlung•Hyposensibilität•Reflexausfall•Muskelausfall•Kopf und HWS zur Gegenseitegeneigt und gedreht gehalten



-keine Defizit-Symptomatik

Ursache:- Spondylarthrose

- LWS: Facetteninfiltration

Neurologische UntersuchungPseudoradikuläre Schmerzen

Hacket Punkte

Projektion C5 und C7

Neurologische UntersuchungReferred Pain


55 a m

3 malige CT gesteuerteInfiltration L3 wegen chronischerSchmerzen der unteren LWS

Orthopädische Erstvorstellungerst nach 8 Monaten

55 a m

3 malige CT gesteuerte Infiltration L3wegen chronischerSchmerzen der unteren LWS

Orthopädische Erstvorstellung nach 8Monaten

Rotationschmerzen in der HüfteImpingmentzeichenBeginnende Coxartrhose mitLabrumlaesion

HTEP (schmerzfrei)

20 a m

Belastungsabhängige Schmerzen in derLWS bei Z.n. Autounfall als 3-jährigermit OS Fraktur rechts mit BLD von 3 1/2 cmzu Ungunsten links.Trotz Schuhausgleich kommt es zu denoben beschrieben Beschwerden in der LWS

Oberschenkelverlängerung links

Beschwerdefrei

69 a m

Zunehmende Beschwerden in der LWS imGehen und ausstrahlende Schmerzeninsbesondere Oberschenkel links

MRT mit SpinalkanalstenoseForamenstenose L3 rechts

CT gesteuerte Infiltration L3 rechts

Foraminotomie L3 rechts

Weitgehend beschwerdefrei und zufrieden!

• Facettengelenksinfiltration• Pseudoradikuläre Schmerzen bei Spondylarthrose

• CT gesteuerte Infiltration der Nervenwurzel• Indikationsstellung zur Operation und Therapie-

Versuch• Höhenlokalisation

– Manualtherapie und Untersuchung

– Schmerztherapie undOsteoporosetherapie

– Injektionstherapie

– Miederversorgung (Korsett)

– Physiotherapie (Mobilisierung)

– Physikalische Therapien

– Ergotherapie

– Psychologie

Konservative TherapieInfiltrationstechniken

Methode Beschreibung ambulant stationär

IntraartikuläreInjektionstherapie

Injektion vonLokalanästhetika direkt ingroße Gelenke

+ -

Facettengelenks-Infiltration

Lokalanästhesie an denkleinen Wirbelgelenke

+ -

ParavertebraleSpinalanästhesie

Blockade paravertebralerSpinalganglien

+/- +

Epidurale Injektion Lokalanästhetika imEpiduralraum

- +

SakralePlexusanaesthesie

Lokalanästhesie durch denConus sacralis

+

Sympathikusblockade Lumbale Blockade desSympathikus paravetebral

+/- +

Andere spezielleBlocktechniken

3 in 1 Blöcke usw. +/- +

• Dieser Therapieform liegt die Beobachtung zugrunde, dasschronische Kreuzschmerzpatienten in zunehmenden Ausmaßihre Leistungsfähigkeit verlieren. In den USA wird das als„Deconditioning Syndrome“ bezeichnet

• 4 Wochen dauernde Therapie von täglich 8 Stunden Dauer

• Eingangs- und Ausgangsphase

• organisch-orthopädische und psychologische Therapie– die Leistungsgrenzen werden sukzessive hinauf gesetzt

– Patient wieder Vertrauen in die eigene Leistungsfähigkeit gewinnt

• Gruppentherapie– Ideal sind zwei parallele Gruppen

– Anfängergruppe ein Vorbild an der bereits fortgeschrittenen Gruppenehmen kann

Hildebrandt J et al. Das Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Teil 1. Der Schmerz, 1996Saur P et al. Das Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Teil 2. Der Schmerz 1996Pfingsten M et al. Das Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Teil 3. Der Schmerz 1996Pfingsten M et al. Das Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Teil 4. Der Schmerz 1997

• Spezielle Orthopädische Schmerztherapie in 28 Häusern

• „Functional Restoration“ Programme an 4 Häusern– Wien/Speising (einzige öffentliche Einrichtung)

– Sonderkrankenanstalten Stolzalpe*

– Warmbad Villach

– Theresienhof Frohnleiten

– LKH Klagenfurt (Pilotprojekt Multimodaler Schmerz, AussenstelleAlthofen)

Schmerztherapie

Injektionsbehandlung

Physikalische Therapien

Functional Restauration

Bandscheibenchirurgie

Dekompressionen

neuraler Strukturen

Spondylodesen (dorsal/ventral)

Bandscheibenprothesen

OA Dr.Wolfgang Achatz

OA Dr. Peter Putzinger

Ass. Dr. Markus Rinaldi

• Bei Therapieresitenz OP-Indikation– Minimalinvasiv

– Endoskopisch (assistiert)

– Lumbal (Nukleotomie/Diskektomie)

– Cervical (Resektion!)

– Ergebnisse der Zentren unterschiedlich!

– Chemonukleolyse/Ozon/Laser????

• Interspinöse Implantate•Aufspreizen des Zwischenwirbelraumes•Keine Evidenz•Ergebnisse schlecht

•Sanatoriumsmedizin!

• Dekompressionen• Foraminotomie

• Foramenstenose• Recessusstenose• CAVE Narbenbildung!

• Laminotomie• Spinalkanalstenose• Instabilität!

• Claudicatio spinalis mit Schmerzen in beidenoder einem Bein (DD-Gefäßpat.)

• Hypertrophie der Facettengelenke,Bandscheibe, WK-Frakturen

• Konservative Therapie mit epiduralenInjektionen (Cortison)

• Operativ: Dekompression (schonend)

• Spondylodese• Dorsal

• Osteochondrose• Spondylarthrose

• Bandscheibe nieder

• Ventral• Instabilität• Osteochondrose

• Bandscheibe hoch

• Dorso-ventral• Instabilität• Spondylolisthese• Spondyloptose

• Spondylodese• Ventral

• Instabilität• Osteochondrose

• Bandscheibe hoch

•Dorso-ventral• Instabilität• Spondylolisthese• Spondyloptose

FallbeispielRezidivvorfall und Osteochondrose47 a m

Bandscheiben OP vor 2a

Wechselseitge Schmerzen li. und re.Bein

Massive Osteochondrose undRezidivvorfall links

Ventral/Dorsale Fusion L5/S1

• Bandscheibenprothese• Lumbal

Ergebnisse hinter den ErwartungenRevision (Katastrophe)

Ventrale Narben

Knochenverlust

• Bandscheibenprothese•cervical

Cave mehr als 2 Höhen

WS im Alter

Der Spiegel „Wenn das Rückgrat zurSeite knickt“Unsere Wirbelsäule verschleißt mit derZeit. Dadurch kann sich das Rückgrat zueiner Seite krümmen. Das ist für vieleBetroffene mehr als ein Schönheitsmakel.Denn Erkrankte leiden oft unterRückenschmerzen

• Meist ein Mischbild ausOsteoprotischen Frakturen, Instabilitätund Achsabweichung

• Problem der Knochenkonsistenz fürInstrumentarien

• Ergebnisse oft schlecht

• Proximale Dekompensation

• Zu kurze Instrumentierung wegen OPRisiko, Alter, OP-Zeit

80 Prozent aller Osteoporosen betreffenpostmenopausale Frauen. 30 % allerFrauen entwickeln nach der Menopauseeine klinisch relevante Osteoporose.

•Primäre Osteoporose (95 %)– idiopathische Osteoporose junger

Menschen

– Postmenopausale Osteoporose (Typ I-Osteoporose)

– Senile Osteoporose (Typ II-Osteoporose)

•Sekundäre Osteoporose (5 %)

•DD: Tumore!!!

• Behandlungsmöglichkeiten und Prävention– Lebensweise

– körperliche Aktivität

– Sonnenlicht die Vitamin-D-Produktion der Haut.

– Ernährung

– starker Alkohol- und Tabakkonsum

• Pharmakotherapie■ Bisphosphonate

■ Selektive ÖstrogenRezeptorModulatoren

■ Parathormon und sein Analogon Teriparatid

■ Strontiumranelat

•Indikationen

•Frischer Wirbelkörpereinbruch (< 2

Monate)

•Therapieresitente Schmerzen

•Metastasen

Prim. Prof. Mag. Dr. Bernd Stöckl 2010

Ergebnisse Literatur Review Spine 2009

Gute Evidenz (Level I) bessere Schmerzbekämpfung in den ersten 2 Wo

Akzeptable Evidenz (Level II – III) für weniger Immobilisierung binnen 3 M

Akzepable Evidenz (Level II – III) mit besseren Ergebnis für täglich

Aktivitäten nach KP nach 6 Monaten

Konklusio

Physische Mängel, Allgemeinzustand und Schmerzreduktion sind nach

VP und KP besser als in der Medikamentengruppe

2 Jahres randomisierte Studien sind notwendig

Es fand sich keine positive Auswirkung der Vertebroplastie verglichen

mit einer Scheinoperation bei Patienten mit schmerzhafter

osteoporotischer Wirbelkörper-Fraktur nach 1 Woche und nach 1,3

oder 6 Monaten nach der Behandlung.

Vertebroplasty may provide better pain relief than balloon

kyphoplasty in patients with osteoporotic VCFs, both may improve

function, and their effect on quality of life is less clear.

2016

• Blockierungen• Verrenkung (Verwringung)• Arthrose

• Entzündungen• Rheuma• Infektion (sehr selten)

• Blockierungen• Manualtherapie (Deblockierung)• Infiltration

• Entzündungen• Rheuma (Medikamentös)• Infektion (OP und Antibiose)

Ischialgiforme Schmerzen

Ursache Engstelle zwischen denMuskelbäuchen des M. piriformis

Therapie: konservativ (Mobilisierung)

• Arthrose (häufigste Ursache)

• Entzündung (selten)• Aktivierte Arthrose• Rheumatische Erkrankung• Infektion (selten)

80 a w

30 Tage Oxytoxin wegen starkerSchmerzen mit Austrahlung bis zumKnie

Stationär NCH zur WS OP

Vorstellung OrthopädieRöntgen – Fraktur sichtbar

HTEP

• Inadäquate Indikation• Narbenbildung um Nervenwurzeln• Anschlussdegenrationen

• Massive Schmerztherapien mitOpiaten

• Schmerzpumpen• Frustrane Reoperationen

• Massiv Indikationsabhängig!!!

• Sehr oft invalidisierend -Patienten kommen oft nicht mehr in denArbeitsprozess zurück!

• Konservative TherapieRegime ausnützen!

• WS Reha• Functional Restaurantion oder

Multimodaler Schmerz stationär• Erfolgsquote 80-90%

(Rückkehr zum Arbeitsplatz)• Ambulante Ergebnisse in Arbeit

KlinischeUntersuchung

KlinischeUntersuchung

AnamneseAnamnese

BildgebungBildgebung

DIAGNOSEDIAGNOSE Therapie!Therapie!LABORLABOR

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