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Konzept der Abteilung für Geriatrische Rehabilitation an der Klinik Haag

Teilveröffentlichung des Gesamtkonzepts für die Homepage der Klinik Haag


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A. Rahmenvertrag

B. Geographische Lage

C. Leitbilder

1. Unternehmensleitbild 2. Pflegeleitbild 3. Pflegemodell n. M. Krohwinkel

D. Unternehmensorganigramm

E. Klinik Haag – Zentrum für Altersmedizin 1. Örtliche Strukturen, Vorgeschichte 2. Das bayerische Geriatriekonzept 3. Gesundheitspolitisch-gesellschaftliche Rahmenbedingungen 4. Indikationen und Zielgruppen der geriatrischen Rehabilitationsbehandlung (GRB) 5. Relevante sozialversicherungsrechtliche Regelungen und Definitionen

5.1 Was ist geriatrische Rehabilitation? 5.2 Was ist Geriatrie? 5.3 Was heißt geriatrietypische Multimorbidität?

6. Indikationsstellung der geriatrischen Rehabilitation 6.1 Rehabilitationsbedürftigkeit 6.2 Rehabilitationsfähigkeit

6.2.1 Einschlusskriterien 6.2.2 Ausschlusskriterien 6.3 Rehabilitationsziele 6.4 Rehabilitationsprognose 6.5 Therapieplanung 6.6 Team-Konzept 6.7 ICF – Teilhabeorientierung 6.8 Integration der Angehörigen und Bezugspersonen

7. Öffentlichkeitsarbeit 8. Diagnostische Optionen 9. Qualitätskriterien

9.1 Bauliche Kriterien 9.2 Prozessqualität mit Schwerpunktbildung 9.2.1 Beschützende Demenzstation 9.2.2 Netzwerk Schluckstörung 9.2.3 Schlaganfall – Rehabilitation im Rahmen von TEMPiS 9.2.4 Netzwerk Diabetes mellitus im Alter 9.2.5 Schwerpunkt Parkinson-Syndrom 9.2.6 Schwerpunkt Inkontinenz 9.2.7 Schlafstörung im Alter

10. Interdisziplinarität 11. Geriatrisches Assessment 12. Frührehabilitation 13. Zusammenarbeit mit anderen Fachrichtungen


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14. Klinikinterner geriatrischer Konsildienst 15. Kooperation mit der akutgeriatrischen Behandlungseinheit 16. Vernetzung: sektorenübergreifende Versorgung 17. Ergebnisqualität 18. Zusammenfassung


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Konzept der Abteilung für Geriatrische Rehabilitation der Kliniken Mühldorf a. Inn am Standort Klinik Haag

Die Kliniken Kreis Mühldorf a. Inn mit den beiden Betriebsstätten der Klinik Haag und der Klinik Mühldorf werden als GmbH geführt. Neben der Grund- und Regelversorgung mit der Versorgungsstufe I der Klinik Mühldorf stellen wir mit der Klinik Haag die medizinische Versorgung des Landkreises Mühldorf am Inn mit der angrenzenden Region sicher.

Die Betriebsstätte der Klinik Haag der Kliniken des Landkreises Mühldorf a. Inn sieht sich schwerpunktmäßig als qualifizierter Dienstleister für eine integrierte Versorgung der Senioren des Einzugsbereiches. Die seit 1995 bestehende Abteilung für geriatrische Rehabilitation und die seit 2009 ins bayerische „Fachprogramm Akutgeriatrie“ aufgenommene Abteilung Akut-Geriatrie / Innere Medizin sind die tragenden Säulen des Zentrums für Altersmedizin an der Klinik Haag. Dieses Konzept beschreibt das grundlegende Verständnis von geriatrischer Medizin, wie es in den Kliniken Mühldorf und Haag, d.h. von Seiten des Trägers, der Geschäftsführung, der Verwaltung, der ärztlichen und Pflegedienst-Leitung sowie von allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der zuständigen geriatrischen Fachabteilung, aber auch benachbarter Abteilungen geteilt und getragen wird. Es ist in unserem Dokumentenmanagement-Programm für jeden Mitarbeiter der beiden Standorte einsehbar. In Bezug auf die Abteilung der Akut-Geriatrie darf auf das separat erstellte Konzept der Akut-Geriatrie verwiesen werden. Ein Exzerpt dieses gesamten Konzepts steht für externe Kunden auf unserer Klinik-Homepage zur Einsicht zur Verfügung. Das vorliegende Konzept ist Geschäftsgrundlage für unsere Kommunikation mit Patienten, Angehörigen, Hausärzten, zuverweisenden Kliniken und Abteilungen, dem medizinischen Dienst der Krankenkassen und den zuständigen Kostenträgern. Die wichtigsten sozialrechtlichen Bestimmungen und Definitionen werden im nachfolgenden explizit aufgeführt. Sie sind für unsere Beziehungen nach innen und nach außen bindend.


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A. Rahmenvertrag

Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V für geriatrische Rehabilitation Seit 1999 besteht zwischen den Krankenkassenverbänden in Bayern und der Geriatrischen Rehabilitationsabteilung in der Klinik Haag der Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V für geriatrische Rehabilitation. Die Einrichtung erbringt für die Versicherten der Mitgliedskassen der Krankenkassenverbände medizinische Leistungen zur geriatrischen Rehabilitation mit Unterkunft (60 Betten) und Verpflegung insbesondere für folgende Indikationen bzw. Indikationsgruppen (Versorgungsvertrag §1, Abs.1):

- gefäßbedingte Gehirnfunktionsstörungen (ICD-Nr. 430-438), insbesondere Schlaganfall

- Zustand nach Frakturen (ICD-Nr. 800–829), insbesondere Oberschenkelhalsbruch - entzündliche und degenerative Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates

(ICD-Nr. 710–739), z.B. Arthrose, Osteoporose und Zustand nach Gelenksersatzoperationen

- ischämische Herzkrankheiten (ICD-Nr. 410–414), z.B. akuter Myokardinfarkt - sonstige Herzkrankheiten (ICD-Nr. 425-429, 451-459), z.B. Herzinsuffizienz,

Orthostase-Syndrom, Thrombosen - periphere-arterielle Verschlusskrankheiten (ICD-Nr. 440-448) und Zustand nach

Amputationen - neurologische Erkrankungen (ICD-Nr. 331-359), z.B. Polyneuropathie, Morbus

Parkinson - Stoffwechselerkrankungen, insbesondere Diabetes mellitus (ICD-Nr. 250) - Ernährungsmangelkrankheiten (ICD-Nr. 261-269) - spezifische geriatrische Funktionsstörungen, z.B. Blasen- und Mastdarmstörungen,

Sturz-Syndrom, Pneumonie, Dekubitus - Zustand nach schweren chirurgischen Eingriffen

Von Seiten der Betriebsform und Organisation ist die Einrichtung gemäß §111 Abs. 6 SGB V im Verbund mit der Klinik Haag geführt (Versorgungsvertrag §2 ). Anerkennung der akutgeriatrischen Behandlungseinheit nach § 109 SGB V im Rahmen des „Fachprogramm Akutgeriatrie“ des Bayerischen Staatsministeriums für Umwelt und Gesundheit Seit 06/2010 ist die akutgeriatrische Behandlungseinheit der Klinik Haag in das Fachprogramm Akutgeriatrie aufgenommen. Insgesamt sind 34 Betten an den Kliniken Mühldorf / Betriebsstätte Klinik Haag anerkannt. Ziel des Fachprogramms ist es, durch eine geriatrische Behandlung im Krankenhaus die medizinische Versorgung älterer Menschen zu verbessern, um eine möglichst weitgehende Selbstständigkeit der Lebensführung der Patienten zu erhalten bzw. wiederherzustellen und somit auch Pflegebedürftigkeit und Heimeinweisungen zu vermeiden.


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B. Geographische Lage

Die Klinik Haag ist zentral in der Marktgemeinde „Haag in Oberbayern“ im Landkreis Mühldorf am Inn in der Region Süd-Ost-Bayern gelegen. Durch den Kreuzungspunkt der beiden Bundestrassen B12 und B15 ist die Klinik von allen Himmelsrichtungen sehr gut erreichbar. Zusätzlich besteht eine enge Anbindung des Marktes durch den öffentlichen Personennahverkehr (www.markt-haag.de). Durch die westliche Randlage der Klinik Haag im Landkreis Mühldorf ist das Einzugsgebiet zum Großteil über die eigenen Landkreisgrenzen hinaus definiert. Angrenzend liegen die Landkreise Ebersberg westlich, Landshut nördlich, Altötting östlich und Rosenheim südlich Bei einem Radius von 40 Kilometer sind die Kreisstädte Ebersberg, Landshut, Altötting und Rosenheim zu erreichen. Neben diesem Landkreisgrenzen überschreitenden Einzugsgebiet unserer Rehabilitanden stammt ein großer Anteil aus dem Ballungszentrum München. Unsere Partnerklinik Mühldorf in der Kreisstadt Mühldorf am Inn befindet sich am östlichen Ende unseres gemeinsamen Landkreises in einer Entfernung von 30 Kilometern.

Richtung Rosenheim ca. 40 Km

Richtung München ca. 40 Km

Richtung Mühldorf a. Inn

ca. 30 Km

Richtung Landshut ca. 40 Km

http://www.markt-haag.de/


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C. Leitbilder 1. Unternehmensleitbild Präambel Das Leitbild gilt für alle Mitarbeiter der Kreiskliniken des Landkreises Mühldorf a. Inn GmbH mit seinen zwei Standorten in Haag i. OB. und Mühldorf a. Inn als ein verbindlicher Rahmen für unsere gemeinsamen Wertvorstellungen und Ideale. Das Ziel ist eine Bindung der Mitarbeiter nach innen und eine Verpflichtung gegenüber der Öffentlichkeit nach außen. Wir sehen unseren Auftrag in den beiden Handlungsfeldern der akutmedizinischen Regelversorgung und der altersmedizinisch-rehabilitativen Versorgung der Bewohner des Landkreises Mühldorf a. Inn und angrenzender Regionen. Darüber hinaus erheben wir den Anspruch, zu ausgewählten Krankheitsbildern und medizinischen Leistungen als spezialisierter Anbieter überregional wahrgenommen zu werden. Im Mittelpunkt unserer täglichen Arbeit stehen Menschen, die sich in ihrer gesundheitlichen Ausnahmesituation vertrauensvoll in unsere Obhut begeben. Die Patienten werden nach ihren individuellen Bedürfnissen in unseren Kliniken umfassend betreut. Hierfür stellt das Leitbild die Grundsätze auf, nach denen sich das Handeln jedes einzelnen Mitarbeiters ausrichten soll. Die Verpflichtung sich mit dem Leitbild zu identifizieren und dessen Ziele umzusetzen, ist eine dauerhafte und gemeinsame Aufgabe aller Mitarbeiter. Wir streben an, eine exzellente Organisation zu sein, die die Erwartungen ihrer Patienten/Kunden, Mitarbeiter und Partner stets erfüllt und wir sind bemüht, ständig zu überprüfen, ob wir die uns gesetzten Ziele erreichen. Die aus Fehlern und Mängel, aber auch aus Erfolgen gewonnenen Erkenntnisse und Ergebnisse werden umgesetzt, um die Qualität unserer Arbeit ständig zu verbessern. Ein umfassendes Qualitätsmanagementsystem ist das Werkzeug zum Erreichen dieses Anspruchs. Patient und Angehörige Wir nehmen jeden Patienten als Person ernst. Wir sind uns bewusst, dass jeder seine eigene Lebensgeschichte, Bedürfnisse, Gewohnheiten, Ängste, Hoffnungen, Erwartungen und Fragen hat. Vor religiösen und weltanschaulichen Überzeugungen haben wir Respekt. Unser Ziel ist die Erhaltung und Förderung der Fähigkeiten und Selbstständigkeit unserer Patienten als Voraussetzung zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Diese Aufgabe beinhaltet die Wiederherstellung der körperlichen und geistigen Funktionen sowie der Planung der Lebenssituation unter Berücksichtigung der Wünsche und Möglichkeiten des Patienten und seiner Umwelt. Hohe Fachkompetenz garantiert dabei eine ganzheitliche Behandlung. Der Patient und auf Wunsch seine Angehörigen werden vom Behandlungsteam umfassend informiert. Die fachübergreifende Behandlung zum Wohle der Patienten, das


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Recht jedes Patienten auf Schmerztherapie und die enge Zusammenarbeit innerhalb der Klinik sowie mit allen vor- und nachsorgenden Personen und Einrichtungen sind uns ein Anliegen. Wir bieten Unterstützung bei der Bewältigung von Krankheitsfolgen und bleibenden Funktionseinschränkungen. Wir begegnen allen Menschen mit Freundlichkeit, Hilfsbereitschaft, Toleranz und respektieren ihre persönlichen Entscheidungen. Für konstruktive Kritik sind wir offen. In der fürsorglichen Begleitung sterbender Patienten und ihrer Angehörigen sehen wir eine Aufgabe, deren Durchführung wir als sehr wichtig erachten. Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Teamarbeit und kollegialer Umgang untereinander, auch über Hierarchieebenen und Abteilungsgrenzen hinaus, sind Voraussetzungen zur Erfüllung unserer Arbeit. Unsere Zusammenarbeit ist geprägt von gegenseitiger Wertschätzung und Anerkennung der Leistungen des Einzelnen. Dazu gehören die Fähigkeit und die Bereitschaft eines jeden zu Kritik und Selbstkritik in einer positiven, offenen und ehrlichen Atmosphäre. Jeder ist bereit, Verantwortung zu übernehmen, sowie auch ab- und weiterzugeben. Die Entscheidungsfindung der Führungsebene ist transparent, damit alle Beschäftigten über anstehende Maßnahmen frühzeitig informiert sind und somit ihr Wissen und Engagement effektiv einbringen können. Wir sind offen für Neues und haben den nötigen Mut zur Veränderung. Die Motivation und Qualifikation aller Mitarbeiter sind die Grundlagen für das Erreichen gesetzter Ziele. Eine praxisnahe Aus-, Fort- und Weiterbildung ist Voraussetzung für die kontinuierliche Entwicklung unter Einbeziehung der neuesten medizinischen Erkenntnisse. Sie ist in allen Bereichen gewährleistet. Wirtschaftlichkeit Zielsetzung der Kreiskliniken ist die wirtschaftliche Selbständigkeit unter optimaler Ausnutzung der vorhandenen Ressourcen. Der wirtschaftliche Einsatz der finanziellen Mittel und der zur Verfügung stehenden Zeit wird im Interesse unserer Patienten durch Transparenz der Kosten und der Arbeitsprozesse und die damit verbundene regelmäßige Information über die erzielten Leistungsdaten der einzelnen Bereiche sichergestellt. Somit wird das Bewusstsein für den sparsamen Umgang mit den uns anvertrauten Geldern gestärkt. Bei allen Beschaffungs- und Entsorgungsmaßnahmen werden auch die ökologischen Auswirkungen beachtet.


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Öffentlichkeit Jeder Mitarbeiter trägt als Repräsentant der Kreiskliniken zu deren Erscheinungsbild in der Öffentlichkeit bei, das persönliche Engagement jedes Einzelnen festigt ein positives Bild nach innen und außen. Über den aktuellen Stand der Patientenversorgung und das breit gefächerte Leistungsspektrum werden die Bürger, die niedergelassenen Ärzte, Kostenträger und andere Partner des Gesundheitswesens regelmäßig informiert. Hinweis:

Selbstverständlich bezieht sich das Leitbild auch auf Patientinnen, Mitarbeiterinnen, Bürgerinnen, niedergelassene Ärztinnen. Um den Lesefluss nicht zu stören, wurde im Text auf die Verwendung der explizit weiblichen Begriffe verzichtet. Ebenfalls zur besseren Lesbarkeit verwenden wir durchgängig den Begriff „Patient“. Selbstverständlich gelten unsere Aussagen im Leitbild in gleicher Weise für die Rehabilitanden der Geriatrischen Rehabilitation.

2. Pflegeleitbild

Wir verstehen das Pflegeleitbild als Zielvorgabe für den Pflegedienst. Im Mittelpunkt aller Überlegungen und Handlungen steht für uns der Mensch. Seine individuellen Bedürfnisse auf physischer, psychischer, sozialer und spiritueller Ebene sind Grundlage für unsere Arbeit. Leitbild

Unser Pflegeverständnis richtet sich nach den Bedürfnissen der uns anvertrauten

Menschen. In allen Lebensphasen werden die Würde des Menschen und dessen Recht auf Selbstbestimmung geachtet und berücksichtigt. Unser Ziel ist die gesundheitsfördernde, aktivierende, rehabilitierende und palliative

Pflege, Beratung und Anleitung von Patienten und Bezugspersonen. Grundlage für alle pflegerischen Handlungen ist der Pflegeprozess. Dazu verwenden wir Pflegestandards und Pflegekonzepte. Unser Führungsstil basiert auf Offenheit und Transparenz, die den Mitarbeiter in Entscheidungsprozesse mit einbezieht und motiviert. Informationsweitergabe, Wertschätzung und Anerkennung im Team, zwischen den Führungsebenen und den Berufsgruppen ist ein essentieller Bestandteil unserer Arbeit. Regelmäßige interdisziplinäre Besprechungen tragen zur Verbesserung des Behandlungsprozesses bei und erleichtern die Gesamtorganisation. Unsere hohe fachliche Qualifikation ist durch die praxisnahe Aus-, Fort- und

Weiterbildung gewährleistet. Durch gezielte Förderung von Stärken und Interessen ist Lernen und Entwicklung ein fortlaufender Prozess. Unser Qualitätsmanagement System erlaubt uns, die Qualität und Organisation der Pflege ständig zu verbessern. Unsere pflegerischen Tätigkeiten führen wir eigenständig durch. Dies beinhaltet auch die Unterstützung und Mithilfe bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.


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Durch permanente Fort– und Weiterbildung aller Mitarbeiter tragen wir zur Optimierung der pflegerischen und medizinischen Qualität in den Kliniken bei. Unser Netzwerk Pflege und das Hospiz- und Palliativteam bieten solide

Rahmenbedingungen für eine kooperative Zusammenarbeit mit allen nachstationären und ambulanten Einrichtungen. Durch die Entwicklung gemeinsamer Projekte und Standards wollen wir die Weiterversorgung der uns anvertrauten Menschen kontinuierlich verbessern. Unsere Arbeitskraft, Zeit, materiellen und finanziellen Mittel setzen wir

verantwortungsbewusst und wirtschaftlich ein. Wir sind auf dem Weg, die Ziele unseres Leitbildes umzusetzen und zu leben. Dies bedeutet für uns einen fortwährenden Entwicklungs- und Anpassungsprozess zu dem wir die Anregungen aller Mitarbeiter wünschen und benötigen. 3. Pflegemodell nach Monika Krohwinkel Als Basis unseres Pflegeverständnisses gilt uns das Pflegemodell nach Monika Krohwinkel. Gerade die rehabilitativen Aspekte sind in diesem Modell implementiert. Daher richtet sich auch der Maßnahmenkatalog unserer rehabilitativen Pflegetätigkeit nach dem AEDL (Aktivitäten und existentielle Erfahrungen des Lebens) – Strukturmodell aus. Inhaltlich orientiert sich die aktivierende (früh-)rehabilitative bzw. therapeutische Krankenpflege vor allem bei den geriatrischen Patienten mit neurologischen Problemen an anerkannten Vorgaben, z. B. am „Katalog der therapeutischen Pflege (KtP) in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation (Phase B)“, wie er vom Arbeitskreis neurologischer Kliniken in Bayern und Thüringen in Zusammenarbeit mit dem MdK Bayern beschrieben wurde. Stand: 14.02.2007 (Download unter: www.enzensberg.de).

http://www.enzensberg.de/


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D. Unternehmensorganigramm Die aktuellen Organigramme der Kliniken Kreis Mühldorf a. Inn sowie speziell der Abteilung für Geriatrische Rehabilitation der Klinik Haag finden Sie auf der Homepage der Klinik Haag unter folgenden Links: Organigramm der Kliniken Kreis Mühldorf a. Inn Organigramm der Abteilung Geriatrische Rehabilitation

http://www.kliniken-muehldorf.de/klinik_muehldorf/klinik/PDF_Klinik/Unternehmensorganigramm.pdf

http://www.kliniken-muehldorf.de/klinik_haag/klinik/PDF/OrganigrammGeriatrischeRehabilitation.pdf


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E. Klinik Haag – Zentrum für Altersmedizin 1. Örtliche Strukturen, Vorgeschichte Die Kliniken des Landkreises Mühldorf am Inn GmbH betreiben seit Oktober 1995 in der Klinik Haag i. OB eine stationäre geriatrische Fachabteilung. Seit der Inbetriebnahme ist diese Einrichtung eine von niedergelassenen Ärzten, dem akutmedizinisch stationären Bereich, den Kostenträgern und vor allem von den Bürgern der Region akzeptierte und fachlich renommierte Rehabilitationseinrichtung geworden. Die Rehabilitations-Geriatrie verfügt über einen Versorgungsvertrag mit 60 stationären Behandlungsplätzen, die aus der Umwandlung ehemals im Krankenhausbedarfsplan geführter akutchirurgischer Kapazitäten hervorgingen. Die Abteilung belegt in der völlig neu- bzw. generalsanierten Klinik Haag (Abschluss der Baumaßnahmen September 2006) den überwiegenden Teil der stationären Kapazitäten. Neben der Rehabilitationsabteilung besteht eine internistisch geführte „Akutgeriatrische Behandlungseinheit“ mit insgesamt 34 stationären Behandlungsplätzen. Inhaltlich bedeutet diese Struktur die Realisierung eines eng mit der Partnerklinik Mühldorf und den dortigen Fachabteilungen kooperierenden Schwerpunktes „Altersmedizin“ als interdisziplinäres Kompetenzzentrum für Altersmedizin, ZNS-Erkrankungen und Mobilität am Standort Haag, sowohl im rehabilitativen wie im akutmedizinischen Bereich. Diese Schwerpunktausrichtung ist letztendlich erst durch die Erweiterung des bayerischen Geriatriekonzepts ermöglicht worden. 2. Das bayerische Geriatriekonzept Die bereits 1990 formulierten „Grundsätze zur geriatrischen Versorgung in Bayern“ wurden weiterentwickelt zum „bayerischen Geriatriekonzept“ mit dem Ziel, „die Geriatrie zu einem abgestuften und vernetzten System mit hoher Qualität in allen Bereichen“ auszubauen. „Der Schwerpunkt lag bewusst in der Schaffung von geriatrischen Rehabilitations-einrichtungen, weil es originäre Aufgaben der Rehabilitation sind, die Selbständigkeit und Alltagskompetenz der Patienten zu erhalten und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden“. Mit der notwendigen Weiterentwicklung dieses Konzepts durch das bayerische „Fachprogramm Akutgeriatrie“ ist es nun möglich, den geriatrischen Patienten sowohl in der Akutphase als auch der Rehabilitationsphase der Erkrankung eine adäquate zielführende Behandlungsstruktur anbieten zu können. 3. Gesundheitspolitisch-gesellschaftliche Rahmenbedingungen

Die rasante Neuorganisation des Gesundheitswesens, wie wir sie beobachten können und wie sie sich in den nächsten Jahren weiter ergeben wird, zwingt dazu einerseits durch die pekuniären Zwänge, andererseits durch die Veränderungen der stationären Versorgung im Rahmen der Einführung der DRG’s, die medizinischen Versorgungsketten stärker als bisher zu differenzieren, zu optimieren und sowohl an ökonomischem Kriterien auszurichten als auch die realen Bedürfnisse einer immer größer werdenden Gruppen


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älterer Menschen in unserer Gesellschaft (Stichwort: demographischer Wandel) zu berücksichtigen.

Im Bereich unserer Rehabilitationsabteilung lassen sich zwei Trends nachweisen: Zum Ersten zeigt sich, dass der Einzugsbereich unserer Patienten immer stärker regional bezogen wird, („wohnortnahe Rehabilitation“). Während wir in den Anfangsphasen der Klinik, wohl auch durch den Mangel an vergleichbaren Vorhaltungen in den entsprechenden Räumen bedingt, viele Patienten aus dem Münchner Raum oder auch aus dem Raum Trostberg, Traunstein bekamen, wird das jetzige Einzugsgebiet im Wesentlichen von Patienten, die aus den direkt benachbarten Krankenhäusern Mühldorf, Ebersberg und Wasserburg zur Rehabilitation verlegt werden, bestimmt. Zum Zweiten zeigt sich eine zunehmende inhaltlich bestimmte Spezialisierung des Rehabilitationsangebotes. Auch im Bereich der geriatrischen Rehabilitation scheinen sich

unterschiedliche Schwerpunktbildungen auszuprägen, z.B. in Richtung auf onkologisch-geriatrische Rehabilitation (z.B. Klinik Wartenberg), auf orthopädisch-chirurgische Behandlung älterer Patienten (z.B. Klinik Bad Endorf) oder auf die Behandlung neuro-psychiatrischer Hauptdiagnosen (wie z.B. in unserer Klinik). Es ist evident, dass die veränderte Vergütung im akutmedizinischen Bereich zu kürzeren Verweildauern in den Krankenhäusern geführt hat und wohl weiter führen wird. Daraus ergibt sich, dass besonders diejenigen Patienten, die von chronischen, zwar behandelbaren, aber nicht heilbaren Leiden befallen sind, oder solche mit ausgeprägter Polypathie zu Problempatienten werden. Dies resultiert aus den konkurrierenden Zielen der diagnosebezogenen Vergütung und dem tatsächlichen Behandlungsbedarf. Besonders gilt dies für die älteren Patienten, die aufgrund ihrer regelhaft vorhandenen Multimorbidität, ihrer geringeren körperlichen und geistigen Reserven und ihrer verschlechterten sozialen Umgebungsbedingungen unter einer verkürzten Behandlungszeit ohne kompensierende rehabilitative oder sozialtherapeutische Maßnahmen besonders leiden und die, wie wir leider beobachten müssen, das potentielle Klientel für einen unwirtschaftlichen, unsinnigen und deshalb zu vermeidenden „Kliniktourismus“ bzw. eine teure „Drehtürmedizin“ bilden. Eine spezielle altersassoziierte Problematik stellen beispielhaft bei diesen Patienten die mit dem Alter an Häufigkeit zunehmenden dementiellen Erkrankungen dar, ohne dass diese Tatsache oder die daraus erwachsenden Konsequenzen in unserem Medizinsystem bisher adäquat gewürdigt werden würden. Die Ursache hierfür liegt in Verdrängungsmechanismen der Betroffenen und ihres sozialen Umfeldes, der Stigmatisierung psychischer Erkrankungen und psychiatrischer Institutionen, vor allem aber auch an den fehlenden diagnostischen Frühwarnsystemen im ambulanten und allgemeinstationären Bereich. Aufgrund der Häufigkeit der Altersdemenz (ansteigend von rund 1% bei 65-jährigen bis auf über 34% bei über 90-jährigen) sind die wenigen bestehenden, häufig in größerer Entfernung angesiedelten gerontopsychiatrischen Einrichtungen mit der (Früh-) Diagnostik und Therapie quantitativ hoffnungslos überfordert. Im Unterschied zu vielen anderen geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen in Bayern, die im Wesentlichen von Fachärzten für Innere Medizin mit Zusatzqualifikation „Geriatrie“ geleitet werden, besteht in unserem Team in der Klinik Haag ein befruchtendes Neben- und Miteinander von internistischer und neurologischer und psychiatrischer ärztlicher


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Kompetenz. Besonders durch die nicht nur konsiliarische Anwesenheit eines oder mehrerer ärztlicher Kollegen mit psychiatrischer Ausbildung können vielfältig einschlägige Probleme zur Zufriedenheit der zuverlegenden Kliniken sowie der Patienten und ihrer Angehörigen angegangen werden. Im Zusammenwirken mit unserem multiprofessionellen Team bot und bietet sich dadurch die Chance, einer der größten Bedrohungen einer älter werdenden Gesellschaft in unserem Einzugsgebiet bzw. bei unseren altersmedizinischen Patienten wirkungsvoll und effizient zu begegnen. Diese Voraussetzungen bilden die Basis für unsere Bezeichnung als interdisziplinäres Zentrum für Altersmedizin, Mobilität und ZNS-Erkrankungen. Die Etablierung der Abteilung für Akutgeriatrie neben der Abteilung für geriatrische Rehabilitation an einer einzigen Klinik hat Vorbildcharakter, denn die befürchteten jeweiligen Interessenskonflikte sind für eine zielgerichtete Versorgung unserer polymorbiden Patienten nicht hilfreich. Das geglückte Nebeneinander der akutgeriatrischen und rehabilitativ-geriatrischen Behandlung zeigt lediglich den Behandlungsbedarf in einer unterschiedlichen Phase der Erkrankung an. Wir sind zutiefst davon überzeugt, dass eine intensive Rehabilitation vieler älterer Patienten nur dann wirklich umfassend möglich ist, wenn nicht nur die Gehstörungen („mobilitätslastige Rehabilitationsstrategien“) sondern auch die erwähnten psychosozialen und psychopathologischen Aspekte („Coping“) mindestens gleichwertig in den Fokus umfassender geriatrischer Therapieansätze gerückt werden. Durch die wechselseitige Verknüpfung von somatischen und psychischen Störungen kommt es oft zu einer Einschränkung der Kommunikationsfähigkeit und des selbständigen Handelns und damit der sozialen Kompetenz. Ein labiles, bis dato tragendes Gleichgewicht kann rasch in sich zusammenbrechen und unvorhergesehene Konsequenzen provozieren, die Selbständigkeit und Autonomie des Patienten ist akut bedroht. Es bedarf, wie wir immer wieder feststellen, in diesen Situationen ebenfalls rascher, kompetenter Hilfe. Eine langwierige Beantragung von Rehabilitationsleistungen wird in diesen Situationen bzw. bei diesen Patienten offensichtlich der Bedürfnislage nicht gerecht, weswegen dieser Weg von den primär kontaktierten Ärzten in der ambulanten Versorgung nicht begangen wird. Die Patienten werden in die nächstmögliche Akutklinik eingewiesen, ob diese Klinik für die in Frage stehenden Probleme geeignet ist oder nicht. Durch unser niedrigschwelliges akutgeriatrisches Angebot kann der Patient neben seiner akutmedizinischen Diagnostik- und Therapiebedürftigkeit gleichzeitig vom rehabilitativen Setting profitieren. 4. Indikationen und Zielgruppen der geriatrischen Rehabilitationsbehandlung (GRB) Geschäftsgrundlage der angebotenen medizinisch-rehabilitativen Leistungen in der Abteilung für geriatrische Rehabilitation ist der mit den Kostenträgern abgeschlossene Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V vom Herbst 1999 (Anlage 2): “Die Einrichtung erbringt für die Versicherten der Mitgliedskassen der Krankenkassenverbände Leistungen zur geriatrischen Rehabilitation mit Unterkunft (60 Betten) und Verpflegung insbesondere für folgende Indikationen bzw. Indikationsgruppen:

- gefäßbedingte Gehirnfunktionsstörungen (ICD-Nr. 430-438), insbesondere Schlaganfall


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- Zustand nach Frakturen (ICD-Nr. 800–829), insbesondere Oberschenkelhalsbruch - entzündliche und degenerative Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates

(ICD-Nr. 710–739), z.B. Arthrose, Osteoporose und Zustand nach Gelenksersatzoperationen

- ischämische Herzkrankheiten (ICD-Nr. 410–414), z.B. akuter Myokardinfarkt - sonstige Herzkrankheiten (ICD-Nr. 425-429, 451-459), z.B. Herzinsuffizienz,

Orthostase-Syndrom, Thrombosen - periphere-arterielle Verschlusskrankheiten (ICD-Nr. 440-448) und Zustand nach

Amputationen - neurologische Erkrankungen (ICD-Nr. 331-359), z.B. Polyneuropathie, Morbus

Parkinson - Stoffwechselerkrankungen, insbesondere Diabetes mellitus (ICD-Nr. 250) - Ernährungsmangelkrankheiten (ICD-Nr. 261-269) - spezifische geriatrische Funktionsstörungen, z.B. Blasen- und Mastdarmstörungen,

Sturz-Syndrom, Pneumonie, Dekubitus - Zustand nach schweren chirurgischen Eingriffen

Als weitere wichtige, das Behandlungsverhältnis und die Beziehung zum zuständigen Sozialversicherungsträger bestimmende, hier zu benennende Regelungen des Versorgungsvertrages sind:

- die Einrichtung ist verpflichtet, bei der Erbringung der stationären Behandlung das Wirtschaftlichkeitsgebot gem. § 12 SGB V zu beachten.

- stationäre geriatrische Behandlung darf nur für die aus medizinischen Gründen erforderliche Dauer durchgeführt werden; sie ist insbesondere zu beenden, wenn die Behandlung ambulant durchgeführt werden kann, Krankenhausbehandlung gem. § 39 SGB V notwendig wird, Pflegebedürftigkeit vorliegt oder kein Behandlungserfolg erreicht wird.

Gemäß Versorgungsvertrag umfasst die geriatrische Rehabilitation:

- fachärztliche Versorgung - interdisziplinäre Maßnahmen der aktivierenden Pflege - physiotherapeutische Übungen und Anwendungen - Beschäftigungstherapie - lebenspraktisches Training/ Selbständigkeitstraining - psychotherapeutische Begleitung - Unterstützung im sozialen Umfeld - Krankengymnastik - Ergotherapie - Logopädie.

5. Relevante sozialversicherungsrechtliche Regelungen und Definitionen Zu einem wesentlichen Teil werden die sozialrechtlich relevanten Fragen, die sich im Zusammenhang mit der Indikation und Durchführung geriatrischer Rehabilitationsmaßnahmen ergeben, in der „Begutachtungsrichtlinie Vorsorge und


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Rehabilitation“ des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) vom Oktober 2005 geregelt. Die wichtigsten bzw. unser Handeln bestimmenden, grundlegenden Definitionen werden nachfolgend zusammengefasst referiert: 5. 1. Was ist geriatrische Rehabilitation?

Da es in der deutschen Medizin bisher keine allgemein anerkannte und verbindliche Definition des geriatrischen Patienten gibt, ist es schwierig, die Patienten zu erkennen, für die vornehmlich Leistungen der geriatrischen Rehabilitation und nicht solche der indikationsspezifischen (z.B. kardiologischen, neurologischen, orthopädischen) in Frage kommen. Für die fachlich schwierige Einschätzung der medizinischen Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit von Leistungen der geriatrischen Rehabilitation, in Abgrenzung zu indikationsspezifischen Rehabilitationsleistungen, werden daher weitere Hinweise und Informationen benötigt. Beim geriatrischen Patienten besteht – aufgrund von Multimorbidität und Komplikationen – die Notwendigkeit gleichzeitiger akutmedizinischer Behandlung bzw. Überwachung und rehabilitativer Maßnahmen. Dabei können die Anteile im Behandlungsverlauf unterschiedlich gewichtet sein. Damit befindet sich der geriatrische Patient mit seinen wechselnden Behandlungsschwerpunkten leistungsrechtlich an der Schnittstelle zwischen Akut- und Rehabilitationsbehandlung. Diese Besonderheiten haben u.a. dazu geführt, dass es für die stationäre Versorgung der geriatrischen Patienten in der Bundesrepublik Deutschland mit Einrichtungen nach § 108 SGB V (Akutgeriatrie, ggf. einschließlich umfassender Anschlussrehabilitation) und Einrichtungen nach § 111 SGB V (Geriatrische Rehabilitation) zwei Strukturtypen mit unterschiedlichen Modalitäten der Patienten- bzw. Rehabilitandenzuweisung gibt. 5.2. Was ist Geriatrie? Geriatrie ist das medizinische Fachgebiet für die Alterungsprozesse und die präventiven, diagnostischen, therapeutischen und rehabilitativen Aspekte der Erkrankungen alter Menschen. Die gesundheitliche Gesamtsituation alter Menschen wird häufig durch das gleichzeitige Vorkommen mehrerer Krankheiten und deren Folgen, altersbedingter Veränderungen sowie gesundheitlich relevanter Lebensumstände und Lebensgewohnheiten geprägt. Dies erfordert speziell auf die Situation der alten und in besonderem Maße hilfsbedürftigen Menschen abgestimmte komplexe Behandlungs- bzw. Rehabilitationsangebote, deren nachfolgend genannte Komponenten entsprechend der Notwendigkeit zu kombinieren sind:

Kontinuierliche ärztliche Diagnostik, Behandlung und Teamführung

Maßnahmen der Pflege mit Schwerpunkt der aktivierend-therapeutischen Pflege

Maßnahmen der Krankengymnastik und Bewegungstherapie

Maßnahmen der Physikalischen Therapie

Ergotherapie

Maßnahmen der Logopädie (auch Schluckstörung)


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Neuropsychologische Behandlung

Psychologische und psychotherapeutische Behandlung

Soziale Beratung und

Ernährungsberatung Die Versorgung von Patienten in geriatrischen Einrichtungen erfolgt nach einer speziellen „Fachphilosophie“, an deren Beginn ein multidimensionales geriatrisches Assessment als diagnostischer Prozess steht. Dieses dient dem Ziel, medizinische und psychosoziale Probleme und Ressourcen bei alten Menschen systematisch und umfassend zu objektivieren und zu quantifizieren. Darauf aufbauend wird unter Einbezug von Patient und Angehörigen ein umfassender Plan für die weitere Behandlung und Betreuung entwickelt. Auch die Zusammenarbeit der an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen in ärztlich geleiteten interdisziplinären therapeutischen Teams ist charakteristisch für die geriatrische Behandlungsweise.

5.3 Was heißt geriatrietypische Multimorbidität?

Geriatrietypische Multimorbidität ist die Kombination von Multimorbidität und geriatrietypischen Befunden bzw. Sachverhalten. Multimorbidität im Sinne dieser Begutachtungs-Richtlinie ist wie folgt definiert:

Ein Patient ist multimorbide, wenn er multiple strukturelle oder funktionelle Schädigungen bei mindestens zwei behandlungsbedürftigen Erkrankungen aufweist.

Behandlungsbedürftigkeit heißt, dass die aus diesen Erkrankungen entstehenden Gesundheitsprobleme bzw. die resultierenden Schädigungen von Körperfunktionen und/ oder Körperstrukturen während der Rehabilitationsleistung engmaschig ärztlich überwacht und bei der Therapie berücksichtigt werden müssen. Dies muss ggf. integrativ erfolgen, d.h. über die Grenzen des eigenen Fachgebiets hinweg. Die integrative Versorgung sollte vorrangig durch einen entsprechend qualifizierten Geriater sichergestellt werden, ggf. sind Ärzte anderer Fachgebiete (z.B. Orthopädie, Urologie) hinzuzuziehen. Das Geriatrietypische der Multimorbidität ist eine Kombination der nachfolgend genannten Merkmalkomplexe a) und b), ggf. in Kombination:

a) Vorhandensein von Schädigungen der Körperfunktionen und -strukturen sowie alltagsrelevanten Beeinträchtigungen von Aktivitäten (in variabler Kombination) im Sinne eines geriatrischen Syndroms, d.h.:

Immobilität

Sturzneigung und Schwindel

kognitive Defizite

Inkontinenz (Harninkontinenz, selten Stuhlinkontinenz)

Dekubitalulcera

Fehl- und Mangelernährung

Störungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt


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Depression, Angststörung

chronische Schmerzen

Sensibilitätsstörungen

herabgesetzte körperliche Belastbarkeit/ Gebrechlichkeit

starke Sehbehinderung

ausgeprägte Schwerhörigkeit. Für das geriatrische Syndrom relevante Sachverhalte – außerhalb der Systematik der Schädigungen und alltagsrelevanter Beeinträchtigungen der Aktivitäten – sind:

Mehrfachmedikation

herabgesetzte Medikamententoleranz

häufige Krankenhausbehandlung (Drehtüreffekt) Typische Neben- bzw. Hauptdiagnosen beim geriatrischen Patienten sind:

Zustand nach Schlaganfall

Zustand nach hüftgelenksnahen Frakturen

Zustand nach operativer Versorgung mit Totalendoprothesen von Hüfte und Knie

Zustand nach Gliedmaßenamputation bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder diabetischem Gefäßleiden.

Ebenso finden sich bei geriatrischen Patienten neurologische, kardiopulmonale und muskuloskelettale Erkrankungen wie auch Tumor- und Stoffwechselerkrankungen als Hauptdiagnosen. In der geriatrietypischen Befundkonstellation finden sich beim Patienten weitere Diagnosen, die aber – wie beispielsweise ein gut eingestellter Bluthochdruck oder Diabetes mellitus – nicht zwangsläufig aktuell behandlungs- oder engmaschig überwachungsbedürftig sind. Weitere typische Beispiele sind:

Morbus Parkinson

Parkinson-Syndrom

arterielle Hypertonie

koronare Herzkrankheit mit/ ohne Zustand nach Herzinfarkt

Herzinsuffizienz unterschiedlicher Genese

degenerative Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates

periphere arterielle Verschlusskrankheit

Diabetes mellitus

chronisch-obstruktive Lungenerkrankung

Depression

Demenz. Das häufige gleichzeitige Vorkommen der Folgen von somatischen und psychischen Schädigungen und alltagsrelevanten Beeinträchtigungen der Aktivitäten, das einen wesentlichen ursächlichen Faktor für Hilfs- und Pflegebedürftigkeit darstellt, ist besonders zu beachten.


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b) Relativ hohes Risiko – gegenüber nicht geriatrischen Patienten – von Krankheitskomplikationen (Thrombosen, interkurrente Infektionen, Frakturen, verzögerte Rekonvaleszenz u. a.). 6. Indikationsstellung der geriatrischen Rehabilitation Liegen bei einem alten Menschen

Rehabilitationsbedürftigkeit,

Rehabilitationsfähigkeit,

alltagsrelevante realistische Rehabilitationsziele und

eine positive Rehabilitationsdiagnose vor, können eine indikationsspezifische Rehabilitationsleistung (z.B. kardiologische, neurologische Rehabilitation oder Rehabilitation bei muskuloskelettalen Erkrankungen) oder eine geriatrische Rehabilitation in Betracht kommen. 6. 1 Rehabilitationsbedürftigkeit Das rechtzeitige Erkennen eines geriatrisch-rehabilitativen Behandlungsansatzes ist der entscheidende Schritt zur Identifikation der Patienten mit einem großen potentiellen Nutzen unseres umfassenden Behandlungskonzepts. Grundlage sind hierbei folgende Gesichtspunkte: a. Für den geriatrischen Patienten alltagsrelevant sind insbesondere:

Selbständigkeit beim Essen und Trinken

Selbständigkeit in der persönlichen Hygiene

Selbständigkeit in der Mobilität

Selbständigkeit in der Kommunikation

selbständige Gestaltung einer angemessenen Beschäftigung und

Selbständigkeit in der Gestaltung und Aufrechterhaltung der sozialen Integration. b. Entsprechende Beeinträchtigungen der Aktivitäten betreffen vor allem:

die Selbstversorgung (z.B. Ernährung, Körperpflege, Exkretion), deren Beeinträchtigung zur Abhängigkeit von fremder Hilfe (Pflegebedürftigkeit) führen kann,

die Fortbewegung, deren Beeinträchtigung ein Leben der Patientin/ des Patienten außerhalb ihrer/ seiner Wohnung verhindern und so zu deren/ dessen sozialer Isolation führen kann,

das Verhalten, z.B. als Folge einer vorübergehenden Verwirrtheit, dessen Beeinträchtigung zu Störungen in der Orientierung und sozialen Integration führen kann,

die Kommunikation (z.B. Sprachverständnis, Sprachvermögen, Hören, Sehen) mit der Folge der Beeinträchtigung der örtlichen/ räumlichen Orientierung,


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die körperliche Beweglichkeit, deren Einschränkung z.B. zu Beeinträchtigung der Selbstversorgung führen kann,

die Geschicklichkeit (z.B. bei manuellen Aktivitäten), deren Einschränkung z.B. zu Beeinträchtigungen der Beschäftigung/ Haushaltsführung führen kann,

die Strukturierung des Tagesablaufes, die zu vielfältiger Beeinträchtigung der Teilhabe führen kann.

Wesentliche Hinweise auf manifeste oder drohende Beeinträchtigungen sind z.B.:

der Bezug bzw. die Beantragung von Leistungen der Pflegeversicherung

der/ die Patient/ in lebt im Pflegeheim

eine amtliche bestellte Betreuung

die Verwendung von Hilfsmitteln (z.B. Rollstuhl, Rollator, Inkontinenzhilfen). 6.2 Rehabilitationsfähigkeit Bei geriatrischen Patienten sind Besonderheiten der Rehabilitationsfähigkeit zu beachten. Sie verfügen im Unterschied zu Patienten, für die eine indikationsspezifische Rehabilitation in Betracht kommt, über eine herabgesetzte körperliche, psychische oder geistige Belastbarkeit und zeichnen sich durch größere Hilfsbedürftigkeit aus. Damit auch diese Patienten die erforderlichen, auf ihre speziellen Bedürfnisse zugeschnittenen Rehabilitationsleistungen erhalten, sind die nachstehenden niedrigschwelligeren Einschlusskriterien sowie spezifische Ausschlusskriterien für die Indikationsstellung einer geriatrischen Rehabilitation zu berücksichtigen. 6.2.1 Einschlusskriterien Geriatrische Rehabilitationsfähigkeit ist dann gegeben, wenn alle nachfolgend genannten Einschlusskriterien erfüllt sind:

die vitalen Parameter sind stabil,

die bestehenden Begleiterkrankungen, Schädigungen der Körperfunktionen und -strukturen und typische Komplikationen können vom ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Personal der geriatrischen Einrichtung behandelt werden, sowie

die Stabilität des Kreislaufs und die allgemeine psychische und physische Belastbarkeit des Patienten erlauben, dass er mehrmals täglich aktiv an rehabilitativen Maßnahmen teilnehmen kann.

6.2.2 Ausschlusskriterien Die geriatrische Rehabilitationsfähigkeit ist nicht gegeben, wenn mindestens eines der nachfolgenden Ausschlusskriterien erfüllt ist:

fehlende Zustimmung des Patienten zur Rehabilitation,

fehlende oder nicht ausreichende Belastbarkeit, die die aktive Teilnahme verhindern (z.B. nach Frakturen und nach Gelenkoperationen),

Stuhlinkontinenz, wenn diese Ausdruck einer weit fortgeschrittenen geistigen und körperlichen Erkrankung ist,


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Begleiterkrankungen bzw. Komplikationen, die eine aktive Teilnahme an der Rehabilitation verhindern, z.B.:

- Desorientiertheit - Weglauftendenz - erhebliche Störung der Hör- und Sehfähigkeit - Lage und Größe eines Dekubitus - Probleme am Amputationsstumpf - schwere psychische Störungen wie schwere Depression oder akute

Wahnsymptomatik. 6.3 Rehabilitationsziele

Das allgemeine Rehabilitationsziel ist die dauerhafte Wiedergewinnung, Verbesserung oder Erhaltung der Selbständigkeit bei den alltäglichen Verrichtungen, damit ein langfristiges Verbleiben in der gewünschten Umgebung möglich wird.

Konkrete alltagsrelevante Rehabilitationsziele können in diesem Zusammenhang z.B. sein:

1. Erhalt vorhandener Selbstständigkeit 2. Erreichen der Stehfähigkeit 3. Erreichen des Bett-Rollstuhl-Transfers 4. Verbesserung der Rollstuhlfähigkeit 5. Erreichen des Toilettenganges/ persönliche Hygiene 6. selbständige Nahrungsaufnahme 7. selbständiges An- und Auskleiden 8. Gehfähigkeit über mehrere Treppenstufen 9. Gehfähigkeit innerhalb und außerhalb der Wohnung 10. Tagesstrukturierung.

6.4 Rehabilitationsprognose

Der / die Gutachter / in muss auf der Grundlage seiner / ihrer klinischen Erfahrung einschätzen, ob die Leistung der geriatrischen Rehabilitation, bezogen auf ein realistisches Rehabilitationsziel, Erfolg versprechend ist. Eine positive Rehabilitationsprognose ist anzunehmen, wenn mindestens eines der nachfolgenden genannten Kriterien zutrifft:

Beseitigung bzw. alltagsrelevante Verminderung der Beeinträchtigung(en) der Aktivitäten durch Verbesserung der Selbsthilfefähigkeit sind erreichbar,

Kompensationsmöglichkeiten zur Alltagsbewältigung sind mit nachhaltigem Erfolg anzuwenden (trainierbar) und/ oder

Adaptionsmöglichkeiten, welche die Beeinträchtigung der Teilhabe vermindern, können erfolgreich eingeleitet werden.


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Unter kritischer Würdigung des individuellen Grades von Rehabilitationsfähigkeit und unter Berücksichtigung der positiven Rehabilitationsprognose werden die realistischen alltagsrelevanten Rehabilitationsziele aus den manifesten Beeinträchtigungen der Aktivitäten oder den drohenden bzw. manifesten Beeinträchtigungen der Teilhabe abgeleitet, die den Patienten in der selbständigen Bewältigung und Gestaltung der Lebensbereiche beeinträchtigen, die als Grundbedürfnisse menschlichen Daseins beschrieben werden. Der unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren anzustrebende Grad der Selbstständigkeit ergibt sich aus der Alltagskompetenz, welche der Patient vor Auftreten der Beeinträchtigungen der Aktivitäten oder Teilhabe hatte und somit die aktuelle Rehabilitationsbedürftigkeit begründet. 6.5 Therapieplanung Den Rehabilitanden der geriatrischen Rehabilitation steht eine umfangreiche Palette therapeutischer Leistungen zu Verfügung. Jeder Rehabilitand wird am Aufnahmetag nicht nur von der zuständigen Krankenpflegekraft aufgenommen, ins Zimmer begleitet und über die Abläufe informiert, vom zuständigen Stationsarzt untersucht und dem supervidierenden Oberarzt vorgestellt, sondern auch von einem Mitglied des therapeutischen Teams begrüßt, das sich vorstellt und zumindest für den ersten Tag provisorisch mit erforderlichen Hilfsmitteln versorgt. Auf der Basis des Aufnahmegesprächs und der Aufnahmeuntersuchung wird ein Therapieplan erstellt, der individuell auf den Rehabilitanden, seine Wünsche, seine Ressourcen und seine Belastbarkeit abgestellt wird. Während zum Beispiel Patienten nach hüftgelenksnahen Frakturen vorwiegend physiotherapeutisch behandelt werden, wenn möglich auch mehrfach täglich, können Patienten nach Schlaganfall, abhängig von der Symptomatologie, der Belastbarkeit und den eigenen Wünschen, Krankengymnastik und Ergotherapie und logopädisches Sprech-, Schluck- und Sprachtraining und neuropsychologische, gesprächstherapeutische, sozialtherapeutische Therapien einzeln und in Gruppen abrufen. Der Therapieplan wird individuell erstellt, er verbleibt beim Rehabilitanden, damit dieser und eventuell seine Angehörigen ihre Aktivitäten daran orientieren können. Unsere Rehabilitanden werden gewöhnlicherweise durch eine akute Erkrankung oder durch einen Unfall aus ihren bisherigen gewohnten Lebensumständen herausgerissen. Die vorhergehende Behandlung im Akutkrankenhaus hat die primären Folgen beseitigt und den Gesamtzustand des Patienten stabilisiert. Unsere Aufgabe ist es dann, durch ein gezieltes, kombiniertes Therapieprogramm eine weitere Gesundung des Patienten zu erreichen und die funktionellen Einschränkungen des Rehabilitanden möglichst zu kompensieren. Die Rehabilitanden sollen in die Lage versetzt werden, möglichst selbständig wieder alle machbaren Selbstversorgungsfähigkeiten zurück zu übernehmen. Wir bemühen uns, den Rehabilitanden den Aufenthalt in unseren Stationen so angenehm wie möglich zu machen. Dazu wird unter fachärztlicher Leitung eine große Zahl von unterschiedlich qualifizierten Mitarbeitern verschiedener Fachrichtungen tätig, alle an einem gemeinsamen Ziel ausgerichtet. Dieses erfordert eine kontinuierliche Absprache der Therapieziele und -schritte mit dem Patienten und seinen Angehörigen.


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Wenn am Anfang ein individueller Behandlungsplan erstellt wird, kann auch ein vorläufiges Rehabilitationsziel formuliert werden, das allerdings im Verlauf immer wieder angepasst und modifiziert werden muss. Die Assessment-Instrumente sind häufig eine wichtige Grundlage für diese Planungen. Gruppentherapien werden zeitlich fest eingeplant, Einzeltherapien werden wegen der noch ungeklärten Belastbarkeit der Rehabilitanden auf Absprache disponiert. Jeweils am Freitag einer Woche wird für die nächste Woche ein Therapieplan erstellt und dem Rehabilitanden ausgehändigt. Der Therapieplan ist im Patientenzimmer einsehbar. Auch wenn bei geriatrischen Patienten nicht alle Abläufe exakt vorher planbar sind, sollte doch gelten, dass die therapeutischen Leistungen Vorrang haben. Diagnostische Maßnahmen werden, je nach Dringlichkeit, mit der Station und den Patienten abgesprochen. Soweit immer möglich, sollten die Therapieeinheiten Priorität haben. Durch die Therapiepläne sollen die Patienten die Möglichkeit haben, ihren Tagesablauf einzurichten, rechtzeitig angezogen zu sein, auf die Toilette gegangen zu sein und auch mit ihren Besuchern Absprachen hinsichtlich freier Zeiträume treffen zu können. Alle Therapiepläne sind für Umstellungen oder Umdispositionen offen, es ist geradezu ein Charakteristikum einer Geriatrie, dass nicht alle Schritte bis ins Einzelne planbar sind, die nötige Flexibilität von Seiten der Mitarbeiter wird vorausgesetzt. 6.6 Teamkonzept Alle an der Betreuung der Patienten beteiligten Berufsgruppen kommunizieren intensiv miteinander. Wöchentlich werden alle Probleme hinsichtlich der Zielabstimmung in der wöchentlich stattfindenden Team-Sitzung diskutiert, der Stand wird in der Kurve fixiert, neue Ziele formuliert. Diese Diskussion erfolgt ohne Patienten. In der ebenfalls wöchentlich erfolgenden Team-Visite (Chef oder Oberarzt + Stationsarzt + Krankenpflege + therapeutische Mitarbeiter) werden die entsprechenden Abstimmungen zusammen mit dem Patienten, ggf. den Angehörigen, getroffen. 6.7 ICF - Teilhabeorientierung

Alltagrelevante, an konkreten Fähigkeitsstörungen orientierte Rehabilitationsstrategien Als zentrales Paradigma der geriatrischen Rehabilitation ist die therapeutische Fokussierung auf die Folgen von Krankheiten und Behinderungen im Sinne der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der WHO zu bezeichnen. Die ICF-Klassifikation ergänzt in soweit das ICD-System. „Die konsequente Verwendung der Begrifflichkeiten der ICF im Rehabilitations-Team führt nicht nur zu einer erheblichen Verbesserung der funktionalen Diagnostik, der Zielbestimmung, der Rehabilitations-Planung, der Auswahl einzusetzender Einzelleistungen und der Evaluation rehabilitativer Aktivitäten, sondern auch zu Zeitersparnis und Erhöhung der Effizienz der Struktur, Organisation und Abläufe in Rehabilitations-Einrichtungen.“ (Schuntermann, M: Einführung in die ICF, Landsberg 2007).


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Eine zunehmende und umfassende Implementierung in diesem Sinne in unserer Einrichtung ist deshalb anzustreben. Der Umgang mit der ICF-Teilhabeorientierung ist in unserer Klinik in einem eigenen Konzept festgehalten. Die Kostenträger bzw. die Gutachter in Fragen der Genehmigung und Verlängerung von geriatrischen Rehabilitationsverfahren verlangen ebenfalls zunehmend die Verwendung entsprechender Terminologien. 6.8 Integration der Angehörigen und Bezugspersonen

Gerade im Umgang mit unseren geriatrischen Rehabilitanden und Patienten ist die Integration der Angehörigen bzw. anderer Bezugspersonen sehr wichtig. Begründet ist dies in der häufig eingeschränkten Selbstständigkeit unserer Rehabilitanden, so dass das personelle Umfeld des Betroffenen in den Behandlungsprozess als unmittelbar mitbetroffene Personen unbedingt berücksichtigt werden muss. Unsere detaillierte Auflistung unserer Angebote zur Integration der Angehörigen ist in dem Maßnahmenkatalog „Integration von Angehörigen, Bezugspersonen (Betreuern) in die Behandlung“ zu ersehen. 7. Öffentlichkeitsarbeit

Das geriatrische medizinische und therapeutische Angebot unserer Klinik ist in der Bevölkerung und den Fachkreisen hoch geschätzt. Unser umfassendes konzeptionelles Angebot unserer spezialisierten Fachklinik wird aktiv von uns nach außen beworben. Das Ziel ist es hierbei, das Verständnis für geriatrische Medizin zu fördern und sektorenübergreifende Kooperationen zu etablieren. Hierzu zählen zum Beispiel unsere geriatrischen Gesundheitsgespräche, in denen entsprechende Themen aus typischen geriatrischen Problemkreisen im Rahmen von abendlichen Vorträgen für die Bevölkerung hoch kompetent diskutiert werden. Gleichzeitig richten wir aber auch unser Augenmerk auf die ärztliche Fort- und Weiterbildung. Unsere Abteilung für Öffentlichkeitsarbeit koordiniert für uns zahlreiche klinikinterne und klinikexterne Foren und Medien (Fach-Symposium, Inn-Messe, Klinik-Zeitschriften: „INN Sider“, „KLINIK INN-tern“, Patienten Fernsehkanal, Intranet, Klinik-Homepage, Klinik-Informationsfilm, Klinik-Flyer), um unsere Aufgabe in der kompetenten Versorgung der geriatrischen Bevölkerung zielgerichtet darzustellen. Eine besondere Plattform zur gezielten Kontaktaufnahme mit den niedergelassenen ärztlichen Kollegen und weiteren externen Kooperationspartnern besteht im jährlichen Frühjahrsempfang bzw. Herbstsymposium. 8. Diagnostische Optionen Das Herzstück der kompetenten geriatrischen Diagnostik ist das geriatrische Assessment. Der komplexen geriatrischen Multimorbidität gerecht werden zu wollen, bedeutet zu allererst die Erfordernis einer multidisziplinären, multiprofessionellen Bestandsaufnahme aller relevanten Probleme, Funktionsstörungen und Ressourcen der Rehabilitanden (siehe bei Assessment-Instrumente).


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Die Klinik Haag hält zusätzlich ein reichhaltiges Spektrum an kardiologischer, vaskulärer, pulmologischer, endoskopischer, ernährungsmedizinischer, neurophysiologischer, labor-chemischer und radiologischer Diagnostik vor. Dies sehen wir als unabdingbare Voraussetzung für eine zielgerichtete Versorgung uns anvertrauter Rehabilitanden der Geriatrischen Rehabilitationsabteilung und Patienten unserer Akut-Geriatrie. Für eine eventuell erforderliche gezielte invasive Diagnostik bzw. Therapie nehmen wir die Spezialabteilungen unserer Partnerklinik Mühldorf in Anspruch. a. Labordiagnostik Die Labordiagnostik für unsere Patienten erfolgt je nach Wert, Dringlichkeit und Abnahmezeit an unterschiedlichen Orten: Notfalldiagnostik – Labor der Klinik Haag, Routinediagnostik – Labor der Klinik Mühldorf. Die serologische und mikrobiologische Diagnostik erfolgt durch jeweils externe Kooperationspartner. b. Funktionsabteilung EKG / Sonographie Ruhe-EKG, Schellong-Test, Kipptisch-Untersuchung, Langzeit-EKG (24-Stunden), Carotissinusmassage, Fahrradergometrische Belastung, Bodyplethysmographie, Spirometrie, Kapilläre Blutgasanalyse, Elektroencephalographie, Neurophysiologische Diagnostik (z.B. NLG), Echokardiographie, Transösophageale Echokardiographie, Duplexsonographie arterieller / venöser Gefäße, Dopplersonographie zur Druckmessung peripherer Arterien, Herzschrittmacherkontrolle, Bio-Impedanzmessung, Sonographie: Abdomen, Pleura, Schilddrüse, Bewegungsapparat, ggf. mit Punktion, Kontrastsonographie, Knochenmarkspunktion c. Funktionsabteilung Endoskopie Ösophagogastroduodenoskopie, PEG-Implantation bzw. -explantation, Koloskopie, Proktoskopie, Schlucklaryngoskopie. d. Röntgendiagnostik Konventionelles Röntgen: Thorax, Abdomen, Skelettsystem, Computertomographie Notfallmanagement: Für hausinterne Notfälle gibt es einen Reanimationsalarm. Dieser wird auf den tragbaren Telefonen des Dienst habenden Arztes, Multifunktionsdienst, aller Oberärzte bzw. Chefarzt und einer Mitarbeiterin des EKG´s ausgelöst. Jeder Reanimationseinsatz wird dokumentiert, statistisch erfasst und gemeinsam mit den beteiligten Berufsgruppen retrospektiv ausgewertet. Bei medizinischen Notfallsituationen außerhalb der Regelarbeitszeit besteht die Möglichkeit, einen externen Notarzt zur Therapieunterstützung anzufordern. Dieses ist durch die gegenüber der Klinik ansässigen Rettungswache mit Notarztstützpunkt zeitnah möglich.


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9. Qualitätskriterien 9.1 Bauliche Kriterien

Die komplette Einrichtung der Klinik ist durch die kürzlich erfolgte Generalsanierung (Abschluss der Baumaßnahmen September 2006) komplett behindertengerecht eingerichtet. Alle Patientenzimmer, Aufenthaltsräume, Therapie- und Diagnostikeinheiten sind barrierefrei zugängig. Auch die die Klinik umgebende Gartenanlage ist auf Rollstuhl- bzw. Rollatorgängigkeit angelegt. Ein Teil des Gartens ist als Therapiegarten angelegt und eignet sich zum Üben nach Beeinträchtigung der Mobilität. Sowohl auf den geriatrischen Rehabilitationsstationen als auch der Akutgeriatrie sind jeweils 2 Aufenthaltsräume und mehrere Therapieräume auf der entsprechenden Stockwerksebene vorgehalten. Ebenso befinden sich zusätzlich die Teambesprechungs-räume und Arztzimmer auf der Station. Die akutgeriatrische Behandlungseinheit mit 34 Betten ist eine für sich von der geriatrischen Rehabilitationsabteilung im Hause komplett abgetrennte Stationseinheit. 9.2 Prozessqualität mit Schwerpunktbildung

Als Fachklinik für Altersmedizin bieten wir eine auf unser Klientel spezifisch zugeschnittene Diagnostik und Therapie an. Dementsprechend sind in unserer Klinik abteilungs- und sektorenübergreifend Schwerpunkte etabliert, die für uns ein eindeutiges Alleinstellungsmerkmal darstellen. 9.2.1 Beschützende Demenzstation

Hintergrund Im Zuge der Weiterentwicklung der Klinik Haag zu einer dezidierten Fachklinik für Altersmedizin mit der notwendigen Differenzierung des Angebots für ältere Menschen ist eine beschützende Station für Rehabilitanden mit kognitiven Defiziten etabliert. Ausgangspunkt ist die Überlegung, dass die relativ heterogene Zusammensetzung des Patientengutes durchaus Probleme mit sich bringt, auch wenn alle Patienten einer Altersgruppe angehören:

zum Einen besteht ein eher anspruchsvolles, eher „orthopädisches“ Klientel, das die Anwesenheit und den engen erzwungenen täglichen Kontakt mit anderen, schwerst pflegebedürftigen oder inkontinenten, schluckgestörten oder dementen Rehabilitanden als psychisch belastend empfindet und sich eher eine „Kurklinik“ ähnliche Atmosphäre wünscht,

zum Anderen gibt es eine ständig wachsende Gruppe von Rehabilitanden, bei denen eine deutliche gerontopsychiatrische Komorbidität im Sinne einer Demenzerkrankung besteht und bei denen ein anderes Betreuungsangebot als das Durchschnittsetting erforderlich ist. Die Zunahme der Demenzerkrankungen, die deutlich alterskorreliert ist und etwa 1% der 65-jährigen, allerdings mehr als 34%


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der über 90-jährigen umfasst, ist so dramatisch, dass in diesem Bereich dringende Veränderungen anstehen. Wir müssen uns bemühen, die besonderen Bedürfnisse dieser Patientengruppe zu berücksichtigen.

Häufig sehen wir in der geriatrischen Patientengruppe das Krankheitsbild des deliranten Durchgangssyndroms, zum Beispiel postoperativ. Die oft vorliegende Multimorbidität zwingt zur medikamentösen Polypragmasie, auch mit explizit delirogenen Substanzen. Auch für diese Patientengruppe ist eine Berücksichtigung Ihrer besonderen Bedürfnisse essentiell, die Schaffung einer bereits prophylaktisch wirksamen antidelirogenen Umgebung und eine erhöhte Sensibilität für diese Aspekte notwendig. Ein regelmäßiges Screening schafft die Möglichkeit, rechtzeitig auf Anzeichen von „Verwirrtheit“ reagieren zu können und damit die erhöhte Mortalität und Morbidität wirkungsvoll reduzieren zu können. Delirante Syndrome gehören zu den häufigsten neuropsychiatrischen Erkrankungen älterer Menschen. Die Wahrscheinlichkeit der Manifestation steigt mit dem Lebensalter; betroffen sind vor allem Menschen, die in klinischen Einrichtungen behandelt werden. Diagnostisch und therapeutisch stellt das Delir eine interdisziplinäre Herausforderung dar. Wegen der primär oft schlechten Prognose kommt einer qualifizierten Therapie eine große Bedeutung zu. Bei etwa 20 – 30 % der über 65-jährigen, die einer Krankenhausbehandlung bedürfen, besteht ein delirantes Bild bei Aufnahme oder es entwickelt sich während der Behandlung. Bei wegen Schenkelhalsfraktur operierten älteren Patienten wurde über eine Delirhäufigkeit bis zu 60 % berichtet.

Durch die Schaffung eines eigenständigen, beschützenden Bereichs im Verbund der Rehabilitations- und Akutabteilung, wird das Problem der dementiellen Erkrankungen bei zusätzlichen Akuterkrankungen in den Fokus gerückt und insgesamt, wie wir glauben, eine Verbesserung der Behandlung dieser Patientengruppe erreicht. Oft ist zu erkennen, dass dieser Patientengruppe in den üblichen gerontopsychiatrischen Einrichtungen ob ihrer doch erheblichen organmedizinischen Morbidität eine Unterversorgung droht, andererseits wird im Bereich der traditionellen Akutmedizin häufig von einer Fehlversorgung der Patienten im Sinne von „überdiagnostizierten, hinsichtlich ihrer eigentlichen Probleme aber unterversorgten“ Patienten berichtet. Wir möchten damit nicht speziell die Zahl hochdementer Patienten erhöhen, sondern die Patienten, die wir sowieso schon behandeln, besser versorgen. Es handelt sich um keine gerontopsychiatrische Station mit „geschlossenem“ Setting. Dem entsprechend sind weglaufgefährdete oder extrem unruhige, nicht rehabilitationsfähige Rehabilitanden definitiv in einer Gerontopsychiatrie besser versorgt. Andererseits ist für viele Patienten und deren Angehörigen der Begriff „Gerontopsychiatrie“ noch immer völlig unberechtigterweise so negativ besetzt, dass das Angebot, multimorbide Patienten mit gerontopsychiatrischer Komorbidität, soweit möglich im gewohnten Setting einer Rehabilitationsklink bzw. einer Kreisklinik heimatnah versorgen zu können, gerne angenommen wird. Die beschützende Demenzstation bietet für 11 Patienten einen gesonderten Bereich, in dem ein Aufenthaltsraum besteht, der gleichzeitig als Essensraum und Therapieraum genutzt werden kann. Dadurch wird in vielerlei Hinsicht verhindert, dass die Patienten im


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ganzen Haus herum verbracht werden müssen. Die wesentlichen therapeutischen Maßnahmen sollten auf der Station stattfinden. Schwerpunkt der speziellen Betreuung von Demenzkranken ist die kontinuierliche Betreuung und Überwachung. Die zusätzliche Betreuung und Überwachung wird durch ausgebildete und angeleitete Demenzhelfer erbracht. Neben dem Gesamtkonzept der Klinik Haag bieten wir mit dieser Spezialstation eine adäquate Betreuung von demenzkranken Menschen, wie es von der Arbeitsgruppe „Versorgung von Patienten mit kognitiven Einschränkungen im Krankenhaus“ des Expertenkreises Geriatrie am Bayerischen Staatsministerium für Umwelt und Gesundheit in den veröffentlichten 20 Empfehlungen vom 16.05.2011 angeregt wird. Inhaltliche Konzeption Die Diagnostik in der Frühphase von Demenzerkrankungen ist schwierig. Wenn Rehabilitanden hingegen mit Symptomen wie bereits weit fortgeschrittenen Verhaltensauffälligkeiten oder kognitiven Defiziten (aus anderen Gründen) in stationäre Behandlung kommen, ist die Äußerung einer entsprechenden Verdachtsdiagnose oft naheliegend. Sie entbindet uns jedoch nicht von der Pflicht, eine gründliche Diagnostik bzw. Differentialdiagnostik zu betreiben. Insbesondere andere, kausal behandelbare Erkrankungen sind zu erkennen (Depressionen, Normal-Pressure-Hydrocephalus, medikamentös induzierte cerebrale Symptome, Hypothyreose, Exsikkose, Alkoholabusus, chronische Herzinsuffizienz, Lebercirrhose, Vitaminmangelzustände, Urämie, Intoxikationen, Epilepsien, Parkinsonsyndrome, chronisch subdurales Hämatom, Hirntumoren, Schlaganfälle etc. …..), die Zuordnung der Demenzerkrankung zu ihrer wahrscheinlichen Ätiologie ist vorzunehmen und eine entsprechende multimodale Therapie (medikamentös und flankierend) zu beginnen.

Die Therapie der Demenzen erfordert ein umfassendes Behandlungskonzept. Angehörige und pflegende Bezugspersonen sind in das Gesamtkonzept genauso zu integrieren wie der Betroffene. Neben der symptomatischen und soweit möglich kausalen Therapie sind vielfältige flankierende Maßnahmen bzw. psychosoziale Interventionen erforderlich, um eine erfolgreiche Rehabilitation trotz der vorhandenen Handicaps zu erreichen. Obwohl die Anwendung von Leitlinien in der Therapie spezifischer Krankheitsbilder bei älteren, multimorbiden Patienten erhebliche Schwierigkeiten bereitet („Es ist zu vermuten, dass die derzeitig verfügbaren Leitlinien eher keine tatsächliche Hilfe bei der Versorgung alter Patienten in der alltäglichen ärztlichen Praxis darstellen“; Weiss 2008 in Füsgen 2009: Leitlinien bei Demenz), wird die Weiterentwicklung der verschieden existierenden Vorgaben aufmerksam verfolgt; neue Aspekte fließen kontinuierlich in unser Konzept ein. Kriterien für eine erfolgreiche Rehabilitation bei Demenzpatienten: Umfassende Abklärung der kognitiven und motorischen Defizite und Ressourcen:

- umfassendes Assessment - strukturierter Behandlungsplan


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- breit angelegte Behandlungsoptionen - den spezifischen Risiken angepasstes Therapiemanagement

(Sturzneigung, Infekte, alltagskorreliert, visuelles Feedback …) - adaptierte Therapieansätze - Einbindung von Angehörigen - implizit prozedurales, z. B. repetitives Lernen statt explizit deklaratorischem Lernen - besondere Relevanz des „therapeutischen Klimas“

▪ vertrautes, vertrauensvolles, angstreduzierendes Setting ▪ Compliance: Rehabilitationserfolg im Wesentlichen abhängig vom erreichten interpersonellen Zugang zum Patienten ▪ Behandlerkontinuität ▪ emotionale Aspekte richtig einschätzen und nutzen ▪ speziell qualifizierte Therapeuten.

Raumkonzept Die Demenzstation befindet sich in dem separaten Flur im Bereich der Station 3 (Abschnitt D, Westflügel). Insgesamt ist dieser Demenzbereich in die Organisationsstrukturen der Gesamtstation eingebunden, wird jedoch etwas unterschiedlich konfiguriert. Aufgrund verschiedener Umstrukturierungen ist es möglich, für 11 Patienten einen gesonderten Bereich zu definieren, in dem ein Aufenthaltsraum besteht, der gleichzeitig als Essensraum und Therapieraum genutzt werden kann. Dadurch wird in vielerlei Hinsicht erreicht, dass die Rehabilitanden in ihrem überschaubaren, bekannten Bereich verbleiben können. Die wesentlichen therapeutischen Maßnahmen sollten auf der Station stattfinden. Nur zu ganz bestimmten, z. B. diagnostischen Zwecken wird somit ein Transport im Haus erforderlich. Andererseits können die Rehabilitanden natürlich jederzeit von Helfern oder Angehörigen ins Cafe oder in den Garten o. ä. begleitet werden. Wir verfügen über 5 Doppelzimmer und ein Einzelzimmer. Alle Zimmer sind, wie im gesamten Haus mit eigenem Badezimmer versehen, alle Zimmer haben auch sonst die gleichen Qualitätsmerkmale (behindertengerechte bzw. rollstuhlgeeignete Einrichtung, Fernseher, Safe, für die Zielgruppe geeignete Größe …). Zusätzlich besteht, wie erwähnt, im Bereich der Demenzstation ein Aufenthalts- bzw. Wohnzimmer. Dieser Raum ist multifunktionell zu nutzen, er dient auch als Esszimmer und Therapieraum. Einrichtung der Station:

- gemütliche Möbelstücke (z.B. Ohrensessel) - farbliche Akzente - Regal mit alten Büchern - Gegenstände zum Herumtragen (evtl. Puppen, Teddybären, Kissen) - Kochzeile - Orientierungshilfen - große Kalender und Uhren.


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Der Flur zur Demenzstation ist durch einen Vorhang vom Haupttreppenhaus abgetrennt. Dadurch wird mehr Ruhe im Behandlungsbereich geschaffen, die Einheit bleibt überschaubarer. Obwohl dieser Vorhang keinerlei Aufhaltefunktion hat, ist zu beobachten, dass der optische Anreiz, in dieser Richtung weiterzulaufen (und sich ggf. im Haus zu verlaufen) reduziert ist. Ein gleiches gilt für den Vorhang vor dem brandschutzrechtlich vorgeschriebenem Fluchttreppenhaus am anderen Ende der Station. Die Türe zum Treppenhaus bleibt selbstverständlich frei zugängig, ist aber ebenfalls durch einen Stoffvorhang nicht sofort als zum Weglaufen einladend erkennbar. Das unbeabsichtigte Verlaufen und im Haus umherirren wurde alleine durch diese einfachen Maßnahmen drastisch reduziert. Damit wird ermöglicht, das Stationssetting völlig offen halten zu können. Demenzhelferinnen

Schwerpunkt der speziellen Betreuung von Demenzkranken ist die kontinuierliche Betreuung und Überwachung, mehr als dies sonst in einer Institution wie einem Krankenhaus oder auch einer Rehabilitationsklinik möglich und üblich ist. Erforderlich ist hierfür die zusätzliche Betreuung und Überwachung durch entweder ausgebildete, angeleitete Hilfskräfte oder ausgesuchte Pflegepersonen, weswegen für die erwähnten 11 Rehabilitanden zusätzlich zwei Helferinnen angestellt wurden. Damit wird bei unseren Patienten insbesondere das „Sich allein Überlassen bleiben“, die Langeweile und Unterbeschäftigung, die häufig zu Unruhe und sonstigen Verhaltensstörungen führt, verhindert. Demenzkranke können sich nicht zielgerichtet selbst beschäftigen, lesen, unterhalten, fernsehen. Umso wichtiger ist ein entsprechend strukturiertes Betreuungsangebot. Therapeutische Angebote Alle therapeutischen Angebote, wie sie in der geriatrischen Rehabilitation vorgehalten werden (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Neuropsychologie, Sozialtherapie …) stehen selbstverständlich auch den Patientinnen und Patienten des beschützenden Bereichs zur Verfügung.

Gruppenangebote

Kognitive Gruppe (Ergotherapie)

Aktivierungsgruppe (Ergotherapie)

Orientierungsgruppe für fittere Patienten (Neuropsychologie)

Entspannungsgruppe – Phantasiereisen (Neuropsychologie)

Kleinkochgruppen (evtl. im Rahmen der Aktivierungsgruppe)

Evtl. 10-Minuten-Aktivierung durch Pflege.

Weitere Angebote

Einzeltherapien / Einzelgespräche

basale Stimulation


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Sturzprophylaxe (KG)

Einführungsgespräche mit Angehörigen durch Bezugstherapeuten (Fragebogen für Angehörige (Logo, Ergo, Physio, Psychologie) bzgl. Lebenslauf, Vorlieben, Interessen und Leistungsstand vor Aufnahme oder Akutereignis, Foto mitbringen)

Angehörigenberatung (Gruppentermine in regelmäßigen Abständen, bei Bedarf auch Einzelgespräche)

Entlassbogen mit Empfehlungen für den Umgang mit dem Patienten. 9.2.2 Netzwerk Schluckstörung

Eine Schluckstörung ist keinesfalls ein seltenes Symptom, sondern tritt im Verlauf vieler neurologischer Erkrankungen mit einer hohen Prävalenz auf. Gerade wegen der Alterung der Gesellschaft wird ein kompetenter Umgang mit den Betroffenen zusehends wichtiger. Mit der klinischen und endoskopischen Schluckdiagnostik ist es möglich, sowohl die Ursache der Schluckstörung zu erkennen, den Gefährdungsgrad des Patienten in Bezug einer potentiell letalen Aspiration abzuschätzen als auch die sich daraus resultierenden therapeutischen Maßnahmen abzuleiten. Oft kann mit einer Anpassung der Zubereitung der Nahrungsmittel eine ausreichende orale Kostzufuhr unter Verzicht einer Sondenkost erfolgen. Dies bedeutet für die Betroffenen einen hohen Gewinn an Lebensqualität. Das von der Kliniken Mühldorf etablierte und an der Klinik Haag betriebene Netzwerk „Schluckstörung“ hat eine weit über die Region hinaus wirkende Alleinstellung. Ziel des Netzwerks ist es, in einem interdisziplinären kompletten diagnostischen Angebot ambulant bzw. stationär eine größere Zahl der Betroffenen erreichen zu können. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit umfasst in unseren Kliniken folgende Fachrichtungen: Internist (Gastroenterologie, Ernährungsmedizin), Neurologe, HNO-Arzt, Radiologe, Palliativmediziner, Logopädin und Diätassistentin. Die Zusammenarbeit erfolgt zusätzlich mit den Logopäden der Region (20 Logopädiepraxen in 4 Landkreisen) und den niedergelassenen ärztlichen Kollegen der Fachrichtungen Neurologie, HNO, Gastroenterologie. Der Leiter des Netzwerks (CA Dr. med. Stephan von Clarmann) ist Leiter der Ernährungsmedizin in den Kliniken Mühldorf („Zertifizierte Lehrklinik für Ernährungsmedizin der Deutschen Akademie für Ernährungsmedizin“) und Ausbilder der Deutschen Akademie für Ernährungsmedizin für die Schwerpunkte Schluckstörung / Mangelernährung. 9.2.3 Schlaganfall – Rehabilitaion im Rahmen von TEMPiS

Kompetente Schlaganfallrehabilitation als konkretes Beispiel der Abläufe in unserer geriatrischen Rehabilitation

Wie bereits eingangs erwähnt, ist unsere Rehabilitationseinrichtung insbesondere auf die qualifizierte Rehabilitation von Schlaganfallpatienten ausgerichtet. Das Telemedizinische Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in Bayern (TEMPiS, www.tempis.de ), das zu einem nicht geringen Teil von unserem Haus initiiert wurde, hat derart erfolgreich zur Prognoseverbesserung beim Schlaganfall in der Versorgungsregion beigetragen, dass es inzwischen in die Regelversorgung übernommen worden ist (Dt. Ärzteblatt, Jg. 104, Heft 27, 6. Juli 2007)

http://www.tempis.de/


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Unsere „Hauptzulieferkliniken“ Mühldorf und Ebersberg, mit denen in der Schlaganfallversorgung enge personelle Kooperationen bestehen, sind von Anfang an Teilnehmer dieses Projekts, wodurch sich die Zahl zu rehabilitierender älterer Patienten mit cerebrovasculären Erkrankungen nochmals erhöht hat. Kooperation mit Stroke-Unit der Klinik Mühldorf Die Schlaganfallspezialstation in der Klinik Mühldorf a. Inn wird interdisziplinär geführt, wobei die neurologische Kompetenz und Präsenz durch die Neurologen der Klinik Haag gewährleistet wird. Es erfolgen an 6 Tagen in der Woche neurologische Untersuchungen bzw. Visiten, an einem Tag erfolgt eine Teamvisite des zuständigen internistischen (kardiologisch-angiologischen) Chefarztes zusammen mit den neurologisch-rehabilitativen Öberärzten und dem gesamten therapeutischen Team. Das Therapeutenteam der Schlaganfallstation Mühldorf ist fachlich der Rehabilitations-abteilung in der Klinik Haag angegliedert, es erfolgt eine gegenseitige Vertretung, Supervision und Fallbesprechung. Dies hat den Vorteil, dass bei Behandlung von entsprechenden Patienten eine inhaltliche und personelle Kontinuität im neurologischen, logopädischen, ergotherapeutischen und physikalisch-therapeutischen Bereich auch am Übergang Akutmedizin/ Rehabilitation sichergestellt ist. Hinsichtlich der sich rasch ändernden klinischen Erkenntnisse in der Behandlung des Schlaganfalls gelten in unserem Hause die SOPs (standardisierte Diagnostik- und Behandlungsempfehlungen) des TEMPIS-Projekts (www.tempis.de). Schlaganfallpatienten haben ein hohes Rezidivrisiko, vor allem in den ersten Tagen und Wochen nach dem Akutereignis (8 – 15 % im ersten Jahr, das Ereignisrisiko ist in den ersten Wochen am höchsten). Somit ist auch während der Rehabilitations-Phase mit gelegentlich auftretenden neuen cerebrovasculären Ereignissen zu rechnen. Durch unsere neurologische Kompetenz ist bei uns eine qualifizierte fachärztliche Betreuung in dieser Situation gegeben. Nach der Devise „TIME IS BRAIN“ werden entsprechende Betroffene rasch (Verlegungszeiten 30 bis 60 Minuten) in unsere Stroke-Unit verlegt. Durch die personelle Kontinuität ist eine kompetente Weiterversorgung sichergestellt. Angefertigte CCT-, NMR-, Angiographiebilder etc. werden online via SECTRA-System in unsere Abteilung übertragen und sind im Original einsehbar. Die telemedizinische Anbindung zu den „High-End-Kompetenz-Zentren steht rund um die Uhr auch für unsere älteren Patienten zur Verfügung. Vor diesem Hintergrund und des steigenden Bedarfs hieraus betreibt die Klinik Haag seit 2009 einen eigenen Computertomograph am Standort Haag. Hierdurch vermindern wir die externen Transporte in die Radiologie der Klinik Mühldorf zur entsprechenden Diagnostik und vermeiden hierbei oftmals induzierte delirante Entgleisungen unserer Patienten. Schnittstelle Akutversorgung / Rehabilitation Qualifizierte Schlaganfallbehandlung erfolgt immer in therapeutischen Ketten. Ein Aspekt der angestrebten Verbesserung der Versorgungssituation von Schlaganfallpatienten im ländlichen Raum war u.a. auch, die Schnittstelle zwischen der Akutversorgung und der Rehabilitation entscheidend zu optimieren. Die Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassenverbände in Bayern hat dazu die an der Rehabilitation von TEMPiS-Schlaganfallpatienten beteiligten Rehabilitationskliniken


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hinsichtlich der vorgehaltenen Strukturen gescreent und nach Überprüfung mitgeteilt, dass unsere Einrichtung die geforderten Bewertungskriterien der Strukturqualität ohne Einschränkungen erfüllt. Geriatrische Schlaganfallrehabilitation Unsere Grundphilosophie in der Rehabilitation von Schlaganfallpatienten und Patienten nach Hirnblutungen geht davon aus, dass diese Erkrankungen oft zu einem Bündel verschiedener funktioneller Einschränkungen führen, deren Behandlung und Rehabilitation erhebliche interdisziplinäre Anstrengungen erforderlich machen. Dass eine qualifizierte Versorgung älterer Schlaganfallpatienten in geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen sinnvoll erfolgen kann, wurde u.a. in einer Erhebung aus Rheinland-Pfalz (Nosper M., Hock G., Hardt R., MdK Rheinland-Pfalz und geriatrische Rehabilitationsklinik Trier, in EuroJGer., Vol. 5 (2003) Nr. 1 und Nr. 2) nachgewiesen. Auch eine Arbeitsgruppe aus dem Albertinenkrankenhaus in Hamburg (Meier-Baumgartner, HP et al: Determinanten der Schlaganfallrehabilitation, Ergebnisse einer prospektiven Albertinenhaus-Schlaganfallstudie, Stuttgart, New York, 2000) bestätigt diese Ergebnisse. Eine kompetente Schlaganfallrehabilitation ist notgedrungener Weise komplex. Im Vordergrund steht sicherlich häufig bei den Rehabilitanden der Wunsch, wieder laufen zu können. Motorische Läsionen, insbesondere zentrale Paresen kommen so häufig vor, dass sie zu erheblichen Beeinträchtigungen alltäglicher Verrichtungen und damit der sozialen Partizipation führen. Grundlage unserer Philosophie für die Rehabilitation motorischer Symptome sind z.B.: Freivogel, S, Hummelsheim, H: Qualitätskriterien und Leitlinien für die motorische Rehabilitation von Patienten mit Hemiparesen, Aktuelle Neurologie 2003: 30: 401 bis 406). Unideologische, funktionelle Trainingsverfahren werden im Wechsel mit krankengymnastischen Übungstechniken auf neurophysiologischer Grundlage, insbesondere nach dem Bobath-Prinzip, der propiozeptiven neuromuskulären Fazilitation, etc. angewendet. Wichtige Aspekte sind bereits die Lagerung in der Frühphase, die Frühmobilisation sowie die Vermeidung von Komplikationen. Das Stand- und Gehtraining beim hemiplegischen bzw. hemiparetischen Patienten wird als krankengymnastisches Gangtraining mit und ohne Hilfsmittel, am Stehständer bzw. am Laufband fortgeführt. Funktionelle elektrische Stimulation, Botox-Injektionen, Biofeetback-Verfahren, Forced-Use-Therapie spielen bei uns eine eher untergeordnete Rolle, zu spezifischen Fragestellungen werden Patienten zu entsprechend qualifizierten Behandlern überwiesen. Zu einer der häufigsten Komplikationen nach Schlaganfall gehört das Auftreten einer Post-Stroke-Depression. Dieses Symptom ist bekanntermaßen mit einer signifikant schlechteren Morbidität als auch Mortalität assoziiert (siehe z.B. Zifko, UA, Rupp, M, Schwarz, S,; Wiener Medizinische Wochenschrift 2002, 152: 343 - 348). Durch die Tatsache, dass in unserem Rehabilitationsteam immer auch kompetente psychiatrisch ausgebildete Kollegen zur Verfügung stehen, haben wir uns die Diagnostik und Therapie derartiger Probleme zueigen gemacht. Hauptsächliches diagnostisches Werkzeug ist bei uns nicht der sonst übliche GDS-Fragebogen allein (wg. Aphasie, Neglect) oder andere in der Behandlung von Depressionen übliche Manuals (z.B.


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Hamilton Depression Skale etc.), sondern ein freies psychiatrisches Explorationsgespräch. Abhängig von den Ergebnissen werden entsprechende medikamentöse, aber auch psychoedukative Maßnahmen ergriffen und eingeleitet. Antriebsstörungen können mit gesonderten Strategien angegangen werden (z.B. Amantadinsulfat-Infusionen, Therapie mit Dopamin-Agonisten oder L-Dopa), der (vorsichtige) Einsatz atypischer Antipsychotika ist gelegentlich indiziert. Neuropsychologische Symptome nach Schlaganfall werden in unserer Rehabilitations-abteilung mit den zuständigen Fachärzten für Neurologie bzw. unserem Neuropsycho-logen bei der Visite diskutiert. Ggf. können Testverfahren notwendig werden (z.B. AAT, Dem Tect, CERAD, etc.), die über das geriatrische Basis-Assessment hinaus gehen. Sich daraus ergebende therapeutische Konsequenzen werden u.a. auch mit den Mitarbeitern der Ergotherapie-Abteilung besprochen. Computertraining, z.B. gegen Aufmerksamkeitsstörungen, Explorationstraining etc. kann am Computer durchgeführt werden, im Wesentlichen wird in einer geriatrischen Rehabilitation jedoch auf die Alltagsrelevanz und die lebenspraktische Beübung Priorität gelegt. Zur Abklärung und Behandlung der neurogenen Dysphagien steht neben dem standardisierten Schluckversuch und der logopädischen Diagnostik die Schlucklaryngoskopie zur Verfügung. Die Abklärung und Behandlung der neurogenen Dysphagien erfolgt nach den SOPs des Tempis-Netzwerkes. Die logopädische Abteilung ist in das sektorenübergreifende und multidisziplinär angelegte Netzwerk „Dysphagie“ eingebunden. Stellt sich die Indikation einer längerfristigen artifiziellen Nahrungszufuhr (nasogastrale Sonde oder PEG-Anlage) ist diese Entscheidung immer mit dem Patienten, seinen Angehörigen, ggf. auch mit dem Hausarzt unter Berücksichtigung der Indikation (siehe Leitlinie parenterale Ernährung der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie und Ernährungsmedizin) sowie unter Berücksichtigung des mutmaßlichen oder expliziten Patientenwillens zu diskutieren. Analog gilt, dass alle eingreifenden Therapieverfahren (z.B. orale Antikoagulation), Vorstellung zu neurochirurgischen Operationen oder Anderem immer auf der Basis ausführlicher Diskussionen mit dem Patienten und seinen Bezugspersonen und unter Berücksichtigung der Risiken und des Benefits erfolgen. Ein wesentlicher Bestandteil der umfassenden Rehabilitation ist auch die Kompensation von funktionellen Defiziten durch eine qualifizierte Versorgung mit Hilfsmitteln. Oberste Prämisse hierbei ist, dass Hilfsmittel, die verordnet werden sollen, von den Hilfsmittellieferanten, mit denen Kooperationen bestehen, in unsere Klinik geliefert werden und wir uns selber von der Gebrauchsfähigkeit und von der Eignung von Hilfsmitteln ein eigenes Urteil erlauben können, bevor wir teure Hilfsmittel verordnen. Durch die spezielle Ausrichtung unserer Klinik auf neurologische und psychiatrische Komorbiditäten wird von allen ärztlichen Mitarbeitern erwartet, dass sie auf psychiatrische Symptome wie Depression, Angst- und Panikstörungen, Zwangsbilder, psychotische Symptome, Substanzabusus und Schlafstörungen ein besonderes Augenmerk legen. Bezüglich des unabhängigen Risikofaktors Schlafapnoe bei Schlaganfallpatienten wird eine enge Kooperation mit unserem Schlafmedizinischen Zentrum an der Klinik Haag gelebt. Bei dem Verdacht auf eine Störung, wie sie zum Beispiel im Zusammenhang mit einem obstruktiven Schlaf-Apnoe oder einer zentral-cerebralen Atemregulationsstörung


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entsteht, wird in der Regel nach Absprache mit dem Schlaflabor eine Polymesam-Vordiagnostik durchgeführt, im weiteren Verlauf kann dann überprüft werden, ob eine komplette Polysomnographie erfolgen muss. 9.2.4 Netzwerk Diabetes mellitus im Alter

Der Diabetes mellitus ist die häufigste Komorbidität des Alters. Jeder zweite Patient mit Diabetes mellitus ist über 65 Jahre alt. In den kommenden Jahren wird dieser Anteil wegen der bekannten demographischen Entwicklung dramatisch ansteigen. Ältere Menschen mit Diabetes benötigen andere Behandlungskonzepte als junge Menschen mit Diabetes bedingt durch die Folgeerkrankungen, die altersabhängigen Funktionsdefizite, die Anfälligkeit für Hypoglykämien und die nötige Einbeziehung der Pflegenden und Betreuenden. Die dadurch bedingte Komplexität macht eine ausgewogene Kooperation zwischen den professionellen Gesundheitsanbietern (z.B. Pflegkräfte, Internist, Allgemeinarzt, Diabetologen, Geriater, Ernährungsfachkraft) und den an der Versorgung beteiligten Familienangehörigen erforderlich. Seit IV/2008 besteht an der Klinik Haag das Netzwerk „Diabetes mellitus im Alter“ als eine sektorenübergreifende Kooperation zwischen der Klinik und 5 niedergelassenen Diabetes-Schwerpunktpraxen in unseren angrenzenden 3 Landkreisen. Gemeinsam wurde die Behandlungsanweisung „Diabetes mellitus im Alter“ erarbeitet. Geriatrische Diabetes-Schulung:

Nach der Erstdiagnose eines Diabetes mellitus, ist es für die betroffenen Patienten als auch deren Angehörigen häufig nicht einfach, alle Regeln zur Ernährung, Bewegung und medikamentösen Therapie sofort zu verinnerlichen und umzusetzen mit der daraus resultierenden Folge einer rasch einsetzenden Überforderung, die dann fälschlicherweise häufig auch als Noncompliance interpretiert wird. Ziel der Schulungsmaßnahmen ist es, den geriatrischen Patienten in seiner Selbstmanagementstrategie zu stärken, wodurch in erster Linie Lebensqualität gewonnen sowie Abhängigkeit und Pflegebedürftigkeit vermieden werden soll. Um auch den älteren Diabetiker adäquat zu therapieren, ist es notwendig, sich mit den altersspezifischen Veränderungen, die ältere Menschen einschränken können, auseinanderzusetzen. Die möglichen Folge-/ Spätschäden eines im höheren Alters erstdiagnostizierten Diabetes mellitus stehen dabei zunächst nicht im Vordergrund, vielmehr gilt es akzeptable Blutzuckerwerte ohne Hypoglykämien zu erreichen mit daraus resultierender Vermeidung von Stürzen und Schwindelanfällen.

Da die meisten geriatrischen Patienten nicht in der Lage sind, an einer strukturierten Diabetesschulung in einer Schwerpunktpraxis teil zu nehmen, bieten wir eine entsprechend strukturierte, auf die Bedürfnisse unserer Patienten adaptierte, Schulung an.


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9.2.5 Schwerpunkt Parkinson-Syndrom

Der Schwerpunkt der Bewegungsstörungen im Alter, insbesondere der Parkinson-Syndrome, wird durch das deskriptive Attribut „Zentrum für Altersmedizin, ZNS-Erkrankung und Mobilität“ an unserer Klinik eindeutig als solcher definiert. Bereits seit der Gründung unserer geriatrischen Rehabilitationsabteilung durch den damaligen Chefarzt als Neurologen bestand ein besonderes Interesse an neuro-geriatrischen Fragestellungen. Seit 08/2011 bieten wir den Schwerpunkt einer optimierten Parkinsonbehandlung an. Durch eine enge Anbindung der umliegenden Selbsthilfegruppen, eine Kooperation mit den neurologischen Kliniken der Umgebung und nicht zuletzt mit den Zuweisern aus dem eigenen Landkreis gelingt uns eine hoch kompetente Betreuung unserer anvertrauten Rehabilitanden und Patienten. Je nach Aufwand der notwendigen Diagnostik, Therapie und Rehabilitation nutzen wir unsere unterschiedlichen Behandlungskonzepte, von der Akut-Geriatrie mit der Option der geriatrischen Frührehabilitation bis zur klassischen geriatrischen Rehabilitationsbehandlung. In unserer Klinik werden neben den rehabilitativen Maßnahmen durch die Therapeuten ebenso alle medikamentösen Behandlungsverfahren inklusive der intraduodenalen Duodopa®- und Apomorphin-Pumpentherapie angeboten. Eine Nachbetreuung von

Rehabilitanden mit Zustand nach Implantation eines craniellen Schrittmachers gehört ebenso zu unseren Aufgaben. 9.2.6 Schwerpunkt Inkontinenz

Das Tabuthema der Urininkontinenz ist ein weiterer Schwerpunkt. Die multidisziplinäre Diagnostik wird in den Kliniken unter einem Dach hochkompetent angeboten. Im therapeutischen Team besteht eine „Inkontinenz-Taskforce“, d.h. zwei spezialisierte Pflegekräfte sind besonders mit den speziellen Aspekten älterer, oft inkontinenter und immobiler bzw. dementer Patienten vertraut und beherrschen Schulungstechniken z.B. zur Kondomurinalversorgung, zum Blasentraining, Beckenbodentraining etc.. 9.2.7 Schlafstörung im Alter

Schlafstörungen sind bei älteren Menschen eine der häufigsten gesundheitlichen Beschwerden. 30-60% der älteren Menschen leiden an Insomnie. Tagesschläfrigkeit und übermäßige Tagesmüdigkeit kommen ebenso häufig vor, werden aber seltener als Problem angesehen. Schlafstörungen beeinträchtigen nicht nur unmittelbar die Lebensqualität. Patienten mit Schlafstörungen haben ein erhöhtes Risiko eine arterielle Hypertonie, cardiovaskuläre und cerebrovaskuläre Erkrankungen sowie eine Depression zu entwickeln. Sie sind eine wichtige Ursache für kognitive Leistungsminderung. Die somatische und psychiatrische Komorbidität sowie die Begleitmedikation älterer Patienten prädisponiert zur Entwicklung von Schlafstörungen. Ein besonderes Problem stellen Schlafstörungen bei Patienten mit dementiellen Syndromen und Morbus Parkinson dar. Während Krankenhausbehandlungen bekommen 30-88% aller älteren Patienten Schlafmittel. Meistens werden Benzodiazepine und Benzodiazepinrezeptoragonisten


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eingesetzt, die als Nebenwirkung den Muskeltonus vermindern und die Sturzgefahr erhöhen, bei längerer Anwendung haben sie ein hohes Suchtrisiko. Oft klagen ältere Menschen über Schlaflosigkeit obwohl überhaupt keine behandlungsbedürftige Schlafstörung vorliegt, eine genaue Analyse von Schlafmuster und Schlafdauer zeigt einen ganz normalen Schlaf. Gründe für eine solche Fehlwahrnehmung des Schlafes sind zum Beispiel ein ereignisarmer Alltag, der dazu führt, dass die Schlafdauer als zu gering wahrgenommen wird oder eine Fehlinterpretation der physiologischen Veränderungen des Schlafes im Alter. Bei diesen Patienten ist die Gabe eines Hypnotikums kontraindiziert. Hypnotika sind die Medikamente die am meisten fehlerhaft verordnet werden. Das Ziel ist, eine adäquate Diagnostik und Therapie der Schlafstörungen älterer Menschen sicherzustellen und eine vorschnelle oder fehlerhaft indizierte medikamentöse Behandlung zu vermeiden. Für die Differentialdiagnose der Schlafstörungen ist eine ausführliche Eigenanamnese, oft auch eine Fremdanamnese notwendig, gegebenenfalls unter Zuhilfenahme von Fragebögen, eine kurze Befragung reicht nicht aus, da Schlafstörungen oft komplex und multifaktoriell bedingt sind. Wenn die Diagnose durch die Anamnese nicht gestellt werden kann, kommen apparative Verfahren zum Einsatz. In unserem Haus besteht die Möglichkeit eine Polygraphie durchzuführen. Der nächste Schritt ist eine Untersuchung in unserem akkredidierten Schlaflabor an der Klinik Haag zur Durchführung einer Polysomnographie. Ebenso kommen der Multiple Schlaflatenztest (MSLT), Maintenance of Wakefullness-Test (MWT) und Vigilanztestungen zum Einsatz, so dass eine qualifizierte diagnostische Einordnung aller Schlafstörungen gewährleistet ist. Therapeutisch favorisieren wir in erster Linie nichtmedikamentöse Maßnahmen. Hierunter fallen vor allem die Vermittlung von Regeln der Schlafhygiene, aber auch spezifische Maßnahmen, wie zum Beispiel Lichttherapie oder Verhaltenstraining. Bei einigen spezifischen schlafmedizinischen Erkrankungen kommen kausale Behandlungen zum Einsatz, diese können pharmakologischer oder apparativer Natur sein, wie zum Beispiel die nächtliche Maskendruckbeatmung. Sollte die Notwendigkeit einer schlafanstoßenden Medikation bestehen, werden unter sorgfältiger Abwägung von Wirkung, Nebenwirkung und Wechselwirkungen Melatonin, Antidepressiva, Antipsychotika, Phytopharmaka und Benzodiazepinrezeptoragonisten verordnet. Einer langfristigen Behandlung mit Hypnotika versuchen wir vorzubeugen. 10. Interdisziplinarität

Kennzeichen der geriatrischen Arbeit ist die interdisziplinäre Kooperation innerhalb der therapeutischen Teams. Alle beteiligten Berufsgruppen in unserem Haus müssen in ihrem Bereich stets auf dem aktuellen Stand der Weiterentwicklung des Wissens sein und beteiligen sich deshalb an den Facharbeitsgruppen innerhalb der AFGIB (Ärztliche Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Geriatrie in Bayern). Einen Überblick über den aktuellen Stand in den einzelnen Tätigkeitsfeldern gibt die Internetseite der AFGIB unter www.afgib.de. Konstante Aus- und Weiterbildung ist Teil der Klinikphilosophie. Im Bereich der Mitarbeiter für die aktivierende Rehabilitationspflege haben wir durch beispiellose eigene Aktivitäten einen Stamm qualifizierter Rehabilitationsfachpflegekräfte herausgebildet. Unsere Klinik sendet kontinuierlich seit über 10 Jahren jeweils zwei examinierte Krankenpflegekräfte in die entsprechende zweijährige Rehabilitations-

http://www.afgib.de/


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ausbildung an der Akademie der Stadt München, Krankenhaus München-Schwabing. Durch die „in-house“ Weitergabe des Qualitätsanspruches, explizite Rehabilitations-medizin betreiben zu wollen, ist das gesamte Mitarbeiterteam auf dieses Ziel eingeschworen. 11. Geriatrisches Assessment

In unserem Haus werden standardmäßig, wo immer sinnvoll, folgende Assessments verwendet:

Geriatrisches Screening nach Lachs Soziales Assessment Barthel-Index (inclusive Hamburger Manual) geriatrische Depressionsskala GDS die 4 D+S-Skala der AFGIB die Esslinger Transfer-Skala Timed-up and Go Test Mini-Mental-Test und Clock-Test Demtec PANDA-Test Handgrip-Test 6-Minuten-Gehtest Geldbeutel-Test n. Nikolaus Body Mass Index NIH-Stroke Scale UPDRS – Unified Parkinson Disease Rating Scale PDQ-39 / Parkinson Disease Questionaire Abnormal Involuntary Movement Scale / Dyskinesia Rating Scale Parkinson-Scala nach Hoehn & Yahr Demenz-Reisberg-Stadium Ernährungsscreening (Arbeitsgemeinschaft Klinische Ernährung)

Neben den standardisierten Instrumenten zur korrekten Erfassung aller Probleme des multimorbiden Patienten bleibt natürlich nach wie vor die gründliche, sorgfältige ärztliche Untersuchung bei Aufnahme, im Verlauf und zur Entlassung, v. a. im internistischen, neurologischen und psychiatrischen Bereich, Grundlage jeder Intervention. 12. Frührehabilitation

Immer wieder stellt sich im Verlauf der geriatrischen Rehabilitationsbehandlung unserer Rehabilitanden durch Eintreten von Komplikationen oder Dekompensation einer chronischen Erkrankung eine fehlende geriatrische Rehabilitationsfähigkeit ein. Durch die Möglichkeit der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung kann dann die notwendige akutmedizinische Diagnostik und Therapie unter Weiterführung der geriatrisch-rehabilitativen Gesichtspunkten in unserer Klinik erfolgen (siehe auch 10.10).


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Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung

Die Überprüfung der Rehabilitationsfähigkeit erfolgt strukturiert während der geriatrischen Rehabilitationsbehandlung. Das zu Grunde liegende gemeinsame Ziel ist die optimale Zuordnung eines Patienten für die Akut- bzw. Rehabilitationsabteilung vor dem Hintergrund des diagnostischen, therapeutischen und rehabilitativen Behandlungsbedarfs. Seit II/2009 wird in unserer Akutgeriatrie die geriatrische frührehabilitative Komplex-behandlung (OPS 8-550.0 / 8-550.1 / 8-550.2) strukturiert angewandt und dokumentiert. Die Indikationsstellung zur geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung versus stationärer geriatrischer Rehabilitationsbehandlung erfolgt „bed-side“ interdisziplinär. 13. Zusammenarbeit mit anderen Fachrichtungen Kooperation mit Partnerklinik Mühldorf Eine der wesentlichen tragenden Säulen der Klinik Haag ist die intensive Zusammenarbeit mit unserer Partnerklinik Mühldorf. Neben der bereits etablierten konsiliarischen Zusammenarbeit (geriatrischer Konsildienst in der Klinik Mühldorf, chirurgischer Konsildienst in der Klinik Haag) ist bei Bedarf von invasiven diagnostischen und therapeutischen medizinischen Maßnahmen eine permanente Verlegungsoption garantiert. Für die optimale Patientenzuordnung von primär in die Klinik Mühldorf aufgenommen Patienten ist vor dem Hintergrund obiger Ausführungen eine Indikationsliste zur Verlegung auf die akutgeriatrische Behandlungseinheit eingeführt. Klinikenübergreifende Behandlungsstandards Da wir einen sehr engen Kontakt mit unserer Partnerklinik Mühldorf pflegen, erarbeiten wir regelmäßig klinikübergreifende Standards, die einerseits vor dem Hintergrund der besonderen Vulnerabilität eines alten Menschen mit einer akuten Erkrankung von den sonst üblichen Leitlinien differenziert abweichen und andererseits ein gemeinsames Diagnostik- und Therapieregime klinikübergreifend vorgeben. Exemplarisch erwähnen wir unsere standardisierten optimierten Prozeduren (SOP):

SOP „Diabetes mellitus im Alter“

SOP „Diagnostik und Therapie einer Demenz“

SOP „Akutes Koronarsyndrom beim geriatrischen Patienten“

SOP „Mangelernährung“

SOP „Trachealkanülenmanagement bei Dysphagiepatienten“

SOP „Schmerztherapie im Alter“

TEMPiS -SOPs zur Behandlung aller Aspekte von cerebrovasculären Erkrankungen

Klinikenübergreifende chirurgische Kooperation Die Verlegungsplanung von chirurgischen / orthopädischen Patienten der Klinik Mühldorf erfolgt nach Ausschluss einer Indikation zur operativen Therapie nach telefonischer


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Kontaktaufnahme hochfrequent. Die chirurgischen Kollegen der Klinik Mühldorf sind einmal wöchentlich im Rahmen ihres Konsildienstes in der Klinik Haag vor Ort. Dank unserer Teleradiologie können jederzeit bei uns durchgeführte Röntgenbilder durch einen Radiologen und Chirurgen in der Klinik Mühldorf konsiliarisch mitbefundet werden. Kooperation mit externen ärztlichen Kollegen Einerseits besteht eine enge Kooperation mit den Mitgliedern der Netzwerke „Diabetes mellitus im Alter“ bzw. „Schluckstörung“. Andererseits arbeiten wir gezielt mit ausgesuchten externen Konsiliarärzten der unterschiedlichsten Fachdisziplinen zusammen. 14. Klinikinterner geriatrischer Konsildienst

Ein neurologisch-geriatrischer Konsildienst in der Klinik Mühldorf durch die ärztlichen Mitarbeiter der Klinik Haag ist seit Jahren an 5 Tagen / Woche etabliert. Zusätzlich erfolgt ein neurologisch-geriatrischer Konsildienst in einer externen Klinik eines benachbarten Landkreises. Seit III/2011 erfolgt in der Klinik Mühldorf ein strukturiertes geriatrisches Konsil durch die Ärzte der Klinik Haag bei jedem Patienten mit einem Lebensalter ab 85 vor. 15. Kooperation mit der akutgeriatrischen Behandlungseinheit

Die mit der geriatrischen Rehabilitationseinrichtung kooperierende Akut-Geriatrie ist ebenso an der Klinik etabliert. Dies hat für den Patienten den großen Vorteil, dass bei einer akuten Komplikation eines Rehabilitanden mit der Indikation für eine aufwändige Diagnostik und Therapie keine Verlegung des Patienten in eine externe Akutabteilung erfolgen muss. Hierdurch werden einerseits gesundheitliche Probleme beim Patienten durch den Ortswechsel und andererseits durch eine persönliche Übergabe des Patienten an das weiter betreuende Personal Übergabe- bzw. Überleitungsfehler vermieden. Zusätzlich hat dies den unschätzbaren Vorteil, dass ältere, eindeutig durch den MDK bei der Genehmigung der Rehabilitationsmaßnahme als geriatrisch detektierte Patienten in vielen Fällen auch bei derartigen Komplikationen in einem für sie geeigneten, alters-medizinisch strukturiertem Setting verbleiben können. Inhaltlich werden unsere Schwerpunkte abteilungsübergreifend angegangen. In den Netzwerken „Diabetes mellitus im Alter“ und „Schluckstörung“ sind personell beide Abteilungen vertreten. Die strukturierte Diabetikerschulung wird für alle Patienten in unserer Klinik angeboten und personell, inhaltlich und organisatorisch getragen. Gemeinsam abteilungsübergreifend ist ein wöchentlicher ärztlicher Fortbildungsplan etabliert. Durch die Größe der beiden, unser altersmedizinisches Zentrum bestimmenden Abteilungen mit zusammen 100 stationären Behandlungsplätzen, ist eine breite Kompetenz, vertreten durch verschiedene im Team arbeitende fachärztlichen Disziplinen


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(Geriatrie, Innere Medizin, Neurologie, Allgemeinmedizin, Ernährungsmedizin, Somnologie, Chirotherapie) und die dadurch mögliche umfassende Diagnostik und Behandlung unserer Patienten gegeben. 16. Vernetzung: sektorenübergreifende Versorgung Die Schnittstellenthematik mit den Vor- und Nachbehandlern ist gerade für unsere geriatrischen Rehabilitanden von besonderer Bedeutung. Die sektorenübergreifende Vernetzung ist eine unserer ganz großen Stärken. Sowohl unsere verschiedenen ärztlichen Netzwerke als auch das Netzwerk „Pflege“ des Landkreises Mühldorf am Inn dokumentieren die enge Kooperation mit vielen externen Professionen. Der Kontakt zu dem gerontopsychiatrischen Dienst der Arbeiterwohlfahrt kann in unserer Klinik neben den sonst üblichen Verfahren bei dem wöchentlich in der Klinik stattfindenden „gerontopsychiatrischen Frühstück“ erfolgen. Eine enge Kooperation besteht mit dem Anna Hospizverein des Landkreises Mühldorf und der Anna Hospiz GmbH. Bei palliativen Fragestellungen können wir niederschwellig mit den entsprechenden Kollegen in Kontakt treten und bei Bedarf den Patienten in der Klinik gemeinsam visitieren. Der Kliniksozialdienst ist in drei verschiedenen, regional organisierten Arbeitskreisen engagiert. 17. Ergebnisqualität

Qualitätssicherung Neben den geriatriespezifischen Qualitätsmanagement-Maßnahmen nimmt die akut-geriatrische Abteilung natürlich aktiv an allen QM Aktivitäten des Gesamthauses teil. Die Kliniken Mühldorf mit den beiden Standorten in Haag und Mühldorf sind seit 2009 nach KTQ® zertifiziert. Die Akutgeriatrie nimmt an der verpflichtenden Qualitätssicherung (BAQ)

„ambulant erworbene Pneumonie“ und freiwillig an der Qualitätssicherung (BAQ) „Schlaganfall“ teil. Selbstverständlich beteiligt sich die Abteilung für Geriatrische Rehabilitation der Klinik Haag auch an dem ab 2012 verpflichten umzusetzenden externen Qualitätssicherungs-verfahren QS-Reha®. „Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Geriatrie in Bayern e.V. (AFGIB)“ und „Geriatrie in Bayern – Datenbank GIB-DAT)“

Durch die intensive fachliche Kooperation der allermeisten geriatrischen Kliniken bzw. der leitenden Ärzte der geriatrischen Kliniken in Bayern in der Ärztlichen Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Geriatrie in Bayern e.V. (AFGIB) erfolgt die praktische Rehabilitationsorganisation weitgehend synchronisiert und in den Häusern sehr gut vergleichbar anhand der gemeinsam entwickelten Abläufe und Module. Der ehemalige Chefarzt und Gründer unserer Rehabilitationsklinik ist Gründungs- und langjähriges Vorstandsmitglied der AFGIB, somit sind unsere Strukturen und Organisationsmuster in die gemeinsamen Entwicklungen eingeflossen, andererseits wurden und werden alle Weiterentwicklungen auch zeitnah in unsere Prozesse umgesetzt.


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Einer der Hauptaspekte der gemeinsamen Arbeit war die Entwicklung der „GERIATRIE IN BAYERN–DATENBANK (GIB–DAT), die kontinuierlich und repräsentativ aus mehr als 40 bayerischen Kliniken eine Vielzahl von Qualitätsparametern festhält. (Trögner, J. et al: Geriatrie in Bayern–Datenbank. In: ZGerontolGeriat 39, 2006, 126-142) Unsere geriatrische Rehabilitationsabteilung partizipiert seit Gründung kontinuierlich; pro Jahr werden etwa 1000 komplette Datensätze in hoher Datenqualität und -vollständigkeit übermittelt. Seit Januar 2010 beteiligt sich ebenso die Akutgeriatrie an der „GERIATRIE IN BAYERN-Datenbank“. Alle Patienten werden daher in der Akutgeriatrie im Geridoc-System geführt und dokumentiert. 18. Zusammenfassung Durch den bereits seit Jahren etablierten geriatrisch-rehabilitativen Schwerpunkt an der Klinik war es letztendlich folgerichtig, vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung und des tatsächlichen medizinischen Bedarfs unserer Patienten und Rehabilitanden die Klinik Haag als Fachklinik für Altersmedizin zu erweitern. Gerade die strukturelle und personelle Verzahnung der geriatrischen Rehabilitationsabteilung mit der akutgeriatrischen Behandlungseinheit ist sowohl inhaltlich als auch ökonomisch konsequent. Mit unserem breiten und spezialisierten Angebot sehen wir uns als interdisziplinäres Kompetenzzentrum für Altersmedizin, ZNS-Erkrankungen und Mobilität. Mit den etablierten Schwerpunkten sehen wir unsere Klinik gemeinsam mit der inhaltlich und strukturell kooperierenden Partnerklinik Mühldorf auf dem absolut richtigen Weg. Wir sind überzeugt, dass unsere strukturelle und inhaltliche Neuorganisation der Klinik Haag zukunftsweisend ist und hoffen, dass dieses umfassende Konzept bei vielen anderen Kliniken Nachahmer findet.

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