Kopf und GesichtsschmerzenKopf und Gesichtsschmerzen

Astrid GendollaWestdeutsches Kopfschmerzzentrum

Neurologische Universitätsklinik Essen

Emden 2006

220 Kopfschmerzformen, 14 Hauptgruppen

Primäre

Kopfschmerzen

Sekundäre

Kopfschmerzen Neuralgien

Nicht

klassifizierbar

1 - 4 5 - 12 13 14

92% 7,8% 0,2%

2. IHS – Klassifikation 2004Diagnosekrieterien

ca.1-2% MOH

Häufigkeit wechselhaft; 4-5% der Bevölkerung haben tgl.

Kopfschmerzen

Dauer Stunden bis Tage

Lokalisation meist bilateral

Intensität leicht bis mittelschwer

Schmerzcharakter drückend,

Übelkeit/ Erbrechen gering möglich

Reizempfindlichkeit gering möglich

Licht- und Lärm- gering möglich empfindlichkeit

Sehstörungen nein

Verschlimmerung durch nein körperliche Betätigung

Auslöser viele

Besonderheiten F>M; muskuläre Ver-spannungen

Spannungskopfschmerz

SPANNUNGSKOFSCHMERZSPANNUNGSKOFSCHMERZmedikamentöse Akuttherapiemedikamentöse Akuttherapie

ASS/Paracetamol/Koffein

ASS 500 – 1000 mg

Paracetamol 500 – 1000 mg

Ibuprofen 200 – 600 mg

Naproxen 500 –1000 mg

KOPFSCHMERZ VOM SPANNUNGSTYPmedikamentöse Prophylaxe

1. Trizyklische Antidepressiva Mittel der 1. Wahl

Ausnahme: Mirtazapin/Venlafaxin

2. Tizanidin (alpha2-Agonist)

3. Alternativen (nicht ausreichend durch Studien gestützt):

5- Hydroxytryptophan ?

MAO-Hemmer (Tranylcypromin)?

KOPFSCHMERZ VOM SPANNUNGSTYPKOPFSCHMERZ VOM SPANNUNGSTYP

Evaluation 4 verschiedener Therapiestrategien bei 203 Evaluation 4 verschiedener Therapiestrategien bei 203 randomisierten Patienten über 6 Monate randomisierten Patienten über 6 Monate

I: TZA (Amitriptylin/Nortriptylin)

II: Stress-Management

III: TZA + Stress-Management

IV: Placebo

Signifikante Reduktion des monatlichen Headache Index um > 50%:

III: 64% > I: 38% > II: 35% > IV:29% (Holroyd et al., JAMA

2001)

TRIGEMINUSNEURALGIE TRIGEMINUSNEURALGIE Pragmatisches Vorgehen Pragmatisches Vorgehen

Medikamentös: Carbamazepin – Oxcarbazepin - Gabapentin - Lamotrigin bei MS: im Schub Cortison-Puls; Misoprostol

Operative Intervention: guter AZ: mikrovaskuläre parapontine Dekompression schlechter AZ: Thermoläsion (2.+3.Ast), Glycerol-Rhizotomie (1.Ast) bei MS: Thermoläsion Gamma-Knife

Neue Option: Gepulste Thermoläsion des Ggl. Gasseri(Van Zundert et al. Pain 2004). Keine Gefahr Anästhesia dolorosa!

Anhaltender idiopathischer Anhaltender idiopathischer GesichtsschmerzGesichtsschmerz

Medikamentöse Therapie1. Wahl: Trizyklische Antidepressiva Amitriptylin (z.B. Saroten ) Amitriptylinoxid (z.B. Equilibrin )     Clomipramin (z.B. Anafranil ) Doxepin (z.B. Aponal ) 2. Wahl: Antiepileptika Carbamazepin (z.B. Tegretal , Timonil )  Lamotrigin (Lamictal ) Gabapentin (Neurontin ) Venlafaxin ohne Effekt (Forssell et al. 2004)

Invasive TherapieDestruierende Verfahren obsolet!!GLOAElektr. Stimulation Ggl. Gasseri

Nichtmedikamentös•Verhaltenstherapie•TENS• Physikalische Therapie

Kombinierte Therapie (Med. + Verhaltenstherapie) ist effektiv (Harrison et al. 1997)

Gute Aufklärung über realistische Ziele essentiell! (Madland & Feinman 2001)

Name EBM-Kriterien

Wirkung/Bemerkungen Dosierung

Sauerstoff -    bei frühzeitiger Anwendung effektive und schnelle Maßnahme zur Attackenkupierung

-    ist vorbeugend nicht wirksam

-    Wirkung zu Attackenbeginn am größten

-    Erfolg u.a. vom Alter des Patienten abhängig, insgesamt etwa 60%

-    Vorteil nicht vorhandener KI, bes. bei kardiovaskulären Risikofaktoren

tragbarer Sauerstoff ist in Sanitätsfachgeschäften erhältlich. (Verschreibungsmuster im Anhang)

6-7 (-12) Litern 100%igen O2

über 15-20 Minuten über Gesichtsmaske (!) in sitzender, vorne über geneigter Position

Lidocain Erfolg etwa bei 25-30% ebenfalls innerhalb weniger Minuten

-    Ausschaltung der peripheren Endstrecke der CKS-Symptome durch Nervenblockade

-    Versuch vor allem für Patienten mit KI für Triptane

1 ml 4%igen Lidocain-Lsg.in das ipsilaterale Nasenloch bei 45 Grad nach hinten rekliniertem und 30-40 Grad zur ipsilateralen Seite geneigtem Kopf

Sumatriptan

(Imigran)

             

med. Mittel der ersten Wahl zur Attackenkupierung

-        in >75% der Patienten innerhalb von 5-20min sicher Beschwerdefreiheit

-        orale Medikationen wirken zu spät (meist erst nach der Attacke)

-        in Langzeitstudien keine nachlassende Wirksamkeit bei häufiger Gabe

-        unproblematisch in Kombination mit Lithium, Kortikoiden oder Ca-Antagonisten

(6-3) mg s.c. mit Autoinjektor

20mg nasal

Zolmitriptan      eine Studie zur Wirksamkeit

-        geeigtnet für Patienten mit moderaten, langandauernden Attacken   

5-10mg nasal

Cluster-Akut-Therapie

Name EBM-Kriterien

Wirkung/Bemerkungen Dosierung

Verapamil Mittel der ersten Wahl bei episodischem und

chronischem CKS zur Prophylaxe

- Wirkungseintritt abhängig von der Dosis nach ca. 2-3 Wochen

- oft kein komplettes Sistieren der Anfälle

- zur Überbrückung bis Wirkeintritt Prednison oder Ergotamintartrat (2mg als Supp. abds.)

-  80mg oral (1-1-1) täglich, zunächst Zieldosis bis 360mg/d

-  unter Ausschluss von KI bis 720mg/die und in Einzelfällen höher möglich (BB- und EKG-Kontrolle)

Lithium Wirksamkeit wahrscheinlich überschätzt; einige Studien geben eine dem Verapamil vergleichbare Wirkung von 70% an.

- daher und aufgrund zahlreicher NW nur bei chron. CKS, bei denen andere Optionen versagen

- Wirkungseintritt bereits innerhalb einer Woche

- ein chron. CKS kann durch die Gabe von Lithium evtl in eine episod. Verlaufsform überführt werden

- Lithiumeffekt scheint bei aufeinanderfolgenden Therapien nachzulassen

-  600-1500mg retard oral (Beginn mit 400mg, entspricht 2x10,8 mmol)

-  nach 4d steigern auf 2x 400mg, usf

-  regelmäßige Spiegelkontrollen morgens nüchtern nach 12 Std. Karenz

enges therapeutisches Fenster: Lithiumspiegel darf 1,2 mmol/l nicht überschreiten, 0,4 mmol/l sind wahrscheinlich schon ausreichend, 0,6-0,8 mmol/l sind optimal

Ergotamin-tartrat

-              

Erfolgsraten bei ca. 70%

Ausschliesslich bei episodischem CKS

Ggf. begleitend Antiemetika

Ebenfalls gut geeignet als Kurzzeitprophylaxe zur Überbrückung 5d vor Beginn der Wirksamkeitsentfaltung von Verapamil

Auch bei Patienten mit nächtlichen Attacken vor dem Schlafengehen

Behandlungszeitraum nach Möglichkeit auf max. 4 Wo begrenzen

-  1-2mg/d

-  am besten 1mg 1-0-1

bei Auftreten der Attacken in der Nacht: 2 mg supp. zum Schlafbeginn

Kortikoide Additiv zur Überbrückung bis zum Wirkungseintritt von Verapamil

Erfolg bei ca. 70-80% der Fälle zu erwarten, beim chron. CKS nur ca. 40%

begleitend Magenschutz geben

-  initial morgens 50-100 mg (1-0-1) über 5d, dann alle 4d um 10mg reduzieren

Schwellendosis von 10-20mg/d

Cluster-Prophylaxe

Methysergid , Topiramat , Valproinsäure , Frovatriptan/Naratriptan

Pathophysiologie von Pathophysiologie von Migräne/Wirkorte der TriptaneMigräne/Wirkorte der Triptane

Vasokon-striktion:5-HT1B

Freisetzung von Neuropeptiden: CGRP, Substanz P, Neurokinin A Neurogene Entzündung

5-HT1D-Rezeptoren

zentraleSchmerz-

übertragung

Akute Migräneattacke i.v.Akute Migräneattacke i.v.

• 1 Ampulle MCP plus 1 g Acetylsalicysäure in 250-500 ml Nacl, Cave: Allegie, Ulcus, Astma bronchiale

• 1000 mg Acetaminophen • 600-1200 mg Valproinsäure (Ergenyl)

Darreichungsform der TriptaneDarreichungsform der Triptane

Zolmitriptan Ascotop 2.5, 5 mg Schmelztbl.

Nasenspray

Frovatriptan Allegro 2.5 mg

Almotriptan Almogran 12.5 mg

Sumatriptan Imigran 25, 50, 100

mg

Zäpfchen, Spray, Spritze

Rizatriptan Maxalt 10 mg Schmelztbl.

Naratriptan Naramig 2.5 mg

Eletriptan Relpax 20, 40 mg

Tipps zu TriptanenTipps zu Triptanen

• mindestens 3 Attacken behandeln ( Konsistenz)

• bei klinischer schwerer Differenzierbarkeit Spannungskopfschmerz vs. atypische Migräne

• bei Unwirksamkeit - Kombination mit Antiemetika

(Schulmann, Headache 2003)

• Bei Recurrence Kombination mit NSAR (Ibu 800 mg ret.)

• Zahl der Dosierungen pro Monat beschränken ( cave: MIKS)

Migräne - ProphylaxeMigräne - Prophylaxe

Beginn einer Prophylaxe bei Einschränkung der Lebensqualität oder Übergebrauch der Akutmedikation:

• 3 und mehr Attacken im Monat• Attacken, die länger als 72 Stunden dauern• Attacken, die auf empfohlene Therapie nicht

ansprechen oder wenn Nebenwirkungen der Therapie nicht tolerabel sind

• Zunehmende Attackenfrequenz und Einnahme von Akutmedikamenten an mehr als 10 Tagen im Monat

• Bei komplizierten Attacken mit lang anhaltenden Auren

Migräne - ProphylaxeMigräne - Prophylaxe

Migräneprophylaktika der ersten Wahl:

• Betablocker: • Metoprolol (z. B. Beloc zok, 100-200 mg)• Propranolol (z. B. Dociton, 80-240 mg)• Bisoprolol (z. B. Concor, 5-10 mg)

• Calciumantagonist: Flunarizin (z. B. Sibelium, 5-10 mg)• Antiepileptika:

• Valproinsäure (z. B. Orfiril, 600-1200 mg), off-label• Topiramat (Topamax, 50-100 mg)

Migräne - ProphylaxeMigräne - Prophylaxe

Migräneprophylaktika der zweiten Wahl: • Pestwurz, Mutterkraut• ASS (300 mg), Magnesium (600)• Amitriptylin (50 mg)• Telmisartan (in klinischer Prüfung, 40-80 mg)

Migräne - ProphylaxeMigräne - Prophylaxe

Nichtmedikamentöse Migränetherapie• Aufklärung und Edukation• Verhaltenstherapie

- Biofeedback (elektrodermal, thermal, EMG)- Progressive Muskelentspannung n. Jacobson (PMR)- Kognitive behaviourale Therapie

• Ausdauersport• Aerobe Ausdauerleistung:

3-4 Einheiten/Woche

mit 30 – 45 Minuten• Akupunktur

Websites:Websites:

Westdeutscheskopfschmerzzentrum@uni-essen.de

 Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft

www.dmkg.de

Deutsche Gesellschaft für Neurologie

www.dgn.org

Internationale Kopfschmerzgesellschaft

www.i-h-s.org