Kopfzerbrechen beim Arzt - tropdoc.ch · A. cantonensis: Behandlung • Liquordrucksenken durch...
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Tropen- und Reisemedizin am Bellevue, ZürichKonsiliararzt Tropenmedizin UniSpital Zürich
Schweiz. Tropen- & Public Health-Institut, Basel
Nicht-behandelbare Migräne:steckt da der Wurm drin?
⇒ Kopfzerbrechen beim ArztKolloquium 4.Nov. 2013
Bernhard R. Beck
Frau C.B, 24-jährig
Am 3.12. Untersuchung auf neurologischer Poliklinik wegen rezidivierendem Erbrechen mit Kopfschmerzen seit 5 Tagen
Gleichentags Hospitalisation wegen Verdacht auf Meningitis
Anamnese
FA: Keine Migränepatienten in der Familie, keine Karzinombelastung, Umgebung zum Zeitpunkt der Hospitalisation gesund
PA: Keine Vorerkrankungen, BüroangestellteFerienaufenthalt in Kuba 14.10. – 29.10(Sporthotel, gute Lebensmittelhygiene)
Viel barfuss im Sand unterwegs, nur Gekochtes gegessen!
Jetziges Leiden• Schulterschmerzen (Hyperästhesie), Beginn
November, Besserung auf NSAR• Kopfschmerzen zunehmend seit 7.11.
– Dauerschmerz– Verstärkt bei Anstrengung– Intermittierend „blitzartige“ Kopfschmerzattacken
mit Augenflimmern – Seit dem 23.11. als heftig empfunden
• Erbrechen wiederholt seit dem 28.11
Eintrittsbefunde
• 24.-jährige, afebrile, wache und orientierte Frau
• Internistischer Status unauffällig• Neurostatus bis auf leichten endständigen
Meningismus unauffällig• Labor:
– ALAT, ASAT, Kreatinin, Glukose, LDH normal– CRP < 5 mg/l– Weisses Blutbild: Lc 8600, Eos 12.7 %
Zusätzliche Untersuchungen I
• MRI mit venöser Angiographie:keine Läsionen, keine Sinusvenenthrombose
• LP: 520 Zellen – 72 % Mono– 23 % Eosinophile– 5% andere Polynukleäre
791 mg/L Protein, Lactat 2,2 mmol/LGluc 2.1 mmol/L
Nach LP Besserung der Kopfschmerzen, kein Brechreiz mehr
Klassische Differenzialdiagnoseeosinophile Meningitis
• Angiostrongyloidiasis• Gnathostomiasis• Larva migrans visceralis (Toxocariasis)• Strongyloidiasis• Zystizerkose
Seltene Differenzialdiagnoseeosinophile Meningitis
• Trichinellose• Schistosomiasis• Paragonimiasis• Baylisascaris procyonis• Loiasis• Sparganose• Echinokokkose• Coenurose• Myiasis
Nicht-parasitäre Gründe• Coccidioidomykose• Cosackie Meningitis• Rickettsien• Neurosyphilis• Behçet• Neurosarkoidose• Lymphome• Idiopathische eosinophile
Meningoenzephalitis– Well Syndrom– Idiopathisches HypereosinophilieClin. Microbiol. Rev. 2009
Eosinophile Meningitis
• Angiostrongylus Weltweit, SO Asien• Gnathostoma Weltweit, SO Asien• Toxocara canis/cati Weltweit• Trichinella sp. Weltweit• Strongyloides Weltweit (warm)
Zusätzliche Untersuchungen I• Liquordirektpräparat und -zytologie neg• Liquorkulturen neg (Bakt.
Spross/Schimmelpilze)• Liquor PCR neg
(Mykobakt Tb , Enteroviren, Herpes simplex)• Liquorserologien neg
(Herpes simplex, FSME, Lues, Borrelien)• Helminthenserologien neg
(Trichinellose, Toxocariasis, Echinok., Faszioliasis, Schistosomiasis, Filariasis, Strongyloidiasis, Zystizerkose)
• Stuhl auf Helminthen neg
Verlauf
• Erneut zunehmende Kopfschmerzen während Hospitalisation
• 2. LP 7.12 mit Abklingen der Kopfschmerzen danach
• Therapie symptomatisch mit Panadol• Entlassung 10.12.• Noch 1 Monat arbeitsunfähig 100%
Angiostrongylus cantonensis
Ausscheiden derLarven im Stuhl
Larven dringen in Schnecken ein
Schnecken werden von Ratten gefressen
Mensch als Zufallswirt
Direkt Genuss von Schnecken
zufällig mit Salat
(Schnecken)
A. cantonensis
• Inkubationszeit 2 – 35 Tage• Generell selbstlimtierendes, gutartiges
Krankheitsbild– Dauer 2 – 8 Wochen
• Gelegentlich schwerwiegende Verläufe– Neurologische Folgezuständen– Todesfolge
A. cantonensis: Diagnose
• Reiseanamnese– Genuss von ungenügend gekochter Nahrung (??)
• Klinische Befunde• Entsprechende Liquorbefunde• Periphere Eosinophilie• Ausschluss anderer viraler, bakterieller und
parasitärer Infektionen• Serologie (Westernblot am SwissTPH)
A. cantonensis: Behandlung• Liquordruck senken durch wiederholte LP
– Alle 3-7 Tage notwendig• Kortikosteroide
– Vermindern Anzahl der LP– Besserung der Kopfschmerzen– Bei Hirnnerven-Mitbeteiligung empfohlen
• Durch Analgetika und Sedative meist nur geringe Linderung
• Wurmbehandlung: Albendazol ??– Mögliche Reaktionen durch absterbende Parasiten– Nur zusammen mit Steroiden
GnathostomiasisEosinophile Myeloenzephalitis
• Larve wandert von peripheren Nerven ins ZNS– Heftige radikuläre Schmerzen, Paralysen– Paraplegie, Harnretention– Akute schwere Kopfschmerzen, zerebrale Symptome,
Koma– DD CVI
• Periphere Eosinophilie• Liquor blutig oder xanthochrom• Pleozytose
– Eosinophilie > 20%
Gnathostomiasis• Behandlung (Nontasut 2005)
– Albendazol x 21/7 (78.4%)– Ivermectin x 2/7 (100%) Nontasut (2000)
o Cure rate Ivermcetin (1/7) 95%o Cure rate albendazole (21/7): 94%
• Keine Studien bei Patienten mit neurologischem Befall
Klinik seltener Parasiten
Strongyloides Abszess, Mikroinfarkte, Meningitis
Paragonimus Chronische Meningo-Encephalitis, Läsionen sichtbar im ZNS, Hämorrhagien, Augenbefall, Lungenerkrankung
Loa Loa Enzephalitis ausgelöst durch Behandlung
Eosinophile Meningitis
• LP: 10 >Eos/ml oder > 10% der Lc– Färbung des Liquors wichtig– Xantochromer Liquor Gnathostoma-VD
• Bildgebung– Lokalisierter Prozess Zystizerkose, Schistosomiasis, Sparaganose, Paragonimus