Kopfzerbrechen beim Arzt - tropdoc.ch · A. cantonensis: Behandlung • Liquordrucksenken durch...

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Tropen - und Reisemedizin am Bellevue, Zürich Konsiliararzt Tropenmedizin UniSpital Zürich Schweiz. Tropen - & Public Health - Institut, Basel Nicht - behandelbare Migräne: steckt da der Wurm drin ? ⇒ Kopfzerbrechen beim Arzt Kolloquium 4.Nov. 2013 Bernhard R. Beck

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Tropen- und Reisemedizin am Bellevue, ZürichKonsiliararzt Tropenmedizin UniSpital Zürich

Schweiz. Tropen- & Public Health-Institut, Basel

Nicht-behandelbare Migräne:steckt da der Wurm drin?

⇒ Kopfzerbrechen beim ArztKolloquium 4.Nov. 2013

Bernhard R. Beck

Frau C.B, 24-jährig

Am 3.12. Untersuchung auf neurologischer Poliklinik wegen rezidivierendem Erbrechen mit Kopfschmerzen seit 5 Tagen

Gleichentags Hospitalisation wegen Verdacht auf Meningitis

Anamnese

FA: Keine Migränepatienten in der Familie, keine Karzinombelastung, Umgebung zum Zeitpunkt der Hospitalisation gesund

PA: Keine Vorerkrankungen, BüroangestellteFerienaufenthalt in Kuba 14.10. – 29.10(Sporthotel, gute Lebensmittelhygiene)

Viel barfuss im Sand unterwegs, nur Gekochtes gegessen!

Jetziges Leiden• Schulterschmerzen (Hyperästhesie), Beginn

November, Besserung auf NSAR• Kopfschmerzen zunehmend seit 7.11.

– Dauerschmerz– Verstärkt bei Anstrengung– Intermittierend „blitzartige“ Kopfschmerzattacken

mit Augenflimmern – Seit dem 23.11. als heftig empfunden

• Erbrechen wiederholt seit dem 28.11

Eintrittsbefunde

• 24.-jährige, afebrile, wache und orientierte Frau

• Internistischer Status unauffällig• Neurostatus bis auf leichten endständigen

Meningismus unauffällig• Labor:

– ALAT, ASAT, Kreatinin, Glukose, LDH normal– CRP < 5 mg/l– Weisses Blutbild: Lc 8600, Eos 12.7 %

Zusätzliche Untersuchungen I

• MRI mit venöser Angiographie:keine Läsionen, keine Sinusvenenthrombose

• LP: 520 Zellen – 72 % Mono– 23 % Eosinophile– 5% andere Polynukleäre

791 mg/L Protein, Lactat 2,2 mmol/LGluc 2.1 mmol/L

Nach LP Besserung der Kopfschmerzen, kein Brechreiz mehr

Klassische Differenzialdiagnoseeosinophile Meningitis

• Angiostrongyloidiasis• Gnathostomiasis• Larva migrans visceralis (Toxocariasis)• Strongyloidiasis• Zystizerkose

Seltene Differenzialdiagnoseeosinophile Meningitis

• Trichinellose• Schistosomiasis• Paragonimiasis• Baylisascaris procyonis• Loiasis• Sparganose• Echinokokkose• Coenurose• Myiasis

Nicht-parasitäre Gründe• Coccidioidomykose• Cosackie Meningitis• Rickettsien• Neurosyphilis• Behçet• Neurosarkoidose• Lymphome• Idiopathische eosinophile

Meningoenzephalitis– Well Syndrom– Idiopathisches HypereosinophilieClin. Microbiol. Rev. 2009

Eosinophile Meningitis

• Angiostrongylus Weltweit, SO Asien• Gnathostoma Weltweit, SO Asien• Toxocara canis/cati Weltweit• Trichinella sp. Weltweit• Strongyloides Weltweit (warm)

Zusätzliche Untersuchungen I• Liquordirektpräparat und -zytologie neg• Liquorkulturen neg (Bakt.

Spross/Schimmelpilze)• Liquor PCR neg

(Mykobakt Tb , Enteroviren, Herpes simplex)• Liquorserologien neg

(Herpes simplex, FSME, Lues, Borrelien)• Helminthenserologien neg

(Trichinellose, Toxocariasis, Echinok., Faszioliasis, Schistosomiasis, Filariasis, Strongyloidiasis, Zystizerkose)

• Stuhl auf Helminthen neg

Verlauf

• Erneut zunehmende Kopfschmerzen während Hospitalisation

• 2. LP 7.12 mit Abklingen der Kopfschmerzen danach

• Therapie symptomatisch mit Panadol• Entlassung 10.12.• Noch 1 Monat arbeitsunfähig 100%

Angiostrongylus cantonensis

Ausscheiden derLarven im Stuhl

Larven dringen in Schnecken ein

Schnecken werden von Ratten gefressen

Mensch als Zufallswirt

Direkt Genuss von Schnecken

zufällig mit Salat

(Schnecken)

Angiostrongylus

A. cantonensis

• Inkubationszeit 2 – 35 Tage• Generell selbstlimtierendes, gutartiges

Krankheitsbild– Dauer 2 – 8 Wochen

• Gelegentlich schwerwiegende Verläufe– Neurologische Folgezuständen– Todesfolge

Behandlung

• Mebendazol 400 mg– Zunahme der Beschwerden

2007

A. cantonensis: Diagnose

• Reiseanamnese– Genuss von ungenügend gekochter Nahrung (??)

• Klinische Befunde• Entsprechende Liquorbefunde• Periphere Eosinophilie• Ausschluss anderer viraler, bakterieller und

parasitärer Infektionen• Serologie (Westernblot am SwissTPH)

A. cantonensis: Behandlung• Liquordruck senken durch wiederholte LP

– Alle 3-7 Tage notwendig• Kortikosteroide

– Vermindern Anzahl der LP– Besserung der Kopfschmerzen– Bei Hirnnerven-Mitbeteiligung empfohlen

• Durch Analgetika und Sedative meist nur geringe Linderung

• Wurmbehandlung: Albendazol ??– Mögliche Reaktionen durch absterbende Parasiten– Nur zusammen mit Steroiden

GnathostomiasisEosinophile Myeloenzephalitis

• Larve wandert von peripheren Nerven ins ZNS– Heftige radikuläre Schmerzen, Paralysen– Paraplegie, Harnretention– Akute schwere Kopfschmerzen, zerebrale Symptome,

Koma– DD CVI

• Periphere Eosinophilie• Liquor blutig oder xanthochrom• Pleozytose

– Eosinophilie > 20%

Gnathostomiasis

Gnathostomiasis

• Oft auch andere Symptome

Gnathostomiasis• Behandlung (Nontasut 2005)

– Albendazol x 21/7 (78.4%)– Ivermectin x 2/7 (100%) Nontasut (2000)

o Cure rate Ivermcetin (1/7) 95%o Cure rate albendazole (21/7): 94%

• Keine Studien bei Patienten mit neurologischem Befall

Klinik seltener Parasiten

Strongyloides Abszess, Mikroinfarkte, Meningitis

Paragonimus Chronische Meningo-Encephalitis, Läsionen sichtbar im ZNS, Hämorrhagien, Augenbefall, Lungenerkrankung

Loa Loa Enzephalitis ausgelöst durch Behandlung

J. Neurosurg. / Volume 85 / December, 1996

Neurol med Chri (Tokyo) 46, 164-167, 2006

Sparaganose (Spirometra spp.)

Eosinophile Meningitis

• LP: 10 >Eos/ml oder > 10% der Lc– Färbung des Liquors wichtig– Xantochromer Liquor Gnathostoma-VD

• Bildgebung– Lokalisierter Prozess Zystizerkose, Schistosomiasis, Sparaganose, Paragonimus

Literatur

• «Eosinophilic Meningitis» (Lo Re III, Gluckman): Am J Med. 2003;114:217–223

• “Update on eosinophilicmeningoencephalitis and its clinicalrelevance» (Graeff-Teixeira, Ara´mburu da Silva, Yoshimura): Clinical Microbiology Reviews, Apr. 2009, p. 322–348