Krankenhausversorgung 2020 - Thesen der TK-Landesvertretung Hessen │ 1

August 2014

Vorbemerkung Die Zukunft der Krankenhausversorgung ist eines der meist diskutierten Themen in der Gesundheitspolitik. Immerhin werden jedes Jahr weit über 1,2 Millionen stationäre Behandlungen in Hessens Kliniken durchgeführt. Außerdem ist der Krankenhaussektor der größte Einzelposten der Gesundheitsausgaben. Allein im Jahr 2013 hat die TK in Hessen rund 483 Millionen Euro für Krankenhausbehandlungen ihrer Versicherten ausgegeben - Tendenz steigend. Unabhängig von den finanziellen Aufwendungen erwarten die Patienten hochwertige und sichere Krankenhausbehandlungen. Dem fühlt sich die TK verpflichtet. Mit den nun folgenden Vorschlägen und Thesen zur "Krankenhausversorgung 2020" möchte die TK in Hessen Impulse für die politische Diskussion zur Zukunft der Krankenhausversorgung geben. Das Wohl der Patienten sollte dabei stets im Mittelpunkt stehen.

Nicht jedes Krankenhaus muss alle Leistungen anbieten Krankenhäuser decken eine enorme Bandbreite an Therapieangeboten ab. Viele Krankenhäuser bauen ihr Angebot stetig aus. Die Folge ist beispielsweise ein Überangebot an kostenintensiven und hochqualifizierten Behandlungsmöglichkeiten insbesondere im Rhein-Main-Gebiet. Angesichts begrenzter Ressourcen hält die TK es für sinnvoll, in Zukunft eine gestufte Krankenhausversorgung einzuführen. Diese sieht ein Spektrum von grundversorgenden Krankenhäusern bis zu hochspezialisierten bzw. maximalversorgenden Krankenhäusern vor, die ihre jeweilige Arbeit aufeinander abstimmen. Es soll weiterhin Krankenhäuser geben, die eine Grundversorgung für die Bevölkerung sicherstellen. Doch bei schweren Erkrankungen sollten die Patienten nur in spezialisierte Häuser stationär aufgenommen werden, da diese Kliniken mehr Erfahrungen mit komplizierten Eingriffen und umfangreichen Behandlungen haben. Zwar werden die Patienten dafür längere Wege in Kauf nehmen, die Qualität der Versorgung wird aber zunehmen.

Krankenhausversorgung 2020 - Thesen der TK-Landesvertretung Hessen │ 2

Krankenhäuser müssen sich für die ambulante Versorgung öffnen Künftig muss auch die Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung hinterfragt werden. Die TK ist der Überzeugung, dass die jetzigen statischen Strukturen nicht zielführend sind und mit Blick auf Durchlässigkeit überprüft werden müssen. So gibt es beispielsweise den Trend und den Wunsch der Patienten, dass immer mehr Leistungen auch ambulant bei niedergelassenen Ärzten durchgeführt werden. Doch gerade in strukturschwachen Regionen werden auch Krankenhäuser immer wichtiger für die ambulante ärztliche Versorgung, da sie hier Versorgungslücken schließen können. Vor diesen Hintergründen spricht sich die TK für die Neugliederung der Krankenhausversorgung aus: Damit die Grund- und Notfallversorgung der Bevölkerung sichergestellt werden kann, sollten sich die Krankenhäuser vermehrt in Form sogenannter "Integrierter Versorgungszentren" aufstellen können. Innerhalb dieser Organisationsform wird ein Großteil bedarfsnotwendiger Facharztdisziplinen für eine ambulante Versorgung ebenso vorgehalten, wie die medizinisch-technische Ausstattung für die Notfallversorgung. Patienten, die eine weitere intensivmedizinische Behandlung benötigen, werden nach der dortigen Erstversorgung in die nächsthöhere Versorgungsstufe weiterverlegt. Seltenere Eingriffe oder hochkomplexe planbare Operationen werden in den höheren Versorgungsstufen durchgeführt.

Die Vergütung muss sich nach der Qualität richten Die Höhe der Vergütung von Krankenhausleistungen ist derzeit nicht an die Behandlungsqualität gekoppelt. Es lohnt sich also für Krankenhäuser finanziell bisher nicht, die Qualität ihrer Behandlungen zu steigern. Qualität muss aus Sicht der TK aber zunehmend das bestimmende Kriterium für die Leistungserbringung werden. Um stärkere Anreize für die Kliniken zu setzen, mehr in diesen Bereich zu investieren, spricht sich die TK dafür aus, dass sich die Behandlungsqualität auch in der Vergütung widerspiegeln muss. Insbesondere vor dem Hintergrund der Patientensicherheit muss daher eine nachweisbar dauerhaft unterdurchschnittliche Behandlungsqualität zum Ausschluss aus der Versorgung führen. Voraussetzung für eine qualitätsorientierte Vergütung sind aussagefähige und einheitliche Qualitätsindikatoren zu personeller und apparativer Ausstattung, zu den Behandlungsabläufen an sich, aber auch zu den Behandlungserfolgen. Die Entwicklung solcher Kennzahlen auf Basis von Routinedaten ist Aufgabe des Qualitätsinstituts, das laut Koalitionsvertrag der Bundesregierung zeitnah gegründet werden soll. Dabei darf es keine Rolle spielen, ob die Leistungen im stationären oder ambulanten Setting erbracht werden. Leistungen, bei denen ein gesicherter Zusammenhang zwischen hohen Behandlungsfallzahlen und der Qualität der Leistungserbringung besteht, sollten durch Mindestmengenregelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) abgesichert werden können. In diesen Fällen fordert die TK, dass die Mindestmengenregelungen des GBA rechtssicher und verbindlich ausgestaltet werden. Damit wird gewährleistet, dass nur noch solche Kliniken diese Leistungen abrechnen können, bei denen entsprechende Behandlungsqualitäten sichergestellt werden können.

Krankenhausversorgung 2020 - Thesen der TK-Landesvertretung Hessen │ 3

Die Verknüpfung von Qualität und Vergütung führt aus Sicht der TK zu einem qualitätsorientierten Wettbewerb und damit zu einer nachhaltig besseren Versorgung.

Die Patienten müssen verständlich informiert werden Die Patienten in Deutschland haben ein Recht darauf, das Krankenhaus frei zu wählen, in dem sie sich behandeln lassen wollen. In der Praxis mangelt es jedoch oft an der Möglichkeit dieses Wahlrecht auszuüben, weil die dafür notwendigen Informationen nicht vorliegen oder unverständlich sind. Die Qualität der Behandlung ist sicherlich für viele Patienten eines der wichtigsten, aber auch das am schwersten zu greifende Kriterium bei der Entscheidung für eine Behandlung in einem bestimmten Krankenhaus. Die TK setzt sich dafür ein, die Patientensouveränität zu stärken, indem transparente Informationen über die Qualität der Behandlungen jedes Krankenhauses zur Verfügung gestellt werden. Der Gesetzgeber sollte verbindlich vorschreiben, dass die Krankenhäuser alle Ergebnisse aus der Qualitätssicherung laienverständlich im Internet veröffentlichen. Erst die umfassende Transparenz über die Qualität in wesentlichen Leistungsbereichen ermöglicht es den Patienten und ihren Ärzten, gesichert über den richtigen Behandlungsort und Therapieoptionen entscheiden zu können. Die heute bereitgestellten Qualitätsberichte der Krankenhäuser sind ein erster wichtiger Schritt zu mehr Qualitätstransparenz, der aber aus Sicht der TK noch nicht ausreicht. So muss weiter daran gearbeitet werden, die noch immer überwiegend fachlich aufbereiteten Qualitätsberichte für den Patienten verständlich darzustellen. Außerdem kann die Aussagekraft der bislang existierenden Veröffentlichungen durch Ergebnisse von Patientenbefragungen verbessert werden. Für eine bessere Vergleichbarkeit zwischen einzelnen Häusern sollen sich die Qualitätsberichte an einheitlichen - zum Beispiel vom neu gegründeten Qualitätsinstitut festgelegten - Qualitätskriterien orientieren.

Innovationen müssen sicherer und schneller in die Regelversorgung aufgenommen werden Neue Leistungen können Krankenhausbehandlungen verbessern. Zugleich bestehen aber auch Risiken für die Patienten, da die Effekte und Nebenwirkungen neuer Therapieansätze noch nicht bekannt sind. Derzeit können nahezu alle Krankenhäuser neue Behandlungsmethoden einsetzen. Dabei ist nicht jedes Krankenhaus erfahren darin, neue Leistungen zu erproben. Hinzu kommt, dass der unkoordinierte Einsatz neuer Behandlungsmethoden an zu vielen Krankenhäusern verhindert, dass schnell und strukturiert Erfahrungen gesammelt werden. Dies verzögert oft die Einführung innovativer Verfahren in die Regelversorgung. Die TK fordert deshalb, die Einführung neuer Behandlungsmethoden zunächst auf ausgewählte Innovationszentren zu begrenzen. Hierbei handelt es sich um Kliniken, die besondere Erfahrungen in der Erforschung neuer Behandlungs- und Untersuchungsmethoden haben, beispielsweise Universitätskliniken oder bestimmte Spezialkrankenhäuser. Diese Zentren haben die Aufgabe, den Nutzen, die Wirksamkeit und den Mehrwert der neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Krankenhausversorgung 2020 - Thesen der TK-Landesvertretung Hessen │ 4

zu überprüfen, damit sie bei belegtem Nutzen möglichst schnell in die Regelversorgung übernommen werden können. Die Patienten müssen im Vorfeld über die geplante Anwendung einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode aufgeklärt werden. Hierbei sind neben den möglichen Risiken und Chancen auch alternative Behandlungsmethoden der Regelversorgung zu erläutern.

Das DRG als lernendes System muss beibehalten werden Die Einführung einheitlicher Fallpauschalen (DRGs) für die Vergütung von Krankenhausleistungen war ein richtiger und entscheidender Schritt, um zu mehr Transparenz über die Kosten von Krankenhausbehandlungen zu gelangen. Außerdem haben die DRGs zu mehr Vergütungsgerechtigkeit unter den Kliniken geführt, weil im Rahmen dieser Fallpauschalen gleiche Leistungen zu gleichen Preisen vergütet werden - unabhängig vom Krankenhaus, das sie erbracht hat. Und schließlich haben die Fallpauschalen zu mehr Effizienz in der Behandlung geführt, weil nicht - wie im alten Vergütungssystem - die Belegung von Betten, sondern konkrete Behandlungen und der damit verbundene Aufwand für die Höhe der Vergütung maßgeblich sind. Die Kalkulation dieser Pauschalen erfolgt durch das neutrale "Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus" (InEK) auf der Grundlage der Daten, die die Krankenhäuser liefern. Die Kalkulation wird jährlich angepasst. Das heißt, die Systematik bleibt zwar immer gleich, aber auf Grundlage der gelieferten Daten wird jedes Jahr die Zuordnung bestimmter Leistungen zu den DRGs und ihre Bewertung nachjustiert und verfeinert. Dieses Vorgehen und das Ergebnis der Berechnungen werden mittlerweile auch von den Krankenhäusern anerkannt. Insofern gibt es aus Sicht der TK in Hessen keinen sachlichen Grund, von der bewährten DRG-Vergütungssystematik abzuweichen. Bei möglichen Veränderungen oder Optimierungen des Vergütungssystems sollte die grundsätzliche Logik des DRG-Systems erhalten bleiben.

Die psychiatrische Versorgung in Hessen muss verbessert werden Bei der Entwicklung der DRGs in der stationären Vergütung wurde der psychiatrische Versorgungsbereich noch nicht berücksichtigt; in diesem Bereich werden die Leistungen bislang noch überwiegend mit so genannten tagesgleichen Pflegesätzen vergütet. Das heißt, unabhängig davon, wie behandlungsintensiv ein Patient ist, erhält das Krankenhaus den gleichen Tagessatz. Aus Sicht der TK setzt diese Vergütung falsche Anreize. Patienten werden so unter Umständen länger als notwendig stationär behandelt. Die Vergütung muss sich am individuellen Behandlungsaufwand orientieren. Das heißt, die Krankenhäuser sollen leistungsgerecht die Vergütung erhalten, die für die medizinisch notwendige Behandlung des einzelnen Patienten notwendig ist. Die Einführung des neuen pauschalierten Entgeltsystems in der Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) ist aus Sicht der TK der erste Schritt zu dieser Verknüpfung der Leistung mit dem tatsächlichen Behandlungssaufwand. Das neue pauschalierte Entgeltsystem ermöglicht es, das Geld für die Versorgung dorthin zu lenken, wo es benötigt wird. Die TK tritt deshalb für eine zeitnahe, schnelle und umfassende Einführung des PEPP-Entgeltsystems ein.

Krankenhausversorgung 2020 - Thesen der TK-Landesvertretung Hessen │ 5

Wie auch beim DRG-System handelt es sich bei PEPP um ein lernendes System, welches sich mit jedem Kalkulationsjahr weiter justieren wird. Das PEPP-System ist bislang nur für die stationäre und teilstationäre Behandlung in der Psychiatrie vorgesehen. Diese starre Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung entspricht jedoch nicht dem Bedarf der Patienten nach einem fließenden Übergang vom Krankenhausaufenthalt zur ambulanten Weiterbehandlung. Um die sektorale Trennung der Versorgung weiter zu überwinden, ist aus Sicht der TK notwendig, dass die Psychiatrischen Institutsambulanzen im nächsten Schritt in das PEPP-System integriert werden. Die TK in Hessen hat gemeinsam mit den anderen Krankenkassen und dem Klinikum Hanau ein Modellprojekt zur Überwindung der starren Trennung zwischen stationärer und ambulanter Versorgung entwickelt: Statt getrennter Geldtöpfe für stationäre, ambulante und teilstationäre Therapien gibt es im Rahmen des Versorgungsmodells "Optimierte Versorgung in der Psychiatrie" ein gemeinsames Budget. Daraus werden alle Leistungen genau nach dem individuellen Hilfebedarf der Patienten flexibel vergütet. Die Folge für die Betroffenen ist: Sie erhalten in jeder Krankheitsphase ein individuelles Maß an Hilfe und Betreuung. Das PEPP-System lässt sich hier optimal einbinden.

Investitionskostenförderung muss ausreichend und transparent sein Die Länder kommen ihrer Verpflichtung zur ausreichenden Förderung von Investitionen im Krankenhausbereich nicht angemessen nach. Das gilt - zwar nicht so ausgeprägt wie für andere Bundesländer - auch für Hessen. Im Bundesland wurden gestellte Anträge in Höhe von insgesamt rund 665 Millionen Euro im Jahr 2014 nicht bedient. Dies zeigt, dass hier ein erheblicher Nachholbedarf besteht. Krankenhäuser versuchen in dieser Situation fehlende und unbedingt notwendige Investitionsmittel indirekt durch mehr erbrachte und abgerechnete Leistungen zu kompensieren. Das heißt: Die Anzahl der Krankenhausbehandlungen steigt, obwohl diese nicht immer medizinisch indiziert sind. Durch eine vom Gesetzgeber definierte feste Größe könnte hingegen eine ausreichende Förderung durch die Länder sichergestellt werden. Grundlage dieses Zielwerts könnte beispielsweise eine festgelegte Untergrenze sein, die sich an den Leistungsausgaben für die Krankenhäuser eines Landes bemisst. Genauso wichtig wie die Höhe der durch das Land zur Verfügung gestellten Fördermittel ist auch deren möglichst zielgenaue und sinnvolle Verteilung. Das Land Hessen geht hier neue Wege. So wird künftig die Investitionskostenförderung auf der Grundlage der durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) kalkulierten Investitionsbewertungsrelationen pauschaliert. Diese neuen Kalkulationen orientieren sich am bewährten DRG-System. Diese gesetzliche Änderung bei der Investitionskostenförderung sorgt für Transparenz und Planungssicherheit. Die Krankenhäuser wissen nunmehr, wann sie mit welchen Fördermitteln rechnen können. Die TK begrüßt deshalb grundsätzlich die neuen gesetzlichen Regelungen in Hessen. Zu Problemen führt die neue Pauschalierung jedoch in Regionen mit bestehenden Überkapazitäten, insbesondere im Rhein-Main-Gebiet. Da sich die Förderhöhe eines Krankenhauses - vereinfacht ausgedrückt - nach der Anzahl und Art der abgerechneten DRGs richtet, erhalten größere Krankenhäuser mehr Förderung als kleinere - und zwar unabhängig

Krankenhausversorgung 2020 - Thesen der TK-Landesvertretung Hessen │ 6

davon, ob die Häuser für die Versorgung notwendig sind oder nicht. Insofern muss die Einführung der pauschalen Investitionskostenförderung durch eine konsequente Krankenhausplanung mit einem Abbau von Überkapazitäten, begleitet werden.

Die Trägervielfalt muss erhalten bleiben Die Krankenhauslandschaft in Deutschland ist gekennzeichnet durch verschiedene Trägergruppen. Neben den privaten Anbietern gibt es freigemeinnützige Krankenhäuser und Kliniken, die sich in kommunaler Hand befinden. In Hessen beispielsweise befinden sich derzeit je ein Drittel der Häuser in öffentlicher, freigemeinnütziger und privater Hand. Die verschiedenen Träger fühlen sich unterschiedlichen Unternehmenszielen verpflichtet und setzen deshalb unterschiedliche medizinische und ökonomische Schwerpunkte. Die Trägervielfalt ist damit nicht nur eine wichtige Voraussetzung für die flächendeckende und differenzierte Krankenhausversorgung in Deutschland, sondern auch für einen funktionierenden Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern In den letzten Jahren ist allerdings zu beobachten, dass insbesondere kommunale und freigemeinnützige Häuser Schwierigkeiten haben, sich am Krankenhausmarkt zu behaupten. Hierbei spielt auch eine Rolle, dass diese Häuser bisher häufig allein beziehungsweise nicht im Verbund oder als Teil einer größeren Organisation agieren. Nach Ansicht der TK wird aber ein einzelnes Haus die Herausforderungen der Zukunft nur in seltenen Fällen alleine meistern können. Größere Einheiten bewirken hingegen Synergie-Effekte, steigern nachhaltig die Effizienz und entwickeln sinnvoll aufeinander abgestimmte Tätigkeitsschwerpunkte. Der ökonomische Druck und der Wettbewerb der Krankenhäuser untereinander werden weiter zunehmen. Das Land Hessen hat in dieser Situation den Kommunen - aber auch anderen Trägern - einen Vorschlag unterbreitet, mit dem Kliniken zukünftig im Rahmen einer hessenweit tätigen Holding zusammengeschlossen werden können. Die TK bewertet das hessische Holding-Konzept als eine wichtige Initiative, um die kommunalen Kliniken in Hessen fit für die Zukunft zu machen. Sie beobachtet deshalb aufmerksam, ob es gelingt, das Konzept in Hessen erfolgreich umzusetzen. Bereits die Vorstellung des Konzeptes durch das Land Hessen hat bewirkt, dass sich die kommunalen Entscheidungsträger aktiv mit der Frage befasst haben, wie zukunftssicher ihre Kliniken aufgestellt sind. Damit wurde ein überfälliger Diskussionsprozess angestoßen. Erste Früchte sind die aktuellen Fusionsbemühungen von kommunalen Kliniken - sei es im Rahmen des Holding-Konzeptes oder außerhalb. TK-Landesvertretung Hessen Stiftstraße 30 60313 Frankfurt Tel. 069 - 96 21 91 - 0 Fax 069 - 96 21 91 - 11 E-Mail: lv-hessen@tk.de www.tk.de/lv-hessen