Körperliche Aktivität

bei Herz-Kreislaufkrankheiten

Essen, Zeche Zollverein, 2017

H.Löllgen

Remscheid

herbert.löllgen@gmx.de www.EFSMA.eu

EFSMA

Patientin 1

54jährige Patientin mit Mamma-Carcinom, ED 2006

Mastektomie, Chemotherapie u.a. mit Trastuzumab,

ausgeprägte globale Herzinsuffizienz, EF um 25 %,

Ergometrie 75 W 1 Min. Therapie mit ACE-Hemmer, ß-Blocker,z.T.Diuretikum, zuletzt plus Aldosteronantagonisten.

Trainingsprogramm: „Heimtrainer“ 50Watt täglich, Steigerung bei Anstieg der EF, regelmäßiges Nordic Walking (3 x 50 Min /Woche).

Nach 5 Jahren EF 45%.

Letzte Kontrolle 2013: EF 50 %, 150 Watt möglich, keine

funktionelle Einschränkung, LV ohne Kontraktionsstörungen

Training und linksventrikuläre Funktion bei

Herzinsuffizienz Haykowski JACC2007 **Davies, EHJ 2012,***Lee 2010,

Zunahme

- der Auswurffraktion um 2,8 %

- Abnahme von EDV um 12.9 und ESV um 11.5 %

- Lebensqualität + 0.63 %

- Leistungsfähigkeit (MET, peakV02): + 12 – 31 %

- Mortalität - 35 % ( … + Rehospitalisierung - 28% )

(NNT 17 Pat.)

Evidenzgrad: 1 A

Ist HIIT der neue Hit ?

In Zukunft auch Intervalltraining bei

Herz- und Lungenpatienten ? Nein !!

Keteyian, Circ. 2012, Rognmo, Circ. 2012, und Wisloff,2009;Smartex-HF 2017,Circ

*

Patient 2 ,Peter W., 64 Jahre

• Beruf: DB Bau - Ingenieur, (Köln-Frankfurt), Stress,

Nachtdienst ,Bereitschaftsdienst

• KHK , Z.n. ACVB bei 3-Gefäßerkrankung

Arterieller Hochdruck (Z.n. Adenomentfernung)

Übergewicht, Angina pectoris bei 125 W.

Vorzeitiger Ruhestand (64 J.)

• Letzte Koronarangiographie von 3 Jahren, keine neuen

Stenose, Bypässe offen, 1 Stent (vor 5 J.) offen)

Patient 2 : Rezept für Bewegung

und Trainingsberatung (FITT, FIDA)

• Frequenz, Dauer :3 x 50 oder 5 x 30 min Heimtrainer, 2 x Walking je 45 min./Woche

• Intensität: Borg 11 – 13,75 Watt,HF:90 -105/min (ß-Bl.!)

Art: Ausdauertraining, dazu 2 x Studio Krafttraining, E-Bike; 1 – 2 Tage Fastentage /W, Essensgewohnheit umstellen (Ehefrau!)

Nach 1 Jahr: 8 kg abgenommen, keine AP, > Steigerung:

100 Watt: 150min/Woche, HF 90 -120/min,

Nach weiteren 6 Monaten: 125 Watt: 150 min /Woche

Keine AP, Auf Wunsch Angio-CT :keine neuen Stenosen (360 Zeiler), 10 kg abgenommen

Sport ist …nicht für Patienten, sondern

körperliche Aktivität und Bewegung

Sport : muskuläre Beanspruchung mit Wettkampf-

charakter Leistungssport: Streben nach überdurchschnittlicher Leistung

Hochleistungssport: Hervorragende sportliche Leistungen im nationalen und internationalen Maßstab, Ziel: Meisterschaft, Medaille, Rekord.

Leistungssport hat keine Beziehung zur Gesundheit !!!

Spitzensportler sind „Berufssportler“ und

„Behindertensportler“, Zirkus- und Show- Akteure mit materieller Motivierung

Herzerkankung und Training

Was ist zu beachten ?

• Art der Erkrankung , Schwere, Alter, Geschlecht

• Risikoabschätzung für körperliche Aktivität

Risikofaktoren, Begleiterkrankungen, Arrhythmien

Vor Beginn: Belastungs-Untersuchung (Ausbelastung)

Trainingsberatung individuell und je nach Wunsch

- Herzgruppen (Verein),

- individuelles Training (Hometrainer, im Freien)

- Fitness-Studio

Generell: körperliche Aktivität ist bei allen chronischen

Herzkrankheiten zu empfehlen (mehr als 1 x /Woche !!!)

Gesundheit wird bestimmt durch…

-> Anlage, Erbfaktoren (Genetik),

-> Umwelt (z.B. Feinstaub, Passiv- rauchen), (soziales) Umfeld, und Gesundheits“versorgung“

Gesundheitsbewusste

Lebensführung

(aktiver Lebensstil, “Lifestyle“, in Eigenverantwortung)

Nicht Rauchen, regelmäßige Bewegung, Mediterrane Kost, Normalgewicht (mögl.) (4 Essentials)

Wirkung ca. 50%

Exkurs zu Trainingswirkungen (u.a.) ( Wienbergen,2012, Löllgen et al.,2010,2016)

• Wirkung beginnt in der arbeitenden Muskulatur

Periphere Perfusion wird verbessert (Sarkopenie)

• Endothelfunktion (N0), neurohumorale Veränderung

• > verbesserte HRV (autonome Funktion)

• > verbesserte Herzfunktion: HF , Nachlast EF ,

Kollateralen (Möbius-Winkler, 2016)

• Inflammation oxidativer Stress

• Koronarstenosen =

• Lebensqualität (Martin et .al, 2009;Gill et.al., 2016)

Rifai et al.,AJM,2016

Wirkung von Training : Beispiel

Muskelprobe >> Vor dem Training

(M.Quadriceps), (Hoppeler,1978)

Mitochondrien

Muskelfaser

Muskelprobe : Nach Training (Elektronenmikroskop. Aufnahme)

Mitochondrien

Muskelfaser

Muskelbiopsien bei Herzinsuffizienz

vor und nach dem Training (Drexler,Circul.1992)

• vor nach

Koronare Kollateralen und Körperliches Training Möbius-Winkler et al., Circ. 2016

Ischämieschwelle nach

4 Wochen Training

V02peak

nach 4

Wochen Tr.

Koronarer

Kollateralfluß

nach 4 Wochen Tr.

Kontrolle

Körperlichen Aktivität hat eine „pleiotrope“ Wirkung

Körperliche Aktivität die wahre „Polypill“ !!!

Evidenz- basierte Indikationen zur Therapie mit

körperlicher Aktivität bei chronischen Krankheiten (I)

(prospektive Kohortenstudien, Meta-Analysen, systematische Übersichten)

• Koronare Herzkrankheit: Primär- und Sekundär- prävention IA

• Bluthochdruck (- 4 -8 mmHg) IA

• Herzinsuffizienz (Anstieg der EF!) IA

• Krebs (Dickdarm, Mamma, „Fatigue“) IA

• Prostata- Carcinom IIB

• Chronische Nierenerkrankung, Dialyse IIA

• Metabolisches Syndrom, Diabetes mellitus IA

• Osteoporose (bes. Frauen) IA

• Periphere arterielle Verschlusskrankheit IA

(wirksamer als jedes Medikament)

Indikationen zur Körperlichen Aktivität als Therapie Evidenzbasierte Befunde (II)

(prospektive Kohortenstudien, Meta-Analyse, systematische Übersicht)

• Chronische Bronchitis (COPD) IA

• Depressionen (cave IQWiG) IB

• Kognitive Funktion IB

• Demenz, Alzheimer* Ia (!)

• Neurologische Erkrankungen (Parkinson,

Fibromyalgie u.a.) IA

• Schlaganfall – Prävention, Therapie IA

• Sturzneigung IA

*Aktuell: NEJM 31.1. 2013,:455 ff.

Körperliches Training ist

Therapie wie ein “Medikament “

• Indikation: Prävention, alle chronischen Erkrankungen,

Rehabilitation

• Dosierung: Individuell: Häufigkeit, Umfang (Intensität), Art, Dauer,

Progression

• Dosis-Wirkungsbeziehung: vorhanden, aber Nicht-linear

• Somatische Wirkungen: vielfältig, Herz,Kreislauf, endotheliale

Funktion, Muskel, Lunge, Stoffwechsel; molekulare Wirkungen

• Psychoaktive Wirkung: antidepressiv, gegen „fatigue“

• Nebenwirkungen: kardialer Zwischenfall >>> Vorsorge-

untersuchung, Verletzungen von Knochen, Bänder, Gelenke

• Kontraindikationen: Akute schweren Erkrankungen, z.B. hohes

Fieber

Dosis - Wirkungsbeziehung

Risikoabnahme von Inaktivität zu moderater körperliche

Aktivität

Löllgen,200

9

Hupin,2013

Lee,2010 Moore,2013

Life expectany

> 65ys.)

(+ 3 – 7 ys.; Moore, et al. 2013,Schnohr, P., 2013 )

Rezept für

Bewegung

2003,Wismach

2005, Löllgen.

2006 Halle

2013,EFSMA,

EU

(Zupet P, Löllgen H; www.efsma-scientific.eu)

Tabellen für den Schreibtisch

Trainingsempfehlungen

Europ.Sportmedizin

FITT: Frequenz,Intensität,Time,Type

Beispiele:

Trainingsempfehlungen (FITT oder FIDA) (aus: Zupet,Löllgen 2016 www.efsma-scientific.eu, Löllgen,Krause,2016 DGfN

www.efsma-scientific.eu

Trainingsformen Ausdauer, aerob (evtl. Intervall) und Krafttraining

• Krafttraining: Verbesserung der Aktivitäten im tägl.

Leben (ADL) und der Lebensqualität ( QoL)

• Zunahme der Belastbarkeit, Abnahme der Sarkopenie

Levinger, IJC,2005

Tromeur ©

Ausdauer Kraft

Trainingsformen bei Herzkrankheiten (HFpEF, HFrEF, HFmEF)

Wie auch immer, Training in jedem Fall

Ausdauer: Immer, 150 min /Woche

• Krafttraining: 2 x /Woche oder mehr

• Intervalltraining: 1x/Woche (evtl. HIIT)

• „Polarisierendes“ Training: Mischung aus Ausdauer, HIIT, und

Schwellentraining, und „Weekend Warrior“ (O‘Donovan et.al, JAMA

Int Med.2017)

(Pressler,2013)

MCT: Moderates kontin. Training

HIT = HIIT

AIT= Aerobes Intervalltraining

Positiv für HIIT: Wisloff, Piepoli,

vanHees u.a

JAMA 2017

? ? (!)

HITT ist nicht der HIT (Ellingsen et al. Circ. Jan. 2017; Smartex-HF)

Herzfrequenz Watt beim Training

Trainingsintensität (%)

Beispiel: Studien zu Training und Herzinsuffizienz (Extramatch-Metaanalyse, BMJ 2004, Smart et al.,Belardinelli))

• Sterblichkeit sinkt in der Trainingsgruppe

- 35 % (RR .65 ,.46-.92 CI),

• Tod oder Krankenhaushauseinweisung

- 28 % (RR .72,.56-.93 CI)

• (n= 395,Dauer : 159 – 2284 Tage, 9 Studien) Zu Risiken : Smart et al., AJM 2004

Fazit : Moderate körperliche Aktivität

- schützt vor Herzinsuffizienz (im frühen Stadium,deFillipi, JACC 2012)

- verbessert die Herzfunktion (EF) (Haykowski,JACC 2007)

- hebt z.B. die kardiotoxische Wirkung einer

Chemotherapie auf (Anthrazykline; Scott, Circ.2011)

Herzinsuffizienz: 10 Jahre körperliches Training

Die Wirkung hält an ! Belardinelli et al., 2012 (n= 123)

Allgemeine Empfehlungen (EFSMA, AHA/ACSM, WHO, DGSP)

zur Prävention (Circulation, MSSE 2007,Pos.Papier,2016)

Körperliche Aktivität als Lebensstil um Gesundheit herzustellen oder zu erhalten I A durch

- Moderate bis intensive aerobe Aktivität (Ausdauer)

150 min/Woche, an 3 - 5 Tagen /Woche oder

- Intensive aerobe Ausdauerbelastung über

75min /Woche an 3 Tagen /Woche I A

Einschätzung moderat oder intensiv: auf einer Skala von

1 – 10: moderat 5 – 6 (12-13*) intensiv 7 – 8 (14-16*) (*Borg-Skala 6 -20)

Wochenend- Training auch effektiv

Einschätzung hängt vom Alter und Trainingszustand ab.

Intensive Belastung : Herzfrequenzanstieg und verstärkte Atmung

Ärztliche Defizite : Die Entlassungsbriefe der Klinik

Lebensstil, z.B. körperliche Aktivität

z.B: Akutklinik STEMI

(n.Stentimpl.)

z.B. Reha-Klinik (Hochdruck,

Adipositas, KHK)

• Unser Vorschlag:

Diät :

Die Forderung: Das fünfte klinische Zeichen

Bewegung als obligater Teil der Anamnese

● Alle Ärzte aller Fachrichtungen sollten

● bei jedem Patienten und jedem Arztkontakt

immer nach regelmäßiger körperlicher

Aktivität fragen (5.vitales Zeichen)

und regelmäßige Bewegung /Aktivität

empfehlen.

2017

McArdle WD (ed.): Essentials of

Exercise

Physiology,2016

Löllgen (Hrsg.)

Ergometrie,3.Aufl.Springer

2010

Lawless C. (ed.) Sports Cardiology

Essentials 2011

Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit

2015

Wolters Kluwer, 2014

Swed,Nat.Inst.Public

Health, Stockholm, 2010

O‘Donovan,JAMA 2017

Körperliche Aktivität bei den Ältesten

(> 85 Jahre) (Muscari A. et al. J Am GeriatrSoc. 2016)

• Fragebogen :PASE, Physical activity score for elderly,

QoL, n = 500.

• PASE: 8.6 (inaktiv) vs. 33.8 (aktiv) ADL 3 (na) vs. 5 (a)

• Keine Selbstversorgung : 100 (na) vs. 5 (a)

Fazit : Körperlich aktive, sehr alte Menschen leben

signifikant länger und autonom

• neben u.a. Alter,Z.n. Schlaganfall,fehlender Selbstständigkeit.

„Alter schützt vor Training nicht“: 10.min.Gehen Tag

= 10% weniger Sterberisiko

Anstrengungsempfinden RPE: ratings of perceived exertion (G.Borg)

• 6

• 7 sehr, sehr leicht

• 8

• 9 sehr leicht

• 10

• 11 recht leicht

• 12

• 13 etwas anstrengend

• 14

• 15 anstrengend

• 16

• 17 sehr anstrengend

• 18

• 19 sehr, sehr anstrengend

• 20

Aus: Löllgen, Ergometrie, Springer 2010

Schadet Sport dem Herzen: Nein

Löllgen H:Europace 2017,in press

Sportarten für Herzgruppen-Teilnehmer

E-bike-Fahren

Heart Rate Reserve (formula) (Pescatello, 2014) calculation

Recommendation of Training Intensity (by Heart Rate)

%HRR= ((HRmax-HRRest) X % (Intensity) + HRRest) = 180 - 60 x 60% = 72 132

Karvonen – Formula (1957, Ann Med Exper Biol Fenn)

Training – HR = HFRest + (0.6 - 0.75%) x (HRmax-HFRest)

Training during

Dialysis