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KUNDENKARTE

Name: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorname: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gebutsdatum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handy Nr.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . WICHTIG!! §1 Terminverschiebungen/-absagen und Stornogebühren Für unsere Kunden wird für den vereinbarten Zeitpunkt eine Fachkraft bereitgestellt. Nicht eingehaltene Termine können in der Regel nicht kurzfristig neu belegt werden. Deshalb beachten Sie bitte: Terminabsagen müssen mindestens 24 Stunden vorher erfolgen. Sie können per E-Mail erfolgen, durch SMS oder durch Anruf. Sollten Sie nicht zu dem vereinbarten Termin erscheinen, ist eine Ausfallgebühr gemäß §615 BGB in Höhe 50% des Behandlungspreises an. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unterschrift

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1. Hatten Sie schon einmal eine Fettabsaugung zur Umfangreduktion?

Ja Nein

2. Sie sind Sie stark übergewichtig?

Ja Nein

Wie viel wiegen Sie ? ……………………….

Wie groß sind Sie? …………………………..

3. Leiden Sie unter Erkrankungen des Fettgewebes, Nieren oder der Leber?

Ja Nein

4. Leiden Sie unter einer aktiven Kälteallergie, Nesselsucht (Rötungen, Schwellungen)?

Ja Nein

5. Leiden Sie unter Gefässentzündungen?

Ja Nein

6. Sind bei Ihnen Störungen des Stoffwechsels (z.B. Diabetes) oder wichtiger Organe bekannt? (z.B. Gefäße, Herz, Nieren, Leber, Lungen, Schilddrüsen, Nervensystem)

Ja Nein

7. Besteht eine Herz- oder Lungenkrankheit oder wurde ein ��� Herzschrittmacher / Defibrillator eingesetzt? ���(z.B. Herzfehler, Herzrhythmusstörungen, Erkrankungen der Herzkranz-gefässe, Bronchialasthma)

Ja Nein

8. Besteht eine akute oder chronische Infektionskrankheit? (z.B. Hepatitis ,AIDS/HIV, TBC)

Ja Nein

9. Leiden Sie unter verzögerter Wundheilung, Abszessen, Ekzemen,

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Fisteln oder einer Ungewöhnlich starke Narbenbildung?

Ja Nein

10. Leiden Sie unter Hypo- / Hyperpigmentierung/ Pigmentverschiebungen?

Ja Nein

11. Frauen im gebärfähigen Alter: Könnten Sie schwanger sein?

Ja Nein

12. Bestehen im beabsichtigtem Behandlungsgebiet Hauterkrankungen, Wunden, Blutungen oder eine beeinträchtigte Blutzirkulation?

Ja Nein

13. Leiden Sie unter Raynaud-Krankheit ���?

Ja Nein

14. Leiden Sie unter Tumorerkrankungen?

Ja Nein

15. Leiden Sie unter anderen Erkrankungen?

Ja Nein

Welche? …………………………………………………………

16. Nehmen Sie Medikamente ?

Ja Nein

Welche? …………………………………………………………..

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Kunden mit folgenden Erkrankungen können nur mit einem schriftlichen Einverständnis des Arztes behandelt werden:

1. Herz-, Leber- und Nierenprobleme ���- Akute Infekte und Infektionen der Haut mit Erythemen und Frostbeulen, Erkrankungen oder Entzündungen - Ältere und Diabetiker, Kinder, Magersüchtige, ���- Patienten mit metallischen Implantaten in der behandelnden Problemzone ���- Patienten mit Taubheitsgefühlen oder fehlenden Reaktionen auf Kälte- und Wärmereize ���- Patienten mit Epilepsie ���- Hauterkrankungen (z.B. Ekzeme oder Dermatitis) innerhalb der zu behandelnden Problemzone

2. Nebenwirungen von Kryolipolyse/ Endermologie/ Lipolaser:

v Für eine erfolgreiches Ergebnis von Kryolipolyse sind mindestens 2 bis 5 Sitzungen je nach Fettmenge und Stoffwechsel im Abstand von einem Monat nötig. Je nach Umfang und Behandlungsziel können zudem weitere Sitzungen durchgeführt werden.

v Für eine erfolgreiches Ergebnis von Endermologie sind mindestens 10 bis 20 Sitzungen je nach Fettmenge und Stoffwechsel im Abstand von einem Monat nötig. Je nach Umfang und Behandlungsziel können zudem weitere Sitzungen durchgeführt werden.

v Die Behandlung mit dem Lipolaser ist vollkommen ungefährlich. Sie ist non-invasiv, völlig unschädlich und frei von Schmerzen und Nebenwirkungen. Während der Behandlung kommt es lediglich zu photochemischen Prozessen in der Fettzelle. Es wird nichts zerstört oder beschädigt. Daher kann diese Behandlungsmethode grundsätzlich auf Problemzonen an jeder Körperregion angewendet werden. Für eine erfolgreiches Ergebnis von Endermologie sind mindestens 6 Behandlungen.

3. Mir sind die möglichen Nebenwirkungen der Kryolipolyse/Endermologie Behandlung (Rötung, Schwellung, Unter- oder Überpigmentierung der Haut) bekannt. Ebenfalls ist mir bekannt, dass der Erfolg der Kryolipolyse- Behand- lung stark von der Hautbeschaffenheit, dem Lymphsystem und das ansprechen auf die Behandlung ab- hängt. Mir ist bewusst dass ich den Behandlungserfolg mit meinem Essverhalten und meiner körperlichen Bewegung stark beeinflussen kann.

4. Wir empfehlen Ihnen sich bewusst Kohlenhydrate arm (Kohlenhydrate in Form von Gemüse und Früchte anstatt Getreideprodukte wie Brot, Teigwaren usw.) zu ernähren und sich körperlich zu betätigen. (z.B. Vibra- tionstraining). Es ist wichtig genügend Wasser zu trinken, damit die freigesetzten Toxine schnell abtranspor- tieren werden können. (Evtl. Nahrungs-Ergänzung zur beschleunigten Entgiftung)

Eventuelle Anmerkungen zur Erstberatung (z.B. Individuelle Risiken und damit

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verbundene, mögliche Komplikationen, Neben- und Folgemassnahmen)

Ich habe die Einverständniserklärung gelesen und stimme zu.

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Unterschrift Kunde Unterschrift BellaTeam

Datum : ………………………..

Welche Körperzone/n / Behandlung möchten Sie behandeln lassen?

Wie viele Behandlungen möchten Sie machen ?

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Es wurde ein Komplettpreis von Euro/Behandlung für folgende Behandlungszone(n) _________________________________________________ vereinbart.

*Weitere Aufklärungen ( Raten , etc. )

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Ort, Datum Unterschrift Kunde Unterschrift Behandler(in)

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Behandlungs Plan : ( Auffullung von BellaTeam)