Diagnostik von Lebererkrankungen

Dr. Harald FischerInnere Medizin

Frankfurt am Main

Februar 2016

Diagnostik von Lebererkrankungen

Der Verdacht auf eine Lebererkrankung entsteht durch geäußerte Beschwerden, das klinische Erscheinungsbild und/oder eine wegweisende Anamnese!

Bei Vorsorgeuntersuchungen Leberenzymerhöhungen beachten. Selbst geringe Abweichungen sollten ein diagnostisches Procedere auslösen um die Ursache zu klären.

In der Regel benötigt man klinische, laborchemische und morphologische Befunde um die Diagnose zu sichern.

Komplikationen einer fortgeschrittenen Erkrankung werden durch technische Untersuchungen (ÖGD, Sonographie, Plethysmographie u.a.) dargestellt.

Diagnose von chronischen Leberkrankheiten

Subjektive Beschwerden

• Sehr unterschiedlich• Mitunter kaum bemerkt oder überspielt. Schlechtes

Gewissen?• Gezielt nachfragen• Bei begründetem Verdacht Fragebogen zur

Klassifizierung

Verdacht auf eine Leberkrankheit

Gezielte Fragen• Frühere Lebererkrankungen• Früherer Ikterus• Oberbauchbeschwerden• Ernährungsgewohnheiten,

Nahrungsmittelunverträglichkeiten• Bestehen Stoffwechselerkrankungen• Medikamente, Alkoholika• Belastung durch chemische Noxen, Arbeitsplatz• Transfusionen, Infektionsmöglichkeiten, auch früher

Leberhautzeichen Spider naevi

Leberhautzeichen „Palmarerythem“

Leberhautzeichen „Leberzunge

Leberhautzeichen „Caput medusae“

Lebererkrankungen „Zirrhose“

Leberuntersuchung manuell

• Lebergröße: in der re. Medioclavicularlinie (MCL) bis 12cm.Klopfperkussion oder Kratzauskultation. Sonografisch: bis 14cm in der MCL

• Leberkonsistenz und Druckdolenz :bei tiefer Inspiration in der rechten MCL.Beschaffenheit der Leberoberfläche

• Splenomegalie bei portaler Hypertension• Aszites: Bei straffer Bauchvorwölbung

Ballonierungsuntersuchung. Flüssigkeitswelle?

Leberuntersuchung Technische Hilfsmittel

• Sonografie:Lage, Form und GrößenbestimmungEchogenität (Fettleber?)Lebergefäße: Pfortader, A. hepatica, V. cava. Gallenblase und Gallenwege zur DD einer CholestaseSonderformen: Duplexsonografie (Blutströmung in Leber, Milz, Pfortader)CEUS (contrast enhanced Ultrasound) bei Herdbefunden 3D-Sonografie, Endosonografie,

• Elastographie: Dichtedarstellung des Lebergewebes (Fibroscan)• ERCP: endoskopisch retrograd Cholangio Pankreatiko.

Diagnostisch und therapeutisch!• CT, MRT? auch nach Gabe von KM

Leberuntersuchung Sonografie

Leberuntersuchung ERCP

Leberuntersuchung Fibroscan

Leberuntersuchung Fibroscan bei Zirrhose

Leberuntersuchung Invasive Diagnostik

• Leberbiopsie:Perkutan, Ultraschall gesteuerte Biopsie, Menghini Nadel. PE für Histologie. Goldstandard aber nicht fehlerfrei. Diffus ist auch herdförmig. Verlaufspunktionen?Viele Kontraindikationen. Aszites, Verschlussikterus, Echinokokkuszysten, eitrige Cholangitis u.a.Cave: Blutungen, Peritonitis

• Angiografie:Hepatikografie (Art.hep.) Tumordiagnostik und Therapie. Splenomesenterikoportografie: DD bei portaler Hypertension(Milzpunktion!?)

• Laparoskopie:Makroskopisches Bild, gezielte Probe, Aszites stört nicht

Leberuntersuchung Diagnostik Leberbiopsie

Leberuntersuchung (Mini?) Laparoskopie

Leberuntersuchung Laparoskopie

Diagnostik von Lebererkrankungen Biochemie Laboruntersuchungen

• Die wichtigsten diagnostischen Massnahmen bei Leberkrankheiten sind Laboruntersuchungen von Blut, Urin und Stuhl

• Leberenzyme: Leberzellschäden, Cholestase• Syntheseleistungen Leber: CHE, Gerinnung, Proteine• Entgiftungsleistung: Ammoniak, Medikamente• Immunologische Diagnostik: Virusserologie, Auto-AK• Tumormarker: AFP bei HCC

Leberuntersuchung Leberenzyme

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Leberuntersuchung Leberenzyme

Leberuntersuchung Leberenzyme

• Höhe der Enzyme korreliert mit Zellschädigung1g/1500g führt zu erhöhten Enzymen

• Leichte Leberschädigung führt zu zytoplasmatischerFreisetzung der GPT in Kombination mit gGT. Sehr häufig bei Fettleber

• Schwere Leberzellschädigung GOT > GPT, GLDH. deRitis GOT/GPT >1. Regelmäßig bei fortgeschrittener Leberzirrhose.

Leberuntersuchung Leberenzyme

Leberuntersuchung Cholestase

• gGT (Gamma Glutamyl Transferase):hoch empfindlicher Parameter bei Cholestase oder Alkoholtoxischer HepatitisZellmembran gebunden. Auch Magen, Lunge, Pankreas Nieren.

• Isolierte gGT Erhöhung zeigt keine Cholestase• gGT Erhöhung nach Alkohol oder Medikamenten durch

Enzyminduktion. Kein Befund der Leberzellschädigung• Isolierte gGT Erhöhung als Indikator eines hohen kardiovaskulären

Risikos! Marker für oxidativen Stress. Untypisch aber möglich bei Fettleber und MeSy.

• Praxis: gGT Erhöhung ohne GPT, AP und Bilirubin Erhöhung, erfordert keine weitere Leberdiagnostik! Kein UDC!

Leberuntersuchung gGT Erhöhung

Leberuntersuchung gGT Erhöhung

Leberuntersuchung Cholestase

• AP (Alkalische Phosphatase):Gallenwege Knochen Darm Plazenta Muskulatur

• bei Lebererkrankungen wie Hepatitis, Cholestase, Cholangitis, Tumoren,

• bei Knochenerkrankungen wie Knochentumoren, Morbus Paget, Rachitis (Vitamin-D-Mangel)

• Niereninsuffizienz• bei Akromegalie und beim Cushing Syndrom• Hyperparathyreodismus

Leberuntersuchung Cholestase

Leberuntersuchung Syntheseleistung

Lebersyntheseleistung Cholinesterase

• Erniedrigt bei Zelldefizit oder –untergang. Verminderte Synthese. Akut nekrotisierende Hepatitis, fortgeschrittene Leberzirrhose. Auch bei Katabolie, Kachexie, Sepsis, CED. Klinische Anwendung: CHE vor Narkose bestimmen!

• Nicht messbar bei schwerer E605 Intoxikation• Erhöht bei Metabolischem Syndrom mit Fettleber und

Diabetes mellitus. Auch bei Hyperthyreose, exsudativerEnteropathie und KHK.

Leberuntersuchung DD ChE

Leberuntersuchung Gerinnungsfaktoren

• Gerinnungs- und Fibrinolysefaktoren werden in der Leber gebildet.

- Prothrombinkomplex: „1972“, frühe Störung, Vitamin KMangel, Koller-Test zur Ikterus DD: zellulär,extrahep.

- Protein C, Protein S, AT III

• Schwere Leberfunktionsstörung: Faktor V, XI, XII, XIII

• Albuminmangel bei Leberzirrhose, Ödeme, Aszites

Leberuntersuchung Entgiftung

• Ammoniak bei fortgeschrittener Leberinsuffizienz erhöht. Hepatische Enzephalopathie! Entgiftung diätetisch unterstützen. Aminosäuren, Darmsanierung,

• Medikamente, toxische Stoffe

Leberuntersuchung Diagnostische Tests

• ChE, Gerinnung• Galaktoseeliminationskapazität (GEK)• Lidocain Abbau zu MeGX . Zytochrom P450 testen. Genetische

Variabilität• Koffeinclearance (i.v., oral): t 1/2 bei Zellschäden deutlich

verlängert (4h zu > 20h).366mg Koffein, BE nach 12h

• 13C Aminopyrin AT : hervorragender Test für die mikrosomale, metabolische Kapazität der Leber. 2mg/kg alle 30min Atemprobe über 3h.Enzyminduktion stört, Barbiturate, Rifa, Phenytoin u.a., Cimetidin, KontrazeptivaAgranulozytose! (1:40000!?)

Leberuntersuchung Fazit

• Patienten mit Lebererkrankungen können Jahrzehnte unentdeckt bleiben

• Der aufmerksame klinische Blick und die standardisierte Befragung ist der Schlüssel um frühzeitig Erkrankungen der Leber zu erkennen.

• Laboruntersuchungen und diagnostische Tests erlauben die Art, das Stadium und den Verlauf der Erkrankung zu erkennen und sind besonders wichtig.

• Bildgebende Verfahren sind diagnostisch problematisch• Fibroscan korreliert mit dem Fibrosegrad mitunter besser

als der Goldstandard Histologie

Leberkrankheiten Aktuelle Lage

• Lebererkrankungen haben durch die starke Zunahme der Fettleber eine hohe Inzidenz erreicht

• Nahezu die Hälfte unserer Bevölkerung konnte betroffen sein

• Die Fettleber wird diagnostiziert aber nicht behandelt, trotz der Folgekrankheit Metabolisches Syndrom

• Alkoholmißbrauch (ca.10Mio) und Alkoholismus (ca.1,4Mio). Mortalitätsrückgang seit 20J ca. 30%

• Infektiöse Lebererkrankungen sind rückläufig• Gallenwegserkrankungen (Steine!) häufiger• HCC in Deutschland selten, Metastasen nehmen zu