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Dr.med.Marco Bernardi Obstipation Mythen Laxanzien schädigen das enterische Nervensystem, haben einen Gewöhnungseffekt und erhöhen das Risiko für kolorektale Karzinome Cave: Laxanzienabusus bei psychiatrischen Patienten!

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Dr.med.Marco Bernardi

Obstipation

Mythen

Laxanzien schädigen das enterische Nervensystem, haben einen Gewöhnungseffekt

und erhöhen das Risiko für kolorektale Karzinome

Cave: Laxanzienabusus bei psychiatrischen Patienten!

ObstipationEvidence based medecine?

Dr.med.Marco Bernardi

Trinken Ballaststoffe Bewegung

Obstipation

Dr.med.Marco Bernardi

Am J Gastroenterol advance online publication 24 May 2011; doi: 10.1038/ajg.2011.164

Das Problem

ca. 14%

Rome III Kriterien ca. 7%

Obstipation

Prävalenz und Geschlecht Prävalenz und RDS

Dr.med.Marco Bernardi

Das Problem

Am J Gastroenterol advance online publication 24 May 2011; doi: 10.1038/ajg.2011.164

Obstipation

Socioeconomic

statusNumber of subjects Pooled prevalence Odds ratio for CIC

High 8,054 14.0 (8.0–22.0) 1.0

Medium 14,515 15.0 (8.0–23.0) 1.01 (0.92–1.10)

Low 10,719 18.0 (12.0–25.0) 1.32 (1.11–1.57)

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Prävalenz und sozialer Status

Das Problem

Am J Gastroenterol advance online publication 24 May 2011; doi: 10.1038/ajg.2011.164

Funktionelle Obstipation

Diagnostische Kriterien (Rome III)

• Zwei oder mehr der folgenden Kriterien:– Pressen (25%)

– Harte oder klumpige Konsistenz Stuhlgang (25%)

– Unvollständige Entleerung (25%)

– Anorektale Blockade (25%)

– Manuelle Manöver (25%)

– < 3 Stuhlgängen pro Woche

– Weiche Konsistenz ist ungewöhnlich (Laxanzien)

– Kein RDS

* Mindestens 3 Mt. während den letzten 6 Mt.

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Funktionelle Defäkationsbeschwerden

Diagnostische Kriterien (Rome III)Kriterien der funktionelle Obstipation**

Mindestens zwei der folgenden Kriterien:

– Eingeschränkte Evakuation (Ballonexpulsions-Test)

– Unkoordinierte Funktion der Beckenbodenmuskalutur oder

Relaxationen (<20% bezogen auf den Ruhedruck) (Manometrie,

EMG, Röntgen)

– Ungenügende propulsive Kraft (Manometrie oder Röntgen)

– Weiche Konsistenz ist ungewöhnlich (Laxanzien)

– Kein RDS

* Mindestens 3 Mt. während den letzten 6 Mt.

** Diagnostic criteria for functional constipation

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Reizdarmsyndrom

Diagnostische Kriterien (Rome III)

• Drei oder mehr Episoden mit abdominellen

Schmerzen oder Unbehagen

– während den letzten 6 Monaten

– mindestens 3 Tage pro Monat

&

• Zwei der folgenden Kriterien

– Erleichterung durch Defäkation

– Änderung der Stuhlkonsistenz

– Änderung der Stuhlfrequenz

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Obstipation

Das Problem

12-19% Bevölkerung der USA

<3x wöchentlichem Stuhlgang, harte Konsistenz, Pressen

(„straining“), Meteorismus, unspez.

Abdominalsymptome, unvollständig Stuhlentleerung

„Quality of life“

Kosten

Patienten sind mit aktuellen Therapien nicht zufrieden

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Sekundäre Obstipation

• Kolorektales Karzinom

• Divertikulose

• Diabetes mellitus, Hypothyreose

• M.Parkinson, MS, Demenz

• Chirurgische Eingriffe

• Beckenbodenerkrankungen („outlet constipation“)

• Schwanfgerschaft

• Depression, Anorexia nervosa

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Sekundäre Obstipation

Medikamente

• Opiate (opioid induced constipation/OIC)

• Eisenpräparate

• Kalziumantagonisten

• Antiepileptika

• Anti-Parkinson –Medikamente

• Tri-/Tetrazyklische Antidepressiva

• Neuroleptika

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Therapie• Quellmittel

– Flohsamen (Metamucil®, Agiolax®), Gummi Karaya

(Colosan®), Leinsamen, Weizenkleie

• Stimulanzien

– Anthranoide (Darmol®), Diphenole (Dulcolax®)

• Osmotika

– Lactulose (Duphalac®, Importal®)

– Macrogol (Transipeg®, Movicol®)

– Magnesium hydroxid (Mg.S.Pellegrino®), Magnesium

hydrochlorid (Magnesiocard®)

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Rezeptur:

Magnesii hydroxidum 4.09 gr.Saccharum 0.41 gr.Excip ad. pulv pro 4.5 gr.

Opioid induced constipation (OIC)

• Nicht-Krebsbedingte Schmerzen in den USA

– Prävalenz 2-40% (median 15%)

• Zunahme der Opioid-Verschreibung trotz guidelines

– 40-60% Obstipation (eingeschränkte compliance)

– 46% mit Obstipation und Laxativa zufrieden mit der Therapie

Dr.med.Marco Bernardi

Am J Gastroenterol 2011; 106: 835-842

Attitude of Swiss physicians towards

opioid-induced constipation:

a national survey

• Befragung bei 961 CH-Ärzten

– >50% Allg. Ärzten und Internisten

– Fragebogen auf Deutsch und Französisch

– OIC Prävalenz, Symptome, Therapie, QoL, Compliance

– Relevanz für Patientenmanagement und Therapie-

entscheidung

Dr.med.Marco Bernardi

Attitude of Swiss physicians towards opioid-induced constipation: a national surveyBernhard Hessa*, Marco Bernardib, Hans-Peter Klotzc

Attitude of Swiss physicians towards opioid-induced constipation: a national surveyBernhard Hessa*, Marco Bernardib, Hans-Peter Klotzc

European Journal od Internal Medicine (in press): Bernhard Hessa*, Marco Bernardib,

Hans-Peter Klotzc Departments of aInternal Medicine & Nephrology, bGastroenterology

and cVisceral Surgery Klinik Im Park, Bellariastrasse 38, CH-8038 Zurich, Switzerland

European J of Internal Medecine: In press (14.2.2011)

62% Patienten mit OIC-Symptomen

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Auftreten der OIC-Symptome

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76% mit Laxanzien

QoL bei OIC-Patienten

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Compliance bei OIC-Patienten

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Praxis-Relevante Aspekte

der Opioid-Therapie

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Opioide verursachen OIC

• Bindung an μ-Opioid-Rezeptoren im Darm

– Freisetzung von Acetylcholin ↓

•Bewegungen der Längs- und Ringmuskulatur ↓

•Absorption von Flüssigkeit im Darm↑

• Erhöhung des Tonus von Pylorus und Ileocöcal-klappe

Der Mechanismus ist bei allen Opioiden identisch

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Neu Medikamente bei OIC

• Opiatantagonisten

– Naloxon, Methylnaltrexon

• Kombinationspräparate

– Tapentadol

• Serotonin-5-HT4-Agonisten

– Prucalopride

• Sekretion

– Lubiprostone, Linaclotid

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Opiatantagonisten Targin®

• Oxcodon (retard)

– Zentrale Opioid Rezeptoren

– Hohe Bioverfügbarkeit (first

pass Effekt↓)

– Äquivalente Wirkung

• Naloxon (retard)

– Periphere Opioid Rezeptoren

– Minimale Bioverfügbarkeit

(first pass Effekt↑)

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Opiatantagonisten Methylnaltrexon (Relistor®)

• Peripherer µ-Opioid Rezeptor-Anatgonist

• Schwer kranke Patienten/second line Th.

• Ansprechrate: 50%

• NW: 10%

– Abdominal Schmerzen, Übelkeit, Durchfall,

Flatulenz

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Tapentadol (Palexia®)

• µ-Opioid Rezeptor-Agonismus (MOR) und

Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmung (NRI)

→Noradrenalin-Konzentration↑

→α2-Rezeptor-Stimulation ↑

– Potenzierung der Analgesie ↑

– Kolon- und Rektum-Empfindlichkeit↓ (RDS)

→µ-Opioid-Dosis↓ + gastrointestinale NW↓

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Tapentadol (Palexia®)

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Serotonin-5-HT4-AgonistenPrucalopride (Resolor®)

• Obstipation bei Frauen (≠ Laxanzien)

• 35.9% (2mg) resp 40.3% (4mg) vs. 23.4%

Dr.med.Marco Bernardi

Sekretion Lubiprostone (Amitizia®)

• Chloridkanal-Aktivatoren

• Parazelluläre/Intestinale Sekretion↑

• 61.3% versus 31.4%,

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Sekretion Linaclotide

• Guanylat-cyclase-C-Rezeptor-

Agonist (cGMP): Cl-, HCO3-,

H2O

• Flüssigkeitsausscheidung↑

• Intestinaler Transit↑

• Viszerale Schmerzen↓

• 19.4% (145 µg) resp. 21.3%

(290µg) vs. 3.3% resp. 4.2%

Dr.med.Marco Bernardi

N Engl J Med 2011; 365: 527-36)

Obstipation

• Ballaststoffe

– alleine oft ungenügend wirksam

• Osmotika

– Mg-Hydroxid

• Opioide

– >60% Obstipation innerhalb einer Woche

• Neue Medikamente

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Obstipation:

Ein oft

übersehenes

Problem!

Dr.med.Marco Bernardi