Lebensbedrohliche Dyspnoe durch Struma und HWS-Spondylose · 826 Kasuistik Woischneck D et al....

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824 Kasuistik Woischneck D et al. Lebensbedrohliche Dyspnoe ... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 824–826 Anamnese | Eine 79-jährige Patientin mit Stridor und sich aufpfropfenden Attacken höchster Atemnot musste notfallmäßig stationär aufge- nommen werden. Sie litt bereits seit Jahren unter Schmerzen der Halswirbelsäule mit Ausstrah- lung in beide Schultern. Vor 30 Jahren wurde bei ihr eine Struma operiert. Seit 8 Monaten hatte sie Atembeschwerden. Diese traten insbesondere bei Kopfbeugung und im Liegen auf. Die Patientin konnte schließlich nur im Sitzen und mit Hilfe einer Halsorthese ihren Kopf so halten, dass sie noch ausreichend Luft bekam. Veränderte Struma | Eine Technetium-Szintigra- fie 2 Monate zuvor hatte bei euythyreoter Stoff- wechsellage eine rechtsbetonte, multinodös ver- änderte Struma mit homogener Speicherung er- geben. Sonografisch bestätigte sich eine Struma nodosa (Volumen rechts 115 ml, links 136 ml) mit echoarmen Knoten. Da eine Behandlungsindika- tion für die Struma bereits gestellt worden war, wurde die Patientin als internistischer Notfall aufgenommen. Untersuchungsbefund | Die körperliche Untersu- chung ergab folgende Werte und Befunde: reduzierter Allgemeinzustand adipöser Ernährungszustand (159 cm, 96,5 kg, BMI 39 kg / m 2 ) Blutdruck 190 / 105 mmHg (rechter Arm; im Verlauf Werte bei 130-150 / 80 mmHg) Puls 80 / min Körpertemperatur 36,6 °C bei Kopfbeugung und im Liegen Stridor mit Dyspnoeattacke Schilddrüse anstoßend tastbar beim Schluck- akt Pulmo: diskretes exspiratorisches Giemen, kei- ne feuchte Rasselgeräusche Cor: rhythmisch, tachykard Abdomen: adipös, Darmgeräusche träge, kein Druckschmerz Leber und Milz nicht zu beurteilen neurologische Untersuchung unauffällig vergrößerte Schilddrüse tastbar Schaden des N. laryngeus recurrens links nach Operation einer Struma vor 30 Jahren Lebensbedrohliche Dyspnoe durch Struma und HWS-Spondylose Dieter Woischneck, Anna Eder, Axel Holstege, Thomas Kapapa, Bernhard Scher, Michael Schütze, Norbert Blumstein In seltenen Fällen kann sich bei Menschen mit einer Schilddrüsenerkrankung durch tracheo– ösophageale Kompression eine lebensbedrohliche Dyspnoe entwickeln. Besonders kritisch wird es, wenn nicht nur eine Struma auf die Luftröhre drückt – sondern zusätzlich noch ventrale Spondylophyten. Die Recurrensparese bestand seit der ersten Schilddrüsenoperation. Nachgewiesen wurde sie durch eine präoperative HNO-Untersuchung und auch intraoperativ mittels Neuromonitoring. Tracheoskopie | In Anbetracht der erheblichen Atemnot fand eine Tracheoskopie statt. Hier war überraschend eine dorsale Raumforderung der Trachealwand mit Einengung des Tracheallumens zu erkennen (▶ Abb. 1). Spinale CT- und MRT | Die Nativaufnahmen der Halswirbelsäule (HSW) (▶Abb. 2A) zeigten be- reits ausgedehnte, ventrale Spondylophyten der mittleren und unteren HWS mit Ventralverlage- rung und Einengung der Trachea. Die Befunde kamen in der spinalen Computertomografie (▶ Abb. 2 B) noch eindrucksvoller zur Darstellung. Die MRT-Untersuchung (▶Abb. 2C) ließ erken- nen, dass keine intraspinalen Raumforderungen vorlagen. Struma-OP und Entfernung der Spondylophyten | Eine Radiojod-Therapie kam aufgrund des großen Volumens der Struma nicht in Betracht. Deshalb wurde viszeralchirurgisch eine Thyreoidektomie unter Monitoring und Schonung des N. laryngeus recurrens rechts durchgeführt. Im mikrochirurgi- schen Teil der Operation wurde über den gleichen Zugang die tiefe Halsfaszie gespalten. Anschlie- ßend konnte man die Spondylophyten darstellen und mit der Diamantfräse entfernen. Die Zwi- schenwirbelräume wurden nicht tangiert, eine operative Fusionierung von Bewegungssegmen- ten war nicht erforderlich. Verlauf | Bereits 24 Stunden nach dem Eingriff konnte die Patientin die Halsorthese ablegen, frei atmen und halb-flüssige Kost zu sich nehmen. Für einige Tage hatte sie leichte Schmerzen beim Schlucken, bei Entlassung nach 8 Tagen war das Essen wieder uneingeschränkt möglich. Bei der Nachuntersuchung 12 Monate später sistierten Dyspnoe und Dysphagie weiterhin vollständig. Die Nativaufnahme der HWS (▶Abb. 3) zeigte die Resektion der Spondylophyten. Der Patientin wurden halbjährliche klinische und radiologische Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.

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824 Kasuistik

Woischneck D et al. Lebensbedrohliche Dyspnoe ... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 824–826

Anamnese | Eine 79-jährige Patientin mit Stridor und sich aufpfropfenden Attacken höchster Atemnot musste notfallmäßig stationär aufge-nommen werden. Sie litt bereits seit Jahren unter Schmerzen der Halswirbelsäule mit Ausstrah-lung in beide Schultern. Vor 30 Jahren wurde bei ihr eine Struma operiert. Seit 8 Monaten hatte sie Atembeschwerden. Diese traten insbesondere bei Kopfbeugung und im Liegen auf. Die Patientin konnte schließlich nur im Sitzen und mit Hilfe einer Hals orthese ihren Kopf so halten, dass sie noch ausreichend Luft bekam.

Veränderte Struma | Eine Technetium-Szintigra-fie 2 Monate zuvor hatte bei euythyreoter Stoff-wechsellage eine rechtsbetonte, multinodös ver-änderte Struma mit homogener Speicherung er-geben. Sonografisch bestätigte sich eine Struma nodosa (Volumen rechts 115 ml, links 136 ml) mit echoarmen Knoten. Da eine Behandlungsindika-tion für die Struma bereits gestellt worden war, wurde die Patientin als internistischer Notfall aufgenommen.

Untersuchungsbefund | Die körperliche Untersu-chung ergab folgende Werte und Befunde:

▶ reduzierter Allgemeinzustand ▶ adipöser Ernährungszustand (159 cm, 96,5 kg, BMI 39 kg / m2)

▶ Blutdruck 190 / 105 mmHg (rechter Arm; im Verlauf Werte bei 130-150 / 80 mmHg)

▶ Puls 80 / min ▶ Körpertemperatur 36,6 °C ▶ bei Kopfbeugung und im Liegen Stridor mit Dyspnoeattacke

▶ Schilddrüse anstoßend tastbar beim Schluck-akt

▶ Pulmo: diskretes exspiratorisches Giemen, kei-ne feuchte Rasselgeräusche

▶ Cor: rhythmisch, tachykard ▶ Abdomen: adipös, Darmgeräusche träge, kein Druckschmerz

▶ Leber und Milz nicht zu beurteilen ▶ neurologische Untersuchung unauffällig ▶ vergrößerte Schilddrüse tastbar ▶ Schaden des N. laryngeus recurrens links nach Operation einer Struma vor 30 Jahren

Lebensbedrohliche Dyspnoe durch Struma und HWS-Spondylose

Dieter Woischneck, Anna Eder, Axel Holstege, Thomas Kapapa, Bernhard Scher, Michael Schütze, Norbert Blumstein

In seltenen Fällen kann sich bei Menschen mit einer Schilddrüsenerkrankung durch tracheo–ösophageale Kompression eine lebensbedrohliche Dyspnoe entwickeln. Besonders kritisch wird es, wenn nicht nur eine Struma auf die Luftröhre drückt – sondern zusätzlich noch ventrale Spondylophyten.

Die Recurrensparese bestand seit der ersten Schilddrüsenoperation. Nachgewiesen wurde sie durch eine präoperative HNO-Untersuchung und auch intraoperativ mittels Neuromonitoring.

Tracheoskopie | In Anbetracht der erheblichen Atemnot fand eine Tracheoskopie statt. Hier war überraschend eine dorsale Raumforderung der Trachealwand mit Einengung des Tracheallumens zu erkennen (▶ Abb. 1).

Spinale CT- und MRT | Die Nativaufnahmen der Halswirbelsäule (HSW) (▶ Abb.  2 A) zeigten be-reits ausgedehnte, ventrale Spondylophyten der mittleren und unteren HWS mit Ventralverlage-rung und Einengung der Trachea. Die Befunde kamen in der spinalen Computertomografie (▶ Abb. 2 B) noch eindrucksvoller zur Darstellung. Die MRT-Untersuchung (▶ Abb.  2 C) ließ erken-nen, dass keine intraspinalen Raumforderungen vor lagen.

Struma-OP und Entfernung der Spondylophyten | Eine Radiojod-Therapie kam aufgrund des großen Volumens der Struma nicht in Betracht. Deshalb wurde viszeralchirurgisch eine Thyreoidektomie unter Monitoring und Schonung des N. laryngeus recurrens rechts durchgeführt. Im mikrochirurgi-schen Teil der Operation wurde über den gleichen Zugang die tiefe Halsfaszie gespalten. Anschlie-ßend konnte man die Spondylophyten darstellen und mit der Diamantfräse entfernen. Die Zwi-schenwirbelräume wurden nicht tangiert, eine operative Fusionierung von Bewegungssegmen-ten war nicht erforderlich.

Verlauf | Bereits 24 Stunden nach dem Eingriff konnte die Patientin die Halsorthese ablegen, frei atmen und halb-flüssige Kost zu sich nehmen. Für einige Tage hatte sie leichte Schmerzen beim Schlucken, bei Entlassung nach 8 Tagen war das Essen wieder uneingeschränkt möglich. Bei der Nachuntersuchung 12 Monate später sistierten Dyspnoe und Dysphagie weiterhin vollständig. Die Nativaufnahme der HWS (▶ Abb.  3) zeigte die Resektion der Spondylophyten. Der Patientin wurden halbjährliche klinische und radiologische

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Häufi ger als angenommen? | Das Krankheitsbild der ventralen Kompression durch eine Spondy-lose gilt als sehr selten [6]. Aktuell wurden welt-weit 60–70 Fallberichten publiziert. Dennoch können die Autoren aus persönlicher Erfahrung mitteilen, dass viele Neurochirurgen solch einen Fall im Verlauf ihrer Tätigkeit gesehen haben. Vermutlich ist das Erkrankungsbild häufi g – die meisten Fälle werden jedoch nicht publiziert. Außerhalb der Wirbelsäulenchirurgie ist das Krankheitsbild weniger bekannt.

Assoziierte Krankheitsbilder | Die ventrale Spon-dylose der HWS mit ventraler Kompressions-symp tomatik kann mit der diff usen idiopathi-schen Hyperostose (diff use idiopathic skeletal hy-perostosis (DISH) assoziiert sein [9, 10]. Diskutiert wird auch ein Zusammenhang mit dem Morbus Forrestier und mit chronischer Polyarthritis [8–10]. Außerdem wurde eine Verschlimmerung durch chiropraktische Maßnahmen beschrieben [8].

Diagnostisches Prozedere | Das bemerkenswerte an unserem Fall ist die Koinzidenz von Knoten-

Verlaufskontrollen angeraten. Wegen einer Medi-kamentenunverträglichkeit wurde auf Diclofenac verzichtet.

Diskussion

Dyspnoe durch Schilddrüsenerkrankung | Etwa bei 3 % der Patienten mit tracheo–ösophagealer Kompression infolge einer Schilddrüsenerkran-kung entwickelt sich eine lebensbedrohliche Dyspnoe [1]. Meist geht dabei eine lange Kran-kengeschichte mit Atemnot und Schluckstörun-gen voraus [12]. Eine Struma ist oft vordiagnos-tiziert [1–5]. Als besonders anfällig für solch drastische Verläufe gelten Patienten mit Riedel-Struma und akut-subakuter Thyreoiditis der Quervain. Seltener sind akut eingeblutete Stru-maknoten oder Zysten und maligne Erkrankun-gen Grund für die Probleme [4].

Dyspnoe durch Spondylophyten | Dysphagie und Dyspnoe tritt selten auch bei Patienten mit ausge-dehnten, ventralen Knochenanbauten der Hals-wirbelsäule durch spondylophytäre Kompression von Trachea oder Ösophagus auf [6]. Die Patienten haben über lange Zeit kaum Beschwerden. Die Diagnose wird meist erst gestellt, wenn der Zu-sammenhang unübersehbar geworden ist [6–8]. Wir berichten erstmalig über eine Kombination aus thyroidaler und spondylophytärer Kompres-sion von Luft- und Speiseröhre mit schwerster Atemnot.

Dysphagie häufi ger als Dyspnoe | Es ist unbestrit-ten, dass eine ausgeprägte, ventrale Spondylose der HWS zu Beschwerden durch Ösophagus- oder Tracheakompression führen kann. Laut Fallbe-richten kommt die Dysphagie häufi ger vor als die Dyspnoe [6–8] – was aufgrund der Anatomie nicht verwunderlich ist.

Abb. 1 Stenosierende Impression (Pfeil) der Pars membranacea unterhalb des Ringknorpels. Im weiteren Verlauf wurde deutlich, dass es sich um ventrale Spondylophy-ten an der Halswirbelsäule handelt.

Abb. 2 HWS-Befunde bei einer Patientin mit Knotenstruma und Atemnot. (A) Ventrale Spondylophyten der HWS in den Nativaufnahmen. (B) Im CT-Bild 50 % ige Einengung der Trachea und Verlagerung des Ösoaphagus. (C) In der MRT-Aufnahme kein Hinweis auf eine intraspinale Raum-forderung.

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Zugang zur ventralen Halswirbelsäule. Das kom-binierte operative Vorgehen in einem Eingriff ist nach unserer Erfahrung anzuraten.

Prognose

Therapiedauer | Es gibt Literaturhinweise, nach denen sich die Spondylose Jahre nach der Opera-tion erneut ausbilden [13] und Diclofenac die Re-zidivrate senken kann [13, 14]. Dabei finden sich in der Literatur keine Empfehlungen zur Dosie-rung oder Therapiedauer. Die Nachbehandlung ist nicht standardisiert, zumal das Nebenwirkungs-profil des Medikamentes schwerwiegend sein kann [15]. Empfohlen werden mehrjährige Nach-untersuchungen mittels HWS-Nativaufnahmen. Manche Autoren sprechen von bis zu 10 Jahren Nachuntersuchungszeit [6, 7]. Verlässliche Emp-fehlungen gibt es aber nicht.

Konsequenz für Klinik und Praxis ▶ Bei der Kombination aus Struma und Dyspnoe

sollte man immer an ventrale Osteophyten der Halswirbelsäule denken.

▶ Mit einer HWS-Nativaufnahme kann man den Verdacht schnell überprüfen.

▶ Übersieht man eine Spondylose, die die Trachea komprimiert, kann das dramatische Folgen haben.

▶ Einmal erkannt, ist die operative Behandlung der Spondylophyten nicht schwierig.

▶ Der Zwischenwirbelraum muss nur selten ausgeräumt werden.

▶ Das kombinierte Vorgehen mit Schilddrüsen-resektion und Zugang zur Wirbelsäule ist bei Kombination beider Pathologien unproblema-tisch.

Literatur1 Shaha A, Alfonso A, Jaffe BM. Acute airway distress due

to thyroid pathology. Surgery 1987; 102: 1068–1074 2 Oppenlander ME, Orringer DA, La Marca F et al.

Dysphagia due to anterior cervical hyperosteophytosis. Surg Neurol 2009; 72: 266–270

3 Alfonso A, Christoudias G, Amaruddin Q et al. Tracheal or esophageal compression due to benign thyroid disease. Am J Surg 1981; 142: 350–354

4 Ayabe H, Kawahara K, Tagawa Y, Tomita M. Upper airway obstruction from a benign goiter. Surg Today 1992; 22: 88–90

5 De Toma G, Sgarzini G, Gabriele R et al. Respiratory complications in compressive goiters. G Chir 1991; 12: 441–443

6 Kapetanakis S, Vasileiadis I, Papanas N et al. Can a giant cervical osteophyte cause dysphagia and airway obstruction? A case report. Wien Klin Wochenschr 2011; 123: 291–293

7 Kos MP, van Royen BJ, David EF, Mahieu HF. Anterior cervical osteophytes resulting in severe dysphagia and aspiration: two case reports and literature review. J Laryngol Otol 2009; 123: 1169–11673

Struma und ventraler Spondylose mit erheblicher Dyspnoe. Vor allem der Tracheoskopiebefund zeigt, dass die Beschwerden der Patientin wahr-scheinlich überwiegend durch die HWS-Verände-rungen bedingt waren. Die Abfolge der diagnosti-schen Maßnahmen in diesem Notfall führte zur Problemlösung: Die Patientin war zur Operation bereits geplant und zunächst entsprechend als in-ternistischer Notfall aufgenommen worden. Über die Tracheoskopie wurde dann die HWS-Spondy-lose erkannt. Der Fallbericht mahnt dazu, gerade bei der Kombination aus Struma mit Dysphagie oder Dyspnoe auch an zusätzliche HWS-Verände-rungen zu denken.

HWS-Stenosen in Betracht ziehen | Unsere Pati-entin hatte eine Vorgeschichte mit Zervikobrachi-algien und Zephalgien. Beides ist typisch und wegweisend für den Befund. Allerdings trifft man diese Symptome bei vielen älteren Patienten an – mit und ohne Strumen. Wichtiger scheint also, die Möglichkeit der ventralen Spondylose in Betracht zu ziehen und dies mit einer HWS-Nativaufnahme zu klären.

Es kommt immer wieder vor, dass eine komprimie-renden HWS-Stenose übersehen wird und sich die Verläufe dramatisch entwickeln – z. T. bis zur notfallmäßigen Tracheotomie [7].

Operative Behandlung | Die operative Versorgung der ventralen Spondylose der HWS ist unkompli-ziert, eine Ausräumung von Bandscheibenfächern ist kaum indiziert [11]. Die in unserem Fall voran-gegangene Strumaresektion [12] vereinfachte den

Abb. 3 HSW-Nativaufnahme ein Jahr nach Operation. Es ist keine ventrale Spondylose mehr erkennbar.

Prof. Dr. med.  Dieter Woischneckist Chefarzt der Klinik für Neurochirurgie am Klinikum [email protected]

PD Dr. med. Thomas Kapapaist Neurochirurg an der Uniklinik Ulm.

Dr. med. Anna Ederist Oberärztin an der Chirurgischen Klinik I am Klinikum Landshut.

Prof. Dr. med. Axel Holstegeist Chefarzt an der Medizini-schen Klinik I am Klinikum Landshut.

Dr. med. Bernhard Scher ist Chefarzt der Klinik für Nuklearmedizin am Klinikum Landshut.

Dr. med. Michael Schütze ist leitender Oberarzt an der Klinik für Neurochirurgie am Klinikum Landshut.

Dr. med. Norbert Blumsteinist Chefarzt für Diagnostische Radiologie und Interventionelle Radiologie an der Paracelsus-Klinik für Strahlentherapie in Osnabrück

DOI 10.1055/s-0041-102524Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 824–826© Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472

InteressenkonfliktDie Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Vollständiges Literaturverzeichnis unter http://dx.doi.org/10.1055/s-0041-102524

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Woischneck D et al. Lebensbedrohliche Dyspnoe ... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 824–826

12 Shaha AR. Surgery for benign thyroid disease causing tracheoesophageal compression. Otolaryngol Clin North Am 1990; 23: 391–401

13 Li Q, Zhang Z, Cai Z. High-dose ketorolac affects adult spinal fusion: a meta-analysis of the effect of perioperative nonsteroidal anti-inflammatory drugs on spinal fusion.Spine (Phila Pa 1976) 2011; 36: 461–468

14 Lumawig JM, Yamazaki A, Watanabe K. Dose-depen-dent inhibition of diclofenac sodium on posterior lumbar interbody fusion rates. Spine J 2009 9: 343–349

15 Mahmod M, Nor IF, Maskon O. Acute myocardial infarction following ingestion of a non-selective non-steroidal anti-inflammatory drug. BMJ Case Rep. 2010

8 Papakostas K, Thakar A, Nandapalan V, O’Sullivan G. An unusual case of stridor due to osteophytes of the cervical spine: (Forestier’s disease). J Laryngol Otol 1999; 113: 65–67

9 Hoffman LE, Taylor JA, Price D, Gertz G. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH): a review of radiographic features and report of four cases. Manipulative Physiol Ther 1995; 18: 547–553

10 Miyamoto K, Sugiyama S, Hosoe H et al. Postsurgical recurrence of osteophytes causing dysphagia in patients with diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Eur Spine J 2009; 18: 1652–1658

11 Matan AJ, Hsu J, Fredrickson BA. Management of respiratory compromise caused by cervical osteophytes: a case report and review of the literature. Spine J 2002; 2: 456–459

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