Lebererkrankungen

Leber – Anatomie und Funktion

Zentralstelle des Stoffwechsels

• Kohlenhydratspeicherung (Glykogen)• Proteinsynthese (Enzyme, Transportproteine)• Fettstoffwechsel (Cholesterinsynthese, Fettsäurestoffwechsel)

Depotorgan

• Glykogen, Fette, Proteine, Vitamine (B 12), Eisen

Hormonstoffwechsel

• Proteinsynthese für Hormonproduktion• Abbau von Östrogenen, Kortikosteroiden, Aldosteron

Gerinnungsstoffwechsel

Leber – Anatomie und Funktion

Exkretionsorgan• Gallennflüssigkeit• Bilirubinstoffwechsel

Entgiftungsfunktion• Harnstoffsynthese (Ammoniakelimination)• Toxische Substanzen (Medikamente, Pflanzengifte)

Leber – Anatomie und Funktion

Definition

Gelbfärbung von Haut, Schleimhäuten und Skleren durch Ablagerung von

Bilirubin im Gewebe

Ikterus ist ein Symptom, keine eigenständige Erkrankung

• Gallenfarbstoff im Blut ist erhöht und lagert sich im Gewebe ab

Ikterus

Prähepatischer Ikterus

Intrahepatischer Ikterus

Posthepatischer Ikterus

Ikterus

Prähepatischer Ikterus

• durch gesteigerten Blutzerfall wird mehr Bilirubin gebildet als die Leber abbauen kann- hämolytischen Anämien

- Toxine

- Transfusionszwischenfall

• Neugeborenenikterus- Physiologisch- gefährlich bei massiv erhöhten Bilirubinwerten kurz nach der Geburt, z. B. durch

o eine bestehende Rhesus-Inkompatibilität (Erythroblastose)o oder bei Frühgeburten

Ikterus

Intrahepatischer IkterusAbbaustörung des Bilirubins durch Lebererkrankung

• Bilirubinaufnahme in die Leberzelleno Virushepatitiso Medikamente

• Bilirubinkonjugation (Umwandlung von wasserunlöslichem, unkonjugiertem in

wasserlösliches, konjugiertes Bilirubin mithilfe von Glucuronsäure)o meist Gendefekte, z.B. Gilbert-Meulengracht-Syndrom oder Crigler-Najjar-Syndrom.

• Transport von konjugiertem Bilirubin aus der Leberzelle herauso Leberzellschäden verschiedenster Ursache

o vererbte Störungen, z. B. Dubin-Johnson-Syndrom oder das Rotor-Syndrom.

• Abfluss aus den Gallenkanälchen der Leber in die intrahepatischen Gallenwege

• bei Leberzirrhose können alle Schritte betroffen sein

Ikterus

Posthepatischer Ikterus

• Gallengangsverschluss mit Behinderung des Bilirubinabflusses in den Darm durch- Gallensteine

o je nach Höhe ist nur der Gallenabfluss gestört oder auch der Abfluss aus dem Pankreasgang mit

der Gefahr der Pankreatitis

- Tumor, z.B.

o Klatskintumor: Sonderform des Gallengangskarzinoms (Syn. Cholangiozelluläres Karzinom,

Cholangiokarzinom). Er schließt die Hepatikusgabel ein

o Pankreaskopfkarzinom

Ikterus

Therapie

Behandlung der Ursache• Allgemeinmaßnahmen

- Schmerzmittel, Fiebersenkung, Infusionen, Spasmolytika

• Elimination des Toxins, wenn möglich- Absaugen des Magens, Gegenmittel

• Absetzen potentiell toxischer Medikamente

• Entfernung oder Zertrümmerung von Gallensteinen

• Behandlung der Hepatitis mit Antibiose oder antiviralen Medikamenten, wenn möglich

• Alkoholabstinenz

• Behandlung des Tumors

• bei Neugeborenen Phototherapie

Ikterus

Definition

• Verfettung von > 50 % der Hepatozyten

Ätiologie:• Alkohol• Diabetes mellitus• Über-/Unterernährung• Fettstoffwechselstörungen• Medikamente• Toxine (Pilzgifte, CCl4)

Fettleber

Klinik

Meist kein Beschwerden, wenn Beschwerden: • Druck im Oberbauch• Prall elastische vergrößerte Leber• Leichter Ikterus• Zeichen der chronischen Leberschädigung• Übelkeit, Erbrechen• Normale bis erhöhte Leberenzyme

Komplikationen• Fettleberhepatitis• Zirrhose

Fettleber

Hepatozyten einer FettleberLichtmikroskopisches Bild

Fettleber

Therapie

• Ausschalten der verursachenden Noxe• Alkoholkarenz• Diät

Fettleber

Definition:Irreversible Zerstörung der

Läppchenstruktur der Leber

mit knotigem Umbau

Folgen:

• Leberinsuffizienz

• Pfortaderhochdruck

Leberzirrhose

Ätiologie:• Alkohol (ca. 50 % der Fälle)

• Virushepatitis (Hep. B/C/D, ca. 40 % der Fälle)

• Seltenere Usachen- Autoimmunhepatitis- Primär biliäre Zirrhose- Primär sklerosierende Cholangitis- Medikamente und toxische Leberschäden- Stoffwechselkrankheiten (M. Wilson, Hämochromatose)- Cirrhose cardiaque (chron. Stauungsleber)- Budd-Chiari-Syndrom (Verschluß der Lebervenen)- Tropenerkrankungen (Bilharziose, Leberegel)

Leberzirrhose

Klinik• Allgemeinsymptome

- Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Druckgefühl im Oberbauch, Übelkeit, Gewichtsabnahme

• Tastbefund- vergrößert, verhärtet, höckerige Oberfläche, Leberschrumpfung

• Leberhautzeichen- Spider naevi, Palmar- und Plantarerythem, Lacklippen, Lackzunge, Ikterus, Weissnägel,

Dupuytren`sche Kontraktur, Rhagaden

• Hormonelle Störungen- Verlust der Sekundärbehaarung, Potenzstörungen, Hodenatrophie, Gynäkomastie,

Menstruationsstörungen

• Polyneuropathie (Vit. B12-Mangel)

• Periphere Nervenschmerzen

Leberzirrhose

Leberzirrhose

Leberhautzeichen

Leberzirrhose

Präparate

Hepatozelluläres Karzinom bei alkoholischer Leberzirrhose

Feinknotige Zirrhose bei Alkoholabusus zum Vergleich mit Normalleber

Leberzirrhose bei Autoimmunhepatitis

Gemischtknotige Leberzirrhose mit makroregenerativen Knoten

Therapie

• Allgemeinmaßnahmen- Alkoholkarenz- Absetzen von Medikamenten- Vitamin-Substitution

• Behandlung der Grundkrankheit• Behandlung von Komplikationen, z. B. der portalen Hypertension• Evtl. Lebertransplantation

Leberzirrhose

Diagnostik

• Anamnese

• Klinik

• Labor- Leberwerte, Hepatitisserologie, Auto-AK

• Bildgebung- Ultraschall, CT, MRT

• Leberpunktion mit Histologie

Leberzirrhose

Folgen der portalen Hypertension

• Umgehungskreisläufe- Ösophagusvarizen- Nabelvenen- Hämorrhioden

• Aszitesbildung- verminderte Albumin-Produktion onkotischer Druck sinkt

• Hepatische Enzephalopathie- Mangelnde Entgiftung ZNS-toxischer

Substanzen durch die Leber (Ammoniak!)

Leberzirrhose

Struktur des

Hepatitis B-

Virus

Virale Hepatitiden

• Hepatitis A

• Hepatitis B

• Hepatitis C

• Hepatitis D

• Hepatitis E

• Hepatitis ?

Virale Hepatitiden

Akute Virus-Hepatitis

Klinik• Prodromalphase

- Subfebrile Temperaturen, Abgeschlagenheit, Leistungsabfall, Appetitlosigkeit,

Übelkeit, Druckschmerz rechter Oberbauch, Arthralgien

• Manifestation- Ikterus, Dunkelfärbung des Urins, heller Stuhl, Juckreiz

• bis 50 % der Hepatitiden symptomlos• Splenomegalie bis 30 %• Krankheitsdauer ca. 4-8 Wochen (Ikterus)• Mit Ikterus meist Beschwerdebesserung

Virale Hepatitiden

Diagnostik• Anamnese• Klinik• Labor

- Leberwerte erhöht (Bilirubin, Transaminasen, AP, Gamma-GT)- Relative Lymphozytose- Blutsenkung/CRP normal bis leicht erhöht- Serumelektrophorese: Gamma-Globulin erhöht- Hepatitismarker (virale Antigene, spezifische Antikörper)

• Bildgebung- Ultraschall, CT, MRT

• Leberpunktion mit Histologie

Virale Hepatitiden

Hepatitis A

• Inkubationszeit: 2 bis 6 Wochen

• Übertragung: fäkal-oral

• Verlauf: nicht chronisch

• Infektiosität: 2 Wo vor bis 4 Wo nach Erkrankungsbeginn

• Diagnostik: Anti-HAV, Anti-HAV-IgM, Anti-HAV-IgG

• Therapie: Isolation für 10 Tage, Hygiene!

• Prophylaxe: Impfung (z. B. Havrix), Hygiene!

• Prognose: gut

Virale Hepatitiden

Hepatitis B

• Inkubationszeit: 1 bis 6 Monate

• Übertragung: Blut, Sekrete (Sexualkontakte), Geburt

• Verlauf: chronisch in 5-10 %

• Diagnostik: HBs-AG, Anti-HBc-IgM

• Therapie: Körperliche Schonung, Alkoholkarenz,

Medikamentenreduktion, Interferon

• Prophylaxe: Impfung, Expositionsschutz

• Prognose: Fulminanter Verlauf in 1 %

Virale Hepatitiden

Hepatitis C

• Inkubationszeit: 1 bis 6 Monate

• Übertragung: Blut, Sekrete

• Verlauf: chronisch in 50 %

• Diagnostik: Anti-HCV, HCV-RNA

• Therapie: Körperliche Schonung, Alkoholkarenz,

Medikamentenreduktion, Interferon

• Prophylaxe: Keine Impfung mögl., Expositionsschutz

• Prognose: Fulminanter Verlauf in 1 %

Virale Hepatitiden

Hepatitis D

• Inkubationszeit: 1 bis 6 Monate

• Übertragung: Blut, Sekrete

• Verlauf: chron. 90% (Superinfektion), sonst 5%

• Diagnostik: Anti-HDV

• Therapie: Körperliche Schonung, Alkoholkarenz,

Medikamentenreduktion

• Prophylaxe: Hep. B-Impfung, Expositionsschutz

• Prognose: Fulminanter Verlauf in 2 %

• Besonderheit: Koinfektion mit Hep. B notwendig

Virale Hepatitiden

Hepatitis E

• Inkubationszeit: 3 bis 6 Wochen

• Übertragung: fäkal-oral

• Verlauf: nicht chronisch

• Diagnostik: Anti-HEV

• Therapie: Allgemeinmaßnahmen

• Prophylaxe: Hygiene

• Prognose: meist blander Verlauf, aber 20 % letal bei

Schwangeren!!

Virale Hepatitiden

Chronische Hepatitis

• Chronische persistierende Hepatitis- Langsam fortschreitende Entzündungsreaktion mit eher guter Prognose

• Chronisch aggressive Hepatitis- Schneller voranschreitende Hepatitis mit

o Nekrosen

o Fibrosierung

o Ausbildung einer Leberzirrhose

o Risiko des primären hepatocellulären Karzinoms

Virale Hepatitiden

Ak-Verlauf

Hepatitis A

Virale Hepatitiden

Virusausscheidung im Stuhl

Ak-Verlauf

Hepatitis B

Virale Hepatitiden

Viral• Ebstein-Barr-Virus (Mononukleose)• Coxsackie-Virus• Zytomegalie-Virus• Herpes-simplex-Virus• Varicella-Zoster-Virus (Windpocken)• Polio-Virus• Gelbfieber• …

Bakteriell• Brucellose• Leptospirose• Salmonellose• …

Selten• Amöben• Schistosomiasis• Leishmaniose• Malaria• Lues

Infektiöse Hepatitiden

Benigne Tumoren:

• Leberadenom• Fokal noduläre Hyperplasie• Leberhämangiom• Benigne cholangiozelluläre Tumore

Selten: • Lymphangiome• Lipome• Leiomyome• Teratome

Tumoren der Leber

Leberadenom

• Gleicht weitgehend normalen Hepatozyten mit Kapselbildung ohne

Gallengänge, ohne zentrale Vernarbung

• Frauen im gebärfähigem Alter betroffen

• Hormonelle Faktoren, inbes. orale Kontrazeptiva

• Meist ohne Klinik, gelegentlich Druckschmerz rechter Oberbauch

• Komplikation: Ruptur

• Therapie: Absetzen der „Pille“, Operation bei größeren, subkapsulären

Adenomen

Benigne Tumoren der Leber

Leberadenom im CT

Benigne Tumoren der Leber

Leberhämangiom

• Bis zu 1% der Bevölkerung

• Selten symptomatisch

• Meist Zufallsbefund in Ultraschall, CT

• Sehr selten Blutungskomplikation

• Keine Therapie (außer große oberflächliche Hämangiome)

Benigne Tumoren der Leber

Hämangiom im sonographischen Bild

Benigne Tumoren der Leber

Fokal noduläre Hyperplasie

• Subkapsuläre Knoten in sonst normaler Leber• Reiche Vaskularisation, Fibrosierungen, Gallengangsproliferation• Keine Hormonabhängigkeit• Häufig junge Frauen• Keine Entartungstendenz• Therapie: keine

Benigne Tumoren der Leber

• Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

• Lebermetastasen

Andere seltene Tumorentitäten

• Hepatoblastom

• malignes Hämangioendotheloim)

Maligne Tumoren der Leber

Hepatozelluläres Karzinom

• Häufigkeit:- Selten: 2:100.000/Jahr Neuerkrankungen- Männer 3 x häufiger betroffen als Frauen- Erkrankung zwischen 50.-70. Lebensjahr

• Ätiologie:- Leberzirrhose- Alkohol- Hepatitis B, C, D- Aflatoxin- Stoffwechselerkrankungen (Hämochromatose, M. Wilson), PBC,

Autoimmunhepatitis

Maligne Tumoren der Leber

Hepatozelluläres Karzinom

• Klinik- Schleichender Beginn- Typische Tumorsymptomatik- Zunehmende Leberinsuffizienz- Komplikationen der Zirrhose

• Diagnostik

- Anamnese- Klinik- Bildgebung

o Sonographie, Rö-Thorax, CT, MRT

- Laboro Alpha-Fetoprotein als Tumormarker (bei ca. 80 % erhöht)

- Ggf. Leberbiopsie

Maligne Tumoren der Leber

Hepatozelluläres Karzinom

Makroskopische HCC-Herdein der Leber

Maligne Tumoren der Leber

Hepatozelluläres Karzinom

• Therapie- Leberteilresektion

- Lebertransplantation

- Chemoembolisation

- Hochfrequenzthermotherapie

Maligne Tumoren der Leber

Lebermetastasen

Therapie• Resektion, falls mögl.• Chemotherapie• HFTT• Chemoembolisation• Alkoholinstillation

Maligne Tumoren der Leber

Maligne Tumoren der Leber

Portocavale Anastomosen