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“Leitlinie - Qualitätsstandards für die Opioid-Substitutionstherapie (OST)” Was ändert sich in der Praxis? Hans Haltmayer Beauftragter der Stadt Wien für Sucht- und Drogenfragen Sucht- und Drogenkoordination Wien 6.4.2018

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“Leitlinie - Qualitätsstandards für die Opioid-Substitutionstherapie (OST)”

Was ändert sich in der Praxis?

Hans HaltmayerBeauftragter der Stadt Wien für Sucht- und Drogenfragen

Sucht- und Drogenkoordination Wien6.4.2018

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Geschichte der OST in Österreich

• 1984: Fakultätsgutachten der Wiener Medizin. Universität (Univ.-Prof, Dr. Peter Berner): OST ist mit den Grundsätzen der medizinischen Wissenschaft vereinbar.

• 1987: Methadonbehandlung per Erlass des BMG: „Ultima ratio“

• 1997: OST wird der Entzugsbehandlung gleichgestellt.

• 2007: Erlass mit gesetzlichen Regulierungen in medizinischen Handlungsfeldern (z.B. „Mittel der ersten Wahl“, etc.).

• 2017/2018: Leitlinie-OST und SMG/SV/WBV-Novellen als „Paket“: Schärfere Trennung von ärztlichen und amtsärztlichen Aufgaben, „Normalisierung“ der OST.

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Das „Paket“ umfasst ...

Ärztl. Behandlungsleitlinie Flankierende Novellen

� SMG-Novelle BGBl I Nr. 116/2017, in Kraft getreten mit 1. August 2017

� Suchtgiftverordnungs-Novelle BGBl II Nr. 292/2017, in Kraft getreten mit 1.1.2018

� Weiterbildungsverordnungs-Novelle BGBl II Nr. 293/2017, in Kraft getreten mit 1.1.2018

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Folie: Dr. Johanna Schopper

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§23a Abs. 3:

Die Leitlinien müssen

1. für die bei der Verschreibung zur Opioid-Substitution zum Einsatz kommenden Wirkstoffe Tages-Dosismengen festlegen, bei deren Überschreiten besondere Anforderungen an die ärztliche Sorgfalts- und Dokumentationspflicht zu stellen sind (§ 23c), sowie

2. Stabilitätskriterien nach medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkten als Voraussetzung für die ärztliche Anordnung einer längerfristigen Mitgabe des Substitutionsmedikamentes

(§23e Abs. 4) festlegen.“

Verweis auf Leitlinie in der Suchtgiftverordnung

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Intention …1

• Klare Abgrenzung zwischen – ärztlichem Verantwortungsbereich � Diagnostik,

Indikationsstellung, Behandlung (z.B. Behandlungsziele, Wahl des Substitutionsmedikamentes ...)

und den

– amtsärztlichen Aufgaben � Kontrolle der Verschreibungen vor dem Hintergrund, dass die mit einer potenziellen Weitergabe der Arzneimittel verbundene Fremdgefährdung möglichst gering gehalten werden soll

5Folie: Dr. Johanna Schopper

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Ausgewählte Themen

1. OST und öffentliche Gesundheit

2. Ärztliche Haltung und ethische Grundlagen

3. Wahl des Substitutions-Medikamentes

4. Dosierung des Substitutions-Medikamentes

5. Mitgaberegelungen und Stabilitätskriterien

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1. OST und Öffentliche Gesundheit …1

Der OST kommt erhebliche Bedeutung für die öffentliche Gesundheit zu.

Sie ist eine Maßnahme, die in wichtigen Aufgabenbereichen der öffentlichen Gesundheitsvorsorge entscheidende Verbesserungen bewirken kann:

• Verbesserung des Gesundheitszustandes

• Reduktion drogenbezogener Delinquenz

• Verbesserung der psychosozialen Lage und Erleichterung der sozialen Rehabilitation

• geringeres Ausmaß übertragbarer Krankheiten und Reduktion der Ausbreitung.

(LL-S13ff) 8

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1. OST und Öffentliche Gesundheit …2

Trotz dieses offensichtlichen Nutzens der OST unterliegt sie gesellschaftlich einer ambivalenten Bewertung. Immer wieder wurden und werden von verschiedener Seite Bedenken geäußert, dass sie Risiken für die öffentliche Gesundheit mit sich bringen könnte:

Daraus resultierende Vorurteile:

• durch die OST wird die Suchtkrankheit verharmlost und das Abstinenzgebot untergraben,

• die OST erhält das Suchtverhalten aufrecht und unterstützt darin,

• die verschriebenen Opioide werden in den illegalen Drogenmarkt eingeschleust,

• die OST rekrutiert neue KonsumentInnen (Gefährdung jugendlicher und konsumnaiver Populationen) und

• die OST ist für eine Zunahme ev. tödlich verlaufender Zwischenfälle in jugendlichen und drogennaiven Milieus verantwortlich.

(LL-S13ff)9

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2. Ärztliche Haltung, ethische Grundlagen…1

Charta zur ärztlichen Berufsethik(US-amerikan. Internist. Fachgesellschaften & Europäische Föderation für innere Medizin)

• Respekt vor der Autonomie der PatientInnen (hat oberste Priorität)

• Keine Schädigung

• Auf das Wohl der PatientIn ausgerichtet

• Anspruch auf gerechte Verteilung der Ressourcen

• ÄrztIn muss zugänglich sein, notwendige Ausbildung/Kompetenzen haben, für laufende Qualitätsverbesserung sorgen, …

• …Vertraulichkeit gewährleisten, Individualität achten, …

• …Missbrauch der therapeutischen Machtausübung vermeiden

• …Handeln am Prinzip des informierten Einverständnisses ausrichten

• …soll den Interessen der PatientIn dienen, diese nicht durch ökonomische Interessen, gesellschaftlichen Druck und administrative Anforderungen vernachlässigen

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Folie: Dr. Wolfgang Werner

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2. Ärztliche Haltung, ethische Grundlagen…2

Arzt-Patienten-Verhältnis zwar grundlegend asymmetrisch(„Machtausübung“ ist Tatsache, verlangt verantwortungsvollen Umgang)

es genügt aber nicht mehr Morbidität und Mortalität zu reduzieren, nicht zu schaden, Leiden zu reduzieren, …(paternalistische Haltung erreicht das auch)

sondern eine partnerschaftliche Beziehung ist anzustreben- Empowerment

- Informed Consent

- Pat. bestimmt weitgehend selbst über Behandlung

- Arzt muss dazu befähigen, Pat. in die Lage versetzen das zu können

- über alle Aspekte der Behandlung aufklären (Diagnose und Begründung, Indikation und Begründung, Behandlung, mögliche Alternativen, …)

- muss sich vergewissern, dass der Pat. alles verstanden hat

- dann erteilt Pat. Behandlungsauftrag (ev. auch für eine Behandlung die Arzt nicht für die beste hält – ist zu respektieren!)

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Folie: Dr. Wolfgang Werner

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2. Ärztliche Haltung, ethische Grundlagen…3

• Autonomie der PatientInnen

An erster Stelle der bioethischen Prinzipien steht heute der Respekt vor der Autonomie der PatientInnen. Ergänzt durch die Prinzipien des Nicht-Schadens (Non-Maleficience) und des Gutes-Tuns (Beneficience).

• Ärztliche Pflichten – PatientInnenrechte – informiertes Einverständnis (Informed Consent)

Das ärztliche Handeln muss auf das Wohl der PatientInnen ausgerichtet sein. Erfordernisse � entsprechende Ausbildung, Diagnostik und Indikationsstellung beherrschen, ständige Qualitätsverbesserung, Prinzip der Vertraulichkeit.

Im Umgang mit den PatientInnen: kompetent und glaubwürdig, Individualität achten, jeglichen Missbrauch der therapeutischen Machtausübung vermeiden und Handeln nach Prinzip des informierten Einverständnisses.

(LL-S17ff)

12Europäische Charta der PatientInnenrechte

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Grundsätzlichen Verpflichtung, den Interessen der PatientInnen zu dienen und diese nicht durch ökonomische Interessen, gesellschaftlichen Druck und administrative Anforderungen zu vernachlässigen.

• Behandlung darf keinen anderen als krankheitsbezogenen Zielen – etwa politischen oder moralischen Vorgaben – dienstbar gemacht werden darf.

• Ethisch ungerechtfertigt ist eine Modifikation der Behandlung mit disziplinierender Absicht (etwa die Reduktion der Dosis des Substitutionsmedikamentes oder die Umstellung auf eine andere Substanz als disziplinierende Maßnahmen).

(LL-S13ff)

13Europäische Charta der Patientenrechte

2. Ärztliche Haltung, ethische Grundlagen…4

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3. Wahl des SubstitutionsmedikamentesKapitel: „Durchführung der medikamentösen Therapie“

Wahl des Arzneimittels � primär nach medizinischen Kriterien.

In die ärztliche Entscheidung können auch Sicherheitsaspekte einfließen, ökonomische Aspekte werden durch allgemein übliche Finanzierungsrahmenbedingungen für medizinische Leistungen definiert .

Wahl des Arzneimittels im „Informed Consent“.

Fehlende Zustimmung des Patienten: � Risikoabwägung zwischen Ablehnung des Behandlungsangebots (in der Medizin kann ein/e mündige/r PatientIn nicht zur Einnahme eines Medikamentes gezwungen werden) und den potenziellen Folgen (primum nil nocere).

� Offene Diskussion.

(LL-S44 ff) 14

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4. Dosierung des Substitutionsmedikamentes …1

Kapitel: „Zur Verfügung stehende Substanzen in der OST"

• d,l-Methadon (Magistraliter-Rezeptur, Methasan)

Die meisten PatientInnen können mit einer Tagesdosis im Bereich von 60-120* mg sehr gut behandelt werden. Im Einzelfall benötigen PatientInnen weniger als 60 mg oder auch mehr als 120 mg.

• Levomethadon (L-Polamidon, Levo-Methasan)

Die meisten PatientInnen können mit einer Tagesdosis von 30-60* mg sehr gut behandelt werden. Im Einzelfall benötigen PatientInnen weniger als 30 mg oder auch mehr als 60 mg.

• Buprenorphin (Subutex 1, Bupensan, Buprenorphin ratiopharm /-Hexal)

Bei den meisten PatientInnen in OST sind Dosen von 12-24* mg täglich notwendig. Im Einzelfall benötigen PatientInnen weniger als 12 mg oder auch mehr als 24 mg (bis zu 32 mg) täglich.

• Morphin in Retardform (Substitol, Compensan)

Die meisten PatientInnen in OST mit Morphin können mit Dosen zwischen 600 und 1000* mg pro Tag gut behandelt werden. Im Einzelfall können PatientInnen weniger als 600 mg oder auch mehr als 1000 mg Morphin pro Tag benötigen. (LL-S37 ff)

15* Diese Durchschnittswerte basieren auf klinischen Studien und klinisch-praktischer Erfahrung1 Wird seit 1.1.2018 nicht mehr von den Krankenkassen erstattet

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4. Dosierung des Substitutionsmedikamentes …2Kapitel: „Durchführung der medikamentösen Therapie“

• Keine objektive Messmethode für Opioidtoleranz � individuell richtige Dosis nur durch stufenweise Dosissteigerung unter klinischer Kontrolle.

• Angaben der PatientInnen sind zu berücksichtigen, sollten die klinischen Kontrollen und das schrittweise Erhöhen der Tagesdosis aber nicht ersetzen.

• Die Auf-Dosierung erfolgt im Spannungsfeld einer Unterdosierung und einer Überdosierung. Die Dosisfindung hängt wesentlich vom gewählten Substitutionsmittel und dessen pharmakologischen Eigenschaften ab.

• Im Einzelfall kann es notwendig sein, die gängigen Dosisempfehlungen

zu überschreiten.

� In diesen Fällen: besondere Sorgfalt im Sinne umfassender Diagnostik,

engmaschiger klinischer Kontrolle und genau dokumentierter

Indikationsstellung und Begründung.

(LL-S45 ff)16

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4. Dosierung des Substitutionsmedikamentes …3

Kapitel: „Durchführung der medikamentösen Therapie“

Bei Dosisüberschreitungen besondere Sorgfalt:

• Empfehlung, mit weiteren in die Behandlung involvierten Personen (z. B. mit der psychosozialen Begleitung, AmtsärztInnen, vorbehandelnden ÄrztInnen, ApothekerInnen) Rücksprache zu halten.

� PatientInnen-Zustimmung erforderlich!

• Dosisfindung dort wo möglich, in einer suchtmedizinischen Spezialambulanz vornehmen oder jedenfalls in enger Abstimmung mit einer spezialisierten Einrichtung.

(LL-S45 ff)17

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5. Mitgaberegelungen und Stabilitätskriterien …1

Kapitel: „Durchführung der medikamentösen Therapie“

• Balanceakt zwischen Gewährung und Verweigerung, abhängig von der Stabilität der PatientInnen.

• Oberste Prämisse: Bemühen, das individuelle Risiko für die

PatientInnen und ihre Umgebung richtig einzuschätzen (siehe dazu Kapitel 13: Aspekte der Missbrauchssicherheit).

(LL-S46 ff)

18

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Kapitel: „Durchführung der medikamentösen Therapie“

Für die Gewährung einer Mitgabe sprechen:

• Förderung von autonomer Lebensgestaltung, sowie beruflicher und sozialer Integration,

• Aufrechterhaltung von sozialen Rollen

• Reduktion von Bei-Konsum

• Erhöhung der Haltequote

Restriktionen bei der Mitgabe können sozial destabilisieren und die Kooperationsbereitschaft vermindern (Verringerung der Haltequote).

Auch eine unreflektiert „liberale“ Mitgabe-Regelung kann sozial

destabilisieren (Verkauf/Weitergabe und damit weiterer Kontakt zur

Szene) und die Gesundheit (von Pat. und Anderen) gefährden.

(LL-S46 ff)19

5. Mitgaberegelungen und Stabilitätskriterien …2

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Abgabemodus

§23e Abs. 1-8 SV

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1. Abgabemodus …Standard

§23e Abs. 1 SV:

(1) Bei Ausstellung der Substitutionsverschreibung hat der Arzt einen Abgabemodus anzuordnen, der die tägliche kontrollierte Einnahme des Substitutionsmittels unter Sicht in der Apotheke (…) sicherstellt.

Ausnahmen von der täglich kontrollierten Einnahme sind nur an Wochenenden und Feiertagen zulässig; dabei dürfen dem Patienten nicht mehr als eine Tagesdosis für den Sonntag bzw. eine Tagesdosis pro Feiertag ausgefolgt werden.

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Abgabemodus …Beruf/AMS und Urlaub

§23e Abs. 2 SV:

Ausnahmen von der täglich kontrollierten Einnahme sind zulässig, wenn dem Patienten nachweislich die tägliche Einnahme an der Abgabestelle

� aufgrund beruflicher Tätigkeit oder vom AMS geförderter Aus- oder

Weiterbildungsmaßnahme oder

� aus anderen zeitlich begrenzten (Urlaub, Erkrankung, etc.) oder zeitl. unbegrenzten besonders berücksichtigungswürdigen Gründen,

nicht möglich ist oder nicht zugemutet werden kann.

Im Einzelfall ist bei der Festlegung der Dauer der Mitgabe auf die Stabilität des Patienten im Hinblick auf einen potenziell selbst- oder fremdschädigenden Umgang mit dem Substitutionsmedikament Bedacht zu nehmen.

� Nachvollziehbar dokumentieren; dem AA ist nach Aufforderung Auskunft zu erteilen, auf Verlangen auch schriftlich!

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Abgabemodus …besonders berücksichtigungswürdige Gründe

§23e Abs. 5 SV:

Andere Ausnahmen von der tgl. kontrollierten Einnahme sind nur zulässig, wenn dies im Einzelfall aus besonders berücksichtigungswürdigen, insbesondere aus therapeutischenGründen, geboten ist und hierüber das Einvernehmen zwischen behandelndem Arzt und Amtsarzt hergestellt wurde.

� Besonderen Grund auf der Verschreibung anführen!

Z.B.: Familienzusammenführung, Re-Integrative Maßnahme, Anti-Stigma Maßnahme, etc.

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Abgabemodus …bis zu 30 Tagen

§23e Abs. 4 & 6 SV:

Der Arzt/die Ärztin hat bei einer Mitgabe von bis zu 30 Tagesdosen vorher zu prüfen

1.) ob medizinische und psychosoziale Stabilität gemäß der Leitlinie erfüllt ist.

���� nachvollziehbare Doku; b.B. Auskunft an Amtsarzt/-ärztin, auf Wunsch

schriftlich!

2.) ob OST 6 Monate durchgehend besteht

3.) innerhalb dieser 6 Monate

keine Mitteilung einer Apotheke (§ 8a Abs. 4 SMG)

keine Mitteilung der Kriminalpolizei (8a Abs. 5 SMG)

die nach ärztlicher Beurteilung geeignet ist die Stabilität in Frage zu stellen,

kein (mehrmaliger) Verlust von Substitutionsverschreibung

kein (mehrmaliger )Verlust von Substitutionsmedikamenten.

Die Mitgabe ist auf dem Rezept zu vermerken (Tage/Zeitraum) + ein Hinweis auf die Erfüllung der Stabilitätskriterien: z.B.„Stabilitätskriterien erfüllt“

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Abgabemodus …gemäß §23e Abs. 1-8 SV

1. Tägliche Einnahme, Mitgabe für So/F (Standard)

2. Bis zu 7 Tage Mitgabe (Beruf, AMS-Kurs)

3. Bis zu 35 Tage/Jahr Mitgabe (Urlaub, Erkrankung, etc.)

4. Bis zu 30 Tage Mitgabe

5. Besonders berücksichtigungswürdige Gründe

�Außer bei 1. müssen die Stabilitätskriterien gem. Leitlinie immer geprüft und dokumentiert werden!

�Bei 4. ist ein zusätzlicher Vermerk auf der Verschreibung

erforderlich (z.B.„Stabilitätskriterien erfüllt“)

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Kapitel: „Durchführung der medikamentösen Therapie“

Folgende Kriterien müssen in die Entscheidung bzgl. einer Mitgabe und ihrer genauen Durchführung einfließen:

• Plausibilität des konkreten Grundes (Arbeit, Reisen, Wohnort, Lebenssituation)

• aktuelle objektivierte Vorfälle im Zusammenhang mit Weitergabe der Medikation (polizeiliche Meldungen)

• Qualität der therapeutischen Beziehung (Offenheit, Krisenfestigkeit, Vertrauensverhältnis, Arbeitsbündnis)

• psychische Stabilität (psychiatrische Komorbidität, Ressourcen der Impulskontrolle, Emotionsregulation, Realitätsanpassung, ausreichende Selbstfürsorge)

• somatische Stabilität

• Grad der sozialen Integration (Wohnen, Finanzen, Beschäftigung, Tagesstruktur, soziales Umfeld)

• Konsumverhalten (Dosisstabilität, Beikonsum, intravenöser Konsum, Begleitbehandlung mit psychotropen Substanzen) (LL-S47 ff)

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5. Mitgaberegelungen und Stabilitätskriterien …4

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Kapitel: „Durchführung der medikamentösen Therapie“

• Die Einschätzung des/der behandelnden Arztes/Ärztin soll in

ausführlicher und nachvollziehbarer Weise entlang der

genannten Kriterien dokumentiert werden.

• Es empfiehlt sich auch hier, Rücksprache mit weiteren in die Behandlung der PatientInnen involvierten Personen zu halten.

� PatientInnen-Zustimmung erforderlich!

(LL-S47 ff)

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5. Mitgaberegelungen und Stabilitätskriterien …3

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10.04.2018 Seite 28 Das ist die Fußzeile

Multidimensionale Diagnostik (MD)Kategorien:

Konsum-verhalten (KV)

Somatische Gesundheit

Psychische Gesundheit

Soziale Gesundheit

Bewertungs-ebenen:

Ressourcen & Netzwerk Beruf & Ausbildung Finanzen Wohnen (vgl. F115)

Pro

ble

mla

gen

inte

nsi

tät

(PLI

) (O

bje

ktiv

e G

esu

nd

he

it)

ub. k.A.

Die PL-Intensität kann "unbekannt" sein, bzw. kann die Klientin zu verschiedenen Kategorien die Aussage verweigern ("keine Angabe"): Theoretisch könnte

dennoch eine BT-Einschätzung vorgenommen werden. Zumindest eine Kategorie muss bewertet werden können. N

ULL

Kein Bedarf zur

Veränderung des KV

(d.h. aktuelles KV

führt zu keiner PLI –

Som/Psy/Soz)

Gesund oder stabil

behandelt

Psychisch stabil bzw.

unter Behandlung

symptomfrei („Gutes

bis sehr gutes

Zurechtkommen“)

(überwiegend) positive

soziale Beziehungen: auch

außerhalb der Szene;

aktive Freizeitgestaltung;

Gesichertes

Arbeitsverhältnis und

kein Bedarf nach

beruflicher Veränderung

bzw. Aus-/Weiterbildung

Geordnete,

ausreichende

finanzielle

Verhältnisse

Gesicherte

Wohnsituation

NIE

DR

IG

Niedriger Bedarf zur

Veränderung des KV

Erkrankungen mit

geringem Schweregrad

und/oder niedrigem

Behandlungsbedarf

Geringe psychische

Instabilität bzw.

Symptomatik mit

Behandlungsbedarf

eingeschränkt tragfähiges

Netzwerk: Mischung aus

konsumierenden und nicht-

konsumierenden Personen;

eingeschränktes

Freizeitverhalten;

Befristetes oder

unsicheres

Arbeitsverhältnis oder

Veränderungsbedarf

oder AMP

Regelbare

Schulden,

Existenzgrundlage

gesichert

betreutes Wohnen,

daneben unsichere

Wohnsituation bzw.

gesichert, aber

qualitativ ungenügend

MIT

TEL

Mittlerer Bedarf zur

Veränderung des KV

Erkrankungen mit

mittlerem

Schweregrad und/oder

mittlerem

Behandlungsbedarf

Mittelgradige

psychische Instabilität

bzw. Symptomatik

mit

Behandlungsbedarf

vorhandenes, primär

belastendes oder nicht

unterstützendes Netzwerk;

Sozialbeziehungen

hauptsächlich über die

Szene;

Ohne Beschäftigung (< 6

Monate) u/o Aus-

/Weiterbildungsbedarf

ungedeckt

Überschuldung,

Existenzgrundlage

gefährdet

Institution (z. B.

Therapiestation, Klinik,

Gefängnis), daneben

keine gesicherte

Wohnsituation

HO

CH

Hoher Bedarf zur

Veränderung des KV

Erkrankungen mit

massivem

Schweregrad und/oder

massivem

Behandlungsbedarf

Massive psychische

Instabilität bzw.

Symptomatik mit

Behandlungsbedarf

Isolation, soziale

Vereinsamung und/oder

massiv belastende/

traumatisierende

Beziehungen (z.B. Gewalt);

Ohne Beschäftigung (> 6

Monate) und

Berufsausbildung

Absolute

Überschuldung,

Existenzgrundlage

nicht gesichert

Wohnsituation

ungesichert

PLD Dauer der jeweiligen Problemlagen: Tage / Monate / Jahre / nicht anwendbar (n.a.) / unbekannt (ub.) / keine Angabe (k.A.)

KLZ Fragestellung an KL: " Wie zufrieden sind Sie mit ihrer Situation in diesem Bereich?"

Antwortmöglichkeiten: überhaupt nicht zufrieden bzw. sehr unzufrieden (0), eher unzufrieden (N), eher zufrieden (M), sehr zufrieden (H), n.a., k.A.,

KLM Fragestellung an KL: "Wie hoch ist Ihre Motivation zur Verbesserung (bzw. Aufrechterhaltung, wenn KLZ=HOCH/PLI=NULL) in diesem Bereich?":

Antwortmöglichkeiten: überhaupt nicht motiviert (Null), eher unmotiviert (Niedrig), eher motiviert (Mittel), sehr motiviert (Hoch), n.a., k.A.,

REA Betreuungseinschätzung: "Klientin weiß, wo sie steht, wo sie hin will und wie anstrengend der Weg ist": 0 / N / M / H / n.a.

Legende: PLD = Problemlagendauer; KLZ = KlientInnen-Zufriedenheit (Lebenszufriedenheit, Subjektive Gesundheit); KLM = KlientInnen-Motivation; REA = Realismus;

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Fallbeispiel 1 …Stabilitätskriterien

Mann 48a; seit 20 Jahren in OST; Familie mit 2 Kindern; Journalist; Galerist;

Buprenorphin 8mg/Tag. Seit 8 J. beim selben Arzt in Behandlung.

Bisher 1x-wöchentl. Mitgabe.

Möchte nur mehr jede 2. Woche in die Apotheke gehen.

• Plausibilität des konkreten Grundes (Arbeit, Reisen, Wohnort, Lebenssituation)

• aktuelle objektivierte Vorfälle im Zusammenhang mit Weitergabe der Medikation (polizeiliche Meldungen)

• Qualität der therapeutischen Beziehung (Offenheit, Krisenfestigkeit, Vertrauensverhältnis, Arbeitsbündnis)

• psychische Stabilität (psychiatrische Komorbidität, Ressourcen der Impulskontrolle, Emotionsregulation, Realitätsanpassung, ausreichende Selbstfürsorge)

• somatische Stabilität

• Grad der sozialen Integration (Wohnen, Finanzen, Beschäftigung, Tagesstruktur, soziales Umfeld)

• Konsumverhalten (Dosisstabilität, Beikonsum, intravenöser Konsum, Begleitbehandlung mit psychotropen Substanzen) (LL-S47 ff)

29

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10.04.2018 Seite 30 Das ist die Fußzeile

Multidimensionale Diagnostik (MD)… Fallbeispiel 1Kategorien:

Konsum-verhalten (KV)

Somatische Gesundheit

Psychische Gesundheit

Soziale Gesundheit

Bewertungs-ebenen:

Ressourcen & Netzwerk Beruf & Ausbildung Finanzen Wohnen (vgl. F115)

Pro

ble

mla

gen

inte

nsi

tät

(PLI

) (O

bje

ktiv

e G

esu

nd

he

it)

ub. k.A.

Die PL-Intensität kann "unbekannt" sein, bzw. kann die Klientin zu verschiedenen Kategorien die Aussage verweigern ("keine Angabe"): Theoretisch könnte

dennoch eine BT-Einschätzung vorgenommen werden. Zumindest eine Kategorie muss bewertet werden können. N

ULL

Kein Bedarf zur

Veränderung des KV

(d.h. aktuelles KV

führt zu keiner PLI –

Som/Psy/Soz)

Gesund oder stabil

behandelt

Psychisch stabil bzw.

unter Behandlung

symptomfrei („Gutes

bis sehr gutes

Zurechtkommen“)

(überwiegend) positive

soziale Beziehungen: auch

außerhalb der Szene;

aktive Freizeitgestaltung;

Gesichertes

Arbeitsverhältnis und

kein Bedarf nach

beruflicher Veränderung

bzw. Aus-/Weiterbildung

Geordnete,

ausreichende

finanzielle

Verhältnisse

Gesicherte

Wohnsituation

NIE

DR

IG

Niedriger Bedarf zur

Veränderung des KV

Erkrankungen mit

geringem Schweregrad

und/oder niedrigem

Behandlungsbedarf

Geringe psychische

Instabilität bzw.

Symptomatik mit

Behandlungsbedarf

eingeschränkt tragfähiges

Netzwerk: Mischung aus

konsumierenden und nicht-

konsumierenden Personen;

eingeschränktes

Freizeitverhalten;

Befristetes oder

unsicheres

Arbeitsverhältnis oder

Veränderungsbedarf

oder AMP

Regelbare

Schulden,

Existenzgrundlage

gesichert

betreutes Wohnen,

daneben unsichere

Wohnsituation bzw.

gesichert, aber

qualitativ ungenügend

MIT

TEL

Mittlerer Bedarf zur

Veränderung des KV

Erkrankungen mit

mittlerem

Schweregrad und/oder

mittlerem

Behandlungsbedarf

Mittelgradige

psychische Instabilität

bzw. Symptomatik

mit

Behandlungsbedarf

vorhandenes, primär

belastendes oder nicht

unterstützendes Netzwerk;

Sozialbeziehungen

hauptsächlich über die

Szene;

Ohne Beschäftigung (< 6

Monate) u/o Aus-

/Weiterbildungsbedarf

ungedeckt

Überschuldung,

Existenzgrundlage

gefährdet

Institution (z. B.

Therapiestation, Klinik,

Gefängnis), daneben

keine gesicherte

Wohnsituation

HO

CH

Hoher Bedarf zur

Veränderung des KV

Erkrankungen mit

massivem

Schweregrad und/oder

massivem

Behandlungsbedarf

Massive psychische

Instabilität bzw.

Symptomatik mit

Behandlungsbedarf

Isolation, soziale

Vereinsamung und/oder

massiv belastende/

traumatisierende

Beziehungen (z.B. Gewalt);

Ohne Beschäftigung (> 6

Monate) und

Berufsausbildung

Absolute

Überschuldung,

Existenzgrundlage

nicht gesichert

Wohnsituation

ungesichert

PLD Dauer der jeweiligen Problemlagen: Tage / Monate / Jahre / nicht anwendbar (n.a.) / unbekannt (ub.) / keine Angabe (k.A.)

KLZ Fragestellung an KL: " Wie zufrieden sind Sie mit ihrer Situation in diesem Bereich?"

Antwortmöglichkeiten: überhaupt nicht zufrieden bzw. sehr unzufrieden (0), eher unzufrieden (N), eher zufrieden (M), sehr zufrieden (H), n.a., k.A.,

KLM Fragestellung an KL: "Wie hoch ist Ihre Motivation zur Verbesserung (bzw. Aufrechterhaltung, wenn KLZ=HOCH/PLI=NULL) in diesem Bereich?":

Antwortmöglichkeiten: überhaupt nicht motiviert (Null), eher unmotiviert (Niedrig), eher motiviert (Mittel), sehr motiviert (Hoch), n.a., k.A.,

REA Betreuungseinschätzung: "Klientin weiß, wo sie steht, wo sie hin will und wie anstrengend der Weg ist": 0 / N / M / H / n.a.

Legende: PLD = Problemlagendauer; KLZ = KlientInnen-Zufriedenheit (Lebenszufriedenheit, Subjektive Gesundheit); KLM = KlientInnen-Motivation; REA = Realismus;

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Fallbeispiel 2 …StabilitätskriterienMann 44a; seit 15 Jahren in OST mit Unterbrechungen wegen wiederholt aggressivem Verhalten gegenüber Ärzten; alleinstehend; Bdo. Mindestsicherung, nächtigt im Haus Hermes; soziale Kontakte hpts. szenegebunden; keine Kontakt zu den Eltern; Morphin retard 600mg/Tag + Benzodiazepin 400mg/Tag. Seit 3 Monaten beim selben Arzt in Behandlung. 2015 Bandscheibenvorfall mit OP (LWS-Verplattung). Mehrmals am WE wegen Verlust der OST-Medikation überbrückt. Versäumt im Schnitt jeden 4. Arzttermin.

Möchte 2x-wöchentliche Mitgabe wegen starker Rücken- und Beinschmerzen.

• Plausibilität des konkreten Grundes (Arbeit, Reisen, Wohnort, Lebenssituation)

• aktuelle objektivierte Vorfälle im Zusammenhang mit Weitergabe der Medikation (polizeiliche Meldungen)

• Qualität der therapeutischen Beziehung (Offenheit, Krisenfestigkeit, Vertrauensverhältnis, Arbeitsbündnis)

• psychische Stabilität (psychiatrische Komorbidität, Ressourcen der Impulskontrolle, Emotionsregulation, Realitätsanpassung, ausreichende Selbstfürsorge)

• somatische Stabilität

• Grad der sozialen Integration (Wohnen, Finanzen, Beschäftigung, Tagesstruktur, soziales Umfeld)

• Konsumverhalten (Dosisstabilität, Beikonsum, intravenöser Konsum, Begleitbehandlung mit psychotropen Substanzen)

(LL-S47 ff)31

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10.04.2018 Seite 32 Das ist die Fußzeile

Multidimensionale Diagnostik (MD)… Fallbeispiel 2Kategorien:

Konsum-verhalten (KV)

Somatische Gesundheit

Psychische Gesundheit

Soziale Gesundheit

Bewertungs-ebenen:

Ressourcen & Netzwerk Beruf & Ausbildung Finanzen Wohnen (vgl. F115)

Pro

ble

mla

gen

inte

nsi

tät

(PLI

) (O

bje

ktiv

e G

esu

nd

he

it)

ub. k.A.

Die PL-Intensität kann "unbekannt" sein, bzw. kann die Klientin zu verschiedenen Kategorien die Aussage verweigern ("keine Angabe"): Theoretisch könnte

dennoch eine BT-Einschätzung vorgenommen werden. Zumindest eine Kategorie muss bewertet werden können. N

ULL

Kein Bedarf zur

Veränderung des KV

(d.h. aktuelles KV

führt zu keiner PLI –

Som/Psy/Soz)

Gesund oder stabil

behandelt

Psychisch stabil bzw.

unter Behandlung

symptomfrei („Gutes

bis sehr gutes

Zurechtkommen“)

(überwiegend) positive

soziale Beziehungen: auch

außerhalb der Szene;

aktive Freizeitgestaltung;

Gesichertes

Arbeitsverhältnis und

kein Bedarf nach

beruflicher Veränderung

bzw. Aus-/Weiterbildung

Geordnete,

ausreichende

finanzielle

Verhältnisse

Gesicherte

Wohnsituation

NIE

DR

IG

Niedriger Bedarf zur

Veränderung des KV

Erkrankungen mit

geringem Schweregrad

und/oder niedrigem

Behandlungsbedarf

Geringe psychische

Instabilität bzw.

Symptomatik mit

Behandlungsbedarf

eingeschränkt tragfähiges

Netzwerk: Mischung aus

konsumierenden und nicht-

konsumierenden Personen;

eingeschränktes

Freizeitverhalten;

Befristetes oder

unsicheres

Arbeitsverhältnis oder

Veränderungsbedarf

oder AMP

Regelbare

Schulden,

Existenzgrundlage

gesichert

betreutes Wohnen,

daneben unsichere

Wohnsituation bzw.

gesichert, aber

qualitativ ungenügend

MIT

TEL

Mittlerer Bedarf zur

Veränderung des KV

Erkrankungen mit

mittlerem

Schweregrad und/oder

mittlerem

Behandlungsbedarf

Mittelgradige

psychische Instabilität

bzw. Symptomatik

mit

Behandlungsbedarf

vorhandenes, primär

belastendes oder nicht

unterstützendes Netzwerk;

Sozialbeziehungen

hauptsächlich über die

Szene;

Ohne Beschäftigung (< 6

Monate) u/o Aus-

/Weiterbildungsbedarf

ungedeckt

Überschuldung,

Existenzgrundlage

gefährdet

Institution (z. B.

Therapiestation, Klinik,

Gefängnis), daneben

keine gesicherte

Wohnsituation

HO

CH

Hoher Bedarf zur

Veränderung des KV

Erkrankungen mit

massivem

Schweregrad und/oder

massivem

Behandlungsbedarf

Massive psychische

Instabilität bzw.

Symptomatik mit

Behandlungsbedarf

Isolation, soziale

Vereinsamung und/oder

massiv belastende/

traumatisierende

Beziehungen (z.B. Gewalt);

Ohne Beschäftigung (> 6

Monate) und

Berufsausbildung

Absolute

Überschuldung,

Existenzgrundlage

nicht gesichert

Wohnsituation

ungesichert

PLD Dauer der jeweiligen Problemlagen: Tage / Monate / Jahre / nicht anwendbar (n.a.) / unbekannt (ub.) / keine Angabe (k.A.)

KLZ Fragestellung an KL: " Wie zufrieden sind Sie mit ihrer Situation in diesem Bereich?"

Antwortmöglichkeiten: überhaupt nicht zufrieden bzw. sehr unzufrieden (0), eher unzufrieden (N), eher zufrieden (M), sehr zufrieden (H), n.a., k.A.,

KLM Fragestellung an KL: "Wie hoch ist Ihre Motivation zur Verbesserung (bzw. Aufrechterhaltung, wenn KLZ=HOCH/PLI=NULL) in diesem Bereich?":

Antwortmöglichkeiten: überhaupt nicht motiviert (Null), eher unmotiviert (Niedrig), eher motiviert (Mittel), sehr motiviert (Hoch), n.a., k.A.,

REA Betreuungseinschätzung: "Klientin weiß, wo sie steht, wo sie hin will und wie anstrengend der Weg ist": 0 / N / M / H / n.a.

Legende: PLD = Problemlagendauer; KLZ = KlientInnen-Zufriedenheit (Lebenszufriedenheit, Subjektive Gesundheit); KLM = KlientInnen-Motivation; REA = Realismus;

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Fallbeispiel 3 …StabilitätskriterienMann 41a; seit 2,5 Jahren in der Institution in OST; Türkischer Herkunft, Österr. Staatsbürger, arbeitet anamn. unangemeldet beim Onkel (Gastronomie), hpts. intrafamiliäre Kontakte, Morphin retard 600mg/Tag. Regelmäßig Kokain-pos. HT.

Begehrt immer wieder kurzfristig Urlaubsmitgaben („Ich habe ein Anrecht darauf!“). Zuletzt vor 1 Jahr 30 Tage-Mitgabe in die Türkei…

Wunsch: 30-Tage Mitgabe für die Türkei. Kein Flugticket, kein Einsehen für gesetzl. Vorgaben. Macht viel Druck - Mutter sei schwerkrank im Spital in der Türkei. Drohungen („dann fahre ich einfach so…“)

• Plausibilität des konkreten Grundes (Arbeit, Reisen, Wohnort, Lebenssituation)

• aktuelle objektivierte Vorfälle im Zusammenhang mit Weitergabe der Medikation (polizeiliche Meldungen)

• Qualität der therapeutischen Beziehung (Offenheit, Krisenfestigkeit, Vertrauensverhältnis, Arbeitsbündnis)

• psychische Stabilität (psychiatrische Komorbidität, Ressourcen der Impulskontrolle, Emotionsregulation, Realitätsanpassung, ausreichende Selbstfürsorge)

• somatische Stabilität

• Grad der sozialen Integration (Wohnen, Finanzen, Beschäftigung, Tagesstruktur, soziales Umfeld)

• Konsumverhalten (Dosisstabilität, Beikonsum, intravenöser Konsum, Begleitbehandlung mit psychotropen Substanzen)

(LL-S47 ff)33

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Danke für die Aufmerksamkeit!

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