Leitliniengerechte Versorgung ACS/NSTEMI/STEMI - rettop.de · 09.12.2014 1 Leitliniengerechte...
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Leitliniengerechte Versorgung ACS/NSTEMI/STEMIK.Rödiger 03.12.2014
Helios KH Gotha
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Fallvorstellung
• 13.46 Uhr Alarmierung NEF + RTW: Pat. mit AP-Beschwerden
• bei Ankunft 13.55 Uhr : 44-jähriger Pat., seit 3h bestehende stärkstes Brennen hinter dem Brustbein
• Anamnese: Z. n. Apoplex 2013, Verschluss eines PFO im selben Jahr
• Vitalparameter: 116/86 mmHg, Hf 51/min, BZ 10,1 mmol/l, SpO2 96%
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• Diagnose: STEMI der Hinterwand
• Zunächst bradykarder SR, dann plötzlich Kammerflimmern, einmalige Defibrillation mit 200 J erfolgt + CPR � SR
• Pat. wach, suff. Spontanatmung
• Med.: ASS 500mg iv., 5000 IE Heparin iv., 5 mg Morphin iv., Cordarex 150 mg iv.
• 14.22 Uhr Abfahrt zum Krankenhaus mit Anmeldung: Hinterwandinfarkt + Reanimation
(hier erfolgte Alarmierung des HKU-Personals,
Kardiologe, ITS)
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• Ankunft im Krankenhaus:
• Zunächst Versorgung im Schockraum (klin. Untersuchung, Echokardiographie, DK-Anlage, Vorbereitung des Pat. für HKU, Sedierung bei agitiertem Pat. mit Morphin und Midazolam)
(parallel dazu wird HKU-Anlage gestartet)
• Beginn HKU:
• Diagnose: RCA-Verschluss
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• Nach Wiedereröffnung des Gefäßes bereits bradykarderSR � notfallmäßige Anlage eines temporären PMs
• Nach ca. 3 min:
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• Insgesamt 5malige Defibrillation, CPR-Maßnahmen, erneut Cordarexgabe
• Stabiler SR, Pat. wach, ansprechbar, könne sich an nichts erinnern, HKL-stabil ohne Katecholamine
• Verlegung auf ITS zur weiteren Überwachung, hier keine erneuten HRST mehr
• Beginn med. Infarkttherapie (ASS + Prasugrel oral nach vorheriger Loadingdose, Heparin- und Integrillinperfusor), Mobilisierung nach Entfernen des temporären PM
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Akutes Koronarsyndrom
Defintion:
primäre Arbeitsdiagnose bei einer noch unklaren, akuten und länger anhaltenden (> 20 min) kardialen Symptomatik/Schmerzen
Häufig Spektrum an verschiedenen Herz-Kreislauferkrankungen
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• 15% bestätigt sich instabile Angina pectoris
• 15% NSTEMI/STEMI
• Differentialdiagnose:
�andere kard. Erkrankung (Myokarditis, HRST)
� Skeletterkrankungen (Interkostalneuralgie, Rippen-Fx)
� pulmonale Erkrankungen (Lungenembolie)
� Gefäßerkrankung (Aortendissektion)
� Pancreatitis
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Diagnosestellung
1. Typische Klinik
• Retrosternale/links-thorakale Schmerzen
• Brennender/drückender Charakter
• Thorakales Engegefühl
• Übelkeit/Erbrechen
• Ggf. auch atypische Beschwerden (Oberbauchschmerzen, Kieferschmerzen)
• Kaltschweißßigkeit
• Graues, fahles Hautkolorit
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Diagnosestellung
2. EKG
• STEMI: - ST-Hebungen > 0,1 mV in zusammenhängenden Extremitätenableitungen oder
- > 0,2 mV in Brustwandableitungen
- LSB neu/mit infarkttypischer Symptomatik
• NSTEMI/IAP: keine ST-Hebungen
3. Biochemische Marker (Troponin, CK)
ggf. Kontrolle in 3h und 6h
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Ursache - KHK
• Verschluss bzw. hochgradige Verengung eines Herzkrankgefäßes
• Herabsetzung des Blutflusses durch lokalen Thrombus (Plaqueerosion oder –ruptur)
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• STEMI � vollständiger Gefäßverschluss
• NSTEMI/IAP � erhaltener (Rest-) Blutfluss
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Risikofaktoren für KHK
• Alter
• Männliches Geschlecht
• Positive Familienanamnese
• Nikotinabusus
• Adipositas
• Diabetes mellitus
• Dyslipidämien
• Arterielle Hypertonie
• Stress
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Kurze Wiederholung
• RCA:
• LAD:
• RCX:
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Diagnose – ST-Hebungen
1. Vorderwandinfarkt
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EKG-Infarktstadien
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Diagnose NSTE-ACS
• EKG: mgl. ST-Strecken- Senkungen / veränderte T-Welle
�normales EKG schließt NSTE-ACS nicht aus!!!!
• Weitere Diagnostik anhand Biomarkern
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Prähospitale Therapie des ACS
• Anamnese/Untersuchung/Vitalparameter
• Anlage iv-Zugang
• 12-Kanal-EKG
• Medikamentös: 500mg ASS iv., 5000IE Heparin iv., MSI bei Bed.
• O2-Gabe nur bei Hypoxie (SpO2 < 94%), Dyspnoe und/oder akuter Herzinsuffizienz
• Ggf. Gabe von Nitrolingual (wenn keine Hypotension!)
• Anmeldung Krankenhaus mit PCI-Möglichkeit
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Therapie im Krankenhaus
• Frühe Reperfusion, bevorzugt durch primäre PCI im HKU-Labor
• Rasche Gabe von TAH (ASS + ADP-Rezeptorblocker an Thrombozyten)
• Überwachung, v.a. mgl. Komplikationen (Arrhythmien, Ventrikelseptumruptur, MI uvm.)
• Med. KHK-Therapie (Betablocker, ACE-Hemmer, Statin)
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Update Leitlinie STEMI 2012 (ESC)/ 2013 (DGK)
• Keine Änderung der prähospitalen medikamentösen Therapie
• Kreislaufstillstand durch Kammerflimmern meist vor Einlieferung ins Krankenhaus
� EKG-Veränderungen vor oder nach Reanimation Indikation zur sofortigen HKU
� therapeutische Hypothermie (mgl. Myokardprotektive Wirkung)
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Prähospitale Logistik
• 12-Kanal-EKG innerhalb von 10 min nach medizinischem Erstkontakt
• Ggf. Wiederholung bei Progress der Beschwerden
• Versorgung innerhalb spez. Krankenhäusern mit Möglichkeit der perkutanen Koronarintervention (PCI) 24h/7d
• Zeitdauer zwischen medizinischer Erstkontakt (EMK) und primäre PCI 90 min (zwischen Krankhausaufnahme und PCI 60 min, d.h. Pat. mit STEMI sollte innerhalb 30 min im KH sein!)
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Reperfusion
• Möglichst primäre PCI
• Möglichst frühe Gabe von ASS + ADP-Rezeptor-Antagonist (Tigacrelor vs. Prasugrel) sowie parenterales Antikoagulans
• Fibrinolyse falls primäre PCI nicht innerhalb von 120 min erfolgen kann (bei Fehlen von Kontraindikation, Symptomdauer < 12h, innerhalb von 30 min nach EMK) �dann Tenecteplase (Metalyse) oder Alteplase (Actilyse)
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Management im Krankenhaus
• Mind. 24h ITS, danach Verlegung Monitorbett mgl.
• Behandlung von Komplikationen (kardiogener Schock, VHF, VTs)
• Bestimmung LV-Funktion (Echokardiographie)
• Medikamentöse Sekundärprävention
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Kontroverse zur Thrombozytenaggreagtion
1. ASS
• Hemmt irreversibel Cyclooxygenase der Thrombozyten (Wirkung über mehrere Tage)
• bei ACS 250-500mg iv beim nicht-vorbehandeltem Patienten (DGK), 162-325 mg iv (AHA)
• Medikamentencompliance?
• HWZ ist konzentrationsabhängig
� 250mg : 2,5h
� 1g : 5h
� bei Intoxikationen > 30h
2. Prasugrel/Ticagrelor
• Lt. Empfehlung so früh wie möglich vor HKU bei STEMI
• Beachtung der Indikation/Kontraindikation
• � Prasugrel bei < 75Jahre, kein Apoplex/TIA in der Anamnese
� Ticagrelor bei allen anderen