Leitliniengerechte Versorgung ACS/NSTEMI/STEMI - rettop.de · 09.12.2014 1 Leitliniengerechte...

17
09.12.2014 1 Leitliniengerechte Versorgung ACS/NSTEMI/STEMI K.Rödiger 03.12.2014 Helios KH Gotha 1 Fallvorstellung 13.46 Uhr Alarmierung NEF + RTW: Pat. mit AP- Beschwerden bei Ankunft 13.55 Uhr : 44-jähriger Pat., seit 3h bestehende stärkstes Brennen hinter dem Brustbein Anamnese: Z. n. Apoplex 2013, Verschluss eines PFO im selben Jahr Vitalparameter: 116/86 mmHg, Hf 51/min, BZ 10,1 mmol/l, SpO2 96%

Transcript of Leitliniengerechte Versorgung ACS/NSTEMI/STEMI - rettop.de · 09.12.2014 1 Leitliniengerechte...

09.12.2014

1

Leitliniengerechte Versorgung ACS/NSTEMI/STEMIK.Rödiger 03.12.2014

Helios KH Gotha

1

Fallvorstellung

• 13.46 Uhr Alarmierung NEF + RTW: Pat. mit AP-Beschwerden

• bei Ankunft 13.55 Uhr : 44-jähriger Pat., seit 3h bestehende stärkstes Brennen hinter dem Brustbein

• Anamnese: Z. n. Apoplex 2013, Verschluss eines PFO im selben Jahr

• Vitalparameter: 116/86 mmHg, Hf 51/min, BZ 10,1 mmol/l, SpO2 96%

09.12.2014

2

2

EKG I

3

EKG II

09.12.2014

3

4

• Diagnose: STEMI der Hinterwand

• Zunächst bradykarder SR, dann plötzlich Kammerflimmern, einmalige Defibrillation mit 200 J erfolgt + CPR � SR

• Pat. wach, suff. Spontanatmung

• Med.: ASS 500mg iv., 5000 IE Heparin iv., 5 mg Morphin iv., Cordarex 150 mg iv.

• 14.22 Uhr Abfahrt zum Krankenhaus mit Anmeldung: Hinterwandinfarkt + Reanimation

(hier erfolgte Alarmierung des HKU-Personals,

Kardiologe, ITS)

5

• Ankunft im Krankenhaus:

• Zunächst Versorgung im Schockraum (klin. Untersuchung, Echokardiographie, DK-Anlage, Vorbereitung des Pat. für HKU, Sedierung bei agitiertem Pat. mit Morphin und Midazolam)

(parallel dazu wird HKU-Anlage gestartet)

• Beginn HKU:

• Diagnose: RCA-Verschluss

09.12.2014

4

6

• Nach Wiedereröffnung des Gefäßes bereits bradykarderSR � notfallmäßige Anlage eines temporären PMs

• Nach ca. 3 min:

7

• Insgesamt 5malige Defibrillation, CPR-Maßnahmen, erneut Cordarexgabe

• Stabiler SR, Pat. wach, ansprechbar, könne sich an nichts erinnern, HKL-stabil ohne Katecholamine

• Verlegung auf ITS zur weiteren Überwachung, hier keine erneuten HRST mehr

• Beginn med. Infarkttherapie (ASS + Prasugrel oral nach vorheriger Loadingdose, Heparin- und Integrillinperfusor), Mobilisierung nach Entfernen des temporären PM

09.12.2014

5

8

9

09.12.2014

6

10

Akutes Koronarsyndrom

Defintion:

primäre Arbeitsdiagnose bei einer noch unklaren, akuten und länger anhaltenden (> 20 min) kardialen Symptomatik/Schmerzen

Häufig Spektrum an verschiedenen Herz-Kreislauferkrankungen

11

09.12.2014

7

12

• 15% bestätigt sich instabile Angina pectoris

• 15% NSTEMI/STEMI

• Differentialdiagnose:

�andere kard. Erkrankung (Myokarditis, HRST)

� Skeletterkrankungen (Interkostalneuralgie, Rippen-Fx)

� pulmonale Erkrankungen (Lungenembolie)

� Gefäßerkrankung (Aortendissektion)

� Pancreatitis

13

Diagnosestellung

1. Typische Klinik

• Retrosternale/links-thorakale Schmerzen

• Brennender/drückender Charakter

• Thorakales Engegefühl

• Übelkeit/Erbrechen

• Ggf. auch atypische Beschwerden (Oberbauchschmerzen, Kieferschmerzen)

• Kaltschweißßigkeit

• Graues, fahles Hautkolorit

09.12.2014

8

14

Diagnosestellung

2. EKG

• STEMI: - ST-Hebungen > 0,1 mV in zusammenhängenden Extremitätenableitungen oder

- > 0,2 mV in Brustwandableitungen

- LSB neu/mit infarkttypischer Symptomatik

• NSTEMI/IAP: keine ST-Hebungen

3. Biochemische Marker (Troponin, CK)

ggf. Kontrolle in 3h und 6h

15

Ursache - KHK

• Verschluss bzw. hochgradige Verengung eines Herzkrankgefäßes

• Herabsetzung des Blutflusses durch lokalen Thrombus (Plaqueerosion oder –ruptur)

09.12.2014

9

16

• STEMI � vollständiger Gefäßverschluss

• NSTEMI/IAP � erhaltener (Rest-) Blutfluss

17

Risikofaktoren für KHK

• Alter

• Männliches Geschlecht

• Positive Familienanamnese

• Nikotinabusus

• Adipositas

• Diabetes mellitus

• Dyslipidämien

• Arterielle Hypertonie

• Stress

09.12.2014

10

18

Kurze Wiederholung

• RCA:

• LAD:

• RCX:

19

Diagnose – ST-Hebungen

1. Vorderwandinfarkt

09.12.2014

11

20

2. Hinterwandinfarkt

21

09.12.2014

12

22

EKG-Infarktstadien

23

Diagnose NSTE-ACS

• EKG: mgl. ST-Strecken- Senkungen / veränderte T-Welle

�normales EKG schließt NSTE-ACS nicht aus!!!!

• Weitere Diagnostik anhand Biomarkern

09.12.2014

13

24

Prähospitale Therapie des ACS

• Anamnese/Untersuchung/Vitalparameter

• Anlage iv-Zugang

• 12-Kanal-EKG

• Medikamentös: 500mg ASS iv., 5000IE Heparin iv., MSI bei Bed.

• O2-Gabe nur bei Hypoxie (SpO2 < 94%), Dyspnoe und/oder akuter Herzinsuffizienz

• Ggf. Gabe von Nitrolingual (wenn keine Hypotension!)

• Anmeldung Krankenhaus mit PCI-Möglichkeit

25

Therapie im Krankenhaus

• Frühe Reperfusion, bevorzugt durch primäre PCI im HKU-Labor

• Rasche Gabe von TAH (ASS + ADP-Rezeptorblocker an Thrombozyten)

• Überwachung, v.a. mgl. Komplikationen (Arrhythmien, Ventrikelseptumruptur, MI uvm.)

• Med. KHK-Therapie (Betablocker, ACE-Hemmer, Statin)

09.12.2014

14

26

Update Leitlinie STEMI 2012 (ESC)/ 2013 (DGK)

• Keine Änderung der prähospitalen medikamentösen Therapie

• Kreislaufstillstand durch Kammerflimmern meist vor Einlieferung ins Krankenhaus

� EKG-Veränderungen vor oder nach Reanimation Indikation zur sofortigen HKU

� therapeutische Hypothermie (mgl. Myokardprotektive Wirkung)

27

Prähospitale Logistik

• 12-Kanal-EKG innerhalb von 10 min nach medizinischem Erstkontakt

• Ggf. Wiederholung bei Progress der Beschwerden

• Versorgung innerhalb spez. Krankenhäusern mit Möglichkeit der perkutanen Koronarintervention (PCI) 24h/7d

• Zeitdauer zwischen medizinischer Erstkontakt (EMK) und primäre PCI 90 min (zwischen Krankhausaufnahme und PCI 60 min, d.h. Pat. mit STEMI sollte innerhalb 30 min im KH sein!)

09.12.2014

15

28

29

Reperfusion

• Möglichst primäre PCI

• Möglichst frühe Gabe von ASS + ADP-Rezeptor-Antagonist (Tigacrelor vs. Prasugrel) sowie parenterales Antikoagulans

• Fibrinolyse falls primäre PCI nicht innerhalb von 120 min erfolgen kann (bei Fehlen von Kontraindikation, Symptomdauer < 12h, innerhalb von 30 min nach EMK) �dann Tenecteplase (Metalyse) oder Alteplase (Actilyse)

09.12.2014

16

30

Management im Krankenhaus

• Mind. 24h ITS, danach Verlegung Monitorbett mgl.

• Behandlung von Komplikationen (kardiogener Schock, VHF, VTs)

• Bestimmung LV-Funktion (Echokardiographie)

• Medikamentöse Sekundärprävention

31

Kontroverse zur Thrombozytenaggreagtion

1. ASS

• Hemmt irreversibel Cyclooxygenase der Thrombozyten (Wirkung über mehrere Tage)

• bei ACS 250-500mg iv beim nicht-vorbehandeltem Patienten (DGK), 162-325 mg iv (AHA)

• Medikamentencompliance?

• HWZ ist konzentrationsabhängig

� 250mg : 2,5h

� 1g : 5h

� bei Intoxikationen > 30h

2. Prasugrel/Ticagrelor

• Lt. Empfehlung so früh wie möglich vor HKU bei STEMI

• Beachtung der Indikation/Kontraindikation

• � Prasugrel bei < 75Jahre, kein Apoplex/TIA in der Anamnese

� Ticagrelor bei allen anderen

09.12.2014

17

32