Ressort Forschung und Lehre

Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz Ressort Forschung und LehreObere Zahlbacher Straße 63

55131 Mainz

Hinweise zum Formblatt:

Dieses Formblatt kann eine Bewerbung mit den üblichen Unterlagen nicht ersetzen. Als Bewerberkurzprofil soll es der Berufungskommission einen ersten Einblick in Ihr Leistungsprofil ermöglichen.

Das Formblatt kann als Word für Windows-Datei bearbeitet werden. Bitte fügen Sie keine zusätzlichen Unterpunkte ein. Die vorgegebene Gliederung sollte eingehalten werden.

Speichern Sie das ausgefüllte Dokument im PDF-Format ab und senden Sie es etwa zeitgleich mit Ihren Bewerbungsunterlagen an folgende E-Mail-Adresse:

bewerbung-um@uni-mainz.de

Berufungsverfahren:

1. Biografische Angaben

Berufungsverfahren

Angaben zur PersonName, Vornameakademischer GradStaatsangehörigkeitGeburtsdatumderzeitige Position

Art und Dauer Dienstverhältnisses

Beamtenverhältnis Privatrechtl. Dienstverhältnis Sonstiges befristet unbefristet

DienstadressePrivatadresse

StudiumBeginn Ende Hochschule Fach Abschluss

Approbation Jahr

Promotion/PhDBeginn Ende Hochschule Fach

Thema

Beginn Ende Hochschule Fach

Thema

HabilitationBeginn Ende Hochschule Fach

Bewerber: Formular: V_2017-12-07Seite

Berufungsverfahren:

Thema

akad. Auslandsaufenthalte

Beginn Ende Einrichtung Tätigkeit/Projekt

die max. fünf bedeutendsten Auszeichnungenz. B. Preise

Name Jahr1.

2.

3.

4.

5.

bisherige Leitungspositionenz. B. Oberarzt, ärztlicher Direktor etc.

Beginn Ende Einrichtung Tätigkeit

Berufungen, frühere Listenplätze, apl-Professur, Honorarprofessur, Gastprofessur u.ä.Art Hochschule Jahr

Aufgaben und Funktionen in akad. SelbstverwaltungBeginn Ende Hochschule Aufgabe/Funktion

Bewerber: Formular: V_2017-12-07Seite

Berufungsverfahren:

2. Angaben zu Zeiten außergewöhnlicher BelastungFalls Sie wünschen, dass die Beurteilung Ihrer wissenschaftlichen, lehrspezifischen und ggf. klinischen Leistungen ins Verhältnis zu Zeiten außergewöhnlicher Belastung gesetzt wird, bitten wir Sie in untenstehender Maske entsprechende Zeiten anzugeben und möglichst durch entsprechende Bescheinigungen und Bestätigungen Ihres Arbeitgebers zu belegen.

Betreute Kinder oder sonstige AngehörigeName Geburtsdatum

FamilienzeitenFamilienpflegezeit gem. FPflZG

Beginn Ende Umfang in Wochenarbeitszeit

Erläuterungenoptional, ggf. per Anhang

Elternzeit gem. BEEG

Beginn Ende Umfang in Wochenarbeitszeit

Erläuterungenoptional, ggf. per Anhang

Beschäftigungsverbot gem. MuSchG

Beginn Ende Erläuterungenoptional, ggf. per Anhang

Sonstige Zeiten (z.B. Umstände, die zu mittelbaren Benachteiligungen gem. § 3 (2) AGG führen können; Krankheiten; Unfälle; Rehabilitationszeiten etc.)

Beginn Ende Umfang in Wochenarbeitszeit

Bezeichnung Erläuterungenoptional, ggf. per Anhang

3. Angaben zu Leistungen in der Lehre

Bewerber: Formular: V_2017-12-07Seite

Berufungsverfahren:

Lehrtätigkeit in den letzten fünf JahrenVeranstaltungsname Art SWS Semester Hochschule

Darstellung besonderer LehrprojekteBeginn Ende Hochschule Titel

Zusatzqualifikationen im LehrbereichArt Jahr

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Berufungsverfahren:

4. Wissenschaftliche Nachwuchsförderung

bedeutende Prüfungstätigkeit der letzten fünf Jahrez. B. Staatsexamen, Ärztekammer u.ä.

Beginn Ende Art

Betreuung von Nachwuchswissenschaftlern in den letzten fünf JahrenDiplom/Master Promotion/PhD HabilitationAnzahl Anzahl Anzahl

5. Angaben zu Leistungen in der Forschung

die max. fünf wichtigsten eigenen Forschungsschwerpunkte

1.

2.

3.

4.

5.

Mitgliedschaft in Forschungsfachgesellschaften und -kommissionenBeginn Ende Gesellschaft/Kommission Position

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Berufungsverfahren:

Gutachtertätigkeit für Fachzeitschriften und Forschungsfördergesellschaftendie max. fünf wichtigsten

1.

2.

3.

4.

5.

Erfindungsmeldungen und Patente Titel Art Jahr Einreichungsort

Beteiligung an internen und interdisziplinären ForschungsschwerpunktenBeginn Ende Hochschule Schwerpunktthema

Angaben zu nationalen und internationalen ForschungskooperationenBeginn Ende Kooperationsart Kooperationspartner

Zusatzqualifikationen im ForschungsbereichArt Jahr

Bewerber: Formular: V_2017-12-07Seite

Berufungsverfahren:

5. Krankenversorgung

Facharzt für Jahr

die max. fünf wichtigsten Klinischen Schwerpunkte

1.

2.

3.

4.

5.

Mitgliedschaft in medizinischen FachgesellschaftenBeginn Ende Einrichtung Position

Zusatzqualifikationen im klinischen BereichArt Jahr

Bewerber: Formular: V_2017-12-07Seite

Berufungsverfahren:

Angaben zu Drittmittelprojekten (nationale öffentl. Mittel (DFG, BMBF u.ä.)) Bitte Projekte stets in chronologischer Reihenfolge aufführen und nur Projekte der letzten fünf Jahre berücksichtigen.

Projekttitel Förderinstitution Beginn Ende Volumen gesamt (Euro)

Anteil der Arbeitsgruppe (Euro)

Summe

Angaben zu Drittmittelprojekten (internationale öffentl. Mittel (EU u.ä.)) Bitte Projekte stets in chronologischer Reihenfolge aufführen und nur Projekte der letzten fünf Jahre berücksichtigen.

Projekttitel Förderinstitution Beginn Ende Volumen gesamt (Euro)

Anteil der Arbeitsgruppe (Euro)

SummeBewerber: Formular: V_2017-12-07

Seite

Berufungsverfahren:

Angaben zu Drittmittelprojekten (Industrie) Bitte Projekte stets in chronologischer Reihenfolge aufführen und nur Projekte der letzten fünf Jahre berücksichtigen.

Projekttitel Förderinstitution Beginn Ende Volumen gesamt (Euro)

Anteil der Arbeitsgruppe (Euro)

Summe

Angaben zu Drittmittelprojekten (Stiftungen) Bitte Projekte stets in chronologischer Reihenfolge aufführen und nur Projekte der letzten fünf Jahre berücksichtigen.

Projekttitel Förderinstitution Beginn Ende Volumen gesamt (Euro)

Anteil der Arbeitsgruppe (Euro)

Summe

Bewerber: Formular: V_2017-12-07Seite

Berufungsverfahren:

Schriftenverzeichnis (Erst-Autorenschaft)Schriftenverzeichnis der Originalarbeiten der letzten fünf Jahre (nur in ISI Web gelistete Artikel angeben, KEINE Abstracts, Reviews, Diskussionen, Briefe, Korrekturen etc.)

Autoren Titel Journal (Abkürzung)

Jahr IF

z.B. Wagner M, Schmitt T, MÜLLER J, Ulrich S, Arnold F, Sommer A,Kunst C, Meyer L

z.B. Preclinical comparison of 111In-labeled DTPA- or DOTA-Bombesin analogs für receptor-targeted scintigraphy and radionuclide therapy

z.B. J Nucl Med

Bewerber: Formular: V_2017-12-07Seite

Berufungsverfahren:

Gesamtanzahl Publikationen Summe

Bewerber: Formular: V_2017-12-07Seite

Berufungsverfahren:

Schriftenverzeichnis (Co-Autorenschaft)Schriftenverzeichnis der Originalarbeiten der letzten fünf Jahre (nur in ISI Web gelistete Artikel angeben, KEINE Abstracts, Reviews, Diskussionen, Briefe, Korrekturen etc.)

Autoren Titel Journal (Abkürzung)

Jahr IF

Bewerber: Formular: V_2017-12-07Seite

Berufungsverfahren:

Gesamtanzahl Publikationen SummeSchriftenverzeichnis (Senior-Autorenschaft)Schriftenverzeichnis der Originalarbeiten der letzten fünf Jahre (nur in ISI Web gelistete Artikel angeben, KEINE Abstracts, Reviews, Diskussionen, Briefe, Korrekturen etc.)

Bewerber: Formular: V_2017-12-07Seite

Berufungsverfahren:

Autoren Titel Journal (Abkürzung)

Jahr IF

Bewerber: Formular: V_2017-12-07Seite

Berufungsverfahren:

Gesamtanzahl Publikationen Summe

Bewerber: Formular: V_2017-12-07Seite