Liane Kändler (Wittenberg) - kinderkardiologie.org Thoraxschmerzen... · Aortendissektion...

Leitlinie Thoraxschmerzen

Liane Kändler (Wittenberg)

Marc Schlez (Neustadt an der Weinstraße)

Jochen Weil (Hamburg)


Warum dieses Thema ?

• Häufige Beschwerden beim Kinderarzt, beim Kinderkardiologen und in der Rettungsstelle: Thoraxschmerzen bei6 - 8% der gesunden Kinder (3-17 Jahre) innerhalb der letzten 3 MonateDu Y, Eur J Pain 2011;15:649-57KiGGS-Studie

• In der überwältigendenMehrzahl der Fälle: keine kardiale und überhaupt keine organische Ursache

Cardiac reason = “Needles in Hay”Kane DA Congenit Heart Dis 2010:366-373


Ätiologie

10-15 kardiale > 30 nicht kardiale Differentialdiag nosen

Myokarditis Pneumonie, Bronchitis, Pleuritis

Perikarditis Tracheitis, Tuberkulose, Asthma,Aortendissektion PneumothoraxAkute myokardiale Ischämie Coxackie Virus Type B Infektion

anomale Koronararterien Akutes Thoraxsyndrome bei Sichelzell-Erkrankung- Bland-White-Garland-Syndrom Vitamin D - Mangel- größere Fisteln Costochondritis- intramuraler Verlauf (innerhalb der Aortenwand) Slipping rib - Syndrome- Ursprung aus dem gegenüberliegenden Sinus Tietze - Syndrome- und interarterieller Verlauf Gastrointestinal: Reflux, Oesophagitis, Ulcus,

Koronarspasmus Fremdkörper, Pankreatitis, TumorKawasaki-Syndrom Herpes zoster, traumatisch , Muskelkrämpfe

Takotsubo-Kardiomyopathie TumorenDrogen (Cokain, Cannabis, Opiate, Aamphetamine,

Energy-Drinks)Medikamente (Triptane, Methylphenidat)

Leitlinie Thoraxschmerz

Daniel Kahnemann: Nobelpreis Wirtschaft 2002“Schnelles Denken, langsames Denken” 2011, Farrar, Straus and Giroux, New York

System 1: automatisch und schnell= intuitives Denken

System 2 : anstrengende mentale Aktivitätenz.B. Komplexe Berechnungen

______________________________________

Kapitel 3: ... Das ausgelastete und erschöpfte System 2

Kaptiel 7: Eine Maschine für voreilige Schlußfolgerungen“What you see is all there is”

Kapitel 20: Die Illusion der Gültigkeit

Daniel Kahnemann =Eugene Higgings Professorof Psychology Eemeritus atPrinceton University andProfessor of Psychology and Public Affairs Emeritus atPrinceton´s Woodrow WilsonSchool of Public and InternationslAffairs.


Ätiologie10-15 kardiale und > 30 nicht kardiale Differentialdiag nosen

Entscheidend: Anamnese und klinischer Eindruck


Anamnese: “Red flags“• Synkope (Benommenheit)• Palpitationen• Dauer kürzer als 48 Stunden oder 2-7 Tage• Thoraxschmerzen unter Belastung (evtl.)• Vorangehende fieberhafte Erkrankung

• positive Familienanamnese


Anamnese

• Beginn der Schmerzen – < 48 Stunden, akut und anhaltend� akute Herzerkrankung

möglich– 2-7 Tage � Herzerkrankung möglich

• Intensität der Schmerzen - hoch bei Koronarischämie,Aortendissektion, PneumothoraxPeri-, manchmal bei Myokarditis

• Lokalisation - oft diffus bei kardialer Ätiologie


Anamnese

• Ausstrahlung - Koronarischämie - Aortendissektion

• Schmerzen unter Belastung - möglich bei Koronaranomalien,muss aber nicht…

- schmerzhaftes Schreien und Kaltschweißigkeit bei Säuglingen mit Bland-White-Garland-Syndrom

- die meisten Kinder mit Thoraxschmerz unter Belastung sind herzgesund


Anamnese

• nächtliches Erwachen unspezifisch

• atemabhängig Pneumonie, muskuloskelettal

• Dyspnoe organische Ursache wahrscheinlich

• Synkope (Benommenheit) kardiale Ursache wahrscheinlich

• Palpitationen kardiale Erkrankung möglich:Rhythmusstörungen: primär oder symptomatisch bei Myokarditis, Infarkt, Transplantatabstoßung


Anamnese

• Zusätzliche Beinschmerzen Vitamin D -Mangel Lungenembolie

• Hyperventilation Angststörungen(erhöhte Angstsensitivität,evtl. Depressionen)


Anamnese

• Vorangehende fieberhafte Peri-/MyoarditisErkrankung Kawasaki-Syndrom

• Zugrundeliegende Herz-OP Herzerkrankung Bindegewebeserkrankungen

(Marfan-Syndrom)hypertrophe Kardiomyopathie

• Familienamnese Marfan-Syndrom, HOCM, plötzliche unerwartete Todesfälle < 40 Jahren bis 3 Generationen zurück


Klinisches Bild

• Blass?• Sieht krank aus ?• Kaltschweißig ? Notfall !!• Dyspnoisch ?• Reduzierter AZ ?

• unbekanntes Herzgeräusch

• pathologischer pulmonaler Abklären!Auskultationsbefund


Perikarditis (oft Perimyokarditis) und Myokarditis• variables klinisches Bild:• asymptomatisch bis zur fulminanten Herzinsuffizienz und plötzlichem Tod• Thoraxschmerz häufig bei Perikarditis• Thoraxschmerz selten bei jüngeren Kindern mit Myokarditis May LJ, Cardiol in the young; 2011

• Myokarditis kann akute Koronarischämie imitieren Kern J, J Pediatr; 2009, n= 7

4 9/12 Jahre altes Mädchen nach Mykoplasmenpneumonie


Clinical symptoms and signs for the diagnosis of Mycoplasmapneumoniae in children and adolescents with community-acquired pneumonia (Wang et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 10: CD009175)

• Medline-Recherche 1950 – 2012• 8299 Artikel• 7 Studien• in 2 Studien verdoppelte das Auftreten von Thoraxschmerzen die

Wahrscheinlichkeit von M. pneumoniae

Mycoplasmapneumoniaekann auchMyocarditisverursachen


Akute myokardiale IschämieKawasaki-Syndrom

Normale RCA and LCA Diskrete Dilatation der RCAund LCA bei einem Kind mitnachgewiesenem Kawasaki-Sndrom


Akute myokardiale Ischämie• Kawasaki-Syndrom

Echocrdiography in Pediatric and Congenital Heart Disase, W.W.Lai, Wiley-Blackwell 2009. page 643

Thrombusin einem riesigenAneurysma der RCA

Multiple fusiformeAneurysmata in der linken Koronararterie

„Echocardiography in Pediatric Heart Disease“A.R. Snider, 1997


Koronaranomalien (insbesondere bei Ursprung aus dem gegenüberliegenden Sinus)

Ein Beispiel:Anomaler Ursprung der LCA aus dem rechten aortalen SinusRoberts WC , Shirani J, Am J Cardiol 70: 120, 1992

Paolo Angelini: Konzeptuelles Diagramm mit den wahrscheinlichsten Verläufen bei Fehlursprung der RCA, LAD und LCX aus dem gegenüberliegenden Sinus. Circulation 2007;115:1296-1305

AoV

PV


Koronaranomalien Bildgebung: echokardiographisch schwierig, ggf. MRT

Paolo Angelini: „HEMODINAMIADELSUR“, aktualisiert 12.08.2014

Koronare MRT-Angio mit „Soap-Bubble reconstruction“

Anomale linke Koronararterie mit Ursprung aus dem gegenüberliegenden Sinus - mit interarteriellem Verlauf


Koronaranomalien: Intramuraler Verlauf

Multidetector CT (MDCT):anomalous origin of the RCA from the left sinus

Paolo Angelini: Newer concepts for imaging anomalous aortic origin of the coronary arteries in adults„HEMODINAMIADELSUR“, aktualisiert am 12.08.2014

Intramuraler (aortaler) Ursprung der rechten Koronararterie (RCA) mit Ursprung oberhalbdes linken Sinus von Valsalva Koronare MR-Angio mit „Soap-Bubblereconstruction“

Intravasaler Ultraschall:Die intramurale proximale LCA ist schwer stenotisch (A) im Vergleich zur extramuralen distalen LCA (B).


Koronaranomalien: B l a n d – W h i t e – G a r l a n d –Syndrom: Ursprung der linken Koronararterie (LCA) aus der Pulmonalarterie nur eine Koronararterie entspringt aus der Aorta

3 Wochen altes Neugeborenes mit komplexem Fehlbildungssyndrom


Koronarspasmen

• Lane JR. 2007: Myocardial infarction in Healthy Adolescents– n = 9 (8 Knaben) über einen Zeitraum von 11 Jahren (Akron children´s hospital Ohio)– Drogenscreening negativ, außer n=1 durch Methylphenidat– keine Koronaranomalie (alle selektiven Koronarangiographien waren normal)– Alle Patienten sprachen gut auf Nitroglycerin- Therapie an– � LL-Empfehlung: sublingual 0,4 mg Nitroglycerin (= 1 Hub) sublingual

bei Jugendlichen mit stabilem Blutdruck

• Getriggert durch Drogen und Medikamente:– Cocain– synthetische Cannabinoide (6,9% von 305 Adoleszenten mit Thoraxschmerz in der

Vergiftungszentrale Austin Texas, Forrester M., Pediatr Emerg Care, 2012;28(10):985-9)– Amphetamine (4/8 Adoleszenten mit Vasospasmus, Thoraxschmerz und

Troponinanstieg standen unter Stimulantien bei ADS, Schwartz M. 2012)– (Triptane bei Migraine als potentielle Ursache erfragen)


Tacotsubo-Kardiomyopathie= Stress-Kardiomyopathie

Quelle: Wikipedia

Tacotsubo normal

Hernandez L.E.: Cardiology in the Young (2014), 24, 580–592


Tacotsubo-Kardiomyopathie = Stress-Kardiomyopathie

Hernandez L.E.: Cardiology in the Young (2014), 24, 580–592: ”ST-Hebungen bei etwas mehr als der Hälfte der Patienten”


Aortendissektion• Fikar C. et al. 2009:

– n = 45/12.142 (=0,37%) Fälle von Aortendissektion bei Personen <= 21 Jahren im Register des Staates New York State in 10 Jahren

– 37/45 (82%) männlich– 6/45 (13%) verstorben– 19/45 (42%) Trauma– 11/45 (24%) Marfan-

Syndrom– 10/45 (22%) ohne erkennbaren

Risikofaktor

Norbert Tadeusz, Strohpyramide, Öl/Leinwand, 1987


Aorten-Dissektion

• Circulation December2005 vol. 112 no. 24 3802-3813

• Figure 1. The mostcommon classificationsystems of thoracic aorticdissection: Stanford and DeBakey. Reproducedwith permission fromReference 54, Copyright 2003, American Heart Association. All rightsreserved.

Guideline Chest Pain

Ätiologie

10-15 kardiale > 30 nicht kardiale Differentialdiagnosen

Myokarditis Pneumonie, Bronchitis, PleuritisPerikarditis Tracheitis, Tuberkulose, Asthma,Aortendissektion PneumothoraxAkute myokardiale Ischämie Coxackie B Infektion

Koronaranomalien Akutes Thoraxsyndrom bei Sichelzellkrankheit- Bland-White-Garland Syndrom Vitamin D - Mangel- größere Fisteln Costochondritis- intramuraler Verlauf (innerhalb der Aortenwand) Slipping rib-Syndrom- Ursprung aus dem gegenüberliegenden Sinus and Tietze-syndrome- a interarterieller Verlauf Gastrointestinal: Reflux, Oesophagitis, Ulkus,

Koronarspasmen Fremdkörper, Pankreatitis, TumorKawasaki syndrome Herpes zoster, Prellung/Verletzung, Muskelkater

Takotsubo cardiomyopathy TumorenDrogen (Cocain, Cannabis, Opiate, Amphetamine, Energy drinks)Medikamente (Triptane, Methylphenidat)

www.kinderkardiologie.org


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

Liane Kändler (Wittenberg) - kinderkardiologie.org Thoraxschmerzen... · Aortendissektion...

Documents

Transcript of Liane Kändler (Wittenberg) - kinderkardiologie.org Thoraxschmerzen... · Aortendissektion...