LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl....

31
No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OP Dental Basic Dental Complex Optical Medical Checkup Medical Evacuatio n M Phone 1 694 RS & Klinik Bina Kasih Ambarawa Jl. Naryo Atmajan 27A Ambarwa, Ambarawa Jawa Tengah YES YES No No No No No No (0298) 591280 2 12235 RS & Klinik Bhakti Rahayu Ambon Jl. A. Yani (Belakang RRI), Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 342746 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Ambon Jl.Diponegoro No.66 Ambon. Kelurahan Ahusen, Kecamatan Sirimau. Kota Ambon. Maluku, Ambon Maluku No No No No No No YES No 08114709556 5 19096 Klinik 24 Jam Laboratorium Klinik Prodia Ambon Jl. Anthony Rebok No 1B, Ambon, Ambon Maluku No No YES No No No YES No 0911-348071 6 22735 Optik Internasional Ternate 2 Jl. Jatiland Mall Lt. Dasar GF-20 & GF-21 Ternate- Maluku Utara Jl. Jatiland Mall Lt. Dasar GF-20 &, Ambon Maluku No No No No No YES No No 0921-3123424 7 22748 Optik Internasional Abepura 2 ( Hola Plaza ) HOLA PLAZA. Lt.1 Blok A 1-2. Jl.Raya Jaya Sentani Padang Bulan. - Abepura , Ambon Maluku No No No No No YES No No 0967-582872 8 22711 Optik Internasional Ambon 1 Jalan A.M Sangadji (Samping Masjid Raya Al- Fatah), Ambon Maluku No No No No No YES No No 0911-312782 9 22730 Optik Internasional Ambon 2 Jl.Teluk Kabesy No.7 Ambon, Ambon Maluku No No No No No YES No No 0911-354164 10 22747 Optik Internasional Abepura 1 Jl. Raya Abepura Sentani, Saga Swalayan ABEPURA , Ambon Maluku No No No No No YES No No 0967-518 5220 11 11673 RS & Klinik Kalooran GMIM Amurang Kel. Buyungan Kec. Tombasian Amurang, Minahasa, Amurang Sulawesi Utara YES YES YES YES YES No YES No (0430) 2425030 12 22458 Klinik Halwa Medika Jl. Payalaman Rt 03 Rw 01 Kecamatan Palmatak, Kabupaten Kepulauan Anambas Provinsi Kepulauan Riau, Anambas Kepulauan Riau No No YES No No No No No 085265411474 13 17914 Optik Internasional Atambua Jl. Jendral Sudirman No . 44 , Attambua Nusa Tenggara Timur No No No No No YES No No 0389-22005 14 22285 Klinik C&C Ende Jl Gatot Soebroto No 41 RT 022/RW 011 Kel Mautapaga Kec Ende Timur, Attambua Nusa Tenggara Timur No No YES YES YES No No No 0381-22191 15 21585 RS & Klinik Siloam Hospital Labuan Bajo Jl. Gabriel Gampur RT 013 RW 005 Manggarai Barat, Labuan Bajo, Attambua Nusa Tenggara Timur YES YES YES YES YES No No No 0385-2381900 16 22672 Apotik Kimia Farma No. 415 Jimbaran Korner L1 Jimbaran Corner , JL. Bukit Permai, Jimbaran , Bali, Badung Bali No No No No No No No No (0361) 704662 17 19331 Klinik CAYA Laboratorium Klinik Jl. By Pass Ngurah Rai No.777, Benoa, Kuta Sel., Kabupaten Badung, Bali, Badung Bali No No No No No No YES No 0822-6644-2854 / 081346354483 18 23059 Klinik DR NETTY BADUNG BALI Jl Mertanadi No 4C Kuta, Badung Bali, Badung Bali No No YES YES YES No No No 0361-4727871 19 22668 Klinik Pratama Nurjaya Mengwi Badung Jl Raya Sempidi No 45 Mengwi Badung Bali, Badung Bali No No YES YES YES No No No 0361-427254 20 22965 Klinik 24 Jam Prime Plus Medical Jl. Subak sari no 90A, Br. Dinas Tegal Gundul, Canggu, Kuta Utara, Badung, Badung Bali No No YES YES YES No YES No 0812-3738-7131 /08563949847 21 22604 Klinik Praktek Dokter Bersama Balimed Canggu Jl Raya Canggu Banjar Kayu Tulang Kab Badung, Badung Bali No No YES No No No No No 0361-9077364 22 22914 Klinik Kimia Farma 82 - Kartika Plaza Kuta JL. DEWI SARTIKA NO. 67, Badung Bali No No YES YES No No YES No 0361-757196 23 22214 Optik Optik Tunggal Discovery Shopping Mal ( KUB ) Jl. Kartika Plaza Kel.Kuta – Kec.Kuta, Kab Badung.80361,GF MG 12B - 12C Bali Bali No No No No No YES No No 0878 6300 1155 24 22218 Optik Optik Tunggal Galeria Bali ( GLB ) Jl.Raya Bay Pass, I.Gusti Ngurah Rai,Ground Floor /1B-48 Bali Bali No No No No No YES No No 0813 17628 988 25 22196 Optik Optik Tunggal Bali Beach Walk ( BWK ) Jl.Pantai Kuta-Bali.80361 (Sahid Kuta Lifestyle Resort),Lt.2 # A.20 Bali Bali No No No No No YES No No 085 738 471 361 26 957 Klinik Quantum Sarana Medik Laboratorium Jl. Raya Sesetan No. 20,Denpasar Bali Bali No No YES No No No YES No (0361) 228 835 27 1239 RS & Klinik Puri Raharja, Bali jl. W.R Supratman No.14-19, Bali Bali YES YES YES YES YES No YES No 0361 229118/0361-222013 28 887 Klinik 24 Jam Bali Clinic Seminyak Jl. Lasmana 54 XX, Seminyak, Bali Bali No No YES YES YES No YES No (0361) 733301 29 1755 RS & Klinik Bunda Jembrana Negara Jl. Rajawali No. 36,Negara Bali Bali YES YES YES YES YES No YES No (0365) 40251 30 22195 Optik Optik Tunggal Balcony City Balikpapan ( BBP ) Jl.Jendral Sudirman Pasar Baru Balikpapan – 76113, KalTim,Lt.Dasar No. D. 11 & 12 Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542 – 926 7850 31 807 RS & Klinik Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Jl. Letjend M.T. Haryono No 656 Batu Ampar, Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No No No (0542) 873 901 32 1280 RS & Klinik Siloam Hospitals Balikpapan Jl. M.T Haryono Dalam No 23, RT 30, Kelurahan Sungai Nangka,,Kecamatan balikpapan Selatan Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No (0542) 8862 999 33 98 RS & Klinik Pertamina Balikpapan Jl. Jend Sudirman No.1, Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES YES YES No (0542)734020 34 97 RS & Klinik Restu Ibu Balikpapan Jl. A. Yani No. 85, Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No No No (0542) 422304 35 10657 Optik Seis - Mall Fantasi Lantai Dasar No.G-10&G-11,Jl. MT. Haryono, Komp Balikpapan Baru Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No (0542) 877268 36 5324 Optik Optik Semarang Balikpapan Jalan Jenderal Ahmad Yani, No. 3, RT. 49, Gunung Sari Ilir, Gunungsari Ilir, Balikpapan Tengah, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542-421625 / 0812 5332 8567 37 20437 Optik Internasional Balikpapan 2 Plaza Muara Kapak Lt I Blok 1C No. 10-11 Jl. Soekarno Hatta Balikpapan, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542-747891 38 390 RS & Klinik Balikpapan Baru Jl. MT. Haryono, Komp. Balikpapan Baru,Blok A-3A No 7-9 Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No (0542) 877 330 39 806 Ibu dan Anak Permata Hati Balikpapan Jl. Imam Bonjol No. 01 ,Balikpapan Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No 0542 - 413932 40 734 Klinik Gigi Balikpapan Dental Health Center Jl. Jend. Sudirman Komp. Pantai Mas Permai A/28, Balikpapan Kalimantan Timur No No No YES YES No No No (0542) 426 461 41 22394 Klinik Tirta Medical Centre Batu Sopang Jl Negara RT 06 Desa Songka Kec Batu Sopang Kab Passer Selatan, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES YES YES No YES No 081349554990 42 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES No No No YES No 0542-73933t 43 4324 Klinik Panacea Clinic Komp.Mal Fantasi Blok AB 2 No.18-20, Balikpapan Kalimantan Timur YES No YES YES YES No No No (0542) 877898 44 10651 Optik Seis - Plaza Balikpapan Lantai Dasar Ruang No. 1, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No (0542) 413881 45 22176 RS & Klinik Hermina Balikpapan Jl MT Haryono RT 45 Kel Sepingan Baru, Kec Balikpapan Selatan, Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No 0542-8532525 46 22337 Klinik Gigi Dental Spesialist Balikpapan Jl. Komp. Balikpapan Baru Ruko Namirah A3, Balikpapan Kalimantan Timur No No No YES YES No No No 082358851659 47 17496 Optik Seis Balcony Balikpapan Upper Ground No C1 & C2, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542-7582628 48 22392 Klinik Tirta Medical Centre Balikpapan Jl Ruhui Rahayu RT 37 No 121 Kel Gunung Bahagia Kec Balikpapan Selatan, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES YES YES No YES No 0542-873810 49 22799 Optik INTERNASIONAL BALIKPAPAN 4 Balikpapan Trade Center Lt. 1 Kios 182-183 Jl.Jend Sudirman No 1 Klandasan Ilir Balikpapan, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542-7589138 50 20434 Optik Internasional Balikpapan 1 Jl. Jend A Yani No 3A Gunungsari Hilir, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542-412069 51 22531 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Balikpapan Jl. Mayjend Sutoyo No. 92 (Gunung Malang), Klandasan Ilir Kecamatan Balikpapan Selatan, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No No YES No 0542 - 8500493 52 23058 Klinik Siloam Clinic Balikpapan Jl Marsekal Madya R Iswahyudi No 18F, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES YES YES No No No 0542-8522518 53 22955 Klinik Mitra Sehat Balikpapan Jl Soekarno Hatta KM 3 RT 37 No 1, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES YES YES No No No 085822767881 54 23102 Klinik Lab Klinik Pramita Balikpapan Jl MT Haryono No 5-7, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES No No No YES No 0542-8510977 55 11615 Optik Seis E-Walk Balikpapan Super Blok Lower Ground No.10A,Jl.Jendral Sudirman, Komplek Balikpapan Super Blok Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No (0542) 7213780 56 20438 Optik Internasional Balikpapan 3 Jl Jend A Yani No 42 Gunungan Hilir, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542-423565 57 23275 Optical Optik Tunggal Penta City Balikpapan ( Pcb ) Jl.Jendra Sudirman No.47, Balikpapan Superblok, Lt.Ug # 17 Balikpapan Kalimantan Timur No No No No Yes No No No 0542 – 8521360 58 23293 Optical Seis Pentacity Balikpapan Jl. Jendral Sudirman no.48, Kelurahan Damai, Balikpapan Timur Balikpapan Kalimantan Timur No No No No Yes No No No 0542-8521029 59 17012 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Banda Aceh Jl. T.H.M. Daud Beureueh No. 174 F-G-H, Banda Aceh, Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam No No YES No No No YES No 0651 23823, 637807 60 20567 RS & Klinik Dr. Zainoel Abidin Jl Tgk H Mohd Daud Beureuh No 108, Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam YES No No No No No YES No 0651-22077 61 1129 RS & Klinik Teungku Fakinah Banda Aceh Jl. Jend.Sudirman 27-29, Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam YES YES YES YES YES No YES No (0651) 41454 62 22712 Optik KUTACANE JL. A. Yani No. 23 G (samping RS Nurul Hasanah) Pulokemiri - Kutacane Aceh Tenggara, Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam No No No No No YES No No 0629-2527029 63 22861 Optik INTERNASIONAL ACEH 1 Jl. Tengku Panglima Polem No. 58 (Sebelah BCA), Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam No No No No No YES No No 0651-26616 64 19238 Klinik 24 Jam Spesialis Cempaka Lima Jl.Tgk. H M Daud Beureueh No. 156, Beurawe - Banda Aceh, Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam YES No YES YES YES No No No 0651-31066 /0651-33345/7111789/ 082360066577 65 22689 Optik INTERNASIONAL KUTACANE JL. A. Yani No. 23 G (samping RS Nurul Hasanah) Pulokemiri - Kutacane Aceh Tenggara, Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam No No No No No YES No No 0629-2527029 66 22723 Optik INTERNATIONAL MEULABOH Jl. Nasional No.23 Lk.II Seulanga Kel. Drian Rampak Kec. Johan Pahlawan, Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam No No No No No No No No 0655-7551018 67 21056 RS & Klinik Tk II Iskandar Muda Jl T Hamzah Bendahara No 1 Banda Aceh, Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam YES YES No No No No No No (0651) 24712 68 23221 Optik Seis Suzuya Mall Jl. Teuku Umar,Lamteumen, Kota Banda Aceh , Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam No No No No No YES No No 0651-8084385 69 21884 RS & Klinik Pertamedika Ummi Rosnati Banda Aceh Jl. Sekolah No 5, Gampoeng Ateuk Pahlawan Banda Aceh, Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam YES YES YES YES YES No YES No 0651-35092 70 22864 Optik INTERNASIONAL BIREUN 1 Jl.Iskandar Muda No.103 Biereuen-NAD, Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam No No No No No YES No No 0644-22287 71 22862 Optik INTERNASIONAL ACEH 2 Jl. Pante Pirak No. 13 (Jl. THM. Daud Beureueh No.13-dulu), Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam No No No No No YES No No 0651-635912 72 22863 Optik INTERNASIONAL ACEH 4 Jalan Tengku Hasan Dek No. 92-93 Banda Aceh, Banda Aceh Nanggroe Aceh Darussalam No No No No No YES No No 0651-6300695 73 3710 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Lampung Jl. Jenderal sudirman no. 120 Pahoman, Bandar Lampung Lampung No No YES No No No YES No 0721-8017700/1 74 13455 RS & Klinik Mitra Husada Pringsewu Lampung Jl. A Yani No. 14,Pringsewu Bandar Lampung Lampung YES YES YES YES YES No YES No 0729-23792 75 10673 Optik Seis - Lampung Jl. Pemuda No. 27,Tanjung Karang Bandar Lampung Lampung No No No No No YES No No (0721) 252476 76 19302 Ibu dan Anak Bunda Asy-Syifa Jalan dr Susilo No 54, Bandar Lampung Lampung YES YES YES YES YES No YES No 0721-259259 77 20173 RS & Klinik Mutiara Bunda Tulang Bawang Jl. Lintas Timur No. 147 Unit II, Banjar Agung,Kab. Tulang Bawang Bandar Lampung Lampung YES YES YES YES YES No No No 0726-750248 78 22298 Optik Seis Mall Boemi Kedaton Lampung Jalan Teuku Umar kedaton, kota bandar lampung, Bandar Lampung Lampung No No No No No YES No No 0721-8015532 79 1675 RS & Klinik Graha Husada Lampung Jl. Gajah Mada No. 6 GH,Bandar Lampung Bandar Lampung Lampung YES YES YES YES YES No YES No (0721) 240000 80 1891 RS & Klinik Urip Sumoharjo Bandar Lampung Jl. Urip Sumoharjo No. 200,Sukarame Bandar Lampung Lampung YES YES YES YES YES No YES No (0721) 771322 81 7539 RS & Klinik Pertamina Bintang Amin Jl. Pramuka No. 27 Kemiling, Bandar Lampung Lampung YES YES YES YES YES No YES No 0721 - 273601 LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON ) Page 1 of 31 SEP-02-2019

Transcript of LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl....

Page 1: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

1 694 RS & Klinik Bina Kasih Ambarawa Jl. Naryo Atmajan 27A Ambarwa, Ambarawa Jawa Tengah YES YES No No No No No No (0298) 591280

2 12235 RS & Klinik Bhakti Rahayu Ambon Jl. A. Yani (Belakang RRI), Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 342746

3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428

4 22567 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika AmbonJl.Diponegoro No.66 Ambon. Kelurahan Ahusen, Kecamatan Sirimau. Kota Ambon.

Maluku,Ambon Maluku No No No No No No YES No 08114709556

5 19096 Klinik 24 Jam Laboratorium Klinik Prodia Ambon Jl. Anthony Rebok No 1B, Ambon, Ambon Maluku No No YES No No No YES No 0911-348071

6 22735 Optik Internasional Ternate 2Jl. Jatiland Mall Lt. Dasar GF-20 & GF-21 Ternate- Maluku Utara Jl. Jatiland Mall Lt.

Dasar GF-20 &,Ambon Maluku No No No No No YES No No 0921-3123424

7 22748 Optik Internasional Abepura 2 ( Hola Plaza ) HOLA PLAZA. Lt.1 Blok A 1-2. Jl.Raya Jaya Sentani Padang Bulan. - Abepura , Ambon Maluku No No No No No YES No No 0967-582872

8 22711 Optik Internasional Ambon 1 Jalan A.M Sangadji (Samping Masjid Raya Al- Fatah), Ambon Maluku No No No No No YES No No 0911-312782

9 22730 Optik Internasional Ambon 2 Jl.Teluk Kabesy No.7 Ambon, Ambon Maluku No No No No No YES No No 0911-354164

10 22747 Optik Internasional Abepura 1 Jl. Raya Abepura Sentani, Saga Swalayan ABEPURA , Ambon Maluku No No No No No YES No No 0967-518 5220

11 11673 RS & Klinik Kalooran GMIM Amurang Kel. Buyungan Kec. Tombasian Amurang, Minahasa, Amurang Sulawesi Utara YES YES YES YES YES No YES No (0430) 2425030

12 22458 Klinik Halwa MedikaJl. Payalaman Rt 03 Rw 01 Kecamatan Palmatak, Kabupaten Kepulauan Anambas

Provinsi Kepulauan Riau,Anambas Kepulauan Riau No No YES No No No No No 085265411474

13 17914 Optik Internasional Atambua Jl. Jendral Sudirman No . 44 , Attambua Nusa Tenggara Timur No No No No No YES No No 0389-22005

14 22285 Klinik C&C Ende Jl Gatot Soebroto No 41 RT 022/RW 011 Kel Mautapaga Kec Ende Timur, Attambua Nusa Tenggara Timur No No YES YES YES No No No 0381-22191

15 21585 RS & Klinik Siloam Hospital Labuan Bajo Jl. Gabriel Gampur RT 013 RW 005 Manggarai Barat, Labuan Bajo, Attambua Nusa Tenggara Timur YES YES YES YES YES No No No 0385-2381900

16 22672 Apotik Kimia Farma No. 415 Jimbaran Korner L1 Jimbaran Corner , JL. Bukit Permai, Jimbaran , Bali, Badung Bali No No No No No No No No (0361) 704662

17 19331 Klinik CAYA Laboratorium Klinik Jl. By Pass Ngurah Rai No.777, Benoa, Kuta Sel., Kabupaten Badung, Bali, Badung Bali No No No No No No YES No 0822-6644-2854 / 081346354483

18 23059 Klinik DR NETTY BADUNG BALI Jl Mertanadi No 4C Kuta, Badung Bali, Badung Bali No No YES YES YES No No No 0361-4727871

19 22668 Klinik Pratama Nurjaya Mengwi Badung Jl Raya Sempidi No 45 Mengwi Badung Bali, Badung Bali No No YES YES YES No No No 0361-427254

20 22965 Klinik 24 Jam Prime Plus Medical Jl. Subak sari no 90A, Br. Dinas Tegal Gundul, Canggu, Kuta Utara, Badung, Badung Bali No No YES YES YES No YES No 0812-3738-7131 /08563949847

21 22604 Klinik Praktek Dokter Bersama Balimed Canggu Jl Raya Canggu Banjar Kayu Tulang Kab Badung, Badung Bali No No YES No No No No No 0361-9077364

22 22914 Klinik Kimia Farma 82 - Kartika Plaza Kuta JL. DEWI SARTIKA NO. 67, Badung Bali No No YES YES No No YES No 0361-757196

23 22214 Optik Optik Tunggal Discovery Shopping Mal ( KUB ) Jl. Kartika Plaza Kel.Kuta – Kec.Kuta, Kab Badung.80361,GF MG 12B - 12C Bali Bali No No No No No YES No No 0878 6300 1155

24 22218 Optik Optik Tunggal Galeria Bali ( GLB ) Jl.Raya Bay Pass, I.Gusti Ngurah Rai,Ground Floor /1B-48 Bali Bali No No No No No YES No No 0813 17628 988

25 22196 Optik Optik Tunggal Bali Beach Walk ( BWK ) Jl.Pantai Kuta-Bali.80361 (Sahid Kuta Lifestyle Resort),Lt.2 # A.20 Bali Bali No No No No No YES No No 085 738 471 361

26 957 Klinik Quantum Sarana Medik Laboratorium Jl. Raya Sesetan No. 20,Denpasar Bali Bali No No YES No No No YES No (0361) 228 835

27 1239 RS & Klinik Puri Raharja, Bali jl. W.R Supratman No.14-19, Bali Bali YES YES YES YES YES No YES No 0361 229118/0361-222013

28 887 Klinik 24 Jam Bali Clinic Seminyak Jl. Lasmana 54 XX, Seminyak, Bali Bali No No YES YES YES No YES No (0361) 733301

29 1755 RS & Klinik Bunda Jembrana Negara Jl. Rajawali No. 36,Negara Bali Bali YES YES YES YES YES No YES No (0365) 40251

30 22195 Optik Optik Tunggal Balcony City Balikpapan ( BBP ) Jl.Jendral Sudirman Pasar Baru Balikpapan – 76113, KalTim,Lt.Dasar No. D. 11 & 12 Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542 – 926 7850

31 807 RS & Klinik Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Jl. Letjend M.T. Haryono No 656 Batu Ampar, Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No No No (0542) 873 901

32 1280 RS & Klinik Siloam Hospitals BalikpapanJl. M.T Haryono Dalam No 23, RT 30, Kelurahan Sungai Nangka,,Kecamatan

balikpapan SelatanBalikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No (0542) 8862 999

33 98 RS & Klinik Pertamina Balikpapan Jl. Jend Sudirman No.1, Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES YES YES No (0542)734020

34 97 RS & Klinik Restu Ibu Balikpapan Jl. A. Yani No. 85, Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No No No (0542) 422304

35 10657 Optik Seis - Mall Fantasi Lantai Dasar No.G-10&G-11,Jl. MT. Haryono, Komp Balikpapan Baru Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No (0542) 877268

36 5324 Optik Optik Semarang BalikpapanJalan Jenderal Ahmad Yani, No. 3, RT. 49, Gunung Sari Ilir, Gunungsari Ilir,

Balikpapan Tengah,Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542-421625 / 0812 5332 8567

37 20437 Optik Internasional Balikpapan 2 Plaza Muara Kapak Lt I Blok 1C No. 10-11 Jl. Soekarno Hatta Balikpapan, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542-747891

38 390 RS & Klinik Balikpapan Baru Jl. MT. Haryono, Komp. Balikpapan Baru,Blok A-3A No 7-9 Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No (0542) 877 330

39 806 Ibu dan Anak Permata Hati Balikpapan Jl. Imam Bonjol No. 01 ,Balikpapan Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No 0542 - 413932

40 734 Klinik Gigi Balikpapan Dental Health Center Jl. Jend. Sudirman Komp. Pantai Mas Permai A/28, Balikpapan Kalimantan Timur No No No YES YES No No No (0542) 426 461

41 22394 Klinik Tirta Medical Centre Batu Sopang Jl Negara RT 06 Desa Songka Kec Batu Sopang Kab Passer Selatan, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES YES YES No YES No 081349554990

42 2302 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Balikpapan Komp. Pertokoan Bandar Klandasan Blok D11, Jl. Jend. Sudirman, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES No No No YES No 0542-73933t

43 4324 Klinik Panacea Clinic Komp.Mal Fantasi Blok AB 2 No.18-20, Balikpapan Kalimantan Timur YES No YES YES YES No No No (0542) 877898

44 10651 Optik Seis - Plaza Balikpapan Lantai Dasar Ruang No. 1, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No (0542) 413881

45 22176 RS & Klinik Hermina Balikpapan Jl MT Haryono RT 45 Kel Sepingan Baru, Kec Balikpapan Selatan, Balikpapan Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No 0542-8532525

46 22337 Klinik Gigi Dental Spesialist Balikpapan Jl. Komp. Balikpapan Baru Ruko Namirah A3, Balikpapan Kalimantan Timur No No No YES YES No No No 082358851659

47 17496 Optik Seis Balcony Balikpapan Upper Ground No C1 & C2, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542-7582628

48 22392 Klinik Tirta Medical Centre Balikpapan Jl Ruhui Rahayu RT 37 No 121 Kel Gunung Bahagia Kec Balikpapan Selatan, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES YES YES No YES No 0542-873810

49 22799 Optik INTERNASIONAL BALIKPAPAN 4Balikpapan Trade Center Lt. 1 Kios 182-183 Jl.Jend Sudirman No 1 Klandasan Ilir

Balikpapan,Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542-7589138

50 20434 Optik Internasional Balikpapan 1 Jl. Jend A Yani No 3A Gunungsari Hilir, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542-412069

51 22531 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika BalikpapanJl. Mayjend Sutoyo No. 92 (Gunung Malang), Klandasan Ilir Kecamatan Balikpapan

Selatan,Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No No YES No 0542 - 8500493

52 23058 Klinik Siloam Clinic Balikpapan Jl Marsekal Madya R Iswahyudi No 18F, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES YES YES No No No 0542-8522518

53 22955 Klinik Mitra Sehat Balikpapan Jl Soekarno Hatta KM 3 RT 37 No 1, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES YES YES No No No 085822767881

54 23102 Klinik Lab Klinik Pramita Balikpapan Jl MT Haryono No 5-7, Balikpapan Kalimantan Timur No No YES No No No YES No 0542-8510977

55 11615 Optik Seis E-Walk Balikpapan Super Blok Lower Ground No.10A,Jl.Jendral Sudirman, Komplek Balikpapan Super Blok Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No (0542) 7213780

56 20438 Optik Internasional Balikpapan 3 Jl Jend A Yani No 42 Gunungan Hilir, Balikpapan Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0542-423565

57 23275 Optical Optik Tunggal Penta City Balikpapan ( Pcb ) Jl.Jendra Sudirman No.47, Balikpapan Superblok, Lt.Ug # 17 Balikpapan Kalimantan Timur No No No No Yes No No No 0542 – 8521360

58 23293 Optical Seis Pentacity Balikpapan Jl. Jendral Sudirman no.48, Kelurahan Damai, Balikpapan Timur Balikpapan Kalimantan Timur No No No No Yes No No No 0542-8521029

59 17012 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Banda Aceh Jl. T.H.M. Daud Beureueh No. 174 F-G-H, Banda Aceh, Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamNo No YES No No No YES No 0651 23823, 637807

60 20567 RS & Klinik Dr. Zainoel Abidin Jl Tgk H Mohd Daud Beureuh No 108, Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamYES No No No No No YES No 0651-22077

61 1129 RS & Klinik Teungku Fakinah Banda Aceh Jl. Jend.Sudirman 27-29, Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamYES YES YES YES YES No YES No (0651) 41454

62 22712 Optik KUTACANEJL. A. Yani No. 23 G (samping RS Nurul Hasanah) Pulokemiri - Kutacane Aceh

Tenggara,Banda Aceh

Nanggroe Aceh

DarussalamNo No No No No YES No No 0629-2527029

63 22861 Optik INTERNASIONAL ACEH 1 Jl. Tengku Panglima Polem No. 58 (Sebelah BCA), Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamNo No No No No YES No No 0651-26616

64 19238 Klinik 24 Jam Spesialis Cempaka Lima Jl.Tgk. H M Daud Beureueh No. 156, Beurawe - Banda Aceh, Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamYES No YES YES YES No No No

0651-31066 /0651-33345/7111789/

082360066577

65 22689 Optik INTERNASIONAL KUTACANEJL. A. Yani No. 23 G (samping RS Nurul Hasanah) Pulokemiri - Kutacane Aceh

Tenggara,Banda Aceh

Nanggroe Aceh

DarussalamNo No No No No YES No No 0629-2527029

66 22723 Optik INTERNATIONAL MEULABOH Jl. Nasional No.23 Lk.II Seulanga Kel. Drian Rampak Kec. Johan Pahlawan, Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamNo No No No No No No No 0655-7551018

67 21056 RS & Klinik Tk II Iskandar Muda Jl T Hamzah Bendahara No 1 Banda Aceh, Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamYES YES No No No No No No (0651) 24712

68 23221 Optik Seis Suzuya Mall Jl. Teuku Umar,Lamteumen, Kota Banda Aceh , Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamNo No No No No YES No No 0651-8084385

69 21884 RS & Klinik Pertamedika Ummi Rosnati Banda Aceh Jl. Sekolah No 5, Gampoeng Ateuk Pahlawan Banda Aceh, Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamYES YES YES YES YES No YES No 0651-35092

70 22864 Optik INTERNASIONAL BIREUN 1 Jl.Iskandar Muda No.103 Biereuen-NAD, Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamNo No No No No YES No No 0644-22287

71 22862 Optik INTERNASIONAL ACEH 2 Jl. Pante Pirak No. 13 (Jl. THM. Daud Beureueh No.13-dulu), Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamNo No No No No YES No No 0651-635912

72 22863 Optik INTERNASIONAL ACEH 4 Jalan Tengku Hasan Dek No. 92-93 Banda Aceh, Banda AcehNanggroe Aceh

DarussalamNo No No No No YES No No 0651-6300695

73 3710 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Lampung Jl. Jenderal sudirman no. 120 Pahoman, Bandar Lampung Lampung No No YES No No No YES No 0721-8017700/1

74 13455 RS & Klinik Mitra Husada Pringsewu Lampung Jl. A Yani No. 14,Pringsewu Bandar Lampung Lampung YES YES YES YES YES No YES No 0729-23792

75 10673 Optik Seis - Lampung Jl. Pemuda No. 27,Tanjung Karang Bandar Lampung Lampung No No No No No YES No No (0721) 252476

76 19302 Ibu dan Anak Bunda Asy-Syifa Jalan dr Susilo No 54, Bandar Lampung Lampung YES YES YES YES YES No YES No 0721-259259

77 20173 RS & Klinik Mutiara Bunda Tulang Bawang Jl. Lintas Timur No. 147 Unit II, Banjar Agung,Kab. Tulang Bawang Bandar Lampung Lampung YES YES YES YES YES No No No 0726-750248

78 22298 Optik Seis Mall Boemi Kedaton Lampung Jalan Teuku Umar kedaton, kota bandar lampung, Bandar Lampung Lampung No No No No No YES No No 0721-8015532

79 1675 RS & Klinik Graha Husada Lampung Jl. Gajah Mada No. 6 GH,Bandar Lampung Bandar Lampung Lampung YES YES YES YES YES No YES No (0721) 240000

80 1891 RS & Klinik Urip Sumoharjo Bandar Lampung Jl. Urip Sumoharjo No. 200,Sukarame Bandar Lampung Lampung YES YES YES YES YES No YES No (0721) 771322

81 7539 RS & Klinik Pertamina Bintang Amin Jl. Pramuka No. 27 Kemiling, Bandar Lampung Lampung YES YES YES YES YES No YES No 0721 - 273601

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

Page 1 of 31

SEP-02-2019

Page 2: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

82 18895 Klinik Ngudi Waluyo Tanjung Bintang Jl Sribungur Desa Jatibaru Kec Tanjung Bintang, Bandar Lampung Lampung No No YES No No No No No 0721--8020007

83 18058 Optik Internasional Kedaton Jl. Tengku Umar No. 7C , Bandar Lampung Lampung No No No No No YES No No 0721-788057

84 22524 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Bandar lampung Jl.Gajah Mada No 76 E Tanjung Karang Timur Bandar Lampung, Bandar Lampung Lampung No No No No No No YES No 0721 - 269901

85 22732 Optik INTERNASIONAL TANJUNG KARANG 1 Jl. Pemuda No. 29-C / 33, Bandar Lampung Lampung No No No No No YES No No 0721-253079

86 23249 Klinik Laboratorium Prodia Metro Jl. Jend Sudirman No.37, Kota Metro, Bandar Lampung, Bandar Lampung Lampung No No No No No No YES No (0725) 7855205

87 21964 Ibu dan Anak Belleza kedaton Lampung Jl.Sultan haji labuhan ratu, Bandar Lampung Lampung YES YES YES YES YES No YES No 0721-773333

88 22177 Klinik Lematang Medical Center Jl Ir Sutami No 153 Lematang Tanjung Bintang Lampung Selatan, Bandar Lampung Lampung No No YES No No No No No 082280244619

89 22744 Optik INTERNASIONAL TANJUNG KARANG 2 Jl. Raden Intan No. 48 A Tanjung Karang , Bandar Lampung Lampung No No No No No YES No No 0721-242371

90 23252 Klinik Laboratorium Prodia Teluk Betung Jl. Ikan Hiu No. 16 , Teluk Betung, Bandar Lampung, Bandar Lampung Lampung No No No No No No YES No (0721) 485576

91 22205 Optik Optik Tunggal Cihampelas Walk Bandung ( CWB) Jl. Cihampelas 160 Bandung,Lt. GF No.25 Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022 - 927 21818

92 22197 Optik Optik Tunggal Bandung Indah Plaza ( BIP ) Jl. Merdeka No. 56,Ground Floor 20 - 21 Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 0818 202989

93 22251 Optik Optik Tunggal Paris Van Java ( PVJ ) Jl. Sukajadi Bandung Utara,Ground Floor GB - 70 Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 0817 430137

94 22198 Optik Optik Tunggal Bandung Supermal ( BSM ) Jl. Gatot Subroto 289,GF/A072&A076 Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 0813 205 39449/022-92838441

95 67 RS & Klinik Kebon Jati, Bandung Jln. Kebonjati No. 152 , Bandung Jawa Barat YES No YES No No No No No (022) 603 1969

96 66 RS & Klinik Advent Bandung Jl. Cihampelas No.161, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (022) 203 4386

97 813 Klinik An-Nur Bandung Jl. Setiabudi No. 63, Bandung Jawa Barat No No YES YES No No No No (022) 203 1922

98 1375 RS & Klinik Khusus Bedah Halmahera Siaga Jl. LL. RE Martadinata 28, Bandung Jawa Barat YES No YES No No No No No (022) 4206061

99 1269 Klinik 24 Jam Galuh Pakuan Jl. Caringin No.189, Bandung Jawa Barat No No YES No No No No No (022) 540 8528

100 860 RS & Klinik Hermina Pasteur-Bandung Jl. dr. Djundjunan No. 107, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (022) 6072 525

101 59 RS & Klinik Santo Borromeus Jl. Ir. H Juanda,No. 100 Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (022) 255 2000

102 62 RS & Klinik Muhammadiyah Bandung Jl. KH. Ahmad Dahlan No.53, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES No No YES No (022) 730 1062

103 64 RS & Klinik Al Islam Bandung Jl. Sukarno Hatta No.644, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (022) 756 3231

104 65 RS & Klinik Immanuel Bandung Jl. Kopo No 161 , Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (022) 520 1656

105 19315 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kopo Jl. Kopo Permai I Blok 55A/6, Bandung Jawa Barat No No YES No No No YES No 022-5404291

106 21728 Klinik Al Masoem Dangdeur Jl. Raya Rancaekek No. 1 Dangdeur, Bandung Jawa Barat No No No No No No No No 022-7796205

107 20560 RS & Klinik Melinda 2 Jl. Dr Cipto No 1 Bandung, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 022-4233777

108 1362 RS & Klinik Pindad Bandung Jl.Jend. Gatot Subroto,No. 517 Bandung Jawa Barat YES No YES No No No No No (022) 732 1964

109 391 RS & Klinik Bungsu JL. Veteran No. 6, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (022) 4231550

110 22402 Optik Seis Festifal Citilink Jl. Peta No. 241, Bandung , Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-60521115

111 22451 Klinik Brawijaya Clinic Buah Batu Bandung Jl. KH. Achmad Dahlan No. 40, Malabar - Lengkong, Bandung, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No YES No 022-7308104

112 22544 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Diponegoro Bandung Jl. Diponegoro No. 40 Bandung, Bandung Jawa Barat No No No No No No YES No 022 - 20542249

113 22545 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Cihampelas Bandung Jl. Cihampelas No. 9 RT 05 RW 03 Kel. Pasir Kaliki Kec. Cicendo, Bandung, Bandung Jawa Barat No No No No No No YES No 022 - 4266580

114 4850 Klinik Utama Elim Jl. Jend. Sudirman No.190, Kb. Jeruk, Andir, Kota Bandung, Jawa Barat, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No No No 022-6029696

115 22479 Klinik Pratama Mitra Medicare RancaekekJl Raya Bandung Garut No 318 Desa Linggar Kampung Warung Cina Kecamatan

Rancaekek Bandung,Bandung Jawa Barat No No YES YES No No YES No 022-7796986

116 22591 Klinik Padjadjaran (Sayang) Jl. Kolonel Ahmad Syam RT 04 RW 02 Desa Sayang Kecamatan Jatinangor, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No No No (022) 778 1900

117 21922 RS & Klinik Santosa Hospital Bandung Kopo Jl. KH. Wahid Hasyim (Kopo) No 461-463, Bandung, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES YES YES No 022-54280333

118 21852 Optik Tunggal Bandung Supermal Jl. Gatot Subroto 289, Bandung Jawa Barat No No No No No No No No 022 - 9109 1102

119 1519 Ibu dan Anak Melinda Hospital Bandung Jl. Pajajaran 46 Bandung, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (022) 4222788/4266700

120 1693 RS & Klinik AMC Hospital Jl. Raya Cileunyi,Rancaekek Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (022) 7781630

121 1770 Klinik Utama Bandung Eye Centre Jl. Sumatra No. 22, Bandung Jawa Barat No No YES No No No No No (022) 4214390

122 10572 Optik Seis - Asia Afrika Bandung Jl. Asia Afrika No. 50, Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No (022) 4233774

123 10576 Optik Seis -Istana Plaza Ground Floor No. C2, Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No (022) 6006621

124 2172 Optik Tunggal Braga Bandung JLN. BRAGA NO. 72, Bandung Jawa Barat No No No No No No No No (021) 8801775

125 2509 Klinik Lab Klinik Pramita Bandung Martadinata Jln. RE. Martadinata 135, Bandung Jawa Barat No No YES No No No YES No (022) 727 1946

126 22693 Optik Internasional Cihampelas CIHAMPELAS WALK ground floor no. G-37 Jalan Cihampelas no. 160 Bandung , Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-2061106

127 17879 Optik Internasional Kopo Jalan Kopo no. 351, Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-5408884

128 15431 Klinik 24 Jam Jaya Sentosa Jl. Sunda No.75, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No No No 022-4264255

129 2810 RS & Klinik Cahya Kawaluyan Jln. Parahyangan Km. 3 Kota Baru Parahyangan,Padalarang Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (022) 680 3700

130 11895 Optik Internasional Bandung Jl. Lengkong Besar No. 5, Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-4235846

131 10575 Optik Seis - Paris Van Java Ground Floor Unit G-B-52,Jl Sukajadi No. 137-139 Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No (022) 82063571

132 10574 Optik Seis - Trans Studio Bandung Ground Floor No. A057&059,Jl. Gatot Subroto 289 Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No (022) 91091047

133 13461 RS & Klinik Hermina Arcamanik Jln. A. H. Nasution KM. 7 No. 50,Antapani Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (022) 87242525

134 15718 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Bandung Jl. Wastukencana No. 38 Bandung, Bandung Jawa Barat No No YES No No No YES No 022-4231362/4239538

135 22438 Klinik Al Masoem Majalaya Jl. Raya Laswi No. 16 Warusatangkal-Majalaya, Bandung Jawa Barat No No No No No No No No 022-5951005

136 22448 Klinik Al Masoem CikalangJl. Raya Cikalang No 168 Rt.04, Rw.05, Desa Cimekar, Kecamatan Cileunyi Kabupaten

Bandung,Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No No No (022) 63722281

137 17882 Optik Internasional Buah Batu Jalan Buah Batu no. 141 , Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-7318801

138 23131 Klinik Laboratorium Klinik Pasirkali Jl. Pasarkaliki No. 225 Bandung, Bandung Jawa Barat No No YES No No No YES No (0232) 2034685

139 19317 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kurdi Jl. Moch Toha No.126, Bandung Jawa Barat No No YES No No No YES No 022-5206492

140 19319 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Ujung Berung Ruko Bumi Mas Kencana, Jl AH Nasution 928B, Bandung Jawa Barat No No YES No No No YES No 022-7837495

141 19623 Klinik Miracle Asia afrika Gedung BCA Asia afrika Bandung, Bandung Jawa Barat No No YES YES No No No No 022-4236303 / 8877688

142 20130 RS & Klinik Bina Sehat Bandung Jl. Raya Dayeuhkolot 325, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 022-5207963-65

143 17881 Optik Internasional Cicaheum Jalan A. Yani no. 830-I Cicaheum, Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-7275775

144 23089 Klinik Lab Klinik Pramita M. Toha Jl. Moch. Toha No.163, Cigereleng, Regol, Kota Bandung, Jawa Barat, Bandung Jawa Barat No No YES No No No YES No 022-5201915

145 19298 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Buah Batu Jalan Buah Batu No. 160, Bandung Jawa Barat No No YES No No No YES No 022-7310128

146 10723 Klinik Jaya Abadi Jl. Buah Batu 245, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No No No 022 7317779

147 22066 Klinik Parahita Diagnostic Center Bandung Jl. Pelajar Pejuang 45 No 93 Lingkar Selatan, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No No No 022-7313893

148 21274 Klinik Al Hikmah Jl Raya Pangalengan 412, Bandung Jawa Barat No No No No No No No No 022-5978111

149 21596 Ibu dan Anak GRHA BUNDAJL. TERUSAN JAKARTA, NO. 15 - 17, BABAKAN SURABAYA, KIARACONDONG, KOTA

BANDUNG,Bandung Jawa Barat YES YES YES No No No No No (022) 87256789

150 22875 Klinik 24 Jam Asri Cianting Jalan Raya Purwakarta Bandung, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 081807771344

151 17886 Optik Internasional Kiaracondong Kiaracondong No 246, Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-7312726

152 22703 Optik Internasional Pasar Panorama Ruko Gunung Sari No. 2 RT 02 RW 16 Jalan Pasar Panorama Lembang , Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 088210716772

153 22406 Klinik Utama Bandung Medical Centre Jl. Cijagra No 51A Kota Bandung, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No No No 022-7331598

154 19624 Klinik Ma Ageung Jl raya Pangalengan Pintu No. 563 Desa Marga Mukti Kec Pangalengan, Bandung Jawa Barat No No YES No No No No No 022-5979045

155 22548 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Ujungberung Bandung Jl. AH. Nasution No. 40, Ujungberung-Bandung, Bandung Jawa Barat No No No No No No YES No 022 - 7810672

156 23019 Klinik Utama Bandung Heart Clinic Jalan Buah Batu No 211, Bandung Jawa Barat No No YES No No No No No 022-73513518

157 23128 Klinik Laboratorium Klinik Prodia MTC Metro Indah Mall Blok B-5 Jl. Soekarno Hatta No. 590 Bandung, Bandung Jawa Barat No No YES No No No YES No (022) 7536256

158 22416 Optik OPTIK LILY KASOEM Bandung Indah Plaza 1 Bandung Indah Plaza I, lantai 1 No FF 19, Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-4203164

159 23199 Klinik Gigi Audy Dental Bandung Jalan Gatot Soebroto No 47A Bandung, Bandung Jawa Barat No No No YES YES No No No 022-87327952

160 21729 Klinik Al Masoem Bunderan Cibiru Jl. A.H. nasution No. 115, Bunderan Cibiru, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No YES No 022-7801817

161 21726 Klinik Al Masoem Ciburaleng Jl. Raya Bandung, Garut Km. 25 Ciburaleng, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No No No 022-7796611

162 22170 Optik Seis 23 Paskal Bandung Komplek Paskal Hyper Square, Jl. Pasirkaliki 25-27, Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-20567460

Page 2 of 31

SEP-02-2019

Page 3: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

163 22202 Optik Optik Tunggal Braga ( BRG ) Jl. Braga, Braga, Bandung, Kota Bandung, Jawa Barat 40111, Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 0878 2128 8114

164 22546 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Dago Unpad Bandung Jl. Ir.Juanda No. 248 Bandung, Bandung Jawa Barat No No No No No No YES No 022 - 20454198

165 22594 Klinik Kiara Husada (Padjadjaran Group) Jl. Ibrahim Adjie No. 25, Komp. Kiara Asri (Ters. Kircon) Bandung, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No YES No (022) 756 4929

166 22936 Klinik Gigi Global Estetik Festival Citylink BandungFestival Citylink Lantai Ground (UG) Blok 05. Jl. Peta No 241, Bojongloa Kaler,

Bandung Jawa Barat,Bandung Jawa Barat No No No YES YES No No No 0823-20201399

167 23091 Klinik Lab Klinik Pramita Bandung Pajajaran Jl. Pajajaran No.86, Pamoyanan, Cicendo, Kota Bandung, Jawa Barat, Bandung Jawa Barat No No YES No No No YES No 022-6021881

168 22688 Optik Internasional BTCBandung Trade Center lower ground blok D III no. 3,5,9 Jl. DR. Djundjunan Pasteur

No. 143-149 Bandun,Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-6126367

169 22708 Optik Internasional Setiabudi 2 Jalan Setiabudi no. 41 Bandung , Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 08882308089

170 23008 RS & Klinik Mata Bandung Eye Center Jl. Buah Batu No.147, Turangga, Lengkong, Kota Bandung, Bandung Jawa Barat YES No YES No No No No No 022-73514682 - 83

171 22593 Klinik Itenas (Padjadjaran Group) Jl. PHH Mustofa No. 23 Bandung, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No YES No (022) 721 4084

172 22595 Klinik Padjadjaran Rende Jl. Raya Rende Kecamatan Cikalong Wetan Kabupaten Bandung barat, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No YES No (022) 697 3027

173 23257 Klinik Laboratorium Prodia Pasirkali Jl. Pasarkaliki No. 225 Bandung, Bandung Jawa Barat No No No No No No YES No (0232) 2034685

174 23129 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Malaya Jl. Babakan No. 60 Majalaya, Bandung Jawa Barat No No YES No No No YES No (0232) 5954724

175 1691 RS & Klinik Santosa Bandung Internasional Hospital Jl. Kebonjati No. 38, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (022) 4248333

176 1954 Ibu dan Anak LIMIJATI Jl. LL. RE Martadinata No.33 - 39, Bandung Jawa Barat YES YES YES YES No No No No (022) 84469472

177 10573 Optik Seis - Bandung Indah Plaza Lantai GF # 22-23,Jl. Merdeka No. 56 Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No (022) 4203035

178 17880 Optik Internasional Setiabudi 1 Jalan Setiabudi no. 169-D, Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-2000577

179 17884 Optik Internasional Cimahi Mall Cimahi Mall GF C1 jl Ganda Wijaya No 5, Bandung Jawa Barat No No No No No YES No No 022-86615809

180 21817 Optik Seis Bandung Supermall Bandung Supermall Ground Floor No. A057, Bandung Jawa Barat No No No No No No No No 022-91091047

181 21850 Optik Tunggal Bandung Indah Plaza Jl. Merdeka No. 56, Bandung Jawa Barat No No No No No No No No 022 - 424 1650

182 22067 Klinik Parahita Diagnostic Center Kopo Jl Kopo 387, Bandung Jawa Barat No No YES YES YES No No No 022-5400815

183 22547 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Buah Batu Bandung Jl. Buah Batu No. 186 A, Kel. Cijagra, Kec. Lengkong, Bandung Jawa Barat No No No No No No YES No 022 - 7322896

184 17885 Optical Optik Internasional Festival City Link Festival City Link LG-16 Jl. Peta No 241 Bandung Jawa Barat No No No No Yes No No No

185 23287 Optical Seis Cihampelas Walk Ground Floor No.G-21&SG-16, Jl.Cihampelas No.160 Bandung Jawa Barat No No No No Yes No No No 022-2061026

186 23317 Optical Optik Tunggal Festival City Link Bandung Jl. Peta No. 241 GF No. 38 Bandung Bandung Jawa Barat No No No No Yes No No No 022-6128643

187 23253 Klinik Laboratorium Prodia Banjar Jl. Perintis Kemerdekaan No. 56, Banjar , Banjar Jawa Barat No No No No No No YES No (0265) 2732865

188 4357 RS & Klinik Mitra Idaman Banjar Jl. Sudiro W no 57,Banjar Banjar Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0265-743555

189 22082 RS & Klinik Syifa Medika Banjarbaru Jl RO Ullin No 93 Banjarbaru, Banjarbaru Kalimantan Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0511-5910889

190 22399 Klinik Tirta Medical Centre Angsana Jl. Desa Karang Indah RT 11, Angsana Tanah Bambu, Banjarbaru Kalimantan Selatan No No YES YES YES No YES No 081256188388

191 22518 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika BanjarbaruJl. A. Yani Km. 34 Rt.001 Rw. 001 Kelurahan Komet, Kec. Banjarbaru Utara, Kota

Banjarbaru,Banjarbaru Kalimantan Selatan No No No No No No YES No 0511 - 6749021

192 23132 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Banjarbaru Jl. Jend. Achmad Yani KM 34.5 Ruko No. 2 Banjarbaru , Banjarbaru Kalimantan Selatan No No YES No No No YES No 0511-5911654

193 22215 Optik Optik Tunggal Duta Mal Banjarmasin ( DMB ) Jl. A. Yani Km.2 Banjarmasin,Lt.1 Blok B-05 Banjarmasin Kalimantan Selatan No No No No No YES No No 08575 4446 555

194 106 RS & Klinik Islam Banjarmasin Jl. Letjend S. Parman ,Gg. Purnama No.1 Banjarmasin Kalimantan Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0511) 3354896

195 907 Klinik Klinik Spesialis Sari Mulia Banjarmasin Jl. P. Antasari No. 139 B,Banjarmasin Banjarmasin Kalimantan Selatan No No YES YES YES No No No (0511) 325 4341

196 10665 Optik Seis - Duta Mall Banjarmasin Lantai I Blok B I,Jl. Jend. A.Yani, KM. 2 Banjarmasin Kalimantan Selatan No No No No No YES No No (0511) 3275122

197 22762 Optik INTERNASIONAL BATU LICIN Jl. Transmigrasi (simpang 4 prajau) - Batu Licin , Banjarmasin Kalimantan Selatan No No No No No YES No No 0518-6072049

198 1429 RS & Klinik Sari Mulia Banjarmasin Jl. P. Antasari No. 139,Banjarmasin Banjarmasin Kalimantan Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0511) 325 2570

199 5024 Klinik Laboratorium Prodia Banjarmasin Jl. Achmad Yani Km 3.5 No. 131-133, Banjarmasin Kalimantan Selatan No No YES No No No YES No 0511-3273500

200 10594 RS & Klinik Bedah Banjarmasin Siaga Jl. A. Yani No. 149 KM. 3.5, Banjarmasin Kalimantan Selatan YES YES No No No No No No (0511) 325 3111

201 23010 Optik Seis Duta Mal 2 Jl. Jend. A. Yani, Km. 2, Banjarmasin 70232 , Banjarmasin Kalimantan Selatan No No No No No YES No No 0511-6779403

202 22757 Optik INTERNASIONAL BANJAR DUTA MALL BANJAR 5 DUTA MALL Lt. Ground Floor Blok H 19.Jl.Jend A.Yani KM.2 Banjarmasin , Banjarmasin Kalimantan Selatan No No No No No YES No No 0511-4364479

203 22770 Optik INTERNASIONAL KOTA BARU Jalan Veteran Nomor : 36 Kotabaru Kalimantan Selatan , Banjarmasin Kalimantan Selatan No No No No No YES No No 0518-6072049

204 22677 Klinik PHC BANJARMASIN Jalan Yos Sudarso No. 18 Telaga Biru Banjarmasin, Banjarmasin Kalimantan Selatan No No YES YES YES No No No (0511) 672635

205 22396 Klinik Tirta Medical Centre Tanjung Tabalong Jl. Ir P.H.M Noor RT 01 Ruko 5,6,7 Kab Tabalong, Banjarmasin Kalimantan Selatan No No YES YES YES No YES No 0526-2022882

206 22039 RS & Klinik Ciputra Mitra Hospital Banjarmasin Jl Jend A Yani Km 7,8 Banjarmasin, Banjarmasin Kalimantan Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0511-6743999

207 22750 Optik INTERNASIONAL BANJARMASIN 1 Jl. Pangeran Antasari Mitra Plaza Lantai No. 1A DP.4 , Banjarmasin Kalimantan Selatan No No No No No YES No No 0511-3261696

208 21862 Optik Tunggal Duta Mall Jl. A Yani KM 2 UG #B7-8, Banjarmasin Kalimantan Selatan No No No No No No No No 0511 - 4364391

209 22521 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika BanjarmasinJl. Letjend. S. Parman No. 42 Kel. Antasan Besar, Kec. Banjarmasin Tengah, Kota

Banjarmasin,Banjarmasin Kalimantan Selatan No No No No No No YES No 0511 - 3363211

210 22393 Klinik Tirta Medical Centre Banjarmasin Jl. Jend Ahmad Yani Km 5.7 No 7 RT 08 RW 01 (Samping Hotel Rattan Inn), Banjarmasin Kalimantan Selatan No No YES YES YES No YES No 082150100990

211 18028 Optical Optik Internasional Mitra Plaza Banjarmasin Jl. Pangeran Antasari mitra Plaza Lantai No.1 A DP.4 Banjarmasin Kalimantan Selatan No No No No Yes No No No

212 466 RS & Klinik Islam Fatimah Banyuwangi Jl. Jember No.25, Kabat - Banyuwangi, Banyuwangi Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0333) 421 451

213 21132 RS & Klinik Bakti Mulia Muncar Banyuwangi Jl. BRAWIJAYA NO 46-47 BANYUWANGI, Banyuwangi Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0333-590001

214 1573 RS & Klinik Al Huda Banyuwangi Jl. Diponegoro No. 65,Genteng Banyuwangi Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0333) 842033

215 1615 RS & Klinik Yasmin Banyuwangi Jl. Letkol Istiqlal No. 80-84, Banyuwangi Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0333) 424671

216 22063 Klinik Parahita Diagnostic Center Banyuwangi Jl. Basuki Rahmat No 154-156 Lateng, Banyuwangi Jawa Timur No No YES YES YES No No No 0333-410099

217 21367 RS & Klinik Bhakti Husada Krikilan Dusun Krikilan RT03 RW 03 Tegal Harjo Glenmore, Banyuwangi, Banyuwangi Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0333) 821575

218 22765 Optik INTERNASIONAL BANYUWANGI 3 Jl. Susuit Tubun No. 1 ( Depan Masjid Agung Baiturrahman ) Banyuwangi, Banyuwangi Jawa Timur No No No No No YES No No 0333-3382210

219 22303 RS & Klinik Blambangan Jl. letkol Istiqlah No. 49 Banyuwangi, Banyuwangi Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No 0333-421118

220 22758 Optik INTERNASIONAL BANYUWANGI 1 Jl.Jend A.Yani No.93B - Banyuwangi, Banyuwangi Jawa Timur No No No No No YES No No 0333-422198

221 22760 Optik INTERNASIONAL BANYUWANGI 2 Jl. PB Sudirman No. 48- Banyuwangi, Banyuwangi Jawa Timur No No No No No YES No No 0333-3382139

222 569 Klinik Umum Casa Batu Aji Komp.Batu Aji Centre B/ 3 Batu Aji, Batam Kepulauan Riau No No YES No No No No No (0778) 702 0326

223 2426 RS & Klinik Santa Elisabeth Batam Jln. Anggrek Blok II, Batam Kepulauan Riau YES YES YES YES YES No YES No (0778) 457357

224 816 Klinik 24 Jam Klinik Bersalin Budi Rosari Jl. Mahkota Simpang No. 1, Bengkong Mahkota, Batam Kepulauan Riau YES No YES YES No No No No (0778) 427854

225 10678 Optik Seis - Nagoya Hill Superblock GF Blok GR-05 No. 10, Komp. Nagoya Hill Superblock,Jl. Teuku Umar Batam Kepulauan Riau No No No No No YES No No (0778) 7493693

226 567 Klinik Umum Casa Medical Bengkong Komp. Taman Indah Sentosa Blok F/19,Sei Panas Batam Kepulauan Riau No No YES No No No No No (0778) 371 002

227 568 Klinik Umum Casa Astek Sekupang Komp.Pertokoan Cipta Puri CC/3 Tiban Selatan, Batam Kepulauan Riau No No YES No No No No No (0778) 702 0317

228 566 Klinik Umum Casa Medical Jodoh Jl. Duyung Batu Ampar (Rumah Susun Jamsostek),Batam Batam Kepulauan Riau No No YES No No No No No (0778) 431 974

229 752 RS & Klinik Awal Bros Batam Jl. Gajah Mada Kav. I, Batam Kepulauan Riau YES YES YES YES YES No YES No (0778) 431 777

230 1265 RS & Klinik Harapan Bunda Batam JL. Seraya 1, Batam Kepulauan Riau YES YES YES YES YES No YES No (0778) 458 808

231 21842 Optik Tunggal Nagoya Hill Superblok Jl. Teuku Umar,Batam, Batam Kepulauan Riau No No No No No No No No 0778 - 7493 772

232 22776 Optik INTERNASIONAL BATAM 6 TOP 100 Mall TOP100 Lt.LG A No.05 Batu Aji, Batam Kepulauan Riau No No No No No YES No No 0778-7492032

233 15670 RS & Klinik Graha Hermine Komp. Ruko Asih Raya No. 7-15 Batu Aji, Batam, Batam Kepulauan Riau YES YES YES YES YES No YES No 0778 - 363318

234 23062 Klinik Jaya SehatKomplek Naga Sakti, Jl. Raden Patah No.6, Lubuk Baja Kota, Lubuk Baja, Kota Batam,

Kepulauan Riau,Batam Kepulauan Riau No No YES YES YES No No No 0778-428042

235 21856 Optik Tunggal batam nagoya hill super Jl. Mall nagoya hill loading dock LG W11-Batam, Batam Kepulauan Riau No No No No No No No No 0778-7493 772

236 22768 Optik INTERNASIONAL BATAM 5 BCS BCS Mall LT.2 Blok E-10 no : 2-3 Baloi.Batam, Batam Kepulauan Riau No No No No No YES No No 0778-7435627

237 22783 Optik INTERNASIONAL TJ BALAI KARIMUN Jl. A. Yani Komp. Telaga Mas Blok A No. 1 Kolong, Batam Kepulauan Riau No No No No No YES No No 0777-326933

238 23219 Optik Seis Grand BatamJl. Pembangunan, Kelurahan Batu Selecin, Kecamatan Lubuk Baja, Kota Batam 29432

,Batam Kepulauan Riau No No No No No YES No No 0778-4888985

239 22404 Klinik Anambas Sehat Mandiri Payalaman Jl Payalaman Bandara Km 1 Kec Palmatak, Batam Kepulauan Riau No No YES YES YES No No No 08122516919

240 22948 Klinik Nira Medika Batam Jln Brigjen Katamso, Komplek Ruko Prana Jaya No 7-9 Kel Kibing, Kec Batu Aji Batam, Batam Kepulauan Riau No No YES YES YES No No No 0778-3850861

241 22761 Optik INTERNASIONAL BATAM 4 DC DIAMOND CITY MALL Lt. ground floor blok GF No. 58 .Jl.Duyung,Lubuk Baja-Batam, Batam Kepulauan Riau No No No No No No No No 0778-400025

242 22405 Klinik Anambas Sehat Mandiri Tarempa Jl A Yani Darat Desa Tarempa Barat Kec Siantaan, Batam Kepulauan Riau No No YES YES YES No No No 08122516919

Page 3 of 31

SEP-02-2019

Page 4: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

243 22520 Laboratorium KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA NAGOYA BATAMJl. Imam Bonjol, Kampung Utama Batam (Lantai 2 Gedung Apotek Kimia Farma 59

Nagoya Batam),Batam Kepulauan Riau No No No No No No YES No 0778 - 453602

244 9342 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Batam Jl Engku Putri, Kompleks Mahkota Raya Blok E No 12A-12B, Batam Kepulauan Riau No No YES No No No YES No (0778) 7495735/33

245 10676 Optik Seis - Center Point Nagoya Lantai Dasar No. 112&135,Komp. Pusat Perbelanjaan Centre Point Batam Kepulauan Riau No No No No No YES No No (0778) 451491

246 22940 Klinik 24 Jam Utama Panacea Batam Komplek Ruko Tiban Bukit Asri Blok A No 1-4 Kel Tiban Baru Kec Sekupang Batam, Batam Kepulauan Riau YES YES YES YES YES No YES No 0778-8013000

247 23295 Optical Seis Mega Mall Batam Centre Ground Floor No.G275-276, Jl.Engku Putri Batam Batam Kepulauan Riau No No No No Yes No No No 0778-473529

248 22245 Optik Optik Tunggal Mega Mal Batam-Centre ( MMB ) Jl. Engku Putri,Lt. UG / 122 Batam Riau No No No No No YES No No 087888 080856

249 22247 Optik Optik Tunggal Nagoya Hill Superblok ( NHB ) Jl. Teuku Umar,Batam,LG W No.11 Batam Riau No No No No No YES No No 0816 3616090

250 17935 Optical Optik Internasional Batu plaza Batu plaza Jalan Diponegoro Batu Malang Batu Jawa Timur No No No No Yes No No No

251 22692 Optik Internasional Bau Bau Jl. Yos Sudarso No. 30 Bau Bau, Bau-Bau Sulawesi Tenggara No No No No No No No No 0402-2825739

252 21584 RS & Klinik Siloam Hospitals Buton Jl. Sultan Hasanudin No 58 Kota Bau bau Sulawesi Tenggara, Bau-Bau Sulawesi Tenggara YES YES YES YES YES No YES No 0402-2825555

253 22221 Optik Optik Tunggal Grand Bekasi , Mal ( BKS ) Jl. Jend. Sudirman,Lt. Dasar /23 Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 0815 18847 81

254 17 RS & Klinik Bhakti Kartini Bekasi Jl. RA. Kartini No.1 Margahayu, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 880 1954

255 32 RS & Klinik Mitra Keluarga Bekasi Barat Jl. Jend Ahmad Yani, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 885 3333

256 18 RS & Klinik Mekar Sari Jl. Mekar Sari No.1, Bekasi Jawa Barat YES No YES YES No No No No (021) 8806741

257 12 RS & Klinik Hermina Bekasi Jl. Kemakmuran No 39,Margajaya Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 884 2121

258 498 Klinik 24 Jam Citra Medika I Pekayon Jl. Pekayon Raya No. 6, Bekasi Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 8240 6922

259 683 Klinik In House Clinic Showpla Adhitama Medika Taman Narogong Indah,Jl. Narogong Elok XVII Blok D. 46 No. 6 Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 8241 6557

260 174 Klinik Yayasan Karya Medika III Jl. Perjuangan No.30,Teluk Buyung Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 885 1152

261 633 RS & Klinik Mitra Keluarga Bekasi Timur Jl. Pengasinan Margahayu, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 881 7777

262 885 Klinik 24 Jam Graha Bina Husada Jl. Industri Selatan No. 1A Blok NN 3A,Kawasan Industri Jababeka II Bekasi Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 8983 6243

263 965 RS & Klinik Anna Pekayon Bekasi Jl. Pekayon Raya No. 36, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 8243 2211

264 1848 RS & Klinik Citra Harapan Jl. Raya Harapan Indah Kaw. Sentra Niaga No. 3-5,Harapan Indah, Medan Satria Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 88870606/909

265 175 RS & Klinik Karya Medika Bantar Gebang Jl. Narogong Km 11 Pangkalan 1A Bantar Gebang Bekasi,Bantar Gebang Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 825 4629-30

266 1484 Klinik 24 Jam Mulya Medika II Perum Gramapuri Blok D1 No. 5,Cibitung Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 88362481

267 462 Klinik Trisa Tambun Selatan Jl. Setiadarma II No.8, Tambun Selatan ,Tambun Selatan Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No (021)8836 8863

268 172 Klinik Yayasan Karya Medika I Jl. Ir. H. Juanda No.38C, Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 880 1293

269 173 Ibu dan Anak Karya Medika II Jl. Hasanuddin No.63,Tambun Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 8832 4366

270 1082 RS & Klinik Siloam Sentosa Bekasi Jl. Pahlawan No. 60 Duren Jaya Bekasi Timur,Duren Jaya Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 880 6140

271 1328 RS & Klinik Budi Lestari Jl. KH Noer Ali No.2,Depan Perumnas II Bekasi Jawa Barat YES No YES YES No No No No (021) 8842336

272 1498 RS & Klinik Rawa Lumbu Jl. Dasa Darma No. 20-23,Rawa Lumbu, Bekasi Selatan Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 82422511

273 2307 RS & Klinik Siloam Bekasi Sepanjang Jaya (ex Hosana Medika Bek Jl. Pramuka No. 12 RT 004/002,Kel Sepanjang Jaya, Kec Rawa Lumbu Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 8221570

274 1850 Klinik 24 Jam RB Angelika Medika Perumahan Pondok Tanah Mas Jl.Bosih Raya Blok E-15 No.12-13 Cibitung, Bekasi Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 88330750

275 4995 Klinik Rizki Taman Sentosa Cikarang Bekasi Ruko Taman Sentosa Blok M 10/ 1 Perumahan Taman Sentosa Cikarang,Cikarang Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-89920643

276 2192 Klinik Setia Mekar JL. Nusantara Raya No. 23 - 24,Prumnas II Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 8811266

277 2439 Klinik 24 Jam Guci Medika Rawa Lumbu Jl. Pramuka No. 79,Rawa Lumbu Bekasi Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 82433158

278 2715 Klinik Mulia Medika (Yakesti Group) Jl. Raya Kaliabang Tengah No. 1A, Bekasi Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 88987741

279 15 RS & Klinik Annisa Bekasi Jl. Cikarang Baru No.31,Lemah Abang Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 890 4503

280 1796 Klinik 24 Jam Harapan Sehat IIIRuko Green Emerald Blok R No 9 & Blok R No 10, Jalan Telaga Asih Wanajaya

Cibitung,CibitungBekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 88336674

281 2093 Klinik 24 Jam Niza Asyifa' Bersama 2 Perumahan Villa Mutiara Jaya Blok M-85/9,Cibitung Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 68700672

282 2096 Klinik 24 Jam Citra Sehat Tambun Perumahan Citra Villa Blok A-1/26,Tambun Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 88370203

283 9417 Klinik Dr NancyBekasi Timur Regency Blok L1 No. 1, Burangkeng, Setu, Cimuning, Mustikajaya, Kota

Bks, Jawa Barat,Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-82618056

284 328 RS & Klinik Ananda Bekasi Jl. Sultan Agung No.173, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 885 4338

285 530 Ibu dan Anak Jatimulya Medical Centre Jl. Jatimulya Raya No.14, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 8203 785

286 10505 RS & Klinik As - Shofwan Jalan Raya Karawang Bekasi KM 30 Desa Bojongsari Kec Kedungwaringin, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-89141794

287 2673 Klinik Harapan Baru Jl. Raya Harapan Baru Barat BA I/51 A,Perum Harapan Baru I Bekasi Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 8862936

288 12252 Klinik 24 Jam KLINIK & RB AFINAJalan Raya Imam Bonjol-Ruko Telaga Mas No 10-11 Depan Pintu Gerbang Perumahan

Telaga Sakina,Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-89109545

289 1291 RS & Klinik Graha Juanda Jl. Ir. H. Juanda No. 326, Bekasi Jawa Barat YES No YES YES No No No No (021) 8811832/8821004

290 6661 RS & Klinik Cikarang Medika Jl. KH. Fudholi No. 78 Cikarang Utara,Cikarang Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-8902210

291 5645 Klinik RB Permata Bunda Setu Perum Graha Mustika Media Blok A2/15 Kec. Setu - Bekasi, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-8261 1729

292 1407 Klinik Klinik Prima Husada Tambun Jl. Sultan Hasanudin No. 175 ,Tambun Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 880 3966

293 12909 Ibu dan Anak Anna Medika Jl. Raya Perjuangan No. 45,Harapan Baru Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 88882211

294 16047 Klinik 24 Jam Peduli Sehat Jl Raya Pilar Sukatani Kp Sukamantri No 62, Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES No YES No No No No No 021-8903208

295 17505 RS & Klinik Tiara Bekasi Jl. Raya Babelan No.63, Kebalen, Babelan, Bekasi, Jawa Barat, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-89131111

296 7256 Ibu dan Anak Masmitra Jatimakmur Jl. Kelurahan Jatimakmur No. 40 Pondok Gede, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-84971766

297 12261 RS & Klinik MULTAZAM MEDIKA Jl Raya Perumahan Jatimulya No 1 Tambun Selatan, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-8220278

298 12390 RS Bersalin Gizar BekasiJl Raya Cibarusah Villa Mutiara Cikarang 1 Blok Pasadena RA 3.5.6 Kel. Ciantra

Cikarang Selatan,Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES YES YES No 021-89677239

299 19598 RS & Klinik Cibitung Medika Jl. Raya H Bosih No 117 Cibitung Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-88323444

300 18972 Klinik Viva Medika Tambun Jl Sultan Hasanudin, rUko Tambun City Blok RB No 16, Tambun , Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No YES No 08888553853

301 20216 Klinik Medika Asyifa Bekasi Jl. Raya Jatiluhur Pedurenan No. 5,RT.004/05, Jatiluhur, Jatiasih Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No YES No 021-29068042

302 20436 Klinik 24 Jam Harapan Sehat Seri Jalan Raya Tembelang Kp Ranji RT 013/011 Cibitung-Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES No YES YES YES No No No 021-89170168

303 19595 Klinik 24 Jam Permata Bunda Wanasari Jl.Bosih Raya, Wanasari,Cibitung -Bekasi, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No YES No 021-88373158

304 19604 RS & Klinik Harapan Mulia Bekasi Jl. Raya Cibarusah No. 5 Kebon Kopi, Cibarusah Jaya, Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-89952340

305 21201 Klinik 24 Jam Utama Ridho Jl. Bosih Raya No.18, Wanasari, Cibitung, Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-88366390

306 20813 RS & Klinik RS Medirossa 2 Cibarusah Jl. Raya Cibarusah No 5 Desa Sindangmulya, Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-89955555

307 1331 Klinik 24 Jam Pondok Gede Agung Jl. Raya Hankam No. 58 C-D,Pondok Gede Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 32734219

308 22452 Klinik 24 Jam Husada Farma Jl. Sultan Hasanudin No 72 Tambun, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 8804337

309 22569 RS & Klinik Omni Hospital Pekayon Bekasi Jalan Pulo Ribung Kelurahan Pekayon Jaya Bekasi Selatan Kota Bekasi Jawa Barat, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-29779999

310 179 Klinik Fajar Medika Ruko MM2100, Depan Makro,Cibitung Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 898 1162

311 7018 Klinik 24 Jam Annisa IVJln. Raya Cibarusah Raya No. 63,Kp. Pasir Randu RT. 011/006, Desa Sukasari,

SergangbaruBekasi Jawa Barat No YES YES No No No No No (021) 8995 4434

312 22311 Klinik Gigi Gigi Senyum Ceria Mall Metropolitan (MM) Bekasi Mall Metropolitan (MM) Bekasi Lantai 3 No 26, Bekasi Jawa Barat No No No YES YES No No No 021-8866911

313 741 RS Bersalin Taman Harapan Baru Jl. Taman Harapan Baru Raya R-1 No.20,Kel. Pejuang, Kec. Medan Satria Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 8887 1202

314 1039 Ibu dan Anak Bella Bekasi Jl. Ir H Juanda No 141, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 880 1775

315 1348 Klinik 24 Jam Mulya Medika Bekasi Timur Jl. Raya Jati Mulya ,Bekasi Timur Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 820 3272

316 2094 Klinik 24 Jam Nugraha 1 Perumahan Telaga Murni Blok C9/19,Cibitung Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 89106448

317 22539 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika CibuburJl. Alternatif Cibubur, Ruko City Walk III Citra Gran, Jatikarya, Kec. Jatisampurna,

Jatikarya, Beka,Bekasi Jawa Barat No No No No No No YES No 021 - 21384813

318 386 Klinik 24 Jam Sehat Sejahtera Jl. Raya Nusantara No. 2 ,Perumnas III Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 883 49427

319 22440 Klinik Yuliarpan Medika Jl Raya Setu KM3 Cibuntu, Cibitung Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 082233891234

320 1794 Klinik 24 Jam Harapan Sehat I Jl. Teuku Umar No. 33,Cibitung Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 88336674

321 1481 RS & Klinik Kartika Husada Bekasi Jl. Raya Mangun jaya,Kp. Rukem Tambun Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 88327281

322 1597 RS & Klinik Jati Sampurna Jl. Studio ANTV,Jati sampurna Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 8451457

Page 4 of 31

SEP-02-2019

Page 5: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

323 1742 RS & Klinik Juwita Jl. M. Hasibuan No. 78, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES YES YES No (021) 8829590

324 10565 Optik Seis - Mal Metropolitan Lantai I No.35,Jl. KH. Nor Alie Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No (021) 8848577

325 23060 Klinik 24 Jam Wibawa Mukti Jl. Wibawa Mukti II No. 26 Kav. No.6 Jatiasih, Bekasi, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-29085520

326 1241 Klinik Melviana Bekasi Jl. Saparua Raya No.239,Perumnas III Bekasi Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 880 7610

327 10697 RS & Klinik Hermina Grand Wisata-Tambun,Bekasi Jl. Festival Boulevard Blok J AI No. 1,Lambang Sari Tambun Selatan Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 826 51212

328 10857 RS & Klinik Delima Asih Sisma Medika Jl. Wirasaba No.45, Johar, Karawang, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0267) 403073

329 2711 Klinik Yakesti Bekasi (Yakesti Group) Jl. Raya Narogong Km 7/ 45,Bojong Menteng Bekasi Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 8253516

330 2712 Klinik dr Bambang Daryanto Yakesti Group Jl. Irigasi Prima Raya C 8/ 1,Bekasi Jaya Bekasi Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 8805372

331 1810 RS & Klinik Permata Bunda CibitungJl. Gramapuri I Blok CI No. 8-10 Perumahan Gramapuri, Taman sari, Wanasari

Cibitung,Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES No No No No (021) 88328001

332 2095 Klinik 24 Jam Nugraha 2 Jl. Raya Taman Aster,Cibitung Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 88339192

333 3154 Klinik 24 Jam Asri Nugraha JL. Raya Taman Wisma Asri Blok R No.02,Teluk Pucung Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 8848 120

334 5893 RS & Klinik Awal Bros Bekasi Barat Jl. KH. Noer Ali Kav. 17-18,Kalimalang Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 886 8888

335 6035 Klinik Laboratorium Prodia Bekasi Jl KH Noer Ali No 90 Kalimalang-Bekasi Selatan, Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No 021-8840480

336 2343 RS Bersalin Sayang Bunda Pondok Ungu Permai Sektor V Blok A1 No. 3-5, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 88983843

337 15933 Ibu dan Anak Kartika Husada Setu Jl.Raya Setu Burangkeng RT.01/06,Setu Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 89906091

338 1680 RS & Klinik St. Elisabeth Bekasi Jl. Raya Narogong No. 202, Kemang Pratama Bojong Rawalumbu, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 82430101

339 2308 Klinik Kasih Anugerah Serang Baru Jl. Raya Serang Cibarusah Kp. Bumi Sari RT. 07/04,Desa Sukaragam, Kec Serang Baru Bekasi Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 89952612

340 7735 RS & Klinik Permata Bekasi Jl. Legenda Raya No. 9 Mustika Jaya , Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 8254748

341 22246 Optik Optik Tunggal Metropolitan II Bekasi ( M2B ) Jl. K.H Noer Alie Bekasi,Lt.1 No. 106 – 107Jl. K.H Noer Alie Bekasi,Lt.1 No. 106 – 107 Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 0857 100 40054

342 14779 RS & Klinik Hermina Galaxy Jl. Gardenia Raya Blok BA. I No. 11,Grand Galaxy City Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No(021) 822 2525 /

081218169811_adm RI

343 22180 RS & Klinik Siloam Bekasi Timur Jl Chairil Anwar No 27 Margahayu-Bekasi Timur, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-80611900

344 19977 Optik Seis Bintaro Jaya Xchange MallGround Floor No. 51, Jl. Boulevard Bintaro Jaya, Sektor 7 Blok B7/C2 No. 1 Tangerang

selatan,Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 021-29864909

345 18975 Klinik Viva Medika Bekasi Jl. Cut Mutiah Blok D No 9A Kel Margahayu Kec Bekasi Timur , Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No YES No (021) 88348228

346 19283 Optik Optik Seis Summarecon Mall Bekasi Ground Floor no 122 Jl Boulevard Akhmad Yani BlokM, Bekasi., Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 021-29572599

347 15934 RS & Klinik Kartika Husada Jati Asih Jl Swatantra No 72 Jati Asih - Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES No No No No No (021) 82435585

348 22344 Klinik 24 Jam PUTRA MEDIKA 3 Perumahan Kota, Serang Baru, Serang, Cikarang Sel., Bekasi, Jawa Barat 17330, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 22154077 / 89950333

349 15775 RS & Klinik Mitra Keluarga Cibubur Jl Alternatif Transyogi Cibubur, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021 - 84311777

350 22421 Optik OPTIK LILY KASOEM Mall Metropolitan Mal Metropolitan, Lt 1 No. 87-88 , Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 021-8848571

351 23026 Klinik DK BEKASI Ruko Jl KH Noer Ali Ruko Bumi Satria Kencana Blok C-4 Kayuringin Bekasi Selatan, Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No 021-8846704

352 10566 Optik Seis - Bekasi Square Ground Floor No. 187-188,Jl. Ahmad Yani Kav. 1 Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No (021) 82431483

353 22061 Klinik Parahita Diagnostic Center Bekasi Jl M Hasibuan Ruko Sun City Blok A No 35-36, Bekasi Selatan, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-88869002

354 22119 Klinik Jakarta Eye Center Cibubur Jl Raya Alternatif Cibubur No 1, Bekasi Jawa Barat No No YES No No No YES No 021-29221000

355 21683 Klinik 24 Jam Harapan Sehat Cahaya Medika Kp Rawa Julang RT 02 RW 01 Desa Ganda Mekar, Bekasi Jawa Barat YES No YES YES YES No No No 021-89984009

356 20828 Ibu dan Anak Karunia Kasih Pondok Gede Jl. Raya Jatiwaringin No. 133,Pondok Gede Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-8461970

357 21251 Klinik 24 Jam VNV Mediesteti Klinik Jl Warung Buah No 60 B Jati Asih Bekasi, Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No 021-82415167

358 22459 Klinik Mutiara Husada Perumahan Puri Mutiara Indah rt.003/007 Desa Karangraharja, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 081389922510

359 22949 Optik Seis Grand Galaxy Park Jl Grand Galaxy Boulevard No. 1 , Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 021-82748897

360 22324 Optik Seis Lagoon Avenue Jl KH Noer Ali No 3A, Kalimalang Bekasi, Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 021-35761178

361 19603 Klinik 24 Jam RB Permata Bunda Wanajaya Jl. Raya Desa Wanajaya 01 / 04 Desa Wanajaya Cibitung - Bekasi, Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No 021- 8832 3062

362 22873 Klinik 24 Jam RB Permata Bunda Griya Asri 2 Jl. Perum. Bekasi Griya Asri 2 Blok A 04 No. 1&2 Sumber Jaya Tambun Selatan, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021)89523740

363 22077 RS & Klinik Permata Keluarga Jababeka Jl.Dr.Cipto mangunkusumo blok A/A1,medical city Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-29083399

364 23022 Klinik 24 Jam Klinik Pratama & Rawat Inap Putra Medika 1JL. Raya Cibarusah, Perumahan Villa Mutiara Cikarang Selatan, Sukaresmi, Bekasi

(sebrang PDAM),Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-89677215

365 23025 Klinik 24 Jam PUTRA MEDIKA 4 Jl. Raya Sukamahi, Tembong Gunung, Sukamahi, Cikarang Pusat, Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-22158727

366 21777 Klinik 24 Jam Harapan Sehat Mega Regency Jl Raya Mega Regency Perum Mega Regency,Blok I No. 3, Serang Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-29370936

367 23148 Optik Mikeda Bantar Gebang Jl. Raya Narogong Ruko Bantar Grbang Blok A no. 3, Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 0877-7575-6638

368 23192 Klinik Siloam Clinic Jati SampurnaJL. RAYA HANKAM KAVLING NO. 2 RT.006 RW.005 KEL. JATIRANGGON KEC.

JATISAMPURNA KOTA BEKASI,Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No YES No 0263 - 2913200

369 22310 Klinik Gigi Gigi Senyum Ceria Mall Revo Town Mall Revo Town Lantai LG Bekasi, Bekasi Jawa Barat No No No YES YES No No No 021-82430004

370 22299 Klinik Lianco Medical Center Jalan Cut Mutia No 99E (Graha Lianco) Bekasi Timur, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-88347695

371 22647 Klinik 24 Jam RB Permata Bunda Graha Mustika Jl Perum Bekasi Griya Asri 2 Blok A 04 No 1&2 Sumber Jaya Tambun Selatan, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-89523740

372 22648 Klinik Pratama Dharma Medika Jalan Pemuda No 33 Kranji, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-8855173

373 22666 Klinik 24 Jam Amanah Bunda Medika Cibitung Jl. Teuku Umar Km 46 Cibitung, Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 0857181117777

374 22441 RS & Klinik Mustika Medika Jl Kelapa Dua No 110 Kel Padurenan Kec Mustikajaya Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 085692747729

375 22371 RS & Klinik AWAL BROS BEKASI TIMUR JL. HM Joyomartono Rt.003/021 Margahayu Bekasi Timur, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-826799999

376 22687 Optik INTERNASIONAL BEKASI 1 (MEGA MALL) Mega Bekasi Hypermall Lt. 1 No. 12A Jl. Jend A Yani No. 1 Bekasi , Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 88962586

377 22884 Klinik AMELIA BEKASIKOMPLEK RUKO ROXY BLOK D10 NO.1 VILA MUTIARA GADING 2 KARANG SATRIA

BEKASI,Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-88376985

378 22453 Klinik Sukaraya Medika Perum Sukaraya Indah Blok E14 No 05 Karang Bahagia, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-29094740

379 22885 RS & Klinik Satria Medika JL. RAYA BANTAR GEBANG - SETU NO.119, PADURENAN, MUSTIKAJAYA, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-22105678

380 22658 Klinik 24 Jam MH. Thamrin Bekasi Jl. H.M.Joyo Martono No 38, Bulak Kapal Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-8814262

381 22512 Klinik Farmatama Bekasi Jl. Gurame Raya Pertokoan Kav 29, Bekasi Jawa Barat No No YES YES No No No No 021-88968419

382 23048 Klinik Siloam Clinic Chandra Sentosa Jl. Pahlawan Raya RT 002 RW 001, Kelurahan Aren Jaya, Bekasi Timur, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-22120379

383 22296 Klinik 24 Jam Berkah & RB Berkah Jl Jend Urip Sumoharjo No 10 Lemahabng Rt 01/04 Des Waluya, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-22182360

384 22922 Klinik Gigi Ocean Dental Bekasi Ruko Asia Tropis AT 17 No 7 Harapan Indah Bekasi, Bekasi Jawa Barat No No No YES YES No No No 021-29475989

385 22945 Klinik Family Care Perum Harapan Indah Blok Ps No 4 Jl Anggrek 16 Pejuang Medan Satria, Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No 021-88989639

386 23166 Optik Mikeda Jati Asih Jl Raya Jati Asih Ruko No 3, Simpang Tiga, Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 087880006138

387 23251 Klinik Laboratorium Prodia Summarecon Bekasi Rukan Sinpasa Blok A 20 Jl. Boulevard Selatan Summarecon Bekasi, Bekasi Jawa Barat No No No No No No YES No (021) 29572222

388 23158 Optik Mikeda Bekasi Jl Ir H Juanda Ruko No 89-90, Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 085921116138

389 23169 RS & Klinik Cenka Bekasi Jl. Raya Pilar – Sukatani (warung pojok) 005/006 Sukaraya – Karangbahagia - Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 89121188

390 23123 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Harapan Indah Ruko Sentra Niaga, Boulevard Hijau Blok C5/41 Harapan Indah Bekasi, Bekasi Jawa Barat No No YES No No No YES No (021) 29465476

391 23150 Optik Mikeda Tambun Jl. Raya Sultan Hasanudin No. 27, Bekasi ( depan Pasar Tambun ), Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 0817-1717-8538

392 23156 Optik Mikeda CibuburRuko Kranggan Permai, No. 12, Jl. Alternatif Cibubur No.RT.17, Jatikarya, ( sebelah

Plaza Cibubur ),Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 0817-1717-8038

393 22646 Klinik Batara Bekasi Utara Jl KH Noer Alie Kp Irian No 10 Teluk Pucung Bekasi Utara, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No YES No 021-89133229

394 23049 Klinik Siloam Clinic JatimakmurRuko Jatimakmur Residence Blok A No 06 RT 02 Rw 20, Kel Jatimakmur, Kec Pondok

Gede,Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-85510351

395 23191 Klinik Siloam Clinic Grand GalaxyJl. BOULEVARD RAYA GRAND GALAXY CITY BLOK RGB NO. 17, JAKA SETIA, BEKASI

SELATAN, JAWA BARAT,Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-55665809

396 23227 RS & Klinik Helsa Jatirahayu JL. RAYA HANKAM NO. 17 PONDOK GEDE, KOTA BEKASI, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-8462565 / 8462566

397 472 Klinik 24 Jam Niza Asyifa' Bersama 1 Perumahan Telaga Harapan Blok E1/1,Cibitung Bekasi Jawa Barat No No YES No No No No No (021)891 09638

398 7158 Optik Internasional Bekasi Mega Bekasi Hyper Mall L1,Jl. Jend A Yani Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 021-88962586

399 17589 RS & Klinik Taman Harapan Baru Kaliabang JL. Kaliabang Tengah RT.004/ RW 23 Bekasi Barat, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-88981055

400 22308 Klinik Gigi Gigi Senyum Ceria Grand Wisata Bekasi Ruko Boulevard Blok AA 9 No 25 Grand Wisata Bekasi, Bekasi Jawa Barat No No No YES YES No No No 021-82608774

401 22333 Klinik Gigi AUDY Dental Bekasi Ruko Grand Galaxy City Blok Rgg No.26, Bekasi Jawa Barat No No No YES YES No No No (021) 82733123

402 22410 Ibu dan Anak Cahaya Medika BekasiJl. Raya Jejalen Jaya No. 47 Kampung Kebon Tambun Utara Kabupaten Bekasi - Jawa

Barat,Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021 - 22137302

403 22449 Klinik 24 Jam Amanah Bunda Medika Kampung Pulo Semut RT 001/06 Desa Sukalaksana Kec Sukakarya Kab Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 081295951892

Page 5 of 31

SEP-02-2019

Page 6: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

404 22592 Klinik Sierra Mitra Jl KH. M Tabrani Blok 1 No 1A-1B, Margamulya, Bekasi Utara, Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No YES No 021-8868129

405 23023 Klinik Putra Medika 2Jl. Raya Cikarang - Cibarusah No.92, Cikarang Selatan (Depan gerbang Utama Perum

Villa Mutiara),Bekasi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-89910056

406 23024 Ibu dan Anak Nurul Annisa Jl Raya Cikarang Cibarusah, Sukaresmi Cikarang Selatan Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-8974854

407 23144 Optik Mikeda Harapan Indah Ruko Asia Tropis Blok AT -16 Harapan Indah, Bekasi, Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 021-4896077

408 23145 Optik Mikeda GalaxyRuko Taman Galaxy Indah Blok G No 7, Jl. Taman Galaxy Bar., Jaka Setia, Bekasi Sel.,

Kota Bks,Bekasi Jawa Barat No No No No No YES No No 0878-8000-9638

409 23224 RS & Klinik Tarumajaya Bekasi Jalan Raya Tarumajaya No 1B Pantai Makmur Tarumajaya Bekasi, Bekasi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-88992337

410 23261 Klinik Gigi Happy Dental Clinic Ciputra Cibubur Jalan Alternatif Cibubur, Jatikarya, Kec Jati Sampurna, Kota Bekasi, Bekasi Jawa Barat No No No YES YES No No No 021-29376835

411 23288 Optical Seis Grand Metropolitan Upper Ground No.11b, Jl.K.H Noer Ali Bekasi Bekasi Jawa Barat No No No No Yes No No No 021-29579867

412 18881 Hospital & Clinic RSU PUSPA HUSADA Jl. Raya Pondok Timur Km.1 Bekasi Timur Bekasi Jawa Barat Yes Yes Yes Yes No Yes Yes Yes 021-82618978

413 23307 Hospital & Clinic RS Cikunir Jl. Raya Cikunir Gang H. Napiah No. 8 Jakamulya, Bekasi Selatan Jawa Barat 17146 Bekasi Jawa Barat Yes Yes Yes Yes No Yes No No (021) 82437322 / 82437323

414 23231 Optik President Bengkalis Jl. Syahbandar No. 7, Bengkalis Riau No No No No No YES No No (0766) 22988

415 1612 RS & Klinik Rafflesia Bengkulu Jl. Mahoni No. 10, Bengkulu Bengkulu YES YES YES YES YES No No No (0736) 21710

416 22522 Laboratorium KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA BENGKULU Jl. S. Parman No. 113, Padang Jati, Bengkulu, Bengkulu Bengkulu No No No No No No YES No 0736 - 347970

417 22808 Optik INTERNSIONAL BENGKULU 1 Mega Mall Bengkulu Lt.Dasar No.D06JL.K.Z.Abidin II Pasar Minggu Bengkulu, Bengkulu Bengkulu No No No No No YES No No 0736-343118

418 22812 Optik INTERNASIONAL BENGKULU 2 Jl.MT.Haryono No.17 - Simpang Masjid Jamik Tengah Padang - Kota Bengkulu, Bengkulu Bengkulu No No No No No YES No No 0736-346990

419 22816 Optik INTERNASIONAL BENGKULU 3 Jl. Suprapto No. 142 (Simpang Lima) Bengkulu, Bengkulu Bengkulu No No No No No YES No No 0736-7324772

420 17796 RS & Klinik Efarina Etaham Berastagi Jalan Jamin Ginting No 1 Desa Raya Berastagi Kabupaten Karo, Berastagi Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (0628) 323717,323716

421 22395 Klinik Tirta Medical Centre Berau Jl Pulo Semama No 789 RT 08, Tanjung Redep Berau, Berau Kalimantan Timur No No YES YES YES No YES No 0554-22010

422 22818 Optik INTERNASIONAL BERAU Tanjung Redep Jl. AKB Sanita 1 No. 679 Rt.20 Tanjung Redep, Berau Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0554-23597

423 17948 Optik Internasional Biak JL. IMAM BONJOL NO. 29 (SAMPING RM JATIM), Biak Papua (Irian Jaya) No No No No No YES No No 0981-25621

424 17917 Optik Internasional Bima Jl . A. Yani No. 14 B , Bima Nusa Tenggara Barat No No No No No YES No No 0374-42708

425 23137 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Bima Jl.Sukarno Hatta No.39D, Bima, Nusa Tenggara Barat , Bima Nusa Tenggara Barat No No YES No No No YES No (0374)646910

426 8148 RS & Klinik Artha Medika Binjai Jl. Samanhudi No. 22, Binjai Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 8828167

427 15079 RS & Klinik Latersia Binjai Jl. Soekarno Hatta KM. 18,No. 451 Binjai Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 8829788

428 19269 Klinik Laboratorium klinik Prodia Binjai Jl. sudirman No.25 Binjai, Binjai Sumatera Utara No No YES No No No YES No 061-8828269

429 21540 RS & Klinik Sylvani Binjai Jl.Perintis Kemerdekaan no.21, Binjai Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 061-80045925

430 1430 RS & Klinik AL BITUNG Jl. Yos Sudarso No. 26 ,Bitung Bitung Sulawesi Utara YES YES YES YES YES No No No (0438) 21264

431 1440 RS & Klinik Bitung Jl. Manembo-nembo,Bitung Bitung Sulawesi Utara YES No YES No No No No No (0438) 38066

432 17819 RS & Klinik Budi Mulia Bitung Jl. Sam Ratulangi X/9A Bitung 95511, Bitung Sulawesi Utara No No No No No No No No (0438)21442

433 2281 RS & Klinik Katolik Budi Rahayu Jl. Ahmad Yani No 18 Blitar, Blitar Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0342) 801066

434 12610 RS & Klinik Aminah Blitar Jl. Veteran No. 39, Blitar Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0342-816304

435 22482 RS & Klinik Aulia Blitar Jl. Raya Utara No.03 Kec.Sutojayan Kab.Blitar, Blitar Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0342-444168

436 23136 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Blitar Jl Mawar No.82 Sukorejo, Blitar , Blitar Jawa Timur No No YES No No No YES No 0342-803179

437 22384 Ibu dan Anak Tanjungsari Blitar Jalan Mahakam no 147 – 149 Kota Blitar, Blitar Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0342) 4559 741

438 22738 Optik Internasional Wlingi Blitar Jalan PB Sudirman No. 1c Wlingi- Blitar Jl.PB Sudirman No.1 C Wlingi Blitar, Blitar Jawa Timur No No No No No YES No No 0342-5691170

439 22572 RS & Klinik Medika Utama Jalan Kusuma Bangsa No 1 Kanigoro Kab Blitar Jawa Timur, Blitar Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0342-442555

440 22201 Optik Optik Tunggal Botani Square Bogor ( BSB ) Jl. Raya Padjajaran, Bogor,GF 22 / 23 Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No 021 - 943 23182

441 22228 Optik Optik Tunggal Lippo Plaza Ekalokasari ( PEB ) Jl. Siliwangi No. 123,GF – 12 Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No

442 22208 Optik Optik Tunggal Cinere Bellevue Mall Jl. Cinere Raya Kel. Pangkalan Jati, Kec.Cinere Depok.16513,GF – I – 1 Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No 0818 08809949

443 327 RS & Klinik Mary Cileungsi Hijau Jl. Ry Narogong Km. 21,Cileungsi Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 8249 2222

444 455 RS & Klinik MH Thamrin Cileungsi Jl. Raya Narogong KM.16 Limus Nunggal,Cileungsi Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 823 5052

445 68 RS & Klinik Bina Husada Cibinong Jl. May.Oking Jajaatmaja,Cibinong Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 875 3422

446 1476 RS & Klinik Hermina Bogor Jl. Ring Road - I Kav. 23,25,27,Perum. Taman Yasmin Bogor bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0251 8382525

447 1467 Klinik 24 Jam Dr. Sutadi Jl. Veteran No. 48C,Bogor Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No (0251) 324 460

448 1469 Klinik 24 Jam Dr. Sutadi II Jl. Raya Pancasan Tonggoh No. 40,Bogor Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No (0251) 330702

449 1778 Klinik 24 Jam Insani Bogor Jl. Pahlawan 73 B Citeureup, Bogor Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 87942723

450 2373 Klinik Insani 2 Jalan Mayor Oking Jayaatmaja No 58A, Bogor Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 87912006

451 1446 Klinik 24 Jam Medika I - MKGR Jl. Raya Wangun No. 363,Ciawi Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No (0251) 240 379

452 112 RS & Klinik Azra Bogor Jl. Raya Pajajaran 219, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0251) 8318 456

453 5396 RS & Klinik FAMILY MEDICAL CENTER JL.RAYA BOGOR KM.51 CIMANDALA-SUKARAJA, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0251) 652391

454 4819 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Bogor Jl. Jend Sudirman No. 38 b, Bogor Jawa Barat No No YES No No No YES No 0251-8351612/14

455 15546 RS & Klinik Sentra Medika Cibinong Jl. Mayor Oking Jaya Atmaja No. 9,Cibinong Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 87 909 999

456 12272 Klinik EMMA MEDICAL CENTER 2Jln.Raya Cicadas KM 9 No:21 Klinik emma medical center 2 rt 01 rw 04

cicadas,kecamatan gunung putriBogor Jawa Barat No No YES YES YES No No No 86860577/70245777

457 10569 Optik Seis - Plaza Indah Bogor Lantai 1 Blok 1-2,Jl. Raya Baru Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No (0251) 8382036

458 10571 Optik Seis - Botani Square Lt. Dasar No. G-65,Jl. Raya Pajajaran, Baranansiang Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No (0251) 8400711

459 18704 RS & Klinik Hermina Mekarsari Jl. Raya Cileungsi Jonggol Km. 1, Kabupaten Bogor, Jawa Barat, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-2923-2525

460 19723 Klinik 24 Jam Citama Gaveri Jl. Raya Bojong Gede No 37, Waringin Jaya, Bojong Gede, Bogor, Jawa Barat 16920, Bogor Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-87983434

461 19767 RS & Klinik UMMI Bogor Jalan Empang II No 2 Bogor, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0251-8341600

462 20946 RS & Klinik Mulia Pajajaran Jl Raya Pajajaran No 98 Bogor-Jawa Barat, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 0251-8379898

463 19729 Klinik Citama Citayam Jalan Citayam Raya, Jalan Citayam No.10, Bojong Pd. Terong, Cipayung, Jawa Barat, Bogor Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-87985312

464 19656 Klinik 24 Jam PRATAMA RAWAT INAP BUNDA MULYA JL. SOEMANTRI NO. 11 MEKAR MULYA PARUNG PANJANG, Bogor Jawa Barat YES YES YES No No No No No 021-5978085

465 21417 RS & Klinik Permata Jonggol Jl Raya Jonggol No 1A Sukamanah Jonggol, Kabupaten Bogor, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES No No YES No 021 89931222

466 573 Ibu dan Anak Citra Insani Bogor Jl. Raya Parung No.242 Lebakwangi,Pemagarsari Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0251) 8611507

467 1325 RS & Klinik Islam Bogor Jl. Perdana Raya No. 22, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0251) 8316 822

468 5213 Klinik 24 Jam ANNISA Bogor Jl. Raya Karanggan No. 2, Ds, Puspasari, Citeureup, Kab. Bogor, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 875 6780

469 6382 Optik Seis Plaza Ekalokasari Jl. Raya Pajajaran,Ground Floor No. G42 - G43 Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No 0251-8362927

470 1456 Klinik 24 Jam Sudirman Jl. Raya Jend.Sudirman No.38 D,Bogor Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No (0251) 314 940

471 22661 Klinik 24 Jam MH. Thamrin Cipayung Jl Raya Puncak Cipayung KM. 16 Bogor, Bogor Jawa Barat YES No YES YES YES No No No 0251-8256172

472 1460 Klinik 24 Jam Medissa Jl. MayJend. HE Sukma no. 12,Bantarjati Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No (0251) 245 536

473 1491 RS & Klinik BMC MAYAPADA HOSPITAL Jl. Pajajaran Indah V No. 97, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0251) 8390 435

474 1452 Klinik 24 Jam Siba Bogor Jl. Sindang Barang No. 159 A, Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No (0251) 373 323

475 1451 Klinik 24 Jam Prima Bogor Jl. Pahlawan No. 81,Bondongan Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No (0251) 374860

476 1461 Klinik 24 Jam Medista Bogor Ruko Warung Jambu Blok A - 2 ,Bantarjati Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No (0251) 385 976

477 1464 Klinik 24 Jam Medika III Jl. Raya Leuwiliang No. 79,Bogor Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No (0251) 8641 056

478 1465 Klinik 24 Jam Lido & Apotik Ruko Villa Mutiara Lido No. 10,Cigombong Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No (0251) 222 666

479 22496 Optik Seis Mal Metropolitan Cileungsi Metland Transyogi Kec.Cileungsi Kab.Bogor Lantai Dasar no9, Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No 021-29212109

480 22714 Optik INTERNASIONAL BOGOR 3 jalan pahlawan ruko no.35 H Bondongan Bogor , Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No 0251-7568300

481 5164 Klinik 24 Jam Klinik Bersalin Bunda Auni Villa Nusa Indah Blok D 5/ 19,Bojong Kulur Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 50110317 / 82420366

482 10570 Optik Seis - Pangrango Plaza Lantai Dasar No. GB-11,12,15&16,Jl. Raya Pajajaran No. 27 Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No (0251) 8377125

483 23146 Optik Mikeda Kota Wisata Sentra Eropa Sec No 5,6,7 Kota Wisata, Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No 085930301938

484 15421 RS & Klinik CITAMA BOGOR Jl. Raya Pabuaran No.52, Bojong Gede, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-87985555

Page 6 of 31

SEP-02-2019

Page 7: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

485 12963 Ibu dan Anak Kenari Graha Medika Griya Kenari MAs Blok B2 Cileungsi Bogor, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-8230426

486 19989 RS & Klinik Medika Dramaga Jl. Raya Dramaga KM. 7.3, Margajaya, Bogor Barat, Bogor, Jawa Barat, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0251-8308900

487 14540 Klinik Kujang Bogor Griya Bukit Jaya, Blok H 14 No. 22 - 23 Ds Tlajung Udik Kec. Gunung Putri Kab. Bogor, Bogor Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-8671200

488 10568 Optik Seis-Surya Kencana Jl. Surya Kencana No. 87, Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No (0251) 8324482

489 19956 Optik Seis Cibinong City Mall ground floor No B-3A Jl Tegar Beriman No. 1 Cibinong, Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No 021-29860156

490 21803 Klinik 24 Jam Citama Bojong GedeJalan Pasar Lama No. 9, RT. 2 / RW. 6, Bojong Gede, Bojonggede, Bojong Gede,

Bogor, Jawa Barat,Bogor Jawa Barat YES No YES YES YES No No No 021-8781063

491 18603 Klinik 24 Jam Bogor Eye Center Jalan Mayor Oking Jaya Atmajaya KM 1 No 101, Bogor Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021 - 8791 8822

492 22963 Klinik Pelita Sehat Ciomas Jl. Raya Taman Pagelaran Blok C1 No. 5, Padasuka, Ciomas, Bogor., Bogor Jawa Barat No No YES YES No No YES No 0251 - 7522167

493 22710 Optik INTERNASIONAL BOGOR 2 Jl. Surya Kencana No. 207 Bogor , Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No 0251-8376984

494 19952 RS & Klinik EMC Sentul JL MH Thamrin Kav 57 Citaringgul, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-29672990

495 21099 RS & Klinik Juliana Bogor JL. RAYA TAJUR NO 75A- BOGOR, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0251-8339591

496 22147 Klinik Gracia Bogor Jl Raya Narogong Km 17, Bogor Jawa Barat No No YES YES No No No No 021-82486305

497 14904 Klinik Eka Medika Jl. Raya Narogong no 116 A Kec Klapanunggal Kabupaten Bogor, Bogor Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-44318177

498 20868 RS & Klinik Karya Bhakti Pratiwi Jl Raya Dramaga Km 7 Bogor, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 0251-8626868

499 22662 Klinik 24 Jam MH. THAMRIN NADYA Jl. KH. R. Abdullah bin M. Nuh, Bubulak. Kel Sindang Barang, Kec Bogor Barat, Bogor Jawa Barat YES No YES YES YES No No No 0251-8624629

500 22920 RS & Klinik Bogor Senior Hospital Jl Raya Tajur No 168 Kota Bogor, Bogor Jawa Barat YES No YES YES YES No YES No 0251-8305777

501 21563 RS & Klinik Vania Bogor Jl Siliwangi Ni 11, Sukasari, Bogor, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 0251-8380601

502 23053 Klinik SILOAM CLINIC BOGOR BARAT Jl KH Abdullah Bin M Nuh RT 0014/RW 001 Kel Sindang Barat, Kec Bogor Barat, Bogor Jawa Barat No No YES YES YES No No No 0251-8473213

503 23054 Klinik Siloam Clinic Bogor Selatan Jl Pahlawan No 77A, RT 002/RW006 Kel Empang Kec Bogor Selatan, Bogor Jawa Barat No No YES YES YES No No No 0251-8365261

504 23234 Optik President Cileungsi Bogor (Optik Nico Medika) Jl. Raya Cileungsi No. 137 (Depan RSUD Cileungsi) Kabupaten Bogor, Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No 0813-7835-5510

505 23028 Klinik DK BOJONG BARURuko Graha Kartika Pratama Blok D No. 10, Jl. Tegar Beriman, Bojong Baru - Bojong

Gede,Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No 021-83717599

506 22301 Ibu dan Anak Bunda Suryatni Jl Soleh Iskandar No 21 Bogor, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0251-7543891

507 23069 Klinik Duta Sehat HD Cibinong Jl. Mayor Oking 122 Blok A no.1, Cibinong, Kab.Bogor, Bogor Jawa Barat No No YES No No No No No 021-8317567

508 23120 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Bogor 2 Jl. Raya Pajajaran No.70F, Baranangsiang, Bogor Tim., Kota Bogor, Jawa Barat, Bogor Jawa Barat No No YES No No No YES No (0251) 8353370

509 22161 RS & Klinik Siloam Hospital Bogor Jalan Pajajaran No 27 Bogor, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0251-8303900

510 22335 Klinik Gigi AUDY Dental Bogor Jl. Pandu Raya No.145 Tegal Gundil, Bogor, Bogor Jawa Barat No No No YES YES No No No (0251) 8342780

511 23170 Klinik Giordano BogorRuko Festifal Blok CIF No 15 Citra Indah City RT 10/09 Desa Singajaya Kec Jonggol

Kab Bogor,Bogor Jawa Barat YES No No YES YES No No No 081380255909

512 22705 Optik INTERNASIONAL BOGOR 1 Ekalokasari Plaza Jl. Siliwangi No. 123 Lt.1 Kios No 1.32 Bogor , Bogor Jawa Barat No No No No No YES No No 0251-8362976

513 22962 Klinik Pelita Sehat Taman Kenari Perum. Taman Kenari Blok E3 No. 4, Tanah Baru, Bogor, Bogor Jawa Barat No No YES YES No No YES No 0251 - 8664767

514 22633 Klinik 24 Jam Dr. Betty Bogor JL.RAYA NAROGONG, PERUMAHAN PT.SEMEN CIBINONG,CIBINONG Bogor Jawa Barat No No No No No No No No 021-82493032

515 22961 Klinik Pelita Sehat Bangbarung Jl. Achmad Sobana / Bangbarung No. 77, Bantarjati, Bogor, Bogor Jawa Barat No No YES YES No No YES No 0251 - 8362525

516 22960 Klinik Pelita Sehat Cibinong Central Ruko Cibinong Blok B No. 1 – 2, Jl. Mayor Oking, Ciriung, Cibinong, Bogor., Bogor Jawa Barat No No YES YES No No YES No 021 - 87910241

517 22543 Laboratorium kimia Farma Diagnostika Bogor Juanda Jl. Ir. H. Djuanda No . 30, Bogor, Bogor Jawa Barat No No No No No No YES No 0251 - 8319030

518 23212 Klinik Gigi Bogor Dental Center Jl. KS Tubun Ruko 7 No 12 Cibuluh Bogor Utara, Bogor Jawa Barat No No No YES YES No No No 0251-836178

519 1288 RS & Klinik PMI Bogor Jl. Raya Pajajaran ,PO. Box 59 Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0251) 8324 080

520 9890 RS & Klinik MELANIA Jl, Pahlawan No.91 , Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 0251-8321196

521 13801 RS & Klinik Sentosa Bogor Jl. Raya Kemang No. 18, Bogor Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0251-7541900

522 22959 Klinik Pelita Sehat Simpang Pomad Jl. Raya Cibuluh No. 8 – 9, Simpang Pomad, Bogor, Bogor Jawa Barat No No YES YES No No No No 0251- 8652628

523 19415 Optical Optik Seis Ciputra Citra Gran Cibubur Jl. Alternatif Cibubur, Cileungsi Km.4 Jatikarya - Cibubur Bogor Jawa Barat No No No No Yes No No No

524 23270 Optical Optik Tunggal Mall Metropolitan Cileungsi ( Mci ) Jl.Metro Raya, Perumahan Metland Transyogi Cileungsi Bogor Jawa Barat No No No No Yes No No No

525 23271 Optical Optik Tunggal Lippo Plaza Bogor One Jl. Siliwangi No. 123, Bogor Bogor Jawa Barat No No No No Yes No No No 0251- 836 2956

526 20667 Maternity & Children RSIA NURAIDA Jl. Achmad Sobana No.105 Bogor Bogor Jawa Barat Yes Yes Yes Yes No Yes Yes No 0251-8368866

527 1487 RS & Klinik Aisyiyah Bojonegoro Jl. KH. Hasyim Asy'ari No. 17, Bojonegoro Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0353) 887829,881748

528 16410 RS & Klinik Muhammadiyah Sumberrejo Jl Raya No 1193 Sumberrejo - Bojonegoro, Bojonegoro Jawa Timur YES YES YES YES No No YES No 0353-331056

529 17953 Optik Internasional Bondowoso Jalan KH. Wahid Hasyim no. 34 Bondowoso , Bojonegoro Jawa Timur No No No No No YES No No 0332-427073

530 22809 Optik Internasional Bojonegoro Jl. Diponegoro No. 27 Sumbang- Bojonegoro, Bojonegoro Jawa Timur No No No No No YES No No 0353 5254637

531 2396 RS & Klinik Islam Yabis Bontang Jl. Brigjen Katamso No.40 Bontang, Bontang Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No 0548-20003

532 7351 RS & Klinik LNG Badak Bontang Jalan Raya Kutai Komplek PT. Badak NGL, Satimpo Bontang Selatan, Bontang Kalimantan Timur YES YES YES YES YES YES YES No 0548 - 552 992

533 22814 Optik INTERNASIONAL BONTANG 1Jl. MT Haryono No. 28A . Depan Rudal Rt. 30 Rw. 9 Kel. Api-api Kec.Bontang Utara-

BONTANG ,Bontang Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0548-28787

534 18012 Optical Optik Internasional Bontang jalan M.T. Haryono 28-A (Depan Rudal) Bontang Bontang Kalimantan Timur No No No No Yes No No No

535 22477 Klinik Pratama Mitra Medicare BoyolaliKomplek Bangunan Sport Hall a.n PT. Panca Prima Eka Brothers Desa Butuh Rt 01 Rw

02 Kec. Mojosongo,Boyolali Jawa Tengah No No No No No No No No 0276-3280080

536 23259 Klinik Laboratorium Prodia Boyolali Jl. Pandanaran No. 252, Boyolali, Boyolali Jawa Tengah No No No No No No YES No (0276) 322985

537 22403 RS & Klinik Bhakti Asih Brebes Jl. P. Diponegoro No.125 Pesantunan Brebes 522122, Brebes Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0283) 673481

538 19282 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Bukit Tinggi Jln A. Rivai 23, Bukit Tinggi 26116, Bukittinggi Sumatera Barat No No YES No No No YES No 0752-23348

539 23110 RS & Klinik Balimed Buleleng Banjar Dinas Dharma Yadnya Desa Tukadmungga Buleleng-Bali, Buleleleng Bali YES YES YES YES YES No YES No 087762248341

540 5717 RS & Klinik "Allam Medica" Bumiayu Jl. Raya Diponegoro No. 609,Jatisawit Bumiayu Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0289-430822

541 1953 RS & Klinik PKU Muhammadiyah Cepu Jl. Ronggolawe No. 137, Cepu Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (0296) 421 727

542 19321 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Cepu Jl. Pemuda no.41B, Cepu Blora Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0296-422269

543 6803 RS & Klinik Permata Bunda Ciamis Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri No. 1 Ciamis, Ciamis Jawa Barat YES YES No No No No No No 0265 - 771650

544 23254 Klinik Laboratorium Prodia Ciamis Jl. Jend. Sudirman No. 99, Ciamis, Ciamis Jawa Barat No No No No No No YES No (0265) 2750977

545 21437 RS & Klinik Dr Hafiz (RSDH) Cianjur Jl. Pramuka No.15 Rt.03 Rw.02 Ds. Sukamulya Kec. Karang Tengah Cianjur, Cianjur Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0263-2910000

546 22597 Klinik Padjadjaran Sukanagara Jl. Raya Sukanegara Km. 45 No. 9, Kecamatan Sukanagara, Kabupaten Cianjur, Cianjur Jawa Barat No No YES YES YES No YES No (0263) 340 189

547 22549 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Cianjur Jl. KH. Abdullah Bin Nuh Ruko BLK F, Cianjur Jawa Barat No No No No No No YES No 0263 - 267534

548 2375 Ibu dan Anak Trimitra Cibinong Jl. Raya Jakarta-Bogor KM. 43, Cibinong Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 8763055

549 795 RS & Klinik Permata Cibubur Jl. Alternatif Cibubur-Cileungsi No.6A, Cibubur Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 845 8806

550 505 Klinik 24 Jam Yadika Cibubur Jl. Lapangan No.9 Pekayon,Cibubur Cibubur Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 871 1515

551 1522 RS & Klinik MEILIA CIBUBUR Jl. Alternatif Cibubur,Cileungsi Km. 1 Cibubur Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 8444 444

552 2388 Klinik Holistic Care Dental Clinic Little China Blok JB 06,Legenda Wisata Cibubur Cibubur Jawa Barat No No No YES YES No No No (021) 8230991

553 381 Klinik 24 Jam Aqma Putra Medika Cikampek Jl. Ir. Haji Juanda No.19, Sarimulya, Kotabaru, Kabupaten Karawang, Jawa Barat, Cikampek Jawa Barat No No YES No No No No No (0264) 301 652

554 2714 Klinik Bhakti Medika (Yakesti Group) Jl. Ahmad Yani No. 1A Dauwan Barat Cikampek Karawang, Cikampek Jawa Barat No No YES YES No No No No (0264) 312371

555 1323 RS & Klinik Karya Husada Cikampek Jl. Jend. A. Yani No. 98,Cikampek Cikampek Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0264) 316 188

556 380 Klinik 24 Jam AQMA Cikampek Jl. Stasiun no. 93 Cikampek, Cikampek Jawa Barat No No YES YES No No No No (0264) 319 307 / 310524

557 3048 RS & Klinik Saraswati Cikampek Jl. Jend. A. YAni No. 27 Sentul,Cikampek Cikampek Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0264-316101

558 12304 Klinik ANDINA CIKAMPEK JL.IR.H.JUANDA NO.17, Cikampek Jawa Barat No No YES YES YES No No No 0264-303759

559 22702 Optik INTERNASIONAL CIKAMPEK 1 Cikampek Mall Jl. A Yani Lt. Dasar Blok C 156 Cikampek , Cikampek Jawa Barat No No No No No YES No No 0264-304649

560 13 Klinik 24 Jam Rennicha Putra Cikarang Jl.Raya Cikarang Cibarusah No. 89,Lippo Cikarang Cikarang Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 897 1852

561 11 RS & Klinik Karya Medika Cibitung Jl.Raya Imam Bonjol No. 9B,Cikarang Barat Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 890 3003

562 181 Klinik 24 Jam Bio Medi Centre Jl. MH Thamrin Blok D15 Ruko Union-Lippo Cikarang, Cikarang Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 8990 3220

563 909 RS & Klinik Harapan Keluarga JababekaKawasan Industri Jababeka, Jalan Kasuari Raya Kav 1A & 1B, Cikarang Baru,

Mekarmukti, Cikarang Utara,Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 89840745

564 1495 RS & Klinik Amanda Cikarang Utara Jl. Raya Industri No. 36 Cikarang Utara, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 8900277

565 1226 Klinik 24 Jam Annisa II Jl. Raya Cibarusah No. 31 R Komp. Ruko Point, Sukaresmi, Cikarang, Cikarang Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 897 6189

Page 7 of 31

SEP-02-2019

Page 8: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

566 517 RS & Klinik Metro Hospital Cikarang Baru Jl Anggrek I B2/2 Jababeka Cikarang Baru, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-89832125

567 1547 RS & Klinik Medirossa Jl. Industri Tegal Gede Cikarang Selatan, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 89833216

568 2301 RS & Klinik Ridhoka Salma Jl. Imam Bonjol No. 7 Kalijaya Cikarang Barat, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 89116527

569 45 RS & Klinik Bhakti Husada Cikarang Jl. RE. Martadinata,Cikarang Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 890 0530

570 53 RS & Klinik Hosana Medika Lippo Cikarang Jl Utama BIIE No 01 Lippo Cikarang,Lippo Cikarang Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 897 2472

571 15030 Klinik 24 Jam Sumber Waras Cikarang SelatanJl. Raya Cibarusah, Kp Cijambe RT.04/02, Desa Sukadami Serang, Cikarang Selatan-

Bekasi,Cikarang Jawa Barat YES No YES YES YES No No No 021-8970524

572 1345 Ibu dan Anak Sri Tina Jl. Imam Bonjol No. 80, Cikarang Barat, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 8900579

573 19592 Klinik 24 Jam RB Amira Jalan Urip Sumoharjo No 78 Sinyar Barat Cikarang Timur Kab Bekasi, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-81942719

574 19596 RS & Klinik Budi Asih Bekasi Jl. Raya Serang Cibarusah, Serang Cikarang Selatan, Bekasi, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-89677795

575 176 Klinik Yayasan Karya Medika V Ruko Harko Jababeka, Cikarang, Cikarang Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 8983 2569

576 463 RS Bersalin Indosehat 2003 Jl. Beruang Raya HI/185-187 Cikarang, Cikarang Jawa Barat YES YES YES No No No No No (021) 89834420

577 22151 RS & Klinik Omni Cikarang Jl. Raya Cibarusah Cikarang No 1, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-29779999

578 1024 RS & Klinik Sentra Medika Cikarang Jl. Ry Ind Pasirgombong Jababeka-Cikarang, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 890 4160

579 2457 Klinik Sapta Mitra Cikarang Ruko Cikarang Central City, Blok H 29-30 Ciantra. Kec Cikarang Selatan Kab Bekasi, Cikarang Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 29470099

580 420 RS & Klinik Siloam Hospitals Cikarang Jl. MH. Thamrin Kav. 105 Lippo Cikarang, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 29636900

581 22871 Klinik Takenoko Medical Clinic Cikarang Jl. Utama BIIE No. 01 Lippo Cikarang RS. Hosana Medica Lippo Cikarang Lt.3, Cikarang Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 89909575

582 2131 Klinik 24 Jam CIKARANG MEDIKA JAYA JLN. YOS SUDARSO NO. 27 Cikarang, Cikarang Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-8900129

583 2245 Klinik 24 Jam RB MEKAR MULIA CIKARANG Jl. Kasuari IV Blok B No 45 Sektor Mekar Alam Passimal Cikarang BARU, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-8936940

584 1795 Klinik 24 Jam Harapan Sehat II Ruko Perum Telaga Harapan Blok F No. 16 Cikarang Barat, Cikarang Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 88336674

585 2097 Klinik 24 Jam Indo Farma Jl. Indo Farma I Cikarang Barat, Cikarang Jawa Barat No No YES No No No No No (021) 88323971

586 22206 Optik Optik Tunggal Cikarang Citywalk ( CWC )Jl.MH.Thamrin Kav.108 Lippo Cikarang,Bekasi.17550,Unit W.30Jl.MH.Thamrin Kav.108

Lippo Cikarang,Bekasi.17550,Unit W.30Cikarang Jawa Barat No No No No No YES No No 0812 803 83479

587 22318 Klinik 24 Jam Klinik & RB Ummi Nindira Taman Aster Blok A1 No 55, Cikarang Barat, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-88333121 / 082179743574

588 2293 RS & Klinik Amanda Cikarang Selatan Jl. Serang No. 83 Cikarang Selatan, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 8971643

589 5045 RS & Klinik Dokter Adam Talib Jl Raya Teuku Umar No. 25 Cikarang Barat, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 88332304/6

590 15552 RS & Klinik Permata Keluarga Lippo Cikarang Jl. M.H. Thamrin Kav. 129 Lippo Cikarang, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 8990 5588

591 12313 Klinik 24 Jam RB. PERMATA BUNDA GRAMAPURI PERSADARuko Grama Niaga Blok H2/15-15a, Perum Gramapuri Persada Desa Sukajaya-

Cikarang Utara,Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-2928 2165

592 18973 Klinik Viva Medika Cikarang Jl Raya Cikarang Cibarusah, Ruko CIkarang Central City Blok F No 23 , Cikarang Jawa Barat No No YES YES YES No YES No 021-29619212

593 16262 Ibu dan Anak Mitra Medika Cikarang BaratKp. Kamurang Rt.01, RW 01. Sebelah Selatan kawasan industri MM 2100,Jl. Jatiwangi,

DS.Cikedokan, Kec Cikarang Barat.Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 021-98213879/89983741

594 22348 Klinik CMC Cikarang Jl.Jababeka Raya Kawasan Industri Jababeka Cikarang Bekasi, Cikarang Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-8934371

595 19590 RS & Klinik Bunda Mulia Jl Imam Bonjol No 80 Desa Sukadanaan Cikarang Barat, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-89106317

596 20832 Klinik 24 Jam Sumber Sehat Cikarang Utara Jalan KH Fudoli No 50 RT 001 RW 004 Cikarang Utara, Cikarang Jawa Barat YES No YES YES YES No No No 021-8900566

597 19591 RS & Klinik Iqbali Taufan Villa Mutiara Cikarang 2 Blok E3 No 16-20 Sukasejati, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-8971769

598 22462 Klinik Kimia Farma 340 Bekasi Jl Kasuari Raya Ruko Roxy No 2-3 Cikarang Baru, Cikarang Jawa Barat No No YES No No No No No 087741748688

599 21166 Optik Internasional Cikarang Ruko Paviliun Niaga, Jl Tarum Barat Jaya Mukti Jababeka 2, cikarang baru, Cikarang Jawa Barat No No No No No YES No No 0888-5526160

600 23046 Klinik Siloam Clinic RobsonRuko Robson Square Blok C No. 18, Jl. Moh. H. Thamrin, Cibatu, Cikarang

Selatan,Lippo Cikarang,Cikarang Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-89977432

601 22309 Klinik Gigi Gigi Senyum Ceria Lippo Cikarang Ruko Menteng A/5 Lippo Cikarang Bekasi, Cikarang Jawa Barat No No No YES YES No No No 021-89900823

602 22369 Klinik JB MEDICAL CENTER Ruko Pratama Junction Blok A 15 Jababeka I Cikarang Bekasi Jawa Barat, Cikarang Jawa Barat No No YES YES YES No No No (021) 89846024

603 22968 Klinik dr Intan P A Putri Cikarang Jl Perumahan Grand Cikarang City Blok D1 No 9, Karang Raharja, Cikarang Utara, Cikarang Jawa Barat No No YES YES No No YES No 021-29283138

604 23047 Klinik Siloam Clinic Jababeka (Cikarang)Jl. Niaga Raya, Ruko Metro Boulevard Blok B6. Kawasan Industri Jababeka 2,

Cikarang,Cikarang Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-89842275

605 22665 Klinik 24 Jam Amanah Bunda Medika Cikedokan Jalan Irian 7 Blok 00 No 2 Kawasan Industri MM2100, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 085889971462

606 23152 Optik Mikeda Cibarusah Jl Raya Serang Cibarusah No 19, Cikarang Selatan, Cikarang Jawa Barat No No No No No YES No No 087789222938

607 23155 Optik Mikeda Jababeka Jl Kaswari Raya Pecenongan Square No A17, Cikarang Jawa Barat No No No No No YES No No 081717178638

608 22540 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Cikarang Jl. Kasuari Raya Ruko Plaza Roxy Blok C2-3 Jababeka 2 - Cikarang Utara, Cikarang Jawa Barat No No No No No No YES No -

609 5337 Klinik 24 Jam Budi Luhur Cikarang Barat Jl. Raya Imam Bonjol No. 74, Sukadanu, Cikarang Barat, Bekasi, Cikarang Jawa Barat No YES YES YES YES No No No (021) 89521678

610 12270 Klinik 24 Jam RB PERMATA BUNDA KARANG ASIH Jl. KH. Fudholi No.11 Karang Asih, Cikarang Utara -Bekasi, Cikarang Jawa Barat No YES YES YES YES No YES No 021-8910680

611 13589 RS & Klinik Mitra Keluarga Cikarang Jl. Industri Raya - Lemah Abang Cikarang, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 89840500

612 18489 Klinik Khanza Medika Perum Kota Serang Baru Blok B 72 No 25-28, Cikarang Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-91263025

613 22639 RS & Klinik Asri Medika Cikarang Utara Jalan Citanduy Raya Blok L-11 No 1 Cikarang Utara, Cikarang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 081318971171

614 23289 Optical Seis Mall Lippo Cikarang Lt. Dasar LG 48&48B, Jl. MH Thamrin Lippo Cikarang Bekasi 17550 Cikarang Jawa Barat No No No No Yes No No No 021-8974641

615 119 RS & Klinik Islam Fatimah Cilacap Jl. Ir. Juanda 20, Cilacap Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (0282) 542396

616 1180 RS & Klinik Pertamina CilacapJl. Setiabudi, Tegalkatilayu, Tegalkamulyan, Cilacap Sel, Kabupaten Cilacap, Jawa

Tengah,Cilacap Jawa Tengah YES No YES No No No No No (0282) 531 633 / 509955

617 19322 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Cilacap Jl. S. Parman no. 33, Cilacap Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0282-5253314

618 12316 Klinik Pratama Dokter TUTUKJl. Perintis Kemerdekaan No.173, Sabukjanur, Kebonmanis, Cilacap Utara, Kabupaten

Cilacap,Cilacap Jawa Tengah No No YES No No No No No 0282 - 545921

619 22716 Optik INTERNASIONAL CILACAP 1 Jl. Jend. A. Yani No.162 C - CILACAP , Cilacap Jawa Tengah No No No No No YES No No 0282-5392033

620 23316 Pharmacy Apotek Aji Waras Cilandak Jl Cilandak KKO Raya No 45A Jakarta Selatan 12550 Cilandak KKO Jakarta Selatan No Yes No No No No No No 021-7806089

621 1566 RS & Klinik Kurnia Cilegon Jl. Jombang Mesjid No. 4, Cilegon Banten YES YES YES YES YES No No No (0254) 391161 / 087885829059

622 61 RS & Klinik Krakatau Medika Banten Jl. Semang Raya,Cilegon Cilegon Banten YES YES YES YES YES No YES No (0254) 396 333

623 1574 Klinik 24 Jam Bona Medika Cilegon Festival Ruko Blok B. 10-11 Bonakarta, Cilegon Banten No No YES YES YES No No No (0254) 387684

624 1725 Klinik 24 Jam Annisa Sehat Cilegon Ruko Cilegon City Square Blok B3, B5 ; E3,E5, Cilegon Banten No No YES YES No No No No (0254) 399933

625 19291 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Cilegon Jln Sultan ageng Tirtayasa No. 8, Cilegon Banten No No YES No No No YES No 0254-398969

626 1761 Klinik Serang Medika Jl. Raya Serang Cilegon Ruko Legok Sukma Jaya, Cilegon Banten No No YES YES No No No No (0254) 223992

627 2372 Klinik Alfina Cilegon Jl. Raya Serang Ruko Pondok Cilegon Indah Blok KK I No. 7-8 Cilegon Banten, Cilegon Banten No No YES YES YES No No No (0254) 383116

628 1745 RS & Klinik Mutiara Bunda CilegonKomp. Ruko Cilegon Permai, Ruko Maisonette Blok B1-8 Simpang Tiga Cilegon Jl. SA

Tirtayasa No. 86,Cilegon Banten YES YES YES YES YES No No No (0254) 399988

629 1748 Klinik 24 Jam Pusat Kesehatan Ananda Cilegon Jl. R. Suprapto KM 8, Cilegon Banten No No YES YES No No No No (0254) 310609

630 22104 RS & Klinik Fatimah Serang Jalan Raya Serang Cilegon Km 3,5 Kota Serang, Cilegon Banten YES YES YES YES YES No YES No 0254-7913678

631 1813 Klinik Al Falah Cilegon Ruko Sukmajaya Blok B No. 20, Cilegon Banten No No YES YES No No No No (0254) 380679

632 22589 Optik Seis Cilegon Centre MallJl. Jenderal Ahmad Yani, Sukmajaya, Kec. Jombang, Kota Cilegon, Banten 42416,

Sukmajaya, Kec. Jomban,Cilegon Banten No No No No No YES No No 0254-7817520

633 23185 Klinik Klinik Apotek PagebanganJl. Di Panjaitan No. 2 RT.001/001 Kel Sukmajaya Kec Jombang Pagebangan, Cilegon

Banten,Cilegon Banten No No YES No No No No No 0254-8370636 / 087783175845

634 23160 Optik Mikeda Cilegon Jl Raya Serang No 3 Sukmajaya Jombang, Cilegon Banten No No No No No YES No No 085921116138

635 22579 Klinik 24 Jam Rawat Inap Mutiara Bunda Cilegon Jalan SA Tirtayasa No 86 Simpang Tiga Cilegon, Cilegon Banten YES YES YES YES YES No YES No 0254-376888

636 22946 Klinik 24 Jam Cigading Medika Jl Raya Anyer Km 7 Kubang Sari Ciwandan Cilegon, Cilegon Banten YES YES YES YES YES No No No 0254-311323

637 23175 Klinik Klinik Apotek Kimia Farma 0268 PCI Jl. Raya Cilegon, Ruko PCI Blok A4/1, Kedaleman, Cibeber, Cilegon, Banten, Cilegon Banten No No YES No No No No No 0254-394827

638 23171 Klinik Klinik Apotek Kimia Farma 0140 Jl. SA Tirtayasa No. 12C Masigit, Jombang, Cilegon, Banten, Cilegon Banten No No YES No No No No No 0254-392278 / 087760096621

639 22533 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Cilegon GDG Kimia Farma Lantai 2 Jl. S.A Tirtayasa no 12 C cilegon Banten, Cilegon Banten No No No No No No YES No 0254 - 399174

640 23183 Klinik Klinik Apotek Kimia Farma Ramayana Jl. A Yani No. 3 RT 005/003 Kel Sukmajaya Kec Jombang Cilegon Banten, Cilegon Banten No No YES No No No No No 0254-7810298

641 19309 Klinik Laboratorium klinik Prodia Cimahi Jl. Jend. Amir Mahmud No. 523, Cimahi, Cimahi Jawa Barat No No YES No No No YES No 022-6658125

642 464 RS & Klinik Mitra Kasih Cimahi Jl. Raya Cibabat No. 341, Cimahi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (022) 665 4852

643 21651 RS & Klinik Kasih Bunda Cimahi Jl Mahar Martanegara No 166 Leuwi Gajah, Cimahi, Cimahi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 022-6614221

644 22698 Optik Internasional Cimahi Jalan Jend. Amir Mahmud Cimahi , Cimahi Jawa Barat No No No No No YES No No 022-6647324

645 22484 Klinik Pratama Mitra Medicare Cimahikomp. Taman Mutiara Blok Bi No. 8 Rt 001 Rw 016 Kel. Karangmekar Kec. Cimahi Kota

Comahi,Cimahi Jawa Barat No No YES YES No No YES No 085230346205

Page 8 of 31

SEP-02-2019

Page 9: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

646 23098 Klinik Lab Klinik Pramita Cimahi Jl Amir Macmud No 460, Cimahi Jawa Barat No No YES No No No YES No 022-87800636

647 667 Ibu dan Anak Citra Ananda Jl. RE Martadinata No.30 Ciputat, Ciputat Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 7401347

648 22220 Optik Optik Tunggal Grage Mal ( GRC ) Jl. Tentara Pelajar No. 1,Lt. Dasar/131-132 Cirebon Jawa Barat No No No No No YES No No 0818 0467 8866

649 22213 Optik Optik Tunggal Cirebon Superblok ( CSB ) Jl.Dr.Cipto Mangunkusumo No.26,Cirebon. 45131,GF – 47 Cirebon Jawa Barat No No No No No YES No No 0856 2141 483

650 421 RS & Klinik Pelabuhan Cirebon Jl. Sisingamangaraja No. 45, Cirebon Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0231) 205 657

651 79 RS & Klinik Pertamina Cirebon Jl. Patra Raya Klayan, Cirebon Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0231) 224790

652 17716 RS & Klinik Medimas Jl. Evakuasi No 116 Kota Cirebon, Cirebon Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0231-481165

653 22117 Ibu dan Anak Cahaya Bunda Cirebon Jl. Perjuangan No.8, Cirebon Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0231-8333377

654 2389 RS & Klinik Mitra Plumbon Cirebon Jl. Raya Plumbon KM. 11, Cirebon Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0231) 323100

655 737 Klinik Lab Klinik Pramita Cirebon Jl. Cipto Mangunkusumo No. 95, Cirebon Jawa Barat No No YES No No No YES No (0231) 248990

656 1517 RS & Klinik Putera Bahagia Cirebon Jl. Ciremei Raya No. 114,Perumnas Cirebon Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0231) 207351/485654

657 2174 Optik Tunggal Cirebon CIREBON MALL LT. DASAR G.1, Cirebon Jawa Barat No No No No No No No No (0231) 206527

658 22511 Klinik Farmatama Cirebon Jl Kesambi Raya No 92A, Cirebon Jawa Barat No No YES YES No No No No 0231-205792

659 17316 Optik Seis-Cirebon Super Block (CSB Mall) Jl Dr Cipto Mangunkusumo No 26, GF No 48-49 Cirebon Super Block Mall, Cirebon Jawa Barat No No No No No YES No No 0231-8291394

660 19310 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Cirebon JL. RA Kartini No. 32, Cirebon Jawa Barat No No YES No No No YES No 0231-208989

661 21287 RS & Klinik Jantung Hasna Medika Jl. Raden Gilap No. 8 Palimanan, Cirebon Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0231-343405

662 21870 Optik Tunggal Grage Mal Jl. Tentara Pelajar No. 1, Cirebon, Cirebon Jawa Barat No No No No No No No No 0231- 242 561

663 21555 RS & Klinik Permata Cirebon Jl. Tuparev No 117, Cirebon, Cirebon Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0231) 8338877

664 392 Ibu dan Anak Sumber Kasih Cirebon Jl. Siliwangi 135, Cirebon Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0231) 203 815

665 19273 Klinik Laboratorium Prodia Lubuk Pakam Jl. ahmad Dahlan, No 69 Lubuk Pakam, Deli Serdang Sumatera Utara No No No No No No YES No 061-7952030

666 22499 RS & Klinik Mitra Medika Bandar KlippaJl Mesjid Pasar IX Tembung Kab Deli Serdang (Jl Medan- Batang Kuis XI Emplasmen

Desa Bandar Klippa),Deli Serdang Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 081262154195

667 22514 RS & Klinik Patar Asih Jl. Bakaran Batu Tumpatan Kec Beringin Deli Serdang, Deli Serdang Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 7950449

668 90 RS & Klinik Kasih Ibu Denpasar Jl. Teuku Umar 120,Denpasar Denpasar Bali YES YES YES YES YES No No No (0361) 223 036/ 3000911

669 367 RS & Klinik Surya Husadha Denpasar Jl. P. Serangan 7,Denpasar Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No (0361) 233787

670 602 Ibu dan Anak Puri Bunda Denpasar Jl. Gatot Subroto VI/19,Denpasar Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No (0361) 437 999

671 1213 Klinik 24 Jam Nusa Dua Bali Jl.Pratama No.81A-81B,Nusa Dua Denpasar Bali No No YES YES No No No No (0361) 778 098

672 1214 Klinik 24 Jam Kuta Denpasar Jl. Raya Kuta 100X,Kuta Denpasar Bali No No YES No No No No No (0361) 758 495

673 686 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Denpasar Jl. Dipenogoro No. 192, Denpasar Bali No No YES No No No YES No 0361 261 001

674 10649 Optik Seis - Matahari Kuta Square Ruko Blok D No. 7, Denpasar Bali No No No No No YES No No (0361) 761855

675 3521 RS & Klinik Dharma Kerti Jl. Teratai No. 16,Tabanan Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No (0361) 811424

676 10634 Optik Seis - Mal Bali Jl. Diponegoro,Denpasar Denpasar Bali No No No No No YES No No (0361) 246182

677 12216 Klinik Metta Beliton Jl. Beliton No. 1, Denpasar Bali No No YES No No No No No (0361) 227334

678 16381 RS & Klinik Surya Husadha Nusa Dua Jl Siligita Blok 1 No 14 Nusa Dua, Kutai Selatan, Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No 0361-233787

679 14127 RS & Klinik Bali Royal Hospital Jl. Tantular No. 6, Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No (0361) 247499

680 6458 RS & Klinik BINTANG Bali Jln Ngurah Rai No. 10 Semarapura, Klungkung Bali, Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No 0366-25241

681 18349 RS & Klinik Siloam Hospitals Bali Jl. Sunset Road No. 818, Kuta, Bali, Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No 0361-77 99 00

682 12214 RS & Klinik Kasih Ibu Kedonganan Bali Jl. Uluwatu No. 69 A,Kedongan - Kuta Denpasar Bali YES YES YES YES YES No No No (0361) 703270

683 12243 Klinik SIMPANG ENAM Denpasar Jl. Teuku Umar No. 148, Denpasar Bali No No YES YES YES No No No 0361-238412/0361-223036

684 21225 RS & Klinik Balimed Karangasem Jl Nenas Bungaya Kangin Kecicang Bebandem, Karangasem, Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No 0363-4301618

685 22563 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Denpasar [email protected], Denpasar Bali No No No No No No YES No 0381 - 4747774

686 439 Klinik 24 Jam Merdeka Medical Centre (MMC) Jl. Merdeka VIII / 2 Tanjung Bungkak,Denpasar Denpasar Bali No No YES YES YES No No No (0361) 233 790

687 1567 RS & Klinik Bhakti Rahayu Denpasar Jl. Gatot Subroto II/II, Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No (0361) 430245

688 1248 RS & Klinik Aricanti Jl. Raya Mas,Ubud Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No (0361) 974 573

689 459 RS & Klinik Prima Medika Denpasar Jl. P. Serangan No.9 X, Denpasar Bali YES YES YES YES No No YES No (0361) 236 225

690 22905 Klinik Kimia Farma 0034- Diponegoro Jalan Diponegoro No 125, Denpasar Bali No No YES YES No No No No 0361-2255555

691 22602 Klinik 24 Jam Gangga Medika Jalan Bukit Hijau Jimbaran, Denpasar Bali No No YES YES YES No YES No 08113955888

692 21965 RS & Klinik Kasih Ibu Saba Gianyar Jl Raya Pantai Saba Gianyar, Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No (0361) 3003333

693 10635 Optik Seis-Bali Galleria Lantai Dasar Unit II No. 22,Jl. Raya By Pass Ngurah Rai Denpasar Bali No No No No No YES No No (0361) 752688

694 9746 RS & Klinik Kasih Ibu Dalung Permai Kompleks Perumahan Bumi Dalung Permai Blok C1 - C4, Denpasar Bali YES YES YES No No No No No (0361) 422150

695 3532 Apotik Kimia Farma 0173 -Sanur Jl. By Pass Ngurah Rai NO 232,Sanur Denpasar Bali No No YES YES No No No No (0361) 283 395

696 3772 RS & Klinik BaliMed Jl. Mahendratta No. 57,Denpasar Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No (0361) 484748

697 17403 Apotik Apotek Kimia Farma 0235 - IMAM BONJOL JL. IMAM BONJOL 66 DENPASAR, Denpasar Bali No No YES YES No No No No 0541-260055

698 22140 Optik Internasional Klungkung Bali Jalan Diponegoro Nomor 22,Klungkung Denpasar Bali No No No No No YES No No -

699 4508 Klinik 24 Jam Jimbaran JL. By Pass Ngurah Rai No. 95 XX,Kedonganan - Tuban Denpasar Bali No No YES No No No No No (0361) 701467

700 10650 Optik Seis - Discovery Shopping Mall Ground Floor No. MG-18,Jl. Kartika Plaza Kuta Denpasar Bali No No No No No YES No No (0361) 769836

701 22908 Klinik Kimia Farma 0066- Pattimura Jl Pattimura No 59, Denpasar Bali No No YES YES No No No No 0361-234797

702 22122 Optik Seis Beach Walk Kuta Jl Pantai Kuta Bali Lantai 2 No A5 Mall Sahid Kuta Life Style Ressort, Denpasar Bali No No No No No YES No No 0361-8464858

703 20287 RS & Klinik Family Husada Gianyar Jl. Astina Timur No. 8A, Samplangan Gianyar, Denpasar Bali YES YES YES YES YES No No No 0361-8493344

704 18564 RS & Klinik Kasih Ibu Tabanan Jl. Flamboyan No. 9 Tegal Belodan Tabanan Bali, Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No 0361-3005757

705 9952 RS & Klinik Surya Husadha Ubung Jl. Cokroaminoto No 356, Denpasar, Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No 0361-425744

706 22541 Klinik Utama Bunga Emas Jl. Melati No 1 Denpasar Timur, Denpasar Bali No No YES YES YES No YES No 0361-4457278

707 11892 Optik Tunggal Bali Jl.Raya Bay Pass, I.Gusti Ngurah Rai, Denpasar Bali No No No No No No No No (0361) 767071

708 19981 Optik SEIS LIPPO MALL KUTA ICON Lantai GF No. 35, Jl. Kartika Plaza - Kuta, Denpasar Bali No No No No No No No No 0361-8496123

709 19006 RS & Klinik Bangli Medica Canti Jl. LC Subak Aya Bebalang Bangli, Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No (0366) 91555

710 22894 Klinik Bhaksena Klungkung Jl Gajah Mada 29, Denpasar Bali No No YES YES YES No No No 085338301976

711 22906 Klinik KIMIA FARMA 125 - SINGARAJA JL. AHMAD YANI NO.46 A , Denpasar Bali No No YES YES No No YES No 0362-29339

712 22634 Klinik 24 Jam Klinik & Apotek Kimia Farma Nusa Dua Jl. By Pass Ngurah Rai No. 890,Nusa Dua Bali Denpasar Bali No No YES No No No No No 087861470869

713 22709 Optik Internasional Bali 4 (Diponegoro) Jl. Diponegoro No.234, Dauh Puri Klod, Denpasar Barat., Denpasar Bali No No No No No YES No No 0361-225054

714 22902 Klinik Kimia Farma 102 - TABANAN JL. NGURAH RAI NO.74 A, Denpasar Bali No No YES YES No No YES No 0361-810524

715 22907 Apotik KIMIA FARMA 0414 GUNUNG AGUNG DENPASAR JL. GUNUNG AGUNG NO 88 JL. GUNUNG AGUNG NO 88 JL. GUNUNG AGUNG NO 88, Denpasar Bali No No YES YES No No No No 0361-9005522

716 22910 Klinik 24 Jam Kimia Farma 190 - PELIATAN JL. RAYA PELIATAN 100 X, Denpasar Bali No No YES YES No No YES No 0361972193

717 22929 Klinik 24 Jam KIMIA FARMA 232 - SEMINYAK JL.RAYA KEROBOKAN 140, Denpasar Bali No No YES YES No No YES No 0361-736163

718 22603 Klinik Bali Sudirman Medical Centre Jl BP Sudirman No 2B, Denpasar Bali No No YES YES YES No No No 0361-4744945

719 22913 Klinik Kimia Farma 642 - Danau Tamblingan Jl. Danau Tamblingan No.20, Sanur, Denpasar Selatan, Denpasar Bali No No YES YES No No YES No 0361-271611

720 22903 Klinik KIMIA FARMA 108 - TEUKU UMAR JL. TEUKU UMAR NO 246 , Denpasar Bali No No YES YES No No YES No 0361-245768

721 22917 Klinik 24 Jam KIMIA FARMA NUSA DUA NO. 0598 Jl Uluwatu 1 No 24 jimbaran, Denpasar Bali No No YES No No No No No 0361-4725051

722 21872 Optik Tunggal Kuta Boulevard Jl. Kartika Plaza Kel.Kuta – Kec.Kuta, Kab Badung.80361, Denpasar Bali No No No No No No No No 0361 - 769 828

723 22635 Klinik 24 Jam Klinik & Apotek Kimia Farma No. 82 Kartika Plaza JL. Kartika Plaza No. 67,Kuta, Denpasar Denpasar Bali No No YES No No No No No 0361-757196

724 22641 Klinik 24 Jam Klinik & Apotek Kimia Farma No. 242 Raya Kuta Jl. Raya Kuta,Denpasar Denpasar Bali No No YES No No No No No 0361-755622

725 22654 Optik Dunia Optik Gunung AgungJl Gunung Agung no 17, Pemecutan Kaja, Denpasar Utara, Pemecutan, Denpasar

Bar., Kota Denpasar, Bali,Denpasar Bali No No No No No YES No No 0361-424042

726 22012 Klinik 24 Jam Prima Medika Medical Service Nusa Dua Jalan Pulau Serangan, Nomer 9X, Dauh Puri Klod, Denpasar Bar., Kota Denpasar, Bali, Denpasar Bali No No No No No No No No 0361-770509

Page 9 of 31

SEP-02-2019

Page 10: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

727 22185 Klinik Sanur Medika Denpasar Jl By Pass Ngurah Rai No 214, Sanur Kaja Denpasar Selatan, Denpasar Bali No No YES YES No No No No 08126000131

728 22418 Optik OPTIK LILY KASOEM Denpasar Jl. Teuku Umar No. 74 XX, Denpasar Bali No No No No No YES No No 0361-238405

729 22615 Apotik Prema Sanjiwani Jalan Nusa Kambangan (Depan Krisna), Denpasar Bali No No YES No No No No No 089692613441

730 22411 Klinik 24 Jam Utama Bali Husada Cipta Canthi Jl. .Pulau Nusa Penida No.26 Denpasar Bali, Denpasar Bali YES No YES YES YES No YES No 0361-240855

731 22890 Klinik Anugrah Denpasar Jl Nangka Selatan No 87A, Denpasar Bali No No YES YES YES No No No 085338301976

732 22909 Klinik Kimia Farma 155 - Hayam Wuruk JL. HAYAM WURUK NO.32, Denpasar Bali No No YES YES No No YES No 0361236741

733 22731 Optik Internasional Tiara BaliSuper Market Tiara Dewata, JL. Letjen Sutoyo, Dauh Puri Kangin, Denpasar Barat,

Kota Denpasar,Denpasar Bali No No No No No YES No No 0361-265077

734 22690 Optik Internasional Bali 2 Pertokoan Kartika Udayana, Jl. Letda Made Putra, Dauh Puri, Denpasar Timur, Denpasar Bali No No No No No YES No No 0361-254304

735 22655 Optik Dunia Optik Wr Supratman Jl. WR Supratman No.51, Sumerta, Denpasar Utara, Kota Denpasar, Bali, Denpasar Bali No No No No No YES No No 0878-6282-0901

736 22701 Optik Internasional Bali 3 (Teuku Umar) Jl. Teuku Umar Barat, Dauh Puri Klod, Denpasar Bar., Kota Denpasar, Denpasar Bali No No No No No YES No No 0361-490716

737 22718 Optik Internasional Diponegoro Bali Jl. Diponegoro 100 Komp. Pert. Diponegoro Megah B1-B2, Denpasar Bali No No No No No YES No No 0361-262809

738 22891 Klinik Bhaksena IDT Jl Diponegoro 150 Blok B 134 Pertokoan Genteng Biru, Denpasar Bali No No YES YES YES No No No 085338301976

739 22911 Klinik Kimia Farma 200 - Tohpati JL. WR. SUPRATMAN NO. 303F, Denpasar Bali No No YES YES No No YES No 0361467799

740 22912 Klinik Kimia Farma 640 - Monang ManingNo. Denpasar Barat, Kota Denpasar, 80112, Jl. Gunung Batukaru No.72, Pemecutan,

Denpasar Barat,Denpasar Bali No No YES YES No No YES No 0361-487549

741 22932 Klinik 24 Jam KIMIA FARMA 579 - KEROBOKAN JL. RAYA KEROBOKAN NO. 15, Denpasar Bali No No YES YES No No YES No 0361-735860

742 23214 Optik Seis Trans Studio Bali Jl. Imam Bonjol 440 GF F1-16, Denpasar, Bali , Denpasar Bali No No No No No YES No No 0361-6207102

743 22889 Klinik Bhaksena Monang Maning Jl Batukaru 89 Monang Maning, Denpasar Bali No No YES YES YES No No No 085338301976

744 22931 Klinik 24 Jam KIMIA FARMA 0242 - RAYA KUTA JL. RAYA KUTA NO. 102, Denpasar Bali No No YES YES No No YES No 0361-754920

745 22683 Optik Internasional Bali 1Jl. Letda Made Putra, Komplek Pertokoan Kartika Udayana Kav. 10-A, Dangin Puri,

Denpasar,Denpasar Bali No No No No No YES No No 0361-842176

746 22897 Klinik Praktek Bersama Bhakti Rahayu Jl. Gatot subroto II D-2 no.6, Denpasar Bali, Denpasar Bali No No YES YES YES No No No (0361) 4743564

747 1212 Klinik 24 Jam Kimia Farma Dipenogoro Denpasar Jl.Diponegoro No.125,Denpasar Denpasar Bali No No YES No No No No No (0361) 255 914

748 1627 Klinik 24 Jam Penta Medica Denpasar Jl. Teuku Umar Barat,Marlboro No. 88 Denpasar Bali No No YES YES YES No No No (0361) 490709

749 17538 RS & Klinik PremaganaJl Hyang Sangsi No 2 Kompleks Perumahan Chandra Ayu Br Tubuh Batubulan

Sukawati,Denpasar Bali YES YES YES YES YES No YES No 0361-296389

750 17972 Optical Optik Internasional Singaraja Jl. Sudirman No. 43 Singaraja Denpasar Bali No No No No Yes No No No

751 23264 Optical Optik Tunggal The Village Seminyak ( Tvs ) Jl. Kayu Jati Kelurahan Basangkasa Seminyak, Gf – 8 Denpasar Bali No No No No Yes No No No 0361 – 474 1925

752 1802 RS & Klinik Dharma Yadnya Denpasar Jl. WR Supratman No. 256, Denpasar Timur Bali YES YES YES YES YES No YES No (0361) 462 629

753 48 RS & Klinik Tugu Ibu Cimanggis Jl. Raya Bogor Km 29,Cimanggis Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 8710870

754 49 RS & Klinik Harapan Depok Jl. Pemuda No.10, Depok Jawa Barat YES No YES No No No No No (021) 777 3817

755 465 Klinik 24 Jam Medisina Jl. Muhtar No. 32 - 34,Sawangan Depok Jawa Barat No No YES No No No No No (0251) 611 054

756 810 RS & Klinik Simpangan Depok Jl. Raya Bogor KM. 36 Sukamaju, Sukmajaya, Depok Jawa Barat YES YES YES YES No No No No (021) 8747620

757 1480 RS & Klinik Grha Permata Ibu Jl. KHM. Usman No. 168,Kukusan Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 7778899

758 47 RS & Klinik Sentra Medika Cisalak Jl. Raya Bogor Km. 33,Cisalak Depok Jawa Barat YES No YES YES YES No No No (021) 874 3790

759 3 RS & Klinik Puri Cinere Jl. Maribaya Blok F2,Cinere-Sawangan Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 754 5488

760 54 RS & Klinik Bhakti Yudha Depok Jl. Raya Sawangan Depok, Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 752 0082

761 6685 Optik Tunggal Margonda Margonda City Lt Dasar,Jl. Margonda Raya No 385 Depok Depok Jawa Barat No No No No No No No No 021 - 78870833

762 2357 Klinik 24 Jam Naura Medica Jln. Kemakmuran Raya No. 37,Depok II Tengah Depok Jawa Barat No No YES YES No No No No (021) 7782 4756

763 11242 Klinik Gigi Global Estetik ITC Depok ITC Depok Lantai Mezanine No 1 Jl. Raya Margonda No 56, Pancoran Mas, Depok, Depok Jawa Barat No No No YES YES No No No 021-7870367/ 0811-140-832

764 17863 Optik Internasional ITC Depok ITC Depok lantai ground blok B jalan Margonda Raya 55-56 Depok , Depok Jawa Barat No No No No No YES No No 021-7755717

765 5456 Optik Internasional Depok Jl. Margonda Raya No. 351,Lt. UG Blok U08 No. 5-6 Depok Jawa Barat No No No No No YES No No 021-78810181

766 7880 Klinik 24 Jam Laboratorium Klinik Prodia Depok Ruko Pesona Khayangan No. 9 Jln. Margonda Raya No. 45, Depok Jawa Barat No No YES No No No YES No 021 - 7751178

767 17866 Optik Internasional Cinere Ruko Pasar Segar Cinere Blok RA. No. 07 Jl. Cinere Raya Depok, Depok Jawa Barat No No No No No YES No No 021-7530955

768 19728 Klinik 24 Jam Citama CipayungJl. Raya Cipayung Jaya Blok Haji Munadi No.27, Bojong Pd. Terong, Cipayung, Kota

Depok, Jawa Barat,Depok Jawa Barat YES No YES No No No No No 021-87989203

769 21383 RS & Klinik Citra Medika Depok Jl Raya Kalimulya No 68 Cilodong Kota Kembang Depok, Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES YES 021-29671000

770 19730 Klinik Citama Jembatan Serong Jl. Raya Jemb. Serong No.15, Cipayung, Kota Depok, Jawa Barat, Depok Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-7760277

771 20109 RS & Klinik Permata Depok Jl. Raya Muchtar No 22 Sawangan, Depok, Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-29669000

772 22244 Optik Optik Tunggal Margo City Depok (MCD) Jl. Margonda Raya No. 358 Depok,Lt.1 No.30 Depok Jawa Barat No No No No No YES No No 0818 804924

773 145 Ibu dan Anak Hermina Depok Jl. Raya Siliwangi No. 50 ,Pancoran Mas Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 772 02525

774 1486 RS & Klinik Hasanah Graha Afiah Depok Jl. Raden Saleh No. 42, Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 77826267

775 1603 RS & Klinik Bunda Margonda Jl. Margonda Raya No. 28,Pondok Cina Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 78890551

776 15866 RS & Klinik Khusus Jantung Diagram Cinere Jl. Maribaya No. 1 Puri Cinere Depok,Jl. Maribaya No. 1 Puri Cinere Depok Depok Jawa Barat YES No YES No No No YES No 021-7545499

777 10562 Optik Seis - Margo City Square Ground Floor I-31,Jl. Margonda Raya No. 358 Depok Jawa Barat No No No No No YES No No (021) 78870881

778 5871 RS & Klinik Mitra Keluarga Depok Jl. Margonda Raya,Pancoranmas Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (021) 7721 0700

779 10561 Optik Seis - Mal Cinere Lantai 1 No. 12,Jl. Raya Cinere No. 1 Sawangan Depok Jawa Barat No No No No No YES No No (021) 7545164

780 23154 Optik Mikeda Cinere Jl. Cinere Raya Blok A No. 15 ( Depan Mall Cinere ), Depok Jawa Barat No No No No No YES No No 0817-1717-7938

781 19731 Klinik Citama Pitara Jl. Raya Pitara No. 12 Pancoran Mas, Depok Jawa Barat No No YES YES YES No No No 021-7760024

782 20995 Optik Optik Seis Cinere Belevue Jl. Cinere Raya No 2 Cinere Depok, Depok Jawa Barat No No No No No YES No No 021-29403885

783 18364 RS & Klinik ASYIFA DEPOK Jalan Cinere Depok Nomer 9 Rangkapan Jaya Baru Pancoran Mas, Depok, Jawa Barat, Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-77883905

784 22446 Ibu dan Anak Brawijaya Bojong Sari Sawangan Jalan Raya Parung Ciputat Bojong Baru Bojong Sari, Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-29836640

785 22580 Ibu dan Anak Bunda Aliyah Depok Jalan Kartini No 2 Pancoran Mas, Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 021-77803600

786 22619 Klinik Laboratorium Gunung Sahari Depok Jalan Tole Iskandar No9A, Depok Jawa Barat No No YES No No No YES No 021-7715164

787 23196 Optik Tunggal Pesona Khayangan Depok Jalan Ir H Juanda No 99 Baktijaya Depok UG-10, Depok Jawa Barat No No No No No YES No No 021-77817146

788 22542 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Depok Jalan Sentosa Raya No.11 , Sukmajaya Depok II, Depok Jawa Barat No No No No No No YES No 021 - 7704092

789 22334 Klinik Gigi AUDY Dental Depok Jl. Komjen Pol Jasin No.45B Kelapa Dua, Depok, Depok Jawa Barat No No No YES YES No No No (021) 84050925

790 22419 Optik OPTIK LILY KASOEM Depok Town Square Depok Town Squere GS11 1/7, Depok Jawa Barat No No No No No YES No No 021-78870342

791 22869 Klinik Jakarta Eye Center Cinere Jl Cinere Raya No 19 Depok, Depok Jawa Barat No No YES No No No YES No 021-29221000

792 22951 Optik Seis Pesona Square Depok Jl. Ir. Juanda No.99 Depok , Depok Jawa Barat No No No No No YES No No 021-77817235

793 22504 Klinik Farmatama Depok Jl Arif Rahman Hakim Simpang 3 Margonda No 7, Depok Jawa Barat No No YES YES No No No No 021-7757117

794 1023 Ibu dan Anak Tumbuh Kembang Depok Jl Raya Bogor Km. 31 No.23,Pal Sigunung - Cimanggis Depok Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (021) 8701873

795 22746 Optik Internasional Depok 3 (TC) Depok Town Center Lt. Ground B2 Jl. Raya Muchtar No. 1 Sawangan Depok 16345 , Depok Jawa Barat No No No No YES YES No No 021-77887699

796 23217 Hospital & Clinic RS Universitas Indonesia Depok Jalan Prof Dr Bahder Djohan Kampus UI Depok Depok Jawa Barat Yes Yes Yes Yes No Yes Yes No 021-50829290

797 4041 Clinic - 24 Hours Klinik Tugu Sawangan Baru Jl. Raya Muchtar No. 20 Sawangan Depok Depok Jawa Barat No Yes Yes Yes No Yes No No 021-29420173

798 1657 RS & Klinik Pertamina Dumai Jl. Raya Bukit Datuk, Dumai Selatan, Dumai Riau YES YES YES YES YES No YES No (0765) 443601 / 31244 / 439200

799 18832 Klinik 24 Jam Padu Serasi Jl. Jenderal Sudirman No. 188, Dumai Riau YES YES YES YES YES No YES No 0765-438189

800 812 RS & Klinik Thursina Duri Jl. Hang Tuah No. 93,Riau Duri Riau YES YES YES YES YES No No No (0765) 5977 73

801 20428 Optik Internasional Pangkalan Kerinci Jl. Lintas Timur (MAHARAJA INDRA) Pangkalan Kerinci Riau, Duri Riau No No No No No YES No No 0761-493383

802 735 RS & Klinik Permata Hati Duri Jl. Jend. Sudirman No.37 Duri, Duri Riau YES YES YES YES YES No YES No (0765) 94902

803 764 Klinik 24 Jam Permata Hati II Jl. Jend. Sudirman No.55,Simp. Padang Duri Riau No No YES No No No No No (0765) 91155

804 11217 Klinik Dr. Agung Jl. Desa Harapan No. 59,Duri Duri Riau No No YES YES No No No No 08127574025

805 20426 Optik Internasional Pekanbaru DuriJl. Jend Sudirman (samping ramayana) Duri Riau Prov Riau Kab Bengkalis, Kec

Mandau, Kel Air Jamban,Duri Riau No No No No No YES No No 0765-92399

806 19286 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Duri Jalan Hang Tuah 105 D, Duri, Duri Riau No No YES No No No YES No 0765-93008

807 23230 Optik President Duri Jl. Jend. Sudirman No. 47, Duri Riau No No No No No YES No No (0765) 92031

Page 10 of 31

SEP-02-2019

Page 11: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

808 22791 Optik Internasional Kaimana Ruko Lingkar Pasar Baru A. 08 Jl. Sapta Taruna Kaimana Papua Barat , Fak Fak Papua Barat No No No No No YES No No 082198390580

809 22785 Optik International Fak Fak Jl.Izak Telussa -Fakfak, Fak Fak Papua Barat No No No No No YES No No 0956-24226

810 20987 RS & Klinik Intan husada Jl Mayor Suherman No. 72, Ciateul, Tarogong Kidul, Garut, Garut Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0262-2247769

811 22380 Klinik 24 Jam BETHESDA MEDICAL CENTRE GARUT Jl. Ciwalen No. 43 Garut, Garut Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0262) 2244466

812 22598 Klinik Padjadjaran Karangpawitan Jl. Raya Karangpawitan No. 261, Kabupaten Garut, Garut Jawa Barat No No YES YES YES No YES No (0262) 244 8818

813 22600 Klinik Padjadjaran Leuwigoong Jl. Raya Leuwigoong Kp. Pasar Kidul, Kabupaten Garut, Garut Jawa Barat No No YES YES YES No YES No (0262) 467237

814 22958 RS & Klinik Nurhayati Garut Jalan Sudirman No 6 Garut, Garut Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0262) 238966 / 085322971017

815 19311 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Garut Jl. Raya Semarang No. 104, Garut Jawa Barat No No YES No No No YES No 0262-2246204

816 22550 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Garut Jl. Kabupaten No 01 Kelurahan Paminggir Garut, Garut Jawa Barat No No No No No No YES No 0262 - 540077

817 22601 Klinik Padjadjaran Leles Jl. Raya Leles, Kabupaten Garut, Garut Jawa Barat No No YES YES YES No YES No (0262) 245 8083

818 22599 Klinik Padjadjaran Wanaraja Jl. Cikole No. 8 Wanaraja, Kabupaten Garut, Garut Jawa Barat No No No No No No No No (0262) 444 128

819 22858 Optik Internasional GianyarJl. I Gusti Ngurah Rai, Pertokoan Mandala Giri (Komp.Pertokoan Mall Hardyns),

Gianyar,Gianyar Bali No No No No No YES No No 0361-479190

820 21798 Klinik Bhakti Rahayu Gianyar Jl Astina Selatan 7, Gianyar, Gianyar Bali No No YES YES YES No No No 085338301976

821 22640 Klinik 24 Jam Klinik & Apotek Kimia Farma No. 236 Taman Griya Jl. Batur Raya A3, Taman Griya,Jimbaran Gianyar Bali No No YES No No No No No -

822 22606 Dr Praktek Dr I Komang Gede Sentanu Wibawa Jalan Raya Ketewel Sukawati Gianyar, Gianyar Bali No No YES No No No No No 08179797925

823 8706 RS & Klinik PKU Muhammadiyah Gombong Jl. Yos Sudarso No. 461, Gombong Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0287-471780/ 0287 4760888

824 1250 RS & Klinik Palang Biru Gombong Jl. Kartini no 37, Gombong Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (0287) 471 290

825 19733 RS & Klinik Siti Khadijah Gorontalo Jl Nani Wartabone No 101 Kota Gorontalo, Gorontalo Gorontalo YES YES YES YES No No No No 0435-821253

826 19373 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Gorontalo Jl. Nani Wartabone 37 (samping Bank Indonesia), Kota Gorontalo-Prov Gorontalo, Gorontalo Gorontalo No No YES No No No YES No 0435-826246

827 22830 Optik INTERNATIONAL GORONTALO 2 Jl.Sultan Batutihe Komp.Business Park.Mall Gorontalo Lt.1 Blok TD30, Gorontalo Gorontalo No No No No No No No No 04358592558

828 22827 Optik INTERNATIONAL GORONTALO 1 Jl. A. Yani no. 143 GORONTALO, Gorontalo Gorontalo No No No No No YES No No 0435-827241

829 23267 Optical Optik Tunggal Gorontalo Mall ( Gom ) Jl. Hos Cokroaminoto No.1 Gf – Td -26 Gorontalo Gorontalo No No No No Yes No No No 0435 – 859 2658

830 1718 RS & Klinik Petrokimia Gresik Jl. Jendral Ahmad Yani No. 69, Gresik Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 3978658/3988877

831 21300 RS & Klinik Fathma Medika Jl Pendopo No 45, Kab Gresik, Provinsi Jawa Timur, Gresik Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No 031-3943500

832 19398 Klinik Parahita Diagnostic Center Jember Jl A Yani No 83, Gresik Jawa Timur No No YES YES YES No No No 0331-424052

833 22473 Klinik Pratama Mitra Medicare Suci Jl. KH Syafii No 100 Desa Suci Kec. Manyar, Gresik Jawa Timur No No YES YES No No YES No 031-39921711

834 808 RS & Klinik Semen Gresik Jalan Raden Ajeng Kartini No. 280, Gresik Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 397 3477

835 16318 RS & Klinik Denisa Gresik Jl Dr Wahidin Sudiro Husodo No 736, Gresik Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 031-3950552

836 19561 RS & Klinik Parahita Diagnostic Center Gresik Jl. Panglima Sudirman No 92, Gresik Jawa Timur No No YES YES YES No YES No 031-3981455

837 23011 Optik Seis Gress Mall Jl. Sumatera, Desa Randuagung, Kecamatan Kebomas, Gresik 61121 , Gresik Jawa Timur No No No No No YES No No 031-39929208

838 22474 Klinik Pratama Mitra Medicare Manyar Jl. Sukomulyo km 24 Manyar, Gresik Jawa Timur No No YES YES No No YES No 031-7592314

839 22475 Klinik Pratama Mitra Medicare Driyorejo Jl Raya Driyorejo km 23 Kec. Driyorejo Kab Gresik, Gresik Jawa Timur No No YES No No No YES No 031-7592314

840 22953 Optik Seis Icon Mall Gresik Jl. DR. Wahidin Sudirohusodo No. 788,Dahanrejo, Gresik, Jawa Timur , Gresik Jawa Timur No No No No No YES No No 031-30002558

841 16968 RS & Klinik Pertamina Hospital Balongan Jalan Bumi Patra Raya , Karanganyar, Kec Indramayu, Kab Indramayu, Indramayu Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0234-254523

842 22630 Klinik KIMIA FARMA INDRAMAYU JL. JEND. SUDIRMAN NO.94 INDRAMAYU RT/RW 01/01 INDRAMAYU, Indramayu Jawa Barat No No YES YES YES No No No 0234 277722

843 22576 Klinik Jantung Hasna Medika Indramayu Jalan Raya Langut KM 150, Lohbener Indramayu, Indramayu Jawa Barat No No YES YES YES No YES No 0234-5501580

844 23256 Klinik Laboratorium Prodia Indramayu Jl. Raya Pakandangan (Depan Griya Asri I) Bunderan Mangga, Indramayu Jawa Barat No No No No No No YES No (0234) 275065

845 22947 Klinik Praga Medika Indramayu Jl Jend Sudirman No 102D Indramayu, Indramayu Jawa Barat No No YES YES YES No No No 0234-273650

846 22669 RS & Klinik MM IndramayuJalan Letnan Jenderal Suprapto No.292, Kepandean, Indramayu, Kepandean, Kec.

Indramayu,,Indramayu Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0234) 277632

847 23216 Clinic - Not 24 Hours Klinik Universal Care ClinicW227, First Floor, EPIWALK , Epicentrum , Jalan HR Rasuna Said RT2/RW5 , Jakarta

SelatanJakarta Jakarta Selatan No Yes Yes Yes No No Yes No 087788819452

848 22275 Optik Optik Tunggal Taman Anggrek Mal ( AGR ) Jl. S. Parman Kav. 21,UG/E02 Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No 0856 890 6787 / 0818 0656 2555

849 22234 Optik Optik Tunggal Mal Central Park ( CPJ ) Jl. S. Parman Kav. 28,Upper Ground Floor 127 Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No 0812 345931 / 0858 802 2061

850 22262 Optik Optik Tunggal Puri Indah Mal ( PUM ) Jl. Puri Agung, Puri Indah,GF/3132 Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No 0857 188 60558

851 22227 Optik Optik Tunggal Lippo Mall Puri @St.Moritz ( STM ) Jl.Puri Indah Bulevar Blok U1, Puri Indah, Jakarta Barat,UG. No.61 Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No 0857 19712449

852 22212 Optik Optik Tunggal Ciputra, Mal ( CTL ) Jl. Arteri S. Parman ,UG/40 Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No 0813 822233 99

853 10 RS & Klinik Pelni Petamburan JL AIP II KS Tubun 92-94, Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 548 0608

854 25 RS & Klinik Sumber Waras Jl. Kyai Tapa Grogol, Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-5605800

855 36 RS & Klinik Siloam Hospitals Kebon Jeruk Jl Raya Pejuangan Kav.08,Kebon Jeruk Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021 – 256 77 888

856 41 Klinik 24 Jam Pratama MH. Thamrin Cengkareng Jl. Daan Mogot Km. 17,Cengkareng Jakarta Barat Jakarta No No YES YES YES No No No (021) 619 4581

857 55 RS & Klinik Kanker Dharmais Jl. S. Parman Kav 84-86 ,Slipi Jakarta Barat Jakarta YES No YES No No No No No (021) 568 1570

858 40 RS & Klinik Medika Permata Hijau Jl.Raya Kebayoran Lama,No. 64 Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 534 7411

859 515 RS & Klinik Hermina Daan Mogot Jl. Kintamani Raya No.2 Kawasan Daan Mogot, Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 540 8989

860 158 Ibu dan Anak AB Harapan Kita Jl. Letjen S Parman Kav.87,Slipi Jakarta Barat Jakarta YES YES YES No No No No No (021) 566 8284

861 989 Klinik Kusuma Jakarta Barat Jl. Peta Selatan No. 50, Jakarta Barat Jakarta No No YES YES No No No No (021) 5419747

862 972 RS & Klinik Cengkareng Jl. Kamal Raya, Bumi Cengkareng Indah,Cengkareng Timur Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 5437 2874

863 4863 RS & Klinik Pondok Indah Puri Indah Jl. Puri Indah Raya Blok S-2,Kembangan Selatan Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 2569 5222

864 10553 Optik Seis - Mal Taman Anggrek Upper Ground Lot No. C-14, Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No (021) 5639315

865 2333 Klinik 24 Jam Yadika Tegal Alur Jl. Kamal Raya A7 No. 7-11,Tegal Alur Jakarta Barat Jakarta No No YES YES No No No No (021) 70605247 / 55951876

866 3258 Klinik Mata Nusantara EyeCare Kebon Jeruk Jl. Arjuna Utara No. 50 Kebon Jeruk – Jakarta 11510, Jakarta Barat Jakarta No No YES No No No No No (021) 564 8888

867 10554 Optik Seis - Mal Puri Indah Ground Floor Unit 019, Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No (021) 5822376

868 19706 Klinik Miracle Wisma asia Gedung Wisma Asia Slipi Lt. 7 Jl. Letjen S. Parman Kav 79, Slipi, Jakarta Barat Jakarta No No YES YES No No No No 5638888 Ext.1701

869 21260 Klinik Gigi Happy Dental Ciputra Mall Jalan S Parman Petamburan Grogol, Jakarta Barat Jakarta No No No YES YES No No No 021-5605409

870 22328 Klinik Gigi AUDY Dental Greenville Jl Ratu Kemuning Blok Bk No.6 Greenville, Jakarta Barat, Jakarta Barat Jakarta No No No YES YES No No No (021) 29401060

871 22609 Klinik Teratai Kebon JerukJL. KEBON JERUK RAYA NO. 68 RT. 001 RW. 011 KEL. KEBON JERUK KEC. KEBON

JERUK, JAKARTA BARAT ,Jakarta Barat Jakarta No No YES YES YES No No No 021-22534039

872 2002 RS & Klinik Bhakti Mulia Jl. Aipda KS Tubun No. 79, Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 548 1262

873 22680 Optik Internasional Lippo Mal Puri"LIPPO MALL PURI LANTAI GF UNIT 78, Jl. Puri Indah Raya Blok U 1, Puri Indah CBD,

Jakarta Barat 1161,Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No 021-29111321

874 22038 RS & Klinik Ciputra Hospital Citra Garden City Jl Boulevard Blok G No 1 Citra 5 Citra Garden City, Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-22557888

875 1928 RS & Klinik Royal Taruma Jl. Daan Mogot No. 34,Grogol Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 56958338

876 1473 RS & Klinik Jantung Harapan Kita JL. Letjen. S Parman Kav. 87 Slipi, Jakarta Barat Jakarta YES No YES No No No No No (021) 5681111

877 12473 Optik Seis-Mal Central Park Mal Central Park, Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No (021) 5698 5087

878 23009 Optik Seis Lippo Mall Puri Lantai Upper Ground Unit UG-83, Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No 021-22582477

879 23051 Klinik Siloam Clinic Meruya Jl Meruya Ilir No 32 Kel Serengseng, Jakarta Barat Jakarta No No YES YES YES No No No 021-25684804

880 22538 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Kebayoran Lama Jl. Kebayoran Lama No 50 Jakarta Barat, Jakarta Barat Jakarta No No No No No No YES No 021 - 72801788

881 5634 RS & Klinik Jakarta Eye Center Kedoya Jalan Terusan Arjuna Utara No. 1, Kedoya, Jakarta Barat Jakarta YES No YES No No No No No (021) 29221000

882 1982 RS & Klinik Cendana Kedoya Jl. Raya Kedoya No. 2 Kebon Jeruk, Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 5828299 / 021-29863838

883 2154 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kedoya JL. KEDOYA AGAVE RAYA, PERKANTORAN TOMANG TOL RAYA BLOK A II/22, Jakarta Barat Jakarta No No YES No No No YES No (021) 5803066

884 22041 Klinik ECO MEDIKA CITRA GARDEN CITY JAKARTA BARAT Jl Citra 2 Blok J2, Jakarta Barat Jakarta No No YES YES YES No No No 021-29038871

885 10552 Optik Seis - Mal Ciputra Grogol Upper Ground Unit UG 13-14,Jl. Alteri S. Parman, Grogol Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No (021) 5681516

886 6282 Klinik Lab Klinik Pramita Jakarta Kelapa Dua Jl. Kelapa Dua Raya No. 18, Jakarta Barat Jakarta No No YES No No No YES No 021-53672592 / 53650211

887 15412 RS & Klinik Bina Sehat Mandiri Jl. Duri Raya No. 22, Duri Kepa, Jakarta Barat 11510, Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-5669411

888 22899 KlinikTAMAN ANGGREK PT MITRA KESEHATAN MASYARAKAT

(MKM GKONDOMINIUM TAMAN ANGGREK TOWER 2 LT.7 JL. LETJEND S. PARMAN KAV.21, Jakarta Barat Jakarta No No YES YES YES No No No (021) 5609432

Page 11 of 31

SEP-02-2019

Page 12: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

889 19293 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Puri Indah Komplek Sentra Niaga Puri Indah Blok T6/28, Jl. Puri Lingkar Dalam, Jakarta Barat Jakarta No No YES No No No YES No 021-58304501/70

890 22868 Klinik Jakarta Eye Center Tambora Jl Imam Mahbud No 31, Jakarta Barat Jakarta No No YES No No No YES No 021-29221000

891 14292 Klinik Gigi Dental Clinic Tooth & Teeth Jl.Raya Joglo Blok I / 10 No.51 Jakrta Barat, Jakarta Barat Jakarta No No No YES YES No No No 021-58900413

892 21549 RS & Klinik Mitra Keluarga Kalideres Jl.Peta selatan bulak teko kalideres Jakarta Barat,, Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-22523700

893 22660 Klinik 24 Jam MH. THAMRIN ANGKEJl. Pangeran Tubagus Angke Komplek Taman Duta Mas Blok D9 No.2-3, RT.5/RW.3,

Jemb. Besi, Tambora,Jakarta Barat Jakarta YES No YES YES YES No No No 021-5675259

894 18265 Klinik 24 Jam Klinik VIVA Medika Centro CityJl Macan Kav 4-5 APartemen Centro City No S16 & S20,Kel. Kedoya Utara, Kec. Kebon

JerukJakarta Barat Jakarta No No YES YES No No No No 021-29666764

895 15203 RS & Klinik GRHA KEDOYA Jl. Panjang Ateri No.26,Kedoya Utara Jakarta Barat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021 2991 0999

896 22443 Optik Seis Signature ST. Moriz Puri MallUPPER GROUND UNIT UG-83, Jl. Puri Indah, RT.3/RW.2, Kembangan Sel.,

Kembangan, Kota Jakarta Barat,,Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No 021-22582477

897 22970 Klinik Ciputra Citra 8 Komplek Perum Citra 8 Blok C 01 No 7 Citra Garden City Pegadungan Kalideres, Jakarta Barat Jakarta No No YES YES YES No No No 021-54330981

898 22659 Klinik 24 Jam MH. Thamrin KalideresRuko Kalideres Indah I Blok A/2, Jl. Peta Selatan, RT.10/RW.1, Kalideres, Kota Jakarta

Barat,Jakarta Barat Jakarta YES No YES YES YES No No No 021-5456027

899 23248 Klinik Laboratorium Prodia Daan Mogot Baru Ruko Daan Mogot, Jl.Tampak Siring Blok KGJ No.10 Daan Mogot, Jakarta Barat, Jakarta Barat Jakarta No No No No No No YES No (021)54392150/29038204

900 22389 Klinik Gigi Tooth Kingdom Dental Care Taman Palem Taman Palem Lestari A34 no 11 Cengkareng Jakarta Barat, Jakarta Barat Jakarta No No No YES YES No No No 081806064486

901 22293 Klinik KL Kembangan Jl Taman Aries Meruya Kembangan Jakarta Barat, Jakarta Barat Jakarta No No YES YES YES No No No 021-29415300

902 23164 Optik Mikeda Palmerah Jalan Palmerah Raya Ruko No 21B, Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No 085939603338

903 22388 Klinik Gigi Tooth Kingdom Dental Care Jelambar Utama Jelambar Utama Sakti 2 no 2aJakarta Barat 11460, Jakarta Barat Jakarta No No No YES YES No No No 087878118666

904 22717 Optik Internasional KalideresKomplek Perumahan Citra Garden City 1 Ruko D7 No. 5 Jl. Peta Barat Kalideres-

Jakbar ,Jakarta Barat Jakarta No No No No No YES No No 021-5404908

905 23193 Klinik Siloam Clinic Daan MogotPERUM DAAN MOGOT BARU JL. JIMBARAN BLOK 3A NO. 3A KALIDERES JAKARTA

BARAT,Jakarta Barat Jakarta No No YES YES YES No No No 0813-8321-1103

906 22618 Klinik Laboratorium Gunung Sahari Citra (Daan Mogot) Ruko Citra Garden II Blok i5 No 3 Daan Mogot, Jakarta Barat Jakarta No No YES No No No YES No 021-54381649

907 23222 Klinik Gigi Happy Dental Clinic Puri Indah Mall Jalan Puri Agung Kembangan Selatan, Jakarta Barat Jakarta No No No YES YES No No No 021-58357196

908 22900 Klinik Taman Anggrek Srengseng Junction PT MITRA KESEHATA Jl. Haji Kelik No.28, RT.5/RW.6, Srengseng, Kembangan Kota Jakarta Barat, Jakarta Barat Jakarta No No YES YES YES No No No (021) 94875942

909 22924 Klinik Gigi Ocean Dental Taman Palem Ruko Taman Palem Lestari Blok G2 No 22 Jakarta Barat, Jakarta Barat Jakarta No No No YES YES No No No 081317207810

910 23265 Optical Optik Tunggal Neo Soho Mall Podomoro City ( Nsc ) Jl. Letjend S.Parman Kav.28, Jakarta Barat.11470 Jakarta Barat Jakarta No No No No Yes No No No 021 – 2789 3370

911 23279 Optical Seis Neo Soho First Floor No. L1-107 & L1-108 Jl. S. Parman Kav.28 Kel. Tj Duren Selatan Jakarta Barat Jakarta No No No No Yes No No No 021-27893395

912 22194 Optik Optik Tunggal Atrium, Plaza ( ATR ) Jl. Senen Raya No. 135,Lt. Dasar/G33 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No 08787 6360 592 / 081212 762 306

913 22255 Optik Optik Tunggal Plaza Semanggi ( SMG ) Jl. Jend. Sudirman Kav.50,UG.39 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No 0898 2836 536 / 0812 1037 0736

914 22265 Optik Optik Tunggal Senayan City ( SNC ) Jl. Asia Afrika - Jakarta Pusat,Lt.1 - 09 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No 0812 1972 1895

915 22256 Optik Optik Tunggal Plaza Senayan ( SSQ ) Jl. Asia Afrika No. 8,Lt. II /269,271 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No 0817 001 2252

916 22279 Optik Optik Tunggal Carl Zeiss Experience Store (CZ_PIN) Jl. MH. Thamrin ,L3 # E005, E005 S Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No 0852 178 54155

917 22233 Optik Optik Tunggal Mal Artha Gading ( MAG ) Jl. Bulevard Artha Gading Selatan No.1,GF.A1 No. 11 - 12 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No 0817 9125 242

918 26 RS & Klinik Husada Jl. Mangga Besar ,No.137-139 Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 649 0090

919 42 RS & Klinik MH. Thamrin Internasional Salemba Jl.Salemba Tengah 26-28 , Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 390 4422

920 245 Klinik Sarana Medika Jakarta Pusat Jl. Taman Kimia No.1, Jakarta Pusat Jakarta No No YES No No No No No (021) 31922 357

921 19 RS & Klinik Hermina Kemayoran Jl. Selangit Komplek Kemayoran Blok B-10 Kav No 4 Kemayoran, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 22602525

922 2 RS & Klinik Menteng Mitra Afia Jl. Kali Pasir No.9,Cikini Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 315 4050

923 168 RS & Klinik Pertamina Jaya Jl. Jend. A.Yani No.2,By Pass Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 421 1911

924 387 Klinik Sahid Sahirman Medical Centre Ground Fl. Istana Sahid Apartment,Jl.Jend.Sudirman 86 Jakarta Pusat Jakarta No No YES No No No No No (021) 572 7208

925 254 RS & Klinik YPK Mandiri Jl. Gereja Theresia 22, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 3909725

926 187 RS & Klinik Jakarta Eye Center - Menteng Jl. Cik Ditiro NO. 46,Menteng Jakarta Pusat Jakarta YES No YES No No No No No (021) 29221000

927 731 RS & Klinik PAD Gatot Soebroto "Pav. Kartika" Jl. Dr. Abd. Rachman Saleh No.24, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 384 0484

928 7 RS & Klinik Islam Jakarta Cempaka Putih Jl Cempaka Putih,Tengah I/1 Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 425 0451

929 270 RS & Klinik (YPR) Yayasan Panti Raharja "SAWO" Jl. Sawo No. 58 - 60, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 3192 2553

930 344 RS & Klinik Khusus THT Bedah "Proklamasi" Jl. Proklamasi 43 , Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 390 0002

931 753 RS & Klinik PAD Gatot Soebroto "Pav. Dharmawan" Jl. Dr. Abd. Rachman Saleh No.24, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 350 0004

932 1448 Klinik 24 Jam Citra Petamburan Jl. AIP II KS Tubun No. 39, Jakarta Pusat Jakarta No No YES No No No No No (021) 568 8846

933 8327 Klinik MP Aesthetic DentalHotel Intercontinental Mid Plaza LG, R 27-28 Jl. Jend. Sudirman Kav 10-11 Jakarta

Pusat,Jakarta Pusat Jakarta No No No YES YES No No No 021-5735336

934 22 RS & Klinik Kramat 128 Jl. Kramat Raya No.128, Jakarta Pusat Jakarta YES No YES YES YES No No No (021) 390 9514

935 243 Klinik 24 Jam Wellness Jl. Pegangsaan Timur No. 21,Megaria Complex Jakarta Pusat Jakarta No No YES No No No No No (021) 390 9672

936 4 Ibu dan Anak Bunda Jakarta Jl. Teuku Cik Ditiro No.28,Menteng Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 3192 2005

937 23 RS & Klinik PGI Cikini Jl. Raden Saleh No. 40, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 38997777

938 117 RS & Klinik St. Carolus Jl Salemba Raya 41, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 390 4441

939 2202 RS & Klinik PAD Gatot Soebroto Pav Dr Imam Sudjudi Jl. Dr. Abd. Rachman Saleh No.24, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No No No 021-3504941-2

940 6419 Optik Tunggal Plaza Semanggi Plaza Semanggi UG / 39,Jl. Jend. Sudirman Kav. 50 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No 021-25536478

941 238 RS & Klinik Evasari Jl. Rawamangun No.45-47, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 420 1515

942 394 Ibu dan Anak Budi Kemuliaan JL. Budi Kemuliaan 25 , Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES No No No No No (021) 384 2828

943 10543 Optik Seis - Plaza Menteng (FI Hotel) Lantai Dasar No. 6,Jl. HOS Cokro Amimoto No. 79 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 3155148

944 10499 Optik Seis-Grand Indonesia East Mall Lt. 2 East Mall Unit EM-2-28,Jl. MH. Thamrin No. 1 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 23580995

945 15853 Klinik Gigi FHL Dental Jl. Jendral Sudirman No 44-46, Jakarta Pusat Jakarta No No No YES YES No No No (021)57851127

946 2165 Optik Tunggal Cikini JLN. CIKINI RAYA NO. 89, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No No No No (021) 3908058

947 14254 Apotik Apotek Kimia Farma 0211 - SESETAN Jl. Garuda No.47,Kemayoran Jakarta Pusat Jakarta No No YES YES No No No No 0361-265650

948 15901 Klinik Bunda Internasional Clinic Jl Teuku cik di tiro No. 12,Menteng Jakarta Pusat Jakarta No No YES YES YES No No No 021-3926393

949 18270 Optik Optik Tunggal Sempurna Jl Pintu Air Raya 36 K-L Jakarta Pusat, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No 29310788

950 16679 Klinik Miracle Grand Indonesia Menara BCA Lt 9 Jl MH Thamrin Jakarta Pusat, Jakarta Pusat Jakarta No No YES YES No No No No 021-23587188 / 23587199

951 20833 RS & Klinik Bunda Jakarta 21 Jl. Teuku Cik Ditiro No. 21,Menteng Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No No No 021-31923344

952 21316 Klinik MP Dental Care TCC Batavia Level B2 Unit 7, Jl KH Mas Mansyur Kav 126, Jakarta Pusat Jakarta No No YES YES YES No No No 021-29529502

953 19848 Klinik 24 Jam Brawijaya Clinic UOB Jl. MH Thamrin No 10 Jakarta Pusat. Gedung UOB Plaza B1, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No No No No 021-29261880

954 21335 Medical Evacuation Emergency Response Indonesia Gedung RSU bUNDA Lantai 3, Jl Cik Ditiro No 21, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No No No YES 021-3106886

955 1445 Klinik Rawasari Percetakan Negara Jl. Percetakan Negara no. D - 764, Jakarta Pusat Jakarta No No YES No No No No No (021) 4220465

956 273 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kramat JLN. KRAMAT RAYA NO. 150, Jakarta Pusat Jakarta No No YES No No No YES No 021-3906709/3153002

957 21851 Optik Tunggal Plaza Senayan Jl. Asia Afrika No. 8, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No No No No 021 - 572 5233

958 22306 Klinik KL Clinic (PT GLOBAL SIGHT)Grand Aries Niaga Blok E1 No 1M-1N, Jl Taman Aries Meruya Kembangan Jakarta

Barat,Jakarta Pusat Jakarta No No YES YES YES No No No 021-29415300

959 22613 Klinik Gigi Happy Dental Green Pramuka Square Green Pramuka Square Lt LG, Jalan Jend A Yani Kav 49 Jakarta Pusat, Jakarta Pusat Jakarta No No No YES YES No No No 021-29624834

960 1449 Klinik 24 Jam Al - Afiat Tanah Abang Jl. K. H. Mas Mansyur No. 74 C,Tanah - Abang Jakarta Pusat Jakarta No No YES No No No No No (021) 392 5206

961 1463 Klinik 24 Jam Medisari Rawa sari Jl. Rawasari Barat No. E281,Rawasari Jakarta Pusat Jakarta No No YES No No No No No (021) 422 4383

962 10536 Optik Seis - FX Life Style X' Nter F3 (Floor 3),Jl. Jend Sudirman Pintu Satu Senayan Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 25554179

963 10537 Optik Seis - Plaza Atrium Lantai Dasar Unit G 02,Jl. Senen Raya No. 135 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 3862967

964 3539 Klinik Pratama St Carolus Paseban Jl. Salemba Raya 41, Jakarta Pusat Jakarta No No YES YES YES No No No 021 - 3904441

965 1801 Klinik PT Medical Extra (Klinik Medexs) Gedung The Energy, Lt BI, Jl Jendral Sudirman Jakarta 12190, Jakarta Pusat Jakarta No No YES YES YES No YES No (021) 29236761 / 525 6297

966 10498 Optik Seis - Pasar Baru Jl. Pasar Baru No. 101, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 3812849

967 10535 Optik Seis - Grand Indonesia West Mall Lt. 2 West Mall Unit WM-2-20,Jl. MH. Thamrin No. 1 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 23580623

968 5346 Dr Praktek drg. Leny Listyani Plaza Bapindo, Ground Floor,Jl. Jend. Sudirman Kav. 54-55 Jakarta Pusat Jakarta No No No YES YES No No No 021-5771540/5267071

969 10534 Optik Seis - Plaza Indonesia Lantai 3 No. E14& E15,Jl. MH Thamrin Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 319269/31926924

Page 12 of 31

SEP-02-2019

Page 13: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

970 10538 Optik Seis - Plaza Gajah Mada Lantai Dasar No. 47-49, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 6344648

971 12020 RS & Klinik Khusus Bedah SS Medika Salemba Jl. Salemba I No. 11, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-3913336

972 10541 Optik Seis - Senayan City First Floor No. 1-29,Jl. Asia Afrika Lot 19 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 72781258

973 22155 Optik Seis Green Pramuka Ground Floor No. 32-33,Jl. Jend. Ahmad Yani Kav. 49 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No 021-29624938

974 10540 Optik Seis - Plaza Senayan 2 Lantai 2 No. 230B, 232B 257C & 295C,Jl. Asia Afrika No. 8 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 5725154

975 13121 Klinik Lab Kesehatan Daerah (LABKESDA) DKI Jakarta Jl. Rawasari Selatan No. 2, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No No YES No (021) 4247404/08

976 17204 RS & Klinik CM KENCANA Jalan Dipenogoro No.71, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES No No No No No 021 3983 1100

977 12283 RS & Klinik PAD Gatot Soebroto (Pav Ika) Jl. Dr. Abdul Rahman Saleh No. 24, Jakarta Pusat Jakarta YES No YES YES YES No No No (021) 3441008

978 18811 Klinik Kyoai Medical ServicesWisma Keiai Lantai 6,Jl. Jend. Sudirman Kav. 3 Kelurahan Karet Tengsin Kecamatan

Tanah AbangJakarta Pusat Jakarta No No YES YES YES No YES No 021-5734550

979 10542 Optik Seis - Menteng Huis Lantai Dasar No. G-11,Jl. Cikini Raya No. 2-4 Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 39831881

980 21839 Optik Tunggal Grand Indonesia Jl. Moh.Husni Thamrin,Kav.1 Central-JKt, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No No No No 021 - 2358 0359

981 22209 Optik Optik Tunggal Cipinang Indah Mall (CIN)Jl.Raya Kalimalang, Kav.88, Jakarta. 13240 Jakarta Pusat 10710Jl.Raya Kalimalang,

Kav.88, Jakarta. 13240,GF.12Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 3807322

982 22322 RS & Klinik Gigi & Mulut Yarsi Jl. Letjend. Suprapto Kav. 13 Cempaka Putih - Jakarta, Jakarta Pusat Jakarta YES No YES YES YES No YES No 021-29287262

983 23161 Optik Mikeda Salemba Jl. Salemba Tengah Ruko No. 35C, Jakarta Pusat ( depan RS Tamrin ), Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No 0878-8000-5838

984 22252 Optik Optik Tunggal Pasar Baru ( PBR ) Jl. Ps. Baru No.83, RW.4, RT.6/RW.1, Ps. Baru, Sawah Besar, Kota Jakarta Pusat, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No 08888 337037

985 22535 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Cikini Jl. Cikini Raya No.2 ,Gedung Menteng Huis, Jakarta Pusat, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No No YES No 021 - 29922887

986 22200 Optik Optik Tunggal Bintaro Life Style ( BLS )Jl.Lingkar Tol, Kelurahan Pondok Jaya, Kec.Pondok Aren Jl.Lingkar Tol, Kelurahan

Pondok Jaya, Kec.Pondok Aren,GF.221Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No 0838 944 18118

987 22331 Klinik Gigi AUDY Dental Pantai Indah Kapuk Jl. Pantai Indah Selatan 1, Ruko Elang Laut Blok  No.20, Jakarta Pusat Jakarta No No No YES YES No No No (021) 29219170

988 22536 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Garuda Jalan Garuda No 47 Lt.2 , Kemayoran. Jakarta Pusat, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No No YES No 021 - 4261914

989 23086 Klinik Lab Klinik Pramita Jakarta Samanhudi Jl Samanhudi No. 21, Jakarta Pusat Jakarta No No YES No No No YES No 021-3513332

990 23159 Optik Mikeda Cikini Jl. Cikini Raya No. 121C, Menteng, Jakarta Pusat ( depan Setasiun ), Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No 0859-2111-6038

991 23233 Optik president jakarta pusat Komplek Ruko Gunung Sahari Niaga Jl. Gunung Sahari Raya No. 7 Ruko B3, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 6242305

992 22644 Klinik Pusat Uji Kesehatan Manggala Gedung Manggala Wanabakti Blok II/III Lt 2 Jl Jend Gatot Subroto, Senayan, Jakarta Pusat Jakarta No No YES YES No No YES No 021-5733946

993 22954 RS & Klinik YARSI Cempaka Putih Jl Letjend Suprapto Kav 13 Cempaka Putih, Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-80618618

994 22975 Klinik Mata Nusantara EyeCare KemayoranThe Mansion Kemayoran Bougenville Fontana Tower Lt 18-19 Jalan Trembesi Blok D4

Bandar Baru Kemayora,Jakarta Pusat Jakarta No No YES No No No No No (021) 654 6688

995 22663 Klinik 24 Jam MH. Thamrin Serdang Jl. Hajji Ung E 71 No. 2. Kemayoran Jakarta Pusat, Jakarta Pusat Jakarta YES No YES YES YES No No No 021-21473894

996 23121 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Cideng Timur Jl. Cideng Timur No. 48, Jakarta Pusat, Jakarta Pusat Jakarta No No YES No No No YES No(021) 3510378, 3510279, 3510280,

3510169

997 22866 Klinik M Executive Hemodialysis Jalan Imam Bonjol No 61 Menteng, Jakarta Pusat Jakarta No No YES No No No No No 082112368355

998 22417 Optik OPTIK LILY KASOEM Bintaro X Change Bintaro X Change, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No YES No No (021) 2986 4645

999 182 RS & Klinik Abdi Waluyo JL. HOS. Cokrominoto 33,Menteng Jakarta Pusat Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 314 4989

1000 21846 Optik Tunggal Pasar Baru Jl. Pasar Baru No. 83, Jakarta Pusat Jakarta No No No No No No No No 021 - 381 2159

1001 1056 Optical Optik Seis (Office) Jl. Kartini 2/2A Jakarta Pusat Jakarta No No No No Yes No No No 021-3806123

1002 18594 Optical Optik Seis Mall Balekota First Floor No 1C-36 Jakarta Pusat Jakarta No No No No Yes No No No

1003 23266 Optical Optik Tunggal Plaza Indonesia ( Pin) Jl. Mh. Thamrin No. 69/70 Jakarta Pusat Jakarta No No No No Yes No No No 021 – 29924 280

1004 22223 Optik Optik Tunggal Kalibata City Square ( KCJ ) Jl.Kalibata Raya No.1, Jakarta Selatan. 12750,LG no. C-10 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 0878 82733 426

1005 22231 Optik Optik Tunggal Lotte Mart Bintaro ( LMB ) Jl.MH.Thamrin,CBD Area Kav.Blok B7/01-06, Bintaro Jaya. ,Lantai 2 Unit.No.2 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 0812 1919 396

1006 22225 Optik Optik Tunggal Kota Kasablanka ( KAS ) Jl. Casablanka Raya Kav.88 – Jakarta Selatan.12870,UG – 25 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 0812 753 04637

1007 22260 Optik Optik Tunggal Pondok Indah Mal ( PIM ) Jl. Metro Pondok Indah,Lt. I/115 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 08528 4836955

1008 22261 Optik Optik Tunggal Prestige ( PI 2 ) Jl. Metro Pondok Indah South Skywalk,Lt.1 No. S 124 - 125 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 0815 11242677

1009 22219 Optik Optik Tunggal Gandaria Main Street/City (GAN) Jl. K.H Syafi'I Hadzami No.8 Gandaria-JakSel,Ground Floor # 69 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 0815 8422 3199 / 0838 919 33355

1010 22280 Optik Optik Tunggal Kemang Exion Village Jakarta (KEV) Exion Mall Kemang Village,36 P.Antasari,Kemang,Jaksel.12150,UG 26 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 082 1101 51 255/0812 940 99059

1011 102 RS & Klinik Metropolitan Medical Centre ( MMC) Kuningan Jl. Rasuna Said Kuningan, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 520 3435

1012 5 RS & Klinik Medistra Jl. Gatot Subroto Kav. 59, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 5210200

1013 44 RS & Klinik Tria Dipa Pancoran Jl Raya Pasar Minggu No.3A,Pancoran Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 797 4071

1014 56 RS & Klinik Agung Manggarai Jl. Sultan Agung No.67,Manggarai Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 829 4955

1015 259 RS & Klinik Mata Prof.Dr. Isak Salim"AINI" Jl. HR Rasuna Said,Kuningan Jakarta Selatan Jakarta YES No YES No No No YES No (021) 525 6228

1016 362 RS & Klinik Aulia Jagakarsa Jl. Jeruk Raya No.15,Jagakarsa Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 727 0208

1017 140 RS & Klinik Pusat Pertamina Kebayoran Baru Jl. Kyai Maja No.43,Kebayoran Baru Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 7219000

1018 704 Klinik 24 Jam Yadika Petukangan Jl. Damai Raya No.1 Petukangan Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES No No No No (021) 737 0881

1019 147 Klinik Medikaloka Health Care Center RDTX Tower, Lobby Level Jl Prof Dr Satrio Kav E-4 No 6 Jakarta, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No (021) 5261118

1020 733 Klinik Gigi Klinik All Care Dental Plaza 5 Blok B/15 Jl. Margaguna Raya ,Pondok Indah Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021) 7278 8688

1021 1193 RS & Klinik Muhammadiyah Taman Puring Jl. Gandaria I/20,Kebayoran Baru - Jaksel Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 7208358

1022 442 RS & Klinik Tebet MT Haryono Jl. Letjen MT. Haryono No. 8 , Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 830 7540

1023 582 RS & Klinik Khusus THT & Bedah Ciranjang Jl. Ciranjang No.20&22,Kebayoran Baru Jakarta Selatan Jakarta YES No YES No No No No No (021) 7243 366

1024 1277 RS & Klinik Prikasih Pondok Labu Jl. RS Fatmawati No. 74 ,Pondok Labu Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES No No No No (021) 750 4669

1025 1282 Klinik 24 Jam Medika II Buncit Raya Jl. Buncit Raya No. 38, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No (021) 798 5178

1026 46 RS & Klinik Jakarta Jl. Jend Sudirman Kav.49, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 573 2241

1027 1235 RS & Klinik GANDARIA Kebayoran Baru Jl. Gandaria Tengah II/6,Kebayoran Baru Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 725 0718

1028 249 Ibu dan Anak Asih Kebayoran Baru Jl. Panglima Polim I No.34,Kebayoran Baru Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 2700609-10

1029 1044 RS & Klinik Setia Mitra Jl. RS Fatmawati,No.80-82 Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 765 6000

1030 1736 RS & Klinik Brawijaya Women&Children Hospital Jl. Taman Brawijaya No. 1,Cipete Utara Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 7211337

1031 2166 Optik Tunggal Blok M Plaza BLOK M PLAZA NO. 41,Kebayoran Baru Jakarta Selatan Jakarta No No No No No No No No (021) 7204018

1032 1936 Klinik Gigi PI Dental Pondok Indah Jl. Metro Pondok Indah,Pondok Indah Mall 2, Lt. 2 No. 238 C Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021) 75920450

1033 1747 Klinik Aji Waras Medical Centre Jl. Cilandak KKO Raya No. 45, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No (021) 78836308

1034 6 RS & Klinik Pondok Indah Jl. Metro Duta Kav.UE,Pondok Indah Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 7657525

1035 10546 Optik Seis - Plaza Blok M Unit UG 16-17,Jl. Bulungan No. 76 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No (021) 7209424

1036 5145 Klinik Namira Jl. Jatipadang Raya No. 62,Pasar Minggu Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No (021) 7820645

1037 10445 Optik Seis - Town Square Cilandak Town Square Cilandak,1st Floor Unit # 042 Jl. TB. Simatupang Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No (021) 75920339

1038 6046 Klinik Gigi H2E Dental Clinic Jl. HR Rasuna Said Blo X-7 Kav 5, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021) 3004 0151

1039 10545 Optik Seis - Mal Pondok Indah 2 Lantai Dasar No. G-10,Jl. Kartika Utama V-TA Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No (021) 75920500

1040 12028 Klinik Gigi Marine Dental Clinic Perkantoran Hijau Arcadia,Jl. TB. Simatupang Kav 88 Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021) 78835640

1041 10839 RS & Klinik Sahid Sahirman Memorial Hospital Jl. Jend. Sudirman No. 86, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES No No No YES No (021) 57853911

1042 1479 Ibu dan Anak Tambak Jl. Tambak No. 18,Manggarai Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 2303444

1043 10751 Klinik Gigi Happy Dental One Belpark Mall Jl RS Fatmawati Pondok Labu Cilandak, One Bellpark Mall Lt LG, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 021-22764959

1044 10837 Klinik 24 Jam Global Assistance Medical Centre Jl. Raya Cilandak KKO,Cilandak Comercial Estate-Unit 111 GC Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No YES No (021) 29978997

1045 6443 Optik Internasional Fatmawati Jl. RS Fatmawati No. 39,Lantai Dasar No. 151 - 152 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 021-7397983

1046 10442 Optik Seis - Melawai 65 Kebayoran Baru Jl. Melawai Raya No.65,Kebayoran Baru Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No (021) 7262206

1047 11891 Klinik Medika Pura Tebet Raya Jl. Tebet Raya No. 31, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No (021) 83792701

1048 20067 Klinik 24 Jam Brawijaya Clinic & Lifestyle Center Oktroi Plaza, Medical Mezzanine lt. 2 & 3,Jl. Kemang Utara Raya No.1 Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-7247181

1049 18989 RS & Klinik Andhika Jl. Warung Sila RT.006 RW 04 Gudang Baru Ciganjur Jagakarsa, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-7863408

1050 19741 Klinik Klinik Pertamedika Jakarta Land (WTC)Wisma Metropolitan II Lower Ground Floor, Jl Jenderal Sudirman Kav. 29 Jakarta

Selatan,Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No -

1051 15868 Klinik Gigi FAMILY DENTISTRY Jl Panglima Polim 2 No 2 Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 021-7221266

Page 13 of 31

SEP-02-2019

Page 14: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1052 17682 Optik Seis Casablanca Lt UG No. 47 Mall Kota Casablanca, Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 021-29488499

1053 21286 Klinik Gigi Aster Dental Clinic Jl. HR Rasuna Said Kuningan, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 021-29912381

1054 21265 Klinik Utama AIC-Medical Imaging & Diagnostic Centre Kuningan City Mall Lt 1, Jl Prof dr Satrio, kav 18 Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta YES No YES No No No No No 021-30051801

1055 21297 Klinik 24 Jam Ciputra Medical Center Lotte Shoping Avenue Lt 5 Ciputra World Jakarta, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No 021-29888137

1056 19739 Klinik Pertamedika PHE PHE Tower Lt 2, Jl TB Simatupang Kav 99, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-29547300

1057 20467 Klinik Aji Waras Karang Tengah Jl. Karang Tengah Raya No.60 Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No 021-759 09473 / 7655433

1058 1466 Klinik Medira Jakarta Jl. Taman Margasatwa No. 24 , Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No (021) 780 1830

1059 143 RS & Klinik Siaga Raya Pasar Minggu Jl. Siaga Raya Kav. 4-8 , Pejaten Barat,Pasar Minggu Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES YES YES No (021) 797 2750

1060 22307 Klinik Fullerton Klinik CIBIS NINE Ground Floor, Jalan TB Simatupang No 2, Jakarta, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No 021-29978988

1061 21949 Klinik Gigi Confidenta Clinic Jl Kebagusan 1 No 4 (Kopindosat), Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021) 7823494

1062 1281 Klinik 24 Jam Medika I Radio Dalam Jl. Radio Dalam Raya No. 8, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES No No No No (021) 725 0849

1063 1114 RS Bersalin Budhi Jaya Jl. DR Saharjo No 120, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 8311722

1064 504 RS & Klinik Yadika Kebayoran Lama Jl. Ciputat Raya No.5 Kebayoran Lama, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 729 1074

1065 671 Klinik Medicare Clinic Rasuna Said Menara Kadin Ind.27th Fl. Jl.HR Rasuna Said X/5,Kav.2-3 Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No (021) 527 4556

1066 1286 Klinik 24 Jam Tiara Senopati Jl. Senopati No.83, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No (021) 7823515 / 7210 980

1067 575 RS & Klinik Dr. Suyoto Bintaro Jl. RC. Veteran No.178 Bintaro, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 73884000

1068 22623 Klinik MHDC Bulog Gedung Bulog 2 (Pusdiklat), Jl. Kuningan Timur Blok M2 No.5 Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-5210284

1069 2151 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kebayoran JLN. GUNAWARMAN NO. 77,Kebayoran Baru Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No YES No 021 - 7220203

1070 2368 Klinik 24 Jam Sudirman Medical Center Jl. Karbela Timur No 17, Setia Budi Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No (021) 5203467

1071 113 Klinik 24 Jam ESTI Jl Bangka Raya Jl. Bangka Raya No.28-30, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES No No No No (021) 719 4434

1072 22390 Klinik Tirta Medical Centre Bellagio Bellagio Mall O. UG 21-24 Kawasan Mega Kuningan Barat Kav E.4.3, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No 021-30066508

1073 1411 Klinik Gigi Melati Dental Clinic Wisma 46-Kota BNI Lt.3 Suite3.03, Jl Jend Sudirman Kav 1, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021) 5702526

1074 1541 RS & Klinik Zahirah Jagakarsa Jl. Sirsak No. 21,Jagakarsa Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 7872210

1075 1594 Klinik Medika Plaza Clinic World Trade Center Tower 2, Lower Ground Floor Jl Jend Sudirman Kav 29-31, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No (021) 5251207

1076 1471 Klinik Nusantara Medical Center KuninganMenara Kadin Indonesia Lantai PH1/ 31 ,Jl. H.R.Rasuna Said Kav 2-3 Blok X-5

Kuningan Timur,Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No (021) 527 4567

1077 10280 Klinik Medusa Sentra Medika Gatot Subroto Wisma Mulia Lt. 23, Jl.Jend Gatot Subroto Kav. 42, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES No No No No (021) 52906465

1078 1648 Klinik Lakespra Saryanto Jl. MT. Haryono Kav. 46, Jakarta Selatan Jakarta No No No No No No YES No (021) 7996175

1079 1897 RS & Klinik MRCCC Siloam Hospitals Semanggi Jl. Gamisun Dalam Kav. 2-3, karet Semanggi-Setiabudi, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 29962888

1080 4275 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Pasar Minggu Jl. Raya Pasar Minggu No. 98 E, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No YES No 021-7986247/7901922

1081 8662 Optik Seis - Pacific Place Pacific Place 1st Floor No. 1-43,Jl. Jend. Sudirman Kav. 25 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 021 57973117

1082 19288 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Arteri Arteri Pondok Indah, Jl. Sultan Iskandar Muda No. 31 C, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No YES No 021-7227728/7226655

1083 10444 Optik Seis - Mall Pondok Indah Mall Pondok Indah,Lantai Dasar Unit 009 B Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No (021) 7506790

1084 10549 Optik seis - Carrefour Lebak Bulus Lantai Dasar No.14,Jl. Lebak Bulus Raya No. 8 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No (021) 75911943

1085 2461 Klinik Hendra Hidayat Implant Center Sahid Sudirman Residence FI, 1 Unit 1,Jl. Jend.Sudirman 86 Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021) 52970102

1086 8718 Ibu dan Anak Kemang Medical Care Jl. Ampera Raya No.34,Ragunan Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 27545454

1087 7144 Optik Internasional (Jl. Prof Dr Satrio) ITC Kuningan Lt Dasar Blok B4 No. 3 & 3 A,Jl. Prof Dr Satrio Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 021-57934916

1088 10550 Optik Seis - Plaza Semanggi UG / 036 Kawasan Bisnis Granada,Jl. Jend. Sudirman Kav. 50 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No (021)25536328

1089 22172 Klinik Bunda Internasional Clinic Pacific Place Pacific Place Level B1-17A Jl Jend Sudirman Kav 52-53, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-57973781

1090 4390 Klinik Gigi Tebet Dental Clinic Tebet Barat VIII/18, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 021 830 6244

1091 4417 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kampung Melayu Jl. KH Abdullah Syafei No. 25 Kebon Baru,Kampung Melayu Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No YES No 021-8308055

1092 12025 Klinik Gigi Smile Studio Dental Clinic Jl. Karet Pedurenan 10 B, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 021-71012326

1093 12225 Klinik Bidakara Medical Center (BiMC) (Fajar Farmatama Gr Gedung Binasetra Lt. Dasar Komplek Bidakara Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 71-73, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No 021-83783535 / 83783636

1094 20102 Klinik Takenoko Medical CentrePalma Tower,Lantai Mezanin Unit 1-3,Jl. RA Kartini II S/06, RT.6/RW.14,Pondok

Pinang, Kebayoran lama,Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No (021) 75930468

1095 20114 Klinik Keanna CenterJL. RAYA CILANDAK KKO KOMPLEKS VICO NO. 16, RT. 1/RW.7 CILANDAK TIMUR

PASAR MINGGU,Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No 021-7804334

1096 12484 Klinik Gigi CBC Clinic Jl. Wijaya II No. 119,Kebayoran Baru Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021) 7258617

1097 18595 Optik Seis PIM 1 B Lantai Dasar No 34, Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 021-7692331

1098 10167 Klinik Triaz PersadaGedung Graha Niaga Lt. B-1, Jl. Jend Sudirman No. 58, RT. 1 / RW. 3, Gelora,

Kebayoran Baru,Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No 021-2505250 / 2505770

1099 12624 RS & Klinik Petukangan Jl. Ciledug Raya No. 8A,Petukangan Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 7340906

1100 12631 Klinik Gigi Rays International Dental Clinic Jl. Brawijaya VIII No 2 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 021-7262317

1101 13055 Optik Optik Seis - Giant CBD Bintaro Blok CBD B7/A7, Bintaro, Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No (021) 74860398

1102 13593 Klinik Bhumyamca MedikaKawasan Komersial Cilandak, Jalan Raya Cilandak Kko RT.13/RW.5, Cilandak Timur,

Pasar Minggu,Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-7891409

1103 21520 Klinik Mayapada Clinic Pratama Mayapada Tower II, Lantai 2 Jl Jend Sudirman Kav 27, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES No No No No 021-29859988

1104 22343 Klinik DK BINTARO Jl. Kesehatan Raya, RT.10/RW.11, Bintaro, Pesanggrahan, Kota Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No (021) 7351022

1105 22513 Apotik Farmatama Rasamala Jl Rasamala Raya No 2 Menteng Dalam, Jakarta Selatan Jakarta No No No No No No No No 021-8290073

1106 22626 Klinik Medikids by MHDC Kemang Jl. Benda No. 98 C, Cilandak Timur, Pasar Minggu, Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-7801541

1107 16481 Klinik Gigi SUNFLOWER Dental & Health CareKomplek Bumi Karang Indah,Jl. Karang Indah Blok A2/4 Lebak Bulus Cilandak –

Jakarta Selatan, 12440Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No 085100106511 / 021-29203542

1108 18709 RS & Klinik Mata Nusantara EyeCare Jakarta Selatan Jl. RA Kartini No. 99, Lebak Bulus, Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No 021-7516688

1109 20555 Klinik Gigi Bali Dental Clinic Pakubuwono Jl Pakubuwono VI/111, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-7231818

1110 21434 Klinik Ciputra SMG Eye Clinic Lotte Shopping avenue Lt 5 Ciputra World Jakarta, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No 021-29888138

1111 21439 Klinik MEDSA - THOMSONJl Imam Bonjol No.72 Menteng,Talavera suite Lt GF Jl Letjend TB Simatupang kav. 22-

26Jakarta Selatan Jakarta No No No No No No YES No 0213918929

1112 18143 Klinik Denta Indah Medical Clinic Graha Mustika Ratu Lt. Ground, Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 74-75 Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No 021-8306706-07

1113 21738 Optik Tunggal Prestige Jl. Metro Pondok Indah South Skywalk, Jakarta Selatan Jakarta No No No No No No No No 02 -7592 0834

1114 20314 RS & Klinik Mayapada Hospital Jakarta Selatan Jl. Lebak Bulus I Kav 29, Cilandak Barat, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-29217777

1115 22919 Klinik NDH Dental Care Jalan Radio Dalam Raya No 54A, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 08111098284

1116 22926 Klinik Iclinic GKM Green TowerJl. TB. Simatupang Kav 89G RT 10 / RW 02 Kelurahan Kebagusan Kecamatan Pasar

Minggu Jakarta Selatan,Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No (021) 27808712

1117 22943 Klinik Gigi Aziz Dental Clinic KH ABDULLAH SYAFEI NO. 12 A TEBET JAKARTA SELATAN, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 021-8352255/ 0812 1204 8861

1118 19861 Optik optik seis Lotte Shopping Avenue Ciputra World 1, lantai F4 No. 23, Jl. Prof. DR. Satrio Kav. 3-5 Setiabudi Jakarta, Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 021-29889470

1119 22422 Optik OPTIK LILY KASOEM Pacific Place Pacific Place Lantai II-47, Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 021 - 51402725

1120 21899 Klinik KAIKOUKAI CLINIC SENAYAN Jl Asia Afrika No 8 Gelora Bung Karno Senayan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES No No YES No 021-5731004

1121 21031 Klinik PT MPL Aesthetic (The Clinic) Pasific Place Mall Shop Level B1 Unit 15, Jl Jend Sudirman Kav 52-53, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-57973410

1122 19907 Klinik Parahita Diagnostic Centre Warung Buncit Jl. Warung Buncit Raya No 150, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021 7949624

1123 20990 Klinik Laboraturium Prodia Bona Indah Ruko Bona Indah blok A2 Jl Karang Tengah Raya lebak bulus, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No 021-7506715

1124 22726 Optik Internasional Poins Square Poins Square Lt. Ground Blok A 135 Jl. Lingkar Luar Selatan Jaksel , Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 021-75921266

1125 14718 RS & Klinik Medistra Dr. Teguh Santoso dan Dr. Hanafi B. Tr Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 59, Jakarta Selatan Jakarta YES No No No No No No No (021) 5210200

1126 19740 Klinik Pertamedika Garda OtoPT. Asuransi Astra Buana (Garda Oto) Graha Asuransi Astra Jl. TB Simatupang Kav.

15, Lebak Bulus,Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No 021-75918577

1127 22432 Klinik Gigi Divine Dental Clinic WTC3 Retail Podium Lantai 2, Jl. Jendral Sudirman Kav 29-31, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 021-29588657

1128 22624 Klinik MHDC Menara JamsostekMenara Utara Lantai 1, Gedung Menara Jamsostek, Jl. Jendral Gatot Subroto Kav 38

Jakarta Selatan,Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-52961525

1129 22679 Optik Internasional Mall Senayan"MALL SENAYAN CITY LANTAI LG UNIT 25 , JL. ASIA AFRIKA LOT. 19, JAKARTA

SELATAN" ,Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 021-72781581

1130 22329 Klinik Gigi AUDY Dental Cipete Jl. Cipete Raya No.55, Cipete, Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021) 29124856

1131 22939 Klinik Gigi Global Estetik Grand ITC Permata HijauGrand ITC Permata Hijau Lantai 1 Blok D9B, Jl. Arteri Permata Hijau No. 8, Kebayoran

Lama, JakSel,Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 0858-13313640

1132 22414 RS & Klinik Kartini Ciledug Jl.Ciledug Raya No 94-96 Cipulir, Kebayoran lama Jakarta Selatan 12230, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021 724 5646

Page 14 of 31

SEP-02-2019

Page 15: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1133 21366 Klinik Gigi Nouch Dental Clinic The H Tower Lt.15 Unit F, Jl. Rasuna Said Kav 20 Kuningan, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 021-29533313

1134 20242 Klinik OM Active Jakarta Jl. Sekolah Duta Raya TC7 Pondok Indah Jak-Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No 081210805747

1135 20712 Klinik Gigi FHL Dental Clinic Epiwalk Epiwalk Office Suite Lt 6 Suite B629 Jl. HR Rasuna Said, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 021-29912232

1136 22357 Klinik ROYAL HEALTH CARE Wisma YAKYF Lantai 1, Jl. Buncit Raya No. 99, Kalibata, Pancoran, Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No (021) 7940015

1137 22460 RS & Klinik Ali Sibroh Malisi Jl Warung Silah No 01 Gedung Baru Cipedak, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-7270681 / 7868172

1138 23142 Optik Mikeda Telkomedika Gedung Telkom Landmark Tower Lt 2, Jl Gatot Subroto Kav 52, Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 021-27514475

1139 22358 Klinik PALAPA DENTISTS Jl.Palapa 1 No.4 Pasar Minggu Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021)780629

1140 21956 Klinik Good Doctors Medical Center Epicentrum Walk Office Suite Lt 3 Unit A310-311, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No YES No 021-29912131

1141 22327 Klinik Gigi AUDY Dental Kemang Jl Bangka Raya No.40E Kemang, Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021) 71794428

1142 23149 Optik Mikeda Citra Grand Ruko Gerbang Citra Grand Cibubur Blok City Walk CW 05/10, Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 087875577738

1143 23168 Klinik Gigi DENTIKIDS 'Dental Clinic For Kids'Kemang Village Lt. 2 No. 21, Jl Kemang VI No 6 Rt 012 Rw 05 Bangka, Mampang,

Jakarta Selatan,Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 021-50813447 / 0812928858

1144 22621 Klinik MHDC Menara Mulia Menara Mulia LG-Suite 012, Jl. Jend Gatot Subroto Kav. 9-11, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-5223838

1145 22933 Klinik Indo Medika InternationalPLAZA OLEOS, JL.TB SIMATUPANG KAV.53A LG UNIT B, KEL.KEBAGUSAN, KEC.PASAR

MINGGU,Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-22780121 / 19

1146 22935 Klinik Gigi Global Estetik CipeteRuko Pasar Inpress Cipete Selatan No 4. Jl. Pangeran Antasari, Cilandak, Jakarta

Selatan,Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 0811140832

1147 23050 Klinik Siloam Clinic Bona Indah Jl Karang Tengah Raya Ruko Bona Indah Bisnis Centre No 8K, Lebak Bulus, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-27654439

1148 22332 Klinik Gigi AUDY Dental Kelapa Gading Ruko Mal Of Indonesia Blok K No.3 Kelapa Gading, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021) 45869153

1149 23061 Klinik Murni Teguh ClinicGedung Pacific Place Mall, Level B1-01B SCBD lot 3-5, Jl. Jend Sudirman Kav 52-53,

Jakarta Selatan 1,Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-57973492/97

1150 23206 Klinik Gigi South Dental Kebayoran Baru Jl Daksa 1 No 11A Kelurahan Selong Kebayoran Baru, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 085939030434

1151 23143 Optik Mikeda Pasar MingguJalan Raya Ragunan No 8 Ruko No 8B, RT.6/RW.1, Ragunan, Ps. Minggu, Kota Jakarta

Selatan,Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 0817-1770-3338

1152 23167 Klinik Gigi Star Dental StudioKemang Village Lt LG No 26, Jl Kemang VI No 6 Rt 012/RW 05 Bangka,Mampanng

Jakarta Selatan,Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 021-50813460 / 081311711474

1153 23198 Klinik Gigi Audy Dental KuninganJl Prof Dr Satrio Kav 11 Lt 12 Unit 7-9 Karet Semanggi Jakarta Selatan (Tokopedia

Tower),Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No 021-25984754

1154 22645 Klinik Takenoko Sahid Sudirman Apartemen Sahid Sudirman Residence Lobby Unit L03&05 Jl Jend Sudirman No 86, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No YES No 021-57853955/61

1155 148 Klinik Dharma Bhakti Cilandak Jl. Cilandak KKO Raya No. 45, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No (021) 781 9848

1156 809 Klinik Gigi Dharmawangsa 8 Dental Care Dharmawangsa Square Lantai 2 Kel Pulo Kebayoran Baru, Jakarta Selatan Jakarta No No No YES YES No No No (021) 7278 8358

1157 1368 Optik Lily Kasoem Plaza Indonesia Plaza Indonesia Lantai 3/E11, Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No 021-3152074

1158 1468 Klinik Citra Kebayoran Lama Jl. Raya Kebayoran Lama No. 33, Jakarta Selatan Jakarta No No YES No No No No No (021) 22537893

1159 1539 Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga Jl. Duren Tiga Raya N0. 5,Pancoran Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 7993817

1160 2960 Klinik Miracle Executive ClinicINDOFOOD TOWER - PLAZA SUDIRMAN LT 8, JL JEND SUDIRMAN KAV 76-78,

JAKARTA,Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES No No No No 021-57954537/38

1161 10548 Optik Seis - D'Best Fatmawati Lantai 2 Dept Store,Kompleks Ruko Fatmawati, Jl Fatmawati No. 15 Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No (021) 75910856

1162 10551 Optik Seis - Mal Pejaten Village Lantai Dasar No. G-18,Jl. Warung Jati Barat No.39 Jati Padang, Pasar Minggu Jakarta Selatan Jakarta No No No No No YES No No (021) 7827068/7822253

1163 10833 RS & Klinik Siloam Hospitals Asri Duren Tiga Jl. Duren Tiga Raya No. 20, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 27837900

1164 19163 RS & Klinik Siloam Hospitals TB Simatupang (SHTB) Jl. RA Kartini No. 8 Cilandak, Jakarta Selatan Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021 29531900

1165 20219 Klinik 24 Jam AIS (gedung city plaza) Jl Gatot Subroto Kav 42 Gedung City Plaza Lantai P 9, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES No No YES No 021-29305480/29241607

1166 22622 Klinik MHDC Kalibata City Kalibata City Square, Ground C-05, Jl. TMP Kalibata No.1 Jakarta Selatan, Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No 021-29316950

1167 5892 Klinik Gigi deBLITZ’R Dental & Health Care Bellezza Bellezza Shopping Arcade Unit 230-231,Jln. Letjend Supeno No. 34 Jakarta Selatan Jakarta No No YES YES YES No No No (021) 5366 4742

1168 23280 Optical Seis Gandaria City Mall Ground Floor No. G-57B, Jl. KH. M Syafi'I Hadzami No. 8 Jakarta Selatan 12240 Jakarta Selatan Jakarta No No No No Yes No No No 021-29053262

1169 23281 Optical Seis Kalibata City Lt. GF Blok C No.11, Jl. Kalibata Raya No. 1 Jakarta Selatan - 12750. Jakarta Selatan Jakarta No No No No Yes No No No 021-29316907

1170 23282 Optical Seis Kuningan CityUpper Gound No.UG-16 Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18 Setiabudi Kuningan, Jakarta Selatan

12940Jakarta Selatan Jakarta No No No No Yes No No No 021-30480528

1171 23283 Optical Seis Kota Kasablanka Upper Ground Floor No. UG-47, Jl. Casablanca Raya Kav.88 Jakarta 12870 Jakarta Selatan Jakarta No No No No Yes No No No 021-29488499

1172 23284 Optical Seis Lippo Mall Kemang Upper Ground No.UG-30, Jl. Pangeran Antasari No.36 Kemang Jakarta 12150 Jakarta Selatan Jakarta No No No No Yes No No No 021-29056893

1173 22207 Optik Optik Tunggal Cimanggis Square ( CSQ ) Jl.Raya Bogor Km,29-Keluarahan Mekarsari/Kec.Cimanggis,GF No. 5 – 6 Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No 0813 16117 316

1174 22192 Optik Optik Tunggal Arion, Plaza ( ARI ) Jl. Pemuda Kav. 3-4 Rawamangun – Jakarta Timur.13220,Lantai 1 Blok.G – 103 Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No 0812 824 8021

1175 22253 Optik Optik Tunggal Plaza Cibubur 2 ( PC2 ) Jl. Alternatif Trans Yogie Km 2-3,Lt.1 No. 10 Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No

1176 22204 Optik Optik Tunggal Cibinong City Mall (CCM) Jl.Tegar Beriman No.1 Kp.Curug RT.05/RW.12, Kel.Pakamsari,GF.B-3B Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No 0878 70802133

1177 111 RS & Klinik Harum Sisma Medika Kali Malang Jl.Tarum Barat, Kali Malang, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 861 7212

1178 159 Klinik 24 Jam Medika Group Kramat Jati Jl. Batu Ampar II No. 5,Kramat Jati Jakarta Timur Jakarta No No YES YES No No No No (021) 808 86446

1179 29 RS & Klinik Hermina Jatinegara Jl. Raya Jatinegara Barat,No. 126 Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 8191 223

1180 34 RS & Klinik Omni Medical Center Pulomas Jl. Pulomas Barat VI., Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 2977 9999

1181 503 Klinik 24 Jam Ratna Sari Rawamangun Jl. Bawal Raya No.10,Rawamangun Jakarta Timur Jakarta No No YES YES YES No No No (021) 475 4512

1182 277 RS & Klinik Haji Jakarta Pondok Gede Jl.Raya Pondok Gede, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 800 0693

1183 1167 RS & Klinik Fakultas Kedokteran UKI Cawang Jl. Sutoyo - Cawang, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 809 2317

1184 1249 Klinik Devita Jatinegara Jl.Jatinegara Timur No. 57,Jatinegara Jakarta Timur Jakarta No No YES YES YES No No No (021) 8191312

1185 1200 Klinik Lab Klinik Pramita Jakarta Matraman JL. Matraman Raya No. 26, Jakarta Timur Jakarta No No YES No No No YES No 021-85908530

1186 1285 Klinik Sartika Jl. Dewi Sartika No. 22, Jakarta Timur Jakarta No No YES No No No No No (021) 910 0682

1187 43 RS & Klinik Mediros Jl. Perintis Kemerdekaan ,Kav. 149 Jakarta Timur Jakarta YES No YES YES No No No No (021) 472 1336

1188 109 RS & Klinik Dharma Nugraha Rawamangun Jl. Balai Pustaka Baru,No. 19, Rawamangun Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 470 7433

1189 8 RS & Klinik Islam Jakarta Timur JL. Raya Pondok Kopi, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 863 0654

1190 1780 Klinik Tjakra Cijantung Jl. Raya Bogor KM. 24 No. 12 A,Cijantung Jakarta Timur Jakarta No No YES YES YES No No No (021) 8401677

1191 2168 Optik Tunggal Rawamangun ARION PLAZA SHOPPING CENTER,JLN. PEMUDA KAV 3 Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No (021) 4701459

1192 9923 Klinik Pratama "Samadi" Klender Jl KH Maisin No 58 Kav Bulak Klender, Jakarta Timur Jakarta No No YES YES YES No No No 021- 8615514

1193 1591 Klinik Condet Jaya JL. Condet Raya 18 RT 003/04,Batu Ampar, Kramat Jati, Jakarta, Jakarta Timur Jakarta No No YES YES YES No No No 021-8090712, 8011237

1194 110 Klinik 24 Jam UPK RS MH. Thamrin Pondok Gede Jl. Raya Pondok Gede No. 23-25 kramat jati Jakarta Timur, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 809 3602

1195 136 Klinik 24 Jam Prima Husada Cibubur Jl. Lapangan Tembak No. 1 Cibubur, Jakarta Timur Jakarta No No YES YES YES No No No (021) 29626916 / 911 1938

1196 31 RS & Klinik Premier Jatinegara Jl. Raya Jatinegara Timur,No.85-87 Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 280 0888

1197 108 RS & Klinik Harapan Bunda Jakarta Jl. Raya Bogor Km. 22, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 840 0257

1198 1916 RS & Klinik Khusus Jantung Binawaluya Jl. TB. Simatupang No. 71, Jakarta Timur Jakarta YES No YES No No No YES No (021) 8778 1605

1199 4493 Klinik 24 Jam Sapta Mitra Duren SawitPONDOK KELAPA RAYA, JALAN TAMAN MALAKA UTARA BLOK A12, MALAKAJAYA

DUREN SAWIT,JAKARTA TIMUR ,Duren SawitJakarta Timur Jakarta No No YES YES No No No No 021-86906363

1200 1421 RS & Klinik Kartika Pulomas Jl. Pulo Mas Timur K No. 2, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 4703333

1201 8063 Optik Mikeda Rawamangun Jl. Perserikatan No. 3 Jakarta Timur, Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No(021) 4896077-4892568 / 0813-1916-

1899

1202 12286 Klinik PUTEWA Jalan Nusa Indah Raya Blok 40 No 17 H Malaka Jaya, Jakarta Timur Jakarta No No YES YES YES No No No 021- 8622207

1203 15135 Klinik Miracle Matraman Gedung BCA Matraman Lt. Basement, Jl. Matraman Raya, Jakarta Timur Jakarta No No YES YES No No No No 021-23587199 / 8581259

1204 15770 Optik Optik Seis Cibubur Junction Ground Floor G28 - G29, Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No 021 - 87756477

1205 6939 Ibu dan Anak Bunda Aliyah Pondok Bambu Jl. Pahlawan Revolusi No. 100,Pondok Bambu Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES No No No No (021) 8660 2525

1206 22136 Optik Internasional Cijantung Jl. Pendidikan I No. 1 Mall Cijantung,Lt. 1 No. 15 Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No 088215602726

1207 22290 Optik Seis Aeon Mall CakungPs. Modern Jkt Garden City, Jl. Cassia Utama No.46, RT.8/RW.6, Cakung Tim.,

Cakung, Jakarta Timur 13,Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No 021-22463063

1208 163 Klinik 24 Jam Mitra Kramat Jati Jl. Masyid Al - Amin No.10, Jakarta Timur Jakarta No No YES No No No No No (021) 922 8909

1209 340 Klinik Waras Medika Jl. H. Ten No.41, Jakarta Timur Jakarta No No YES No No No No No (021) 489 1244

1210 22537 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Duren Sawit Jl. Duren Sawit Raya, Dermaga, No.29, Jakarata Timur, Jakarta Timur Jakarta No No No No No No YES No 021 - 86670695

1211 2453 Klinik 24 Jam RB&Klinik Al-Fauzan Jl Raya Condet No 02 Rt 05/ Rw 003 Batu Ampar, Kramat Jati, Jakarta Timur Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 8088 6224

1212 1140 Klinik 24 Jam St Anna Cijantung Jl.Raya Jkt-Bogor Km24,6, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES No No No No No 021-8400139

1213 1103 RS & Klinik Yadika Pondok Bambu Jl. Pahlawan Revolusi No.47,Pondok Bambu Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 861 5754

Page 15 of 31

SEP-02-2019

Page 16: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1214 1371 Klinik Gigi Drg. Hari Sumitro Jatinegara Jl. Raya Jatinegara 57 A,(Klinik Devita) Jakarta Timur Jakarta No No No YES YES No No No (021) 851 6274

1215 21861 Optik Tunggal di Plaza Cibubur 2 Jl. Alternatif Trans Yogie Km 2-3, Jakarta Timur Jakarta No No No No No No No No 021 - 845 97988

1216 1497 RS & Klinik Rawamangun Jl. Balai Pustaka Raya No.29-31,Rawamangun Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 4893531

1217 1968 Klinik Suci Husada Ciracas Jl. Suci No. 21 Susukan,Ciracas Jakarta Timur Jakarta No No YES YES No No No No (021) 87798796

1218 1270 Klinik Era Medika Cawang Jl. Dewi Sartika No. 292c,Cawang Jakarta Timur Jakarta No No YES YES YES No No No (021) 808 70172

1219 1462 Klinik 24 Jam Medista Jakarta Jl. Otista Raya No. 82, Jakarta Timur Jakarta No No YES No No No No No (021) 819 8693

1220 22934 Klinik Gigi Global Estetik Pasar ReboRuko Mutiara Faza Blok RC No 5-6 Jl Raya Condet No 27, Gedong, Pasar Rebo, Jakarta

Timur,Jakarta Timur Jakarta No No No YES YES No No No 0811140832

1221 11607 Ibu dan Anak Sayyidah Jl. Taman Malaka Selatan No.6 Pondok Kelapa, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES No No No No No 021 86902950

1222 2186 Apotik Rawamangun/DPRD DKI Jl. Kedondong No. 10,Rawamangun Jakarta Timur Jakarta No No YES No No No No No (021) 4714828

1223 1838 RS & Klinik Resti Mulya Jl. Komarudin Raya No. 5,Penggilingan Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 4802192

1224 22629 RS & Klinik Restu Kasih Jl Raya Bogor KM 19 No 3A Kramat Jati, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-8001177 / 8002166

1225 10560 Optik Seis - Mal Citra Klender Jl. I Gusti Ngurah Rai,Lantai 1 Unit No. 28 Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No (021) 86606331

1226 2305 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Cibubur Jl. Alternatif Cibubur - Cileungsi No. 8 C-D, Jakarta Timur Jakarta No No YES No No No YES No 021-84598650,84590656

1227 17352 Ibu dan Anak SamMarie Basra Jl. Basuki Rachmat No. 31 Pondok Bambu, Duren Sawit, Jakarta Timur, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-86613145

1228 20301 RS & Klinik Columbia Asia Pulomas Jl. Kayu Putih Raya No. 1, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-29459999

1229 19560 RS & Klinik Antam Medika Jl Pemuda Raya No 1A Pulo Gadung Jaktim, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No No No 021-29378939

1230 20133 RS & Klinik Jantung Jakarta Jl Raya Matraman Raya No 23 Jakarta Timur, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-29361160

1231 21847 Optik Tunggal Atrium Jl. Senen Raya No. 135, Jakarta Timur Jakarta No No No No No No No No 021 - 386 7825

1232 20020 Klinik 24 Jam Medika Prakarsa (Medsa) Jl. Radin Inten II No. 31 Duren Sawit, Jakarta Timur Jakarta No No YES YES YES No YES No 021 8690 8103

1233 17860 Optik Internasional PGC PGC Lt. 1 No. 432-433 Jl. Mayjen Sutoyo No.76 Cililitan-Kramat JAti Jakarta Timur, Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No 021-30016206

1234 22439 Optik Seis Bassura Mal Jl. Basuki Rahmat No.1A, Cipinang Besar Selatan, Jatinegara , Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No 021-22807668

1235 23213 Optik Seis Trans Studio Cibubur Jl. Alternatif Cibubur No 230, 1st Floor L1-60, Cibubur , Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No 021-39715667

1236 22657 Klinik 24 Jam MH. Thamrin Tegalan Jl. Tegalan No 30 Jakarta Timur, Jakarta Timur Jakarta YES YES YES YES YES No No No 021-8581344

1237 22288 Optik Seis Lippo Plaza KramatjatiJalan Raya Bogor KM.19, RT.14/RW.6, Kramat Jati, Jakarta Timur, 13510 Jalan Raya

Bogor KM.19, RT.14,Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No 021-80875247

1238 22625 Klinik Medikids by MHDC Green Terrace Green Terrace GF D/2, Jl. Pintu 1 TMII, Ceger, Cipayung, Jakarta Timur, Jakarta Timur Jakarta No No YES YES YES No No No 021-29840066

1239 21841 Optik Tunggal Arion, Plaza Lt. 2N Jl. Pemuda Kav. 3, Jakarta Timur Jakarta No No No No No No No No 021 - 470 1459

1240 22330 Klinik Gigi AUDY Dental Pondok Bambu Jl. Pahlawan Revolusi No.15 Pondok Bambu, Jakarta Timur, Jakarta Timur Jakarta No No No YES YES No No No (021) 29622453

1241 22502 Klinik Farmatama Penggilingan Jl Kompl Taman Pulo Indah Blok I No 7-8 Penggilingan, Jakarta Timur Jakarta No No YES YES No No No No 021-4800688

1242 23165 Optik Mikeda Pondok Kopi Jl Pondok Kopi Ruko No 15, Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No 081717111738

1243 23162 Optik Mikeda Duren Sawit Jl. Wijaya Kusuma Raya No 3A-3B Duren Sawit, Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No 087877225238

1244 23141 Optik Mikeda Pondok Gede Jl. Raya Hankam No.18, RT.4, Jatirahayu, Pondokmelati, Kota Bks, Jawa Barat, Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No 0878-8000-6738

1245 23147 Optik Mikeda KlenderPs. Perumnas Klender, Jl. Teratai Putih Raya No.1, RT.1/RW.5, Malaka Jaya, Duren

Sawit,Jakarta Timur Jakarta No No No No No YES No No 0859-2111-5238

1246 162 Klinik 24 Jam Mitra Cakung Jl. Balai Rakyat No.17,Cakung Timur Jakarta Timur Jakarta No No YES No No No No No (021) 921 3801

1247 22336 Klinik Gigi Dental Clinic Cibubur Jalan Alternatif Cibubur Raya No. 41, Jakarta Timur Jakarta No No No YES YES No No No 021 8453535,

1248 23268 Optical Optik Tunggal Bassura City ( Bcj ) Jl. Basuki Rahmat No.1A – Jakarta. 13410 Jakarta Timur Jakarta No No No No Yes No No No 021 – 2280 7228

1249 23285 Optical Seis Mal Ciputra Citragran Cibubur Ground Floor No.51, Jl. Alternatif Cibubur Cileungsi KM.4 Jatikarya Cibubur 17435 Jakarta Timur Jakarta No No No No Yes No No No 021-29377342

1250 22216 Optik Optik Tunggal Emporium Pluit Mall ( EMP ) Jl. Pluit Selatan Raya - Jakarta Utara 14440,Upper Ground Floor-Unit UG-31 Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No 0853 193 44033

1251 22235 Optik Optik Tunggal Mal Kelapa Gading III ( KG3 ) Jl. K. Gading Boulevard Blok M,GF/20 Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No 0857 1004 0054

1252 22258 Optik Optik Tunggal Pluit Village Mall ( MMP ) Jl. Pluit Indah Raya ,GF/18 Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No 0812 830 1793

1253 20 RS & Klinik Satya Negara Jl. Agung Utara Raya,Blok A No.1 Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 6471 5200

1254 736 RS & Klinik Koja Jak-ut Jl. Deli No. 4 Tanjung Priok, Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 4393 8478

1255 1437 RS & Klinik Atmajaya Jl. Pluit Raya No. 2, Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 660 6127

1256 446 RS & Klinik Mitra Keluarga Kelapa Gading Jl. Bukit Gading Raya,Kav. 2 Kelapa Gading Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021)4585 2700

1257 337 RS & Klinik Pantai Indah Kapuk Jl. Pantai Indah Utara,Pluit Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 588 0911

1258 33 RS & Klinik Mitra Kemayoran Jl. Landasan Pacu Timur,Kemayoran Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 654 5555

1259 2157 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kelapa Gading JL. BOULEVARD RAYA BLOK H 4 NO. 15, KELAPA GADING PERMAI,KELAPA GADING Jakarta Utara Jakarta No No YES No No No YES No (021) 4522148

1260 2156 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Pluit Komp. Ruko Sentra Bisnis Pluit, Jl.PLUIT SAKTI RAYA No. 28 A Blok A-6, Jakarta Utara Jakarta No No YES No No No YES No (021) 66603561

1261 4081 RS & Klinik Port Medical Center Jl. Enggano No. 10,Tanjung Priok Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No No No 021-43902350

1262 2282 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Sunter Jl. Danau Sunter Utara Blok C1 No.14 Sunter Agung, Jakarta Utara Jakarta No No YES No No No YES No 021-65308116/117

1263 656 RS & Klinik Pelabuhan Jakarta Jl. Kramat Jaya Tanjung Priok , Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 440 3026

1264 10557 Optik Seis - Mal of Indonesia Ground Floor No. D-II,Kelapa Gading Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No (021) 45868106

1265 10559 Optik Seis - Emporium Pluit Mall Upper Ground Floor No. UG-32,Jl. Pluit Selatan Raya Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No (021)66676307

1266 15109 RS & Klinik MULYASARI Jl. Raya Plumpang Semper No.19, Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-43931111

1267 19973 Optik SEIS Baywalk Mall Pluit Jl Pluit Karang Ayu Blok B1 Utara, Penjaringan Jakarta Utara. First Floor unit No 1-27, Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No 021-29629586

1268 1166 RS & Klinik Penyakit Infeksi Dr. Sulianti Saroso Jl. Baru Sunter Permai Raya, Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No No No (021) 650 6559

1269 21732 Optik Tunggal Pluit Village Mall Jl. Pluit Indah Raya, Jakarta Utara Jakarta No No No No No No No No 021-668 3933

1270 769 RS & Klinik Gading Pluit Jl. Boulevard Timur Raya ,Kelapa Gading Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 452 1001

1271 22713 Optik Internasional Pluit Junction PLUIT JUNCTION lantai 1 unit 119, jl. Pluit Raya no.1 Penjaringan-Jakarta Utara , Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No 081945367344

1272 12287 Klinik SEMPER SISMA MEDIKA Jl Kesemek No 5 Rt 011/014 Semper Barat, Cilincing, Jakarta Utara Jakarta No No YES YES YES No No No 021-4400902 / 4403101

1273 10555 Optik Seis - Mal Kelapa Gading III Lantai Dasar Unit G-II,Jl. Boulevard Kelapa Gading Blok M Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No (021)45853588/ 453 3423

1274 10446 Optik Seis-Mal Kelapa Gading Mall Kelapa Gading,Lantai Dasar Unit 145 Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No (021) 4533423

1275 17856 Optik Internasional Mangga Dua Square 2 Mangga Dua Square lantai lower ground blok A no. 91& 92 Jakarta Utara , Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No 021-62312872

1276 10556 Optik Seis - Mal Artha Gading Ground Floor Blok B7-01,Jl. Boulevard Artha Gading Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No (021) 45863842

1277 10558 Optik Seis - Megamall Pluit Lantai Dasar No. G-65,Jl. Pluit Indah Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No (021) 6683816

1278 8639 RS & Klinik Sukmul Sisma Medika Jl. Tawes 18-20 Tanjung Priok, Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021 4301269

1279 22923 Klinik Gigi Ocean Dental Tanjung Priok Jalan Cemara Angin No 37B-C Rawa Badak Utara, Jakarta Utara, Jakarta Utara Jakarta No No No YES YES No No No 021-29488938

1280 20798 Klinik Mata Nusantara EyeCare Pantai Indah Kapuk RS Pantai Indah Kapuk, Lt. 8, Jl. Pantai Indah Utara 3, Pantai Indah Kapuk, Jakarta Utara Jakarta No No YES No No No No No (021) 5595 8236

1281 20540 Klinik 24 Jam Klinik Pratama St. Josef Tanjung Priok Jl. Ganggeng No.9 Jakarta Utara,, Jakarta Utara Jakarta No No YES YES YES No No No 021-43931880

1282 19663 Ibu dan Anak Grand FamilyJL Pantai Indah Selatan 1 ,Komplek Elang Laut Boulevard Kav 1 No 1

Penjaringan,Jakarta Utara 14470,Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-29673777

1283 21215 RS & Klinik Duta Indah Jl Teluk Gong Raya No 12, Jakarta Utara, Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No No No 021-66676170

1284 21878 Optik Tunggal Mal Kelapa Gading II Jl. K. Gading Boulevard Blok M, Jakarta Utara Jakarta No No No No No No No No 021 - 453 3410

1285 23017 RS & Klinik Hermina PodomoroJl. Danau Agung 2 Blok E-3 Kav. No 4 RT 003 RW 016 Kel. Sunter Agung Kec. Tanjung

Priok,Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-6404910

1286 23125 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Sunter Griya Jl.Griya Sunter Utara Blok C2 No.1B&1C, Jakarta Utara, Jakarta Utara Jakarta No No YES No No No YES No (021)65835034/65835014/65835033

1287 22925 Klinik Gigi Ocean Dental Kramat Jaya Jl Kramat Raya No 5B, Jakarta Utara Jakarta No No No YES YES No No No 081381556168

1288 22614 Klinik Gigi Happy Dental Baywalk Mall Baywalk Mall Lt 4, Jl Pluit Karang Ayu Penjaringan, Jakarta Utara Jakarta No No No YES YES No No No 021-29629505

1289 21868 Optik Tunggal Emporium Pluit Mall Jl. Pluit Selatan Raya - Jakarta Utara 144, Jakarta Utara Jakarta No No No No No No No No 021 - 666 76273

1290 21879 Optik Tunggal Mal Kelapa Gading III Jl. K. Gading Boulevard Blok M, Jakarta Utara Jakarta No No No No No No No No 021 - 4585 3828

1291 22120 Ibu dan Anak St Yusuf Tanjung Priok Jl Ganggeng Raya No 9, Tanjung Priok, Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No 021-43931880

1292 21863 Optik Tunggal Mal Artha Gading Jl. Bulevard Artha Gading Selatan No.1, Jakarta Utara Jakarta No No No No No No No No 021 - 4586 3942

1293 23250 Klinik Laboratorium Prodia Pantai Indah Kapuk Rukan Gold Coast Blok B No.2-3, Pantai Indah Kapuk, Jakarta Utara, Jakarta Utara Jakarta No No No No No No YES No (021)29032788/29032799

1294 22617 Klinik Laboratorium Gunung Sahari Kelapa Gading Jl Kelapa Gading Boulevard Blok FV 1 No 18, Jakarta Utara Jakarta No No YES No No No YES No 021-4531495

1295 22921 Klinik Gigi Ocean Dental Kelapa Gading Jl Boulevard Raya Blok WA-2 No 15-16 Kel Kelapa Gading Timur, Jakarta Utara Jakarta No No No YES YES No No No 081282616939

Page 16 of 31

SEP-02-2019

Page 17: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1296 23139 Optik Mikeda Mall Artha GadingJl. Artha Gading Sel. No.1, RT.18/RW.8, Klp. Gading Bar, Klp. Gading (depan Sate

Senayan),Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No 0878-8000-6338

1297 23218 Optik Seis New Sunter MallJl. Danau Sunter Utara, RT.14/RW.13, Sunter Agung, Tj. Priok, Kota Jakarta Utara,

14350 ,Jakarta Utara Jakarta No No No No No YES No No 021-65832594

1298 23194 Klinik Siloam Clinic SunterJL. DANAU SUNTER UTARA BLOK R KAV 65 RT/RW 001/019 KEL. SUNTER AGUNG

KEC. TANJUNG PRIOK, Jakut,Jakarta Utara Jakarta No No YES YES YES No No No 021-22655598

1299 295 Klinik Laboratorium Gunung Sahari Jl.Gunung Sahari Raya 51A, Jakarta Utara Jakarta No No YES No No No YES No (021)420 3744

1300 1302 RS & Klinik Puri Medika Jakarta Jl. Sungai Bambu Raya 5,Tanjung Priok Jakarta Utara Jakarta YES YES YES YES YES No YES No (021) 4390 3355

1301 1947 RS & Klinik Royal Progress Jl. Danau Sunter Utara Paradise I, Jakarta Utara Jakarta YES No YES YES No No No No (021) 6400261

1302 23286 Optical Seis PIK Avenue Firs Floor Unit 1F-B2 Jl. Pantai Indah Kapuk Boulevard Jakarta Utara Jakarta No No No No Yes No No No 021-22570908

1303 139 RS & Klinik St. Theresia Jambi Jl. Dr. Sutomo No.19, Jambi Jambi YES YES YES YES YES No YES No (0741) 23119

1304 1534 RS & Klinik Siloam Hospitals Jambi Jl. Soekarno Hatta Pal Merah, Jambi Jambi YES YES YES YES YES No YES No 0741-5919000

1305 2000 RS & Klinik Rumkit TK. IV-Dr. Bratanata Jambi Jl. Rd. Mattaher No. 33 Jambi, Jambi Jambi YES YES YES YES YES No YES No 0741-703574

1306 15359 RS & Klinik Islam " ARAFAH " Jambi Jl. Mpu gandring No. 1 Kebon Jeruk Jambi, Jambi Jambi YES YES YES YES YES No YES No 0741.667966/62711/670975

1307 20430 Optik Internasional Jambi 2 (WTC) Mall WTC Batanghari Lt DAsar Blok E No 1, Jl. Sultan Taha Jambi, Jambi Jambi No No No No No YES No No 0741-7837017

1308 20433 Optik internasional Jambi 3 Jl. Kol Abunjani No 11 SIPIN Jambi, Jambi Jambi No No No No No YES No No 0741-3020178

1309 22342 RS & Klinik BAITURRAHIM JAMBI Jl. Prof. M Yamien, SH No. 30 Jambi, Jambi Jambi YES YES YES YES YES No YES No (0741) 35165

1310 22433 RS & Klinik Mitra Jambi Jl. Jend Basuki Rahmat No 77 Kota Baru Jambi, Jambi Jambi YES YES YES YES YES No YES No 0741-3041355

1311 19287 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Jambi Jl. Urip Sumohardjo 2-3, Telanai Pura, Jambi Jambi No No YES No No No YES No 0741-64688/99

1312 19542 RS & Klinik Royal Prima Jambi Jln. Raden Wijaya Rt.35, Kebon Kopi,Kel Thehok,Kec Jambi Selatan, Jambi Jambi YES YES YES YES YES No YES No 0741-41010

1313 20429 Optik Internasional Jambi 1 Jl. Husni Thamrin No 110 Simpang Mangga, Jambi Jambi No No No No No YES No No 0741-7554120

1314 22525 Laboratorium KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA JAMBI JL. Raden Mattaher No. 40 Rt.10 Kel. Orang Kayo Hitam Kec. Pasar Kota Jambi, Jambi Jambi No No No No No No YES No 0741 - 3602258

1315 23220 Optik Seis WTC Batanghari Jl. Sultan Thaha No. 17, Jambi 36111 , Jambi Jambi No No No No No YES No No 0741-7837111

1316 23269 Optical Optik Tunggal Wtc Batang Hari Jambi ( Wbj ) Jl. Sultan Thaha No.17 Lantai Dasar Blok G.No.1 Jambi Jambi No No No No Yes No No No 0741 7837 436

1317 17924 Optik Internasional Jalan percetakan Jl. Percetakan No. 76, Jayapura Papua No No No No No YES No No 0967-521417

1318 22756 Optik Internasional Jayapura - 2 Mall Mall Jayapura Lantai 2 No 35 Jl.Samratulangi- Jayapura , Jayapura Papua No No No No No YES No No 0967-5150107

1319 22763 Optik Internasional Diponegoro Jayapura Mall Mall Jayapura Lt. GF 39 Jl.Samratulangi – Jayapura , Jayapura Papua No No No No No YES No No 0967-5150067

1320 23127 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Jayapura Kompleks Ruko Polimak No.21, Jl. Ardipura, Jayapura, Indonesia , Jayapura Papua No No YES No No No YES No 0967-516200

1321 22771 Optik Internasional Tiara Jayapura Mall Mall Jayapura Lt. GF 8-9 Jl. Samratulangi - Jayapura , Jayapura Papua No No No No No YES No No 0967-5150019

1322 6346 RS & Klinik Dian Harapan Jl. Teruna Bhakti - Yabansai, Jayapura Papua (Irian Jaya) YES YES YES YES YES No YES No (0967) 573479 / 572325

1323 17927 Optik Internasional Sagu Indah Plaza Sagu Indah Plaza Lt. 1 Blok B1 No.1 Jl. A. Yani, Jayapura Papua (Irian Jaya) No No No No No YES No No 0967-534670

1324 89 RS & Klinik Perkebunan (Jember Klinik) Jl. Bedadung No 2, Jember Jawa Timur YES No YES YES YES No YES No (0331) 487 104

1325 22495 RS & Klinik Siloam Hospitals Jember Jalan Gajah Mada No 104 Kaliwates Jember, Jember Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0331-2861900

1326 22795 Optik INTERNASIONAL JEMBER 1 Jl. Diponegoro Ruko Johar Plaza A-1 Jember, Jember Jawa Timur No No No No No YES No No 0331-4431194

1327 1535 RS & Klinik Bina Sehat Jember Jl. Jaya Negara No. 7, Jember Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0331) 422701

1328 1572 RS & Klinik Kaliwates Jember Jl. Diah Pitaloka No. 1, Jember Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0331) 483505

1329 22802 Optik INTERNASIONAL JEMBER 2 Jl.Trunojoyo No.51- Jember, Jember Jawa Timur No No No No No YES No No 0331-487204

1330 23083 Klinik Lab Klinik Sima Jember Jl Gajah Mada No 199 Kab Jember, Jember Jawa Timur No No YES No No No YES No 0331-421639

1331 23247 Klinik Laboratorium Prodia Jepara Jl. Pemuda No. 57, Jepara , Jember Jawa Timur No No No No No No YES No (0291) 4290382

1332 23135 Klinik Labaratorium Klinik Prodia Jember Jl. PB. Sudirman No. 58A, Patrang-Jember 68132 , Jember Jawa Timur No No YES No No No YES No (0331) 5102332

1333 22409 RS & Klinik Nahdlatul Ulama Jombang Jl. KH. Hasyim Asy’ari 211 Jombang,, Jombang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0321-878700

1334 1998 Ibu dan Anak Muslimat Jombang Jl. Urip Sumoharjo No. 34, Jombang Jawa Timur YES YES No No No No No No (0321) 872200

1335 1873 RS & Klinik Kristen Mojowarno Jl. Merdeka No.59, Mojodukuh, Mojowangi, Mojowarno, Kabupaten Jombang, Jombang Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0321) 495093

1336 17633 RS & Klinik Pelengkap Medical Center (PMC) Jl Juanda 03 Jl Juanda 03 Jombang, Jombang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0321-877945

1337 10712 RS & Klinik Dr. Moedjito Dwidjosiswojo Jombang Jl. Hayam Wuruk 09 Jombang Jawa Timur, Jombang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0321- 864308

1338 16306 RS & Klinik AIRLANGGA JOMBANG Jl Airlangga No C Jelakombo Jombang, Jombang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0321)861577

1339 22497 RS & Klinik Bedah Surya Dharma Husada Jl. KH. Hasyim Asyari No123, Jombang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0321) 860777

1340 22168 Optik Seis Lippo Plaza Jember Jalan Gajah Mada No 175, Jombang Jawa Timur No No No No No YES No No 0331-5102909

1341 10595 RS & Klinik Ester Kabanjahe Jl. Veteran No. 21,Kabanjahe, Kab. Karo Kabanjahe Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (0628)20714

1342 19272 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kisaran Jl. Imam Bonjil No.177, Kisaran, Kabanjahe Sumatera Utara No No YES No No No YES No 0623-348599

1343 990 Klinik 24 Jam Klinik Fikri Medika 24 Jam Jl. Raya Kosambi, Telaga Sari KM 3, Klari, Karawang, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES No No No No (0267) 433636

1344 959 Klinik Graha Medis Cikampek Jl. A. Yani No. 51 Dawuan Timur, Karawang Jawa Barat No No YES YES No No YES No (0264) 310 101

1345 991 Klinik 24 Jam Wadas MedikaJalan Buahaseum No. 63, Lemahabang, Karyamukti, Wadas, Telukjambe Timur,

Kabupaten Karawang,Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0267) 510999

1346 1324 RS & Klinik Proklamasi Rengasdengklok Jl. Raya Rengasdengklok Km.2 Karawang, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0267) 482 192

1347 57 RS & Klinik Bayukarta Karawang Jl. Kertabumi No 44, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0267) 401 818

1348 969 Klinik Mitra Sehat KarawangJl. Raya Curug - Kosambi No.28, RT.2/RW.1, Duren, Klari, Kabupaten Karawang, Jawa

Barat,Karawang Jawa Barat No No YES YES No No No No (0267) 432 526 / (0267) 433930

1349 107 RS & Klinik Dewi Sri Karawang Jl. Arief Rahman Hakim,No. 1A Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0267) 402 855

1350 4751 Klinik 24 Jam Mitra Kondang Utama Jl. Pengairan Citra Kebun Mas,Kondangjaya,Kondang Gemilang Regency Karawang Jawa Barat No No YES YES YES No No No 0267-8616923

1351 1571 RS & Klinik Islam Karawang Jl. Pangkal Perjuangan KM. 2 (By-Pass), Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0267) 414520-5

1352 968 RS & Klinik Citra Sari Husada Jl. Raya Kosambi, Telaga Sari KM. 3 Klari, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0267) 437507

1353 11202 RS & Klinik Fikri Medika Jl. Raya Kosambi, Telagasari KM. 3,Klari Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0267) 861 5555

1354 12311 Klinik 24 Jam NAFILA MEDIKA Jl Pringgondani Blok J No 47 Perumnas Bumi Telukjambe Karawang, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0267-8456419

1355 20050 Ibu dan Anak Mitra Family Jl. Raya Galuh Mas RT 002/RW 005 Desa Sukaharja, Kec Teluk Jambe, Kab Karawang, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0267-845832

1356 19691 Klinik 24 Jam Puri Asih Teluk Jambe jl Peruri No.99 Ds. Pinayungan Kec Telukjambe, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0267-646845

1357 971 Klinik 24 Jam Purwa Medika Karawang Jl. Raya Tamelang No. 53,Mekarjaya Karawang Jawa Barat No No YES YES YES No No No (0267) 433 653

1358 384 Klinik 24 Jam AQMA Karawang Jl. Surotokunto No.17 ,Johar - Karawang Karawang Jawa Barat No No YES YES No No No No (0267) 401 624

1359 2875 Klinik 24 Jam Klinik 24 jam Safira Medika Dusun Krajan 1RT 05/RW 10 Sukamerta Rawamerta, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0267-510771 / 082110221402

1360 22699 Optik INTERNASIONAL KARAWANG 1 Jl.Jend.A.Yani No.99C - Karawang , Karawang Jawa Barat No No No No No YES No No 0267-8454523

1361 23036 Klinik 24 Jam AHMAD YANI MEDIKA 24 JAM JL. AHMAD YANI NO. 51 RT.04/08, KEL. TANJUNG PURA (BYPASS), Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 0813-1155-9999

1362 12305 Klinik 24 Jam PURI ASIH CIKAMPEK Jl. stasiun No.2 Cikampek, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0264-303558

1363 12308 Klinik 24 Jam TELAGASARI Jl Raya Syech Quro Telagasari, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 08156667774

1364 2278 Klinik Puri Asih KosambiJl. Kosambi Telagasari No. 108 Pundong RT.02/03 Desa Blendung Kec. Klari

Karawang,JatisariKarawang Jawa Barat No No YES YES YES No No No 0267-8631158 / 085711069155

1365 22673 Klinik AR-RAHMAN MEDIKA Jalan Peruri Desa Sukaharja Teluk Jambe Timur No 7, Karawang Jawa Barat No No YES YES YES No No No 0267-8458155

1366 6676 RS & Klinik Izza Cikampek Jln. Raya Ciselang,Cikampek Utara Karawang Jawa Barat YES No YES No No No No No (0264) 8386 830

1367 22171 Optik Seis Resinda Park Jl Resinda Raya No 2 Karawang Barat, Karawang Jawa Barat No No No No No YES No No 0267-8407649

1368 2713 Klinik Yakesti Karawang (Yakesti Group) Jl. Raya Klari Rt 04 Rw 01,Krajan - Gintung Kerta Karawang Jawa Barat No No YES YES No No No No (0267) 432416

1369 7664 RS Bersalin Dr Djoko Pramono Karawang Jl. Panatayuda I No. 35 , Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0267-403009 / 418818

1370 15491 RS & Klinik Lira Medika Jl. Syech Quro No. 14,Lamaran Palumbonsari Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0267) 8452555

1371 22972 Dr Praktek Dr Julia Kurniawati Jl. RM Soleh No. 434 Karawang, Karawang Jawa Barat No No YES No No No No No 0267-402494

1372 23029 Klinik 24 Jam Tempuran Medika 24 jam Jl. Raya Tempuran No.12, Desa Tempuran, Kabupaten Karawang, Jawa Barat, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 0267-512956

1373 12306 RS & Klinik PURI ASIH JATISARI KARAWANG Jl Raya Jatisari No 3 Kec Jatisari Kab Karawang, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0264-361459

1374 22874 Apotik Inti Karawang Jalan Tuparev 361 Karawang 41312, Karawang Jawa Barat No No YES No No No No No 0267-402471

1375 22632 Klinik ANDINA PANCAWATI JL. RAYA KOSAMBI NO.1, RT.2/RW.1, PANCAWATI, KLARI, KABUPATEN KARAWANG, Karawang Jawa Barat No No YES YES YES No No No (0267) 436568

1376 22876 Klinik Siti Khadijah Karawang Jl Syech Quro No 1 Johar Karawang, Karawang Jawa Barat No No YES YES YES No No No 0267-8454236

1377 22877 Klinik Siti Khadijah II Karawang Jl Krajan Pasir Kaliki Rawamerta Karawang, Karawang Jawa Barat No No YES YES YES No No No 081383461971

Page 17 of 31

SEP-02-2019

Page 18: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1378 23031 Klinik 24 Jam Cilamaya Medika 24 Jam Jln. Raya Krasak No. 3 Ds. Tegal waru, Kec. Cilamaya wetan, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 081283295555 / 085814368888

1379 10503 Klinik 24 Jam Bina MedikaJl. Raya Tlk. Jambe No.8, Telukjambe, Telukjambe Timur, Kabupaten Karawang, Jawa

Barat,Karawang Jawa Barat No No YES YES No No No No (0267) 401326 / 067-641968

1380 20464 Klinik 24 Jam TRIANUR MEDIKAJl Pangkalan Loji, Badami, Dusun Ciketing RT 01/RW 01 Desa Wanasari Kecamatan

Teluk Jambe Barat,Karawang Jawa Barat YES No YES YES YES No No No 085775142804

1381 19664 Klinik Dharma Dental Jl Kertabumi No 62 Karawang, Karawang Jawa Barat No No YES YES YES No No No 0267-8453633

1382 22901 Klinik 24 JamTAMAN ANGGREK SURYA CIPTA PT MITRA KESEHATAN

MASYA

SURYA CIPTA SQUARE. THE PROMENADE UNIT C1 NO 9. JL SURYA UTAMA KAV C-

1Kutanegara, Ciampel, Karawang,Karawang Jawa Barat YES No YES YES YES No No No (0267) 8404119

1383 22964 Apotik NagasariJalan A. Yani No.117, Cikampek Selatan, Cikampek, Cikampek Sel., Cikampek,

Kabupaten Karawang,Karawang Jawa Barat No No YES No No No No No 0264-316203

1384 23012 Klinik 24 Jam Sehat Bahagia Jl. Panatayuda I No.57A, Nagasari, Karawang Bar., Kabupaten Karawang, Jawa Barat, Karawang Jawa Barat No No YES No No No No No (0267)- 414283

1385 23035 Klinik 24 Jam Klinik Fikri Medika 2 24 jamPerum Griya Pesona Asri A.23 No.3, Desa Duren, Kec. Klari, Duren, Karawang,

Kabupaten Karawang,Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 0812-1963-9999

1386 22282 RS & Klinik HELSA CIKAMPEK Jl Ir H Juanda no 123, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0264-8385999

1387 22489 Klinik Graha Medis Kopel Jl. Raya Klari - Kopel Kp. Krajan RT.05 RW 01 Ds. Cibalongsari Kec. Klari – Karawang, Karawang Jawa Barat No No YES YES No No YES No 0267-7021595 / 081317598568

1388 23033 Klinik 24 Jam Karya Medika 24 JamJl. Perumnas Bumi Telukjambe Blok S No.53-54, Sukaluyu, Telukjambe Timur,

Kabupaten Karawang,Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 0813-1146-9999

1389 22490 Klinik Graha Medis CilamayaJl. Pasar Cilamaya, Kp. Pande Dsn. Krajan II RT.08/04 Ds. Cilamaya Kec. Cilamaya

Wetan Kab. Karawang,Karawang Jawa Barat No No YES YES No No YES No 0264- 340202

1390 22488 Klinik Graha Medis Kosambi Jl. Raya Klari – Kosambi No.23 Duren, Klari – Karawang, Karawang Jawa Barat No No YES YES No No YES No (0267) 435527

1391 22315 RS & Klinik ROSELA Jl. Interchange Pintu Tol Karawang Barat Karawang, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0267-8637207, 0267-8637205

1392 22879 Klinik MITRA GEMPOL Jl. Raya Proklamasi No. 15 KW 8 Rt 03/05 Kel. Tunggakjati Kec Karawang Barat, Karawang Jawa Barat No No YES YES No No No No (0267) 8451114

1393 22898 Klinik 24 JamKTA SYIFA MEDIKA PT MITRA KESEHATAN MASYARAKAT

(MKJl. Raya R.Dengklok, Kalangsari, Rengasdengklok, Kabupaten Karawang, Karawang Jawa Barat YES No YES YES YES No No No 0857-7909-1627

1394 22882 RS & Klinik Amanda Mitra Keluarga Karawang Jl Syach Quro Karya Mukti Lemah Abang Wadas, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0267-511321

1395 22150 RS & Klinik Mandaya Karawang Jl. Arteri Tol Karawang Barat Teluk Jambe, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0267-414245

1396 22967 Klinik 24 Jam Nur Annisa Jalan Manunggal 7 No. 38, Kp. Krajan, Palumbonsari, Karawang Timur, Jawa Barat, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0267 -405201

1397 23015 Klinik AR-RAHMAN GALUH MAS Ruko Bharata blok U-23 Sukaluyu Teluk Jambe Timur, Karawang, Karawang Jawa Barat No No YES No No No No No 0267-6484344 / 08119506022

1398 22957 Klinik Setya Medika Karawang Jl Belakang Pasar Karawang RT 02/09 Desa Nagasari Karawang Barat, Karawang Jawa Barat No No YES No No No YES No 081218035099

1399 22478 Klinik Pratama Citra Medika Jl Raya By Pass Tanjung Pura, Pangkal Perjuangan, Tanjung Mekar, Karawang Barat, Karawang Jawa Barat No No YES YES No No YES No 0267-8408687

1400 23032 Klinik 24 Jam Naurah Medika 24 jam JL. AHMAD YANI NO 02 RT/RW 03/06 DESA CIKAMPEK SELATAN KARAWANG, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0264) 838 9999

1401 23013 Klinik 24 Jam Interna Medika Jl. Melati No.9a, Nagasari, Karawang Bar., Kabupaten Karawang, Jawa Barat, Karawang Jawa Barat YES No YES No No No No No (0267)-845 2733

1402 3878 Klinik 24 Jam Johar Baru Jl. Surotokunto No. 45A, Karawang, Karawang Jawa Barat No No YES YES No No No No (0267) 408708

1403 4624 Klinik CITO Karawang Jl. Kertabumi No 29 Karawang, Karawang Jawa Barat No No YES YES No No No No (0267) 410 173

1404 4940 Klinik GEMPOL 2 Jl. Banten No 8, Karangpawitan, Karawang Bar., Kabupaten Karawang, Jawa Barat, Karawang Jawa Barat No YES YES YES YES No No No (0267) 8408887

1405 19313 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Karawang Jl. Kertabumi No. 67A, Karawang Jawa Barat No No YES No No No YES No 0267-403644

1406 19666 Klinik 24 Jam Klinik Gempol Jl. Ranggagede No. 29 Karawang, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0267) 8453903 – 412117

1407 23030 Klinik 24 Jam Griya Medika 24 jam JL. PERUM GRIYA KONDANG ASRI BLOK T No 1, KEC. KLARI, KAB. KARAWANG, Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 08211203999

1408 23034 Klinik 24 Jam Prima Medika 24 JamJL. KENANGA N0 04 GURO 02 DESA KARAWANG WETAN KEC. KARAWANG TIMUR

KAB. KARAWANG,Karawang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 0812-1865-5603

1409 23272 Optical Optik Tunggal Resinda Park Karawang Resinda Park Mall,Floor 1# F1-30 Karawang Jawa Barat No No No No Yes No No No 0267-8407608

1410 23290 Optical Seis Karawang Central Plaza Jl. Raya Galuh Mas Lantai Dasar Unit B-22 , Karawang Karawang Jawa Barat No No No No Yes No No No 0267-8636680

1411 22353 Hospital & Clinic RSIA SENTUL CIKAMPEK Jl. A. Yani No. 16, Sentul, Cikampek, Kab. Karawang Karawang Jawa Barat Yes Yes Yes Yes No Yes Yes No (0264) 8389060, 838667

1412 86 RS & Klinik Baptis Kediri Kotak Pos 1,Jl Brigjen Pol IBH Pranoto Kediri Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0354) 684 172

1413 22133 Optik Internasional Kediri 2 Jl. Patimura No. 166 A, Kediri Jawa Timur No No No No No YES No No 0354-2891767

1414 15969 RS & Klinik Aura Syifa Kediri Jl Joyoboyo No 42 Diopo, Kediri Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0354) 671939

1415 15467 RS & Klinik HVA Toeloengredjo Pare Kediri Jl. A. Yani No. 25,Pare Kediri Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0354) 391145 / 391047

1416 19346 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kediri Jalan Kartini No. 18, Kediri Jawa Timur No No YES No No No YES No 0354-698960

1417 22224 Optik Optik Tunggal Kediri Town Square ( KTS ) Jl. Hasanudin No.2 – Kediri, Jawa Timur . 64121,Unit GF No.11-A Kediri Jawa Timur No No No No No YES No No 0817 5010281

1418 17818 RS & Klinik Muhammadiyah Ahmad Dahlan Kediri Jl. Gatot Subroto No.84 Kediri, Kediri Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0354-773115

1419 23084 Klinik Lab Klinik Sima Kediri Jl Pahlawan Kusuma Bangsa No 45, Kediri Jawa Timur No No YES No No No YES No 0354-689992

1420 22719 Optik Internasional Kediri 1 Jl. Panglima Sudirman No. 5, Kediri Jawa Timur No No No No No YES No No 0354-7415180

1421 22292 Optik Seis Kediri Town Square Jl. Hasanudin No. 2 , Kediri 64121, Jawa Timur , Kediri Jawa Timur No No No No No YES No No 0354-673834

1422 12319 RS & Klinik St. Anna Kendari Jl Dr. Moh Hatta No 65A, Kendari Sulawesi Tenggara YES YES YES YES YES No No No (0401) 3123092

1423 22839 Optik International Kendari AH Nasution Jl. A H nasution kelurahan kambu kec kambu kota kendari *(dekat hotel adipati) , Kendari Sulawesi Tenggara No No No No No YES No No 081945367344

1424 19374 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kendari Jl. Sao Sao No 207 D-E, Kendari, Kendari Sulawesi Tenggara No No YES No No No YES No 0401-3121789

1425 22843 Optik International Kendari 1 Jl. Abdullah Silundah No. 121-B Mandonga , Kendari Sulawesi Tenggara No No No No No YES No No 0401-3125420

1426 22841 Optik International Kendari 2 Jl.Ahmad Yani no 20.Wua-Wua - Kendari , Kendari Sulawesi Tenggara No No No No No YES No No 0401-3131963

1427 14231 RS & Klinik Fatima Ketapang Jl Jend Sudirman No 27, Ketapang Kalimantan Barat YES YES YES YES YES No YES No (0534) 32814

1428 22729 Optik INTERNATIONAL KETAPANG 2 Jl. R. Suprapto Kel.Sampit Kecamatan Delta Pawan Ketapang-Kalbar, Ketapang Kalimantan Barat No No No No No YES No No 0534-3030574

1429 22774 Optik INTERNATIONAL SANGGAU Jl.A.Yani RT. 02 Kel. Hilir, SANGGAU-KAL BAR, Ketapang Kalimantan Barat No No No No No YES No No 0564-21258

1430 22806 Optik INTERNATIONAL KOTAMUBAGO Jl.Adampe Dolot No.193 - Kotamobagu - SULUT, Ketapang Kalimantan Barat No No No No No YES No No 0434-22546

1431 22781 Optik INTERNATIONAL SINTANG 1 Jl. MT. Haryono Kel. Kapuas Kanan Hulu, Ketapang Kalimantan Barat No No No No No YES No No 0565-23563

1432 22800 Optik INTERNATIONAL AMURANGKomplek pertokoan Amurang Kel. Buyungan Lingk. VII Kec. Amurang Kab. Minahasa

Selatan,Ketapang Kalimantan Barat No No No No No YES No No 0430-21143

1433 22678 Optik INTERNASIONAL KETAPANG 1 Jl. R. Suprapto. Ketapang - kalimantan Barat, Ketapang Kalimantan Barat No No No No No No No No 0534-3036636

1434 22769 Optik INTERNATIONAL PONTIANAK 4 Jl. Tanjung Pura 419 Pontianak. Kalimatan Barat, Ketapang Kalimantan Barat No No No No No YES No No 0561-734799

1435 22745 Optik INTERNATIONAL PONTIANAK 1 JL. Gajah Mada No. 46 / Gg. 24, Ketapang Kalimantan Barat No No No No YES No No No 0561-738159

1436 22755 Optik INTERNATIONAL PONTIANAK 3 Jl. Gajah Mada No. 888, Depan Pasar Flamboyan, Ketapang Kalimantan Barat No No No No No YES No No 0561-731178

1437 22722 Optik INTERNATIONAL KETAPANG 1 Jl. R. Suprapto. Ketapang - kalimantan Barat , Ketapang Kalimantan Barat No No No No No YES No No 0534-3036636

1438 17241 RS & Klinik Setio Husodo Kisaran Jl. Sisingamangaraja No. 67 Kisaran, Asahan, Sumatera Utara, Kisaran Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 0623 44999

1439 129 RS & Klinik Islam Klaten Jl. Raya Yogya Solo Km 2, Klaten Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0272) 322 252

1440 19323 Klinik Laboratorium Prodia Klaten Jl. Pemuda Selatan no. 85, Klaten Jawa Tengah No No No No No No YES No 0272-323677

1441 9357 RS & Klinik PKU Muhammadiyah Delanggu Jl. Raya Delanggu Utara No 19, Klaten Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0272) 551051

1442 17987 Optik Internasional Kolaka Jl Pramuka No . 68 Kolaka, Kolaka Sulawesi Tenggara No No No No No YES No No 0405-2702769

1443 2418 RS & Klinik Sri Pamela Jl. Jend Sudirman No. 299, Kota Tebing Tinggi Sumatera Barat YES YES YES YES YES No YES No (0621) 21845 / 24748

1444 19375 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kotamobagu Jl. DI. Panjaitan No. 13, Kotamobagu Sulawesi Utara No No YES No No No YES No 0434-2629104

1445 81 RS & Klinik Mardi Rahayu Kudus Jl. R. Agil Kusumadiya ,No. 110 Kudus Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (0291) 434 707

1446 19324 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kudus Jl. wachid Hasyim No. 75, Kudus Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0291-431938

1447 22226 Optik Optik Tunggal Kudus Extention Mall ( KEX ) Jl.Lukmonohadi No.1, Desa Getas Pejaten,Kecamatan Jati,GF 9 dan 10 Kudus Jawa Tengah No No No No No YES No No 021-309 22500 / 0815 1630 140

1448 22740 Optik INTERNASIONAL KUDUSJalan Dokter Lukmono Hadi, Kudus Plaza Lantai 1 Blok A Nomor 6, Cobowo, Ploso,

Jati, Kabupaten Kudus,Kudus Jawa Tengah No No No No No YES No No 0291-436517

1449 19316 Klinik laboratorium Klinik Prodia Kuningan Jl. Achmad Yani No. 39, Kuningan Jawa Barat No No YES No No No YES No 0232-876839

1450 22575 RS & Klinik Jantung Hasna Medika kuningan Jalan Raya Cigugur Kuningan, Kuningan Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0232-8611111

1451 1872 RS & Klinik Juanda Kuningan Jl. Ir. H. Juanda No. 207, Kuningan Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0232) 877005

1452 4079 RS & Klinik Sekar Kamulyan Jl. Raya Cigugur Ling,Wage No 28 Kuningan Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0232-873206

1453 22616 Klinik 24 Jam Kuningan Eye Center Jl Jend Sudirman No 150 Kuningan, Kuningan Jawa Barat YES No YES No No No No No 0232-8881100

1454 8587 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Kupang Jl. Cak Doko No. 52, Kupang Nusa Tenggara Timur No No YES No No No YES No 0380 - 821010

1455 21470 RS & Klinik Siloam Hospitals Kupang Jl RW Monginsidi rT 014 RW 004 Fatululi Kupang, Kupang Nusa Tenggara Timur YES YES YES YES YES No No No 0380-8530900

1456 22860 Optik INTERNASIONAL ENDE Jl. Gatot Subroto Komplek Ruko Royal Pasific No. 4 Ende-NTT, Kupang Nusa Tenggara Timur No No No No No YES No No 0381-24042

1457 22853 Optik Internasional Kupang 3 Ruko Executive Fransedamas Jl. Franseda (samping KFC)- Kupang, Kupang Nusa Tenggara Timur No No No No No YES No No 0380 - 8431169

1458 22855 Optik Internasional Waingapu Komplek Ruko Matawi Jl. Ahmad Yani no. 10 Sumba Timur NTT, Kupang Nusa Tenggara Timur No No No No No YES No No 0387 - 2560107

1459 22568 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Kupang Jalan Ahmad Yani No. 12, Oeba, Kota Kupang, Nusa Tenggara Timur, Kupang Nusa Tenggara Timur No No No No No No YES No 081246199909

Page 18 of 31

SEP-02-2019

Page 19: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1460 22852 Optik Internasional Kupang 1 Jl. Urip Sumohardjo, Merdeka, Kec. Kota Lama, Kota Kupang, Nusa Tenggara Timur, Kupang Nusa Tenggara Timur No No No No No No No No 0380 - 824333

1461 23297 Optical Seis Lippo Plaza KupangGround Floor No.GF-31&31A, Jl.Veteran RT.06/05 Kel.Fatululi,Kec.Oebobo Kupang-

NTTKupang Nusa Tenggara Timur No No No No Yes No No No 0380-8439095

1462 22888 Klinik Bhakti Rahayu Dalung Jl Padang Luwih No 88b Dalung Kuta Utara, Kuta Bali No No YES YES YES No No No 085338301976

1463 22608 Klinik Takenoko Sunset Road Jalan Sunset Road No 77A Ruko No. 1, Kuta, Bali, Kuta Bali No No YES YES YES No No No 0361-75930468

1464 22643 Klinik 24 Jam Klinik & Apotek Kimia Farma No. 386 Legian Jl Raya Legian No. 139,Legian, Kuta Kuta Bali No No YES No No No No No -

1465 22638 Klinik 24 Jam Klinik & Apotek Kimia Farma No. 232 Seminyak Jl. Raya Kerobokan 140,Kuta Kuta Bali No No No No No No No No 0361-736163

1466 22650 Apotik KIMIA FARMA 412 DOUBLE SIX Jl. Raya Legian No.504, Seminyak, Kuta, Kabupaten Badung, Bali, Kuta Bali No No No No No No No No (0361) 734970

1467 22637 Klinik 24 Jam Klinik & Apotek Kimia Farma No. 157 Tuban Jl. Raya Tuban No. 15 XX,Kuta Kuta Bali No No YES No No No No No 0361-757483

1468 5141 Klinik 24 Jam Maju Sejahtera HandilJl. M. Hatta RT 23 Handil 3 Kec. Muara Jawa Kab. Kutai Kartanegara Kalimantan

Timur,

KUTAI

KARTANEGARAKalimantan Timur YES No YES No No No No No (0541) 6918 91

1469 18046 Optik Internasional Lahat Jl. Mayor Ruslan 3 No 25 pasar lama Lahat (depan masjid agung), Lahat Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0731- 323268

1470 12227 RS & Klinik MUHAMMADIYAH LAMONGANJl. Jaksa Agung Suprapto No.76, Sarirejo, Sukorejo, Kec. Lamongan, Kabupaten

Lamongan,Lamongan Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No 0322-322834

1471 423 RS & Klinik Immanuel Way Halim Jl. Soekarno-Hatta, Tromol Pos I,Bandar Lampung Lampung Lampung YES YES YES YES YES No YES No (0721) 704 900

1472 92 RS & Klinik Advent Bandar Lampung Jl. Teuku Umar No. 48, Lampung Lampung YES YES YES YES YES No YES No (0721) 703 459

1473 1525 RS & Klinik Bumi Waras Bandar Lampung Jl. Wolter Mongonsidi No. 235,Teluk Betung Lampung Lampung YES YES YES YES YES No YES No (0721) 254589

1474 2399 RS & Klinik Pertamina Pangkalan Berandan Jalan Wahidin Pangkalan Berandan Kab Langkat Sumatera Utara, Langkat Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (0620) 322612 ext:555

1475 13310 RS & Klinik Arun Hospital Lhokseumawe Plaju Complex PT. Arun Batuphat, Lhokseumawe Aceh, LhokseumaweNanggroe Aceh

DarussalamYES YES YES YES YES No YES No 0645-653165/653192

1476 18048 Optik Internasional Lhokseumawe Jl. Sukaramai No. 55 Lhokseumawe Aceh Utara, LhokseumaweNanggroe Aceh

DarussalamNo No No No No YES No No 0645-42949

1477 8582 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Lhokseumawe Jl. Merdeka No 18, Lhokseumawe (Depan Telkom), LhokseumaweNanggroe Aceh

DarussalamNo No YES No No No YES No 0645-47205,42653

1478 1583 RS & Klinik Sakinah Lhoksumawe Jl. Antara / Cut Nyak Dien No. 30 Kampung Jawa Baru Kecamatan Banda Sakti, LhokseumaweNanggroe Aceh

DarussalamYES YES No No No No No No (0645) 45534 / 42158

1479 2422 RS & Klinik Bunda Lhokseumawe Jl. Darussalam No. 16,Aceh Utara LhokseumaweNanggroe Aceh

DarussalamYES YES No No No No No No (0645) 46924

1480 6591 RS & Klinik Pertamina Rantau JL. CEPU NO. 1 KOMPERTA FIELD RANTAU ACEH TAMIANG ACEH, LhokseumaweNanggroe Aceh

DarussalamYES YES YES YES YES No YES No 0641-31165 / 350185

1481 22529 Ibu dan Anak Abby Lhokseumawe Jl. Tgk. Chik Ditiro No. 28 Lancang Garam Kec. Banda Sakti Kota Lhokseumawe, LhokseumaweNanggroe Aceh

DarussalamYES YES YES YES YES No YES No 0645 6500 284

1482 22240 Optik Optik Tunggal Mall Mataram 2 (MML) JL.Pejanggik Mataram, Lombok – NTB,Lt.1 unit 1 & 2 Lombok Jawa Tengah No No No No No YES No No 85237765332

1483 8166 Ibu dan Anak Permata Hati Maternity Clinic Jl. Majapahit No. 8 Mataram, Lombok Nusa Tenggara Barat YES YES YES No No No No No (0370) 631 999

1484 23276 Optical Optik Tunggal Lombok Epicentrum Mall (Lom) Jl. Sriwijaya No.333 – 83127 Ground Floor No.56 Lombok Nusa Tenggara Barat No No No No Yes No No No 0370 – 617 2056

1485 20417 Optik Internasional Pekanbaru 1 Jl. Panglima Sudirman No. 326, Lubuklinggau Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0761-20375

1486 22527 Laboratorium KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA LUBUK LINGGAUJl.Yos sudarso no.104 Rt.01 Kel. Ceremeh , Taba Kec. Lubuklinggau Timur II, Kota

Lubuk linggau,Lubuklinggau Sumatera Selatan No No No No No No YES No 0733 - 321002

1487 20418 Optik Internasional Pekanbaru 2 Jl. Jendral Sudirman No. 412 (Tanah Datar), Lubuklinggau Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0761-26343

1488 22341 RS & Klinik AR BUNDA LUBUKLINGGAU Jl. Garuda No.245, Bandung Kiri, Lubuk Linggau Bar. I, Kota Lubuklinggau, Lubuklinggau Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES YES (0733) 324955 , 324986 , 324963

1489 21961 Optik Internasional Manggar Jl Jend Sudirman Kec Manggar Kab Belitung Timur, Lubuklinggau Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0719-9225085

1490 22408 RS & Klinik Siloam Hospital SilampariJl. Yos Sudarso RT.11. Kelurahan Taba Jemekeh. Kecamatan Lubuk Linggau Timur I.

Kota Lubuk Linggau,Lubuklinggau Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0733-3035900

1491 22820 Optik LUBUK LINGGAU Jl. Yos Sudarso No. 308 kel. Dempo kec. Lubuk linggau timur II, Lubuklinggau Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0733-3281316

1492 1751 RS & Klinik Wijaya Kusuma Lumajang Jl. A. Yani No. 149, Lumajang Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0334) 891325

1493 2101 RS & Klinik Luwuk Sulteng Jl. Imam Bonjol KM. 3, Luwuk Sulawesi Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0461) 21820

1494 22664 RS & Klinik Claire Medika Banggai Jalan Sungai Musi No 17 Soho Luwuk Banggai, Luwuk Sulawesi Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0461-3201849

1495 19080 Optik Internasional - Luwuk Sul-Teng Luwuk, Soho, Luwuk, Kabupaten Banggai, Sulawesi Tengah, Luwuk Sulawesi Tengah No No No No No YES No No 0461-23288

1496 21575 Dr Praktek Drg Handy Erawan Luwuk Jl RA Kartini No 01 Depan Lap Alun-alun Bumi Mutiara Luwuk, Luwuk Sulawesi Tengah No No No YES YES No No No 081212127782

1497 22125 Klinik CV Nyiur Banggai Husada Jl Nyiur No 15 Kel Bungin Kec Luwuk, Luwuk Sulawesi Tengah YES YES YES YES YES No No No 0461-21288

1498 4314 Klinik 24 Jam Klinik Bersalin Irene Luwuk Jl. RA Kartini No. 25, Luwuk Sulawesi Tengah YES YES No No No No No No (0461) 21202

1499 18001 Optical Optik Internasional Luwuk Jl. MT. Haryono Shopping Mall Blok Barat C7 Luwuk Sulawesi Tengah No No No No Yes No No No

1500 22272 Optik Optik Tunggal Suncity Festival Madiun (SCM ) Jl.S.Parman No.8 Madiun – Jawa Timur,Lantai Dasar B.27 – 28 Madiun Jawa Timur No No No No No YES No No 085649563 4444 /0852 3158 7767

1501 977 RS & Klinik Santa Clara Madiun Jl. Biliton No. 15, Madiun Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0351) 462 688

1502 1570 RS & Klinik Islam Siti Aisyah Madiun Jl. Mayjend Sungkono No. 38, Madiun Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0351) 464822

1503 20393 RS & Klinik At-Tin Husada Ngawi Jl. Raya Ngawi Solo,Desa Watualang, Kec/Kab. Ngawi Madiun Jawa Timur YES YES YES YES YES YES YES No 0351-747888

1504 20890 Optik Internasional Madiun Jln. Panglima Sudirman No.46 Madiun Simpang Jl Bali Madiun,, Madiun Jawa Timur No No No No No YES No No 0351- 462170

1505 17252 RS & Klinik Darmayu Ponorogo Jl. Dr Sutomo No 44-50, Madiun Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0352)481320

1506 19326 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Madiun Jl. Sulawesi No. 9, Madiun Jawa Timur No No YES No No No YES No 0351-453344

1507 22142 Optik Internasional Tulungagung Jl. Jend. Basuki Rahmat RT 1/5 Kenayan,Tulungagung Madiun Jawa Timur No No No No No YES No No -

1508 23103 Klinik Lab Klinik Pramita Madiun Jl Pahlawan No 60, Madiun Jawa Timur No No YES No No No YES No 0321-462999

1509 22199 Optik Optik Tunggal Bangkalan Plaza ( BPM ) Jl. Halim Perdanakusuma, Kel Mlajah, Kec.Bangkalan, ,Lt.1 unit FS2-3, 2-5, 2-6 Madura Jawa Timur No No No No No YES No No 085 65 1212 712 / 0838 5005 2829

1510 1515 RS & Klinik Larasati Madura Jl. Mandilaras No. 74,Pamekasan Madura Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0324) 328305

1511 21935 Klinik 24 Jam Utama Rawat Inap Sukma Wijaya Sampang Jl KH Agus Salim No 19, Madura Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No 082332244662

1512 22784 Optik Internasional Pamekasan 2 Jalan Trunojoyo No.45- Pamekasan, Madura Jawa Timur No No No No No YES No No 0324 611015

1513 22775 Optik Internasional Pamekasan 1 Komplek Citra Logam Mulia Blok C 56 Jl. Kabupaten No. 6 Pamekasan-Madura, Madura Jawa Timur No No No No No YES No No 0324 326708

1514 2328 RS & Klinik Lestari Raharja Jl Sutopo No 5, Magelang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0293-362649, 362225, 363223

1515 71 RS & Klinik Harapan Magelang Jl. P Senopati No. 11, Magelang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (0293) 364 033

1516 14884 RS & Klinik Harapan Ibu Purbalingga Jl. Mayjend. Soengkono KM. 1, Magelang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0281-892277

1517 19327 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Magelang Jl. Ahmad Yani No. 36A, Magelang Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0293-364323

1518 23093 Klinik Lab Klinik Pramita Magelang Jl Bambang Sugeng No A2, Magelang Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0293-3201370

1519 10588 Ibu dan Anak Gladiool Magelang Jl. Kenanga No. 4-6, Magelang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0293) 362702

1520 23057 Klinik Siloam Clinic Mertoyudan Ruko Metro Square Blok F23 Sumberrejo Metroyudan, Magelang, Magelang Jawa Tengah No No YES YES YES No No No 0293-3201950

1521 22193 Optik Optik Tunggal Armada Town Square ( ATM ) Jl. Mayjend Bambang Soegeng No.1 – Magelang.56172,GF.29A Magelang Jawa Tengah No No No No No YES No No 0818 02829163 / 021-93660704

1522 23255 Klinik Laboratorium Prodia Cideres Jl. Raya Jombol-Dawuan Rt. 01/05, Kecamatan Dawuan, Majalengka, Majalengka Jawa Barat No No No No No No YES No (0233)6645488

1523 22238 Optik Optik Tunggal Mal Ratu Indah ( RUP ) Jl. Dr. Ratulangi No. 35,Lt. Dasar/121A-122A Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0853 9678 5045

1524 22237 Optik Optik Tunggal Mal Panakkukang ( MPM ) Jl. Boulevard Komp. Panakkukang Mas,Lt. Dasar No. C1 - 17 Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0813 19301082

1525 22278 Optik Optik Tunggal Trans Kalla Studio ( TSM ) Kawasan terpadu Trans Studio Makasar,GF / 21 Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 08565 6334 4988

1526 115 RS & Klinik Stella Maris MAKASAR JL. Somba Opu No. 273, Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0411) 871 391

1527 1427 RS & Klinik Bhayangkara Andi Mappa Oudang Jl. letjen Pol. Andi Mappa Oudang No. 63,Makassar Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0411) 872 514

1528 1436 RS & Klinik TK. II Pelamonia Makasar Jl. Jend. Sudirman No. 27,Makassar Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0411) 3622536

1529 10686 Optik Seis - Makassar Town Square Ground Floor No. D-01, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No (0411) 587728

1530 10683 Optik Seis - Mal Ratu Indah Ground Floor No. 140 A & 141 A,Jl.Dr. Sam Ratulangi 35 Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No (0411) 834501

1531 17500 Optik Seis - Trans Studio Makasar Jl. Metro Tanjung , Mall Trans Studio, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No No No No 0411-8117072

1532 21687 Klinik Parahita Diagnosic Center Makasar Jl. Gunung Latimojong No 123, Makassar Sulawesi Selatan No No YES YES YES No No No 0411-3623610-6

1533 21995 Klinik Lab Klinik Pramita Makasar Jl Karunrung No.9 Sawerigading Ujung Pandang, Makassar Sulawesi Selatan No No YES No No No YES No 0411-8940250

1534 21620 Optik INTERNASIONAL Sultan Hasanuddin Jl. Sultan Hasanuddin No.24/288 Makassar, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0411-3630769

1535 21077 RS & Klinik Mitra Husada Makasar Jl Gunung Merapi 220, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No No No No 0411-3619066

1536 22167 Optik Seis Phinisi Point Jl Metro Tanjung Bunga No 2, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0411-8122499

1537 21609 Apotik Maricaya (Praktek Dr.Nurdin) Jl. Anuang No.14 Makassar, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No No No No 0411-872645

1538 4122 RS & Klinik Akademis Jaury Jusuf Putera Jl. Jend M Yusuf No. 57A,Makassar Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0411)3620287

1539 22397 Klinik Tirta Medical Centre Makasar Jl. AP Pettarani, Komp Ruko Pettarani Center Blok B No 8, Makassar Sulawesi Selatan No No YES YES YES No YES No 0411-4677070

1540 21814 Optik Internasional (Jl. Urip Sumoharjo) Jl. Urip Sumoharjo No.250B, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0411-4672032

Page 19 of 31

SEP-02-2019

Page 20: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1541 22700 Optik Internasional Makassar 10 Jl. Boulevard Mall Panakukang Lt. 1 Gedung B ic/B2-01, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0411-4820402

1542 22704 Optik Internasional Makassar 11 Panakukang Mall Panakukang Lt. 2 Unit No. A3-16 Jl. Bolevard,Komp. Mall Panakukang Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0411-4820471

1543 1555 RS & Klinik Grestelina Makassar Jl. Letjend Hertasning Raya, Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No No No (0411) 448852

1544 22035 RS & Klinik Hermina Makasar Jl Toddopuli Raya Timur RT 004/001, Kel Borong, Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0411-4091817

1545 10684 Optik Seis-Mal Panakkukang Lantai I Unit B1-17 & BI-18,Panakkukang Mas Boulevard Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No (0411) 423453

1546 2404 Klinik Ratulangi Medical Centre Jl. Dr. Sam Ratulangi No. 28, Makassar Sulawesi Selatan No No YES No No No No No (0411) 878688

1547 1844 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Makassar Jl. Sungai saddang No. 40, Makassar Sulawesi Selatan No No YES No No No YES No (0411) 872727

1548 22695 Optik Internasional Tiara Makassar 7 Mall Karebosi Link Jl.A.Yani No.49 blok A3-A5, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 088217827038

1549 2423 RS & Klinik Ibnu Sina YBW-UMI Makassar Jln .Urip Sumoharjo No. 264, Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0411-452958/5781595/452917

1550 18244 RS & Klinik Siloam Hospitals Makasar Jl. Metro Tanjung Bunga Kav 9, Makassar, Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0411-3662900

1551 16400 RS & Klinik Awal Bros Makasar Jl Jend Urip Sumoharjo No.43 Makassar, Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0411)454567

1552 19362 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Makassar (Panakukang)Jl. Boulevard Ruko Ruby I no. 7-8 Panakkukang Mas, Makassar (Pusat GMC-PPS

Panakkukang),Makassar Sulawesi Selatan No No YES No No No YES No 0411-446666

1553 22412 Ibu dan Anak Paramount Makasar Jln. A.P. Pettarani No. 82, Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0411 4671666

1554 22565 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Hasanuddin MakassarJl. Sultan Hasanuddin No. 46, Kecamatan Ujung Pandang, Kelurahan Maloku, Kota

Makassar,Makassar Sulawesi Selatan No No No No No No YES No 4113 - 650151

1555 18955 RS & Klinik Universitas Hasanuddin Perintis Kemerdekaan Rd 11 Km Tamalanrea, Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0411-591331

1556 21659 Optik Internasional Telkomas JL. Perintis Kemerdekaan Km.13 Makassar, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No (0411) 8958059

1557 22697 Optik Internasional Diponegoro Makassar 8 Mall Karebosi Link Jl.A.Yani blok No.49 E40-E41, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 088217827026

1558 21624 Optik Tunggal Mal Ratu Indah JL. Dr Ratulangi No.35 UG 121A-122A Makassar, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No No No No (0411) 834397

1559 22694 Optik Internasional Makassar 1 MTC Karebosi, Lower Ground Floor Blok J No. 05, 10, 11, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0411-3680010

1560 22291 Optik Seis Citimall GorontaloJl. Hos Cokroaminoto No.1, Kelurahan Heledulaa Selatan, Kecamatan Kota Timur,

Kota Gorontalo 90114 ,Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0435-8592633

1561 18361 Ibu dan Anak Sentosa Makassar Jl. Jend Sudirman 52, Makassar, Sulawesi Selatan, Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES No No No No No 0411-3612720

1562 21472 Klinik IMedical Specialist Centre Jl Racing Centre No 17, Makasar, Makassar Sulawesi Selatan No No YES YES No No No No 0411-4668834

1563 21428 Optik Internasional Komplek Ruko Telkomnas Jl. Perintis Kemerdekaan Km 13 No 4 Makasar Komplek Ruko Telkomnas, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No No No No 0411-8958059

1564 22103 Optik Internasional Perintis Kemerdekaan Jl Perintis Kemerdekaan Km 9 No 24 Makasar, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0411-8958059

1565 22510 Klinik Farmatama Makasar Jl Landak Lama No 39 Kel Labuang Baji, Makassar Sulawesi Selatan No No YES YES No No No No 085341605103

1566 22442 Optik Seis Mall PanakukkangJalan Boulevard Mall Panakukang, Masale, Panakkukang, Makassar City, South

Sulawesi 90231,Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0411-423453

1567 22483 Ibu dan Anak SAYANG BUNDA MAKASSAR Hertasning No 52 RT 008 RW 001 Makassar – Sulawesi Selatan, Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0411 4671332

1568 22566 Laboratorium kimia Farma Diagnostika A. Yani Makassar Jl. Ahmad Yani No. 17-19 Makassar, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No No YES No 0411-3612383

1569 22706 Optik Internasional Sengkang Jl. Jendral Sudirman no. 21 Depan PLN Sengkang Kab. Wajo, Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0485-321379

1570 23243 Klinik Laboratorium Prodia Sengkang Jl. AP Pettarani No. 20, Sengkang , Makassar Sulawesi Selatan No No No No No No YES No (0485) 323409

1571 1428 RS & Klinik Umum Daerah Labuang Baji Jl. Ratulangi No. 81,Somba Opu Makassar Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0411) 872 120

1572 22952 Optik Seis Nipah Shopping Mall Jalan Urip Sumoharjo, Panaikang, Panakkukang, Makassar, Sulawesi Selatan 90231 , Makassar Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0411-3663377

1573 17994 Optical Optik Internasional Pertokoan Hasanudin Jl. Hasanudin No.24/288 Pertokoan Hasanudin Makassar Sulawesi Selatan No No No No Yes No No No

1574 17998 Optical Optik Diponegoro Mall Karebosi Diponegoro Optik Mall Karebosi Link GFE 40 & E 41 Makassar Sulawesi Selatan No No No No Yes No No No

1575 22239 Optik Optik Tunggal Malang City Point (MCP) Jl. Dieng No.31, Malang 65115,Lantai 1 No.7 A Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0888 0381 2380 / 0812 5279 8608

1576 22241 Optik Optik Tunggal Mall Olympic Garden ( MOG ) Jl. Kawi No.24 - Malang - Jawa Timur,Ground Floor No.33 Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0878 5900 9022

1577 85 RS & Klinik Panti Waluya Sawahan Malang Jl. Nusa Kambangan 56, Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0341) 362 017

1578 118 RS & Klinik Islam Malang Jl. Mayjen Haryono 139, Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0341) 551356

1579 183 RS & Klinik Panti Nirmala Malang Jl. Kebalen Wetan No.8, Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0341) 362 459

1580 1342 RS & Klinik Islam Aisyiyah Malang Jl. Sulawesi 16, Malang Jawa Timur YES No YES YES No No No No (0341) 326 773

1581 1550 RS & Klinik Husada Bunda Jl.Pahlawan Trip No.2, Malang Jawa Timur YES YES No No No No No No (0341) 554082/ 0341 - 566972

1582 87 RS & Klinik Marsudi Waluyo Singosari Jl. Raya Mondoroko Km.9 , Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0341) 458 974

1583 6501 Optik Internasional Malang Jl. Sukarjo Wiryopranoto No. 25, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-364054

1584 843 RS & Klinik Lavalette Malang Jl. W.R. Supratman No. 10, Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0341) 470 805

1585 10633 Optik Seis - Mal Olympic Garden Ground Floor No. 36,Jl. Kawi No. 24 Malang Jawa Timur No No No No No YES No No (0341) 363288

1586 7926 RS & Klinik Prima Husada Malang Perumahan Banjararum Selatan 3b,Mondoroko Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0341-458679

1587 16315 RS & Klinik Puri Malang Jl. Taman Slamet No. 20 Malang Jawa Timur, Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0341)325329

1588 11263 Klinik Griya Bromo Jl. Bromo No. 7, Malang Jawa Timur No No YES YES No No No No (0341) 341818

1589 10632 Optik Seis - Malang Town Square Groun Floor Blok GS-50,Jl.Veteran No. 2 Malang Jawa Timur No No No No No YES No No (0341) 559148

1590 20454 RS & Klinik Universitas Muhammadiyah Malang Jl Raya Tlogomas No 45, Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0341-561666

1591 22508 Klinik Farmatama Malang Jl WR Supratman C2 Kav 9, Malang Jawa Timur No No YES YES No No No No 0341-334163

1592 1776 RS & Klinik Islam Gondanglegi Jl. Hayam Wuruk No. 66,Gondanglegi Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0341) 879879

1593 3779 RS & Klinik Wava Husada Jl. Panglima Sudirman 99 A ,Kepanjen Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No 0341-393000/806

1594 1702 Ibu dan Anak Hermina Tangkubanprahu-Malang Jl. Tangkuban Perahu No. 33, Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0341) 325082

1595 22653 Klinik SMEC Malang Jl. Letnan Jenderal Sunandar Priyo Sudarmo No. 55, Purwantoro, Blimbing, Malang, Malang Jawa Timur No No YES YES YES No No No 0341 4373333

1596 20316 RS & Klinik Persada Hospital Malang Jl Panji Suroso, Komplek Araya Business Center Kav 2-4, Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0341-2996333

1597 22837 Optik Internasional Malang 10 (Belimbing) Jl. Achmad Yani No. 14-B, Malang, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-417899

1598 22856 Optik Internasional Lawang 1 Jl. Raya Thamrin Blok AJK Pertokoan Stasiun Lawang, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-422075

1599 22773 Optik Internasional Malang 2 JL. Sukarjo Wiryopranoto No. 2-I Jl. Sukoharjo Wiryopranoto No.2-I, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-364851

1600 22857 Optik Internasional Lawang 2 Jl. Dr. Sutomo 58 Blok A2 Ruko Istana Lawang, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-428050

1601 22854 Optik Internasional Batu 2 Jl. Pattimura No. 22 Batu, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-3061175

1602 22825 Optik Internasional Malang 6 (Borobudur) Ruko Borobudur Agung Kav .3 Jl. Borobudur Agung No.1A Malang, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-497521

1603 22831 Optik Internasional Mall Olympic Garden 1Mall Olympic Garden Lt. LG No. 77 & 87 Jl. Kawi No.24 Malang Mall Olympic Garden

Lt.LG No.77 & 87,Jl. Kawi No. 24 MalangMalang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-363107

1604 23085 Klinik Lab Klinik Sima Malang Ciliwung Jalan Ciliwung No 51, Malang Jawa Timur No No YES No No No YES No 0341-486629

1605 22450 RS & Klinik Khusus Bedah Hasta Husada Malang Jl Bromo 98-100 Kepanjen, Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0341-399499

1606 22764 Optik Internasional Kepuh SukunJalan S. Supriadi 45-A Kec. Sukun Kel. Bandungrejosari Kota Malang- Jawa Timur Jl.

S.Supriadi 45A,Kec. Sukun, Kel. Bandungrejosari, MalangMalang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-8201644

1607 22787 Optik Internasional Malang 3 JL. Sukarjo Wiryopranoto No. 25 Jl. Sukarjo Wiryopranoto No. 25, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-364054

1608 22844 Optik Internasional Tiara Malang (Dinoyo 2) Jl. MT Haryono No. 153 Dinoyo-Malang, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-554164

1609 22559 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Malang Jl. Kawi No 22 A Kota Malang , Malang Jawa Timur No No No No No No YES No 0341 - 349969

1610 22819 Optik Internasional Malang 5 (Matos) Malang Town Square Blok GO 18 No.1,2,3 & 5,Jl. Veteran No.2,Malang Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-559078

1611 22851 Optik Internasional BATU 1 Jl. Gajah Mada No. 1 Komplek Ruko Batu Plaza Blok B No.2, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-3061088

1612 23087 Klinik Lab Klinik Sima Malang Tangkubanprahu Jl Tangkubanprahu No 14, Malang Jawa Timur No No YES No No No YES No 0341-326060

1613 22813 Optik Internasional Malang 4 (Dinoyo 1) Jl. MT Haryono 167-A, Dinoyo, Malang, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-551830

1614 22850 Optik Internasional Tumpang Ruko Tumpang Business Center Kavling A Jl.Raya Kebonsari, Tumpang, Malang, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-785420

1615 1849 RS & Klinik Melati Husada Malang Jl. Kawi No. 32, Malang Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0341) 325249

1616 2303 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Malang Jl. Jakarta No 60, Malang Jawa Timur No No YES No No No YES No 0341-566444

1617 22835 Optik Internasional Mall Olympic Garden 2 Mall Olympic Garden Lt.LG No.2 Jl. Kawi No.24, Malang, Malang Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-363396

1618 22848 Optik International Mamuju Jl.KS.Satsui Tubun 67 (sebelah Rumah Adat/Sebelah POLRES)- MAMUJU , Mamuju Sulawesi Barat No No No No No YES No No 0426-21468

1619 22847 Optik International Polewali Mandar Jl. H. Andi Depu No. 191 E Pekkabata Polewali Mandar Sulawesi Barat , Mamuju Sulawesi Barat No No No No No YES No No 0428-2420028

1620 23130 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Mamuju Jl. Abdul Wahab Azasi No.43 Mamuju , Mamuju Sulawesi Barat No No YES No No No YES No 0813 55997552

1621 22243 Optik Optik Tunggal Manado Town Square – II ( MTS) Jl.Piere Tendean (Boulevard)-Komplex Manado Town Square,Unit GF – 12 Manado Sulawesi Utara No No No No No YES No No 0857 56011134

Page 20 of 31

SEP-02-2019

Page 21: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1622 377 RS & Klinik Prof.dr.R.D.Kandou Manado Jl. Raya Tanawangko, Manado Sulawesi Utara YES YES YES YES No No No No (0431) 838203

1623 10682 Optik Seis - Manado Town Square Lantai Dasar No. GF-79,Jl. Piere Tendean (Boulevard) No.7 Manado Sulawesi Utara No No No No No YES No No 0431-8881048

1624 18695 Ibu dan Anak KASIH IBU - Manado Jl Wolter Moginsidi 1Kompleks Bahu Mall Blok C-23, Manado Sulawesi Utara YES YES YES No No No YES No 0431-834780/834667

1625 3125 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Manado Jl. Sam Ratulangi No. 48, Manado Sulawesi Utara No No YES No No No YES No (0431) 874567

1626 7026 RS & Klinik Advent Manado Jl. 14 Februari No. 1 Teling Atas, Manado Sulawesi Utara YES YES YES YES YES No YES No 0431-847950/858428

1627 1689 RS & Klinik Hermana Lembean Lembean, Manado Sulawesi Utara No No No No No No No No (0431) 891020

1628 10679 Optik Seis - Sam Ratulangi Jl. Dr. Sam Ratulangi No. 140, Manado Sulawesi Utara No No No No No YES No No (0431) 851096

1629 17974 Optik Internasional IT Center IT Center Kios A-8 GF Jl. Piere Tendean Boulevard, Manado Sulawesi Utara No No No No No YES No No 0431-867616

1630 10681 Optik Seis - Megamal Manado Ground Floor GF-23, Kawasan Megamas,Jl. Piere Tendean (Boulevard) Manado Sulawesi Utara No No No No No YES No No (0431) 879615

1631 10680 Optik Seis - Manado Boulevard Center Blok A3&A4,Jl. Dr. Sam Ratulangi Manado Sulawesi Utara No No No No No YES No No (0431) 859900

1632 17971 Optik Internasional Mega Mas Mega Mas Blok Smart I No. 1 dan 2 Jl. Piere Tendean, Manado Sulawesi Utara No No No No No YES No No 0431-8881114

1633 18121 RS & Klinik Siloam Hospitals Manado Jl Sam Ratulangi no 22 Wenang, Manado, Manado Sulawesi Utara YES YES YES YES YES No YES No (0431)8883131/80

1634 22823 Optik INTERNATIONAL MANADO 5 Mega Trade Center Lt.GF No.6-20 H.19 Kwsn Mega Mas Jl.Pierre Tendean Boulevard, Manado Sulawesi Utara No No No No No YES No No 0431-8819392

1635 22817 Optik INTERNATIONAL MANADO 1 Jl. Sam Ratulangi No. 112-C, Manado Sulawesi Utara No No No No No YES No No 0431-850601

1636 22564 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Manado Tikala Jl. Lumimuut no. 12 Tikala – Manado, Manado Sulawesi Utara No No No No No No YES No 0431 - 855333

1637 22821 Optik INTERNATIONAL MANADO 2 Mega Mall Manado Lt. dasar GF-16 ,Jl.Pierre Tendean .Boulevard - Menado, Manado Sulawesi Utara No No No No No YES No No 0431-879488

1638 23092 Klinik Lab Klinik Pramita Manado Jl Garuda No 79 Ruko 4-5 Mahakeret Barat, Manado Sulawesi Utara No No YES No No No YES No 0431-8809991

1639 1408 RS & Klinik Islam Sitti Maryam Jl. Pegiden Raya no. 53,Tuminting Manado Sulawesi Utara YES No YES No No No No No (0431) 851 577

1640 17941 Optik Internasional Manokwari Jl. Trikora Ruko H. Bauw No. 2 Wosi, Manokwari Papua Barat No No No No No YES No No 0986-212221

1641 18870 Klinik 24 Jam Klinik Bersalin Felicia Jl Merdeka No. 15 Manokwari, Manokwari Papua Barat YES YES YES YES YES No No No 081247389998

1642 17307 RS & Klinik AL MANOKWARI Jl Serma Suwandi No 1, Manokwari Papua Barat YES YES YES YES YES No YES No 0986-211758

1643 18869 Dr Praktek dr. Wivian Tjiokonegoro, SpPD Apotik Putra Farma,Jl. Trikora Wosi, Manokwari Papua Barat No No YES YES YES No No No 0986-215212

1644 8274 RS & Klinik Manokwari Jl. bhayangkara No. 1 Manokwari, Manokwari Papua Barat YES YES YES YES YES No YES No 0986-211441

1645 22796 Optik Internasional Tiara Manokwari Jl. Trikora Wosi RT 002 RW 003 Kel Wosi Manokwari Barat , Manokwari Papua Barat No No No No No YES No No 082198701853

1646 1223 RS & Klinik Islam Siti Hajar Mataram Jl. Catur Warga , Mataram Nusa Tenggara Barat YES YES YES YES YES No YES No 0370-623498

1647 6369 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Mataram Jl. Pejanggik 107, Mataram Nusa Tenggara Barat No No YES No No No YES No 0370-635010

1648 10120 RS & Klinik Biomedika Mataram Jl. Bung Karno No 143, Mataram Nusa Tenggara Barat YES YES No No No No No No (0370) 645137

1649 15567 RS & Klinik Bhayangkara Mataram Jl. Langko 64, Mataram Nusa Tenggara Barat YES YES YES YES YES No No No (0370) 629185

1650 7238 RS & Klinik Risa Sentra Medika Mataram Jl. Pejangkrik 115 Cakranegara, Mataram Nusa Tenggara Barat YES YES No No No No No No 0370-625560

1651 22186 RS & Klinik Grha Ultima Medika (Mataram) Jl. Majapahit No 10 Kota Mataram, Mataram Nusa Tenggara Barat YES YES YES YES YES No YES No 0370-623999

1652 22805 Optik Internasional Lombok 2 Jl. Pejanggik Cakranegara Blok C-4, Mataram Nusa Tenggara Barat No No No No No YES No No 0370-631262

1653 17616 RS & Klinik Harapan Keluarga Mataram Jl Ahmad Yani No 9, Mataram Nusa Tenggara Barat YES YES YES YES YES No YES No 0370 617 7000

1654 17976 Optik Internasional Selong Jl. Teuku HM Zainudin Abdul Majid No.82., Mataram Nusa Tenggara Barat No No No No No YES No No 0376-2929242

1655 22156 Ibu dan Anak Permata Hati Mataram Jalan Majapahit No 10 C Mataram, Mataram Nusa Tenggara Barat YES YES YES YES YES No YES No 0370-631999

1656 22828 Optik Internasional Lombok 4 Jl. Panca Usaha No.1 - B, Cilinaya, Cakranegara, Kota Mataram, Nusa Tenggara Barat, Mataram Nusa Tenggara Barat No No No No No YES No No 0370 - 639314

1657 22181 Klinik 24 Jam Blue Island Medical Jl Majapahit No 9 Mataram, Mataram Nusa Tenggara Barat No No YES YES YES No No No 0370-6197510

1658 22287 Klinik RH Gili Medical Center Sunset Road Gili Trawangan, Mataram Nusa Tenggara Barat YES No No YES YES No No No 081906777723

1659 22966 RS & Klinik Metro Medika Lombok Jl Jend Sudirman No 18A Rembiga Selamparang, Mataram Nusa Tenggara Barat, Mataram Nusa Tenggara Barat YES YES YES YES YES No YES No 0370-7847171

1660 22833 Optik Internasional Dompu Jl. Jendral Sudirman No. 39 Dompu, Nusa Tenggara Barat, Mataram Nusa Tenggara Barat No No No No No YES No No 082341590269

1661 22786 Optik Internasional Lombok 1Jl. Pejanggik No.24, Cakranegara Bar., Cakranegara, Kota Mataram, Nusa Tenggara

Barat,Mataram Nusa Tenggara Barat No No No No No YES No No 0370-631854

1662 2434 Klinik 24 Jam RB Exonero Jln. Pemuda No. 16, Mataram Nusa Tenggara Barat No YES No No No No No No (0370) 636454

1663 23296 Optical Seis Lombok Epicentrum Mall Ground Floor No.GF-11 Sriwijaya No.333 Mataram Lombok-NTB Mataram Nusa Tenggara Barat No No No No Yes No No No 0370-6172076

1664 19347 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Maumere Jl. El Tari, Kec. Madawat, Kec. lok Kab. Sikka Maumere, Maumere Nusa Tenggara Timur No No YES No No No YES No 0382-21146

1665 17910 Optik Internasional Maumere Jl. K.S. Tubun Rt. 09 Rw. 02 Kel. Kotabaru Kec. Alok Timur, Maumere Nusa Tenggara Timur No No No No No YES No No 0382 – 23609

1666 22259 Optik Optik Tunggal Plz Medan Fair ( MEF ) Jl. Gatot Subroto 30, Medan 20113,Lt. 1 No.28 Medan Sulawesi Utara No No No No No YES No No 0813 963 20343

1667 22271 Optik Optik Tunggal Sun Plaza ( SUN ) Jl. Zainul Arifin,GF/C8 Medan Sulawesi Utara No No No No No YES No No 0852 7417 7800

1668 22203 Optik Optik Tunggal Centre Point Mall Medan ( CPM ) Jl.Jawa. Kel Gang Buntu, Kec.Medan Timur, Medan.20231,Upper Ground No.30 Medan Sulawesi Utara No No No No No YES No No 0813 707 88802

1669 132 RS & Klinik Permata Bunda Medan Jl.Sisingamangaraja No 7, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 736 2777

1670 1074 RS & Klinik Herna Medan Jl. Mojopahit No 118 A, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 451 0766

1671 1363 RS & Klinik Materna Medan Jl. Teuku Umar No. 9 - 11, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 451 4222

1672 1398 RS & Klinik Sarah Medan Jl. Baja Raya No. 10, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No No No (061) 452 8744

1673 1974 RS & Klinik Imelda Pekerja Indonesia Jl. Bilal No. 24,P. Darat Darat Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 6610072

1674 133 Klinik Spesialis Bunda Medan Jl. Sisingamangaraja No.17, Medan Sumatera Utara No No YES YES No No No No (061) 732 1666

1675 311 RS & Klinik Sari Mutiara Medan Jl. Kapten Muslim No.79, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 845 1812

1676 1365 RS & Klinik Haji Medan Jl. RS Haji Medan Estate, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 661 9520

1677 128 RS & Klinik Columbia Asia Medan Jl. Listrik No. 6, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 456 6368

1678 18523 RS & Klinik Murni Teguh Memorial Hospital Medan Jl. Jawa No. 2 Simpang jalan Veteran Medan, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 061-80501888

1679 10674 Optik Seis - Sun Plaza Medan Lantai Dasar Unit A 19&20,Jl. Zainul Arifin Medan Sumatera Utara No No No No No YES No No (061) 4501336

1680 19277 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Setia Budi Kompleks Ruko Milala Mas Bolk A no. 8, Setia Budi, Medan, Medan Sumatera Utara No No YES No No No YES No 061-8224129

1681 19268 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Asia Jl. Asia No. 115 B, Medan, Medan Sumatera Utara No No YES No No No YES No 061-7321260

1682 21192 RS & Klinik Siloam Dhirga Surya Medan Jl Imam Bonjol No 6 Kel Petisah, Medan, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 061-88881900

1683 20125 RS & Klinik Madani Medan Jl.A.R Hakim No. 168, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 7345911

1684 20624 RS & Klinik Setiabudi Medan Jl Mesjid No 3 Tanjung Rejo, Medan, Medan Sumatera Utara YES No YES No No No YES No 061-8220995

1685 1374 RS & Klinik Advent Medan Jl. Gatot Subroto KM. 4,Medan - Binjai Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 452 4875

1686 21881 Optik Tunggal Plaza Medan Fair Jl. Gatot Subroto 30, Medan 20113, Medan Sumatera Utara No No No No No No No No 061 - 414 0235

1687 1394 RS & Klinik Santa Elisabeth Medan Jl. H. Misbah No. 7, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No No No (061) 414 4737

1688 2445 RS & Klinik Sri Ratu Jl. Nibung Raya 204-212, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 4521074

1689 1373 RS & Klinik Methodist Medan Jl. MH. Thamrin Medan 105, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 736 9000

1690 1915 RS & Klinik Islam Malahayati Jl. Diponegoro No. 2, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 4518766

1691 11591 RS & Klinik Estomihi Jl SM Raja No 235 Medan, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 061-7866660

1692 11652 RS & Klinik Bunda Thamrin Medan Jl. Sei Batanghari No. 28-30, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 88813615-16

1693 1910 RS & Klinik Martha Friska Medan Jl. KL. Yos Sudarso KM. 6 No. 91,T. Mulia Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 6610910

1694 2414 RS & Klinik Mitra Sejati Medan JL. AH. NASUTION NO. 7,PANGKALAN MASYUR Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No(061) 7875967 / 7881628 /

50300905/ 7875967

1695 22173 RS & Klinik Hermina Medan Jl Asrama/Ampera II Sei Sikambing C-II Kec Medan Helvatia, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 061-80862525

1696 23094 Klinik Lab Klinik Pramita Medan HM. Yamin Jl. Prof. HM. Yamin Sh No.92A, Sidodadi, Medan Tim., Kota Medan, Sumatera Utara, Medan Sumatera Utara No No YES No No No YES No 061-4577997

1697 4790 RS & Klinik Prof. Dr. Boloni Medan Jl. Mongonsidi No. 11, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 4512687

1698 10653 Optik Seis - Plaza Medan Fair Lantai I /A1 No.93,Jl. Jend. Gatot Subroto No. 30 Medan Sumatera Utara No No No No No YES No No (061) 4140745

1699 10675 Optik Seis - Thamrin Plaza Lantai 2 No. 40-41,Jl. Thamrin No. 75-R Medan Sumatera Utara No No No No No YES No No (061) 7354008

1700 15418 RS & Klinik GRAND Medistra Lubukpakam Jl. Medan No.66,Lubuk Pakam Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 061-7955114

1701 22382 Klinik 24 Jam 24 Jam Asysyifa Medan Yos sudarso No 61 Km 12,8 titipapan Medan-deli, Medan Sumatera Utara YES No YES YES YES No YES No 0616850504

1702 3106 RS & Klinik Bidadari Binjai Jl. Perintis kemerdekaan No. 174 A,Kebun Lada Binjai Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 883 0003

1703 7413 Klinik Lab Klinik Pramita Medan Diponegoro Jl. Diponegoro 37, Medan Sumatera Utara No No YES No No No YES No 061-4525925

Page 21 of 31

SEP-02-2019

Page 22: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1704 22124 RS & Klinik Mitra Medika Tanjung Mulia Jl. KL Yos Sudarso Km 7,5 Tanjung Mulia Medan, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 061-6640999

1705 7086 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Medan Jl. Letjend S. Parman No. 17/223 G, Medan Sumatera Utara No No YES No No No YES No 061-4535731/4534903

1706 13995 Ibu dan Anak Stella Maris Medan Jl Samanhudi No. 20, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No No No (061) 4158383

1707 22519 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika MedanJl. Palang Merah No. 32, Kel. Kesawan, Kec. Medan Barat, Medan – Sumatera Utara

20111,Medan Sumatera Utara No No No No No No YES No 061 - 4551679

1708 19983 Optik SEIS Centre Point Mall Centre Point Mall, Lantai Upper Grund No. UG-17 Jl. Timor / Jawa No. 1 Medan, Medan Sumatera Utara No No No No No YES No No 061-80501352

1709 23195 Klinik Siloam Clinic MedanJL. SEI BATANG HARI NO. 110 KEL BABURA SUNGGAL, KEC. MEDAN SUNGGAL KOTA

MEDAN, SUMATERA UTARA,Medan Sumatera Utara No No YES YES YES No No No 061-42012217

1710 20117 RS & Klinik Royal Prima Medan Jln. AYAHANDA NO 68 A MEDAN, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 061-88813182/3

1711 21782 RS & Klinik FL Tobing Sibolga Jl. F.L. Tobin Sibolga No. 35, Medan Sumatera Utara No No No No No No No No 0631-247 25

1712 22302 Klinik Gigi Prodental Plaza Jl. Rajawali No 1C Sei Sikambing Medan, Medan Sumatera Utara No No No YES YES No No No 061-8475011

1713 19270 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Gatot Subroto Jln. Jend. Gatot Subroto No. 129, Medan, Medan Sumatera Utara No No YES No No No YES No 061-4157459

1714 22753 Optik INTERNASIONAL BATAM 3 PANBIL Panbill Mall Lt. Dasar No. 38, 39, 54, 55 Muka Kuning, Medan Sumatera Utara No No No No No No No No 0778-371027

1715 22741 Optik INTERNASIONAL BATAM 1 Komplek Pertokoan Bumi Ayu Lestari Blok D, Batam Timur, Medan Sumatera Utara No No No No No YES No No 0778-426893

1716 22736 Optik INTERNASIONAL MEDAN 5 PLAZA MEDAN FAIR Lt.1 AI No. 87 Jl.Jend Gatot Subroto - MEDAN, Medan Sumatera Utara No No No No No No No No 061-4140636

1717 22528 RS & Klinik Mitra Medika Amplas Jalan. Sisingamangaraja no. 11 Kelurahan Harjosari 1, Kecamatan Medan Amplas., Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 7879080

1718 22727 Optik INTERNASIONAL MEDAN 1 Jl. MT. Haryono, Medan Mal Central Pasar Blk 1 H1-9,10, Medan Sumatera Utara No No No No No YES No No 061-4577408

1719 22413 RS & Klinik ESHMUN MEDAN Jln Marelan Raya No. 173A Medan – Marelan, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (061) 88818000

1720 22675 RS & Klinik Royal Maternity Medan Jl Sei Mencirim No 55-57 Kel Babura Kec Medan Baru Kota Medan, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 061-42002419

1721 6769 Klinik Medan Medical Center Jl. Multatuli Blok BB, No. 56-57, Medan Sumatera Utara No No YES No No No No No (061) 4535 522

1722 18321 RS & Klinik Martha Friska Multatuli jl.Multatuli Kompleks Taman Multatuli Indah No.1 Medan, Medan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 061-4149666

1723 22583 Klinik Canggu Medical Subak Sari Jl Subak Sari No 108XX, Canggu, Kuta Utara Badung Bali, Mengwi Badung Bali No No YES YES YES No YES No 0361-4740141

1724 22584 Klinik Canggu Medical Batu Bolong Jl Pantai Batu Bolong No 51 Canggu, Kuta Utara, Badung-bali, Mengwi Badung Bali No No YES YES YES No YES No 0361-9075921

1725 22586 Klinik SOSMED (SOS MEDICAL) ECHO BEACH Jalan Batu Mejan No 108XX, CANGGU, KUTA UTARA, BADUNG BALI, Mengwi Badung Bali No No YES YES YES No YES No 0361-9065674

1726 22585 Klinik Sosmed (SOS MEDICAL) DRUPADI Jalan Drupadi No 108 Seminyak, Mengwi Badung Bali No No YES YES YES No YES No 0361-9346786

1727 17939 Optik Internasional Merauke Jl. Raya Mandala 103 , Merauke Papua (Irian Jaya) No No No No No YES No No 0971-323799

1728 22562 RS & Klinik Swasta Harapan Sehat JL SISINGAMANGARAJA DS GAMPA, Aceh Barat, Indonesia. , MeulabohNanggroe Aceh

DarussalamYES YES YES YES YES No YES No 085260859947

1729 967 RS & Klinik Emma Mojokerto Jl. Raya Ijen No. 67, Mojokerto Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0321) 328 737

1730 619 RS & Klinik Reksa Waluya Jl. Mojopahit No.442 Mojokerto, Mojokerto Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0321) 322 170

1731 618 RS & Klinik Kartini Mojosari Jl. Airlangga 137 Mojosari, Mojokerto Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0321) 592261

1732 801 RS & Klinik Islam Arofah Mojosari Jl. Gajah Mada No. 1 Mojosari, Mojokerto Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (0321) 596 900

1733 617 RS & Klinik Gatoel Mojokerto Jl. R. Wijaya 56 Mojokerto, Mojokerto Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0321) 321681

1734 1503 RS & Klinik Sidowaras Mojokerto Jl. Raya Pasar Sawahan KM.10, Mojokerto Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0321) 598621

1735 14589 RS & Klinik Kamar Medika Mojokerto Jl. Empunala No.351, Mojokerto, Mojokerto Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0321-330088

1736 5214 RS & Klinik Citra Medika Mojokerto Jln. Raya Surabaya Km. 44, Mojokerto Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0321) 36 1000

1737 19900 RS & Klinik Mutiara Hati Mojokerto Jl.Kemantren Wetan no 49, TerusanGedeg,Mojokerto, Mojokerto Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0321)7223400, (0321)363442

1738 22425 RS & Klinik Islam Sakinah Mojokerto JL.RA.BASUNI NO.12 SOOKO MOJOKERTO, Mojokerto Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0321) 326991

1739 17946 Optik Internasional Nabire Pertokoan Tugu Cendrawasih Jl. Yos Soedarso No. 08, Nabire Papua (Irian Jaya) No No No No No YES No No 0984-25373

1740 22386 RS & Klinik Balimed Negara Jl. Hayam Wuruk No. 23, Jembrana - Bali, Negara Bali YES YES YES YES YES No YES No (0365) 4501452

1741 22385 RS & Klinik Bali Jimbaran Jl. Kampus Unud No. 52, Jimbaran, Negara Bali YES YES YES YES YES No YES No 0361 4725123

1742 21283 RS & Klinik Kasih bunda jaya Jl Juang Km 2 Ds Tanjung Niaga Kab Melawi, Ngabang Kalimantan Barat YES YES YES YES YES No YES No 0568-22885

1743 22832 Optik INTERNASIONAL NGABANG KAL-BAR Hilir Ktr., Ngabang, Kabupaten Landak, Kalimantan Barat 79357, Ngabang Kalimantan Barat No No No No No YES No No 0536-2022805

1744 22829 Optik INTERNASIONAL MALINAUJl. Panembahan RT.005, Ds. Malinau Kota, Kec. Malinau Kota, Kab. Malinau Prov.

Kalimantan Utara ,Nunukan Kalimantan Utara No No No No No YES No No 0553-21149

1745 22822 Optik INTERNASIONAL NUNUKAN TIMUR Jalan TVRI RT.02 Nunukan Timur- NUNUKAN , Nunukan Kalimantan Utara No No No No No YES No No 0556-22761

1746 21167 Optik Internasional Tanjung Selor Kalimantan Jl Kol Soetadji No 38 Tanjung Selor, Nunukan Kalimantan Utara No No No No No YES No No 0552-23209

1747 18119 RS & Klinik BIMC Nusa Dua Kawasan BTDC Blok D, Nusa Dua, Nusa Dua Bali YES YES YES YES YES No YES No 0361-3000911

1748 22927 Klinik 24 Jam Kimia Farma 126 - NUSADUA JL.BYPASS NGURAH RAI NO.890 NUSA DUA, Nusa Dua Bali No No YES YES No No YES No 0361-778555

1749 22928 Klinik 24 Jam Kimia Farma 236 - TAMAN GRIYA JL. DANAU BATUR RAYA 1-C TAMAN GRIYA, JIMBARAN, Nusa Dua Bali No No YES YES No No YES No 0361-8479785

1750 22636 Klinik 24 Jam Klinik & Apotek Kimia Farma 126 Nusa Dua Jl. By Pass Ngurah Rai No 890,Nusa Dua Nusa Dua Bali No No No No No No No No 0361-778555

1751 22916 Klinik 24 Jam Kimia Farma Nusa Dua No. 0589 JL. DEWI SRI NO. 888 KUTA BALI , Nusa Dua Bali No No YES No No No No No 0361-768402

1752 22930 Klinik 24 Jam KIMIA FARMA PEPITO CANGGU JL RAYA CANGGU, Nusa Dua Bali No No YES YES No No YES No 089695350190

1753 22893 Klinik Bhaksena Tragia Jl By Pass Ngurah Rai Komp Pertokoan Tragia Blok D 21-22, Nusa Dua Bali No No YES YES YES No No No 085338301976

1754 22918 Klinik 24 Jam KIMIA FARMA NUSA DUA NO. 0697 JL. LEGIAN NO 204, KUTA-BADUNG , Nusa Dua Bali No No YES No No No No No 0362-750647

1755 22642 Klinik 24 Jam Klinik & Apotek Kimia Farma No. 376 Tanjung Benoa Jl. Pratama No. 87, Tanjung Benoa,Nusa Dua Nusa Dua Bali No No No No No No No No 0361-771069

1756 19329 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Pacitan Jl. Basuki rahmat No. 14, Pacitan, Pacitan Jawa Timur No No YES No No No YES No 0357-884222

1757 1284 RS & Klinik Selaguri Padang Jl. Jend. Ahmad Yani No. 26,Padang Padang Sumatera Barat YES YES YES YES YES No No No (0751) 33010

1758 100 RS & Klinik Yos Sudarso Padang Jl. Situjuh No.1, Padang Sumatera Barat YES YES YES YES No No No No (0751) 33230

1759 1441 RS & Klinik Citra BMC Padang Jl. Proklamasi no. 37,Padang Padang Sumatera Barat YES YES YES YES YES No YES No (0751) 23164

1760 1470 RS & Klinik Selasih Padang Jl. Khatib Sulaiman No.72 ,Padang Padang Sumatera Barat YES YES YES No No No No No (0751) 7877598

1761 22426 RS & Klinik Naili DBS Jl Ratulangi No 24 Kampung Jao Padang Sumatera Barat, Padang Sumatera Barat YES YES YES YES YES No YES No 0751-8951900/8951901

1762 2387 RS & Klinik Islam Siti Rahmah Padang Jl. Raya By Pass KM 15, Padang Sumatera Barat YES YES YES YES YES No YES No (0751) 463059

1763 22937 RS & Klinik Hermina Padang Jl. Khatib Sulaiman RT 01 RW 12 Kel Gunung Pangilun Kec Padang Utara Kota Padang, Padang Sumatera Barat YES YES YES YES YES No YES No 0751-8972525

1764 8922 RS & Klinik Khusus Bedah Ropanasuri Padang Jl. Aur No. 8, Padang Sumatera Barat YES YES YES YES YES No YES No (0751) 31938

1765 23095 Klinik Lab Klinik Pramita Padang Jl. Jend. A Yani No.39, Kp. Jao, Padang Bar., Kota Padang, Sumatera Barat, Padang Sumatera Barat No No YES No No No YES No 0751-893277

1766 23119 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Padang Jl. Pattimura No. 3 A, Padang, Padang Sumatera Barat No No YES No No No YES No (0751) 38795, 812786

1767 23007 RS & Klinik Metta Medika Padang Sidimpuan Jl Sisiangamangaraja no 113 Sitamiang Kota Padangsidimpuan, Padang Sidempuan Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 0634-4320777

1768 19275 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Padang Sidempuan Jl. Merdeka No. 52 Padang Sidempuan, Padang Sidempuan Sumatera Utara No No YES No No No YES No 0634-7366622

1769 18052 Optik Internasional Pagar Alam Jl. Kombes Haji Umar No. 14 A Kota Pagar Alam, Pagar Alam Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0730-623423

1770 22267 Optik Optik Tunggal SKA Mal ( SKA ) Jl. Tuanku Tambusai Pakanbaru-Riau,Lt. Dasar Unit. 57 Pakanbaru Riau No No No No No YES No No 0812 7625 0001

1771 814 RS & Klinik Doris Sylvanus Palangkaraya Jl. Tambun Bungai No. 4, Palangka Raya Kalimantan Tengah YES YES YES YES No No No No (0536) 322 1717

1772 12139 RS & Klinik Islam PKU Muhammadiyah Palangkaraya Jl RTA Milono Km 2,5 Palangkaraya, Palangka Raya Kalimantan Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0536-3239444

1773 19361 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Palangkaraya Jl. Dipenogoro no. 20 A-B, Palangka Raya Kalimantan Tengah No No YES No No No YES No 0536-3235399

1774 22782 Optik INTERNASIONAL TIARA PALANGKARAYA Jl. A Yani Blok C No. 60, Palangka Raya Kalimantan Tengah No No No No No YES No No 0536-3239094

1775 22865 Optik Internasional Pangkalan Yos Sudarso Jl. Yos Sudarso no.57 kota Palangkaraya ruko merah samping cellcom Palangkaraya , Palangka Raya Kalimantan Tengah No No No No No YES No No 081945367344

1776 22896 RS & Klinik Awal Bros Betang Pambelum Jl Tjilik Riwut Km 6.5 RT 002/RW011 Kel Bukit Tunggal Palangka Raya, Palangka Raya Kalimantan Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0536-4281888

1777 22778 Optik INTERNASIONAL PALANGKARAYA A. YANI Jl. A Yani No.23 Komplek Pertokoan Flamboyan , Palangka Raya Kalimantan Tengah No No No No No YES No No 0536-3222625

1778 23005 RS & Klinik Siloam Palangkaraya Jl RTA Milono Km 4 No 425 Kel Langkai, Kec Pahandut, Palangka Raya Kalimantan Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0536-8001100

1779 1854 RS & Klinik Myria Palembang Jl. Kol. H. Barlian No 228 KM. 7, Palembang Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0711) 411610

1780 1509 RS & Klinik Bunda Palembang Jl. Demang Lebar Daun No.70, Palembang Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0711) 312866

1781 94 RS & Klinik Islam Siti Khadijah Palembang Jl. Demang Lebar Daun ,Pakjo Palembang Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No No No (0711) 356 008

1782 101 RS & Klinik R.K. Charitas Palembang Jl. Jend. Sudirman No.1054, Palembang Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0711) 350 426

1783 2335 Ibu dan Anak YK Madira Jl. Jend Sudirman 1051 C-D, Palembang Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0711-364954, 362766, 356173

1784 10671 Optik Seis - Palembang Square Lantai 2 No. 155,Jl. Angkatan No. 45, Kel. Lorok Pakjo Kec Ilir Barat 1 Palembang Sumatera Selatan No No No No No YES No No (0711) 380021

1785 3333 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Palembang Jl. Basuki Rahmat No. 801, Palembang Sumatera Selatan No No YES No No No YES No 0711-5610293/411304

Page 22 of 31

SEP-02-2019

Page 23: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1786 15769 RS & Klinik Hermina PalembangJl. Basuki Rahmat No 897 RT. 011 RW.003 Kelurahan Ilir II.,Kecamatan Kemuning,

PalembangPalembang Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0711-352525

1787 10670 Optik Seis - Plaza Internasional Lantai Dasar No. 23-224,Jl. Jend Sudirman No. 147 Palembang Sumatera Selatan No No No No No YES No No (0711) 360271

1788 22249 Optik Optik Tunggal Palembang Square ( PAL )Jl. Angkatan 45/Kampus POM IX - Palembang Jl. Angkatan 45/Kampus POM IX -

Palembang,Lt.2 No.93,95,96,117,118,119Palembang Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0711 - 380 399

1789 23124 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Palembang Veteran Jl. Veteran No. 930 c2, 9 Ilir, Palembang, Palembang Sumatera Selatan No No YES No No No YES No (0711) 377239

1790 9564 RS & Klinik Santo Antonio Jl. Komisaris Umar No.33, Palembang Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0735-320395

1791 10672 Optik Seis - Palembang Indah Mall Ground Floor No. 042,Jl.Letkol Iskandar No. 18 Palembang Sumatera Selatan No No No No No YES No No (0711) 7623080

1792 22845 Optik INTERNASIONAL PALEMBANG 2PALEMBANG TC lt. Ground Floor B1 .No 68,69,71. Jl.R.Sukamto No.8A Palembang

PALEMBANG,Palembang Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0711-382095

1793 18280 RS & Klinik Siloam Hospitals Sriwijaya Palembang Jl. POM IX Kel. Lorok Pakjo Kec. Ilir Barat I , Palembang Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0711-5229100

1794 23097 Klinik Lab Klinik Pramita Palembang Veteran Jl. Veteran No.173, Kepandean Baru, Ilir Tim. I, Kota Palembang, Sumatera Selatan, Palembang Sumatera Selatan No No YES No No No YES No 0711-368663

1795 23055 Klinik Siloam Clinic Jakabaring Jl Gubernur Haji A Bastari 15 Ulu Jakabaring Palembang, Palembang Sumatera Selatan No No YES YES YES No No No 0711-5229150

1796 22400 Klinik Gigi Dental Health Care Palembang (Drg Dedi Christianto Jl. Amphibi No. 2107 Kel. 20 ILIR D.II Kec. Kemuning Palembang, Palembang Sumatera Selatan No No No YES YES No No No 087897878799

1797 22141 Optik Internasional Palembang Sekip Jl. Mayor Salim Batubara No.D2 RT.16 RW.06,Kel. Sekip- Palembang Palembang Sumatera Selatan No No No No No YES No No -

1798 22685 Optik INTERNASIONAL PALEMBANG PLAJU Jalan Jend A. Yani depan komplek Al. Azhar Tangga Takat - Plaju Palembang, Palembang Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0711-517006

1799 22248 Optik Optik Tunggal Palembang Icon (PIC ) Jl. POM IX, RT.30, RW.08, Lorok Pakjo Ilir Barat I, Palem.301371,UG.30 Palembang Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0853 6899 9941

1800 22526 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Palembang Jalan Jenderal Sudirman No. 2837 Km 3 Palembang, Palembang Sumatera Selatan No No No No No No YES No 0711 - 5733516

1801 22849 Optik INTERNASIONAL PALEMBANG 4 Jl.Mangkunegara No.18 - KENTEN - PALEMBANG, Palembang Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0711-820361

1802 22840 Optik INTERNASIONAL PALEMBANG 1 PALEMBANG SQUARE Lt. 2 unit 123.125.152.153.Jl.POM IX.PALEMBANG, Palembang Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0711-360600

1803 23099 Klinik Lab Klinik Pramita Palembang Ahmad Dahlan Jl. KH. Ahmad Dahlan No.70, 26 Ilir, Bukit Kecil, Kota Palembang, Sumatera Selatan, Palembang Sumatera Selatan No No YES No No No YES No 0711-314677

1804 23100 Klinik Lab Klinik Pramita Palembang Ahmad YaniJl. Jenderal Ahmad Yani No.88, 9/10 Ulu, Seberang Ulu I, Kota Palembang, Sumatera

Selatan,Palembang Sumatera Selatan No No YES No No No YES No 0711-5620744

1805 22886 RS & Klinik Hermina OPI JAKABARING Jl Gubernur H.A Bastari RT 026 Dusun II Desa Sungai Kedukan Kab Banyuasin, Palembang Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0711-3031525

1806 23298 Optical Seis Palembang Icon Lt. UG No.25, Jl. POM IX Palembang Palembang Sumatera Selatan No No No No Yes No No No 0711-5649492

1807 17654 RS & Klinik Bintang Laut Jl. K H M Kasim No. 5, Kota Palopo, Palopo Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0471)21302

1808 22078 RS & Klinik Mega Buana Palopo Jalan Andi Djemma No 138, Palopo Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0471-22266

1809 19376 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Palopo Jl. Andi Djemma No. 53, Palopo Sulawesi Selatan No No YES No No No YES No 0471-327467

1810 22842 Optik INTERNATIONAL PALOPO 1 Jl.Rambutan Blok E no.16 PALOPO - SULAWESI SELATAN, Palopo Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 0471-24569

1811 22846 Optik INTERNATIONAL PALOPO 2 City Market Palopo Lt. I Unit L 01-03 Jl. Sam Ratulangi 78- Palopo, Palopo Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 081553480869

1812 1216 RS & Klinik Woodward Palu Jl. L.H. Woodward no.1, Palu Sulawesi Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0451) 421 769

1813 10687 Optik Seis - Mal Tatura Lantai Dasar No. 19,Kompleks Mak Tatura Palu Sulawesi Tengah No No No No No YES No No (0451) 456701

1814 22134 Optik Internasional Poso Jl. Pulau Sumatera No. 20,Komplek Ruko Alugoro RT 04 RW Palu Sulawesi Tengah No No No No No YES No No 0452-3225146

1815 19377 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Palu Jalan S Parman No 16, Palu Sulawesi Tengah No No YES No No No YES No 0451-451639

1816 17984 Optik Internasional Jl. Gajah Mada No. 123 Palu Jl. Gajah Mada No. 123 Pertokoan Gajah Mada , Palu Sulawesi Tengah No No No No No YES No No 0451-451302

1817 22834 Optik INTERNATIONAL PALU 1 Jl. Wolter Monginsidi No. 67, Palu Sulawesi Tengah No No No No No YES No No 0451455124

1818 22836 Optik INTERNATIONAL TOLI TOLI Jl.Usman binol no.80 Kel.Baru - Kec.Baolan Toli-Toli - SULAWESI TENGAH, Palu Sulawesi Tengah No No No No No YES No No 045322623

1819 23278 Optical Optik Tunggal Palu Grand Mal (Pgm) Jl.Diponegoro & Jl.Cumi-Cumi No.77, Bumi Bahari Palu Sulawesi Tengah No No No No Yes No No No 0451 – 4134 604

1820 1781 Klinik 24 Jam Difa 24 Jam Jl. Raya Labuan KM.12,Menes Pangdeglang Banten No No YES YES No No No No (0253) 502160

1821 18067 Optik Internasional Sungai Liat Jl Jendral Sudirman No.97 , Pangkal Pinang Bangka-Belitung No No No No No YES No No 0717-93324

1822 16206 Klinik 24 Jam Intan Medika Jalan Giok No 77 Kel Batu Intan Pangkal Pinang, Pangkal Pinang Bangka-Belitung YES YES YES YES YES No YES No 0717-434099

1823 18071 Optik Internasional Pangkal Pinang Trade CenterPangkal Pinang Trade Centre Lt. Ds C.37-38 Jl. Letkol Rusdi Ramli Pangkal Pinang 2

Pangkal Pina,Pangkal Pinang Bangka-Belitung No No No No No YES No No 0717-4261542

1824 12267 Klinik SUN CLINICJl. Solihin GP, No. 92 RT 002 RW 001, Kel. Melintang, Kec. Mengkui, Kota Pangkal

Pinang,,Pangkal Pinang Bangka-Belitung No No YES YES YES No No No 0717-4297888

1825 20006 RS & Klinik Arsani Bangka Jl. Raya Air Kenanga, Kec. Sungailiat,Kab. Bangka Pangkal Pinang Bangka-Belitung YES YES YES YES YES No No No 0717 - 4297825, 4297826

1826 18070 Optik Internasional Pangkal Pinang Jl. Soekarno Hatta No.282, Pangkal Pinang Bangka-Belitung No No No No No YES No No 0717-438646

1827 22160 RS & Klinik siloam hospital bangka Jl Soekarno Hatta Km 5 Kab Bangka Tengah Bangka Belitung, Pangkal Pinang Bangka-Belitung YES YES YES YES YES No YES No 0717-9190900

1828 22571 RS & Klinik Kalbu Intan Medika Jalan Basuki Rahmad No 888 Kel Batu Intan Kec Giri Maya Pangkal Pinang, Pangkal Pinang Bangka-Belitung YES YES YES YES YES No YES No 0717-9105888

1829 23126 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Pangkal Pinang Jl. KH. Abdurrahman Siddiq No. 176, Pangkal Pinang, Bangka Belitung, Pangkal Pinang Bangka-Belitung No No YES No No No YES No (0717) 438232

1830 22159 RS & Klinik Citra Husada Pangkalan Bun Jalan Malijo RT 14 Madurejo Kec Arut Selatan, Pangkalan Bun Kalimantan Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0532-2070777

1831 22138 Optik Internasional Pangkalan Bun 3 Jl. Pangeran Antasari Ruko Cercum No. 7&8,Kel. Kampung Raja Pangkalan Bun Pangkalan Bun Kalimantan Tengah No No No No No YES No No 0532-2074579

1832 22137 Optik Internasional Pangkalan Bun 2 Jl. Diponegoro No. 06-07,RT 1 RW 1 Kel. Madurejo Kec. Arut Selatan Pangkalan Bun Kalimantan Tengah No No No No No YES No No 0532-2067494

1833 22794 Optik INTERNASIONAL PANGKALAN BUN 1 Jl.Diponegoro No.42 - Pangkalan Bun - Kalimantan Tengah , Pangkalan Bun Kalimantan Tengah No No No No No YES No No 0532-225898

1834 2003 RS & Klinik Fatima Pare-pare Jl. Ilham 3, Pare-pare Sulawesi Selatan YES YES YES YES YES No No No (0421) 21847

1835 19378 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Pare Pare Jl. Andi Mappatola No. 7, Pare-Pare Sulawesi Selatan No No YES No No No YES No 0421-22265

1836 18982 RS & Klinik MITRA SEHAT MEDIKA" PANDAAN Jl Raya Bypass No 06 Pandaan Pasuruan, Pasuruan Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0343-636064

1837 17933 Optik Internasional Pandaan Jl A.Yani No.38 Pandaan Pasuruan, Pasuruan Jawa Timur No No No No No YES No No 0343-638379

1838 958 RS & Klinik Islam Masyithoh Bangil Jl. A. Yani No. 6,Bangil Pasuruan Jawa Timur YES YES YES YES No No No No (0343) 741018

1839 22691 Optik Internasional Pasuruan 2 Jl.P.Sudirman No.40 Pasuruan, Pasuruan Jawa Timur No No No No No YES No No 0343 425606

1840 22696 Optik Internasional Pasuruan 3 Jl. KH. Wachid Hasyim No. 12 D-E Nusantara Square Pasuruan, Pasuruan Jawa Timur No No No No No YES No No 0343 5614276

1841 22686 Optik Internasional Pasuruan 1 Jl. Ruko Pasar Besar Blok A No. 30- Pasuruan, Pasuruan Jawa Timur No No No No No No No No 0343 427002

1842 22715 Optik Internasional Purwosari Ruko Purwosari Business Centre Blok E/5. Jl.Raya Purwosari - Purwosari Pasuruan, Pasuruan Jawa Timur No No No No No YES No No 0343 614605

1843 23315 Hospital & Clinic RS Prima Husada SukorejoJl. Raya Surabaya - Malang No.KM 54, Palang, Lemahbang, Kec. Sukorejo, Pasuruan,

Jawa Timur 67161Pasuruan Jawa Timur Yes Yes Yes Yes No Yes No No (0343) 6745000

1844 3685 RS & Klinik Keluarga Sehat Hospital Jl. P. Sudirman No. 9,Margorejo Pati Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0295) 386111

1845 12056 RS & Klinik Mitra Bangsa Pati Jl Kol Sugiyono No 75, Pati Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0295-382555

1846 2456 RS & Klinik Ibnu Sina Payakumbuh Jl. Veteran No. 14, Payakumbuh Sumatera Barat YES YES YES YES YES No YES No (0752) 92222

1847 376 RS & Klinik Budi Rahayu Pekalongan Jl. Barito No. 5, Pekalongan Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0285-423491

1848 1321 Klinik Diagnostik "CITO" Pekalongan Jl. KH. Mas Mansyur No.33, Pekalongan Jawa Tengah No No YES No No No No No (0285) 422 458

1849 12063 RS & Klinik Islam PKU Muhammadiyah Pekajangan Jl. Raya Ambokembang 42-44,Kedungwuni Pekalongan Jawa Tengah YES YES No No No No No No 0285-785133

1850 23246 Klinik Laboratotium Prodia Purbalingga Jl. Komisaris Notosumarno No.63 Purbalingga 53313 , Pekalongan Jawa Tengah No No No No No No YES No (0281) 7605997

1851 157 RS & Klinik Awal Bros Pekanbaru Jl. Jend. Sudirman no.117, Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No YES No (0761) 47333

1852 425 RS & Klinik Santa Maria Pekanbaru Jl. Jend. Ahmad Yani No.68,Pekanbaru Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No No No (0761) 222 13

1853 985 RS & Klinik Pekanbaru Medical Centre Jl. Lembaga Pemasyarakatan,Pekanbaru Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No YES No (0761) 848 100

1854 10656 Optik Seis - Mal Ciputra Seraya Pekanbaru Lantai Dasar No. 17,Jl. Riau No. 58 Pekanbaru Riau No No No No No YES No No (0761) 868617

1855 20423 Optik Internasional Pekanbaru 7 Harapan Raya Jl. H Imam Munandar No 317 Pekanbaru, Pekanbaru Riau No No No No No YES No No 0761-8400177

1856 20007 RS & Klinik Awal Bros Panam Jl. H. R. Subrantas Rt. 01/ 03 Pekanbaru, Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No No No 0761-586888

1857 22174 Ibu dan Anak Andini Pekanbaru Jl Tuanku Tambusay No 55 Riau, Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No YES No 0761-33850/33612

1858 739 RS & Klinik Islam Ibnu Sina Pekanbaru Jl. Melati No. 60,Pekanbaru Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No YES No (0761) 24242

1859 21767 RS Bersalin Kasih Bunda Perawang Jl. Raya Km. 4 Perawang Riau- Pekanbaru, Pekanbaru Riau No No No No No No No No 0761-914 21

1860 22590 Optik Seis Living World PekanbaruLt. UG - 12B , Jl. Soekarno Hatta Kel, Tangketang Barat, Kec Marpoyan Damai, 28292

,Pekanbaru Riau No No No No No YES No No 0761-6706123

1861 3888 RS Bersalin Eria Bunda Jln. KH. Ahmad Dahlan No.163, Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No YES No (0761) 231000

1862 8913 RS & Klinik Awal Bros A Yani Pekanbaru Jl. Jend. A Yani No. 73, Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No YES No 0761-23954

1863 22105 RS & Klinik Prima Pekanbaru Jl Bima No 1 (Nangka Ujung) Pekanbaru, Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No YES No 0761-8419007

1864 12412 RS & Klinik Syafira Pekanbaru Jl. Jend Sudirman No. 134-136, Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No YES No 0761-856517

1865 10654 Optik Seis -Mal SKA Pekanbaru Lantai Dasar No. 19,Jl. Soekarno Hatta Pekanbaru Riau No No No No No YES No No (0761) 864028

1866 19683 RS & Klinik Awal Bros Ujung Batu Riau Jl.Jend Sudirman No. 314,Ujung Batu Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No No No 0762-7363329

1867 22383 RS & Klinik Aulia Pekanbaru Jl. HR. Soebrantas No 63, Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No YES No 0761-6700000

Page 23 of 31

SEP-02-2019

Page 24: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1868 20422 Optik Internasional Pekanbaru 4 SKA Mall SKA Lantai 1 No 12 A Jl. Sukarno Hatta Pekanbaru, Pekanbaru Riau No No No No No YES No No 0761-864211

1869 20424 Optik Internasional Panam 1 PKB Jl. HR Soebrantas No. 55 Panam - Pekanbaru, Pekanbaru Riau No No No No No YES No No 0761-66434

1870 20421 Optik Internasional Pekanbaru 3 Jl. T Tambusai (d/h Jl. Nangka) No. 363, Pekanbaru Riau No No No No No YES No No 0761-22226

1871 20425 Optik Internasional Panam 2 PKB Jl. HR Soebrantas No. A9 Tua Karya Panam - Pekanbaru, Pekanbaru Riau No No No No No YES No No 0761-589394

1872 23118 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Pekanbaru Jalan Jendral Sudirman No 203 L-M . Pekanbaru , Pekanbaru Riau No No YES No No No YES No (0761) 8403383, 856739

1873 23229 Optik President Plaza Senapelan Plaza Senapelan Lt. Dasar Pintu Utama, Pekanbaru Riau No No No No No YES No No 0813-3205-5522

1874 23096 Klinik Lab Klinik Pramita Pekanbaru Jl Jend Sudirman No 14 C-D (2), Pekanbaru Riau No No YES No No No YES No 0761-7874747

1875 5692 RS Bersalin RB Budhi Mulya Jl. Sisingamangaraja No. 25 , Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No No No (0761) 22815

1876 7270 Klinik Laboratorium Prodia Pekanbaru Jl. Cempaka 80 B-C, Pekanbaru Riau No No YES No No No YES No 0761-45543-2

1877 10158 RS & Klinik Eka Hospital Pekanbaru Jl. Soekarno Hatta Km.6,5,- Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No YES No (0761) 6989999

1878 19612 RS & Klinik Budhi Mulia Pekanbaru Jl. Soekarno Hatta No. 226-228, Pekanbaru Riau YES YES YES YES YES No YES No 0761-8417200

1879 22300 Dr Praktek Praktek Dokter Bersama dr Rizki Oktavian Jalan Monas Prapatan No 15 Payalamon Kepulauan Anambas, Pekanbaru Riau No No YES No No No No No 085361153406

1880 23228 Optik President Ahmad Yani Jl. Jend. Ahmad Yani No. 12, Pekanbaru Riau No No No No No YES No No (0761) 39615

1881 23277 Optical Optik Tunggal Sadira Plaza Pekanbaru ( Spp ) Jl.Riau No.147 Pekanbaru Riau No No No No Yes No No No 0761- 741 5088

1882 23225 Practitioner Praktek Drg Tensy A T Pekanbaru Jl Ahmad Yani No 111C (Samping BNI) Pekanbaru Sumatera Selatan No No Yes Yes No No No No 081364223894

1883 3974 RS & Klinik Santa Maria Pemalang Jl. Pemuda No. 24, Pemalang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (0284) 321251

1884 1898 RS & Klinik Vita Insani Pematang Siantar Jl Merdeka 329,PO BOX 182, Pematang Siantar Pematang Siantar Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (0622) 22520

1885 1433 RS & Klinik Horas Insani PematangSiantar Jl. Medan Km. 2,5,Pematang Siantar Pematangsiantar Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No (0622) 433 444

1886 19274 Klinik Laboratorium Klinik Prodia P. Siantar Jln Merdeka No. 37, Pematang Siantar, Pematangsiantar Sumatera Utara No No YES No No No YES No 0622-22437

1887 6913 RS & Klinik Pertamina Plaju Jl. Beringin No. 1 Komperta, Plaju Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No 0711-597401

1888 2458 RS & Klinik Polewali Jl. Dr. Ratulangi No. 50, Polewali Sulawesi Barat YES YES YES YES YES No No No (0428) 21451

1889 22631 RS & Klinik MUHAMMADIYAH PONOROGOJL. BUDI UTOMO NO.10, RONOWIJAYAN, SIMAN, KABUPATEN PONOROGO, JAWA

TIMUR,Ponorogo Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0352) 481124

1890 22649 RS & Klinik Aisyiyah Ponorogo Jl. Dr. Sutomo No. 18-24, Ponorogo Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0352-461560

1891 1236 RS & Klinik Dr. Soedarso Jl. Adi Sucipto, Pontianak Kalimantan Barat YES YES YES YES No No No No (0561) 737 701

1892 7190 RS & Klinik ProMedika PontianakJl. Gusti Sulung Lelanang Komplek Pontianak Mall Blok E-A No 2-5 Pontianak

Kalimantan Barat,Pontianak MallPontianak Kalimantan Barat YES YES YES YES YES No YES No (0561) 7390 82

1893 10667 Optik Seis - Ayani Megamal Lantai I No. BI-16, 36&37,JL. A.Yani Pontianak Kalimantan Barat No No No No No YES No No (0561) 762711

1894 21735 Optik Tunggal PON Jl. Ahmad Yani Pontianak 78122, Pontianak Kalimantan Barat No No No No No No No No 0561-762789

1895 7315 RS & Klinik Kharitas Bhakti Pontianak Jl. Siam No 153, Pontianak Kalimantan Barat YES YES YES YES YES No YES No 0561- 734373

1896 1845 RS & Klinik Anugerah Bunda Khatulistiwa Pontianak Jl. A. Yani I , Pontianak Kalimantan Barat YES YES YES YES YES No No No (0561) 581818

1897 7571 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Pontianak Jl. Ahmad Yani No. 6C, Pontianak Kalimantan Barat No No YES No No No YES No 0561-736177

1898 21168 Optik Internasional Putussibau Jl Komodor Yos Sudarso No 18 Puttusibau, Pontianak Kalimantan Barat No No No No No YES No No 081555750414

1899 20690 RS & Klinik Mitra Medika Pontianak Jln.Sultan abdurrahman no.25, Pontianak Kalimantan Barat YES YES YES YES YES No YES No 0561-584888

1900 10666 Optik Seis - Mal Matahari Lantai Dasar, Unit No. 51-52, 63-65,Jl. Jend. Urip Pontianak Kalimantan Barat No No No No No YES No No (0561) 762711

1901 22523 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Pontianak Jl. Prof. M. Yamin No.A7, Kelurahan Sungai Bangkong, Pontianak, Pontianak Kalimantan Barat No No No No No No YES No 0561 - 583536

1902 22190 Optik Optik Tunggal A.Yani Mal ( PON ) Jl. Ahmad Yani Pontianak 78122,Lt. Dasar Unit BG - 25 Pontianak Kalimantan Barat No No No No No YES No No 082 226 155598

1903 1301 RS & Klinik Santo Antonius Pontianak Jl. Wahid Hasyim No. 249, Pontianak Kalimantan Barat YES YES YES YES YES No No No (0561) 732 101

1904 783 RS & Klinik AR Bunda Prabumulih Jl. Angkatan 45, Prabumulih Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0713) 322 954

1905 169 RS & Klinik Pertamina Prabumulih Jl. Kesehatan No.100,Komperta Prabumulih Sumatera Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0713) 382 742

1906 18055 Optik Internasional Prabumulih Jl. Jendral Sudirman No 16, Prabumulih Sumatera Selatan No No No No No YES No No 0713-322338

1907 21169 Optik Internasional Probolinggo 4 Jl Hos Cokroaminoto Ruko Cokro Indah No 4, Kel Kebonsari, Kec Kanigaran, Probolinggo Jawa Timur No No No No No YES No No 08885526337

1908 22682 Optik Internasional Probolinggo 1 Jl. Dr. Soetomo, Ruko Probolinggo Plaza Mangunharjo B1-B2, Probolinggo Jawa Timur No No No No No YES No No 0335 5893965

1909 1793 RS & Klinik Dharma Husada Probolinggo Jl. Soekarno Hatta No. 10, Probolinggo Jawa Timur YES YES YES No No No No No (0335) 422176

1910 22100 RS & Klinik Rizani Jl.Raya Surabaya, situbondo KM.135 paiton – probolinggo, Probolinggo Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No 0335-773444

1911 22684 Optik Internasional Probolinggo 3 Jl. Panglima Sudirman, Sukabumi, kec. Mayangan, Probolinggo Jawa Timur No No No No No YES No No 0335 4491872

1912 22434 Ibu dan Anak Amanah Probolinggo Jl. Dr. Muh. Saleh No. 43 Kota Probolinggo, Probolinggo Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (0335) 423486 / 335 423 487

1913 382 Klinik 24 Jam AQMA Plered Jl. Anjun No. 96 ,Plered Purwakarta Jawa Barat No No YES No No No No No (0264) 270 830

1914 383 Klinik 24 Jam AQMA Purwakarta Jl. Ibrahim Singadilaga No.14, Nagri Kaler, Kec. Purwakarta, Kabupaten Purwakarta, Purwakarta Jawa Barat No No YES No No No No No (0264) 200 377

1915 22553 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Purwakarta Jl. Veteran No. 22, Kec. Purwakarta, Kab. Purwakarta, Jawa Barat , Purwakarta Jawa Barat No No No No No No YES No 0264 - 210861

1916 7332 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Purwakarta Jl. Veteran No.96, Purwakarta Jawa Barat No No YES No No No YES No 0264-8222633

1917 12141 RS & Klinik Dr. Abdul Radjak Jl Raya Bungusari No.36 Purwakarta, Purwakarta Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0264-8222221/3

1918 2314 RS & Klinik Siloam Hospitals Purwakarta Jl. Bungur Sari No. 1, Purwakarta Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0264) 219168

1919 5106 Ibu dan Anak Asri Purwakarta Jl. Veteran No.15, Nagri Kaler, Babakancikao, Kabupaten Purwakarta, Purwakarta Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 0264-211680

1920 19628 Klinik Miracle Purwakarta Komp. Aneka Jasa Blok A2 No. 9-10 Kota Bukit Indah Purwakarta, Purwakarta Jawa Barat No No YES YES No No No No 0264-351366

1921 22681 Optik Internasional Purwakarta Jl. Veteran No 33 Purwakarta , Purwakarta Jawa Barat No No No No No YES No No 0264-8225474

1922 22187 Klinik Spesialis Siloam Purwakarta Jl. Veteran RT 031/004 Kel Negri Kaler Purwakarta, Purwakarta Jawa Barat No No YES YES YES No No No 0264-8628901

1923 23018 RS & Klinik Bhakti Husada 2 Purwakarta Jl.Raya Sadang Subang KM.5 Kecamatan Campaka Kabupaten Purwakarta, Purwakarta Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0264-8225344

1924 22354 RS & Klinik KARINA MEDIKA Jl. Baru Kp. Krajan Rt. 001/001, Maracang BBC, Purwakarta, Purwakarta Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No(0264) 8220544 / 8301768 / 0813-

2149-4955

1925 22941 Klinik Medika Sehat Jl. Ipik Gandamanah, Ciseureuh, Kec. Purwakarta, Kabupaten Purwakarta, Jawa Barat, Purwakarta Jawa Barat No No YES YES YES No No No 0264 - 8225017

1926 22915 Klinik 24 Jam Harisma Dewi Jalan Kapten Halim No 4, Purwakarta Jawa Barat No No YES YES YES No YES No 081218572022

1927 23258 Klinik Laboratorium Prodia Purwakarta Taman Pahlawan Jl. Taman Pahlawan No.59, Purwakarta, Purwakarta Jawa Barat No No No No No No YES No (0264) 8222 633

1928 22881 Klinik 24 Jam Asri Kemala Dewi Jalan Veteran No 86, Purwakarta Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 085282523961

1929 2291 RS & Klinik Panti Rahayu Purwodadi Jl. R Suprapto 06, Purwodadi Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (0292) 421087

1930 2344 RS & Klinik Permata Bunda Purwodadi Jl. Hayam Wuruk No. 24,Grobogan Purwodadi Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (0292) 422839

1931 78 RS & Klinik Bunda Purwokerto Jl. Pramuka 249, Purwokerto Jawa Tengah YES No YES YES YES No No No (0281) 635 424

1932 6785 RS & Klinik Ananda Purwokerto Jl. Pemuda No. 30, Purwokerto Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (0281) 636417

1933 14373 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Purwokerto Jl. S. Parman 946A, Purwokerto Jawa Tengah No No YES No No No No No 0281-631558

1934 22152 RS & Klinik Orthopedi Purwokerto Jl Suparapto Rustam No 99, Purwokerto Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0281-6844166

1935 22169 Optik Seis Rita Supermal Jl Jend Sudirman No 296, Purwokerto Jawa Tengah No No No No No YES No No 0281-7773559

1936 22667 Klinik Utama Rawat Jalan Brayan Sehat Jalan S Parman No 946A Purwokerto, Purwokerto Jawa Tengah No No YES YES YES No No No 0811277232

1937 22445 RS & Klinik Hermina PurwokertoJalan Yos Sudarso RT. 003 RW. 001 Kel. Karanglewas Lor Kec. Purwokerto Barat,

Banyumas, Jawa Tengah,Purwokerto Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0281 - 7772525 / 626472 / 6510537

1938 21259 RS & Klinik Panti Waluyo Purworejo Jl Jendral Ahmad Yani No 21 Kec Purworejo, Purworejo Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0275-322096

1939 19332 Klinik Laboratorium Prodia Purworejo Jl. ahmad yani no. 22B, Purworejo, Purworejo Jawa Tengah No No No No No No YES No 0275-323985

1940 21533 RS & Klinik Islam purworejo Jl.Magelang km 2, purworejo Jawa tengah, Purworejo Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0275-325570

1941 1556 RS & Klinik Misi Lebak Rangkasbitung Jl. Multatuli No. 41 Rangkasbitung , Rangkas Bitung Banten YES YES YES YES YES No No No (0252) 201014

1942 19276 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Rantau Prapat Jln Ahmad Yani No 197, Rantau Prapat, Rantau Prapat Sumatera Utara No No YES No No No YES No 0624-25368

1943 2379 RS & Klinik St. Rafael Cancar Jl. Santurafael Cancar,Manggarai,Ruteng Ruteng Nusa Tenggara Timur YES YES YES YES No No No No (0385) 22944

1944 922 RS & Klinik Puri Asih Salatiga Jl. Jendral Sudirman No. 169, Salatiga Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0298) 312049 / 323209

1945 19334 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Salatiga Jl Brigjend Sudiarto No. 18 A, Salatiga, Salatiga Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0298-311371

1946 19400 RS & Klinik Budi Agung Juwana - Pati Jl. Bajo No. 7 Juwana - Pati, Salatiga Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0295) 471 321

1947 23088 Klinik Lab Klinik Pramita Salatiga Jl Osamaliki No 90 A4/5 Mangunsari, Salatiga Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0298-3249068

1948 766 RS & Klinik Haji Darjad Samarinda Jl. Dahlia No. 4, Samarinda Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES YES (0541) 732 698

1949 116 RS & Klinik A. Wahab Sjahranie Jl. Palang Merah Indonesia, Samarinda Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No No No (0541)738118

Page 24 of 31

SEP-02-2019

Page 25: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

1950 103 RS & Klinik Dirgahayu Samarinda JL. Gunung Merbabu No.40, Samarinda Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES YES (0541) 742116

1951 10668 Optik Seis - Samarinda Central Plaza Lantai 2 Unit # 212-213,Jl. P.Irian Samarinda Kalimantan Timur No No No No No YES No No (0541) 741591

1952 21888 RS & Klinik Siloam Hospitals Samarinda Jl. Ahmad Yani 2 No. 3, Samarinda Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES YES 0541-2090900

1953 9672 Ibu dan Anak Aisyiyah Samarinda Jalan P Hidayatullah No 64, Samarinda Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No 0541-741961

1954 10669 Optik Seis - Mal Lembuswana Lantai Dasar No. K-32,Jl. S. Parman / M. Yamin Samarinda Kalimantan Timur No No No No No YES No No (0541) 201166

1955 9792 RS & Klinik Siaga Al Munawwarah Samarinda Jl. Ramania Luar No. 3, Samarinda Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES No (0541) 739772

1956 22254 Optik Optik Tunggal Plaza Mulia Samarinda ( MUS ) Jl. Bhayangkara No.58,Samarinda - KalTimur,UG. 34 & 35 Samarinda Kalimantan Timur No No No No No YES No No

1957 8158 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Samarinda Jl. Ahmad Yani, Komp Cendrawasih Trade Center Blok A-6, Samarinda Kalimantan Timur No No YES No No No YES No 0541-736198

1958 3528 Klinik 24 Jam Muara Badak - BOHCJl Muara Badak Samarinda KM 1.5 RT 25 Desa Badak Baru Kecamatan Muara Badak

Kab Kutai Kertanegara,Samarinda Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No No No 0813 4297 9529

1959 22807 Optik INTERNASIONAL SAMARINDA 3 Jl. M. Yamin - S. Parman Komplek Mal Lembuswana Lt. 1 No. 1,2,3, Samarinda Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0541-746625

1960 19399 RS & Klinik Samarinda Medika Citra Jl. Kadrie Oening No. 81 RT. 35, Samarinda Kalimantan Timur YES YES No No No No No YES 0541-7273000

1961 22883 RS & Klinik Hermina Samarinda Jalan Teuku Umar RT 34 Kel Karang Asam Ilir Kec Sungai Kunjang Samarinda, Samarinda Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No YES YES 0541-2090707

1962 21882 Optik Tunggal Mal Lembuswana Jl. M. Yamin S Parman - Samarinda.75123, Samarinda Kalimantan Timur No No No No No No No No 0541 731 077

1963 22804 Optik INTERNASIONAL SAMARINDA 2 Jl. Niaga Utara Blok F. 5 , Samarinda Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0541-4122327

1964 23065 Optik Seis Big Mall Samarinda Jalan Untung Suropati No. 8, Samarinda, Samarinda Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0541-6294773

1965 22236 Optik Optik Tunggal Mal Lembuswana ( LWS ) Jl. M. Yamin – S Parman - Samarinda.75123,Shop in shop K – 3 Samarinda Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0852 5052 8895

1966 22264 Optik Optik Tunggal Samarinda Big Mall ( SBM ) Jl. P.untung Suropati – Samarinda,LT.1, No.35 Samarinda Kalimantan Timur No No No No No YES No No 08751 1069 000

1967 22532 Klinik Kimia Farma Dianostika Samarinda Jl. Abul Hasan No. 53, Samarinda., Kalimantan Timur, Samarinda Kalimantan Timur No No No No No No YES No 0541 - 200722

1968 22430 Klinik Risa Medika Samarinda Jl Kadrie Oening No 95, Samarinda Kalimantan Timur No No No YES YES No No No 0541-7770117

1969 22801 Optik INTERNASIONAL SAMARINDA 1 Jl. Niaga Barat No. 30 A, Komplek Niaga Blok A , Samarinda Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0541-4121506

1970 23294 Optical Seis Plaza Mulia Ground Floor No.4&5, Jl. Bhayangkara No.58 Samarinda Samarinda Kalimantan Timur No No No No Yes No No No 0541-7770897

1971 22788 Optik INTERNASIONAL SAMPIT 1 Jl.MT.Haryono No.68. Waringin Timur, Sampit-Kalteng, Sampit Kalimantan Tengah No No No No No YES No No 0531-23233

1972 1945 RS & Klinik Meloy Sangatta Jl. Yos Sudarso II No. 101, Sangatta Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No No No (0549) 2026258

1973 10098 RS & Klinik Sangatta Occupational Health Centre (SOHC) Jl. Yos Sudarso IV, No. 1, Sangatta Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No No No (0549) 23417

1974 13108 RS & Klinik Cahaya Sangatta Jl. Yos Sudarso III RT 06 Teluk Lingga,Kutai Timur, Sangatta Sangatta Kalimantan Timur YES YES YES YES YES No No No (0549) 23928

1975 22811 Optik INTERNASIONAL SANGATTA Jl.Yos Sudarso II No.1 Sangatta Kalimantan-Timur , Sangatta Kalimantan Timur No No No No No YES No No 0549-2020348

1976 21571 RS & Klinik Sentra Medika Sanggau Jl Cempaka No 14/3 Kel llir Kota Sanggau Kalimantan Barat, Sanggau Kalimantan Barat YES YES YES No No No YES No (0564) 24243

1977 22892 Klinik Anggar Kasih Denpasar Jl Danau Daratan Br Anggarkasih, Sanur, Denpasar, Sanur Bali No No YES YES YES No No No 085338301976

1978 72 RS & Klinik St. Elisabeth Semarang Jl. Kawi No. 1, Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (024) 831 0035

1979 587 RS & Klinik Banyumanik Semarang Jl. Bina Remaja 61 , Semarang Jawa Tengah YES YES No No No No No No (024) 747 1519

1980 1317 Klinik Puri Husada Jl. Puri Anjasmoro H5/45A, Semarang Jawa Tengah No No YES YES No No No No (024) 760 0360

1981 73 RS & Klinik Islam Sultan Agung Semarang Jl. Raya Kaligawe Km. 4, Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (024) 658 0019

1982 144 RS & Klinik Telogoredjo Semarang Jl. KH. Ahmad Dahlan, Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (024) 844 6000

1983 1326 RS & Klinik Roemani Muhammadiyah Semarang Jl. Wonodri No. 22, Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (024) 844 4623

1984 4703 RS & Klinik Permata Medika Semarang Jl. Mr. Moch Ichsan 93 -97,Ngaliyan Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (024) 762 5005

1985 74 RS & Klinik Panti Wilasa "Dr. Cipto" Semarang Jl. Dr. Cipto No. 50, Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (024) 3546040/3566352

1986 5428 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Semarang Jl. M. T. Haryono 882, Semarang Jawa Tengah No No YES No No No YES No 024-8444331

1987 11344 Klinik Diagnostik " CITO" Setiabudi Jl. Setiabudi G 62 K-L, Semarang Jawa Tengah No No YES No No No No No (024) 7461645

1988 10577 Optik Seis - Gajah Mada Semarang Jl. Gajah Mada No.34, Semarang Jawa Tengah No No No No No YES No No (024) 3546774

1989 19335 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Semarang (Setiabudi) Ruko Setiabudi No. 8 Jl. Setiabudi 119D, Semarang Jawa Tengah No No YES No No No YES No 024-7479369

1990 19336 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Semarang (Sudirman) Jln Jend. Sudirman No. 121, Semarang Jawa Tengah No No YES No No No YES No 024-7621757

1991 22093 Klinik PHC Tanjung Emas Semarang Jl. Usman Janatin 8 Semarang, Semarang Jawa Tengah No No YES YES YES No No No 024-3549735

1992 22210 Optik Optik Tunggal Ciputra Mal ( CTS ) Jl. Simpang Lima,Lt. I/18 Semarang Jawa Tengah No No No No No YES No No 0815 9085262

1993 1316 Klinik 24 Jam Bina Sehat Jl. Kalimas Raya No.29, Semarang Jawa Tengah No No YES YES No No No No (024) 354 9000

1994 22651 RS & Klinik Siloam Hospitals SemarangJl. Kompol Maksum No.296, Peterongan, Semarang Selatan, Kota Semarang - Jawa

Tengah 50242,Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (024) 86001900

1995 22476 Klinik Pratama Mitra Medicare Ungaran Jl. Soekarno Hatta No 9G Kel. karang Jati Kec. Bergas, Semarang Jawa Tengah No No YES YES No No YES No 029-8525062

1996 1632 Klinik "CITO" Husadatama JL. Indraprasta 81A, Semarang Jawa Tengah No No YES YES No No No No (024) 355 6853

1997 1529 RS & Klinik Hermina Pandanaran-Semarang Jl.Pandanaran No.24 , Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (024) 8442525

1998 1640 RS & Klinik Panti Wilasa Citarum Jl. Citarum No. 98, Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (024) 3542224/5

1999 10579 Optik Seis - Java Supermal Lantai I Unit No. 103,Jl. MT. Haryono No. 992-994 Semarang Jawa Tengah No No No No No YES No No (024) 8410427

2000 10578 Optik Seis - Mal Ciputra Semarang Lantai Dasar No. 19,Jl. Simpang Lima Semarang Jawa Tengah No No No No No YES No No (024) 8415485

2001 17341 RS & Klinik Qolbu Insan Mulia (QIM) Batang Jl. Urip Sumoharjo, Sambong-Batang, Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0285) 4495222

2002 16564 RS & Klinik Ken Saras Semarang Jl Raya Soekarno Hatta KM 29,,Bergas - Kab Semarang Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 024-6922269

2003 22517 Ibu dan Anak Bunda Semarang Jl. Brigjen Katamso No 8 Semarang, Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 024 8413060

2004 20621 RS & Klinik Hermina Banyumanik Jl Jendral Polisi Anton Soedjarwo No 195A, Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No 024-76488989

2005 22420 Optik OPTIK LILY KASOEM Mall Citraland Mal Citraland, lantai 1 No. 42-43, Semarang Jawa Tengah No No No No No YES No No 024-8415005

2006 20546 RS & Klinik Columbia Asia Semarang Jl. Siliwangi No. 143, Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 024-7629999

2007 22742 Optik INTERNASIONAL SEMARANG Jl. Pandanaran No. 6 Blok 5 ,Ruko Pandanaran , Semarang Jawa Tengah No No No No No YES No No 024-8412309

2008 22974 Klinik Mata Nusantara EyeCare Semarang Jl. Ahmad Yani No. 164 Semarang, Semarang Jawa Tengah No No YES No No No No No (024) 8645 6688

2009 22184 Klinik In House Clinic PT CCAI Jl Soekarno Hatta Km 30 Harjosari Bawen Ungaran, Semarang Jawa Tengah No No YES YES YES No No No 085876747221

2010 22381 Klinik Klinik Coca-Cola Bawen Jl Soekarno Hatta Km 30 Bawen, Semarang Jawa Tengah No No YES No No No No No 085876747221

2011 22321 Ibu dan Anak Anugerah Semarang Jl. Kalisari Baru No 5-7 Semarang, Semarang Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 024-8313543

2012 22506 Klinik Farmatama Semarang Jl Kaligarang No 8C, Semarang Jawa Tengah No No YES YES No No No No 024-8450558

2013 22250 Optik Optik Tunggal Paragon City ( PCS ) Jl. Pemuda 118,Lt.1 / 05 Semarang Jawa Tengah No No No No No YES No No 0878 324 35968

2014 23101 Klinik Lab Klinik Pramita SemarangJl. Mayor Jend. D.I. Panjaitan No.7, Miroto, Semarang Tengah, Kota Semarang, Jawa

Tengah,Semarang Jawa Tengah No No YES No No No YES No (024) 3584090

2015 22556 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Semarang Jl. Pemuda No.135 Semarang , Semarang Jawa Tengah No No No No No No YES No 024 - 86577919

2016 1318 Klinik Diagnostik "CITO" Indraprasta JL. Indraprasta 81A, Semarang Jawa Tengah No No YES No No No No No (024) 355 6853

2017 1319 Klinik Diagnostik "CITO" Dr. Cipto Jl. Dr. Cipto 14A, Semarang Jawa Tengah No No YES No No No No No (024) 351 5374

2018 19845 Klinik 24 Jam PHC Pedurungan Semarang Jl Wolter Monginsidi No 93 Semarang, Semarang Jawa Tengah No No YES YES YES No No No 024-6714465

2019 22867 Klinik Utama Mata Candi Eye Center Semarang Jalan dr Wahidin Semarang, Semarang Jawa Tengah No No YES No No No YES No 021-29221000

2020 23291 Optical Seis Paragon City Mall Ground Floor No.G-18, Jl. Pemuda No.118 Semarang Semarang Jawa Tengah No No No No Yes No No No 024-86579098

2021 1561 RS & Klinik Kencana Serang Jl. A. Yani No. 21, Serang Banten YES YES YES YES YES No No No (0254) 211554

2022 1808 Klinik 24 Jam Ikhlas Medika II Serang Jalan Raya Serang Jakarta- Pakupatan, Serang Banten No No YES YES No No No No (0254) 207918

2023 1502 RS & Klinik Budi Asih Serang Jl. K.H Sokhari No. 39, Serang Banten YES YES YES YES No No No No (0254) 212484 / 218666

2024 17871 Optik Internasional Serang 1 Ruko Cipare Blok A No. 3 Jl. A. Yani No. 34 Serang- Banten , Serang Banten No No No No No YES No No 0254-220308

2025 1576 Klinik Modern Medika Cikande Jl. Raya Serang KM. 68, Ruko Modern Medika,Cikande serang Banten No No YES No No No No No (0254) 400554

2026 22605 Klinik Klinik Prodia Serang Jl KH Sochari No 4 Sumur Pecung, Serang Banten No No YES No No No No No 0254-7919569

2027 22620 Klinik Bona Medika Serang Jl. Raya Serang Cilegon KM. 3 Ruko Legok Sukmajaya No. 5A1 Serang Banten, Serang Banten No No YES YES YES No No No 0254-228005

2028 22461 Klinik Noah Arofa Medika Perum Mega Regency Blok D7 No 1 Kec Serang Baru, Serang Banten No No YES YES YES No No No 021-29370233

2029 1807 Klinik 24 Jam Ikhlas Medika I Serang Kompleks Bumi Agung Permai, Serang Banten No No YES YES No No No No (0254) 207918

2030 7981 RS & Klinik Sari Asih Serang Jl. Jend. Sudirman (Pintu Tol Serang Timur) No. 38,Penancangan, Cipocok, Serang Serang Banten YES YES YES YES YES No YES No 0254-220022

2031 1575 Klinik 24 Jam Modern Medika Kragilan Jl. Raya Serang KM. 15 Ruko D-9,Kragilan - Serang Serang Banten No No YES No No No No No (0254) 281720

Page 25 of 31

SEP-02-2019

Page 26: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

2032 1762 Klinik Cijawa Medika Serang Jl. KH. A. Fatah Hasan No. 8, Serang Banten No No YES YES No No No No (0254) 204735

2033 6054 Ibu dan Anak Ilanur Jl. Raya Serang Km. 24 No. 1 Pasar Balaraja, Serang Banten YES YES YES YES No No No No 021-5953241

2034 10045 Klinik Ratu Farma Serang Jl. Maulana Yusuf No. 17, Serang Banten No No YES No No No No No (0254) 200465

2035 20992 RS & Klinik Hermina Ciruas Jl Raya Serang-Jakarta Km 9 Desa Ranjeng, Serang Banten YES YES YES YES YES No No No 0254-281829

2036 22652 RS & Klinik Kurnia Serang Jalan Raya Cilegon Km. 08 Kramat Watu Serang, Banten, Serang Banten YES YES YES YES YES No YES No 0254-232648

2037 23182 Klinik Klinik Apotek Kimia Farma Kepandean Jl. Raya Cilegon No. 40 A, Kagungan, Serang, Banten, Serang Banten No No YES No No No No No 0254-8487210

2038 23174 Klinik Klinik Apotek Kimia Farma 0253 Jl. Yusuf Martadilaga No. 114, Benggala, Cipare, Serang, Banten, Serang Banten No No YES No No No No No 0254-211447

2039 23177 Klinik Klinik Apotek Kimia Farma 0472 A. Yani Jl. Ahmad Yani No. 57,Cipare, Serang, Banten, Serang Banten No No YES No No No No No 0254-211065

2040 23179 Klinik Klinik Apotik Kimia Farma Rangkas BitungJl Multatuli No 27 Rangkas Bitung Jl Multatuli No 27 Rangkas Bitung, Muara Ciujung

Barat, Rangkasbi,Serang Banten No No YES No No No No No 0252-209385

2041 22164 Ibu dan Anak Permata Serdang Jl. Waringin Kurung Desa Serdang, Serang Banten YES YES YES YES YES No YES No 0254-387515

2042 23184 Klinik Klinik Apotek Kimia Farma kramat Watu Jl. Raya Cilegon Serang KM 8, Kramatwatu, Serang, Banten, Serang Banten No No YES No No No No No 0254-231452 / 087760096622

2043 23188 Klinik Klinik Apotek Kimia Farma Ciruas Jl. Raya Serang - Jakarta KM.9 Desa Ranjeng, , Serang, Banten , Serang Banten No No YES No No No No No 0254-7934755

2044 23189 Apotik Apotek Kimia Farma Bhayangkara CilegonJl. Bhayangkara No. 33 RT 04/9, Kel. Cipocok Jaya, Kec. Cipocok, Kota Serang,

Banten,Serang Banten No No No No No No No No 0254-7924274 / 082261578819

2045 23186 Klinik Klinik Apotek Kimia Farma Ayip Usman Jl.Ayip Usman ,Kebaharan, Lopang, Serang, Banten, Serang Banten No No YES No No No No No 0254-7914717

2046 23187 Klinik Klinik Apotek Kimia Farma CipocokJl. Ki Ajurum Cipocok Serang Perumahan Green Serang Madani Blok A No 3, RT 003

RW 002, Cilaku, Curug,Serang Banten No No YES No No No No No 0254-7915673

2047 19278 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Sibolga Jl. S Parman No. 77, Sibolga, Sibolga Sumatera Utara No No YES No No No YES No 0631-22539

2048 23245 Klinik Laboratorium Prodia Sibolga Sisingamangaraja Jl. Sisingamangaraja No. 74 B, Sibolga, Sibolga Sumatera Utara No No No No No No YES No (0631) 22539

2049 1379 RS & Klinik Islam Siti Hajar Sidoarjo Jl. Raden Patah No. 70, Sidoarjo Jawa Timur YES YES YES No No No YES No (031) 8921 233

2050 11665 RS & Klinik Mitra Keluarga Waru Jl. Jend S Parman No. 8 Waru, Sidoarjo Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 8542111

2051 22065 Klinik Parahita Diagnostic Center Sidoarjo Jl MH Thamrin No 2, Sidoarjo Jawa Timur No No YES YES YES No No No 031-8071632-33

2052 1378 RS & Klinik Anwar Medika Sidoarjo Semawut Balongbendo,Sidoarjo Sidoarjo Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 897 4943

2053 1255 RS & Klinik Delta Surya Jl. Pahlawan No.9 , Sidoarjo Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 896 2531

2054 9457 Klinik 24 Jam Citra Gading Medika Jl. Brigjen Katamso A408-409 ,Rewwin Sidoarjo Jawa Timur No No YES No No No No No (031) 8679727

2055 1386 RS & Klinik Siti Khodijah Sepanjang Jl. Pahlawan 260 Sepanjang, Sidoarjo Jawa Timur YES YES YES YES No No YES No (031) 788 1130

2056 9348 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Sidoarjo Jl. Pahlawan 12A, Sidoarjo Jawa Timur No No YES No No No YES No 031-8961010

2057 5754 Ibu dan Anak SOERYA Sidoarjo Jl. Raya Kalijaten 11-15,Taman Sepanjang Sidoarjo Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 7885011

2058 10631 Optik Seis - Mal SunCity Sidoarjo Lantai I Blok A No. 35,Jl. Pahlawan (Water Park) Sidoarjo Jawa Timur No No No No No YES No No (031) 8070977

2059 16940 Optik Internasional Sidoarjo Jl. A. Yani No.3 F Sidoarjo, Sidoarjo Jawa Timur No No No No No YES No No 031-8050334

2060 17909 Optik Internasional Singosari Jl. Panglima Sudirman No. 96 B , Sidoarjo Jawa Timur No No No No No YES No No 0341-450274

2061 22721 Optik Internasional Sidoarjo 1 Jl.Gajah Mada No.159 SIDOARJO, Sidoarjo Jawa Timur No No No No No YES No No 031 8925977

2062 22266 Optik Optik Tunggal Sidoarjo Town Square ( STS ) Jl.Raya Jati No.1, Simpang Susun Sidoarjo,GF 38 Sidoarjo Jawa Timur No No No No No YES No No 031 - 727 42805

2063 21853 Optik Tunggal Sidoarjo Town Square Jl Raya Jati No 1 Simpang Susun Sidoarjo, GF - 38, Sidoarjo Jawa Timur No No No No No No No No 031 99005899

2064 22725 Optik Internasional Sidoarjo 3 Jl.Raya Tropodo B-3B Waru-Sidorjo, Sidoarjo Jawa Timur No No No No No YES No No 031 8682923

2065 23232 Optik President Selat Panjang Jl. Jend. Ahmad Yani No. 123, Silat Panjang Riau No No No No No YES No No (0763) 434255

2066 12249 RS & Klinik KERTHA USADA Singaraja Jl. Cendrawasih No 5, Singaraja - Bali, Singaraja Bali YES YES YES YES YES No YES No (0362) 26277, 26278

2067 1723 RS & Klinik Grehosadha Parama Sidhi Singaraja Jl. Ahmad Yani No. 171 A,Baktiseraga - Singaraja Singaraja Bali YES YES YES YES YES No No No 0362-32701/29787

2068 19350 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Singaraja Jl. Ngurah Rai No. 67 Blik D, Singaraja, Singaraja Bali No No YES No No No YES No 0362-24516

2069 429 RS & Klinik Vincentius Singkawang Jl. Pangeran Diponegoro No. 5, Singkawang Kalimantan Barat YES YES YES YES No No No No (0562) 631 008

2070 13246 RS & Klinik Harapan Bersama Singkawang Jl. P Belitung No. 61, Singkawang Kalimantan Barat YES YES YES YES YES No YES No (0562) 631791

2071 22790 Optik INTERNASIONAL SINTANG 2 Jl. MT. Haryono Kel. Kapuas Kanan Hulu, Sintang Kalimantan Barat No No No No No YES No No 0565-2022049

2072 22779 Optik INTERNASIONAL SITUBONDO-1 Jl. Irian Jaya No. 3-P Ruko Pasar Mimbaan kota- Situbondo, Situbondo Jawa Timur No No No No No YES No No 0338-672060

2073 22789 Optik INTERNASIONAL SITUBONDO-2 Ruko Jalan Ahmad Yani No.110 G- Situbondo, Situbondo Jawa Timur No No No No No YES No No 0338-680935

2074 1621 Klinik Budi Sehat Jl. S. Parman No. 131 Pasar Legi 137, Solo Jawa Tengah No No YES No No No YES No (0271) 648026 / 661415

2075 10597 Optik Seis - Solo Square Ground Floor # 35&37, Solo Jawa Tengah No No No No No YES No No (0271) 7651503

2076 22505 Klinik Farmatama Solo Jl. Gremet No 3 RT 007 RW 11, Manahan Solo, Solo Jawa Tengah No No YES YES No No No No 0271-719306

2077 17277 Optik Tunggal Solo Solo Grand Mal GF. B3. No.1-9 Jl. Slamet Riyadi No.273, Solo, Solo Jawa Tengah No No No No No No No No 0271-7651813

2078 11345 Klinik Diagnostik " CITO" Solo Jl. Dr. Rajiman 349, Solo Jawa Tengah No No YES No No No No No (0271) 714 455

2079 22277 Optik Optik Tunggal The Park Solo ( TPS ) Jl.Ir.Soekarno, Solo Baru, Madegondo, Grogol Sukoharjo,GF – 39 Solo Jawa Tengah No No No No No YES No No 081 3858 333 13

2080 17498 Optik Seis - Paragon City Solo Jl. Yosodipuro no 135, Solo, Solo Jawa Tengah No No No No No YES No No 0271-7882337

2081 19980 Optik SEIS The Park Solo Lifestyle Mall First Floor No. 48-49, Jl. Raya Solo Permai, Solo Jawa Tengah No No No No No YES No No 021-7891168

2082 19979 Optik Hartono Lifestyle Mall Ground Floor Unit C-7, Jl. Raya Solo Baru Madegondo, Grogol, Sukoharjo, Solo Jawa Tengah No No No No No No No No 0271-7890923

2083 22268 Optik Optik Tunggal Solo Paragon Mall ( SPM ) Jl.Yosodipuro No.133 – Solo.57125,Lower Ground 3B & 5A Solo Jawa Tengah No No No No No YES No No 0818 02440494

2084 22062 Klinik Parahita Diagnostic Center Solo Jl. Yosodipuro No 4A, Solo Jawa Tengah No No YES YES YES No No No 0271-630552

2085 22557 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Solo Jl. Laksda Adi Sucipto No. 70 Manahan, Banjarsari , Solo Jawa Tengah No No No No No No YES No 0271-727886

2086 2160 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Solo Jl. Ronggowarsito No. 143, Solo Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0271,646378

2087 22295 RS & Klinik Indriati Solo Jl. Palem Raya Desa Lengen Harjo, Solo Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0271) 5722000

2088 23273 Optical Optik Tunggal Solo Square ( Sss ) Jl. Slamet Riyadi No.451-455 – Surakarta. 57145 Solo Jawa Tengah No No No No Yes No No No 0271 – 7654 689

2089 2106 RS & Klinik Pertamina Sorong Jl. A. Yani No.13,Sorong Sorong Papua Barat YES YES YES YES YES No YES No (0951) 321362

2090 9185 RS & Klinik Mutiara Sorong - Papua Jl. Maleo No. 2-A,HBM Sorong Sorong Papua Barat YES YES YES YES YES No YES No 0951-324593

2091 22780 Optik Internasional Sorong 2 Jl. Basuki rahmat km 9.5 samping bri klasaman Sorong, Sorong Papua Barat No No No No No YES No No 0951-3160043

2092 5278 RS & Klinik TNI AL Dr. R.Oetojo Sorong Jl. A. Yani, Klademak IIIC, Sorong Papua Barat YES YES YES YES YES No YES No (0951) 321946

2093 22297 RS & Klinik Maleo Sorong JL. Kesehatan No.37, Sorong Papua Barat YES YES YES YES YES No YES No 08128652697

2094 23122 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Sorong Jln. Jend Ahmad Yani, Ruko vini vidi vici no 7-8 , Sorong Papua Barat No No YES No No No YES No 0951-3178505

2095 22777 Optik Internasional Sorong 1 Jl. A Yani Blok A No.12 Pertokoan Yohan , Sorong Papua Barat No No No No No YES No No 0951-328456

2096 19337 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Sragen Jl. Kolonel Sugiyono No. 8 Widoro sragen, Sragen Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0271-890263

2097 775 RS & Klinik II PTPN VIII Subang Jl. Otto Iskandardinata No. 1, Subang Jawa Barat YES YES YES No No No No No (0260 ) 411 632

2098 22944 Klinik Jasa Kartini Subang Jl Otto ISkandardinata no 69 Subang, Subang Jawa Barat No No YES YES YES No YES No 0260-414635

2099 22435 RS & Klinik Karisma Subang Jl Warung Cendol RT 10 RW 04 Rancasari Pamanukan Subang, Subang Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0260-550911

2100 22551 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Subang Jl. Otista No. 200 ( Perempatan Lampu Merah Wesel ) Subang, Subang Jawa Barat No No No No No No YES No 0260 - 414015

2101 966 RS & Klinik Betha Medika Jl. Raya Cisaat No. 595, Sukabumi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0266) 224128

2102 1458 Klinik 24 Jam Citra II Jl. Surya Kencana Pamuyuran no. 12,Cibadak Sukabumi Jawa Barat No No YES No No No No No (0266) 532 593

2103 63 RS & Klinik Islam Assyifa Sukabumi Jl. Jend. Sudirman No. 3, Sukabumi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0266) 222 663

2104 20625 RS & Klinik Kartika Medical Center Cibadak Jl Siliwangi No 139 Cibadak-Sukabumi, Sukabumi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0266)7160071

2105 21820 RS & Klinik Syamsuddin JL. RUMAH SAKIT NO. 1 SUKABUMI, Sukabumi Jawa Barat No No No No No No No No 0266-225 181

2106 21093 Klinik 24 Jam Klinik Rawat Inap Permata Sukabumi Jl. RA Kosasih (Ciaul) No. 112, Sukabumi Jawa Barat YES YES YES No No No No No 0266-219188

2107 1450 Klinik 24 Jam Al - Ikhlas Jl. Raya Siliwangi No. 407,Cicurug Sukabumi Jawa Barat No No YES No No No No No (0266) 733 033

2108 1966 RS & Klinik Hermina Sukabumi Jl. Raya Sukaraja, Sukabumi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0266) 6252525

2109 22554 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Singaparna Jl. Raya Timur No. 1285, Cikiray, Singaparna , Sukabumi Jawa Barat No No No No No No YES No 0265 - 544664

2110 10412 RS & Klinik Bhakti Medicare Jl. Raya Siliwangi No. 186B, Cicurug, Sukabumi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No (0266) 731555

2111 10528 RS & Klinik Kartika Kasih Jl. Jendral ahmad Yani No. 18 A, Sukabumi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0266) 6250902

2112 23133 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Sukabumi Jl. Jend. Sudirman No.42 B, Benteng, Warudoyong, Kota Sukabumi, Jawa Barat, Sukabumi Jawa Barat No No YES No No No YES No (0266) 6226400

2113 22286 Klinik Nirwana Sukabumi Jl Bhayangkara No 9 Pelabuhan Ratu, Sukabumi Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No 0266-6446183

Page 26 of 31

SEP-02-2019

Page 27: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

2114 22552 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Sukabumi Jl. Veteran II No. 2 Sukabumi , Sukabumi Jawa Barat No No No No No No YES No 0266-244664

2115 22498 RS & Klinik Bhayangkara Setukpa Lemdiklat Polri Sukabumi Jl Aminta Azmali Trip No 59A Sukabumi, Sukabumi Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 081398968073

2116 22611 Klinik Ervix Medika Jl Bhayangkara No 142 RT 01/14 Kel Sriwidari, Kec Gunung Puyuh Sukabumi, Sukabumi Jawa Barat No No YES YES YES No No No 08111999007

2117 22596 Klinik Padjadjaran Assalam Jl. Cikalong Kulon No. 61 A, Sukabumi Jawa Barat No No YES YES YES No YES No (022) 697 3027

2118 1224 RS & Klinik Nirmala Suri Sukoharjo Jl. Raya Solo Sukoharjo,Km. 9 Sukoharjo Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0271) 593 814

2119 17921 Optik Internasional Sumbawa Besar Jl.Hasanuddin No.14 Kelurahan Bugis - Sumbawa Besar - NTB, Sumbawa Nusa Tenggara Barat No No No No No YES No No 0371-23523

2120 22135 Optik Internasional Taliwang Jl. Sudirman No. 36 Depan Masjid Annur,Kec. Taliwang Kab. Sumbawa Barat Sumbawa Nusa Tenggara Barat No No No No No YES No No 081558810083

2121 2296 RS & Klinik Sumedang Jl. Geusan Ulun No. 41, Sumedang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0261) 201021

2122 8285 RS & Klinik Pakuwon Sumedang Jln. Raden Dewi Sartika No. 17, Sumedang Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0261) 2108 34

2123 19318 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Sumedang Jl. P. Geusanulun No. 111, Sumedang Jawa Barat No No YES No No No YES No 0261-201259

2124 373 RS & Klinik Premier Surabaya Jl. Nginden Intan Brt Bl.B, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 599 3211

2125 374 RS & Klinik Siloam Hospitals Surabaya Jl. Raya Gubeng No. 70,Surabaya Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 503 1333

2126 1381 RS & Klinik Muji Rahayu Jl. Manukan Wetan 68 - 68A, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 740 4132

2127 84 RS & Klinik Mitra Keluarga Surabaya Jl. Satelit Indah II ,Darmo Satelit Surabaya Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 734 5333

2128 1782 RS & Klinik Husada Utama Surabaya Jl. Prof. Dr. Moestopo No. 31-35, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (031) 5018335

2129 134 RS & Klinik William Booth Surabaya Jl. Diponegoro,No 34 Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (031) 567 8917

2130 10604 Optik Seis - Tunjungan 23 Jl. Tunjungan No. 23, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No (031) 5341339

2131 10608 Optik Seis - Mal Galaxi Lantai I Unit No. 154,Jl. Dharma Husada Indah Timur No. 37 Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No (031) 5937171

2132 83 RS & Klinik Darmo Surabaya Jl. Raya Darmo 90, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 567 6253

2133 2776 RS & Klinik Bhakti Rahayu Surabaya Jl. Ketintang Madya I/16, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 8291799 / 8295922

2134 10248 Klinik dr. Ipung Jl. Ngagel Jaya Tengah 115, Surabaya Jawa Timur No No YES No No No No No (031) 5024612

2135 10609 Optik Seis - Plaza Marina Lantai I No. DI-D, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No (031) 8431188

2136 2178 Optik Tunggal Tunjungan TUNJUNGAN PLAZA ;T.1/42,JL BASUKI RAHMAT SURABAYA Jawa Timur No No No No No No No No (0274) 86783

2137 9143 Optik Optik Seis Surabaya Tunjungan Plaza III Lt Dasar Unit 107/108,Jl. Besuki Rahmat 8-12 Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No (031) 5468217

2138 16957 RS & Klinik Wijaya Surabaya Jln Raya Menganti 398,Jln Raya Menganti 398 Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 031-7523087,7525660

2139 1279 RS & Klinik AL Dr. Ramelan Jl. Gadung No.1, Surabaya Jawa Timur YES YES No No No No No No (031) 843 8153

2140 15850 RS & Klinik Islam darus syifa Jln.raya benowo 05 surabaya,jawa timur, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 031-7406293/7404603

2141 19211 RS & Klinik Pura Raharja Surabaya Jl. Pucang Adi 12-14 Surabaya, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 5019898

2142 19345 Klinik laboratorium Klinik Prodia Jemursari Jl. Raya Jemur sari no. 39, Surabaya Jawa Timur No No YES No No No YES No 031-8421010

2143 17942 Optik Internasional Sumenep Jalan Trunojoyo no. 43 Sumenep, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 0328-668771

2144 19718 Ibu dan Anak Putri Surabaya Jl. Arif Rahman Hakim No. 112, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 031-5999987

2145 20866 RS & Klinik Mitra keluarga kenjeran Jalan Kenjeran 506, Surabaya, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 031-99000826

2146 18527 RS & Klinik National Hospital Surabaya Jl Boulevard Famili Selatan Kav 1 Surabaya, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 031-2975777

2147 19348 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Mega Galaxi (Undaan) Ruko Mega Galaxi, Jl. Kertajaya Indah Timur 14 C no.6, Surabaya Jawa Timur No No YES No No No YES No 031-5991010

2148 21756 Optik Tunggal Supermal Pakuwon Jl. Puncak Indah Lontar No.2 Surabaya, Surabaya Jawa Timur No No No No No No No No 031 - 739 0093

2149 297 RS & Klinik Katolik Vincentius A Paulo/RKZ Surabaya Jl. Diponegoro 51, Surabaya Jawa Timur YES No YES YES YES No No No (031) 567 7562

2150 371 RS & Klinik Islam Jemursari Surabaya Jl. Raya Jemur Sari No. 51-57, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (031) 8471877

2151 21877 Optik Tunggal Plaza Tunjungan IV Jl. Embong malang No.7-21, Surabaya Jawa Timur No No No No No No No No 031 - 532 6670

2152 1643 RS & Klinik Wiyung Sejahtera Jl. Karangan PDAM 1-3, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 7532653

2153 1716 RS & Klinik Islam A.Yani Surabaya Jl. Jend. A. Yani No. 2-4, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (031) 8284505

2154 1551 RS & Klinik Onkologi Surabaya Galaxi Bumi Permai Blok A-2 No. 7, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No (031) 5914855

2155 1256 RS & Klinik PHC Surabaya Jl. Prapat Kurung Selatan No. 1,Tanjung Perak Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (031) 329 4801

2156 22471 Klinik Pratama Mitra Medicare Surabaya Jl. Dharmahusada Utara No 36-38 Blok G-J, Surabaya Jawa Timur No No YES YES No No YES No 031-5968780

2157 21865 Optik Tunggal Kertajaya Jl. Kertajaya No. 135, Surabaya Jawa Timur No No No No No No No No 031 503 2742

2158 22530 Ibu dan Anak Kendangsari Jl Raya Kendangsari No 38 Kendangsari Tenggilis Mejoyo, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 031-8437200

2159 758 Klinik Parahita Diagnostic Centre Surabaya Jl. Dharmawangsa 66 , Surabaya Jawa Timur No No YES YES YES No YES No (031) 502 0552

2160 1560 RS & Klinik Adi Husada Undaan Wetan SURABAYA Jl. Undaan Wetan No. 40-44, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No (031)5321256-59

2161 10615 Optik Seis - Diponegoro Jl. Diponegoro No. 54, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No (031) 5666960

2162 4207 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Surabaya (Dipenogoro) Jl. Diponegoro No. 149-151, Surabaya Jawa Timur No No YES No No No YES No 031-28953900

2163 2384 Klinik Lab Klinik Pramita Surabaya Adityawarman Jl.Adityawarman 73-75, Surabaya Jawa Timur No No YES No No No YES No (031) 568 2416

2164 16252 RS & Klinik Manyar Medical Centre (dh RS Bedah Bisturi Surabay Jalan Raya Manyar No 9, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 031-5999369/5999339

2165 22752 Optik Internasional Surabaya Manukan Ruko Manukan Permata Tama Jl. Manukan Tama 44R/1 Surabaya, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 031 7404834

2166 22766 Optik Internasiona Surabaya Junction Jl.Bubutan No.1-7 BG Junction Lt.GF C51, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 031 5348067

2167 10606 Optik Seis - Plaza Tunjungan III Lantai I Unit 107-108, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No (031) 5468217

2168 22068 Klinik Parahita Diagnostic Center Diponegoro Jl Raya Diponegoro 161-163, Surabaya Jawa Timur No No YES YES YES No No No 031-5610011

2169 22179 Klinik AT Taufiq Jalan Rungkut Menanggal I/9 Surabaya, Surabaya Jawa Timur No No YES YES YES No No No 031-8412124

2170 10618 Optik Seis - Royal Plaza GF Unit B2 No. 21-23,Jl. A. Yani No. 16-18 Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No (031) 8271339

2171 16297 Optik Optik Seis - Ciputra World Surabaya Jl. Mayjend Sungkono No 873, Ciputra world Lt 1 Unit 29-40, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 031-51200217

2172 17691 RS & Klinik Royal Surabaya Jl. Rungkut Industri I/1 Surabaya, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 031-8476111

2173 22222 Optik Optik Tunggal Grand City Surabaya ( GCS ) Jl. Walikota Mustajab, Kusuma Bangsa - Sby,G.47 Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 0859 3110 4000 / 081 232 55 1081

2174 22734 Optik Internasional Surabaya 1 Jl. Blauran No. 82, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 031 5315160

2175 22211 Optik Optik Tunggal Ciputra World Surabaya ( CWS ) Jl. Mayjen Sungkono 87, Surabaya,Lt.1 No.69 Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 031-3468.9255 / 08785 1912 357

2176 19349 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Raya Darmo Permai Jl. raya Darmo Permai Selatan 1 F, Surabaya Jawa Timur No No YES No No No YES No 031-7328866

2177 10610 Optik Seis - Giant Superstore Maspion Unit No. 11,Jl. Jend A. Yani Margorejo Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No (031) 8477552

2178 23081 Klinik Lab Klinik Pramita Surabaya Ngagel Jl. Raya Ngagel Jaya No.71, Pucang Sewu, Gubeng, Kota SBY, Jawa Timur, Surabaya Jawa Timur No No YES No No No YES No (031) 5051900

2179 22263 Optik Optik Tunggal Royal Plaza ( RYL ) Jl. Ahmad Yani No. 16-18 Surabaya,GF,unit No.C2-32-33 Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No

2180 10617 Optik Seis - Supermall Pakuwon IndahGround Floor Unit G.81&G.93,Kompleks Perum Pakuwon Indah, Kel. Lontar, Kec.

LakarsantriSurabaya Jawa Timur No No No No No YES No No (031) 7390128

2181 22743 Optik Internasional Surabaya 6Dept. Store Maspion Square Jl. A Yani K.05- Su Dept. Store Maspion Square Jl. A Yani

K.05- Surabaya,Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 031 8478606

2182 19719 RS & Klinik Bunda Surabaya Jl. Kandangan 23-24, Surabaya Jawa Timur YES YES YES YES YES No No No 031-8439473

2183 22094 Klinik PHC Tanjung Perak Jl. Perak Timur 239A Surabaya, Surabaya Jawa Timur No No YES YES YES No No No 031-3283158

2184 22096 Klinik PHC Kebraon Jalan Kebraon Selatan FA No. 37-38 Surabaya, Surabaya Jawa Timur No No YES YES YES No No No 031-7663816

2185 22217 Optik Optik Tunggal Galaxy Mal ( G2S ) Jl. Dharmahusada Indah Timur 35 - 37,Lt. 1 Unit 182 Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 0817 815337 / 0812 3133566

2186 21866 Optik Tunggal Plaza Tunjungan III Jl. Basuki Rahmat No. 8-12, Surabaya Jawa Timur No No No No No No No No 031 - 545 9742

2187 22398 Klinik Tirta Medical Centre Surabaya Jl. Jemur Sari No 329-331 Blok F & G, Surabaya Jawa Timur No No YES YES YES No YES No 031-8410342

2188 22325 Optik Seis Supermall Pakuwon Signature Jl Puncak Indah Lontar 2, Babatan Wiyung, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 031-99146275

2189 21446 RS & Klinik Orthopedi & Traumatologi Surabaya Emerald Mansion TX 10, Citraland Surabaya, Surabaya Jawa Timur YES YES YES No No No YES No 031-57431299

2190 22739 Optik Internasional Surabaya 5PAKUWON TRADE CENTER Lt.dasar blok C 5-01 .Jl.Puncak Indah Lontar Surabaya

PAKUWON TRADE CENTER Lt.,Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 031 7390746

2191 23082 Klinik Lab Klinik Pramita Surabaya Parang Kusumo Jl. ParangKusumo No. 2, Surabaya Jawa Timur No No YES No No No YES No (031) 355 4990

2192 21740 Optik Tunggal Royal Plaza Jl. Ahmad Yani No. 16-18 Surabaya, Surabaya Jawa Timur No No No No No No No No 031 - 827 1480

2193 21864 Optik Tunggal Galaxy Mal Jl. Dharmahusada Indah Timur 35 - 37, Surabaya Jawa Timur No No No No No No No No 031-5915182

2194 22274 Optik Optik Tunggal Supermal Pakuwon ( PKW ) Jl. Puncak Indah Lontar No.2 Surabaya,Komplek Perumahan Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 031 – 7140 1686

2195 22289 Optik SEIS PLAZA TUNJUNGAN 6 Jl. Embong Malang No. 21-31, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 031-99244002

Page 27 of 31

SEP-02-2019

Page 28: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

2196 21928 Klinik Parahita Diagnostic Center Mulyosari Jl Raya Mulyosari No 105-105A Surabaya, Surabaya Jawa Timur No No YES YES YES No YES No 031-5934941

2197 23138 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Surabaya Barat Wiyung Jl. Raya Wiyung No.A-35, Wiyung, Kota SBY, Jawa Timur 60228 , Surabaya Jawa Timur No No YES No No No YES No (031) 99750099

2198 22095 Klinik PHC Benowo pondok Benowo Indah Blok PP No 22, Surabaya Jawa Timur No No YES YES YES No No No 031-7410841

2199 22509 Klinik Farmatama Surabaya Jl Jemur Andayani Gang II No 1, Surabaya Jawa Timur No No YES YES No No No No 031-8418190

2200 22561 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Dharmawangsa Jl. Dharmawangsa No.24, Kec Gubeng, Surabaya , Surabaya Jawa Timur No No No No No No YES No 031-5043356

2201 22759 Optik Internasional Surabaya 2 Tiara Jl. Blauran No. 92, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 031 99241785

2202 22472 Klinik Cahaya Diagnostic Centre Jl. Dharmahusada Utara 36-38 Blok G-J, Surabaya Jawa Timur No No YES YES No No YES No 031-5968780

2203 23020 Klinik Gigi Gigi Sehat Surabaya Timur Jalan Kalasan No 9, Surabaya Jawa Timur No No No YES YES No No No 0817586393

2204 22560 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Darmo Surabaya Jl. Raya Darmo 06 surabaya, Surabaya Jawa Timur No No No No No No YES No 031 - 5622730

2205 23021 Klinik Gigi Gigi Sehat Surabaya Barat Jl Mayjend Yono Soewoyo Ruko Office Park 2B-28 Surabaya, Surabaya Jawa Timur No No No YES YES No No No 081330636789

2206 23078 Klinik Lab Klinik Pramita Surabaya HR. MuhammadJalan HR. Muhammad Kav. 354 No. 128, Pradahkalikendal, Dukuh Pakis, Kota SBY,

Jawa Timur,Surabaya Jawa Timur No No YES No No No YES No 031-734 5727

2207 23079 Klinik Lab Klinik Pramita Surabaya Mulyosari Jl. Mulyosari No. 50-52 Blok PEE 14-15, Surabaya Jawa Timur No No YES No No No YES No (031) 5929222

2208 23235 Optik Seis Galaxy Mall 3 Siganature Jl. Dharmahusada Indah Timur No.35-37, Lt.1 No.1-305-306, Surabaya , Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 031-5957905

2209 23080 Klinik Lab Klinik Pramita Surabaya Jemur Jl. Jemur Andayani No.67, Jemur Wonosari, Wonocolo, Kota SBY, Jawa Timur, Surabaya Jawa Timur No No YES No No No YES No 031-8477700

2210 388 Klinik 24 Jam Sentra Medika Surabaya Jl. Raya Tenggilis No. 91-93,Surabaya Surabaya Jawa Timur No No YES No No No No No (031) 8438777

2211 15055 Optik Optik Seis - Grand City Mall Grand City Mall, Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No (031) 5240 5868

2212 22069 Klinik Parahita Diagnostic Center Darmo Permai Jl. Raya Darmo Permai I No 56, Surabaya Jawa Timur No No YES YES YES No No No 031-7326650

2213 22257 Optik Optik Tunggal Plaza Tunjungan III ( TP3 ) Jl. Basuki Rahmat No. 8-12,Lt. I/39-40 Surabaya Jawa Timur No No No No No YES No No 0815 53993751

2214 23274 Optical Optik Tunggal Tunjungan Plaza 6 Tunjungan Plaza 6, Jl Embong Malang 21-31, Surabaya 60261 Surabaya Jawa Timur No No No No Yes No No No 031-99245857

2215 23292 Optical Seis Grand City Mall Surabaya Ground Floor No.42, Jl Gubeng Pojok Dalam No.9 Surabaya Surabaya Jawa Timur No No No No Yes No No No 031-52405868

2216 1397 RS & Klinik Dr. Oen Surakarta Jl. Brigjen Katamso No. 55,Surakarta Surakarta Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0271) 643 139

2217 1959 RS & Klinik Brayat Minulya Surakarta Jl. Dr. Setiabudi No. 106, Surakarta Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0271) 716 646

2218 20622 RS & Klinik Hermina Solo Jl. Kol Sutarto No 16. Jebres, Surakarta, Jawa tengah, Surakarta Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No 0271-638989

2219 379 RS & Klinik Kasih Ibu Surakarta Jl. Slamet Riyadi 404 ,Surakarta Surakarta Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0271) 714 422

2220 22320 Klinik Dr Tannoto Surakarta Jalan Sampangan No 66 Semanggi, Surakarta Jawa Tengah No No YES No No No No No 08121549007

2221 1261 RS & Klinik Islam Surakarta (YARSIS) Jl. Jend. A. Yani Pabelan,Surakarta Surakarta Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0271) 710 571

2222 10596 Optik Seis-Pertokoan Matahari Singosaren Lt. Dasar, Blok F No. 24-31, Surakarta Jawa Tengah No No No No No YES No No (0271) 661485

2223 22153 RS & Klinik Prima Medika Pemalang Jl Slamet Riyadi No 321, Surakarta Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0284-324221

2224 22749 Optik INTERNASIONAL SOLO 2 (GRAND MALL) SOLO GRAND MALL Lt. Dasar Blok C-1 No. 5.Jl.Slamet Riyadi No.273-Surakarta , Surakarta Jawa Tengah No No No No No YES No No 0271-733644

2225 22895 Klinik DR MARIA WAHYU DARUKI TABANAN Jl Batukaru 2, Tuakilang, Tabanan, Tabanan Bali No No YES YES YES No No No 085338301976

2226 22880 RS & Klinik BHAKTI RAHAYU TABANAN Jl. Batukaru No.2, Denbantas, Kec. Tabanan, Kabupaten Tabanan, Bali, Tabanan Bali YES YES YES YES YES No YES No 0819-1640-1026

2227 22656 Optik Dunia Optik Gajah Mada Jl. Gajah Mada No.77, Delod Peken, Kec. Tabanan, Kabupaten Tabanan, Bali, Tabanan Bali No No No No No YES No No (0361) 811274 / 087860423100

2228 22859 Optik Internasional Tabanan Jl. Gajah Mada No. 13 (depan pasar Tabanan) Bali, Tabanan Bali No No No No No YES No No 088217827011

2229 22872 Klinik Satya Bali Jl. A Yani No 82 Kediri Tabanan, Tabanan Bali No No YES YES YES No No No 0361-7991765

2230 23134 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Tabanan By Pass Ir. Soekarno Kediri Tabanan , Tabanan Bali No No YES No No No YES No (0361)479-0-499

2231 18051 Optik Internasional Takengon Jl. Sengeda – Aceh Tengah Takengon, TakengonNanggroe Aceh

DarussalamNo No No No No YES No No 0643-24599

2232 37 RS & Klinik Mayapada Tanggerang Jl.Honoris Raya Kav 6,Kota Modern Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 552 9035

2233 104 RS & Klinik QADR Tanggerang Komp. Islamic Village,Desa Kelapa Dua PO Box 492 Tangerang Banten YES No YES YES No No No No (021) 546 4466

2234 38 RS & Klinik Premier Bintaro Jl. MH Thamrin Blok B3 No.1,Sektor 7, Bintaro Jaya Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 27625500

2235 39 RS & Klinik Siloam Hospitals Lippo Village Jl. Siloam No.6, Lippo Karawaci 1600, Tangerang, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 80646900

2236 361 RS & Klinik Syarif Hidayatullah Tanggerang Jl.Ir.H Juanda No.95,Ciputat Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 740 2718

2237 456 Klinik 24 Jam Mulya Tanggerang Jl. KH. Hasyim Ashari No. 10 Sudimara Pinang,Pinang Tangerang Banten No No YES YES No No No No (021) 730 7888

2238 710 Klinik 24 Jam Klinik & RB Karya Husada JL. Pondok Aren Raya No.35 Pdk Karya ,Pondok Aren Tangerang Banten YES YES YES No No No No No (021) 734 0274

2239 1097 RS & Klinik Sari Asih Karawaci Jl. Imam Bonjol no 38,Karawaci Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 552 2794

2240 557 Klinik 24 Jam Pinang Sari I Tanggerang Jl. KH. Hasyim Ashari no.9,Cipondoh Tangerang Banten No YES YES No No No No No (021) 731 2915

2241 1310 Klinik 24 Jam Bunda Medika Tanggerang Jl. Aria Putra No. 114 ,Kedaung Pamulang Tangerang Banten No No YES YES YES No No No (021) 740 2465

2242 1078 RS & Klinik Putra Dalima Tanggerang Jl.Rawabuntu Utara Sektor 1-2 Blk UA26-27,BSD - Tangerang Tangerang Banten YES YES YES YES No No No No (021) 537 6002

2243 1741 RS & Klinik Awal Bros Tangerang Jl. Kebon Nanas Cikokol Tanggerang, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 55780888 / 5575888

2244 258 Klinik 24 Jam Pamulang Medical Centre Jl.Pamulang Raya ,Blok DII/2 - Pamulang Tangerang Banten No No YES YES YES No No No (021) 740 5317

2245 457 RS & Klinik Mulya Sudimara Jl. KH. Hasyim Ashari No. 18,Sudimara, Pinang Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 732 2443

2246 452 RS & Klinik Bhakti Asih Tanggerang Jl. Rd. Saleh No. 10 ,Karang Tengah Raya Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 730 5662

2247 51 RS & Klinik EMC TANGERANG Jl. KH. Hasyim Ashari 24,Tangerang Tangerang Banten YES YES YES YES No No No No (021) 5575 2575

2248 2359 RS Bersalin Metta Medika Tanggerang Jl. Lio Baru No. 1 Kelurahan Batu Jaya Kecamatan Batu Ceper, Tangerang Banten No YES YES No No No No No (021) 5522007

2249 1994 RS & Klinik Cinta Kasih Banten Jl. Ciputat Baru Raya No. 10,Ciputat Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 7424639

2250 2345 RS & Klinik Asshobirin Tanggerang Jl. Raya Serpong KM. 11,Pondok Jagung Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 5384314

2251 2353 Klinik 24 Jam Karuna Medika Tanggerang Jl. Imam Bonjol Kav. 19-20, Kavling Pemda Karawaci, Tangerang Banten No No YES YES No No No No (021) 5588776

2252 2377 RS & Klinik Aqidah Jl. Raden Fatah No. 40,Parung Serab - Ciledug Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 7310851

2253 2560 Klinik Holicare BSD Golden road blok s no. 112 III-V BSD Serpong, Tangerang Banten No No YES YES No No No No (021) 531 51836

2254 3868 RS Bersalin Permata Sarana Husada Tanggerang Pamulang Permai Blok D3 No. 2,Pamulang - Tangerang Tangerang Banten YES YES YES No No No No No (021) 7407422

2255 4206 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Bintaro Ruko Kebayoran Arcade 2 Sektor 7, Blok B3 o. 33-35, Bintaro, Tangerang Banten No No YES No No No YES No 021-7370185/29511799

2256 5898 Klinik Anakku BSD Tanggerang Ruko Golden Madrid 2 Blok I - 8,Jl. Letjen Sutopo BSD City Tangerang Banten No No YES YES YES No No No (021) 53164830

2257 1309 Klinik 24 Jam Siliwangi Medika Tanggerang Jl. Siliwangi D2/ 11,Ciputat Tangerang Banten No No YES YES YES No No No (021) 740 5330

2258 7458 RS & Klinik Hermina Tanggerang Jl. KS Tubun No. 10,Kelurahan Pasar Baru Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021)55772525

2259 1696 RS & Klinik Aminah Tanggerang Jl. HOS Cokroaminoto No. 49 Tanggerang,Kreo Selatan - Larangan Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 737 1919

2260 15774 Ibu dan Anak karunia bunda Tanggerang Jl Aria Santika No 28, Marga Sari Karawaci, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-5520356

2261 14581 RS & Klinik Keluarga Kita Banten Jl. Raya PLP Curug No. 4 Km 8, Curug, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No 021-59491011

2262 2299 RS & Klinik Omni Alam Sutera Jl. Alam Sutera Boulevard Kav. 25,Serpong Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 29779999

2263 6741 RS & Klinik Ariya Medika Tanggerang Jl. Industri Raya I Blok A No. 1 - 10,Jatake Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No 021-5902229/5902226

2264 16444 RS & Klinik Ciputra Hospital Citra Raya Tangerang JL. Citra Raya Boulevard Blok V00/08,Sektor 3.4 Citra raya Tanggerang Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-59405555

2265 17409 RS & Klinik Permata Pamulang Jl.Raya Siliwangi No.1A, Pamulang, Tangerang Selatan, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-74704999

2266 18291 RS & Klinik Bethsaida HospitalDistrict Tivolli No. 1, Kawasan iL-Lago, Jl. Boulevard Gading Serpong,,Serpong –

TangerangTangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-2930 9999

2267 21469 Optik Seis AEON Mall BSD City Jl. Green Boulevar BSD City,Ground floor No. G 29 Tangerang Banten No No No No No YES No No 021-29168533

2268 19961 Optik Optik Seis Mall Alam Sutera Jl Jalur Sutera Barat Kav 16 Alam Sutera Tangerang, Tangerang Banten No No No No No YES No No 021-3806123/30449248

2269 20989 Klinik Prodia Gading Serpong Jl Raya Boulevard Gading Serpong Blok M5 No 63 & 65, Tangerang Banten No No YES No No No No No 021-29014884

2270 1482 RS & Klinik Mutiara Bunda Ciledug Tanggerang Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No.3,Ciledug Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 7301365

2271 22447 Klinik Eco Medika Citra Maja Raya Banten Ruko Citra Maja Raya Blok A No 1 37,39 dan 51 Jalan Citra Maja Raya Boelevard Kopo, Tangerang Banten No No YES YES YES No YES No 0252-5550155

2272 22534 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Pamulang Jl. Permai raya blok cx1 No. 1 pamulang barat, Tangerang Banten No No No No No No YES No 021 - 7413543

2273 280 RS & Klinik Medika Lestari JL. HOS COKROAMINOTO PERUM PONDOK LESTARI BLOK C.1 NO.1-2 CILEDUG, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 584 7473 / 5854858

2274 460 Ibu dan Anak Selaras Cikupa Jl. Raya Serang Km.18,5 Desa Bojong Cikupa , Tangerang Banten YES YES YES No No No No No (021) 596 9145

2275 681 Klinik Medifarma Pondok Cabe Ruko Pondok Cabe Mutiara Blok C II - 12A,Jl Pondok Cabe Raya, Pamulang Tangerang Banten No No YES YES No No No No (021) 741 3110

2276 1553 RS & Klinik Sari Asih Ciledug Jl. HOS. cokroaminoto No. 38,Ciledug Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 7333430

2277 2665 Klinik Diana Permata Medika Jln MH Thamrin No.888 C Tanggerang, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No (021)5397314

Page 28 of 31

SEP-02-2019

Page 29: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

2278 5478 Klinik 24 Jam Sapta Mitra Tangerang Jl. Pandaan Raya No. 21 Perumnas I,Cibodasari - cibodas Tangerang Banten No No YES YES No No No No 021-55799768

2279 22270 Optik Optik Tunggal Sumarecon Mal Serpong ( SMS 2 ) Jl. Bulevar Gading Serpong,Ground Floor – 209 Tangerang Banten No No No No No YES No No 08888 344 579

2280 817 Klinik Dr. Nenie Herawati Tanggerang Villa Melati Mas, Jl. Melati Raya C II/No. 3, Tangerang Banten No No YES No No No No No (021) 7023 0383

2281 461 Klinik 24 Jam Selaras Tanggerang Jl. Raya Serpong RE No. 43 - 45 BSD Sektor IV, Tangerang Banten No No YES No No No No No (021) 537 0310

2282 1276 RS & Klinik Melati Tanggerang Jl. Merdeka No. 92, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 552 3945

2283 558 Klinik 24 Jam Pinang Sari II Tanggerang Jl. KH. Mas Mansyur no.90,Cipondoh Tangerang Banten No No YES No No No No No (021)7344 0767

2284 21741 Optik Tunggal RSIA. Hermina Tangerang Jl. KS Tubun No. 10, Tangerang Banten No No No No No No No No 021 -  5577 2525

2285 21751 Optik Tunggal Summarecon Mall Serpong Jl. Bulevar Gading Serpong, Tangerang Banten No No No No No No No No 021 - 5420 3009

2286 7150 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Tanggerang Sutera Niaga I No. 21,Ruko Alam Sutera , Serpong, Tangerang Banten No No YES No No No YES No 021-5399961/53122587

2287 1740 RS & Klinik Sari Asih Sangiang Banten Jl. Moh. Toha (Jl. Raya Mauk) KM. 3.5, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 5582732

2288 10531 RS & Klinik Tiara Cikupa Jl. Raya Serang No. 1 KM 14.5,Cikupa Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 5961999

2289 11418 RS & Klinik An-Nisa Tangerang Jl. Gatot Subroto No. 96 KM. 3,Cibodas Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 5525564

2290 1978 RS & Klinik Ichsan Medical Centre (IMC) Bintaro Jl. Raya Jombang No. 56,Bintaro Sektor IX Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 7456379

2291 22612 Klinik Beth Rapha Agave Insani Jl Maulana Hasanudin Ampera II No 7-8 Poris Gaga Batu Ceper tanggerang, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-5445855

2292 5121 Klinik Gigi JESSLYN MEDICAL CENTER KOMP. TAMAN SURYA III BLOK F1/63 CENGKARENG, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No (021) 54365638

2293 1678 RS & Klinik Paramita Tanggerang Kawasan Industri CCM Kav. FL -8,Jl. Raya Serang KM. 28.5, Balaraja Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 5953353

2294 15995 RS & Klinik Buah Hati Ciputat Jln. Aria Putra No. 399 Serua Indah Ciputat - Kota Tangerang Selatan 1541, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-74632222 Ext 105

2295 16899 Ibu dan Anak St.Carolus Summarecon Serpong Jl. Gading Golf Boulevard Kav. 08,Gading Serpong Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-54220811

2296 22323 RS & Klinik Aria Sentra Medika Jl. Aria Putra No. 9 Kedaung Pamulang Tangerang Selatan, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-7499199

2297 11274 Ibu dan Anak Bunda Sejati Banten Jl. Prabu Siliwangi No. 11 Jatiuwung, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 5900136

2298 9592 RS & Klinik Dinda tanggerang Jl. Galuh No. 2 Kel. Jatiuwung Kec. Cibodas, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 55650577

2299 7517 RS & Klinik Eka Hospital BSD Central Business District Lot IX, BSD,Lengkong Gudang Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 25655555

2300 12296 Klinik ILANUR 1 Jl. Raya Serang KM 24,5 Desa Sentul Jaya , Kecamatan Balaraja-Tangerang., Tangerang Banten No No YES YES No No No No 021-59450199

2301 10563 Optik Seis - Lippo Supermal Karawaci Lantai UG No. 46&47,Karawaci Tangerang Banten No No No No No YES No No (021) 5462151

2302 11238 RS & Klinik Dhia Tanggerang Jl. Cendrawasih No. 90, Kp. Sawah Ciputat - Tangerang, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-7494550

2303 11298 Ibu dan Anak Pratiwi Jl. RHM Noeradji No.42 Sumur Pacing Karawaci Tangerang, Tangerang Banten YES YES YES No No No No No 021-5520692/71342783

2304 11873 RS & Klinik Insan Permata Jl Bhayangkara 1 No 68 Kel Pakujaya Kec Serpong Utara, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-53121344

2305 10567 Optik Seis - Plaza Bintaro 1 Jl. Bintaro Utama I No. 1,Lantai I Blok I Tangerang Banten No No No No No YES No No (021)73881353

2306 23052 Klinik Siloam Clinic Pondok Cabe Jl Raya Pd Cabe Kel PD Cabe Udik Kec Pamulang, Tangerang Selatan, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-7448491

2307 22232 Optik Optik Tunggal Mal Alam Sutera ( AST ) Jl.Jalur Sutera Barat Kav.16, Alam Sutera, Tangerang.15325,Lt.1 No.57 Tangerang Banten No No No No No YES No No 0818 08590339

2308 10698 RS & Klinik Bunda Dalima Healthy Hospital Nusa Loka Sektor XIV Blok J11 No. 01,Bumi Serpong Damai Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No (021) 53154449

2309 13191 RS & Klinik Medika BSD Jl. Letnan Soetopo Kav. Kom. II A No. 7, BSD, Tangerang, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-5372296

2310 15585 Optik Optik Seis - Living World Alam Sutera Living World Alam Sutera,Serpong Tangerang Banten No No No No No YES No No (021) 5312 5605

2311 17297 RS & Klinik Hermina Ciputat Jl Ciputat Raya No.2/Kertamukti, Ciputat, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-74702525

2312 18374 RS & Klinik Khusus THT-Bedah KL Proklamasi BSD Commercial Park Central Business Of District BSD Kav No 7 Tanggerang Selatan, Tangerang Banten YES No YES No No No No No 021 2900 2929

2313 19703 RS & Klinik Permata Ibu (Kunciran) JL Raya KHM Mansyur no. 2 Kunciran Tanggerang, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No 021-7334343

2314 16523 Optik Optik Seis Summarecon Mall Serpong 2 Jl.Boulevard Gading Serpong Tangerang, Lt dasar unit GF 221 Sentra Gading Serpong, Tangerang Banten No No No No No YES No No 021-29310657

2315 22674 Ibu dan Anak Bunda Sejahtera Jalan Raya Puri Agung No 3 Pondok Makmur Kel Kutabaru, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-5925889

2316 13346 RS & Klinik Mulia Insani Jl. Raya Serang Km. 16,8 Sukamulya,Cikupa Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-5962790

2317 20080 Klinik Gigi AUDY Dental BintaroRuko Victorian Bintaro Blok A No 3 Jl. Bintaro Utama Sektor 3A Kota Tanggerang

Selatan,Tangerang Banten No No No YES YES No No No 021-22734928

2318 20394 RS & Klinik Hermina Serpong Jl. Raya Puspitek Km.8 No.99 Serpong - Tangsel, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No 021-75884999

2319 16186 RS & Klinik Sari Asih Ciputat Jl Otista Sasak Tinggi No 3 Ciputat, Tangerang Selatan, Tangerang Banten YES YES YES YES YES YES YES No 021-7410808

2320 20612 Klinik Gigi Gigi Senyum CeriaRuko Kebayoran Arcade 1 Blok C1 No 18, Pondok Jaya, Bintaro Jaya Sektor 7, Pd.

Jaya, Pd. Aren,Tangerang Banten No No No YES YES No No No 021-49003777

2321 20875 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Bumi Serpong Damai Ruko Golden Madrid Blok B No 1-2, Jln Letnan sutopo BSD Tangerang, Tangerang Banten No No YES No No No No No 021-53160403

2322 22391 Klinik Tirta Medical Centre BSD-Tanggerang Ruko Villa Melati Mas Square Blok A II No 25 Jl Raya Serpong Tanggerang, Tangerang Banten No No YES YES YES No YES No 021-5377479

2323 19705 Ibu dan Anak Buah Hati Pamulang Jl. raya Siliwangi No. 189 Kel. Benda baru Kec Pamulang tanggerang, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No No No 021-7414488

2324 21567 RS & Klinik Hermina Bitung Jl Raya Serang Km 10 Pos Bitung, Kecamatan Curug, kabupaten Tangerang, Banten, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-59497525

2325 22515 RS & Klinik Mitra Keluarga Gading Serpong Jl Raya Legok Karawaci, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-55689111

2326 23041 Klinik Siloam Clinic Permata Jl. Permata Sari Utara No.838, Lippo Village, Tangerang, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-22598068

2327 23043 Klinik Siloam Clinic Gading SerpongJl. Boulevard Gading Serpong,Ruko 5th Avenue Blok A No 36,Gading

Serpong,Pakulonan Barat,Kelapa Dua,Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-55681355

2328 23040 Klinik Siloam Clinic Cyber Park Jl. Boulevard Jend. Sudirman No.2001, Ruko Cyberpark, Lippo Village, Tangerang, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-5526673

2329 23063 Klinik Gigi Peri Gigi BintaroBintaro Jaya Xchange Mall, Jl. Lkr. Jaya No.108, Pd. Jaya, Pd. Aren, Kota Tangerang

Selatan, Banten,Tangerang Banten No No No YES YES No No No (021) 29864899

2330 23044 Klinik Siloam Clinic Graha RayaRuko Melia Walk Blok MB B No 17 Kel Pakujaya, Kec Serpong Utara, Tanggerang

Selatan,Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-53131092

2331 23045 Klinik Siloam Clinic CisokaJl. Raya Cisoka Taman Adiyasa, Kp. Kapudang Rt 001/005, Desa Sukatani, Kecamatan

Cisoka, Tangerang,Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-59752304

2332 22971 Klinik Ciputra Daan Mogot Jl Daan Mogot KM 22A No 71 Batu Ceper Tangerang, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-55785078

2333 23006 Klinik Holicare Bintaro Jl Bintaro Utama 5 Blok ED1 No 20 Bintaro Jaya Sektor 5 Tanggerang, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-73886792

2334 22627 Klinik MEDIKIDS BY MHDC BintaroRuko Kebayoran Arcade 3 Blok E1 No 10 Jalan Boulevard Baintaro Jaya Sektor 7

Pondok Aren,Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-22929886

2335 23151 Optik Mikeda Ciputat Jl. Ir H. Juanda No.15A, Ciputat, Kota Tangerang Selatan, Tangerang Banten No No No No No YES No No 0859-2111-5938

2336 23226 RS & Klinik Siloam Hospital Kelapa Dua Jl Kelapa Dua Raya No 1001 Kelapa Dua Tanggerang, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-80524900

2337 22480 Klinik Pratama Mitra Medicare Jati UwungKomp Ruko Sastra Blok A No 19-20 Jl gatot Subroto Km 5 Kel. Kroncong Kec. Jati

Uwung Tangerang,Tangerang Banten No No YES YES No No YES No 021-55655854

2338 23157 Optik Mikeda Ciledug Jl. HOS. Cokroaminoto No.64 C/D Ciledug, Tanggerang Selatan, Tangerang Banten No No No No No YES No No 0859-2111-6038

2339 22131 RS & Klinik Pondok Indah Bintaro Jaya CBD Emerald Blok CE/C no 01 Boulevard Bintaro Jaya, Tanggerang Selatan, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-8082888

2340 22269 Optik Optik Tunggal Sumarecon Mal Bekasi ( SMB ) Jl.Bulevar Ahmad Yani Blok.M – Teluk Butyung, Kelurahan,GF – 31 Tangerang Banten No No No No No YES No No 08777 5777 908 / 0896 1504 1899

2341 22607 Klinik Balai Pengobatan Permata Jalan Nusa Indah 1 Blok A7 No 1 Permahan Taman Cibodas, Tangerang Banten No No YES No No No No No 021-5533314

2342 22230 Optik Optik Tunggal Living World (LWT) Jl.Alam Sutera Boulevard,Kavling 21,Alam Sutera- Serpong 15325,GF 12 Tangerang Banten No No No No No YES No No 0812 42222 071

2343 22481 Klinik Pratama Mitra Medicare Pasar KemisJl Raya Otonom Pasar Kemis Cikupa Ruko No 6-7 Rt 08 Rw 02 Kp. Teureup, Sukaharja,

Kec Sindang Jaya,Tangerang Banten No YES YES No No No YES No 021-29664756

2344 22767 Optik Internasional Citra Raya Tangerang Ruko Melia Residence Blok X02/15-R Jl. Citra Raya - Boulevard Cikupa- Tangerang , Tangerang Banten No No No No No YES No No 088211002506

2345 22503 Klinik Farmatama Bintaro Jl Pondok Betung Raya No 46 RT 001/05, Tangerang Banten No No YES YES No No No No 021-7357077

2346 22676 Optik Tunggal Bintaro Xchange Mall Bintaro Jaya Blok 02 Sektor VII GF. 221, Tangerang Banten No No No No No YES No No 021-29864650

2347 22582 Klinik Gigi Audy Dental BSD Jalan Pahlawan Seribu, BSD, Tanggerang Selatan, Tangerang Banten No No No YES YES No No No 021-53161399

2348 22754 Optik Internasional Ciledug Ciledug Raya Ruko CBD Ciledug A5 No. 6 Ciledug-Tangerang , Tangerang Banten No No No No No YES No No 021-7323437

2349 22887 Klinik Praktek Dokter dr Michael & dr Angelia Ruko Pamulang Permai I, Blok SH 6/1 Pamulang Barat Tangerang Selatan, Tangerang Banten No No YES No No No No No 089671113029

2350 22942 Klinik Gigi Dentalounge Tree Park Apartment Lt. 2 Suite C-08B, Lengkong Gudang BSD, Tangerang, Tangerang Banten No No No YES YES No No No 021-8082-7599

2351 22628 Ibu dan Anak Harapan Mulia TanggerangJl. Raya Pemda Tigaraksa Kp. Sarendang Rt 01/01, Des. Mata Gara, Tangerang,

Banten,Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021-5991785

2352 23153 Optik Mikeda Ciputat Pasar Jl. Ir. H. Juanda No. 15A ( sebelah Bank BCA, dibawah Jembatan Fly Over ), Tangerang Banten No No No No No YES No No 0878-8000-5238

2353 23208 RS & Klinik Mitra Keluarga Bintaro Jl. Bintaro Raya Utama 3A Bintaro Jaya Sektor 3A Tangerang Selatan Banten 15225, Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No 021- 2765 9777

2354 205 RS & Klinik Bhineka Bakti Husada Tanggerang Jl. Cabe Raya No. 17,Pondok Cabe Ciputat Tangerang Banten YES YES YES YES YES No YES No (021) 749 0829

2355 682 Klinik Gigi Premier Bintaro Poliklinik Gigi Jl. MH Thamrin No.1,Sektor 7 Bintaro Jaya Tangerang Banten No No No YES YES No No No (021) 7455500

2356 22040 Klinik Eco Medika Jl. Ecopolis Utama Citra Raya, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-22597126

2357 22060 Klinik Parahita Diagnostic Center Serpong Raya Jl. Serpong Raya No 5821, WTC Matahari BSD Tangerang Banten, Tangerang Banten No No YES YES YES No No No 021-5386001

2358 22273 Optik Optik Tunggal Supermal Karawaci ( SKW ) 105 Bulevard Diponegoro # 00 - 00,Lt.Upper Ground 94 Tangerang Banten No No No No No YES No No 0813 85 433 499 / 08888 455 928

2359 22276 Optik Optik Tunggal Tangerang City ( TAC ) Jl.Jendral Sudirman No.1, Cikokol Tangerang. 15117 ,GF No.B – 5 Tangerang Banten No No No No No YES No No 0818 939050

Page 29 of 31

SEP-02-2019

Page 30: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

2360 23163 Optik Mikeda Poris Jl Poris Indah Raya Blok K No 3 Cipondok, Tangerang Banten No No No No No YES No No 085939611138

2361 19051 Hospital & Clinic Rumah Indonesia Sehat (RIS) Hospital Jl Raya Astek Jombang Lengkong Gudang Timur Tangerang Banten Yes Yes Yes Yes No Yes Yes Yes 087871643886

2362 23308 Hospital & Clinic RS Panti Secanti Jl. Raya Gisting Atas, Lanbauw, Gisting, Kabupaten Tanggamus, Lampung 35378 Tanggamus Lampung Yes Yes Yes Yes No Yes No No 0729-347553

2363 170 RS & Klinik Pertamina Tanjung Jl. Gas Murung Pudak, Tanjung Kalimantan Selatan YES YES YES YES YES No YES No (0526) 2024122

2364 21992 RS & Klinik Utama Bangka Belitung Jl. Jendral Sudirman Km 03 Rt 019 Rw 008, Kelurahan Lesung Bintang, Tanjung Pandan Bangka-Belitung YES YES YES YES YES No YES No 0719-9222211

2365 18049 Optik Internasional Tanjung Pandan Jl. Sriwijaya Komplek Ruko Sriwijaya No.C05 Tanjung Pandan- Bangka Belitung , Tanjung Pandan Bangka-Belitung No No No No No YES No No 0719-23948

2366 18068 Optik Internasional Tanjung Pinang Rukan Sriwijaya Blok C-5 Tanjung Pandan, Tanjung Pinang Kepulauan Riau No No No No No YES No No 0719-23948

2367 19281 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Tanjung Pinang Jl. ir. sutami, Ruko Villa Akasia No. 20, Tanjung Pinang Kepulauan Riau No No YES No No No YES No 0771-25305

2368 22803 Optik INTERNASIONAL TANJUNG PINANG 3 Ruko Tanjung Pinang Grand Bintan Center Blok A No. 23 Jl. DI Panjaitan KM 8 -Tanpi, Tanjung Pinang Kepulauan Riau No No No No No YES No No 0771-7335711

2369 22588 Optik Seis Tanjung Pinang City Center Jl. Aisyah Sulaiman KM8 Atas Seijang, Tanjung Pinang 29124 , Tanjung Pinang Kepulauan Riau No No No No No YES No No 0771-4442156

2370 22792 Optik INTERNASIONAL TANJUNG PINANG 1 Jl. DI Panjaitan Km. 9 Kel. Batu Sembilan Kec. Tanjung Pinang Timur - Riau, Tanjung Pinang Kepulauan Riau No No No No No YES No No 0771-441500

2371 22797 Optik INTERNASIONAL TANJUNG PINANG 2 Jl. Merdeka No.4 Tanjung Pinang, Tanjung Pinang Kepulauan Riau No No No No No YES No No 0771-315573

2372 2049 RS & Klinik Pertamedika Hospital Tarakan (PHT) Jl. Mulawarman No. 14, Tarakan Kalimantan Utara YES YES YES YES YES No YES No (0551) 31665

2373 22826 Optik INTERNASIONAL TARAKAN 2 Jl. Yos Sudarso RT II RW 00 Karang Balik Tarakan Barat , Tarakan Kalimantan Utara No No No No No YES No No 0551-31712

2374 22824 Optik INTERNASIONAL TARAKAN 1 Grand Tarakan Mall Lt. Ds No.12 & 15 Jl. Yos Sudarso No. 88 - Tarakan - Kaltim, Tarakan Kalimantan Utara No No No No No YES No No 0551-25277

2375 1181 RS & Klinik Jasa Kartini Tasikmalaya Jln. Otto Iskandardinata No. 15, Tasikmalaya Jawa Barat YES YES YES YES YES No No No (0265) 331 641

2376 1990 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Tasikmalaya Jl.R.E. Martadinata No. 9, Tasikmalaya Jawa Barat No No YES No No No YES No (0265) 2353080

2377 16350 RS & Klinik TMC Tasikmalaya Jl. H.Z Mustofa No 310 Tasikmalaya, Tasikmalaya Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0265-322333

2378 18309 RS & Klinik Permata Bunda Tasikmalaya Jl. Brigjen HR Wasita Kusumah no. 1 Indihiang, Tasikmalaya, Tasikmalaya Jawa Barat YES YES YES YES YES No YES No 0265-345650

2379 22555 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Tasikmalaya Jl Sutisna Senjaya No 26, Tasikmalaya , Tasikmalaya Jawa Barat No No No No No No YES No 0265 - 313939

2380 19280 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Tebing Tinggi Jl. Sudirman No. 257D, tebing Tinggi, Tebing Tinggi Sumatera Utara No No YES No No No YES No 0621-22494

2381 22182 RS & Klinik Chevani Tebing Tinggi Jl Prof H M Yamin No 17 Tebing Tinggi, Tebing Tinggi Sumatera Utara YES YES YES YES YES No YES No 0621-3950222

2382 428 RS & Klinik Islam Harapan Anda Tegal Jl. Ababil No.42, Tegal, Tegal Jawa Tengah YES YES YES No No No No No (0283) 359900

2383 2412 RS & Klinik Islam PKU Muhammadiyah Singkil Tegal Jl. Singkil KM. 05, Tegal Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (0283) 443531

2384 19584 RS & Klinik Mitra Siaga Tegal Jl. Pala Raya No. 54 Tegal 52101 , Tegal Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0283-322550

2385 13789 RS & Klinik Pala Raya Tegal Jl. Pala Raya No. 11 A,Mejasem Tegal Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0283-3318711/356009

2386 11233 Klinik Diagnostik "CITO" Tegal Jl. Gajahmada No. 79, Tegal Jawa Tengah No No YES No No No No No (0283) 353 402

2387 19338 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Tegal Jl. Kapten Sudibyo No. 136, Tegal Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0283-358673

2388 10689 RS & Klinik Mitra Keluarga Tegal Jl. Sipelem No.4, Kemandungan Tegal, Tegal Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No (0283) 340999

2389 23066 Ibu dan Anak Kasih Ibu Tegal Jalan Sultan Agung No 32 Tegal, Tegal Jawa Tengah YES YES YES YES YES No YES No 0283-355525

2390 23090 Klinik Lab Klinik Pramita Tegal Jl Gajahmada No 88, Tegal Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0283-4533666

2391 22950 Optik Seis Rita Supermal Tegal Jl. Kol Sugiono No.155, Kemandungan , Tegal Barat , Tegal Jawa Tengah No No No No No YES No No 0283-323579

2392 88 RS & Klinik Ngesti Waluyo Temanggung Jl. Parakan,Kab. Temanggung Temanggung Jawa Tengah YES YES YES YES YES No No No (0293) 596 008

2393 19380 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Ternate Jl. Mononutu No. 21, Ternate Maluku Utara No No YES No No No YES No 0921-3111246

2394 22751 Optik Internasional Abepura 3 Jl. Raya Padang Bulan depan Korem Kel. Hedam Distrik- Abepura , Ternate Maluku Utara No No No No No YES No No 0967-587499

2395 23242 Klinik Laboratorium Prodia Ternate Takoma Jl. Hasan Esa No. 30, Kel Takoma, Ternate, Maluku Utara , Ternate Maluku Utara No No No No No No YES No (0921) 3111246

2396 10978 RS & Klinik Tjandra Medika Jl. Budi Utomo No.09 Timika , Papua, Timika Papua YES YES YES YES YES No YES No 0901-323004

2397 22436 Klinik 24 Jam B'Care Medical Center Jl Budi Utomo Timika, Timika Papua YES YES YES YES YES No YES No 081240747674

2398 22139 Optik Internasional Timika 2 Jl. Budi Utomo Inauga Timika, Timika Papua No No No No No YES No No 085755292972

2399 20744 RS & Klinik Kasih Herlina Timika Jl. Ahmad Yani No.37 Timika - Papua, Timika Papua YES YES YES YES YES No YES No 0901-321433

2400 17937 Optik Internasional Timika Jl. Yos Sudarso No. 17, Timika Papua (Irian Jaya) No No No No No YES No No 0901-323770

2401 10897 RS & Klinik RB Hadeli Sari Timika Jl. Cendrawasih SP.II,TIMIKA Timika Papua (Irian Jaya) YES YES YES YES No No No No (0901) 322541

2402 17959 Optik Internasional TobeloJl. Kemakmuran Desa Gamsungi Kec. Tobelo Kab. Halmahera Utara – Maluku Utara Jl.

Kemakmuran Desa G,Tobelo Maluku Utara No No No No No YES No No 0924-2621788

2403 22810 Optik INTERNATIONAL TOMOHON Jl. Raya Tomohon NO.68C Tomohon (Depan MMM Plaza), Tomohon Sulawesi Utara No No No No No YES No No 0431-354364

2404 22707 Optik Internasional TrenggalekJl. Soekarno Hatta No.7 Kel. Ngantru - Trenggalek Jl. Soekarno Hatta No. 7 Kel.

Ngantru-Trenggalek,Trenggalek Jawa Timur No No No No No YES No No 0355-7690460

2405 17964 Optik Internasional Tual Jl Jendral Sudirman Depan Ktr Diknas Maluku, Tual Maluku No No No No No YES No No 0916-22243

2406 2248 RS & Klinik Medika Mulia Tuban JL. MOJOPAHIT 699 TUBAN, Tuban Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No 0356 324717

2407 17960 Optik Internasional Tuban Jl. Basuki Rahmat Ruko No. 14 , Tuban Jawa Timur No No No No No YES No No 0356-7058821

2408 19352 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Tulungagung Jl. Dr. Sutomo No. 89, Tulungagung, Tuban Jawa Timur No No YES No No No YES No 0355-336989

2409 17149 RS & Klinik NU Tuban Jl. Letda Sucipto 211 Tuban, Tuban Jawa Timur YES YES YES YES YES No YES No(0356) 328299/ (0356) 328244 ext

126

2410 23244 Klinik Laboratorium Prodia Tulungagung Supriadi "Jl. Supriadi No. 45 Blok. A-14 Ruko Nirwana Plaza Tulungagung, Tulungagung , Tuban Jawa Timur No No No No No No YES No (0355) 336989

2411 22838 Optik INTERNATIONAL BONE Jl.Besse Kajuara no.2 - Watambone- Bone - SULAWESI SELATAN, Watampone Sulawesi Selatan No No No No No YES No No 048121611

2412 19339 Klinik Laboratorium Klinik Prodia Wonogiri Jln. Jend. achmad Yani No. 58, Wonogiri, Wonogiri Jawa Tengah No No YES No No No YES No 0273-321447

2413 19342 Klinik laboratorium Prodia Wonosobo Jl. Kauman No. 15, wonosobo (Pertigaan Mangli), Wonosobo Jawa Tengah No No No No No No YES No 0286-5823155

2414 22191 Optik Optik Tunggal Ambarukmo Mal Yogya ( AMY ) Jl. Laksda Adisucipto - Yogyakarta,Lt. Dasar Blok B No.32 Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No 0857 17815161

2415 22229 Optik Optik Tunggal Lippo Plaza Jogja ( LMY ) Jl. Laksda Adisucipto 32-34 Demangan, Gondokusuman ,Ground Floor – 28 Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No

2416 22242 Optik Optik Tunggal Mallioboro Mal ( MYG ) Jl. Malioboro No. 52-58,UG / 16 Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No 0877 387 89443

2417 127 RS & Klinik PKU Muhammadiyah Yogyakarta Jl. KH Ahmad Dahlan No. 20, Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No YES No (0274) 512 653

2418 359 RS & Klinik Ludira Husada Tama Jogjakarta Jl. Wiratama No.4,Tegalrejo Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No No No (0274) 620 333

2419 1356 RS & Klinik Panti Nugroho Jl. Kaliurang Km. 17,Pakem Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No YES No (0274) 895 186

2420 1357 RS & Klinik St. Elizabeth Bantul Jl. Ganjuran, Sumber Mulya,Bantul Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No YES No (0274) 367 502

2421 1320 Klinik Diagnostik "CITO" Yogyakarta Jl. Atmosukarto 4, Yogyakarta Yogyakarta No No YES No No No No No (0274) 563 656

2422 70 RS & Klinik Panti Rapih Yogyakarta Jl. Cik Ditiro No. 30, Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No YES No (0274) 563333

2423 10581 Optik Seis - Mal Galleria Lantai Dasar Unit 22,23.25-27,Jl. Jend. Sudirman No. 99-101 Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No (0274) 584703

2424 69 RS & Klinik Bethesda Yogyakarta Jl. Jendral Sudirman,No. 70 Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No No No (0274) 586 688

2425 10580 Optik Seis - Mal Malioboro Upper Ground Unit 26-27,Jl. Malioboro No. 52-58 Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No (0274) 589474

2426 10582 Optik Seis - Plaza Ambarukmo Lantai Dasar No. B 8 &9,Jl. Laksda Adisucipto Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No (0274) 4331138

2427 14905 Klinik Gigi Prima Medika Orthodontic And Dental Care Jl. Taman Siswa No. 70, Yogyakarta Yogyakarta No No No YES YES No No No (0274) 389794

2428 1355 RS & Klinik Panti Rini Yogyakarta Jl. Solo Km. 12,5,Kalasan Yogyakarta Yogyakarta YES No YES YES No No No No (0274) 496 022

2429 1527 RS & Klinik BP&RB PKU Muhammadiyah Wates Jl. KHA. Dahlan No. 11 ,Wates, Kulon Progo Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No YES No (0274) 773430

2430 2356 RS & Klinik Happy Land Medical Centre Jl. Ipda Tut Harsono No. 53,Timoho Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No No No (0274) 550060

2431 1925 RS & Klinik Jogja International Hospital Jl. Ring Road Utara No. 160, Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No YES No (0274) 4463535

2432 4742 Klinik Laboratorium Prodia Yogyakarta 55151 Jl. Bintaran Kulon No. 28, Yogyakarta Yogyakarta No No YES No No No YES No 0274-373271

2433 9197 Klinik Lab Klinik Pramita Yogyakarta Sultan AgungJl. Sultan Agung No.67, Gunungketur, Pakualaman, Kota Yogyakarta, Daerah

Istimewa Yogyakarta,Yogyakarta Yogyakarta No No YES No No No YES No (0274) 510378 / 563978 / 520876

2434 19343 Klinik Laboratorium klinik Prodia Yogyakarta (P. Mangkubu Jl. P. Mangkubumi No. 50, Yogyakarta Yogyakarta No No YES No No No YES No 0274-515818

2435 23056 Klinik Siloam Clinic Sleman Gejayan CT/X/51 RT010/03 Desa Catur Tunggal Kec Depok Kab Sleman, Yogyakarta Yogyakarta No No YES YES YES No No No 0274-5018068

2436 11239 Klinik Diagnostik " CITO " Bantul Jl. Raya Bantul km.10,Melikan Lor Bantul Yogyakarta Yogyakarta No No YES No No No No No (0274) 7101015

2437 17022 Klinik PARAHITA Diagnostik Center Kaliurang Jl Kaliurang Km 6 No 43 (Ringroad), Yogyakarta Yogyakarta No No YES YES YES No No No 0274-7461700

2438 22507 Klinik Farmatama Yogyakarta JL. P. Mangkubumi No 73, Yogyakarta Yogyakarta No No YES YES No No No No 0274-586397

2439 22720 Optik INTERNASIONAL YOGYA 1 Jl. Mataram No. 64 Yogyakarta , Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No 0274-566934

2440 16316 RS & Klinik Nur Hidayah Bantul Jl Imogiri Timur km 11,5 Blawong, Daerah Istimewa Jogjakarta, Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No YES No0274-7472942 / (0274) 2810632 /

2810633 / 4396906

2441 20733 Optik Optik Seis Jogja City Mall Jl. Magelang Km 6 No 18 Lt GF Unit 36, Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No 0274-6429223

Page 30 of 31

SEP-02-2019

Page 31: LIST PROVIDER SHOW CARD GENERAL PT ASURANSI AXA … · 3 11749 RS & Klinik Al Fatah Ambon Jl. Sultan Babullah No. 2, Ambon Maluku YES YES YES YES YES No YES No (0911) 343428 4 22567

No F Code FT Name L2 F Name Address City State IP MATY OPDental

Basic

Dental

ComplexOptical

Medical

Checkup

Medical

Evacuatio

n

M Phone

LIST PROVIDER SHOW CARD

GENERAL PT ASURANSI AXA INDONESIA - JLT GESA (FULLERTON )

2442 23240 Optik Tunggal Hartono mall Yogyakarta Ringroad Utara, Sanggrahan, Condongcatur, Depok, Sleman, Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No 0274-5013110

2443 21453 RS & Klinik Hermina YogyakartaJl Matraman Hermina, Ringinsari RT 06/RW 05 Maguwoharjo, Depok Sleman DI

Yogyakarta,Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No No No 0274-2800808

2444 21840 Optik Tunggal Ambarukmo Mal Yogya Jl. Laksda Adisucipto - Yogyakarta, Yogyakarta Yogyakarta No No No No No No No No 0274 - 433 1166

2445 22728 Optik INTERNASIONAL YOGYA 6- TAMSIS Jl. Kol. Sugiono 124 A- Yogyakarta , Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No 0274-4469569

2446 22064 Klinik Parahita Diagnostic Center (Jl Dr Soetomo) Jl Dr soetomo no 41, Yogyakarta Yogyakarta No No YES YES YES No No No 0274-520850

2447 23070 RS & Klinik Universitas Islam Indonesia Jl. Srandakan Km. 5,5 Wijirejo, Pandak, Bantul D. I. Yogyakarta, Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No No No 0274-2812999

2448 22724 Optik INTERNASIONAL YOGYA 4 (AMBARUKMO) Plaza Ambarukmo GF A- 24 Jl. Laksada Adisucipto Yogyakarta , Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No 0274-4331155

2449 22189 RS & Klinik Siloam Hospital Yogyakarta Jl Laksida Adisucipto No 32-34 Kelurahan Demangan, Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No YES No 0274-4600900

2450 22558 Laboratorium Kimia Farma Diagnostika Kaliurang Jl. Kaliurang KM 6 No. 48, Sleman, Yogjakarta , Yogyakarta Yogyakarta No No No No No No YES No 0274 - 886981

2451 23064 Klinik Pratama 82 Jl Sukonandi No. 3 Semaki, Umbulharjo, Yogyakarta Yogyakarta No No YES No No No No No (0274) 378999

2452 22733 Optik INTERNASIONAL BABARSARIKomplek Raflesia,Babarsari Square Ruko No.A8 Jl.Babarsari Raya - SLEMAN-

Yogyakarta ,Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No 0274-4469023

2453 23104 Klinik Lab Klinik Pramita Yogyakarta Cik DitiroJl. Cik Di Tiro No.17, Terban, Gondokusuman, Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa

Yogyakarta,Yogyakarta Yogyakarta No No YES No No No YES No 0274 - 550526

2454 1545 RS & Klinik Wates Yogyakarta Jl. Tentara Pelajar KM. 1 No. 5,Wates - Kulonprogo Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No No No (0274) 773169

2455 18713 RS & Klinik PKU Muhammadiyah Gamping Jl. Wates Km.5,5 Gamping, Sleman, Yogyakarta, Yogyakarta Yogyakarta YES YES YES YES YES No YES No 0274-6499704

2456 21290 Optik Seis Hartono Mall YogyakartaGround Floor No GF-60, Jl Raya Ringroad Utara Sangrahan Kaliwaru, Depok, Sleman-

Yogyakarta,Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No -

2457 22424 Optik OPTIK LILY KASOEM Yogyakarta Hartono Mall Upper Ground 32, Yogyakarta Yogyakarta No No No No No YES No No 0274-5305032

2458 17408 Optical Optik Seis-Galeria Mall Jl. Jend Sudirman No 99-101, Mall Galeria Lt Dasar Unit 22-27 Yogyakarta Yogyakarta No No No No Yes No No No

Page 31 of 31

SEP-02-2019


DIE NEUE VAN SERIE Van 620 - Ahorn Camp GmbH & Co KG · Electric Windows • Elektrische Fensterheber, getönte Fenster yes yes yes Central Locking System with Remote Control •

DIE NEUE VAN SERIE Van 620 - Ahorn Camp GmbH & Co KG · Electric Windows • Elektrische Fensterheber, getönte Fenster yes yes yes Central Locking System with Remote Control •

Hettich-Daten in imos · 9208068 Knopf Calili, L 21mm, Zinn Optik antik Calili_L21_antik_Zinn_9208068 Seite: PD_2016_145 Yes Yes 9209002 Griffleiste alisia, •–• 128mm, L 150mm,

Hettich-Daten in imos · 9208068 Knopf Calili, L 21mm, Zinn Optik antik Calili_L21_antik_Zinn_9208068 Seite: PD_2016_145 Yes Yes 9209002 Griffleiste alisia, •–• 128mm, L 150mm,

coli-conc- ein Zwischenbericht - GBV · SKOS Play no no Java CC-BY-SA Bitbucket 2016 1 SISSVoc no yes XSLT Apache GitHub 2015 6 ASKOSI no ? Java GPL Archive 2011 1 . Bestandsaufnahme:

coli-conc- ein Zwischenbericht - GBV · SKOS Play no no Java CC-BY-SA Bitbucket 2016 1 SISSVoc no yes XSLT Apache GitHub 2015 6 ASKOSI no ? Java GPL Archive 2011 1 . Bestandsaufnahme:

 · near field hydrophone (segd format) sensor signal (sedg format) 50 msec prior to o yes yes linux wirt extension yes standard signature recording fire time pick method depth and

 · near field hydrophone (segd format) sensor signal (sedg format) 50 msec prior to o yes yes linux wirt extension yes standard signature recording fire time pick method depth and

DIRECTORY€¦ · 7807 Redsky Dr., Cincinnati, OH 45249 Phone: 513-530-0888 • Fax: 513-530-0893 Email: sales@vertiflopump.com Website: www. vertiflopump.com YES YES YES YES YES

DIRECTORY€¦ · 7807 Redsky Dr., Cincinnati, OH 45249 Phone: 513-530-0888 • Fax: 513-530-0893 Email: [email protected] Website: www. vertiflopump.com YES YES YES YES YES

UV-BESTÄNDIG UV RESISTANT YES! NO! · Fliesen Tiles Marmor Marble Naturstein Stone Tapete Wallpaper Putz Plaster Beton Concrete Holz Wood Kunststoff Plastic UV-BESTÄNDIG UV RESISTANT

UV-BESTÄNDIG UV RESISTANT YES! NO! · Fliesen Tiles Marmor Marble Naturstein Stone Tapete Wallpaper Putz Plaster Beton Concrete Holz Wood Kunststoff Plastic UV-BESTÄNDIG UV RESISTANT

Creo 2.0: Creo Parametric und Creo Simulate …forum.cad.de/foren/ubb/uploads/Callahan/configoptions.pdf · 2014-01-17 · Creo Parametric Sitzung ein. yes, no no. Anwendungspro grammierschnitt

Creo 2.0: Creo Parametric und Creo Simulate …forum.cad.de/foren/ubb/uploads/Callahan/configoptions.pdf · 2014-01-17 · Creo Parametric Sitzung ein. yes, no no. Anwendungspro grammierschnitt

Yes we can! Yes we do!

Yes we can! Yes we do!

Die Hyundai YES! Sondermodelle...YES_Sondermodelle_12p_Print_0319_Intro.indd 6 12.03.19 09:55 Das Herz sagt YES! – der Kopf auch: Beim neuen Hyundai i20 YES! sind Emotion und Vernunft

Die Hyundai YES! Sondermodelle...YES_Sondermodelle_12p_Print_0319_Intro.indd 6 12.03.19 09:55 Das Herz sagt YES! – der Kopf auch: Beim neuen Hyundai i20 YES! sind Emotion und Vernunft

QUICK FACTS just say YES! - Thüringer Schulportal · just say YES! FÜR ALLE FRAGEN UND ANTWORTEN t: 0431 8814 664 e: yes@zbw.eu JETZT ANMELDEN UND MITFORSCHEN! Wirtschaft • Politik

QUICK FACTS just say YES! - Thüringer Schulportal · just say YES! FÜR ALLE FRAGEN UND ANTWORTEN t: 0431 8814 664 e: [email protected] JETZT ANMELDEN UND MITFORSCHEN! Wirtschaft • Politik

YES NOR 2012

YES NOR 2012

Die Hyundai YES! Sondermodelle - Autohaus 4-RadSondermodelle... · Die Hyundai YES! Sondermodelle haben eines gemeinsam: Sie sind umfangreich und durchdacht ausgestattet. Zusätzlich

Die Hyundai YES! Sondermodelle - Autohaus 4-RadSondermodelle... · Die Hyundai YES! Sondermodelle haben eines gemeinsam: Sie sind umfangreich und durchdacht ausgestattet. Zusätzlich

Arbeitsbuch PROLOG - Frank Kadenfrank-kaden.com/homepage/Inter3/software/handbuch.pdf · wortet PROLOG mit yes und zeigt wieder das Promptzeichen. Falls die Antwort no erscheint,

Arbeitsbuch PROLOG - Frank Kadenfrank-kaden.com/homepage/Inter3/software/handbuch.pdf · wortet PROLOG mit yes und zeigt wieder das Promptzeichen. Falls die Antwort no erscheint,

Raja Ampat & Molukken/Ambon Raja4Divers & Dive into Ambon · Tauchbasis Dive into Ambon Die Tauchbasis Dive Into Ambon befindet sich im Resort und steht unter Leitung der australischen

Raja Ampat & Molukken/Ambon Raja4Divers & Dive into Ambon · Tauchbasis Dive into Ambon Die Tauchbasis Dive Into Ambon befindet sich im Resort und steht unter Leitung der australischen

Weihnachtskatalog YES

Weihnachtskatalog YES

Foliensatz Controlling Ergänzung Kennzahlen 2011 · Group Management CFO yes Company Management yes Financial Director yes CC Objecitve defined by How to define objective Objective's

Foliensatz Controlling Ergänzung Kennzahlen 2011 · Group Management CFO yes Company Management yes Financial Director yes CC Objecitve defined by How to define objective Objective's

„Macht Gefängnis Sinn?“...-,01,04,10,19,23 effect sizes r No Yes (k = 374) Quantitative Einordnung der Effektstärke (Quelle: Schmucker, 2012) Wirksamkeitsstudien hinsichtlich

„Macht Gefängnis Sinn?“...-,01,04,10,19,23 effect sizes r No Yes (k = 374) Quantitative Einordnung der Effektstärke (Quelle: Schmucker, 2012) Wirksamkeitsstudien hinsichtlich

UV-BESTÄNDIG UV RESISTANT YES! NO! · 2020. 11. 27. · Fliesen Tiles Marmor Marble Naturstein Stone Tapete Wallpaper Putz Plaster Beton Concrete Holz Wood Kunststoff Plastic UV-BESTÄNDIG

UV-BESTÄNDIG UV RESISTANT YES! NO! · 2020. 11. 27. · Fliesen Tiles Marmor Marble Naturstein Stone Tapete Wallpaper Putz Plaster Beton Concrete Holz Wood Kunststoff Plastic UV-BESTÄNDIG

NEUTRAL VOLKSWAGEN 2010 [Kompatibilitätsmodus] DAIHATSU... · 2020. 8. 5. · Cordoba No No Polo Variant Cordoba Vario Partly No Sharan Galaxy Alhambra Yes No Touareg Q7 Cayenne

NEUTRAL VOLKSWAGEN 2010 [Kompatibilitätsmodus] DAIHATSU... · 2020. 8. 5. · Cordoba No No Polo Variant Cordoba Vario Partly No Sharan Galaxy Alhambra Yes No Touareg Q7 Cayenne

Scanned by CamScanner - IAIN Ambon · 2020. 2. 8. · INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI AMBON FAK'ULTAS ILMU TARBIYAII DAN KEGIJRUAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN AGAMA ISLAM Jl. Dr. H. Tamizi

Scanned by CamScanner - IAIN Ambon · 2020. 2. 8. · INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI AMBON FAK'ULTAS ILMU TARBIYAII DAN KEGIJRUAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN AGAMA ISLAM Jl. Dr. H. Tamizi