M. Addison und Diabetes mellitus

Klaus Badenhoop

Substitution mit Insulin und Hydrocortison (HC)

Interaktion von Insulin and Cortisol:

100mg HC (A) vs. Placebo (B)

HC erhöht den Blutzucker durch Hemmung der Insulinwirukung:

Beginn 4-6h nach HC, Dauer 16h

Daher benötigen Patienten mit Diabetes mellitus und M. Addison eine komplexe Feinjustierung der Insulin- und HC-Dosis

Plat et al AJP 1996

Therapie eines Diabetes mellitus Typ 1 basierend auf Blutzucker-Selbstkontrolle und Insulin-Dosisberechnung

Ziele: -Blutzuckerziel 100mg/dl (140 2Std pp) , HbA1c < 6,5% Hb

-Vermeidung von Hypogklykämien und Folgeerkrankungen (Augen- und Nierenerkrankungen

-Vermeidung von Hypoglykämien und Erreichen einer Blutzuckerstabilität

-Normalisierung psychosozialer Aspekte (Beruf, Familie,Privatleben, Sport)

1 IE Insulin senkt den BZ um 30mg/dl 1 IE deckt 10-15g Kohlenhydrate ab 1 IE sollte auch Fett-/Protein abdecken Insulin Bedarf kann variieren (z.B. Sport)

Intensivierte Insulintherapie

Kurz und schnell wirksames Insulin-analogon z. B. NovoRapid®

FlexPen®

7:00 Uhrzeit

7:00 9:00 11:00 13:00 15:00 17:00 19:00 21:00 23:00 1:00 3:00 5:00

Schematische Darstellung

BZ Zielwert 100 mg/dl

Basis-Insulin z. B. Levemir® FlexPen®

Normalinsulin/Insulinanalogon

Basalinsulin/ -analogon

CSII: kontinuierliche subkutane Insulininfusion = Insulinpumpentherapie

7:00 Uhrzeit

7:00 9:00 11:00 13:00 15:00 17:00 19:00 21:00 23:00 1:00 3:00 5:00

Schematische Darstellung

BZ- Zielwert 100 mg/dl

Normalinsulin/

Insulinanalogon Kein Basalinsulin erforderlich

da Abdeckung über Basalrate der Pumpe

Vorteile bei besonderen Indikationen

Insulinbasalrate/24 h

Kontinuierliche s.c. Insulininfusion und Bolusabgabe zu den Mahlzeiten

Pankowska J Diabetes Science & Technology 2010, 4:571 www.diabetics.pl

Optimale Blutzuckereinstellung?

A1C = 6.8%

Wer profitiert von einer stabilen Blutzuckereinstellung?

♦ Durchschnittliche Glukose: 103mg/dl. SD +/- 32mg/dl

Wer profitiert von einer stabilen Blutzuckereinstellung?

♦ Durchschnittliche Glukose 105-120mg/dl. SD +/- 32mg/dl Tägliche Blutzuckerwerte

70,075,080,085,090,095,0

100,0105,0110,0115,0120,0125,0130,0135,0140,0145,0150,0155,0160,0

16.11

.2007

16.12

.2007

16.01

.2008

16.02

.2008

16.03

.2008

16.04

.2008

16.05

.2008

16.06

.2008

16.07

.2008

16.08

.2008

16.09

.2008

16.10

.2008

16.11

.2008

16.12

.2008

16.01

.2009

16.02

.2009

16.03

.2009

16.04

.2009

16.05

.2009

16.06

.2009

16.07

.2009

16.08

.2009

16.09

.2009

Datum

Blu

tzu

cker

wer

te

Ø

Polynomisch (Ø)

Problem:

Das physiologische Cortisol-Tagesprofil ist sehr schwierig mit einer Konventionellen Insulindosierung zu harmonisieren

• Unterschiedlicher Insulinbedarf nachts und tagsüber

• Häufige Blutzuckermessung zur Erkennung von Hypo- und Hyperglykämien

• Insulinpumpentherapie erwägen (klassische Indikation: „dawn“-Phänomen)

• Kontinuierliche Glukosemessung (CGM) erwägen (intermittierend oder routinemäßig)

• Hypoglykämie-Wahrnehmungstraining (BGAT) bei häufigen Hypoglykämien oder bei Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung

Insulinpumpe: s.c. Infusions-Algorithmus bei einem Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und M. Addison

0

0,4

0,8

1,2

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23

(2 - ) 3 tägliche Einnahme

• höhere Insulindosen bei Einnahme von HC benötigt

• Hydrocortison-Pumpentherapie erwägen (falls verfügbar)

Verteilung der Hydrocortison-Dosis und Insulin-Wirkung

Hydrocortisonpumpe

physiologische Cortisol-Spiegel

verbessertes Wohlbefinden

niedrigere Hydrocortison Dosis

Studien in Arbeit

Løvas and Husebye: Continuous subcutaneous hydrocortisone infusion in Addison’s disease. EJE (2007), 157, 109-112.

Hypoglykämien verursachen eine Cortisol-Antwort beim Gesunden

Die Cortisol-Antwort ist bei M. Addison beeinträchtigt: - Schulung - Notfall-Ausweis

1. Selbstbeurteilung mit oder ohne Blutzuckermessgerät

2. Freund und Familie (Glucagon Kit)

3. Technische Überwachung (z.B. am Lenkrad…)

4. Hypoglykämie Wachhunde (BMJ 23rd December 2000)

Cygnus's GlucoWatch monitor: Schwitzen, Tremor, Verhalten

Patientenfreundlich, nicht-invasiv … Hunde-Instinkte

Erkennung von Hypoglykämien

46 mg/dl 55 mg/dl

42 jährige Patient mit M. Addison (ED mit 18 Jahren), klagt über fehlende Energie morgens, HC 20-15-5mg (0.5mg/kgKG)

46 mg/dl

58 mg/dl

-0,5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 00:00

Basalrate derPatientin

Basalrate nachDr.Renner

Hydrocortison

Modifizierte Insulinabgabe bei einem Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und M. Addison

Hypoglykämie-Risiko

• rezidivierende Hypoglykämien als frühes Zeichen der Manifestation eines M. Addison in vorbestehendem Diabetes mellitus Typ

• Hypoglykämien bei M. Addison oder bei anderen Formen von Nebennierenrinden-Insuffizienz ohne Diabetes mellitus

• frühzeitige Entdeckung und Vorbeugung von Hypoglykämien

• gute Einstellung des Stoffwechsels erlaubt ein „normales Leben“

Verbesserung der Patientenversorgung bei M Addison und Diabetes mellitus Typ 1 Verfügbarkeit von hochqualifizierter Betreuung, Schulungen und Nachsorge: Auswahl von Insulin, Glukose-Messgeräten, Zeitpunkten und Häufigkeit von Vorstellungen, kostenfreier Service Insulinpumpentherapie und kontinuierliche Glukosemessungen erwägen Geschütztes Umfeld (Schule, Arbeitsplatz, Privatleben) – nur wo notwendig Rehabilitations-Programme und psychosoziale Betreuung (inkl. Psychotherapie) bei Patienten mit Akzeptanzproblemen und Non-Compliance erwägen EMPOWERMENT!

Ausdauer bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 während einem Ironman Wettbewerb S. Boehncke Dtsch Med Wschr 134: 677, 2009

Glukose, Cortisol und ACTH vor, während und nach einem Ironman Wettbewerb bei of T1D Patienten (und Kontrollen)

Zusammenfassung Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und M. Addison stellen eine kleine Untergruppe dar (bis zu 15% aller Addison Patienten) Höhere durchschnittliche Insulindosierung bei Anpassung an Hydrocortisondosis Hydrocortisondosierung muss potentiellen Hypoglykämien vorbeugen und sollte daher in bestimmten Situationen höher sein Besondere Berücksichtigung von Begleitmedikationen (Zeitpunkt und Dosis): Schilddrüsen-Hormone, antiepileptische Medikation, einige Antibiotika, NSAID Eine gute Stoffwechseleinstellung erlaubt ein „normales Leben“

ViDDA 1 Studie

Studieninhalt: • Untersuchung, ob eine hochdosierte Vitamin D-Substitution von

4.000 IE/Tag über eine Dauer von 3 Monaten die humorale Immunität und Lymphozytenfunktion bei Patienten mit Typ 1 Diabetes mellitus oder Morbus Addison verändert

Geplante Studiendauer : • Sep 2011 bis Juni 2012

ViDDA 1 Studie

Geplante Studienpopulation: 150 Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1*

30 Patienten mit Morbus Addison* * Nach WHO Kriterien

Studienverlauf: 3 Monate Therapie mit Cholecalciferol (Vitamin D) 3 Monate Placebo

Studiendesign und -plan: Randomisierte, doppelblinde, monozentrische Studie mit

2 parallelen cross-over Gruppen

ViDDA 1 Studie Kontaktdaten:

Professor Dr. med. K. Badenhoop Abteilung der Endokrinologie- Diabetologie Medizinische Klinik I Zentrum der Inneren Medizin Klinikum und Fachbereich Medizin Johann Wolfgang Goethe Universität Frankfurt am Main Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main Tel.: 069-6301-5781 oder – 7741 0157 76 40 13 79