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Magazin 03/2010

DOXS-Assekuranz

Land Hessen will Novelle des § 116b Ambulantes Operieren

Aut idem?

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Editorial 3

Neu im Aufsichtsrat 4

DOXS-Assekuranz 7

§116 b: Land Hessen will Novelle des Paragrafen – Gerichte entscheiden gegenläufig 8

Ambulantes Operieren: Gegenseitiges Vertrauen von Anfang an DOXS-Ärzte schätzen ihr gutes Verhältnis zu ihren Patienten 10

Zwei Formen der Vergütung für dieselbe Operation 13

Leitlinien für Operateure und Anästhesisten 14

Patienten bevorzugen die ambulante Operation 15

Der Teddy darf mit! Anästesistin Dr. Doris Atmanspacher ist beim ambulanten Operieren flexibel 16

DOXS Kooperationsvertrag ambulantes Operieren 17

Budgetierung des ambulanten Operierens 17

„Wir setzen auf Kooperation mit den niedergelassenen Hausärzten“ Noch selten in Deutschland: Integrative Schmerztherapie am Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel 18

Waldeck-Frankenberg: Tourismus als wichtiges Standbein 22

Ärzte im Kreis Waldeck-Frankenberg fordern bessere Rahmenbedingungen 26

Aut idem: Wie steht es um die Verordnungsfreiheit des Vertragsarztes? 29

Kurz & bündig 33

Magazin 03/2010Inhalt

IMPRESSuMHerausgeber: DOXS eG, Schenkendorfstraße 6-8, 34119 KasselTel.: 0561 766 207-12, Fax: 0561 766 207-20info@doxs.de, www.doxs.de

Vorstand: Priv. Doz. Dr. Erhard Lang, Dr. Stefan Pollmächer

Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Detlef Sommer

Redaktion: Gundula Zeitz, info@gundulazeitz.de

Redaktionsteam: Michael Froelich, Dr. Stefan Pollmächer

Autoren dieser Ausgabe: Irene Graefe, PD Dr. Erhard Lang, Stefan Rohpeter, Martin Wortmann, Gundula Zeitz

Namentlich gekennzeichnete Artikel geben nicht unbedingt die Meinung des Herausgebers wieder.

Anzeigen: DOXS eG Geschäftsstelle, Tel. 0561 766 207-12Gestaltung: e-bildwerke, Agentur für Grafische GestaltungTitelbild: Copyright Guido W. Stumpe, www.stumpe.de

Druck: Grafische Werkstatt GmbH

Erscheinungsweise: 4-mal pro Jahr, Druckauflage: 1600 Stück

Herausgeber und Redaktion haften nicht für Druck- und Satz-fehler, nicht für verspätete Auslieferung durch die Druckerei und nicht für unverlangt eingesandte Bilder und Manuskripte. Ter-min- und Adressangaben sind ohne Gewähr. Nachdruck nur mit schriftlicher Genehmigung der Redaktion.

Editorial

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Liebe Kolleginnen und Kollegen,

die DOXS haben die Talsohle hinter sich gelassen und sind durchgestartet! Sie werden das sicher an der Vielzahl von Informationen gemerkt haben, die in den vergangenen Wochen und Monaten bei Ihnen eingegangen sind. Neben den gedruckten Medien steht Ihnen die neu gestaltete DOXS-Webseite zur Verfügung und ich möchte Sie einladen, diese regelmäßig zu besuchen.

In dieser Ausgabe des DOXS-Magazins möchten wir beginnen, Ihnen die medizinische Kom-petenz und das Leistungsspektrum der Mitglieder unserer Genossenschaft vorzustellen. Die Zusammenarbeit der freiberuflich tätigen Mitglieder ist unser erklärtes Ziel. Dazu sollte es gehören, sich der Möglichkeiten der Leistungsspektren der Mitglieder in der Patientenversor-gung zu bedienen. An dieser Stelle sei auch an die aktuelle Diskussion um den § 116b und den Sinn und Nutzen der sogenannten „Klinik-MVZ“ erinnert. Eine weitere Leistung der Genossenschaft ist unsere DOXS-Medizintechnik, die sich ständig weiterentwickelt; die umsätze steigen. Wir gehen aktuell das ehrgeizige Projekt „Instrumen-tenaufbereitung“ an, was aufgrund der gesetzlichen Vorgaben für viele Kolleginnen und Kol-legen eine Entlastung sein sollte. Für alle Interessierten gibt es hierzu eine Informationsveran-staltung der DOXS-Akademie.

Herr Peter Gramatzki stellt, neben seiner Tätigkeit als Geschäftsführer der DOXS-Medizintech-nik GmbH, auch ein für den Aufsichtsrat und Vorstand wichtiges „Stimmungsbarometer“ der Mitglieder dar. Wir müssen dabei feststellen, dass er offenbar häufig auf negative Stimmung und Kritik an Vorstand und Aufsichtsrat stößt. Herr Pollmächer und ich möchten Sie herzlich bitten, diese Kritik an uns persönlich zu richten. Wir stehen Ihnen hierfür nicht nur über die Geschäftsstelle, sondern auch während unserer Praxiszeiten telefonisch zur Verfügung.Auch die DOXS-Akademie unter der Leitung von Herr Christoph Claus wird sehr gut ange-nommen. Er hat ein breit gefächertes Angebot von Fortbildungen für Sie und Ihr Personal in der Praxis auf die Beine gestellt. Wir sind bisweilen überrascht, wie schnell einige Seminare ausgebucht sind, sodass wir alternative Termine anbieten werden. Auch auf dem Gebiet der Behandlungspfade sind wir ein großes Stück weitergekommen. Viele Kolleginnen und Kolle-gen haben die Möglichkeiten genutzt, sich hierfür zu engagieren. An dieser Stelle dafür unse-ren herzlichen Dank.

Nicht weiter gekommen sind wir bei den Selektivverträgen. Hier herrscht auf Seiten der Kran-kenkassen völliges Stillschweigen, sodass wir aktuell keine extrabudgetären Verträge über die Genossenschaft anbieten können. Wir monieren dies nachdrücklich auch bei unseren Politi-kern, die zwar die Gesetzgebung dafür auf den Weg gebracht haben, sich aber aktuell mit dem Verweis auf die diesbezügliche Hoheit der Krankenkassen aus der Affäre ziehen. Es zeigt sich leider abermals das Versagen der Politik.Im Zuge der „Öffnung der Krankenhäuser“ und der Gründung von „Klinik-MVZs“ – was de facto eine Konkurrenz mit der Freiberuflichkeit darstellt – sollten über Selektiv- und Kollektiv-verträge den Freiberuflern Möglichkeiten eröffnet werden, diesen „Verlust“ auszugleichen – leider mit dem o. g. Ergebnis. Meines Erachtens sollten sich die Verantwortlichen im ambulan-ten Gesundheitsbereich auf die Weiterentwicklung dieser Vertragsmodelle konzentrieren, an-statt die scheinbar ewig währende „Quadratur des Verteilungskreises“, offiziell Honorarreform genannt, der KV-Abrechnung in der wenigen und wertvollen Zeit außerhalb der Patientenver-sorgung aufs Neue anzugehen.Für den 24. November 2010 planen wir eine außerordentliche Generalversammlung und ich möchte Sie bitten, sich bereits jetzt diesen Termin vorzumerken.

Für heute verbleibe ich

Ihr Erhard Lang

Priv. Doz. Dr. Erhard Lang, Vorstand Doxs eG

Neu im Aufsichtsrat

der DOXS eG Die Satzung der DOXS eG sieht es vor: „Jährlich scheidet ein Drittel der Aufsichts-ratsmitglieder aus. Die Wiederwahl ist zulässig“, heißt es in § 24. So hat sich die Zusammensetzung des Aufsichtsrates der Genossenschaft durch die Wahlen wäh-rend der Generalversammlung vom Mai dieses Jahres verändert. Die GV fiel genau in den Redaktionsschluss der 6. Ausgabe des DOXS-Magazins – doch diesmal stel-len wir die drei neuen Aufsichtsräte vor.

Dr. med. Lutz Fischer (60) ist seit 1979 Internist nach der Weiterbildungsordnung der DDR und wurde 1990 erneut von der Landesärztekammer Hessen approbiert und als Facharzt für Innere Medizin anerkannt. Er führt die Zusatzbezeichnungen Diabetologie, Betriebsmedizin, Notfallmedizin, spezielle Schmerztherapie und Reisemedizin. Nach elf Jahren stationärer und fünf Jahren werksärztlicher Tätigkeit ließ er sich 1991 in Kassel in seiner eigenen Praxis mit hausärztlichem Schwerpunkt nieder, die er gleichzeitig als dia-betologische Schwerpunktpraxis führt. „Ich ärgere mich, dass wir als Ärzte so wenig Zu-sammenhalt haben“, nennt Fischer einen Grund, warum er schon zu den Gründervätern der DOXS gehört.

„Es ist ein unding, dass es Kämpfe zwischen ambulant und stationär, zwischen Fach- und Hausärzten gibt“, sagt Fischer. Deshalb ist es ihm eine Herzensangelegenheit, als Aufsichtsrat dazu beizutragen, die nordhessische Ärztegenossenschaft zu einer regionalen, schlagfertigen Dachorgani-sation der Heilberufe zu machen. „Erfolge kommen nicht von allein“, sagt Fischer und sieht die Mit-glieder in einer Bringpflicht, die DOXS wirtschaftlich und inhaltlich weiterzuentwickeln. Der derzeiti-ge DOXS-Vorstand verkörpert für ihn genau diese Haltung: Weiterbildungsangebote machen, Ver-handlungen mit Kostenträgern führen, aktiv das Gespräch mit den politisch Verantwortlichen suchen, sich um Einigkeit innerhalb der DOXS bemühen – das schätzt Fischer sehr.

Er persönlich möchte Vorbild für jüngere Kollegen sein und zeigen, „ja, es lohnt sich, Arzt zu sein; es lohnt sich, sich berufsständisch zu engagieren; es lohnt sich, sich konstruktiv innerhalb der Genossen-schaft und der Ärzteschaft insgesamt auseinanderzusetzen“. Er und weitere Kollegen seiner Genera-tion möchten nicht einfach die nächsten paar Jahre abwarten und dann in den Ruhestand gehen. „Wir wollen nicht, dass alles den Bach runter geht, sondern im Sinne des medizinischen Nachwuch-ses gegen das Chaos ansteuern“: Etwa in der sinkenden Honorierung der ärztlichen Leistung und bei der Öffentlichkeitsarbeit sieht er Betätigungsfelder, denn die „unzulängliche Achtung in der Öffent-lichkeit und Politik“ stört ihn massiv.

um dies zu ändern, sei ein ehrliches, sachliches und fachliches Miteinander unter den DOXS-Mitglie-dern notwendig. „Eigentlich ist es wie gemeinsames Segeln“, sagt der passionierte Segler, der leiden-schaftlich gern die Welt entdeckt und stolzer mehrfacher Vater und Großvater ist.

Dr. med. Heinz-Wilhelm Kaune (60), Arzt für Allgemeinmedizin, Diabetologe und Geri-ater, gehört mit seiner Lohfeldener Einzelpraxis (gegründet 1987) zur urkeimzelle der DOXS. Namen und Logo des Zusammenschlusses habe er damals mit seinem Schwager ausgetüftelt, erinnert er sich. Der Gründungsgedanke, fachübergreifend zusammenzuar-beiten, für angemessenen Verdienst zu streiten, gegenüber den Mitspielern im Gesund-heitssystem geschlossen und „mit einer Stimme“ aufzutreten, überzeugt ihn noch immer. Deshalb engagiert sich Kaune nun als Aufsichtsrat. „Manche dachten, der Eintritt bei den DOXS bedeute automatisch, dass Geld fließt. So ist es nicht!“, sagt er mit Blick auf die

Dr. med. Lutz Fischer

Friedrich-Ebert-Straße 39

34117 Kassel

Telefon 0561 17220

internist-lutz-fischer-ks

@telemed.de

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Mitglieder, die ausgetreten sind oder mit dem Gedanken spielen. Es dauere natürlich Jahre, bis Netz-werke aufgebaut seien, bis eine Organisation so bekannt sei, dass sie Gewicht bekomme.

Eine der berufspolitischen Herausforderungen sieht Kaune in den Medizinischen Versorgungszentren, insbesondere an Krankenhäusern und vor allem im § 116b (Sozialgesetzbuch V) über die Erweiterung der ambulanten Versorgung auch an Kliniken: „Fachärzte werden an Krankenhäusern zu Lehrerbe-dingungen angestellt. Allgemeinärzte und Hausärzte sind nur noch nachgeordnete, schlecht verdie-nende Erfüllungsgehilfen.“ Das heißt für ihn: „Wenn wir uns jetzt nicht organisieren, werden wir verschwinden.“

Ein weiteres Problemfeld ist für Kaune, dass ländliche Gebiete und Problemstadtviertel schon jetzt un-terversorgt seien, obwohl „es genügend Ärzte gibt, sie sind nur falsch verteilt“. Seine Forderung: „Ge-rade die Kollegen auf dem Land müssten besser bezahlt werden.“ Eigentlich gebe es auch genug Me-dizinstudenten, aber wenn von jährlich 12.000 Anfängern am Ende nur 3.000 in Deutschland ärztlich tätig würden, sei das ein Alarmzeichen. unter sich immer wieder ändernden – letztendlich sich ver-schlechternden – Arbeits- und Verdienstmöglichkeiten sei der Beruf eben nicht attraktiv genug.

Dennoch: Kaune hat noch immer Spaß am Beruf. Die überbordende Bürokratie stehle zwar Zeit und „bringt keine Einsparungen“. Aber wenn der engagierte Allgemeinarzt doch mal Zeit hat, gibt es in Haus und Garten zu tun, lässt er sich gern von der Familie mit drei erwachsenen Kindern und zwei Enkeln in Anspruch nehmen. Beim Segeln und beim Tontaubenschießen schließlich kommt er be-stimmt auf andere Gedanken.

Dr. med. Uwe Nießner (48), hausärztlich tätiger Internist, hat gute Erfahrungen ge-macht, mit anderen zusammenzuarbeiten – bei den DOXS und in der Gemeinschaftspra-xis mit seinem Kollegen Dr. med. Hans-Günter Wiemer. 1998 übernahm Nießner eine große Praxis in Lohfelden und merkte bald, dass das für einen allein ziemlich viel ist. „Au-ßerdem wollte ich moderne Geräte vorhalten“, erzählt er. Schließlich kam 2000 der Kol-lege dazu und Nießner schätzt sowohl die gegenseitige unterstützung im Fachlichen als auch in der urlaubsplanung und der Organisation.

Als eines der Gründungsmitglieder und Vorstand der DOXS GmbH, die gerade aufgelöst wurde, wird der Internist nun im Aufsichtsrat der DOXS-Genossenschaft aktiv ehrenamt-lich mitarbeiten. „Mitdenken, mithandeln und mit anpacken“ ist seine Devise. „Je größer wir als Genossenschaft sind, desto weniger können andere Mitspieler im Gesundheitswesen an uns vorbei.“ Die DOXS-Medizintechnik und die DOXS-Akademie laufen nach seinem Dafürhalten richtig gut. „Was die DOXS leisten, ist sein Geld wert“ – da gibt es für ihn gar keine Diskussionen.

„Wir hatten auf mehr Durchblick in der Honorarentwicklung gehofft“, sagt er zur Gesundheitspolitik. Doch das sei mit den hausarztzentrierten Verträgen, mit denen noch die Erfahrung fehle, und mit einem erneut geändertem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) nicht der Fall. Ein Patentrezept, wie es besser zu machen ist, hat auch er nicht. Doch einen Ansatz sieht er darin, auch den gesetzlich versicherten Patienten Rechnungen auszustellen, weil das zumindest zu mehr Transparenz führe.

Durchsichtig ist auch das Wasser in seinem Seewasseraquarium zu Hause. Überhaupt entschädigt Nießner die Natur im eigenen Garten mit Süßwasserteich mit Molchen und Fröschen für manch anstrengenden Tag. Dass es nicht zu ruhig wird, dafür sorgt die Familie, vor allem die beiden Töchter (9 und 12). ig

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Dr. med. Karl-Heinz Kaune

Lange Straße 10

34253 Lohfelden

05 61 514031

hw-kaune@t-online.de

Dr. med. Uwe Nießner

Bergstraße 16

34253 Lohfelden

05 61 5190380

www.drnw.de

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Die wirtschaftliche Förderung ihrer Mitglieder ist ein wichtiges Ziel der Ärzte- und Psychotherapeutengenossenschaft DOXS eG. Erreicht wird dieses Ziel unter ande-rem, indem die Genossenschaft Rahmenverträge zum günstigen Bezug von Waren und Dienstleistungen verhandelt. Im Bereich Versicherungen geschieht dies jetzt über die DOXS-Assekuranz. Dahinter steckt die Diplom-Betriebswirtin und Versiche-rungsfachfrau Kirsten Johnson.

So manchem Arzt ist in den vergangenen Monaten ein Schreiben ins Haus geflattert, bei dem er sich verwundert die Augen gerieben hat: Obwohl er seine Berufshaftpflichtversicherung nie in Anspruch genommen und immer pünktlich die Prämien gezahlt hat, wurde ihm der Vertrag gekündigt. Kein Irrtum, sondern „Flurbereinigung“, wie es heißt: Einige Versicherer durchforsten offenbar zurzeit ihre Berufshaftpflichtversicherungsbestände und kündigen Ärzten inzwischen sogar schadensfreie Altver-träge – zumindest aber werden die Beiträge zum Teil drastisch erhöht.

Grund genug für die DOXS eG, unter dem Label DOXS-Assekuranz mit einer erfahrenen Versiche-rungsfachfrau zusammenzuarbeiten, die sich für die DOXS-Mitglieder um preisgünstige Alternativen kümmert und das nicht nur im Bereich Berufshaftpflicht, sondern im gesamten Spektrum der Versiche-rungen, so zum Beispiel auch der Lebens- und Krankenversicherungen: Seit 1990 ist Kirsten Johnson im Geschäft. Nach dem Studium der Betriebswirtschaft an der Berufsakademie Mannheim, das sie als Diplom-Betriebswirtin (BA), Fachrichtung Versicherung, abschloss, arbeitete sie von 1990 bis 1995 zunächst bei der MLP Finanzdienstleistungen AG (Marschollek, Lautenschläger und Partner) in Heidel-berg und war dort in der Ausbildung, Schulung und fachlichen unterstützung der Außendienstmitar-beiter tätig. Anschließend war sie bei der AXA AG als Maklerbetreuerin und Personenversicherungsspe-zialistin im Außendienst angestellt und auch hier für die Schulung, Ausbildung und unterstützung der Mitarbeiter und Makler zuständig.

Im Jahr 2002 folgte der Schritt in die Selbstständigkeit. Ihre Beratungsgrundsätze: „Im Mittelpunkt steht der Mensch. Zuhören – und die Erwartungen der Kunden übertreffen“, sagt die 45-jährige Mut-ter einer 13-jährigen Tochter. „Die DOXS-Assekuranz kann den DOXS-Mitgliedern Zugang zu den besten Produkten des Marktes durch Bündelung der Nachfrage der Genossenschaft bieten – wichtig dabei ist die unabhängigkeit von einzelnen Produktanbietern“, erklärt Kirsten Johnson, die viel Wert auf persönliche, individuelle Beratungsgespräche legt, aus denen sie maßgeschneiderte und vor allem bezahlbare Lösungen entwickelt. Auch nach Vertragsabschluss bietet die Versicherungsfachfrau den DOXS-Mitgliedern eine serviceorientierte Begleitung an. „Wir freuen uns, dass wir mit Frau Johnson für die DOXS-Assekuranz eine Expertin gewonnen haben, die durch ihre langjährige Berufserfahrung viel Spezialwissen erworben hat“, sagt DOXS-Vorstand Dr. Stefan Pollmächer – und weist darauf hin, dass die Genossenschaftsmitglieder bei Vertragsabschlüssen in jeder Hinsicht profitieren. guz

Maßgeschneiderte und bezahlbare Versicherungslösungen für DOXS-Mitglieder

DOXS-Assekuranz:DOXS eGSchenkendorfstraße 6-834119 KasselTel.: 0561 766 207-12Fax: 0561 766 207-20E-Mail: info@doxs.de

Kirsten Johnson

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Das Land Hessen will den Paragraphen 116b des Fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V) nachbessern. Die umstrittene Vorschrift, die Krankenhäusern ambulante Behand-lungen ermöglicht, sei Thema einer Länderarbeitsgruppe, die erstmals im Oktober zusammentreten soll, kündigte der Referatsleiter Krankenhaus im Hessischen Ge-sundheitsministerium, Jochen Metzner, an.Bei einer Veranstaltung des Gesundheitsnetzes Nordhessen (GNN) am 26. August in Kassel sprach sich Metzner für eine bessere Vernetzung ambulanter und statio-närer Behandlungen vor allem bei chronischen Krankheiten aus. Kooperationsver-einbarungen würden in Hessen inzwischen verlangt, müssten aber letztlich eine gesetzliche Voraussetzung für die Zulassung zu 116b-Behandlungen sein. Eine ge-setzliche Klarstellung zur Rolle der vertragsärztlichen Versorgung sei dringend ge-boten. Laut Gesetz ist sie zu „berücksichtigen“, nach den Gesetzesmaterialien soll es aber keine Bedarfsprüfung geben.

Bislang geht das Gesundheitsministerium in Wiesbaden davon aus, dass Kliniken, die alle Vorausset-zungen erfüllen, einen Rechtsanspruch auf die „Bestimmung“ nach 116b haben. umgekehrt bestehe nach einer Überweisung in eine 116b-Ambulanz aber keine Bindung des Patienten an die Klinik. „Jeder Patient hat immer das Recht, den Arzt zu wechseln“, sagte Metzner.

155 Einzelanträge sind nach seinen Angaben bis Ende August in Wiesbaden eingegangen. 74 seien bewilligt worden, davon 19 im onkologischen Bereich; nur drei wurden abgelehnt. Häufig gehe es dabei aber um den Austausch gegen eine Ermächtigung. Nach GNN-Angaben wurden unter ande-rem Anträge aus Bad Hersfeld, Fulda, Immenhausen, Kassel und Rotenburg genehmigt.In derselben Veranstaltung kritisierte der Kasseler Allgemeinarzt uwe Popert, GNN-Vorsitzender und Vorstandsmitglied im hessischen Netzebündnis Hessenmed, dass immer noch Finanzierungsfragen offen seien. Mache ein Arzt etwa einen Hausbesuch, so hänge die finanzielle Zuständigkeit davon ab, ob der Grund im Zusammenhang mit der 116b-Diagnose stehe oder nicht. „Wir können nicht am-bulant und stationär zusammenbringen, ohne auch über die Finanzierung zu reden“, betonte Po-pert. Hessenmed halte zunächst an der Empfehlung fest, alle Behandlungen weiter über die KV ab-zurechnen, zur eigenen Sicherheit die Diagnose aber genau zu dokumentieren.Die Kritik der Vertragsärzte an ungleichen Wettbewerbsbedingungen (siehe letzte Ausgabe des DOXS-Magazins) wollen die Kliniken offenbar nicht auf sich sitzen lassen. Rainer Greunke, Direktor der Hessischen Krankenhausgesellschaft (HKG), kündigte seinerseits die Möglichkeit von Klagen an.

Land Hessen will Novelle des ParagraphenGerichte entscheiden gegenläufig

Von Martin Wortmann

„Jeder Patient hat immer das

Recht, den Arzt zu wechseln.“

„Wir können nicht ambulant

und stationär zusammenbrin-

gen, ohne auch über die

Finanzierung zu reden.“

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Denn die Vertragsärzte bekämen ihren Sprechstundenbedarf zusätzlich bezahlt, die Krankenhäuser aber nicht. Popert konterte, der Sprechstundenbedarf sei sicherlich billiger als die Praxisräume, die er aus seinem Honorar finanzieren müsse.

Nach dem Sozialgericht (SG) Dresden und dem Landessozialgericht (LSG) Chemnitz (siehe letzte Ausgabe des DOXS-Magazins) haben sich inzwischen auch die SG Hannover und Düsseldorf mit dem 116b beschäftigt – mit entgegengesetztem Ergebnis.

SG Hannover stützt Ärzte

In Hannover wehrt sich ein auf Aids-Patienten und Drogensubstitution spezialisierter Allgemeinmedi-ziner gegen die „Bestimmung“ der im Einzugesgebiet seiner Praxis gelegenen Medizinischen Hoch-schule Hannover (MHH) zur Behandlung von Aidspatienten. Weil alle Aidskranken für bestimmte Behandlungen und untersuchungen in die Klinik müssen, fürchtet er, dass die MHH alles tun wird, um diese Patienten an sich zu binden, was mittelfristig zu einem erheblichen Patientenverlust führen könnte.

Vor Gericht ging nun die erste Runde an den Arzt: Wie schon das SG Dresden und das LSG Chemnitz bestätigte auch das SG Hannover, dass benachbarte Ärzte gegen die „Bestimmung“ einer Klinik kla-gen können – selbst dann, wenn es um eine landeseigene Klinik geht (Az.: S 61 KA 358/10 ER). Trickreich hatte nämlich die MHH argumentiert, sie sei gar nicht Adressat einer normalen Verwal-tungsentscheidung gewesen, sondern das Land habe sie schlicht angewiesen, 116b-Behandlungen vorzunehmen. Nach Überzeugung des SG Hannover kann die staatsrechtliche Zuordnung der MHH zum Land Niedersachsen die allgemeinen Regeln des Sozialrechts aber nicht aushebeln. Auch hier sei ein Verwaltungsakt ergangen, gegen den eine „defensive Konkurrentenklage“ zulässig sei.„Berücksichtigen meint mehr als zur Kenntnis nehmen“, heißt es zur Begründung. Zudem sei 116b eine Ausnahme vom „Leitbild der Versorgung durch niedergelassene Vertragsärzte“. Wenn der Ge-setzgeber demgegenüber Wettbewerbern den Markt „schrankenlos“ öffnen wolle, „wäre eine deut-lichere Regelung zu erwarten“.Auch wenn eine Bedarfsprüfung nicht vorgesehen sei, meine das Gesetz letztlich nur „ganz bestimm-te, gesetzlich herausgehobene ambulante Leistungen“. Nach Überzeugung des SG soll der 116b den Kliniken offenbar vorrangig Leistungen ermöglichen, die Vertragsärzte nicht, nicht in ausreichendem umfang oder aus Sicht der Patienten nicht gleichwertig erbringen. Ein Rechtsanspruch bestehe auch für geeignete Kliniken nicht, befand das SG Hannover und widersprach damit der Position des hessi-schen Gesundheitsministeriums.

Insgesamt sei eine Abwägung aller Belange erforderliche, so das SG weiter. Im konkreten Fall lasse der von dem Arzt angefochtene Bescheid zur „Bestimmung“ der MHH eine solche Abwägung nicht er-kennen; er sei daher rechtswidrig. Nach dem noch nicht rechtskräftigen Eilbeschluss darf die Klinik aber die Aidskranken, deren Behandlung sie nach 116b bereits begonnen hat, im Interesse der Be-troffenen bis Ende Februar 2011 weiter versorgen. Bis dahin soll das niedersächsische Gesundheits-ministerium neu entscheiden und begründen.

SG Düsseldorf stützt dagegen Kliniken

Ganz anders entschied das SG Düsseldorf (Az.: S 2 KA 379/10 ER). Dort klagen Ärzte gegen die Be-stimmung zweier Kliniken im Rheinland zu verschiedenen onkologischen Behandlungen. Das Land hatte den Sofortvollzug angeordnet, das SG wies die dagegen gerichteten Anträge der Ärzte ab. Es sei noch rechtlich offen, ob die Ärzte überhaupt klagen dürfen, so das SG. und ebenso offen sei ge-gebenenfalls das Ergebnis einer solchen Klage.Ihre Begründung formulierten die Düsseldorfer Richter genau anders herum als ihre Kollegen in Hanno-ver: „Berücksichtigen“ sei weniger als „beachten“. Die Bestimmung eines Krankenhauses hänge daher „nicht zwingend von einem von den Vertragsärzten nicht abgedeckten Versorgungsbedarf ab“. Auch wenn dies im Bescheid nicht erkennbar werde, sei es nicht ausgeschlossen, dass das Land die vertrags-ärztliche Versorgung ausreichend in seine Entscheidungserwägungen einbezogen habe.Einstweiligen Rechtsschutz für die Ärzte lehnte das SG Düsseldorf ab. Schließlich setzten die angefoch-tenen Bescheide den politischen Willen des Bundesgesetzgebers um. Mögliche Patientenverluste ver-teilten sich jeweils auf zahlreiche Ärzte, sodass eine Existenzgefährdung einzelner Praxen nicht drohe.

Wenn der Gesetzgeber

demgegenüber Wettbewer-

bern den Markt „schran-

kenlos“ öffnen wolle, „wäre

eine deutlichere Regelung

zu erwarten“.

Es sei noch rechtlich offen,

ob die Ärzte überhaupt

klagen dürfen, so das SG.

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„Es macht den Beruf abwechslungsreich und es macht einfach Spaß“, antwortet Gerd Rauch, Facharzt für Orthopädie, unfallchirurgie und Sportmedizin, unumwunden auf die Frage nach seinem persönlichen Interesse. 17 Jahre lang hatte er vor seiner Niederlassung 1993 an der Marburger uniklinik operiert. Also war für ihn klar, dass er das weiter tun wollte, und ihn „faszinieren die arthroskopischen Möglichkeiten“ in seinem Fachgebiet. Etwa die Hälfte sei-ner Tätigkeit in der orthopädisch-chirurgischen Praxisklinik mit drei Kollegen in Kassel ist operativ, die andere konservativ. Kniespiegelungen, Meniskus-, Knorpel-, Kreuzband und Schultereingriffe gehören zu Rauchs Repertoire. Daneben wird in der Praxis Endoprothetik sowie Fuß- und Handchirurgie angeboten.

Neben der „medizinisch interessanten“ Herausforderung, sich ständig als Operateur auf dem Laufenden zu halten, spielen für Wolfram Schmidt-Betschel, Facharzt für Augenheilkun-de mit Praxis in Bad Wildungen, eindeutig auch finanzielle Überlegungen eine Rolle. „Rein konservativ kann man als Augenarzt eine Praxis kaum halten“, sagt er und verweist auf die Honorierung von 17 Euro pro Patient im Quartal, von der noch Renteneinzahlungen und Verwaltungskosten für die Kassenärztliche Vereinigung abzuziehen seien. Als er sich 1995 niederließ, seien es noch 34 Euro gewesen. Schmidt-Betschel führt ambulant Argon- und YAG-Lasereingriffe in der Glaukom- und Nachstarbehandlung sowie der Therapie von Netz-hauterkrankungen aus. Seit drei Jahren würden diese Eingriffe endlich „angemessen, extra-budgetär vergütet werden“. Darüber hinaus bietet er ambulante Lidchirurgie und als Netz-hautspezialist auch intraokulare Injektionen bei Makuladegeneration und anderen Netzhaut-erkrankungen an. Die ambulante operative Tätigkeit beansprucht etwa sieben Prozent seiner Arbeitszeit, bedeutet aber rund 55 Prozent seines Gesamtumsatzes.

Lutz-Michael Schäfer, Facharzt für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, ist die Freude anzu-hören, wenn er von seinen jungen Patienten berichtet. „Für Kinder ist es schöner, wenn sie nicht stationär ein bis zwei Tage ins Krankenhaus müssen. Wie wunderbar, wenn sie einen bei der Kontrolle wie ein Honigkuchenpferd anstrahlen!“, sagt er mit Blick auf seine Pauken-

Von Irene Graefe

Sie haben sich für das ambulante Operieren entschieden und möchten es im Spektrum ihrer ärztlichen Tätigkeit nicht missen. Doch was die Zukunft der ambulanten chirurgischen Eingriffe niedergelassener Fachärzte anbelangt, sind sie skeptisch. Die DOXS-Mitglieder Dr. Gerd Rauch (51), Lutz-Michael Schäfer (57) und Wolfram Schmidt-Betschel (50) schildern dem DOXS-Maga-zin, warum sie ambulant operieren und welche Vorteile sie in die-sem System sehen.

Ambulantes

Operieren

Gegenseitiges Vertrauen von Anfang an DOXS-Ärzte schätzen ihr gutes Verhältnis zu ihren Patienten

Dr. Gerd Rauch

Foto: Allianz

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röhrchen- oder Polypen-Operationen am Kinderkrankenhaus Park Schönfeld. Noch stärker als schon bei den Erwachsenen spiele das Vertrauen zwischen Patient und Arzt eine große Rolle. Doch die Freu-de wird auf der Honorarseite gewaltig getrübt. Polypen- oder Mandel-Operationen würden mit etwa 80 Euro honoriert. Der häufigste Eingriff, das Einsetzen einer Paukendrainage, „geht im gedeckelten Budget vollständig unter“, berichtet Schäfer, „manche Kollegen schieben die Kinder mit Paukenröhr-chen-Eingriffen wegen unrentabilität dann eben ins Krankenhaus“.

Warum er die Eingriffe dennoch vornimmt? Wegen der zunehmenden Nachfrage seitens der Patien-ten und Krankenkassen. „Es ist Service“, sagt Schäfer. Wie für ihn spielt auch für seine Kollegen Schmidt-Betschel und Rauch der direkte Kontakt zwischen Operateur und Patient eine große Rolle. „Wir kennen unsere Patienten und ihre Angehörigen. Das ist im Krankenhaus so nicht gegeben“, betont der Hals-Nasen-Ohrenarzt. „Wir versorgen wohnortnah, die nächste größere Klinik ist weit weg“, ergänzt Schmidt-Betschel. Er hat dabei seine Patienten mit schmalem Geldbeutel vor Augen: Die Transportkosten ins Krankenhaus und zurück von einer Operation würden von den Krankenkas-sen übernommen, „das Taxi zur Nachsorge zahlt der Patient selbst. Bei 400 Euro Rente schaffen’s deswegen manche nicht zur Nachsorge.“

Der Augenarzt sieht für ältere Menschen einen deutlichen Vorteil im ambulanten Operieren: „Früher lagen die Patienten nach einer Katarakt-OP eine Woche lang im Krankenhaus. Dabei erlitten viele ein sogenanntes Durchgangssyndrom, fanden nicht mehr in ihren Alltag zu Hause zurück. Diese Gefahr besteht beim ambulanten Operieren mit der schnellen Rückkehr ins gewohnte umfeld kaum.“ Die Krankenkassen sparten bei dieser Therapie des Grauen Stars die Kosten für den Klinikaufenthalt, nennt Schmidt-Betschel einen ökonomischen Vorteil. Er selbst hat sich nicht auf diesen Eingriff spezi-alisiert, denn als er sich vor 15 Jahren niederließ, „war es noch nicht so klar, dass die Zukunft wirt-schaftlich so an dieser Operation hängen würde“. Die Vergütung für diesen Eingriff sei über die KV-Honorierung oder gar eigene IV-Verträge gut abzurechnen.

„Ein eingespieltes Team, gutes Management, kurze Informationswege, eine familiäre Betreuung und die Einbindung der zuweisenden Ärzte können die Patienten bei uns erwarten“, berichtet Rauch. Die hohe Fallzahl der vorgenommenen Eingriffe garantiere einen erfahrenen Operateur und eine niedrige Komplikationsrate. Als weiteren Vorteil nennt der Orthopäde und unfallchirurg die individuell abge-stimmte Schmerztherapie nach der Operation. Rauch wie auch seine Kollegen arbeiten regelmäßig mit denselben Narkoseärzten zusammen.„Die Anästhesisten rufen am Tag nach der OP beim Patienten an, ob alles okay ist“, beschreibt er die Routine in seiner Praxis. Für Notfälle sei die Koch-Klinik, in der Rauch Belegarzt ist, rund um die uhr zu erreichen. Bei Schmidt-Betschel sind es die Augenkliniken in Kassel und Göttingen, bei Schäfer

Dr. Wolfram Schmidt-Betschel

Lutz-Michael Schäfer

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sind es das Rote Kreuz Krankenhaus oder die Kinderklinik Park Schönfeld. „Wenn man ambulant operiert, muss man erreichbar sein“, sagt der HNO-Arzt und weist darauf hin, dass es für diese Han-dy-Bereitschaft keine gesonderte Vergütung gebe.

Die Entscheidung, ob ein Eingriff ambulant oder stationär vorgenommen wird, fällt er gemeinsam mit den Patienten und den zuweisenden Medizinern. „Alle Patienten werden vor der Operation vom Hausarzt angeschaut und vorbereitet“, berichtet Rauch. Seine Praxisklinik ist flexibel, ob der Eingriff in den eigenen Räumen oder der nahegelegenen Klinik erfolgt. Der Einsatz künstlicher Prothesen wird grundsätzlich stationär vorgenommen. Auch Risikopatienten oder Menschen ohne unterstüt-zende Angehörige werden ausschließlich stationär behandelt.

„Ist der Patient ängstlich, geht man lieber ins Krankenhaus. An-sonsten ist es auch in der Praxis gut machbar“, sagt HNO-Arzt Schäfer zum Beispiel über die ambulante Verkleinerung der Na-senmuscheln per Laser. Wegen des hohen Risikos der Nachblu-tungen führt er Tonsillektomien nur stationär aus. Schäfer warnt vor „ausufernden Indikationen“ fürs ambulante Operieren, „da muss man sich im Zaum halten und nur machen, was wirklich geht“.Während er Laserbehandlungen und Lidchirurgie ambulant in der eigenen Praxis anbietet, geht Augenarzt Schmidt-Betschel für die intraokularen Injektionen unter vollsterilen Bedingungen in den Krankenhaus-OP. „Ich teile mir mit einem anderen Operateur den Saal. So können wir auch den bürokratischen Aufwand teilen. Die Zusammenarbeit niedergelassener, operativ tätiger Ärzte mit Kli-niken hält er für eine sinnvolle Ergänzung im Gesundheitswesen, „die Grenzen werden durchlässiger und das ist auch gut“.Schäfer findet das Belegarztwesen und das ambulante Operieren „vernünftig“, weil es Doppeluntersuchungen und Bürokratie ver-meide. „Alles bleibt in einer Hand, ob in der eigenen Praxis oder beim Eingriff in der Klinik“, betont Rauch. Doch alle drei DOXS-

Ärzte sehen die Zukunft der ambulanten Operateure gefährdet. „Die Honorierung für den Belegarzt ist schlecht“, sagt Schäfer. „Die Vergütung ist nicht gestiegen, sondern gesunken. Sie ist im Vergleich zum Krankenhaus schlechter“, bestätigt Rauch. Für die gleiche Leistung gebe es eine unterschiedli-che Honorierung, „dabei investieren wir selbst in die Ausstattung unserer Praxen. Krankenhäuser bekommen im Rahmen der Landesbedarfsplanung öffentliche Zuschüsse.“ Besonders die Medizini-schen Versorgungszentren an Kliniken würden für die Niedergelassenen zur ernsthaften Bedrohung.

Augenarzt Schmidt-Betschel hält große Gemeinschaftspraxen mit zehn bis 30 Fachkollegen an ver-schiedenen Standorten für eine zukunfts- und konkurrenzfähige Antwort auf diese Herausforderung. In überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften bleiben die Praxisinhaber als gleichberechtigte Ge-sellschafter nach wie vor selbstständige unternehmer, organisieren aber Einkauf, Terminplanung und Informationsaustausch gemeinsam. Konservativ und ambulant Tätige ergänzen einander in solchen Gemeinschaften, Jüngere können die Plätze der Kollegen übernehmen, die in den Ruhestand gehen. „Die Einzelpraxis ist ein Auslaufmodell!“, ist Schmidt-Betschel überzeugt. Einen Praxissitz – vor allem für konservativ tätige Augenärzte – neu einzurichten, könne heute niemand mehr bezahlen.

Ähnlich sieht das auch HNO-Arzt Schäfer: „Ich gehöre noch zu der Generation, die sich nach Kran-kenpflegeausbildung und Medizinstudium als Arzt entfalten konnte. Wir hatten mehr finanziellen Spielraum.“ Habe er früher im Quartal zwischen 50.000 und 60.000 Euro umsatz gemacht, seien es heute bei gleich hohen Betriebskosten noch 35.000 Euro. Angesichts dieser Entwicklung dächten die jüngeren Kollegen anders und rechneten anders, „und das müssen sie auch“. Für sein Fach vermutet er, „dass die ambulanten Operationen an die Kliniken abwandern und Belegärzte eine aussterbende Zunft sind“. Auch der Orthopäde und unfallchirurg Rauch sagt, „Kollegen, die neu starten, können so ein ambulantes OP-Zentrum, wie wir es haben, heute nicht mehr bauen, weil die Vergütung sich so verändert hat – vor allem falls das ambulante Operieren ins Regelleistungsvolumen überführt wird“. Schäfer bedauert die Entwicklung: „Schade, damit werden auch viele tolle Ideen begraben.“

Foto: Allianz

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Patienten in der eigenen Praxis zu behandeln und zu operieren gehört bei vielen niedergelassenen Ärzten seit jeher zum Leistungsangebot. Darüber hinaus nutzen Niedergelassene Krankenhaus-

Operationssäle für ihre Eingriffe – sowohl ambulant als auch stationär. Das gilt für Mediziner verschie-dener Fachrichtungen wie: Augenheilkunde, HNO, Gynäkologie, Dermatologie, Chirurgie mit Sub-spezialitäten, urologie, Gastroenterologie, Kardiologie.Mit Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes am 1. Januar 1993 bekam der Begriff ambulantes Operieren einen neuen Klang. Das Gesetz eröffnete den Krankenhäusern die bisher nicht vorgesehe-ne Option, ambulant zu operieren. Geregelt wird dies im SGB V, Paragraf 115b „ambulantes Operie-ren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus“. Ziel war es, vollstationäre Klinikbehandlungen zu vermeiden und damit Kosten zu senken. Die Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Kassen-ärzten (Vertragsärzten) und Krankenhäusern sollte verbessert werden. Zugleich erwuchs den ambu-lant operierenden Niedergelassenen Konkurrenz.

Während die Krankenhäuser ihre Leistungen auch im ambulanten Bereich über die DRGs (Diagnostic Related Groups) abrechnen, werden die niedergelassenen Vertragsärzte nach dem EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) honoriert. So wird die gleiche Leistung an der Klinik anders (in der Regel höher) vergütet als in der Praxis niedergelassener Ärzte oder wenn sie als Belegarzt in der Klinik operieren. Zumindest gibt es für Belegpatienten gesonderte Fallpauschalen und Zusatzentgelte. Die als beleg-ärztliche Leistungen definierten Behandlungen werden teilweise außerhalb des gedeckelten Gesamt-budgets der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) finanziert. Sind die Eingriffe Gegenstand Integrierter Versorgungsverträge (IV), wie etwa die Katarakt-Operationen in der Augenheilkunde, erhalten die Mediziner deutlich bessere Vergütungen im Vergleich zu anderen Eingriffen.

Grundsätzlich können niedergelassene Vertragsärzte Behandlungen in einem Krankenhaus auf freibe-ruflicher Basis als Belegarzt oder als Honorararzt im Angestelltenverhältnis erbringen. Als Belegarzt rechnen sie nach EBM direkt mit den Gesetzlichen Krankenkassen ab. Als Honorararzt werden sie auf Honorarbasis – und auf 13 Stunden pro Woche begrenzt – an der Klinik in einer Hauptabteilung be-schäftigt. Damit kann die Klinik nach Hauptabteilungs-DRGs abrechnen. Mit dem Honorararzt ver-einbart sie eine Vergütung, die in der Regel über der EBM-Vergütung liegt. Der Honorararzt kann mit dem Krankenhaus auch darüber verhandeln, ob er wahlärztliche Leistungen erbringen und abrech-nen darf.

Für das Belegarztwesen entsteht unter anderem durch die Einführung des Vertragsarztes auf Hono-rarbasis eine ernsthafte Konkurrenz. Da die beiden Abrechnungssysteme für Belegärzte und Klinikleis-tungen nicht kompatibel sind – selbst die Leistungsbeschreibungen im EBM und in den DRGs sind nicht deckungsgleich –, liegt der Vorteil aus Sicht vieler Kliniken in der Zusammenarbeit mit Honorar-ärzten. Sie können im DRG-System abrechnen. Deshalb wandeln einige Häuser ihre Belegabteilun-gen in Hauptabteilungen um (in Bundesländern, in denen das möglich ist). Außerdem nutzen Klini-ken diese Möglichkeit, um so tarifgebunden angestellte Klinikärzte zu ersetzen. ig

Zwei Formen der Vergütung

für dieselbe Operation

Gesetzliche Grundlagen fürs ambulante OperierenFoto: photocase.de

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Die Standards, die für das ambulante Operieren einzuhalten sind, finden Niederschlag in den Leitli-nien des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren (BAO) und der Vereinbarung zur Qualitäts-

sicherung ambulante Anästhesie des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA), der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Chir-urgen (BDC). Sie sind im Wesentlichen deckungsgleich und erfassen Parameter für die Eignung des Eingriffs, die Patientenauswahl, medizinische Aspekte, die Struktur- und Prozessqualität (räumliche, personelle Anforderungen; Notfallversorgung, postoperative Überwachung, Entlassungskriterien) so-wie die Dokumentation und interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Operateur und Anästhesist.Nicht jede Operation ist für die ambulante Durchführung zugelassen. Welche Eingriffe erfolgen dür-fen, regelt der Katalog ambulant durchführbarer Operationen (Stand Dezember 2009) der kassen-ärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Eingriffe, die hier aufgeführt sind, werden bislang extrabudge-tär vergütet.Die BAO-Leitlinien und die Vereinbarung von BDA, DGAI und BDC legen fest, dass nur Patienten, die in den ersten 24 Stunden nach dem Eingriff von einer verantwortlichen Person begleitet werden können, ambulant operiert werden. Die Begleitperson muss in der Lage sein, ärztliche Anweisungen zu verstehen und umzusetzen. Der Patient selbst muss körperlich und seelisch stabil sein. Bei chroni-schen Erkrankungen wie Diabetes, Asthma oder eingestelltem Bluthochdruck ist auch ein Abklä-rungsgespräch mit dem Anästhesisten zu führen. Natürlich muss eine Einwilligungserklärung des Patienten für den Eingriff vorliegen.Die Entlassung muss nach dem BAO-Richtlinien grundsätzlich vom Operations- und vom Narkosearzt vorgenommen werden. Die Schmerztherapie für mindestens den ersten Tag nach der Operation sollte vorgeschlagen werden. Ebenso sollte eine telefonische Nachfrage am ersten Tag nach dem Eingriff erfolgen.Die Räumlichkeiten und Einrichtungen für ambulantes Operieren haben den DGAI-Empfehlungen zur Arbeitsplatzausstattung und den Richtlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung am-bulanter Operationen zu entsprechen.

Definiert wird auch die Zusammenarbeit zwischen Operateur und Anästhesist. Im Kommentar der Vereinbarung von BDA, DGAI und BDC heißt es, der Operateur sei prinzipiell frei in seiner Entschei-dung, einen Anästhesisten hinzuzuziehen. Eine generelle Ausnahme bilden jedoch die ambulanten Eingriffe unter Narkose. Diese ist von einem Facharzt für Anästhesie vorzunehmen und fordert eine kontinuierliche Steuerung des Betäubungsverfahrens sowie die ständige ärztliche Überwachung der Vitalfunktionen. Die gleichzeitige Durchführung der Narkose und des Eingriffs seitens des Operateurs gilt mit anästhesiologischen Sorgfaltsanforderungen unvereinbar. Soll heißen: Der Operateur über-nimmt den Eingriff, ein Anästhesist die Narkose. Ausnahmen sind bei Eingriffen unter Regionalanäs-thesie möglich. ig

Leitlinien für Operateure und Anästhesisten

Leitlinien des BAO: www.operieren.de >> ambulantes Operieren >> Wissen allgemein ambulantes Operieren >> Voraussetzungen

Vereinbarung zur Qualitätssicherung ambulante Anästhesie des BDA, der DGAI und des BDC: www.dgai.de >> Publikationen, Ent-schließungen-Vereinbarungen >> Vereinbarungen mit anderen Fachrichtungen, 1. Chirurgie >> Vereinbarung zur Qualitätssicherung ambulante Anästhesie

Leitlinien für Operateure und Anästhesisten

Patienten bevorzugen

die ambulante Operation

98 Prozent sind hochzufriedenSparpotenzial fürs Gesundheitswesen

Morgens in den OP und nachmittags nach Hause: Das ist für viele Patienten eine angenehmere Vorstellung als sta-

tionär im Krankenhaus aufgenommen zu werden. Moderne Narkose- und Operationsverfahren machen das für immer mehr Eingriffe möglich. Die Zahl der ambulant vorgenomme-nen Operationen steigt in den letzten Jahren ständig, laut Tech-nikerkrankenkasse Baden-Württemberg allein zwischen 2002 und 2005 um 40 Prozent. Ambulante Eingriffe sind für das Ge-sundheitssystem deutlich kostengünstiger als unter stationären Bedingungen vorgenommene. Ob eine ambulante Operation die richtige Lösung ist, entscheiden Arzt und Patient im Einzel-fall gemeinsam.

Operativ tätige niedergelassene Ärzte und ihre Patienten sehen einen wesentlichen Vorteil darin, dass „alles aus einer Hand“ kommt, wie DOXS-Vorstand Erhard Lang sagt. Der Neurochi-rurg behandelt im Rahmen eines Integrierten Versorgungsver-trages Patienten am Rotes Kreuz Krankenhaus in Kassel. „Vom Erstkontakt bis zur Nachbetreuung hat der Patient immer den-selben Arzt, das ist angenehmer und familiärer als im Kranken-haus“, beschreibt er die Situation. Zum einen kann so Vertrau-en zwischen Patient und Arzt wachsen. Zum anderen gibt es auch weniger Informationsverlust, Doppeluntersuchungen werden vermieden. Besonders Kinder und ältere Menschen profitieren sehr davon, schnell wieder ins heimische umfeld entlassen zu werden. Sie genesen dort im Idealfall schneller und komplikationsärmer als während eines Krankenhausauf-enthaltes.

Gut 95 Prozent schon einmal ambulant operierter Patienten würden sich wieder einem ambulanten Eingriff unterziehen, ergab eine Studie der Ludwig-Maximilians-universität Mün-chen und der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns. Sie wurde im Frühjahr 2010 gemeinsam mit dem Bundesverband Ambu-lantes Operieren (BAO) vorgestellt. Nahezu 98 Prozent der Pa-tienten bewerteten den erfolgten Eingriff als „sehr gut“ oder „gut“. Die prä- und postoperative Beratung durch den Opera-teur und den Narkosearzt wurde durchweg mit „sehr gut“ be-wertet. Die Studie basiert auf einer standardisierten, anonymen

Arzt-Patienten-Befragung zu vier für jeweils für die Allge-meinchirurgie, die HNO-Heilkunde, die operative Gynä-kologie und die Orthopädie typischen Eingriffen an Leis-te, Nase, Gebärmutter und Schulter.

Ein ebenfalls im Frühjahr vorgestelltes Gutachten des Bayreuther Gesundheitsökonomen Prof. Peter Oberen-der sieht durch eine konsequente Verlagerung stationä-rer Eingriffe in den ambulanten Bereich ein jährliches Einsparpotenzial von 515 Millionen Euro allein für die 25 häufigsten ambulanten Operationen aller Fachgebiete. Exemplarisch gilt hierfür die arthroskopische Operation von Meniskusschäden am Kniegelenk: Der Eingriff wer-de in anderen europäischen Ländern zu 90 Prozent am-bulant erbracht, in Deutschland zu 33 Prozent. Vergli-chen mit den Kosten für die stationäre Behandlung mit einem Tag Verweildauer könnten ambulant rund 290 Euro pro Patient eingespart werden. ig

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Für Dr. Doris Atmanspacher, Fachärztin für Anästhesie, war es 1993 die richtige Entscheidung, sich in eigener Praxis in Kassel niederzulassen und als Narkoseärztin ins ambulante Operieren einzu-

steigen. Bis heute liegt für sie der große Vorteil in der Freiheit, ihre Arbeit selbstständig organisieren zu können sowie ein engeres Verhältnis sowohl zu den Operateuren als auch zu ihren Patienten her-stellen zu können. Gerade für Kinder und für ältere Menschen seien die Belastungen einer ambulan-ten OP mit Entlassung noch am selben Tag gegenüber einem stationären Aufenthalt viel geringer.

„Wenn der Teddy mit soll, dann kann ich das Prozedere mit den Eltern absprechen“, erzählt die Nar-koseärztin. Oder sie legt, vom Kind fast nicht bemerkt, schon in der Spielecke eine Braunüle, falls die Angst vorm OP-Bereich sehr groß ist. So individuell hat sie zuletzt als Oberärztin am Klinikum Kassel nicht mit ihren Patienten umgehen können. „Im Krankenhaus bespricht man mit dem Patienten die Narkose und am nächsten Tag führt oft ein anderer sie aus“, erinnert sie sich. Wenn sie heute in die Praxis eines operierenden Kollegen kommt, „kann ich ein Vertrauensverhältnis zum Patienten aufbau-en. An der Klinik habe ich die meisten Patienten nur kurz vor der Narkose und schlafend erlebt“. Grundsätzlich ruft sie abends nach einem ambulanten Eingriff ihre Patienten an, wie die meisten Operateure auch, und erkundigt sich nach Wohlergehen und möglichen Komplikationen.

„Die Entlassung nach Hause klappt in der Regel gut. Die Patienten sind selbst daran interessiert, dass es keine Probleme gibt“, entkräftet die 52-Jährige mögliche Vorurteile, Patienten seien nicht imstan-de, sich zu Hause selbst zu versorgen und unterstützen zu lassen. Laut Leitlinien zum ambulanten Operieren ist es eine der Grundvoraussetzungen für einen ambulanten Eingriff, dass der Patient die ersten 24 Stunden nach dem Eingriff von einer verantwortlichen Person begleitet wird. „Wenn die Betreuung zu Hause nicht gegeben ist, sind der Operateur und ich uns schnell einig, dass wir den Eingriff nicht verantworten können. Wozu sollten wir uns das Risiko antun?“, fragt Atmanspacher. Der operierende Kollege und der Anästhesist hätten grundsätzlich „ein genuines gemeinsames Inte-resse daran, dass alles gut verläuft: Aus Gründen der Patientensicherheit und weil wir wollen, dass der Patient zufrieden nach Hause geht und gegebenenfalls wiederkommt.“

Anästesistin Dr. Doris Atmanspacher ist beim ambulanten Operieren flexibel

Der Teddy darf mit!

Dr. Doris Atmanspacher, Fachärztin für Anästhesie

Foto

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DOXS-Kooperationsvertrag ambulantes OperierenSchon vor einem Jahr hat die DOXS eG mit der Kasseler Managementgesellschaft medicalnetworks einen Ko-operationsvertrag für die integrierte Versorgung (IV) beim ambulanten Operieren und für die Versorgung chronischer Wunden geschlossen. Medicalnetworks übernimmt das Fallmanagement, agiert als Schnittstel-le zwischen Krankenkassen und Leistungserbringer so-wie zwischen den verschiedenen Leistungserbringern. Besonders Eingriffe mit guter Routine eigenen sich für die Abwicklung über einen IV-Vertrag. Abgerechnet wird nach festen Beträgen oberhalb der Regelvergü-tung. ig

Information: www.medical.networks.deDOXS Magazin 03/2009, Seite 22 (herunterzuladen auf www.doxs.de)

Letzte Meldung Stand 6.08.2010

Budgetierung des Ambulanten OperierensIn einem offenen Brief an Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler und die Mitglieder des Gesundheitsaus-schusses des Bundestages wendet sich der Bundesver-band für Ambulantes Operieren gemeinsam mit dem Berufsverband der niedergelassenen Chirurgen, dem Berufsverband der Deutschen Chirurgen, dem Berufs-verband Deutscher Anästhesisten und dem Berufsver-band der Fachärzte für Orthopädie und unfallchirurgie dagegen, die Vergütung des ambulanten Operierens zu budgetieren. Dies sei laut Auskunft der Kassenärztli-chen Vereinigung im Bundesgesundheitsministerium geplant.In dem Brief heißt es unter anderem: „Eine Budgetie-rung würde das Prinzip Ambulant vor Stationär und das gemeinsame Bemühen von Ärzten und Kranken-kassen konterkarieren, das Ambulante Operieren aus-zuweiten und zu fördern.“ Die Verfasser verweisen auf das Gutachten des Bayreuther Gesundheitsökonomen Prof. Peter Oberender (siehe Text „Patienten bevorzu-gen die ambulante Operation“), wonach im ambulan-ten Operieren ein erhebliches Einsparpotenzial gegen-über der stationären Behandlung liegt.Die unterzeichner weisen außerdem daraufhin, dass bei einer Budgetierung die verschiedene Honorierung der gleichen Leistung im Krankenhaus und in den Pra-xen (siehe Text „Zwei Formen der Vergütung für diesel-be Operation“) noch stärker zulasten der niedergelas-senen Vertragsärzte ausfallen würde. ig

Eine gute Kooperation, ein belastbares Vertrauensverhältnis zwi-schen Operateur und Narkosearzt seien unabdingbare Voraus-setzungen für ein gelingendes Zusammenspiel beim ambulan-ten Operieren. DOXS-Mitglied Atmanspacher arbeitet seit Jah-ren mit denselben Kollegen zusammen. Jede Woche leitet sie die Narkose und Überwachung der Vitalfunktionen bei Eingriffen zweier Orthopäden, eines Augenarztes, eines HNO-Arztes und eines Gynäkologen. In größeren Abständen ist sie die verant-wortliche Anästhesistin bei ambulanten Eingriffen eines Zahn-arztes, eines weiteren HNO-Arztes und eines Radiologen. „Die fachlich gute Zusammenarbeit ist wesentlich angenehmer als in der Klinik“, bewertet Atmanspacher ihr Verhältnis zu den operie-renden Kollegen. Mit den meisten gebe es klare Absprachen zum Risikomanagement. „Wenn ich das Gefühl habe, ich kann die Narkose nicht verantworten, dann sage ich ,nein‘.“ In der Regel erfolge der Eingriff dann nicht ambulant, sondern im Krankenhaus, auch wenn es dem Kollegen natürlich freistehe, einen anderen Anästhesisten hinzuzuziehen.

Das vertrauensvolle Zusammenwirken, die planbare Arbeitszeit und bislang meist gut kalkulierbare Vergütungen sieht Doris At-manspacher als Pluspunkte für ihre Tätigkeit als niedergelassene Anästhesistin. Die im Katalog für ambulantes Operieren aufge-führten Eingriffe werden außerhalb des Regelleistungsvolumens extrabudgetär mit festen Sätzen honoriert. Das gilt auch für die Einsätze der Narkoseärzte. Anders sehe es für kleinere Eingriffe wie Abzessspaltungen oder Narkosen für Zahnbehandlungen innerhalb des Regelleistungsvolumens aus. Da könne es schnell passieren, dass der Anästhesist sein Budget schon ausgeschöpft habe, der Operateur aber noch nicht und die Narkoseleistung anfrage. „Das macht es manchmal kompliziert. Da muss man sich untereinander einigen“, berichtet Atmanspacher. Schwieri-ger werde dies, falls der Katalog der ambulanten Operationen ins Regelleistungsvolumen überführt werden sollte.

Das würde es auch für junge niederlassungswillige Narkoseärzte nicht leichter machen. Zumal diese vor dem Schritt heraus aus der Klinik ohnehin schon guten Kontakt zu zwei bis drei frei praktizierenden Operateuren brauchten. „Zu uns kommen die Patienten ja nicht direkt. Man braucht also Kollegen, die einen Anästhesisten suchen“, erklärt Atmanspacher. Die Investitionen zum Start seien nicht so hoch wie in vielen operierenden Fach-richtungen. Atmanspacher selbst unterhält drei Narkosegeräte, zwei davon fest installiert bei Kollegen, bei denen sie oft im Ein-satz ist, eins davon transportabel. Mit den beiden HNO-Kollegen betreibt sie gemeinsam einen Operationssaal. Weitere Geräte wie EKG, Narkosegasmessgerät oder Defibrillator kommen hin-zu. In anderen Städten, nicht in Kassel, gebe es allerdings auch das Modell, dass Anästhesisten ein Operationszentrum betrei-ben und Kollegen anbieten, bei ihnen zu operieren.

Derzeit gebe es kaum junge Anästhesisten in Nordhessen, die sich selbstständig machten. Allerdings seien die Arztsitze auch besetzt. Atmanspacher kann sich ein Arbeiten an einer Klinik kaum mehr vorstellen. Als „fahrende Anästhesistin“ genießt sie, dass sie ihren Beruf und Arbeitseinsatz gut ihren eigenen Lebensvorstellungen anpassen kann, kaum Notfälle zu versor-gen hat und zu ihren Kollegen und Patienten einen persönli-chen Draht hat. Irene Graefe

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Noch selten in Deutschland: Integrative Schmerztherapie am Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel

„Entspann’ dich mal, dann geht der Schmerz schon weg“: Dr. med. Andreas Böger schüttelt leicht den Kopf und sagt, „mit solchen Ansagen ist Schmerzpatienten natürlich nicht zu helfen“. Er und sein interdisziplinäres Team an der Klinik für Schmerztherapie am Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel (RKH) setzen auf eine multimodale Therapie akuter und chronischer Schmerzen, in der vermeintlich hilfreiche Sprüche keinen Platz haben. „Schmerz ist ja zunächst einmal etwas Positives, er hat eine Alarmfunktion. Doch bei chronischen Schmerzen ist diese verloren gegangen und ein schwer zu lö-schendes Schmerzgedächtnis entsteht“, erklärt Böger. Davon betroffenen Patienten, die häufig schon einen langen Leidensweg hinter sich haben, soll in der im April eröffneten Schmerzklinik mit ganz-

heitlichem Blick geholfen werden.

„unser integrativer Ansatz ist bislang in Deutschland noch selten und wurde hier bewusst gewählt“, erklärt Chefarzt An-dreas Böger das Konzept seiner Hauptabteilung, die nicht – wie häufig andernorts – an die Abteilung für Anästhesie oder Orthopädie angegliedert ist. Neurologen, Anästhesisten, Psy-chiater, Psychologen, Physio- und Ergotherapeuten sowie speziell geschulte Pflegekräfte arbeiten gemeinsam in einem festen Team. Als Vorbilder nennt Böger, selbst Facharzt für Neurologie und für Psychiatrie und Psychotherapie, die bei-den deutschen Modellkliniken: das DRK-Schmerzzentrum Mainz und die Schmerzklinik Kiel.

Wo so weitgefasst gearbeitet wird, liegt das Netzwerken nicht fern. Der 41-jährige Mediziner möchte seine Klinik keinesfalls

„Wir setzen auf Kooperation mit den niedergelassenen Hausärzten“

STICHWORT SCHMERZTHERAPIEDie wirksame Behandlung von Schmerzen ist nicht nur für die Pati-

enten unverzichtbar, sondern auch im Interesse der Gesamtgesell-

schaft: Chronische Schmerzen verursachen allein in Deutschland

jährliche Kosten von rund 25 Milliarden Euro, größtenteils verur-

sacht durch Arbeitsunfähigkeit und Berentungen. Rücken- und

Kopfschmerz führen die Liste der häufigsten Schmerzerkrankungen

an, gefolgt von Nerven- und Tumorschmerz. Die europäische

Schmerzstudie (Oktober 2003) hat gezeigt, dass jeder dritte deut-

sche Erwachsene chronische Schmerzen hat: 17 Prozent der deut-

schen Gesamtbevölkerung sind davon betroffen, Frauen häufiger

als Männer. Die meisten Schmerzpatienten sind zwischen 40 und

70 Jahre alt. (Quelle: Deutsche Gesellschaft zum Studium des

Schmerzes, DGSS)

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als Elfenbeinturm oder Konkurrenz zu dem in Kassel und umgebung vorhandenen Angebot sehen. „Wir setzen auf Kooperation und gute Kontakte mit den Hausärzten und niedergelassenen Schmerztherapeuten“, betont er. Klinik-übergreifende Schmerzkonferenzen am Rote Kreuz Kran-kenhaus sowie die Mitarbeit in den regionalen Qualitätszir-keln Schmerztherapie und ein „kurzer Draht“ für Nachfra-gen sollen ein funktionierendes Schmerznetzwerk entste-hen lassen. Fortbildungsangebote für Ärzte und Pflegeper-sonal sind am RKH für die nächste Zukunft in Planung.„Ambulant geht vieles nicht, da ist unser Angebot eine Ergänzung“, erläutert Böger. Er nennt als Beispiel einen Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, der trotz Einnahme von mehreren Medikamenten keine Besserung erfährt. Der niedergelassene Kollege könne diesen Patien-ten an die Schmerzklinik überweisen, „wir stellen dann hier im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts die Medikation um, die ambulante Nachbetreuung er-folgt wieder über den niedergelassenen Arzt sowie – wenn nötig – zusätzlich über die Kollegen im psychiatrischen und psychotherapeutischen Bereich“.

Die Behandlung in der Schmerzklinik des RKH geht von einem bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell aus und ba-siert auf drei Säulen: medikamentöse Behandlung, nicht-medikamentöse Behandlung und komplementäre Verfah-ren. Medikamentös werden nicht nur Opiate und nicht-steroidale Präparate, sondern auch Ko-Analgetika, Anti-epileptika und Antidepressiva eingesetzt, wenn nötig werden auch Infiltrationen und Blockaden durchgeführt. Im nicht-medikamentösen Teil der Behandlung wird auf streng aktivierende physiotherapeutische Verfahren ge-setzt. Selbst auf Station gibt es für die Patienten jederzeit Thera-Bänder, Matten und ein Ergometer. Daneben wer-den Psychoeduktion, Entspannungsverfahren, achtsam-keitsbasierte Stressreduktion und Biofeedback-Methoden eingesetzt. Dazu kommen Ergotherapie und andere krea-tivtherapeutische Verfahren. Die Patienten können eine Schmerzbewältigungsgruppe besuchen sowie einzeln oder in der Gruppe verhaltenstherapeutische Behandlung erfahren. Zu guter Letzt wird das Angebot mit komple-mentären Verfahren wie Akupunktur und Naturheilver-fahren ergänzt. „Wir schauen bei jedem Menschen, wel-che Methoden zu ihm passen und für ihn sinnvoll sind“, beschreibt Böger die Strategie.

Grundlage für die individuell zugeschnittene Therapie ist eine ausführliche körperliche, psychologische und physio-

„Es ist spannend, an der Schnittstelle zweier Fächer zu arbei-ten, die eigentlich wenige Überschneidungen haben“, sagt Dr. med. Andreas Böger (41), der sowohl Facharzt für Neuro-logie als auch Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie ist. Bei Schmerzpatienten seien oft neurologische gepaart mit psychiatrischen Problemen zu lösen. Solchermaßen betroffe-nen Menschen zu helfen sei eine Herausforderung – „und es geht!“

Nach seinem Studium der Medizin und Romanistik in Mar-burg, Zürich und Saragossa wandte Böger sich zunächst der Neurologie mit Schwerpunkt Epilepsie zu. 2002 legte er die Facharztprüfung für Neurologie, 2005 die Facharztprüfung für Psychiatrie und Psychotherapie ab. Er promovierte über „Transkranielle Magnetstimulation bei Hirninfarkten“ und er-langte die Zusatzbezeichnungen Notfallmedizin und Spezielle Schmerztherapie. Böger engagiert sich in verschiedenen Fachgesellschaften: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS), Deutsche Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie (DGKN) und führt auch für die Deutsche Stiftung für Organ-transplantation (DSO) diagnostische untersuchungen durch.

Bevor Böger Chefarzt der neu gegründeten Klinik für Schmerz-therapie am Rote Kreuz Krankenhaus Kassel wurde, war er dort seit 2004 Konsiliararzt und zuletzt als Leitender Oberarzt bei Vitos Kurhessen schon wesentlich mit der Behandlung von Schmerzpatienten befasst. Nebenberuflich vertrat er in meh-reren Rehakliniken den dortigen neurologischen Chefarzt, ak-tuell noch im Rehazentrum Mühlengrund in Bad Wildungen. Böger schätzt den Blick über den Tellerrand und schloss 2004 ein Fernstudium „Betriebswirtschaft für Ärzte“ ab. „Die Medi-zin wird immer ökonomischer. Krankenkassen und Kliniken konfrontieren einen mit wirtschaftlichen Fragen. Da hilft es, auf Augenhöhe miteinander sprechen zu können“, erklärt er sein Interesse. Er schloss ein Fernstudium „Prozessorientiertes Qualitätsmanagement“ an und belegte Kurse in Konfliktma-nagement und Kommunikationstrainings.

„Ich bin ein großer Freund von Zeitmanagement“, verrät er auf die Frage, wie er all seine Aktivitäten unter einen Hut bringt. Damit schafft er es auch, jeden Morgen laufen zu ge-hen und zu Hause das Familienleben mit drei Kindern (9, 6, 1) mitzugestalten. ig

Dr. med. Andreas Böger

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Die Klinik für Schmerztherapie am Rote Kreuz Krankenhaus Kassel

Die Klinik für Schmerztherapie wurde im April 2010 am Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel gegründet. Dem Team von Chefarzt Dr. med. Andreas Böger, Facharzt für Neurologie und für Psychiatrie und Psychotherapie, gehören zurzeit neben dem leitenden Oberarzt Dr. Florian Bosse, Facharzt für Anäs-thesiologie, Dr. Miriam Butz, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, zwei Psychologinnen, vier Physiotherapeutinnen, eine Ergotherapeutin und speziell geschulte Pflegekräfte an.Derzeit hat die Klinik acht Betten, soll aber auf circa 20 Betten erweitert werden. Geplant ist auch die Einrichtung einer Tagesklinik. Behandelt werden Patienten mit akuten und chronischen Schmerzen. Im Vordergrund stehen chronische Kopf-, Gesichts- und Rückenschmerzen sowie Nervenschmerzen nach Amputationen bei Diabetes mellitus oder infolge von Tumoren.

Einer umfangreichen Diagnostik mit allen neurologischen untersuchungsverfahren und psychologi-schen untersuchungen folgt bei chronischen Schmerzen eine multimodal strukturierte Schmerzthe-rapie. In der psychologischen Schmerztherapie geht es besonders um die positive Veränderung des Schmerzgedächtnisses.

Credo der Klinik ist es, dass das gesamte Team und die Patienten an einem Strang ziehen. Zusätzlich gibt es klinikübergreifende Schmerzkonferenzen. Die Zusammenarbeit mit niedergelassenen Schmerztherapeuten und Hausärzten soll einen guten Informationsaustausch vor und nach der Ein-weisung gewährleisten. ig

therapeutische untersuchung. Dabei verwendet die Klinik für Schmerztherapie das Computerpro-gramm „PainDetect“, um die Art des Schmerzes genau zu definieren. Die Patienten werden in einem Schmerz-Assessment am Bildschirm genau zu ihren Beschwerden befragt und ihre Antworten an-schließend EDV-gestützt ausgewertet – ein Programm, das auch für Forschungszwecke eingesetzt werden kann.

In anderen Bereichen kooperiert die Schmerzklinik tatsächlich mit Hochschulen. Mit der universität Göttingen besteht eine Zusammenarbeit in den Bereichen Psychotherapie, Verhaltenstherapie und Biofeedback. Mit dem Fachbereich Soziologie der universität Kassel arbeitet die Klinik in mehreren Forschungsprojekten zum Thema „Interaktion und Kommunikation in der Schmerztherapie“ zusam-men, unter anderem, damit es nie mehr heißt: „Entspann’ dich mal.“ Irene Graefe

Klinik für Schmerztherapie

Rotes Kreuz Krankenhaus

Kassel

Hansteinstraße 29

34121 Kassel

Telefon: 0561 308646 01

E-Mail:

schmerzklinik@rkh-kassel.de

www.rkh-kassel.de

>> Leistungsspektrum

>> Schmerztherapie

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„Wir sind der Tourismus-Kreis“, sagt der Geschäftsfüh-rer der Touristik Service Waldeck Ederbergland GmbH, Klaus Dieter Brandstetter. Der Kreis Waldeck-Franken-berg präsentiert sich als „Hessens urlaubsregion Num-mer 1“. Im vergangenen Jahr konnte die Region rund 3,4 Millionen Übernachtungen und um die 750.000 Gäste in Betrieben mit mehr als acht Betten und auf Campingplätzen verbuchen. Etwa eine Million weitere kommen nach Brandstetters Schätzung in den Betrie-ben hinzu, die weniger als acht Betten anbieten. „Nur das Rhein-Main-Gebiet hat in Hessen mehr Übernach-tungen und Gäste“, freut sich der Geschäftsführer, der seit sieben Jahren im Amt ist. Ein Ende der positiven Entwicklung scheint nicht absehbar. Jährlich steigen die Zahlen, im vergangenen Jahr kamen 4,7 Prozent mehr Gäste als im Vorjahr. Die ersten Monate dieses Jahres trübten die Statistik zwar etwas, doch da der Sommer besser als 2009 war, rechnet Brandstetter „mindestens mit dem selben Ergebnis wie im vergan-genen Jahr“.Das Waldecker Land ist nicht die einzige Region in Deutschland, die bei urlaubern stark gefragt ist. „ur-laub in Deutschland ist wieder en vogue“, meint Brandstetter. Das sei vor allem seit der WM 2006 zu beobachten, die Bundesrepublik habe damals ihr Image im Ausland erheblich aufpoliert. Zwar würden seit der Wirtschaftskrise wieder weniger urlauber in die Großstädte kommen, doch die ländlichen Regio-nen legen laut Brandstetter weiter zu.

Der Run auf das Waldecker Land hat wohl viele Grün-de, vielleicht liegt es daran, dass die Waldecker – wie sie in einem Werbeslogan behaupten – tatsächlich „liebenswert“ sind. Viele Besucher lockt wohl auch die

Waldeck-Frankenberg: Tourismus als wichtiges Standbein

Die wohnortnahe ambulante medizinische und psychothe-rapeutische Versorgung der Bevölkerung in Nordhessen ak-tiv mitzugestalten ist eines der zentralen Ziele der Ärzte- und Psychotherapeutengenossenschaft DOXS eG. Ein wei-teres Ziel: Die Genossenschaft will die freiberufliche und wirtschaftliche Existenz niedergelassener Ärzte und Psycho-therapeuten stärken – und sich dabei konsequent an den Interessen der Patienten orientieren. Beides hatten sich die Initiatoren der DOXS eG von Anfang an auf die Fahnen geschrieben. Es waren Vertreter 14 verschiedener, bis dahin teilweise auch konkurrierender lokaler Ärztenetze aus allen Teilen Nordhessens, die die DOXS-Gründung im Novem-ber 2007 vorbereitet hatten. Bis heute stammen die aktuell rund 40 Mitglieder aus der gesamten Region. Grund genug für das DOXS-Magazin, einen Blick über den Tellerrand zu werfen: Wir stellen die Landkreise, in denen die DOXS-Mit-glieder praktizieren, nach und nach vor – und das nicht nur mit Blick auf die Gesundheitspolitik. Teil 4: Der Kreis Wal-deck-Frankenberg.

Die DOXSin der Region

von Ralf Pasch

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Mittelgebirgslandschaft, die für Gäste aus dem Flach-land durchaus beeindruckend ist. Doch ute Schulte, die Chefin von Nordhessen-Touristik in Kassel, sieht noch einen anderen Grund für den Erfolg: „In Bad Wildungen oder Willingen hat der Tourismus eine lange Tradition und im Laufe der Jahre entwickelte sich eine kontinuierliche Förderung durch die Kom-munen und den Kreis.“

Eine weitere Tradition ist die Kooperation: Viele Kom-munen im Kreis setzen laut Brandstetter bereits seit 20 Jahren statt auf Konkurrenz auf Zusammenarbeit. Sie werben gemeinsam um Gäste und entwickeln An-gebote. Zuerst erkannten die Orte um den Edersee, dass es miteinander besser geht. Obwohl die Region allein fast die Hälfte der Übernachtungen, die 2009 in ganz Nordhessen gezählt wurden, für sich verbucht und damit auf den ersten Blick keine Hilfe nötig hat, arbeitete sie mit den umliegenden Kreisen unter dem Dach des nordhessischen Regionalmanagements zu-sammen. Dem Touristen ist ohnehin egal, ob er sich gerade im Zuständigkeitsbereich dieses oder jenes Landrats befindet.

Das hehre Ziel des Regionalmanagements lautet, die Region zur „touristischen Destination“ zu entwickeln. Seit Frühjahr gibt es die Dachmarke „Grimm-Heimat Nordhessen“, unter der noch nicht alle, aber ein Großteil der Anbieter in der Region um Besucher buhlen. Viele Orte entdecken ihre Verbindungen zu den Geschichten der weltbekannten Märchenbrüder und versuchen daraus buchstäblich Kapital zu schla-gen. So setzt Bergfreiheit, ein Stadtteil von Bad Wil-dungen, darauf, dass dort die Dame gelebt haben

Waldeck-Frankenberg: Tourismus als wichtiges Standbein

Wanderung durch die Erdgeschichte

Im März dieses Jahres sind die „Grenzwelten“ im Waldecker Land als „Nationaler Geopark“ anerkannt worden. Auf 3.700 Quadratkilometern wird an verschiedenen Stationen die geolo-gische Entwicklung des Gebietes begreifbar. Eine Attraktion im Geopark ist die „Korbacher Spalte“, in der Millionen Jahre alte Saurier-Skelette gefunden wurden. Grenzwelten-Besucher kön-nen aber auch an der Eder nach Gold suchen oder in alte Berg-werke hinabsteigen.Informationen: Projektbüro Nationaler Geopark „GrenzWelten“, Telefon: 05631 954313 oder www.geopark-waldeck-frankenberg.de

Foto: Alexander Dreyer/wikipedia.de

Foto: Nationalpark Kellerwald-Edersee

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soll, die das Vorbild für Schneewittchen war. In diesen Tagen erschien die erste gemeinsame Freizeitkarte für die gesamte Region, die für diverse Ausflugsziele wirbt. „Inzwischen“, freut sich Nordhessen-Touristik-Chefin Schulte, „wird nicht mehr auf die Befindlich-keiten des einzelnen Landkreises geschaut.“

Doch „die Destination Nordhessen ist so stark oder so schwach wie ihre Submarken“, meint Tourismus-experte Brandstetter. Seine Region hat freilich auch Schwächen: Seit dem Mauerfall liegt sie zwar in der Mitte Deutschlands, doch sie ist nur schlecht an das Autobahnnetz angeschlossen und weist auch keinen ICE-Bahnhof auf, es gibt nicht mal eine durchgehen-de Schienenverbindung in Nord-Süd-Richtung durch den Kreis. Die Lage abseits der Hauptverkehrswege hat jedoch auch ihre Vorteile, wie das Beispiel Keller-wald zeigt.

An den steilen Hängen über dem Edersee ist 2004 ein Nationalpark eröffnet worden. Auf über 50 Quadrat-kilometern tummeln sich diverse seltene Tierarten, außerdem wachsen dort Pflanzen, die andernorts kaum noch gedeihen. Berühmt ist der Wald für seine uralten Buchenbestände. Jahrelang wurde über die Ausweisung des Schutzgebiets gestritten, Landwirte, Waldbesitzer und Zimmervermieter befürchteten er-

hebliche Einschränkungen, weil bestimmte Bereiche des Kellerwaldes nicht mehr genutzt werden sollten. Allmählich wandelt sich die Einstellung, das Naturre-servat entwickelt sich zum Anziehungspunkt für Tou-risten. Denn es wurde nicht von der Außenwelt abge-riegelt, sondern gezielt für Besucher erschlossen, die von Nationalpark-Rangern durch die unberührte Wildnis geführt werden. Tausende Menschen neh-men jährlich an den Führungen teil und wandeln über einen der zahlreichen Wanderwege, darunter den 156 Kilometer lange Rundwanderweg „Keller-waldsteig“ und den 68 Kilometer langen „urwald-steig Edersee“, der dieser Tage vom Fachorgan „Wan-dermagazin“ zum zweitschönsten Weitwanderweg gekürt wurde.

Vor allem auf den Wintersport setzt Willingen, die Stadt ist alljährlich eine Station des Ski-Weltcups. Seit die Folgen des Klimawandels deutlicher zu spüren sind, macht sich der Schnee auch in den Willinger Ber-gen, von denen viele über 800 Meter hoch sind, rar. Deshalb sind – von kommunaler Seite und von priva-ten Geldgebern – Millionen Euro in Schneekanonen und ein Speicherbecken investiert worden. Sobald im Hochsauerland Schnee liegt, steigt die Zahl der Über-nachtungen schlagartig, „jeder Schneetag ist Bar-geld“, weiß auch Brandstetter. Deshalb gab es breite

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Der Landkreis in Zahlen

Im Kreis Waldeck-Frankenberg leben auf einer Fläche von rund 1,8

Millionen Quadratkilometern etwa 163.000 Einwohner in 22 Städten

und Gemeinden.

Nach den Angaben der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen arbeiten

im Kreisgebiet derzeit 244 niedergelassene Ärzte, vor fünf Jahren lag

die Zahl noch bei 250.

Neben den großen Kur-Kliniken in Bad Wildungen gibt es im Land-

kreis vier Krankenhäuser für die Regelversorgung: Das Kreiskranken-

haus Frankenberg mit 223 Betten, das Stadtkrankenhaus Hessenklinik

Korbach mit 280 Betten, das Krankenhaus Bad Arolsen, Teil der Ge-

sundheit Nordhessen Holding, mit 157 Betten und das Elisabeth-Kran-

kenhaus in Volkmarsen mit 85 Betten. Außerdem existieren diverse

Spezialkliniken. rap

Atlantis im Edersee

Im Herbst, wenn der Wasserstand des Edersees fällt, werden Fried-hofsgräber, Mauerreste und Brückenteile sichtbar, die an eine Zeit erinnern, als rund 900 Menschen im Tal der Eder lebten. Die Dör-fer mussten dem Stausee weichen. Trotz der Flutung blieben eini-ge Überreste erhalten. Am besten erhalten ist die aus vier Bögen bestehende Ederbrücke. Wenn es der Wasserstand zulässt, finden Führungen zu den versunkenen Dörfern statt. Informationen: Edersee Touristik, Tel. 05623 99980 oder www.edersee.com

Zustimmung für die Investitionen, Kritiker kamen aller-dings aus den Reihen der Naturschützer, die erhebli-che Gefahren für umwelt und Natur befürchten.

Willingen und die Kurstadt Bad Wildungen sind die nordhessischen Kommunen mit der höchsten „Über-nachtungsintensität“. Bad Wildungen beruft sich auf eine 600-jährige Kur-Tradition. Heute gibt es dort 22 große Kliniken mit jeweils mehr als 200 Betten, dane-ben 20 Heilquellen. Behandelt werden unter ande-rem Herz- und Kreislauferkrankungen, aber auch Be-schwerden an Magen, Darm, Leber oder Galle. Die Stadt wirbt mit „Europas größtem Kurpark“. Im ver-gangenen Jahr kamen 240.000 Gäste. „Die Zahlen steigen auf hohem Niveau, zwar nicht rasant, aber ganz langsam“, sagt die Leiterin des Stadtmarketings, ute Kühlewind. Bad Wildungen ist die zweitgrößte deutsche Kurstadt nach Bad Füssing. Allerdings wird sie sich „von der traditionellen Kurstadt zur Wohlfühl-stadt“ entwickeln, meint Kühlewind. Denn der klassi-sche Kurgast wird nach ihrer Einschätzung immer seltener, es werde stattdessen immer mehr Menschen geben, „die für ihre Gesundheit selbst Geld in die Hand nehmen“.

Der Bruttoumsatz des Fremdenverkehrs im gesamten Waldecker Land betrug 2009 rund 713 Millionen Euro, etwa die Hälfte davon blieb direkt im Landkreis, das lässt sich in etwa 14.000 bis 15.000 Arbeitsplätze umrechnen. Mit Blick auf solche Zahlen nimmt man es Chef-Touristiker Brandstetter durchaus ab, wenn er den Tourismus „ein wichtiges Standbein“ nennt.

Foto: Edersee Touristik

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DOXS-Aufsichtsratsmitglied Wolfram Schmidt-Betschel (50) betreibt seit 15 Jahren in Bad Wildun-gen eine Augenarztpraxis, unter anderem bietet er ambulante Operationen an. Der Vater zweier

Kinder hat zwar in der eigenen Praxis alle Hände voll zu tun, doch das hält ihn nicht davon ab, sich – zusätzlich zu seiner Mitarbeit bei den DOXS – auch auf anderen Feldern zu engagieren. Seit 2003 ist er der Geschäftsführer des Augen Diagnostik Centrums (ADC) Waldeck-Eder, außerdem leitet er die Geschicke einer Partnergesellschaft von 24 Ärzten, die eine ortsübergreifende Berufsausübungs-gemeinschaft für privat Versicherte bilden. Daneben betätigt sich der Augenarzt als Moderator im Qualitätszirkel Augenheilkunde Schwalm-Eder/Waldeck-Frankenberg. Bei den DOXS sitzt er im Fi-nanz- und Personalausschuss. Für ihn ist klar, dass die nordhessische Ärzte- und Psychotherapeutengenossenschaft keine Landes- oder Bundespolitik betreiben kann. Sie ist in seinen Augen „eine regionale Vertretung gegenüber den Kliniken oder den Krankenkassen“, etwa wenn Verträge mit Krankenhäusern auszuhandeln sind oder Probleme mit den Kassen geklärt werden müssen. Ein gravierendes Problem sieht Schmidt-Betschel in der aus seiner Sicht von der ehemaligen Gesundheitsministerin ulla Schmidt zu verantwortenden ungleichbehandlung von stationärer und ambulanter Versorgung. Vor allem, wenn es um die Bezah-lung gehe, sei die ambulante Versorgung erheblich benachteiligt. „Dass muss ein Ende haben“, for-dert er, „wenn es fairen Wettbewerb geben soll, dann muss es für die gleiche Leistung die gleiche Vergütung geben.“

Überwiegend um Schwerkranke und Senioren kümmert sich ulrike Knoll in einer Praxisgemeinschaft mit einer Kollegin in einem Bad Wildunger Stadtteil. Als „extrem hartes Brot“ beschreibt die 55-Jäh-rige ihre Arbeit, nicht nur mit Blick auf die Patientenklientel und die weiten Wege im ländlichen Raum, sondern auch wegen der ihrer Meinung nach schlechten Bezahlung. Sie kritisiert, dass das Honorarsystem keinen unterschied zwischen Praxen, die wie sie schwer kranke Patienten mit hohem Aufwand betreuen, und solchen, die weniger Aufwand betreiben, mache. Ihre wöchentliche Arbeits-zeit liege gegenwärtig bei 60 Stunden, hinzu kämen acht bis zehn Stunden am Wochenende, „um den Wust an Verwaltungsaufwand“ zu bewältigen. Eine Woche pro Quartal nimmt sie urlaub, um Organisationsarbeiten zu erledigen, die im Alltag liegen bleiben. 25 bis 30 Prozent ihrer Zeit, schätzt die Ärztin, geht für Verwaltungsarbeit drauf.

Nach wie vor bereut sie es nicht, ihren Beruf, den sie seit 30 Jahren ausübt, gewählt zu haben, „doch ich würde mir eine andere Zeit wünschen“. Das gegenwärtige Honorarsystem stehe in keinem Ver-hältnis zu dem Arbeitsvolumen, das sie und viele Kollegen leisten. und „das völlig groteske Verwal-tungssystem führt dazu, dass wir immer weniger Zeit für die Menschen haben.“ Die hohe Arbeitsbelastung geht nicht spurlos an der Berufsgruppe, die sich eigentlich um die Ge-sundheit anderer sorgen soll, vorüber. ulrike Knoll beobachtet, dass viele Kollegen über gesundheit-liche Probleme – bis hin zum Burnout – klagen. Sie selbst gesteht, dass sie sich auf die Rente freut. Die „Moral der Truppe“, sagt sie, „ist schlechter, als es in der Bevölkerung und der Politik wahrge-nommen wird“. Besserung könne es aus ihrer Sicht nur geben, wenn weniger Patienten zu besseren Tarifen behandelt werden könnten.

Ärzte im Kreis Waldeck-Frankenberg fordern bessere Rahmenbedingungen

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Kurt Mangold unterhält seit 30 Jahren eine Hausarztpraxis in Edertal-Bergheim mit einem diabetologischen Schwerpunkt. 1980 hatte er die Praxis von einem verstorbenen Kollegen übernommen. Seit 1990 arbeitet er mit einer Assistentin zusammen, die Fachärztin für Allge-meinmedizin und Kinderheilkunde ist. Er betreibe, sagt Mangold, „Familienmedizin“: „Ich kenne die Kinder, die Eltern und die Großeltern“, für ihn ist das „Sozialmedizin“. Daneben kümmert er sich in Kliniken seiner Region darum, dass dort die Gesundheitsbestimmungen am Arbeitsplatz eingehalten werden.Inzwischen ist Mangold 62 und damit in einem Alter, in dem er sich um eine Nachfolge Ge-danken machen muss. „Ich bin auf der Suche, schaue mich um.“ Zwar hat er einen Sohn, der Medizin studierte, doch „ich würde ihm nicht empfehlen, in solch ein betrügerisches und ausbeuterisches System einzusteigen“. Den Grund, weshalb immer weniger junge Ärzte be-reit sind, in einer Praxis auf dem Lande zu arbeiten, sieht Mangold vor allem in der prekären wirtschaftlichen Situation seiner Zunft: „Für die Honorare, mit denen man uns abspeist, ar-beiten junge Ärzte heute nicht mehr.“ Er selbst findet das Arbeiten in der Region durchaus angenehm, „ich bin gern Landarzt“. Nicht nur wegen der schönen Landschaft im Waldecker Land. Die Infrastruktur für Familien sei sehr gut ausgebaut, zudem habe sich die Lebensqua-lität für niedergelassene Ärzte dadurch verbessert, dass es inzwischen eine Notdienstzentrale in Korbach gibt. „Früher mussten wir 24 Stunden arbeiten, heute können wir um 18 uhr unsere Praxis schließen.“ Freilich erinnert er sich noch an die Zeiten, da Ärzte über 60 keine Notdienste leisten mussten. „Das funktioniert heute nicht mehr, weil rund 35 Prozent der Ärzte über 60 sind.“

Inzwischen würden sich viele Kommunen verstärkt um junge Ärzte bemühen, indem sie günstige Kredite oder Praxisräume in öffentlichen Gebäuden anbieten. Dieses Engagement weiß Mangold, der 20 Jahre als Vertreter in der Kassenärztlichen Vereinigung tätig war, durchaus zu schätzen. Doch um spürbar etwas zu verändern, müssten zunächst bessere Rah-menbedingungen auf Bundesebene geschaffen werden. Ralf Pasch

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Academic dictionaries and encyclopedias

Die Vertragsärzte nehmen im System der gesetzlichen Krankenkassenversicherung eine zentrale Rolle ein. Neben der medizinischen Schlüsselstellung wird dies nur teilweise dadurch deutlich,

dass sie im Hinblick auf die Gesamtausgaben des GKV-Systems mit 17 % partizipieren1. Die tatsäch-liche Bedeutung zeigt sich daran, dass der Vertragsarzt als Verordner im System agiert und daher neben den originären Ausgaben für die ärztliche Vergütung auch Einfluss auf Arzneimittel-, Heil- und Hilfsmittelkosten sowie teilweise die Krankengelder und Kosten für häusliche Krankenpflege- und die Reha-Maßnahmen durch sein Verordnungsverhalten nimmt. Dies führt dazu, dass von der Steuerung der Vertragsärzte zumindest weitere 24 % der Gesamtkosten des GKV-Bereichs abhängig sind. Aus diesem Grund wurde relativ früh versucht, auf das Verordnungsverhalten des Arztes einzuwirken und die finanziellen Kosten der Verordnungen möglichst zu reduzieren. Das Ergebnis ist ein komplexes System von Repressalien, das in die Verordnungsfreiheit des Arztes faktisch eingreift, indem wirtschaftliche Erwägungen bei der Verordnung einen beachtlichen Stellen-wert erhalten. Bei manchem Vertragsarzt führt dies dazu, dass er aus Angst vor Regressen nicht mehr das verordnet, was er medizinisch für notwendig erachtet.

Ein spezielles Instrument der Steuerung der verordnungsabhängigen Kosten ist die Aut-idem-Rege-lung in § 129 Abs. 1 SGB V. Die Intention dieser Regelung war zunächst sicherzustellen, dass ein Pa-tient rasch mit Medikamenten versorgt wird, auch wenn ein bestimmtes Medikament nicht vorrätig ist. Der Apotheker sollte die Möglichkeit erhalten, wenn der Arzt ihm die Freigabe erteilt und das Kreuz setzt, das Medikament durch ein ähnliches zu ersetzen. Dementsprechend musste der Arzt ursprünglich auch auf dem Rezept vermerken, dass eine Substitution durch den Apotheker zulässig ist. Durch das Arzneimittel-Ausgaben-Begrenzungsgesetz, das am 22.02.2002 in Kraft getreten ist, wurde das Aut-idem-Kästchen auf dem Arzneimittelverordnungsformular umgewidmet: Nach § 129 Abs. 1 SGB V ist seitdem der Austausch möglich, wenn der Arzt nicht ausdrücklich die Substitution ausgeschlossen hat. Damit hat der Gesetzgeber auch zum Ausdruck gebracht, dass wirtschaftliche Erwägungen maßgeblich für diese Regelung sind, da der Apotheker die Substitution durch ein Arz-neimittel vornehmen muss, das zu den preisgünstigen gehört. Bei Rabattarzneimitteln muss der Apotheker nach § 129 Abs. 1 S. 3 SGB V dieses abgeben.

Bereits vor der entsprechenden gesetzlichen Regelung wurde heftig darüber diskutiert, wie die regel-hafte Substitution des Arzneimittels durch den Apotheker sich auf die Therapieverantwortung des Arztes auswirkt. Zusammenfassend lässt sich vorab feststellen, dass die Therapieverantwortung des

Aut idem Wie steht es um die Verordnungsfreiheit des Vertragsarztes?

Mit einem komplexen System aus Repressalien greift der Gesetzge-ber in die Verordnungsfreiheit der Ärzte ein. Es ist ein System, bei dem wirtschaftliche Erwägungen einen beachtlichen Stellenwert erhalten, so dass mancher Vertragsarzt aus Angst vor Regressen nicht mehr das verordnet, was er medizinisch für notwendig erach-tet. Stefan Rohpeter, Fachanwalt für Medizinrecht in Kassel, fasst die vielfältigen rechtlichen Regelungen für das DOXS-Magazin zu-sammen. Sein Fazit: „Noch hat keine KV geschlussfolgert, dass ein Arzt nicht regelmäßig Aut idem ausschließen darf“. Es bleibe zu hoffen, so der Jurist, „dass dieser verbleibende Ausdruck der Thera-piefreiheit erhalten bleibt“. A

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Von Stefan Rohpeter

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Arztes durch diese Regelung uneingeschränkt fortbesteht.2 Sowohl im Hinblick auf die zivilrechtliche Verantwortung als auch die sozialrechtliche kann der Vertragsarzt aus diesem Verlust an Kontrolle über die von ihm gewählte und für richtig befundene Behandlung durch die Substitution des Apo-thekers keine Vorteile für sich ableiten. Er bleibt zivilrechtlich in der Verantwortung für das substitu-ierte Arzneimittel. In einem Arzneimittelregressverfahren muss er sich auch für die Kosten des tatsächlich durch den Apotheker abgegebenen Arzneimittels verantworten. Dieser Artikel soll die rechtlichen und tatsächli-chen Schlussfolgerungen aus den vielfältigen Regelungen zusammenfassend skizzieren und den Le-ser in die Lage versetzen, unter Abwägung seines medizinischen Wissens, seiner Einordnung in das vertragsärztliche System und letztlich im Hinblick auf die Verantwortung gegenüber seinem Patien-ten die für ihn richtige Entscheidung treffen zu können. Vorab lässt sich bereits festhalten, dass dies keineswegs dazu führen wird, dass jeder Arzt für sich zu den gleichen Ergebnissen gelangt. Vielmehr ist eine Gewichtung der verschiedenen Aspekte und Argumente entscheidend dafür, ob und wie man mit dem Aut-idem-Kästchen künftig umgeht.

1. Unwirtschaftlichkeit durch Aut idem?

a) Die Rechtsgutachten zu dem Thema Aut idem sind äußerst umfangreich. Die Auftraggeber dieser Gutachten sind häufig Pharmaunternehmen oder diesen nahe stehende unternehmungen. Eine Viel-zahl der Gutachten beschäftigt sich mit der Frage, inwiefern das Setzen des Aut-idem-Kreuzes zu ei-ner unwirtschaftlichkeit führen kann und demgemäß per se schon Ansatzpunkt dafür ist, in einem Arzneimittelregressverfahren Repressalien zu erleiden. Jedwede Arzneimittelwirtschaftlichkeitsprüfung hat zum Prüfungsgegenstand die Frage, inwiefern ein Vertragsarzt bei einer Verordnung unwirtschaftlich gewesen ist. Ein Grundproblem der Arzneimit-telwirtschaftlichkeitsprüfung ist dabei, dass nach neueren Erhebungen der Vertragsarzt an der Ent-wicklung der Arzneimittelausgaben lediglich einen Anteil von ca. 20 % hat.3 Darüber hinaus werden die Arzneimittelausgaben im Wesentlichen von Pharmaunternehmen, Kran-kenkassen, Apothekern und sogar Patienten gesteuert. Gleichwohl steht der Vertragsarzt nach wie vor im Fokus der Wirtschaftlichkeitsprüfungen und muss sich gegebenenfalls auch für die von ihm nicht beeinflussten Ausgabenentwicklungen verantworten. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung werden letztlich zwei verschiedene Anknüpfungspunkte für einen Regress geprüft. Der eine knüpft daran an, dass eine Verordnung gegebenenfalls überhaupt nicht notwendig war; der zweite Ansatz ist derjenige, dass die Verordnungskosten aufgrund der Aus-wahl oder des umfang der verordneten Arzneimittel höher waren, als dies notwendig war. b) Bei dem Regelprüfverfahren, der Richtgrößenprüfung, ist von vornherein nicht der Ansatz der Prüfung, ob überhaupt eine Verordnung notwendig war. Vielmehr werden durch Abgleich des Ver-ordnungsvolumens des jeweiligen Arztes mit den Richtgrößen lediglich die Volumina insgesamt ge-prüft. Dementsprechend wird auch regelmäßig nicht in diesem Verfahren über die Frage gestritten, ob überhaupt eine Verordnung notwendig war. Vielmehr geht es darum, dass die Richtgrößen als standardisierte Verordnungskosten einer Fachgruppe für einen Behandlungsfall überschritten wer-den. Durch diese statistische Prüfmethode4 wird originär dem einzelnen Behandlungsfall keine Be-deutung zugemessen, weshalb es auch nicht ausreicht, auf einen besonders teuren Behandlungsfall hinzuweisen. Vielmehr muss eine besondere Patientenstruktur dargelegt werden.Daraus folgt aber auch Folgendes: Ist eine Praxis unter diesem Durchschnittswert, weil beispielsweise viele jüngere Patienten oder eine im Verhältnis zur Fachgruppe weniger verordnungsintensive Patien-tenschaft betreut wird, wird sich regelmäßig die Frage nach dem Aut-idem-Kreuz nicht stellen, weil eine Prüfung überhaupt nicht durchgeführt wird. Eine solche erfolgt nur, wenn die Richtgrößen re-gelmäßig um mehr als 25 % überschritten werden.c) Dem Autor sind jedoch Fallkonstellationen bekannt, in denen die Richtgrößen in einer Praxis nicht überschritten wurden, sich die Krankenkassen gleichwohl an die entsprechenden Ärzte wandten, weil das Aut-idem-Kreuz regelmäßig gesetzt wurde. In derartigen Fallkonstellationen muss der betroffene Arzt sicherlich keine Befürchtungen haben, dass eine Durchschnitts- oder Richtgrößenprüfung durch-geführt wird.

Allerdings besteht neben diesen Prüfverfahren auch die Möglichkeit einer Einzelfallprüfung oder Stichprobenprüfung. Bei dieser Prüfmethode wird entweder die einzelne Verordnung des Arztes oder eine Stichprobe aus den gesamten Verordnungen geprüft. Hat ein Arzt das Aut-idem-Kreuz gesetzt und wird dies zum Gegenstand des Prüfverfahrens, muss er sich dafür verantworten, dass er durch

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Ausschluss der Substitution durch den Apotheker darauf hingewirkt hat, dass ein eventuell teureres Arzneimittel abgegeben wird. Indes stellt sich tatsächlich in derartigen Prüfungen die Frage, ob überhaupt ein teureres Arzneimittel abgegeben wurde, denn nur unter dieser Voraussetzung kommt überhaupt eine unwirtschaftlichkeit in Betracht. Bestünde beispielsweise ein Rabattvertrag, der aufgrund des Ankreuzens des Aut-idem-Kästchens durch den Apotheker nicht bedient werden darf, ergibt sich bereits die Schwierigkeit, dass eine Prü-fungsstelle oder der Berufungsausschuss im weiteren Verfahrensablauf regelmäßig nicht über die Konditionen der rabattierten Arzneimittel informiert sind und die Krankenkassen die Konditionen regelmäßig nicht offenlegen werden. Dies führt dazu, dass man streng genommen keine Aussage darüber treffen kann, ob die tatsächli-chen Kosten höher sind, als sie ohne Ausschluss von Aut idem gewesen wären. Die Einschätzung, dass beim Bedienen eines Rabattarzneimittels dem Arzt entsprechend die Kosten überhaupt nicht zur Last gelegt werden können und quasi als Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen sind,5 dürfte zu-mindest bei Richtgrößenprüfungen nicht zutreffen, da der Gesetzgeber bei diesen eine Pauschalie-rung zugelassen hat, § 106 Abs. 5c S. 1 SGB V. Allerdings ist diese Pauschalierung nicht ohne Weite-res auf andere Prüfmethoden übertragbar.6

Daraus kann nach unserer Einschätzung nur folgen, dass bei einer Einzelfall- oder einer Stichproben-prüfung ein pauschalierter Abzug nicht in Betracht kommt und deshalb ohne Offenlegung der tat-sächlichen Kosten eines Rabattarzneimittels ein Regress nicht möglich ist. Schließlich fehlt es an der Bezugsgröße der Sollkosten, denen die tatsächlichen Verordnungskosten gegenübergestellt werden könnten.Dies bedeutet, dass im Fall der Prüfung einer Aut-idem-Verordnung zunächst die Kosten durch die Prüfgremien dargestellt werden müssen, die angefallen wären, wenn Aut idem nicht ausgeschlossen wäre. Grundsätzlich wird dabei seitens der Prüfgremien auf das günstigste Arzneimittel abgestellt. Im Einzelfall stellen sich jedoch Fragen, ob eine Substitution beispielsweise aufgrund der Darreichungs-form, der Packungsgröße, der Bioverfügbarkeit oder der Compliance überhaupt infrage kommen konnte. Aus diesen Gründen reduziert sich die Zahl der infrage kommenden Arzneimittel und damit auch die möglichen Sollkosten.Insbesondere die Frage, inwiefern sich bei dem Patient die Substitution auf die Compliance auswirkt, kann nur vom behandelnden Arzt beurteilt werden. Erfahrungswerte, die konkrete Behandlungssitu-tation, die Vorgeschichte und der Patient als solcher geben dem Arzt eine Vielzahl an Argumenten, warum der Ausschluss von Aut idem erforderlich war. Selbst ohne echte Argumente ist bei der Ver-ordnung günstiger Arzneimittel das wirtschaftliche Risiko eines Regresses gering, da die Differenz zwischen Sollkosten und tatsächlichen Verordnungskosten entsprechend gering ist.

2. Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten

Wenn der Ausschluss von Aut idem schon nicht zwangsläufig unwirtschaftlich ist, bleibt allenfalls die Frage, ob ansonsten seitens der KVen ungemach droht.Die KV Hessen hat selbst geraten, bei bestehenden Rabattverträgen für Originalpräparate das Gene-rikum zu verordnen und die Substitution auszuschließen.7 Demgegenüber steht die Empfehlung der KV WL, dies gerade nicht zu tun, was sich aufgrund der oben dargestellten Einschätzung ergibt.8 Daraus lässt sich ableiten, dass man stets wirtschaftlich abwägen muss, ob ein Rabattvertrag besteht, dem es entgegenzutreten gilt. Das macht dann zumindest aus Sicht der KV und der Krankenkassen Sinn, wenn auf diese Weise die Verordnungskosten gesenkt werden. Für den Vertragsarzt bedeutet dies die Verpflichtung, auch den Markt der Rabattverträge stets im Auge zu haben, um ggf. günsti-gere Arzneimittel zu verordnen. Die Einschätzung der KV WL wäre arztfreundlich, wenn sie konse-quent die Verantwortung für Kosten demjenigen überlässt, der tatsächlich Einfluss auf diese nimmt. Ein Arzt dürfte dann aber auch nur in Regress genommen werden, wenn er ein teureres Arzneimittel verordnet und Aut idem ausschließt oder unnötiges verordnet. Alles andere kontrolliert der Arzt nicht. So weit geht die KV WL aber auch nicht.Keine KV hat aber bislang gesagt, dass bei jeder Verordnung der Ausschluss von Aut idem angezeigt ist. Schließt man dies als Arzt aus, weil man der begründeten Ansicht ist, dass die Substitution sowohl vom Therapieablauf und -ergebnis als auch von den Kosten her unsinnig ist, sollte zwingend darauf geachtet werden, dass man – sofern medizinisch vertretbar – die günstigsten Arzneimittel abgibt.

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1 In diesen Ausgaben der vertragsärztlichen Versorgung sind auch die Vergütungen für belegärztliche Leistun-gen enthalten, die an sich dem Bereich Krankenhausbehandlung zuzuschreiben sind. Quelle: Veröffentlichung des Bundesministeriums für Gesundheit zur finanziellen Entwicklung in der gesetzlichen Krankenversicherung einschließlich der landwirtschaftlichen Krankenversicherung im ersten Quartal 2010, www.bmg.bund.de/SharedDocs/Pressemitteilungen/DE/2010/pm-10-03-10-ausgaben-gkv-kv-45.html 2 „Soweit er [der Arzt] in sein Therapieregime Apotheker einbindet und zwar durch Nichtankreuzen des Aus-schlusses von aut idem, ist der Apotheker verpflichtet, ein preisgünstiges Arzneimittel abzugeben.“ (Fuhr-mann et al., Arzneimittelrecht, Handbuch für die pharmazeutische Rechtspraxis, Rn. 203) Dies ist juristisch keineswegs selbstverständlich, dass man durch Nicht-Tun jemanden einbindet. Das Gegenteil ist vielmehr normal, dass man sich aktiv verhalten muss, wenn man jemanden z. B. in die Therapie einbeziehen will.3 Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung, www.kbv.de/ais/12906.html4 Die Richtgrößen sind standardisierte Verordnungskosten einer Fachgruppe, die idealtypisch ermittelt wer-den. Im Gegensatz dazu greift die Prüfung nach Durchschnittswerten auf die tatsächlichen, durchschnittli-chen Verordnungskosten der Vergleichsgruppe zurück.5 Dem Autor ist bekannt, dass sich Apotheker gelegentlich über den Ausschluss der Substitution durch An-kreuzen des Aut-idem-Kästchens hinwegsetzen und ein Rabattmittel oder auch sonstige Arzneimittel abge-ben. Dabei handelt der Apotheker jedoch rechtswidrig. Die Verantwortung für ein derartiges rechtswidriges Verhalten und die sich daraus ergebenden Schäden trägt nicht der Vertragsarzt, da dieser davon ausgehen darf, dass ein Apotheker sich rechtsmäßig verhält. Allenfalls wenn dem Arzt ein solches Verhalten bekannt ist, kann er ggf. verpflichtet sein, dagegenzusteuern. 6 So aber noch z. B. KV Westfalen-Lippe, www.kvwl.de/arzt/verordnung/arzneimittel/info/invo/rabattvertrae-ge_invo.pdf; dies gilt nach unserer Einschätzung nur, wenn es gelingt, sich als Vertragsarzt an dem Rabattver-trag aktiv zu beteiligen, wozu aber lediglich das Nichtsetzen des Aut-idem-Kreuzes nicht genügen dürfte. Anderenfalls würde man einem unbekannten Vertrag beitreten, ohne zu wissen, welche Rechte und Pflichten sich daraus ergeben. Das entspricht wohl kaum dem Willen des einzelnen Arztes. Vielmehr wäre es erforder-lich, in Kenntnis des Vertrages diesem aktiv beizutreten und diesen in der normalen Form abzuschließen.6 Clemens (in: Lauffs/Kern, Handbuch des Arztrechts, Rn. 91) bezeichnet dies als Versäumnis des Gesetzgebers.7 KV Hessen, Info.Pharm 5/20108 KV WL, a.a.O.9 KV WL, a.a.O.

3. FazitEines bleibt abschließend festzustellen: Soweit bekannt, hat noch keine KV geschlussfolgert: Ein Arzt darf nicht regelmäßig Aut idem ausschließen, weil es seine vertragsärztliche Pflicht wäre, dem gesetzli-chen Regel-Ausnahme-Verhältnis zu entsprechen und das Kreuz nur in begründeten Ausnahmefällen zu setzen. Es bleibt zu hoffen, dass dieser verbleibende Ausdruck der Therapiefreiheit erhalten bleibt.Langfristig dürfte der Ausweg aus der Beschneidung der Therapiefreiheit wohl nur dadurch möglich sein, dass die Ärzte sich in die Rabattverträge einbringen und endlich auch den medizinischen Be-dürfnissen ein größerer Stellenwert zukommt, als dies in der Vergangenheit der Fall war. Daran dürf-ten auch die Patienten das größte Interesse haben, denn eines ist gewiss: Der Arzt hat kein eigenes Interesse an der Verordnung, sondern vertritt bei der Verordnung die Interessen des Patienten an ei-ner bestmöglichen medizinischen Versorgung. Durch Restriktionen wird dieser freiberufliche Charak-ter zulasten der Patienten gefährdet. Dies kann langfristig nach unserer Einschätzung für das Gesund-heitssystem nur zu höheren Kosten führen.

Stefan Rohpeterist Fachanwalt für Medizintechnik

in Kassel. 2007 hat er die Weiter-

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DOXS-MEDIZINTECHNIKZwei neue Service-Angebote: Impfstoff-Rücknahme und hygienische Auf bereitung von Instrumenten„Von Ärzten für Ärzte“, diesem Motto wird die DOXS-Medizintechnik GmbH mit zwei neuen Angeboten einmal mehr gerecht: Das Tochterunternehmen der DOXS eG nimmt künftig nicht benötigte Impfstoffe zurück und wird Instrumente hygienisch einwandfrei aufbereiten. „Wir werden ab dem zweiten Quartal kommenden Jahres Instrumentensiebe nach indivi-duellen Wünschen, eine Abholung in der Praxis, die Desinfektion, Aufbereitung und Sterilisation in einem validierten System sowie die Rücklieferung in die Pra-xen samt rechtssicherer Dokumentation anbieten“, erklärt Geschäftsführer Peter Gramatzki. Mit dem An-gebot, das ausschließlich DOXS-Mitgliedern zugute kommen soll, möchte die DOXS-Tochter Praxen da-bei unterstützen, die zahlreichen Gesetze und Vor-schriften einzuhalten, die vor dem Hintergrund von Hygieneskandalen geschaffen wurden. Auch mit dem zweiten neuen Serviceangebot reagiert die DOXS-Medizintechnik GmbH auf einen aktuellen Anlass: Die KV Hessen hatte ihre Mitglieder in einem Rundschreiben zum „Kostenmanagement beim Bezug von Impfstoffen“ aufgefordert. In dem Schreiben wer-den alle Kassenärzte angehalten, Impfstoffe auf Rezept nur noch für den realistischen Bedarf zu bestellen. Schließlich sei eine Verlustquote mit „Honorarverlust und Regressgefahr“ verbunden. „Wir sagen generell und uneingeschränkt eine Rücknahme nicht benötig-ter Impfstoffe sowie eine Gutschrift mit der nächstjäh-rigen Lieferung zu, sodass jede Praxis wie üblich be-stellen kann und sich keine weiteren Gedanken ma-chen muss“, so Gramatzki. Zurückgenommen würden alle über die DOXS-Medizintechnik bezogenen Impf-stoffe – sofern sie noch originalverpackt seien. guz

DOXS eG: Kooperation mit ärztegenossenschaftlicher Q-Pharm AG

„Verantwortungsbewusst verordnen – ohne Furcht vor Regress“, das ist das Motto der Q-Pharm AG. Vor zehn Jahren als Tochterunternehmen der Ärztegenos-senschaft Schleswig-Holstein gegründet, hat sich die AG von Anfang an auf dem Arzneimittelmarkt mit ei-ner im Vergleich zum Marktgeschehen transparenten Preispolitik und in der aktiven Verantwortung im Rah-men der Arzneimittel-Budgetierung positioniert. Mit Blick darauf ist die DOXS eG jetzt mit der Q-Pharm AG eine Partnerschaft eingegangen. „So können wir einen aktiven Beitrag im Rahmen der Arzneimittel-Budgetierung leisten“, erklärt DOXS-Vorstand Dr. Stefan Pollmächer. Wie die DOXS-Medizintechnik

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kurz & bündigGmbH tritt auch die Q-Pharm AG mit dem Slogan „von Ärzten für Ärzte“ an: Die Praxisnetze in Schles-wig-Holstein waren maßgeblich an der Gründung des unternehmens beteiligt. Vorstand ist Christoph Meyer, Facharzt für Allgemeinmedizin. Sechs weitere Ärzte bilden den Aufsichtsrat. Der Erfolg der AG ba-siert auf der möglichst konsequenten Verordnung von Q-Pharm-Arzneimitteln. Mit dem wirtschaftlichen Ergebnis der Q-Pharm AG werden die ärztlichen Ge-nossenschaften unterstützt. Das geschieht in Form von vielfachen Leistungen, wie zum Beispiel mit der Fortbildung von Ärzten und Praxispersonal und Hilfe-stellungen beim Arzneimittelmanagement und im Vertragswesen. Die entsprechenden Angebote lassen sich sinnvoll und pragmatisch in den Praxisalltag in-tegrieren, wie das Arzneimittelmanagement zeigt. Besonders wichtig ist hier das ökonomische Ziel: Nachhaltige Budgetentlastung im Arzneimittelbe-reich zur Verwirklichung innovativer Behandlungs-maßnahmen. guzIm nächsten DOXS-Magazin werden wir ausführlich über die Q-Pharm AG und über ihre Angebote be-richten. Weitere Informationen: www.Q-pharm.de

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Hausarztversorgung im Landkreis Kassel:Gespräch mit Landrat uwe Schmidt

Perspektiven für eine nachhaltige Sicherung der ärzt-lichen Versorgung in den Kommunen im Kreis Kassel zu diskutieren war das Ziel einer Veranstaltung am 15. September, zu der Landrat uwe Schmidt (SPD) und die DOXS eG alle niedergelassenen Allgemein-mediziner aus den Regionen Hofgeismar und Wolfha-gen ins Bürgerhaus in Zierenberg eingeladen hatten. ungewohnt für die mehr als 20 Teilnehmer: Der Landrat, der die Vorsitzende des Wirtschaftsausschus-ses im Kreistag und Landtagsabgeordnete Brigitte Hofmeyer sowie seinen Sprecher Harald Kühlborn mitgebracht hatte, kam nicht mit fertigen Konzepten – sondern um zuzuhören: „Ich möchte von Ihnen er-fahren, was kommunale Gebietskörperschaften tun können, um Ärzte, die auf dem Land tätig sind, zu unterstützen“, wandte sich Schmidt an die Ärzte. Eine lebhafte Diskussion folgte – sie soll fortgesetzt werden und in konkrete Projekte münden. guz

Wenn der Patient eine andere Sprache spricht: Melden Sie sich mit eigenen Beispie-len aus dem interkulturellen Praxisalltag

„Ich habe mir den Kopf erkältet“, sagt ein türkisch-stämmiger Patient zu seinem deutschen Arzt und der denkt vielleicht zuerst an eine Erkältung. Doch der Patient will damit sagen, dass er gleich durchdreht, verrückt wird – also ein seelisches Problem hat. Das gegenseitige Verstehen zwischen Arzt und Patienten mit Migrationshintergrund ist aufgrund verschiede-ner Sicht- und Ausdrucksweisen nicht immer einfach und doch eine alltägliche Herausforderung. Wie sie zu meistern sein kann, soll Titelthema des nächsten DOXS-Magazins werden. Wo gibt es für Arzt und Pa-tient in Kassel und Nordhessen Hilfestellungen? Gibt es besondere Probleme aus Sicht der verschiedenen Fachrichtungen? Wie groß ist der Erfahrungsschatz innerhalb der DOXS-Mitgliederschaft?Möglicherweise ist viel Expertise vorhanden und wir wissen es nur nicht voneinander: Wie sehen alltags-taugliche Lösungen in Ihrer Praxis aus? Haben Sie im-mer ein Wörterbuch parat? Haben Sie extra Fremd-sprachen für Ihren Praxisalltag gelernt? Spricht Ihr Personal Fremdsprachen? Können sie mit diesen Kenntnissen DOXS-Kollegen weiterhelfen? Wenn Sie Beispiele oder Tipps geben wollen, dann melden Sie sich beim Redaktionsteam. Wir nehmen Ihre Anre-gungen und Erfahrungen gerne in die Berichterstat-tung mit auf. Kontakt: Gundula Zeitz, info@gundulazeitz.de, Tel.: 0561 5204429

hessenmed: „Gesundheitsnetze an geplanten Gesundheitskonferenzen beteiligen!“

Die im Dachverband hessenmed zusammengeschlos-senen Ärztenetze, zu denen auch die DOXS eG ge-hört, begrüßen die Initiative des hessischen Ministeri-ums für Arbeit, Familie und Gesundheit zu einer stär-keren Regionalisierung der Gesundheitsversorgung, zu Weiterbildungsverbünden, besserer Notdienstver-sorgung, zur Entbürokratisierung – und zur Einrich-tung regionaler Gesundheitskonferenzen. An diesen Gesundheitskonferenzen müssten die Vertreter der Gesundheitsnetze unbedingt beteiligt werden – schließlich hätten sie die entsprechenden Strukturen bereits seit Jahren erfolgreich vorbereitet, heißt es in einer Pressemitteilung. „Es wäre unsinnig und nach-teilig, dieses Wissen nicht maßgeblich zu berücksich-tigen“, so der Appell. Auch Pflegeorganisationen müssten einbezogen werden, wenn die zentral wich-tigen Effizienzreserven an der ambulant-stationären Schnittstelle besser genutzt werden sollen. „Ange-sichts von bereits jetzt vorhandenen stationären Überkapazitäten ist bei Freigabe der Bettenzahl-Pla-nung eine weitere Aufblähung des stationären Berei-ches zu befürchten – die DRGs sind nach bisherigen Erfahrungen kein geeignetes Korrektiv. Gerade bei dem derzeit politisch geförderten Aufbau von klinik-eigenen MVZ bzw. Ambulanzen ist bei Bettenzahl-Freigabe eine Selbstzuweisung der Krankenhäuser vorhersehbar“, so hessenmed. Angesichts zu erwar-tender steigender Morbidität bei gleichzeitiger Res-sourcenknappheit ist dagegen eine Leistungsverlage-rung in den wesentlich effizienteren ambulanten Ver-sorgungsbereich sinnvoll. Das wird aber nur gelingen, wenn gleiche medizinische Leistung auch gleich be-zahlt wird. guz

S T E L L E N A N Z E I G E NAllgemeinpraxis am Königstor in Kassel sucht eine/n nette/n FA-Kollegin/Kollegen, z. B: Dermato-logie, HNO, Gynäkologie, Auge o. Ä., die/der schöne Praxisräume sucht. Interessenten melden sich bitte unter Tel. 0561 33181.

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