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Makulaödem-Prophylaxe nach Katarakt-Operation beim diabetischen Patienten
Dr. med. Hakan Kaymak,Spezialist für Diabetes, Makula-, Netzhaut- und Glaskörperchirurgie, Internationale innovative Opthalmochirugie, Düsseldorf
Prof. Dr. med. Burkhard Weisser Internist und SportmedizinerDirektor des Instituts für SportwissenschaftChristian-Albrechts-Universität zu Kiel
2
Inhaltsverzeichnis
Diabetes und Augenerkrankungen
Einführung Diabetes
Chronisch subklinische Entzündung und endotheliale Dysfunktion
beim Diabetikers
Okuläre Auswirkungen des Diabetes
Zystoides Makulaödem als Folge einer Katarakt-Operation
Einführung: Inzidenz, Auftreten und Sypmtome des ZMÖs
Diabetiker als Risikopatient für ein ZMÖ
Unterbrechung der Entzündungskaskade: NSAIDs vs. Steroide
NSAID Prophylaxe des ZMÖs
NSAID: Nonsteroidal anti-inflammatory drug (z.Dt. NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika); ZMÖ = Zystoides Makulaödem
3
Diabetes und Augenerkrankungen
„Die diabetische Stoffwechsellage birgt ein großes
ophthalmologisches Risiko“
Prof. Dr. med. Burkhard Weisser
4
Weltweit ist auch in Zukunft ein deutlicher Anstieg der Diabetes-Prävalenz
festzustellen...
Globale Prognosen zur Diabetes-Entwicklung
Modifiziert nach: International Diabetes Federation, Diabetes Atlas, 7th Edition, 2015
5
„Dynamik“ des Diabetes mellitus
…alle 10 Sekunden erkranken 3 Menschen
5
2015
(20-79 Jahre)
Verhältnis
nicht-diagnostiziert
Anzahl an nicht-diagnostizierten
Menschen mit Diabetes
(in Millionen)
Afrika 66,7% 9,5
Europa 39,3% 23,5
Nord Amerika und
Karibik29,2% 13,3
Süd-Ost Asien 52,1% 40,8
Welt 46,5% 192,8
International Diabetes Federation, Diabetes Atlas, 7th Edition, 2015
... ein erheblich Teil davon ist nicht diagnostiziert. In Europa sind 39,3% der
Diabetiker nicht diagnostiziert, das sind 23,5 Mio. Menschen.
6
Prävalenz Typ-2-Diabetes in Deutschland
Die Deutsche Diabetes Gesellschaft spricht vom Tsunami der
chronischen Krankheiten.1
Ärztlich diagnostizierter Typ-2-Diabetes (18-79 Jahre): 7,2 %2
– 20 % unbekannter Diabetes an Gesamtprävalenz
Sprunghafter Anstieg ab dem 50. Lebensjahr2
– In Altersgruppe 70-79 Jahre über 20 %
270.000 Neuerkrankungen pro Jahr2
1. Deutsche Diabetes Gesellschaft Pressemitteilung, Den Tsunami der chronischen Krankheiten stoppen: Vier Maßnahmen für eine
wirkungsvolle und bevölkerungsweite Prävention, 12.11.2014
2. DDG & Deutsche Diabetes Hilfe, Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes – Die Bestandsaufnahme, 2016
7
Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2
Diabetes
mellitus
Typ 1 Typ 2(95 %1 der Diabetiker)
Alter
Manifestation
Meist Kinder,
Jugendliche
Meist mittleres und höheres
Erwachsenenalter
Ursache2,3 Zerstörung der beta-
Zellen des Pankreas,
i.d.R. durch
Autoimmunerkrankung
Insulinresistenz, deshalb
jahrelang erhöhte Insulinwerte.
Später Erschöpfung der Insulin-
Produktion
Phänotyp3 Meist normgewichtig Meist übergewichtig (häufig
Metabolisches Syndrom)
Therapie4 Immer Insulin Schulung, Ernährung,
Bewegung, orale Antidiabetika,
Insulin im späteren Verlauf der
Erkrankung
1. DDG & Deutsche Diabetes Hilfe, Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes – Die Bestandsaufnahme, 2016
2. Silbernagl, Lang: Taschenatlas Pathophysiologie, Georg Thieme Verlag 4. Auflage 2013: 312
3. Kerner W., Brückel J.: Definition, Klassifikation des Diabetes mellitus, Diab und Stoffw 2015; 10 (Suppl 2): 98-101
4. Nationale Versorgungsleitlinien, Therapie des Typ 2 Diabetes/ Therapie des Typ 1 Diabetes, 2014
8
Diabetes mellitus: Klinik
Symptome:
Müdigkeit, Antriebsarmut, Leistungsminderung
Gewichtsverlust
Polyurie, Polydipsie
Häufige Infektionen
Pruritus, Dermatitis
Wundheilungsstörungen
Typ-1-Diabetes: Symptomatik plötzlich und dramatisch
(evtl. ketoazidotisches Koma)
Typ-2-Diabetes: Symptomatik mild oder fehlend,
oftmals lange unerkannt
DocCheck Flexicon – Diabetes mellitus http://flexikon.doccheck.com/de/Diabetes_mellitus (Zuletzt besucht: 13.02.2017)
Neufang-Sahr, Scherbaum, Deutsches Diabetes-Forschungszentrum Düsseldorf http://www.diabetes-heute.uni-
duesseldorf.de/wasistdiabetes/index.html?TextID=1264 (Zuletzt besucht: 13.02.2017)
9
Endotheliale Dysfunktion
Predel G. AAD-Kongress 2009. Vortrag und Symposiumsbroschüre Novartis Pharma GmbH.
Diabetes führt, neben vielen weiteren Risikofaktoren, zu einer endothelialen
Dysfunktion. Dies führt beispielsweise zu erhöhter Gefäßpermeabilität.
10
Subklinische Entzündung
Erhöhte Spiegel von Entzündungsproteinen gehen mit erhöhter
Inzidenz von Typ-2-Diabetes einher.1
Die chronische Entzündung stellt eine Teilkomponente des
Insulinresistenzsyndroms dar.2
Entzündungsphänomene haben eine Bedeutung für die
Pathogenese des Typ-2-Diabetes.3
1. Schmidt et al. Lancet, Markers of inflammation and prediction of diabetes mellitus in adults (Atherosclerosis Risk in Communities
study): a cohort study. 1999;
2. Festa et al. IRAS, Factor analysis of metabolic syndrome using directly measured insulin sensitivity: The Insulin Resistance
Atherosclerosis Study., Diabetes 2002
3. Präsentation OA Univ. Doz. Dr. med. A. Festa 1. Med., Rudolfstiftung, Wien: Chronische subklinische Entzündung: Bedeutung für
Artherosklerose, Insulinresistenz und Typ 2 Diabetes
11
Systemische Inflammation als Bindeglied
Eine anhaltende systemische „low-grade“ Entzündung ist mit der
Entstehung vieler chronischer Erkrankungen eng verknüpft
Modifiziert und ergänzt nach: Handschin C et al. The role of exercise and PGC1alpha in inflammation and chronic disease. Nature 2008;
454: 463-9
12
Typ 2 Diabetes: Rolle der systemischen Entzündung
für Auge und Neuropathie
Diabetes ist mit systemischer Entzündung und vermehrtem
oxidativem Stress assoziiert
Zentrale Wirkmechanismen auch bei der diabetischen
Retinopathie1
Können Lebensstilmaßnahmen, die antientzündlich und anti-
oxidativ wirken, auch das Auge positiv beeinflussen?
Tierexperimentelle Hinweise deuten darauf hin2,3
1. Schmidt et al. Lancet, Markers of inflammation and prediction of diabetes mellitus in adults (Atherosclerosis Risk in Communities
study): a cohort study. 1999;
2. Kowluru RA, Kennedy A. Therapeutic potential of anti-oxidants and diabetic retinopathy. Expert Opin Investig Drugs. 2001
Sep;10(9):1665-76.
3. Dirani M, Crowston JG, Wijngarden P. Physical inactivity as a risk factor for diabetic retinopathy? A review.Clin Exp Ophthalmal
2014 Aug;42(6):574-81.
13
Okuläre Auswirkungen des Diabetes mellitus
Skarbez et al. Comprehensive Review of the effects of diabetes in ocular health. Expert Rev Ophthalmol 2010; 5(4):557-577
ZMÖ = Zystoides Makulaödem
DMÖ = Diabetisches Makulaödem
VMT = Vitreomakuläre Traktion
RD = Retina detachtment
Verschiedene Augenerkrankungen zeigen sich als direkte Folge eines
Diabetes mellitus oder kommen bedingt durch die diabetische Stoffwechsel-
lage häufiger vor, als bei Patienten ohne Diabetes. Im weiteren Verlauf wird
der Einfluss des Diabetes auf das zystoide Makulaödem nach Katarakt-OP
eingegangen.
14
Zystoides Makulaödem als Folge einer Katarakt-OP
Die Katarakt-OP weltweit häufigster chirurgischer Eingriff
In Deutschland ca. 850.000 bis 1 Mio Kat.-OPs jährlich1
Sehr hohe Erfolgsrate zu gutem Sehvermögen und mehr
Lebensqualität für die Patienten
Postoperative Visusverschlechterung meist aufgrund ein zystoides
Makulaödem (ZMÖ)
1. Nutzenbewertung Nepafenac, GBA 2013
2. Zuberbühler B. et al., Kataraktchirurgie, Springer Verlag, 2008
Einschränkungen des Sehvermögens durch ein Makulaödem2
Verzerrt Sehen
Beeinträchtigung der
Kontrastsensitivität
Visusbeeinträchtigung
Sehausfall
15
Das zystoide Makulaödem nach Katarakt-OP
8.500 bis 20.000
klinisch relevante postoperative
Makulaödeme pro Jahr in Deutschland
Klinisch relevante ZMÖ(unkomplizierte Phako)
1 – 2 %1-3
1. Bertelmann T.et al., Pseudophakic cystoid macular oedema. Klin Monatsbl Augenheilk 2012; 229:798-811
2. Ray S et al., Pseudophakic cystoid macular edema. Seminars in Ophthalmology 2002; 17, No. 3-4: 167-180
3. Henderson BA et al., Clinical pseudophakic cystoid macular edema. Risk factors for development and duration after treatment., J
Cataract Refract Surg 2007; 33:1550-1558
ZMÖ = Zystoides Makulaödem
16
2. Entfernung der linsenbedingten Barriere
– Diffusion der Entzündungsparameter von anterior nach
posterior
– Anteriore Bewegung des gesamten Glaskörpers
Risiko eines zystoiden Makulaödems (ZMÖ)... nur vier Schritte entfernt
1. Chirurgisches Trauma
– Ausschüttung von Entzündungsparametern
– Blut-Kammerwasser-Schrankenstörung
4. Förderung der Entstehung und Chronifizierung des ZMÖ
– durch antero-posteriore und tangentiale Zugkräfte der
hinteren Glaskörpergrenzmembran auf die
neurosensorischen Netzhaut
ZMÖ = Zystoides Makulaödem
Bertelmann T.et al., Pseudophakic cystoid macular oedema. Klin Monatsbl Augenheilk 2012; 229:798-811
Abb.: Glaukom-Animationsfilm Novartis Pharma GmbH
3. Zusammenbruch der Blut-Retina-Schranke
– durch Entzündungparameter im posterioren Glaskörper
– Makula reagiert besonders empfindlich auf verändertes
homöostatisches Gleichgewicht >> Entwicklung eines ZMÖ
17
Erhöhter Entzündungsstatus nach Katarakt-Operation
Alle wesentlichen Entzündungsmediatoren sind nachweislich
erhöht
– Auch nach einem unkomplizierten, modernen Verfahren
– Teilweise um den Faktor 100 (= um 10.000 %)
Tu Kl, Kaye Sb, Sidaras G et al (2007) Effect of intraocular surgery and ketamine on aqueous and serum cytokines. Mol Vis
13:1130–1137
Entzündungsmediatoren 18 h nach Kat.-OP (Verhältnis postop / präop)
18
Die Entzündungskaskade
Zellmembran,
Phospholipide
Chirurgisches
Trauma
PHOSPHOLIPASE A2
Arachidonsäure
• PGD2
• PGE2
• PGF2α
• PGI2• Thromboxan A2
CYCLOOXYGENASEN
Instabile Prostaglandin-
Zwischenprodukte
PROSTAGLANDINSYNTHASEN
Bioaktive Prostaglandine
PG = Prostaglandin
Chen L, Yang G, and Grosser T. Prostanoids and inflammatory pain. Prostaglandins Other Lipid Mediat. 2013;104-105:58-66.
19
Das zystoide Makulaödem – zeitlicher Verlauf post-OP
In der Regel 4 bis 12 Wochen nach Katarakt-OP
Peak-Inzidenz bei 4 bis 6 Wochen
Lobo L. Pseudophacic Cystoid Macular Edema. Ophthalmologica 2012; 227: 61-67.
Grafik von Novartis Pharma GmbH
20
Risikofaktoren, die ein Makulaödem post
Katarakt-OP erhöhen
Allgemeinzustand vor OP Operationsbedingt
Bestehende okuläre Entzündung Kapselruptur
Diabetes mellitus, Uveitis Vorderkammerlinse
Okuläre oder kardiovaskuläre
ErkrankungenGlaskörperprolaps
Retinitis Pigmentosa Längere OP-Dauer
Okuläre oder systemische
Medikation
Colin J. The Role of NSAIDs in the Management of Postoperative Ophthalmic Inflammation, Bordeaux, France; Drugs 2007: 67(9)
21
Hochrisikogruppe Diabetiker für die Entwicklung
eines zystoiden Makulaödems nach Katarakt-OP
Bei jedem 4. Patienten mit post-OP ZMÖ entwickelte sich ein
chronisches ZMÖ, das noch nach einem Jahr persistiert.2
Erhöhte Zunahme der Makuladicke nach Kat-OP vs. Nicht-Diabetiker4
1. GKV Real Payer Datenerfassung aller Patienten nach Katarakt-OP, Stand 2012
2. Ray S et al., Pseudophakic cystoid macular edema. Seminars in Ophthalmology 2002; 17, No. 3-4: 167-180
3. Samanta et al., Incidence of cystoid macular oedema in diabetic patients after phacoemulsification and free radical link to its
pathogenesis., Br J Ophthalmol2014
4. Degenring et al.l (2007) Effect of uncomplicated phacoemulsification on the central retina in diabetic and non-diabetic subjects.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 245:18–23
ZMÖ = Zystoides Makulaödem
Diab. Retinopathie
vorhanden:
Mit 55 bis 81 %
Ohne 32 bis 47 %
% Anteil Diabetiker der
Katarakt-OP1
30%
50%
Angiografisches ZMÖ3
22
Relatives Risiko für neue ZMÖ nach Kat-OP
bei Diabetikern ohne vorbestehende Makulapathie
DR = diabetic retinopathy
PRP = panretinal photocoagulation
PDR = proliferative diabetic retinopathy
NPDR = nonproliferative diabetic retinopathy
DM = diabetes mellitus
Chu, Colin J et al.: Risk Factors and Incidence of Macular Edema after Cataract Surgery, Opthalmol Februar 2016, 123(2):316-323
Diabetiker sind Hochrisikopatienten
Inzidenz in % ZMÖ post Katarakt-OP:
– Proliferative DR 12,07
– Schwere nichtproliferative DR 7,69
– Moderate nichtproliferative DR 9,95
– Milde nichtproliferative DR 9,43
– Sehr milde nichtproliferative DR 3,50
– Diabetes ohne Diabetische Retinopathie 2,15
Schlussfolgerung: Diese Erhebung zeigt die Notwendigkeit einer
prophylaktischen Therapie, insbesondere für Augen mit den
höchsten Riskoverhältnissen (RR‘s).
23
5,4 x
33,7 x
2,2 x
Interleukin-6
Interleukin-8
PGE2
TNFα
VEGF
Höhere Konzentration von:
Proliferative diabetische Retinopathie:
Zusätzliche Erhöhung mehrerer Entzündungsfaktoren
PG = Prostaglandin
TNF = Tumornekrosefaktor
VEGF = Vascular Endothelial Growth Factor
Schoenberger SD, et al. Increased prostaglandin E2 (PGE2) levels in proliferative diabetic retinopathy, and correlation with VEGF
and inflammatory cytokines. 2012. Invest Ophthalmol Vis Sci.
14,2x
5,4 x
24
Diabetische Retinopathie:
Rolle der Blut-Retina-Schrankenstörung
Erhöhte Gefäßpermeabilität der kleinen Gefäße
Besondere Fragilität der Gefäßneubildungen (proliferative
Retinopathie) Perivaskuläres Ödem, zytotoxische Hyperglykämie1
Glykolisierung von zellprotektiven Proteinen, vermehrte Produktion
von extrazellulärer Matrix
Hypoglykämien gefährlich: deswegen nicht zu strenge
Blutzuckereinstellung
Blutdruck noch wichtiger als Blutzucker-Einstellung bei
Diabetikern?
Besonders gefährlich: starke Blutdruck / Blutzucker-
Schwankungen2
1. Aroba AI et al. Somatostatin protects photoreceptor cells against high glucose-induced apoptosis. 22: 1522-31
2. Roy S et al. Mechanistic insights into pathological changes in the diabetic retina: Implications for targeting diabetic retinopathy. Am J
Path 2017; 187: 9-19
25
Gefäßleckagen und Makulavolumen bei Diabetikern
post Katarakt-OP
Alle Diabetiker mit milder oder moderater diabetischer Retinopathie
Eriksson U, et al. Macular edema and visual outcome following cataract surgery in patients with diabetic retinopathy and controls.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011;249:349-359.
26
„Gesundheitsbewahrung geht vor
Krankheitsbewältigung“
Galenos von Pergamon (129-216 n. Chr.)
27
Die Entzündungskaskade1
Zellmembran,
Phospholipide
Chirurgisches
Trauma
PHOSPHOLIPASE A2
Arachidonsäure
PGD2 / PGE2 / PGF2α / PGI2 / Thromboxan A2
CYCLOOXYGENASEN
Instabile Prostaglandin-
Zwischenprodukte
PROSTAGLANDINSYNTHASEN
Bioaktive Prostaglandine
Corticosteroide:2
unterdrücken die Prostaglandinsynthese durch
Hemmung der Phospholipase A2-Aktivität
XNSAIDs:3
unterdrücken die Prostaglandinsynthese durch
Hemmung der Cyclooxygenase-Aktivtät (COX)X
NSAID: Nonsteroidal anti-inflammatory drug (z.Dt. NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika)
1. Chen L, Yang G, and Grosser T. Prostanoids and inflammatory pain. Prostaglandins Other Lipid Mediat. 2013;104-105:58-66.
2. Ahuja M et al., Topical ocular delivery of NSAIDs., 2008. AAPS J
3. Kim SJ et al., Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs for Retinal Disease, Int J Inflam. 2013
28
Prophylaxe des zystoiden Makulaödems nach
Katarakt-OP: NSAID oder Steroid?
Eine NSAID-Monotherapie ist hinsichtlich der Prophylaxe von
Makulaödemen nach Katarakt-OP wirksamer als eine Steroid-
Monotherapie.1
Eine NSAID-Monotherapie ist hinsichtlich der Reduzierung der
Gefäßdurchlässigkeit in der Makula wirksamer als eine Steroid-
Monotherapie.2
Die Kombination aus NSAID + Steroid ist hinsichtlich der
Prophylaxe eines Makulaödems wirksamer als eine Steroid-
Monotherapie.3,4
NSAID: Nonsteroidal anti-inflammatory drug (z.Dt. NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika)
1. Kessel L. et al., Post-cataract prevention of inflammation and macular edema by steroid and nonsteroidal anti-inflammatory eye drops:
a systematic review., Ophthalmlogy 2014.
2. Miyake K. et al., Nepafenac 0.1% versus fluorometholone 0.1% for preventing cystoid macular edema after cataract surgery., J
Cataract Refract Surg.
3. Elsawy M. F. et al., Prophylactic postoperative ketorolac improves outcomes in diabetic patients assigned for cataract surgery., Clin
Ophthalmol 2013.
4. Wielders et al. Prevention of Cystoid Macular Edema After Cataract Surgery in Nondiabetic and Diabetic Patients: A Systematic
Review and Meta-Analysis, Am J Ophthalmol 2015
29
Anteil der Patienten,
die 4 bis 5 Wochen nach der Operation ein ZMÖ entwickelten
Risikoverhältnis, 5,35; 95 % CI, 2,94-9,76
NSAID: Nonsteroidal anti-inflammatory drug (z.Dt. NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika); ZMÖ = Zystoides Makulaödem
Kessel L. et al., Post-cataract prevention of inflammation and macular edema by steroid and nonsteroidal anti-inflammatory eye drops: a
systematic review., Ophthalmlogy 2014.
Wirksamkeit von NSAIDs vs. Corticosteroiden zur
Prävention des ZMÖ post Katarakt OP
Retrospektive Analyse klinischer Studien
(N = 6) zum Vergleich einer NSAID-
Monotherapie mit einer Corticosteroid-
Monotherapie zur Prävention zystoider
Makulaödeme in pseudophaken Augen
Die Gabe von NSAID konnte eine deutlich effektivere Prophylaxe des ZMÖs
nach Katarakt-OP im Vergleich zu Steroiden zeigen.
30
Wirksamkeit von NSAIDs vs. Corticosteroide
zur Prävention des ZMÖ post Katarakt OP
Schlussfolgerungen der Autoren: (Kessel L. et al.)
Geringe bis mittlere Evidenzqualität, dass topische NSAIDs
effektiver sind in der Kontrolle postoperativer Entzündungen nach
Katarakt-OP
Hohe Evidenzqualität, dass topische NSAIDs effektiver sind als
topische Steroide in der Prävention eines Makulaödems post-
Katarakt
Der topischen Einsatz von NSAIDs war nicht assoziiert mit einem
erhöhten Nebenwirkungsrisiko.
Der topische Einsatz von NSAIDs zur Prävention postoperativer
Entzündungen und zystoider Makulaödeme nach Routine-
Katarakt-OP
NSAID: Nonsteroidal anti-inflammatory drug (z.Dt. NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika); ZMÖ: zystoides Makulaödem
Kessel L. et al., Post-cataract prevention of inflammation and macular edema by steroid and nonsteroidal anti-inflammatory eye drops: a
systematic review., Ophthalmlogy 2014.
31
Ein Blick in andere Länder
Länder Management Entzündung
post Katarakt OP
Prävention ZMÖ
post Katarakt OP
Dänemark1 NSAID (geringe bis
moderate Evidenzqualität
vs. Steroide)
NSAID (hohe Evidenzqualität vs.
Steroide)
Spanien2 NSAID NSAID, Nepafenac bei
Diabetikern (lt. EMA Zulassung)
Polen3 NSAID post-OP mindestens 4 Wochen (präoperativ beginnend)
Corticosteroide für 2 bis 4 Wochen
NSAID: Nonsteroidal anti-inflammatory drug (z.Dt. NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika); EMA = European Medicines Agency;
ZMÖ = Zystoides Makulaödem
1. National clinical guidelines for the treatment of age-related cataract, Dänemark, published by the Danish Health and Medicines
Authority, September 2013
2. Rev Esp Inv Oftal 2013; Vol III no4 (197-00)
3. Perioperativ Management in cataract surgery, Guidelines of Polish Ophthalmological Society, June 2014
32
Ausmaß der Permeabilität von NSAIDs durch die Hornhaut
NSAID: Nonsteroidal anti-inflammatory drug (z.Dt. NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika)
Grafik adaptiert nach: Lindstrom R, Kim T., Ocular permeation and inhibition of retinal inflammation: an examination of data and expert
opinion on the clinical utility of nepafenac., Curr Med Res Opin 2006; 22:397-404.
Die pharmakologischen Eigenschaften von Nepafenac wie z.B. die Prodrug
Eigenschaft oder fehlende Ladung ermöglichen eine höhere Permeabilität
0 1 2 3 4 5 6 7
Ketorolac
Bromfenac
Diclofenac
Nepafenac
cm/s x 10-5
Kornealer Permeabilitatskoeffizient (Tiermodell-Daten)
33
Ausmaß der Bindehaut- und Hornhautschädigung
nach Katarakt-OP
Modifiziert nach: Kawahara A. et al.: Comparison of effect of nepafenac and diclofenac ophthalmic solutions on cornea, tear f ilm and
ocular surface after cataract surgery: the results of a randomized trail, Clin. Ophthalmol., 2016, 10 385 – 391.
*enthält Chlorobutanol als
Konservierungsmittel
**enthält Benzalkoniumchlorid
als Konservierungsmittel
# p < 0,001 Vergleich 4
Wochen post-OP
Die Fluorescein-Anfärbung als Maß der Binde- und Hornhautschädigung
zeigen die gute Verträglichkeit von Nepafenac
34
Prophylaxe des ZMÖs bei Diabetikern nach Kat-OP:
Entwicklung von Makulaödemen innerhalb von 90 Tagen
Singh R., Alpern L., Jaffe GJ. et al.: Evaluation of nepafenac in prevention of macular edema following cataract surgery in patients with
diabetic retinopathy, Clin Ophthalmol., 2012, 6: 1259 – 1269.
Patienten in der Nepafenac 1mg/ml Gruppe hatten eine 5-fach reduzierte
Inzidenz ein Makulaödem zu entwicklen.
35
Visusverschlechterung nach Tag 7 postoperativ
Singh R., Alpern L., Jaffe GJ. et al.: Evaluation of nepafenac in prevention of macular edema following cataract surgery in patients with
diabetic retinopathy, Clin Ophthalmol., 2012, 6: 1259 – 1269.
* Berichtigte Daten ausschließlich
4 Patienten in der Nepafenac-
Behandlungsgruppe mit BCVA-
Verlusten ohne Zusammenhang
mit dem Makulaödem (2 mit
posteriorem Nachstar, 1 mit
klinisch signifikanter
oberflächlicher Keratitis punctata,
1 mit Glaskörperhämorrhagie); in
der Vehikelgruppe gab es keine
Patienten, bei denen es Gründe
für einen BCVA Verlust gab, die
die Analyse verzerren könnten.
Nepafenac 1 mg/ml
+ Steroid
(N = 124)
Steroid + Vehikel
(N = 122)
BCVA = Bestkorrigierter Visus
Signifikant weniger Patienten in der Nepafenac 1mg/ml Gruppe entwicklten
eine Visusverschlechterung.
36
Mehr Diabetiker mit Visusverbesserung ≥ 15 Buchstaben
Post Katarakt-OP bei Nepafenac-Prophylaxe
41,9%
56,8%
0%
20%
40%
60%
n = 52 n = 71
P= 0,019
An
teil
Pa
tie
nte
nm
it e
ine
rB
CV
A-
Zu
na
hm
eu
m ≥
15 Z
eil
en
vs
. B
as
eli
ne
Vehikel
N = 124
Nepafenac 1 mg/ml
N = 125
Singh R., Alpern L., Jaffe GJ. et al.: Evaluation of nepafenac in prevention of macular edema following cataract surgery in patients with
diabetic retinopathy, Clin Ophthalmol., 2012, 6: 1259 – 1269.
+ 14,9%
37
Zugelassen bei erwachsenen Patienten bei Kataraktoperationen
Zur Behandlung und Prophylaxe postoperativer Schmerz- und
Entzündungszustände
Verminderung des Risikos postoperativer Makulaödeme bei Diabetikern
Nepafenac 1 mg/ml Augentropfensuspension
Fachinformation Nevanac®
38
Ein erhöhtes Makulaödem-Risiko besteht bis zu 12
Wochen nach einer Katarakt-OP1
1. Lobo L. Pseudophacic Cystoid Macular Edema. Ophthalmologica 2012; 227: 61-67.
2. Fachinformation Nevanac®
Die Illustration zeigt die hohe Relevanz einer Prophylaxe, die die Peak-
Inzidenz in Woche 4 bis 6 überbrückt.
Fazit:
Makulaödem-Prophylaxe beim Diabetiker
Diabetiker sind eine
Risikogruppe für die Entwicklung
eines zystoiden Makulaödems
nach Katarakt-OP1
Einsatz topischer NSAIDs zur
Prävention postoperativer
Entzündungen und zystoider
Makulaödeme nach Katarakt-OP2
Start der Prophylaxe 1 Tag vor
Katarakt-OP3
Empfohlene Makulaödem-
Prophylaxe bis zu 60 Tage nach
der Katarakt-OP4,5
39
NSAID: Nonsteroidal anti-inflammatory drug (z.Dt. NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika)
1. Ray S. et al.: Pseudophakic cystoid macular edema, Seminars in Ophthalmology 2002, Vol. 17, No. 3 – 4, pp. 167 – 180.
2. Kessel L. et al., Post-cataract prevention of inflammation and macular edema by steroid and nonsteroidal anti-inflammatory eye drops:
a systematic review., Ophthalmlogy 2014
3. Donnenfeld ED. Et al., Preoperative ketorolac tromethamine 0.4% in phacoemulsification outcomes: pharmacokinetic-response
curve.,J Cataract Refract Surg 2006;32:1474-14824.
4. Lobo L. Pseudophacic Cystoid Macular Edema. Ophthalmologica 2012; 227: 61-67.
5. Fachinformation Nevanac®