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Makulaödem-Prophylaxe nach Katarakt-Operation beim diabetischen Patienten Dr. med. Hakan Kaymak, Spezialist für Diabetes, Makula-, Netzhaut- und Glaskörperchirurgie, Internationale innovative Opthalmochirugie, Düsseldorf Prof. Dr. med. Burkhard Weisser Internist und Sportmediziner Direktor des Instituts für Sportwissenschaft Christian-Albrechts-Universität zu Kiel

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Makulaödem-Prophylaxe nach Katarakt-Operation beim diabetischen Patienten

Dr. med. Hakan Kaymak,Spezialist für Diabetes, Makula-, Netzhaut- und Glaskörperchirurgie, Internationale innovative Opthalmochirugie, Düsseldorf

Prof. Dr. med. Burkhard Weisser Internist und SportmedizinerDirektor des Instituts für SportwissenschaftChristian-Albrechts-Universität zu Kiel

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Inhaltsverzeichnis

Diabetes und Augenerkrankungen

Einführung Diabetes

Chronisch subklinische Entzündung und endotheliale Dysfunktion

beim Diabetikers

Okuläre Auswirkungen des Diabetes

Zystoides Makulaödem als Folge einer Katarakt-Operation

Einführung: Inzidenz, Auftreten und Sypmtome des ZMÖs

Diabetiker als Risikopatient für ein ZMÖ

Unterbrechung der Entzündungskaskade: NSAIDs vs. Steroide

NSAID Prophylaxe des ZMÖs

NSAID: Nonsteroidal anti-inflammatory drug (z.Dt. NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika); ZMÖ = Zystoides Makulaödem

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Diabetes und Augenerkrankungen

„Die diabetische Stoffwechsellage birgt ein großes

ophthalmologisches Risiko“

Prof. Dr. med. Burkhard Weisser

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Weltweit ist auch in Zukunft ein deutlicher Anstieg der Diabetes-Prävalenz

festzustellen...

Globale Prognosen zur Diabetes-Entwicklung

Modifiziert nach: International Diabetes Federation, Diabetes Atlas, 7th Edition, 2015

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„Dynamik“ des Diabetes mellitus

…alle 10 Sekunden erkranken 3 Menschen

5

2015

(20-79 Jahre)

Verhältnis

nicht-diagnostiziert

Anzahl an nicht-diagnostizierten

Menschen mit Diabetes

(in Millionen)

Afrika 66,7% 9,5

Europa 39,3% 23,5

Nord Amerika und

Karibik29,2% 13,3

Süd-Ost Asien 52,1% 40,8

Welt 46,5% 192,8

International Diabetes Federation, Diabetes Atlas, 7th Edition, 2015

... ein erheblich Teil davon ist nicht diagnostiziert. In Europa sind 39,3% der

Diabetiker nicht diagnostiziert, das sind 23,5 Mio. Menschen.

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Prävalenz Typ-2-Diabetes in Deutschland

Die Deutsche Diabetes Gesellschaft spricht vom Tsunami der

chronischen Krankheiten.1

Ärztlich diagnostizierter Typ-2-Diabetes (18-79 Jahre): 7,2 %2

– 20 % unbekannter Diabetes an Gesamtprävalenz

Sprunghafter Anstieg ab dem 50. Lebensjahr2

– In Altersgruppe 70-79 Jahre über 20 %

270.000 Neuerkrankungen pro Jahr2

1. Deutsche Diabetes Gesellschaft Pressemitteilung, Den Tsunami der chronischen Krankheiten stoppen: Vier Maßnahmen für eine

wirkungsvolle und bevölkerungsweite Prävention, 12.11.2014

2. DDG & Deutsche Diabetes Hilfe, Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes – Die Bestandsaufnahme, 2016

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Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2

Diabetes

mellitus

Typ 1 Typ 2(95 %1 der Diabetiker)

Alter

Manifestation

Meist Kinder,

Jugendliche

Meist mittleres und höheres

Erwachsenenalter

Ursache2,3 Zerstörung der beta-

Zellen des Pankreas,

i.d.R. durch

Autoimmunerkrankung

Insulinresistenz, deshalb

jahrelang erhöhte Insulinwerte.

Später Erschöpfung der Insulin-

Produktion

Phänotyp3 Meist normgewichtig Meist übergewichtig (häufig

Metabolisches Syndrom)

Therapie4 Immer Insulin Schulung, Ernährung,

Bewegung, orale Antidiabetika,

Insulin im späteren Verlauf der

Erkrankung

1. DDG & Deutsche Diabetes Hilfe, Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes – Die Bestandsaufnahme, 2016

2. Silbernagl, Lang: Taschenatlas Pathophysiologie, Georg Thieme Verlag 4. Auflage 2013: 312

3. Kerner W., Brückel J.: Definition, Klassifikation des Diabetes mellitus, Diab und Stoffw 2015; 10 (Suppl 2): 98-101

4. Nationale Versorgungsleitlinien, Therapie des Typ 2 Diabetes/ Therapie des Typ 1 Diabetes, 2014

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Diabetes mellitus: Klinik

Symptome:

Müdigkeit, Antriebsarmut, Leistungsminderung

Gewichtsverlust

Polyurie, Polydipsie

Häufige Infektionen

Pruritus, Dermatitis

Wundheilungsstörungen

Typ-1-Diabetes: Symptomatik plötzlich und dramatisch

(evtl. ketoazidotisches Koma)

Typ-2-Diabetes: Symptomatik mild oder fehlend,

oftmals lange unerkannt

DocCheck Flexicon – Diabetes mellitus http://flexikon.doccheck.com/de/Diabetes_mellitus (Zuletzt besucht: 13.02.2017)

Neufang-Sahr, Scherbaum, Deutsches Diabetes-Forschungszentrum Düsseldorf http://www.diabetes-heute.uni-

duesseldorf.de/wasistdiabetes/index.html?TextID=1264 (Zuletzt besucht: 13.02.2017)

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Endotheliale Dysfunktion

Predel G. AAD-Kongress 2009. Vortrag und Symposiumsbroschüre Novartis Pharma GmbH.

Diabetes führt, neben vielen weiteren Risikofaktoren, zu einer endothelialen

Dysfunktion. Dies führt beispielsweise zu erhöhter Gefäßpermeabilität.

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Subklinische Entzündung

Erhöhte Spiegel von Entzündungsproteinen gehen mit erhöhter

Inzidenz von Typ-2-Diabetes einher.1

Die chronische Entzündung stellt eine Teilkomponente des

Insulinresistenzsyndroms dar.2

Entzündungsphänomene haben eine Bedeutung für die

Pathogenese des Typ-2-Diabetes.3

1. Schmidt et al. Lancet, Markers of inflammation and prediction of diabetes mellitus in adults (Atherosclerosis Risk in Communities

study): a cohort study. 1999;

2. Festa et al. IRAS, Factor analysis of metabolic syndrome using directly measured insulin sensitivity: The Insulin Resistance

Atherosclerosis Study., Diabetes 2002

3. Präsentation OA Univ. Doz. Dr. med. A. Festa 1. Med., Rudolfstiftung, Wien: Chronische subklinische Entzündung: Bedeutung für

Artherosklerose, Insulinresistenz und Typ 2 Diabetes

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Systemische Inflammation als Bindeglied

Eine anhaltende systemische „low-grade“ Entzündung ist mit der

Entstehung vieler chronischer Erkrankungen eng verknüpft

Modifiziert und ergänzt nach: Handschin C et al. The role of exercise and PGC1alpha in inflammation and chronic disease. Nature 2008;

454: 463-9

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Typ 2 Diabetes: Rolle der systemischen Entzündung

für Auge und Neuropathie

Diabetes ist mit systemischer Entzündung und vermehrtem

oxidativem Stress assoziiert

Zentrale Wirkmechanismen auch bei der diabetischen

Retinopathie1

Können Lebensstilmaßnahmen, die antientzündlich und anti-

oxidativ wirken, auch das Auge positiv beeinflussen?

Tierexperimentelle Hinweise deuten darauf hin2,3

1. Schmidt et al. Lancet, Markers of inflammation and prediction of diabetes mellitus in adults (Atherosclerosis Risk in Communities

study): a cohort study. 1999;

2. Kowluru RA, Kennedy A. Therapeutic potential of anti-oxidants and diabetic retinopathy. Expert Opin Investig Drugs. 2001

Sep;10(9):1665-76.

3. Dirani M, Crowston JG, Wijngarden P. Physical inactivity as a risk factor for diabetic retinopathy? A review.Clin Exp Ophthalmal

2014 Aug;42(6):574-81.

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Okuläre Auswirkungen des Diabetes mellitus

Skarbez et al. Comprehensive Review of the effects of diabetes in ocular health. Expert Rev Ophthalmol 2010; 5(4):557-577

ZMÖ = Zystoides Makulaödem

DMÖ = Diabetisches Makulaödem

VMT = Vitreomakuläre Traktion

RD = Retina detachtment

Verschiedene Augenerkrankungen zeigen sich als direkte Folge eines

Diabetes mellitus oder kommen bedingt durch die diabetische Stoffwechsel-

lage häufiger vor, als bei Patienten ohne Diabetes. Im weiteren Verlauf wird

der Einfluss des Diabetes auf das zystoide Makulaödem nach Katarakt-OP

eingegangen.

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Zystoides Makulaödem als Folge einer Katarakt-OP

Die Katarakt-OP weltweit häufigster chirurgischer Eingriff

In Deutschland ca. 850.000 bis 1 Mio Kat.-OPs jährlich1

Sehr hohe Erfolgsrate zu gutem Sehvermögen und mehr

Lebensqualität für die Patienten

Postoperative Visusverschlechterung meist aufgrund ein zystoides

Makulaödem (ZMÖ)

1. Nutzenbewertung Nepafenac, GBA 2013

2. Zuberbühler B. et al., Kataraktchirurgie, Springer Verlag, 2008

Einschränkungen des Sehvermögens durch ein Makulaödem2

Verzerrt Sehen

Beeinträchtigung der

Kontrastsensitivität

Visusbeeinträchtigung

Sehausfall

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Das zystoide Makulaödem nach Katarakt-OP

8.500 bis 20.000

klinisch relevante postoperative

Makulaödeme pro Jahr in Deutschland

Klinisch relevante ZMÖ(unkomplizierte Phako)

1 – 2 %1-3

1. Bertelmann T.et al., Pseudophakic cystoid macular oedema. Klin Monatsbl Augenheilk 2012; 229:798-811

2. Ray S et al., Pseudophakic cystoid macular edema. Seminars in Ophthalmology 2002; 17, No. 3-4: 167-180

3. Henderson BA et al., Clinical pseudophakic cystoid macular edema. Risk factors for development and duration after treatment., J

Cataract Refract Surg 2007; 33:1550-1558

ZMÖ = Zystoides Makulaödem

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2. Entfernung der linsenbedingten Barriere

– Diffusion der Entzündungsparameter von anterior nach

posterior

– Anteriore Bewegung des gesamten Glaskörpers

Risiko eines zystoiden Makulaödems (ZMÖ)... nur vier Schritte entfernt

1. Chirurgisches Trauma

– Ausschüttung von Entzündungsparametern

– Blut-Kammerwasser-Schrankenstörung

4. Förderung der Entstehung und Chronifizierung des ZMÖ

– durch antero-posteriore und tangentiale Zugkräfte der

hinteren Glaskörpergrenzmembran auf die

neurosensorischen Netzhaut

ZMÖ = Zystoides Makulaödem

Bertelmann T.et al., Pseudophakic cystoid macular oedema. Klin Monatsbl Augenheilk 2012; 229:798-811

Abb.: Glaukom-Animationsfilm Novartis Pharma GmbH

3. Zusammenbruch der Blut-Retina-Schranke

– durch Entzündungparameter im posterioren Glaskörper

– Makula reagiert besonders empfindlich auf verändertes

homöostatisches Gleichgewicht >> Entwicklung eines ZMÖ

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Erhöhter Entzündungsstatus nach Katarakt-Operation

Alle wesentlichen Entzündungsmediatoren sind nachweislich

erhöht

– Auch nach einem unkomplizierten, modernen Verfahren

– Teilweise um den Faktor 100 (= um 10.000 %)

Tu Kl, Kaye Sb, Sidaras G et al (2007) Effect of intraocular surgery and ketamine on aqueous and serum cytokines. Mol Vis

13:1130–1137

Entzündungsmediatoren 18 h nach Kat.-OP (Verhältnis postop / präop)

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Die Entzündungskaskade

Zellmembran,

Phospholipide

Chirurgisches

Trauma

PHOSPHOLIPASE A2

Arachidonsäure

• PGD2

• PGE2

• PGF2α

• PGI2• Thromboxan A2

CYCLOOXYGENASEN

Instabile Prostaglandin-

Zwischenprodukte

PROSTAGLANDINSYNTHASEN

Bioaktive Prostaglandine

PG = Prostaglandin

Chen L, Yang G, and Grosser T. Prostanoids and inflammatory pain. Prostaglandins Other Lipid Mediat. 2013;104-105:58-66.

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Das zystoide Makulaödem – zeitlicher Verlauf post-OP

In der Regel 4 bis 12 Wochen nach Katarakt-OP

Peak-Inzidenz bei 4 bis 6 Wochen

Lobo L. Pseudophacic Cystoid Macular Edema. Ophthalmologica 2012; 227: 61-67.

Grafik von Novartis Pharma GmbH

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Risikofaktoren, die ein Makulaödem post

Katarakt-OP erhöhen

Allgemeinzustand vor OP Operationsbedingt

Bestehende okuläre Entzündung Kapselruptur

Diabetes mellitus, Uveitis Vorderkammerlinse

Okuläre oder kardiovaskuläre

ErkrankungenGlaskörperprolaps

Retinitis Pigmentosa Längere OP-Dauer

Okuläre oder systemische

Medikation

Colin J. The Role of NSAIDs in the Management of Postoperative Ophthalmic Inflammation, Bordeaux, France; Drugs 2007: 67(9)

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Hochrisikogruppe Diabetiker für die Entwicklung

eines zystoiden Makulaödems nach Katarakt-OP

Bei jedem 4. Patienten mit post-OP ZMÖ entwickelte sich ein

chronisches ZMÖ, das noch nach einem Jahr persistiert.2

Erhöhte Zunahme der Makuladicke nach Kat-OP vs. Nicht-Diabetiker4

1. GKV Real Payer Datenerfassung aller Patienten nach Katarakt-OP, Stand 2012

2. Ray S et al., Pseudophakic cystoid macular edema. Seminars in Ophthalmology 2002; 17, No. 3-4: 167-180

3. Samanta et al., Incidence of cystoid macular oedema in diabetic patients after phacoemulsification and free radical link to its

pathogenesis., Br J Ophthalmol2014

4. Degenring et al.l (2007) Effect of uncomplicated phacoemulsification on the central retina in diabetic and non-diabetic subjects.

Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 245:18–23

ZMÖ = Zystoides Makulaödem

Diab. Retinopathie

vorhanden:

Mit 55 bis 81 %

Ohne 32 bis 47 %

% Anteil Diabetiker der

Katarakt-OP1

30%

50%

Angiografisches ZMÖ3

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Relatives Risiko für neue ZMÖ nach Kat-OP

bei Diabetikern ohne vorbestehende Makulapathie

DR = diabetic retinopathy

PRP = panretinal photocoagulation

PDR = proliferative diabetic retinopathy

NPDR = nonproliferative diabetic retinopathy

DM = diabetes mellitus

Chu, Colin J et al.: Risk Factors and Incidence of Macular Edema after Cataract Surgery, Opthalmol Februar 2016, 123(2):316-323

Diabetiker sind Hochrisikopatienten

Inzidenz in % ZMÖ post Katarakt-OP:

– Proliferative DR 12,07

– Schwere nichtproliferative DR 7,69

– Moderate nichtproliferative DR 9,95

– Milde nichtproliferative DR 9,43

– Sehr milde nichtproliferative DR 3,50

– Diabetes ohne Diabetische Retinopathie 2,15

Schlussfolgerung: Diese Erhebung zeigt die Notwendigkeit einer

prophylaktischen Therapie, insbesondere für Augen mit den

höchsten Riskoverhältnissen (RR‘s).

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5,4 x

33,7 x

2,2 x

Interleukin-6

Interleukin-8

PGE2

TNFα

VEGF

Höhere Konzentration von:

Proliferative diabetische Retinopathie:

Zusätzliche Erhöhung mehrerer Entzündungsfaktoren

PG = Prostaglandin

TNF = Tumornekrosefaktor

VEGF = Vascular Endothelial Growth Factor

Schoenberger SD, et al. Increased prostaglandin E2 (PGE2) levels in proliferative diabetic retinopathy, and correlation with VEGF

and inflammatory cytokines. 2012. Invest Ophthalmol Vis Sci.

14,2x

5,4 x

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Diabetische Retinopathie:

Rolle der Blut-Retina-Schrankenstörung

Erhöhte Gefäßpermeabilität der kleinen Gefäße

Besondere Fragilität der Gefäßneubildungen (proliferative

Retinopathie) Perivaskuläres Ödem, zytotoxische Hyperglykämie1

Glykolisierung von zellprotektiven Proteinen, vermehrte Produktion

von extrazellulärer Matrix

Hypoglykämien gefährlich: deswegen nicht zu strenge

Blutzuckereinstellung

Blutdruck noch wichtiger als Blutzucker-Einstellung bei

Diabetikern?

Besonders gefährlich: starke Blutdruck / Blutzucker-

Schwankungen2

1. Aroba AI et al. Somatostatin protects photoreceptor cells against high glucose-induced apoptosis. 22: 1522-31

2. Roy S et al. Mechanistic insights into pathological changes in the diabetic retina: Implications for targeting diabetic retinopathy. Am J

Path 2017; 187: 9-19

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Gefäßleckagen und Makulavolumen bei Diabetikern

post Katarakt-OP

Alle Diabetiker mit milder oder moderater diabetischer Retinopathie

Eriksson U, et al. Macular edema and visual outcome following cataract surgery in patients with diabetic retinopathy and controls.

Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011;249:349-359.

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„Gesundheitsbewahrung geht vor

Krankheitsbewältigung“

Galenos von Pergamon (129-216 n. Chr.)

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Die Entzündungskaskade1

Zellmembran,

Phospholipide

Chirurgisches

Trauma

PHOSPHOLIPASE A2

Arachidonsäure

PGD2 / PGE2 / PGF2α / PGI2 / Thromboxan A2

CYCLOOXYGENASEN

Instabile Prostaglandin-

Zwischenprodukte

PROSTAGLANDINSYNTHASEN

Bioaktive Prostaglandine

Corticosteroide:2

unterdrücken die Prostaglandinsynthese durch

Hemmung der Phospholipase A2-Aktivität

XNSAIDs:3

unterdrücken die Prostaglandinsynthese durch

Hemmung der Cyclooxygenase-Aktivtät (COX)X

NSAID: Nonsteroidal anti-inflammatory drug (z.Dt. NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika)

1. Chen L, Yang G, and Grosser T. Prostanoids and inflammatory pain. Prostaglandins Other Lipid Mediat. 2013;104-105:58-66.

2. Ahuja M et al., Topical ocular delivery of NSAIDs., 2008. AAPS J

3. Kim SJ et al., Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs for Retinal Disease, Int J Inflam. 2013

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Prophylaxe des zystoiden Makulaödems nach

Katarakt-OP: NSAID oder Steroid?

Eine NSAID-Monotherapie ist hinsichtlich der Prophylaxe von

Makulaödemen nach Katarakt-OP wirksamer als eine Steroid-

Monotherapie.1

Eine NSAID-Monotherapie ist hinsichtlich der Reduzierung der

Gefäßdurchlässigkeit in der Makula wirksamer als eine Steroid-

Monotherapie.2

Die Kombination aus NSAID + Steroid ist hinsichtlich der

Prophylaxe eines Makulaödems wirksamer als eine Steroid-

Monotherapie.3,4

NSAID: Nonsteroidal anti-inflammatory drug (z.Dt. NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika)

1. Kessel L. et al., Post-cataract prevention of inflammation and macular edema by steroid and nonsteroidal anti-inflammatory eye drops:

a systematic review., Ophthalmlogy 2014.

2. Miyake K. et al., Nepafenac 0.1% versus fluorometholone 0.1% for preventing cystoid macular edema after cataract surgery., J

Cataract Refract Surg.

3. Elsawy M. F. et al., Prophylactic postoperative ketorolac improves outcomes in diabetic patients assigned for cataract surgery., Clin

Ophthalmol 2013.

4. Wielders et al. Prevention of Cystoid Macular Edema After Cataract Surgery in Nondiabetic and Diabetic Patients: A Systematic

Review and Meta-Analysis, Am J Ophthalmol 2015

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Anteil der Patienten,

die 4 bis 5 Wochen nach der Operation ein ZMÖ entwickelten

Risikoverhältnis, 5,35; 95 % CI, 2,94-9,76

NSAID: Nonsteroidal anti-inflammatory drug (z.Dt. NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika); ZMÖ = Zystoides Makulaödem

Kessel L. et al., Post-cataract prevention of inflammation and macular edema by steroid and nonsteroidal anti-inflammatory eye drops: a

systematic review., Ophthalmlogy 2014.

Wirksamkeit von NSAIDs vs. Corticosteroiden zur

Prävention des ZMÖ post Katarakt OP

Retrospektive Analyse klinischer Studien

(N = 6) zum Vergleich einer NSAID-

Monotherapie mit einer Corticosteroid-

Monotherapie zur Prävention zystoider

Makulaödeme in pseudophaken Augen

Die Gabe von NSAID konnte eine deutlich effektivere Prophylaxe des ZMÖs

nach Katarakt-OP im Vergleich zu Steroiden zeigen.

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Wirksamkeit von NSAIDs vs. Corticosteroide

zur Prävention des ZMÖ post Katarakt OP

Schlussfolgerungen der Autoren: (Kessel L. et al.)

Geringe bis mittlere Evidenzqualität, dass topische NSAIDs

effektiver sind in der Kontrolle postoperativer Entzündungen nach

Katarakt-OP

Hohe Evidenzqualität, dass topische NSAIDs effektiver sind als

topische Steroide in der Prävention eines Makulaödems post-

Katarakt

Der topischen Einsatz von NSAIDs war nicht assoziiert mit einem

erhöhten Nebenwirkungsrisiko.

Der topische Einsatz von NSAIDs zur Prävention postoperativer

Entzündungen und zystoider Makulaödeme nach Routine-

Katarakt-OP

NSAID: Nonsteroidal anti-inflammatory drug (z.Dt. NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika); ZMÖ: zystoides Makulaödem

Kessel L. et al., Post-cataract prevention of inflammation and macular edema by steroid and nonsteroidal anti-inflammatory eye drops: a

systematic review., Ophthalmlogy 2014.

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Ein Blick in andere Länder

Länder Management Entzündung

post Katarakt OP

Prävention ZMÖ

post Katarakt OP

Dänemark1 NSAID (geringe bis

moderate Evidenzqualität

vs. Steroide)

NSAID (hohe Evidenzqualität vs.

Steroide)

Spanien2 NSAID NSAID, Nepafenac bei

Diabetikern (lt. EMA Zulassung)

Polen3 NSAID post-OP mindestens 4 Wochen (präoperativ beginnend)

Corticosteroide für 2 bis 4 Wochen

NSAID: Nonsteroidal anti-inflammatory drug (z.Dt. NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika); EMA = European Medicines Agency;

ZMÖ = Zystoides Makulaödem

1. National clinical guidelines for the treatment of age-related cataract, Dänemark, published by the Danish Health and Medicines

Authority, September 2013

2. Rev Esp Inv Oftal 2013; Vol III no4 (197-00)

3. Perioperativ Management in cataract surgery, Guidelines of Polish Ophthalmological Society, June 2014

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Ausmaß der Permeabilität von NSAIDs durch die Hornhaut

NSAID: Nonsteroidal anti-inflammatory drug (z.Dt. NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika)

Grafik adaptiert nach: Lindstrom R, Kim T., Ocular permeation and inhibition of retinal inflammation: an examination of data and expert

opinion on the clinical utility of nepafenac., Curr Med Res Opin 2006; 22:397-404.

Die pharmakologischen Eigenschaften von Nepafenac wie z.B. die Prodrug

Eigenschaft oder fehlende Ladung ermöglichen eine höhere Permeabilität

0 1 2 3 4 5 6 7

Ketorolac

Bromfenac

Diclofenac

Nepafenac

cm/s x 10-5

Kornealer Permeabilitatskoeffizient (Tiermodell-Daten)

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33

Ausmaß der Bindehaut- und Hornhautschädigung

nach Katarakt-OP

Modifiziert nach: Kawahara A. et al.: Comparison of effect of nepafenac and diclofenac ophthalmic solutions on cornea, tear f ilm and

ocular surface after cataract surgery: the results of a randomized trail, Clin. Ophthalmol., 2016, 10 385 – 391.

*enthält Chlorobutanol als

Konservierungsmittel

**enthält Benzalkoniumchlorid

als Konservierungsmittel

# p < 0,001 Vergleich 4

Wochen post-OP

Die Fluorescein-Anfärbung als Maß der Binde- und Hornhautschädigung

zeigen die gute Verträglichkeit von Nepafenac

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34

Prophylaxe des ZMÖs bei Diabetikern nach Kat-OP:

Entwicklung von Makulaödemen innerhalb von 90 Tagen

Singh R., Alpern L., Jaffe GJ. et al.: Evaluation of nepafenac in prevention of macular edema following cataract surgery in patients with

diabetic retinopathy, Clin Ophthalmol., 2012, 6: 1259 – 1269.

Patienten in der Nepafenac 1mg/ml Gruppe hatten eine 5-fach reduzierte

Inzidenz ein Makulaödem zu entwicklen.

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35

Visusverschlechterung nach Tag 7 postoperativ

Singh R., Alpern L., Jaffe GJ. et al.: Evaluation of nepafenac in prevention of macular edema following cataract surgery in patients with

diabetic retinopathy, Clin Ophthalmol., 2012, 6: 1259 – 1269.

* Berichtigte Daten ausschließlich

4 Patienten in der Nepafenac-

Behandlungsgruppe mit BCVA-

Verlusten ohne Zusammenhang

mit dem Makulaödem (2 mit

posteriorem Nachstar, 1 mit

klinisch signifikanter

oberflächlicher Keratitis punctata,

1 mit Glaskörperhämorrhagie); in

der Vehikelgruppe gab es keine

Patienten, bei denen es Gründe

für einen BCVA Verlust gab, die

die Analyse verzerren könnten.

Nepafenac 1 mg/ml

+ Steroid

(N = 124)

Steroid + Vehikel

(N = 122)

BCVA = Bestkorrigierter Visus

Signifikant weniger Patienten in der Nepafenac 1mg/ml Gruppe entwicklten

eine Visusverschlechterung.

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36

Mehr Diabetiker mit Visusverbesserung ≥ 15 Buchstaben

Post Katarakt-OP bei Nepafenac-Prophylaxe

41,9%

56,8%

0%

20%

40%

60%

n = 52 n = 71

P= 0,019

An

teil

Pa

tie

nte

nm

it e

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CV

A-

Zu

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eu

m ≥

15 Z

eil

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. B

as

eli

ne

Vehikel

N = 124

Nepafenac 1 mg/ml

N = 125

Singh R., Alpern L., Jaffe GJ. et al.: Evaluation of nepafenac in prevention of macular edema following cataract surgery in patients with

diabetic retinopathy, Clin Ophthalmol., 2012, 6: 1259 – 1269.

+ 14,9%

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Zugelassen bei erwachsenen Patienten bei Kataraktoperationen

Zur Behandlung und Prophylaxe postoperativer Schmerz- und

Entzündungszustände

Verminderung des Risikos postoperativer Makulaödeme bei Diabetikern

Nepafenac 1 mg/ml Augentropfensuspension

Fachinformation Nevanac®

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38

Ein erhöhtes Makulaödem-Risiko besteht bis zu 12

Wochen nach einer Katarakt-OP1

1. Lobo L. Pseudophacic Cystoid Macular Edema. Ophthalmologica 2012; 227: 61-67.

2. Fachinformation Nevanac®

Die Illustration zeigt die hohe Relevanz einer Prophylaxe, die die Peak-

Inzidenz in Woche 4 bis 6 überbrückt.

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Fazit:

Makulaödem-Prophylaxe beim Diabetiker

Diabetiker sind eine

Risikogruppe für die Entwicklung

eines zystoiden Makulaödems

nach Katarakt-OP1

Einsatz topischer NSAIDs zur

Prävention postoperativer

Entzündungen und zystoider

Makulaödeme nach Katarakt-OP2

Start der Prophylaxe 1 Tag vor

Katarakt-OP3

Empfohlene Makulaödem-

Prophylaxe bis zu 60 Tage nach

der Katarakt-OP4,5

39

NSAID: Nonsteroidal anti-inflammatory drug (z.Dt. NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika)

1. Ray S. et al.: Pseudophakic cystoid macular edema, Seminars in Ophthalmology 2002, Vol. 17, No. 3 – 4, pp. 167 – 180.

2. Kessel L. et al., Post-cataract prevention of inflammation and macular edema by steroid and nonsteroidal anti-inflammatory eye drops:

a systematic review., Ophthalmlogy 2014

3. Donnenfeld ED. Et al., Preoperative ketorolac tromethamine 0.4% in phacoemulsification outcomes: pharmacokinetic-response

curve.,J Cataract Refract Surg 2006;32:1474-14824.

4. Lobo L. Pseudophacic Cystoid Macular Edema. Ophthalmologica 2012; 227: 61-67.

5. Fachinformation Nevanac®