Malaria Consensus Statement

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  • Einleitung

    Derzeit gibt es in sterreich keine aktuelle fachliche Orien-tierungs hilfe zur Diagnostik und Therapie der Malaria. Die Zahl der Malariaflle nahm ber die letzten Jahre zwar global ab, dennoch ist die Malaria die bedeutendste humane Parasitose und bleibt eine potenziell tdliche Erkrankung fr Reisende. Aus diesen Grnden erscheint es den Autoren not-wendig, den State of the Art fr sterreich darzustellen.

    1. Epidemiologie und Resistenzsituation

    Betrug die Zahl der Malariatodesflle weltweit im Jahr 1995 noch zwischen 1,5 und 2,7 Millionen, so sank sie bis 2010 auf ca. 780.000 Flle ab. Die Gesamtzahl der klinischen Malariaflle betrug 1995 noch 300 bis 500 Millionen, 2010 nur mehr 225 Millionen. Und whrend 1995 noch 90% aller Malariaflle im tropischen Afrika auftraten, sank dieser relative Anteil im Jahr 2010 auf 78% [1]. Zwar sind die Hauptrisiko gebiete unvern-dert das tropische Afrika, das tropische Lateinamerika, Sd- und Sdostasien, aber in all diesen Regionen gibt es Lnder,

    in denen es geglckt ist, die Zahl der Malaria flle um ber 50% zu senken. Einige zuvor endemische Lnder haben eine Eradikation der Malaria erreicht, und es bestehen Anstreng ungen, die Grenzen der Malaria ber tragung zurckzudrn-gen [1].Ist von allen Weltregionen das Risiko einer Malariainfektion fr Reisende im tropischen Afrika im-mer noch am hchsten; das indi-

    Malaria

    Vorsitz: Univ.-Prof. Dr. Herwig Kollaritsch, Priv.-Doz. Dr. Michael Ramhar-ter, Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer Teilnehmer: Dr. Rainer Gattringer, DDr. Martin Haditsch, Univ.-Doz. Dr. Ursula Hollenstein, Dr. Robin Kobbe, Mag. Pharm. Dr. Christiane Krner, Univ.-Prof. Dr. Robert Krause, OA Dr. Hermann Laferl, Priv.-Doz. DDr. Harald Ndl, Dr. Oliver Robak, Univ.-Prof. Dr. Erich Schmutzhard, Univ.-Prof. Dr. Thomas Staudinger, Univ.-Prof. Dr. Gnter Weiss, Prim. Univ.-Doz. Dr. Christoph Wenisch, Univ.-Prof. Dr. Stefan Winkler

    Prvention, Diagnostik und Therapie

    ConsensusStatement

    September 2011 | 2. Auflage Supplementum

    Die Zeitschrift der rztinnen und rzte

    sterreichische Gesellschaft fr Reise- und Touristikmedizin

  • Seite 2 | Supplementum, September 2011 Die Zeitschrift der rztinnen und rzte

    viduelle Risiko hngt jedoch stark vom genauen Reiseziel in-nerhalb der Region, von der Art des Reisens, der eingenom-menen Prophylaxe und anderen Faktoren ab [2].Grnde fr den ber die letzten Jahre beobachteten globalen Rckgang der Malaria sind eine Vervielfachung finanzieller Ressourcen zur besseren Diagnostik, Prvention (hier insbe-sondere fr die Verwendung von imprgnierten Moskito-netzen durch die einheimische Bevlkerung) und konsequen-ten Behandlung der Malaria in Endemiegebieten. Darber hi-naus hat der Einsatz neuer Artemisinin-Kombi nations therapien als Erstlinien-Therapie in den am meisten betroffenen Ge-bieten zu einer bisher beispiellosen Verbesser ung der Heilungs-raten gefhrt.Das Risiko fr die in Lnder wie sterreich importierte Malaria hat sich aus der Gruppe der klassischen Reisenden in Richtung der Visiting Friends and Relatives (VFR) verscho-ben, bei denen neben der geringen Bereitschaft, eine Prophylaxe durchzufhren, auch die oft entlegenen Reise-ziele ein erhhtes Malariarisiko bedeuten.Der Anteil an Plasmodium (P.) falciparum hat bei einge-schleppter Malaria insgesamt leicht zugenommen; er liegt derzeit bei 70 bis 80%. Neben den vier bekannten humanpa-thogenen Plasmodienspezies P. falciparum, P. vivax, P. ovale und P. malariae existiert eine fnfte, primr Affen befallende Art, P. knowlesi, die erst in den letzten Jahren als epidemiolo-gisch bedeutender Erreger humaner Malariaflle identifiziert wurde [3]. Bisher spielen Importe von durch P. knowlesi aus-gelsten Malariafllen hierzulande noch keine Rolle.Spezifische Medikamentenresistenz ist in erster Linie bei P. falci-parum ein therapeutisch relevantes Problem. Die Resistenz ge-gen Chloroquin und Pyrimethamin/Sulfadoxin ist fast ubiquitr. Eine Mefloquinresistenz findet sich seit den achtziger Jahren vor allem in Sdostasien, besonders in Kambodscha, selten in Sdamerika. Eine herabgesetzte Empfindlichkeit gegen Chinin (das jedoch trotzdem als Kombinationspartner therapeutisch einsetzbar ist) kommt vor allem in Sdostasien hufig vor. Resistenzen gegen Atovaquon/Proguanil finden sich bisher nur in Einzelfllen, ohne geografische Cluster. Resistenzen gegen Artemisinin und seine Derivate kommen in der Grenzregion Thailand/Kambodscha vor, herabgesetzte Empfindlichkeiten

    werden aus Franzsisch-Guayana berichtet [4]. P. vivax zeigt regionale Resistenzen gegen Chloroquin (z.B. in Papua Neuguinea und Indien), seine exoerythrozytren Formen (Hypnozoiten) sind regional vermindert auf Prim aquin empfindlich.Leitlinien fr die Prvention der Malaria, inklusive Chemo-prophylaxe und Notfallselbstmedikation, werden im Folgen-den dargestellt. Bezglich lnderspezifischer Angaben sei auf ein weiteres Consensus-Statement verwiesen, das im Laufe des Jahres 2011 verffentlicht werden soll.

    2. Diagnostik

    Als Voraussetzung fr Diagnostik der Malaria ist zunchst die genaue Reiseanamnese entscheidend. Wenn ein Patient nach einem Aufenthalt in einem Malariaendemiegebiet Fieber und/oder eine anderweitig nicht erklrbare Sympto matik entwi-ckelt, so MUSS eine Malariadiagnostik durchgefhrt werden. Eine ausschlielich klinische Diagnose von Malaria ist aufgrund der unspezifischen und vielfltigen Symptomatik unzuverls-sig. Zu beachten ist, dass eine erfolgreiche Diagnose nicht an einen akuten Fieberschub gebunden ist. Insbesondere bei der P.-falciparum-Malaria kommt es typischerweise zu (oft rasch) ansteigenden Parasitmien. Deshalb ist bei entsprechender Verdachtslage auch die unter Umstnden mehrfache Wiederholung der diagnostischen Prozeduren, bis entweder eine Malaria verifiziert werden kann oder eine andere schlssi-ge Diagnose vorliegt, erforderlich.

    2.1 Dicker Tropfen/Ausstrich/FluoreszenzmikroskopieDie Mikroskopie ist nach wie vor der diagnostische Gold-standard [1]. Als Material fr die Mikroskopie ist kapillres und venses Blut gleichermaen verwendbar. Besonders nach-drcklich sei darauf hingewiesen, dass eine Malaria diagnostik nicht nur whrend eines Fieberschubs stattzufinden hat, son-dern auch bei vorangegangener Fieberepisode im fieberfreien Intervall mit vergleichbarer Testgenauigkeit durchgefhrt wer-den kann. Allgemein gilt, dass die vier klassischen Malariaerreger P. falciparum, vivax, ovale und malariae morphologisch gut

    Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer

    Klin. Abt. fr Infektionen und Tropenmedizin, Univ.-Klinik fr Innere Medizin I, MU Wien

    Univ.-Prof. Dr. Herwig Kollaritsch

    Institut fr Spezifische Prophylaxe und Tropen-medizin, Zentrum fr Patho-physiologie, Infektiologie und Immunologie, MU Wien

    Priv.-Doz. Dr. Michael Ramharter

    Klin. Abt. fr Infektionen und Tropenmedizin, Univ.-Klinik fr Innere Medizin I, MU Wien

  • Supplementum, September 2011 | Seite 3 Die Zeitschrift der rztinnen und rzte

    voneinander unterscheidbar sind. Hingegen sieht P. knowlesi morphologisch P. malariae sehr hnlich; allerdings knnen die Parasitmien bei Infektion mit P. knowlesi deutlich hher wer-den als bei P. malariae. Bei unklarer Morphologie bzw. Spezies-diagnose sollte zunchst auf Verdacht eine Therapie wie bei Infektion mit P. falciparum initiiert werden. Der unklare Aus-strich sollte jedoch zur Zweitbegutachtung und weiteren Speziesdiagnostik an ein Zentrum gesendet werden.Vorteile der mikroskopischen Diagnostik sind die hohe Sensitivitt, die Mglichkeit von Speziesdiagnose, Quanti-fizierung der Parasitmie sowie Bestimmung von Malaria-pigment und eventueller Schizontmie und die relativ gerin-gen Kosten. Nachteile bestehen im Zeit- und Arbeitsaufwand und der Notwendigkeit, gut geschultes und gebtes Per-sonal einzusetzen.Bei der Methode des Dicken Tropfens wird das Blut ohne Ausstreichen auf dem Objekttrger verrhrt. Danach erfolgt die Frbung ohne vorherige Fixierung. Durch diese Methodik kommt es zu einer Anreicherung der Erythrozyten um den Faktor 2030. Die Qualitt der Frbung (bevorzugt nach Giemsa) ist wichtig fr die Sensitivitt. Schnellfrbungen sind ebenfalls als geeignet einzustufen (z.B. DiffQuickTM). Der Vorteil der Dicke-Tropfen-Methode besteht in der hohen Sensitivitt bei gleichzeitiger Quantifizierbarkeit, der Nachteil in der im Vergleich zum Ausstrich schwierigeren Interpreta-tion und Speziesdiagnose.Beim Ausstrich wird ein Monolayer von Blut auf einen Objekt-

    trger aufgebracht, fixiert und gefrbt. Der Ausstrich ist pri-mr nicht zum Ausschluss der Malaria geeignet, weil Sensitivi-tt und negativer Vorhersagewert niedriger sind als beim Dicken Tropfen; er eignet sich aber gut zur Speziesdiagnose und Quantifizierung.Bei positiver Diagnose ist die Parasitendichte mikroskopisch zu bestimmen. Hierzu wird im Dicken Tropfen die Anzahl der Parasiten relativ zu 200 Leukozyten ausgezhlt und basierend auf der Anzahl der Leukozyten/l oder mittels Multi-plikationsfaktors des Mikroskops (Lambarn-Methode [5]) als Parasiten/l angegeben. Bei hherer Parasitendichte erfolgt die Auszhlung der befallenen Erythrozyten im Ausstrich relativ zu 2.000 Erythrozyten und wird in % Parasitmie angegeben.Fr die Fluoreszenzmikroskopie stehen verschiedene Ver-fahren wie etwa QBC IITM zur Verfgung. Hier werden die Parasiten in mit Acridinorange beschichteten Kapillaren durch Zentrifugieren angereichert und im Fluoreszenzmikroskop nachgewiesen. Der Vorteil ist die wegen der Anreicherung im Vergleich zur Giemsa-Frbung leichtere Interpretation. Nach-teile sind der grere Aufwand, die insgesamt im Vergleich zu Giemsa nicht hhere Sensitivitt, die Unzulssigkeit der Speziesdiagnose und die schwierigere Quantifizierung.

    2.2 SchnelltestsEs werden unterschiedliche Schnelltests (Rapid Detection Tests RDT) angeboten, deren Prinzip auf dem immunchro-matographischen Nachweis bestimmter Antigene (z.B. HRP2,

    Die