Malaria - OSIR · Malaria Schaffhausen, 14.03.2019 Dr. med. Beat Schneider FMH Allgemeine Medizin...

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Malaria Schaffhausen, 14.03.2019 Dr. med. Beat Schneider FMH Allgemeine Medizin FMH Tropen- & Reisemedizin Ramsen/SH 1
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  • Malaria

    Schaffhausen, 14.03.2019

    Dr. med. Beat SchneiderFMH Allgemeine Medizin

    FMH Tropen- & ReisemedizinRamsen/SH

    1

  • Malaria in der Welt

    Malaria in der Schweiz

    2

    In den Tropen eine häufige, gefürchtete Krankheit grosser Morbidität und Mortalität (2017 219 Mio Erkrankte, 435’000 Todesfälle)

    Für uns in der Schweiz ein Problem der malariakranken Reiserückkehrer (ca 300/J) und der Reiseberatung (Prophylaxe)

  • Malaria, historisch

    • Wechselfieber

    • Sumpffieber

    • Paludisme (frz. le palus – Sumpf)

    • Malaria (it. mala aria – Schlechte Luft)

    • Durch die Jahrhunderte der grösster Killer der Menschheit, acht US-Präsidenten, vier Päpste, vermutlich Dschingis Khan, Alexander der Grosse, der Prophet Mohammed, auch Dante Aglieri. Westafrika galt als ‘Grab des weissen Mannes’

  • Malaria heute:Malaria ist eine Infektion mit Plasmodium sp-. Plasmodien sind parasitäre Einzeller, die durch infizierte Moskitos der Gattung Anopheles von Mensch zu Mensch übertragen werden.Zu den Symptomen und Zeichen gehören Fieber (eventuell periodisch), Schüttelfrost, Schwitzen, hämolytische Anämie und Splenomegalie.Die Diagnose wird durch den mikroskopischen Nachweis von Plasmodien in peripheren Blutausstrichen gestellt.Therapie und Prophylaxe richten sich nach der Spezies und Medikamentenempfindlichkeit; es stehen eine feste Kombination von Atovaquon und Proguanil, Derivate von Artemisin, Doxycyclin, Mefloquin, Chloroquin und Chinin zur Verfügung. Mit P.vivax oder P.ovale infizierte Patienten erhalten auch Primaquin um ein Rezidiv zu verhindern.

  • Malaria, epidemiologisch

    • 1950: 2’000000 Todesfälle/Jahr

    • 2000: 800’000

    • 2015: 400’000

    • Die gute Nachricht: Malaria Erkrankungen nehmen weltweit ab: zwischen 2010 und 2017 reduziertesich die Malaria-Inzidenzrate um 18%

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  • Malariagebiete 1924 Malariagebiete 2018

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  • Malaria, epidemiologisch• Importierte Fälle in der Schweiz

    Malaria 281

    HIV 407

    FSME 373

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  • 4 Nobelpreise für Malaria

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  • Nobelpeis 1

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    • Alphonse Laveran

    • 1880

    • Die Plasmodien imBlut von Malariakranken

  • Plasmodien im Blutausstrich

    4 (5) menschenpathogene Plasmodien

    1. Plasmodium falciparum (tropica)

    2. Plasmodium vivax (tertiana)

    3. Plasmodium ovale

    4. Plasmodium malariae (quartana)

    5. (Plasmodium knowlesi)

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  • Fieberkurve bei plasmodium vivax Malaria

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  • Nobelpreis 2

    • Sir Ronald Ross (1858-1932)

    • 1897

    • Moskitos sind die Überträger von Malaria von Mensch zu Mensch

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  • Malaria Stechmücke

    Anopheles

    • 460 Anophelesarten

    • 100 übertragen Malaria

    • 30 davon übertragendie Malaria auf den Menschen

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  • Der Wirtwechsel bei Malaria

    • Sexueller Zyklus in Moskito

    • Asexuelle Zyklen im Menschen(praerythrozytär + erythrozytär)

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  • Nobelpreis 3

    • Paul Hermann Müller 1899-1965, Chemiker

    • DDT-Kontaktgift gegenArthropoden 1940

    • Europa wird frei von Malaria

    • Eradikation der Malaria weltweit erscheint möglich

    • Aber: 1970 Verbot, Anreicherung in Nahrungskette, schädlich für Tiere und Fische

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  • Roll back Malaria Partnership (WHO 1998)

    • Vektorkontrolle (Mückenpopulation reduzieren) durch Trockenlegen von Sümpfen (Italien: Senatore Battista Grassi), Elimination von Brutstätten der Larven: Wassertümpel, Untersätze, Töpfe – und Larvizide,Insektizide

    • Barrier Methoden(verhindern,dass die Stechmücke sticht): imprägnierte Bettnetze, (zB Mali 2017: 5 Mio Moskitonetze verteilt –sehr hoher impact, Anopheles ist night biter) und Repellents.

    • Chemoprophylaxe der vulnerablen Bevölkerung (under fives und Schwangere)Verringerung des Reservoirs, zBGhana/Uganda/Burkina Faso

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  • Die Suche nach wirksamer Behandlung• Von der peruanischen Chinarinde (Chinin)

    zum chinesischen Beifuss (Qing Hasou -Artemisin)

    • Schon im 17.Jahrhundert hatten die Jesuiten in Südamerika eine interessante Entdeckung gemacht: die dort lebenden Indios verwendeten ein Mittel, das sie Quinanannten, ein Pulver aus einer Baumrinde. Dieses ‘Jesuitenpulver’ wurde wertvoll wie Gold. Dieser so genannte Chinarindenbaum und wurde von den Kolonialherren überall in den Tropen in Plantagen angebaut, die Holländer in Indonesien, Java. 1929 gelang die Synthese des Chinins, 1934 von Chloroquin, 1970 Lariam-Mefloquin.

    • Um 1979: Antimalaria studies onn Qinghasou2006: WHO recommends ACT as first linetreatment in endemic countries

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  • Nobelpreis 4

    • Prof. Tu Youyou, *1930, Nobelpreis 2015

    • Phamazeutin, Beijiking Uni

    • Aus 300 Pflanzen, die traditionell in China bei Fieber eingesetzt wurden, fand sie die Artemisia annua Pflanze als die wirksamste .

    • Artemisia annua (einjähriger Beifuss)

    • Extrahierte das aktive Prinzip: Artesunate, eine ganz neue chemische Struktur, welche bei resistenter Malaria eingesetzt werden kann.

    • Heute überall im Einsatz als Kombinationstherapie und als iv Medikament bei zerebraler Malaria

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  • Malaria bei Reiserückkehrern

    • Ca 300 importierte Fälle pro Jahr, Hälfte VFR’s (visiting friends and relatives), 98% aus Afrika

    • Anamnese: Fieber nach Tropenaufenthalt, bis drei Monate, maximal bis 2 Jahre, Chemoprophylaxe ?

    • Status: f +/-, Blässe, Ikterus? Splenomegalie?

    • Labor: Hb – Anämie, Lc – Leukopenie oder auch nicht, Th -Thrombozytopenie, BZ, LDH

    • Spezifisches Labor: Malaria Schnelltest,EDTA Blut (Blutausstrich, dicker Tropfen)

    • Therapie: Beginn der Therapie/Überweisung ins Spital

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  • Fall aus der Praxis

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    • 50 jähriger Schweizer, aus Afrika zurück, lebtseit Jahren in Mozambik, keine Prophylaxe, nur Whisky morgens …vor fünf Wochen Malaria-Anfall mitCoartem=Riamet behandelt

  • Malaria-’Immunität’

    • Es gibt eine erworbene, teilweise und zeitlich begrenzte Immunität bei Dauerexposition in endemischen Zonen nach repetitiven und überstanden Infektionen

    • VFR, Menschen aus Ländern mit endemischer Malaria verlieren ihre erworbene Resistenz nach einem halben Jahr(your soul is African, but your body is Swiss now)

    • Malaria-Antikörper sind nicht protektiv

    • Eine Impfung gegen Malaria gibt es nicht

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  • 23

  • Reiseberatung (bezüglich Malaria) • Wohin reisen Sie? Wie lange ?

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  • Reiseberatung (bezüglich Malaria)

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    • High risk-Chemoprophylaxe

    • Low risk-Notfallmedikament

    • Minimales Risiko-Mückenschutz

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    Positivpunkte Negativpunkte

    MefloquinMEPHAQUIN®250 mg = 1 Tbl. wöchentlich

    •Wirksamkeit (>90%, alle Plasmodien)•Sicherheit: Erfahrung bei >40 Mio. Reisenden•Einnahmemodus (wöchentlich)•Kosten•Keine toxische Akkumulation•Kinder (>5 kg) und Erwachsene•Schwangerschaft

    •Neuropsychologische Nebenwirkungen (NW):Einschränkende NW 11-17% (2-25%)Schwere NW 1:13'600•Vereinzelte Malariadurchbrüche•Interaktionen (Antikoagulantien, Antidiabetika u.a.)

    Atovaquon+ProguanilMALARONE® (>40 kg KG)250 mg+100 mg = 1 Tbl. täglichMALARONE® JUNIOR62.5 mg+25 mg = täglich je nach KG

    •Wirksamkeit >95% (P. falciparum, P. vivax)•Kausale Prophylaxe (P. falciparum): Einnahmedauer 1 Tag vor bis 7 Tage nach Aufenthalt im Endemiegebiet•Günstiges bekanntes Nebenwirkungsprofil•Sicherheit: bekannte und erprobte Einzelsubstanzen

    •Kosten•Interaktion mit Paracetamol, Metoclopramid•Gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen, Aphten•Punktmutationen im Zytochrom b Gen: potenziell rasche Resistenzentwicklung•Tägliche Einnahme•Kontraindiziert in der Schwangerschaft

    Doxycyclin Monohydratz.B. DOXYSOL®,SUPRACYCLINE®,VIBRAMYCIN®100 mg täglich;

    •Sicherheit•Wirksamkeit (84-98%: P.falciparum)•Keine Resistenz bekannt•Kosten•Wirksam auch gegen Leptospirose, Rickettsiose•Monohydrat-Präparate mit weniger GI-Beschwerden als Hyclat-Präparate

    •Phototoxizität (1,4-10,5%)•Vaginalmykosen•Kontraindikationen: Kinder

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    Positivpunkte Negativpunkte

    MefloquinMEPHAQUIN®3, 2, 1 Tbl. à 250 mg,im Abstand von 6 Stunden

    •Sicherheit•Grosse klinische Erfahrung•Wirksam gegen alle Plasmodien-Spezies•Breiter Einsatz (Kinder >5 kg, Schwangerschaft)•Kurzes Therapieschema (18h)•Geringe Kosten•Auch in der Schwangerschaft ab 2. Trimenon

    •Neurotoxizität (1:216 Fälle)•P. falciparum-Resistenz (SO-Asien >50%)•Interaktionen (z. B. Antikoagulantien, Antidiabetika)

    Atovaquon+ProguanilMALARONE®4 Tabl./Tag x 3 Tage

    •Wirksamkeit >95% (P. falciparum, P. vivax)•Günstiges Nebenwirkungsprofil•Sicherheit: bekannte und erprobte Einzelsubstanzen•Wirksam gegen multiresistente Falciparum-Stämme

    •Potenziell rasche Resistenzentwicklung•Interaktion mit Paracetamol, Metoclopramid•Kontraindiziert bei Schwangerschaft•Gastrointestinale NW, Kopfschmerzen•Einnahme mit Mahlzeit

    Artemether+LumefantrinRIAMET®2 x 4 Tabl./Tag x 3 Tage(RIAMET® Dispersible)*

    •Hohes Sicherheitsprofil•Gutes Nebenwirkungsprofil•Rasche Wirksamkeit gegen alle Plasmodienspezies•Wirksam gegen multiresistente Falciparum-Stämme

    •Kurze Verfallzeit (< 2 Jahre)•Kontraindiziert bei Schwangerschaft•E

    Malaria - Notfallselbsttherapie

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    Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

    Quellen: www.wikipedia.org Karten und Medikamenteninfos: Tropimed

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