Malaria tropica mit massiver Hyperparasitämie und

Darmischämie

Erich Pawelka 4. med. Abteilung, Kaiser-Franz-Josef-Spital

Malaria tropica mit massiver Hyperparasitämie und Darmischämie • 43-jähriger Pat. aus Wien. Keine Vorerkrankungen.

• Vorstellung beim Hausarzt mit Fieber -> Influenza, symptomatische Therapie

• 5d später im septischen Schock in ein KH in NÖ eingeliefert, gleich ad ICU

• Dort Reiseanamnese bekannt gegeben

• Diagnose: Malaria tropica -> Übernahme auf unsere ICU

Frage 1: Wo kann sich der Pat. NICHT mit Malaria infiziert haben?

• Garden route – Südafrika

• Rundreise – Tanzania

• Palawan – Philippinen

• Wildlife watching – Madagaskar

• sound

Frage 1: Wo kann sich der Pat. NICHT mit Malaria infiziert haben?

• Garden route – Südafrika

• Rundreise – Tanzania

• Palawan – Philippinen

• Wildlife watching – Madagaskar

https://www.cdc.gov/malaria/travelers/country_table/a.html

Google: „CDC Malaria map“ erster Link -> Pat. Entwarnung geben oder rasche Abklärung forcieren!

https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/malaria#5544

https://www.cdc.gov/malaria/resources/pdf/fsp/drugs_2017/Chloroquine_pt_2017.pdf

https://www.cdc.gov/malaria/travelers/country_table/a.htmlhttps://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/malaria#5544https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/malaria#5544https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/malaria#5544https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/malaria#5544https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/malaria#5544https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/malaria#5544https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/malaria#5544https://www.cdc.gov/malaria/resources/pdf/fsp/drugs_2017/Chloroquine_pt_2017.pdfhttps://www.cdc.gov/malaria/resources/pdf/fsp/drugs_2017/Chloroquine_pt_2017.pdf

• Unser Pat. war in Tanzania!

• Prophylaxe dringend empfohlen.

• Pat. hatte Prophylaxe als stand-by Med. (in Tanzania nicht empfohlen!)

• Fieber 11d nach Rückkehr, Diagnose um 5d verzögert

Malaria tropica mit massiver Hyperparasitämie und Darmischämie

Frage 2: Was ist NICHT zur Prophylaxe empfohlen? • Lariam (Mefloquine)

• Riamet/Coartem (Artesunate/ACTs)

• Malarone (Atovaquone/Proguanil)

• Doxycyclin

• sound

• Artesunate/ACTs

• Aber Mittel der Wahl bei schwerer Malaria

Frage 2: Was ist NICHT zur Prophylaxe empfohlen?

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/162441/9789241549127_eng.pdf;jsessionid=DFE813B481D07C0D270F403EB2854BB4?sequence=1

Frage 3: Was ist eine Nebenwirkung von Artesunate?

• Stevens-Johnson Syndrom

• PUBS (purple urin bag syndrom)

• Verzögerte Hämolyse

• Akromegalie

• sound

Frage 3: Was ist eine Nebenwirkung von Artesunate? • Verzögerte Hämolyse

• https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/162441/9789241549127_eng.pdf;jsessionid=DFE813B481D07C0D270F403EB2854BB4?sequence=1

• Unser Pat. hat keine Prophylaxe eingenommen, Diagnose verzögert

• Malaria tropica

- Parasitendichte 50%!!! (>2.500.000/µl)

- Septischer Schock

- Respiratorische Insuffizienz (initial 6L O2/min notwendig), Stauung im C/P

- ANV (Krea 3,3mg/dl)

- Bilirubin 13,8 mg/dl

- Hb 8,2g/dl

- Lactat 8mmol/l, pH 7,25 bei pCO2 21mmHG

- DIC

Malaria tropica mit massiver Hyperparasitämie und Darmischämie

Frage 4: Was ist KEIN Zeichen einer schweren Malaria tropica? • Krampfanfall (>2 in 24h)

• Hyperparasitämie (>10% Parasitämie mit P. falciparum)

• Kreatinin (>3mg/dL)

• Hyperglykämie (>350mg/dl)

• Respiratorische Insuffizienz (SpO2

Frage 4: Was ist KEIN Zeichen einer schweren Malaria tropica? • Hyperglykämie

• Severe Malaria:

10-20% Mortalität

• Erhöhte Mortalität

bei mehreren Kompl.

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/162441/9789241549127_eng.pdf;jsessionid=DFE813B481D07C0D270F403EB2854BB4?sequence=1

Malaria tropica mit massiver Hyperparasitämie und Darmischämie Schwere Malaria >10%, hier 50% Parasitendichte!

+ diverse Komplikationen die schwere Malaria definieren

• Artesunate i.v., Abfall innerhalb 12 Stunden auf 33%, nach 24h auf 20%, Statt 3d Therapiedauer auf 5d ausgeweitet, Ab Tag 2 um Doxycyclin erweitert, nach Ende von Artesunate noch Atorvaquone-Proguanil für 3d

• Diverse Intensivmedizinische Maßnahmen: • Katecholamine

• Hämofiltration

• Heparin-Bypass für DIC

Malaria tropica mit massiver Hyperparasitämie und Darmischämie • Tag 4 Katecholamine ex

• Tag 5 Hämofiltration stopp

• Tag 7 Parasitenfrei

Pat. fühlt sich gut, gute Vigilanz, Pat. isst wieder.

• Aber dann:

• Tag 6: Massive Abdominalgie und akutes Abdomen

• -> CT Abdomen: Ileus, Akut Adhäsiolyse Jejunum + Ileum

• Folgetag (Tag 7): vorerst gebessert, plötzlich wieder Abdominalgie, Resp. Insuffizienz mit Intubation, Kammerflimmer mit ROSC nach 13 Minuten mit hohen Dosen von Katecholaminen post Reanimation

• Akut OP auf der Intensivstation mit partieller Nekrose Colon sowie Jejunum mit Hemicolektomie

• Nächster Tag (Tag 8) erneut OP: komplette Ischämie Dünndarm und große Teile des Dickdarms

OP Abbruch, Pat. verstarb am Tag 8

• Theorie: Darmischämie als mögliche Komplikation, durch massive Hyperparasitämie Sequestration auch am Darm. Normalerweise vor allem in ressource poor countries Pat. mit Parasitendichten in dieser Höhe zu dem Zeitpunkt verstorben

Lernpunkte:

• Reiseanamnese – Zeit rettet Leben! https://www.cdc.gov/malaria/travelers/country_table/a.html

• Therapie der 1. Wahl bei schwerer Malaria: Artesunate

• Wichtige Artesunate NW: verzögerte Hämolyse

• Sequestration kann alle Organe betreffen

https://www.cdc.gov/malaria/travelers/country_table/a.html

• Was schützt nicht zumindest partiell vor Malaria?

To be continued…

Cliffhanger: