Malignome im Rahmen der Nierentransplantation ......Malignome im Rahmen der Nierentransplantation:...
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Malignome im Rahmen der Nierentransplantation: Urothelkarzinom und Prostatakarzinom beim Empfänger 26. Jahrestagung des Arbeitskreises Nierentransplantation der DGU e.V. Berlin, 23.11.2018 – verkürzte/geänderte Vortragsversion für homepage AK NTX Dr. med. J. Putz Funktionsoberärztin Klinik und Poliklinik für Urologie Komm. Direktor: Prof. Dr. med. M. Fröhner
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Malignome im Rahmen der Nierentransplantation: Urothelkarzinom und Prostatakarzinom beim Empfänger 26. Jahrestagung des Arbeitskreises Nierentransplantation der DGU e.V. Berlin, 23.11.2018 – verkürzte/geänderte Vortragsversion für homepage AK NTX
Dr. med. J. Putz Funktionsoberärztin Klinik und Poliklinik für Urologie Komm. Direktor: Prof. Dr. med. M. Fröhner
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Tumorerkrankungen nach Nierentransplantation
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Tumorerkrankungen nach Transplantation
Buell et al. Malignancy after Transplantation Transplantation 2005
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• mind. 4-fach erhöhtes Risiko der Tumorentwicklung
im Vergleich zur Gesamtpopulation Buell Transplantation 2005
• urogenitale Tumore = 2. häufigste Krebserkrankung
nach Hauttumoren nach Tx (Niere, Prostata, Urothel- Ca) • 2% aller Nierentransplantierten mit urologischen de-novo Tumoren
Development of urologic de novo malignancies after renal transplantation. Hevia et al. Transpl Proc 2014
Urological malignancy after renal transplantation. Besarani et al. BJU Int 2007
Tumorerkrankungen nach Nierentransplantation
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Übertragung der Erkrankung vom Spender
„transplantierte Neoplasie“
Präexistente Neoplasie des Empfängers (Rezidiv/unbekannt)
„de-novo“ Tumore des Empfängers nach Transplantation
Ursachen urologischer Tumore nach NTX
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§ EAU-Guidelines 2009
• Donor-transmitted-malignancy:
etwa 0,2% Risiko bei solider Organ-Tx für Tumortransmission allgemein Birkleland SA et al. Transplantation 2002; Taioli E et al. Transplantation 2007
• ... bei Erkrankungen des Donors 10 Jahre nach kurativer Therapie abwägen...
Was sagen die Leitlinien spenderbezogen?
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§ EAU-Guidelines 2009
• „...screening for prostate cancer only when reasons...“ • „...there ist no consensus on donors with...carcinoma of the bladder at the TaG1 (TNM) stage...“
Was sagen die Leitlinien spenderbezogen?
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§ EAU-Guidelines 2009
• aktiver Tumor als KI • überwundener Tumor nicht primär Ausschlußkriterium einer TX • durchschnittliche Wartezeit 2-5 Jahre nach Tumorerkrankung
Ø nach 2 Jahren ca. 40% der P-Ca Rezidive erfasst Ø keine Angabe zu Urothelkarzinom
Empfängerscreening: Anamnese PSA und DRU ab 50. Lebensjahr Röntgen-Thorax, Abdomensonographie
Was sagen die Leitlinien empfängerbezogen?
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§ British Guidelines UK Renal Association 2011
• „...P-Ca screening similar to general population...“
• “…the risk of recurrence is very low for non-melanoma skin cancer and in-situ carcinoma of the cervix or bladder such that no delay in placement on the waiting list is required…“ ?????
Was sagen die Leitlinien empfängerbezogen?
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§ KDIGO Guidelines 2009
• P-Ca screening: „...no advice for or against...“
• Urothel-Ca: „...develop an individual screening plan for each KTR that takes into accout the patient`s past medical and family history, tobacco use, competing risks for death, and the performance of the screening methodology...“
Was sagen die Leitlinien empfängerbezogen?
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Teil 2 – Urothelkarzinom und Nierentransplantation
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Überblick
Prozentualer Anteil der häufigsten Tumorlokalisationen an allen Krebsneuerkrankungen in Deutschland 2012 (ohne nicht-melanotischen Hautkrebs) - Angaben in Prozent; Quelle: RKI
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§ Prostatakarzinom – Nierenzellkarzinom – Hodentumor
§ Urothelkarzinom ? - jährliche Kontrollen ?
• Anamnese – Erfassung von Risikofaktoren • Mikro-/Makrohämaturie? • Urinanalyse - Sediment (inkl. Morphologie) • Urinzytologie (hohe Spezifität bis 95%) • Bildgebung oberer Harntrakt • Zystoskopie/retrograde Abklärung/URS
§ invasive Abklärung bei signifikanter Hämaturie
§ Aufgabe Nikotinkonsum vor Listung
Screening bei Aufnahme auf die Warteliste
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§ Häufigkeit
Ø Blasentumore 2x so hoch
Villeneuve PJ et al. Am J Transplant 2007 Cancer incidence among Canadian kidney transplant recipients. Ø steigendes Risiko je länger NTX zurückliegt Ø
Screening nach Transplantation
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§ Häufigkeit Ø für Blasentumore 3x so hoch Ø follow up 3 Jahre
Kasiske BL et al. Am J Transplant 2004 Cancer after kidney transplantation in the United States.
Screening nach Transplantation
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§ EAU-Guidelines 2009 • Inzidenz von Urothelkarzinomen 3x so hoch wie in Normalbevölkerung Muruve NA et al. Transplantation 2005
• Zytologie bei Pat. mit Mikrohämaturie, Analgetikanephropathie, Z.n. Urothel-Ca • umfassende Abklärung gesamter Harntrakt bei Makrohämaturie
Ø kein spezielles Screening im Vgl. zu Normalbevölkerung Ø jedoch jährliche urologische Vorsorge!
Was sagen die Leitlinien?
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§ British Guidelines UK Renal Association 2011 • Screening wie bei Normalbevölkerung für Cervix, Kolon, Brust und
Prostata (NCC ?) • Selbstuntersuchung Brust und Hoden • jährlicher Hautcheck; Sono und AFP bei Leberzirrhose
§ European Best Practice Guidelines Renal Transplantation 2002
• jährliches PSA-Screening/DRU ab 50.Lj. • jährliche Sonographie Eigennieren
www.european-renal-best-practice.org
Was sagen die Leitlinien?
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§ urologische Sicht: leitliniengerechte Therapie mit TUR-BT etc.
§ MMC (Mitomycin) scheinbar keine bestehende KI in Fachinfo ohne explizite Erwähnung von NTX-Pat. § BCG „... nicht bei immunsupprimierten Patienten oder Personen... unerheblich, ob diese Beeinträchtigung durch... Erkrankung...Krebstherapie...oder eine immunosuppressive Therapie (z. B. Kortikosteroide) erworben wurde...“
Therapie des Urothelkarzinoms nach Transplantation
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§ Fallbericht Roumeguère T et al. Transplant. Int 2014 “Bacillus Calmette-Guérin therapy in non-muscle-invasive bladder carcinoma after renal transplantation for end-stage aristolochic acid nephropathy”
8 Pat. nach NTX red. Immunsuppression sowie antituberculotische Therapie G3-Tumore sowie CIS gute Verträglichkeit, keine systemische Infektion 7/8 Pat. nach 50 Monaten rezidivfrei
Therapie mit BCG nach Transplantation?
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§ größte Fallserie (n=7) Zhang P et al. Transplant. Proc 2013 “Feasibility of pre- and postoperative gemcitabine-plus-cisplatin systemic chemotherapy for the treatment of locally advanced urothelial carcinoma in kidney transplant patients”
Gemcitabine 800mg/m2 Tag 1 und 8/Cisplatin 50mg/d an Tag 2 und 3 CSA und MMF Dosisreduktion, 1 Zyklus präop. mehrere post-op. im Schnitt 3,4 Zyklen pro Pat. follow up 6-36 Monate; alle überlebt übliche Myelosuppression keine Rejektionen, keine irrev. NTX-Funktionsstörung
Chemotherapie nach Transplantation?
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§ Therapie/Diagnostik nach Leitlinien
§ MMC möglich, BCG nicht zugelassen
§ zügige operative Therapie (Nephroureterektomie, Zystektomie)
§ Chemotherapie sicher möglich - Spiegelkontrolle
§ Umstellung Immunsuppression erwägen (mTOR)
§ Reduktion Immunsuppression insgesamt Russ GR. Transplant Res. 2013
Optimising the use of mTOR inhibitors in renal transplantation.
Urothelkarzinom und NTX - Therapie
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Teil 3 – Prostatakarzinom und Nierentransplantation
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Überblick
Prozentualer Anteil der häufigsten Tumorlokalisationen an allen Krebsneuerkrankungen in Deutschland 2012 (ohne nicht-melanotischen Hautkrebs) - Angaben in Prozent; Quelle: RKI
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• etwa 58.000 Neuerkrankungen in Dtl./Jahr • 3. Stelle der tödlichen Tumorerkrankungen • Platz 7 aller Todesursachen Quelle: RKI
• Komorbidität im Hinblick auf Überleben entscheidend
Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des P-Ca 04/2018
• Information ab 45. Lj.; PSA>2 ng/ml – jährliche Kontrolle • Biopsie bei kontrolliertem PSA von 4 ng/ml
Number-needed-to-screen ca. 300 à 12 Diagnosen à Verhinderung von 1 Todesfall
Schröder et al. N Engl J Med 2012
Epidemiologie
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• Risiko der Tumorübertragung < 0,01%
• Singulärer Fall einer P-Ca Übertragung bei HTx Pat. (PSA >150 ng/ml) Doerfler et al. Transplant Rev 2014
• Risiko einer P-Ca Entwicklung weder an Dialyse noch nach Tx erhöht Kasiske et al. USA 2004: Risiko 2fach erhöht - a.e screening bias
Shang et al. Mol Clin Oncol 2016
Cave PSA: - Gesamt-PSA gleich, fPSA an Dialyse kann 20-40% erhöht sein - Kein Einfluss der Immunsuppression auf PSA Joseph et al. Urology 2010
Prostatakarzinom und NTX - Risiko
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• keine Unterschiede im Bezug auf Therapieregime Hevia et al. Transpl Proc 2014
• kurative Behandlung anstreben Option in Abh. Vor-OP`s, AZ etc. Operation vs. Radiatio à keine LAD auf Tx-Seite à MET: therapeutische Bandbreite der Normalbevölkerung
• Wartezeit nach kurativer Therapie 2-5 Jahre in Abh. Rezidivgefahr
Prostatakarzinom und NTX - Therapie
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Kleinclauss et al. Nephrol Dial Transplant 2008 „Prostate cancer in renal transplant recipients“ • 62 Pat. mit P-Ca nach NTX
Ergebnisse: - früheres Auftreten im Vgl. zur Normalbevölkerung (63 vs. 70 LJ) - höhere Rate lokal fortgeschrittener Befunde - CNI und AZA mit höherer Rate T3 und T4 sowie MET als CNI und Steroide - kein Zusammenhang zw. Dauer IS und Tumorstadium
à Fazit: starke Empfehlung jährlicher Vorsorge
Prostatakarzinom und NTX - Therapie
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Prostatakarzinom und NTX - Therapie
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• 41 Studien; n=319 Patienten
• 82% operative Therapie
• Mean 62 Jahre / PSA 8,5 ng/ml / 50% Gleason 3+3
• 56% low und intermediate risk
à Mean follow-up 33 Monate
à csSR nach 5a: 97,5% nach RPE 87,5% nach Rx 94,4% nach Brachytherapie
Prostatakarzinom und NTX - Therapie
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Prostatakarzinom und NTX - Diskussion...?
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• Unwahrscheinlichkeit der Erhöhung des Risikos eines P-Ca`s nach NTX
• Abwägung LE ohne vs. mit KT in Relation zum P-Ca Risiko
• „...screening for and treatment of PCa...should be performed in an
individualized manner on the basis of lifetime risk calculations...“
• „...untreated or incurable low-risk manifestations (presumed LE>10yr)...cannot be regarded as strictly contraindicative against KT...“
Prostatakarzinom und NTX - Diskussion...?
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• Wartelisten-Screening gemäss Leitlinie?
• Wie oft Kontrolle?
• Altersabhängigkeit?
• Wartezeit bis “T“ nach kurativer Therapie?
• Berücksichtigung Komorbidität?
• Anatomische Aspekte (Schrumpfblase etc.)?
Prostatakarzinom und NTX - Diskussion...?
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Zusammenfassung
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Bedeutung spezifischer urologischer Nachsorge
I Sensibilisierung für Thematik auch ohne Risikofaktoren
I Aufklärungspflicht/Screening
I Schnelle Diagnostik/Therapie erforderlich
I Sammlung deutscher zentrumsübergreifender Registerdaten
Schlussfolgerung
