Mammographie-Screening und Epidemiologie W. HEINDEL, S. WEIGEL, H.-W. HENSE

1 Einführung 31.1 Aufbau des Mammographie-Screening-Programms

in Deutschland 31.2 Was hat sich für den senologisch tätigen Gynäkologen durch das

Mammographie-Screening verändert? 41.3 Wofür braucht das Screeningprogramm die Epidemiologie? 5

2 Epidemiologie der Brustkrebserkrankung in Deutschland 62.1 Hintergrund 62.2 Neuerkrankungen (Inzidenzraten) 82.3 Stadienverteilung 82.4 Intervallkarzinome 82.5 Fortgeschrittene Stadien 92.6 Mortalität 92.7 Operationsstatistik 10

3 Ausblick 10

Literatur 12

16

VORLAGE

16/1923A01

3Mammographie-Screening und Epidemiologie

1 Einführung

1.1 Aufbau des Mammographie-Screening-Programms in Deutschland

Der deutsche Bundestag hat am 28.6.2002 einstimmig beschlossen, ein organisiertes, bevölkerungsbezogenes und qualitätsgesichertes Früher-kennungsprogramm für Brustkrebs bei Frauen ohne Symptome flächen-deckend einzuführen – das sogenannte Mammographie-Screening-Programm (MSP).

Brustkrebs ist in Deutschland nicht nur die häufigste Tumorerkran-kung bei Frauen, sondern gleichzeitig auch die häufigste tumorbedingte Todesursache [33]. Unter Minimierung der potenziellen Nachteile wie Strahlenexposition, falsch-negativer und falsch-positiver Befunde ist ein Hauptziel des MSP, die Brustkrebssterblichkeitsrate im genannten Al-tersbereich zu verringern. Internationale, randomisierte Studien zum Mammographie-Screening haben eine Mor-talitätssenkung von 20 bis 35% bei Frauen im Alter zwi-schen 50 und 69 Jahren gezeigt [4, 13, 26].

Das deutsche MSP wurde in der Folge unter paritä-tischer Leitung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Bundesverbände der Krankenkassen – heute GKV-Spit-zenverband – aufgebaut. Einerseits wurde auf der Bundesebene eine zentrale Geschäftsstelle, die sogenannte Kooperationsgemeinschaft Mammographie in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung, als Gesellschaft bürgerlichen Rechts eingerichtet, andererseits wurden nach Ausschreibung und einem kompetitiven Bewerbungsverfahren fünf na-tionale Referenzzentren Mammographie (RZs) gegründet, die für die lokale Betreuung der Screening-Einheiten in Deutschland zuständig sind. Gleichzeitig wurden von den kassenärztlichen Vereinigungen im jeweiligen Zuständigkeitsbereich Regionen als Screeningeinheiten (SEs) definiert und entsprechende Versorgungsaufträge ausgeschrieben.

Gesetzliche Grundlage des Programms ist in Deutschland die Krebsfrüherkennungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschussesgemäß § 92 Abs. 4 Nr. 3 i.V.m. § 25a des SGB V und Anlage 9.2 [16]. Inhaltlich lehnen sich viele der deutschen Vorgaben an die European guidelines for quality assurance and breast cancer screening and dia-gnosis an [20, 28].

Die praktische Umsetzung dieses Krebsfrüherkennungsprogramms nach den europäischen Leitlinien begann 2005. Das Ziel der Flächen-deckung wurde in der Bundesrepublik Deutschland im Jahr 2009 er-reicht.

FazitBrustkrebs ist in Deutschland die häufigste tumorbedingte Todesursache.

4 W. Heindel et al.

1.2 Was hat sich für den senologisch tätigen Gynäkologen durch das Mammographie-Screening verändert?

Die Verzahnung zwischen der ambulanten Versorgungskette des MSP (Abb. 1) und den zertifizierten Brustzentren in den Kliniken ist inzwi-schen bundesweit etabliert. Eine enge diagnostisch-therapeutische Zu-sammenarbeit verspricht Vorteile in der Patientinnenführung. Des Wei-teren ergibt sich daraus eine Therapieoptimierung, da durch die Einfüh-rung der systematischen Brustkrebsfrüherkennung eine Verschiebung zu günstigeren Tumorstadien stattgefunden hat [15, 30].

Im Gegensatz zum symptomatisch diagnostizierten Brustkrebs, d. h. beispielsweise durch einen Tastbefund oder Mamillenveränderungen, ver-schiebt sich das Spektrum der durch das Screening detektierter Mamma-karzinome immer weiter zu kleinen, nichtpalpablen Tumoren. Bei mehr

als einem Drittel der im Screening diagnostizierten Mam-makarzinome ist der maximale Tumordurchmesser kleiner oder gleich 1 cm [8]. Gleichzeitig sind bei etwa 80% aller im Screening in den Folgerunden diagnostizierten Karzi-nome die axilllären Lymphknotenstationen tumorfrei.

Daraus ergeben sich für den Operateur neue Anfor-derungen, die idealerweise durch eine sektor- und fächerübergreifende Zusammenarbeit zwischen den Kerndisziplinen ³ Radiologie, ³ Pathologie und ³ Gynäkologie

Abbildung 1: Darstellung der Versorgungskette des Mammographie-Screening-Programms.

FazitBei mehr als 1/3 der im Screening diagnosti-zierten Mammakarzinome ist der maximale

Tumordurchmesser ≤1 cm.

5Mammographie-Screening und Epidemiologie

im Rahmen der obligaten sogenannten Multidisziplinären (MD-)Kon-ferenzen gelöst werden. Im Rahmen der präoperativen Konferenz mit obligater Teilnahmepflicht des Programmverantwortlichen Arztes der Screeningeinheit und des Pathologen muss die Korrelation des bildge-benden Befunds mit der Histopathologie geprüft werden. Im Fall einer Operationsindikation wird durch den eingebundenen Gynäkologen die Umsetzung der Operation geplant. Beim diagnostizierten Mammakar-zinom wird wegen der kleinen Größe der Tumoren ggf. ergänzende Diagnostik (z. B. MR-Mammographie beim lobulären Karzinom) und immer öfter die präoperative Markierung des nicht tastbaren Karzinoms abgesprochen, um ein Vorgehen, das den onkologischen Kriterien ge-recht wird, mit möglichst einzeitiger Operation und ausreichenden Sicherheitsabständen umsetzen zu können. Die Festlegung des endgül-tigen Tumorstadiums sowie die Überprüfung der präoperativen Dia-gnose und Planung erfolgt in der postoperativen Konferenz (Abb. 1).

Die systematische Früherkennung durch das Mammographie-Screening hat zu einem deutlichen Anstieg der duktalen Krebsvorstu-fen (duktales Carcinoma in situ, DCIS) geführt. Wissenschaftliche Ar-beiten der letzten Jahre weltweit haben bestätigt, dass die digitale Mam-mographie durch das höhere Kontrast-zu-Rausch-Verhältnis grup-pierten Mikrokalk als ein typisches Röntgensymptom des DCIS besser erkennen lässt als die Film-Folien-Mammographie [6, 29]. Der Einsatz digitaler Mammographietechniken im Screening in Deutschland führt zu DCIS-Raten typischerweise um 20% [15].

1.3 Wofür braucht das Screeningprogramm die Epidemiologie?

Anders als in der Vergangenheit im sogenannten „grauen Screening“ werden im MSP die einzelnen Prozessschritte (Abb. 1) prospektiv elek-tronisch dokumentiert und sind damit flächendeckend zu bewerten. Die aggregierten Daten der einzelnen Screeningeinheiten werden vom je-weils zuständigen Referenzzentrum evaluiert und auf der Bundesebene durch die Kooperationsgemeinschaft Mammographie (KoopG, s.o. Ein-führung) für Deutschland zusammengeführt und veröffentlicht [15].

Die Diagnosevorverlegung durch das Mammographie-Screening ermöglicht für die betroffene Frau immer häufiger eine schonendere Behandlung mit ³ brusterhaltender Therapie anstatt Mastektomie, ³ Sentinel-Lymphknoten-Biopsie anstatt axillärer

Lymphknotendissektion und ³ fehlender Notwendigkeit einer Chemotherapie.

Diese auf Ebene der Brustzentren auswertbaren Daten werden durch die vom Gesetzgeber beschlossenen klinischen Krebsregister zukünftig in Deutschland ebenfalls systematisch evaluierbar sein.

FazitDie Diagnosevorverlegung durch das Mammographie-Screening führt immer häufiger zu einer schonenderen Behandlung der betroffenen Patientin.

6 W. Heindel et al.

Die Evaluation des Kernparameters Mortalitätssenkung ist un-ter anderem an flächendeckende epidemiologische Krebsregister gebunden. Aufgrund der föderalen Struktur existieren bundesweit Unterschiede in deren Funktionalität. Bevor der Kernparameter Mor-talität aber bewertbar sein wird, können zeitlich vorverlagert Surrogat-parameter erhoben werden, um den zu erwartenden Programmeffekt zu analysieren und u. a. daraus wissenschaftliche Rückschlüsse zu gewinnen. Dazu gehören auch Analysen zu möglichen Grenzen der mammographischen Brustkrebsfrüherkennung. Inhaltlich geht es bei-spielsweise³ um die Bestimmung der Intervallkarzinomrate oder ³ um Analysen zu möglichen sogenannten Überdiagnosen.

Im nachfolgenden Abschnitt werden diese für die Bewertung des Scree-ningprogramms wichtigen epidemiologischen Aspekte systematisch dargestellt.

2 Epidemiologie der Brustkrebserkrankung in Deutschland

2.1 Hintergrund

Wie in der Einführung angesprochen, haben sich die epidemiolo-gischen Charakteristika der Brustkrebserkrankung in Deutschland unter dem Einfluss des seit 2005 eingeführten MSP deutlich verändert. Die dabei nachweisbaren Effekte lassen sich systematisch analysieren [12]: ³ Als Frühindikatoren eines Screeningeffekts werden die sich än-

dernde Brustkrebsinzidenz (Neuerkrankungsrate) sowie die Anteile früher Tumorstadien unter allen neu diagnostizierten Brustkrebsen genutzt.

³ Als intermediäre Indikatoren der Screeningeffekte gelten die Rate der Intervallkarzinome sowie der Nachweis einer abnehmenden Inzidenzrate für fortgeschrittene Tumorstadien.

³ Die Senkung der Sterblichkeit durch Brustkrebs ist hingegen ein Spätindikator, der frühestens 10 Jahre nach Screeningstart nach-weisbar sein wird.

Im Folgenden soll auf den gegenwärtigen Stand bei den einzelnen In-dikatoren eingegangen werden. Dabei wird die Situation in Deutsch-land in eine Perspektive mit der aktuellen internationalen Diskussion gebracht.

7Mammographie-Screening und Epidemiologie

Abbildung 2: Entwicklung der Neuerkrankungsraten für invasiven Brustkrebs von 2000 bis 2011. Anstiege sind mit Einführung des Mammo-graphie-Screening-Pro-gramms (senkrechte Linie) vor allem bei Frauen in der anspruchsberechtigten Al-tersgruppe 50 bis 69 Jahre zu verzeichnen. Daten für den Regierungsbezirk Münster (Quelle: Hense HW: Epide-miologische Entwicklung bei Brustkrebs in der Bevölke-rung unter dem Einfluss des Mammographie-Screening-Programms; Vortrag Deut-sche Gesellschaft für Senolo-gie, 27. Juni 2013, Mün-chen).

8 W. Heindel et al.

2.2 Neuerkrankungen (Inzidenzraten)

Abhängig vom Screeningstart ließ sich zunächst regional [30], inzwi-schen in ganz Deutschland eine Zunahme der Neuerkrankungsrate an Brustkrebs beobachten [8, 33].

Diese Auswirkung war zu erwarten, da vor allem in der Erstrunde des Screenings (sogenanntes Prävalenzscreening) viele klinisch noch nicht manifeste Brustkrebserkrankungen entdeckt werden. Screening bedeutet deshalb für die anspruchsberechtigte Altersgruppe immer eine Erhöhung der Inzidenz im Vergleich zu der Zeit vor dem Programm-start. Die Größenordnung der Erhöhung (nach europäischer Leitlinie größer als das Dreifache der vor Programmstart beobachteten Inzidenz; [20]) lag in der Mehrzahl der Screeningeinheiten im Bereich der Vor-gaben [15]. Nach dieser „Bugwelle“ der Inzidenzerhöhung seit 2005 unter Erstteilnehmerinnen (Abb. 2), bedingt durch die Vorverlegung der Diagnosestellung, ist in den Folgerunden wieder eine Absenkung der Inzidenz zu erwarten.

2.3 Stadienverteilung

Mit der Erhöhung der Inzidenzraten ging bei den anspruchsberechtigten Frauen eine Verschiebung der Tumorstadien einher. Der Anteil von DCIS-Diagnosen und kleinen invasiven Tumoren nahm in dieser Altersgruppe erheblich zu. Dies war unter den Teilnehmerinnen am Mammographie-Screening im Vergleich mit den Nichtteilnehmerinnen erwartungsgemäß stark ausgeprägt [15, 30]. Der Anteil der In-situ-Karzinome betrug unter den beim Screening entdeckten Tumoren zwischen 15 bis 20%, mehr als 50% aller invasiven Tumoren waren kleiner als 15 mm [15].

2.4 Intervallkarzinome

Um erste Hinweise auf die Effektivität des Brustkrebsfrüherkennungs-programms zu erlangen, empfehlen die EU-Leitlinien die Auswertung und Beurteilung von Surrogatparametern [20].

Intervallkarzinome sind Brustkrebserkrankungen bei Screening-teilnehmerinnen mit unauffällig befundeter Mammographie, die im Intervall bis zur nächsten Screeninguntersuchung (24 Monate) außer-halb des Krebsfrüherkennungsprogramms entdeckt werden. Aus epide-miologischer Sicht sind Auswertungen der Daten frühestens 4 Jahre nach Abschluss einer Screeningrunde zu ermitteln [31].

Analysen stehen derzeit für die Jahre 2005 bis 2008 aus dem epi-demiologischen Krebsregister NRW zur Verfügung. Den Analysen la-gen 885.940 Erstuntersuchungen bei Teilnehmerinnen des MSP zu-grunde. Im Zeitraum von 24 Monaten nach Erstuntersuchung trat bei 2036 Frauen ein Intervallkarzinom auf. Dies entsprach einer Intervall-

9Mammographie-Screening und Epidemiologie

karzinomrate (IKR) von 23,2 pro 10.000 negativ befundeter Frauen. Die Intervallkarzinomraten liegen im Vergleich zu den Ergebnissen anderer europäischer Staaten in einem günstigen Bereich [9].

Der Begriff Intervallkarzinom ist keineswegs gleichzusetzen mit einem im Screening übersehenen Karzinom, sondern umfasst verschie-dene Kategorien [9, 20]:³ Echte Intervallkarzinome ohne sichtbares Korrelat in der Screening-

untersuchung und radiologisch „okkulte“ Intervallkarzinome, die auch zum Diagnosezeitpunkt mammographisch nicht abgrenzbar sind (richtig-negative Befundung). Diese Kategorie ist am häufigsten.

³ Intervallkarzinome mit minimalen mammographischen Anzeichen.³ Intervallkarzinome, bei denen das Mammographie-Screening auf-

grund einer Einschränkung der Bildqualität oder eines Befundungs-fehlers als unauffällig beurteilt wurde (falsch-negative Befundung).

2.5 Fortgeschrittene Stadien

Ein Effekt des Screenings mit vorverlegtem Diagnosezeitpunkt und Ent-deckung früher Tumorstadien sollte darin bestehen, dass fortgeschrittene Stadien von Brustkrebs in der Folge des Mammographie-Screenings seltener auftreten. Diese Ef-fekte sind etwa 5 bis 10 Jahre nach Screeningstart er-kennbar [31] und deshalb im deutschen MSP noch nicht sicher nachweisbar.

In der internationalen Literatur wird zurzeit kontro-vers über das Ausmaß diskutiert. Während eine italienische Studien-gruppe aktuell über die Abnahme der Inzidenzraten für Tumorstadien T2 und größer um bis zu 29% etwa 6 bis 8 Jahre nach Screeningbeginn berichtet [7], fanden frühere Studien eher widersprüchliche Hinweise auf eine Abnahme der Neuerkrankungsraten für fortgeschrittene Mam-makarzinome [3]. Erste vorläufige Resultate aus dem Regierungsbezirk Münster deuten darauf hin, dass auch im deutschen MSP etwa ab dem 5. Jahr nach Screeningbeginn eine Abnahme der Inzidenzraten für fort-geschrittene Mammakarzinome in der Gruppe aller anspruchsberech-tigten Frauen zu beobachten ist.

2.6 Mortalität

Für die Bewertung der Auswirkung des deutschen MSP auf die brust-krebsbedingte Sterblichkeit ist es definitiv noch zu früh. Die EURO-SCREEN-Studiengruppe präsentierte Ende 2012 eine zusammenfas-sende Analyse aller nichtrandomisierten Beobachtungsstudien aus den europäischen MSP [19]. Sie kommt zu der Schlussfolgerung, dass diese Studien eine Mortalitätssenkung zwischen 25% und 31% nahelegen. Eine aktuelle Studie aus dem norwegischen MSP beziffert die Mortali-

FazitFortgeschrittene Stadien sollten aufgrund der früheren Entdeckung und daraus resultie-render vorverlegter Diagnosestellung seltener auftreten.

10 W. Heindel et al.

tätsreduktion unter Screeningteilnehmerinnen sogar auf 43% [10]. Die-se Analysen blieben aber nicht unwidersprochen, weil methodische Aspekte der epidemiologischen Vorgehensweisen sehr kontrovers dis-kutiert werden [2, 14, 17, 18, 21, 27, 32].

2.7 Operationsstatistik

Erwartungsgemäß steigt die Anzahl der operativen Brusteingriffe nach Einführung des MSP, weil auch die Neuerkrankungsraten steigen (s. oben). Die in anderen Ländern beobachteten Steigerungen der Mastek-tomieraten nach Einführung des Screenings [25] sind nach diesen Da-ten primär durch die höheren Entdeckungsraten beim Screening be-dingt. Aktuelle Analysen auf der Basis der DRG-Hospitalisierungsraten 2005 bis 2009 belegen aber für die operierten invasiven Karzinome, dass trotz der steigenden Anzahl von Operationen (von 64.847 in 2005 auf 79.149 in 2009) der Anteil der Mastektomien von 36,4% auf 30,2% gesunken ist. Ähnlich verhielt es sich bei den In-situ-Karzinomen [24].

3 Ausblick

Wie oben dargestellt, basiert derzeitig die mammographische Früh-erkennung auf dem Einsatz digitaler Techniken mit einer zweidimen-sionalen Darstellung der Brust. Aktuelle Publikationen sehen die digitale Brusttomosynthese (DBT), eine dreidimensionale Variante der mammo-graphischen digitalen Technik, als eine aussichtsreiche Modalität in der klinischen Bildgebung der Brust [1] und im flächendeckenden Scree-ningeinsatz [11]. Üblicherweise werden in den Standardprojektionen der zweidimensionalen Mammographie (kraniokaudal, mediolateral-oblique) durch eine Röntgenröhrenrotation in einem Bereich von 15- bis 50-Grad-Projektionen erstellt, aus denen die Schichtbilder, gewöhnlich mit einem Intervall von 1 mm, rekonstruiert werden und als dünne Schichten gestapelt zur Ansicht zur Verfügung stehen [1].

Vorteile im Einsatz der DBT werden hinsichtlich einer eindeu-tigeren Bewertung von Form und Begrenzung von Herden gesehen, da die Gewebeüberlagerung in den verfügbaren dünnen Schichten redu-ziert wird. Überlagerte Gewebsstrukturen können eindeutiger von Herdläsionen oder Architekturstörungen abgegrenzt werden, sodass diese neue Technologie einen Zugewinn hinsichtlich der Sensitivität und der Spezifität verspricht. Aktuelle Studien stützen die Annahme, dass die Reduktion von Gewebsüberlagerung das Erkennen von Läsio-nen verbessert, welche in einer Summationsaufnahme, insbesondere bei dichtem Drüsengewebe, ggf. maskiert sein können. Ein Zugewinn an maligner Läsionsdetektion besteht insbesondere bei spikulierten Lä-sionen.

11Mammographie-Screening und Epidemiologie

Einschränkungen werden in den tomosynthetischen Schichten in der Detektion und Bewertung von Mikroverkalkungen gesehen, da in einer Schicht sich möglicherweise nur einzelne Mikroverkalkungen befinden und etablierte Befundungskriterien ohne das Erkennen und die Analysemöglichkeit einer gesamten Gruppe nicht angewandt wer-den können.

Zur effektiven Untersuchung der Brust mittels einer tomosynthe-tischen Untersuchung wird in der Litera tur insbesondere aufgrund der Mikroverkalkungen das zusätzliche Heranziehen einer zweidimensio-nalen Übersichtsmammographie, in Form einer separaten Erstellung einer 2-Ebenen-Mammographie [5] oder in Form einer aus dem Tomo-synthesedatensatz rekonstruierten, synthetischen Mammographie, als notwendig erachtet [23]. Damit verfügt die tomosynthetische Unter-suchung in zwei Ebenen mit anschließender Rekonstruktion der zwei-dimensionalen Mammographie bei einer vergleichbaren Dosis gegenüber einer ausschließlichen digitalen zwei-dimensionalen Screeningmammographie über Poten-ziale zur Steigerung der Sensitivität und Spezifität, die insbesondere im Rahmen eines populationsbezogenen Screeningprogramms vielversprechend sind [22].

Zukunftsweisende Potenziale der Tomosynthese sind ³ die Reduktion eines Rückrufs zur weiterführenden Abklärungsdia-

gnostik ohne das Vorliegen von Brustkrebs, ³ die Steigerung der Brustkrebsdetektion sowie ³ eine deutlichere Beurteilung von Karzinomzeichen.

FazitDie digitale Brusttomosynthese hat – in Verbindung mit einer zweidimensionalen Übersichtsmammographie – das Potenzial, die Sensitivität und Spezifität zu steigern.

Zusammenfassung

Neben der technischen Weiterentwicklung der Bildgebung wird künftig die Fortentwicklung von qualitätssichernden Maßnahmen die strukturierte Früherkennung und Therapie des Mam-makarzinoms begleiten. Die Phase der Auswertbarkeit der angestrebten Mortalitätssenkung durch das deutsche Mammographie-Screening-Programm (MSP) ist noch nicht erreicht. Initia-le Auswertungen deuten auf eine rückläufige Inzidenz fortgeschrittener Tumorstadien hin.

Deutschlandweit zeigt sich als Früheffekt und Hinweis für eine Effektivität des Krebsfrüh-erkennungsprogramms eine Inzidenzzunahme des Mammakarzinoms in Kombination mit einer Verschiebung zu niedrigeren Tumorstadien.

Der abgeschlossene Aufbau des MSP führt zu einer Verschiebung der zu therapierenden Brustkrebserkrankungen hin zu kleineren invasiven Tumorgrößen und einem größeren Anteil von präinvasiven Läsionen. Dies erfordert eine sektor- und fachübergreifende Zusammen-arbeit in der Betreuung der Patientinnen.

Die diagnostischen Maßnahmen werden im MSP systematisch prospektiv dokumentiert und in Anlehnung an die europäischen Leitlinien evaluiert. Therapeutische Maßnahmen werden zukünftig durch die Etablierung klinischer Krebsregister zunehmend einer weiteren Qualitätssi-cherung unterzogen werden. Parallel werden zukünftig durch die Weiterentwicklung epidemio-logischer Krebsregister Krebshäufigkeiten und -sterblichkeit flächendeckend erfassbar sein.

12 W. Heindel et al.

Literatur

[1] Alakhras M, Bourne R, Rickard M et al. (2013) Digital tomosynthesis: A new future for breast imaging? Clin Radiol 68: e225–e236.

[2] Autier P, Boniol M (2012) Breast cancer screening: evidence of benefit depends on the method used. BMC Med 10: 163.

[3] Autier P et al. (2011) Advanced breast cancer incidence following pop-ulation-based mammographic screening. Ann Oncol 22: 1726–35.

[4] Bjurstam N, Bjorneld L, Warwick J et al. (2003) The Gothenburg Breast Screening Trial. Cancer 97: 2387–2396.

[5] Ciatto S, Houssami N, Bernardi D et al. (2013) Integration of 3D digital mammography with tomosynthesis for population breast-cancer screen-ing (STORM): a prospective comparison study. Lancet Oncol 14: 583–589.

[6] Del Turco MR, Mantellini P, Ciatto S et al. (2007) Full-Field Digital Versus Screen-Film Mammography: Comparative Accuracy in Concurrent Screening Cohorts. AJR 189: 860–866.

[7] Foca F et al. (2013) Decreasing incidence of late-stage breast cancer after the introduction of organized mammography screening in Italy. Cancer 119: 2022–28.

[8] Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (GEKID) (2013) Krebsneuerkrankungen - Interaktive Datenabfrage. http://www.ekr.med.uni-erlangen.de/GEKID/Atlas/CurrentVersion/Inzidenz/atlas.html. Zugegriffen am 12.09.2013.

[9] Heidinger O et al. (2012) The incidence of interval cancers in the german mammography screening program: results from the population-based cancer registry in north rhine-westphalia. Dtsch Arztebl Int 109: 781–87.

[10] Hofvind S, Ursin G, Tretli S et al. (2013) Breast cancer mortality in par-ticipants of the Norwegian Breast Cancer Screening Program. Cancer (29. Mai 2013, epub ahead of print).

[11] Houssami N, Skaane P (2013) Overview of the evidence on digital breast tomosynthesis in breast cancer detection. Breast 22(2): 101–8.

[12] IARC Working Group on the Evaluation of Cancer Preventive Strategies (2002) Breast Cancer Screening. International Agency for Research on Cancer, Lyon.

[13] Independent UK Panel on Breast Cancer Screening (2012) The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 380(9855): 1778–86.

[14] Kalager M, Løberg M, Fønnebø VM et al. (2013) Failure to account for selection-bias. Int J Cancer (3. Mai 2013, epub ahead of print).

[15] Kooperationsgemeinschaft Mammographie (2012) Evaluationsbericht 2008-2009 – Ergebnisse des Mammographie-Screening-Programms in Deutschland. Berlin, Februar 2012. http://www.mammo-programm.de/fachinformationen/fachinformationen.php. Zugegriffen am 12.09.2013.

[16] Krebsfrüherkennungsrichtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses. http://www.bvf.de/pdf/richtlinien/Anlage_9-2_BMV_M-Scr.pdf. Zuge-griffen am 12.09.2013.

[17] Olsen AH et al. (2013) Breast cancer mortality in Norway after the intro-duction of mammography screening. Int J Cancer 132: 208–14.

[18] Ormiston-Smith N, Scowcroft H, Thomson CS (2013) Mortality benefits and overdiagnosis estimates for women attending breast screening. Br J Cancer 108: 2413–14.

13Mammographie-Screening und Epidemiologie

[19] Paci E (2012) Summary of the evidence of breast cancer service screening outcomes in Europe and first estimate of the benefit and harm balance sheet.“ J Med Screen 19, Suppl 1: 5–13.

[20] Perry N, Broeders M, de Wolf C (Hrsg.) (2006) European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. 4. Auflage Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communi-ties.

[21] Puliti D, Zappa M (2012) Breast cancer screening: are we seeing the benefit? BMC Med 10: 106.

[22] Skaane P (2012) Tomosynthesis in X-ray: proven additional value? Eur J Radiol. 81 Suppl 1: S156–7.

[23] Skaane P, Bandos AI, Gullien R et al. (2013) Comparison of Digital Mam-mography Alone and Digital Mammography Plus Tomosynthesis in a Population-based Screening Program. Radiology 267: 47–56.

[24] Stang A, Kääb-Sanyal V, Hense HW et al. (2013) Effect of mammography screening on surgical treatment for breast cancer: a nationwide analysis of hospitalization rates in Germany 2005–2009. Eur J Epidemiol (18. Juni 2013, epub ahead of print).

[25] Suhrke P et al. (2011) Effect of mammography screening on surgical treat-ment for breast cancer in Norway: comparative analysis of cancer regis-try data. BMJ 343: d4692.

[26] Tabár L, Vitak B, Chen TH et al. (2011) Swedish two-county trial: impact of mammographic screening on breast cancer mortality during 3 dec-ades. Radiology 260(3): 658–63.

[27] Ursin G (2012) Mammographic screening debate on study design: a need to move the field forward. BMC Med 10: 164.

[28] Versorgung im Rahmen des Programms zur Früherkennung von Brust-krebs durch Mammographie-Screening (Anlage 9.2 BMV-Ä/ EKV). http://www.kbv.de/rechtsquellen/2289.html. Zugegriffen am 12.09.2013.

[29] Vigeland E, Klaasen H, Klingen TA et al. (2008) Full-field digital mam-mography compared to screen film mammography in the prevalent round of a population-based screening programme: the Vestfold County Study. Eur Radiol 18: 183–191.

[30] Weigel S, Batzler WU, Decker T et al. (2009) First epidemiological anal-ysis of breast cancer incidence and tumor characteristics after implemen-tation of population-based digital mammography screening. Fortschr Röntgenstr. 181: 1144–1150.

[31] Wissenschaftliches Gremium des Beirates der Kooperationsgemeinschaft Mammographie (2011) Verfahren zur Bewertung der Wirksamkeit des Deutschen Mammographie-Screening-Programms auf die Senkung der Sterblichkeit durch Brustkrebs. http://www.mammo-programm.de/fachinformationen/aktuelle-publikationen-details.php?id=15. Zugegrif-fen am 12.09.2013.

[32] Zahl PH, Suhrke P, Jorgensen KJ (2013) Overdiagnosis of breast cancer in Norway: What have the authors adjusted for? Int J Cancer (3. Mai 2013, epub ahead of print).

[33] Zentrum für Krebsregisterdaten (2013) Brustkrebs (Mammakarzinom). http://www.rki.de/Krebs/DE/Content/Krebsarten/Brustkrebs/brustkrebs.html. Zugegriffen am 12.09.2013.

[34] Zentrum für Krebsregisterdaten (2013) Brustkrebs (Mammakarzinom). http://www.rki.de/Krebs/DE/Content/Krebsarten/Brustkrebs/brustkrebs_node.html. Zugegriffen am 12.09.2013.