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Management des polytraumatisierten Patienten mit neurotraumatologischen Verletzungen – Der Unfallchirurg C. Kleber, K.D. Schaser Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie Campus Virchow Klinikum Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. Dr. h.c. N.P. Haas Charité - Universitätsmedizin Berlin www.ag-polytrauma.de 32. Fortbildungstagung der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie, 15.11.2013 - Seeheim-Jugenheim

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Management des polytraumatisierten Patienten mit neurotraumatologischen

Verletzungen – Der Unfallchirurg

C. Kleber, K.D. Schaser

Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie Campus Virchow Klinikum

Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. Dr. h.c. N.P. Haas Charité - Universitätsmedizin Berlin

www.ag-polytrauma.de

32. Fortbildungstagung der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie, 15.11.2013 - Seeheim-Jugenheim

Definition

Verletzung mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, wobei wenigstens eine

Verletzung oder die Kombination mehrerer Verletzungen vital bedrohlich ist.

Tscherne, Trentz 1978

Epidemiologie

•  Insgesamt Rückgang des schweren Schädelhirntrauma •  Zunahme geriatrischer Patienten mit SHT/WS-Trauma

•  33% aller Polytraumata haben SHT

•  13-30% aller Polytrauma haben WS-Trauma

•  Häufigste Begleitverletzungen SHT: HWS/MKG

Finkelstein 2006, Mushkudiani 2007

Polytrauma (n=201)

SHT (n=167)

Verbluten (n= 42)

Thorax- Trauma (n= 14)

Sonstige (n= 16)

38.0%

9.5%

45.7%

3.2%

3.6%

Todesursachen

Die Haupttodesursache ist Polytrauma gefolgt von SHT und Verbluten

Kleber et.al. (2012) Overall Distribution of Trauma-related Deaths in Berlin 2010: Advancement or Stagnation of German Trauma Management? World J Surg

% Polytrauma SHT Verbluten Thorax- Trauma Sonstige

Präklinik 62 17,1 13,6 4,3 3

Rettungsstelle 50 33,3 16,7 - -

OP 75 16,7 8,3 - -

ITS 17,8 74 1,4 2 4,8

Todesursache und Ort des Versterbens

Die Haupttodesursache in der Frühphase nach Trauma ist das Polytrauma

Die Haupttodesursache auf der Intensivstation ist das SHT

62

50

74

Kleber et.al. (2012) Overall Distribution of Trauma-related Deaths in Berlin 2010: Advancement or Stagnation of German Trauma Management? World J Surg

Todeszeitpunkt

Neue „bimodale“ Verteilung der Traumasterblichkeit

0

20

40

60

80

100

120

140

160 32.5%

23.9%

7.7%

16.8%

11.1% 8.0%

[n]

Kleber et.al. (2012) Overall Distribution of Trauma-related Deaths in Berlin 2010: Advancement or Stagnation of German Trauma Management? World J Surg

� Erfassung des Traumamechanismus

� Einschätzung der Verletzungsschwere � Prioritäten orientiertes Management

� Minimierung der Zeit bis zur definitiven operativen Versorgung

Grundlegende Regeln des Polytrauma Managements

Phasen des Polytrauma - Managements •  Phase I: Notfallmedizin und Reanimation 1.-3.h

Aufrechterhaltung und Wiederherstellung der Vitalparameter, primäre Diagnostik, Notfalloperationen (Blutstillung, „Treat first what kills first“, Dekompression EDH/SDH)

•  Phase II: Stabilisierung 3.h - 3. Tag Dringende OP: Gefäß-, intrakraniale -, Thorax-, Abdomenverletzungen, Dekompression Myelon, offene Frakturen, ausgedehnte Weichteilverletzungen Früh-OP: 2nd look, Depacking, penetrierende maxillo-faziale Verletzungen, Stabilisierung WS-/Becken-Verletzungen, Osteosynthese langer Röhrenknochen

Kleber C et al (2011): Surgical intensive care unit – the trauma surgery perspective; Langenbecks Arch Surg

•  Phase III: Regeneration 3.- 10. Tag Maxillo-faziale Frakturen, Frakturen der oberen Extremität, Gelenkrekonstruktionen > 8. Tag: Weichteilrekonstruktion, plastische Deckung, Knochentansplantation

•  Phase IV: Rehabilitation > 10. Tag

Phasen des Polytrauma - Managements

Kleber C et al (2011): Surgical intensive care unit – the trauma surgery perspective; Langenbecks Arch Surg

1st hit 2nd hit

Trauma Blutung

Azidose

Koagulopathie Asphyxie

Hypothermie

Pathophysiologie – 2nd hit Theorie

Chirurgische Prinzipien

Damage Control Orthopedic Surgery

Early Total Care

Damage Control Orthopedic Surgery (DCO) bedeutet

•  Primäre, schnelle Blutungskontrolle •  Bakterielle Kontamination verhindern

•  Temporäre Frakturstabilisierung

•  “Life before limb”

•  Sekundärschäden verhindern

•  Wiederherstellung der normalen Physiologie (Gerinnung, Temperatur, RR, ICP)

•  Definitive unfallchirurgische Frakturstabilisierung nach wiederhergestellter Physiologie

•  Sofortige definitive unfallchirurgische Frakturstabilisierung •  Simultanoperationen

- Neurochirurgie

- Abdomen/Thorax/Becken

- Extremitäten

•  Definitive Frakturstabilisierung langer Röhrenknochen

•  Wiederholte intra-operative Reevaluation der Physiologie/Vitalparameter

Was bedeutet Early Total Care (ETC)

Wann Damage Control •  pH < 7,1 •  Laktat > 4mmol/l •  Persistierender RRsys< 90mmHg •  Koagulopathie •  Hypothermie < 34°C •  Massentransfusion >25 EKs •  Gefäßverletzung mit instabilem Kreislauf •  ISS > 40 •  Schweres SHT (AIS > 3) •  Schweres Thoraxtrauma •  Lungkontusion bds. •  Instabile Beckenverletzung •  Multiple Frakturen (Femur, Humerus, Tibia)

�� kein Statement zu traumatischen Querschnitt

•  Eigenschutz (Röntgenschürze, Handschuhe, Schutzbrille)

•  Thorax- Röntgenkassette + Beckenschlinge auf Schockraumtrage platzieren

•  Nach Verletzungsmuster:

• Thoraxdrainage

• Beckenzwinge

• Vorinformation OP-/Fachabteilungen

Vorbereitungen Schockraum

•  Koordination/Durchführung der Diagnostik/Notfalltherapie •  Überblick über die Gesamtsituation, das

Verletzungsmuster und die Kreislaufsituation

•  Befundung CCT-/CT-Polytrauma

•  Kommunikation mit allen beteiligten Fachabteilungen

•  Diskussion der Therapieoptionen mit den jeweiligen Fachabteilungen

•  Priorisierung der notwendigen Therapie des Patienten

•  Kontinuierliche Re-Evaluation der Physiologie

Trauma Leader

Positionsverteilung

•  Zentrale Übergabe – Alle hören zu

•  Der Trauma Leader eröffnet die Übergabe des Patienten durch den Notarzt

•  Alle Maßnahmen (außer bei vitaler Bedrohung) werden für die rettungsdienstliche Übergabe (Notarzt, Rettungsassistent) kurz unterbrochen

•  Ziel ist eine disziplinierte und strukturierte Übergabe ohne Informationsverlust

Übergabe Notarzt

•  Unfall- und Rettungszeit

•  Unfallhergang

•  Initiale Befunde (RR, HF, GCS, SpO2), neurologisches Defizit und deren Verlauf

•  Verdachtsdiagnosen

•  Durchgeführte therapeutische Maßnahmen

•  Der Notarzt wartet nach erfolgter Übergabe und Umlagerung kurze Zeit auf eventuelle Nachfragen

Notwendige Informationen

Positionsverteilung

A Intubation, HWS- Immobilisation, Koniotomie

Atemwegssicherung

Indikationen •  V.a. HWS- Verletzung mit traumatischen Querschnitt (verhakte

Luxation?)

•  Patienten mit Notfall-OP Indikation

•  V.a. HWS- Verletzung vor Intubation •  Funktionsaufnahme bei v.a. disko-ligamentärer Verletzung

Rx Schädel-HWS seitlich

B Beatmung, Thoraxdrainage, Thorakotomie

Oxygenierung/Ventilation

C Blutstillung, Volumensubstitution, Gerinnungstherapie, Notfall- Laparotomie/Thorakotomie/ Stabilisierung Becken

Blutungskontrolle

Hauptblutungsquellen

• Thorax Klinik, Rx

• Abdomen Klinik, FAST

• Becken Klinik, Rx, FAST

• Femur Klinik

• Externe Blutung Klinik

CT Polytrauma- Spirale bei stabilen Patienten

Angio-CT Kopf-/Hals?

CT - Polytraumaspirale

Notoperationen

•  < 6% aller Polytrauma Patienten

Lögters T et al. (2010) Abbruch der Schockraumdiagnostik und Notfalloperationen. Unfallchirg.

SHT - simultane Operationen

Modernes Konzept: Simultane OPs unter ständiger Re-Evaluation der Physiologie Aggressive Volumen- und Transfusionstherapie

Algorithmus Thoraxverletzung

Algorithmus Abdominalverletzung

Algorithmus Beckenverletzung

Fixateur externe

Schnelle und sichere Methode zur Reposition und Notfallstabilisation von muskuloskeletalen Verletzungen

Typ I: Multisegmentale oder Ketten-Verletzungen (≥3 WK) Typ II: Wirbelsäulen- und Verletzung einer oder beider Körperhöhlen (Thorax/ Abdomen) Typ III: Wirbelsäulenverletzung mit Polytrauma

Blauth et al. (1998) Komplexe Verletzungen der Wirbelsäule. Orthopäde 27: 17-31ry 30:610, Dreghorn CR et al. (1990) Spine 15:137-140 Boriani S et al.(1996) Spine 21:1927-1931 Flemming DJ et al. (2000) Semin Musculoskelet Radiol 4:299-32-618

Wirbelsäulentrauma

Optimaler OP-Zeitpunkt unklar: Aber eine Stabilisierung in Phase II 3h.-3 Tage nach Trauma •  kann die Rate an pulmonalen Komplikationen senken •  die Krankenhaus- und Intensivstationsliegedauer

reduzieren •  das Überleben und neurologische Outcome verbessern

Wirbelsäulentrauma – OP Timing

Croce MA et al. (2001) Does optimal timing for spine fracture fixation exist? Ann Surg Chipmann JG et al. (2004) Early surgery forthoracolumbar spine injuries decrease complications. J Trauma DGU S3-Leitlinie Polytrauma Fehlings MG et al. (2006) The Timing of Surgical Intervention in the Treatment of Spinal Cord Injury. Spine Harris MB et al. (2006) The Initial Assessment and Management of the Multiple-Trauma Patient With an Associated Spine Injury. Spine Kerwin AJ et al (2005) The effect of early spine fixation on nonnerologic outcome. J Trauma Schinkel C et al (2008) The timing of spinal stabilization in polytrauma and in patients with spinal cord injury. Curr Opin Crit Care Schlegel J et al. (1996) Timing of surgical decompression and fixation of acute spinale fractures. J Orthop Trauma Van Os JP et al. (1994) Is early osteosynthesis safe in multiple trauma patients with severe thoracic trauma and pulmonary contusion? J Trauma

�� Individuelle Entscheidung

Stufenschema: Blutstillung Wiederherstellen der Organfunktionen und Gerinnung

Vor Reposition + Dekompression + Stabilisation der Wirbelsäulenverletzung Hinweisgebend: Schock (Laktatazidose >2mmol/l , BE <-10mEq/l) Hypothermie Koagulopathie SHT Schweres Thoraxtrauma Schweres Bauchtrauma

Damage Control Spine Surgery

Probleme der WS-Versorgung beim Polytrauma: •  Bauchlage bei begleitenden SHT •  Lage OP Dauer bei Lungenkontusion (ARDS) •  Bauchlage bei intrabdominellen Verletzungen (Leber/Milz) •  Lagerung bei Beckenverletzung mit supraacetabulärem

Fixateur •  Bauchlage bei schweren Extremitätenverletzungen

(Kompartment Syndrom) •  Hoher Blutverlust durch Koagulopathie/Hypothermie

Damage Control Spine Surgery

Stab

ilisa

tion Physiologie

Intensivmedizin

Vermeidbare Todesfälle

0

50

100

150

200

250

Nicht vermeidbar

(n=224)

Potentiell vermeidbar

(n=26)

Definitiv vermeidbar

(n=14)

[n]

5% 10%

85% Vermeidbaren Todesfälle: •  Signifikant weniger

schweres SHT •  Verbluten führende

Todesursache •  Spannungspneumothorax •  Unbeobachtetes Trauma •  Unfall als Ursache des

Notarzteinsatzes nicht erkann

Kleber et.al. (2013) Preventable traumatic deaths in Berlin 2010: Need to change preclinical management strategies and trauma management education? World J Surg

� Sinkende Inzidenz von Polytrauma mit schwerem SHT/WS-Verletzung

� Seltene Notfalloperationen

� Klare Priorisierung der Behandlung notwendig

� Enge Absprache mit Trauma Leader

� Kontinuierliche Re-Evaluation der Physiologie

� Simultane Operation bei SHT

�  Individuelle Versorgungsstrategie bei Polytrauma mit WS-Verletzung

Fazit

Stabilize the patient - BUT - do not overload him !

Vielen Dank www.ag-polytrauma.de