Management-Papier „Elektronischer Arztbrief“ · 2014. 5. 12. · Köln, Mai 2001 Zur Vorlage...

Management-Papier „Elektronischer Arztbrief“

© GVG, Gesellschaft für Versicherungswissenschaft

und -gestaltung

Aktionsforum Telematik im Gesundheitswesen

Köln, Mai 2001

Zur Vorlage für den GVG-Ausschuss„Telematik im Gesundheitswesen“ am 11.06.2001

Aktionsforum Telematik im Gesundheitswesen ATG

Management-Papier „Elektronischer Arztbrief“ Seite 2 von 68

Kontakt:Jürgen Dolle (Koordinierung), GVG

mailto: [email protected]

Autoren-Team:Frank Bausch, AOK-BV

Martin Boeske, BfADr. Frank J. Hensel, BÄK

Dr. Regina Hümmelink, BfAStefan Kauven, DKG

Nino Mangiapane, TKGilbert Mohr, KV Nordrhein

Das Team bedankt sich bei allen Experten, die im Rahmen von Sitzungendes ATG-Plenums, des ATG-Forums oder in Form schriftlicher Stellungnahmen

oder Anhörungen wertvolle Kommentare zu Entwürfen abgegeben haben.



Vorwort

Die das ATG tragenden Organisationen haben es sich zum Ziel gesetzt, durch einensektorenübergreifenden Einsatz moderner Informationstechnologie (IT) in ausge-wählten Bereichen des Gesundheitswesens die Qualität der medizinischen Versor-gung zu optimieren, patientenorientierte Angebote zu verbessern und Wirtschaftlich-keitspotentiale im Gesundheitssystem zu erschließen. Hierzu bedarf es übergreifen-der Vereinbarungen, die den Aufbau einer flächendeckenden Telematikinfrastruktur,die Rahmenbedingungen für informationstechnische Anwendungen und die tech-nisch-organisatorischen Grundlagen für den Einsatz interoperabler Lösungen schaf-fen. Damit können Verfahrensabläufe und Datenlage aller Beteiligten nachhaltig ver-bessert werden.

Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen beklagtbereits in seinem Sondergutachten 1997 die derzeitige andauernde Misere:

„Das Fehlen flächendeckend akzeptierter Standards und durchgängigkompatibler Kommunikationsprozesse verhindert die Ausschöpfung gro-ßer Rationalisierungspotentiale im Gesundheitswesen.“

Vor diesem Hintergrund wurde 1999 das „Aktionsforum Telematik im Gesundheits-wesen“ (ATG) als Initiative der Selbstverwaltung unter dem Dach der „Gesellschaftfür Versicherungswissenschaft und –gestaltung e.V.“ (GVG) gegründet. Das ATGfindet die Unterstützung u. a. des Bundesministeriums für Gesundheit.

In Auftrag gegebene Managementpapiere zu den Themen

• Elektronisches Rezept

• Elektronischer Arztbrief

• Sicherheitsinfrastruktur

• Europäische und internationale Perspektiven von Telematik im Gesundheits-wesen

liegen inzwischen vor. Sie zeigen eindrucksvoll die Notwendigkeit einheitlicher Ver-fahrensnormen, können als Grundlage für verbindliche Beschlüsse der Selbstver-waltungsorgane dienen und Grundlage für politisches Handeln sein. Jeder hier ein-gesetzte Geldbetrag bewirkt relativ kurzfristig ein Vielfaches an Einsparungenund/oder Verbesserungen in der Prozess- sowie Datenqualität. Mit dem ATG verfol-gen die Selbstverwaltungsorganisationen eine Strategie des stufenweisen Vorge-hens hinsichtlich von im Konsens erarbeiteten kurz- oder mittelfristigen Aufgaben-stellungen. Ziel ist der schrittweise Aufbau einer Telematikplattform.

Das Aktionsforum hat bereits unter Beweis gestellt, dass es interessenübergreifenddie Entscheidungsprozesse im nationalen Gesundheitssystem herstellen kann, in-dem mit den zuständigen Akteuren die optimalen Lösungswege herausgearbeitetund dann als gemeinsame, verbindliche Vorgehensweisen vorgeschlagen werden.Seine Arbeit wirkt dem Auseinanderstreben entstehender informationstechnischer



Lösungen entgegen und unterstützt die Beteiligten nachhaltig in ihrem Vorhaben,eine gemeinsame Telematikplattform aufzubauen. Die langfristige Strategie sollebenfalls im Konsens erarbeitet und festgelegt werden. Dabei wird u. a. auch die Artder Realisierung einer einrichtungsübergreifenden Behandlungsdokumentation(elektronische Patientenakte) als zukünftiges Kernelement einer sektorübergreifen-den Kooperation zu diskutieren sein.

Dabei wird sich zeigen, wie wertvoll zentral moderierte Konsenslösungen für alleBeteiligten sind. Voraussetzung ist allerdings, dass sich die Erkenntnis durchsetzt:

„Abgesprochene Konzepte, eine gemeinsame Infrastruktur und verein-barte IT-Standards haben Vorteile für alle Beteiligten!“

Dr. Herbert Rische Dr. Manfred Zipperer Jürgen Dolle, GVGVorsitzender GVG Vorsitzender ATG Koordinator ATG



Zusammenfassung

Bestehende Kommunikationsdefizite verursachen Zeit- und Qualitätsverluste in derDiagnostik und Therapie. Sie sind für vermeidbare persönliche Belastungen der Pati-enten sowie direkte und indirekte Kosten bei allen Beteiligten verantwortlich.

Der konventionelle Arztbrief ist im Transport langsam und in seiner Aussagefähigkeitbeschränkt. Demgegenüber erlaubt der elektronische Arztbrief eine schnelle, sichereund weitergehende Übermittlung qualitativ aussagekräftiger Informationen bis hin zubewegten Bildsequenzen. Durch die Nutzung des elektronischen Arztbriefes kann dieWirtschaftlichkeit in der medizinischen Versorgung erhöht werden.

Ein verbesserter Informationsaustausch ist heute auf einzelne Fachgruppen, einzel-ne Krankheitsbilder bzw. Regionen begrenzt. Es fehlt an geeigneten Plattformen füreinen überregionalen Informationsaustausch.

Die vorhandene EDV-Infrastruktur ist in Bezug auf die Kommunikationsfähigkeit unddamit die Telematiktauglichkeit nicht hinreichend ausgerichtet. Für die Einführungeines Elektronischen Arztbriefes sind verbindliche Festlegungen aller Beteiligten imSozial- und Gesundheitssystem auf Normen und Standards Voraussetzung. Für die-se übergreifende informationstechnische Verzahnung ist eine zentrale Instanz erfor-derlich.

Modellprojekte müssen zunächst Aufschluss geben über

• Akzeptanz bei den beteiligten Akteuren

• Technische Funktionalität

• Kosten-Nutzen-Betrachtungen

• Generalisierbarkeit der Modelle

Es besteht somit folgender unmittelbarer Einigungs- und Handlungsbedarf auf Spit-zenverbandsebene:

1. Verständigung über Dateninhalte und –standards

2. Einrichtung einer zentralen Zertifizierungsstelle für Datenstandards

3. Schaffung eines Verfahrens zur Transparenz über regionale Modellvorhaben

4. Analyse zur Konkretisierung des Anpassungsbedarfs gesetzlicher und vetrag-

licher Rahmenbedingungen

5. Förderung der modellhaften Erprobung des elektronischen Arztbriefes



Inhaltsverzeichnis

Vorwort __________________________________________________________ 3

Zusammenfassung _________________________________________________ 5

1. Definition des Begriffes „Elektronischer Arztbrief“ (Einleitung, Defi-

nition und Abgrenzung des Themas) _____________________________ 9

2. Ist-Situation_________________________________________________ 10

2.1. Eine Analyse der Ist-Situation der Kommunikation zwischen healthprofessionals _______________________________________________ 10

2.1.1. Defizite in der nicht elektronischen Kommunikation _______________ 10

2.1.2. Trends, Entwicklungen auf dem Weg zum elektronischen Arzt-brief _______________________________________________________ 11

2.1.3. Handlungsbedarf und Handlungsfolgen _________________________ 13

2.2. Ist-Situation der klassischen Arztkommunikation an der ambulant-stationären Schnittstelle ______________________________________ 15

2.3. Die Labordatenkommunikation - ein Beispiel für Datenkommu-nikation im Gesundheitswesen_________________________________ 16

2.4. Marktanalyse________________________________________________ 17

2.5. Integrierte Netze _____________________________________________ 17

2.6. Beschreibung der Infrastruktur_________________________________ 18

2.7. Standardisierung – Normung __________________________________ 19

3. Rahmenbedingungen_________________________________________ 21

3.1. Rechtliche Rahmenbedingungen _______________________________ 21

3.2. Organisation der Gesundheitssysteme __________________________ 21

4. Ziele_______________________________________________________ 22

4.1. Qualitätsoptimierung (schnellere und verbesserte Kommu-nikation) ___________________________________________________ 22

4.1.1. Verfügbarkeit von Daten ______________________________________ 22

4.1.2. Standardisierung des Arztbriefes_______________________________ 22

4.2. Rationalisierung (wirtschaftlichere Kommunikation) _______________ 23



4.2.1. Ablaufoptimierung ___________________________________________ 23

4.2.2. Beseitigung von Medienbrüchen _______________________________ 24

5. Lösungsansätze für die Nutzung des elektronischen Arztbriefes_____ 25

5.1. Randbedingungen ___________________________________________ 26

5.2. Gestaltung des elektronischen Arztbriefes _______________________ 27

5.2.1. Inhaltliche Gestaltung ________________________________________ 27

5.2.2. Formale Gestaltung __________________________________________ 27

5.3. Kommunikationsanlässe ______________________________________ 28

5.3.1. Verpflichtende Kommunikationsanlässe _________________________ 29

5.3.2. Optionale Kommunikationsanlässe _____________________________ 29

5.3.3. Kommunikationszeitpunkte ___________________________________ 29

5.4. Adressierung der Information__________________________________ 30

5.5. Datenstandards _____________________________________________ 30

5.5.1. XML _______________________________________________________ 31

5.5.2. XML-basiertes „Gesundheits-Framework“ _______________________ 32

5.6. Technische Lösungsansätze __________________________________ 33

5.6.1. Direkter Versand_____________________________________________ 34

5.6.2. Indirekter Versand ___________________________________________ 34

5.7. Aufbau einer technischen Infrastruktur __________________________ 34

5.7.1. Änderung bei health professionals _____________________________ 35

5.7.2. Änderung bei Versicherten ____________________________________ 36

5.8. Datenschutz und Datensicherheit_______________________________ 36

6. Kosten-Nutzen-Überlegungen__________________________________ 37

6.1. Anschaffungs- und Betriebskosten _____________________________ 37

6.2. Nutzen-Abwägungen bei den health professionals ________________ 38

6.2.1. Portokosteneffekte __________________________________________ 38

6.2.2. Personalkosteneffekte ________________________________________ 39

6.2.2.1. Erstellung der Arztbriefe ____________________________________ 39



6.2.2.2. Weiterverarbeitung der Arztbriefinhalte________________________ 39

6.3. Vorläufiges Fazit 40

7. Lösungsvorschläge __________________________________________ 41

7.1. Verständigung auf Dateninhalte ________________________________ 41

7.2. Verständigung auf Datenstandards _____________________________ 41

7.3. Realisierung des elektronischen Arztbriefes in Modellprojekten _____ 42

7.4. Anpassung gesetzlicher und vertraglicher Rahmenbedingungen ____ 44

7.4.1. Gesetzliche Rahmenbedingungen ______________________________ 44

7.4.2. Vertragliche Rahmenbedingungen______________________________ 44

7.5. Was ist jetzt zu tun?__________________________________________ 45

Anhang _________________________________________________________ 46

A. Überblick über besonders relevante Normen und Standards für eineSicherheitsinfrastruktur_______________________________________ 46

B. Definitionsansätze ___________________________________________ 50

C. Übersicht über ärztliche Kommunikationsbeziehungen_____________ 51

D. Die Labordatenkommunikation – ein Beispiel für Datenkommu-nikation im Gesundheitswesen_________________________________ 52

E. Befragung der Softwarehäuser_________________________________ 56

F. Sicherheitsinfrastruktur_______________________________________ 62

G. Kommunikationsinfrastruktur__________________________________ 62

H. Informationsinfrastruktur _____________________________________ 62

I. Rahmenbedingungen Ist-Zustand - rechtlicher Art_________________ 65



1. Definition des Begriffes „ElektronischerArztbrief“ (Einleitung, Definition und Ab-grenzung des Themas)

Der klassische Arztbrief enthält i.d.R. aktuelle Diagnose,Therapie und Behandlungsempfehlungen und Epikrise.Weiterhin existieren Spezialformen, wie z. B. die Befund-oder Laborwertmitteilungen, Überweisungen, Einweisun-gen, Gutachten und Rezepte.

Arztbriefe können „multimedial” sein und Bilder und künftigeventuell Videosequenzen enthalten. Arztbriefe vermittelnabstrakte Hinweise und sind in der Regel Teil eines Ver-antwortungsgefüges. Die bisherigen Medien sind in ihrerAussagefähigkeit beschränkt, im Transport langsam, undim Notfall schwer verfügbar. Die mit konventionellenArztbriefen übermittelten Informationen können nur um-ständlich in die verschiedenen Dokumentations- und Ar-chivierungssysteme der Praxen und Krankenhäuser ein-gebracht werden. Es wird postuliert, dass ein elektroni-scher Datenaustausch in diesem Bereich eine verbesser-te, rationalisierte Kommunikation ermöglicht.

Der Arztbrief hat grundsätzlich zwei Dimensionen: Er istKommunikationsmedium zwischen den Ärzten in der am-bulanten Versorgung sowie von der ambulanten zur sta-tionären Versorgung einerseits, außerdem dient er derUnterstützung des Behandlungsprozesses mit weiterenhealth professionals. Um die Thematik dieses Manage-mentpapiers gestaltbar einzugrenzen wird im folgendender elektronischen Arztbrief als schriftliche, einzelfall- undpatientenbezogene Kommunikation ärztlicher Leistungs-erbringer verstanden, die zwischen dem ambulanten undstationären Sektor stattfindet und die der professionellenInformation und/oder Beratung des Kommunikationspart-ners dient.

Die Eingrenzung auf die ärztliche Kommunikation zwi-schen dem ambulanten und dem stationären Leistungs-sektor deckt einen Großteil der beruflichen Kommunikati-on ab und behandelt somit eines der meistgenanntenKommunikationsdefizite zwischen den beiden Leistungs-sektoren.

Der konventionelleArztbrief ist in seinerAussagefähigkeit be-schränkt, im Transportlangsam, und im Notfallschwer verfügbar.

Der elektronischeArztbrief ermöglichteine schnelle, sichere,wirtschaftliche Kom-munikation.



2. Ist-Situation

2.1. Eine Analyse der Ist-Situation derKommunikation zwischen health pro-fessionals

2.1.1. Defizite in der nicht elektronischen Kommu-nikation

Auf dem Datenträger Papier wird Kommunikation zwi-schen health professionals und Dritten heute dann unter-stützt, wenn Behandlungsdaten für erbrachte oder veran-lasste Leistungen für die Leistungsabrechnung (z.B. Kran-kengeldgewährung, Arzneimittelverordnung u.a.) notwen-dig werden. Für diese Bereiche ist es gelungen, zwischenden Beteiligten Konventionen über Art, Tiefe und Strukturder Kommunikationsinhalte zu erzielen, um den Aus-tausch von Informationen schnell und im bestehendenRechtsrahmen effizient zu organisieren.

Ein Ausschnitt aus den von den Ärzten in ihrer täglichenTätigkeit zu realisierenden Kommunikation mit Kollegen,Kostenträgern und komplementären Heilberufen, ist demAnhang in Form als Anhang 1 (Kapitel 8.3) beigefügt.

Im Vergleich zu den anderen Kommunikationsformen fälltauf, dass es bemerkenswerterweise für den Arztbrief aufdem Datenträger Papier heute ebenso wenig grundsätz-lich gültige Konventionen über die Struktur, den Inhalt unddie Tiefe von Informationen gibt, wie bei Krankenhausein-weisungen und –entlassungen.

Als Folge der fehlenden Konventionen ist für die Beteilig-ten nicht eindeutig, welche Inhalte in welcher Informati-onstiefe von wem, an wen, in welcher Struktur und in wel-cher Zeit zu erheben und zu übermitteln sind. Dies gilt fürdie ambulante Versorgung ebenso wie für die Kommuni-kation zwischen den Sektoren.

Als Konsequenz fehlender Konventionen werden heuteInformationen nicht, nicht vollständig bzw. nur verzögertausgetauscht. Für die Weiterbehandlung hilfreiche undnotwendige Informationen werden daher nicht bzw. nurunvollständig übermittelt. Unterbleibende bzw. verzögerteInformationen sind dafür mitverantwortlich, dass für die

Die Nutzung von In-formationen zur Unter-stützung eines Be-handlungsprozessesdurch health profes-sionals wird heute aufdem Datenträger Pa-pier durch bestehendeKonventionen nicht

Fehlende Konventio-nen sind bereits heuteauf dem DatenträgerPapier eine der we-sentlichen Ursachenfür die bestehendenKommunikationsdefizi-te zwischen health pro-fessionals.



Weiterbehandlung notwendige (Vor)Befunde nicht odernur unvollständig vorliegen.

Fehlende, nicht vollständig, nicht strukturierte oder ver-spätet eingehende Informationen verursachen bei derVersorgung der Patienten bei den health professionalsunnötige Kosten. Diese Kosten der Informationsbeschaf-fung entstehen sowohl indirekt durch die (teilweise auf-wendige) Beschaffung der Information (Diagnose/ Vorbe-funde) als auch direkt durch die Durchführung entspre-chender Untersuchungen, die in Kenntnis der Vorbefundeaus medizinischen und betriebswirtschaftlichen Gründennicht durchgeführt worden wären.

Bestehende Defizite in der Organisation der Kommunika-tion der health professionals führen zudem bei Kostenträ-gern dazu, dass Kosten für Informationsbeschaffungenund –strukturierungen entstehen. Diese erhöhen den ad-ministrativen Aufwand in der Organisation der Kostenträ-ger und bergen zudem die Gefahr, vermehrter Rückfragenbei den health professionals.

2.1.2. Trends, Entwicklungen auf dem Weg zumelektronischen Arztbrief

Mit der gesetzlichen Möglichkeit, über sektorale Organisa-tionsformen hinaus, Modellvorhaben mit kombiniertenBudgets und/oder integrativer Versorgungsformen durch-zuführen oder auch nur als Folge sektoraler Budgetierun-gen, die den Kostendruck erhöhen, steigt der Bedarf aneinem Informationsaustausch seit Mitte der 90er Jahreüberproportional. Eine Übersicht über einzelne Aktivitäten,die aufgrund der Dynamik in diesem Bereich nicht voll-ständig und tagesaktuell sein kann, ist im Anhang 2 (stehtnoch aus) beigefügt.

In einzelnen (regionalen) Projekten wird gegenwärtig ver-sucht, eine verbesserte Kommunikation durch Nutzungelektronischer Medien durch Informationsübertragung fürkonkrete Befunde und/oder auch die Verbesserung derSchnelligkeit der Kommunikation zu verbessern. Die re-gional entstehenden Projekte haben dabei eine Vielzahlvon Schwierigkeiten zu überwinden, den Wunsch nach ei-ner verbesserten Kommunikation technisch umzusetzen.

Um die Folgen der Defizite in der Informationsvermittlungzur verringern, sind häufig (lokale) Absprachen zwischenden Beteiligten getroffen worden, welche Informationen anwen geliefert oder von wem benötigt werden. Diese Ab-

Die bestehendenKommunikationsdefizi-te verursachen ver-meidbare Zeit- undQualitätsverluste in derBehandlung. Sie sindverantwortlich für ver-meidbare direkte undindirekte Kosten, diehealth professionals,Patienten und Kosten-trägern entstehen. Vonihrer Beseitigung wür-den daher alle Beteilig-ten profitieren.

Der Bedarf an Informa-tionsaustausch zwi-schen health profes-sional steigt seit Mitteder 90er Jahre expo-nentiell.

Ein verbesserter Infor-mationensaustausch istheute auf einzelneFachgruppen, einzelneKrankheitsbilder bzw.Regionen begrenzt. Esfehlt an geeignetenPlattformen für einenüberregionalen Infor-mationsaustausch alsAusgangspunkt fürüberregionale Kon-sensbildungen



sprachen bauen im wesentlichen auf einem Konsens zwi-schen einzelnen Beteiligten, wie Informationen übermitteltwerden sollen. Sie sind zudem häufig auf einzelne Indika-tionen oder auf einzelne Diagnoseformen (BildgebendeVerfahren) beschränkt. Aufgrund fehlender überregionalerGesprächsplattformen findet ein Informationsaustauschnicht oder nur begrenzt statt. Als Folge bleiben einzelneAktivitäten ungebündelt und haben es deshalb schwer, inandere Regionen zu diffundieren.

Eine Kommunikation zwischen Ärzten verschiedenerFachgruppen und/oder im anderen Sektor tätiger Ärzteerweist sich als Folge der dort unterschiedlich eingesetz-ten Systeme als schwierig und führt ebenfalls aus prag-matischen Erwägungen dazu, einen Informationsaus-tausch auf einzelne Krankheitsbilder zu beschränken.

Für die suboptimale Entwicklung der Kommunikation inintegrierten Versorgungsformen ist (neben organisatori-schen Aspekten bei der Zusammenarbeit der in einemVerbund tätigen health professionals) ursächlich, dass dieBeteiligten einen relativ hohen Aufwand betreiben müs-sen, um die Grenzen der sie in ihren Kommunikations-möglichkeiten jeweils limitierenden Systeme zu überwin-den. Als Folge der in den einzelnen Sektoren gültigenVergütungssystematiken und die sektorale Organisationder Versorgung ist die Relation von Zusatznutzen und zu-sätzlich zu betreibendem Aufwand gegenwärtig negativ,was sich zunehmend als motivations- und innovations-bremsend erweist.

Es besteht ein akuter Nachholbedarf, den Behandlungs-prozess durch intra- und intersektorale Konventionen überInformationsinhalte, zunächst via Konsens über inhaltlicheStandards zwischen den beteiligten klinisch und nicht-klinisch arbeitenden health professionals zu unterstützen.

Die Bemühungen, über eine verbesserte Kommunikationdie Informationskosten zu vermindern, werden durch un-terschiedliche DV-Systeme und Systemsprachen der Be-teiligten limitiert.

Die Ergebnisse der vom Team ´Elektronischer Arztbrief´einer Bestandsaufnahme zum Stand der Integration vonArztbriefen in bestehende Softwaresysteme ist in Anhang3 wiedergegeben. [Ergebnisse und Interpretation sindnach Vorliegen aller Rückläufe einzuarbeiten; sie lagenam 06.06. noch nicht vor]

Der Aufwand, individu-elle Konventionen alsGrundlage für den In-formationsaustauscherarbeiten und DV-technisch implementie-ren zu müssen, ist imVergleich zum emp-fundenen individuellenNutzen gegenwärtig zuhoch. Bestehende In-formationen über be-reits vorhandene Kon-zepte sind nur schwer,nicht vollständig undnur mit Zeitverzöge-rung verfügbar.

Eine fehlende Interope-rabilität der DV-Systeme und der er-leichterten Übernahmebestehender Informa-tionen in Praxissyste-me begrenzt die Diffu-sion neuer Formen desInformationsaustau-sches zusätzlich

Bestehende Schwierig-keiten, elektronischeMedien zu nutzen füh-ren dazu, dass aufkonventionelle Kom-munikationsformenzurückgegriffen wird.Ein Verbesserung derKommunikation wirddamit gehemmt



Als Reaktion auf die bestehenden Schwierigkeiten wirddazu übergegangen, Informationen über konventionelleMedien, wie etwa über Telefax auszutauschen. Dies führtim Ergebnis naturgemäß deshalb zu keinerlei Fortschrittenbeim Abbau der Kommunikationsdefizite, da die struktu-rellen Mängel (das Fehlen inhaltlicher Konventionen überdie Art und Tiefe, die Interoperabilität der Systeme und diefriktionsfreie Umsetzung in bestehende Abläufe) nicht ab-gestellt werden.

2.1.3. Handlungsbedarf und Handlungsfolgen

Bisherige Bemühungen um eine Verbesserung der Kom-munikation haben ansatzweise dazu geführt, dass es zwi-schen einzelnen Beteiligten zu einer Verbesserung derInformationsflüsse gekommen ist. Als Folge ihrer regio-nalen Begrenzung, unterschiedlicher DV-Standards, desrelativ hohen individuellen Aufwands und des vom Einzel-nen als unbefriedigend klassifiziertes Kosten-Nutzen-Verhältnissen stagniert die Entwicklung und droht in Teilenzurückzulaufen.

Die für die Funktionsfähigkeit integrierter Versorgungsfor-men elementare Kommunikation der im Behandlungspro-zess beteiligten health professionals wird gegenwärtignicht unterstützt. Integrative Versorgungsformen werdendaher nur bedingt erfolgreich sein können, der Verbrei-tungsgrad integrativen Versorgungsformen wird daherdeutlich gehemmt. Dies gilt für die Kommunikation zwi-schen den im ambulanten Sektor Tätigen, noch stärkerallerdings für die Kommunikation zwischen dem ambu-lanten und den stationären Sektor.

Inhalte des Arztbriefes bilden die Grundlage für weitereAnwendungen. So setzen weitere Informationssystemewie etwa Patientenakten und Kostenrechnungssysteme inintegrierten Versorgungssystemen auf zwischen den Be-teiligten ausgetauschten und zugänglichen Behandlung-informationen auf. Sofern für den Austausch von Behan-lungsinformationen kein Konsens erzielt werden kann,sind Folgeanwendungen nur schwer vorstellbar.

Der elektronische Arztbrief und die hierfür proprietär not-wendigen inhaltlichen Konventionen können zum Kataly-sator eines Konsensprozesses zwischen den beteiligtenOrganisationen werden, an dessen Abschluss sich dieBeteiligten der verfügbaren technischen Medien bedienen.

Eine Weiterentwicklungder bestehenden unddie Entwicklung neuerOrganisationsformenist nur möglich, wennder Informationsaus-tausch zwischen denBeteiligten ermöglichtund beschleunigt wird.

Der Arztbrief bildet dennotwendigen Aus-gangspunkt für weitereFormen der Weiterver-arbeitung von Informa-tionen wie z.B. die elek-tronische Patienten-Akte oder auch Ko-steninformationssy-steme in integriertenVersorgungsformen.

Die Umsetzung deselektronischenArztbriefes bietet dieMöglichkeit, die beste-henden Defizite in derOrganisation derKommunikation derhealth professionalsum Jahre zu verkürzen.



Der elektronische Arztbrief ist das geeignete Medium, dienächste Entwicklungsstufe (Konsens über zu transportie-rende Art und Struktur der Behandlungsinformationen aufEbene der Papierkommunikation) zu überspringen undden inhaltlichen Konsens direkt auf die Ebene der elektro-nischer Medien zu übertragen.



2.2. Ist-Situation der klassischen Arzt-kommunikation an der ambulant-stationären Schnittstelle

Elektive Krankenhauseinweisung

Häufig geht der elektiven Krankenhauseinweisung einTelefonat des niedergelassenen Arztes mit einem Stati-onsarzt bzw. Oberarzt der Klinik voraus. Entweder dieVergabe eines Aufnahmetermins erfolgt unmittelbar oderzum nächstmöglichen Zeitpunkt per telefonischem oderschriftlichem Abruf meist direkt vom Krankenhaus an denPatienten. Der niedergelassene Arzt stattet seinen Pati-enten vorsorglich oder aktuell bei Abruf mit Kopien wichti-ger Untersuchungsbefunde aus und stellt einen Einwei-sungsschein mit einigen meist handschriftlichen Kurzin-formationen über die Einweisungsdiagnose aus. Zusätzli-che Angaben über Untersuchungsergebnisse und bisheri-ge Maßnahmen sowie eine ausformulierte Fragestellungsind nicht die Regel. Allgemein akzeptierte und umge-setzte Standards existieren nicht. Abhängig von einge-spielten Kommunikationssträngen zwischen niedergelas-senen Ärzten und Klinikärzten ist der Informationsaus-tausch im Rahmen der elektiven Krankenhauseinwei-sung teilweise als hervorragend und teilweise als sehrverbesserungsbedürftig zu beurteilen. Unvollständigeund unleserliche Vorinformationen führen neben demZeitverlust durch eine erforderliche Recherche auch zurerneuten Durchführung bereits erhobener diagnostischerBefunde (insbesondere Laboranalysen und Röntgenauf-nahmen).

Notfalleinweisung

Auf einem Vordruck zur „Verordnung von Krankenhaus-behandlung“ wird das Feld „Notfall“ angekreuzt. Die Ein-weisungsdiagnose und gegebenenfalls Notizen in denRubriken „Untersuchungsergebnisse“ und „Bisherige Maß-nahmen“ werden eingetragen. Ein Anruf in der Notfallam-bulanz der aufnehmenden Klinik durch den noteinweisen-den Arzt erfolgt nicht in jedem Fall. Die kurzen und zielori-entierten Angaben aus der Notfalleinweisung werden nachder Akutversorgung des Patienten durch Telefonate gege-benenfalls noch weiter ergänzt.

Kommunikation zwi-schen niedergelasse-nem Arzt und Kran-kenhausarzt ist teilwei-se stark verbesse-rungswürdig. Sie isthäufig von unleserli-chen, unvollständigenund verspäteten Vor-habinformationen ge-prägt.

Bei Notfalleinweisun-gen geht wertvolle Zeitdurch nicht oder ver-spätet vorliegende In-formationen verloren.



Krankenhausentlassung

Bei der Entlassung aus dem Krankenhaus wird dem Pati-enten üblicherweise ein Kurzarztbrief mitgegeben, der dieEntlassungsdiagnosen, wichtige zu kontrollierende Befun-de, die aktuelle Therapie und eventuelle Wiedervorstel-lungstermine enthält. Bei komplexen Krankheitsfällen er-folgt zusätzlich ein erläuterndes Telefonat mit dem weiter-behandelnden Arzt. Der ausführliche Entlassungsbe-richt folgt oftmals mit einer zeitlichen Verzögerungvon einigen Wochen. Die ausführlichen Entlassungsbe-richte stellen eine erhebliche Arbeitsbelastung für Klini-kärzte und Sekretariate und der Zeitverzug bisweilen einBehandlungshemmnis für den niedergelassenen Arzt undseinen Patienten dar. Gute Kurzarztbriefe enthalten je-doch alle für die Weiterbehandlung wichtigen Informa-tionen und entschärfen diese Situation deutlich. Die aus-führlichen Entlassungsberichte dienen oftmals eher derKomplettierung der Patientenunterlagen und für denRückgriff bei rechtlichen Auseinandersetzungen. Sie ent-halten fast die gesamte stationär durchgeführte Diagnostikmit detaillierter Befundbeschreibung. Die Zeit für das Dik-tieren und Abschreiben der diagnostischen Parameterstellt einen großen Anteil bei der Erstellung des Entlas-sungsberichtes dar. Die eigentliche ärztliche Leistung be-steht aber in der Darstellung der Anamnese, des persönli-chen Untersuchungsbefundes, der epikritischen Zusam-menfassung und der Therapieempfehlung. Vor diesemHintergrund gibt es bereits in einigen Kliniken die techni-schen Möglichkeiten, die gesamte durchgeführte Diagno-stik in einen zentralen Rechner einzuspeisen und eine Er-gebnisauswahl in den Entlassungsbrief einzufügen bzw.als Anhang auszudrucken.

2.3. Die Labordatenkommunikation - einBeispiel für Datenkommunikation imGesundheitswesen

Im Zuge eines über viele Jahre fortschreitenden Preis-und Verdrängungswettbewerbs unter den Laboren inDeutschland hat sich die Übermittlung von Laborergebnis-sen zu einer Domäne für schnelle und rationelle Daten-kommunikation entwickelt. Große Labore hatten bereits inden achtziger Jahren zum Teil über hunderttausend über-regional angeschlossene Ärzte. Die elektronische Daten-übermittlung war deshalb sowohl hinsichtlich der Ge-schwindigkeit als auch kostenmäßig eine unabdingbareVoraussetzung, um weiter im Geschäft zu bleiben. Die

Der Erfolg der Labor-DFÜ resultiert zum ei-nen aus dem unmittel-baren wirtschaftlichenNutzen für die Beteilig-ten und andererseitsaus der Schaffung ei-nes rechtsverbindli-chen Standards mitQualitätskontrolle(Zertifizierung).

Der ausführliche Ent-lassungsbericht folgtoftmals mit einer zeitli-chen Verzögerung voneinigen Wochen.



ärztlichen Kunden wurden zum Teil kostenlos mit Modemsausgestattet, um der neuen Übermittlungstechnik denWeg zu bahnen.Die Geschäftsprozesse in einem Labor tragen deutlich in-dustriellen Charakter, was einer Verbreitung elektroni-scher Verfahren in diesem Bereich Vorschub leistete.Darüber hinaus waren aber andere Faktoren von aus-schlaggebender Bedeutung: Das wirtschaftliche Interesseder Beteiligten an einer standardisierten Vorgehensweise,verbunden mit der LDT-Infrastruktur - wie zentral gepflegteDatenschnittstelle, Bereitstellung eines Prüfprogrammsund Zertifizierung - hat dazu geführt, dass heute die La-bor-Datenübertragung von ca. 50.000 Arztpraxen inDeutschland genutzt wird. Täglich gehen auf diese WeiseHunderttausende von elektronischen Laborberichten überdie Leitung. Es dürfte wohl kaum einen Versicherten derGKV geben, dessen Laborwerte noch nicht via LDT über-mittelt wurden. Die Übermittlung von Laborergebnissen istim Prinzip nichts anderes als eine spezialisierte Form desArztbriefes. Insofern ist der elektronische Arztbrief - zu-mindest in diesem Sektor - keine Fiktion, sondern längstRealität und aus dem Routinebetrieb kaum noch wegzu-denken. (Ausführliche Darstellung siehe Anhang Kapitel8.4)

2.4. Marktanalyse

Ca. 250 Softwarehäuser wurden im Rahmen einer Befra-gung zum Elektronischen Arztbrief angeschrieben. An derBefragung beteiligten sich letztlich 14 einzelne Software-häuser. Wesentliches Ergebnis hier ist, dass es beimElektronischen Arztbrief keine einheitliche Grundlage füreinen elektronischen Datenaustausch gibt. (Auswertungder Befragung siehe Anhang Kapitel 8.4)

2.5. Integrierte Netze

In Deutschland gibt es derzeit Arzt-/Praxisnetze, die inKooperation der unterschiedlichsten Partner gegründetworden sind: Allgemeinärzte untereinander, Allgemein-ärzte mit Fachärzten, sowie beide Arztgruppen in Verbin-dung mit Krankenhäusern. Ziel ist es, eine qualitativ ver-besserte Versorgung von Patienten anzustreben, diedurch eine bessere, schnellere Kommunikation der be-handelnden Ärzte, dadurch Vermeidung von Doppelunter-suchungen und qualitätssichernde Maßnahmen erreichtwerden soll. Die Vernetzung kann derzeit zur Übermittlungvon Patientendaten, Befunden, Bildmaterialien genutztwerden, wobei Voraussetzung eine sichere Verschlüsse-



lung der Übertragung ist. Softwareseitig stehen Netzlö-sungen vor dem Problem, dass unterschiedliche Softwa-relösungen/Schnittstellen implementiert sind, somit dieGefahr von "Inselnetzen" besteht. Neben einer Klärungder rechtlichen Rahmenbedingungen (z.B. Sicherheitsin-frastruktur) ist für einen wirtschaftlichen Einsatz von inte-grierten Netzen auch eine "Standarddefinition" der Schnitt-stellen erforderlich.

2.6. Beschreibung der Infrastruktur

Der Einsatz von Computern in Arztpraxen und Kranken-häusern und Instituten ist zwar inzwischen so hoch, dassangenommen werden darf, dass es praktisch kaum nochEinrichtungen ohne EDV gibt, doch ist dies für Bewertungder Einführungschancen von Telematikapplikationen nichtmaßgeblich, denn:• Die Hardware für eine Vernetzung ist meist nicht vor-

handen.• Viele der eingesetzten Rechner dienen ausschließlich

bestimmten Zwecken, die keinen direkten Telematik-bezug haben. Besonders im Krankenhaus finden sichviele Rechner, die bestimmten diagnostische oder the-rapeutischen Prozeduren vorbehalten sind. In derArztpraxis sind Computer oft für Verwaltungs- und Ab-rechnungsverfahren vorgesehen und entsprechendeingerichtet.

• Praxisverwaltungssysteme laufen teilweise mit veral-teten oder proprietären Betriebssystemen und sind mitvertretbarem Aufwand nicht vernetzbar.

• Die Hardware ist teilweise entsprechend alt und fürmultimediale Applikationen ungeeignet und wird aufdem allgemeinen EDV-Markt nicht mehr unterstützt.

• Praxis- oder Krankenhausverwaltungssystem unter-halten eigene Datenstandards. Während im Kranken-haus sich eine Favorisierung von HL7 gegenüberEDIFACT abzeichnet, leistet sich fast jedes Praxis-verwaltungssystem einen proprietären Datenstandard.

• Die eingesetzte Software verfügt über keine system-unabhängigen Schnittstellen.

Neben der noch mangelhaften technischen Infrastrukturbereiten auch fehlende Sicherheitsregeln ein Innovations-hemmnis. Solange realistische Anwendungsszenarienfehlen, ist eine Entwicklung von Regelwerken zwangsläu-fig schwierig und muss auf rein theoretische Szenarienund Gefährdungen abstellen. Konkret entstehen dadurchzur Zeit viele nicht erfüllbare Ansprüche zum Beispiel zur

Die vorhandene EDV-Infrastruktur ist in Be-zug auf die Kommuni-kationsfähigkeit unddamit die Telema-tiktauglichkeit nichthinreichend ausgerich-tet.



Sicherheit, Verfügbarkeit und Leistungsfähigkeit von IT-Systemen, die schon im Einzelnen einen inhibitorischenCharakter haben. Andererseits erlaubt weder die Sorg-faltspflicht des Arztes oder eines anderen Fachberufs einAbweichen von höchstmöglichen Standards bei Sicherheitund Verfügbarkeit im Telematikeinsatz. Beides mussgrundsätzlich für die Ausübung der Medizin gefordert wer-den. Abstriche an Sicherheit oder Verfügbarkeit, wie sie ime-Commerce z.Zt. offenbar hingenommen werden, sind fürdas Gesundheitswesen in Deutschland nicht akzeptabel.Da viele der für Telematik infrage kommenden Systemez.B. die Endgeräte oder aber auch das Internet eine be-grenzte und keineswegs garantierte Stabilität haben, sindsie für ihre Anwendung in der Medizin grundsätzlich nureingeschränkt verwendbar. Die Fragen der Sicherheitbleiben davon noch völlig unberührt.

Ein weiteres Defizit liegt im Verständnis der wirtschaftli-chen Relevanz der Telematikapplikationen. Zum einen istdas Rationalisierungspotential der Telematikanwendungenweithin unbekannt, zum anderen sehen sich die Leis-tungserbringer unter dem Eindruck einer forcierten Kos-tendämpfungspolitik nicht in der Lage, Investitionen, auchwenn sie einen potentiell rationalisierenden Charakter ha-ben, vorzufinanzieren.

Da viele (potentielle) Anwender von Telematik im Ge-sundheitswesen in ihrer Ausbildung nicht mit computerba-sierter Telekommunikation in Kontakt gekommen sind, gibtes erhebliche Wissenslücken um die Möglichkeiten undVerfahren der Telematik. Während angenommen werdendarf, dass bei den „nachrückenden” Ärzten, Schwestern,Verwaltungsfachleuten und anderen GesundheitsberufenAkzeptanz und zumindest grundlegende Erfahrungen füroder mit Telekommunikation weitgehend vorhanden ist,muss für „ältere” Teilnehmer ein erheblicher Fortbildungs-bedarf angenommen werden Die dafür erforderliche Zeitist weder durchgehend erkannt, noch bestehen entspre-chende Bildungsangebote.

2.7. Standardisierung – Normung

Der „Elektronische Arztbrief“ ist eine (generische) Anwen-dung, die eine Telematikinfrastruktur (Plattform), beste-hend aus den Komponenten

• Sicherheitsinfrastruktur• Kommunikationsinfrastruktur und• Informationsinfrastruktur

voraussetzt.

Ein höchstmöglicherStandard bei Sicherheitund Verfügbarkeit immedizinischen Telema-tikeinsatz ist notwen-dig.

Verbindliche Festle-gungen aller Beteilig-ten im Sozial- und Ge-sundheitssystem aufNormen und Standardssind die Voraussetzun-gen für die Einführungeines „ElektronischenArztbriefes“



Anmerkungen zu den einzelnen Infrastrukturen sind demAnhang (siehe Kapitel 8.6 und 8.7) bzw. dem Manage-mentpapier „Sicherheitsinfrastruktur“ zu entnehmen.

Für die Benutzung einer einheitlichen Infrastruktur und fürinteroperable Verfahren bzw. Anwendungen bedarf esvereinbarter Standards für alle Komponenten. Diese Stan-dards sollten grundsätzlich auf der Basis von (internatio-nalen) Normen, können aber auch auf der Basis von Nor-mentwürfen oder auf der Grundlage allgemein akzeptierterFirmenstandards festgelegt werden.Weitere Anmerkungen zum Thema Normen und Stan-dards sind im Anhang beigefügt.Es bleibt festzuhalten, dass auf der Grundlage von Nor-men und Standards von allen beteiligten Organisationenetc. konkrete Festlegungen getroffen werden müssen, umzu einer gemeinsam nutzbaren Infrastruktur und zu inter-operablen Verfahren zu kommen.



3. Rahmenbedingungen

3.1. Rechtliche Rahmenbedingungen

Es werden personenbezogene Daten, medizinische Da-ten, sozialmedizinische Daten sowie Abrechnungsdatenverarbeitet und ausgetauscht. Zu diesem Zweck sindMaßnahmen zum Datenschutz und der Datensicherheitgetroffen worden. auf die Anlage Kapitel 8.8 wird verwie-sen.

Aufgrund der bestehenden Regelungen sowie der in deneinzelnen Häusern, Verbänden und Organisationen dies-bezüglich geltenden Dienst- und Arbeitsanweisungen istein ausreichender Datenschutz gewährleistet. Allerdingswerden die entsprechenden organisatorischen und techni-schen Umsetzungen unterschiedlich gehandhabt, so dassz.Zt. für einen elektronischen Datenaustausch erheblicherAufwand sachlicher, personeller und finanzieller Art be-steht, eine schnelle Umsetzung von manuellen Verfahrenjeglicher Art auf einen elektronischen Datenaustauschnicht gewährleistet ist und Änderungen an bestehendenEDV-Verfahren unflexibel und zeitaufwendig realisiertwerden.

3.2. Organisation der Gesundheitssysteme

Das Gesundheitssystem in der BR ist im wesentlichendurch sektorspezifische Kommunikations- und Organisati-onsstrukturen gekennzeichnet. Sektorübergreifende Lei-stungen ziehen nicht notwendigerweise die Mittel nachsich. Im Ergebnis sind daher organisatorische und finan-zielle Anreize zu grenzüberschreitendem Denken undHandeln nur gering ausgeprägt.

Ausreichender gesetz-lich verankerter Daten-schutz ist vorhanden.

Die technische und or-ganisatorische Umset-zung der gesetzlichenVorschriften muss beiallen Beteiligten im So-zial- und Gesundheits-system vereinheitlichtwerden

Organisatorische undfinanzielle Anreize zusektorübergreifendemDenken und Handelnsind nur gering ausge-prägt.



4. Ziele

4.1. Qualitätsoptimierung (schnellere undverbesserte Kommunikation)

Mit dem elektronischen Arztbrief soll vornehmlich die Qua-lität der professionellen Kommunikation gesteigert werden.Insbesondere werden Optimierungsmöglichkeiten in derVerfügbarkeit der Informationen und im Informationsgehaltgesehen.

4.1.1. Verfügbarkeit von Daten

Ein wesentliches Ziel, das mit dem elektronische Arztbriefverfolgt wird, ist die Beschleunigung der Informationswei-tergabe. Dass elektronische Medien einen riesigen Vor-sprung gegenüber dem konventionellen Transport perBrief haben, ist unstrittig. Darüber hinaus weisen sie aberauch Vorteile gegenüber dem Transportmedium Telefaxauf, da bei entsprechender EDV-Ausstattung wesentlichmehr Inhalte transportiert werden können, z. B. digitali-sierte Röntgenbilder etc. und darüber hinaus Ausdruckenund Abschicken entfallen. Weiterhin soll der Sicherheits-aspekt der Informationsübermittlung nicht vernachlässigtwerden. Die Übermittlung patientenbezogener Daten perE-Mail erscheint sicherer als die Telefax-Übermittlung, daE-Mails –bei entsprechender Sicherheit der Datenleitung-nur vom Adressaten bzw. von einem von ihm Ermächtig-ten zu lesen sind und die Versendung des Dokumentesbei einem schlichten Vertippen bei der Adresse desE-Mail-Empfängers in der Regel nicht stattfindet.

4.1.2. Standardisierung des Arztbriefes

Neben dem Qualitätsziel der schnelleren Verfügbarkeitvon Informationen ist eine Standardisierung der Arztbriefeanzustreben. Diese Standardisierung soll insbesonderezwei Ziele verfolgen: eine vergleichbare Vollständigkeitder Informationen sowie ein vergleichbarer Aufbau derInformationen. Aufgrund der unterschiedlichen Verwen-dungszusammenhänge sollte eine detaillierte inhaltlicheStandardisierung von Arztbriefen nicht angestrebt werden.Sehrwohl aber lassen sich Minimalstandards festlegen,die ein Arztbrief enthalten muss. Beispielsweise seien hierAngaben zum Versicherten, zum Zweck des Briefes, zurEpikrise, zur aktuellen Diagnose, zur Therapie bzw. zu

Mit dem ElektronischenArztbrief können Text-und Bildübermittlungschnell und sicher er-folgen.

Ohne Standard gibt eskeine breite Nutzungdes ElektronischenArztbriefes. Eine hoheWiedererkennungmuss gewährleistetsein. Wesentliche In-formationen müssenübersichtliche angege-ben werden.



Therapieempfehlungen und zum weiteren Vorgehen zunennen.

4.2. Rationalisierung (wirtschaftlichereKommunikation)

Die Verwendung eines elektronischen Arztbriefes kann ei-nen ersten Einstieg in die Rationalisierung von Kommuni-kationsabläufen im Gesundheitswesen sein: Der Arztbriefunterliegt in seiner papiergebundenen Form den Begren-zungen und Anforderungen des Mediums. Er muss mate-riell erzeugt und transportiert werden und seine Informati-on ist in wesentlichen Teilen ohne die „SchnittstelleMensch“ nicht verwertbar und im Volumen stark begrenzt.Der konventionelle Transport- (Post-)weg ist außerdemlangsam und – im Vergleich zur elektronischen Kommuni-kation – teuer.

Dabei sind diese Charakteristika keineswegs nur negativzu sehen: Die Tatsache, dass die Rezeption des konven-tionellen Arztbriefes der „Schnittstelle Mensch“ bedarf, hatin der Regel zur Folge, dass der Rezipient – in der Regelein Arzt oder Angehörige eines Fachberufes – den Inhaltzumindest zur Kenntnis bekommt. Der durch die Be-grenztheit des Medium bedingte zwang zur Abstraktion,erzwingt eine Übernahme von Verantwortung durch denSendenden, denn er hat eine kritische (und damit auchleitende) Vorauswahl für den Weiterbehandelnden zutreffen.

Der Ersatz des konventionellen Arztbriefes durch einenelektronischen wird daher Funktions- und Verantwor-tungsgefüge im Behandlungsablauf berücksichtigen müs-sen. Da der Umstieg in die elektronische Kommunikationnur schrittweise erfolgen kann, wird es dabei zunächstnotwendig sein, bestehenden Verfahren abzubilden. Mehrund mehr wird aber auch der Arbeitsablauf im Blickfeld derRationalisierungsbemühen stehen.

4.2.1. Ablaufoptimierung

Damit werden erste Schritte in Richtung auf eine Ablauf-optimierung gemacht, die freilich nicht nur in der Vermei-dung von Medienbrüchen liegen kann, sondern durch dieneuen Möglichkeiten der Kommunikation, die Abläufe alssolche einer Rationalisierung anheim stellen. Die Aufnah-men einer Information in ein Krankenhaus- oder Praxis-datensystem kann z.B. in Zukunft gleichzeitig mit einemVermerk für die Kommunikationsrelevanz erstellt werden.

Die Einführung einesElektronischenArztbriefes spart Res-sourcen durch die Op-timierung und Rationa-lisierung von Prozes-sabläufen.

Eindämmung der In-formationsflut mussmöglich sein.



Eingegebenen Informationen stehen so für eine Arztbrief-schreibung automatisch zur Verfügung und müssen nichterst gesucht werden.

Die Möglichkeit Kommunikation in Zukunft auch mit oderzwischen den Datensystemen führen zu können wird dar-über hinaus auch neue Arbeitsabläufe ermöglichen, in de-nen ein elektronischer Kommunikationsschritt mehrerekonventionelle Kommunikationsschritte ermöglicht. So istzum Beispiel die Einweisung in ein Krankenhaus mit derZeitplanung der Operation verknüpfbar. Der Patient kann,wenn er dies wünscht nicht nur eine Überweisung be-kommen, sondern der Arzt kann den Prozess der Übertra-gung auch gleichzeitig zur Feststellung eines möglichenOP-Termines nutzen und diesen ggf. im Namen des Pati-enten auch gleich bestätigen.Elektronisch übermittelte Daten lassen sich auch wesent-lich einfacher als konventionell transportierte Daten in an-dere Arbeitsabläufe, z.B. Qualitätssicherungsverfahreneinbinden. Dies gilt sowohl für die Arbeitsabläufe auf derSender- als auch auf der Empfängerseite. Insgesamt kanndie elektronische Arztbriefschreibung durch eine Optimie-rung der Arbeitsabläufe quantitativ Ressourcen freisetzenund/oder zu qualitativen Verbesserungen herangezogenwerden.

4.2.2. Beseitigung von Medienbrüchen

In vielen Fällen verbindet der konventionelle Arztbriefelektronische Inseln. In Praxis oder Krankenhausdatensy-stemen werden Patientendaten verarbeitet und gestaltetund als Extrakte in den Arztbrief geschrieben. Dies ge-schieht manuell, unterliegt teilweise willkürlichen Selektio-nen, ist von einer relativ hohen Fehlerquote belastet undarbeitsintensiv. Letzteres bewirkt häufig auch, dass insbe-sondere Entlassungsbriefe eine erhebliche Verzögerunghaben und dadurch für den Nachbehandelnden, der sichinzwischen ggf. durch eine zusätzliche Diagnostik ein ei-genes Bild machen musste, eingeschränkt hilfreich sind.

Dabei wäre ein optimaler Austausch von Informationennatürlich durch eine Verbindung unter Einbeziehung derelektronischen Endsysteme sinnvoll. Zwar ist es fraglich,ob der Mehrwert der elektronischen Kommunikation tat-sächlich in der größeren Quantität der übertragbaren Da-ten steckt, oder ob damit nicht ganz einfach der Empfän-ger in nicht zu bewältigendem Datenmüll erstickt wird. Un-zweifelhaft ist aber, dass einige der Unzulänglichkeitender konventionellen Arztbriefschreibung aufgehoben wer-

Elektronisch übermit-telte Daten lassen sicheinfacher als konven-tionell transportierteDaten in Arbeitsabläufeeinbinden.

Datenhoheit und Da-tenfluss sind zu defi-nieren.

Die Einführung einesElektronischenArztbriefes beseitigtMedienbrüche und da-mit potentielle Fehlerbei der Datenübertra-gung.



den können. Durch die Einbeziehung oder gar die Ver-knüpfung der Endsysteme und die Vermeidung der Me-dienbrüche (EDV auf Papier, Papier auf EDV) lassen sichÜbertragungsfehler vermeiden, kann automatisiert einstandardisiert übertragener Datensatz fehlerhafte Selek-tionen verhindern, lässt sich die Übermittlungszeit deutlichverkürzen, der Arbeitsaufwand reduzieren und lassen sichdie Übertragungskosten vermindern.

5. Lösungsansätze für die Nutzung des elek-tronischen Arztbriefes

Nur wenn Verständigungen in allen unten aufgeführtenDimensionen vollständig erzielt werden, sind die notwen-digen Voraussetzungen für eine Kommunikation via elek-tronischen Arztbrief geschaffen.

Der Diskussion technologischer Optionen müssen jedochVerständigungen über notwendige inhaltliche und zeitlicheRahmenbedingungen vorausgehen. Dies sind im einzel-nen:

1. Inhaltliche StandardsWelche Inhalte sollen in welcher inhaltlichen Strukturund Informationstiefe im elektronischen Arztbrieftransportiert werden?

2. Anlässe und Zeitpunkte der KommunikationIn welchem inhaltlichen und zeitlichen Zusammen-hang sollen Informationen über den elektronischenArztbrief transportiert werden?

3. Adressierung der KommunikationZwischen wem sollen die Informationen des elektro-nischen Arztbriefes transportiert werden und in wel-cher Form wird dabei der Patient eingebunden?

4. Notwendige DatenstandardsAuf Grundlage welcher Datenstandards soll derAustausch des elektronischen Arztbriefes erfolgen?

5. Notwendige Datenschutz- und Sicherheitsinfrastruk-turvoraussetzungenWelche Anforderungen an die Datensicherheit erge-ben sich, um die Inhalte des elektronischenArztbriefes sicher übermitteln zu können?

6. Technologische InfrastrukturvoraussetzungenWelche technologischen Umsetzungsoptionen sindvorstellbar, um eine Kommunikation via elektroni-schen Arztbrief zu realisieren?

Inhalte und Datensi-cherheit bestimmendie Technologie.



5.1. Randbedingungen

Die Verständigung auf inhaltliche und technische Stan-dards schafft notwendige inhaltliche und technologischeVoraussetzungen für die mögliche Nutzung des elektroni-schen Arztbriefs.

Inwieweit diese Standards von den Beteiligten tatsächlichangenommen werden, hängt neben der (notwendigen)Erfüllung der inhaltlichen, formellen und technologischenVoraussetzungen von weiteren Voraussetzungen ab.

Dies sind vorrangig:

a. Die Fertigkeiten der Beteiligten in der Nutzung neuerTechnologien.

b. Die Bereitschaft zu notwendigen Infrastrukturinvesti-tionen.

c. Administrative Vorgaben (Gesetze/Verträge).

Die im einzelnen ausführlich beschriebenen Elemente wir-ken zusammen und bauen aufeinander auf, d.h. die jewei-lig nachfolgende Ebene ist von der Umsetzung der vor-hergehenden Ebene abhängig.

Abbildung 2.1

Notwendige Elemente für die Etablierung eines elektroni-schen Arztbriefes

1.Inhaltliche Standards

2.Anlässe/

Zeitpunkte

3.Daten

Standards

5.Anforderungen Datensicherheit

6.Technologische

Infrastruktur

Kernbe-dingungen

4.Selbstbestimmungs-recht des Patienten

Ohne erkennbare Vor-teile für die Beteiligtenund entsprechenderFertigkeiten wird dieEinführung des elektr.Arztbriefes nicht erfolg-reich sein.



5.2. Gestaltung des elektronische Arztbriefes

5.2.1. Inhaltliche Gestaltung

Eine Verständigung über die Inhalte und die Informati-onstiefe, d.h. das Volumen der übermittelten Daten istnotwendig, um eine Überfrachtung des Empfängers zuvermeiden.

Der ausführliche elektronische Arztbrief wird auf folgende(klassische) Komponenten nicht verzichten können:

0. Stammdaten (Unterzeichner, Adressat, Patienten-name und –geburtsdatum, ggf. Aufnahmetag, Ent-lassungstag)

1. (Verdachts-)Diagnosen2. Anamnese3. Befunde4. Behandlungsverlauf5. Epikrise6. Aktuelle Therapie, Therapieempfehlung

Im elektronischen Kurzarztbrief sind folgende Komponen-ten unverzichtbar:0. Stammdaten1. Diagnose (n)2. Befunde3. Aktuelle Therapie/Therapieempfehlung4. Bemerkungen (z.B. für Terminvereinbarungen oder

verbleibenden Klärungsbedarf)

„Befunde“, „aktuelle Therapie/Therapieempfehlung“ und„Bemerkungen“ sind nur fakultativ, die anderen Rubrikenjedoch obligat auszufüllen.

5.2.2 Formale Gestaltung

Die Ausgestaltung sämtlicher Punkte ist denkbar als

• Fliesstext und/oder• absolut-standardisierte Items.

Eine Verständigung aufInhalte und die Strukturder Daten ist aufGrundlage bestehenderKonventionen möglich.

Medizinische Ver-schlüsselungs-standards könnenübernommen werden.



Die Entscheidung für eines dieser beiden Extreme ist vonseiner funktionalen Bewertung abhängig. Suchen und Fin-den im Fliesstext nach Stichworten ist möglich, wenn derDatenbestand überschaubar ist. Eine Weiterverarbeitungvon Fliesstextinformationen bzw. deren Wiederverwend-barkeit ist jedoch nicht ohne weiteres möglich.

Medizinische Verschlüsselungsstandards (z.B. Diagnose-verschlüsselung nach ICD10) können ggf. übernommenwerden.

Im elektronischen Arztbrief muss der standardisierte Anteilder kleinste gemeinsame Nenner sein, die Schablone da-gegen muss Raum lassen für ein größtes gemeinsamesVielfaches (sektorübergreifender Konsens).

Der einheitliche Entlassungsbericht der Rehabilitation inder Rentenversicherung ist ein Beispiel für ein bundes-weites Rahmenwerk (Schablone) mit Variationsmöglich-keiten je nach Fachgruppen.

Als kleinster gemeinsamer Nenner, der sich für eine Stan-dardisierung anbietet, sind folgende Inhalte unverzichtbar:

a. Stammdatenb. Betreffc. Fliesstext, der die bewertete Information eines Be-

handlungsverlaufs enthältd. Identifikation des Absenders

Es muss möglich sein, diesen (Mindest)Standard durchzusätzliche (Formular-)elemente erweitern zu können.

Durch Bereitstellung von interoperablen technischenDiensten bzw. durch die Organisation der Interoperabilitätauf der Basis bestehender Konzepte können vorhandeneDaten, wie z.B. Labordaten, Röntgenbilder etc. und Vi-deosequenzen in verschiedenen Ausbaustufen ergänztwerden.

5.3. Kommunikationsanlässe

Nach der Verständigung über Inhalte und Form muss eineVerständigung über Anlässe und Zeitpunkte erfolgen. Füreventuelle Rückfragen/Rückkopplungen sollte die Mög-lichkeit der direkten Rückantwort und/oder Kontaktauf-nahme gewährleistet sein.

In Ausbaustufen sindLabordaten, Röntgen-bilder und Videose-quenzen integrierbar.

Verpflichtende und op-tionale Anlässe sind zudefinieren und zu ver-einbaren.



Als Kommunikationsanlässe existieren solche mit ver-pflichtendem und solche mit optionalem Charakter.

5.3.1. Verpflichtende Kommunikationsanlässe

Verpflichtende Kommunikationsanlässe sind:

a) elektive Krankenhauseinweisungb) Krankenhausentlassungc) Krankenhausexterne Verlegungd) Überweisung zur Mit- und Weiterbehandlunge) Rücküberweisung nach Mit- und Weiterbehandlung

5.3.2. Optionale Kommunikationsanlässe

Optionale Anlässe sind:

a) die krankenhausinterne Verlegungb) eine Zwischeninformation über den Patienten (z.B.

OP-Ergebnis/Vorabbefund)c) Aufgrund der ggf. zeitlichen Dringlichkeit sollte für

Notfälle zum gegenwärtigen Zeitpunkt von der ver-pflichtenden Benutzung der elektronischen Kommu-nikationsmittel abgesehen werden.

5.3.3. Kommunikationszeitpunkte

Neben den Anlässen der Versendung des elektronischenArztbriefes sind konkrete Zeitpunkte festzulegen. Es mussklar sein, dass zum vereinbarten Zeitpunkt die notwendi-gen Informationen vorliegen, um weitere Informationsbe-schaffungsvorgänge (bis zur vermeidbaren Wiederholungeiner Diagnostik) zu minimieren.

Bei der Krankenhauseinweisung/Überweisung solltedie Information spätestens beim Eintreffen des Patientenzur Verfügung stehen.

Bei der Krankenhausentlassung/Rücküberweisungsollte unmittelbar zur Entlassung/Rücküberweisung desPatienten ein Kurzbrief vorliegen. Der ausführlicheArztbrief sollte – sobald alle relevanten Unterlagen vorlie-gen - erstellt und versendet werden.

Etablierte Konventio-nen über Zeitpunkte fürden Informationsaus-tausch müssen im elek-tronischen Verfahrenverbindlich festge-schrieben werden.

Der Patient entschei-det, wer den Arztbrieferhält. Diesem An-spruch muss die tech-nologische Infrastruk-tur entsprechen.



5.4. Adressierung der Information

Grundsätzlich gilt das informationelle Selbstbestimmungs-recht des Patienten. Damit bestimmt der Patient, wer derKommunikationspartner des Verfassers sein soll. Dieskann der Hausarzt, der Einweiser, ein Arzt des Vertrauensoder sonst ein zu bestimmender Dritter sein, aber auchkeine weitere Person. Prinzipiell ist dem Patienten aufAnforderung ein Ausdruck des elektronischen Arztbriefesauszuhändigen.

Bei datentechnischen Lösungen ist zu berücksichtigen,dass der Patient unter dem Aspekt der freien Arztwahldarüber entscheidet, wer den Arztbrief erhalten soll. ZumZeitpunkt der Erstellung des Arztbriefes ist der Empfängernicht immer bekannt. Das informationelle Selbstbestim-mungsrecht des Patienten muss daher sowohl beim Ab-sender der Nachricht als auch beim Empfänger durch ge-eignete (technologische) Verfahren unterstützt werden.

5.5. Datenstandards

Eine wesentliche Voraussetzung für eine sektorübergrei-fende Kommunikation im Gesundheitswesen ist die Fest-legung von Standards für den elektronischen Datenaus-tausch (= EDI - Electronic Data Interchange).Unter EDI versteht man den Datenaustausch von „struktu-rierten Daten und Informationen zwischen Computersy-stemen verschiedener Unternehmen mit der Möglichkeitder medienbruchlosen Weiterverarbeitung ohne eine er-neute Dateneingabe“.

Im Laufe der Zeit hat sich eine Vielzahl von EDI-Standardsentwickelt, die häufig für die Anforderungen bestimmterBranchen entworfen wurden. Im Gesundheitswesen gibtes heute drei relevante EDI- Standards, die im Folgendenqualitativ beschrieben werden. Keiner dieser Standardshat sich bisher sektorübergreifend durchgesetzt:

xDT

Hierbei handelt es sich um ein von der KassenärztlichenBundesvereinigung entwickeltes Konzept, das - anfänglichauf die Übermittlung von Abrechnungsdaten beschränkt -mittlerweile in vielen Bereichen der ambulanten Versor-gung in Deutschland zum Einsatz gelangt. Die wichtigstenxDT-Schnittstellen sind: ADT (AbrechnungsDatenTrans-fer), LDT (LaborDatenTransfer), BDT (BehandlungsDa-

Ohne Datenstandardskeine sektorübergrei-fende Kommunikation!



tenTransfer). xDT wird von allen Praxis- und Laborsyste-men im ambulanten Sektor genutzt, vereinzelt gibt esauch Systeme in Krankenhäusern, die xDT anwenden,insbesondere bei der Kommunikation mit niedergelasse-nen Ärzten.

HL7

Insbesondere im Krankenhaussektor wird HL7 als Stan-dard für den Datenaustausch verwendet. Im Gegensatz zuxDT ist HL7 ein internationaler Standard der ANSI (Ameri-can National Standards Institute) und der von den Ver-einten Nationen verwalteten ISO - Standardisierung. HL7ist insbesondere in den USA der wichtigste Standard zurDatenkommunikation im Gesundheitswesen.

EDIFACT

EDIFACT ist ein weltweiter und branchenübergreifenderStandard für den internationalen Austausch von Ge-schäftsdaten. Bisher wurden ca. 40 Nachrichtentypen fürden Datenaustausch verabschiedet. Über 100 weitereNachrichtentypen sind derzeit in Bearbeitung.Im deutschen Gesundheitswesen wird EDIFACT im Da-tenaustausch zwischen den Leistungserbringern und denKrankenkassen eingesetzt. In einzelnen Mitgliedsstaatender Europäischen Union (z.B. Österreich) hat EDIFACTauch insgesamt eine dominierende Rolle in der Daten-kommunikation im Gesundheitswesen.

5.5.1. XML

Die klassischen EDI-Verfahren werden in den nächstenJahren sog. WebEDI-Anwendungen weichen. WebEDIbedeutet, dass das World Wide Web als Grundlage für dieEDI-Anwendung genutzt wird. Experten gehen davon aus,das WebEDI-Anwendungen den Markt der kommendenJahre dominieren werden. Hierzu hat sich mit XML einStandard etabliert, der sich als übergreifend für das Ge-sundheitswesen und damit auch für den elektronischenArztbrief anbietet.

XML ist eine textbasierte Meta-Auszeichnungssprache,die den Austausch, die Beschreibung, die Darstellung unddie Manipulation von strukturierten Daten erlaubt, so dassdiese - vor allem über das Internet - von einer Vielzahl vonAnwendungen genutzt werden können. XML ist im Ge-gensatz zu HTML kein festes Format im Sinne einer be-stimmten Auszeichnungssprache, sondern eine Metaspra-

Die XML-(Meta)Sprachebietet sich als gemein-samer Standard für denTransfer an. Die beste-henden sektoralenStandards müssten da-bei nicht abgelöst wer-den.



che, die Vorschriften bereitstellt, um eine beliebige Viel-zahl konkreter Auszeichnungssprachen für die verschie-densten Arten von Dokumenten zu definieren. Neben derUnterstützung des Dokumentenaustausches ermöglichtXML allgemein die flexible Weiterverwendung von Datenund ist die Grundlage für eine Verwendung von Metada-ten, was u. a. zu einer erhöhten Interoperabilität unter-schiedlicher Anwendungen und mächtigen Retrievalmög-lichkeiten führt.

5.5.2. XML-basiertes „Gesundheits-Framework“

Der reibungslose Versand von elektronischen Arztbriefenhätte – unter der Voraussetzung, dass die vorhanden EDI-Standards in den unterschiedlichen Sektoren beibehaltenbleiben – zur Folge, dass Konverter für die Transformie-rung (xDT, HL7, EDIFACT) verwendet werden müssten,damit im jeweils „fremden Sprachgebiet“ der Inhalt auchverstanden wird. Alternativ dazu besteht die Möglichkeit,dass man sich auf einen neuen, gemeinsamen Standardeinigt. XML scheint hierzu eine ausgezeichnete Lösung zusein.

Bei diesem Ansatz kann nicht nur der Arztbrief betrachtetwerden. Vielmehr gibt es ja bereits komplette Anwen-dungsszenarien (z.B. Abrechnung), die in der einen oderanderen EDI-Sprache fachlich hervorragend abgebildetsind. Auch kann man sich vorstellen, dass je nach An-wendungsbereich ein Arztbrief spezifische Teilmengenbeinhalten kann (z.B. Labor), die bereits in einer anderenEDI-Konvention ausführlich beschrieben sind. Hierfürmuss ein grundsätzlicher und übergeordneter Migrati-onspfad zu XML entwickelt werden.

Die Lösung besteht in einem XML-basierten „Gesund-heits-Framework“, in dem die unterschiedlichen EDI-Formate unter der „XML-Klammer“ zusammengebundenwerden können (Transfersyntax). Dieses Framework defi-niert ein XML-Dokument und darin einige grundlegendeInformationen über seine Art und Zielsetzung (z.B.Arztbrief), von wem es ist und an wen es gerichtet ist. Die-se Informationen werden durch einheitliche Namen fürgrundlegende Items wie z.B. Patientenname, Geburtsda-tum etc. festgelegt und entsprechend beschrieben.

Innerhalb des Dokuments gibt es einen Datencontainer,der weitere Daten enthalten kann. Dieser Datencontainerkann Informationen in anderen Bereichen („Namespaces“)

In einem XML-basierten„Gesundheits-Framework“ könnendie unterschiedlichenEDI-Formate unter der„XML-Klammer“ zu-sammengebundenwerden.



aufnehmen, die aus den unterschiedlichen EDI-Formatenstammen.

Die Inhalte der „Namespaces“ können nach diesem Kon-zept weiter eigenständig von relevanter Seite, wie z. B.der HL7-Gruppe, der KBV (xDT) oder anderen kompe-tenten Gremien und Institutionen festgelegt werden, ohnedass man sich gegenseitig stört oder gar ausbremst.Trotzdem wäre mit XML und dem übergeordnet zu definie-renden „Gesundheits-Framework“ eine einheitliche Platt-form gegeben, die der Garant für eine sektorübergreifendeInteroperabilität ist.

5.6. Technische Lösungsansätze

Im wesentlichen bieten sich zwei technische Verfahren an,um die vorgenannten Informationen elektronisch zu über-mitteln:

1. der Transport über eine Patienten-Karte2. der Transport über eine Leitung

Bei den denkbaren technologischen Umsetzungsszenari-en wird die Alternative einer „Kartenlösung“ als Trans-portmedium für den gesamten Arztbriefinhalt einschließ-lich aufwendiger Bilddokumentationen hier nicht weiter be-rücksichtigt. Eine in ihren Funktionen erweiterte Kranken-versichertenkarte oder eine andere Funktionskarte alsTräger der Arztbriefinformation einzusetzen, ist zwargrundsätzlich möglich. Allerdings sind derzeit keine Pro-zessorkarten verfügbar, die z.B. umfangreiche Bilddoku-mente abspeichern können.

Ungeachtet dessen haben vor dem Hintergrund der zu-nehmenden Verbreitung internetbasierter Verfahren Lö-sungen, die netzbasierte Kommunikationsformen ergän-zen, perspektivisch einen höheren Investitionsschutz. Bei-spielhaft anzuführen sind der vom Verband deutscherArztpraxis-Softwarehersteller e.V. entwickelte Communi-cation Standard (VCS) und das vom Fraunhofer Institut,St. Ingbert, entwickelte Kommunikationskonzept für einePatientenbegleitende Dokumentation (PaDok).

Es ist zu gewährleisten, den „Elektronischen Arztbrief“durch eine behandelnde Stelle (Arzt, Klinik) für andere fall-bzw. fachgruppenbezogen bereitzustellen bzw. zu über-mitteln. Bei unbekannten Empfängern müsste zum Zeit-punkt der Bereitstellung/Versand der Patient eine fallbe-zogene Kennung bzw. Vorgangsnummer (entsprechend

Internetbasierte Lö-sungen bergen gegen-über einer „Kartenlö-sung“ derzeit einenhöheren Investitions-schutz.



TAN-/PIN-Nummernsystem) erhalten, die die Folgeverar-beitung ermöglicht.

Die eingesetzte Technologie ist davon abhängig, ob derArztbrief direkt versendet werden kann (Empfänger be-kannt) oder die Arztbriefzustellung indirekt erfolgen muss,weil der Empfänger unbekannt ist.

Unabhängig davon, ob der Arztbrief direkt oder indirektversendet wird, ist eine Authentifizierung von Sendern undEmpfängern zu gewährleisten.

5.6.1. Direkter Versand

Der Datenaustausch erfolgt per elektronischer Post (z. B.Befundmitteilung per Email). Dabei ist zu beachten, dassder Absender (Arzt, Klinik) bei Versand den Empfänger(Arzt, Klinik) kennt, d.h. es findet ein „zielgerichteter“ Ver-sand statt.

5.6.2. Indirekter Versand

Die indirekte Kommunikation kann durch zwei Lösungsop-tionen realisiert werden

a. Zentrale Lösung (Informationen werden zentral ab-gelegt und vom Empfänger abgerufen)

b. Dezentrale Lösung (Informationen werden beimVersender abgelegt und werden dort vom Empfän-ger abgerufen)

Beim indirekten Versand ist dafür Sorge zu tragen, dassauf Servern abgelegte Daten für den Verwalter bzw. Ad-ministrator (Provider, Rechenzentrum) nicht lesbar sind.Die Daten sind verschlüsselt abzulegen.

5.7. Aufbau einer technischen Infrastruktur

Denkbare technologische Umsetzungsszenarien müssenAnforderungen erfüllen, die im Rahmen der Übermittlungeines elektronischen Arztbriefes Daten sicher übermittelndem informationellen Selbstbestimmungsrecht des Pati-enten entsprechen und das Recht auf freie Arztwahl be-rücksichtigen.

Die technischen Anfor-derungen werden ent-scheidend von dernotwendigen Sicher-heitsinfrastruktur de-terminiert.



Um eine technische Umsetzung der (oben beschriebenen)inhaltlichen und technischen Voraussetzungen realisierenzu können, ist es sowohl bei den health professionals alsauch bei den Patienten notwendig, Änderungen der ge-genwärtigen technischen Ausstattung vorzunehmen.

5.7.1. Änderung bei health professionals

Es bedarf folgender einzelner Anpassungen im Bereichder technischen Infrastruktur:

1. Die in der ambulanten und stationären Versorgungeingesetzten DV-Systeme müssen durch Hardware-anpassungen auf den technologischen Stand ge-bracht werden, der eine Kommunikation zwischenden beteiligten health professionals unter Berück-sichtigung der notwendigen Sicherheitsinfrastrukturtechnologisch ermöglicht. Hierzu gehört

• die Kommunikationsfähigkeit der eingesetztenRechner,

• die technische Ausstattung für den Identifikations-nachweis (health-professional cards, Kartentermi-nals)

2. Die in der ambulanten und stationären Versorgungeingesetzten DV-Systeme sind für die Kommunikati-on des elektronischen Arztbriefes durch Software-anpassungen kommunikationsfähig zu machen.

3. Eine Implementierung der notwendigen Sicher-heitsinfrastruktur setzt den Aufwand für den Aufbau,die Pflege und die laufende administrative Unterstüt-zung von Schlüsselverwaltungssystemen (publickey Infrastruktur) bei den health professionals vor-aus.

Für die Nutzung einer den Datensicherheitsgesichtspunk-ten entsprechenden Ausstattung sind zusätzliche Investi-tionen bei den health professionals notwendig.

Die Aufwendungen für den Ausbau der technischen Infra-struktur können für den Einsatz weiterer Anwendungen(z.B. elektronisches Rezept, elektronische Abrechnung)genutzt werden.

Ohne den Aufbau einerSchlüsselverwaltungs-infrastruktur ist die Ein-führung des elektroni-schen Arztbriefes nichtmöglich.

Anpassungen sind so-wohl im Hardware- alsauch im Softwarebe-reich notwendig.

Investitionen für denAusbau der techni-schen Infrastruktur er-öffnen zusätzliche An-wendungsmöglichkei-ten



5.7.2. Änderung bei Versicherten

Eine Weiternutzung der bestehenden Krankenversicher-tenkarte als Identitätsnachweis des Patienten ist grund-sätzlich möglich. Neben diesem Identitätsnachweis wirdes allerdings notwendig, eine technische Lösung dafür zufinden, dass der Empfänger der Arztbriefinhalte nur die fürden jeweiligen Behandlungszweck benötigten und vomPatienten hierfür freigegebenen Informationsinhalte erhält(Fallbezug). Hierfür stehen verschiedene Alternativen zurVerfügung, deren Möglichkeiten sich, nach jeweils aufstei-gendem investiven Aufwand folgendermaßen darstellen:

• Die Auftragung einer Transaktionsnummer aufdem Überweisungsträger im Medium Papier (etwaeiner Ziffernfolge oder einem aufgetragenem Bar-code).

• Die Nutzung eines Schlüsselmerkmals auf einemtemporär eingesetzten, elektronisch verarbeitbaremInformationsträger (sogenannte ´Pendelkarten´,deren Inhalte nach einer Informationsübertragunggelöscht und weiter verwendet werden können).

• Die Einführung eines Schlüsselmerkmals auf einemdauerhaft eingesetzten, elektronisch verarbeitba-rem Informationsträger (etwa eine neue Generati-on einer Krankenversichertenkarte, die auch an-dere Informationen aufnehmen kann).

5.8. Datenschutz und Datensicherheit

Aus Akzeptanzgründen für eine spätere Implementierungsollten jene Verfahren präferiert werden, die einen mög-lichst geringen Aufwand bezüglich der Sicherheitsinfra-struktur nach sich ziehen.

Im einzelnen ergeben sich folgende Strukturanforderun-gen für die Übermittlung des elektronischen Arztbriefesvom Sender auf den Empfänger:

Es ist gewährleistet, dass der Empfänger der Informationnur Zugriff auf die Daten erhält, die für die Weiter-und/oder Mitbehandlung medizinisch notwendig ist (Fall-bezug) und das Einverständnis des Patienten vorliegt.

Aus Datenschutz-gründen ist ein zusätz-liches Merkmal zurHerstellung des Fallbe-zuges notwendig.



Während des Datentransports und der Speicherung derDaten darf kein unberechtigter Zugriff Dritter auf die Datenerfolgen.Die Daten können auf dem Transport und während derSpeicherung nicht verändert werden (Integrität).Die Authentizität des Absenders und des empfangendenoder abrufenden Arztes ist gewährleistet.Der Empfang des Arztbriefinhaltes ist vom Empfängernicht abstreitbar.

Für alle Lösungsoptionen gilt, dass der Patient sowohl beider direkten als auch der indirekten Arztbriefübermittlung„Herr“ seiner Daten bleibt.

6. Kosten-Nutzen-Überlegungen

Für die Nutzer der Technologie ist eine Kosten-Nutzen-Abwägung entscheidungsleitend.

Daher wird im Folgenden eine vereinfachende und iso-lierte Betrachtung zu Kosten und Nutzen des elektroni-schen Arztbriefes angestellt. Diese gibt Anhaltspunktedafür, ob sich die notwendigen Infrastrukturinvestitionenbei den health professionals amortisieren können.

6.1. Anschaffungs- und Betriebskosten

Abhängig von der gewählten Lösung (direkter Versandsiehe 5.6.1 und indirekter Versand siehe 5.6.2) entstehenunterschiedliche Kosten bei den Beteiligten. Eine nutzer-spezifische Quantifizierung kann hier nicht erfolgen, da

• bereits vorhandene Ausstattungen zu berücksichti-gen sind,

• Preise für notwendige Serviceleistungen nicht in je-dem Fall vorhersagbar sind und

• Entwicklungen von Dienstleistungen teilweise nochnicht abgeschlossen sind.

Der Aufwand für den einzelnen Anwender lässt sich je-doch grob skizzieren:

Bei direktem, zielgerichtetem Versand über eine Internet-Verbindung entstehen für die Anwender, die noch keineentsprechende Ausstattung haben, lediglich Kosten für ei-nen internetfähigen Computer, der über eine Anbindung

Datenschutz und Da-tensicherheit sind defi-niert.



an das Praxis-/Krankenhausverwaltungssystem verfügt.Entsprechende Serviceangebote mit einer Nutzungspau-schale bestehen.

Bei indirektem Versand mit zentraler Informationsablageentstehen darüber hinaus Kosten für die technische Orga-nisation der zentralen Ablage (Serverbetrieb). Serverbe-treiber können sein: z.B. ein Praxisnetz, kommerzielle An-bieter oder eine nicht-kommerzielle Organisation im Ge-sundheitswesen. Entsprechende Dienste mit oder ohneeine Nutzungspauschale werden bereits in einzelnenProjekten angeboten.

Bei indirektem Versand mit dezentraler Informationsabla-ge entstehen für jeden einzelnen Anwender zusätzlicheKosten für die Anschaffung und Einrichtung eines eigenenServers. Dafür notwendige Serviceangebote sind ange-kündigt.

6.2. Nutzen-Abwägungen bei den healthprofessionals

Eine Bereitschaft, in notwendige technologische Infra-strukturen zu investieren, setzt die Realisierbarkeit be-triebswirtschaftliche Vorteile voraus, die mit der Einfüh-rung des elektronischen Arztbriefes verbunden wären.

Betriebswirtschaftliche Vorteile resultieren aus

� der Vermeidung von Portokosten,� Zeitersparnissen bei der Erstellung von Arztbriefen,� einem verringerten Aufwand für die Weiterverarbei-

tung von Arztbriefinformationen beim Empfänger so-wie

� der Vermeidung von Wiederholungen diagnostischerLeistungen.

6.2.1. Portokosteneffekte

Auf Grundlage der im stationären Bereich anfallendenFallkosten und der in der ambulanten Versorgung abge-rechneten relevanten EBM-Ziffern des Jahres 1998 sindBerechnungen durchgeführt worden, die die Kosteneffekteaufzeigen, die durch die Nutzung des elektronischenArztbriefes auftreten. Einzelheiten der angestellten Be-

Portokosteneffekte las-sen sich exemplarischberechnen

Um notwendige Infra-strukturinvesti-tionenzu tätigen, sind Infor-mationen über das be-triebs-wirtschaftlicheKosten-Nutzen-Ver-hältnis notwendig.



rechnungen sind als Anlage beigefügt. Auf Grundlage dervorliegenden Fallzahlen im stationären Bereich und denAbrechnungsfrequenzen in der ambulanten Versorgungwurden im Jahr 1998 insgesamt rd. 76,6 Mio. Arztbriefe,davon 60,6 Mio., in der ambulanten Versorgung (ein-schließlich Befundberichte) und weitere 16,0 Mio.Arztbriefe in der stationären Versorgung übermittelt.

6.2.2. Personalkosteneffekte

6.2.2.1. Erstellung der Arztbriefe

Der Nutzen, der durch eine Zeitersparnis vom Ersteller derArztbriefinformation erzielt wird, kann in Ermangelung em-pirischer Daten z.Zt. nur durch pauschalierende Annah-men beziffert werden.

Die Personalkosteneffekte werden dann ausgabewirksam,wenn die damit erzielten Zeitvorteile von der betreffendenEinheit (Krankenhaus/Arztpraxis) entweder durch den Ab-bau von (ausgabewirksamen) Überstunden oder überwährend dieser Zeit einnahmewirksamen Tätigkeiten,substituiert werden. Darüber hinaus steht mehr Zeit für dieBetreuung und Versorgung der Patienten zur Verfügung.

Unter der vereinfachenden Annahme, dass durch diestrukturierte Erstellung und Versendung eines elektroni-sches Arztbriefes pro Arztbrief im Mittel fünf Minuten ein-gespart werden könnten, ergäben sich im stationären Be-reich Effekte in Höhe von rd. DM 66,5 Mio. pro Jahr, imambulanten Bereich zusätzlich rd. DM 252,5 Mio. proJahr, was insgesamt einem Volumen von rd. DM 319 Mio.entspräche.

6.2.2.2. Weiterverarbeitung der Arztbriefinhalte

Der Empfang eines Arztbriefes ist für den Empfänger da-mit verbunden, dass die weitere Verwertung der enthalte-nen (oder nicht enthaltenen Informationen) Zeit bean-sprucht.

Durch die Verwendung eines strukturierten elektronischenArztbriefes wird die Zeit, benötigte Informationen zu be-schaffen und übermittelte Informationen in die von ihmeingesetzte Datenverarbeitung zu überführen, vermindert.

Zum gegenwärtigen Zeitpunkt können (wie auch bei derErstellung des Arztbriefes) als Folge fehlender empirischer

Berechnungen deckenerhebliche Einsparpo-tenziale bei Porto- undPersonalkosten auf

Auch bei den Empfän-gern von Arztbriefenergeben sich durch Zei-tersparnisse relevanteEinsparpotentiale



Daten keine empirisch belegten Aussagen getroffen wer-den, welche konkreten Zeitersparnisse tatsächlich reali-siert werden könnten. Als erste Annäherung für die Zeiter-sparnis bei der Erstellung der Arztbriefe kann daher aufdie Zeitersparnisse rekurriert werden, die bei der Erstel-lung des elektronischen Arztbriefes unterstellt wurden (5-minütige Ersparnis), was dann rd. DM 319,0 Mio. entsprä-che.

Zusätzliches Datenmaterial, das Aussagen darüber er-möglicht, wie viel Zeit und Ressourcen (etwa für die Ver-meidung von Fremdlabordiagnostik, Wiederholungsunter-suchungen) für den Einsatz eines elektronischenArztbriefes bei der Erstellung und/oder Weiterverarbeitungvon Inhalten eingespart werden kann, liegen empirischbelegt nicht vor. Aussagen zu einschlägigen Effektenmüssen daher detaillierteren Untersuchungen vorbehaltenbleiben.

6.3. Vorläufiges Fazit

Die Nutzung des elektronischen Arztbriefes führt zu ver-minderten Kosten. Bei einer Gesamtbetrachtung für Sen-der und Empfänger der Arztbriefe ergeben sich bezogenauf den GKV-Sektor Portokostenersparnisse in Höhe vonrd. DM 76,5 Mio.. Darüber hinaus entstehen rechnerischeWirtschaftlichkeitspotenziale in dreistelliger Millionenhöhe,die aus einer effektiveren Arbeitszeitnutzung resultieren.

Genauere Aussagen über Aufwand und Ertrag müssen inModellvorhaben ermittelt werden. Qualitative Verbesse-rungen, die u.U. durch Rationalisierung der Diagnostik undOptimierung der Therapie ausgabewirksam sein können,sollten ebenfalls Gegenstand der Modellvorhaben sein.

Konkrete Nachweiseüber Einsparungen undqualitative Verbesse-rungen müssen in Mo-dellvorhaben erbrachtwerden

Verbesserte Wirt-schaftlichkeit durch dieNutzung des elektroni-schen Arztbriefes



7. Lösungsvorschläge

Handlungsbedarf besteht parallel auf :

• Spitzenverbandsebene (siehe 7.1, 7.2, 7.4),

• Modellprojektebene (siehe 7.3),

• Gesetzgebungsebene (siehe 7.4).

7.1. Verständigung auf Dateninhalte

Die Körperschaften der ärztlichen und zahnärztlichenSelbstverwaltungen bzw. ihre Spitzenverbände sowie dieDKG sollten im Benehmen mit den Spitzenverbänden derKrankenkassen und den Trägern der Renten- und Unfall-versicherung eine Verständigung auf die inhaltlichen Min-deststandards und die Übermittlungszeitpunkte für denelektronischen Arztbrief gemäß Kapitel 5.2 und 5.3 zeitnahherbeiführen.

7.2. Verständigung auf Datenstandards

Die Körperschaften der ärztlichen und zahnärztlichenSelbstverwaltungen bzw. ihre Spitzenverbände, die DKG,die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Trägerder Renten- und Unfallversicherung verständigen sichgemeinschaftlich auf einen Datenstandard (siehe Kapitel5.5.2). Vertreter der Softwarehersteller bzw. ihrer Verbän-de sollten beteiligt werden.

Die Schaffung eines Datenstandards sollte von einer zen-tralen Instanz übernommen werden.

Aufgaben dieser Instanz sind:

1. Aufbau und Pflege des Gesundheitsframeworks,2. Zusammenstellung und Veröffentlichung der ein-

zelnen „Sprachwelten“ (sog. Tag-Repository ),3. die Datenstandards streng nach nationalen und in-

ternationalen Normen auszurichten,4. Zertifizierung der realisierten Anwendungen zur

Schaffung von Konformität mit verbindlich definier-ten Standards.

Die Schaffung einesgemeinsamen Daten-standards sollte voneiner zentralen Instanzübernommen werden.

Ohne Schaffung einerzentralen Instanz keineübergreifende informa-tionstechnische Ver-zahnung im Gesund-heitswesen



Die oben genannten Institutionen verständigen sich aufdie organisatorische Anbindung dieser Instanz bei

1. einem der Spitzenverbände oder seiner Unterorga-nisationen beispielsweise bei einer Krankenkasseoder einer Kassenärztlichen Vereinigung,

2. einem privatwirtschaftlichen Unternehmen oder3. einer neu zu gründenden Institution der Selbstver-

waltungen im Gesundheitswesen.

7.3 Realisierung des elektronischen Arzt-briefes in Modellprojekten

Regionale Modellprojekte können unabhängig von dengrundsätzlichen Festlegungen gemäß 7.1 und 7.2. bereitsjetzt dazu beitragen, bestehende Wissens- und Erfah-rungsdefizite zu verringern. Die in Modellprojekten ge-wählten Dateninhalte und -standards sollten sich an den inKapitel 5 getroffenen Grundaussagen orientieren.

Wissens- und Erfahrungsdefizite bestehen insbesonderein den Bereichen:

• Akzeptanz bei den beteiligten Akteuren

• Technische Funktionalität

• Kosten-Nutzen-Betrachtungen

• Generalisierbarkeit der Modelle

Der Erfolg bzw. Misserfolg der Einführung des elektroni-schen Arztbriefes hängt entscheidend davon ab, ob diepotenziellen Nutzer dieses Medium akzeptieren und dieerwarteten Effekte bzw. Nutzen eintreten.

Die Modellprojekte sollen insofern Hinweise auf den quan-titativen und qualitativen Einsatz des Mediums geben undggf. existierende Akzeptanzprobleme aufzeigen. SofernAkzeptanzprobleme festgestellt werden, sind diese auf ih-re Ursachen hin zu untersuchen.

Weiterhin ist in den Modellprojekten zu klären, ob und wiedie technischen Anforderungen vom Nutzer wie auch demVersicherten bzw. den Krankenkassen erfüllt werden kön-nen.

Modellprojekte müssenAufschluss über Ak-zeptanz und Praktika-bilität geben



In engem Zusammenhang mit der Akzeptanz des Medi-ums und den technischen Funktionen stehen die Kosten-Nutzen-Betrachtungen. Die hier angestellten Kosten-Nutzen-Abschätzungen sind in den Modellprojekten auf ih-re Richtigkeit hin zu überprüfen.

Wesentliches Erkenntnisinteresse ist die Generalisierbar-keit der im Modellvorhaben gefundenen Lösungen für dieRegelversorgung.

Zur Vermeidung der weiteren Entwicklung inkompatiblerInsellösungen sollten sich die genannten Institutionen aufein Verfahren verständigen, wie Ablauf und Ergebnissevon entsprechenden Modellprojekten transparent gemachtund der Erfahrungsaustausch organisiert werden sollte.Zweckdienlicher Weise wird zur Betreuung dieses Verfah-rens entweder eine Clearingstelle bei einer der beteiligteno.g. Institutionen oder eine unabhängige Institution beauf-tragt. Die Entscheidung darüber kann mit der Abnahmedieses Management-Papiers im Rahmen der GVG ge-troffen werden.

Ein Verfahren zur Her-stellung der Transpa-renz über Ablauf undErgebnisse von Mo-dellprojekten solltevereinbart werden



7.4 Anpassung gesetzlicher und vertragli-cher Rahmenbedingungen

7.4.1. Gesetzliche Rahmenbedingungen

Für die Durchführung von Modellvorhaben kann es not-wendig werden, von den bestehenden gesetzlichen unduntergesetzlichen Regelungen abzuweichen. Entspre-chende Öffnungsklauseln wären im SGB V zu verankern.

Um die Entwicklung von Kommunikationsnetzwerken imGesundheitswesen und den Aufbau patientenbezogenerInformationsnetzwerke zu erleichtern, sollte eine gesetz-geberische Option geschaffen werden, von den derzeitgeltenden Regelungen nach § 291 (Gestaltung der Kran-kenversichertenkarte) sowie nach den §§ 295, 300, 301,301a, 302 und 303 SGB V (Übermittlung von Leistungs-daten) abweichen zu können.

7.4.2. Vertragliche Rahmenbedingungen

Der Informationsaustausch im Gesundheitswesen ist inden meisten Bereichen vertraglich strikt geregelt und un-terliegt z.T. sehr speziellen Formvorschriften. Beispiels-weise ist in der so genannten Vordruckvereinbarung alsAnlage zum Bundesmantelvertrag-Ärzte festgelegt, wieAbrechungs- und Verordnungsvordrucke sowie Vordruckefür schriftliche Informationen in der vertragsärztlichen Ver-sorgung gehandhabt werden sollen. Dabei wird in der Re-gel von einer Papiernutzung ausgegangen.

Die elektronische Übertragung einer Überweisung odereiner Krankenhauseinweisung als spezielle Formen desArztbriefes sind deshalb zur Zeit nur möglich, indem be-wusst gegen geltendes Vertragsrecht verstoßen wird. Hierbedarf es dringend einer systematischen Überarbeitungder einschlägigen Richtlinien und Normen, um der digita-len Kommunikation im Gesundheitswesen den Weg zuebnen.

Die vertraglichen Rah-menbedingungen wiez.B. der Bundesmantel-vertrag sollten überar-beitet werden.



7.5. Was ist jetzt zu tun ?

Es ergibt sich folgender unmittelbarer Einigungs- undHandlungsbedarf auf Spitzenverbandsebene:

1. Verständigung über Dateninhalte und –stan-dards

2. Einrichtung einer zentralen Zertifizierungsstellefür Datenstandards

3. Schaffung eines Verfahrens zur Transparenzüber regionale Modellvorhaben

4. Analyse zur Konkretisierung des Anpassungs-bedarfs gesetzlicher und vertraglicher Rah-menbedingungen

5. Förderung der modellhaften Erprobung deselektronischen Arztbriefes



Anhang

A. Überblick über besonders relevante Normen und Standards füreine Sicherheitsinfrastruktur

ISO (http://www.iso.ch/)

SO/WI 17112 Mapping hierarchical message descriptions to XMLISO/WI 17113 Method for the development of messagesISO/WI 17114 System of semantic links and concepts in medicineISO/WI 17115 Vocabulary on terminological systemsISO/WI 17117 Controlled health vocabularies – Vocabulary structure and high levelindicatorsISO/WI 17118 Foundation of terminologyISO/WI 17119 A general domain model for health informationISO/WI 17120 Country identifier mechanism in healthcare

CEN (http://www.centc251.org/)

CEN/TC 251 N 95-202 Medical Informatics Vocabulary – Maintenance ProcedureCEN/TC 251 N 95-251 #4 System of Semantic Links in MedicineCEN/TC 251 N 95-251 #5 System of Concepts to support NursingCEN/TC 251 N 95-273 Medical Data Interchange: HIS/RIS-PACS and HIS-RIS –Modality Interface (RIS-MODIF)CEN/TC 251 251063 Interoperability of Healthcare Mulitmedia Report SystemsCEN/TC 251 251088 Maintenance of the Message Standards produced by CEN/TC251/WG 3 (MESSMAINT)CEN/TC 251 251097 Blood Transfusion Related Messages – Part 2: Product relatedmessagesCEN/TC 251 251122 Quality of service requirements for health information inter-changeCEN/TC 251 251127 Messages for Maintenance of Supporting Information – Part 1:Updating of coding schemesENV 1068:1993-10 Informationsaustausch im Gesundheitswesen; Registrierung vonKodierungsschemataENV 1613:1995-07 Austausch von Mitteilungen über LaborinformationenENV 1614:1995-07 Gliederung von Nomenklatur, Klassifizierung und Codierung vonMerkmalen in klinischen LaborwissenschaftenENV 1828:1995-12 Struktur zur Klassifikation und Kodierung chirurgischer Prozedu-renENV 12017:1997-10 Vokabular (MIVoc)ENV 12052:1997-10 Medical Imaging Communication (MEDICOM)ENV 12264:1997-10 Kategoriale Strukturen von Begriffssystemen – Modell zur Re-präsentation von SemantikprEN 12265 Electronic healthcare record architectureENV 12381:1996-09 Zeitnormen für spezifische Probleme im GesundheitswesenENV 12435:1999-12 Expression of the results of measurement in Health sciences



ENV 12443:1999-11 Healthcare Information Framework (HIF)ENV 12537-1:1997-03 Registrierung von Informationsobjekten für den elektronischenDatenaustausch (EDI) im Gesundheitswesen – Teil 1: RegisterENV 12537-2:1997-03 Registrierung von Informationsobjekten für den elektronischenDatenaustausch (EDI) im Gesundheitswesen – Teil 2: Prozeduren für die Registrie-rung von InformationsobjektenENV 12538:1997-03 Nachrichten für die Zuweisung und Entlassung von PatientenENV 12539:1997-03 Anforderungs- und Ergebnismitteilungen für diagnostischeDienstleistungsstellenENV 12610:1997-04 Identifikation von ArzneimittelnENV 12612:1997-04 Nachrichten für den Austausch administrativer Information imGesundheitswesenENV 12967-1:1998-02 Healthcare Information System Architecture (HISA) – Part 1:Healthcare middleware layerprENV 13730-1 Blood transfusion related messages – Part 1: Patient related mes-sages

DIN (http://www.din.de/)

WI 251074 Electronic healthcare record – Part 2: Domain Model (EHCR-DM)WI 251079 Medical Informatics Vocabulary – Maintenance Procedure (MIVoc-M)WI 251083 System of Concepts to Support Continuity of Care (CONTSYS)WI 251084 System of Semantic Links in Medicine (SELIM)WI 251085 System of Concepts to Support NursingWI 251086 Request and Report Messages for Blood Transfusion Services(BTRMES)WI 251088 Maintenance of the Message Standards produced by CEN/TC 251/WG 3(MESSMAINT)WI 251089 Messages for Maintenance of Supporting Information in Healthcare Sys-tems (SUPINFMES)WI 251097 Blood Transfusion Related Messages – Part 2: Product related messagesWI 251xxx Messages for Maintenance of Supporting Information in Healthcare Sys-tems – Part 2: Updating Medical Laboratory-specific Supplementary Information(SUPINFMES 2)WI 251040 Medical Data Interchange: HIS/RIS-PACS and HIS-RIS – Modality Inter-face (RIS-MODIF)251063 Medical multimedia and related interoperability data format251122 Quality of service requirements for health information interchange251127 Messages for Maintenance of Supporting Information – Part 1: Updating ofcoding schemesDIN 12537-2 rev. Registration of information objects used for EDI in Healthcare –Part 2: Procedures for the registration of information objectsDIN EN 1613 rev. Messages for exchange of laboratory informationDIN EN 1614 rev. Structure for nomenclature, classification, and coding of propertiesin clinical laboratory servicesDIN EN 1828 rev. Structure for classification and coding of surgical proceduresDIN EN 12017 rev. Medical Informatics VocabularyDIN EN 12052 rev. Medical Imaging Communication (MEDICOM)



DIN EN 12264 rev. Categorical structures of systems of concepts – Model for repre-sentation of semanticsDIN EN 12265 Electronic healthcare record architectureDIN EN 12381 rev. Time standards for healthcare specific problemsDIN EN 12537-1 rev. Registration of information objects used for EDI in healthcare –Part 1: The RegisterDIN EN 12538 rev. Messages for patient referral and dischargeDIN EN 12539 rev. Request and report messages for diagnostic service departmentsDIN EN 12610 rev. Medicinal product identificationDIN EN 12612 rev. Messages for the exchange of healthcare administrative informa-tionDIN EN 12967-1 rev. Healthcare Information System Architecture (HISA) – Part 1:Healthcare Middleware LayerDIN ENV 13607 Messages for the exchange of information on medicine prescriptionsDIN V ENV 1068:1994-02 Informationsaustausch im Gesundheitswesen; Registrie-rung von KodierungsschemataDIN V ENV 1613:1995-08 Nachrichten für den Austausch von LaborinformationenDIN V ENV 1613 Berichtigung 1:1995-12 Berichtigungen zu DIN ENV 1613:1995-08DIN V ENV 1614:1995-08 Struktur für Nomenklatur, Klassifikation und Kodierung vonEigenschaften in der LaboratoriumsmedizinDIN V ENV 1828:1996-01 Struktur zur Klassifikation und Kodierung chirurgischerProzedurenDIN V ENV 12017:1997-12 VokabularDIN V ENV 12052:1997-12 Medizinische Bildkommunikation (MEDICOM)DIN V ENV 12264:1997-12 Kategoriale Strukturen von Begriffssystemen – Modellzur Repräsentation von SemantikDIN V ENV 12381:1996-10 Zeitnormen für spezifische Probleme im Gesundheitswe-senDIN V ENV 12443:2000-01 Rahmenkonzept für Informationen im GesundheitswesenDIN V ENV 12537-1:1997-05 Registrierung von Informationsobjekten für den elek-tronischen Datenaustausch (EDI) im Gesundheitswesen – Teil 1: RegisterDIN V ENV 12537-2:1997-05 Registrierung von Informationsobjekten für den elek-tronischen Datenaustausch (EDI) im Gesundheitswesen – Teil 2: Prozeduren für dieRegistrierung von InformationsobjektenDIN V ENV 12538:1997-05 Nachrichten für Zuweisung und Entlassung von PatientenDIN V ENV 12539:1997-05 Anforderungs- und Ergebnismitteilungen für diagnosti-sche DienstleistungsstellenDIN V ENV 12610:1997-07 Identifikation von ArzneimittelnDIN V ENV 12612:1997-07 Nachrichten für den Austausch administrativer Informati-on im GesundheitswesenDIN V ENV 12967-1:1998-04 Architektur von Informationssystemen im Gesund-heitswesen – Teil 1: Middleware für rechnergestützte Informationssysteme im Ge-sundheitswesenDIN V ENV 13606-1 Electronic Healthcare communication – Part 1: Extended archi-tectureDIN V ENV 13606-2 Electronic Healthcare communication – Part 2: Domain TermlistDIN V ENV 13606-3 Electronic Healthcare communication – Part 3: Distribution rulesDIN V ENV 13606-4 Electronic Healthcare communication – Part 4: Messages for theexchange of information



DIN V ENV 13608-2 Security for Healthcare communication – Part 2: Secure dataobjectsDIN V ENV 13609-2 Messages for the maintenance of supporting information inhealthcare systems – Part 2: Updating of medical laboratory-specific informationDIN-Fachbericht 41:1995 Untersuchung der Syntax vorhandener Austauschformateauf ihre Eignung für den Gebrauch im Gesundheitswesen – Profile für den Daten-austausch von Bildern (Multimedia-Daten) im Gesundheitswesen; Ein Leitfaden



EBES, UN/CEFACT

Informationen zu den standardisierten Nachrichten für den Gesundheitsbereich unterVerwendung der UN-EDIFACT-Regeln findet man unter der hier aufgeführten Inter-net-Adresse. Dort sind 23 für spezielle Zwecke definierte Nachrichten beschrieben.Nachrichten unter Nutzung der EDIFACT-Regeln sind außerhalb des Gesundheits-bereichs weit verbreitet, z. B. für Finanz- oder Logistik-Zwecke. In einigen europäi-schen Ländern werden diese Standard-Nachrichten für den Nachrichtenaustausch imGesundheitswesen benutzt.

HL7 (http://www.hl7.org/)

Informationen zu den Standards der HL7-Entwicklungs-Gemeinschaft findet manunter der hier aufgeführten Internet-Adresse. Dieser Standard wird in Deutschlandvorwiegend in Universitätskliniken benutzt.

ZI/KBV (http://www.zi-koeln.de/ bzw. http://www.kbv-it.de/)

Informationen zu den XDT-Standards findet man unter den genannten Internet-Adressen des ZI für freiwillig einsetzbare Standards (insbesondere zum BDT = Be-handlungsdatentransfer), für die eine Zertifizierung stattfindet, und der Adresse derKBV für gem. Bundesmantelvertrag verpflichtend einzusetzende Standards (insbe-sondere zum ADT = Abrechnungsdatentransfer, LDT = Labordatentransfer), für dieeine Prüfung stattfindet. Im ambulanten Bereich Deutschlands werden diese Stan-dards – bezogen auf die verbindlichen – flächendeckend benutzt. Das ZI hat inner-halb des BDT-Standards einen „BDT-Arztbrief“ definiert.

B. Definitionsansätze

TeleTrusT e. V., AG 3 „Medizinische Anwendungen einer vertrauenswürdigen Infor-mationstechnik“ zusammen mit dem QMS: Erprobung eines „Elektronischen Arzt-briefes“ in der „Vernetzten Praxis“ Ried unter Interoperabilitäts-Gesichtspunkten

Arbeitsgemeinschaft ZI/VHK zur Integration des XDT-Standards in HL7 Version3+ (XML-Syntax)

Arbeitsgemeinschaft von großen Softwarehäusern für Arztpraxen zur Implementie-rung eines standardisierten „Elektronischen Arztbriefes“



C. Übersicht über ärztliche Kommunikationsbeziehungen

Lfd.Nr Bezeichnung

1 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (Muster 1)2 Verordnung von Krankenhausbehandlung (Muster 2)3 Bescheinigung über den mutmaßlichen Tag der Entbindung

(Muster 3)4 Krankenbeförderung (Muster 4)5 Honorarabrechnung (Muster 5)6 Überweisungsschein (Muster 6)7 Überweisung vor Psychotherapie (Muster 7)8 OP-Bericht über Operationen ohne Leistungsdef. (Muster 5a)9 Brillenverordnung (Muster 8)10 Mutterschaftsgeld (muster 9)11 Überweisungs-/Abrechnunggschein Laborleistg. (Muster 10)12 Bericht für den medizinischen Dienst (Muster 11)13 Verordnung häusl. Krankenpflege (Muster 12)14 Verordnung Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie (Muster 14)15 Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe (Muster 15)16 Arzneimittelverordnung (Muster 16)17 Notfall-/Vertreterschein (Muster 19)18 Wiedereingliederungsplan (Muster 20)19 Krankengeldbezug bei Kinderkrankung (Muster 21)20 Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie

(Muster 22)21 Kurvorschlag des Arztes (Muster 25)22 Berichtsvordruck Gesundheitsuntersuchung (Muster 30)23 Überweisungsschein zur präventiven zyt. Untersuchung

(Muster 39)24 Krebsfrüherkennungsbogen-Frauen (Muster 39)25 Krebsfrüherkennungsbogen-Männer (Muster 40))26 Anfrage zur Zuständigkeit einer anderen Krankenkasse

(Muster 50)27 Anfrage zur Zuständigkeit eines sonstigen Kostenträgers

(Muster 51)28 Anfrage bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit (Muster 52)29 Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeitszeiten

(Muster 53)30 Feststellung der Erreichung der Belastungsgrenze (Muster 55)31 Antrag auf Reha-Sport/Funktionstraining (Muster 56)32 Konsiliarbericht33 Krankenhausentlassungsbericht



D. Die Labordatenkommunikation – ein Beispiel für Datenkom-munikation im Gesundheitswesen

Anwendungsbereich und Historie

Im Zuge eines über viele Jahre fortschreitenden Preis- und Verdrängungswettbe-werbs unter den Laboren in Deutschland hat sich die Übermittlung von Laborergeb-nissen zu einer Domäne für schnelle und rationelle Datenkommunikation entwickelt.Große Labore hatten bereits in den achtziger Jahren zum Teil über hunderttausendüberregional angeschlossene Ärzte. Die elektronische Datenübermittlung war des-halb sowohl hinsichtlich der Geschwindigkeit als auch kostenmäßig eine unabdingba-re Voraussetzung, um weiter im Geschäft zu bleiben. Die ärztlichen Kunden wurdenzum Teil kostenlos mit Modems ausgestattet, um der neuen Übermittlungstechnikden Weg zu bahnen.Mit zunehmender EDV-Durchdringung unter den Vertragsärzten entstand das Pro-blem, dass die Vielzahl der proprietären Datenschnittstellen der Labore von den Pra-xiscomputersystemen nicht mehr gehandhabt werden konnten. Nachdem sich imJahre 1987 der von der KBV präsentierte standardisierte ADT (AbrechnungsDaten-Transfer) für die Abrechnung als funktionsfähiges Modell bewährt hatte, entwickelteeine Gruppe von Labor- und Praxiscomputeranbietern auf Basis des ADT-Konzepteseine analoge Lösung für Labordaten. Der Ort der Zusammenkunft der Arbeitsgruppein – damals noch Bundeshauptstadt – Bonn gab dem Projekt den einprägsamenNamen: Bonner Modell (BM). Nach etwa 5-7 Jahren erfolgreicher Anwendung, gerietdas in freiwilliger Selbstkontrolle organisierte BM zunehmend außer Kontrolle. Mitteder neunziger Jahre war die Situation so, dass sich im Laufe der Zeit jeder sein eige-nes BM geschaffen hatte, die freiwillig auferlegten Regeln eines lockeren Verbundeswurden nicht mehr eingehalten.In dieser kritischen Phase wurde die KBV, insbesondere von betroffnen Ärzten, auf-gefordert, standardisierend und harmonisierend einzugreifen, ganz nach dem Musterdes ADT, der nicht nur eine bundeseinheitliche und zentral gepflegte Schnittstelledarstellt, sondern dessen Einsatz vor allem auch an eine Zertifizierung gebunden ist.

Vertragliche Rahmenbedingungen

Vor diesem Hintergrund wurde in 1995 im Bundesmantelvertrag/Arzt-Ersatzkassen-Vertrag mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen ein Passus vereinbart, dereinem bundeseinheitliche Standard des Labordatenaustausches den Weg ebnete.§ 42 des BMV (Primärkassen) bzw. § 35 des AEV (Ersatzkassen) sehen seit diesemZeitpunkt folgendes vor:Die EDV-gestützte Übermittlung patientenbezogener Labor- und Leistungsdaten zwi-schen Laborgemeinschaften und Arztpraxen darf ab 1. April 1996 nur noch mit Soft-ware durchgeführt werden, die von der Prüfstelle der Kassenärztlichen Bundesverei-nigung auf Basis der standardisierten Datensatzbeschreibung (LDT-Labordaten-träger) zertifiziert worden ist. Jede zertifizierte Software erhält eine Prüfnummer.In 1999 wurde im Zuge der Laborreform ein zusätzlicher Passus aufgenommen, wasder Labordatenübertragung via LDT weiteren Vorschub leistete:Die nach § 25 BMV/ § 28 AEK geforderte Übermittlung der Gebührennummern derLeistungen und die Höhe der Kosten in DM kann EDV-gestützt erfolgen. In diesem



Fall darf nur Software eingesetzt werden, die von der Prüfstelle der KassenärztlichenBundesvereinigung auf Basis der LDT-Datensatzbeschreibung zertifiziert worden ist.Nur wer die Kosten seiner Veranlassung vom Labor per LDT übertragen bekommt,hat heute noch den Überblick, ob sein Laborbudget bereits überschritten ist odernicht.

Verbreitungsgrad

Die Geschäftsprozesse in einem Labor tragen deutlich industriellen Charakter, waseiner Verbreitung elektronischer Verfahren in diesem Bereich Vorschub leistete. Dar-über hinaus waren aber andere Faktoren von ausschlaggebender Bedeutung: Daswirtschaftliche Interesse der Beteiligten an einer standardisierten Vorgehensweise,verbunden mit der LDT-Infrastruktur - wie zentral gepflegte Datenschnittstelle, Be-reitstellung eines Prüfprogramms und Zertifizierung – hat dazu geführt, dass heutedie Labor-Datenübertragung von ca. 50.000 Arztpraxen in Deutschland genutzt wird.Täglich gehen auf diese Weise Hunderttausende von elektronischen Laborberichtenüber die Leitung. Es dürfte wohl kaum einen Versicherten der GKV geben, dessenLaborwerte noch nicht via LDT übermittelt wurden. Die Übermittlung von Laborer-gebnissen ist im Prinzip nichts anderes als eine spezialisierte Form des Arztbriefes.Insofern ist der elektronische Arztbrief – zumindest in diesem Sektor – keine Fiktion,sondern längst Realität und aus dem Routinebetrieb kaum noch wegzudenken.

Datenschnittstelle

Der LDT basiert, wie eingangs erwähnt, auf dem xDT-Konzept der KBV (ADT, BDT,LDT etc.) . Alle xDT-Schnittstellen sind nach dem gleichen Strickmuster entwickelt.Die harmonisierten Strukturen des xDT bringen eine Reihe von Vorteilen mit sich.Beispielsweise werden bereits definierte Felder mit allen Merkmalen in den unter-schiedlichen Satzbeschreibungen wiederverwendet. So taucht die Feldkennung 5001(Gebührennummer) als wesentliches Element der vertragsärztlichen Versorgung inden meisten xDT-Schnittstellen immer wieder auf. Dabei gelten für dieses Feld über-all dieselben Regeln bzw. Attribute. Wiederverwendbarkeit ist ein in der Softwa-reentwicklung bekannter und geschätzter Vorteil, den man sich auch im xDT zunutzemacht. Diese Mechanismen führen dazu, dass einmal für diesen Zweck entwickelteProgramme und Tools universell für jede xDT-Schnittstelle verwendet werden kön-nen.Darüber hinaus sind speziell im LDT eine Reihe von laborspezifische Definitionengetroffen worden, die zum Teil weit über die rein datentechnischen Vorgaben hin-ausgehen. Es führt zu einer hohen Akzeptanz bei den Anwendern, wenn die fachli-chen Besonderheiten des Laborbereiches berücksichtigt werden. Andererseits erfor-dert dies die Bereitschaft der Verantwortlichen, entsprechende Ressourcen für diePflege der Schnittstelle und den Support einzusetzen.



Die besondere fachliche Nähe des LDT zum Laborgeschäft dokumentiert sich auchdarin, dass es für die unterschiedlichsten Anwendungsprofile, jeweils differenzierteSatzarten – sprich: Ausprägungen – der Schnittstelle gibt:

Satz-art/Anwendungsbereich

Bedeutung

LG-Bericht Ergebnisse aus der Labor-gemeinschaft

Laborfacharzt-Bericht Ergebnisse vom Laborfach-arzt

Mikrobiologie-Bericht Ergebnisse einer mikrobiolo-gischen Analyse

Facharzt-Bericht„Sonstige Einsendepraxen“

Ergebnisse von Pathologen,Zytologen...

Elektronische Überweisung Auftrag an Laborarzt, Pa-thologen, Zytologen...

Auftrag an eine LG Auftrag an eine Laborge-meinschaft

Tabelle: Anwendungsbereiche des LDT

Datenschutz

Mit Einführung des LDT wurde auch ein obligatorisches Verschlüsselungsverfahreninstalliert. Zu diesem Zweck hat die KBV eine spezielle Software entwickelt, das sog.KBV-Kryptomodul.Grundlage bildet der aus der Schweiz stammende IDEA-Algorithmus (InternationalData Encryption Algorithm). Dieser beruht auf einem symmetrischen 64-Bit-Blockchiffre-Verfahren, d.h. Codierung und Decodierung erfolgen in Datenblöcken je64 Bit, wobei für die Codierung und Decodierung derselbe Schlüssel verwendet wird.Der Schlüssel ist 128 Bit groß, wodurch ein hohe Sicherheit des Verfahrens garan-tiert wird.Die LDT-Dateien werden feldweise vom Sender ver- und vom Empfänger wiederentschlüsselt.Nach dem aktuellen Stand der Sicherheitstechnik werden sog. Hybridverfahren(symmetrische Verschlüsselung der Nutzdaten in Kombination mit asymmetrischerVerschlüsselung des symmetrischen Keys) angewandt, diesen Anforderungen ge-nügt das Kryptomodul nicht. Allerdings sind die Hybridverfahren insbesondere fürInternet-basierte Datenkommunikation konzipiert, d.h. also für Verbindungen, derenWege im Dunkeln des Internet liegen. Die LDT-Datenübertragung findet dagegennicht über das Internet statt, sondern über Wähl-Verbindungen. Das Gefahrenpoten-zial in derartigen Verbindungen ist weitaus geringer.Gleichwohl ist mittlerweile eine wachsende Nachfrage vorhanden, die Labor-Datenübertragung auch via Internet abzuwickeln.



Interoperabilität

Labordatenübertragung via LDT wird von nahezu allen ca. 700 Laborärzten inDeutschland angeboten. Das strahlt natürlich auf andere Bereiche aus. So be-schränkt sich die Übermittlung der Laborwerte nicht nur auf GKV-Versicherte, dieDaten von Privatpatienten werden in gleicher Weise gehandhabt. Insbesondere vordem Hintergrund einer zunehmenden Spezialisierung im Laborsektor, können sichauch auftragnehmende Krankenhaus-Labore den Anforderungen eines faktischenStandards nicht entziehen und bedienen ihre Kundschaft aus dem vertragsärztlichenSektor zunehmend mit LDT. Das gleiche gilt auch für die Übermittlung von tierärztli-chen Laborbefunden, die teilweise ebenfalls unter LDT-Mechanismen abgewickeltwerden.Darüber hinaus liegen Informationen vor, dass auch ansatzweise ins Ausland (Belgi-en, Österreich, Schweiz) mittels LDT kommuniziert wird. Die Frage der Interoperabi-lität löst sich insofern auf gänzlich pragmatische Weise.

Kernaussagen

• Der Erfolg des LDT resultiert zum einen aus dem unmittelbaren wirtschaftlichenNutzen einer elektronischen Datenübertragung für die Beteiligten und anderer-seits aus der Schaffung eines rechtsverbindlichen Standards mit Qualitätskon-trolle (Zertifizierung).

• Die LDT-Anwendung erfolgt bislang ausschließlich jenseits des Internets. Die In-ternet-Fähigkeit des LDT setzt die Schaffung einer hinreichenden Sicherheitsin-frastruktur voraus.

• Zur Interoperabilität des LDT mit anderen Bereichen des deutschen Gesund-heitswesens und auf europäischer Ebene sind folgende alternativen Lösungs-strategien denkbar:

• Der LDT setzt sich als De-facto-Standard bei allen Teilnehmern durch.

• Auf Basis eines Synonym-Repositorys werden Konverter entwickelt, z.B. fürLDT und HL7.

• Es wird ein neuer, übergeordneter Standard, z.B. auf XML-Basis, geschaffen,der auch Mechanismen der Qualitätskontrolle beinhaltet.



E.Befragung der Software-häuser

Tabelle 1

Anfragen Gesamt 250

keine Antwort 236

Beantwortet 14

Tabelle 2

Antworten Gesamt 14

Anbieter des E-Arztbriefs

13

Kein E-Arztbrief 1

Antworten

0

50

100

150

200

250

keine Antwort Beantwortet

keine Antwort

Beantwortet

Anzahl der Anbieter

0

2

4

6

8

10

12

14

Anbieter des E-Arztbriefs

Kein E-Arztbrief



Tabelle 3

Inhalte des Arztbriefs

freie Inhalte 5

Arzt- u. Patienten-daten

3

nur BDT-Formate 3

nur Befunde 1

Tabelle 4

Inhaltliche Struktur

vorhanden 13

gar nicht vorhanden 1

nicht vorhanden beiBDT

1

Inhalte

0

1

2

3

4

5

6

freie Inhalte Arzt- u.Patientendaten

nur BDT-Formate

nur Befunde

Sicherheit

0

2

4

6

8

10

12

14

vorhanden gar nicht vorhanden nicht vorhanden beiBDT



Tabelle 5

Interoperabitlität

BDT 6

VCS 5

E-Mail 2

XML 2

BICOM 1

EDIFACT 1

EPA 1

IDT 1

KDT 1

PGP 1

RTF 1

Verantwortung derEmpfänger

1

Interoperabilität

6

5

2 2

1 1 1 1 1 1 1 1

0

1

2

3

4

5

6

7

BD

T

VC

S

E-M

ail

XM

L

BIC

OM

ED

IFA

CT

EP

A

IDT

KD

T

PG

P

RT

F

Verantw

ortungder E

mpfänger



Tabelle 6

Verwendete Standards beider ÜbermittlungBDT 10

HL7 4

VCS 4

DICOM 2

EDIFACT 2

XML 2

BICOM 1

E-Mail 1

LDT/ TXT/ TIF 1

Verwendete Standards10

4 4

2 2 21 1 1

0

2

4

6

8

10

12

BD

T

HL7

VC

S

DIC

OM

ED

IFA

CT

XM

L

BIC

OM

E-M

ail

LDT

/T

XT

/ TIF



Tabelle 7

Sicherheit

Provider 3

VCS-Modul 3

Verschlüsselung,Signatur

3

nur Verschlüsselung 2

noch kein Internet 1

PGP 1

SSL 1

Systembedingt 1

Zugriffschutz, Proto-kollierung

1

Sicherheit

2

1 1 1 1 1

33 3

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Provider

VC

S-M

odul

Verschlüsselung,

Signatur

nurV

erschlüsselung

noch keinInternet

PG

P

SS

L

System

bedingt

Zugriffschutz,

Protokollierung



Punkt 8

Ziele/ Perspektiven

Jeder der Befragten hat andere Ziele angegeben:

Rechtsverbindlichkeit flächendeckende Vernetzung

Interoperabilität im gesamten Ge-sundheitswesen

Übermittlung von Arztbriefen per DFÜ/ In-ternet/ Intranet

Elektronische Krankenkarte für dasKlinikum

Vereinfachung der tägl. Arbeit u. Kostenein-sparung für Anwender

Datenaustausch mit anweisendenÄrzten

Entwicklung eines Arztbriefs auf XML-Basis

Sichere u. rechtssichere Kommuni-kation mit Ärzten

Verknüpfung von Arztpraxen untereinander

Optimierung der KommunikationArzt <=> Klinik

Verknüpfung von Arztpraxen u. Kliniken

Vertraulichkeit Vernetzung von bis zu 70.000 Ärzten

Hohe Verfügbarkeit Standarisierung

Punkt 9

Genutzte Systeme

Jeder der Befragten benutzt anderes System z.B. Duria,QUINCY, Medistar, easymed, usw.



F. Sicherheitsinfrastruktur

Von der Sicherheitspolitik (Policy) bis zur Festlegung der Details von kryptografi-schen Verfahren müssen verbindliche Regeln abgestimmt werden.

Die Ausgestaltung eines „Arztbriefs“ setzt auch in seiner elektronischen Ausprägungeine vertrauenswürdige Kommunikationsmöglichkeit voraus. Die Vertrauenswürdig-keit umfasst dabei u. a. Begriffe wie die sichere Übermittlung (der Inhalt kommt un-verfälscht beim richtigen Empfänger an), die rechtssichere Übermittlung (der Absen-der lässt sich zweifelsfrei ermitteln, ggfs. kann die Zustellung an den Empfänger do-kumentiert werden, die elektronische Übermittlung ist gleichwertig mit einer Über-mittlung auf Papier), den Schutz der Informationen vor Einsichtnahme durch unbe-rechtigte Dritte.

Es wird vorausgesetzt, dass eine geeignete Sicherheitsinfrastruktur auf der Basisvon Normen/Standards existiert.

G. Kommunikationsinfrastruktur

Von einer allgemeinen Dienste-Infrastruktur über abgestimmte Basis-Dienste bis hinzu Verzeichnisdiensten sind verbindliche Definitionen für interoperable Verfahrenerforderlich.

Neben der Übermittlung eines „Elektronischen Arztbriefs“ in offenen, teil-offenen odergeschlossenen Netzen (z. B. Internet) durch geeignete E-Mail-Protokolle (inkl. zuge-höriger Services, wie z. B. Lesebestätigung) ist u. a. die Frage der zweifelsfreien Er-mittlung der E-Mail-Adresse des Empfängers (Verzeichnisdienst, Adressbuch) oderdie Integration der Kommunikationslösung in die lokale Lösung beim Sender oderEmpfänger von Bedeutung.

Es wird vorausgesetzt, dass eine geeignete Kommunikationsinfrastruktur für dieÜbermittlung elektronischer Post auf der Basis von Normen/Standards existiert. -Spezifische Anforderungen an einen „Elektronischen Arztbrief“ werden jedoch zuweiteren Festlegungen in der Anwendungsschicht führen. Hierzu zählen z. B. Meta-Informationen zu den übermittelten Informationen (was wird übermittelt? - z. B. La-borbefund, Anamnese / um welchen Patienten geht es? – z. B. Name, Geschlecht /wie eilig ist die Nachricht? – z. B. lebensrettende Informationen). Bestandteil derÜberlegungen zur Kommunikationsinfrastruktur mögen beispielsweise auch Vorga-ben dazu sein, für welchen Empfänger verschlüsselt wird (z. B. Betreff der E-Mail,administrative Informationen und Angaben zur Eilbedürftigkeit für die Arztpraxis, pati-entenbezogene medizinische Informationen für den behandelnden Arzt.) DerartigeVorgaben mögen dann auch Einfluss auf die Sicherheitsinfrastruktur und deren Ser-vices haben

H. Informationsinfrastruktur

Von Minimalanforderungen an die medizinische Dokumentation und die Strukturie-rung sowie Definition von Basiselementen für die technische Kommunikation bis hin



zu technischen Elementen einer transparenten Speicherung und vertrauenswürdigenVerarbeitung sind verbindliche Festlegungen notwendig.

Übermittelte Informationen haben dann für den Empfänger besonderen Wert, wennsie sich leicht in die lokalen Datenstrukturen übernehmen lassen. Der Absender wirdWert darauf legen, dass er die Informationen leicht aus seiner lokalen (elektroni-schen) Dokumentation erzeugen kann. Hieraus ergibt sich u. a. die Notwendigkeit,(minimale) Strukturen für die Darstellung der Daten vorzugeben, die Bedeutung vonDatenelementen zu beschreiben und Regeln für den Umgang mit verschiedenen,aber zusammengehörigen Datenelementen vorzugeben. Daneben ist es sinnvoll,auch minimale Vorgaben für die Präsentation der Informationen auf Papier oder aufeinem Monitor zu machen, damit der Empfänger von Informationen schnell für ihnrelevante Informationen extrahieren kann. Dies führt zur Notwendigkeit einer (mini-malen) inhaltlichen und strukturellen Beschreibung eines „Arztbriefes“, woraus sichMinimalanforderungen an die medizinische Dokumentation ableiten lassen.

Die Vorgabe einer Informationsinfrastruktur in Bezug auf die zu übermittelnden In-halte und in Bezug auf die diese Inhalte beschreibenden Meta-Informationen wird diewesentliche Aufgabe bei der Realisierung der Anwendung „Elektronischer Arztbrief“sein. Hierbei sind vorhandene Normen/Standards ebenso in die Überlegungen ein-zubeziehen, wie im Augenblick vorhandene Tendenzen zur zukünftigen Normung.Daneben wird konkret zu prüfen sein, inwieweit Formularvorgaben aus papiergebun-denen Übermittlungsvorgängen Einfluss auf Inhalt und Präsentation eines „Elektroni-schen Arztbriefes“ haben.

„Normung ist die planmäßige, durch die interessierten Kreise gemeinschaftlichdurchgeführte Vereinheitlichung von materiellen und immateriellen Gegenständenzum Nutzen der Allgemeinheit.“ (DIN 820 Teil 1). Das Normungsverfahren ist aufKonsens aufgebaut. Der Inhalt einer Norm wird im Wege gegenseitiger Verständi-gung mit dem Bemühen festgelegt, eine gemeinsame Auffassung zu erreichen. Dieoffizielle Normungseinrichtung für Deutschland ist aufgrund allgemeiner Akzeptanzdas Deutsche Institut für Normung e. V. (DIN). Das DIN ist keine staatliche Instanz,sondern ein eingetragener Verein mit Sitz in Berlin. Die Normen werden in Aus-schüssen des DIN erarbeitet. Das DIN mit seinen Organen ist die nationale Vertre-tung in den Gremien der internationalen und der europäischen Normungsorganisa-tionen. Der jeweils zuständige DIN-Ausschuss nimmt die deutschen Interessen inden übernationalen Normungsorganisationen ISO/IEC und UN-CEFACT (internatio-nal) und CEN/CENELEC und EBES (europäisch) wahr. Daneben erfolgt eine engeZusammenarbeit mit Standardisierungseinrichtungen der Telekommunikationsindu-strie auf internationaler (ITU) und europäischer (ETSI) Ebene. Parallel zu diesen offi-ziellen Normungseinrichtungen arbeiten auch andere Einrichtungen an Standards,die teilweise auch Eingang in die offizielle Normungsarbeit finden oder einen erhebli-chen De-facto-Einfluss haben (z. B. IETF). Vielfach kommt es auch zu der Veröffent-lichung der selben in Kooperation erstellten Norm durch verschiedene Normungsein-richtungen unter verschiedenen Bezeichnungen.

Normen oder Standards stehen jedermann zur Anwendung frei. Das heißt, man kannsie anwenden, muss es aber nicht. Es sei denn, Normen sind, z. B. durch einen Ver-trag oder durch ein Gesetz, verbindlich gemacht worden.



Auch Normen oder Standards definieren häufig nur einen allgemeinen Rahmen, dereine Reihe von Optionen beinhaltet. Dies bedeutet, dass bei einer konkreten Anwen-dung bezüglich dieser Optionen Festlegungen getroffen werden müssen. Dies kanndurch die Vereinbarung von bereits in der Norm vorgesehenen „Levels“ geschehenoder durch die Festlegung von „Profilen“. Daneben existieren durch die Weiterent-wicklung der Normen und Standards auch verschiedene Versionen, zu denen eben-falls bei einer konkreten Benutzung Festlegungen notwendig sind.

Leider ist es so, dass bedingt durch die unterschiedlichen Normungszweige und dieunterschiedlichen Anwendungsgebiete sich nicht immer vermeiden lässt, dass zueinem ähnlichen Sachverhalt konkurrierende Normen entstehen. Konkurrierende undweithin akzeptierte Standards, die nicht von offiziellen Normungseinrichtungenstammen, erhalten daneben zusätzlich immer mehr Bedeutung.

Auf europäischer oder internationaler Ebene in den unterschiedlichen offiziellenNormungszweigen vereinbarte Normen werden in der Regel als DIN-Norm über-nommen und grundsätzlich in deutscher Übersetzung vom DIN veröffentlicht. Geradebei informations- und kommunikationstechnischen Normen ist es allerdings üblichgeworden, die englische Fassung als DIN-Norm zu veröffentlichen.

Als Ergebnis dieser Ausführungen bleibt festzuhalten, dass auf der Grundlage exi-stierender Normen und Standards oder auf der Basis von Entwürfen jeweils einekonkrete Auswahl und konkrete Festlegungen nach einer solchen Auswahl getroffenwerden müssen, um wirklich zu einer gemeinsam nutzbaren Infrastruktur und zu in-teroperablen Verfahren zu kommen.

Für die Definition eines „Elektronischen Arztbriefes“ sind vor allem die Arbeiten derDIN NAMed FB G1 (Modellierung)/G2 (Kommunikation)/G3 (Terminologie), der CENTC 251 WG I (Information Models)/WG II (Terminologie)/WG IV (Technology for In-teroperability) und zunehmend die Arbeiten des neu gegründeten ISO TC 215(Health Informatics) von Bedeutung. Daneben spielen aber auch die Arbeiten desDIN NI (Normenausschuss Informatik) und der diesem übergeordneten internationa-len und europäischen Ausschüsse eine Rolle. Zusätzlich sind die Ergebnisse derArbeit des DIN NBü (Normenausschuss Büro) auf dem Gebiet der EDIFACT-Normung, auch auf internationaler (UN/CEFACT) und europäischer Ebene (EBESEG 9) einzubeziehen. Von besonderer Bedeutung für den „Elektronischen Arztbrief“sind darüber hinaus die Standards des ambulanten Bereichs in Deutschland (XDT,die Definition eines „Arztbriefs“ im XDT-Format existiert) und die Standards der welt-weiten HL7-Entwicklungs-Gemeinschaft, die beim offiziellen Normungsinstitut derUSA (ANSI) akkreditiert ist. In Deutschland gibt es Tendenzen, den XDT-Standard inHL7 (Version 3+) zu integrieren. HL7 definiert Standards für Nachrichten-Strukturen,die Darstellung von Nachrichten und für Ereignisse, die Nachrichten auslösen.

Bei jeder notwendigen Festlegung ist im Einzelfall zu prüfen, welche relevantenNormen oder Standards in die Überlegungen einbezogen werden sollten.

Nachfolgend wird versucht, einen Überblick über besonders relevante Normen undStandards für einen „Elektronischen Arztbrief“ zu geben, ohne dass ein Anspruch auf



Vollständigkeit erhoben werden kann und ohne die Bedeutung der zitierten Nor-men/Standards für das betrachtete Thema zu bewerten. Aus der Bezeichnung lässtsich der jeweilige Status der Bearbeitung ablesen (z. B. Arbeitspaket/work item,Norm-Entwurf, Norm-Vorlage, Norm). Abhängig vom Status der Bearbeitung werdeninhaltlich identische Normen zum Teil bei den unterschiedlichen Stufen der Normung(national, europäisch, international) aufgeführt

I. Rahmenbedingungen Ist-Zustand - rechtlicher Art

Es werden personenbezogene Daten, medizinische Daten, sozialmedizinische Datensowie Daten des Rechnungswesen verarbeitet und ausgetauscht. Zu diesem Zwecksind Maßnahmen zum Datenschutz und der Datensicherheit getroffen worden. Fol-gende Regelungen (Gesetze, Verordnungen etc.) sind bei einem elektronischen Da-tenaustausch gegenwärtig zu beachten:

• Global gelten die Vorschriften zum Datenschutz des Bundes (Bundesdaten-schutzgesetz BDSG) sowie die der Länder (Landesdatenschutzgesetz LDSG),hier wird insbesondere auf den §10 BDSG - Datenfernübertragung - verwiesen.

• Die Vorschriften des Sozialgesetzbuches (SGB) finden entsprechende Anwen-dung, exemplarisch sind hier aufzuführen:

− § 35 SGB I - Sozialgeheimnis -

− § 73 SGB V - Datentransfer zwischen Hausarzt und Krankenhaus -

− § 147 ff SGB VI - Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Sozialdaten

− § 67 ff SGB X - Schutz von Sozialdaten -

− § 79 SGB X - Datenfernübertragung -

Weiterhin können aufgeführt werden:

• die Vorschriften der Sozialversicherungs-Rechnungsverordnung (SVRV), hierspeziell der § 13 SVRV - Einsatz der automatischen Datenverarbeitung -

• die Regelungen in den Allgemeinen Verwaltungsvorschriften über das Rech-nungswesen in der Sozialversicherung (SRVwV), hier speziell der § 37 SRVwV -Sicherheit des Verfahrens -

• die Regelungen des Gesetzes zur digitalen Signatur (SiG) und der entsprechen-den Verordnung zur digitalen Signatur (SigV)

sowie in Teilbereichen die Datenschutzregelungen der Telekommunikationsgesetze(u.a. Telekommunikationsgesetz TKG, Teledienstesdatenschutzgesetz TDDSG) , diein den dort geregelten Bereichen die anfallenden Daten und Dienste betreffen (u.a.Internet, Datendienste, Verbindungsdaten). Die Inhalte werden weiterhin durch dieallgemeinen Datenschutzgesetzte (u.a. BDSG, SGB X) geschützt.



Rechtliche Dimension zum Aspekt „Arztgeheimnis und Berufsrecht“

Im Strafgesetzbuch:§ 203.Verletzung von Privatgeheimnissen.(1) Wer unbefugt ein fremdes Geheimnis, namentlich ein zum persönlichen Lebens-bereich gehörendes Geheimnis oder ein Betriebs- oder Geschäftsgeheimnis, offen-bart, dass ihm als1.Arzt, Zahnarzt, Tierarzt, Apotheker oder Angehörigen eines anderen Heilberufs,der für die Berufsausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlichgeregelte Ausbildung erfordert, 2.Berufspsychologen mit staatlich anerkannter wissenschaftlicher Abschlussprü-fung,(...)anvertraut worden oder sonst bekannt geworden ist, wird mit Freiheitsstrafe bis zueinem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft.(...)Den in Absatz 1 Genannten stehen ihre berufsmäßig tätigen Gehilfen und diePersonen gleich, die bei ihnen zur Vorbereitung auf den Beruf tätig sind. Den in Ab-satz 1 und den in Satz 1 und 2 Genannten steht nach dem Tod des zur Wahrung desGeheimnissesVerpflichteten ferner gleich, wer das Geheimnis von dem Verstorbenen oder ausdessen Nachlass erlangt hat.(4) Die Absätze 1 bis 3 sind auch anzuwenden, wenn der Täter das fremde Geheim-nis nach dem Tod des Betroffenen unbefugt offenbart.(5) Handelt der Täter gegen Entgelt oder in der Absicht, sich oder einen anderen zubereichern oder einen anderen zu schädigen, so ist die Strafe Freiheitsstrafe bis zuzwei Jahren oderGeldstrafe.

In der Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte:(hier zitiert aus der Musterberufsordnung der Bundesärztekammer)

Nach der ärztlichen Berufsordnung hat der Arzt u.a. folgendes zu geloben:

„Ich werde alle mir anvertrauten Geheimnisse auch über den Tod desPatienten hinaus wahren.“

Desweiteren regelt die Berufsordnung das Arztgeheimnis wie folgt:

§ 9Schweigepflicht

(1) Der Arzt hat über das, was ihm in seiner Eigenschaft als Arzt anvertrautoder bekannt geworden ist - auch über den Tod des Patienten hinaus -zu schweigen. Dazu gehören auch schriftliche Mitteilungen des Patien-ten, Aufzeichnungen über Patienten, Röntgenaufnahmen und sonstigeUntersuchungsbefunde.



(2) Der Arzt ist zur Offenbarung befugt, soweit er von der Schweigepflichtentbunden worden ist oder soweit die Offenbarung zum Schutze eineshöherwertigen Rechtsgutes erforderlich ist. Gesetzliche Aussage- undAnzeigepflichten bleiben unberührt. Soweit gesetzliche Vorschriften dieSchweigepflicht des Arztes einschränken, soll der Arzt den Patientendarüber unterrichten.

(3) Der Arzt hat seine Mitarbeiter und die Personen, die zur Vorbereitungauf den Beruf an der ärztlichen Tätigkeit teilnehmen, über die gesetzli-che Pflicht zur Verschwiegenheit zu belehren und dies schriftlich festzu-halten.

(4) Wenn mehrere Ärzte gleichzeitig oder nacheinander denselben Pati-enten untersuchen oder behandeln, so sind sie untereinander von derSchweigepflicht insoweit befreit, als das Einverständnis des Patientenvorliegt oder anzunehmen ist.



Die das ATG tragenden Organisationen in alphabetischer Reihenfolge:

• ABDA - Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände

• Bundesärztekammer

• Bundesknappschaft

• Bundesverband der Allgemeinen Ortskrankenkassen

• Bundesverband der Betriebskrankenkassen

• Bundesverband der Innungskrankenkassen

• Bundesverband der landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften

• Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen

• Bundesversicherungsanstalt für Angestellte

• Bundeszahnärztekammer

• Deutsche Krankenhausgesellschaft

• Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften e.V.

• Kassenärztliche Bundesvereinigung

• Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung

• Verband der Angestelltenkrankenkassen

• Verband der privaten Krankenversicherung e.V.

• Zentralverband der Krankengymnasten und Physiotherapeuten e.V.

Management-Papier „Elektronischer Arztbrief“ · 2014. 5. 12. · Köln, Mai 2001 Zur Vorlage...

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