Management SepsisLeitlinie 2016

Definition Sepsis

Definition Sepsis Konsensus Sepsis-3Voraussetzung: dokumentierte oder suspekte Infektion1.Screening Tool: 2. qSOFA mindestens 2 (AF >22/min; RR syst. ≤100mmHg; eingeschränkter mentaler Status)SOFA Score >3. 2 SepsisTrotz adäquater Flüssigkeitsgabe: 4. 1. Vasopressor notwendig um MAD > 65 mmHg + 2. Laktat > 2mmol/L septischer Schock Adaptiert . JAMA, 315(8), 801-810

A. Initiale Flüssigkeitstherapie

Sepsis und der septische Schock sind eine Notfallsituation. Es wird der Beginn einer sofortigen Therapie 1.empfohlen. (BPS)Eine Sepsis induzierte Hypoperfusion sollte initial mit mindestens 2. 30 mL/kg KG i.v. einer kristalloidenFlüssigkeit innerhalb der ersten 3 Stunden gegeben werden (strong recommendation, low quality ofevidence)Weitere Flüssigkeitsgaben sollte durch eine regelmäße Re3. -evaluation des hämodynamischen Zustandes entschieden werden. (BPS). Re-evaluation kann durch klinische Untersuchung oder physiologische Marker erfolgen (Herzfrequenz, Blutdruck, arterielle BGA mit Sättigung, Atemfrequenz, Temperatur, Urinproduktion, und andere Variablen (invasive oder nicht invasive Verfahren)Es wird ein weitergehendes 4. hämodynamisches Monitoring gefordert um die Art des Schocks zu definieren, wenn die klinische Untersuchung keine klare Diagnose zeigt. (BPS)Empfohlen wird die Messung dynamischer anstellen von statischen Parameter um das Anspreche auf 5.Flüssigkeit zu eruieren. (weak recommendation, low quality of evidence). Ziel MAD 6. 65 mm Hg bei Patienten im septischen Schock die Vasopressoren benötigen. (strong recommendation, moderate quality of evidence).Die Therapie sollte darauf abzielen das Laktat, als Marker der Gewebeperfusion, zu normalisieren (7. weakrecommendation, low quality of evidence).

Behandlung der schweren Sepsis

B. Screening Empfohlen wird eine Krankenhausbasiertes System zur Implementierung eines Sepsis Programms zur 1.Verbesserung der Sepsis Behandlung. (BPS)

C. Diagnostik Bei Patientin mit Verdacht auf eine Sepsis oder septischen Schock sollten entsprechende 1.mikrobiologische Kulturen (inklusive aerobe und anaerobe Blutkulturen), wenn klinisch möglich, vor antimikrobieller Therapie (bei keiner signifikanten Verzögerung) entnommen werden.

D. Antimikrobielle Therapie

Verabreichung eines effektiven 1. i.v. Antibiotikums innerhalb der ersten Stunde nach Erkennen einer Sepsis oder eines septischen Schocks. (strong recommendation, moderate quality ofevidence; grade applies to both conditions). Initiale empirische 2. antiinfektive Therapie mit einem oder mehreren Praparaten, die eine Wirksamkeitgegen alle wahrscheinlichen Erreger besitzen bei einer Sepsis oder eines septischen Schocks (Bakterien

und/oder Pilze oder Viren) (strong recommendation, moderate quality of evidence).Es wird empfohlen die empirische Therapie nach Erreger Identifikation und MHK Testung entsprechend 3.anzupassen und/ oder wenn es zu einer adäquaten klinischen Verbesserung gekommen ist. (BPS). Dabei sind folgende Punkte zu beachten:

anatomischer Ort und die dafür typischen Erreger, Eigenschaften der Antibiotika um in das Gewebe •

einzudringenBeachtung von lokalen prävalenten Erregern (Land, Krankenhaus, Krankenstation, etc.)•

Beachtung der lokalen Resistenzen •

Beachtung spezieller Patientengruppen (• neutropene Patienten, Z.n. Splenektomie, fortgeschrittene HIV Infektion, angeborene Immundefekte)Alter und Komorbiditäten (Leber oder Nierenfunktionseinschränkung), Zugänge (ZVK, • Shaldon, Port-a-cath, Urin Dauerkatheter etc.)

Eine antimikrobielle Prophylaxe bei nicht infektiösen Patienten wird nicht empfohlen (Pankreatitis, 4.Verbrennungsopfer) (BPS).Empfehlung von Dosierungsstrategien auf der Basis von 5. Pharmakokinetic/ Pharmakodynamik und spezifischen Antibiotikaeigenschaften um eine optimale Behandlung zu gewährleisten (BPS).Empfohlen wird eine empirische Kombinationstherapie (zumindest zwei Antibiotikaklassen) für das initiale 6.Management des septischen Schocks (weak recommendation, low quality of evidence). Eine Kombinationstherapie sollte routinemäßig nicht für eine dauerhafte Therapie für schwere Infektionen, 7.inklusive Bakteriämie oder Patienten mit einer Sepsis ohne Schock durchgeführt werden (weakrecommendation, low quality of evidence). Es sollte keine routinemäßige Kombinationstherapie bei 8. neutropener Sepsis/ Bakteriämie durchgeführt werden. (strong recommendation, moderate quality of evidence). Wenn eine Kombinationstherapie bei einem septischen Schock angefangen, sollte eine Deeskalation bzw. 9.eine Unterbrechung der Kombinationstherapie innerhalb der ersten Tage erfolgen unter Berücksichtigung der klinischen Verbesserung oder Verbesserung der Infektionssituation. Die gilt sowohl für mikrobiologische positive Befunde wie auch für eine empirische Therapie bei Kultur negativen Infektionen. (BPS).

D. Antimikrobielle Therapie (Fortsetzung)

Empfohlene adäquate Therapiedauer für die meisten schweren Infektion von 10. 7-10d bei Sepsis und schwerer Sepsis (weak recommendation, low quality of evidence).Eine angepasste verlängerte Therapie ist sinnvoll bei Patienten mit einem verzögerten klinischen 11.Ansprechen, nicht drainierbaren Infektionen, S. aureus Bakteriämie, einige Virale oder Pilzinfektionen, Immundefizienzen (Neutropenie) (weak recommendation, low quality of evidence). Empfohlen wird eine verkürzte Therapiedauer bei Patienten mit einem raschen klinischen Ansprechen 12.aufgrund einer effektiven Fokussanierung (intraabdomineller Fokus, Urosepsis oder anatomisch unkomplizierte Pyelonephritis (weak recommendation, low quality of evidence). Tägliche 13. Evalulation einer Deeskalation der Antibiotikatherapie (BPS).Empfohlen wird eine Messung des 14. Procalcitonin Spiegels zur Verkürzung der Antibiotikatherapie in septischen Patienten (weak recommendation, low quality of evidence). Empfohlen wird die Messung des 15. Procalcitonins zur Beendigung einer empirischen initial begonnen Antibiotikatherapie bei Verdacht auf eine Sepsis, aber mit nachfolgend fehlender Evidenz für eine Infektion. (weak recommendation, low quality of evidence).

E. Fokuskontrolle Eine spezielle Form der anatomischen Diagnostik von Infektionen, die eine Kontrolle entstehender 1.Infektionsherde erfordern und schnellstmöglich diagnostiziert oder ausgeschlossen werden müssen, um so rasch wie möglich nach Stellen der Diagnose, sofern realisierbar, eine entsprechende Intervention zur Fokuskontrolle vorzunehmen (BPS). Falls 2. intravaskulare Zugange einen möglichen Fokus bei einer schweren Sepsis oder einem septischem Schock darstellen, sollten sie unverzüglich nach Legen eines anderen Gefaßzugangs entfernt werden (BPS)

F. Flussigkeits-management bei schwerer Sepsis

Weiterf1. uhrung des„Fluid-Challenge“ Verfahrens, solange eine hamodynamische Verbesserung zu beobachten ist (BPS).Kristalloide ist die initiale 2. Flussigkeitstherapie der Wahl bei der Volumentherapie bei einer schweren Sepsis und eines septischen Schocks(strong recommendation, moderate quality of evidence). Empfohlen wird entweder eine balancierte3. - oder Salzlösung für die Flüssigkeitssubstitution bei der Sepsis oder septischen Schoch (weak recommendation, low quality of evidence). Albumin in der 4. Flussigkeitsvolumentherapie bei schwerer Sepsis und septischem Schock, wenn Patienten erhebliche Mengen an Kristalloiden benotigen (weak recommendation, low quality of evidence). Keine Verwendung von 5. Hydroxyethylstarke zur Flussigkeitsvolumentherapie bei schwerer Sepsis und septischem Schock (strong recommendation, high quality of evidence). Empfohlen wird eher der Gebrauch von Kristalloiden versus 6. gelantinehaltigen Präparaten bei Sepsis oder septischen Schock (weak recommendation, low quality of evidence).

G. Vasopressoren Norepinephrin1. als Vasopressor der ersten Wahl (strong recommendation, moderate quality of evidence). Empfohlen wird die zusätzliche Gabe von 2. Vasopressin (bis zu 0.03 U/min) (weak recommendation, moderate quality of evidence) oder Epinephrin (weak recommendation, low quality of evidence) zusätzlich zu Norepinephrin mit dem Ziel den Ziel MAD zu erreichen oder die Zugabe von Vasopressin (bis zu 0.03 U/min) (weak recommendation, moderate quality of evidence) um die Norepinephrin Dosis zu reduzieren.Einsatz von Dopamin als Alternative zu 3. Norepinephrin sollte nur bei selektiven Patienten (geringes Risiko einer Tachyarrhythmia absoluta oder einer relative Bradykardie) erfolgen (weak recommendation, lowquality of evidence). Gering dosiertes Dopamin sollte nicht zum Nierenschutz eingesetzt werden (strong 4. recommendation, high quality of evidence). Empfohlen wird die Therapie mit 5. Doputamin bei Patienten, die trotz einer ausreichenden Flüssigkeitstherapie und dem Einsatz von Vasopressoren, weiterhin Zeichen einer persistierenden Hypoperfusion zeigen (weak recommendation, low quality of evidence).Empfohlen wird, sobald als möglich und bei vorhandenen Ressourcen, die Anlage einer invasiven 6.Blutdruckmessung bei allen Patienten, die eine Vasopressortherapie benötigen (weak recommendation, very low quality of evidence).

H. Corticosteroide Vermeidung des Einsatzes von 1. intravenosem Hydrocortison bei erwachsenen Patienten mit septischem Schock, sofern eine adaquate Flussigkeitstherapie und Vasopressor-Therapie geeignet sind, die hamodynamische Stabilitat wiederherzustellen. Bei einem Flüssigkeits- und Therapierefraktären Schock kann intravenoses Hydrocortison mit einer Dosis von 200mg pro Tag eingesetzt werden (weakrecommendation, low quality of evidence).

I. Verabreichung von Blutprodukten

Der Einsatz von 1. Erythrozytentransfusionen bei Erwachsenen sollte nur erfolgen, wenn der Hb Wert <7.0 g/dL in Abwesenheit von besonderen Umständen wie Myocardischämie, schwere Hypoxämie oder akute Blutungen (strong recommendation, high quality of evidence). Nichteinsatz von 2. Erythropoietin zur speziellen Behandlung von Anamie im Zusammenhang mit schwerer Sepsis (strong recommendation, moderate quality of evidence). Frischplasma darf nicht zur Korrektur von 3. Laborauffalligkeiten bei Gerinnungsanomalien bei Nichtvorliegen von Blutungen oder geplanten invasiven Eingriffen eingesetzt werden (weakrecommendation, very low quality of evidence). Bei Patienten mit schwerer Sepsis können prophylaktisch bei nichtvorliegen offensichtlicher Blutungen 4.bei Thrombozyten<10.000/mm3 (10 x 109/l) Thrombozytenpräparate verabreicht werden. Bei Thrombozyten < 20.000/ mm3 (20 x 109/l) können bei einem hohen Blutungsrisiko Thrombozytentransfusionen gegeben werden. Bei Thrombozytenzahlungen (≥50.000/mm3 [50 x 109/l]) ist bei aktiven Blutungen, chirurgische oder invasive Interventionen eine Trensfusion angeraten (weakrecommendation, very low quality of evidence).

J. Immunoglobuline Nichteinsatz 1. intravenoser Immunoglobuline bei erwachsenen Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock (weak recommendation, low quality of evidence).

K. Einsatz von Ad-sorbtionsverfahren

Kein Empfehlung wird ausgesprochen1.

L. Antikoagulation Antithrombin1. sollte nicht bei der Therapie der Sepsis oder des septischen Schocks eingesetzt werden (strong recommendation, moderate quality of evidence). Es wird keine Empfehlung zum Einsatz von 2. Thrombomodulin oder Heparin gemacht.

M. Beatmung bei Sepsis induzierten ARDS

Ziel Atemzugvolumen 1. 6 ml/kg (vorhergesagtes Korpergewicht!) bei Patienten mit Sepsis-induziertem ARDS (strong recommendation, high quality of evidence). Obere 2. Plateaudrucke sind bei Patienten mit ARDS unter ≤30cm H2O zu halten (strong recommendation, moderate quality of evidence). Anwendung eines eher hohen positivem endexspiratorischen Druck (PEEP) anstatt eines niedrigen PEEP 3.bei einem schweren ARDS (weak recommendation, moderate quality of evidence). Rekrutierungsman4. over bei Sepsispatienten mit schwerer refraktarer Hypoxamie (weak recommendation, moderate quality of evidence). Bauchlage bei Patienten mit Sepsis5. -induziertem ARDS und Pao2/Fio2-Verhaltnis von ≤ 150mm Hg (strong recommendation, moderate quality of evidence). Keine Empfehlung für den Einsatz einer Hochfrequenz 6. oscillatory ventilation (HFOV) bei septischen ARDS Patienten (strong recommenda- tion, moderate quality of evidence). Keine Empfehlung wird für den Einsatz einer Nicht7. -invasiven Beatmung Beatmung bei septischen ARDS Patienten ausgesprochen.Der Einsatz von 8. Muskelrelaxantien wird nur für Patienten empfohlen mit einem sepsisinduzierten ARDS und einem PaO2/FIO2 ratio <150 mm Hg für <48h (weak recommendation, moderate quality of evi-dence). Eine konservative statt einer liberalen 9. Flussigkeitsstrategie bei Patienten bei Sepsis-induzierten ARDS, die keine Anzeichen von Gewebehypoperfusion zeigen (strong recommendation, moderate quality of evi-dence).Bei Nichtvorliegen spezieller Indikationen wie etwa 10. Bronchospamen kein Einsatz von beta 2-Agonisten zur Behandlung Sepsis-induzierter ARDS (strong recommendation, moderate quality of evidence). Kein 11. regelmaßiger Einsatz eines Pulmonalarterienkatheters bei Patienten mit Sepsis-induzierter ARDS (strong recommendation, high quality of evidence).Empfohlen wird ein geringes Atemzugvolumen versus einem hohen Atemvolumen bei Patienten mit einen 12.sepsisinduzierten ARDS (weak recommendation, low quality of evidence). Anhebung des Kopfteils des Bettes um 13. 30-45 Grad bei beatmeten Sepsispatienten zur Begrenzung des Aspirationsrisikos und zur Vermeidung der Entwicklung einer beatmungsassoziierten Pneumonie (strong recommendation, low quality of evidence). Einsatz von Spontanatmungsversuchen bei mechanisch beatmeten Patienten, die bereit sind für ein 14.Weaning (strong recommendation, high quality of evidence). Einsatz eines 15. Weaningprotokolls bei mechanisch beatmeten Patienten die ein Weaning tolerieren (strong recommendation, moderate quality of evidence).

N. Sedierung und Analgesie

Minimierung einer kontinuierlichen oder intermittierenden Sedierung bei mechanisch beatmeten 1.Patienten in Form einer kontinuierlichen Infusion bis zu festgelegten Titrationsendpunkten (BPS)

O. Blutzucker-kontrolle

Protokoll basierte Vorgehensweise zur Blutzuckereinstellung bei Intensivpatienten mit Beginn einer 1.dosierten Insulingabe bei zwei aufeinanderfolgenden Blutzuckerspiegeln > 180 mg/dl. Diese protokollierte Vorgehensweise sollte einen oberen Blutzuckerspiegel von ≤180 mg/dl statt einen oberen Blutzuckerspiegelwert von ≤ 110 mg/dl anstreben (strong recommendation, high quality of evidence).Blutzuckerwerte 2. mussen alle 1-2 Std. uberwacht werden, bis die Zucker- und Insulin-Infusionswerte stabil sind, danach alle vier Stunden (BPS). Der mittels 3. PoC-Tests des Kapillarbluts ermittelte Blutzuckerspiegel ist mit Vorsicht zu interpretieren, da solche Messungen eventuell arterielles Blut oder Plasmaglukosewerte nicht genau schatzen konnen (BPS).

4. Empfohlen wird der Gebrauch von arteriellen Blut anstelle von Kapillarblut für PoC-Testung wenn ein arterieller Katheter vorhanden ist (weak recommendation, low quality of evidence).

P. Nierenersatz-therapie

Kontinuierliche Nierenersatztherapie und intermittierende 1. Hamodialyse sind bei Patienten mit schwerer Sepsis und akutem Nierenversagen gleich (weak recommendation, moderate quality of evidence). Einsatz kontinuierlicher Therapien zur Vereinfachung der Steuerung des 2. Flussigkeitshaushalt bei hamodynamisch instabilen Sepsispatienten (weak recommendation, very low quality of evidence). Der Einsatz von Nierenersatztherapien bei erhöhten 3. Kreatininwerten oder verminderter Urinproduktion ohne eine definitive Indikation für eine Dialyse sollen nicht durchgeführt werden (weak recommendation, low quality of evidence).

Q. Bikarbonat-Therapie

Nichteinsatz von Natrium1. -Bikarbonat-Therapien zur Verbesserung der Hamodynamik oder Verringerung der Vasopressor-Anforderungen bei Patienten mit Hypoperfusions-induzierter Laktat-Azidamie mit pH ≥7,15 (weak recommendation, moderate quality of evidence).

R. Prophylaxe einer tiefen Venenthrombose

Empfohlen wird eine 1. tagliche Pharmakoprophylaxe gegen venose Thromboembolien (VTE) in Abwesenheit von Kontraindikationen (strong recommendation, moderate quality of evidence). Empfohlen wird eine LMWH Therapie versus einer UFH Therapie zur Prophylaxe wenn keine 2.Kontraindikationen für eine LMWH Therapie besteht (strong recommendation, moderate quality ofevidence). Behandlung von Patienten mit schwerer Sepsis mit einer Kombination aus einer pharmakologischen 3.Therapie und einer mechanischen Prophylaxe, wann immer es möglich ist (weak recommendation, lowquality of evidence). Es wird eine mechanische Prophylaxe empfohlen, wenn eine pharmakologische VTE Prophylaxe 4.kontraindiziert ist

S. Stressulkus-prophylaxe

Empfohlen wird eine 1. Stressulkusprophylaxe bei Patienten mit einer Sepsis oder schweren Sepsis, die ein hohes Risiko für eine gastrointestinale Blutung haben (strong recommendation, low quality of evidence).Durchf2. uhrung einer Stressulkusprophylaxe mit H2-Blockern oder einem Protonenpumpenhemmer furPatienten bei denen eine Prophylaxe indiziert ist (weak recommendation, low quality of evidence). Patienten, die keine Risikofaktoren für eine gastrointestinale Blutung haben, sollten keine Ulkus 3.Prophylaxe erhalten (BPS)

T. Ernährung Eine frühe parenterale Ernährung alleine oder in Kombination mit einer enteralen Ernährung wird nicht 1.empfohlen, sondern eine Initiierung eine frühen enteralen Ernährung bei Patienten, die enteral ernährt werden können (strong recommendation, moderate quality of evidence).Eine frühe parenterale Ernährung alleine oder in Kombination mit einer enteralen Ernährung wird nicht 2.empfohlen, sondern eher i.v.-Glukose zu initiieren und enterale Ernährung, wenn verträglich, für die ersten 7 Tage für kritisch kranke Patienten, wo eine enterale Ernährung nicht möglich ist (strong recommendation, moderate quality of evidence). Empfohlen wird eine frühe Initiierung einer enteralen Ernährung 3. gegenuber entweder vollstandigemFasten oder alleiniger Gabe von intravenoser Glucose für Patienten, die eine enterale Ernährung tolerieren (weak recommendation, low quality of evidence). Empfohlen wird entweder eine frühe trophische/ hypokalorische oder frühe enterale Ernährung; wenn 4.eine trophische/ hypokalorische Ernährung die initiale Therapie ist sollte diese nach Patiententoleranz fortgeschritten werden (weak recommendation, moderate quality of evidence). Kein Einsatz von omega5. -3 Fettsäure als Immunsupplement (strong recommendation, low quality ofevidence). Eine routinemäßiges Monitoring des gastralen Refluxes ist nicht notwendig (6. weak recommendation, lowquality of evidence). Das Messen des gastralen Refluxes kann sinnvoll sein bei Patienten mit einer Ernährungintoleranz oder ein hohes Risiko für eine Aspiration (weak recommendation, very low quality ofevidence). Bemerkung: Empfehlung gilt für nicht chirurgische Patienten.Empfohlen wird der Einsatz von prokinetischen Medikamenten bei Ernährungsintoleranz (7. weakrecommendation, low quality of evidence). Postpylorische8. Ernährungssonden (Duodenlasonden) werden bei Patienten mit Nahrungsintoleranz oder die ein hohes Risiko für eine Aspiration haben (weak recommendation, low quality of evidence). Kein Einsatz von Selen zur Behandlung der Sepsis oder des septischen Schocks (strong 9. recommen- dation, moderate quality of evidence). Kein Einsatz von Arginin zur Behandlung der Sepsis oder des septischen Schocks (10. weak recommendation, low quality of evidence). Kein Einsatz von Glutamin zur Behandlung der Sepsis oder des septischen Schocks (strong 11. recommen-dation, moderate quality of evidence) .Keine Empfehlung zur Therapie mit 12. Carnithin.

U. Setzen von Pflegezielen

Pflegeziele und Prognose mit Patienten und Familien besprechen (BPS).1.Ansprechen von Pflegezielen unter Einschluss von 2. Behandlungsplanen und "End-of-Life"-Planung, gegebenenfalls unter Verwendung von palliativen Pflegeprinzipien (strong recommendation, moderate quality of evidence). Ansprechen von Pflegezielen so 3. fruh wie moglich, jedoch in jedem Fall innerhalb von 72 Std. nach Aufnahme in die Intensivstation (weak recommendation, low quality of evidence).