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  • Management SepsisLeitlinie 2016

    Definition Sepsis

    Definition Sepsis Konsensus Sepsis-3Voraussetzung: dokumentierte oder suspekte Infektion1.Screening Tool: 2. qSOFA mindestens 2 (AF >22/min; RR syst. 100mmHg; eingeschrnkter mentaler Status)SOFA Score >3. 2 SepsisTrotz adquater Flssigkeitsgabe: 4. 1. Vasopressor notwendig um MAD > 65 mmHg + 2. Laktat > 2mmol/L septischer Schock Adaptiert . JAMA, 315(8), 801-810

    A. Initiale Flssigkeitstherapie

    Sepsis und der septische Schock sind eine Notfallsituation. Es wird der Beginn einer sofortigen Therapie 1.empfohlen. (BPS)Eine Sepsis induzierte Hypoperfusion sollte initial mit mindestens 2. 30 mL/kg KG i.v. einer kristalloidenFlssigkeit innerhalb der ersten 3 Stunden gegeben werden (strong recommendation, low quality ofevidence)Weitere Flssigkeitsgaben sollte durch eine regelme Re3. -evaluation des hmodynamischen Zustandes entschieden werden. (BPS). Re-evaluation kann durch klinische Untersuchung oder physiologische Marker erfolgen (Herzfrequenz, Blutdruck, arterielle BGA mit Sttigung, Atemfrequenz, Temperatur, Urinproduktion, und andere Variablen (invasive oder nicht invasive Verfahren)Es wird ein weitergehendes 4. hmodynamisches Monitoring gefordert um die Art des Schocks zu definieren, wenn die klinische Untersuchung keine klare Diagnose zeigt. (BPS)Empfohlen wird die Messung dynamischer anstellen von statischen Parameter um das Anspreche auf 5.Flssigkeit zu eruieren. (weak recommendation, low quality of evidence). Ziel MAD 6. 65 mm Hg bei Patienten im septischen Schock die Vasopressoren bentigen. (strong recommendation, moderate quality of evidence).Die Therapie sollte darauf abzielen das Laktat, als Marker der Gewebeperfusion, zu normalisieren (7. weakrecommendation, low quality of evidence).

    Behandlung der schweren Sepsis

    B. Screening Empfohlen wird eine Krankenhausbasiertes System zur Implementierung eines Sepsis Programms zur 1.Verbesserung der Sepsis Behandlung. (BPS)

    C. Diagnostik Bei Patientin mit Verdacht auf eine Sepsis oder septischen Schock sollten entsprechende 1.mikrobiologische Kulturen (inklusive aerobe und anaerobe Blutkulturen), wenn klinisch mglich, vor antimikrobieller Therapie (bei keiner signifikanten Verzgerung) entnommen werden.

  • D. Antimikrobielle Therapie

    Verabreichung eines effektiven 1. i.v. Antibiotikums innerhalb der ersten Stunde nach Erkennen einer Sepsis oder eines septischen Schocks. (strong recommendation, moderate quality ofevidence; grade applies to both conditions). Initiale empirische 2. antiinfektive Therapie mit einem oder mehreren Praparaten, die eine Wirksamkeitgegen alle wahrscheinlichen Erreger besitzen bei einer Sepsis oder eines septischen Schocks (Bakterien

    und/oder Pilze oder Viren) (strong recommendation, moderate quality of evidence).Es wird empfohlen die empirische Therapie nach Erreger Identifikation und MHK Testung entsprechend 3.anzupassen und/ oder wenn es zu einer adquaten klinischen Verbesserung gekommen ist. (BPS). Dabei sind folgende Punkte zu beachten:

    anatomischer Ort und die dafr typischen Erreger, Eigenschaften der Antibiotika um in das Gewebe einzudringenBeachtung von lokalen prvalenten Erregern (Land, Krankenhaus, Krankenstation, etc.)Beachtung der lokalen Resistenzen Beachtung spezieller Patientengruppen ( neutropene Patienten, Z.n. Splenektomie, fortgeschrittene HIV Infektion, angeborene Immundefekte)Alter und Komorbiditten (Leber oder Nierenfunktionseinschrnkung), Zugnge (ZVK, Shaldon, Port-a-cath, Urin Dauerkatheter etc.)

    Eine antimikrobielle Prophylaxe bei nicht infektisen Patienten wird nicht empfohlen (Pankreatitis, 4.Verbrennungsopfer) (BPS).Empfehlung von Dosierungsstrategien auf der Basis von 5. Pharmakokinetic/ Pharmakodynamik und spezifischen Antibiotikaeigenschaften um eine optimale Behandlung zu gewhrleisten (BPS).Empfohlen wird eine empirische Kombinationstherapie (zumindest zwei Antibiotikaklassen) fr das initiale 6.Management des septischen Schocks (weak recommendation, low quality of evidence). Eine Kombinationstherapie sollte routinemig nicht fr eine dauerhafte Therapie fr schwere Infektionen, 7.inklusive Bakterimie oder Patienten mit einer Sepsis ohne Schock durchgefhrt werden (weakrecommendation, low quality of evidence). Es sollte keine routinemige Kombinationstherapie bei 8. neutropener Sepsis/ Bakterimie durchgefhrt werden. (strong recommendation, moderate quality of evidence). Wenn eine Kombinationstherapie bei einem septischen Schock angefangen, sollte eine Deeskalation bzw. 9.eine Unterbrechung der Kombinationstherapie innerhalb der ersten Tage erfolgen unter Bercksichtigung der klinischen Verbesserung oder Verbesserung der Infektionssituation. Die gilt sowohl fr mikrobiologische positive Befunde wie auch fr eine empirische Therapie bei Kultur negativen Infektionen. (BPS).

  • D. Antimikrobielle Therapie (Fortsetzung)

    Empfohlene adquate Therapiedauer fr die meisten schweren Infektion von 10. 7-10d bei Sepsis und schwerer Sepsis (weak recommendation, low quality of evidence).Eine angepasste verlngerte Therapie ist sinnvoll bei Patienten mit einem verzgerten klinischen 11.Ansprechen, nicht drainierbaren Infektionen, S. aureus Bakterimie, einige Virale oder Pilzinfektionen, Immundefizienzen (Neutropenie) (weak recommendation, low quality of evidence). Empfohlen wird eine verkrzte Therapiedauer bei Patienten mit einem raschen klinischen Ansprechen 12.aufgrund einer effektiven Fokussanierung (intraabdomineller Fokus, Urosepsis oder anatomisch unkomplizierte Pyelonephritis (weak recommendation, low quality of evidence). Tgliche 13. Evalulation einer Deeskalation der Antibiotikatherapie (BPS).Empfohlen wird eine Messung des 14. Procalcitonin Spiegels zur Verkrzung der Antibiotikatherapie in septischen Patienten (weak recommendation, low quality of evidence). Empfohlen wird die Messung des 15. Procalcitonins zur Beendigung einer empirischen initial begonnen Antibiotikatherapie bei Verdacht auf eine Sepsis, aber mit nachfolgend fehlender Evidenz fr eine Infektion. (weak recommendation, low quality of evidence).

    E. Fokuskontrolle Eine spezielle Form der anatomischen Diagnostik von Infektionen, die eine Kontrolle entstehender 1.Infektionsherde erfordern und schnellstmglich diagnostiziert oder ausgeschlossen werden mssen, um so rasch wie mglich nach Stellen der Diagnose, sofern realisierbar, eine entsprechende Intervention zur Fokuskontrolle vorzunehmen (BPS). Falls 2. intravaskulare Zugange einen mglichen Fokus bei einer schweren Sepsis oder einem septischem Schock darstellen, sollten sie unverzglich nach Legen eines anderen Gefazugangs entfernt werden (BPS)

  • F. Flussigkeits-management bei schwerer Sepsis

    Weiterf1. uhrung desFluid-Challenge Verfahrens, solange eine hamodynamische Verbesserung zu beobachten ist (BPS).Kristalloide ist die initiale 2. Flussigkeitstherapie der Wahl bei der Volumentherapie bei einer schweren Sepsis und eines septischen Schocks(strong recommendation, moderate quality of evidence). Empfohlen wird entweder eine balancierte3. - oder Salzlsung fr die Flssigkeitssubstitution bei der Sepsis oder septischen Schoch (weak recommendation, low quality of evidence). Albumin in der 4. Flussigkeitsvolumentherapie bei schwerer Sepsis und septischem Schock, wenn Patienten erhebliche Mengen an Kristalloiden benotigen (weak recommendation, low quality of evidence). Keine Verwendung von 5. Hydroxyethylstarke zur Flussigkeitsvolumentherapie bei schwerer Sepsis und septischem Schock (strong recommendation, high quality of evidence). Empfohlen wird eher der Gebrauch von Kristalloiden versus 6. gelantinehaltigen Prparaten bei Sepsis oder septischen Schock (weak recommendation, low quality of evidence).

    G. Vasopressoren Norepinephrin1. als Vasopressor der ersten Wahl (strong recommendation, moderate quality of evidence). Empfohlen wird die zustzliche Gabe von 2. Vasopressin (bis zu 0.03 U/min) (weak recommendation, moderate quality of evidence) oder Epinephrin (weak recommendation, low quality of evidence) zustzlich zu Norepinephrin mit dem Ziel den Ziel MAD zu erreichen oder die Zugabe von Vasopressin (bis zu 0.03 U/min) (weak recommendation, moderate quality of evidence) um die Norepinephrin Dosis zu reduzieren.Einsatz von Dopamin als Alternative zu 3. Norepinephrin sollte nur bei selektiven Patienten (geringes Risiko einer Tachyarrhythmia absoluta oder einer relative Bradykardie) erfolgen (weak recommendation, lowquality of evidence). Gering dosiertes Dopamin sollte nicht zum Nierenschutz eingesetzt werden (strong 4. recommendation, high quality of evidence). Empfohlen wird die Therapie mit 5. Doputamin bei Patienten, die trotz einer ausreichenden Flssigkeitstherapie und dem Einsatz von Vasopressoren, weiterhin Zeichen einer persistierenden Hypoperfusion zeigen (weak recommendation, low quality of evidence).Empfohlen wird, sobald als mglich und bei vorhandenen Ressourcen, die Anlage einer invasiven 6.Blutdruckmessung bei allen Patienten, die eine Vasopressortherapie bentigen (weak recommendation, very low quality of evidence).

    H. Corticosteroide Vermeidung des Einsatzes von 1. intravenosem Hydrocortison bei erwachsenen Patienten mit septischem Schock, sofern eine adaquate Flussigkeitstherapie und Vasopressor-Therapie geeignet sind, die hamodynamische Stabilitat wiederherzustellen. Bei einem Flssigkeits- und Therapierefraktren Schock kann intravenoses Hydrocortison mit einer Dosis von 200mg pro Tag eingesetzt werden (weakrecommendation, low quality of evidence).

  • I. Verabreichung von Blutprodukten

    Der Einsatz von 1. Erythrozytentransfusionen bei Erwachsenen sollte nur erfolgen, wenn der Hb Wert

  • M. Beatmung bei Sepsis induzierten ARDS

    Ziel Atemzugvolumen 1. 6 ml/kg (vorhergesagtes Korpergewicht!) bei Patienten mit Sepsis-induziertem ARDS (strong recommendation, high qua