ManuelleMedizininder Behandlungvon Rückenschmerzen · 2018-05-24 · Autor n Studienart Behandlung...

Leitthema

Manuelle Medizin 2015 · 53:424–446DOI 10.1007/s00337-015-0054-yOnline publiziert: 29. Oktober 2015© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

K. NiemierKlinik für Manuelle Therapie, Klinik für Wirbelsäulen-, Gelenkleiden und Schmerztherapie,Kompetenzzentrum für Schmerzmedizin, Hamm, Deutschland

Manuelle Medizin in derBehandlung vonRückenschmerzenEine kritische Bestandsaufnahme

Fast jederDeutsche leidet zumindest ein-mal im Leben an einem akuten Rücken-schmerz. Etwa 90% dieser Rücken-schmerzen heilen spontan ohne jedeTherapie oder Intervention. Es gibtHinweise, dass man durch ungünstigeEinflussnahme die Spontanheilung be-hindert [100]. Etwa 10% der Patientenmit akuten Schmerzsyndromen entwi-ckeln einenchronischenSchmerz.Nebenden bei der initialen Rückenschmerz-episode chronifizierenden Schmerzenerleiden ca. 19% der spontan Geheil-ten ein Rezidiv innerhalb eines Jahres[101]. Insgesamt wird von bis zu 70%Rezidiven ausgegangen. Wie viele vondiesen Rezidiven chronifizieren, ist nichtgenau bekannt. Im klinischen Alltagsind Patienten, die über regelmäßigeSchmerzrezidive einen Dauerschmerzentwickeln, nicht selten. Häufig bleibtder Schmerz nicht regional begrenzt,sondern weitet sich aus. Es entwickelnsich generalisierte Schmerzsyndromewie z. B. die Fibromyalgie.

Die Bewertung verschiedener Be-handlungsverfahren ist vor diesem Hin-tergrund schwierig. Die evidenzbasierteMedizin (EBM) als Grundlage für me-dizinische Entscheidungsfindung, aberauch für die zukünftige Finanzierungvon Behandlungsverfahren macht eineEvaluation von Diagnostik- und Be-handlungsmethoden unerlässlich.

Der vorliegende kritische Reviewmanualmedizinischer Verfahren in derBehandlung von Rückenschmerzen sollden aktuellen Wissensstand widerspie-

geln und Grundlage für weitere For-schungsstrategien sein.

Methodik

Dazu wurde eine Literaturrecherche inPubMed (National Library of Medi-cine) durchgeführt. Die Suchstrategie ist. Abb. 1 zu entnehmen.

Die Ergebnisse wurden anhand derAbstracts auf Relevanz für die Fragestel-lung ausgewählt und für die relevantenStudiendieArtikelbestelltundausgewer-tet. Die Auswertung der Studien erfolgtequalitativ.

Manuelle Therapie

RückenschmerzenKlinische Studie

Manuelle Medizin

Osteopathie

Abb. 18 Suchstrategie und Suchbegriffe für die Literaturrecherche

Ergebnisse

In der durchgeführten Literaturrecher-che wurden insgesamt 94 Studien zumThema gefunden. Davon beschäftigensich 54 Untersuchungen mit dem Out-come nach manualmedizinischen Inter-ventionen, 9mit derEffektivität verschie-dener manualmedizinischer Verfahren,12 mit das Outcome beeinflussendenKofaktoren und 19 mit möglichenWirk-mechanismen (. Abb. 2). Die Outcome-Studien wurden in 4 Kategorien einge-teilt:

424 Manuelle Medizin 6 · 2015

http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1007/s00337-015-0054-y&domain=pdf

RückenschmerzenKlinische Studie

94 relevante Studien

94 StudienOutcome

14 StudienWirkmechanismen

12 StudienOutcome

beeinflussendeFaktoren

9 StudienEffektivität

verschiedener manual-medizinischer

Verfahren

20 StudienChronischer

RückenschmerzMonomodale

Behandlungsansätze

9 StudienChronischer

RückenschmerzMultimodale

Behandlungsansätze

8 StudienAkuter Rückenschmerz

MultimodaleBehandlungsansätze

17 StudienAkuter Rückenschmerz

MonomodaleBehandlungsansätze

Manuelle TherapieManuelle Medizin Osteopathie

Abb. 29 Ergebnisse derLiteraturrecherche

4 Chronischer Rückenschmerz:jMultimodale manualmedizinischeBehandlungsansätze (9 Studien)

jMonomodale manualmedizinischeBehandlungsansätze (20 Studien)

4 Akuter Rückenschmerz:jMultimodale manualmedizinischeBehandlungsansätze (8 Studien)

jMonomodale manualmedizinischeBehandlungsansätze (17 Studien)

Effektivität bei chronischenRückenschmerzen

Multimodale BehandlungsansätzeZur Frage der Behandlungseffektivitätvon komplexeren manualmedizinischorientierten Behandlungsansätzen fan-den sich in der durchgeführten Litera-turrecherche 9 Studien (. Tab. 1). DieInhalte der Komplexprogramme warensehr unterschiedlich. Zum größten Teilwurden rein somatische Behandlungendurchgeführt; 2 Untersuchungen wa-ren nicht kontrolliert [1, 2]. Auch dieVergleichsgruppen (Kontrollen) und diegewähltenOutcome-Parameterdifferier-ten. Amhäufigstenwurden die Schmerz-stärke und die Behinderung gemessen.In 5 der 9 Studien [3–6, 9] war das ma-nualmedizinische Komplexprogrammder Kontrollgruppe überlegen, in den

2 Untersuchungen ohne Kontrollgrup-pe konnten Schmerz und Behinderungstatistisch signifikant positiv beeinflusstwerden [1, 2] und in einer Untersu-chung war der Schmerz kein primärerOutcome-Parameter [8]. Nur in einerUntersuchung konnte kein Unterschiedzwischen beiden Behandlungsgruppenhinsichtlich der Schmerzreduktion ge-funden werden [7]. Diese Studie zieltenicht auf Rückenschmerzen, sondern aufrückenbezogene Beinschmerzen ab.

Die Reduktion der Einschränkungen(Behinderung) war ähnlich erfolgreich.Hier zeigten 6 der 9 Studien eine positiveVeränderung bzw. statistisch signifikanteÜberlegenheit dermanualmedizinischenKomplexbehandlungen [1–3, 5, 6, 9]. Innur 3 Untersuchungen [4, 7, 8] konn-te kein statistisch signifikanter Unter-schied gefunden werden (. Tab. 2). In ei-ner dieser Untersuchungen [4] hatte sichjedoch die Kontrollgruppe (Scheinma-nipulationen mit spezifischem Rücken-training) hinsichtlich der schmerzbezo-genenBehinderungstatistischsignifikantverschlechtert.

Zuallen anderenParameternkannaufGrundlage der vorliegendenDaten keinefundierte Aussage getroffen werden.

Monomodale Behandlungsansätze

In 20 Studien wurde der Effekt mono-modalermanualmedizinischer Interven-tionen auf chronische Rückenschmerzenuntersucht.Auch indiesenUntersuchun-gen zeigte sich eine große Heterogenitäthinsichtlich der Outcome-Kriterien undFollow-up-Zeiten (. Tab. 3 und 4).

Eine nichtkontrollierte prospektiveVerlaufsstudie [23] zeigte eine statistischsignifikante Verbesserung von Schmerzund Behinderung durch Wirbelsäulen-manipulationen auch noch nach 12 Mo-naten.

In 2 Studien wurde der Effekt vonWirbelsäulenmanipulation mit operati-ven Interventionen an der Bandscheibeverglichen. In einer der Untersuchun-gen war die Wirbelsäulenmanipulationkurzfristig wirksamer als eine Chemonu-kleolyse, langfristige Unterschiede zeig-ten sich nicht [12]. Im Vergleich zu einerMikrodiskektomie ließen sich keine sta-tistisch signifikanten Unterschiede fest-stellen [13]. Insgesamt war die manual-medizinische Intervention kostengünsti-ger.

In 5 Untersuchungen wurden Mani-pulationen mit Scheinmanipulationenverglichen. In einer Untersuchung zeigtesich eine statistisch signifikanter Vorteil

Manuelle Medizin 6 · 2015 425

der Manipulation gegenüber der Nicht-behandlung, jedoch nicht gegenüberder Scheinmanipulation [25]. In einerweiteren Studie konnte eine statistisch si-gnifikante Überlegenheit der Manipula-tion hinsichtlich der Schmerzreduktion,jedoch nicht hinsichtlich der Arbeits-unfähigkeiten und dem allgemeinenGesundheitsempfinden nachgewiesenwerden. Die Behandlungssicherheit warzwischen echter und Scheinmanipula-tion gleich [14]. Zwei Studien zeigtendie statistisch signifikante Überlegen-heit von Manipulationen gegenüber derScheinbehandlunghinsichtlich Schmerz,Behinderung und den vom Patientenwahrgenommenen Veränderungen. Indiesen Studien war die Follow-up-Zeitkurz [24, 27, 64]. Eine Untersuchungbelegte die statistisch signifikante Über-legenheit einer Behandlung mit myofas-zialem Release plus Training gegenübereinem myofaszialen Schein-Release plusTraining hinsichtlich Schmerz und Be-hinderung [56].

Eine Untersuchung stellte im Ver-gleich zu historischen Daten einen sta-tistisch signifikanten geringeren An-algetikaverbrauch fest, wenn Patien-ten osteopathisch mitbehandelt wurden[11]. Dieses Ergebnis konnte von eineranderen Untersuchung nicht bestätigtwerden, allerdings wurden in dieserStudie die Manipulationen mit einemkomplexen Rehabilitationsprogrammverglichen [29]. Insgesamt wurde in4 Untersuchungen die Manipulations-behandlung mit komplexeren Thera-pieprogrammen verglichen (McKenzie-Physiotherapie [21], komplexes Reha-bilitationsprogramm [29], Kombina-tion Training/physikalische Therapie/Massagen [16], in 2 Untersuchungenmiteinem komplexen Training zur Wirbel-säulenstabilisation [22, 28]). In 3 dieserUntersuchungen war die komplexereBehandlung der alleinigen Manipula-tion überlegen [21, 22, 29]. In einerUntersuchung zeigte die Manipulationeinen statistisch signifikanten Vorteil[16]. In einer weiteren Studie war dieManipulationsbehandlung nur kurzfris-tig einer Trainingsbehandlung statistischsignifikant überlegen [28].

In 2 Untersuchungen wurden chiro-praktische Behandlungen mit der Stan-

Zusammenfassung · Abstract

Manuelle Medizin 2015 · 53:424–446 DOI 10.1007/s00337-015-0054-y© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

K. Niemier

Manuelle Medizin in der Behandlung von Rückenschmerzen. Einekritische Bestandsaufnahme

ZusammenfassungHintergrund. Rückenschmerzen sind häufigund manualmedizinische Verfahren spielenoft in der Behandlung eine wichtige Rolle. Vordem Hintergrund der evidenzbasiertenMe-dizin stellt sich die Frage nach der Effektivitätangewandter Behandlungsverfahren.Methode. Der aktuelle Wissenstand wurdeauf Grundlage einer systematischenLiteraturrecherche in PubMed beleuchtet.Ergebnisse. Zum Thema wurden 94 relevanteklinische Studien gefunden. PhysiologischeGrundlagen für die Anwendung manualme-dizinischer Verfahren sind in der Literaturbeschrieben. Die kurzfristige Effektivitätmanualmedizinischer Anwendungenlässt sich bei akuten und chronischenRückenschmerzen nachweisen. Insbesonderebei chronischen Rückenschmerzen sindkomplexere manualmedizinische Behand-lungsansätze den monomodalen überlegen.Wichtige Faktoren mit Einfluss auf das

Behandlungsergebnis sind die Reaktion aufdie initiale manualmedizinischeBehandlung,die Schmerzausbreitung, psychosozialeFaktoren sowie die initiale Schmerzstärke undBehinderung.Diskussion. Die Anwendung manualme-dizinischer Verfahren beruht auf einerphysiologischen Grundlage und zeigt positiveklinisch relevante Effekte. Bei komplexerenSchmerzbildern sind vielschichtigereBefundlagen zu erwarten, die entsprechenddiagnostiziert und therapiert werden sollten.Weitere wissenschaftliche Untersuchungenzur therapeutischen Subgruppenbildung undeinzelnen manualmedizinischen Verfahrenwären sinnvoll.

SchlüsselwörterChronischer Schmerz · Behandlungsergebnis ·Manuelle Therapie · MuskuloskeletaleManipulationen · Chiropraktik

Manual medicine in the treatment of low back pain. A criticalreview

AbstractBackground. Low back pain is very frequentand manual therapy often plays an importantrole in the management. Against thebackground of evidence-basedmedicine asystematic literature search was undertakento show its effectiveness.Method. A systematic literature search wascarried out in PubMed to assess the currentstate of knowledge.Results. A total of 94 relevant clinical studieswere found. A sound physiological basis forthe use of manual medicine is described inthe literature. For acute and chronic low backpain a short lasting effect could be shown. Forchronic low back pain complex multimodaltreatment programs were more effective.Important further factors influencingtreatment outcome are the reaction to the

initial manual treatment, the extent of pain,psychosocial factors, the initial pain intensityand degree of disability.Discussion. The treatment of low backpain by manual medicine techniques hasa physiological basis and shows clinicallyrelevant positive effects. More complex painsyndromes require a complex diagnosticand therapeutic approach. Further scientificevaluation of the formation of therapeuticsubgroups and individual manual medicineprocedures is required.

KeywordsChronic pain · Treatment outcome · Manualtherapy · Musculoskeletal manipulation ·Chiropractic manipulation

dardbehandlung im britischen NationalHealth Service (NHS) verglichen. Dabeikonnte in beiden Studien eine statistischsignifikante Überlegenheit der chiro-praktischen Behandlung gegenüber derNHS-Standardbehandlung hinsichtlichSchmerz, Behinderung und Wirbelsäu-

lenbeweglichkeit gezeigtwerden [17, 20].DieserEffektwarbiszu36Monatennach-weisbar [18].

In 4Untersuchungen erfolgte derVer-gleich von manualmedizinischen Be-handlungen mit Rückenschulen/Physiotherapie [10], Massagen/


Tab. 1 Outcome komplexermanualmedizinischer Behandlungsansätze bei chronischemRückenschmerz

Autor n Studienart Behandlung Vergleichsgruppe Outcome-Kriterien Follow-up Ergebnis

Moseley[1]

57 ProspektiveVerlaufsstudie

Manuelle Therapie,Training, Edukation

Keine Schmerzstärke (NRS),Behinderung (RolandMorris Disability Ques-tionnaire)

12 Monate Statistisch signifikanteVerbesserung für Schmerzund Behinderung

Pioch[2]

211 Komplexesmultimo-dales Behandlungspro-grammmit manuellerMedizin, Physiothera-pie, Trainingstherapie,Psychotherapie, Ent-spannungsverfahren

Keine Schmerzstärke (VAS),Behinderung (PainDisability Index), Le-bensqualität (SF 36),Depressivität (CES-D)

6 Wochen Statistisch signifikanteVerbesserungen in allenOutcome-Parametern

Niemistö[3]

204 Prospektive,randomisierteVergleichsstu-die

Wirbelsäulenmanipu-lation, Training der Wir-belsäulenstabilisation

Arztkonsultation Schmerzstärke (NRS),Behinderung (Oswes-try-Score), Depressi-vität, direkte Krank-heitskosten, indirekteKrankheitskosten

12 Monate Statistisch signifikanteVorteile für Behandlungs-gruppe hinsichtlich Re-duktion von Schmerz undBehinderungFür die anderen Parameterkeine statistisch signifikan-ten Unterschiede

Geisser[4]


Wirbelsäulenmanipu-lationmit spezifischemmuskuloskeletalenTraining oder Wirbel-säulenmanipulationmitallgemeinemTraining

Scheinwirbelsäu-lenmanipulationmit spezifischemmuskuloskeleta-len Training oderScheinwirbelsäu-lenmanipulationmit allgemeinemTraining

Schmerz (VAS, McGillPain Qestionnaire),Behinderung (QuebecBack Pain DisabilityScale), Behandlungszu-friedenheit

Behand-lungsende(6 Wochen)

Keine statistisch signi-fikanten Unterschiedehinsichtlich Behandlungs-zufriedenheitStatistisch signifikanteÜberlegenheit der Manipu-lationsgruppe/n hinsicht-lich SchmerzGruppe ohne Manipulationund spezifischem Trai-ning statistisch signifikantgrößere Behinderung amBehandlungsende

Baltha-zard [5]


Wirbelsäulenmanipu-lationen/Mobilisa-tionenmit spezifischemmuskuloskeletalenTraining

Scheinbehand-lungmit spezi-fischemmus-kuloskeletalenTraining

Schmerz (VAS), Be-hinderung (Oswestry-Score)“fear avoidance beliefs”,Ausdauer M. erectorspinae und Bauchmus-kulatur

6 Monate Statisch signifikante Vortei-le für Behandlungsgruppe:Schmerz (nur Behand-lungsende), BehinderungStatistisch signifikanteVorteile für Kontrollgruppe:Ausdauer Bauchmuskulatur

Bronfort[6]


Wirbelsäulenmanipu-lationmit häuslichemÜbungsprogrammundEdukation

HäuslichesÜbungspro-grammundEdukation

Schmerz Bein/Rücken,Behinderung,Analgetikaverbrauch,Zufriedenheit, allge-meine Verbesserung

52Wochen 12Wochen Follow-up: sta-tistisch signifikante Vorteilefür Behandlungsgruppe inallen Parametern52 Wochen Follow-up: sta-tistisch signifikante Vorteilefür Behandlungsgruppefür Zufriedenheit, allge-meine Verbesserung undAnalgetikaverbrauch

Bronfort[7]


Wirbelsäulen-manipulationmit Trai-ning zur Wirbelsäulen-stabilisation,Wirbelsäu-lenmanipulationmitDehnübungen

Wirbelsäulen-dehnübungenmit NSAR

Schmerz, Behinderung,Status der funktionellenGesundheit

1 Jahr Keine statistisch signifi-kanten Vorteile für einBehandlungsregimeDie Fortführung derÜbungsbehandlung zuHause führte in allen Grup-pen zu einem verbessertenOutcome


Leitthema

Tab. 1 Outcome komplexermanualmedizinischer Behandlungsansätze bei chronischemRückenschmerz (Fortsetzung)


Lewis[8]


Manuelle TherapiemitTraining zur Wirbelsäu-lenstabilisation

Training zur Wir-belsäulensta-bilisation undallgemeines Trai-ning

Beweglichkeit, Behin-derung, Kosteneffektivi-tät

12 Monate Statisch signifikante Über-legenheit der Kontrollgrup-pe hinsichtlich Kostenef-fektivitätAnsonsten keine statistischsignifikantenUnterschiedezwischen beiden Behand-lungsgruppen

Visamara[9]

19 Prospektive,randomisierteVergleichsstu-die an über-gewichtigenFrauen

OsteopathischeMani-pulationenmit Trainingzur Wirbelsäulenstabili-sation

Training zur Wir-belsäulenstabili-sation

Schmerz (VAS), Be-hinderung (RolandMorris Disability Ques-tionnaire),BewegungsqualitätLWS-Vorbeuge

Behand-lungsende

Statistisch signifikanteÜberlegenheit der Behand-lungsgruppe

NSAR nichtsteroidale Antirheumatika, NRS numerische Ratingskala, VAS visuelle Analogskala.

Tab. 2 Evidenzlage für komplexemanualmedizinische Behandlungskonzepte bei chronischemRückenschmerz

Parameter Quantität der Studienmit statistischsignifikanter Verbesserung bzw. sta-tistisch signifikanter Überlegenheitgegenüber Kontrollgruppe

Quantität der Studienstatistisch signifikanterÜberlegenheit der Kon-trollgruppe

Quantität der Studien ohnestatistisch signifikanten Unter-schied zwischen Behandlungs-und Kontrollgruppe

Schmerzstärke 7 0 1

Behinderung 6 0 3

Lebensqualität 1 0 0

Stimmung/Angst 1 0 1

Behandlungszufriedenheit 1 0 1

Krankheitskosten direkt 0 1 1

Krankheitskosten indirekt 0 1 1

Wirbelsäulen/Beckenbeweg-lichkeit, Bewegungsqualität

1 0 1

Kraft/Ausdauer der spinalenMus-kulatur

0 1 0

Medizinische Inanspruchnahme 0 0 0

Rezidivhäufigkeit 0 0 0

Analgetikaverbrauch 0 0 0

Von Patientenbewerteter Behand-lungseffekt

0 0 0

Tab. 3 Outcomemonomodalermanualmedizinischer Behandlungsansätze bei chronischemRückenschmerz


Cecchi[10]

210 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die

ManuelleTherapie

Rückenschule (Gruppen-übungen, Edukation)oder individuelle Phy-siotherapie (Training,Weichteilmobilisation,Mobilisationen)

Schmerzstärke (Pain Ra-ting Scale), Behinderung(Roland Morris DisabilityQuestionnaire), Inan-spruchnahme (IntensitätFolgebehandlungen),Quantität Schmerzrezi-dive

12 Mo-nate

Statistisch signifikante Vorteilefür alle Parameter für Behand-lungsgruppe außer Inanspruch-nahme, diese war in der Behand-lungsgruppe größer

Prinsen[11]

1013 ProspektiveVerlaufsstu-die

Osteopa-thischeMa-nipulation

Daten von rücken-schmerzbezogenen RCT

Analgetikaverbrauch Behand-lungsende

Analgetikaverbrauch statistischsignifikant geringer in Behand-lungsgruppe


Tab. 3 Outcomemonomodalermanualmedizinischer Behandlungsansätze bei chronischemRückenschmerz (Fortsetzung)


Burton[12]

40 Prospektive,randomisier-te Ver-gleichsstudie

Osteopa-thischeMa-nipulationen

Chemonukleolyse Schmerz (Bein, Rücken),Behinderung, Kosten-effektivität

12 Mo-nate

Initial statistisch signifikanteÜberlegenheit der Behand-lungsgruppe in allen ParameternNach 12 Monaten keine statis-tisch signifikantenUnterschiedezwischen beiden Behandlungs-gruppenKostenvorteil für Behandlungs-gruppe

McMor-land[13]

120 Prospektive,randomisier-te Ver-gleichsstudieCross-overnach 3 Mo-natenmög-lich

Chiroprak-tischeWir-belsäulen-manipulati-on

Mikrodiskektomie Schmerz 12 Mo-nate

Statistisch signifikante Verbesse-rungen in beiden Behandlungs-gruppenKeine GruppenunterschiedeCross-over nach 3 Monaten(3 Patienten von Mikrodis-kektomie zur Manipu-lationsgruppe, 9 Patienten um-gekehrt)

Licciar-done[14]


Osteopathi-sche Mani-pulationen,therapeuti-scher Ultra-schall

Scheinmanipulationen,Scheinultraschall

Schmerzreduktion, Ar-beitsunfähigkeit,allgemeine Gesundheit,Behandlungssicherheit

12 Wo-chen

Statistisch signifikante Überle-genheit der Manipulation überScheinmanipulationhinsichtlichSchmerzAlle anderen Parameter kein Un-terschied zwischenManipulationund ScheinmanipulationUltraschallbehandlungener-brachten keine statistisch signifi-kanten Verbesserungen

Hsieh[15]


Chiroprak-tischeMani-pulation

Massage, Korsett-behandlung, trans-kutane Muskelstimulation

Behinderung (Oswestry-Score), Aktivitäten (Ro-land Morris Activity Ques-tionnaire)

Behand-lungs-ende

Statistisch signifikante Über-legenheit in allen Outcome-Pa-rametern der Behandlungsgrup-pe gegenüber MassageStatistisch signifikante Über-legenheit in Aktivitätender Be-handlungsgruppe gegenüberder transkutanenMuskel-stimulationKeine statistisch signifikantenUnterschiede zwischenManipu-lation und Korsett

Koes[16]


Wirbelsäulen-mobilisationoder Mani-pulation

Physiotherapie (Training,Massage, physikalischeAnwendungen)

Schmerz, Funktions-einschränkungen, vonPatienten gewerteterBehandlungseffekt

12 Mo-nate

Behandlungsgruppe in allen Pa-rametern statistisch signifikantüberlegen (kleine Effekte)

Meade[17]



Standard-NHS (ambulanteBehandlung im Kranken-haus)

Behinderung (Oswestry-Score), LasègueLWS-Beweglichkeit

24 Mo-nate

Behandlungsgruppe in allenOutcome-Kriterien statistischsignifikant überlegenSchwerer betroffene Patientenprofitiertenmehr

Meade[18]

714 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstu-die;Follow-upStudie



Behinderung (Oswestry-Score), Lasègue, LWS-Be-weglichkeit

36 Mo-nate

Behandlungsgruppe in allenOutcome-Kriterien statistischsignifikant überlegenSchwerer betroffene Patientenprofitiertenmehr


Leitthema



Giles[19]


Wirbelsäulen-manipulation

Akupunktur oder Analge-tika

Schmerz (VAS), Behin-derung (Oswestry-Score,Neck Disability Index),Lebensqualität (SF36),Wirbelsäulenbeweglich-keit

9 Wo-chen

Behandlungsgruppe zeigte sta-tistisch signifikant die schnells-ten VerbesserungenBehandlungsgruppe war denKontrollgruppen in allen Out-come-Parametern (außerHWS-Schmerz) statistisch si-gnifikant überlegenAkupunkturgruppewar Be-handlungsgruppe hinsichtlichHWS-Schmerz statistisch signifi-kant überlegen

Wilkey[20]


Chiroprak-tische Be-handlung


Schmerz (NRS), Behin-derung (Roland MorrisDisability Questionnaire)

8 Wo-chen

Behandlungsgruppe war in allenOutcome-Parametern statistischsignifikant überlegen

Peter-sen[21]


Wirbelsäulen-manipulatio-nen

McKenzie-Behandlungund Beratung

Number needed to treat(NNT), Schmerz, Behin-derung (Roland MorrisDisability Questionnaire),von Patienten empfun-dener Effekt, allgemeineGesundheit, psychischeGesundheit, Arbeitsun-fähigkeiten, Inanspruch-nahmemedizinischerService

12 Mo-nate

In beiden Behandlungsgruppenstatistisch signifikante Verbesse-rungen in allen Outcome-Para-meternAm Behandlungsende war dervon den Patienten empfun-denen Effekt in der McKenzie-Gruppe statistisch signifikantbesserNach 2 Monatenwar die McKen-zie-Behandlung statistisch signi-fikant überlegen (NNT, Behinde-rung)Nach 12 Monaten war dieMcKenzie-Behandlung hinsicht-lich der Behinderung statistischsignifikant überlegenKeine statistisch signifikantenUnterschiede hinsichtlich deranderen Outcome-Parameter

Bronfort[22]



Training zur Wirbelsäulen-stabilisationoderhäusliches Übungspro-gramm

Patientenzufriedenheit,Ausdauer der Rumpfmus-kulatur, Kraft der Rumpf-muskulatur, Schmerz, vonPatienten empfundenesOutcome

12 Mo-nate

Statistisch signifikante Verbes-serungen in allen Behandlungs-gruppenStatistisch signifikante Vorteilefür Trainingsgruppe hinsicht-lichMuskelkraft und -ausdauersowie ZufriedenheitAnsonsten keine statistischsignifikantenUnterschiede

Lee-mans[23]



Keine Schmerz (NRS), Behinde-rung (Oswestry -Score)

12 Mo-nate

Statistisch signifikante Verbesse-rungen in allen Outcome-Para-metern

Walker[24]



Scheinmanipulation Schmerz (VAS), physischeFunktion (Functional Ra-ting Scale), Zufriedenheit,allgemeines Verände-rungsempfinden

Behand-lungsende

Behandlungsgruppe statistischsignifikante Vorteile für Schmerz,physische Funktion, Behand-lungszufriedenheit, Verände-rungswahrnehmung

Licciar-done[25]


Osteopathi-sche Wirbel-säulenmani-pulation

Scheinmanipulation,keine Behandlung

Schmerz (VAS), Lebens-qualität (SF36), Behin-derung (Roland MorrisDisability Questionnaire),Behandlungszufrieden-heit, Inanspruchnahmemedizinischer Service

6 Mona-te

Behandlungsgruppe statistischsignifikanteÜberlegenheit zurNichtbehandlungsgruppeKeine statistisch signifikantenUnterschiede zur Scheinmanipu-lation




Aure[26]


ManuelleTherapie

Training Schmerz, Behinderung(Oswestry-Score), allge-meine Gesundheit (Dart-mouth COOP functionCharts),Wirbelsäulenbeweglichkeit(nur Anfang/Ende derBehandlung)

12 Mo-nate

Statistisch signifikante Verbesse-rung in beiden GruppenStatistisch signifikante Vorteilefür Behandlungsgruppe in allenOutcome-Kriterien

Triano[27]



Scheinmanipulation,Rückenschulprogramm

Schmerz, Belastbarkeit 4 Wo-chen

Statistisch signifikante Vorteilefür Behandlungsgruppe für alleOutcome-Parameter

Ferreira[28]


Wirbelsäulen-manipulatio-nen/Gelenkmobili-sationen

Training zur Wirbelsäu-lenstabilisationoderallgemeine Übungen

Funktionalität Patienten(Patient-specific Function3–30), von Patientenempfundener Effekt

12 Mo-nate

8 Wochen Follow-up: statis-tisch signifikante Vorteile fürBehandlungs- undWirbelsäulen-stabilisationsgruppegegenüberallgemeinemTrainingZu den anderen Messpunktenkeine statistisch signifikantenUnterschiede

Goldby[29]



10 Wochen Rehabilitati-onsprogramm zur Wirbel-säulenstabilisationoderEdukation

Schmerz, Behinderung(Oswestry-Score), Anal-getikaverbrauch, Lebens-qualität

24 Mo-nate

Behandlungsgruppe hinsichtlichSchmerzreduktion der Edukati-onsgruppe statistisch signifikantüberlegenRehabilitationsprogrammderBehandlungsgruppe in allenOutcome-Parameternüberlegen

Ajimsha[56]


MyofaszialesRelease plusRückentrai-ning

Scheinbehandlung plusRückenübungen

Schmerz (McGill PainQuestionnaire), Behinde-rung (Quebec Back PainDisability Scale)

12 Wo-chen

Statistisch signifikante Überle-genheit der Behandlungsgruppein allen Outcome-Parametern

NHS National Health Service, NRS numerische Ratingskala, RCT randomisierte kontrollierte Studie, VAS visuelle Analogskala.

Korsettbehandlungen/Elektrotherapie[15], Akupunktur/Analgetika [19] odereinem allgemeinem Training [26]. Hierzeigte sich eine statistisch signifikan-te Überlegenheit der manualmedizi-nischen Gruppe hinsichtlich Schmerz,Behinderung, Zahl der Schmerzrezidive(1 Untersuchung [10]), Wirbelsäulenbe-weglichkeit (2 Untersuchungen [19, 26])und Lebensqualität (1 Untersuchung[19]). In 2 Untersuchungen wurden diePatienten bis zu einem Jahr nachunter-sucht. Die gezeigten positiven Effektehielten bis zum Ende des Follow-ups an.

Effektivität bei akutenRückenschmerzen

Komplexe BehandlungsansätzeZur komplexen manualmedizinischenBehandlung bei akuten Rückenschmer-

zen konnten 8 Studien gefunden werden(. Tab. 5).

In all diesen Untersuchungen zeig-ten sich statistisch signifikante posi-tive Effekte der manualmedizinischenKomplexbehandlung (. Tab. 6). Ein-schränkend muss erwähnt werden, das4 Studien Daten zu einem Behandlungs-konzept lieferten [30–33], sodass effektiv5 unterschiedliche Behandlungskonzep-te evaluiert wurden. Die Follow-up-Zeiten waren insgesamt kurz (7 Studi-en ≤6Monate). In der Untersuchung miteinem Follow-up von 24Monaten konn-ten positive Effekte nur bis zu 10Wochengezeigt werden [32]. Nur in einer Unter-suchung ließen sich langfristige Effekte(bis zu 1 Jahr) nachweisen [35, 36].

Monomodale BehandlungsansätzeZur Evaluation monomodaler Behand-lungsverfahren bei akuten Rücken-

schmerzen wurden 17 Studien gefunden(. Tab. 7 und 8).

In 4 Studien wurden Manipulationenmit Scheinmanipulationen verglichen.Eine dieser Studien untersuchte die Zeitbis zur Rekonvaleszenz und konnte keinestatistisch signifikant schnellere Verbes-serung der Beschwerden im Vergleichzur Kontrollgruppe finden [46]. Einezweite Untersuchung verglich die Wir-belsäulenmanipulation plus Placebo-Analgetikum mit Scheinmanipulationenplus Analgetikum oder Placebo-Anal-getikum. Die Gruppe mit der Placebo-behandlung (Scheinmanipulation plusPlacebo-Analgetikum) wurde aufgrundder starken Schmerzen der Patientenvorzeitig beendet. Die Manipulationsbe-handlung war in dieser Untersuchungdem Analgetikum mit Scheinmanipu-lation statistisch signifikant hinsichtlichSchmerz, Behinderung und Lebensqua-


Leitthema

Tab. 4 Evidenzlage fürmonomodalemanualmedizinische Behandlungskonzepte bei chronischemRückenschmerz





Behinderung 13 2 0






Wirbelsäulen/Beckenbeweglichkeit/Bewegungsqualität

2 0 0

Muskelkraft/Ausdauerder spinalenMuskulatur

0 1 0





2 1 1

Tab. 5 Outcome komplexermanualmedizinischer Behandlungsansätze bei akutemRückenschmerz

Autor n Studienart Behandlung Vergleichs-gruppe

Outcome-Kriterien Follow-up Ergebnis

Blom-berg[30]

53 ProspektiveVergleichsstu-die

Komplexesmanualme-dizinisches Programminklusive Manipulatio-nen, MobilisationenMe-dizin, Muskeldehnung,Selbstbehandlungenund Kortisoninjektionen

Standardbe-handlung All-gemeinmedizin

Schmerz, Wirbelsäu-lenbeweglichkeit,Wurzelreizzeichen

4 Mona-te

Behandlungsgruppe statistischsignifikant überlegen in allenOutcome-Parametern

Blom-berg[31]



Standardbe-handlung All-gemeinmedizin

Schmerz, Behinde-rung, Analgetikaver-brauch, Rekonvales-zenzzeit

3 Mona-te

Behandlungsgruppe statistischsignifikant überlegen in allenOutcome-Parametern

Boge-feldt[32]



Standardbe-handlung

Arbeitsunfähigkeiten 24 Mo-nate

Nach 10Wochen in der Be-handlungsgruppe statistischsignifikantweniger PatientenarbeitsunfähigNach 24 Monaten keine statis-tisch signifikantenUnterschiede

Grunn-esiö[33]



Beratung oderBeratung undMuskeldeh-nung oderBeratung, Mus-keldehnungundmanuelleTherapie

Lebensqualität (Go-theburg Quality ofLife Instrument)

10 Wo-chen

Statistisch signifikanter Vorteilfür die Behandlungsgruppe mitder höchsten Therapiequantität


Tab. 5 Outcome komplexermanualmedizinischer Behandlungsansätze bei akutemRückenschmerz (Fortsetzung)

Autor n Studienart Behandlung Vergleichs-gruppe

Outcome-Kriterien Follow-up Ergebnis

Wand[34]


Manuelle Medizin, Edu-kation und Training

Beratung Schmerz (VAS), Be-hinderung (RolandMorris DisabilityQuestionnaire), Stim-mung (Modified ZungSelf Rated Depressi-on Score, State-TraitAnxiety Inventory,Modifies SomaticPerception Ques-tionnaire), allgemeineGesundheit (Euroqol),Lebensqualität (SF36)

6 Mona-te

6 Wochen Follow-up: Behand-lungsgruppe in allen Outcome-Parametern statistisch signifi-kant überlegen6 Monats-Follow-up: Behand-lungsgruppe außer in Schmerzund Behinderung in allen Out-come-Parametern statistischsignifikant überlegen

UKBeamTrialTeam[35,36]


Wirbelsäulenmani-pulation oder Wirbel-säulenmanipulationen,gefolgt von einem Trai-ningsprogramm

Trainingspro-gramm

Behinderung (Ro-land Morris DisabilityQuestionnaire, Von-Korff-Index), Schmerz(Von-Korff-Index),Lebensqualität (SF36),“fear avoidance be-liefs”, Kosteneffektivi-tät

12 Mo-nate

Wirbelsäulenmanipulationenstatistisch signifikante Verbes-serungen in allen Outcome-Kri-terien außer “fear avoidancebeliefs”WirbelsäulenmanipulationenmitTrainingsprogrammVerbesse-rungen in allen Outcome-Krite-rien, z. T. statistisch signifikantgrößer als Manipulationen alleinTrainingsprogramm statistischsignifikante Verbesserungen:Roland Disability Score (3 Mo-nats-Follow-up), Von-Korff-Indexnach 3 und 12 Monaten, SF-36,“fear avoidance beliefs” nach3 MonatenManipulationen zusätzlich zurStandardpraxis waren am kos-teneffektivsten

Bishop[37]


Wirbelsäulen-manipulationen, Eduka-tion, Analgetika, klareZielsetzung “return towork” in 8 Wochen

Standardbe-handlung

Behinderung (Ro-land Morris DisabilityQuestionnaire), Le-bensqualität (SF36)

24 Wo-chen

Behandlungsgruppe statistischsignifikant hinsichtlich Behinde-rung überlegenIn den anderen Outcome-Kriteri-en keine statistisch signifikantenUnterschiede

George[38]

169 Prospektive,randomisierteVergleichsstu-die an Frauenmit akutenRückenschmer-zen in derSchwanger-schaft

Multimodalemusku-loskeletale Behandlungplus gynäkologischeStandard Behandlung

GynäkologischeStandardbe-handlung

Schmerz (VAS), Behin-derung (Quebec Disa-bility Questionnaire)

10 Wo-chen

Behandlungsgruppe in allenOutcome-Parametern statistischsignifikant überlegen

lität überlegen. Arbeitsunfähigkeitenund Analgetikaverbrauch unterschiedensich nicht [49]. In den beiden ande-ren Untersuchungen [53, 54] war dieWirbelsäulen- der Scheinmanipulati-on hinsichtlich des Schmerzes und dervom Patienten empfundenen Krank-heitsschwere überlegen. Lebensqualität,Analgetikaverbrauch, Wirbelsäulenbe-weglichkeit und psychosoziale Befind-

lichkeit unterschieden sich zwischen denBehandlungsgruppen nicht.

In 4 weiteren Studien wurde diemonomodale manualmedizinische Be-handlung mit einer im jeweiligen Ge-sundheitssystem durchgeführten Stan-dardbehandlung verglichen.Nur in einerUntersuchung zeigte sich eine statistischsignifikante Überlegenheit der manual-medizinischen Behandlung hinsichtlich

Schmerz und Behinderung [55]. Die an-dern Untersuchungen zeigten für dieseParameter keine statistisch signifikan-ten Unterschiede [39, 40, 47]. In einerdieser Untersuchung waren der Anal-getikaverbrauch und die medizinischeInanspruchnahme durch die monomo-dale manualmedizinische Behandlungstatistisch signifikant verringert [40].Die Studien mit dem positiven Outcome


Leitthema

Tab. 6 Evidenzlage für komplexemanualmedizinische Behandlungskonzepte bei akutemRückenschmerz





Behinderung 5 0 0







1 0 0


0 0 0





0 0 0

Tab. 7 Outcomemonomodalermanualmedizinischer Behandlungsansätze bei akutemRückenschmerz

Autor n Studienart Behandlung VergleichsgruppeOutcome-Kriterien Follow-up Ergebnis

Seferlis[39]


Manuelle Thera-pie

Standardbehand-lung Allgemein-medizin oderTrainingspro-gramm

Schmerz, Behinderung,Behandlungszufrieden-heit

12 Mona-te

Behandlungsgruppe statistisch si-gnifikant überlegen bei der Behand-lungszufriedenheitKeine statistisch signifikantenUnter-schiede in den anderen Outcome-Pa-rametern

Ander-sson[40]


Manuelle Thera-pie

Standardbehand-lung

Schmerz (VAS), Be-hinderung (RolandMorris Disability Ques-tionnaire, Oswestry-Score), Beweglichkeit,Inanspruchnahmeme-dizinischer Service,Analgetikaverbrauch

12Wo-chen

Beide Gruppen verbessern sich statis-tisch signifikantStatistisch signifikante Vorteile fürBehandlungsgruppe hinsichtlichInanspruchnahme und Analgetikaver-brauchKein statistisch signifikanter Unter-schied in den anderen Outcome-Para-metern

Wreie[41]

39 ProspektiveVergleichs-studie

Manuelle Thera-pie

Massage Schmerz, Beckenmo-bilität, Analgetikaver-brauch, Arbeitsunfähig-keit

3 Wochen Statistisch signifikanter Vorteil derBehandlungsgruppe hinsichtlichArbeitsunfähigkeit und Analgetikaver-brauchKein Unterschied hinsichtlich deranderen Outcome-Parameter

Lewis[42]


Strain-Counter-strain-Behandlungmit Training

Training Behinderung (Os-westry-Score), Schmerz(VAS), Lebensqualität(SF36), von Patientenempfundene Verände-rung

28Wo-chen

Mit Ausnahme hinsichtlich der vonden Patienten empfundenen Verän-derung (Vorteil Behandlungsgruppe)keine statistisch signifikantenUnter-schiede zwischen den Behandlungs-gruppen

Wilson[43]


Muskelenergietech-niken (MET) plusTraining

Training Behinderung (Os-westry-Score)

Behand-lungsende

Behandlungsgruppe war der Kon-trollgruppe statistisch signifikantüberlegen


Tab. 7 Outcomemonomodalermanualmedizinischer Behandlungsansätze bei akutemRückenschmerz (Fortsetzung)


Hurley[44]


Wirbelsäulen-manipulationenmit oder ohneInterferenzstrom

Interferenzstrom Behinderung (RolandMorris Disability Ques-tionnaire), Schmerz(McGill Questionnaire),Lebensqualität (SF36),Arbeitsfähigkeit, An-algetikaverbrauch,Inanspruchnahmemedizinischer Service

12 Mona-te

Keine statistisch signifikantenUnter-schiede zwischen den Behandlungs-gruppen

Hay[45]


Manuelle Thera-pie

Schmerzmanage-mentprogramm

Behinderung (RolandMorris Disability Ques-tionnaire)

12 Mona-te

Kein statistisch signifikanter Unter-schied zwischen den Behandlungs-gruppen

Han-cock[46]


Wirbelsäulenmani-pulation plusDiclofenac oderWirbelsäulenma-nipulation plusPlacebo-Analgeti-kum

Scheinmanipu-lationen plusDiclofenac oderScheinmanipu-lationen undPlacebo-Analge-tikum

Zeit bis zur Rekonvales-zenz

12 Wo-chen

Kein statistisch signifikanter Unter-schied zwischen den Behandlungs-gruppen

Jüni[47]


Wirbelsäulensta-bilisation plusStandardbehand-lung

Standardbehand-lung

Schmerz, Analgetika-verbrauch

6 Monate Kein statistisch signifikanter Unter-schied zwischen den Behandlungs-gruppen

Paatel-ma[48]


Manuelle Thera-pie

McKenzie-Behand-lung oder Bera-tung

Schmerz, Behinderung(Roland Morris Disabili-ty Questionnaire)

12 Mona-te

Statistisch signifikante Vorteile derMcKenzie-Behandlung gegenüberder Beratungsgruppe hinsichtlichSchmerz nach 6 und 12 MonatenKeine statistisch signifikantenUnter-schiede zwischen Beratungsgruppeund manueller TherapieKeine statistisch signifikantenUn-terschiede zwischenMcKenzie- undmanueller Therapie

VonHey-mann[49]


Wirbelsäulen-manipulationenund Placebo-Di-clofenac

Scheinmanipu-lation plus Di-clofenac oderScheinmani-pulation plusPlacebo-Diclo-fenac

Schmerz (VAS), Be-hinderung (RolandMorris Disability Ques-tionaire), Lebensquali-tät (SF36), Arbeitsunfä-higkeit, Analgetikabe-darf

12 Wo-chen

Kontrollgruppe mit (“placebo only”)wurde vorzeitig abgebrochenBehandlungsgruppe war in allen Out-come-Parametern (außer Analgetika-verbrauch und Arbeitsunfähigkeiten)statistisch signifikant der Diclofenac-Gruppe überlegen

Pope[50]


Wirbelsäulen-manipulationen

Massage oderKorsett oderElektrotherapie

Schmerz (VAS), Wirbel-säulenbeweglichkeit,Muskelkraft und -ermü-dung

3 Wochen Keine statistisch signifikantenUnter-schiede zwischen den Behandlungs-gruppen

Cherkin[51]

321 Manuelle Thera-pie

McKenzie- Be-handlung oderEdukation

Behinderung (RolandMorris Disability Ques-tionnaire), Schmerz,Arbeitsunfähigkeit,Rezidivhäufigkeit, Be-handlungskosten

24 Mona-te

Nach 4 Wochen: manuelle Therapieder Edukationsgruppe statistischsignifikant überlegen hinsichtlichSchmerz und Behinderung, kein sta-tistisch signifikanter Unterschied zurMcKenzie-GruppeNach 2 Jahren keine statistisch signi-fikanten Unterschiede zwischen denBehandlungsgruppenBehandlungskosten für McKenzie undmanuelle Therapie gleich, für Edukati-on statistisch signifikant geringer


Leitthema

Tab. 7 Outcomemonomodalermanualmedizinischer Behandlungsansätze bei akutemRückenschmerz (Fortsetzung)


Hsieh[52]


Wirbelsäulen-manipulationenoder Wirbelsäu-lenmanipulatio-nen plus myofas-ziale Behandlungoder myofaszialeBehandlung

Rückenschule Schmerz (VAS), Be-hinderung (RolandMorris Disability Ques-tionnaire)

6 Monate Kein statistisch signifikanter Unter-schied zwischen den Behandlungs-gruppen

Hoiriis[53]


Wirbelsäulen-manipulationenmit Placebo-Anal-getikum

Scheinmanipu-lationenmitMuskelrelaxansoder Scheinma-nipulationenmitPlacebo-Analge-tikum

Schmerz (VAS), Be-hinderung (Oswestry-Score), Stimmung (Mo-dified Zung DepressionScale), Wirbelsäulen-beweglichkeit, An-algetikabedarf, vonPatienten empfundeneKrankheitsschwere,klinischer Eindruck Arzt

4 Wochen Statistisch signifikante Überlegenheitder Behandlungsgruppe hinsichtlichSchmerz und von Patienten empfun-dene KrankheitsschwereAlle anderen Parameter zeigten keinestatistisch signifikantenUnterschiede

Santilli[54]



Scheinmanipu-lationen

Schmerzstärke Rücken(VAS), SchmerzstärkeBein (VAS), Lebens-qualität, psychosozialeBeeinflussung

26Wo-chen

Schmerzen in Behandlungsgruppestatistisch signifikant besserAlle anderen Parameter kein statis-tisch signifikanter Unterschied

Goertz[55]


Wirbelsäulen-manipulationenplus Standardver-sorgung

Standardversor-gung

Schmerz (NRS), Be-hinderung (RolandMorris Disability Ques-tionnaire)

4 Wochen Behandlungsgruppe statistisch signi-fikant in allen Parametern überlegen

NRS numerische Ratingskala, VAS visuelle Analogskala.

Tab. 8 Evidenzlage fürmonomodalemanualmedizinische Behandlungskonzepte bei akutemRückenschmerz





Behinderung 3 0 7







0 0 3


0 0 1




Von Patientengewerteter Behand-lungseffekt

1 0 0


der manualmedizinischen Behandlunghatten deutlich geringere Follow-up-Zeiten im Vergleich zu den anderenUntersuchungen.

Drei Studien stellten Wirbelsäulen-manipulationen physikalischen Thera-pien bzw. Massagetechniken gegenüber[41, 44, 50]. In allen 3 Untersuchun-gen konnte kein statistisch signifikanterVorteil für Schmerz, Behinderung undWirbelsäulen-/Beckenbeweglichkeit ge-funden werden. Eine Untersuchung mitkurzemFollow-up zeigte eineVerminde-rung der Arbeitsunfähigkeit und einengeringeren Analgetikaverbrauch [41],während eine Untersuchung mit län-gerem Follow-up diesen Effekt nichtnachweisen konnte [44].

In 3 Untersuchungen wurden keineManipulationen, sondern die Muskel-energietechnik („muscle energy tech-nique“, MET), myofasziale Behand-lungen oder die Strain-Counterstrain-Methode untersucht. Die MET kombi-niert mit Training war einem alleinigenTraining hinsichtlich der Behinderungstatistisch signifikant überlegen [43],während die Strain-Counterstrain-Me-thode einem Training gegenüber keinestatistisch signifikanten Vorteile zeigte[42]. Myofasziale Techniken mit oderohne Wirbelsäulenmanipulationen so-wie Wirbelsäulenmanipulationen alleinwaren einer Rückenschule nach 6Mona-ten nicht statistisch signifikant überlegen[52].

In 2 Untersuchungen wurde manuelleTherapie mit der McKenzie-Behandlungund/oder Beratung/Edukation vergli-chen.Nach4WochenwardieGruppe,diemit manueller Therapie behandelt wur-de, der Beratungs-/Edukationsgruppehinsichtlich Schmerz, Behinderung, Ar-beitsunfähigkeit und Rezidivhäufigkeitüberlegen [51], nach 6 bzw. 12 Monatenwar kein statistisch signifikanter Unter-schied mehr nachweisbar [48]. Es erga-ben sich keine statistisch signifikantenUnterschiede zur McKenzie-Behand-lung. Die Behandlungskosten waren inder Beratungs-/Edukationsgruppe amgeringsten.

Eine weitere Untersuchung ergab kei-nen statistisch signifikanten Vorteil dermanuellen Therapie gegenüber einem

Schmerzmanagementprogramm nach12 Monaten [45].

Insgesamt zeigte sich eine statistischsignifikante Überlegenheit der mono-modalen manuellen Therapie bei akutenRückenschmerzen nur bei kurzen Fol-low-up-Zeiten.

Vergleich verschiedener Verfahrenbzw. Quantitäten

In der Literatursuche wurden 9 Studi-en gefunden, die sich mit verschiedenenmanualmedizinischen Behandlungsver-fahren bzw. unterschiedlichen Behand-lungsquantitäten beschäftigen (. Tab. 9).

Eine Studie untersuchte die Effektivi-tät einereingeschränktenmanualmedizi-nischen Behandlung durch „angelernte“Allgemeinmediziner. Sie ergab, dass einegeringe Beschleunigung der Rekonvales-zenz erreicht werden konnte [57].

In 4 Untersuchungen wurden Wir-belsäulenmanipulationenmitMobilisati-onsbehandlungen verglichen, ohne dasssicheinUnterschiedimOutcomefeststel-len ließ [58–61]. DesWeiteren wurde dieManipulation imBereichderLendenwir-belsäule einer Manipulation außerhalbder schmerzhaften Region (Brustwirbel-säule) gegenübergestellt. Für beide Be-handlungen ergab sich ein klinisch posi-tiver Effekt ohne statistisch signifikanteUnterschiede zwischen beiden Behand-lungsgruppen [62].

HöhereBehandlungsquantitätenzeig-ten kurzfristig signifikante Vorteile ge-genüber geringeren Quantitäten, lang-fristig war kein statistisch signifikanterUnterschiedmehrnachweisbar[63].Einekontinuierliche Fortführung manualme-dizinischer Behandlungen über 10 Mo-nate bei chronischen Rückenschmerzenwar statistisch signifikant besser als ei-ne nur 1-monatige Behandlung [64]. DieKombination von Analgetika mit Wir-belsäulenmanipulationen war statistischsignifikant besser als Wirbelsäulenmani-pulationen allein [65].

Faktoren mit Einfluss auf dasBehandlungsergebnis

In 12 Studien wurde der Einfluss vonKofaktoren auf das manualmedizini-

sche Behandlungsergebnis untersucht(. Tab. 10).

Insgesamt 4 StudienuntersuchtendenEffekt demographischer Daten auf dasOutcome [66, 70, 73, 74]. In 2 dieser Un-tersuchungen konnte ein negativer Effektdurch denBezug von Sozialhilfe, eine ge-ringe Schulbildung, eine niedrige beruf-liche Qualifikation oder Arbeitslosigkeitgezeigt werden [73, 74].

Psychosoziale Einflussfaktoren wur-den in 7 Studien untersucht [67, 68, 70,71,74,75].Patientenmiteinerhohenpsy-chosozialen Belastung zeigten einen aus-geprägteren Placeboeffekt auf Behand-lungen [67] und reagierten besser aufkomplexere Behandlungsangebote [75].Angst, Depressivität, dysfunktionale Ko-gnitionen und Somatisierung beeinflus-sendasBehandlungsergebnisnegativ [68,74].Nur eineUntersuchungmit geringenPatientenzahlen zeigte keinen statistischsignifikanten Einfluss (nur einen Trend)psychosozialer Faktoren auf das Behand-lungsergebnis [71].Weitere Faktoren, diedas Behandlungsergebnis negativ beein-flussen, sind eine zu BehandlungsbeginngeringeLebensqualität,hoheSchmerzbe-hinderungen und -intensitäten sowie einausgebreiteter Schmerz [66, 70, 73, 74].EinepositiveBehandlungserwartungwarnur in einer Untersuchung ein positiverprädiktiverFaktor[72].Übergewichtundeine verminderte Glukosetoleranz ver-schlechterten das Behandlungsergebnis[66, 69].

Klinische positive Prädiktoren wa-ren Wirbelsäulenhypomobilitäten sowiekurze Schmerzdauern, geringe Schmerz-ausbreitung und nur wenige Begleitbe-funde [77]. Eine positive Reaktion auf dieerste manualmedizinische Behandlungwar statistisch signifikant positiv miteinem verbesserten Langzeit-Outcomekorreliert [78]. Patienten mit Hinwei-sen für Instabilitäten der Wirbelsäulezeigten nach einer Wirbelsäulenmani-pulation eine verbesserte Aktivierbarkeitder Mm. multifidii [76].

Das hörbare Knacken bei derWirbel-säulenmanipulation hat keinen Einflussauf das Outcome [79].


Leitthema

Tab. 9 Behandlungsergebnis verschiedenermanualmedizinischer Verfahren bzw. Behandlungsquantitäten

Autor N Studienart Behandlung Vergleichsgruppe Outcome-Kriterien Follow-up Ergebnis

Curtis[57]

295 Prospektive,rando-misierteVerlaufsstu-die

Manuelle Thera-pie angewendetvon Allgemein-medizinern mitKurzausbildung(8 Techniken zurBehandlung vonRückenschmerzplus Standardbe-handlung)

Standardversorgung Behinderung (Ro-land-Morris Functio-nal Disability Scale),Zeit bis zur Rekonva-leszenz, Zeit bis zurfunktionellenWie-derherstellung, Pati-entenzufriedenheit,Arbeitsunfähigkeit

Behand-lungsende

Statistisch signifikante Vorteile fürBehandlungsgruppe hinsichtlich Zeitbis zur RekonvaleszenzKeine weiteren statistisch signifikan-ten Gruppenunterschiede

Lear-man[58]


Wirbelsäulenmani-pulation (“highvelocity, low ampli-tude”)

Wirbelsäulen-mobilisation

Schmerz (NRS),Behinderung (Os-westry-Score)

Behand-lungsende

Kein statistisch signifikanter Unter-schied zwischen beiden Behand-lungsgruppen

Hadler[59]




Behinderung Behand-lungsende

Kein statistisch signifikanter Unter-schied zwischen den Behandlungs-gruppen, außer in einer Subgruppemit prolongierten Symptomen

Cook[60]


Wirbelsäulen-manipulation(“high velocity,low amplitude”)


Schmerz (NRS),Behinderung (Os-westry-Score), Be-handlungshäufig-keit/Dauer/Quantitätder Rekonvaleszenz

Behand-lungsende


Hondras[61]




Behinderung (Ro-land-Morris Functio-nal Disability Scale)

24 Wochen Kein statistisch signifikanter Unter-schied zwischen beiden Behand-lungsgruppen

DeOli-veira[62]


Wirbelsäulenmani-pulation inschmerzhaftenlumbalenWirbel-säulensegmenten

Wirbelsäulenmani-pulation in nicht-schmerzhafterBrustwirbelsäule

Soforteffekt aufSchmerz (NRS) undregionale Schmerz-empfindlichkeit(Druckalgometer)

Behand-lungsende


Haas[63]


Patientenmit ho-her Quantität anmanueller Therapie(Wirbelsäulen-manipulation,3–4 Behandlun-gen/Woche für3 Wochen)

Patientenmit nied-riger Quantität anmanueller Therapie(Wirbelsäulen-manipulation;1–2 Behandlun-gen/Woche für3 Wochen)

Schmerz und Behin-derung (Von-Korff-Index)

12 Wochen Nach 4Wochen statistisch signifi-kante Überlegenheit der höherenTherapiequantitätenNach 12Wochen kein statistischsignifikanter Unterschied zwischenbeiden Behandlungsgruppen

Senna[64]


12 Wirbelsäulen-manipulationenin einemMonatund nachfolgendalle 2 Wochen für9 Monate

12 Wirbelsäulen-manipulationen ineinemMonat oder12 Scheinmanipu-lationen in einemMonat

Schmerz, Behinde-rung, Patientenzu-friedenheit

10 Monate Nach 1 Monat waren die Behand-lungsgruppe und Wirbelsäulen-manipulationsgruppe in allen Out-come-Parameternder Scheinma-nipulation statistisch signifikantüberlegenNach 10 Monaten statistisch signifi-kanter Vorteil für die Behandlungs-gruppe

Kohl-beck[65]


Wirbelsäulen-manipulationenmit Analgetika

Wirbelsäulenmani-pulationen ohneAnalgetika

Schmerz, Behinde-rung

12 Monate Behandlungsgruppe der Kontrollein allen Outcome-Parametern statis-tisch signifikant überlegen

NRS numerische Ratingskala.


Tab. 10 Beeinflussung des Behandlungsergebnisses durch prädiktive Faktoren

Autor n Studienart Behandlung Fragestellung Outcome-Kriterien

Follow-up Ergebnis

Wilkers[66]


Manuelle Medizin,allgemeinmedizini-sche Behandlung,Physiotherapie

Welche prognostischen Fakto-ren: initiale Schmerzbehinde-rung, Lebensqualität, sozialerStatus, Gewicht/Ernährungbeeinflussen das Outcome

Schmerzbezo-gene Be-hinderung(Roland Mor-ris Questio-nainnaire)

12 Monate Statistisch signifikanten nega-tiven Einfluss auf das Outcomehatten Übergewicht, verminder-te Glukosetoleranz, hohe initialeschmerzbezogene Behinderung,niedrige Lebensqualität

Wasan[67]

60 Prospektive,rando-misierteVergleichs-studie

Vergleich Placebovs. i.v. Morphin

Einfluss von Psychopathologi-en und Erwartungshaltungenauf das Outcome

Schmerz Behand-lungsende

Patientenmit einem hohen Le-vel an psychopathologischenBefunden hatten einen statis-tisch signifikant ausgeprägterenPlaceboeffekt

Alliet[68]


Manuelle Medizin Einfluss von Psychopathologi-en auf das Outcome“4 dimensional symptomquestionnaire” (Stresslevel,Angst, Depressivität, Soma-tisierung), “fear avoidancebeliefs questionnaire” (dys-funktionale Kognitionen),“Feij social support scale”(soziale Unterstützung)

SchmerzstärkeBehinderung

12 Monate Statistisch signifikante Prädik-toren für ein schlechteres Out-come waren: Somatisierung,Depressivität, dysfunktionaleKognitionen

Haas[69]


Wirbelsäulen-manipulationen inunterschiedlicherQuantität

Wie beeinflussenArzt-Pati-ent-Begegnung und Behand-lungserwartung das Outcome

Schmerz-intensität

12 Wochen Quantität der Arztvisitationenhat statistisch signifikantenEffekt auf Outcome

Cecchi[70]


Wirbelsäulen-manipulationenoder Rückenschuleoder Physiothera-pie

Einfluss vonchronischem Schmerz(Rücken, generell), demo-graphischen Daten, Lebens-zufriedenheit und initialerSchmerzbehinderung auf dasOutcome

Schmerzbezo-gene Be-hinderung(Roland Mor-ris Disabi-lity Ques-tionnaire)

Behand-lungsende

Wirbelsäulenmanipulationenwaren den andern Behand-lungen statistisch signifikantüberlegenEine hohe initiale Schmerz-behinderung war statistischsignifikant verbunden mit einemschlechteren Outcome

Hough[71]


Manuelle Thera-pie oder aktiveRehabilitation

Einfluss psychosozialer Fak-toren (“Linton & Hallden psy-chological screening”) auf dasOutcome

SchmerzbezogeneBehinde-rung (RolandMorris Disa-bility Ques-tionnaire),Schmerz (VAS,Short FormMcGill)

Behand-lungsende

Manuelle Therapie der aktivenRehabilitation statistisch signifi-kant überlegenPsychosoziale Faktoren hattenkeinen statistisch signifikantenEffekt auf das Outcome (caveniedrige Probandenzahl)

Gold-stein[72]


SchulmedizinischeVersorgung mit/ohne Physiothera-pie, manualmedizi-nische Versorgungmit/ohne Physio-therapie

Einfluss von positiven Be-handlungserwartungen aufdas Outcome

Schmerz,Behinderung

12 Monate Statistisch signifikanter Effekteiner hohen Behandlungserwar-tung auf das Outcome

Le-boeuf-Yde[73]


Manuelle Medizin Der Einfluss von klinischen,demographischen Daten aufdas Outcome

Behinderung(Oswestry-Score),Schmerz(schmerzfreiePatienten)

12 Monate Einen statistisch signifikan-ten negativen Einfluss auf dasOutcome hatten: hohe initialeSchmerzstärke, ängere Schmerz-dauer, initialer Dauerschmerz,zusätzliche andere Schmerzre-gionen, Bezug von Sozialhilfe


Leitthema

Tab. 10 Beeinflussung des Behandlungsergebnisses durch prädiktive Faktoren (Fortsetzung)

Autor n Studienart Behandlung Fragestellung Outcome-Kriterien

Follow-up Ergebnis

Under-wood[74]

1334 Prospektive,rando-misierteVergleichs-studie,Post-hocSubgrup-penanalyse

Wirbelsäulen-manipulationenoder Wirbelsäulen-manipulationenmit Training oderTraining

Einfluss von demographi-schen Daten, positivenBehandlungserwartun-gen, initialer Behinderung/Lebensqualität und dysfunk-tionalen Kognitionen auf dasOutcome

Schmerz 12 Monate Statistisch signifikante negati-ven Einfluss auf das Outcomehatten: niedrige Schulbildung,Berufsstatus (Arbeitslosigkeit,niedrige Qualifikation), dysfunk-tionale Kognitionen, niedrigeLebensqualität initial, hoheSchmerzbehinderung initial

Riipinen[75]


Wirbelsäulen-manipulationenplus Training plusArztkonsultationoder Arztkonsulta-tion

Einfluss von psychosozialenEinflussfaktoren (Multidimen-sional Pain Inventory) auf dasOutcome

Schmerz(VAS), Be-hinderung(Oswestry-Score)

12 Monate Patientenmit dysfunktionalem,psychosozialen Profil profitiertenstatistisch signifikantmehr vomkomplexen Behandlungspro-gramm

Koppen-haver[76]



Einflussfaktoren auf die Kon-traktibilität der Mm.multifidiinach Wirbelsäulenmanipula-tionen

DickenzunahmeMm.multifidii

1 Wochenach Mani-pulation

Statistisch signifikante Prädik-toren für Dickenzunahme nachManipulationen sind Hinweiseauf Instabilität in der Wirbelsäu-le, kurze Schmerzdauer, wenigirritierende funktionelle Befunde

Flynn[77]



Klinische Parameter, die einnegatives/positives Outcomehervorsagen

Schmerz Behand-lungsende

Statistisch signifikant positi-ve Prädiktoren waren kurzeSymptomdauer, keine dysfunk-tionalen Kognitionen, lumbaleHypomobilität, keine Schmerzendistal vom Knie (Schmerzaus-breitung)

Axen[78]



Vorhersagekraft des Be-handlungserfolg der 1. Be-handlung auf das Outcome,Schmerzdauer, Behinderung,Schmerzausbreitung

Selbst beur-teilte Verbes-serung

Behand-lungsende

Eine positive Reaktion auf die1. Behandlung (Wirbelsäulenma-nipulation) hatte ein statistischsignifikante Aussage auf einepositive PrognoseDieser Effekt war unabhängigvon den gemessenen Kovaria-blen

Wirkmechanismenmanualmedizi-nischer Techniken

Insgesamt 19 Studien beschäftigtensich mit möglichen Wirkmechanis-men manualmedizinischer Techniken(. Tab. 11). In 3 dieser Untersuchungenkonnte durchWirbelsäulenmanipulatio-nen die maximale Kraft des M. erectorspinae verbessert bzw. die Koordinationder paravertebralen Muskulatur statis-tisch signifikant verbessert werden [80,88, 89]. In zwei weiteren Studien ver-besserte sich durch die Manipulationdie Propriozeption und Bewegungs-koordination [85, 90]. Der Effekt derPropriozeptionsverbesserung war auch1 Woche nach der Behandlung nach-weisbar. Ebenfalls ließ sich die Wirbel-säulenbeweglichkeit statistisch signifi-

kant durch Wirbelsäulenmanipulatio-nen verbessern. Schmerzlinderung undBeweglichkeitsverbesserung korreliertenjedoch nicht [81, 82, 84, 94]. Manipu-lationen im lumbosakralen Übergangführten zu einer statistisch signifikantenVerbesserung der Beckensymmetrie undLastableitung in der unteren Extremität[91].

Viszerale Behandlungen des Kolonsbeeinflussten die lumbale Schmerzemp-findlichkeit statistisch signifikant [86].Die Mobilität der Niere war bei Patien-ten mit Rückenschmerzen im Vergleichzu gesunden Probanden statistisch signi-fikant reduziert. Die Nierenmobilisationführtenichtnurzur statistischsignifikan-ten Verbesserung der Nierenmobilität,sondernauchzur signifikantenSchmerz-linderung [87].

Durch Manipulationen kommt esnachweisbar zur statistisch signifikantenBeeinflussung der lokalen und allgemei-nen autonomen Regulationsfähigkeit[92, 93, 96]. Die autonome Gesamtregu-lation wurde bei Patienten stärker als beigesunden Probanden beeinflusst [92].

Der Effekt von Manipulationen aufdie Schmerzregulation wurde in 6 Stu-dien untersucht. Nach Wirbelsäulenma-nipulationen wurde in 3 Studien einestatistisch signifikante lokale Hypalge-sie nachgewiesen [94, 95, 97]. ZusätzlichwurdenVeränderungen von Biomarkernim Serum nachManipulationen nachge-wiesen, ein direkter Zusammenhang mitdem Schmerzempfinden ließ sich jedochnicht zeigen [98, 99].


Tab. 11 Wirkmechanismenmanualmedizinischer Techniken

Autor n Studienart Behandlung Fragestellung Outcome-Kriterien Follow-up Ergebnis

Keller[80]


Wirbelsäulen-manipulationenoder keineWirbel-säulenmanipulatio-nen

Einfluss der Wirbelsäu-lenmanipulation aufdie maximale Kontrak-tion der paraspinalenMuskulatur

Aktivität Oberflä-chen-EMG

Nach Be-handlung

Statistisch signifikante Zunah-me der maximalen isometri-schenMuskelaktivität

Mieritz[81,82]

199 Prospektive,randomi-sierte Ver-gleichsstudie,sekundäreDatenanalyse

Wirbelsäulen-manipulationenoder Training

Regionale lumbaleBeweglichkeit

Apparative Be-weglichkeitsmes-sung mit 6 Bewe-gungsparametern

12 Wochen Statistisch signifikante Verbes-serung in der Beweglichkeitdurch Wirbelsäulenmanipula-tionen

Gay[83]

24 ProspektiverandomisierteVergleichsstu-die

Wirbelsäulen-manipulationenoder -mobilisationenoder therapeutischeBerührung

Funktionale Hirnkon-nektivität (Schmerz-wahrnehmung) beiProbanden mit indu-ziertem Schmerz direktnach der Behandlung

Funktionelles MRT Direkt nachBehand-lung

Veränderungen in der Konnek-tivität und Schmerzintensitätwurden mit allen Interventio-nen gesehen, ohne statistischsignifikante Unterschiede

Konstan-tinou[84]



Wirbelsäulenbeweglich-keit und Schmerz

VAS, Inklinometer Direkt nachBehand-lung

Statistisch signifikante Verbes-serung der Wirbelsäulenbe-weglichkeitKeine statistisch signifikanteSchmerzlinderung

Smith[85]


Wirbelsäulenmanipu-lation oder keineWirbelsäulenmani-pulation

Bewegungsgeschwin-digkeit/Koordination

Bewegung einesCursors in ein Ziel(PC)

Direkt nachder Be-handlung

Statistisch signifikant bessereBewegungsgeschwindigkeit/Koordination in Behandlungs-gruppe

McSwee-ney[86]

15 ProspektiveVerlaufsstudiean gesundenProbanden

Dickdarmmobilisation Schmerzempfindlichkeit DruckdolometrieLevel L1


Statistisch geringere Druck-schmerzempfindlichkeit nachBehandlung

Tozzi[87]


Nierenmobilisationoder Scheinmobilisa-tion

Nierenbeweglichkeitbei asymptomatischenProbanden, Patien-tenmit chronischenRückenschmerzen, vor/nach Mobilisation

Sonographie,Schmerz

3 Tage nachBehand-lung

Statistisch signifikant gerin-gere Nierenbeweglichkeit beiPatientengruppeStatistisch signifikant verbes-serte Nierenbeweglichkeit nachNierenmobilisationStatistisch signifikanteSchmerzlinderung nach Nie-renmobilisation

Goss[88]



AsymmetrienM. erec-tor spinae vor/nachBehandlung bei Pati-entenmit chronischenRückenschmerzen

StretchreflexM. erector spinae

Direkt nachBehand-lung

Vor Behandlung statistischsignifikante AsymmetrienNach Behandlung statistischsignifikante Verminderung derAsymmetrien

Lalanne[89]



Muskelaktivitätdes M. erectorspinae bei Vor-/Rückbeugebewegungder Wirbelsäule beiPatientenmit chroni-schen Rückenschmer-zen

EMG-Aktivität Direkt nachBehand-lung

Statistisch signifikant geringereAktivität des M. erector spinaenach Manipulation

Lear-man[90]


Wirbelsäulen-manipulationenoder Scheinmanipu-lationen

Propriozeption Wahrnehmungvon Bewegungs-beginn und Rich-tung, Kraftrepro-duktion

1 Woche Statistisch signifikanter Effektdurch Wirbelsäulenmanipulati-on auf die Propriozeption

Childs[91]



Lastableitung untereExtremität und Becken-symmetrie

Klinische Untersu-chung


Statistisch signifikante Verbes-serung der Outcome-Parame-ter


Leitthema

Tab. 11 Wirkmechanismenmanualmedizinischer Techniken (Fortsetzung)

Autor n Studienart Behandlung Fragestellung Outcome-Kriterien Follow-up Ergebnis

Roy[92]


Gesunde Probanden,Wirbelsäulenmani-pulationen, Schein-manipulationenPatientenmitRückenschmerz,Wirbelsäulenmani-pulationen, Schein-manipulationen

Zustand autonomesNervensystem

Herzfrequenz-analyse


Statistisch signifikante Steige-rung des parasympathischenOutputs in den Behandlungs-gruppenStatistisch signifikanter Unter-schied zwischen PatientenundProbanden

Zhang[93]


Wirbelsäulen-manipulationen (Pa-tientenmit Rücken-schmerz)

Zustand autonomesNervensystem

Herzfrequenz-analyse

Direktnach derBehand-lung plus4 Wochen

Statistisch signifikante Ver-besserung der autonomenRegulation

Vieira-Pellenz[94]

40 Randomisierte,kontrollierteVergleichsstu-die

Wirbelsäulen-manipulation oderScheinmanipulation

Schmerzverarbeitung,Wirbelsäulenbeweg-lichkeit

Körpergröße,Schmerzstärke,Schmerzsensi-tivität, Druck,Lasègue, Finger-bodenabstand


Statistisch signifikante Ver-besserung in allen Parameternaußer Schmerzsensitivität

Bialosky[94]

110 Prospektive,randomisier-te, kontrollier-te Vergleichs-studie

Wirbelsäulen-manipulationenoder Scheinmani-pulationen oderScheinmanipulatio-nen mit positivenInstruktionen

Schmerzempfindlichkeit Hitzereiz Direkt nachder Be-handlung

Statistisch signifikant geringereSchmerzempfindlichkeit fürManipulationsgruppe

Bialosky[95]


Wirbelsäulen-manipulationenmitpositiven, negativen,neutralen Behand-lungsinformationen

Sensibilität, Schmerz-empfindung

Quantitative sen-sorische Testung(QST)


Patientenmit negativen Be-handlungsinstruktionen ent-wickelten eine Hyperalgesie(statistisch signifikanter Effekt)

Roy[96]


Wirbelsäulen-manipulation,Scheinmanipula-tion

Änderung der lokalenautonomen Regulation

Messung derHauttemperatur

Direkt nachder Be-handlungund 1, 3,5 min nachInterventi-on

Signifikanter Hauttemperatur-anstieg in Manipulationsgrup-pe

Bialosky[97]


Wirbelsäulen-manipulation oderErgometertrainingoder Rückentraining

Sensibilität, Schmerz-empfindung

Quantitative sen-sorische Testung(QST)


Entwicklung einer Hypalgesiein der Manipulationsgruppe(statistisch signifikanter Effekt)

Degen-hardt[98]


20 PatientenmitchronischemRückenschmerz,10 gesunde Proban-den, Behandlung mitWirbelsäulenmani-pulation

Änderung von Serum-markern für Schmerz

5 Blutentnahmenan nachfolgen-den Tagen 4 vor,1 nach Manipula-tionβ-Endorphin,Serotonin, Anan-damide, N-Palmi-toylethanolamide


Signifikante Änderung der Bio-marker durch Manipulation,Effekt statistisch signifikantgrößer bei Patientenmit chro-nischem Rückenschmerz

Sanders[99]

18 Prospektive,kontrollierteVergleichsstu-die

Wirbelsäulen-manipulation odertherapeutischeBerührung oderkeine Behandlung

Schmerzregulation Blut, β-Endor-phin-Level,Schmerzstärke


Statistisch signifikanteSchmerzreduktion in Mani-pulationsgruppeKein statistisch signifikanterZusammenhang zu β-Endor-phin-Level

EMG Elektromyographie,MRTMagnetresonanztomographie, VAS visuelle Analogskala.


Diskussion

Obwohl die Evaluation manualmedizi-nischer Verfahren weder von Interessefür die Drittmittelforschung ist noch diemanuelle Medizin ein universitäres Fachdarstellt, fand sich in der internationa-len Literatur eine nicht geringe Anzahlwissenschaftlicher Untersuchungen zumThema manuelle Medizin und Rücken-schmerz. In diesen Studienwurden aller-dings zum Teil sehr unterschiedliche Pa-tientengruppen mit sehr unterschiedli-chen Fragestellungen untersucht, sodassviele Fragen offen bleiben.

Hinsichtlich der Wirkmechanismenkonnte gezeigt werden, dass Manipula-tionen kurzfristig die Haltungs- und Be-wegungswahrnehmung, die Bewegungs-steuerung/Koordination, den Muskel-tonus und die Kraftentfaltung positivbeeinflussen. Des Weiteren gibt es Effek-te auf die lokale Schmerzregulation miteiner Anhebung der Schmerzschwel-le sowie eine systemische und lokaleBeeinflussung der autonomen Regulati-onsfähigkeit. Die autonome Regulationist entscheidend für die lokale Durch-blutung und Trophik und hat ebenfallsgenerell einen schmerzregulatorischenEffekt [101–115]. Die Anwendung vis-zeraler Verfahren wirkte auch auf dieregionale Schmerzregulation. Insgesamtlassen sich also neben der Verbesse-rung der Funktionalität auch direkteanalgetische/hypalgetische Effekte ma-nualmedizinischer Techniken zeigen.

DSomit besteht eine physiologischeGrundlage für die Anwendungmanualmedizinischer Verfahren.

Die klinische Wirksamkeit manualme-dizinischer Verfahren muss differenziertbetrachtet werden.

Bei akuten Rückenschmerzen ist dieWirbelsäulenmanipulation der Schein-manipulation kurzfristig überlegen, d. h.die Wirksamkeit ist belegt. Auch ei-ner Standard- und Analgetikabehand-lung waren Wirbelsäulenmanipulatio-nen kurzfristig überlegen. Langfristighoben sich die Effekte wieder auf. Diesist aufgrund der hohen Spontanhei-lungsrate von akuten Rückenschmerzennicht verwunderlich [101]. Trotzdem

sind auchkurzfristigeVorteile und insbe-sondere eine Reduktion des Analgetika-verbrauchs vordemHintergrundderNe-benwirkungsprofile von nichtsteroidalenAntirheumatika klinisch relevant. Nebenden Manipulationen zeigten auch an-dere Techniken, z. B. MET, positive Ef-fekte. Insgesamt finden sich allerdingsnur wenige Untersuchungen zu anderenmanualmedizinischen Techniken. Dassdurch die manualmedizinischen Inter-ventionen Schmerzchronifizierung ver-hindert werden konnte, kann aus denDaten nicht gefolgert werden.

Bei chronischen Rückenschmerzenlässt sich aufgrund der komplexen Be-fundlage die Indikation für eine kom-plexere multimodale Diagnostik undTherapie ableiten. Neben psychosozia-len Einflussfaktoren sind grundlegen-de Funktionsbefunde mit sekundärenschmerzhaften Funktionsstörungen dieGrundlage für die Anwendung komple-xerer manualmedizinischer Therapie-programme [116–118]. Die klinischenStudien zeigen auch eine entsprechendeEffektivität dieser Behandlungen hin-sichtlich Schmerz und Behinderung.

Die Datenlage zu den monomodalenmanualmedizinischen Behandlungenbei chronischen Rückenschmerzen istdifferenzierter. Kurzfristig lässt sich eineVerbesserung gegenüber einer Nicht-behandlung/Scheinmanipulation zei-gen, langfristige Effekte waren wie zuerwarten nicht nachweisbar. Im Ver-gleich zu interventionellen/operativenBehandlungsverfahren waren manual-medizinische Behandlungen nicht nurkostengünstiger, sondern kurzfristig so-gar überlegen. Langfristig ließ sich keinUnterschied darstellen, aber aufgrunddes deutlich besseren Nebenwirkungs-profils und der geringeren Kosten solltenmanualmedizinische Behandlungen in-terventionellen/operativen Behandlun-gen vorgezogen werden.

Auch gegenüber Standardbehand-lungen war die Manipulation überlegen.KomplexereTherapieprogrammezeigtenjedoch deutliche und klinisch relevan-te Effekte gegenüber einer alleinigenWirbelsäulenmanipulation.

Zusammenfassend lassen sich durchmonomodale manualmedizinische Be-handlungen kurzfristige Symptomlin-

derungen, jedoch keine längerfristigenErfolge erzielen. Aufgrund der kom-plexeren Befundlagen bei chronischenSchmerzen war dies auch nicht zu er-warten.

Wichtig erscheinen in diesem Zu-sammenhang die Studien, die andereFaktoren mit Einfluss auf das Outcomeuntersuchten. Psychosoziale Einfluss-faktoren führen nicht nur zu einemschlechteren Therapieergebnis, sondernbergen durch einen gesteigerten Place-boeffekt auch ein erhöhtes Risiko fürweitere Chronifizierung und Iatrogeni-sierung. Des Weiteren sind die Effekteder Erst-/Zweitbehandlung ein wichtigerprognostischer Faktor.

Patienten mit dem Verdacht auf psy-chosoziale Einflussfaktoren, einer aus-gebreiteten Schmerzsymptomatik (2und mehr Schmerzlokalisationen), ei-ner hohen initialen Schmerzstärke undBehinderung sowie einem unzureichen-den Ansprechen auf die initiale ma-nualmedizinische Behandlung solltenaufgrund ihres hohen Chronifizierungs-risikos kurzfristig einer multimodalenDiagnostik undTherapie zugeführt wer-den.

Fazit für die Praxis

4 Insgesamt lässt sich ein positiverEffekt von manualmedizinischenBehandlungen auf chronische undakute Rückenschmerzen zeigen.

4 Für chronische und chronifizierungs-gefährdete Rückenschmerzen sollteauf Grundlage einer multimodalenDiagnostik ein komplexeres und beientsprechender Befundlage manu-almedizinisches Therapieprogrammerarbeitet werden.

4 Bei akuten Rückenschmerzen ohneweitere Risikofaktoren reichen weni-ge manualmedizinische Behandlun-gen aus, um eine Schmerzlinderungzu erzielen.

4 Aus wissenschaftlicher Sicht wärendie Erarbeitung und Evaluation vonstandardisierten Diagnostik-Settingsmit nachfolgender Subgruppenbil-dung von Patienten sinnvoll. Anhanddieser Subgruppen könnten spezielleTherapieprogramm evaluiert wer-den. Des Weiteren wäre eine weitere


Leitthema

Evaluation verschiedener manualme-dizinischer Behandlungsverfahrenwünschenswert.

Korrespondenzadresse

Dr. K. NiemierKlinik für Manuelle Therapie, Klinikfür Wirbelsäulen-, Gelenkleiden undSchmerztherapie, Kompetenzzentrum fürSchmerzmedizinOstenallee 83, 59071 Hamm, [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. K. Niemier gibt an, dass keinInteressenkonflikt besteht.

Dieser Beitragbeinhaltet keine Studien anMenschenoder Tieren.

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