MARGINALZONEN-LYMPHOM DSGL R · oder sonographisch gesteuerte PE gewonnen werden. Zuvor sollte...

MARGINALZONEN-LYMPHOM-

REGISTER DSGL

Deutschen Studiengruppe Gastrointestinale Lymphome

in Kooperation mit der Deutschen Studiengruppe niedrigmaligne Lymphome

Pilotprojekt zur Prüfung von

Akzeptanz und Durchführbarkeit eines

Nicht-interventionellen prospektiven Registers

zu

Epidemiologie und Behandlungspraxis

bei

Marginalzonen-Lymphomen

Kurztitel: MZoL Pilot/2010

Version: 1.1 vom 15.05.2010

aktiviert am: 15. Juni 2010

Votum der Ethikkommission der Ärztekammer Westfalen-Lippe und der

Medizinischen Fakultät der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster

vom 14. Mai 2010

Marginalzonen-Lymphom-Register 2

Versionsnummer 1.1 2

Inhalt

Grundlagen und allgemeine Informationen

0 Hintergrund 4

0.1 Einführung 4

0.2 Protokollkommission 5

0.3 Kontakt 5

1 Epidemiologie 6

2 Ätiologie 7

3 Pathologie 7

3.1 Histologische Diagnosestellung 8

3.1.1 Splenisches Marginalzonen-Lymphom 8

3.1.2 Nodales Marginalzonen-Lymphom 8

3.1.3 Extranodales Marginalzonen-Lymphom 8

4 Klinik 8

5 Diagnostik zur Krankheitsausdehnung 9

5.1.1 Splenisches Marginalzonen-Lymphom 9

5.1.2 Nodales Marginalzonen-Lymphom 9

5.1.3 Extranodales Marginalzonen-Lymphom 9

6 Stadieneinteilung 10

7 Allgemeinzustand des Patienten 11

8 Therapie 11

8.1 Nodales Marginalzonen-Lymphom 11

8.2 Extranodales Marginalzonen-Lymphom 12

8.3 Splenisches Marginalzonen-Lymphom 12

8.4 Definition der Therapiebedürftigkeit 13

Spezieller Teil

9 Registerdefinition 14

10 Rationale des Registers 14

11 Zielsetzung des Registers 15

12 Organisation des Registers 16

12.1 Dauer des Projektes 16

12.2 Aufnahme in das Register 16

12.3 Dokumentation 16

13 Rechtliche und ethische Grundlagen 17

13.1 Rechtliche Bestimmungen 17

13.2 Ethische Voraussetzungen 17

14 Biometrie 18

15 Literaturverzeichnis 18



Anhang

16 Formulare 20

16.1 Teilnahmeerklärung der behandelnden Praxen und Kliniken 20

16.2 Formular zur Patienteninformation 21

16.3 Formular für Dokumentation der Patientenaufklärung 22

16.4 Formular für die Einverständniserklärung 23

17 Votum der Ethikkommission 24

18 Dokumentationsbögen 27

19 Zusatzinformationen 36

19.1 Stadieneinteilungen 36

19.1.1 Ann Arbor-Klassifikation 36

19.1.2 Musshoff-Klassifikation 36

19.1.3 Ann Arbor- versus Musshoff-Klassifikation 37

19.2 Vergleich ECOG-Skala und Karnofsky-Index 37

19.3 Anschriften von Hämatopathologen 38



0 Hintergrund

0.1 Einführung

In der WHO-Klassifikation der Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) werden die Marginalzonen-

Lymphome (MZoL) als eine eigenständige Gruppe von NHL definiert. Nach histomorpholo-

gischen Kriterien und dem klinischen Erscheinungsbild werden drei Subtypen unterschieden:

das splenische MZoL, das nodale MZoL und die sehr heterogene Gruppe der extranodalen

MZoL. Die MZoL werden den indolenten Lymphomen zugeordnet, sind aber relativ selten.

Entsprechend fehlen für die Mehrzahl der MZoL prospektive Studien, die valide Daten zur

Epidemiologie oder Aussagen zur adäquaten Therapie ergeben könnten.

MZoL des Gastrointestinalstrakts sind die Untergruppe mit der höchsten Inzidenz und werden

als einzige Subgruppe in die prospektiven Studien der Deutschen Studiengruppe Gastrointe-

stinale Lymphome (DSGL) bereits eingeschlossen. Daher richten sich häufig konsiliarische

Anfragen, die auch andere MZoL betreffen, an die Studienzentrale. Es besteht ein erheblicher

Informations- und Beratungsbedarf bei den behandelnden Ärzten, überwiegend Onkologen

und Strahlentherapeuten, zumal MZoL in den gängigen Fachbüchern nur unzureichend oder

gar nicht berücksichtigt werden.

Die Deutsche Studiengruppe Gastrointestinale Lymphome (DSGL) hat sich daher entschlos-

sen, MZoL prospektiv zu registrieren mit dem Ziel, ihre Häufigkeit und die im klinischen

Alltag gängigen Therapiekonzepte zu erfassen.

Die DSGL hofft, auf der Basis des angestrebten Registers eine Grundlage für konkrete Be-

handlungsempfehlungen zu schaffen.

Zunächst soll mit Zustimmung der Ethikkommission mit einer Pilotphase gestartet werden,

die der Erfahrungsbildung bezüglich Logistik, Durchführbarkeit und Akzeptanz dient. Gleich-

zeitig wird ein Antrag auf eine öffentliche Förderung gestellt, dessen Bearbeitung eine gewis-

se Zeit in Anspruch nehmen wird. Mit Vorliegen einer Förderung wird die Pilotphase beendet

und das Register offiziell geöffnet.

Dr. med. Peter Koch

Dr. med. Rüdiger Liersch

Prof. Dr. med. W.E. Berdel

für die DSGL

Universitätsklinikum Münster

Medizinische Klinik und Poliklinik A Allgemeine Innere Medizin, Hämatologie,

Hämostaseologie, Internistische Onkologie,

Pneumologie

Albert-Schweitzer-Straße 33

48149 Münster



0.2 Protokollkommission

Prof.Dr. W.E. Berdel Medizinische Klinik und

Poliklinik A



48149 Münster

Prof.Dr. U. Dührsen Klinik für Hämatologie

Universitätsklinikum Essen

Hufelandstrasse 55

45122 Essen

Dr. P. Koch

Medizinische Klinik und

Poliklinik A



48149 Münster

Prof.Dr. C. Buske

Institut für Experimentelle Tumor-

forschung des CCC Ulm

Universitätsklinikum Ulm und

Klinik für Innere Medizin III

Albert-Einstein-Allee 11

89081 Ulm

Dr. M. Engelhard

Strahlenklinik und Poliklinik

Univ.-Klinikum Essen

Hufelandstraße 55

45122 Essen

Dr. R. Liersch

Medizinische Klinik und

Poliklinik A



48149 Münster

Priv.-Doz.Dr. S. Daum

Medizinische Klinik I

Campus Benjamin Franklin

Charité

Hindenburgdamm 30

12200 Berlin

Prof.Dr. W. Fischbach

II. Medizinische Klinik

Klinikum Aschaffenburg

Am Hasenkopf

63739 Aschaffenburg

Prof. Dr. G. Ott Institut für Pathologie

im Robert-Bosch-Krankenhaus

Auerbachstr. 110

70376 Stuttgart

Prof.Dr. G. Dölken

Klinikum der Universität

Medizinische Klinik C

Hämatologie/Onkologie

Sauerbruchstraße

17475 Greifswald

Prof.Dr. K. Herfarth Abteilung für Radioonkologie &

Strahlentherapie

Universitätsklinikum Heidelberg

69120 Heidelberg

Dr. C. Tirier Schwerpunktpraxis für

Hämatologie und Onkologie

Neustraße 17A

46236 Bottrop

Prof.Dr. M. Dreyling

Medizinische Klinik III der

Universität München – Großhadern

Marchioninistrasse 15

D-81377 München

Dr. C. Hirt Klinikum der Universität

Medizinische Klinik C

Hämatologie/Onkologie

Sauerbruchstraße

17475 Greifswald

Prof.Dr. N. Willich

Klinik und Poliklinik für Strahlen-

therapie – Radioonkologie-



48149 Münster

Biomathematik

Dr.rer.nat. Joachim Gerß, Dipl.-Stat. Institut für Medizinische Informatik und Biomathematik (IMIB)

der Westfälischen Wilhelms-Universität und des Universitätsklinikums Münster

Domagkstr. 9

48149 Münster

0.3 Kontakt

Studienzentrale der DSGL:


Medizinische Klinik

Studienzentrale der DSGL

Ebene 05 Ost


48149 Münster

Dr. P. Koch

Dr. R. Liersch

Frau M. Bertels

Telefon: 0251/8349526

Telefax: 0251/8347592

e-mail: [email protected]

website: www.meda-muenster.de/ (Seiten der DSGL + des Registers in Vorbereitung)

mailto:[email protected]



Grundlagen und allgemeine Informationen

1 Epidemiologie

Die R.E.A.L.-Klassifikation1der NHL führte 1994 den Begriff des Marginalzonen-Lymphoms

(MZoL) für diese eigenständige Gruppe von NHL ein und unterschied drei verschiedene,

teilweise zunächst noch provisorische, Subtypen, die später in die 3. Auflage der WHO-

Klassifikation2 übernommen wurden.

In der 4. Auflage (2008) des WHO-Atlas werden folgende Subtypen unterschieden:3

3

WHO-Klassifikation 2008 frühere Bezeichnung

Splenisches B-Zell-Marginalzonen-

Lymphom

Milz-Lymphom mit/ohne zirkulierende

Lymphozyten (FAB)

Extranodales Marginalzonen-Lymphom des

Mukosa-assoziierten lymphatischen Gewebes

(MALT-Lymphom)

Lymphom vom Mukosa-assoziierten Typ:

niedrigmaligne

[hochmaligne, mit und ohne niedrigmaligne

Anteile*] (G.P. Isaacson)

4

* nicht in die WHO übernommen

Nodales Marginalzonen-Lymphom Monocytoides B-Zellenlymphom (aktuali-

sierte Kiel-Klassifikation)

Innerhalb der Gesamtgruppe der NHL beträgt die Häufigkeit der MZoL nach dem aktuellen

WHO-Atlas:3

Splenisches Marginalzonen Lymphom (sMZoL) < 2 %

Nodales Marginalzonen-Lymphom (nMZoL) 1.5-1.8 %

Extranodales Marginalzonen-Lymphom (eMZoL), 7-10 %

die sich etwa wie folgt differenzieren:

o Gastrointestinaltrakt 50 %

(davon Magen 75 %)

o Lunge 14 %

o HNO-Bereich 14 %

o Augenanhangsgebilde 12 %

o Haut 11 %

o Schilddrüse 4 %

o Mammae 4 %

In der Literatur wird das Auftreten von eMZoL in nahezu allen Organen beschrieben.

Bei MZoL handelt es sich also um relativ seltene Lymphome, die insbesondere durch das

Auftreten des häufigsten Subtyps, nämlich der eMZoL in nahezu allen Organen ein sehr

heterogenes klinisches Bild bieten.

Entsprechend basieren die internationalen Daten und Erfahrungen in der Regel auf Auswer-

tungen allgemeiner, überwiegend histopathologischer Register zu Non- Hodgkin-

Lymphomen, retrospektiven klinischen Analysen, oder kleineren monozentrischen Patienten-

serien. Prospektive Untersuchungen mit aussagekräftigen Fallzahlen fehlen Mit Ausnahme in

den DSGL-Studien erfaßten Fälle der MZoL des Magens.



2 Ätiologie

Zur Entstehung der extranodalen MZoL wird ein Zusammenhang mit Autoimmunerkrankun-

gen oder chronischen Infektionen beschrieben.5-7

Patienten mit einem Sjögren-Syndrom bzw. einer lymphoepithelialen Sialadenitis haben ein

44fach gesteigertes Risiko an einem Lymphom zu erkranken (etwa 4-7 % aller Patienten).

85 % dieser Lymphome sind eMZoL. Patienten mit einer Hashimoto-Thyreoditis besitzen ein

3fach erhöhtes generelles Lymphomrisiko und ein 70fach erhöhtes Risiko eines Schilddrüsen-

Lymphoms.8

Der bekannteste Zusammenhang zwischen einer chronischen Infektion und der Entwicklung

eines MZoL liegt bei dem des Magens vor. Die Assoziation mit einer Helicobacter pylori

(H.p.) -Infektion ist ausreichend belegt und Modelle zum Entstehungsmechanismus sind ent-

wickelt worden.9;10

Die klinische Beobachtung, daß in ca. 80 % der Fälle durch eine antibioti-

sche Behandlung eine Remission des Lymphoms zu erzielen ist, stützt diese These. Diese

sogenannte Eradikationsbehandlung gilt bei positivem H.p.-Nachweis für MZoL des Magens

im Stadium I als Therapiestandard.11

In den letzten Jahren wurden weitere Mikroorganismen im Zusammenhang mit der Entste-

hung von eMZoL beschrieben:

Campylobacter jejuni Dünndarm

Chlamydia psittaci Augenanhangsgebilde

Borrelia burgdorferi Haut

Des Weiteren scheint bei der Entwicklung eines MZoL der Milz ein Zusammenhang mit einer

Hepatitis C-Infektion zu bestehen. Kasuistisch werden Remissionen des Lymphoms nach an-

tiviraler Behandlung beschrieben.12

Dieses Virus wird auch für die Genese nodaler MZoL

diskutiert.13

3 Pathologie

Alle Marginalzonen-Lymphome sind vom B-Zell-Typ. Sie sind überwiegend kleinzellig und

werden klinisch den „indolenten“ (früher „niedrig-malignen“) Lymphomen zugerechnet.

Nach Erfahrungen der GIT NHL Studiengruppe bzw. der DSGL ist es wichtig, daß sich die

Diagnose auf die Beurteilung durch einen in der Lymphomdiagnostik erfahrenen Hämatopa-

thologen stützt. Dies gilt auch weiterhin, wenn auch seit 1992 die Differenzen zwischen den

primären pathologischen Befunden und denen der Referenzbeurteilung deutlich zurückgegan-

gen sind.

Das extranodale MZoL wurde erstmals von Isaacson und Mitarbeitern beschrieben.14

Sie be-

zeichneten es als „Lymphom vom MALT (mucosa associated lymphoid tissue)-Typ“, da seine

Tumorzellen denen in der Marginalzone der Peyer’schen Plaques im Dünndarm ähneln. Ex-

tranodale MZoL entstehen überwiegend in Organen, die in der Regel kein physiologisches

lymphatisches Gewebe besitzen, sondern es „sekundär“ als Folge chronischer entzündlicher

oder autoimmunologischer Reize entwickeln (Pkt. 2; Seite 7).(Übersicht15

)

Nodale MZoL entwickeln sich primär in Lymphknoten auf. Histopathologisch sind sie jedoch

nicht von einer sekundären Infiltration durch ein eMZoL zu unterscheiden. Der Pathologe ist

in diesem Fall auf die zusätzlichen Information des Klinikers angewiesen. (Übersicht16

)



Bei dem splenischen MZoL wird der Ursprung in der Marginalzone unter Pathologen kontro-

vers diskutiert. Es ist aber morphologisch und immunzytochemisch als eigenständiges Lym-

phom gegenüber anderen NHL definiert. (Übersicht17

) Seltene Varianten werden in der

WHO-Klassifikation als „Splenische B-Zell Lymphome/Leukämien, unklassifiziert“ bzw. als

„diffuse splenische Lymphome der roten Pulpa“ geführt.

3.1 Histologische Diagnosestellung

3.1.1 Splenisches Marginalzonen-Lymphom

Bei führendem Milz-Tumor kann bereits in vielen Fällen an einem Beckenkammtrepanat auf-

grund der Morphologie und des Immunphänotyps durch den versierten Hämatopathologen

eine Diagnose gestellt werden. Gleiches gilt für eine leukämische Verlaufsform.

Gelingt eine Diagnosestellung aus Beckenkammtrepanat oder peripherem Blut nicht, ist eine

Splenektomie indiziert, die bei entsprechender Klinik (d.h. Therapiebedürftigkeit; s.Pkt. 8.4;

S. 13) gleichzeitig auch therapeutisch sein kann.

3.1.2 Nodales Marginalzonen-Lymphom

Die Diagnose wird an einer Lymphknotenbiopsie gestellt. Nur ausnahmsweise ist eine Fein-

nadelbiopsie akzeptabel. Eine alleinige zytologische Diagnose ist als ausreichend gesichert

abzulehnen.

3.1.3 Extranodales Marginalzonen-Lymphom

Die Diagnose wird an einer Biopsie gestellt. Sollte dies nicht möglich sein, muß eine CT-

oder sonographisch gesteuerte PE gewonnen werden. Zuvor sollte Rücksprache mit dem Pa-

thologen zur Mindestgröße der Nadel genommen werden. Ggf. ist eine chirurgische Biopsie

erforderlich.

4 Klinik

Allgemeine Daten zum klinischen Bild der MZoL lassen sich wie folgt zusammenfassen:18;19

Männer sind geringgradig häufiger betroffen als Frauen

der Altersgipfel liegt in der 6. (-7.) Dekade

der Allgemeinzustand ist in der Regel gut

Autoimmunphänomene finden sich bei ca. 20 % der Patienten

die LDH ist in der Regel nicht erhöht

β2-Mikroglobulin ist häufiger bei MZoL der Milz erhöht

eine M-Komponente findet sich in ca. 10-20 % der Fälle

Wesentliche Unterschiede in der klinischen Präsentation zwischen den einzelnen MZoL-

Subtypen zeigt die folgende Tabelle:

Befunde Milz-MZoL nodales MZoL extranodales

MZoL

führend Milz-Vergrößerung Lymphadenopathie organspezifisch

Lymphadenopathie

peripher

untypisch Stadium I,II

</= III,IV

selten

assoziiert Milzhilus häufig

Knochenmark

peripheres Blut

sehr häufig

(villöse Lymphozyten)

weniger

häufig selten



Auf spezielle Aspekte der Klinik der unterschiedlichen Marginalzonen-Lymphome wird unter

den Empfehlungen zur Diagnostik eingegangen.

5 Diagnostik zur Krankheitsausdehnung

Marginalzonen-Lymphome bedürfen der ähnlichen klinischen, serologischen und bildgeben-

den Untersuchungen zur Stadieneinteilung wie nodale NHL. Aufgrund von Typ und Lokalisa-

tion sind jedoch einige Besonderheiten zu beachten.

5.1.1 Splenisches Marginalzonen-Lymphom

Bei Eintreffen des histologischen Befundes sind in der Regel die im Rahmen der klinischen

Differentialdiagnostik einer Splenomegalie (ggf. im Zusammenhang mit einer Lymphozytose)

erforderlichen Untersuchungen schon erfolgt. Wegen der beschriebenen Assoziation mit einer

Hepatitis C-Infektion sollte eine entsprechende Serologie veranlaßt werden.

5.1.2 Nodales Marginalzonen-Lymphom

Die Diagnostik unterscheidet sich nicht von der anderer nodaler NHL. Beachtungswert ist

lediglich, daß das nodale MZoL wesentlich seltener als die extranodale Variante ist. Daher

sollten zumindest benachbarte Organe mit untersucht werden, um eine nodale Dissemination

eines primären extranodalen MZoL zu erfassen bzw. auszuschließen.

5.1.3 Extranodales Marginalzonen-Lymphom

Bei extranodalen MZoL müssen zusätzlich organspezifische Aspekte beachtet werden, die für

am häufigsten betroffene Organe aufgelistet sind:

Magen Gastroduodenoskopie mit Stufenbiopsien

> Nachweis von Helicobacter pylori: Biopsie aus unauffälliger

Schleimhaut

endoskopischer Ultraschall

> Infiltrationstiefe

> perigastrische Lymphknoten (dem CT überlegen)

Biopsien aus dem Intestinum

> Beteiligung in ca. 8 % gastrischer NHL

Darm Koloskopie mit Stufenbiopsien

> multifokaler Befall

Dünndarm (Befall wird in der Regel operativ bei unklarem Tumor

diagnostiziert)

bei konservativ gewonnener Histologie aus Duodenum oder termi-

nalem Ileum hilfreich:

> Push-Enteroskopie (oberes Jejunum)

> Kapsel (zeigt allerdings nur morphologische Auffälligkeiten)

> MRT

Immunoproliferatives Syndrom des Dünndarms (IPSID; früher -

Schwerketten Erkrankung)

> Schwerketten im Serum

> Campylobacter jejuni

Schilddrüse Anamnese: Thyreoiditis

Auto-Antikörper

Hormonbestimmung



Augenanhangsge-

bilde

Anamnese „trockene Augen“ (Sjögren-Syndrom möglich)

ophthalmologische Untersuchung

MRT dem CT überlegen

Chlamydia psittaci: Serologie (PCR an Biopsie möglich)

Speicheldrüsen Anamnese: M. Sjögren; Sicca-Syndrom

lokales MRT

Lunge Bronchoskopie mit Lavage vor operativer Biopsie

bei Befall paariger Organe Untersuchung des kontralateralen Organs !

6 Stadieneinteilung

Die Stadieneinteilung dient der Erfassung aller Lymphommanifestationen, ermöglicht die

prognostische Bewertung und ist entscheidend für die Auswahl der optimalen Therapiestrate-

gie. Dies bleibt auch weiterhin bedeutsam, als neben dem etablierten Konzept von Strahlen-

therapie in lokalisierten Frühstadien inzwischen auch für die fortgeschrittenen Stadien effek-

tive Strategien unter Einbeziehung der neueren Chemotherapieprotokolle und der Immunthe-

rapie zur Verfügung stehen.

Mit der Definition zusätzlicher prognostischer Faktoren wuchs die Bedeutung des Stadiums

für die Ausdehnungsbeschreibung insbesondere unter dem Gesichtspunkt der Vergleichbar-

keit neuerer Therapiekonzepte, die von unterschiedlichen Studiengruppen entwickelt wurden.

Die Stadieneinteilung der NHL erfolgt üblicherweise nach der Ann Arbor-Klassifikation21

in

der Modifikation von Musshoff (MK)20

, einer Variante, die speziell für NHL entwickelt wur-

de (siehe Tabellen im Anhang Pkt.19.1; Seite 36)

Primär nodaler Befall Stadium Primär extranodaler Befall

Befall einer Lymphknotenregion I Befall eines extralymphatischen Organs oder

Gewebes

Befall von zwei benachbarten Lymphknotenre-

gionen ober- oder unterhalb des Zwerchfells

(II1) oder einer Lymphknoten-Region mit loka-

lisiertem Übergang auf eines benachbartes

Organ oder Gewebe (II1E)

II1

Befall eines extralymphatischen Organs

einschließl. der regionalen Lymphknoten (II1)

oder eines weiteren benachbarten extralymphati-

schen Organs (II1E) ober- oder unterhalb des

Zwerchfells

Befall von mehr als zwei benachbarten

Lymphknotenregionen ober- oder unterhalb des

Zwerchfells (II2) einschl. eines lokalisiert Be-

falls eines extralymphatischen Organs (II2E)

II2

Befall eines extralymphatischen Organs und

Lymphknotenbefall, der über die regionalen

Lymphknoten hinausgeht und auch einen weiteren

lokalisierten Organbefall einschließen kann (II2E)

Befall von Lymphknotenregionen ober- und

unterhalb des Zwerchfells (III) einschl. eines

lokalisierten Befalls eines extralymphatischen

Organs (IIIE) oder beider (IIISE)

III


Lymphknotenbefall ober- oder unterhalb des

Zwerchfells einschl. eines weiteren lokalisierten

extralymphatischen Organs (IIIE) oder der Milz

(IIIS) oder beider (IIISE)

LymphknotenBefall mit diffusem oder disse-

miniertem Befall extralymphatischer Gewebe

oder Organe

IV Diffuser oder disseminierter Organbefall mit oder

ohne Lymphknotenbefall

Die MK beschreibt die Krankheitsausdehnung am präzisesten. Sie soll im Rahmen des Regi-

sters zur Anwendung kommen.



7 Allgemeinzustand des Patienten

Zur Beschreibung des AZ innerhalb des Registers dient die ECOG-Skala22

, die im Anhang

dem inzwischen weniger gebräuchlichen Karnofsky-Index23

zum Vergleich gegenübergestellt

ist (Pkt. 19.2; Seite 37).

ECOG-Skala

0 uneingeschränkt aktiv; keine Einschränkung durch die Erkrankung

1 schwerere Tätigkeiten eingeschränkt; ambulante Betreuung; leichte Arbeit zu Hause

oder im Büro möglich

2 ambulant; Selbstversorgung noch möglich; tagsüber mehr als 50 % nicht bettlägerig

3 nur eingeschränkte Selbstversorgung; tagsüber mehr als 50 % bettlägerig

4 völlig unfähig zur Selbstversorgung; ständig bettlägerig

5 verstorben

8 Therapie

Lediglich für die Marginalzonen-Lymphomen des Magens wurden bereits in den neueren

Studien der DSGL prospektiv evaluierte Therapiekonzept erarbeitet. Für alle anderen MZoL

fehlen in der Literatur jegliche Behandlungsdaten , die auf prospektiven Studien basieren.

Entsprechend sind Therapieempfehlungen nicht evident. Sie gründen sich auf retrospektive

Auswertungen zum Teil unterschiedlicher und sehr heterogen behandelter Kollektive, „Kon-

sensusempfehlungen“ oder Übersichtsarbeiten.

Abgesehen vom splenischen MZoL, das einen Sonderstatus einnimmt, werden in Deutschland

in der Regel sowohl nodale wie extranodale Subtypen etwa nach folgenden Grundsätzen be-

handelt, das in seinen Details der subjektiven Entscheidung des behandelnden Arztes unter-

liegt:

Lokalisierte Erkrankung

(Stadien I + II)

Bestrahlung:

Zielvolumen und Dosis

nicht standardisiert

Kontraindikation gegen

eine Bestrahlung Monotherapie

Fortgeschrittene Erkrankung:

(Stadien III + IV)

Polychemotherapie:

nicht standardisiert

8.1 Nodales Marginalzonen-Lymphom

In den lokalisierten Frühstadien Stadien I und II erfolgt in der Regel eine Strahlentherapie,

wobei. Zielvolumen- und Dosisempfehlungen in der Literatur nicht einheitlich sind.

In fortgeschrittenen Stadien und bei bestehender Therapiebedürftigkeit (Definition s. Pkt.8.4;

Seite 13) werden nodale MZoL häufig analog der aktueller Studien zu Follikulären Lympho-

men behandelt (und werden gelegentlich in diese eingeschlossen)



Die gebräuchlichsten Protokolle sind R-CHOP, R-MCP, R-FC(M), R-Bendamustin, ohne daß

eine Präferenz erkennbar ist.

8.2 Extranodales Marginalzonen-Lymphom

Bei lokalisiertem Organbefall (Stadium I und II) ist wie bei indolenten nodalen NHL die Be-

strahlung eine gut erprobte und effiziente Therapie.

Bei extranodalen Lymphomen kann die Differenzierung zwischen lokalisiertem (Stadium I

oder II) versus diffusem/disseminiertem Organbefall irreführend sein:

Bei Organen wie z.B. Magen, Schilddrüse oder Mamma spielt es therapeutisch keine

Rolle, ob der Befall lokalisiert (ein Areal oder Knoten) oder diffus bzw. multifokal ist.

(z.B. wird ein lokalisierter gegenüber einem diffusem/multifokalem Befall als Stadium I

betrachtet; die Daten der DSGL weisen im Therapieergebnis abhängig vom Befallsmu-

ster keinen Unterschied)

Im Gegensatz dazu zwingt selbst ein lokalisierter Befall von Lunge oder Leber aufgrund

der besonderen Empfindlichkeit des Gewebes zu einer differentialtherapeutischen Dis-

kussion, die interdisziplinär geführt werden muß. Die Registerleitung steht konsiliarisch

zur Verfügung.

Gelegentlich könnten funktionelle Organstörungen eine relative Einschränkung der

strahlentherapeutischen Möglichkeiten implizieren. Auch in diesen Situationen bedarf

es ebenfalls der interdisziplinären Diskussion oder der Beratung durch die Registerlei-

tung. Als Beispiele sind große Tumoren in der Orbita oder ein prätherapeutisches Sicca-

Syndrom (Speichel-/Tränendrüsen) zu nennen.

Konsiliarische Anfragen an die DSGL haben immer wieder gezeigt, wie stark der In-

formationsbedarf vor allem bei seltenen Organmanifestationen eines eMZoL ist.

Das adäquate Zielvolumen wie auch die für die einzelnen Organe optimale Dosis (26-40 Gy)

der Bestrahlung werden in der Literatur kontrovers diskutiert. International werden zumindest

ausgedehnte Bestrahlungen z.B. im Sinne eines Extended – field kaum noch angewandt.

Lediglich für MZoL des Magens in den Stadien I+II liegen Daten aus prospektiven Studien

vor.24;25

Eine Involved field-Bestrahlung mit 40 Gy im Tumorbereich hat sich bewährt.

Ob auch für MZoL anderer Organe eine kleinvolumige Bestrahlung ausreichend (z.B. klein-

volumig mit ausreichendem Sicherheitsabstand) und welche Dosis erforderlich ist, muß mit

dem kooperierenden Strahlentherapeuten besprochen werden.

Eine antimikrobielle Behandlung ist lediglich für Magen-Lymphomen bei Nachweis von He-

licobacter pylori im Stadium I eine belegte Standardtherapie.11;26

In fortgeschrittenen Stadien kommen bei bestehender Therapiebedürftigkeit die bei der The-

rapie nodaler Lymphome erprobten Protokolle zur Anwendung (s.o.). Daten, die den Vorteil

einer bestimmten Therapie belegen würden, fehlen in der Literatur.

Ähnliche Überlegungen gelten für die Behandlung lokalisierter Lymphome bei Kontraindika-

tionen gegen eine Bestrahlung. Bei kleiner Tumormasse werden in der Literatur unterschied-

liche Monochemotherapien oder eine Antikörperbehandlung beschrieben.

8.3 Splenisches Marginalzonen-Lymphom

Faßt man Empfehlungen aus der internationalen Literatur zusammen, scheint folgendes Vor-

gehen allgemein akzeptiert:27



(1) “watch and wait“ bei nicht bestehender Therapiebedürftigkeit, die erst vorliegt bei:

a. einem den Patienten beeinträchtigenden Milz-Tumor (eine Definition über die

Milzgröße an sich wird nicht beschrieben)

b. einer hämatopoetischen Insuffizienz (Knochenmarkinfiltration; Hypersplenis-

mus)

c. klinisch wirksamen Immunphänomenen

(2) Splenektomie bei Eintritt einer Therapiebedürftigkeit

(3) Bei erneuter Therapiebedürftigkeit nach Splenektomie ist eine systemische Thera-

pie indiziert. Hierzu fehlen größere Fallzahlen mit evidenten Behandlungskonzep-

ten.

Vorschläge lauten u.a.:28

Alkylantien scheinen nach der Literatur wenig erfolgversprechend

Purinanaloga werden in der Literatur bevorzugt, insbesondere Fludarabin; so-

wohl als Monotherapie als auch in der Kombination mit Cyclophosphamid

Publiziert sind Kombinationen einer Chemotherapie mit Rituximab aber auch

eine Monotherapie mit Rituximab.

Letztlich ist insbesondere bei Wahl einer systemischen Therapie das Vorgehen unklar. Ent-

sprechend relativieren Matutes et al. ihre hier zitierten Empfehlungen.28

8.4 Definition der Therapiebedürftigkeit

In den aktuellen Studienprotokollen der Deutschen Studiengruppe niedrigmaligne Lymphome

liegt Therapiebedürftigkeit vor bei:

B-Symptomatik

hämatopoetische Insuffizienz (Granulozytopenie <1000/ul, Anämie Hb <10 g/dl

Thrombozytopenie < 100.000/ul)

objektivierbare Tumorprogredienz (>50 % Zunahme der Summe der Produkte der bei-

den größten senkrecht aufeinander stehenden Durchmesser der meßbaren Lymphomma-

nifestationen innerhalb eines halben Jahres)

“bulky disease” >7,5 cm

Vorliegen eines durch Paraproteine verursachten Hyperviskositätssyndroms

Tumorbedingte Kompression eines lebenswichtigen Organs



Spezieller Teil

9 Registerdefinition

In einem Register werden definierte Patientenkollektive, deren Diagnostik, ihre Behandlung

und das Therapieergebnis dokumentiert. In diesen Dokumentationsprinzipien unterscheidet

sich ein Register nicht von Therapiestudien.

Entscheidende Unterschiede zwischen einem Register und einer Therapiestudie sind:

Innerhalb eines Registers werden keine vorgegebenen Therapiekonzepte geprüft. Sie

sind freigestellt. Es erfolgt keine Intervention durch Protokollvorgaben.

Während in Therapiestudien genau definierte Einschluß- und Ausschlußkritieren vorge-

geben sind, werden in einem Register alle Patienten mit einer definierter Erkrankung

dokumentiert.

Register spiegeln den medizinischen Alltag wieder, da es auch alle Patienten erfaßt, die

aus unterschiedlichen Gründen wie Vor- oder Begleiterkrankungen oder auch wegen

des Alters nicht in Therapiestudien gemeldet und aufgenommen werden.

Auswertungen der Registerdaten können den teilnehmenden Kollegen regelmäßig prä-

sentiert werden, während Ergebnisse aus Therapiestudien – insbesondere bei randomi-

sierten Prüfungen - erst sehr spät zu definierten Zeitpunkten zur Verfügung stehen.

Daraus folgend lassen sich Erkenntnisgewinne aus einem Register schneller vermitteln.

Diese Tatsache ist von besonderer Bedeutung, wenn keine „therapeutischen Standards“

vorliegen.

Unter diesem Gesichtspunkt handelt es sich bei einem Register um eine Strukturmaß-

nahme zur klinischen Qualitätssicherung und in zweiter Linie um epidemiologische und

Versorgungs-Forschung.

Beispielhaft für die Relevanz einer prospektiven Registrierung seien die ersten beiden

Studiengenerationen der Studiengruppe Gastrointestinale Lymphome (GIT NHL STG)

genannt. In diesen Studien war bei Magen-Lymphomen die Wahl eines primär operati-

ven oder eines organerhaltenden Konzeptes den Studienteilnehmern freigestellt worden.

Die Ergebnisse konnten letztlich belegen, daß das den Patienten akut und langfristig

belastende operative Vorgehen prognostisch keinen Vorteil brachte.24;25;29

Die Bedeutung des gegenüber Therapiestudien unterschiedlichen Konzepts eines Regi-

sters wird in der Literatur insbesondere wegen des uneingeschränkten Erkenntnisge-

winns betont.30-32

10 Rationale des Registers

Wie im allgemeinen Teil dargestellt ist die Datenlage zur Behandlung der Marginalzonen-

Lymphome sehr divers. Große prospektive Untersuchungen als Grundlage für evidente The-

rapieempfehlungen fehlen für die Mehrzahl der MZoL. So fehlt auch in Ermanglung einer

Standardtherapie die Basis für die Planung einer Therapiestudie. Diese Basis soll durch die

Registerdaten geschaffen werden.

Patienten mit Marginalzonen-Lymphomen sollen prospektiv erfaßt, und die Behandlungswahl

der behandelnden Kollegen registriert werden. Die Form des prospektiven Registers wurde



aus folgenden Gründen gewählt:

MZoL sind Lymphome, die erst mit der R.E.A.L-Klassifikation der NHL als eine eigen-

ständige Gruppe von NHL präzise definiert und benannt und somit dem Großteil nicht-

spezialisierter Pathologen und Kliniker bewußt und zugänglich wurden.1 Bis dahin wa-

ren sie zunächst unter anderen Begriffen beschrieben, jedoch nicht in ihrer Heterogeni-

tät systematisch klassifiziert worden.

Das bekannteste und in der Inzidenz gleichzeitig häufigste MZoL ist das bereits 1982

beschriebene „Lymphom vom MALT-Typ“ des Magens, zu dem erst in den 1990er Jah-

ren prospektive Studien initiiert wurden. (aktuelles Studienprotokoll DSGL 01/2003).

Die beiden letzten Auflagen des WHO-Atlas und aktuelle Publikationen zeigen seitens

der Pathologie, Zytogenetik und Molekularbiologie in Teilen einen deutlichen Erkennt-

niszuwachs bei MZoL seit 1994.

Mit Publikation der R.E.A.L.-Klassifikation wurden retrospektiv frühere Kollektive re-

klassifiziert und entsprechende Datensammlungen generiert, die jedoch keine wirklich

evidenten Informationen zur Epidemiologie der MZoL lieferten, wie unterschiedliche

Zahlenangaben in der Literatur belegen.

In diesen retrospektiven Analysen und bei den niedrigen Fallzahlen der einzelnen

MZoL sind die Informationen zur Therapie ebenfalls sehr heterogen. In der Regel er-

folgte die Behandlung analog den Erfahrungen, die bei nodalen Lymphomen gewonnen

worden waren. Ob das der Biologie der MZoL wirklich gerecht wird, ist völlig unklar.

Außerdem ist in Untergruppen aus unterschiedlichen Gründen eine „analoge“ Behand-

lung nicht möglich.

Von einer Evidenz-basierten Therapie ist man weit entfernt.

Umgekehrt zeigen zunehmende Konsiliar-Anrufe in der Studienzentrale der DSGL ei-

nen enormen Beratungsbedarf.

Unter diesen Gesichtspunkten hat sich die DSGL entschlossen, ein Register zu aktivie-

ren, um zentral die Erfahrungen der behandelnden Kollegen zu sammeln.

Das Projekt wird zunächst mit einer Pilotphase gestartet, die Informationen zur Akzeptanz

geben soll. In Konsiliar-Telefonaten wurde bereits der Eindruck vermittelt, daß eine Untersu-

chung dieser Art der Erfahrungssammlung begrüßt werde, und daß die Kollegen einen „multi-

lateralen“ Informationsaustausch wünschten, zumal in den aktuellen Fachbüchern das MZoL

gar nicht oder nur eingeschränkt abgehandelt wird.

11 Zielsetzung des Registers

Ziel ist die Erfassung und Dokumentation aller Subtypen der Marginalzonen-Lymphome und

deren Behandlung im klinischen Alltag. Dazu gehören auch Patienten, die in aktuelle Thera-

piestudien eingebracht werden wie z.B. MZoL des Magens, die bereits im Rahmen der DSGL

dokumentiert werden. Weiterhin sollen auch Rezidive eines vorbehandelten MZoL registriert

werden.

Insbesondere richtet sich die Fragestellung auf folgende Punkte:

In welcher Häufigkeit treten die Subtypen der MZoL auf?

Welche Diagnostik wird bei den einzelnen Entitäten durchgeführt?

Welche Behandlungsstrategie wird bei den einzelnen Subtypen verfolgt?



Wie ist das Therapieergebnis der gewählten Strategie?

Treten bei der Behandlung Nebenwirkungen auf, die nicht der Erfahrung aus der Be-

handlung der häufigen Lymphomentitäten bekannt sind?

12 Organisation des Registers

12.1 Dauer des Projektes

Es handelt sich zunächst um eine Pilotphase, die primär Auskunft über die Kooperationsbe-

reitschaft der Ärzte geben soll. Bei vorsichtiger Hochrechnung müßten jährlich mindestens

100 Patienten gemeldet werden. Eine Zwischenbilanz soll bereits nach 6 Monaten gezogen

werden. Bei finanzieller Förderung endet die Pilotphase und das eigentliche Register wird

aktiviert.

12.2 Aufnahme in das Register

Es sollen möglichst alle Marginalzonen-Lymphome erfaßt werden. Voraussetzung sind ledig-

lich:

# die histologische Diagnose eines MZoL muß durch einen spezialisierten Hämatopathologen

(Anschriften S. 38) gestellt bzw. referenzpathologisch bestätigt sein. Diese Vorausset-

zung dient der Qualitätssicherung in der Versorgung des Patienten und steht so nicht im

Widerspruch zur aktuellen AMG-Novelle (z.Zt. Nr.14;§4 Abs. 23). [Siehe dazu Pkt. 13.1;

Seite 17]

# das Einverständnis des Patienten zur Weitergabe seiner Daten. Daher dürfen bei psychi-

schen Erkrankungen keine Zweifel an der Geschäfts- oder Einsichtsfähigkeit bestehen.

# ein Alter der Patienten > 18 Jahren

Die Aufnahme erfolgt unabhängig von dem beabsichtigten Therapiekonzept des behandeln-

den Arztes. Diesbezüglich erfolgt keine Intervention im Rahmen des Registers.

Aufgenommen werden sollen auch Patienten, die in einer Therapiestudie behandelt werden

(z.B. im Rahmen der DSGL). Dazu reicht die Kopie der Studiendokumentation.

Ferner sollen Patienten, bei denen ein Rezidiv nach einer Behandlung vor Aktivierung des

Registers aufgetreten ist, zur Erweiterung des Erfahrungsrahmens aufgenommen werden,

Daraus folgend sind Alter unter 18 Jahren, das Nicht-Einverständnis des Patienten zur

Weitergabe seiner Daten bzw. mangelnde Geschäfts- oder Einsichtsfähigkeit die einzigen

Ausschlußgründe für eine Aufnahme in das Register.

In diesem Falle wäre es wünschenswert, wenn der behandelnde Kollege lediglich das Auftre-

ten eines MZoL, den Subtyp und das Stadium ohne die individuellen Daten des Patienten

meldet, um zumindest die Häufigkeit der MZoL zu erfassen.

Wurde die histologische Diagnose eines MZoL nicht durch einen Hämatopathologen bestä-

tigt, wird der gemeldete Patient nicht aufgenommen bzw. wieder aus dem Register gestrichen.

12.3 Dokumentation

Die teilnehmenden Ärzte erhalten Dokumentationsunterlagen, die über folgende Punkte Aus-

kunft geben sollen:

Histologischer Subtyp, Kopie des histologischen Befundes und der fachpathologischen

Referenzbeurteilung

Klinisches Stadium, durchgeführte Untersuchungen zur Ausbreitungsdiagnostik

Allgemeinzustand des Patienten

gewähltes Therapiekonzept:

- im Falle “watch and wait“ halbjährlich eine Verlaufsbeurteilung



- bei einer Bestrahlung Volumen, Dosis und der Zeitraum

- bei einer Chemotherapie (oder auch Immuntherapie) Wahl des Protokolls und des-

sen Durchführbarkeit bezüglich Dosis und Zeit

Ergebnis des gewählten Therapiekonzeptes:

komplette Remission (CR) ggf. mit unklarem Restbefund (CRu)

partielle Remission (PR)

Progreß / Rezidiv

Ergebnis der Verlaufsuntersuchungen

jeder Todesfall mit Angabe der Ursache

Meldungen von Nebenwirkungen

Das Register unterliegt im Gegensatz zu interventionellen Therapiestudien nicht den

Vorschriften der aktuellen Novelle des AMG (z.Zt. Nr.14;§63) zur Meldepflicht.

Grundsätzlich besteht aber in Deutschland für den Arzt eine Meldepflicht für uner-

wünschte Arzneimittelwirkungen (Inhalt der ärztlichen Weiterbildungsordnung). Mel-

dungen sind zu richten alternativ an die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzte-

schaft (AKdÄ), das BfArM, das PEI oder an den Hersteller.

Für die Beurteilung angewandter Therapiekonzepte innerhalb des Registers ist die

Kenntnis von schweren unerwünschten und insbesondere unerwarteten Nebenwirkun-

gen sinnvoll. Aus diesem Grund sollen schwerwiegende Nebenwirkungen dokumentiert

werden. Als schwerwiegend sind Ereignisse einzustufen, die

tödlich oder lebensbedrohlich sind

eine stationäre Behandlung oder eine Verlängerung einer stationären Behand-

lung erforderlich machen

zu bleibender oder schwerwiegender Behinderung oder Invalidität führen.

Ein Dokumentationsbogen für das Register ist Bestandteil der Dokumentationsunterla-

gen. Alternativ genügt eine Kopie einer offiziellen Meldung an die AKdÄ oder der

Bundesbehörden

13 Rechtliche und ethische Grundlagen

13.1 Rechtliche Bestimmungen

Dieses Register ist keine Therapiestudie und unterliegt nicht der aktuellen (z.Zt. Nr. 14)

AMG-Novelle. (Zitat aus §4 Abs. 23): „… Satz 1 gilt nicht für eine Untersuchung, die eine nichtinter-

ventionelle Prüfung ist. Eine nichtinterventionelle Prüfung ist eine Untersuchung, in deren Rahmen Erkenntnisse

aus der Behandlung von Personen mit Arzneimitteln gemäß den in der Zulassung festgelegten Angaben für seine

Anwendung anhand epidemiologischen Methoden analysiert werden; dabei folgt die Behandlung einschließlich

der Diagnose und Überwachung nicht einem vorab festgelegten Prüfplan, sondern ausschließlich der ärztlichen

Praxis.“

Dieses Register ist auch keine Anwendungsbeobachtung (AWB), die der nicht-

interventionellen Erkenntnisgewinnung eines zugelassenes Medikament dient. (Definition: „Ge-

meinsame Empfehlungen des BfArM und des PEI zur Planung, Durchführung und Auswertung von AWBs“,

Entwurfsfassung, Mai 2007)

13.2 Ethische Voraussetzungen

Das Registervorhaben wurde der Ethikkommission der Ärztekammer Westfalen-Lippe und

der Medizinischen Fakultät der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster vorgelegt und

mit Votum vom 14. Mai 2010 positiv begutachtet (s. Pkt. 17; Seite 24). Die Ethikkommission

vertritt in ihrem Schreiben u.a. die Auffassung, daß von Teilnehmern am Registerprojekt kei-



ne Zweitvoten einzuholen sind, da die Patientenbetreuung im Rahmen der Krankenversorgung

stattfindet.

Bei diesem Protokoll handelt es sich nicht um eine Therapiestudie im Sinne des AMG, son-

dern um ein nicht-intervenierendes Register. Dennoch wird vorsorglich eine Stellungnahme

des BfArm bzw. der für Münster zuständigen Regierungsstelle eingeholt und dem aktivierten

Protokoll beigefügt bzw. nachgereicht.

Der Einschluß eines Patienten in das Registers erfordert eine entsprechende Aufklärung:

1. Der Patient muß über die Aufnahme in das Register und die Übermittlung seiner Da-

ten informiert werden und seine Zustimmung schriftlich niederlegen.(Pkt. 16.2-16.4;

Seiten 21-23). Diese Dokumente müssen dem Register zugesandt werden.

2. Die Aufklärung über das Krankheitsbild, der daraus resultierenden Diagnostik und die

erforderliche Behandlung in Verbindung mit deren möglichen Nebenwirkungen ob-

liegt dem behandelnden Arzt, der den Vorgang in der Patientenakte vermerkt.

14 Biometrie

Die statistische Auswertung erfolgt rein deskriptiv. Daten werden zusammengefaßt und be-

schrieben. Die Beschreibung unterliegt der Art der unterschiedlichen Merkmale. Mögliche

Zusammenhänger einzelner Merkmale sollen aufgedeckt und ebenfalls beschrieben werden.

(Übersicht33

)

15 Literaturverzeichnis

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proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 1994;84:1361-1392.

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poietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press; 2001.

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directions of an heterogeneous disease. Eur.J.Haematol. 2009;83:165-174.

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34. Kaplan HS. Hodgkin's Disease. Cambridge, Massachsetts: Harvard University Press; 1980.



Anhang

16 Formulare

16.1 Teilnahmeerklärung der behandelnden Praxen und Kliniken

MARGINALZONEN-LYMPHOM-REGISTER DSGL

Förmliche Erklärung zur Teilnahme am MZoL-Register

Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich bereit, mit meiner Praxis/Klinik im Rahmen des Registers

mitzuarbeiten. Mir ist bewußt, daß für eine aussagekräftige Datensammlung die regelmäßige Meldung

der Patienten mit MZoL erforderlich ist.

Ich habe zur Kenntnis genommen, daß

das Register keine Therapie oder Behandlungsstrategie vorgibt.

die Entscheidung über diagnostisches und therapeutisches Vorgehen in der eigenen Verant-

wortung steht.

das Register nicht der aktuellen Novelle des AMGs (z.Zt. Nr. 14) und dessen Auflagen unter-

liegt

eine Aufklärung des Patienten bezüglich der Diagnostik und Behandlung eigenverantwortlich

geschieht.

Patienten vor Meldung an das Register über die Weitergabe von Daten informiert werden müs-

sen, und daß ihre schriftliche Zustimmung erforderlich ist.

nach Votum der Ethikkommission der Ärztekammer Westfalen-Lippe und der ´Medizinischen

Fakultät der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster kein zusätzliches lokales Zweitvo-

tum einzuholen ist. (Pkt. 17 des Protokolls)

Es besteht (zumindest zur Zeit) kein Vergütungsanspruch für die Dokumentation. Sollte dies durch

eine Förderung ermöglicht werden, werde ich darüber umgehend informiert.

Das Registersteht bei Fragen zu Diagnostik und Therapie konsiliarisch zur Verfügung. Ich werde nach

Möglichkeit durch das Register über relevante aktuelle Publikationen informiert.

Leiter der Klinik (Druckschrift) Datum, Unterschrift

weiterer Ansprechpartner (Druckschrift) Datum, Unterschrift

Stempel

Telefon _________________________________________

Telefon _________________________________________

FAX _________________________________________

e-mail _________________________________________



16.2 Formular zur Patienteninformation

PATIENTENINFORMATION Original für den Patienten

Kopie für d. Patientenakte

Kopie für das Register

Sehr geehrte Patientin,

sehr geehrter Patient,

Ihr behandelnder Arzt hat Sie darüber informiert, daß Sie an einem Lymphom, einer bösarti-

gen Neubildung deslymphatischen Systems erkrankt sind.

Dabei handelt es sich um ein „Marginalzonen-Lymphom“ - einer Erkrankung, die sehr selten

ist.

Wegen der Seltenheit dieses Lymphoms wurde das Marginalzonen-Lymphom-Register ge-

gründet, das Informationen über das Lymphom, die von Ihrem Arzt durchgeführte Diagnostik,

die gewählte Behandlung und das Therapieergebnis sammelt. Ziele sind ein Erfahrungsaus-

tausch der behandelnden Ärzte und damit eine Erfahrungsbildung, um Patienten optimal zu

versorgen.

Diese Informationen dürfen aber nur mit Ihrer Zustimmung, um die Sie hiermit gebeten wer-

den, an das Register weitergeleitet werden. Die Informationen werden vertraulich behandelt,

elektronisch gespeichert und später ausgewertet. Die Daten sind außerhalb des Registers kei-

nem unbefugten Dritten zugänglich. Sie unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und dem

Datenschutz. Außerdem ist das Register verpflichtet, Ihnen Auskunft über gespeicherte Daten

zu geben. Ihre Teilnahme ist freiwillig und kann jederzeit widerrufen werden.

Sie werden gebeten, Ihren Hausarzt von der Register-Teilnahme zu unterrichten. Außerdem

werden Sie um Ihre Zustimmung dazu gebeten, persönlich angeschrieben zu werden, wenn

das Register in den kommenden Jahren nicht mindestens alle 12 Monate eine Information

über Ihr Befinden erhalten hat.

Umgekehrt stehen auch Ihnen die ärztlichen Mitarbeiter des Registers jetzt oder zukünftig bei

persönlichen Fragen zur Verfügung.

Das Registerprotokoll wurde der Ethikkommission der Ärztekammer Westfalen-Lippe und

der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster zur Begutachtung vorgelegt und mit Schrei-

ben vom 14. Mai 2010 zustimmend positiv begutachtet.

Ihr Arzt wird Sie bitten, eine Einverständniserklärung zu unterzeichnen und damit bestätigen,

daß Sie über das Register und dessen Zielsetzung informiert wurden und diese verstanden

haben.

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit.

Ort, Datum und Unterschrift des aufklärenden Arztes

Anschrift des Register:

Medizinische Klinik A


Marginalzonen-Lymphom-Register

Albert-Schweitzer-Str. 33

48149 Münster

Telefon: 0251 8349526

e-mail: [email protected]



16.3 Formular für Dokumentation der Patientenaufklärung

PROTOKOLL DER PATIENTENAUFKLÄRUNG Original für den Arzt

Kopie für den Patienten


Patientendaten:

Nachname: ........................................................

Vorname: ..........................................................

Geburtsdatum: ...................................................

Das Aufklärungsgespräch am ________ umfaßte:

1. Informationen zu Arbeit und Zweck des Registers

2. Informationen zur Weitergabe von Daten

Der Patient ist damit einverstanden, daß personenbezogene Daten an das Register

weitergegeben werden.

Der Patient ist damit einverstanden, daß die Registerzentrale Kontakt mit ihm auf-

nimmt, wenn länger als 12 Monate keine Information über sein Befinden eingetroffen

sind.

3. die Entscheidungsfreiheit des Patienten

Der Patient kann frei über die Teilnahme am Register entscheiden und diese

auch jederzeit – ohne Angabe von Gründen – widerrufen.

Entscheidung des Patienten:

O Teilnahme O keine Teilnahme

Arzt:

Funktion Datum Unterschrift

Patient:

Datum Unterschrift



16.4 Formular für die Einverständniserklärung

EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG DES PATIENTEN Original für den Arzt

Kopie für den Patienten


Ich,

Name Vorname Geburtsdatum

bin von meinem behandelnden Arzt über den Sinn des Registers aufgeklärt worden und bin

darauf hingewiesen worden, daß meine Teilnahme freiwillig ist und jederzeit widerrufen wer-

den kann, ohne daß mir daraus ein Nachteil erwächst.

Ich bin damit einverstanden, daß meine Daten über meine Erkrankung an das Register über-

mittelt werden. Ich bin darüber informiert, daß ich Einsicht in die gespeicherten Daten neh-

men kann, und daß ich mich bei Fragen an die Registerleitung wenden kann.

Ich stimme zu, daß ich seitens der Register-Zentrale angeschrieben werde, wenn dort nach

mehr als 12 Monaten keine Information zu meinem Befinden eingetroffen ist. Ich werde mei-

nen Hausarzt darüber informieren, daß ich der Teilnahme zugestimmt habe.

Ich werde der Register-Zentrale einen Wechsel meiner Anschrift oder des Hausarztes mittei-

len.

Arzt/Funktion Datum, Unterschrift

Zeuge des Aufklärungsgespräch Datum, Unterschrift

Patient Datum, Unterschrift

Stempel der Klinik

Vor- und Nachname des/der Patient/in (Druckschrift)

Straße

Postleitzahl, Ort



17 Votum der Ethikkommission



18 Dokumentationsbögen

MARGINALZONEN-LYMPHOM-REGISTER MELDEBOGEN

Nachname: .......................................................................................

Vorname: ........................................................................................

Geburtsdatum: ............................... weiblich o männlich o

Infos /Rückfragen:

Tel. 0251 / 8349526 (ggf. erhalten Sie über AB eine

Handy-Nummer)

e-mail: lymphome-muenster

@ukmuenster.de

Web-Adresse:

Splenisches Marginalzonen-Lymphom -------------------------------------------------------------- O

Nodales Marginalzonen-Lymphom ------------------------------------------------------------------ O

Extranodales Marginalzonen-Lymphom ------------------------------------------------------------ O

betroffenes Organ/Region __________________________________________

_______________________________________________________________

Sekundäre Transformation eines Marginalzonen-Lymphoms ------------------------------------ O

Primärerkrankung ---------------------------------------------------------------------------------------- O

Rezidiv ---------------------------------------------------------------------------------------------------- O

Maligne Erkrankung in der Vorgeschichte? nein O

falls ja, bitte Art und Datum angeben ___________________________________________

Der Meldung müssen die Formulare zur Patientenaufklärung und die Einverständniserklärung beiliegen.

Falls der Patient nicht mit der Nennung seines Namens einverstanden ist, kann der Fall anonym regist-

riert werden. In diesem Fall fügen Sie bitte statt des Namens eine ID-Nummer ein. Keinesfalls dürfen

dabei Rückschlüsse auf die Identität des Patienten ermöglicht werden.

Falls bereits eine hämatopathologisch betätigter Befund vor, fügen Sie diesen bitte bei.

Hat der Patient nicht der Aufnahme in das Register zugestimmt, müssen Name des Patienten und die

Einsendenummer des Pathologen unkenntlich gemacht werden!!

Bogen bitte senden an:

Medizinische Universitätsklinik

Dr. Peter Koch

DSGL / Marginalzonenlymphom-Register


48149 Münster

oder Fax 0251 / 8347592

Ihr Stempel

________________________________________

Datum Unterschrift



MARGINALZONEN-LYMPHOM-REGISTER DIAGNOSTIK

Nachname: .......................................................................................

Vorname: ........................................................................................


Infos /Rückfragen:


Handy-Nummer)


@ukmuenster.de

Web-Adresse:

CT/MR Kopf/Gesichtsschädel --------------------------------------------------------------------------------------- O

CT Thorax --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- O

Röntgen Thorax --------------------------------------------------------------------------------------------------------- O

CT Abdomen ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ O

Beckenkamm-Trepanat------------------------------------------------------------------------------------------------ O

Ultraschall (Organ/Region bitte angeben) .................................................................................................... O

spezielle Blut-/serologische Untersuchungen (bitte angeben) ...................................................................

.............................................................................................................................................................. O

spezielle Konsiliaruntersuchungen wie HNO, Ophthalmologie, Pulmologie, Gynäkologie u.a. ............

.............................................................................................................................................................. O

spezielle gastroenterologische Diagnostik. .............................................................................................

.............................................................................................................................................................. O

weitere Diagnostik: . ................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................. O



Dr. Peter Koch



48149 Münster

oder Fax 0251 / 8347592

Ihr Stempel

________________________________________ Datum Unterschrift



MARGINALZONEN-LYMPHOM-REGISTER KLINISCHER STATUS 1

Nachname: .................................................................................................

Vorname: ..................................................................................................

Geburtsdatum: .................................... weiblich o männlich o

Infos /Rückfragen: Tel. 0251 / 8349526

(ggf. erhalten Sie über AB eine

Handy-Nummer)


@ukmuenster.de

Web-Adresse:

Splenisches Marginalzonen-Lymphom ------------------------------------------------------------------------- O

Milzgröße klinisch (cm unter Rippenbogen) oder bildgebend (cm) …..x…..

Nodales Marginalzonen-Lymphom (Lokalisation > Statusbogen 2) ---------------------------------------------- O

Extranodales Marginalzonen-Lymphom--------------------------------------------------------------------------- O

Lokalisation _________________________________________ Größe (cm) ….x….

Falls bisher nicht erfolgt, Kopie des histologischen Befundes und der hämatopathologischen Bestätigung

B-Symptomatik (ggf. bitte ankreuzen) ECOG-Status (bitte ankreuzen)

unklarer Gewichtsverlust > 10 % o (innerhalb der letzten 6 Monate)

Nachtschweiß unklarer Genese o

Fieber unklarer Genese o

0 uneingeschränkt aktiv; keine Einschränkung

1 schwerere Tätigkeiten eingeschränkt; ambulante Betreuung;

leichte Arbeit zu Hause oder im Büro möglich

2 ambulant; versorgt sich selbst; tagsüber < 50 % bettlägerig

3 eingeschränkte Selbstversorgung; tagsüber > 50 % bettlägerig

4 völlig unfähig zur Selbstversorgung; ständig bettlägerig

Einheit

Bitte Kopie der Laborbefunde beifügen oder Erythrozyten _________________

Hb _________________

HK _________________

Thrombozyten _________________

Leukozyten _________________

Granulozyten _________________

Lymphozyten _________________

LDH _________________

LDH Normwert _________________

Kreatinin _________________

Kreatinin NW _________________

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

β2 Mikroglobulin ____________________

Paraprotein ________________________ o

Immunthrombozytopenie _____________ o

Hämolyse __________________________ o

Immunphänomene /auffällige Befunde ___

___________________________________

___________________________________

___________________________________



Dr. Peter Koch



48149 Münster

oder Fax 0251 / 8347592

Ihr Stempel




Stadium

I o

II1 o

II2 o

III o

IV o

zusätzlicher

E-Befall

___________

___________

MARGINALZONEN-LYMPHOM-REGISTER KLINISCHER STATUS 2

Nachname: .................................................................................................

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Lymphknotenstatus (zutreffendes bitte ankreuzen)

Durchmesser (mm) Methode (zutreffendes bitte ankreuzen)

cervical links ….x…. 1 2 3 4 5 6 7

cervical rechts ….x…. 1 2 3 4 5 6 7

claviculär links ….x…. 1 2 3 4 5 6 7

claviculär rechts ….x…. 1 2 3 4 5 6 7

mediastinal ….x…. 1 2 3 4 5 6 7

hilär links ….x…. 1 2 3 4 5 6 7

hilär rechts ….x…. 1 2 3 4 5 6 7

perigastrisch ….x…. 1 2 3 4 5 6 7

paraaortal ….x…. 1 2 3 4 5 6 7

Milzhilus ….x…. 1 2 3 4 5 6 7

Leberhilus ….x…. 1 2 3 4 5 6 7

mesenterial ….x…. 1 2 3 4 5 6 7

iliacal links ….x…. 1 2 3 4 5 6 7

iliacal rechts ….x…. 1 2 3 4 5 6 7

inguinal links ….x…. 1 2 3 4 5 6 7

inguinal rechts ….x…. 1 2 3 4 5 6 7

inguinal rechts ….x…. 1 2 3 4 5 6 7

Freitext (Lymphknoten-Manifestation oder diagnostische Maßnahme) ............................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................



Dr. Peter Koch



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Methodenschlüssel

1 = histologisch

2 = klinisch

3 = sonographisch

4 = CT

5 = MRT

6 = PET

7 = andere



Sie erhalten je nach ge-

wählter Therapie einen

entsprechenden Doku-

Bogen; ggf. reicht auch

eine Kopie Ihres Verord-

nungsbogens

MARGINALZONEN-LYMPHOM-REGISTER Therapiewahl

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Bitte Zutreffendes ankreuzen und ggf. ergänzen:

watch & wait ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- O

Operation ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- O

Operation in Kombination mit _______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Strahlentherapie -------------------------------------------------------------------------------------------------------- O

Strahlentherapie in Kombination mit __________________________________________________

________________________________________________________________________________

Monotherapie mit _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Polychemotherapie: R-CHOP --------------------------------------------------------------------------- O

R-MCP ----------------------------------------------------------------------------- O

R-Bendamustin ------------------------------------------------------------------- O

R-FCM ----------------------------------------------------------------------------- O

andere Kombination (bitte benennen)

______________________________________________________ O

ganz anderes Konzept (falls der Patient auch in eine Therapiestudie gemeldet wird, Studie bitte benennen):

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________



Dr. Peter Koch



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MARGINALZONEN-LYMPHOM-REGISTER Strahlentherapie

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bei extranodalen MZoL bitte bestrahlte(s)

Organ/Region* benennen: .............................................................................................

Therapie von: bis: Zielvolumen EF IF

Organ/Region*

Pausentage:

Anzahl:

.....................

Pat.-bedingt o Grund: cervical re. o li. o re. o li. o

gerätetechnisch o claviculär re. o li. o re. o li. o

sonstiger Grund o mediastinal o o

Therapieabbruch Grund: hilär re. o li. o re. o li. o

perigastrisch o o

Dosisberechnung* Isodose: ................... % paraaortal o o

*bei 3D > bitte DVH

f. Nieren, Leber u.

ZV mitsenden!

nach ICRU o Milz

ICRU-Level 1 o 2 o 3 o Milzhilus o o

Inhomogenität im Zielvolumen: ................... % Leberhilus o o

Strahlenart: o mesenterial o o

MV Phot. ...................... iliacal re. o li. o re. o li. o

MeVe- ...................... inguinal re. o li. o re. o li. o

Dosis: EF IF weitere Manifesta-

tionen bitte benen-

nen:

...........................

Gesamtdosis

Einzeldosis:

Boost: ja ( )

Kommentar:

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................



Dr. Peter Koch



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MARGINALZONEN-LYMPHOM-REGISTER Therapie/-Ergebnis

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Da keine Therapie vorgegeben ist, machen Sie bitte folgende Angaben:

gewähltes Konzept:

von >> bis

zeitgerecht ja 0 nein, weil:

dosisgerecht ja 0 nein, weil:

Alternativ senden Sie bitte Kopien Ihrer Arztbriefe und/oder Verordnungsbögen

Therapieergebnis am: ............................... histologisch gesichert: ja 0 nein 0

Progress o

No change oder weniger als 50 % der primären Tumormasse o

partielle Remission (mehr als 50 % der primären Tumormasse) o

komplette Remission o

komplette Remission mit unklarem Restbefund o

Bemerkungen:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________



Dr. Peter Koch



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MARGINALZONEN-LYMPHOM-REGISTER Toxizitäten

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Das Register unterliegt im Gegensatz zu interventionellen Therapiestudien nicht den Vor-

schriften der aktuellen Novelle des AMG (z.Zt. Nr. 14;§63) zur Meldepflicht. Grundsätzlich

besteht aber in Deutschland für den Arzt eine Meldepflicht für unerwünschte Arzneimittel-

wirkungen (Inhalt der ärztlichen Weiterbildungsordnung). Meldungen sind zu richten alterna-

tiv an die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ), das BfArM, das PEI

oder an den Hersteller.

Für die Beurteilung angewandter Therapiekonzepte innerhalb des Registers ist die Kenntnis

von schweren unerwünschten/unerwarteten Nebenwirkungen sinnvoll. Aus diesem Grund

sollen schwerwiegende Nebenwirkungen dokumentiert werden.

Als schwerwiegend sind Ereignisse einzustufen, die

Tödlich oder lebensbedrohlich: Datum/Dauer:

............................

Beschreibung:

...............................................................

eine stationäre Behandlung oder

eine Verlängerung einer statio-

nären Behandlung erforderlich

machen

Datum/Dauer:

............................

Beschreibung:

...............................................................

zu bleibender oder schwerwie-

gender Behinderung oder Inva-

lidität führen

Datum/Dauer:

............................

Beschreibung:

...............................................................

Alternativ genügt eine Kopie einer offiziellen Meldung an die AKdÄ oder der Bundes-

behörden



Dr. Peter Koch



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MARGINALZONEN-LYMPHOM-REGISTER Follow-Up

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Patient/in lebt zum u.a. Zeitpunkt lymphomfrei 0

Patient/in lebt zum u.a. Zeitpunkt in einer stabilen partiellen Remission 0

Patient/in wird zum u.a. Zeitpunkt weiterhin nur beobachtet (w&w) 0

Patient/in hat zwischenzeitlich ein Rezidiv erlitten 0

am: Lokalisation/Stadium im Rezidiv (histologisch gesichert?):

geplante/durchgeführte Rezidivbehandlung:

Ergebnis der Behandlung:

Patient/in ist zwischenzeitlich an einem Zweitmalignom erkrankt 0

am: Art:

Therapie:

Alternativ senden Sie bitte Kopien der Arztbriefe mit den erforderlichen Informationen.



Dr. Peter Koch



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19 Zusatzinformationen

19.1 Stadieneinteilungen

19.1.1 Ann Arbor-Klassifikation

Die AAK wurde 1971 auf einem Workshop in Ann Arbor für den Morbus Hodgkin insbesondere unter

dem Gesichtspunkt erarbeitet, die Grenze zwischen lokalisierter und damit der Strahlentherapie zu-

gänglicher Erkrankung und einem ausgedehnteren Befall zu unterscheiden.21

Unter diesem Aspekt

hatte sie damals eine herausragende prognostische Bedeutung – insbesondere auch unter Berücksichti-

gung der damals zur Verfügung stehenden therapeutischen Möglichkeiten.

Da die AAK in Studienprotokollen zu nodalen Lymphomen unterschiedlich (!) zitiert wird, ist sie im

Originaltext wiedergeben:

Stage I Involvement of a single lymph node region (I) or of a single extralymphatic organ or site (IE).

Stage II Involvement of 2 or more lymph node regions on the same side of the diaphragm (II) or of

localized involvement of extralymphatic organ or site and of 1 or more lymph node regions on

the same side of the diaphragm (IIE).

Stage III Involvement of lymph node regions on both sides of the diaphragm (III), which may also be

accompanied by localized involvement of extralymphatic organ or site (IIIE) or by involve-

ment of the spleen (IIIS), or both (IIISE).

Stage IV Diffuse or disseminated involvement of 1 or more extralymphatic organs or tissues with or

without associated lymph node enlargement

Definition des lymphatischen Gewebes: Lymphknoten, Milz, Thymus, Waldeyer-Ring, Blinddarm und Peyer-

Plaques. Die Unterscheidung von extralymphatisch und extranodal ist wichtig.

19.1.2 Musshoff-Klassifikation

Wegen des häufigen extranodalen Auftretens und des unterschiedlichen Disseminationsmusters der

NHL publizierte Musshoff eine Variante der AKK für NHL, die hier ebenfalls nach (der ausformulier-

ten) Erstpublikation wiedergeben ist:20

Primär nodaler Befall Stadium Primär extranodaler Befall

Befall einer Lymphknotenregion I Befall eines extralymphatischen Organs oder

Gewebes

Befall von zwei benachbarten Lymphknotenre-

gionen ober- oder unterhalb des Zwerchfells

(II1) oder einer Lymphknoten-Region mit loka-

lisiertem Übergang auf eines benachbartes

Organ oder Gewebe (II1E)

II1

Befall eines extralymphatischen Organs

einschließl. der regionalen Lymphknoten (II1)

oder eines weiteren benachbarten extralymphati-

schen Organs (II1E) ober- oder unterhalb des

Zwerchfells

Befall von mehr als zwei benachbarten

Lymphknotenregionen ober- oder unterhalb des

Zwerchfells (II2) einschl. eines lokalisiert Be-

falls eines extralymphatischen Organs (II2E)

II2


Lymphknotenbefall, der über die regionalen

Lymphknoten hinausgeht und auch einen weiteren

lokalisierten Organbefall einschließen kann (II2E)

Befall von Lymphknotenregionen ober- und

unterhalb des Zwerchfells (III) einschl. eines

lokalisierten Befalls eines extralymphatischen

Organs (IIIE) oder beider (IIISE)

III


Lymphknotenbefall ober- oder unterhalb des

Zwerchfells einschl. eines weiteren lokalisierten

extralymphatischen Organs (IIIE) oder der Milz

(IIIS) oder beider (IIISE)

LymphknotenBefall mit diffusem oder disse-

miniertem Befall extralymphatischer Gewebe

oder Organe

IV Diffuser oder disseminierter Organbefall mit oder

ohne Lymphknotenbefall



19.1.3 Ann Arbor- versus Musshoff-Klassifikation

Suffix “E”: In der AKK wird das Suffix zweideutig verwendet. Im Stadium I bezeichnet es den loka-

lisierten primären extranodalen Befall, während es in den Stadien II und III als Kürzel für „Extension“

benutzt wird.

In seiner Monographie formuliert einer der Co-Autoren der AAK: “… is intended for extralymphatic

disease so limited in extent and/or location that it can still be subjected to definitive treatment by radi-

otherapy”.34

An anderer Stelle wird auch vom sogenannten „pc-Befall” (per continuitatem), der engen

Assoziation mit dem Primärlymphom, gesprochen.

Von Musshoff wird das Suffix konsequent in diesem Sinn eingesetzt. In seiner Klassifikation gibt es

kein Stadium IE.

Problematisch bleibt die Tatsache, daß in der Literatur nahezu immer das „E“ – im Sinne der AAK im

Stadium I – zur Beschreibung primär extranodaler NHL unabhängig vom Stadium eingesetzt wird.

II1 und II2: Musshoff unterscheidet im Stadium II zwischen lokalisiertem und über die regionären

Lymphknoten hinausgehendem Befall. Bei primärer extranodalen NHL hat sich dieses Vorgehen

weitgehend durchgesetzt.

19.2 Vergleich ECOG-Skala und Karnofsky-Index

Zur Beschreibung des AZ eines Patienten stehen 2 Indizes zur Verfügung: Die ECOG-Skala22

und der inzwischen weniger gebräuchliche Karnofsky-Index23

:

ECOG Karnofsky

0 uneingeschränkt aktiv; keine Einschränkung durch

die Erkrankung

100 normal; keine Beschwerden; keine Krankheitszei-

chen

90 kann normale Tätigkeiten ausführen; geringe

Krankheitszeichen oder -symptome

1

schwerere Tätigkeiten eingeschränkt; ambulante

Betreuung; leichte Arbeit zu Hause oder im Büro

möglich

80 normale Aktivität unter Anstrengung; einige

Krankheitszeichen oder -symptome

70 versorgt sich selbst; kann keine normale Aktivitäten

durchführen oder arbeiten

2 ambulant; Selbstversorgung noch möglich; tagsüber

mehr als 50 % nicht bettlägerig

60 braucht gelegentliche Unterstützung, kann sich

meist selbst versorgen

50 bedarf erheblicher Unterstützung und häufiger

medizinischer Betreuung

3 nur eingeschränkte Selbstversorgung; tagsüber mehr

als 50 % bettlägerig

40 behindert; bedarf spezieller Pflege und Unterstüt-

zung

30 schwer eingeschränkt; Krankenhausaufenthalt

indiziert, jedoch nicht sterbenskrank

4 völlig unfähig zur Selbstversorgung; ständig bettlä-

gerig

20 sehr krank; Krankenhausaufenthalt erforderlich;

supportive Behandlung erforderlich

10 moribund; Krankheit schreitet rapide fort



19.3 Anschriften von Hämatopathologen

Prof. Dr. A.C. Feller Institut für Pathologie

der Universität

Ratzeburger Allee 160

23558 Lübeck

Prof. Dr. G. Ott Institut für Pathologie

im Robert-Bosch-Krankenhaus

Auerbachstr. 110

70376 Stuttgart

Prof. Dr. F. Fend Institut für Pathologie

der Universität

Liebermeisterstr. 8

72076 Tübingen

Prof. Dr. A. Rosenwald Institut für Pathologie

der Universität

Josef-Schneider-Str. 2

97080 Würzburg

Prof. Dr. M.-L. Hansman Institut für Pathologie

der Universität

Theodor-Stern-Kai 7

60596 Frankfurt

Prof. Dr. H. Stein Institut für Pathologie

der Universität

Hindenburgdamm 30

12200 Berlin

Priv.Doz. Dr. W. Klapper Institut für Pathologie

der Universität

Niemannsweg 11

24105 Kiel

Dr. M. Tiemann Hämatopathologie

Fangdieckstr. 75a

22547 Hamburg

Prof. Dr. P. Möller Institut für Pathologie

der Universität

Albert-Einstein-Allee 11

89081 Ulm



NOTIZEN

MARGINALZONEN-LYMPHOM DSGL R · oder sonographisch gesteuerte PE gewonnen werden. Zuvor sollte...

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